Ogólne zasady leczenia ostrych zatruć lekami. Podstawowe zasady i metody leczenia ostrych zatruć
Niezależnie od substancji toksycznej, leczenie wszystkich ostrych zatruć odbywa się według następujących zasad:
1. Ocena funkcji życiowych i korekta stwierdzonych zaburzeń.
2. Zatrzymanie przedostawania się trucizny do organizmu.
3. Usunięcie niewchłoniętej trucizny.
4. Stosowanie antidotów.
5. Usuwanie wchłoniętej trucizny.
6. Terapia objawowa.
1. Stan ocenia się za pomocą algorytmu ABCDE.
„A” - przywrócenie drożności dróg oddechowych.
„B” – skuteczna wentylacja. W razie potrzeby zapewnienie wentylacji pomocniczej lub, jeśli to konieczne, sztucznej wentylacji (ALV) przez rurkę dotchawiczą.
„C” – ocena krążenia krwi. Ocenia się zabarwienie skóry, ciśnienie krwi (BP), częstość akcji serca (HR), nasycenie (SpO2), dane elektrokardiograficzne (EKG) i diurezę. Wykonuje się cewnikowanie żył i zakładanie cewnika moczowego, a w razie potrzeby przeprowadza się odpowiednią korekcję leków.
„D” – ocena poziomu świadomości. Najczęstszym powikłaniem zatrucia jest depresja świadomości. W przypadku utraty przytomności konieczna jest intubacja dotchawicza, gdyż często łączy się to z depresją oddechową. Ponadto tłumienie odruchów kaszlowych i wymiotnych może prowadzić do rozwoju aspiracji.
Obecność silnego pobudzenia i drgawek również wymaga leczenia farmakologicznego.
W przypadku zaburzeń świadomości konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego, hipoglikemią, hipoksemią, hipotermią i infekcjami ośrodkowego układu nerwowego, nawet jeśli diagnoza jest oczywista.
„E” – ponowna ocena stanu pacjenta i adekwatności podjętych działań. Odbywa się to systematycznie po każdej manipulacji.
2. Zapobieganie przedostawaniu się trucizny do organizmu przeprowadzane na etapie udzielania pierwszej pomocy. Niezbędny:
Usuń ofiarę z atmosfery, która spowodowała zatrucie;
W przypadku dostania się trucizny do skóry (benzyna, FOS) należy przemyć skórę bieżącą wodą z mydłem. (W przypadku zatrucia FOS skórę można leczyć 2-3% roztworem amoniaku lub 5% roztworem sody oczyszczonej (wodorowęglanu sodu), następnie 70% alkoholem etylowym i ponownie bieżącą wodą z mydłem). Należy unikać pocierania skóry.
W przypadku dostania się trucizny na błonę śluzową oczu zaleca się przepłukanie oczu izotonicznym roztworem chlorku sodu.
3. Usunięcie niewchłoniętej trucizny. Głównym sposobem usunięcia trucizny z przewodu żołądkowo-jelitowego jest płukanie żołądka. Natomiast w przypadku zatrucia grzybami, jagodami lub lekami w postaci dużych tabletek, początkowo (przed płukaniem żołądka) wskazane jest wywołanie wymiotów (jeśli ich nie było) poprzez naciśnięcie nasady języka w celu usunięcia dużych fragmentów . Przeciwwskazania do odruchowego wywoływania wymiotów: zatrucie substancjami uszkadzającymi błonę śluzową, gotowość konwulsyjna i drgawki, zaburzenia świadomości i śpiączka.
Płukanie żołądka jest obowiązkową częścią opieki medycznej; żołądek jest myty, niezależnie od okresu narażenia na truciznę. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania tej metody. W przypadku zatrucia niektórymi truciznami procedura mycia ma pewne ograniczenia. Tak więc w przypadku zatrucia truciznami kauteryzującymi płukanie jest możliwe tylko w pierwszej godzinie, ponieważ W przyszłości ta procedura może prowadzić do perforacji przewodu żołądkowo-jelitowego. W przypadku zatrucia barbituranami płukanie żołądka przeprowadza się w ciągu pierwszych 2-3 godzin, następnie zmniejsza się napięcie mięśni gładkich, może nastąpić otwarcie zwieracza serca i niedomykalność, dlatego w przyszłości odsysana będzie tylko treść żołądkowa.
U nieprzytomnych pacjentów płukanie żołądka wykonuje się po intubacji dotchawiczej, ponieważ aspiracja jest możliwa. Płukanie odbywa się poprzez sondę, którą wprowadza się ustnie, co pozwala na zastosowanie grubszej sondy. Głębokość stania zależy od odległości od krawędzi zębów do wyrostka mieczykowatego. Do płukania stosować chłodną wodę kranową, jednorazowa objętość płynu u dorosłych nie przekracza 600 ml, u dzieci do 1 roku – 10 ml/kg, po 1 roku – 10 ml/kg + 50 ml na każdy kolejny rok. Zawartość żołądka jest odprowadzana i przesyłana do badań toksykologicznych. Całkowita objętość cieczy nie jest< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Po płukaniu żołądka należy wejść do żołądka orbenty: węgiel aktywny – 0,5-1,0/kg w postaci proszku. Ponowne podanie węgla aktywnego przeprowadza się w celu przerwania krążenia jelitowo-wątrobowego.
