Ocena stanu początkowego pacjenta. Znieczulenie
Przed neurochirurgią konieczna jest ocena stanu pacjenta. Niektóre parametry oceny są wspólne dla wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub innym zabiegom chirurgicznym, jednak pewne grupy pacjentów wymagają szczególnej lub bardziej szczegółowej oceny. W tym rozdziale nie zostaną omówione ogólne zasady przygotowania przedoperacyjnego pacjentów, a jedynie cechy charakterystyczne dla pacjentów neurochirurgicznych. Artykuł ten poświęcony jest planowym operacjom neurochirurgicznym. Te same zasady mają zastosowanie do działań awaryjnych, chociaż ograniczenia czasowe wymagają pewnych zmian. Cechy przygotowania pacjentów do określonych rodzajów interwencji zostaną omówione w kolejnych artykułach na stronie MedUniver.
Cele przedoperacyjnej oceny stanu pacjenta
Badanie przedoperacyjne spełnia pięć nakładających się funkcji:
Określenie pilności leczenia chirurgicznego.
Terminowa ocena stanu pacjenta i przedoperacyjna farmakoterapia, która może mieć wpływ na znieczulenie i technikę operacyjną.
Identyfikacja pacjentów, których stan można poprawić poprzez leczenie chorób współistniejących przed operacją.
Identyfikacja pacjentów wymagających szczególnej opieki pooperacyjnej
Edukuj pacjentów na temat korzyści i zagrożeń związanych z wybraną techniką znieczulenia, leczeniem bólu i opieką pooperacyjną. Pomimo tego, że zasady te dotyczą bardziej organizacji działań planowych, dotyczą one również działań pilnych i awaryjnych.
Osobliwości organizacje Badanie przedoperacyjne zależy od wielu czynników specyficznych dla każdej kliniki. Istnieją jednak ogólne zasady:
Terminowość przedoperacyjnej oceny stanu pacjenta. Pomiędzy badaniem przedoperacyjnym a datą planowanej operacji powinno upłynąć wystarczająco dużo czasu, aby zakończyć badania i ocenić ich wyniki, tak aby wszystkie problemy mogły zostać rozwiązane w odpowiednim czasie. Ale jednocześnie, jeśli odstęp czasu między badaniem a operacją jest zbyt długi, mogą wystąpić objawy neurologiczne.
Podejście multidyscyplinarne w przedoperacyjnej ocenie stanu pacjenta. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje nie tylko aspekty medyczne, ale także kwestie, którymi zwykle porusza się personel pielęgniarski, takie jak adaptacja społeczna, lęki i niepokój związany z chorobą i zbliżającą się operacją. Chirurg i anestezjolog mogą mieć różne wymagania dotyczące organizacji procesu, dlatego powinni być zaangażowani w jego przygotowanie.
Niektóre kliniki mogą zatrudniać specjalnie przeszkolone pielęgniarki do wykonywania obowiązków zarówno pielęgniarki, jak i chirurga i anestezjologa, jednak częściej obowiązki anestezjologa wykonują w pewnym stopniu lekarze rezydentowie.
Dokumentacja w przedoperacyjnej ocenie stanu pacjenta. Dokumentacja medyczna musi być jasna i jednoznaczna. System musi działać w taki sposób, aby zawsze możliwa była wczesna identyfikacja pacjentów z istotnymi chorobami podstawowymi lub zaburzeniami zidentyfikowanymi w trakcie badania. Należy uzgodnić zalecenia dotyczące zapobiegania chorobie zakrzepowo-zatorowej, stosowania odpowiednich metod badawczych oraz kontynuacji (lub zaprzestania stosowania) niektórych leków (aspiryna, klopidogrel, NLPZ, warfaryna).
Historia i badanie. Niezależnie od tego, kto przeprowadza badanie przedoperacyjne, należy podkreślić kluczowe parametry, szczególnie istotne w praktyce neuroanestezjologicznej.
Drogi oddechowe pacjenta. Z pewnością ważne jest, aby odnotować historię trudności z intubacją. U pacjentów z chorobami zwyrodnieniowymi dolnego odcinka kręgosłupa może również występować choroba odcinka szyjnego kręgosłupa, która może powodować ograniczenie ruchu lub wiązać się z objawami mielopatycznymi podczas ruchu. Operacja odcinka szyjnego kręgosłupa może prowadzić do unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa w pozycji uniemożliwiającej bezpośrednią laryngoskopię.
Mają dużą liczbę pacjenci z urazowym uszkodzeniem mózgu współistnieje uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa.
Wielu pacjentów z akromegalia Obserwuje się obturacyjny bezdech senny (OBS), a u niektórych może występować również bezdech senny pochodzenia ośrodkowego. Leczenie akromegalii niekoniecznie prowadzi do odwrócenia zmian anatomicznych predysponujących do OSA.
Układ oddechowy pacjenta. Pacjenci z mielopatią górnego odcinka szyjnego związaną z wewnętrznym lub zewnętrznym uciskiem rdzenia kręgowego mogą mieć znaczne trudności w oddychaniu. Mogą być trudne do rozpoznania ze względu na ograniczenia aktywności fizycznej spowodowane deficytami neurologicznymi.
U pacjentów z uszkodzenie struktur opuszkowych związane z chorobą neurologiczną (guzy kąta móżdżkowo-mostowego, stwardnienie rozsiane, jamistość rdzenia/jamistość rdzenia) lub utratą przytomności istnieje ryzyko aspiracji, któremu często można zapobiec poprzez dokładne zbadanie i zebranie dokładnego wywiadu.
Układ sercowo-naczyniowy pacjenta. Nadciśnienie tętnicze jest dość powszechne u pacjentów neurochirurgicznych. Najczęściej jest to samoistne nadciśnienie tętnicze, ale czasami wiąże się z samą chorobą neurochirurgiczną lub jej terapią, na przykład ostrym wzrostem ICP, akromegalią, niedoczynnością lub nadczynnością tarczycy; przepisując terapię kortykosteroidami.
Rozwój nadciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym jest czynnikiem ryzyka krwawienia po kraniotomii, dlatego jeśli czas na to pozwala, należy skorygować ciśnienie krwi. Nagłe stany neurochirurgiczne, takie jak krwiak śródczaszkowy, TBI, SAH i uszkodzenie rdzenia kręgowego, mogą prowadzić do poważnych powikłań sercowo-naczyniowych. Zagadnienia te zostaną omówione odrębnie w kolejnych rozdziałach.
Układ nerwowy pacjenta. Przed znieczuleniem należy przeprowadzić dokładną ocenę stanu neurologicznego pacjenta, co jest niezbędne głównie w okresie pooperacyjnym. Należy także ocenić stan psychiczny pacjenta. Jeśli pacjent ma zaburzenia świadomości, należy wyjaśnić szczegóły jego historii medycznej z rodziną, przyjaciółmi lub lekarzem prowadzącym.
Objawy zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe obejmują ból głowy przy zmianie pozycji ciała (ból głowy posturalny), nasilający się rano, podczas kaszlu lub kichania, któremu towarzyszą wymioty. Inne objawy obejmują obrzęk brodawek, jednostronne lub obustronne rozszerzenie źrenic, porażenie trzeciego lub czwartego nerwu czaszkowego, brak odruchów z pnia mózgu (lub w ciężkich postaciach, nadciśnienie ogólnoustrojowe, bradykardię i niewydolność oddechową – triada Cushinga). Należy również ocenić skalę śpiączki Glasgow.
