폐에 접근합니다. 폐절제술에 대한 수술적 접근

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사지의 신경에 대한 수술적 접근.

상완 신경총에 접근합니다.

신경에 대한 전방 투영 접근 방식.

전방 투영 접근법 - 흉쇄유돌근의 후방 가장자리 중앙에서 쇄골 중앙을 거쳐 흉쇄돌기 고랑을 따라 그리고 쇄골하-겨드랑이 영역을 가로지른 후 전방 겨드랑선을 따라 계속해서 선형 절개를 합니다. 여섯 번째 늑간 공간. 접근은 팔의 말초 신경의 초기 부분인 신경총의 1차 및 2차 줄기의 넓은 노출에 적합하며, 이는 신경화제로 사용되는 늑간 신경을 분리하기 위해 상완 신경총의 신경절 이전 손상에 매우 필요합니다. 넓은 접근은 늑간 신경에 대한 접근을 크게 촉진하고 팔의 말초 신경의 초기 부분과 직접적인 문합을 위해 충분한 길이로 분리할 수 있게 합니다.

신경에 대한 후외측 접근.

후외측 접근 - 손상된 신경총 줄기에 혈액 공급을 보존하는 미세수술 기술을 사용하여 접근할 수 있습니다. 외부 경정맥은 일반적으로 보존됩니다. 어떤 경우에는 겨드랑이 동맥과 상완 동맥의 손상된 부위의 자가정맥성형술에 사용됩니다.

쇄골하 부위에서는 대흉근과 소흉근이 섬유를 가로질러 교차되어 후방 표면에서 소흉근을 관통하는 전방 흉골 신경을 보존합니다. 상부 유형의 부분 마비로 인해 이러한 신경은 신경화에 사용될 수 있습니다.

흉터 대기업으로부터 1차, 2차 줄기, 팔의 말초 신경의 초기 섹션 및 겨드랑 동맥을 분리한 후, 수술 중 전기 자극 구조의 지형적 관계를 평가하여 상완 신경총의 구조를 식별합니다.

상지의 신경 줄기에 대한 수술 적 접근.

겨드랑이의 요골 신경 노출.

이 부위에서 요골 신경을 분리하는 것은 신경혈관 다발 아래 깊은 위치에 있기 때문에 매우 어렵습니다. 환자는 등을 대고 누워서 팔을 옆 테이블 위에 올려 놓습니다. 피부 절개는 겨드랑이의 가장 깊은 지점에서 시작하여 어깨 위쪽 1/3 수준에서 삼두근의 측면 다리를 향합니다. 신경혈관초의 근막을 절개하고 척골신경, 상완동맥 및 정중신경을 무딘 갈고리로 견인합니다. 그 후 요골 신경이 감지됩니다. 손상의 성격에 따라 신경 용해 또는 신경종 절제가 수행됩니다.

어깨 중앙 1/3의 요골 신경이 노출되었습니다.

환자를 배 위에 눕히고, 팔을 외전시켜 사이드 테이블 위에 놓습니다. 환자를 건강한 쪽으로 눕힐 수도 있습니다. 10~12cm 길이의 피부 절개는 삼각근의 뒤쪽 가장자리 중앙에서 시작하여 상완이두근의 바깥쪽 가장자리를 향해 계속됩니다. 적절한 근막을 절개하고 삼두근의 긴 머리와 측면 머리 사이의 틈을 절개하고 메스를 사용하여 절개합니다. 갈고리로 근육 머리를 넓게 벌려 상완골에 접근하여 요골 신경을 찾습니다. 이 부위를 꼬집어(상완골 골절의 경우) 굳은 살에 붙일 수 있습니다. 이런 경우 신경을 노출시키기 위해 상완골을 천공하고 손상 정도에 따라 신경분해술이나 신경봉합술을 시행합니다. 중재는 석고 부목으로 팔꿈치 관절을 고정함으로써 완료됩니다.

척골 부위의 요골 신경 노출.

10-12cm 길이의 피부 절개는 힘줄로 전환되는 이두근의 측면 가장자리에서 시작하여 상완요골근의 내부 가장자리를 따라 팔뚝 아래로 계속됩니다. 근막을 절개하고 상완요골근을 갈고리로 외측으로 당기고 회외근건을 내측으로 당깁니다. 이두근의 측면 가장자리 아래에서 나오는 요골 신경은 척골 영역에서 표면 가지와 깊은 가지로 나뉩니다. 척골 부위 신경의 주요 줄기를 유착으로부터 분리할 때 표면 분지의 손상 가능성을 염두에 두어야 합니다. 이러한 합병증은 주의 깊게 준비하면 피할 수 있습니다. 요골 신경의 중앙 및 말초 끝이 식별되고 필요한 유형의 외과 개입이 수행됩니다. 봉합 부위를 근육으로 덮고 수술 상처를 층으로 봉합합니다. 팔은 석고 부목을 사용하여 팔꿈치 관절에 고정됩니다.

정중 신경의 노출.

환자는 등을 대고 누워서 팔을 옆 테이블 위에 올려 놓습니다. 어깨의 정중신경은 상완동맥과 동일한 투영선을 가지고 있습니다. 따라서 정중신경에 대한 수술적 접근법은 비돌출 절개를 사용하는 상완동맥 접근법과 거의 유사합니다.

어깨 위쪽 1/3의 정중신경이 노출되었습니다.

이 수준에서 유착으로부터 신경을 분리하기 위한 지형학적 및 해부학적 조건은 큰 기술적 어려움을 야기합니다. 여기에서 정중 신경이 형성되는 상완 신경총의 두 다리 (측면 및 내측)로 형성된 포크에는 겨드랑 동맥이 통과합니다. 따라서 신경이 노출되면 이 동맥이 손상될 위험이 있습니다. 때로는 복합 손상이 관찰됩니다. 이러한 경우 수술을 하려면 겨드랑동맥과 정중신경을 동시에 수술해야 할 수도 있습니다.

어깨 중앙 1/3의 정중신경 노출.

팔뚝 근육의 안쪽 가장자리를 따라 8-10cm 길이의 피부 절개를 합니다. 어깨 근막과 신경혈관초의 전벽인 이두근 전벽을 절개합니다. 상완동맥과 정중신경이 근접해 있기 때문에 혈관과 신경을 모두 침범하는 경우가 많은 흉터조직을 조심스럽게 분리하는 것이 필요합니다. 손상 정도에 따라 신경분해술, 신경봉합술, 자가이식술 등을 시행합니다. 팔다리는 석고 부목을 사용하여 고정됩니다.

팔뚝 위쪽 1/3의 정중신경이 노출되었습니다.

환자의 위치는 등받이에 있고, 환자의 팔은 옆 테이블에 놓입니다. 8-10cm 길이의 피부 절개는 척골와 중앙에서 시작하여 투영선을 따라 팔뚝 아래로 이어집니다. 상처의 가장자리를 갈고리로 늘이고 팔뚝의 근막을 요측수근굴근과 원회내근 사이의 메스로 절단합니다. 폐쇄형 해부학적 핀셋을 사용하여 근육간 공간을 관통하여 원회내근의 머리 사이를 통과하는 신경을 찾습니다. 절개의 상부(척골와)에서는 척골 동맥이 그 앞쪽을 통과한다는 점을 염두에 두어야 합니다.

팔뚝과 손의 아래쪽 1/3에 있는 정중 신경이 노출되었습니다.

환자를 등 뒤로 눕히십시오. 환자의 팔은 옆 탁자 위에 놓입니다. 6-8 cm 길이의 피부 절개는 요측수근굴근의 내측 가장자리에 해당하는 팔뚝의 정중선을 따라 이루어집니다. 팔뚝의 근막이 절개되고 요측 수근 굴근의 힘줄이 측면에서 후크로 분리되고 내측에서 길고 표면적인 손가락 굴근의 힘줄이 분리됩니다. 그 사이에는 얕은 깊이에서 몸통이 있습니다. 정중신경이 발견됩니다. 손으로의 전이 부위에서 정중 신경의 줄기를 노출시켜야하는 경우 정중 신경의 돌출부를 따라 절개가 길어집니다.