Razem z węglem są zwykle zalecane środki przeczyszczające– wazelina 0,5-1 ml/kg, można zastosować 10-20% roztwór magnezu w dawce 250 mg/kg. Ich konieczność wynika z faktu, że sorbent wiąże toksynę jedynie przez 2-2,5 godziny , a następnie ponownie się rozdziela, dlatego konieczne jest jak najszybsze usunięcie tego kompleksu. Przeciwwskazania do stosowania środków przeczyszczających: zatrucie suplementami żelaza, alkoholem, brak perystaltyki, niedawna operacja jelit.
Aby usunąć niewchłoniętą truciznę z jelit, można to zrobić płukanie jelit, lewatywy wysokosyfonowe.
4. Specyficzna (farmakologiczna) terapia antidotalna.
Radykalną neutralizację trucizny i eliminację skutków jej działania w wielu przypadkach można osiągnąć za pomocą antidotów. Antidotum to lek, który może wyeliminować lub osłabić specyficzne działanie ksenobiotyku poprzez jego unieruchomienie (np. środki chelatujące), ograniczenie przenikania trucizny do receptorów efektorowych poprzez zmniejszenie jej stężenia (np. adsorbenty) lub przeciwdziałanie w poziom receptora (na przykład antagoniści farmakologiczni). Nie ma uniwersalnego antidotum (wyjątkiem jest węgiel aktywny, niespecyficzny sorbent).
Na niewielką liczbę substancji toksycznych istnieją specyficzne antidota. stosowanie antidotów nie jest środkiem bezpiecznym, niektóre z nich powodują poważne działania niepożądane, dlatego ryzyko przepisania antidota powinno być porównywalne ze skutkiem jego zastosowania.
Przepisując antidotum należy kierować się podstawową zasadą – stosuje się je tylko w przypadku wystąpienia klinicznych objawów zatrucia substancją, na którą antidotum jest przeznaczone.
Klasyfikacja antidotów:
1) Antidota chemiczne (toksykotropowe). wpływają na stan fizykochemiczny substancji w przewodzie pokarmowym (węgiel aktywny) i humoralnym środowisku organizmu (unitiol).
2) Antidotum biochemiczne (toksykokinetyczne). S zapewniają korzystną zmianę metabolizmu substancji toksycznych w organizmie lub kierunku reakcji biochemicznych, w których uczestniczą, nie wpływając przy tym na stan fizykochemiczny samej substancji toksycznej (reaktywatory cholinoesterazy w przypadku zatrucia FOS, błękit metylenowy w przypadku zatrucia zatrucie substancjami tworzącymi methemoglobinę, etanol w przypadku zatrucia metanolem).
3) Antidota farmakologiczne (objawowe). mają działanie terapeutyczne w wyniku antagonizmu farmakologicznego z działaniem toksyny na te same układy czynnościowe organizmu (atropina w zatruciu związkami fosforoorganicznymi (OPC), proseryna w zatruciu atropiną).
4) Immunoterapia antytoksyczna stał się najbardziej rozpowszechniony w leczeniu zatruć jadami zwierząt w wyniku ukąszeń węży i owadów w postaci serum antytoksycznego (przeciw wężowi - „anty-gurza”, „anty-kobra”, wielowartościowe serum przeciw wężowi; przeciw karakurtowi ; surowica odpornościowa przeciwko preparatom naparstnicy (antidotum naparstnicy)).
Terapia antidotum pozostaje skuteczna jedynie we wczesnej, toksykogennej fazie ostrego zatrucia, której czas trwania jest zmienny i zależy od właściwości toksykokinetycznych substancji toksycznej. Terapia antidotum odgrywa znaczącą rolę w zapobieganiu nieodwracalnym stanom ostrych zatruć, nie ma jednak efektu terapeutycznego w okresie ich rozwoju, szczególnie w fazie somatogennej tych chorób. Terapia antidotum jest wysoce specyficzna i dlatego może być stosowana tylko wtedy, gdy istnieje wiarygodna diagnoza kliniczna i laboratoryjna tego typu ostrego zatrucia.
5. Usuwanie wchłoniętej trucizny odbywa się poprzez wspomaganie naturalnej i sztucznej detoksykacji organizmu, a także detoksykację antidotum.
Stymuluje naturalną detoksykację osiąga się poprzez stymulację wydalania, biotransformacji i aktywności układu odpornościowego.
Pomoc w ostrym zatruciu obejmuje następujące środki:
1 - zapobieganie wchłanianiu trucizny do krwi;
2 - przyspieszenie usuwania trucizny z organizmu;
3 - terapia antidotum (neutralizacja trucizny);
4 - leczenie objawowe.
Zapobieganie wchłanianiu trucizny do krwi. Truciznę należy zmyć z powierzchni skóry i błon śluzowych dużą ilością zimnej wody lub izotonicznego roztworu chlorku sodu.