Należy opisać częstotliwość i rodzaj napadów oraz inne znane czynniki wywołujące.
Układ hormonalny pacjenta. Wielu pacjentów cierpi na cukrzycę typu 2. Należy monitorować glikemię, zwłaszcza u pacjentów, którym niedawno przepisano kortykosteroidy.
Układ krwionośny pacjenta. Należy dowiedzieć się, czy u pacjenta lub rodziny nie występowały przypadki krwiaków z niewielkimi urazami, przedłużonym krwawieniem i innymi charakterystycznymi objawami zaburzeń krzepnięcia. Choroby wątroby należy uważać za czynnik ryzyka koagulopatii. Należy także zidentyfikować czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i podjąć próbę ich eliminacji.
Jeżeli operacji nie towarzyszyły poważne powikłania, a taktyka anestezjologa była prawidłowa, pacjent powinien obudzić się natychmiast po zakończeniu, gdy tylko lek zostanie wyłączony.
Jeśli operacja była długa i znieczulenie przeprowadzono eterem, to w drugiej połowie podaż zostaje zmniejszona, tak że pod koniec operacji znieczulenie osłabnie do poziomu bliskiego przebudzeniu. Od chwili, gdy chirurg zaczyna zszywać jamę rany, dopływ substancji odurzającej zostaje całkowicie zatrzymany. Bez wyłączania urządzenia dopływ tlenu zwiększa się do 5-6 litrów na minutę przy jednoczesnym otwarciu zaworu wydechowego. Początek wybudzenia pacjenta ustala anestezjolog w zależności od postępu interwencji chirurgicznej i charakterystyki przebiegu znieczulenia. Umiejętności i doświadczenie anestezjologa podpowiadają mu, w którym momencie należy wyłączyć urządzenie.
Właściwe prowadzenie pacjenta w okresie po znieczuleniu jest nie mniej ważne niż samo znieczulenie i operacja. Szczególnie istotne jest przejście od sztucznego utrzymywania najważniejszych funkcji organizmu, którym zajmuje się anestezjolog, do naturalnej aktywności organizmu po znieczuleniu. Przy prawidłowym przebiegu operacji i znieczuleniu, a także prawidłowym powrocie do zdrowia, pod koniec operacji pacjent w pełni przywróci aktywne oddychanie spontaniczne. Pacjent reaguje na podrażnienie tchawicy rurką, odzyskuje przytomność, stosuje się do prośby anestezjologa o otwarcie oczu, wysunięcie języka itp. W tym okresie pacjent może zostać ekstubowany. Jeżeli znieczulenie podano przez rurkę przechodzącą przez usta, to przed ekstubacją należy zapobiec zagryzaniu rurki zębami. W tym celu stosuje się otwieracze do ust i przekładki dentystyczne. Ekstubację najczęściej wykonuje się w pewnym momencie, kiedy napięcie mięśni twarzy, odruchy gardłowe i krtaniowe zostają wyraźnie przywrócone, a pacjent zaczyna się budzić i reagować na rurkę jak na ciało obce.
Przed wyjęciem rurki z tchawicy, jak już wspomniano, należy dokładnie odessać śluz i plwocinę z jamy ustnej, rurki dotchawiczej i tchawicy.
O przeniesieniu pacjenta z sali operacyjnej na oddział decyduje jego stan.
Anestezjolog musi zadbać o to, aby oddychanie było wystarczające i aby nie wystąpiły zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego. Niewydolność oddechowa najczęściej wynika z resztkowego działania środków zwiotczających mięśnie. Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej jest gromadzenie się śluzu w tchawicy. Tłumienie aktu oddychania czasami zależy od głodu tlenu (niedotlenienia) mózgu przy niskim ciśnieniu krwi i wielu innych przyczyn.
Jeżeli pod koniec operacji ciśnienie krwi, tętno i oddech pacjenta są zadowalające i gdy istnieje całkowita pewność, że nie nastąpią powikłania, można go przenieść na salę pooperacyjną. W przypadku niskiego ciśnienia krwi, niewystarczająco głębokiego oddechu z objawami niedotlenienia, pacjentów należy trzymać na sali operacyjnej, ponieważ leczenie powikłań na oddziale zawsze wiąże się z dużymi trudnościami. Przeniesienie pacjenta na oddział ze schorzeniami układu oddechowego i krążenia może wiązać się z poważnymi konsekwencjami.
Przed dostarczeniem operowanego pacjenta na oddział należy go zbadać. Jeżeli podczas zabiegu pacjent jest mokry od potu lub zabrudzony, należy go dokładnie wysuszyć, zmienić bieliznę i ostrożnie przenieść na nosze.
Przenoszenie pacjenta ze stołu operacyjnego powinno być wykonywane przez wykwalifikowanych sanitariuszy pod kierunkiem pielęgniarki lub lekarza. W przesuwaniu pacjenta biorą udział dwie lub (w przypadku pacjentów bardzo ciężkich, z nadwagą) trzy osoby: jedna z nich obejmuje obręcz barkową, druga umieszcza obie ręce pod miednicą, a trzecia pod wyprostowanymi stawami kolanowymi. Ważne jest, aby poinstruować niedoświadczonych opiekunów, że podczas przenoszenia wszyscy powinni stać po jednej stronie pacjenta.
Podczas transportu z sali operacyjnej na oddział konieczne jest przykrycie pacjenta, aby nie doszło do wychłodzenia (dotyczy to zwłaszcza osób starszych). Podczas przenoszenia pacjenta na wózek lub nosze, a następnie na łóżko, pozycja pacjenta ulega zmianie. Dlatego należy bardzo uważać, aby górna część ciała, a zwłaszcza głowa, nie była zbytnio uniesiona, ponieważ niskie ciśnienie krwi może powodować anemię mózgu i niewydolność oddechową.
Pielęgniarka anestezjologiczna i lekarz obserwujący pacjenta podczas operacji i uśmierzania bólu powinni wejść za pacjentem na salę, obserwować sposób jego przenoszenia z wózka na łóżko i pomóc w prawidłowym ułożeniu. Pielęgniarka oddziałowa musi znać charakter interwencji chirurgicznej, a także monitorować prawidłową i wygodną pozycję pacjenta. Po znieczuleniu ogólnym pacjent leży całkowicie płasko na plecach, bez poduszki, a czasami z głową opuszczoną, aby zapobiec przedostawaniu się wymiocin do dróg oddechowych.
Jeśli na oddziale jest zimno, należy przykryć pacjenta poduszkami grzewczymi i ciepło go przykryć. Jednocześnie nie należy dopuszczać do przegrzania, ponieważ w wyniku zwiększonego pocenia następuje odwodnienie.
Pielęgniarka powinna upewnić się, że u pacjenta przykrytego poduszkami grzewczymi nie doszło do oparzenia. Temperaturę poduszki grzewczej sprawdza dotykiem, unikając przykładania jej bezpośrednio na ciało.