신경 수술을 시행한 후 팔뚝의 근막에 봉합사를 삽입합니다. 팔뚝과 손은 석고 부목으로 고정되어 있습니다.

척골 신경의 노출.

어깨의 상부 및 중간 1/3을 따라 신경에 접근하는 방법은 정중 신경에 접근하는 방법과 유사합니다. 이 경우 척골 신경 아래 짧은 거리에 위치한 삼두근 근육의 내측 머리에 대한 요골 신경의 측부 척골 가지를 손상시켜서는 안됩니다.

어깨 아래쪽 1/3의 척골 신경이 노출되었습니다.

내측 이두근 홈의 중앙에서 어깨의 내상과 방향으로 8-10 cm 길이의 피부 절개를 합니다. 어깨 근막은 삼두근 근육의 안쪽 머리 가장자리를 따라 절개됩니다. 그 후, 그 가장자리는 무딘 갈고리로 뒤로 당겨지고 팔뚝 근육의 내측 머리는 앞쪽으로 당겨집니다. 척골 신경은 삼두근 근육의 안쪽 머리의 내측 표면에서 발견됩니다.

척골 신경을 입방와(cubital fossa)로 재배치합니다.

신경 분절을 직접 비교할 수없는 어깨 하부 1/3의 신경 줄기에 큰 결함이있는 경우 중앙 및 말초 분절을 척골 부위로 이동시키는 데 의존합니다. 이렇게 하려면 절개의 수직 부분을 늘리고 척골 구멍 아래 6-7cm의 팔뚝에 계속 적용하고 신경 부분을 분리하기 시작합니다. 먼저 근위 부분을 중앙 신경종과 함께 유착으로부터 분리한 다음 내부 근육 간 격막을 절개하고 이 부분을 중간 근육층으로 옮깁니다. 신경종이 있는 신경의 분리된 부분은 따뜻한 등장액을 적신 거즈 천으로 감싸고 척골 신경의 말초 부분은 팔뚝의 위쪽 1/3에 위치합니다. 선택된 말초 부분을 신경종을 통해 두꺼운 실로 꿰매고 팔뚝 굴근 근육 그룹 아래에 집게로 만든 터널을 통해 척골와 부위로 끌어 당깁니다. 이 경우 굴근 근육까지 연장되는 운동 가지가 손상되지 않도록 신경의 말초 부분을 조심스럽게 격리해야합니다. 이 절차를 고통 없이 수행하기 위해 상당량의 노보카인 용액을 팔뚝 굴곡근 아래에 주입합니다. 중심 신경종을 제거하고 흉터를 절제한 후 근속간 봉합사 또는 자가 이식을 통해 신경 분절을 봉합합니다. 팔꿈치 관절은 석고 부목으로 고정됩니다.

손의 척골 신경 노출.

피부 절개는 두상골 위쪽 4cm, 측면 0.5cm에서 시작하여 가장자리를 따라 호 형태로 손 위로 내려갑니다. 인대처럼 보이는 두꺼운 원근막 조각이 교차되어 있습니다. 상처의 가장자리는 갈고리로 당겨져 척골 신경의 깊은 가지가 보이고 척골 동맥을 따라 다섯 번째 손가락 융기 근육의 두께로 이어집니다.

분리된 신경줄기의 상태에 따라 신경용해술을 시행하거나 신경봉합술을 시행합니다.

하지의 신경 줄기에 대한 수술적 접근.

둔부 부위의 좌골 신경 노출.

좌골 신경의 투영선은 좌골 결절과 대전자 사이의 거리 중간에서 이어집니다. 환자를 건강한 쪽으로 눕히십시오. 아치형 피부 절개(전방 볼록)는 장골능에서 시작하여 둔부주름을 통해 대퇴골 앞쪽까지 이어집니다. 대둔근의 위쪽과 아래쪽 가장자리에 둔부 근막을 절개하고 이 근육 아래에 손가락을 삽입합니다. 탐침이나 손가락의 보호 하에서 근육은 건막 신장 근처에서 교차됩니다. 다음으로, 둔부 근막의 심부층을 절개한 후 큰 근육피판을 위쪽과 안쪽으로 잡아당깁니다. 근육간 조직은 탐폰으로 분리되고 좌골신경은 대둔근의 아래쪽 가장자리에 있습니다. 다음으로 상처를 따라 유착된 신경을 풀어주기 시작하고 신경용해술을 시행하거나 신경종을 제거한 후 경막봉합술을 시행한다(5-6). 그 후 대둔근과 근막의 가장자리를 봉합합니다. 피부에 스티치. 사지 고정.

허벅지 중간 1/3의 좌골 신경이 노출되었습니다.

환자를 등 뒤로 눕히십시오. 투영선을 따라 10-12cm 길이의 피부 절개가 이루어집니다. 근막이 절단되고 둔한 도구가 근육 사이에 관통됩니다. 후크를 사용하여 이두근의 긴 머리가 바깥쪽으로 수축되고 반건양근과 반막양근이 안쪽으로 수축됩니다. 이 근육들 사이에 조직을 퍼뜨림으로써 좌골 신경이 발견됩니다. 대퇴이두근의 긴 머리는 안쪽에서 바깥쪽으로 비스듬히 신경을 가로지른다는 것을 기억해야 합니다. 신경과 근육 사이에 유착이 있으면 흉터가 분리되어 이두근이 위쪽과 옆쪽으로 또는 아래쪽과 안쪽으로 당겨집니다. 신경종 절제 후 형성된 큰 신경 결함 (6-8 cm)의 경우 신경의 중앙 및 말초 부분을 비교하고 봉합을 적용하려면 무릎 관절에서 사지를 구부리거나자가 이식에 의지해야합니다 . 상처를 층별로 봉합합니다. 석고 모형으로 사지 고정.

다리 위쪽 1/3의 경골 신경이 노출되었습니다.

환자는 뱃속에 위치하며 무릎은 약간 구부러져 있습니다. 다리 뒤쪽을 따라 중앙 피부 절개를 하며 슬와까지 확장됩니다. 슬와의 신경혈관 다발을 덮고 있는 근막을 절개하고, 대퇴골 과 높이부터 비복근의 머리를 분리합니다. 근막을 절단하면 다리의 큰 혈관과 내측 피부 신경이 손상되지 않도록 보호됩니다. 슬와에서 경골 신경은 조직이나 유착으로부터 분리되어 홀더에 부착됩니다. 손가락으로 비복근의 머리를 관통하고 메스나 가위로 분리하여 정중선을 엄격하게 준수하여 정강이 중앙에 도달합니다. 후크로 비복근을 스트레칭하면 경골 신경의 가지가 명확하게 보이고 이 근육의 각 머리를 관통합니다. 경골 신경이 지나가는 가자미근의 건궁이 발견됩니다. 건궁과 가자미근은 다발을 따라 해부됩니다. 신경을 조작할 때, 신경이 슬와정맥과 동맥에 매우 가깝다는 것을 기억해야 합니다.

다리 위쪽 1/3의 총비골신경이 노출되었습니다.

다리의 전외측면에 있는 슬와(popliteal fossa)에서 나오는 비골신경은 비골의 목 주위로 구부러지고 깊고 얕은 가지로 나누어집니다. 이 부위에서는 비골 신경 손상이 가장 자주 발생합니다. 환자는 건강한쪽에 위치하며 다리는 무릎 관절에서 약간 구부러져 있습니다. 8~10cm 길이의 피부 절개는 쉽게 만져질 수 있는 대퇴이두근 힘줄의 아래쪽 부분에서 시작하여 아래쪽으로 계속해서 다리의 측면 표면까지 이어지며 뒤에서 비골 머리 주위를 구부립니다. 근막은 머리 뒤와 아래에서 조심스럽게 절개되고 신경은 근막 바로 위의 비골 목, 즉 신경이 깊고 표면적인 가지로 나뉘는 곳인 원위에서 발견됩니다.

심비골신경의 노출.

