Spontaniczny przepływ krwi. Jaki jest główny przepływ krwi?
Z tego artykułu dowiesz się, jak wykonuje się badanie ultrasonograficzne naczyń kończyn dolnych i komu przepisuje się zabieg. Co można zdiagnozować za pomocą ultradźwięków.
Data publikacji artykułu: 06.11.2017
Data aktualizacji artykułu: 29.05.2019
Dopplerografia ultradźwiękowa to ultrasonografia dopplerowska. Ta metoda diagnostyczna, w odróżnieniu od innych metod badania naczyń krwionośnych, jest w stanie wykazać prędkość przepływu krwi, co pozwala dokładnie zdiagnozować stopień zaawansowania choroby upośledzającej krążenie krwi.
W przypadku dowolnych naczyń tę procedurę przeprowadza się na tej samej zasadzie - za pomocą czujnika ultradźwiękowego, jak każdego ultradźwięku. Częściej ta procedura jest wymagana do badania żył, rzadziej do badania tętnic.
Na to badanie mogą skierować Cię różni lekarze: terapeuta, flebolog, angiolog. Zabieg wykonuje specjalista USG.
Wskazania
Badanie ultrasonograficzne naczyń nóg jest zalecane w diagnostyce następujących chorób:
- Flebeuryzm.
- Zakrzepowe zapalenie żył.
- Miażdżyca.
- Zakrzepica.
- Skurcz tętnic nóg (angiospasm).
- Tętniaki tętnicze (ich poszerzenia).
- Zacierające zapalenie wsierdzia (choroba zapalna tętnic, która prowadzi do ich zwężenia).
- Malformacje tętniczo-żylne (patologiczne połączenia tętnic i żył).
Na jakie objawy przepisuje się USG?
Na tę diagnostykę kierowani są pacjenci, którzy podejrzewają choroby naczyniowe nóg. Lekarz może zlecić badanie USG, jeśli wystąpią następujące objawy:
- obrzęk nóg;
- ciężkość nóg;
- częsta bladość, zaczerwienienie, sine przebarwienie nóg;
- „gęsia skórka”, drętwienie nóg;
- ból podczas chodzenia na odległość mniejszą niż 1000 metrów;
- skurcze mięśni łydek;
- pajączki, sieci, wystające żyły;
- tendencja do odmrażania stóp, zimne stopy nawet gdy są ciepłe;
- pojawienie się siniaków na nogach nawet po najmniejszym uderzeniu lub bez powodu.
Kiedy potrzebne jest profilaktyczne USG Doppler?
Jeśli jesteś narażony na ryzyko, wykonuj USG Dopplera naczyń krwionośnych w nogach w celach profilaktycznych co sześć miesięcy do roku. Na choroby naczyniowe kończyn dolnych podatne są:
- osoby z nadwagą;
- osoby wykonujące pracę fizyczną (ładowacze, sportowcy);
- ci, którzy w pracy stale stoją lub dużo chodzą (nauczyciele, ochroniarze, kurierzy, kelnerzy, barmani);
- osoby, u których zdiagnozowano już miażdżycę innych naczyń;
- osoby, których bezpośredni krewni cierpieli na choroby naczyniowe;
- osoby chore na cukrzycę;
- palacze;
- osoby powyżej 45 roku życia;
- kobiety w okresie ciąży i menopauzy;
- kobiety stosujące doustne środki antykoncepcyjne przez długi czas.
Przygotowanie
Zabieg nie wymaga skomplikowanego przygotowania.
Jedyną rzeczą jest to, że twoje stopy muszą być czyste. Jeśli ze względu na Twoją indywidualną charakterystykę masz gęste owłosienie na nogach, wskazane jest ich zgolenie, aby ułatwić lekarzowi pracę.
W dniu zabiegu nie należy pić alkoholu, napojów pobudzających (kawa, mocna herbata, napoje energetyczne), nie narażać nóg na wysiłek fizyczny (nie biegać, nie podnosić ciężarów, nie chodzić na treningi). Na 2 godziny przed badaniem USG naczyń kończyn dolnych (i innych naczyń) nie pal. Na badanie lepiej udać się rano.
Na zabieg należy zabrać ze sobą serwetki lub ręcznik, aby później wysuszyć stopy. Należy także zabrać ze sobą skierowanie na badanie USG od lekarza oraz wyniki wcześniejszych badań naczyniowych.
Jak przeprowadzane są badania
Najpierw uwolnij nogi od ubrania.
Badanie będzie wykonywane w pozycji stojącej lub leżącej. Lekarz nakłada żel ultradźwiękowy i przesuwa sondę ultradźwiękową wzdłuż nóg.
Obraz Twoich naczyń wyświetlany jest na monitorze specjalisty. Bezpośrednio w trakcie zabiegu analizuje i rejestruje otrzymane dane.
W przypadku badania w pozycji leżącej lekarz zaleci najpierw położenie się na brzuchu i uniesienie stóp na palcach. Możesz też umieścić poduszkę pod stopami. W tej pozycji najwygodniej jest specjalistom zbadać żyły podkolanowe, strzałkowe, małe żyły odpiszczelowe i łydkowe, a także tętnice tylnej powierzchni nóg. Następnie zostaniesz poproszony o przewrócenie się na plecy i lekkie ugięcie kolan. W tej pozycji lekarz może zbadać żyły i tętnice przedniej powierzchni nóg.
Anatomia żył nóg. Kliknij na zdjęcie aby powiększyć Podczas badania USG w celu wykrycia refluksu (odwrotnego wydzielania krwi) lekarz może wykonać specjalne badania:
- Test kompresji. Kończynę uciska się i ocenia przepływ krwi w uciśniętych naczyniach.
- manewr Valsalvy. Zostaniesz poproszony o wdech, zaciśnięcie nosa i ust i lekkie naciągnięcie, aby wydychać. Jeśli żylaki występują w początkowej fazie, podczas tego badania może pojawić się refluks.
Dopplerografia naczyń krwionośnych trwa łącznie około 10–15 minut.
Na koniec badania wycierasz stopy z pozostałości żelu do USG, ubierasz się, odbierasz wynik i gotowe.
Co pokazuje badanie ultrasonograficzne naczyń krwionośnych nóg?
Za pomocą Dopplerografii kończyn dolnych można zbadać następujące naczynia nóg:
Podczas tej procedury diagnostycznej lekarz może zobaczyć:
- kształt i położenie naczyń krwionośnych;
- średnica światła naczynia;
- stan ścian naczyń;
- stan zastawek tętniczych i żylnych;
- prędkość przepływu krwi w nogach;
- obecność refluksu (odwrotnego wydzielania krwi, co często występuje w przypadku żylaków);
- obecność skrzepów krwi;
- wielkość, gęstość i struktura skrzepu krwi, jeśli występuje;
- obecność blaszek miażdżycowych;
- obecność malformacji tętniczo-żylnych (połączenia między tętnicami i żyłami, które normalnie nie powinny istnieć).
Standardy USG, wnioski z objaśnieniami
Żyły muszą być drożne, nieposzerzone, a ich ściany nie pogrubione. Światło tętnic nie jest zwężone.
Wszystkie zastawki powinny być zdrowe, nie powinno być refluksu.
Prędkość przepływu krwi w tętnicy udowej wynosi średnio 100 cm/s, w tętnicach kończyn dolnych – 50 cm/s.
Nie należy wykrywać blaszek miażdżycowych i skrzepów krwi w naczyniach.
Zwykle nie ma patologicznych połączeń pomiędzy naczyniami.
Przykład normalnego badania ultrasonograficznego żył nóg i wyjaśnienia
Wniosek: wszystkie żyły po obu stronach są drożne, ściśnięte, ściany nie są pogrubione, przepływ krwi jest fazowy. Nie zidentyfikowano struktur wewnątrz światła. Zawory są spójne na wszystkich poziomach. Podczas wykonywania prób uciskowych i próby Valsalvy nie obserwuje się patologicznych refluksów.
| Streszczenia wniosków | Co mieli na myśli |
|---|---|
| Wszystkie żyły po obu stronach są przejezdne, ściśnięte, ściany nie są pogrubione. | Wszystkie żyły po obu stronach są drożne, co oznacza, że krew może swobodnie przepływać przez naczynia. Uciskowe - to znaczy nie utraciły swojego naturalnego tonu, mogą się kurczyć. Ściany nie są pogrubione - oznacza to, że nie ma procesów zapalnych ani innych patologicznych. |
| Przepływ krwi jest fazowy. | Przepływ krwi jest fazowy – szybszy przy wydechu i wolniejszy przy wdechu. Tak to powinno wyglądać normalnie. |
| Nie zidentyfikowano struktur wewnątrz światła. | Nie zidentyfikowano struktur wewnątrz światła – nie ma blaszek miażdżycowych, skrzepów krwi ani innych wtrąceń, których nie powinno tam być. |
| Zawory są spójne na wszystkich poziomach. | Zastawki są zdrowe - to znaczy normalnie spełniają swoje funkcje i nie pozwalają na cofanie się krwi. |
| Podczas wykonywania prób uciskowych i próby Valsalvy nie obserwuje się patologicznych refluksów. | Podczas badań nie występują żadne patologiczne refluksy – w żadnym wypadku krew nie wypływa w przeciwnym kierunku, co świadczy o prawidłowym krążeniu krwi. |
Przeciwwskazania
Dopplerografia naczyń kończyn dolnych jest zabiegiem całkowicie bezpiecznym. Nie ma przeciwwskazań ani ograniczeń wiekowych.