W sali pacjenta zainstalowany jest stały dopływ nawilżonego tlenu. Pielęgniarka powinna zawsze mieć pod ręką poduszki wypełnione tlenem. Niektóre oddziały i kliniki chirurgiczne posiadają specjalne oddziały tlenowe, do których trafiają pacjenci po operacjach klatki piersiowej. Butla z tlenem zlokalizowana jest na oddziale lub na dolnym piętrze, gdzie znajduje się panel kontrolny, skąd tlen jest przesyłany rurami na oddziały i dostarczany do każdego łóżka. Przez cienką gumową rurkę wprowadzoną do przewodów nosowych pacjent otrzymuje odmierzoną ilość tlenu. Aby nawilżyć, przez ciecz przepuszcza się tlen.
Tlen po operacji jest niezbędny ze względu na fakt, że w przypadku przejścia pacjenta z oddychania mieszaniną leków z tlenem na oddychanie powietrzem z otoczenia, może rozwinąć się ostry głód tlenowy z występowaniem sinicy i przyspieszonym biciem serca. Wdychanie tlenu przez pacjenta znacznie poprawia wymianę gazową i zapobiega występowaniu niedotlenienia.
Większość pacjentów przenoszona jest na salę pooperacyjną za pomocą kroplówki płynu lub krwi. Przy przenoszeniu pacjenta ze stołu na wózek należy maksymalnie obniżyć stojak, na którym znajdowały się naczynia z podawaną krwią lub roztworami, tak aby gumowa rurka była jak najmniej naciągnięta, w przeciwnym razie za pomocą nieostrożnym ruchem, może dojść do wyciągnięcia igły z żyły i konieczne będzie ponowne wykonanie nakłucia lub wenesekcji drugiej kończyny. Kroplówkę dożylną często pozostawia się do następnego ranka. Należy podać niezbędne leki, a także podać 5% roztwór glukozy lub roztwór soli fizjologicznej. Należy ściśle uwzględnić ilość podawanego płynu, która nie powinna przekraczać 1,5-2 litrów na dobę.
Jeżeli znieczulenie przeprowadzono metodą intubacyjną i pacjent z różnych przyczyn nie doszedł do siebie ze stanu znieczulenia, w takich przypadkach rurkę pozostawia się w tchawicy do czasu całkowitego wybudzenia pacjenta. Pacjent jest przenoszony z sali operacyjnej na salę bez usuniętej rurki dotchawiczej. Zaraz po przywiezieniu na oddział podłącza się do niej cienką rurkę z instalacji tlenowej. Konieczne jest, aby w żadnym wypadku nie zakrywało całego światła rurki dotchawiczej. W tym okresie należy bardzo uważnie monitorować pacjenta, ponieważ możliwe są poważne powikłania w wyniku zagryzienia rurki, wyciągnięcia jej nadmuchanym mankietem lub tamponowaną jamą ustną.
U pacjentów, którzy po zabiegu wymagają dalszego dostarczania tlenu, zaleca się wymianę rurki doustnej na rurkę wprowadzaną przez nos. Obecność rurki pozwala usunąć flegmę gromadzącą się w tchawicy poprzez odsysanie jej przez cienką rurkę. Jeśli nie monitorujesz gromadzenia się plwociny i nie podejmujesz działań w celu jej usunięcia, wówczas obecność rurki może tylko zaszkodzić pacjentowi, ponieważ pozbawia go możliwości pozbycia się plwociny przez kaszel.
Pielęgniarka anestezjologiczna przeprowadzająca znieczulenie powinna pozostać przy łóżku pacjenta do czasu całkowitego wybudzenia pacjenta i ustąpienia niebezpieczeństwa związanego ze stosowaniem znieczulenia. Następnie pozostawia pacjenta pod opieką pielęgniarki oddziałowej i przekazuje jej niezbędne informacje i instrukcje.
Zawsze konieczne jest stworzenie korzystnych warunków dla pacjenta pooperacyjnego. Wiadomo, że gdy pielęgniarka przebywa na oddziale, już sam fakt jej obecności przynosi pacjentowi ulgę. Pielęgniarka na bieżąco monitoruje stan oddechu, ciśnienie krwi, tętno i w przypadku zmian natychmiast informuje anestezjologa i chirurga. W tym okresie nie należy pozostawiać pacjenta bez opieki ani minuty, gdyż mogą wystąpić nieprzyjemne powikłania związane zarówno z samą operacją, jak i podaniem znieczulenia.
W okresie po znieczuleniu u pacjentów w stanie snu po znieczuleniu w pozycji leżącej może występować zagłębiony język. Prawidłowe trzymanie szczęki w tym przypadku jest jednym z odpowiedzialnych zadań pielęgniarki anestezjologicznej. Aby zapobiec cofaniu się języka i jednocześnie trudnościom w oddychaniu, środkowe palce obu dłoni należy umieścić za kącikiem żuchwy i lekkim naciskiem popychać go do przodu i do góry. Jeśli wcześniej oddech pacjenta był świszczący, teraz natychmiast staje się gładki i głęboki, sinica znika.
Kolejnym niebezpieczeństwem, o którym powinna pamiętać pielęgniarka, są wymioty. Największym zagrożeniem dla pacjenta jest przedostanie się wymiocin do dróg oddechowych. Po długiej operacji i znieczuleniu pacjent musi znajdować się pod stałą kontrolą personelu medycznego. W momencie wymiotów należy podeprzeć głowę pacjenta, obrócić ją na bok, szybko postawić beczkę lub przygotowany ręcznik, a następnie uporządkować pacjenta. Siostra powinna mieć szczypce z kulkami z gazy do wycierania ust, a jeśli ich nie ma, to w przypadku wymiotów należy położyć koniec ręcznika na palcu wskazującym i przetrzeć nim przestrzeń policzkową, uwalniając go ze śluzu . W przypadku nudności i wymiotów należy pouczyć pacjenta, aby przez jakiś czas powstrzymał się od picia.
Należy pamiętać, że wszystkie leki zapobiegające wymiotom po znieczuleniu są nieskuteczne, dlatego najbardziej niezawodnymi pomocnikami w tym są odpoczynek, czyste powietrze i abstynencja od picia.
Jednym z częstych towarzyszy wczesnego okresu pooperacyjnego jest ból. Ból oczekiwany w związku z operacją, szczególnie w połączeniu z emocją strachu, pozostał. Wydawać by się mogło, że po zakończeniu operacji układ nerwowy pacjenta powinien znajdować się w stanie całkowitego odpoczynku. Jednak nie zawsze taki stan występuje w okresie pooperacyjnym i tutaj czynnik bólowy związany z operacją zaczyna działać ze szczególną siłą.
Bolesne podrażnienia, pochodzące przede wszystkim z rany pooperacyjnej, szczególnie dokuczają pacjentom w pierwszych dniach po zabiegu. Ból wpływa niekorzystnie na wszystkie funkcje fizjologiczne organizmu. Aby zwalczyć miejscowy ból, operowany pacjent stara się utrzymać pozycję nieruchomą, co powoduje u niego bolesne napięcie. Podczas operacji klatki piersiowej i górnych narządów jamy brzusznej ból ogranicza ruch mięśni biorących udział w procesie oddychania. Ponadto ból uniemożliwia przywrócenie odruchu kaszlowego i odkrztuszanie plwociny, czasami przez wiele godzin i dni. Prowadzi to do gromadzenia się śluzu, zatykania małych oskrzeli, co powoduje powstanie warunków do rozwoju zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym, a w pierwszych godzinach po znieczuleniu i operacji może wystąpić ostra niewydolność oddechowa o różnym stopniu nasilenia. Jeśli ból utrzymuje się przez dłuższy czas, bolesne bodźce wyczerpują pacjenta, zakłócają sen i pracę różnych narządów. Dlatego najważniejszym czynnikiem terapeutycznym jest eliminacja bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym.