경골결절과 비골두 사이의 거리 중앙, 즉 전경골동맥의 투영선을 따라 아래로 8-10cm 길이의 피부 절개를 합니다. 다리의 적절한 근막을 절단하기 전에 그들은 그 위에서 경골근근과 긴 손가락 신근 사이의 근육간 공간을 나타내는 흰색 띠를 찾으려고 노력합니다. 다리의 적절한 근막과 근육의 일부가 이 선을 따라 절단되고 둔한 도구가 이 구조물 사이의 공간으로 관통됩니다. 신경은 전방 경골 혈관과 함께 골간 인대에 위치합니다.

GOU VPO

러시아 국립 의과대학

그들을. 러시아 연방 보건사회개발부

흉부 수술의 특징

1942년 캐나다의 유명한 마취과 의사인 그리피스(Griffith)가 처음으로 근육 이완제를 사용하면서 호흡을 조절하는 삽관 마취가 외과 수술에 도입된 이후 폐에 대한 근본적인 수술이 가능해졌습니다. 왜냐하면 이를 사용해야만 완전한 기관내 마취가 가능하기 때문입니다. 기관내 마취는 1950년대에 빠르게 발전했으며 소련 외과 의사인 Kupriyanov, Vishnevsky 등이 기여했습니다.

기관내 마취의 출현으로 이러한 수술의 영원한 위험인 흉막폐 쇼크가 제거되었습니다.

흉강 내 수술은 인공 환기를 사용하는 기관 내 또는 기관지 내 마취하에 수행됩니다. 외과적 개입 측면에서 폐의 환기를 차단하는 기능은 외과 의사의 수술 조건을 상당히 단순화하는 경우가 많습니다. 따라서 마취를 위해 충분히 긴 기관내관이 사용되며, 필요한 경우 기관지의 별도 삽관을 위해 기관지 또는 이중 내강관으로 들어갈 수 있습니다.

폐에 대한 가장 일반적인 급진적 수술은 폐절제술, 엽절제술 및 폐 부분 제거술이며, 이는 병리학적 과정의 위치와 크기에 따라 적절한 적응증을 갖습니다.

폐절제술 - 병리학적 과정으로 인해 기관이 광범위하게 손상된 경우 폐 전체를 제거합니다. 폐엽절제술에는 영향을 받은 폐엽을 제거하는 과정이 포함됩니다. 어떤 경우에는 상엽과 중엽을 제거하는 등의 이중절제술이 시행됩니다. 세그먼트 절제술 - 폐의 별도 세그먼트 제거 - 양성 종양, 국소 기관지 확장증, 결핵성 충치의 경우 비교적 드물게 수행됩니다.

폐에 대한 급진적인 수술을 수행할 때 폐 뿌리의 지형에 대한 지식은 매우 중요합니다. 흉강을 정면에서 살펴보면 오른쪽 폐의 뿌리가 왼쪽 폐의 뿌리보다 더 깊게 위치하므로 후외측 수술적 접근법으로 접근하기가 더 쉽습니다. 상대정맥은 앞쪽에 있는 한 쌍의 폐의 뿌리에 인접해 있고 v.는 그 뒤로 지나갑니다. azygos는 위에서 폐의 뿌리를 둘러싸기 때문에 폐절제술 중에 후자를 동원하기가 어렵습니다. 식도는 왼쪽 폐의 뿌리에 인접해 있고, 하행 대동맥은 다소 옆으로 흐르고, 대동맥궁은 위에서부터 뿌리를 둘러쌉니다. 전후 방향의 폐 뿌리 요소는 다음과 같이 위치합니다. 오른쪽 - 상부 폐정맥은 정면에서 가장 접근하기 쉽고, 폐동맥은 그 뒤와 위에 있으며 주 기관지는 기관지 약간 위에 위치합니다. 동맥과 훨씬 더 뒤쪽. 왼쪽에서는 폐 뿌리 요소의 신토피가 다르게 보입니다. 상부 폐정맥은 앞에 있고 뒤에는 기관지가 있으며 그 위와 뒤에는 폐동맥이 있습니다. 폐의 양쪽 뿌리에 있는 하폐정맥은 다른 모든 요소 아래에 위치합니다. 이러한 지형 및 해부학적 데이터는 전폐절제술 중 폐근을 치료할 때 외과 의사에게 지침이 됩니다. 초기 부분의 폐혈관은 심낭으로 덮여 있다는 것을 기억해야 합니다. 혈관 지형의 이러한 특징은 폐동맥에 대한 경심근 접근뿐만 아니라 폐절제술 후 기관지 누공을 봉합할 때, 암에 대한 폐 제거 중에 폐혈관의 짧은 그루터기가 남아 있는 경우 등에 사용됩니다.

종격동 기관의 투영을 고려할 때 중요한 기관이 여기 작은 공간에 집중되어 있다는 점을 강조할 필요가 있습니다. 심장은 III에서 VI 갈비뼈까지 수직선에 있습니다. 폐동맥과 폐정맥은 II-III 늑골 연골 위에 돌출되어 있습니다. v는 첫 번째 갈비뼈의 연골 수준에서 형성됩니다. 상정맥, 오른쪽 폐의 뿌리를 따라 흐르며 v. 아지고스; 하부 및 상부 대정맥은 우심방으로 흘러 들어갑니다. 대동맥의 아치는 왼쪽 폐의 뿌리 위로 뻗어 있으며, 여기에서 큰 가지가 뻗어 나옵니다. 하행 대동맥은 척추를 따라 내려갑니다. 그 앞에는 주요 기관지가 있는 식도와 기관이 있습니다. 따라서 이 부위의 상처 위험과 흉골의 종방향 절개를 통한 수술적 접근의 타당성이 명백해졌습니다.

폐에 대한 신속한 접근

폐에 대한 급진적인 수술을 수행하기 위해 전외측, 겨드랑이 및 후외측의 세 가지 유형의 수술 접근법이 허용됩니다.

선택된 작전 접근은 충분히 넓고 편리한 행동 범위를 제공해야 합니다. 동시에, 가능한 한 충격을 최소화해야 합니다. 스위스 외과의사 코허(Kocher)의 옛말은 여전히 ​​유효합니다: "접근은 필요한 만큼 넓어야 하고, 가능한 한 작아야 합니다."

각각에는 고유한 장점과 단점이 있습니다. 수술 방법을 선택하기 위한 주요 요구 사항은 수술의 주요 단계, 즉 폐 또는 엽 제거, 대형 폐혈관 및 기관지 치료를 수행할 수 있는 능력입니다. 수술을 수행할 때 기술적인 편의성 외에도 수술대에서 환자의 위치를 ​​고려해야 하며, 이 경우에 제공하는 것이 바람직합니다. 예를 들어, 화농성 폐 질환 수술 중 폐와 기관지의 병리학적 구멍에 고름이 상당히 축적되어 있는 경우 이는 중요합니다. 이러한 경우, 유착에서 폐를 분리하는 과정에서 고름이 건강한 폐로 흘러 들어갈 수 있으므로 환자의 건강한 위치는 바람직하지 않습니다. 따라서 화농성 질환 (기관지 확장증, 다발성 농양)의 경우 환자를 뱃속에 놓는 후 외측 절개를 사용하는 것이 더 좋습니다.

앙와위 자세(전측 접근 가능)는 건강한 폐의 호흡 운동량과 심장 활동을 최소한으로 제한하는 반면, 옆으로 눕히면 종격동 기관이 옮겨지고 건강한 가슴 절반의 이동이 급격하게 제한됩니다. 제한된.

후측면수술적 접근법은 등 근육의 교차점과 관련되어 있기 때문에 전외측 접근법에 비해 더 충격적입니다. 그러나 후외측 접근법에는 장점도 있습니다. 즉, 폐의 뿌리에 더 쉽게 접근할 수 있다는 것입니다. 따라서 폐의 하부 엽을 제거할 때뿐만 아니라 폐의 후방 부분에 위치한 부분을 절제할 때 후외측 접근의 사용이 특히 나타납니다.