Jeżeli trucizna dostanie się do środka, wywołać wymioty (jeśli nie ma szkodliwego wpływu na błonę śluzową żołądka) lub umyć żołądek. Wymioty powstają na skutek mechanicznego podrażnienia nasady języka lub spożycia 2-3 szklanek ciepłego roztworu soli kuchennej (2-3 łyżeczki na szklankę wody). Płukanie żołądka przeprowadza się za pomocą grubej sondy wodą o temperaturze pokojowej, aż woda z płukania będzie klarowna. W przypadku zatrucia niektórymi truciznami (na przykład morfiną), które po wchłonięciu do krwi są uwalniane przez błony śluzowe żołądka, płukanie należy wykonywać co 4-6 godzin. Następnie przez sondę podaje się sól fizjologiczną środka przeczyszczającego (siarczan sodu lub siarczan magnezu) - 20-30 g na dawkę, popijając dwiema szklankami wody. Środków przeczyszczających nie stosuje się w przypadku zatruć kwasami i zasadami, ponieważ sprzyjają przemieszczaniu się tych substancji przez przewód pokarmowy, co może skutkować uszkodzeniem błon śluzowych
Aby zmniejszyć wchłanianie trucizny z przewodu pokarmowego, stosuje się również adsorbenty: 30-40 g węgla aktywnego w 1-2 szklankach wody. Do płukania żołądka stosuje się również 0,5% roztwór garbnika lub 0,05%-0,1% roztwór nadmanganianu potasu.
Aby przyspieszyć usuwanie trucizn z organizmu Po wchłonięciu ich do krwi stosuje się różne metody.
1- Metoda wymuszonej diurezy polega na tym, że do żyły ofiary wstrzykuje się znaczną ilość (do 2,5 litra) izotonicznego roztworu chlorku sodu, a następnie aktywny środek moczopędny - furosemid lub mannitol. Jednocześnie znacznie zwiększa się diureza i stymuluje się wydalanie trucizny z moczem.
2-Hemodializa odbywa się poprzez podłączenie urządzenia „sztuczna nerka”.
3-Dializa otrzewnowa– płukanie jamy brzusznej specjalnymi roztworami dializatu. Wprowadza się je poprzez cewnik wprowadzany za pomocą przetoki do przedniej ściany jamy brzusznej.
4-Hemosorpcja– metoda usuwania trucizny z krwi za pomocą kolumn sorpcyjnych wypełnionych specjalnymi rodzajami węgla aktywnego. Kiedy krew przepływa przez te kolumny, trucizny są adsorbowane na węglu aktywnym, a oczyszczona krew wraca do żyły.
5-Plazmafereza– usunięcie osocza krwi wraz z zawartymi w nim substancjami toksycznymi, a następnie zastąpienie go krwią dawcy lub roztworami substytutami osocza.
Terapia antidotum polega na neutralizowaniu lub osłabianiu działania trucizny za pomocą antidotów (antidotów) lub antagonistów funkcjonalnych. Węgiel aktywny to uniwersalne antidotum. Posiada zdolność inaktywacji substancji o różnej budowie chemicznej.
Główne antidota i antagoniści
Sole metali ciężkich – unitiol, tetacyna-wapń
Alkaloidy – nadmanganian potasu
Morfina – nalokson
M-cholinomimetyki – atropina
M-antycholinergiki – neostygmina
FOS – izonitrozyna, dipiroksym
Cyjanki – błękit metylenowy
Objawowy I terapii patogenetycznej ostre zatrucie przeprowadza się w zależności od mechanizmów toksycznego działania leku i głównych objawów zatrucia. Dlatego w przypadku depresji oddechowej podaje się leki przeciwbólowe lub tlenoterapię. W przypadku ostrej niewydolności serca stosuje się strofantynę lub korglykon, w przypadku zapaści naczyniowej - adrenalinę lub mesaton. W przypadku silnego bólu przepisywane są narkotyczne leki przeciwbólowe, w przypadku drgawek - leki przeciwpsychotyczne lub uspokajające, w przypadku wstrząsu anafilaktycznego - adrenalina, glukokortykoidy lub leki przeciwhistaminowe itp.