Można go wykonywać z dowolną częstotliwością i u dowolnych osób, m.in.:
- dzieci w każdym wieku;
- osoby starsze;
- osoby z chorobami przewlekłymi;
- pacjenci z ostrymi chorobami zapalnymi;
- osobom, które mają wszczepiony rozrusznik serca (mogą skierować czujnik ultradźwiękowy na nogi, ale nie mogą wykonać USG narządów klatki piersiowej);
- kobiety w ciąży i karmiące piersią;
- osoby uczulone na środki kontrastowe (nie można w tym przypadku wykonać np. angiografii);
- osoby ważące więcej niż 120 kg (ale nie można wykonać MRI u otyłych pacjentów przy użyciu większości maszyn, ponieważ nie są one zaprojektowane do takich wymiarów).
Jedynym dopuszczalnym ograniczeniem jest alergia na żel do USG. Występuje w odosobnionych przypadkach. I nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie do diagnostyki. Reakcji alergicznej można uniknąć, wybierając odpowiedni dla siebie żel hipoalergiczny.
Żel do USG Podsumowanie, zalety zabiegu
Dopplerografia naczyń kończyn dolnych jest całkowicie bezbolesną metodą diagnostyczną. Nie powoduje żadnych skutków ubocznych i nie ma przeciwwskazań (z wyjątkiem alergii na żel do USG). Jak pokazują badania naukowców, fale ultradźwiękowe nie wyrządzają żadnej szkody organizmowi, dlatego USG naczyń krwionośnych nóg można wykonywać z dowolną częstotliwością.
W przeciwieństwie do MRI, badanie USG nie ma ograniczeń co do masy ciała pacjenta i może być wykonywane u osób z wszczepionym rozrusznikiem serca.
Zabieg ten można wykonać u pacjentów z alergią na środki kontrastowe i inne leki zawierające jod, czego nie można powiedzieć o angiografii i flebografii kontrastowej.
Wśród zalet można zauważyć niski koszt. USG Doppler jest znacznie tańsze niż MRI, angiografia i flebografia.
Do niezaprzeczalnych zalet tej metody należy szybkość wykonania. Badanie USG wykonuje się maksymalnie w 15 minut. Na przykład rezonans magnetyczny trwa co najmniej pół godziny.
Można powiedzieć, że ultrasonografia dopplerowska jest obecnie najbardziej optymalną metodą badania naczyń krwionośnych. Łączy w sobie wysoką dokładność, przystępną cenę, dużą prędkość i niemal całkowity brak przeciwwskazań.
5169 0
Cele diagnostyki instrumentalnej CVI.
- Ocena stanu żył głębokich, ich drożności i funkcji aparatu zastawkowego.
- Wykrywanie refluksu krwi przez zastawki ostialne żyły odpiszczelowej dużej i małej.
- Określenie stopnia uszkodzenia aparatu zastawkowego pni żył odpiszczelowych, a także wyjaśnienie cech ich budowy anatomicznej.
- Identyfikacja i precyzyjna lokalizacja niewystarczających żył przeszywających.
Podstawą współczesnej diagnostyki CVI są metody ultrasonograficzne – dopplerografia i angioscanning.
Ultrasonografia Dopplera opiera się na efekcie Dopplera – zmianie częstotliwości sygnału dźwiękowego w momencie odbicia go od poruszającego się obiektu (w tym przypadku od komórek krwi). Różnica pomiędzy falą wygenerowaną i odbitą jest rejestrowana w postaci sygnału audio lub graficznego.
Badanie przeprowadza się w pozycji poziomej i pionowej pacjenta. Standardowymi „oknami” do badania są okolica zakostkowa (zlokalizowane są żyły piszczelowe tylne), dół podkolanowy (znajdują się żyły podkolanowe i małe) oraz górna jedna trzecia uda (obszar, w którym uchodzą żyły udowe i odpiszczelowe wielkie). są położone). Badany jest spontaniczny i stymulowany przepływ krwi przez żyły głębokie i odpiszczelowe.
W żyłach dużego kalibru określa się spontaniczny (poprzedni) przepływ krwi. Jego cechą charakterystyczną jest powiązanie z ruchami oddechowymi klatki piersiowej, dlatego jego dźwięk przypomina szum wiatru, nasilając się w fazie wydechu i słabnąc podczas wdechu. Stymulacja przepływu krwi żylnej jest konieczna do oceny funkcji aparatu zastawkowego żył głównych. Podczas badania naczyń położonych proksymalnie (żyły udowe i odpiszczelowe) stosuje się próbę Valsalvy. U osób zdrowych podczas wdechu szum żylny słabnie, w momencie wysiłku całkowicie zanika, a przy kolejnym wydechu gwałtownie się nasila. Na niewydolność zastawek badanej żyły wskazuje szum wstecznej fali krwi, który pojawia się, gdy pacjent jest nadwyrężony.
Stan żył piszczelowych, podkolanowych i odpiszczelowych ocenia się za pomocą próby uciskowej proksymalnej i dystalnej. W pierwszym przypadku wykonywana jest ręczna kompresja odcinka kończyny nad czujnikiem ultradźwiękowym. Zwiększa to ciśnienie dożylne, a w przypadku niewydolności zastawki rejestrowany jest sygnał wstecznego przepływu krwi. Podczas testu ucisku dystalnego, segment kończyny poniżej czujnika jest ściskany. Prowadzi to najpierw do pojawienia się fali wstępnej, a po dekompresji wstecznej fali krwi.
Angioskanalizacja ultradźwiękowa pozwala na uzyskanie obrazu badanych żył w czasie rzeczywistym. Wartość badania wzrasta w przypadku jednoczesnego wykorzystania ultrasonografii Dopplera lub trybów mapowania kolorowego Dopplera. Standardowe „okna” i próbki do badania układu żylnego są podobne do opisanych powyżej. Wsteczny przepływ krwi określa się poprzez odwrócenie dźwiękowego lub graficznego sygnału Dopplera lub przez zmianę koloru przepływu krwi podczas mapowania kolorów.
Angioskanting ultradźwiękowy jest dziś najbardziej informatywną metodą diagnostyczną, pozwalającą na uwidocznienie niemal całego łożyska żylnego od żył stopy po żyłę główną dolną. Wyniki badania pozwalają z dużą dokładnością ustalić przyczynę przewlekłej niewydolności żylnej poprzez wykrycie następstw zakrzepicy żylnej w żyłach głębokich (niedrożność żyły lub rekanalizacja jej światła) lub odwrotnie, ściana ze zdrowymi zastawkami. W przypadku żylaków określa się wielkość odpływu krwi wzdłuż pni głównych żył powierzchownych. Dodatkowo angioskanning ultradźwiękowy umożliwia wiarygodną lokalizację niewydolnych żył przeszywających (ryc. 1), co ułatwia ich poszukiwanie w trakcie operacji.
Ryż. 1. Angioskanogram USG pacjenta z żylakami. Znajduje się niewydolna żyła przeszywająca łącząca żyłę głęboką z żyłą powierzchowną.
Flebografia radionuklidowa. Charakterystyczną cechą tego minimalnie inwazyjnego badania jest możliwość uzyskania informacji o osobliwościach funkcjonowania łożyska żylnego kończyn dolnych. Badanie przeprowadza się u pacjenta w pozycji pionowej. Po założeniu opaski uciskowej na kostki, blokującej światło żył odpiszczelowych, wstrzykuje się radionuklid do żyły grzbietowej stopy. Następnie pacjent zaczyna rytmicznie zginać i prostować stopę, nie odrywając pięty od podpory. Ta imitacja chodzenia „włącza” pompę mięśniowo-żylną podudzia, a radiofarmaceutyk zaczyna przepływać przez żyły głębokie. Detektor kamery gamma rejestruje jego ruch (ryc. 2), rejestrując perforujący wypływ do żył powierzchownych, strefy zatrzymania izotopów (segmenty z niedomykalnością zastawek) lub ich brak (obszary okluzji). Szybkość ewakuacji leku z różnych części łożyska żylnego ma duże znaczenie diagnostyczne, pozwalając na ocenę skali zaburzenia odpływu żylnego w danym obszarze.