Aby wyeliminować miejscowy ból związany z operacją, istnieje wiele różnych technik i środków. W celu złagodzenia bólu w pierwszych godzinach po zabiegu, przed zamknięciem klatki piersiowej, wykonuje się blokadę przykręgową z opłucnej ciemieniowej 2-3 nerwów międzyżebrowych powyżej i poniżej rany operacyjnej. Blokadę tę przeprowadza się za pomocą 1% roztworu nowokainy. Aby zapobiec bólowi w okolicy nacięć chirurgicznych w klatce piersiowej i ścianach brzucha, na stole operacyjnym wykonuje się międzyżebrową blokadę przewodów nerwowych 0,5-1% roztworem nowokainy.
W pierwszych dniach po operacji osoby poddawane operacji, głównie ze względu na ból rany, a częściowo z powodu niepewności co do wytrzymałości szwów lub innych powikłań, są bardzo ostrożne, bojaźliwe i nie mają odwagi zmienić podanej pozycji do nich.
Od pierwszego dnia po zabiegu pacjent powinien aktywnie oddychać i odkrztuszać plwocinę, aby zapobiec powikłaniom płucnym. Kaszel pomaga wyprostować płuca i przygotowuje pacjentów do aktywności fizycznej.
Aby wyeliminować ból pooperacyjny, szeroko stosuje się różne narkotyki i środki uspokajające - morfinę, promedol, mieszaniny skopolominy, a ostatnio neuroplegiki. Po mało traumatycznych interwencjach chirurgicznych ból jest znacznie zmniejszony po zastosowaniu tych substancji. Jednak w większości przypadków (zwłaszcza po bardzo traumatycznych operacjach) działanie leków jest nieskuteczne, a częste ich stosowanie i przedawkowanie prowadzi do depresji oddechowej i krążenia. Długotrwałe stosowanie morfiny prowadzi do uzależnienia, narkomanii.
Skuteczną metodą zwalczania bólu pooperacyjnego było zastosowanie znieczulenia terapeutycznego zaproponowane przez profesorów B.V. Petrovsky'ego i S.N. Efuni. Znieczulenie terapeutyczne lub samoznieczulenie według metody tych autorów przeprowadza się w okresie pooperacyjnym za pomocą podtlenku azotu i tlenu w takich proporcjach, które są prawie całkowicie nieszkodliwe. Mieszanka ta, nawet przy bardzo wysokim stężeniu podtlenku azotu (80%), jest całkowicie nietoksyczna. Metoda opiera się na następujących zasadach:
- stosowanie leku, który nie ma depresyjnego wpływu na funkcje życiowe pacjenta;
- zapewnienie wystarczającej ulgi w bólu w okresie pooperacyjnym;
- normalizacja funkcji oddechowych i parametrów hemodynamicznych;
- zastosowanie podtlenku azotu z tlenem, który nie pobudza ośrodków wymiotów i kaszlu, nie podrażnia błon śluzowych dróg oddechowych i nie wzmaga wydzielania śluzu.
Technikę samoznieczulenia można krótko podsumować w następujący sposób. Po ustaleniu na dozymetrach podtlenku azotu i tlenu w proporcji 3:1 lub 2:1, pacjent proszony jest o wyjęcie maski z aparatu znieczulającego i wdychanie mieszaniny gazów. Po 3-4 minutach znika wrażliwość na ból (przy zachowaniu wrażliwości dotykowej), świadomość zostaje zamglona, a maska wypada z rąk. Wraz z powrotem przytomności, jeśli ból pojawi się ponownie, pacjent sam sięga po maskę.
Jeśli operację przeprowadzono w znieczuleniu dotchawiczym, często odczuwa się lekki ból podczas połykania i mówienia. Wyjaśnia to obecność nacieku błony śluzowej krtani (z rurki intubacyjnej), gardła (z tamponu). W obecności takich zjawisk należy ograniczyć mowę pacjenta, zastosować różne inhalacje i płukanie roztworem antyseptycznym.
Opieka nad pacjentem w okresie pooperacyjnym jest niezwykle ważna, nie bez powodu istnieje określenie „pacjent został wyniesiony”. Pielęgniarka jest bezpośrednio zaangażowana w organizację opieki i jej praktyczną realizację. Jednocześnie bardzo ważna jest dokładna, terminowa i wysokiej jakości realizacja wszystkich zaleceń lekarskich.
Pobyt pacjentów na sali pooperacyjnej w pierwszych dniach wymaga szczególnej obserwacji ze strony lekarzy. W ostatnich latach, wraz z chirurgiem, anestezjolog był bezpośrednio zaangażowany w prowadzenie bezpośredniego okresu pooperacyjnego, ponieważ w niektórych przypadkach jest mu znacznie łatwiej niż chirurgowi poznać przyczyny pewnych powikłań, a także on uważnie monitoruje dynamikę stanu funkcjonalnego pacjenta od okresu przedoperacyjnego. Oprócz tego anestezjolog jest dobrze zaznajomiony ze środkami zapobiegania i leczenia najczęstszych schorzeń układu oddechowego i sercowo-naczyniowego u pacjentów.
Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej, anestezjolog w pierwszych godzinach pooperacyjnych musi mieć przy łóżku pacjenta wszystko, co niezbędne do intubacji dotchawiczej i sztucznej wentylacji.
W przypadku przedłużającej się niewydolności oddechowej pacjent nie może dobrze odkrztusić plwociny – konieczna jest tracheotomia. Ta niewielka operacja zwykle znacznie poprawia warunki wymiany gazowej. Pozwala nie tylko zmniejszyć szkodliwą przestrzeń dróg oddechowych, ale także stwarza warunki do odsysania śluzu z oskrzeli. Kontrolowane lub wspomagane oddychanie można przeprowadzić w dowolnym momencie przez kaniulę tracheotomijną.
Zablokowanie rurki tracheotomijnej wydzieliną ma miejsce, gdy u pacjenta występuje duża ilość plwociny. Ponieważ po tracheotomii pacjent nie może skutecznie odkrztusić plwociny, należy ją okresowo bardzo dokładnie odsysać.
Rozdział 1. PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA I OPERACJI
Aktywny udział anestezjologa w badaniu i leczeniu ciężko chorych pacjentów rozpoczyna się już w okresie przedoperacyjnym, co znacznie zmniejsza ryzyko znieczulenia i operacji. W tym okresie należy: 1) ocenić stan pacjenta: 2) poznać charakter i zakres interwencji chirurgicznej; 3) określić stopień ryzyka znieczulenia; 4) brać udział w przygotowaniu (wstępnym i doraźnym) pacjenta do zabiegu operacyjnego; 5) wybrać racjonalną dla pacjenta metodę znieczulenia.