Ostre zatrucie substancjami chemicznymi, w tym narkotykami, jest dość powszechne. Zatrucia mogą mieć charakter przypadkowy, celowy (samobójczy) i związany ze specyfiką zawodu. Do najczęstszych ostrych zatruć zalicza się alkohol etylowy, leki nasenne, psychotropowe, opioidowe i nieopioidowe leki przeciwbólowe, insektycydy fosforoorganiczne i inne związki. Utworzono specjalne ośrodki i oddziały toksykologiczne zajmujące się leczeniem zatruć substancjami chemicznymi. Głównym zadaniem w leczeniu ostrego zatrucia jest usunięcie z organizmu substancji wywołującej zatrucie. W przypadku ciężkiego stanu pacjenta należy to poprzedzić ogólnymi działaniami leczniczymi i reanimacyjnymi, mającymi na celu zapewnienie funkcjonowania najważniejszych układów – oddychania i krążenia. OPÓŹNIENIE WCHŁANIANIA SUBSTANCJI TOKSYCZNEJ DO KRWI Najczęściej do ostrego zatrucia dochodzi na skutek spożycia substancji. Dlatego jedną z ważnych metod detoksykacji jest oczyszczanie żołądka. Aby to zrobić, wywołaj wymioty lub wypłucz żołądek. Wymioty wywołuje się mechanicznie (podrażnienie tylnej ściany gardła), przyjęciem stężonych roztworów chlorku sodu lub siarczanu sodu lub podaniem wymiotnej apomorfiny. W przypadku zatrucia substancjami uszkadzającymi błony śluzowe (kwasy i zasady) nie należy wywoływać wymiotów, gdyż nastąpi dodatkowe uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Ponadto możliwe jest aspirowanie substancji i oparzenia dróg oddechowych. Płukanie żołądka za pomocą sondy jest skuteczniejsze i bezpieczniejsze. W pierwszej kolejności usuwa się zawartość żołądka, a następnie żołądek przemywa się ciepłą wodą, izotonicznym roztworem chlorku sodu, roztworem nadmanganianu potasu, do których w razie potrzeby dodaje się węgiel aktywny i inne antidota. Aby opóźnić wchłanianie substancji z jelita, podaje się adsorbenty (węgiel aktywny) i środki przeczyszczające (sól przeczyszczająca, wazelina). Ponadto wykonuje się płukanie jelit. W przypadku zaaplikowania substancji wywołującej zatrucie na skórę lub błony śluzowe należy je dokładnie spłukać (najlepiej pod bieżącą wodą). Jeżeli do płuc dostaną się toksyczne substancje, należy zaprzestać ich wdychania (wyprowadzić poszkodowanego z zatrutej atmosfery lub założyć maskę gazową). W przypadku podania podskórnego substancji toksycznej można spowolnić jej wchłanianie z miejsca wstrzyknięcia, wstrzykując w okolice miejsca wstrzyknięcia roztwór epinefryny, a także schładzając to miejsce (na powierzchnię skóry przykłada się okład z lodu). Jeśli to możliwe, należy założyć opaskę uciskową, która utrudnia odpływ krwi i powoduje zastój żylny w miejscu podania substancji. Wszystkie te środki zmniejszają ogólnoustrojowe działanie toksyczne substancji. USUWANIE SUBSTANCJI TOKSYCZNYCH Z ORGANIZMU
Jeśli substancja jest wchłaniana i ma działanie resorpcyjne, główne wysiłki powinny być skierowane na jak najszybsze usunięcie jej z organizmu. W tym celu stosuje się wymuszoną diurezę, dializę otrzewnową, hemodializę, hemosorpcję, wymianę krwi itp.
ELIMINACJA DZIAŁANIA Wchłoniętej substancji toksycznej
Jeśli zostanie ustalone, jaka substancja spowodowała zatrucie, wówczas uciekają się do detoksykacji organizmu za pomocą antidotów.
Antidota to leki stosowane w specyficznym leczeniu zatruć substancjami chemicznymi. Należą do nich substancje inaktywujące trucizny poprzez interakcję chemiczną, fizyczną lub poprzez antagonizm farmakologiczny (na poziomie układów fizjologicznych, receptorów itp.)
OBJAWOWA TERAPIA OSTREGO ZATRUCIA
W leczeniu ostrych zatruć ważną rolę odgrywa leczenie objawowe. Staje się to szczególnie istotne w przypadku zatrucia substancjami, które nie posiadają swoistego antidotum.
Przede wszystkim konieczne jest wspomaganie funkcji życiowych – krążenia i oddychania. W tym celu stosuje się kardiotonikę, substancje regulujące ciśnienie krwi, środki poprawiające mikrokrążenie w tkankach obwodowych, często stosuje się tlenoterapię, czasem stymulatory oddechowe itp.
Leki zmniejszające wrażliwość nerwów doprowadzających, klasyfikacja. Środki znieczulające miejscowo, klasyfikacja, mechanizm działania, charakterystyka porównawcza poszczególnych leków, główne skutki i wskazania do stosowania, działania niepożądane.
Do środków zmniejszających wrażliwość zakończeń włókien doprowadzających zalicza się środki miejscowo znieczulające, a do środków zapobiegających działaniu na nie substancji drażniących zalicza się środki ściągające i adsorbenty. Miejscowe środki znieczulające to substancje, które mogą czasowo i odwracalnie blokować receptory czuciowe. W pierwszej kolejności blokowane są receptory bólowe, następnie temperaturowe i dotykowe. Ponadto środki znieczulające miejscowo zakłócają przewodzenie wzbudzenia wzdłuż włókien nerwowych. Przede wszystkim zostaje zakłócone przewodzenie wzdłuż włókien nerwowych czuciowych; jednakże w wyższych stężeniach środki znieczulające miejscowo mogą również blokować włókna ruchowe. Mechanizm działania środków znieczulających miejscowo polega na blokowaniu kanałów Na+ w błonach zakończeń nerwowych i włóknach. W wyniku blokady kanałów Na+ dochodzi do zaburzenia procesów depolaryzacji błony zakończeń nerwowych i włókien, powstawania i propagacji potencjałów czynnościowych. Miejscowe środki znieczulające są słabymi zasadami. Niezjonizowana (nieprotonowana) część cząsteczek substancji wnika do włókien nerwowych, gdzie powstaje zjonizowana forma środka znieczulającego, która oddziałuje na cytoplazmatyczną (wewnątrzkomórkową) część kanałów Na+. W środowisku kwaśnym środki znieczulające miejscowo ulegają znacznej jonizacji i nie przenikają do włókien nerwowych. Dlatego w środowisku kwaśnym, zwłaszcza przy zapaleniu tkanek, działanie miejscowych środków znieczulających jest osłabione. Dzięki resorpcyjnemu działaniu środków znieczulających miejscowo może wystąpić ich wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. W tym przypadku środki znieczulające miejscowo mogą powodować stany lękowe, drżenie, drgawki (tłumienie neuronów hamujących), a w większych dawkach działać depresyjnie na ośrodki oddechowe i naczynioruchowe. Leki znieczulające miejscowo hamują kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzają naczynia krwionośne (działanie bezpośrednie związane z blokadą kanałów N+, a także działanie depresyjne na unerwienie współczulne) i obniżają ciśnienie krwi. Wyjątkiem jest kokaina, która wzmacnia i zwiększa tętno, zwęża naczynia krwionośne i podnosi ciśnienie krwi. Najcenniejszą właściwością środków znieczulających miejscowo jest ich zdolność do blokowania receptorów bólowych i czuciowych włókien nerwowych. W związku z tym stosuje się je do znieczulenia miejscowego (znieczulenia miejscowego), w szczególności podczas operacji chirurgicznych.