Ryż. 2. Fleboscyntygram radioizotopowy. Obraz pacjenta z niedrożnością lewej żyły biodrowej. Wypływ krwi z chorej kończyny przez zabezpieczenia w okolicy nadłonowej odbywa się prawymi żyłami biodrowymi.
Flebografia kontrastowa rentgenowska. W tym celu konieczne jest wprowadzenie do żył głównych rozpuszczalnego w wodzie, radiocieniującego środka kontrastowego. Metoda ta jest uważana za jedną z najbardziej pouczających, ale jednocześnie dość traumatyczną i niebezpieczną dla pacjenta (reakcje alergiczne na środek kontrastowy, zakrzepicę żylną, krwiaki). Flebografia rentgenowska daje najpełniejszy obraz cech anatomicznych i morfologicznych łożyska żylnego, dlatego jest nadal niezastąpiona przy planowaniu operacji rekonstrukcyjnych żył głębokich (plastyka zastawek, transpozycja żył itp.) u pacjentów z chorobą pozakrzepowo-żyłową. W przypadku żylaków ta metoda badawcza nie jest obecnie stosowana, ponieważ informacje uzyskane z badań ultrasonograficznych i radionuklidów są wystarczające do ustalenia strategii leczenia pacjenta.
Savelyev V.S.
Choroby chirurgiczne
Informacje te są przeznaczone dla pracowników służby zdrowia i farmaceutów. Pacjenci nie powinni wykorzystywać tych informacji jako porady lub zalecenia lekarskiego.
USG Doppler naczyń obwodowych. Część 2.
N.F. Beresten, A.O. Cypunow
Katedra Fizjologii Klinicznej i Diagnostyki Funkcjonalnej, RMAPO, Moskwa, Rosja
W Części I W artykule przedstawiono główne podejścia metodyczne do badania naczyń obwodowych, zidentyfikowano główne ilościowe parametry ultrasonograficzne przepływu krwi metodą Dopplera oraz wymieniono i zademonstrowano rodzaje przepływów. W część druga W pracy na podstawie danych własnych i źródeł literackich przedstawiono główne ilościowe wskaźniki przepływu krwi w różnych naczyniach w warunkach normalnych i patologicznych.
Wyniki badania naczyń są w normie
Zwykle kontur ścian naczyń jest wyraźny i równy, a światło jest echoujemne. Przebieg głównych tętnic jest prosty. Grubość kompleksu intima-media nie przekracza 1 mm (według niektórych autorów – 1,1 mm). Dopplerografia dowolnych tętnic zwykle ujawnia laminarny przepływ krwi (ryc. 1).
Oznaką laminarnego przepływu krwi jest obecność „okna widmowego”. Należy zauważyć, że jeśli kąt między wiązką a przepływem krwi nie zostanie dokładnie skorygowany, „okno widmowe” może nie być dostępne nawet w przypadku laminarnego przepływu krwi. Dopplerografia tętnic szyi pozwala uzyskać widmo charakterystyczne dla tych naczyń. Podczas badania tętnic kończyn ujawnia się główny rodzaj przepływu krwi. Zwykle ściany żył są cienkie; ściana przylegająca do tętnicy może nie być widoczna. W świetle żył nie stwierdza się żadnych obcych wtrąceń, w żyłach kończyn dolnych zastawki są uwidocznione w postaci cienkich struktur, które oscylują w czasie oddychania. Przepływ krwi w żyłach jest fazowy, zsynchronizowany z fazami cyklu oddechowego (ryc. 2, 3). Podczas wykonywania próby oddechowej na żyle udowej oraz podczas wykonywania prób uciskowych na żyłę podkolanową nie należy rejestrować fali wstecznej trwającej dłużej niż 1,5 sekundy. Poniżej przedstawiono wskaźniki przepływu krwi w różnych naczyniach u osób zdrowych (Tabela 1-6). Standardowe podejścia do ultrasonografii dopplerowskiej naczyń obwodowych przedstawiono w Ryc.4.
Wyniki badania naczyń w patologii
Ostra niedrożność tętnic
Zator. Na skanogramie zator ma postać gęstej, okrągłej struktury. Światło tętnicy powyżej i poniżej zatoru jest jednorodne, echoujemne i nie zawiera dodatkowych wtrąceń. Oceniając pulsację, stwierdza się wzrost jej amplitudy w pobliżu zatoru i jego brak dystalnie od zatoru. Dopplerografia poniżej zatoru ujawnia zmieniony główny przepływ krwi lub nie wykryto żadnego przepływu krwi.
Zakrzepica. W świetle tętnicy uwidoczniona jest heterogeniczna struktura echa, zorientowana wzdłuż naczynia. Ściany zajętej tętnicy są zwykle zagęszczone i mają zwiększoną echogeniczność. Dopplerografia ujawnia główny zmieniony lub boczny przepływ krwi poniżej miejsca okluzji.
Przewlekłe zwężenia i niedrożności tętnic
Uszkodzenie miażdżycowe tętnicy. Ściany naczynia objętego procesem miażdżycowym są zwarte, mają zwiększoną echogeniczność i nierówny kontur wewnętrzny. W przypadku znacznego zwężenia (60%) poniżej miejsca zmiany na dopplerogramie rejestruje się główny zmieniony typ przepływu krwi. W przypadku zwężenia pojawia się turbulentny przepływ. W zależności od kształtu widma podczas rejestracji nad nim dopplerogramu wyróżnia się następujące stopnie zwężenia:
- 55-60% - na spektrogramie - wypełnienie okna widmowego, maksymalna prędkość nie ulega zmianie ani zwiększeniu;
- 60-75% - wypełnienie okna widmowego, zwiększenie prędkości maksymalnej, poszerzenie konturu obwiedni;
- 75-90% - wypełnienie okna widmowego, spłaszczenie profilu prędkości, wzrost LSC. Możliwy przepływ wsteczny;
- 80-90% - widmo zbliża się do kształtu prostokątnego. „Ściana stenotyczna”;
- > 90% - widmo zbliża się do kształtu prostokąta. Możliwe jest zmniejszenie BSC.
Po zamknięciu przez masy miażdżycowe w świetle dotkniętego naczynia ujawniają się jasne, jednorodne masy, kontur łączy się z otaczającymi tkankami. Dopplerogram poniżej poziomu zmiany ujawnia boczny przepływ krwi.
Tętniaki wykrywa się skanując wzdłuż naczynia. Ponad 2-krotna (co najmniej 5 mm) różnica średnicy poszerzonego obszaru w porównaniu z bliższą i dalszą częścią tętnicy pozwala na stwierdzenie poszerzenia tętniaka.
Dopplerograficzne kryteria okluzji tętnic układu brachycefalicznego
Zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Dopplerografia tętnicy szyjnej ze zmianą jednostronną ujawnia znaczną asymetrię przepływu krwi wynikającą z jego zmniejszenia po stronie dotkniętej chorobą. W przypadku zwężenia wykrywa się wzrost prędkości Vmax w wyniku turbulencji przepływu.
Zamknięcie tętnicy szyjnej wspólnej. USG Doppler tętnicy szyjnej ujawnia brak przepływu krwi w CCA i ICA po uszkodzonej stronie.
Zwężenie tętnicy kręgowej. Przy zmianie jednostronnej stwierdza się asymetrię prędkości przepływu krwi powyżej 30%, przy zmianie obustronnej spadek prędkości przepływu krwi poniżej 2-10 cm/s.
Zamknięcie tętnicy kręgowej. Brak przepływu krwi w danym miejscu.
Dopplerowskie kryteria okluzji tętnic kończyn dolnych
W przypadku dopplerografii oceniającej stan tętnic kończyn dolnych analizie poddaje się dopplerogramy uzyskane w czterech standardowych punktach (rzut trójkąta Scarpa, 1 palec poprzeczny przyśrodkowo do środka więzadła Puparta, dół podkolanowy pomiędzy kostką przyśrodkową a ścięgnem Achillesa). ścięgno na grzbiecie stopy wzdłuż linii między 1 a 2 palcami) i regionalne wskaźniki ciśnienia (górna jedna trzecia uda, dolna jedna trzecia uda, górna jedna trzecia nogi, dolna jedna trzecia nogi).
Zamknięcie aorty końcowej. Rejestruje się boczny przepływ krwi we wszystkich standardowych punktach obu kończyn.
Niedrożność tętnicy biodrowej zewnętrznej. W standardowych punktach po stronie dotkniętej chorobą rejestruje się boczny przepływ krwi.
Niedrożność tętnicy udowej w połączeniu z uszkodzeniem tętnicy głębokiej kości udowej. W pierwszym standardowym punkcie po dotkniętej stronie rejestrowany jest główny przepływ krwi, w pozostałej części - zabezpieczenie.
Zamknięcie tętnicy podkolanowej- w pierwszym punkcie przepływ krwi jest główny, w pozostałej części - zabezpieczenie, podczas gdy RID w pierwszym i drugim mankiecie nie zmienia się, w pozostałych - znacznie zmniejszony (patrz. Ryż. 4).