Ocena stanu pacjenta
Jeżeli pacjent jest w stanie krytycznym lub jest zagrożony jego rozwojem, anestezjolog powinien go zbadać jak najwcześniej. Główne źródła pozyskiwania informacji, które pozwalają
Aby zorientować się w stanie pacjenta, wystarczy historia medyczna. rozmowa z pacjentem lub jego bliskimi, dane fizyczne. badania funkcjonalne, laboratoryjne i specjalne.
Wraz z powstaniem ogólnego pojęcia o chorobie. przyczyny jego wystąpienia i dynamika, anestezjolog musi poznać następujące informacje, które mają ogromne znaczenie przy przygotowaniu do znieczulenia i jego wykonaniu:
1) wiek, masa ciała, wzrost, grupa krwi pacjenta:
2) choroby współistniejące, stopień zaburzeń czynnościowych i możliwości kompensacyjnych w chwili badania:
3) skład MSDPKPMSPTOMA TS-rapII stosowanego w ostatnim okresie, czas stosowania i dawka leków, data odstawienia (szczególnie w przypadku hormonów steroidowych, leków przeciwzakrzepowych, antybiotyków, leków moczopędnych, leków przeciwnadciśnieniowych, leków przeciwcukrzycowych, beta-stymulantów lub ( 3-blokery, leki nasenne, przeciwbólowe, w tym narkotyczne), warto odświeżyć sobie pamięć o mechanizmie ich działania;
4) historia alergii (czy u pacjenta lub jego najbliższej rodziny występowały nietypowe reakcje na leki i inne substancje, jeśli tak, to jaki był ich charakter);
5) w jaki sposób pacjent był poddany znieczuleniu i operacji, jeżeli były one wykonywane wcześniej; jakie masz z nimi wspomnienia? czy wystąpiły jakieś powikłania lub reakcje niepożądane;
6) godzinę ostatniego spożycia płynów i pokarmu;
7) dla kobiet – datę ostatniej i spodziewanej miesiączki, jej przebieg, dla mężczyzn – czy występują trudności w oddawaniu moczu;
8) występowanie zagrożeń zawodowych i złych nawyków;
9) cechy charakterystyczne i behawioralne, stan psychiczny i poziom inteligencji, tolerancja bólu: pacjenci chwiejni emocjonalnie wymagają szczególnej uwagi i odwrotnie. zamknięte, „wycofane w sobie”.
Podczas dokładnego badania należy zwrócić uwagę na:
1) obecność bladości, sinicy, zażółcenia, niedoboru lub nadmiaru masy ciała, obrzęków, duszności, oznak odwodnienia i innych specyficznych oznak procesu patologicznego;
2) stopień upośledzenia świadomości (adekwatność oceny sytuacji i otoczenia, orientacja w czasie itp.); w przypadku stanu nieprzytomności należy ustalić przyczynę jego rozwoju (zatrucie alkoholem, zatrucie, uszkodzenie mózgu, choroby - nerkowa, mocznicowa, cukrzycowa śpiączka hipoglikemiczna lub hipermolarna);
3) stan neurologiczny (pełność ruchów w końcowej fazie, objawy patologiczne i odruchy, reakcja źrenic na światło, stabilność w pozycji Romberga, próba palec-nos itp.);
4) cechy anatomiczne górnych dróg oddechowych z re\i. w celu ustalenia, czy w trakcie znieczulenia mogą wystąpić problemy z utrzymaniem drożności i intubacją.
5) choroby układu oddechowego objawiające się nieregularnym kształtem klatki piersiowej, dysfunkcją mięśni oddechowych, przesunięciem tchawicy, zmianami w charakterze i częstotliwości oddychania. Obraz osłuchowy i dźwięk opukowy nad płucami:
6) choroby układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza towarzyszącej niewydolności serca lewostronnej (niskie ciśnienie krwi, tachykardia, zmniejszona objętość wyrzutowa i wskaźnik sercowy, objawy zastoju w krążeniu płucnym) i przedkomorowej (zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne i powiększona wątroba, okolice kostek i łydek oyuki);
7) wielkość wątroby (powiększenie lub skurczenie na skutek nadużywania alkoholu lub z innych powodów), śledziony (malaria, choroby krwi) i ogólnej żywotności (jej wzrost może być spowodowany otyłością, dużym guzem, obrzękiem jelit, wodobrzuszem) ;
8) stopień uwidocznienia żył odpiszczelowych kończyn w celu ustalenia miejsca i sposobu dostępu do układu żylnego (nakłucie, cewnikowanie)
Na podstawie badania wywiadu i danych fizycznych! o badanie pacjenta, anestezjolog stwierdza potrzebę dodatkowych badań z wykorzystaniem funkcjonalnych ii laboratoryjnych metod diagnostycznych, w tym metod specjalnych
Należy o tym pamiętaćże żadna ilość badań laboratoryjnych nie zastąpi analizy danych uzyskanych z wywiadu i obiektywnej oceny stanu pacjenta. Jednakże przygotowując się do znieczulenia należy dążyć do jak najpełniejszego zbadania pacjenta,
Jeżeli zabieg operacyjny wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z oddychaniem spontanicznym u pacjentów poniżej 40. roku życia i w sposób planowy oraz ze względu na chorobę zlokalizowaną i
nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych (praktycznie zdrowych), objętości
badanie może ograniczać się do określenia grupy krwi i czynnika Rh, wykonania elektrokardiogramu i fluoroskopii (rafii) narządów klatki piersiowej, badania „czerwonego” (liczba czerwonych krwinek, wskaźnik hemoglobiny) i „białego” (liczba leukocytów, leukogram) krew, układy krzepnięcia krwi przy użyciu najprostszych metod (na przykład według Duque). ogólna analiza moczu Stosowanie znieczulenia ogólnego z intubacją u takich pacjentów
dodatkowo wymaga oznaczenia hematokrytu. ocena czynności wątroby przynajmniej na podstawie poziomu bilirubiny i stężenia białka całkowitego w
osocze krwi
U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które w niewielkim stopniu zakłócają funkcje życiowe organizmu, dodatkowo bada się stężenie elektrolitów zasadowych (sodu, katu, chloru) i produktów azotowych (mocznik, krestyna). transampnaza (AST, ALT) i fosfataza alkaliczna w osoczu krwi
W przypadku umiarkowanych i ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych, utrudniających normalne funkcjonowanie organizmu, konieczne jest wykonanie badań, które pozwolą na pełniejsze określenie stanu głównych układów podtrzymujących życie, oddychania, krążenia krwi, wydalania i osmoregulacji . W szczególności u takich pacjentów należy ocenić stężenie wapnia, magnezu w osoczu krwi, zbadać frakcje białkowe, izoenzymy (LDP, LDP, LDH-;
itp.), osmolalność, stan kwasowo-zasadowy i układ hemo-gazowy.
Aby wyjaśnić stopień zaburzeń wymiany gazowej, wskazane jest zbadanie funkcji oddychania zewnętrznego, aw najcięższych przypadkach - Pco2, Po2, S02. Konieczne jest głębsze zrozumienie stanu hemodynamiki centralnej.