Środki znieczulające miejscowo dzielą się na estry (ANESTEZYNA, DICAINA, NOWOKAINA) i podstawione amidy (LIDOKAINA, TRIMEKAINA, BUPIWAKAINA).
Tetrakaina (dicaina) jest aktywnym i toksycznym środkiem znieczulającym. Ze względu na dużą toksyczność tetrakainę stosuje się głównie do znieczuleń powierzchniowych: znieczulenia błon śluzowych oczu (0,3%), nosa i nosogardzieli (1-2%). Najwyższa jednorazowa dawka tetrakainy do znieczulenia górnych dróg oddechowych to 3 ml 3% roztworu. W przypadku przedawkowania, nawet po zastosowaniu miejscowym, tetrakaina może wchłaniać się przez błony śluzowe i wykazywać toksyczne działanie resorpcyjne. W tym przypadku rozwija się pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, które w ciężkich przypadkach zastępuje paraliż; śmierć następuje z powodu paraliżu ośrodka oddechowego. Aby zmniejszyć wchłanianie tetrakainy, do jej roztworów dodaje się adrenalinę.
Benzokaina (anestezyna) w odróżnieniu od innych środków znieczulających miejscowo jest słabo rozpuszczalna w wodzie; rozpuszczalny w alkoholu i olejach tłuszczowych. W związku z tym benzokainę stosuje się wyłącznie do znieczulenia powierzchniowego w maściach, pastach, proszkach (na przykład w przypadku chorób skóry, którym towarzyszy silny świąd), w czopkach doodbytniczych (w przypadku zmian w odbytnicy), a także doustnie w proszkach na ból brzucha i wymioty.
Procaine (Novocaine) jest aktywnym środkiem znieczulającym, którego działanie utrzymuje się 30-45 minut. Lek jest dobrze rozpuszczalny w wodzie i można go sterylizować konwencjonalnymi metodami. Przy zachowaniu pewnych środków ostrożności (dodanie roztworu adrenaliny, przestrzeganie dawkowania) toksyczność prokainy jest niska. Roztwory prokainy stosuje się do znieczulenia infiltracyjnego (0,25-0,5%), przewodzeniowego i zewnątrzoponowego (1-2%). Aby zapobiec wchłanianiu prokainy, do jej roztworów dodaje się 0,1% roztwór adrenaliny. Prokainę czasami stosuje się do znieczulenia kręgosłupa, a w dużych stężeniach (5-10%) do znieczulenia powierzchniowego. Bupiwakaina jest jednym z najskuteczniejszych i najdłużej działających środków znieczulających miejscowo. Do znieczulenia nasiękowego stosuje się roztwór 0,25%, do znieczulenia przewodowego - 0,25-0,35%, do znieczulenia zewnątrzoponowego - 0,5-0,75%, a do znieczulenia podpajęczynówkowego - 0,5%. Resorpcyjne działanie bupiwakainy może objawiać się takimi objawami, jak ból głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, nudności, wymioty, komorowe zaburzenia rytmu i blok przedsionkowo-komorowy.
Lidokaina (ksykaina, ksylokaina). Do znieczulenia powierzchniowego stosuje się 2-4% roztwory, do znieczulenia nasiękowego - 0,25-0,5% roztwory, do znieczulenia przewodowego i zewnątrzoponowego - 1-2% roztwory. Toksyczność lidokainy jest nieco większa niż prokainy, zwłaszcza gdy jest stosowana w wysokich stężeniach (1-2%). Roztwory lidokainy są kompatybilne z adrenaliną (1 kropla 0,1% roztworu adrenaliny na 10 ml roztworu lidokainy, ale nie więcej niż 5 kropli na całą ilość roztworu znieczulającego). Lidokainę stosuje się także jako środek przeciwarytmiczny.
Leki zmniejszające wrażliwość nerwów doprowadzających, klasyfikacja. Środki ściągające, środki otulające i adsorbujące, główne leki i wskazania do stosowania, działania niepożądane.