기술 . 환자는 건강한 쪽이나 배에 눕혀집니다. 연조직 절개는 척추 주위 선을 따라 IV 흉추의 극돌기 수준에서 시작하여 견갑골 각도까지 계속됩니다. 아래에서 견갑골 모퉁이를 돌고 여섯 번째 갈비뼈를 따라 앞쪽 겨드랑이 선까지 절개를 계속합니다. 절개를 따라 모든 조직은 갈비뼈로 해부됩니다. 절개의 수평 부분-광배근 및 부분적으로 톱니 근육의 승모근 및 능형 주요 근육의 하부 섬유. VI 또는 VII 갈비뼈가 절제되었습니다.

병리학 적 과정의 국소화와 외과 적 개입의 성격에 따라 흉강은 후 외측 접근 방식을 사용하여 다양한 수준에서 열립니다. 예를 들어 폐 절제술의 경우 상엽을 제거 할 때 VI 갈비뼈가 종종 선택됩니다 - III 또는 IV 갈비뼈, 하엽 - VII 갈비뼈. 절제된 갈비뼈의 바닥을 따라 흉막강이 열립니다. 접근을 확장해야 하는 경우 척추 말단 근처에서 추가로 1-2개의 갈비뼈를 교차시킵니다.

후외측 흉부절개술은 전체 반흉부에 대한 넓은 수술 시야를 제공한다는 장점이 있으며, 이는 특히 V-레벨에서 흉부에 접근할 때 수술 부위에 견갑골 정점이 존재하는 것에 의해서만 방해를 받습니다. 로 갈비. 이 개흉술은 폐와 폐근의 모든 측면에 대한 접근을 제공하고, 수술 순간을 교대하고 개입 중 전술을 변경하는 데 있어 최고의 유연성을 촉진하며, 모든 방향으로 폐를 움직일 수 있는 기회를 제공할 뿐만 아니라 다양한 수술이 필요한 영역을 순차적으로 식별할 수 있습니다. 순간이 수행됩니다. 이러한 이유로 후외측 개흉술은 모든 폐 절제술에 대해 선호되어야 하며 기술 구현에 노동 집약적일 것으로 예상됩니다. 심각한 후흉막염, 특히 기저 흉막염이 있는 경우, 모든 암 절제술 및 광범위하고 재형성된 절제술에서 모든 폐절제술이나 하부 폐엽절제술 또는 오른쪽의 중하부 담즙절제술에서 화농.

위에서 언급한 장점으로 인해 폐 절제술에서 이러한 유형의 개흉술을 독점적으로 사용하고 단점을 최소화하는 경향이 생겼습니다. 수술 부위에 견갑골이 존재하는 것 외에도 수술 기법의 수행에 있어서 우리는 또한 접근 경로에 의해서만 결정되는 기능적 결함인 소위 "개흉술 작용"을 강조합니다. 넓은 근육 절개(승모근, 능형근, 등배광근 및 전거근의 하부 다발)와 개흉술이 수행되는 늑골궁 절제술과의 조합으로 자주 사용됩니다(V-e, VI 번째 또는 VII 번째 갈비뼈). 이러한 단점은 수술 흉터에 해당하는 수준에서 가슴 내부에 넓은 흉막 유착이 생성되어 더욱 악화됩니다. "개흉술의 효과"를 완화하기 위해 Broca 방법을 사용하여 젊은 남성과 성인의 부분 절제 중에 이 접근 경로를 통해 흉부로의 침투가 사용됩니다. 개흉술을 위해 선택된 갈비뼈 내부와 아래쪽 가장자리에서 골막을 제거하고 절제되지 않은 갈비뼈의 골막층을 통해 가슴으로 관통하거나 작은 대척추 조각(약 1cm 길이)만 잘라내어 견인기를 적용한 후 수술 시야가 증가합니다.

장점 겨드랑이(측면)위에서 언급한 후외측 개흉술의 단점과 비교할 때 접근성이 훨씬 더 분명해집니다. 최소 근육 절개 및 훨씬 적은 혈액 손실, 수술된 반흉부의 정역학 및 역동성의 완전한 복원은 상당한 심미적 이점이며 특히 젊은 여성에게 가치가 있습니다. , 제한된 크기의 수술 흉터로, 생리학적 위치에 있는 가슴 뒤와 팔 윗부분 뒤에 숨어 있습니다. 축상 접근법은 수술 부위에서 견갑골을 제거함으로써 기관지혈관 부위와 수술된 반흉부의 상부 전방 부위에 매우 넓은 수술 시야를 제공합니다. 겨드랑이 개흉술의 기술적 성능은 특별한 설치나 장비가 필요하지 않은 다양한 수술 기술을 통해 단순화되고 촉진될 수 있습니다.

기술. 환자는 흉부 수술대에서 사용 가능한 특수 스탠드에 부착되거나 일반 수술대에 추가된 적당한 외전 자세(직각)로 팔을 사용하여 엄격하게 측면 위치로 수술대에 배치됩니다. 상완 신경총의 확장과 관련된 병변이 나타날 수 있는 뚜렷한 외전 위치에 팔을 부착하는 것을 피해야 합니다. 피부 절개는 정확히 겨드랑이의 정점에서 시작하여 유방 후부 영역으로 수직으로 내려간 다음 유방 아래 홈을 향해 절개 앞쪽 모서리를 향해 약간 앞으로 구부러집니다. 피부와 피하 조직을 절개한 후, 겨드랑이의 지방 조직을 탐폰으로 제거하고 견갑골하 공간(후방 견갑골근) 또는 견갑골근과 견갑골 사이에 있는 후방 견갑골 틈새를 제거합니다. 앞톱니. 이 기술의 결과로 겨드랑이 신경혈관 다발이 수술 부위에서 제거되어 부상을 피할 수 있습니다.

전거근의 갈비뼈와 외사근 복근(Gerdy's line)에 대한 지그재그 부착 선이 감지되면 개흉술을 위해 선택된 갈비뼈의 수준은 촉진(보통 3번째 또는 4번째 갈비뼈)에 의해 결정됩니다.

N. thoracicus longus는 전거근의 외부 표면에 위치하여 신경 분포를 제공합니다. 개흉술을 위해 선택된 갈비뼈에 대한 전거근의 근육 부착부를 가위로 절단하고, 육안 제어 하에 이 근육 뒤에서 n으로부터 최소 2 cm의 거리까지 절개를 계속합니다. 긴흉근

겨드랑이 개흉술, 전거근의 절개.

1. 주걱; 2엔. 긴흉부; 3, 톱니 앞쪽 근육 절개 (t. 전거근)견갑골 공간에 접근하기 위해; 4, 견갑하 공간; 5, 가슴근 주요 근육; 6, 제르디 라인; 7, 외부 경사 복근.

설명된 기술은 견인기 사용으로 인한 신경 또는 외상의 수술적 손상 가능성을 배제합니다. 그 손상은 축상 접근법의 미학적 이점을 상쇄하여 가슴의 심각한 정적 장애를 유발합니다. 이러한 장애는 전거근의 마비로 인해 발생하며 "견갑골" 징후로 나타납니다.

앞톱니근을 절개한 후, 깊게 위치한 견갑흉부 공간(spatium antescapularis anterior) 아래에 긴 막대가 달린 확장기를 삽입하고 탐포네이터를 사용하여 근육을 갈비뼈에서 분리하여 갈비뼈를 척추에 거의 노출시킵니다. 골막을 제거한 다음 개흉술을 수행하고 소흉근 근육 다발의 부착물을 절단하는 수준에서 갈비뼈의 앞쪽 아치를 제거합니다.

브로카 기법을 사용하여 가슴으로 침투하여 갈비뼈의 아래쪽 가장자리와 안쪽에서 골막을 제거하고 이 조작을 뒤에서 척추까지, 그리고 대흉근 깊은 쪽 아래의 늑연골 앞에서 계속합니다. 근육.

수술 시야는 두 개의 견인기를 적용하여 생성됩니다. 그 중 하나는 갈비뼈를 제거하고 다른 하나는 개흉술의 전면 및 후면 모서리를 제거하고 후면 플랩은 수술 분야에서 견갑골을 제거합니다.