Obecnie ocenę hemodynamiki centralnej przeprowadza się przede wszystkim na podstawie badania objętości wyrzutowej serca i minimalnej objętości krążenia. Uważa się, że pomiar tych wskaźników z akceptowalną dokładnością jest możliwy nie tylko metodami inwazyjnymi, ale także nieinwazyjnymi. metody inwazyjne (reografia i echokardiografia). Badania wykazały, że do oceny i porównania głównych parametrów hemodynamicznych nie należy stosować wartości bezwzględnych, ale zredukowanych do powierzchni ciała. W tym przypadku nazywa się objętość wyrzutową serca i minimalną objętość krążenia odpowiednio wskaźnik udaru (SI) i wskaźnik sercowy (CI). Średnie wartości tych wskaźników przedstawiają się następująco (x + u):
Obie wartości zawierają błąd standardowy, który służy jako kryterium oceny istotności rozbieżności w wynikach konkretnych pomiarów. W tym przypadku odchylenie wskaźnika od wartości średniej o jedną sigma uważa się za losowe, od jednego do dwóch jest umiarkowane, od dwóch do trzech jest wyraźne, a więcej niż trzy jest krytyczne.
Jak ocenić jednorazową produktywność serca w tym przypadku przedstawiono w Tabela 1. I.
Należy o tym pamiętaćże wartość wskaźnika wstrząsu i kryteria jego oceny pozwalają scharakteryzować jedynie pracę serca jako pompy. bez oceny jego skuteczności. Dlatego też na podstawie oceny UI nie można mówić wyłącznie o zmniejszeniu jednorazowej produktywności serca. nie o niewydolności serca
TtioJiima I!
Ocena jednorazowej wydolności serca
Normy te mają zastosowanie do wszystkich rodzajów opieki anestezjologicznej, chociaż w sytuacjach awaryjnych preferowane są odpowiednie środki podtrzymujące życie. Standardy te mogą zostać uzupełnione w dowolnym momencie, według uznania odpowiedzialnego anestezjologa. Mają one na celu zapewnienie pacjentowi wykwalifikowanej opieki, jednak ich przestrzeganie nie gwarantuje korzystnego wyniku leczenia. Standardy te podlegają okresowym zmianom w miarę rozwoju technologii i praktyki. Dotyczą one wszystkich rodzajów znieczuleń ogólnych, przewodowych i monitorowanego postępowania anestezjologicznego. W pewnych rzadkich lub nietypowych okolicznościach 1) niektóre z tych metod monitorowania mogą nie być klinicznie wykonalne oraz 2) właściwe stosowanie opisanych metod monitorowania może nie zapobiec niekorzystnemu rozwojowi klinicznemu. Krótkie przerwy w ciągłym monitorowaniu mogą być nieuniknione (należy pamiętać, że „ciągły” definiuje się jako „regularnie i często powtarzany w stałej, krótkiej serii”, natomiast „ciągły” oznacza „w sposób ciągły, bez żadnej przerwy w czasie”). W sytuacjach wymuszonych odpowiedzialny anestezjolog może odstąpić od wymagań oznaczonych gwiazdką (*); Jeżeli zapadnie taka decyzja, należy ją odnotować (wraz z uzasadnieniem) w dokumentacji medycznej. Normy te nie są przeznaczone do stosowania w postępowaniu z kobietami w ciąży w czasie porodu lub w leczeniu bólu.
STANDARD I
Wykwalifikowany personel anestezjologiczny musi być obecny na sali operacyjnej przez cały czas podczas wszystkich rodzajów znieczuleń ogólnych, przewodowych i monitorowanych.
Cel:
Ponieważ stan pacjenta zmienia się szybko w trakcie znieczulenia, na sali operacyjnej musi przez cały czas znajdować się wykwalifikowany personel anestezjologiczny, który monitoruje stan pacjenta i zapewnia opiekę anestezjologiczną.
W przypadkach, gdy personel może być narażony na bezpośrednie znane szkodliwe skutki, takie jak narażenie na promieniowanie rentgenowskie, konieczne może być okresowe monitorowanie pacjenta na odległość. Podczas monitorowania należy zachować pewne środki ostrożności. Jeżeli jakakolwiek nowa sytuacja wymaga tymczasowej nieobecności anestezjologa odpowiedzialnego za podanie znieczulenia, musi on zdecydować, jak ważna jest ta sytuacja w porównaniu ze stanem znieczulanego pacjenta i wyznaczyć specjalistę, który będzie odpowiedzialny za podanie znieczulenia podczas jego nieobecności.
STANDARD II
Podczas wszystkich rodzajów znieczuleń należy stale oceniać natlenienie, wentylację, krążenie i temperaturę pacjenta.
Dotlenienie
Cel:
Zapewnienie odpowiedniego stężenia tlenu we wdychanej mieszaninie gazów i krwi podczas wszystkich rodzajów znieczuleń.
Metody:
1. Wdychana mieszanina gazów: W przypadku podawania znieczulenia ogólnego przy użyciu aparatu oddechowego należy oznaczyć stężenie tlenu w obwodzie oddechowym za pomocą analizatora tlenu, który generuje alarm w przypadku niskiego stężenia tlenu.*
2. Natlenienie krwi: We wszystkich rodzajach znieczulenia należy stosować metody ilościowe do oceny natlenienia, takie jak pulsoksymetria.* Aby lepiej ocenić kolor skóry, wymagane jest odpowiednie oświetlenie i pozycja pacjenta.*
Wentylacja
Cel:
Zapewnienie odpowiedniej wentylacji pacjenta podczas wszystkich rodzajów znieczuleń.
Metody:
1. Każdy pacjent poddawany znieczuleniu ogólnemu powinien mieć zapewnioną odpowiednią wentylację, którą należy stale kontrolować. Chociaż jakościowe objawy kliniczne, takie jak poruszanie klatką piersiową, obserwacja worka oddechowego i osłuchiwanie płuc są istotne dla takiej oceny, obowiązkowe jest ilościowe monitorowanie CO₂ i/lub objętości wydychanych gazów.
2. Po intubacji dotchawiczej należy sprawdzić prawidłowe położenie rurki dotchawiczej w tchawicy poprzez ocenę kliniczną i oznaczenie CO₂ w wydychanej mieszaninie gazów. Należy wykonywać ciągłe pomiary końcowo-wydechowego CO₂ od intubacji do ekstubacji lub przeniesienia do sali pooperacyjnej, stosując metody ilościowe, takie jak kapnografia, kapnometria lub spektrometria mas.
3. Jeżeli wentylację zapewnia aparat oddechowy, wymagane jest ciągłe używanie monitora w celu wykrycia spadku ciśnienia w obwodzie oddechowym. To powinno wywołać alarm.
4. Podczas znieczulenia przewodowego i monitorowanego należy ocenić prawidłowość wentylacji, przynajmniej poprzez ciągłe monitorowanie objawów klinicznych.
Krążenie
Cel:
Zapewnienie odpowiedniego krążenia krwi u pacjenta podczas wszystkich rodzajów znieczuleń.
Metody:
1. W trakcie znieczulenia każdy pacjent musi być poddawany ciągłemu monitorowaniu EKG od chwili rozpoczęcia znieczulenia aż do momentu przeniesienia pacjenta z sali operacyjnej.*
2. Podczas znieczulenia należy oznaczać i oceniać ciśnienie krwi i tętno u każdego pacjenta co najmniej co pięć minut.*
3. U każdego pacjenta znieczulanego należy dodatkowo stale oceniać czynność układu krążenia, stosując co najmniej jedną z następujących metod: badanie palpacyjne tętna, osłuchiwanie serca, monitorowanie krzywej ciśnienia śródtętniczego , ultradźwiękowe monitorowanie tętna obwodowego, pletyzmografia lub oksymetria.