Środki ściągające aplikowane na stan zapalny błon śluzowych powodują zagęszczenie (koagulację) białek śluzu. Powstały film białkowy chroni komórki błony śluzowej i wrażliwe zakończenia nerwowe przed działaniem różnych czynników drażniących. Zmniejsza to ból, obrzęk i przekrwienie błony śluzowej. Zatem środki ściągające działają jako miejscowe środki przeciwzapalne. Organiczne - garbniki, tanalbin, kora dębu, jagody, liść szałwii, ziele dziurawca. Substancje nieorganiczne - octan ołowiu, zasadowy azotan bizmutu, ałun, tlenek cynku, siarczan cynku, azotan srebra, kseroform. MD: koagulacja białek powierzchniowych błon śluzowych z utworzeniem filmu. E: miejscowe zwężenie naczyń krwionośnych, zmniejszona przepuszczalność, zmniejszone wysięk, zahamowanie enzymów. Adsorbent- talk, węgiel aktywny, biała glinka. MD: adsorbują substancje na swojej powierzchni. E: chronią zakończenia zmysłów. nerwy, zapobiegają wchłanianiu trucizn. P: zapalenie przewodu pokarmowego, wzdęcia, biegunka. PE: zaparcia, senność. Irytujący- plastry musztardowe, oczyszczony olej terpentynowy, mentol, roztwór amoniaku. MD: podrażnia wrażliwe zakończenia nerwowe skóry i błon śluzowych. E: tłumi ból, poprawia trofizm narządów wewnętrznych. P: nerwobóle, bóle mięśni, bóle stawów, omdlenia, zatrucie. PE: zaczerwienienie skóry, obrzęk.
31. Leki wpływające na unerwienie odprowadzające, klasyfikacja.
Środki lecznicze mające na celu powstrzymanie działania substancji toksycznych i ich usunięcie z organizmu w fazie toksykogennej ostrego zatrucia dzielą się na następujące grupy: metody wzmacniania naturalnych procesów oczyszczania, metody sztucznej detoksykacji i metody detoksykacji antidotum
Podstawowe metody detoksykacji organizmu.
Metody usprawniające naturalną detoksykację organizmu:
płukanie żołądka;
oczyszczanie jelit;
wymuszona diureza;
hiperwentylacja terapeutyczna.
Metody sztucznej detoksykacji organizmu
wewnątrzustrojowe:
pozaustrojowe:
dializa otrzewnowa;
dializa jelitowa;
sorpcja żołądkowo-jelitowa.
hemodializa;
hemosorpcja;
plazmasorpcja;
limforrhea i limfosorpcja;
wymiana krwi;
plazmafereza.
Metody detoksykacji antidotum:
akcja kontaktowa;
działanie pozajelitowe;
antidota chemiczne:
biochemiczny:
antagoniści farmakologiczni.
Metody usprawniające naturalną detoksykację organizmu.
Oczyszczanie przewodu żołądkowo-jelitowego. Występowanie wymiotów w niektórych rodzajach ostrego zatrucia można uznać za reakcję ochronną organizmu mającą na celu wyeliminowanie substancji toksycznej. Ten proces naturalnej detoksykacji organizmu można sztucznie wspomóc stosowaniem środków wymiotnych, a także płukaniem żołądka przez sondę. Żadna z tych metod nie budziła od czasów starożytnych poważnych zastrzeżeń w przypadku zatruć doustnych. Istnieją jednak sytuacje, w których znane są ograniczenia metod awaryjnego oczyszczania żołądka.
W przypadku zatrucia płynami kauteryzującymi niepożądane są spontaniczne lub sztucznie wywołane wymioty, ponieważ powtarzające się przejście kwasu lub zasady przez przełyk może zwiększyć stopień jego oparzenia. Istnieje jeszcze jedno niebezpieczeństwo, jakim jest zwiększone prawdopodobieństwo aspiracji płynu kauteryzującego i rozwoju poważnych oparzeń dróg oddechowych. W stanie śpiączki znacznie wzrasta również możliwość aspiracji treści żołądkowej podczas wymiotów.
Powikłaniom tym można zapobiec poprzez płukanie żołądka. W stanach śpiączki płukanie żołądka należy wykonać po intubacji dotchawiczej, co całkowicie uniemożliwia aspirację wymiocin. Niebezpieczeństwo założenia rurki do płukania żołądka w przypadku zatrucia płynami kauteryzującymi zostało mocno przesadzone.
W niektórych przypadkach płukanie żołądka rezygnuje się, jeśli od zażycia trucizny minęło dużo czasu. Jeśli jednak żołądek nie został umyty, to podczas sekcji zwłok, nawet długi czas po zatruciu (2-3 dni), w jelitach stwierdza się znaczną ilość trucizny. W przypadku ciężkiego zatrucia truciznami narkotycznymi, gdy pacjent jest nieprzytomny przez kilka dni, zaleca się płukanie żołądka co 4-6 godzin. Konieczność wykonania tej procedury tłumaczy się powtarzającym się przedostawaniem się toksycznej substancji do żołądka jelit na skutek odwrotnej perystaltyki i niedowładu odźwiernika.
Wartość tej metody jest bardzo duża, szczególnie w leczeniu ostrych zatruć doustnych wysoce toksycznymi związkami, takimi jak chlorowane węglowodory (CHC). W przypadku ciężkiego zatrucia tymi lekami praktycznie nie ma przeciwwskazań do awaryjnego płukania żołądka metodą zgłębnikową i należy je powtarzać co 3-4 godziny do całkowitego oczyszczenia żołądka z trucizn.