1936년 Monaldi와 Morelli에 의해 처음 사용된 겨드랑 개흉술은 1950년까지 폐기되었으며, Morelli와 Di Paola가 겨드랑 경로를 따라 흉곽 성형술을 시행하기 위해 다시 제안했습니다. 1957년 Brunner는 폐절제술을 시행하기 위해 겨드랑이 개흉술을 도입했고, 그 장점으로 점차 흉부 개방 수술에 도입되었습니다. 루마니아에서 Jacob은 이 접근 경로를 사용하여 흉부 수술과 폐 절제술에만 사용했던 상당한 경험을 보고했습니다. 1958년부터 외과 의사들은 폐 절제 수술에 이 방법을 지속적으로 사용해왔지만 특별한 적응증에만 사용했습니다.

전외측 접근법.전외측 접근 방식은 폐 뿌리의 전면과 큰 혈관을 넓게 열어 오른쪽 및 왼쪽 폐절제술을 시행하고 오른쪽 폐의 상부 및 중간 엽을 제거하는 데 편리합니다.

이 접근법의 장점은 낮은 외상, 마취 및 수술을 위한 편리한 위치, 기관지 내용물이 반대쪽 폐 및 나머지 엽으로 누출되는 것을 방지하고 주 기관지를 분리하고 상부 기관지 및 분기부 림프절을 제거하는 편리함입니다. 그러나 이 접근법을 사용하면 전종격에만 침투하기 쉽고 흉부를 밀봉하는 것은 어렵습니다.

기술. 환자는 건강한 쪽이나 등을 대고 누워 있습니다. 피부 절개는 흉골주위선에서 약간 바깥쪽으로 세 번째 갈비뼈 수준에서 시작됩니다. 여기에서 절개는 아래에서부터 유두 주위까지 이루어지며 절개 선은 4번째 갈비뼈의 위쪽 가장자리를 따라 가운데 또는 뒤쪽 겨드랑이 선까지 이어집니다. 여성의 경우 유방 아래 접힌 부분에서 2cm 떨어진 곳에 절개합니다. 유선이 위쪽으로 수축됩니다. 상처 뒤쪽의 피부와 근막, 대흉근을 절개한 후, 전거근을 절단합니다.

절개 뒤쪽에 있는 광배근의 튀어나온 가장자리는 후크를 사용하여 바깥쪽으로 당겨지며, 필요한 경우 접근을 확장하기 위해 이 근육의 부분 교차점에 의지합니다. 그 후, 세 번째 또는 네 번째 늑간강에서 연조직을 절개하고 흉강을 엽니다. 흉막강을 열기 위한 늑간 공간의 선택은 다가오는 수술의 성격에 따라 결정됩니다. 상부 엽을 제거하려면 세 번째 늑간을 따라 절개하고, 폐 전체 또는 하부 엽을 제거하려면 흉막을 네 번째 또는 다섯 번째 늑간을 따라 절개합니다. 먼저, 메스를 사용하여 흉막을 짧은 거리에 걸쳐 절단한 후, 이 절개 부분을 가위로 넓힙니다. 상처의 안쪽 모서리에서는 과도한 출혈을 일으킬 수 있는 내부 유방 혈관의 손상을 피하십시오. 접근을 확장해야 하는 경우 IV 또는 V 늑연골을 흉골에서 2-3cm 떨어진 곳에서 교차하거나 상처 전체 길이를 따라 갈비뼈 하나를 절제합니다.

근치적 폐 수술을 위한 기본 수술 기법.

폐에 대한 급진적 수술을 수행할 때 기본적인 수술 기법을 고려해 봅시다. 폐 절제술 수술의 주요 요점은 폐를 유착으로부터 분리하고 폐 뿌리의 요소인 동맥, 정맥 및 기관지를 교차하고 봉합하는 것입니다.

일반적으로 폐동맥은 먼저 분리되어 합자 사이로 나뉩니다. 이것은 폐 출혈을 달성합니다. 그런 다음 폐정맥을 결찰하고 기관지를 마지막으로 건너게 됩니다.

그러나 폐 뿌리 부분에 유착이 큰 경우 동맥을 분리하는 것이 매우 어렵습니다. 먼저 정맥을 결찰 한 다음 폐에 결찰을 적용하는 것이 좋습니다. 동맥. 또한 화농성 가래가 많은 환자의 경우 폐동맥, 상부 폐정맥 및 압축 기관지를 결찰 한 후에 만 ​​​​폐를 흉벽 및 횡격막에 대한 유착에서 분리해야한다는 점을 명심해야합니다. 이러한 경우 폐뿌리 요소를 결찰하지 않고 유착으로부터 폐를 분리하면 심각한 중독 및 수술 후 폐렴이 발생할 수 있습니다(1969).

많은 외과의 사는 환자가 측면 위치에있을 때 화농성 내용물이 건강한 폐로 흘러 들어가는 것을 방지하기 위해 먼저 기관지를 고정한 다음 폐 뿌리의 혈관을 결찰하도록 권장합니다. 기관지는 전외측 절개에서 폐동맥을 결찰하기 전에 교차하고 봉합하는 것이 매우 어렵습니다. 이러한 경우 기관지에 더 가까운 접근을 제공하는 후외측 절개를 사용하는 것이 좋습니다. 종양이 폐의 뿌리까지 자라면 혈관을 심낭 내로 결찰하여 수술의 모세포 원리를 보장하는 것이 좋습니다.

폐 뿌리의 요소를 처리하는 것은 수술에서 매우 중요한 순간입니다. 폐 뿌리의 치료에는 두 가지 유형이 있습니다. 즉, 혈관을 별도로 결찰하고 기관지를 봉합하거나 UKL 장치를 사용하여 뿌리를 동시에 봉합하는 것입니다.

폐 수술에서 UKL-60 장치는 제거된 폐의 뿌리를 탄탈륨 스테이플로 동시에 꿰매는 도움으로 상당히 널리 보급되었습니다. 폐의 뿌리를 통과한 후 장기를 제거하고 남은 혈관과 기관지의 그루터기를 종격동 흉막판으로 덮고(흉막절개) 흉벽의 상처를 봉합합니다.

기술적으로 폐엽을 제거하는 것은 전폐절제술보다 더 어려운 수술입니다. 왜냐하면 엽성 동맥과 정맥, 엽성 기관지의 분리는 종종 유착이나 종양 성장의 형태로 어려움을 겪기 때문입니다. 출혈처럼. 어떤 엽이 영향을 받는지에 따라 혈관과 기관지를 분리해야 합니다. 방향을 잡기 위해 폐동맥의 주요 줄기가 발견되고 그로부터 엽동맥이 분리됩니다. 폐 뿌리에 있는 폐정맥에는 상하의 두 줄기가 있습니다. 상엽을 제거할 때에는 상엽과 중엽의 정맥이 상체로 넘어가기 때문에 상엽의 엽정맥을 찾아 몸통 전체를 잡아서 멈추는 일이 없도록 주의해야 한다 폐의 중엽에서 혈액이 유출됩니다.

혈관과 기관지를 결찰한 후 폐엽은 엽간 홈을 따라 분리됩니다.

엽절제술과 전폐절제술 후 흉막강에서는 어떤 일이 발생합니까? 폐엽절제술 후에는 폐의 나머지 부분이 점진적으로 곧게 펴지고 횡경막의 돔이 올라갑니다. 이 과정의 속도를 높이려면 흉강을 배수하고 혈액, 삼출물 및 공기를 빨아들이는 것이 필요합니다. 흉막에서 공기가 흡입되면 음압이 생성되어 폐의 나머지 부분의 보상 확장이 촉진됩니다. 데이터에 따르면 이 과정은 1주일에서 3개월 정도 지속됩니다.