Kiedy dotknięte są tętnice nogi, przepływ krwi nie zmienia się w pierwszym i drugim punkcie standardowym, ale w trzecim i czwartym punkcie jest to zabezpieczenie. RID nie zmienia się od pierwszego do trzeciego mankietu i gwałtownie maleje przy czwartym.
Choroby żył obwodowych
Ostra zakrzepica okluzyjna. W świetle żyły określa się małe, gęste, jednorodne formacje, wypełniające całe jej światło. Intensywność odbicia w różnych odcinkach żyły jest jednakowa. Z pływającym skrzepliną żył kończyn dolnych, w świetle żyły znajduje się jasna, gęsta formacja, wokół której pozostaje wolny obszar światła żyły. Wierzch skrzepliny jest silnie odblaskowy i podlega ruchom oscylacyjnym. Na poziomie wierzchołka skrzepliny średnica żyły rozszerza się.
Zastawki w dotkniętej żyle nie są wykrywane. Przyspieszony turbulentny przepływ krwi rejestruje się powyżej wierzchołka skrzepliny.
Niewydolność zastawek żył kończyn dolnych. Podczas wykonywania badań (manewr Valsalvy podczas badania żył udowych i żyły odpiszczelowej wielkiej, próba uciskowa podczas badania żył podkolanowych) wykrywa się balonowate poszerzenie żyły poniżej zastawki i rejestruje się wsteczną falę przepływu krwi podczas badania USG Dopplera. Falę wsteczną trwającą dłużej niż 1,5 sekundy uważa się za istotną hemodynamicznie (patrz ryc. 5-8). Z praktycznego punktu widzenia opracowano klasyfikację hemodynamicznego znaczenia wstecznego przepływu krwi i towarzyszącej mu niewydolności zastawkowej żył głębokich kończyn dolnych (tab. 7).
Choroba pozakrzepowa
Podczas skanowania naczynia znajdującego się w fazie rekanalizacji ujawnia się pogrubienie ściany żyły do 3 mm, jej kontur jest nierówny, a światło niejednorodne. Podczas przeprowadzania testów naczynie rozszerza się 2-3 razy. Dopplerografia ujawnia jednofazowy przepływ krwi ( Ryż. 9). Podczas wykonywania testów wykrywana jest wsteczna fala krwi.
Zbadano 734 pacjentów w wieku od 15 do 65 lat (średni wiek 27,5 roku) za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej. Badanie kliniczne przeprowadzone według specjalnego schematu ujawniło objawy patologii naczyniowej u 118 (16%) osób. W przesiewowym badaniu USG po raz pierwszy wykryto patologię naczyń obwodowych u 490 (67%) pacjentów, z czego 146 (19%) pacjentów poddano obserwacji dynamicznej, a u 16 (2%) osób wymagających dodatkowego badania z zakresu angiologii klinika.
Ryż. 1 Skanowanie podłużne tętnicy. Główny rodzaj przepływu krwi.
Ryż. 2 Badanie przepływu krwi w żyle za pomocą kolorowego przepływu i dopplerografii pulsacyjnej.
Ryż. 3 Wariant normalnego przepływu krwi w żyle. Badanie w trybie pulsacyjnego Dopplera.
| Ryż. 4 Standardowe podejścia do ultrasonografii dopplerowskiej naczyń obwodowych. Poziomy stosowania mankietów uciskowych podczas pomiaru regionalnego SBP. | |
|
1 - łuk aorty; 2, 3 - naczynia szyi: OSA, VSA, NSA, PA, JAV; 4 - tętnica podobojczykowa; 5 - naczynia barku: tętnica i żyła ramienna; 6 - naczynia przedramienia; 7 - naczynia uda: OBIE, PBA, GBA, odpowiednie żyły; 8 - tętnica i żyła podkolanowa; 9 - tylna tętnica piszczelowa; 10 - tętnica grzbietowa stopy. MF1 - górna trzecia część uda; |
Ryż. 5 Warianty nieistotnego hemodynamicznie wstecznego przepływu krwi w żyłach głębokich kończyn dolnych podczas testów funkcjonalnych. We wszystkich obserwacjach czas trwania przepływu wstecznego wynosi mniej niż 1 sekundę (normalny przepływ krwi w żyle znajduje się poniżej linii 0, przepływ wsteczny powyżej linii 0).
Ryż. 6 Wariant nieistotnego hemodynamicznie wstecznego przepływu krwi w żyle udowej podczas próby wysiłkowej [fala wsteczna trwająca 1,19 sekundy nad izoliną (H-1)].
Ryż. 7 Wariant istotnego hemodynamicznie wstecznego przepływu krwi w żyłach głębokich kończyn dolnych (czas trwania fali wstecznej dłuższy niż 1,5 sekundy).
Ryż. 8 Wariant istotnego hemodynamicznie wstecznego przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych (czas trwania fali wstecznej dłuższy niż 2,30 sekundy).
Ryż. 9 Przepływ krwi w żyle u pacjenta po zakrzepowym zapaleniu żył.
| Tabela 1Średnia liniowa prędkość przepływu krwi dla różnych grup wiekowych w naczyniach układu brachycefalicznego, cm/s, jest normalna (wg Yu.M. Nikitin, 1989). | ||||||
| Tętnica | 20-29 lat | 30-39 lat | 40-48 lat | 50-59 lat | > 60 lat | |
| Opuścił OC | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Prawo OCA | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Lewy kręg | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Prawy kręgosłup | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Tabela 2 Wskaźniki liniowej prędkości przepływu krwi, cm/s, u osób zdrowych w zależności od wieku (wg J. Mol, 1975). | |||||
| Wiek, lata | Vsyst OSA | VoiastOCA | Vdiast2 OCA | Vsyst PA | Vsyst tętnica ramienna |
| Do 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| Do 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| Do 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| Do 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| Do 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| Do 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| Do 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Tabela 3 Wskaźniki przepływu krwi w głównych tętnicach głowy i szyi u osób praktycznie zdrowych. | |||||||
| Naczynie | D, mm | Vps, cm/sek | Ved, cm/sek | TAMH, cm/sek | TAV, cm/sek | R.I. | LICZBA PI. |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Tabela 4Średnia prędkość przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych uzyskana podczas badania zdrowych ochotników. | |
| Naczynie | Szczytowa prędkość skurczowa, cm/s, (odchylenie) |
| Zewnętrzne biodro | 96(13) |
| Proksymalny odcinek kości udowej wspólnej | 89(16) |
| Dalszy odcinek kości udowej wspólnej | 71(15) |
| Głęboki udowy | 64(15) |
| Bliższy odcinek powierzchownej kości udowej | 73(10) |
| Środkowy odcinek powierzchownej kości udowej | 74(13) |
| Dystalny odcinek powierzchownej kości udowej | 56(12) |
| Proksymalny odcinek tętnicy podkolanowej | 53(9) |
| Dystalny odcinek tętnicy podkolanowej | 53(24) |
| Proksymalny odcinek tętnicy piszczelowej przedniej | 40(7) |
| Dystalny odcinek tętnicy piszczelowej przedniej | 56(20) |
| Bliższy odcinek tętnicy piszczelowej tylnej | 42(14) |
| Dystalny odcinek tętnicy piszczelowej tylnej | 48(23) |
| Tabela 5 Parametry ilościowej oceny dopplerogramów tętnic kończyn dolnych są prawidłowe. | |||||
| Tętnica | Vszczyt(+) | Vszczyt(-) | Vmean | Tas | Tas(-) |
| Ogólne udowe | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Podkolanowy | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Tylna piszczel | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Tabela 6 Wskaźniki IRSD i RID. | ||
| Poziom mankietu | IRSC,% | ELIMINOWAĆ |
| Dystalna powierzchowna tętnica udowa | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Dystalna część tętnicy głębokiej udowej | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Tętnica podkolanowa | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Dystalna tętnica piszczelowa przednia | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Dystalna tylna tętnica piszczelowa | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Tabela 7 Hemodynamiczne znaczenie wstecznego przepływu krwi w badaniu żył głębokich kończyn dolnych. | ||
| Stopień | Charakterystyka znaczenia hemodynamicznego | Oznaki |
| N-0 | Brak niedomykalności zaworów | Podczas wykonywania badań na dopplerogramie nie występuje prąd wsteczny |
| N-1 | Nieprawidłowość nieistotna hemodynamicznie. Korekta chirurgiczna nie jest wskazana | Podczas wykonywania badań rejestruje się wsteczny przepływ krwi trwający nie dłużej niż 1,5 sekundy (ryc. 5, 6) |
| N-2 | Hemodynamicznie znacząca niewydolność zastawek. Wskazana korekta chirurgiczna | Czas trwania fali wstecznej > 1,5 s (ryc. 7.8) |
Wniosek
Podsumowując, należy stwierdzić, że ultrasonografy firmy Madison spełniają wymagania badań przesiewowych pacjentów z patologią naczyń obwodowych. Są najwygodniejsze dla oddziałów diagnostyki funkcjonalnej, zwłaszcza na poziomie ambulatoryjnym, gdzie koncentrują się główne nurty badań podstawowych populacji naszego kraju.