Temperatura ciała
Cel:
Utrzymanie właściwej temperatury ciała podczas wszystkich rodzajów znieczuleń.
Metody:
Urządzenia do monitorowania temperatury ciała pacjenta powinny być łatwo dostępne i gotowe do użycia. Jeżeli spodziewana jest lub podejrzewana jest zmiana, należy zmierzyć temperaturę.
STANDARDY ZNIECZULECZENIA REGIONALNEGO W POŁOŻENIU
Normy te mają zastosowanie do podawania znieczulenia miejscowego lub analgezji, gdy miejscowe środki znieczulające podaje się kobiecie podczas porodu. Mają one na celu zapewnienie wykwalifikowanej pomocy, ale nie mogą służyć jako gwarancja korzystnego wyniku. Ponieważ leki i sprzęt stosowany w znieczuleniu mogą się zmieniać, standardy te wymagają własnej interpretacji w każdej placówce. Podlegają one okresowym zmianom w związku z rozwojem technologii i praktyki.
STANDARD I
Znieczulenie przewodowe należy rozpoczynać i podawać wyłącznie w miejscu, w którym dostępny i gotowy jest do użycia odpowiedni sprzęt do resuscytacji i leki, które mogą być potrzebne do rozwiązania problemów związanych ze znieczuleniem.
Na liście sprzętu do reanimacji powinny znaleźć się: źródło tlenu i odsysacz, sprzęt do udrażniania dróg oddechowych i intubacji tchawicy, urządzenia zapewniające wentylację dodatnim ciśnieniem, a także leki i sprzęt do resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W zależności od lokalnych możliwości lista może zostać rozszerzona.
STANDARD II
Znieczulenie przewodowe musi być wykonane przez lekarza posiadającego specjalne zezwolenie i być wykonane przez niego lub pod jego nadzorem.
Lekarz musi uzyskać zgodę na wykonywanie i dalsze kierowanie podaniem znieczulenia w położnictwie, a także leczenie powikłań związanych ze znieczuleniem.
STANDARD III
Znieczulenia przewodowego nie należy wykonywać do czasu: 1) zbadania pacjenta przez wykwalifikowanego specjalistę; oraz 2) ocenę stanu matki, płodu i częstotliwości skurczów przez położnika, który jest w stanie zarządzać porodem i opanować wszelkie powikłania z nim związane.
W niektórych okolicznościach, określonych w protokole oddziału, wykwalifikowany personel może przeprowadzić u kobiety wstępne badanie miednicy. Lekarz odpowiedzialny za opiekę nad kobietą ciężarną musi zostać poinformowany o jej stanie, aby mógł podjąć decyzję o dalszym postępowaniu, biorąc pod uwagę istniejące ryzyko.
STANDARD IV
Infuzję dożylną należy rozpocząć przed rozpoczęciem znieczulenia przewodowego i kontynuować przez cały czas jego trwania.
STANDARD V
Podczas wykonywania znieczulenia przewodowego podczas porodu lub porodu drogą pochwową konieczne jest, aby wykwalifikowany specjalista monitorował parametry życiowe matki i tętno płodu oraz odnotowywał je w dokumentacji medycznej. Dodatkowe monitorowanie, odpowiednie do stanu klinicznego matki i płodu, przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami. Jeżeli podczas skomplikowanego porodu drogą pochwową przeprowadzana jest rozległa blokada regionalna, należy zastosować podstawowe standardy monitorowania znieczulenia.
STANDARD VI
Zapewnienie znieczulenia przewodowego do cięcia cesarskiego wymaga stosowania podstawowych standardów monitorowania znieczulenia i umiejętności natychmiastowego zaangażowania lekarza specjalizującego się w położnictwie.
STANDARD VII
Oprócz anestezjologa monitorującego matkę, niezbędny jest wykwalifikowany personel, który podejmie się prowadzenia resuscytacji noworodka.
Do podstawowych obowiązków anestezjologa należy zapewnienie opieki matce. Jeżeli anestezjolog ma być zaangażowany w opiekę nad noworodkiem przez krótki okres czasu, należy rozważyć korzyści dla dziecka i ryzyko dla matki.
STANDARD VIII
Przy wykonywaniu znieczulenia przewodowego konieczna jest możliwość zaangażowania wykwalifikowanego specjalisty, który zapewni leczenie powikłań związanych ze znieczuleniem do czasu, aż stan po znieczuleniu stanie się zadawalający i stabilny.
STANDARD IX
Wszystkim pacjentom należy zapewnić odpowiednią opiekę anestezjologiczną w okresie rekonwalescencji po znieczuleniu przewodowym. Po cięciu cesarskim i/lub dużej blokadzie regionalnej należy stosować standardy postępowania po znieczuleniu.
1. Oddział opieki po znieczuleniu (PACU) musi być przygotowany na przyjęcie pacjentów. Jego układ, wyposażenie i personel muszą spełniać wszystkie wymagania prawne.
2. W przypadku korzystania z oddziału innego niż OPNU kobiecie należy zapewnić równoważną opiekę.
STANDARDOWY X
Powinien istnieć kontakt z lekarzem, który będzie w stanie leczyć powikłania i przeprowadzać resuscytację krążeniowo-oddechową u pacjenta w okresie po znieczuleniu.
STANDARDY POSTĘPOWANIA PO ZNIECZULENIU
(Zatwierdzony 12 października 1988, ostatnio zmieniony 19 października 1994)
Standardy te dotyczą świadczenia opieki poanestezjologicznej na wszystkich oddziałach. Można je uzupełnić według uznania odpowiedzialnego anestezjologa. Standardy mają na celu zapewnienie pacjentom wykwalifikowanej opieki, ale nie mogą zagwarantować korzystnego wyniku leczenia. Standardy te są okresowo aktualizowane w miarę rozwoju technologii i praktyki. W sytuacjach wymuszonych odpowiedzialny anestezjolog może odstąpić od wymagań oznaczonych gwiazdką (*); W przypadku podjęcia takiej decyzji należy odnotować tę decyzję w dokumentacji medycznej (wraz z uzasadnieniem).
STANDARD I
Wszystkim pacjentom po znieczuleniu ogólnym, regionalnym lub monitorowanym należy zapewnić odpowiednią opiekę.
1. Po znieczuleniu pacjenta należy przyjąć na oddział opieki poznieczuleniowej (PACU) lub inny oddział mogący zapewnić taką samą wykwalifikowaną opiekę. Wszyscy pacjenci poddawani znieczuleniu powinni zostać przyjęci na SOR lub jego odpowiednik, z wyjątkiem szczególnych przypadków, na polecenie odpowiedzialnego anestezjologa.
2. Medyczne aspekty świadczenia opieki na oddziale intensywnej terapii muszą być regulowane przepisami weryfikowanymi i zatwierdzanymi przez Oddział Anestezjologii.
3. Projekt, wyposażenie i personel sprzętu zabezpieczającego muszą spełniać wszystkie wymagania prawne.
STANDARD II
Pacjentowi transportowanemu na SOR powinien towarzyszyć członek zespołu anestezjologicznego, który jest świadomy stanu pacjenta. Podczas transportu należy prowadzić stały monitoring i zapewnić pacjentowi niezbędne leczenie, odpowiednie do jego stanu.