폐절제술 후에는 큰 자유강이 형성되며 점차적으로 없어집니다. 흉강의 감소 및 제거는 늑간 공간의 협소화, 갈비뼈의 후퇴, 횡경막의 증가 및 덜 바람직하지만 흉막 삼출물에서 피브린의 손실로 인해 촉진되는 결합 조직층의 형성으로 인해 발생합니다. 그리고 혈액 잔여물. 그러므로 폐절제술 후에는 흉막강 내의 혈액과 공기를 완전히 제거하도록 노력해야 한다. 왼쪽 흉강의 폐색은 4-6개월, 오른쪽은 6-9개월(1969)에 발생합니다. 이는 왼쪽 흉강의 부피가 작고 횡경막의 왼쪽 돔의 이동성이 더 크기 때문에 설명됩니다.

특히 어린이의 경우 폐절제술 후 종격동의 심각한 변위와 흉부의 변형을 방지하기 위해 횡경막의 흉늑골 부분을 위쪽으로 이동하는 것이 좋습니다(, 1974).

서지

1. 수술 및 지형해부학, 교과서

2. 수술 및 지형해부학 편집, 교과서

4. 강의자료

1. 흉강의 개정.흉막강을 연 후, 허탈된 폐를 폐집게로 잡고 아래쪽으로 끌어당깁니다. 유착이 있는 경우 응회암이나 가위로 분리합니다.

2. 보탈루스관(ductus botallus)의 분리.촉진은 종격동 흉막을 통해 강하게 맥동하는 폐동맥과 동맥관의 위치를 ​​결정합니다. 이곳에서는 거친 수축기-이완기 떨림이 느껴집니다. 반사성 구역을 차단하고 수압 준비를 위해 노보카인 용액을 흉막 아래 이 부위에 주입합니다. 횡격막 신경 뒤에 있는 종격동 흉막을 먼저 메스로 자른 다음 폐 뿌리부터 대동맥궁 위쪽 가장자리까지 긴 가위로 자릅니다. 홀더에 미주 신경을 잡고 (홀더용 브레이드를 준비하는 것이 가장 좋습니다) 옆으로 가져갑니다. 브레이드는 긴 Billroth 클램프 끝에 고정되어 공급되어야 합니다. 보조자는 클램프로 브레이드의 끝을 잡습니다. 동맥관은 둔하고 날카로운 방법을 사용하여 분리됩니다. 폐동맥과 대동맥은 덕트 위와 아래에서 임시 결찰(40~50cm 길이의 끈 또는 유두 고무 조각)을 사용하여 채취합니다. 임시 합자의 끝 부분을 고정하려면 Billroth 클램프를 사용하는 것이 편리합니다.

덕터스 보탈루스(ductus botalus)의 위치에 대한 랜드마크:

위는 대동맥궁이고,

후방반회신경

아래는 폐동맥입니다.

덕트가 분리된 후 Deschamps 바늘 또는 곡선 핀셋을 사용하여 2개의 강한 실크 결찰자(No. 4-5)를 그 아래에 놓고 서로 일정한 거리를 두고 묶습니다. 즉, 대동맥 끝에서 다른 하나는 폐동맥에서; 그 후 합자 사이에서 흐름이 교차됩니다(교차할 필요는 없습니다).

합자의 이완 위험을 고려하여 두 클램프 사이에서 덕트를 절단하고 끝 부분을 연속 혈관 봉합사(A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov 등)로 봉합할 수 있습니다.

심장 수술을 수행하는 데에는 두 가지 주요 OD가 있습니다.

1) 흉막외 - 흉막간 공간을 통해 종격동으로 침투합니다(Milton에 따르면 전체 길이를 따라 흉골을 세로로 절개하고 Magignac에 따르면 T자형 절개를 사용합니다. 이는 흉골의 하부, 가로 부분도 만들어집니다.)

2) 경흉막(경흉막) - 하나 또는 두 흉막강의 개방(접근은 2-3개의 늑연골의 교차점과 함께 왼쪽의 3 또는 4개의 늑간을 따라 전외측 절개에서 수행됩니다. 절개는 흉골에서 앞쪽으로 확장됩니다. 겨드랑이 라인.

42. 폐의 외과적 해부학. 폐의 뿌리. 폐의 엽 및 분절 구조. 폐에 대한 수술적 접근, 지형 및 해부학적 평가. (413-416,453-455, 오스트로베르호프)

A) 폐는 흉강의 대부분을 차지하는 한 쌍의 기관입니다. 흉막강에 위치한 폐는 종격동에 의해 서로 분리되어 있습니다. 각 폐에는 정점과 세 개의 표면이 있습니다. 즉, 갈비뼈와 늑간 공간에 인접한 외부 또는 늑골; 횡격막에 인접한 하부 또는 횡격막과 종격동 기관에 인접한 내부 또는 종격동. 각 폐에는 깊은 틈으로 분리된 엽이 있습니다. 왼쪽 폐에는 2개의 엽(상부 및 하부)이 있고 오른쪽 폐에는 3개의 엽(상부, 중부, 하부)이 있습니다. 왼쪽 폐의 경사 균열, fissura obliqua는 상부 엽을 하부에서 분리하고 오른쪽에서는 상부 및 중간 엽을 하부에서 분리합니다. 오른쪽 폐에는 추가 수평 균열인 fissura horizontails가 있으며, 이는 폐 외부 표면의 경사 균열에서 연장되어 중간 엽을 상부 엽과 분리합니다. 폐 세그먼트. 폐의 각 엽은 세그먼트로 구성됩니다. 이는 3차 기관지(분절 기관지)에 의해 환기되고 결합 조직에 의해 인접 세그먼트와 분리된 폐 조직 섹션입니다. 분절의 모양은 피라미드와 유사하며 정점은 폐문을 향하고 기부는 폐문 표면을 향합니다. 분절의 상단에는 분절 기관지, 분절 동맥 및 중심 정맥으로 구성된 척추경이 있습니다. 분절 조직의 혈액 중 작은 부분만이 중심 정맥을 통해 흐르고, 인접한 분절에서 혈액을 수집하는 주요 혈관 수집기는 분절 간 정맥입니다. 각 폐는 10개의 부분으로 구성됩니다.

B) 폐문, 폐뿌리. 폐의 내부 표면에는 기관지, 폐 및 기관지 동맥 및 정맥, 림프관, 신경 신경총과 같은 폐 뿌리의 형성이 통과하는 폐문이 있습니다. 폐문은 폐의 내부(종격동) 표면 약간 위, 중앙 등쪽에 위치한 타원형 또는 다이아몬드 모양의 함몰부입니다. 폐의 뿌리는 종격동 흉막으로 전환되는 지점으로 덮여 있습니다. 내장 흉막. 종격동 흉막 안쪽에는 폐근의 큰 혈관이 심낭의 뒤쪽 층으로 덮여 있습니다. 폐 뿌리의 모든 요소는 흉강 내 근막의 박차로 덮여 있으며, 이는 근막 덮개를 형성하여 혈관과 신경 신경총이 위치한 혈관 주위 조직을 구분합니다. 이 섬유는 종격동 섬유와 소통하는데, 이는 감염 확산에 중요합니다. 오른쪽 폐의 뿌리에서 가장 높은 위치는 주 기관지가 차지하고 그 아래와 앞쪽은 폐동맥이고 동맥 아래는 상폐정맥입니다. 오른쪽 주기관지에서 폐문으로 들어가기 전에도 상엽 기관지가 출발하여 세 개의 분절 기관지(I, II 및 III)로 나뉩니다. 중엽 기관지는 2개의 분절 기관지(IV 및 V)로 나뉩니다. 중간 기관지는 하엽 기관지로 들어가고, 그곳에서 5개의 분절 기관지(VI, VII, VIII, IX 및 X)로 나뉩니다. 우폐동맥은 나누어집니다. 엽동맥과 분절동맥으로. 폐정맥(위 및 아래)은 분절간 정맥과 중심 정맥으로 구성됩니다. 왼쪽 폐의 뿌리에서 폐동맥이 가장 높은 위치를 차지하며 주 기관지는 그 아래와 뒤쪽에 있습니다. 상폐정맥과 하폐정맥은 주기관지와 동맥의 앞면과 뒷면에 인접해 있습니다. 폐문의 왼쪽 주 기관지는 엽성 기관지(상부 및 하부)로 나뉩니다. 상부 엽 기관지는 2개의 줄기로 나누어집니다. 상부는 2개의 분절 기관지(I-II 및 III)를 형성하고, 하부 또는 설측 줄기는 IV 및 V 분절 기관지로 나누어집니다. 하엽 기관지는 상엽 기관지 기시부 아래에서 시작됩니다. 기관지 동맥(흉부 대동맥 또는 그 분지로부터)에 영양을 공급하는 기관지 동맥과 그에 수반되는 정맥 및 림프관은 기관지 벽을 따라 지나가고 분기됩니다. 폐 신경총의 가지는 기관지와 폐혈관의 벽에 위치합니다. 오른쪽 폐의 뿌리는 홑정맥에 의해 뒤에서 앞으로 방향으로, 왼쪽 폐의 뿌리는 대동맥궁에 의해 앞에서 뒤로 방향으로 구부러집니다. 폐의 림프계는 복잡하며 내장 흉막과 림프 모세 혈관 및 림프관의 소엽 내, 소엽 간 및 기관지 신경총의 심부 기관 네트워크에 연결된 표면으로 구성되어 원심성 림프관이 형성됩니다. 이 혈관을 통해 림프는 기관지 폐 림프절뿐만 아니라 상부 및 하부 기관지, 기관 주위, 전방 및 후방 종격동 노드로, 그리고 폐인대를 따라 복강 노드와 관련된 상부 횡격막 노드로 부분적으로 흐릅니다.