Literatura
Nieprzyjemne odczucia w nogach prędzej czy później zmuszają nas do wizyty u lekarza, aby dowiedzieć się, co jest przyczyną obrzęków, bólu, ciężkości i nocnych skurczów. W każdym przypadku oprócz badania jesteśmy proszeni o poddanie się badaniu ogłowiowemu kończyn dolnych. Co to za zabieg i jakie choroby można za jego pomocą zdiagnozować?
Co to jest ultradźwięk i co bada się za jego pomocą?
Dopplerografia ultradźwiękowa to skrót od nazwy jednej z najbardziej pouczających metod badania krążenia krwi w naczyniach krwionośnych - USG Dopplera. Jego wygoda i szybkość, w połączeniu z brakiem przeciwwskazań związanych z wiekiem i specjalnych, czynią go „złotym standardem” w diagnostyce chorób naczyniowych.
Procedura badania USG przeprowadzana jest w czasie rzeczywistym. Za jego pomocą specjalista w ciągu 15-20 minut otrzymuje dźwiękową, graficzną i ilościową informację o przepływie krwi w aparacie żylnym nóg.
Badaniom podlegają:
- Żyły odpiszczelowe większe i mniejsze;
- Żyła główna dolna;
- żyły biodrowe;
- żyła udowa;
- Głębokie żyły nóg;
- Żyła podkolanowa.
Wykonując badanie USG kończyn dolnych ocenia się najważniejsze parametry stanu ścian naczyń, zastawek żylnych oraz drożności samych naczyń:
- Obecność obszarów objętych stanem zapalnym, skrzepów krwi, blaszek miażdżycowych;
- Patologie strukturalne - krętość, załamania, blizny;
- Nasilenie skurczów naczyń.
W trakcie badania oceniane są także możliwości kompensacyjne przepływu krwi.
Kiedy konieczne jest badanie Dopplera?
Zaległe problemy z krążeniem krwi dają się w pewnym stopniu odczuć poważnymi objawami. Jeśli zaczniesz zauważać trudności w zakładaniu butów i Twój chód zacznie tracić swobodę, powinieneś natychmiast udać się do lekarza. Oto główne oznaki, dzięki którym możesz niezależnie określić prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzenia:
- Łagodny obrzęk stóp i stawów skokowych, pojawiający się wieczorem i całkowicie zanikający nad ranem;
- Dyskomfort podczas poruszania się - ciężkość, ból, szybkie zmęczenie nóg;
- Konwulsyjne drganie nóg podczas snu;
- Szybkie zamarzanie stóp przy najmniejszym spadku temperatury powietrza;
- Zahamowanie wzrostu włosów na nogach i udach;
- Uczucie mrowienia skóry.
Jeśli nie skonsultujesz się z lekarzem, gdy pojawią się te objawy, sytuacja tylko się pogorszy w przyszłości: węzły żylakowate, zapalenie dotkniętych naczyń, a w rezultacie pojawią się owrzodzenia troficzne, które już zagrażają niepełnosprawnością.
Choroby naczyniowe diagnozowane za pomocą USG Doppler
Ponieważ tego typu badania są jednymi z najbardziej pouczających, lekarz na podstawie ich wyników może postawić jedną z następujących diagnoz:
Każda z diagnoz wymaga najpoważniejszego leczenia i natychmiastowego rozpoczęcia leczenia, gdyż wyżej wymienionych chorób samych w sobie nie da się wyleczyć, ich przebieg jedynie postępuje i z biegiem czasu powoduje poważne konsekwencje aż do całkowitej niepełnosprawności, w niektórych przypadkach nawet śmierci.
Jak przeprowadza się badanie Dopplera?
Zabieg nie wymaga wstępnego przygotowania pacjentów: nie ma konieczności stosowania żadnej diety ani przyjmowania leków innych niż te, które zwykle przyjmujemy w leczeniu istniejących chorób.
Przychodząc na badanie należy zdjąć całą biżuterię i inne metalowe przedmioty oraz zapewnić lekarzowi dostęp do nóg i ud. Lekarz diagnosta USG poprosi Cię o położenie się na kanapie i nałożenie specjalnego żelu na czujnik urządzenia. To czujnik przechwytuje i przesyła do monitora wszystkie sygnały o zmianach patologicznych w naczyniach nóg.
Żel poprawia nie tylko przesuwanie czujnika po skórze, ale także szybkość transmisji danych uzyskanych w wyniku badania.
Po zakończeniu badania w pozycji leżącej lekarz poprosi Cię o stanięcie na podłodze i kontynuację badania stanu naczyń krwionośnych w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat podejrzenia patologii.
Normalne wartości badania ultrasonograficznego kończyn dolnych
Spróbujmy zrozumieć wyniki badań dolnych tętnic: VSD ma swoje własne normalne wartości, z którymi wystarczy porównać własny wynik.
Wartości cyfrowe
- ABI (kompleks kostka-ramię) - stosunek ciśnienia krwi w kostce do ciśnienia krwi w barku. Norma wynosi 0,9 i więcej. Wskaźnik 0,7-0,9 wskazuje tętnice, a 0,3 to liczba krytyczna;
- Limit w tętnicy udowej - 1 m/s;
- Maksymalna prędkość przepływu krwi w podudziu wynosi 0,5 m/s;
- Tętnica udowa: wskaźnik oporu - 1 m/s i więcej;
- Tętnica piszczelowa: wskaźnik pulsacji - 1,8 m/s i więcej.
Rodzaje przepływu krwi
Można je podzielić na: turbulentne, główne lub poboczne.
Burzliwy przepływ krwi mocuje się w miejscach niecałkowitego zwężenia naczyń krwionośnych.
Główny przepływ krwi jest nazwą wszystkich dużych naczyń – np. tętnicy udowej i ramiennej. Notatka „główny zmieniony przepływ krwi” wskazuje na obecność zwężenia powyżej miejsca badania.
Oboczny przepływ krwi jest zarejestrowany poniżej miejsc, w których występuje całkowity brak krążenia krwi.
Obecność centralnego cewnika żylnego może spowodować zakrzepicę żył głębokich kończyny górnej (DVT). Badanie USG żył kończyn górnych w trybie skaningowym, uciskowym i dopplerowskim jest bezpieczną i niezawodną metodą diagnostyki zakrzepicy żył głębokich.
Ryż. 1. Przekrój podłużny prawej żyły ramiennej (RT BRACH V). Należy zwrócić uwagę na znaczną długość podwójnej żyły w okolicy pachowej (strzałka).
Powierzchowny układ żylny VC jest reprezentowany przez dwa główne pnie: żyłę odpiszczelową boczną (vena cefalica), biegnącą wzdłuż promieniowej strony ramienia i żyłę odpiszczelową przyśrodkową (vena basilica), biegnącą wzdłuż powierzchni łokciowej (patrz ryc. 2). Żyły te zespala się w okolicy łokcia za pomocą żyły pośredniej łokcia (V. intermediacubiti). Żyła odpiszczelowa przyśrodkowa biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni przedramienia, wzdłuż m. Zginacz łokciowy nadgarstka, od ręki do pachy, gdzie uchodzi do żyły pachowej. Cechą żyły odpiszczelowej przyśrodkowej jest to, że na granicy dolnej i środkowej jednej trzeciej barku przenika ona od miejsca podskórnego do powięzi głębokiej barku. Żyła odpiszczelowa boczna wychodzi z zewnętrznej powierzchni dłoni, biegnie wzdłuż zewnętrznej powierzchni przedramienia i barku, na poziomie bocznej strony mięśnia dwugłowego, a w górnej jednej trzeciej części barku uchodzi do żyły ramiennej. Pozostałe przewody żylne z okolicy ramion i bocznej części klatki piersiowej uchodzą do żyły pachowej. Po minięciu pierwszego żebra żyła pachowa przechodzi w postać żyły podobojczykowej. Żyła podobojczykowa łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną, tworząc żyłę ramienno-głowową. Prawa i lewa żyła ramienno-głowowa łączą się, tworząc żyłę główną górną, która następnie uchodzi do prawego przedsionka (patrz ryc. 3).
Ryż. 2. Anatomia żył powierzchownych kończyny górnej.
Ryż. 3. Anatomia żył górnej obręczy barkowej. Ze względu na ich bliskie położenie w stosunku do prawego przedsionka, w żyłach tych konieczne jest stałe monitorowanie fazowości przepływu krwi w sercu.
Ważną cechą odróżniającą żyły głębokie od powierzchownych jest to, że te pierwsze biegną równolegle do odpowiednich tętnic (patrz ryc. 4A, B). Żyły powierzchowne biegną niezależnie od układu tętniczego.