STANDARD III
Po przyjęciu pacjenta na SOR należy ponownie ocenić jego stan, a towarzyszący mu członek zespołu anestezjologicznego powinien ustnie przekazać informacje dotyczące pacjenta odpowiedzialnej pielęgniarce SOR.
1. Stan pacjenta w chwili przyjęcia na oddział intensywnej terapii musi zostać odzwierciedlony w dokumentacji lekarskiej.
2. Pielęgniarka OPNN powinna zostać poinformowana o stanie przedoperacyjnym pacjenta i charakterze udzielanej opieki chirurgicznej/anestezjologicznej.
3. Członek zespołu anestezjologicznego powinien pozostać na SOR do czasu, aż pielęgniarka na tym oddziale przejmie odpowiedzialność za opiekę nad pacjentem.
STANDARD IV
Stan pacjenta musi być stale oceniany w OPNU.
1. Pacjenta należy obserwować i monitorować metodami dostosowanymi do jego stanu. Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie natlenienia, wentylacji, krążenia i temperatury ciała. Podczas wybudzania ze wszystkich rodzajów znieczulenia należy początkowo zastosować ilościowe metody oceny utlenowania, takie jak pulsoksymetria.* Nie jest konieczne stosowanie tej metody u kobiet rodzących po znieczuleniu przewodowym w celu łagodzenia bólu podczas porodu i porodu drogą pochwową.
2. Przebieg okresu po znieczuleniu musi być dokładnie odzwierciedlony w dokumentacji medycznej. Wskazane jest stosowanie odpowiedniego systemu punktacji do oceny stanu każdego pacjenta przy przyjęciu, po upływie określonego czasu (przed wypisem) oraz po wypisie.
3. Za ogólne zarządzanie medyczne i koordynację opieki nad pacjentem na oddziale intensywnej terapii odpowiada anestezjolog.
4. Pacjentom z ostrą niewydolnością oddechową należy zapewnić stałą możliwość uzyskania pomocy specjalisty w zakresie leczenia powikłań i resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
STANDARD V
Za przeniesienie pacjenta z oddziału opieki po znieczuleniu odpowiada lekarz.
1. Stosowane kryteria wypisu muszą zostać zatwierdzone przez personel medyczny oddziału anestezjologii. Mogą się one różnić w zależności od tego, czy pacjent zostanie przeniesiony na jeden z oddziałów szpitala, na oddział intensywnej terapii, na oddział krótkotrwały, czy też wypisany do domu.
2. W przypadku nieobecności lekarza wypisującego pielęgniarka SOR ma obowiązek sprawdzić, czy stan pacjenta spełnia kryteria wypisu. Nazwisko lekarza, który przejmuje odpowiedzialność za wypis pacjenta, musi zostać wpisane do dokumentacji medycznej.
Przygotowując się do znieczulenia miejscowego należy zwrócić uwagę na pacjenta i wyjaśnić mu zalety znieczulenia miejscowego. W rozmowie z pacjentem należy go przekonać, że operacja zostanie przeprowadzona bezboleśnie, jeśli pacjent na czas zgłosi pojawienie się bólu, który można złagodzić poprzez dodanie środka znieczulającego. Należy dokładnie zbadać pacjenta, zwłaszcza skórę, w której zostanie podane znieczulenie miejscowe, ponieważ tego rodzaju znieczulenia nie można wykonać w przypadku chorób krostkowych i podrażnień skóry. Konieczne jest wykrycie chorób alergicznych u pacjenta, zwłaszcza alergii na środki znieczulające. Przed znieczuleniem należy zmierzyć ciśnienie krwi, temperaturę ciała i zmierzyć tętno. Przed zastosowaniem premedykacji należy poprosić pacjenta o opróżnienie pęcherza. Na 20-30 minut przed zabiegiem zastosować premedykację: podać 0,1% roztwór atropiny, 1% roztwór promedolu i 1% roztwór difenhydraminy, 1 ml domięśniowo w jednej strzykawce. Celem premedykacji jest zmniejszenie pobudzenia emocjonalnego pacjenta, stabilizacja neurowegetatywna, zapobieganie reakcjom alergicznym, zmniejszenie wydzielania gruczołów, zmniejszenie reakcji na bodźce zewnętrzne Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Pielęgniarstwo w chirurgii. - Rostów nad Donem „Phoenix”, 2013-P.98. Po premedykacji należy ściśle przestrzegać odpoczynku w łóżku aż do zakończenia znieczulenia miejscowego.
Po znieczuleniu miejscowym konieczne jest ułożenie pacjenta w pozycji wymaganej ze względu na charakter operacji. W przypadku zaburzeń stanu ogólnego (nudności, wymioty, bladość skóry, obniżone ciśnienie krwi, ból głowy, zawroty głowy) należy ułożyć pacjenta bez poduszki.
Po każdym znieczuleniu należy pacjenta obserwować przez dwie godziny: zmierzyć ciśnienie i temperaturę ciała, zmierzyć tętno, sprawdzić opatrunek pooperacyjny. W przypadku powikłań należy zapewnić pomoc lekarską i pilnie wezwać lekarza.
W przypadku spadku ciśnienia krwi należy pacjenta ułożyć poziomo, wstrzyknąć domięśniowo 1 ml kordiaminy, przygotować przed przyjazdem lekarza 1% roztwór mezatonu, 0,2% roztwór noradrenaliny, 5% roztwór glukozy, 0,05% roztwór strofantyny lub 0,06%. roztwór korglikonu, prednizolon lub hydrokortyzon.
Pielęgniarka musi jasno i poprawnie przeprowadzić proces pielęgnowania etapami:
1. Badanie pielęgniarskie i ocena sytuacji pacjenta.
Ponieważ znieczulenie miejscowe nadal wiąże się z niewielkim odsetkiem powikłań, pielęgniarka musi dowiedzieć się, czy istnieją przeciwwskazania do tego rodzaju znieczulenia.
W rozmowie z pacjentem wyjaśnia cel i zalety znieczulenia miejscowego, uzyskując zgodę na jego wykonanie. Po zebraniu niezbędnych subiektywnych i obiektywnych informacji o stanie zdrowia pacjenta pielęgniarka musi przeprowadzić analizę i wypełnić dokumentację, aby w przyszłości mogła posłużyć jako podstawa do porównań.
2. Diagnozowanie lub identyfikacja problemów pacjenta.
Podczas wykonywania znieczulenia miejscowego można postawić następujące diagnozy pielęgniarskie:
Zmniejszam aktywność ruchową związaną z podawaniem roztworów znieczulających miejscowo;
Mam nudności, wymioty związane z pojawiającym się powikłaniem.
I ból związany z przywróceniem wrażliwości po zabiegu;
Boję się możliwych komplikacji.
Po sformułowaniu wszystkich diagnoz pielęgniarskich pielęgniarka ustala priorytety Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Pielęgniarstwo w chirurgii. - Rostów nad Donem „Feniks”, 2013-P.100..
3. Zaplanowanie niezbędnej opieki nad pacjentem i wdrożenie planu interwencji pielęgniarskiej.