To ostatnie można ustalić na podstawie sekwencyjnej laboratoryjnej analizy chemicznej cieczy myjącej. W przypadku zatrucia lekami nasennymi, jeśli z jakichkolwiek powodów nie można wykonać intubacji dotchawiczej w okresie przedszpitalnym, płukanie żołądka należy odłożyć do czasu hospitalizacji, gdzie będzie można wykonać obie czynności.
Po płukaniu żołądka zaleca się doustne podanie różnych adsorbentów lub środków przeczyszczających, aby przyspieszyć przejście substancji toksycznej przez przewód pokarmowy. Nie ma zasadniczych zastrzeżeń do stosowania sorbentów, zwykle stosuje się węgiel aktywny (50-80 g) w połączeniu z wodą (100-150 ml) w postaci płynnej zawiesiny. Nie należy stosować jednocześnie innych leków z węglem drzewnym, gdyż zostaną one wchłonięte i wzajemnie się dezaktywują. Stosowanie środków przeczyszczających budzi często wątpliwości, ponieważ nie działają one wystarczająco szybko, aby zapobiec wchłonięciu dużej części trucizny. Ponadto w przypadku zatrucia środkami odurzającymi, ze względu na znaczne zmniejszenie motoryki jelit, środki przeczyszczające nie dają pożądanego rezultatu. Bardziej korzystne jest stosowanie olejku wazelinowego (100-150 ml) jako środka przeczyszczającego, który nie wchłania się w jelitach i aktywnie wiąże substancje toksyczne rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak dichloroetan.
Bardziej niezawodnym sposobem oczyszczenia jelit z substancji toksycznych jest ich płukanie za pomocą bezpośredniej sondowania i podanie specjalnych roztworów (płukanie jelit). Procedurę tę można zastosować jako pierwszy etap późniejszej dializy jelitowej. Dzięki tej metodzie detoksykacji błona śluzowa jelit pełni rolę naturalnej błony dializacyjnej. Zaproponowano wiele metod dializy przez przewód pokarmowy, w tym dializę żołądka (ciągłe płukanie żołądka przez rurkę o podwójnym świetle), dializę przez odbytnicę itp.
Metoda wymuszonej diurezy . W 1948 roku duński lekarz Olsson zaproponował metodę leczenia ostrych zatruć środkami nasennymi polegającą na podawaniu dożylnie dużych ilości roztworów izotonicznych jednocześnie z diuretykami rtęciowymi.
Nastąpił wzrost diurezy do 5 litrów na dobę i skrócenie czasu trwania śpiączki. Metoda ta stała się powszechna w praktyce klinicznej od końca lat 50-tych. Alkalizacja krwi zwiększa również uwalnianie barbituranów z organizmu. Niewielkie przesunięcie pH krwi tętniczej w stronę zasadową zwiększa zawartość barbituranów w osoczu i nieznacznie zmniejsza ich stężenie w tkankach.
Zjawiska te spowodowane są jonizacją cząsteczek barbituranów, co powoduje zmniejszenie ich przepuszczalności przez błony komórkowe zgodnie z prawem „dyfuzji niejonowej”. W praktyce klinicznej alkalizacja moczu następuje poprzez dożylne podanie wodorowęglanu sodu, mleczanu sodu lub trizaminy.
Metoda wymuszonej diurezy jest dość uniwersalną metodą przyspieszonej eliminacji z organizmu różnych substancji toksycznych wydalanych z organizmu wraz z moczem. Skuteczność terapii moczopędnej jest jednak zmniejszona ze względu na silne połączenie wielu substancji chemicznych z białkami i lipidami krwi.
Każda metoda wymuszonej diurezy obejmuje trzy główne etapy:
wstępne obciążenie wodą,
szybkie podanie leku moczopędnego,
zastępczy wlew roztworów elektrolitów.
Specyfiką tej metody jest to, że stosując tę samą dawkę leków moczopędnych, osiąga się większą szybkość diurezy (do 20-30 ml/min) w wyniku intensywniejszego podawania płynów w okresie największego stężenia leków moczopędnych w organizmie. krew.
Duża prędkość i duża objętość wymuszonej diurezy, sięgająca 10-20 litrów moczu na dobę, stwarzają potencjalne niebezpieczeństwo szybkiego „wypłukania” elektrolitów osocza z organizmu.
Należy podkreślić, że ścisłe liczenie wstrzykniętych i wydalonych płynów, oznaczenie hematokrytu i ośrodkowego ciśnienia żylnego pozwalają w łatwy sposób kontrolować gospodarkę wodną organizmu w trakcie leczenia, pomimo wysokiego tempa diurezy.
Powikłania metody wymuszonej diurezy (przewodnienie, hipokaliemia, hipochloremia) wiążą się jedynie z naruszeniem techniki jej stosowania. Przy długotrwałym stosowaniu (ponad 2 dni), w celu uniknięcia zakrzepowego zapalenia żył w nakłutym lub cewnikowanym naczyniu, zaleca się podanie żyły podobojczykowej.