Ryż. 4.(A) Przekrój podłużny lewej tętnicy i żyły ramiennej. Fakt, że tętnica i żyła biegną razem wskazuje, że należą one do układu żył głębokich. (B) Przekrój podłużny środkowej części ramienia. Tętnica ramienna innego pacjenta z dwiema sąsiadującymi żyłami. Zdwojenie żył powoduje trudności w diagnostyce zakrzepicy. Identyfikacja jednej uciśniętej żyły w pobliżu tętnicy może ukryć obecność skrzepu w innej żyle.
Żyły perforujące przechodzą pomiędzy powierzchownymi i głębokimi układami żylnymi przedramienia i ramienia, tworząc ważne szlaki boczne w przypadku zakrzepicy. W przypadku braku zakrzepicy zwykle nie są one widoczne, ponieważ są zbyt małe, ale średnica tych żył może wzrosnąć, jeśli zostaną użyte do odprowadzania krwi z niedrożnego naczynia (patrz ryc. 5).
Ryż. 5. W tej żyle ramiennej, częściowo zamkniętej przez skrzeplinę (strzałka), widoczny jest pasek cewnika obwodowego (PC). Rozszerzona żyła przeszywająca (niebieska) łączy się z żyłą ramienną, przywracając dopływ krwi do dotkniętego obszaru (czerwona).
Cechą żył VC jest obecność zastawek w ich świetle. Poruszając się obwodowo, można zauważyć, że lokalizacja pierwszej zastawki zmienia się dość często, jednak najczęściej jest ona zlokalizowana w bliższej części żyły ramiennej. Płatki zastawki powinny być cienkie i poruszać się w zależności od kierunku przepływu krwi. Płatki zastawki powinny być stosunkowo echogeniczne (patrz ryc. 6).
Ryż. 6. Normalne zastawki w żyłach. Zwróć uwagę na cienkie listki, które w tej fazie przepływu krwi znajdują się w pozycji otwartej. Zwróć uwagę na przestrzeń bezechową na zewnątrz zastawki bez skrzepliny (strzałki).
TECHNIKA SKANOWANIA
Badanie ultrasonograficzne żył VC pod kątem obecności ZŻG opiera się na podobnych zasadach, jakie stosowane są w badaniu żył kończyn dolnych: skanowaniu, uciskaniu i ultrasonografii dopplerowskiej.
Badanie przeprowadza się zazwyczaj u pacjenta w ułożeniu poziomym i ramieniu w neutralnym ułożeniu anatomicznym. Aby móc zbadać żyłę pachową, należy częściowo odwieść ramię. Jeśli ramię zostanie całkowicie odwiedzone, żyła pachowa może się zapaść, przechodząc między obojczykiem a pierwszym żebrem.
Do przeprowadzenia badania wykorzystuje się czujnik liniowy. Częstotliwość przetwornika w zakresie od 7 do 12 MHz jest normalna na początku badania, ponieważ zapewnia wystarczającą głębokość penetracji, zwłaszcza w przypadku dużych i opuchniętych dłoni. Przetwornik wysokiej częstotliwości można stosować w przypadku żył powierzchownych lub cienkich ramion. Ważne jest, aby upewnić się, że Doppler jest ustawiony na mniejszą prędkość przepływu krwi, typową dla żył.
Na ramieniu i szyi stosuje się standardową procedurę uciskania naczyń, w przypadku żył powierzchownych i głębokich (patrz ryc. 7). Metody tej nie można jednak stosować w przypadku żył podobojczykowych i centralnych ze względu na ich anatomiczne położenie.
Ryż. 7. Przekrój poprzeczny naczyń kończyny górnej pod pachą. Na zdjęciu po lewej stronie wyraźnie widać żyłę odpiszczelową pachową i przyśrodkową ramienia (V). Po prawej stronie po ucisku widoczna jest tylko tętnica (A). Żyły poddawane są uciskowi aż do całkowitego zaniku ich światła, skutecznie eliminując obecność skrzepu krwi.
Zakrzep można zobaczyć bezpośrednio w świetle żyły. Ma wygląd echogenicznego konglomeratu przymocowanego do ściany naczynia. Lekki nacisk na czujnik powoduje ucisk światła normalnej żyły, co nie ma miejsca, jeśli znajduje się w niej skrzeplina. Ucisk powinien być lekki, ponieważ świeże skrzepy krwi mają miękką i galaretowatą strukturę. Silny nacisk może spowodować stopień ucisku, który błędnie wskaże drożność naczynia. Kompresję należy wykonywać w przekroju poprzecznym, gdyż w przypadku przekroju podłużnego zablokowana żyła może zniknąć w wyniku jej wysunięcia poza płaszczyznę badania, a nie w wyniku ucisku. Innym powodem skanowania przekrojowego jest możliwość dokładniejszej identyfikacji sparowanych żył.
Kolorowy Doppler jest skuteczną metodą uzupełniającą potwierdzającą drożność żył. Całe szerokie światło żyły powinno być całkowicie oznaczone kolorem (patrz ryc. 8). Podczas kolorowego skanowania dopplerowskiego rejestruje się fizjologiczną fluktuację kierunku przepływu krwi w dużych żyłach centralnych. Z powodu skurczu prawego przedsionka fala a powraca do łożyska żylnego, powodując tymczasowe odwrócenie przepływu krwi. Jeżeli stop-klatka pokazuje krótki moment przejścia odwrotnej fali a, pliku tego nie należy archiwizować.
Ryż. 8. Przekrój podłużny żyły szyjnej. Wnęka tej żyły jest całkowicie pomalowana na kolor, z wyłączeniem obecności skrzepu krwi.
Aby wzmocnić sygnał koloru w żyłach o wolnym przepływie krwi lub żyłach o zwężonym świetle, pacjent może zostać poproszony o wykonanie próby Valsalvy. Głęboki oddech zwiększa ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, co ogranicza powrót krwi żylnej do serca, powodując zmniejszenie rzutu serca, co prowadzi do chwilowego zastoju krwi żylnej na obwodzie.
Następnie pacjent proszony jest o wydech i zaciśnięcie dłoni w pięść. Uciskowi poddaje się także naczynia przedramienia. Ucisk musi być szybki i wystarczający, aby przepchnąć krew przez żyły. W rezultacie dodatkowa krew powraca do układu żylnego, co doprowadzi do wzrostu odbieranego sygnału Dopplera. Podczas badania Dopplera dużych żył może wystąpić aliasing – efekt, gdy skala barw urządzenia jest ustawiona na zakres prędkości nieodpowiadający prędkości przepływu krwi w badanych żyłach.
Powoduje to niepożądaną zmianę koloru Dopplera w obszarach (patrz rysunek 9). Ustawiając urządzenie tak, aby rejestrowało przepływ krwi w naczyniu z większą prędkością, może się okazać, że nie będzie wizualizacji powolnego laminarnego przepływu krwi wzdłuż ściany (patrz ryc. 10). Taki obraz może zostać błędnie zinterpretowany; należy uważać, aby nie pomylić tego artefaktu ze skrzepem przyczepionym do ściany.
Ryż. 9. Obraz podłużny żyły ramiennej w skali kolorów Dopplera dostosowanych do niższego zakresu skali prędkości niż w żyle. Należy zwrócić uwagę na zmianę koloru w środku naczynia, wynika to z efektu aliasingu, którego nie należy mylić ze zmianą kierunku przepływu krwi.
Ryż. 10. Kolorowy obraz dopplerowski żyły ramiennej ze skalą kolorów dostosowaną do wyższego zakresu skali prędkości. Należy pamiętać, że kolorem zaznaczony jest tylko środkowy odcinek, w którym przepływa krew przez środek naczynia o dużej prędkości. Obszar wzdłuż ścian NIE jest narysowany (strzałki), jest to artefakt, którego nie należy mylić ze skrzepem krwi w pobliżu ścian.
Profil przepływu krwi w trybie Dopplera spektralnego może mieć dużą wartość diagnostyczną podczas badania żył kończyn górnych. Ze względu na to, że żyły VC położone są blisko serca, rejestracja wyraźnej fazowości przepływu krwi w przebiegu ASVD jest normalna. Obecność wyraźnego fazowania przepływu krwi utwierdza nas w przekonaniu, że drożność kanału pomiędzy punktem obserwacji dopplerowskiej a prawym przedsionkiem jest zadowalająca. Natomiast jego brak wskazuje na obecność skrzepliny w żyłach centralnych, której ze względu na cechy anatomiczne (obecność struktur płucnych i kostnych uniemożliwiających jej uwidocznienie) nie można uwidocznić.