B) 운영상의 접근. 폐에 대한 급진적인 수술의 경우, 전측면 또는 후측면 절개를 통해 흉강을 열 수 있습니다. 넓은 늑간 절개 및 흉골 해부 - 흉골절개술. 수술 방법을 선택하기 위한 주요 요구 사항은 수술의 주요 단계(폐 또는 엽 제거, 대형 폐혈관 및 기관지 치료)를 수행할 수 있는 능력입니다. . 환자가 뒤쪽에 위치할 때의 접근 방식을 전방, 위-후방, 측면-측면이라고 합니다.

전방 접근 방식으로 환자는 등을 대고 누워 있습니다. 수술 측의 팔은 팔꿈치 관절에서 구부러져 수술대의 특수 스탠드 또는 호 위에 높은 위치에 고정됩니다. 피부 절개는 흉골주위선에서 세 번째 갈비뼈 연골 수준에서 시작됩니다. 남자의 경우 유두 아래쪽, 여자의 경우 유선 주위를 절개합니다. 절개는 네 번째 늑간 공간을 따라 후액와선까지 계속됩니다. 피부, 조직, 근막 및 두 근육의 일부(대흉근과 전거근)가 여러 층으로 절개됩니다. 절개 부위 뒤쪽의 광배근 가장자리를 무딘 갈고리로 옆으로 잡아당깁니다. 다음으로, 해당 늑간 공간에서 늑간 근육, 흉강 내 근막 및 정수리 흉막을 해부합니다. 하나 또는 두 개의 확장기를 사용하여 흉벽 상처를 엽니다.

후방 접근법의 경우 환자를 엎드린 자세로 눕힙니다. 머리는 수술 반대 방향으로 돌립니다. 절개는 III-IV 흉추의 가시 돌기 수준에서 척추 주위 선을 따라 시작하여 견갑골 각도를 중심으로 진행되며 각각 VI-VII 갈비뼈 수준의 중간 또는 전방 겨드랑 선에서 끝납니다. . 절개의 상반부에서는 승모근과 능형근의 기본 부분이 층별로 절단되고 하반부에서는 광배근과 전거근이 절단됩니다. 흉막강은 늑간강을 따라 또는 이전에 절제된 갈비뼈의 바닥을 통해 열립니다. 환자를 등을 약간 기울인 채 건강한 측에 위치시킨 상태에서 절개는 4~5번째 늑간 높이의 쇄골 중앙선에서 시작하여 갈비뼈를 따라 후액와선까지 계속됩니다. 대흉근과 전거근의 인접한 부분이 절개됩니다. 광배근의 가장자리와 견갑골이 뒤로 당겨집니다. 늑간근, 흉강내 근막 및 흉막은 거의 흉골 가장자리에서 척추까지 해부됩니다. 즉, 피부와 표면 근육보다 넓습니다. 상처는 서로 수직으로 배치된 2개의 확장기로 개방됩니다. 흉강의 천자 및 배액

선택 문제 운영 액세스, 우리 의견으로는 폐 뿌리에 대한 수술 단계의 순서를 결정하지만 특별히 중요하지는 않습니다. 여기서는 측면 수술 접근법을 사용할 때 UKL 또는 UKB 장치를 사용하여 기관지 그루터기를 치료하면 기관지가 급격하게 구부러져 중앙 부분이 눈에 띄지 않게 파열될 가능성이 있다는 점을 강조하고 싶습니다. 우리는 비슷한 사례를 관찰했습니다. 우리 의견으로는 주요 결정 요인은 기관 가장자리까지 분리되어야 하는 주 기관지 분리의 깊이입니다.

이 경우 묶어서 교차시켜야 합니다. 모든 신경혈관 연결. 주요한 것을 완전히 격리하고 완전히 절단하면 혈액 공급과 그루터기 벽의 영양에 대한 모든 논의가 의미를 잃습니다.

특별하게 문학수년 동안 주기관지의 그루터기(기관 가장자리!)를 봉합하는 데 사용되는 하드웨어 봉합사를 포함하여 다양한 유형의 봉합사의 장점에 대해 심도 있는 논의가 이루어져 왔습니다. 우리는 주로 기관지 또는 기관 가장자리에 근본적으로 다른 세 가지 유형의 봉합사를 사용했습니다. UKL-60(UKL-40) 장치, UKB-25(UKB-16) 장치 및 기관 가장자리 층을 통과하는 손 봉합사를 사용했습니다. Sweet에 따르면 기관지(기관).

운영의 약 24%에서 Sweet에 따르면 기계식 솔기는 별도의 솔기로 보완되었습니다. UKL, UKV 및 Sweet 장치를 사용할 때 기관지흉막루 형성 발생률에 있어 유의미한 차이를 확인할 수 없었습니다.

현재 저희 생각으로는 의견, UKL-60 장치를 폐의 전체 뿌리에 적용하는 것에 대한 금기 사항은 새로운 수준으로 개정되어야 합니다. 이는 어렵고 충격적인 수술 중 폐외과 의사의 전술만큼 수술 기술 때문이 아닙니다. 이 경우 폐를 동원하고 폐인대를 파괴한 후 UKL 장치를 폐 뿌리에 첫 번째 단계로 적용합니다.

게이트 원단을 재봉한 후 폐, 강에서 영향을 받은 폐의 흉막을 절단하고 제거하면 강의 교정 및 지혈뿐만 아니라 수술의 두 번째 단계인 탄탈륨 스테이플 봉합사의 부분 파괴를 즉시 수행할 수 있는 최적의 조건이 생성됩니다. 주 기관지를 분리하고 재절단하는 방법도 있습니다. 이를 위해 주기관지 그루터기의 줄기와 수술측 폐동맥의 주 줄기 사이에 UKL 스테이플 라인 뒤에 작은 터널을 만듭니다. 다음으로, 손가락의 제어하에 2-3개의 봉합사 홀더를 스테이플 뒤의 기관지 가장자리에 적용하고 스테이플 라인을 통해 폐동맥 가장자리까지 강력한 클램프를 적용합니다.

가위로 선을 자르다 종이 클립기관지의 가장자리를 풀어줍니다. 그 후, 기관 가장자리를 따라 주 기관지 그루터기를 재절단한 후 폐동맥의 절개된 가장자리를 무외상 봉합사로 봉합하거나 중성 결찰을 UKL 봉합사에 적용하거나 전체를 이제 부드럽고 유연한 UKL 봉합사를 고정 봉합사에 삽입하고 UKL 봉합사를 바깥쪽으로 당기면 UKL 장치를 첫 번째 봉합사 중앙의 폐 뿌리 혈관 블록에 두 번째로 적용한 다음 절단할 수 있습니다.