Metoda wymuszonej diurezy jest przeciwwskazana w przypadku zatrucia powikłanego ostrą niewydolnością sercowo-naczyniową (przetrwała zapaść, zaburzenia krążenia II-III stopnia), a także w przypadku zaburzeń czynności nerek (skąpomocz, azotemia, podwyższone stężenie kreatyniny we krwi), co jest związane z małą objętością filtracji.
W warunkach klinicznych udowodniono skuteczność tej metody detoksykacji w przypadku ostrych zatruć dwusiarczkiem węgla (z którego aż 70% jest uwalniane przez płuca), chlorowanymi węglowodorami i tlenkiem węgla. Jednak jego zastosowanie jest znacznie ograniczone faktem, że długotrwała hiperwentylacja jest niemożliwa ze względu na rozwój zaburzeń składu gazowego krwi (hipokapnia) i równowagi kwasowo-zasadowej (zasadowica oddechowa).
Ogólne zasady postępowania doraźnego w ostrych zatruciach
Terapia doraźna ostrych zatruć prowadzona jest konsekwentnie i kompleksowo w trzech obszarach:
1. Zaprzestanie dalszego przyjmowania trucizny do organizmu i usuwanie jej z organizmu - aktywna detoksykacja;
2. Stosowanie specyficznych odtrutek (antidotów) zmniejszających lub eliminujących toksyczne działanie trucizny na organizm – terapia odtrutkowa;
3. Terapia objawowa mająca na celu zwalczanie głównych zespołów patologicznych:
Przywrócenie i utrzymanie funkcji życiowych organizmu (układ sercowo-naczyniowy, oddechowy);
Przywrócenie i utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego organizmu (CBS, równowaga wodno-solna, witaminowa, hormonalna);
Eliminacja niektórych zespołów spowodowanych trucizną (konwulsje, ból, pobudzenie psychomotoryczne itp.).
1) Ustąpienie objawów ARF, jeśli są obecne.
2) Złagodzenie objawów OSHF, jeśli występują.
3) Usunięcie niewchłoniętej trucizny.
4) Usuwanie wchłoniętej trucizny.
5) Wprowadzenie antidotów, jeśli są dostępne, na daną substancję toksyczną.
6) Nieswoista detoksykacja.
7) Leczenie objawowe.
ALGORYTM UDZIELENIA OPIEKI W RAZIE ZATRUCIA W PRZYPADKU ZATRUCIA na etapie przedszpitalnym:
1) Zapewnić normalizację oddychania (drożność górnych dróg oddechowych) i hemodynamikę (w razie potrzeby przeprowadzić podstawową resuscytację płucno-sercową i mózgową).
2) Zatrzymaj dalsze przedostawanie się trucizny do organizmu:
a) W przypadku zatrucia inhalacyjnego usunąć poszkodowanego ze skażonej atmosfery.
b) W przypadku zatrucia doustnego przepłukać żołądek i podać enterosorbenty.
c) Przy stosowaniu na skórę: przemyć skażone miejsce wodą (T nie wyższa niż 18*C).
3) Przeprowadzić terapię antidotum.
Do mycia żołądka lub zmywania trucizn ze skóry należy używać wody o temperaturze nie wyższej niż 18*C; nie przeprowadzać reakcji neutralizującej truciznę w żołądku. Obecność krwi podczas płukania żołądka nie jest przeciwwskazaniem do płukania żołądka. W przypadku braku przeciwwskazań wskazane jest wywołanie wymiotów. Jako środek wymiotny użyj ciepłego roztworu soli kuchennej 1-2 łyżki. łyżki na 1 szklankę wody. Spontaniczne lub wywołane wymioty nie wykluczają późniejszego płukania żołądka przez sondę.
Wywoływanie wymiotów jest przeciwwskazane, gdy:
Nieprzytomny stan ofiary;
Zatrucie mocnymi kwasami, zasadami, benzyną, terpentyną;
Zatrucie truciznami kardiotoksycznymi (niebezpieczeństwo bradykardii);
Arytmie.
W przypadku zatrucia benzyną, naftą, fenolem, przed płukaniem należy wprowadzić do żołądka wazelinę lub olej rycynowy.
W przypadku zatrucia truciznami kauteryzującymi, przed umyciem żołądka należy wypić olej roślinny, nasmarować sondę olejem na całej długości i podać znieczulenie.
Po płukaniu żołądka wprowadzić przez zgłębnik zawiesinę węgla aktywnego (przeciwwskazane w przypadku zatrucia kwasami i zasadami).
Przeciwwskazania do płukania żołądka przez sondę:
Zespół konwulsyjny, dekompensacja oddychania i krążenia krwi (płukanie żołądka należy tymczasowo odłożyć do czasu ustabilizowania się stanu);
Zatrucie truciznami, które kauteryzują lub uszkadzają błonę śluzową przełyku i żołądka, jeśli miną więcej niż 2 godziny - istnieje niebezpieczeństwo perforacji).
4) pozycja pacjenta – w zależności od stanu świadomości.
5) prowadzenie terapii infuzyjnej roztworem soli fizjologicznej 250-500 ml, pulsoksymetria.
6) tlenoterapia 4-6 l/min.
7) leczenie objawowe.
8) Hospitalizować pacjenta na OIT.