Ryż. jedenaście. Badanie żyły szyjnej za pomocą spektralnej ultrasonografii Dopplera. Krzywa odpowiada cyklowi serca, szczególnie aktywności prawego przedsionka. Podczas skurczu przedsionków następuje krótki przepływ wsteczny, fala A, po którym następuje szybki przepływ wsteczny do pustego prawego przedsionka. Po napełnieniu prawego przedsionka przepływ krwi zwalnia, rejestrowany jest załamek S, następnie otwiera się zastawka trójdzielna i przedni przepływ krwi wypełnia prawą komorę z dużą prędkością, co określa się jako załamek D. Następnie prędkość przepływu krwi maleje, aż komora zostanie całkowicie wypełniona: załamek D. Wizualizacja tej krzywej zapewnia drożność kanału pomiędzy punktem obserwacyjnym a prawym przedsionkiem.
ZAGROŻENIE ŻYŁ KOŃCZYNY GÓRNEJ I ŻYŁY SZYJNEJ
Zasady stosowane do oceny ZŻG kończyn dolnych odnoszą się podobnie do żył kończyny górnej i szyi. Niewystarczające zmniejszenie światła podczas ucisku żył ramienia i szyi i/lub brak przepływu w kolorowym lub mocy dopplerowskiej są kryteriami diagnostycznymi zakrzepicy (patrz ryc. 12). Większe, położone bardziej proksymalnie żyły, takie jak żyły pachowe i podobojczykowe, ze względu na swoje położenie nie są podatne na ucisk; Dlatego rozpoznanie zakrzepicy w tych naczyniach opiera się na dokładnym badaniu metodą Dopplera. Do pośrednich objawów zakrzepicy zalicza się utratę wibracji ściany żyły, związaną z fazami oddychania i częstością akcji serca, wskazującą na proksymalną niedrożność żyły; Objawy te są istotne w przypadku podejrzenia rozpoznania zakrzepicy żył centralnych (ramiennej lub żyły głównej górnej). Fazystość związaną z oddychaniem i częstością akcji serca można zmienić, prosząc pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu, wstrzymanie oddechu lub wykonanie próby Valsalvy. Brak fali poprzedzającego przepływu krwi po wydechu podczas próby Valsalvy wskazuje na obecność skrzepliny w żyle centralnej. Porównanie z przepływem krwi po przeciwnej stronie może pomóc w określeniu poziomu zakrzepicy.
Ryż. 12. Przekrój poprzeczny naczyń w pobliżu lewej pachy. Na obrazie żyły pachowej, która nie została poddana uciskowi, widoczne są formacje echogeniczne. Podczas ściskania (strzałka) ściany nie mogą się zbiegać z powodu zablokowania przez skrzep krwi. Ale pomimo tego, że jest to stosunkowo świeży skrzep, ulega częściowej kompresji.
DIAGNOSTYKA ZAKRZYWIARKI ŻYŁ GŁĘBOKICH
Światło normalnej żyły jest bezechowe i na obrazie kolorowym Dopplerem powinno być całkowicie zacienione, zwłaszcza gdy zwiększa się przepływ krwi. Skrzep jest uwidoczniony jako nieruchomy materiał echogeniczny w świetle naczynia (patrz ryc. 13). Kolorowy Doppler pokazuje brak przepływu krwi w dotkniętym obszarze (patrz ryc. 14). Pomimo tego, że nowo powstały skrzep jest stosunkowo hipoechogeniczny, echogeniczność wzrasta w trakcie rozwoju ego. Ponadto świeży skrzep krwi charakteryzuje się rozszerzeniem żyły, która staje się bardziej zaokrąglona w porównaniu do normy. Urządzenie doskonale sprawdza się w diagnostyce. ja>
Ryż. 13. Obraz żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia prawego. Zwróć uwagę na stosunkowo poszerzone światło wypełnione echogeniczną skrzepliną (strzałki).
Świeża skrzeplina nie przylega ściśle do ściany naczynia, dlatego na kolorowym obrazie dopplerowskim widać przepływ krwi wzdłuż obwodu skrzepu (patrz ryc. 14). Starszy skrzep staje się bardziej echogeniczny, ściśle przylega do ściany naczynia, staje się bardziej zorganizowany i włóknisty, przez co żyła staje się stosunkowo małą echogeniczną strukturą, trudną do wykrycia. Często zdarza się, że skrzeplina rozprzestrzenia się na jedną ze ścian żyły, co prowadzi do pojawienia się asymetrycznego wypełnienia kolorem światła naczynia podczas mapowania kolorowego Dopplera. U pacjentów z przewlekłą zakrzepicą nowy skrzep może nakładać się na poprzedni, a w świetle naczynia widoczna jest masa o różnej echogeniczności (patrz ryc. 15).
Ryż. 14.(A) Stosunkowo świeża hipoechogeniczna skrzeplina w świetle żyły podobojczykowej. Widoczna jest jednak obecność przepływu krwi, który przechodzi pomiędzy skrzepliną a ścianą naczynia (strzałka). Najlepszym sposobem sprawdzenia tego objawu jest wydech, próba Valsvalvy lub ucisk ściany naczynia. (B) Margines skrzepliny definiuje się jako ubytek wypełnienia światła żyły podobojczykowej (strzałka). Zwróć także uwagę, jak na kolorowym obrazie Dopplera obszar wokół skrzepliny jest wypełniony kolorem.
Ryż. 15. W obrębie tej żyły znajduje się skrzeplina (aparat kręcony). Zwróć uwagę na mieszaną echostrukturę związaną z nakładaniem się świeżych skrzepów krwi na poprzednie.
Zwykle krew w naczyniu jest bezechowa. Pojedyncze czerwone krwinki (E) są zbyt małe, aby odbijać falę ultradźwiękową. Jednak w pewnych warunkach litery E mogą się sklejać. Takie grupy E nazywane są „kolumną monet erytrocytów” (patrz ryc. 16). Przyczyny, które prowadzą do jego pojawienia się, to infekcje, szpiczak mnogi, cukrzyca, nowotwór i ciąża. „Kolumna monet z czerwonymi krwinkami” staje się dość dużą przeszkodą i odbija fale ultradźwiękowe, w wyniku czego podczas badania ultrasonograficznego obserwujemy obecność echododatnich wtrętów w świetle naczynia. Takie wtręty częściej obserwuje się w obszarach o wolnym przepływie krwi, zwłaszcza w jamie za płatkami zastawek naczynia (patrz ryc. 17). Jeżeli podczas ściskania naczynia w obszarze zaworów zaobserwujemy niewielkie przemieszczenie tego konglomeratu, możemy mówić o „tworzeniu się kolumn monet”. Jeśli jednak materiał echogeniczny nie przemieszcza się po ucisku, rozpoznaje się wczesny etap powstawania skrzepliny (patrz ryc. 18).
Ryż. 16. Mikrofotografia czerwonych krwinek. Zwróć uwagę na kilka grup dziedziców, które po połączeniu uzyskują kształt podobny do kół ratunkowych. Po zgrupowaniu mogą odbijać fale ultradźwiękowe, umożliwiając wizualizację krwi niezakrzepłej (powiększenie × 30).
Ryż. 17. Płatki zastawki w żyle. Należy zwrócić uwagę, że za głębszym płatkiem (strzałka) znajduje się materiał echogeniczny. Dzięki kompresji łatwo było się go pozbyć. Objaw ten wskazuje na tworzenie się „kolumny czerwonych krwinek” w obszarze powolnego przepływu krwi.
Ryż. 18. Płatki zastawki w żyle. Należy zwrócić uwagę, że zarówno za, jak i za głębokim płatkiem znajduje się materiał echogeniczny (strzałki). Nie dało się tego pozbyć za pomocą kompresji. Jest to świeży skrzep, który zaczyna tworzyć się za płatkiem zastawki i rozprzestrzenia się wzdłuż ściany naczynia.
OBJAWY WYKRYTE ZA POMOCĄ DOPPLERA SPEKTRALNEGO
Spontaniczne wahania przepływu krwi i oddychania
Ryż. 19. Obrazowanie spektralno-dopplerowskie poszerzonej żyły wykazuje stosunkowo niewielki przepływ krwi podczas wstrzymywania oddechu podczas próby Valsalvy. Jednakże po wydechu następuje nieznaczny wzrost przepływu wstecznego, co wskazuje na obecność zakrzepicy w żyle centralnej. Należy również pamiętać, że nie ma synchronizacji z cyklem serca.
Kompresja
Normalny przepływ krwi żylnej jest powolny. Jakość jego wyświetlania na obrazie dopplerowskim można poprawić stosując kompresję dystalnie od miejsca badania (patrz ryc. 20). W prawidłowym układzie żylnym po ucisku następuje szybki wzrost i spadek prędkości krwi, natomiast w przypadku obecności skrzepliny reakcja na ucisk jest niewielka lub nie występuje wcale (patrz ryc. 21). Ucisk powinien być umiarkowany, ponieważ istnieje ryzyko przemieszczenia się świeżych, delikatnych skrzeplin, co może prowadzić do zatorowości płucnej. Ryzyko jego wystąpienia jest jednak niewielkie, a doniesienia o takich przypadkach są nieliczne.