그러한 적용 기법동원 후 폐가 허탈되지 않는 환자(폐 실질의 "수정"을 동반한 일반적인 석면 폐렴, 사례성 폐렴의 고립된 사례), 폐 부분 절제 후를 포함하여 중증 흉막 농흉이 있는 환자에게 전폐절제술 또는 흉막폐절제술을 시행할 것을 권장합니다. 특히, 다량의 폐출혈 수술 중 외과 의사의 주요 임무는 반대쪽 폐의 기관지에서 출혈의 원인을 신속하게 분리하는 것입니다(흡인 방지).

급진적 폐 수술

폐에 대한 근치수술은 주로 악성신생물, 기관지확장증, 폐결핵에 시행됩니다.

폐 수술은 의사가 높은 수준의 일반 수술 훈련을 받고, 수술실을 잘 조직하고, 특히 폐 뿌리 부분을 치료할 때 수술의 모든 단계에서 세심한 주의를 기울여야 하는 가장 복잡한 수술 중 하나입니다. 외과 적 개입의 양을 결정할 때 건강한 폐 조직을 최대한 보존하고 영향을받는 폐 부위를 제거하는 것으로 제한해야합니다. 동시에 임상, 방사선 및 기타 연구 방법에 따라 폐에서 진행 과정의 경계를 설정하는 것이 항상 가능한 것은 아니므로 "경제적"작업(폐 엽 일부 제거) 특히 폐종양 치료에는 제한된 적응증을 가지고 있습니다. 단일 결핵성 충치의 경우 분절 폐 절제술이 널리 사용됩니다.

폐 수술을 수행하려면 일반 수술 도구 외에도 폐를 잡기 위한 창이 있는 클램프, 치아가 있거나 없는 긴 곡선 클램프: 긴 곡선 가위; 폐 혈관을 분리하고 결찰을 수행하기 위한 해부 및 Fedorov 클램프; 비노그라도프의 막대기; 긴 바늘 홀더; 기관지 보유자; 폐 뿌리의 요소를 분리하기 위한 프로브; 종격동 외전을 위한 갈고리 견갑골; 기관지 수축; 흉부 상처 견인기; 갈비뼈를 모으는 고리와 기관지에서 가래를 흡입하는 진공 장치.

마취.폐 수술은 주로 항정신병 약물, 이완제 및 호흡 조절을 사용하여 기관 내 마취하에 수행됩니다. 동시에 통증과 신경 반사 반응이 최대한 억제되고 폐의 충분한 환기가 보장됩니다.

흡입 마취가 양호함에도 불구하고, 0.5% 노보카인 용액으로 폐근과 대동맥궁 부위의 반사성 부위에 추가로 침투하고 수술 시작 시와 수술 시 늑간 신경을 차단하는 것이 매우 중요합니다. 수술 후 통증을 없애기 위해 끝납니다. 폐에 대한 외과적 개입은 국소 침윤 마취 하에 시행될 수도 있습니다.

폐에 대한 급진적인 수술의 경우, 전측면 또는 후측면 절개를 통해 흉강을 열 수 있습니다. 각각에는 고유한 장점과 단점이 있습니다. 수술 방법을 선택하기 위한 주요 요구 사항은 수술의 주요 단계, 즉 폐 또는 엽 제거, 대형 폐혈관 및 기관지 치료를 수행할 수 있는 능력입니다. 수술을 수행할 때 기술적 편의성 외에도 수술대에서 환자의 위치를 ​​고려해야 하며, 이 경우에는 이를 제공하는 것이 바람직합니다. 예를 들어, 화농성 폐 질환 수술 중 폐와 기관지의 병리학적 구멍에 고름이 상당히 축적되어 있는 경우 이는 중요합니다. 이러한 경우, 유착으로부터 폐를 분리하는 과정에서 고름이 건강한 폐로 흘러 들어갈 수 있으므로 환자의 건강한 쪽 위치는 바람직하지 않습니다. 이러한 이유로 화농성 질환 (기관지 확장증, 다발성 농양)의 경우 환자를 뱃속에 눕히는 후 외측 절개를 사용하는 것이 더 좋습니다.

앙와위 자세(전측 접근 가능)는 건강한 폐의 호흡 운동량과 심장 활동을 최소한으로 제한하는 반면, 옆으로 눕히면 종격동 기관이 옮겨지고 건강한 가슴 절반의 이동이 급격하게 제한됩니다. 제한된.

후외측 수술 접근법은 전외측 수술보다 더 충격적입니다.

등 근육의 교차점과 연관되어 있기 때문입니다. 동시에, 후외측 접근법에는 장점도 있습니다. 즉, 폐의 뿌리에 더 쉽게 접근할 수 있습니다. 이러한 이유로 특히 폐의 하부 엽을 제거할 때뿐 아니라 폐의 후방 부분에 있는 부분을 절제할 때 후측방 접근 방식을 사용하는 것이 좋습니다.

전외측 접근법.환자는 건강한 쪽이나 등을 대고 누워 있습니다. 피부 절개는 흉골주위선에서 약간 바깥쪽으로 세 번째 갈비뼈 수준에서 시작됩니다. 여기에서 절개는 아래에서부터 유두 주위까지 이루어지며 절개 선은 4번째 갈비뼈의 위쪽 가장자리를 따라 가운데 또는 뒤쪽 겨드랑이 선까지 이어집니다. 여성의 경우 절개 부위는 아래 접힌 부분에서 2cm 떨어진 유선 아래를 통과합니다. 유선이 위쪽으로 수축됩니다. 상처 뒤쪽의 피부, 근막, 대흉근을 절개한 후, 전거근을 절단합니다. 절개 부위 뒤쪽에 있는 광배근의 튀어나온 가장자리는 후크를 사용하여 바깥쪽으로 당겨집니다. 접근을 확장하는 것이 매우 중요한 경우에는 이 근육의 부분 교차점에 의지합니다. 그 후, 세 번째 또는 네 번째 늑간강에서 연조직을 절개하고 흉강을 엽니다. 흉막강을 열기 위한 늑간 공간의 선택은 다가오는 수술의 성격에 따라 결정됩니다. 상부 엽을 제거하려면 세 번째 늑간을 따라 절개하고, 폐 전체 또는 하부 엽을 제거하려면 흉막을 네 번째 또는 다섯 번째 늑간을 따라 절개합니다. 먼저, 메스를 사용하여 흉막을 짧은 거리에 걸쳐 절단한 후, 이 절개 부분을 가위로 넓힙니다. 상처의 안쪽 모서리에서는 과도한 출혈을 일으킬 수 있는 내부 유방 혈관의 손상을 피하십시오. 접근을 확장하는 것이 매우 중요해지면 IV 또는 V 늑연골을 흉골에서 2-3cm 떨어진 곳에서 교차하거나 상처 전체 길이를 따라 갈비뼈 하나를 절제합니다.

후방 - 측면 접근.환자는 건강한 쪽이나 배에 눕혀집니다. 연조직 절개는 척추 주위 선을 따라 IV 흉추의 극돌기 수준에서 시작하여 견갑골 각도까지 계속됩니다. 아래에서 견갑골 모퉁이를 돌고 여섯 번째 갈비뼈를 따라 앞쪽 겨드랑이 선까지 절개를 계속합니다. 절개를 따라 모든 조직은 갈비뼈로 해부됩니다. 절개의 수평 부분에는 승모근과 능형 주요 근육의 하부 섬유, 넓은 등 근육 및 부분적으로 톱니 근육이 있습니다. VI 또는 VII 갈비뼈가 절제되었습니다.

병리학 적 과정의 국소화와 외과 적 개입의 성격을 고려하여 후외측 접근법을 사용하는 흉막강은 다양한 수준에서 열립니다. 예를 들어 폐절제술의 경우 상엽을 제거할 때 VI 갈비뼈가 종종 선택됩니다. - III 또는 IV 갈비뼈, 하엽 - VII 갈비뼈. 절제된 갈비뼈의 바닥을 따라 흉막강이 열립니다. 접근을 확장하는 것이 매우 중요한 경우, 추가로 1-2개의 갈비뼈를 척추 끝 근처에서 교차시킵니다.