Ryż. 20. Przekrój podłużny normalnej, nienaruszonej żyły ramiennej. Spektralny obraz Dopplera pokazuje stosunkowo laminarny przepływ krwi. Jednak niewielka kompresja powoduje gwałtowny wzrost prędkości, co prowadzi do pojawienia się efektu aliasingu, który wskazuje na normalny stan ściany naczynia. Żyły kończyny górnej charakteryzują się powolnym przepływem krwi. Aby przyspieszyć przepływ krwi, pacjent powinien ćwiczyć przedramię poprzez wielokrotne ściskanie ręcznika w pięści. Ćwiczenie to zwiększa metabolizm, poprawiając tym samym krążenie krwi.
Ryż. 21. Obraz spektralno-dopplerowski prawej żyły podobojczykowej, w okolicy żyły ramienno-głowowej. Pomimo wystarczającego wypełnienia jamy żyły krwią obserwujemy zmniejszony przepływ laminarny, asynchroniczny z fazami oddychania (jednofazowy). Podczas wykonywania kompresji (sierpień) zauważalne jest lekkie przyspieszenie ruchu krwi, co pozwala potwierdzić obecność zakrzepu w żyle.
Przepływ krwi w naczyniach pobocznych
Kiedy główne żyły zostaną zablokowane, w żyłach pobocznych może pojawić się krew. W początkowej fazie naczynia poboczne będą nadal rozszerzone, ale zauważalna będzie zwiększona prędkość i przepływ krwi. Po kilku tygodniach naczynia poboczne zwiększają średnicę i są widoczne na ekranie w badaniu kolorowym Dopplerem (patrz ryc. 5). Dlatego ich wygląd wskazuje na obecność przewlekłej zakrzepicy.
Żyły boczne mogą same działać jako prowadnice rozprzestrzeniania się skrzepliny z układów powierzchownych do głębokich (patrz ryc. 22). Ta cecha jest ważna w diagnostyce zakrzepowego zapalenia żył. Głębokie zakrzepowe zapalenie żył niesie ze sobą gorsze rokowanie i często wymaga leczenia inwazyjnego.
Ryż. 22.(A) W żyle bocznej widoczna echogeniczna skrzeplina (strzałki). Kiedy wpływa do żyły głębokiej, skrzeplina (C) powiększa się, blokując światło większej żyły. (B) Przekrój podłużny przedstawia żyłę główną wypełnioną echogeniczną skrzepliną (strzałki skierowane w dół). W strefie proksymalnej widoczne jest jej pogłębienie i rozprzestrzenienie się skrzepliny do żyły pachowej (strzałka w górę). Jest to cienkie naczynie, które można wyczuć palpacyjnie i z klinicznym rozpoznaniem powierzchownego zakrzepowego zapalenia żył. Terapię utrudnia fakt przedostania się zakażonego skrzepliny do układu żył głębokich.
Przewlekłe zmiany po DVT
Nienaruszone zastawki poruszają się delikatnie wraz z przepływem krwi (patrz ryc. 6). Jeśli płatki zastawki są sztywne lub nieruchome, zwykle wskazuje to na powikłania DVT.
Ściany normalnej żyły są gładkie i cienkie. W wyniku przywrócenia drożności naczyń po ZŻG ściany stają się nierówne, pogrubione i mają zwiększoną echogeniczność. Czasami może rozwinąć się zwapnienie ściany naczyń.
Zakrzepica powstająca w wyniku terapii stałym cewnikiem żylnym ma pewne cechy. Skrzep może rozciągać się wzdłuż cewnika lub przyczepiać się do końcówki (patrz ryc. 23). Jeśli cewnik jest zakotwiczony w pobliżu prawego przedsionka, na przykład w żyle głównej górnej lub żyle ramienno-głowowej, może powstać i rozprzestrzenić się skrzeplina, utrudniając przepływ żylny. W przypadku lokalizacji skrzepliny w żyłach centralnych niemożliwa jest jej wizualizacja w trybie B-mode, dlatego konieczne jest zastosowanie metody Dopplera. W dużych żyłach obręczy barkowej górnej (żyły podobojczykowej i szyjnej) na całej ich długości, wykonując badanie spektralno-dopplerowskie, obserwujemy krzywą ASVD. Jeżeli duże żyły centralne górnej części ciała (podobojczykowe i szyjne) są szerokie, w pniu krwionośnym pomiędzy tymi naczyniami a prawym przedsionkiem powinien przebiegać krzywa ASVD.
Jeśli jednak badanie dopplerowskie odzwierciedla powolny przepływ krwi w żyle i obserwuje się także przepływ wsteczny, oznacza to obecność skrzepliny centralnej (patrz ryc. 24). Jeśli objawy te występują zarówno w prawej, jak i lewej żyle podobojczykowej i szyjnej, poziom niedrożności to żyła główna. Jeśli jednak takie zmiany zostaną wykryte tylko po jednej stronie, lokalizacja zakrzepicy znajduje się na poziomie żyły ramienno-głowowej.
Ryż. 23. W lewej żyle podobojczykowej widoczny cewnik (strzałka). W świetle naczynia echogeniczny skrzep skrzepliny (C) jest połączony z końcówką cewnika.
Ryż. 24. Kolorowy i widmowy obraz dopplerowski prawej żyły podobojczykowej. Przepływ krwi obserwuje się centralnie, jednak na obrazie spektralnym jest on stosunkowo powolny i nie odpowiada fazom serca. Objaw ten wskazuje na obecność zakrzepu krwi w żyle centralnej na poziomie prawej żyły ramienno-głowowej lub żyły głównej.
Znaczenie kliniczne
Baarslag i wsp. porównali USG Doppler i flebografię w diagnostyce ZŻG kończyn górnych i stwierdzili, że czułość wynosi 82%, a swoistość 82%. Z badań wynika, że u 63% pacjentów, u których zdiagnozowano zakrzepicę, rozpoznano także chorobę nowotworową, a u 14% przyczyną było wprowadzenie na stałe cewnika centralnego.
Ryzyko klinicznie istotnej zatorowości płucnej związanej z ZŻG kończyn górnych jest stosunkowo małe w porównaniu z ZŻG kończyn dolnych, ale częstość występowania jest różna. Mustafa i wsp. stwierdzili, że 65 pacjentów z zakrzepicą żylną kończyn górnych nie wykazywało objawów zatorowości płucnej.
Bernardi i wsp. odkryli, że w około 10% przypadków zakrzepicy żylnej można rozpoznać DVT. Mimo że czynniki ryzyka są jasno określone, u 20% pacjentów wystąpienie ZŻG było niewyjaśnione. Bernardi i wsp. podali, że u prawie jednej trzeciej pacjentów, u których zdiagnozowano ZŻG, może rozwinąć się zatorowość płucna, podkreślając, że ZŻG nie należy uważać za objaw rzadki lub łagodny.
Z kolei Kommareddy i wsp. ustalili, że zakrzepicę żył głębokich rozpoznaje się jedynie w około 1–4% wszystkich przypadków zakrzepicy żył głębokich. Jednakże badacze ci zauważyli, że niewyjaśniona lub nawracająca ZŻG powinna skłonić do intensywnego poszukiwania zaburzeń krzepnięcia lub ukrytego nowotworu złośliwego.
Levy i wsp. podali, że częstość występowania zatorowości płucnej związanej z wcześniej wykrytą DVT jest stosunkowo niska (około 1%). Terapia przeciwzakrzepowa jest lepiej dostosowana do leczenia objawów DVT, ale nie zmniejsza ryzyka zatorowości płucnej. Biorąc pod uwagę, że pacjenci, u których zdiagnozowano DVT, zwykle czują się bardzo źle, należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko związane z leczeniem przeciwzakrzepowym.
Jednakże Hingorani i wsp. obserwowali dużą grupę pacjentów, u których zdiagnozowano DVT i stwierdzili, że ogólny współczynnik śmiertelności sięga 30%. Ale tylko u 5% tej grupy rozwinęła się zatorowość płucna. Śmierć większości chorych była spowodowana chorobami współistniejącymi, które miały większy wpływ na śmiertelność niż zatorowość płucna. Z tego powodu duża śmiertelność z powodu ZŻG może być powiązana z ukrytymi cechami postępu choroby u każdego pacjenta, nie będąc jednak bezpośrednią konsekwencją samej ZŻG.
WNIOSKI
Ultrasonografia jest bezpieczną i niezawodną metodą identyfikacji możliwego rozpoznania ZŻG u pacjentów objawowych. Idealnym kandydatem do tego badania jest pacjent chory na raka, z opuchniętym ramieniem i założonym cewnikiem dożylnym. Jednak bezpośrednie ryzyko możliwej zatorowości płucnej u tych pacjentów nadal wymaga dokładnego określenia.
