ქირურგიული მიდგომები ფილტვის კიბოსთვის. პლევრის და ფილტვების ტოპოგრაფია
ასევე წაიკითხეთ:
|
ექსტრაპლევრალური– პლევრის გახსნის გარეშე. უპირატესობა: არ ხდება პლევრის ღრუს დეპრესია, არ არის საჭირო პაციენტის ხელოვნურ სუნთქვაზე გადაყვანა. მინუსი: ქირურგის მოქმედების ძალიან შეზღუდული სფერო.
ტრანსპლევრალური- 1 ან ორივე პლევრის ღრუს გახსნა. საჭიროა ანესთეზიის მხარდაჭერა. ოპერაცია და პოსტოპერაციული პერიოდი უფრო რთულია.
ფართო ნეკნთაშუა ჭრილობები და მკერდის გაკვეთა - სტერნოტომია. მიდგომებს, როდესაც პაციენტი დგას ზურგზე, ეწოდება წინა, მუცელზე - უკანა, გვერდით - გვერდითი.
წინა მიდგომით ავადმყოფს ათავსებენ ზურგზე.ოპერაციის მხარეს მკლავი მოხრილია იდაყვის სახსარში და ფიქსირდება ამაღლებულ მდგომარეობაში საოპერაციო მაგიდის სპეციალურ სადგამზე ან რკალზე.
კანის ჭრილი იწყება მესამე ნეკნის ხრტილის დონეზე პარასტერნალური ხაზიდან. მამაკაცებში ჭრილობა კეთდება ძუძუს ქვედა ნაწილზე, ქალებში კი სარძევე ჯირკვალზე. ჭრილობა გრძელდება მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ უკანა იღლიის ხაზამდე. კანი, ქსოვილი, ფასცია და ორი კუნთის ნაწილები - დიდი გულმკერდის და წინამორბედი - იშლება ფენებად. ჭრილობის უკანა ნაწილის უკანა კუნთის კიდე გამოწეულია ლატერალურად ბლაგვი კაუჭით. შემდეგი, ნეკნთაშუა კუნთები, ინტრათორაკალური ფასცია და პარიეტალური პლევრა იშლება შესაბამის ნეკნთაშუა სივრცეში. გულმკერდის კედლის ჭრილობა იხსნება ერთი ან ორი დილატორით.
უკანა მიდგომისთვის პაციენტი მუცელზეა მოთავსებული. თავი შემობრუნებულია ოპერაციის საწინააღმდეგო მიმართულებით. ჭრილობა იწყება პარავერტებრული ხაზის გასწვრივ III-IV გულმკერდის ხერხემლის ხერხემლიანი პროცესების დონეზე, მიდის საფეთქლის კუთხის გარშემო და მთავრდება, შესაბამისად, შუა ან წინა ღერძულ ხაზზე VI-VII ნეკნის დონეზე. . ჭრილობის ზედა ნახევარში ფენა-ფენა იჭრება ტრაპეციული და რომბოიდური კუნთების ძირი ნაწილები, ქვედა ნახევარში - ლატისიმუს დორსის კუნთი და სერატუსის წინა კუნთი. პლევრის ღრუ იხსნება ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ ან ადრე ამოკვეთილი ნეკნის ფსკერის მეშვეობით. როდესაც პაციენტი განლაგებულია ჯანსაღ მხარეს ზურგზე ოდნავ დახრილობით, ჭრილობა იწყება შუაკლავიკულური ხაზიდან მეოთხე-მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის დონეზე და გრძელდება ნეკნების გასწვრივ უკანა იღლიის ხაზამდე. მოკვეთილია მკერდის დიდი და სერატუსის წინა კუნთების მიმდებარე ნაწილები. ზურგის უკანა კუნთისა და სკაპულის კიდე უკან არის გადაწეული. ნეკნთაშუა კუნთები, ინტრათორაკალური ფასცია და პლევრა ამოკვეთილია თითქმის მკერდის კიდიდან ხერხემალამდე, ანუ უფრო ფართო ვიდრე კანი და ზედაპირული კუნთები. ჭრილობა იხსნება ორი დილატორით, რომლებიც ერთმანეთის პერპენდიკულურად არის მოთავსებული.
ფილტვების ოპერაციები.
გულმკერდის ღრუს ორგანოებთან წვდომა შეიძლება იყოს პლევრალური და ექსტრაპლევრული. ინტრაპლევრალური მიდგომები უზრუნველყოფს კარგ ექსპოზიციას, მაგრამ არსებობს პლევრაში ჩირქის შეღწევისა და რეტროპულმონარული შოკის განვითარების საშიშროება. ექსტრაპლევრალურ მიდგომებს არ გააჩნია ეს ნაკლოვანებები, მაგრამ მათი კრიტერიუმები მკვეთრად შემცირებულია პირველთან შედარებით და ძნელად მისაღწევი.
პულმონექტომია.
ჩვენებები:ფილტვის კიბო, მრავლობითი აბსცესი, ფართოდ გავრცელებული ბრონქოექტაზია, ფილტვის ტუბერკულოზი.
წვდომა:ანტეროლატერალური, უკანა ლატერალური.
ტექნიკა:თორაკოტომია ტარდება ლატერალური მიდგომის გამოყენებით მე-5 ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ, უკანა წვდომა მე-6 ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ, ან წინა მიდგომა მე-4 ან მე-5 ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ. ფილტვი მთლიანად იზოლირებულია, ფილტვის ლიგატი ლიგირებული და გაკვეთილია. ფრენიკის ნერვის დორსალურად და მის პარალელურად შუასაყარის პლევრის ამოკვეთა ხდება ფილტვის ფესვის ზემოთ. მარჯვენა ცალმხრივი პნევმონექტომიის დროს შუასაყარის პლევრის გაკვეთის შემდეგ ფილტვის ფესვის ზედა ნაწილში აღმოჩენილია მარჯვენა ფილტვის არტერიის წინა ღერო. შუასაყარის ქსოვილში, მარჯვენა ფილტვის არტერია აღმოჩენილია და იზოლირებული, დამუშავებული, ლიგირებულია ნაკერით და გადაკვეთა. ზედა და ქვედა ფილტვის ვენები ასევე დამუშავებულია და იყოფა. მარჯვენა მთავარი ბრონქი იზოლირებულია ტრაქეაში, იკერება UO აპარატით და იკვეთება. ნაკერების ხაზი პლევრიზებულია შუასაყარის პლევრის ფლაპით. მარცხენა ცალმხრივი პნევმონექტომიის დროს შუასაყარის პლევრის გაკვეთის შემდეგ, მარცხენა ფილტვის არტერია და შემდეგ ზედა ფილტვის ვენა დაუყოვნებლივ იზოლირებული, დამუშავებული და ტრანსექტირებულია. ქვედა წილის ლატერალურად გაწევით, ფილტვის ქვედა ვენის იდენტიფიცირება, დამუშავება და გადაკვეთა ხდება. ბრონქი გამოყვანილია შუასაყარიდან და იზოლირებულია ტრაქეობრონქულ კუთხემდე, მუშავდება და იკვეთება. არ არის საჭირო მარცხენა მთავარი ბრონქის ყუნწის პლევრიზირება, რადგან ის გადადის შუასაყარში აორტის თაღის ქვეშ.
ლობექტომია.ვიდეო-მართული თორაკოსკოპია (VTK) - ახალი მიდგომა გულმკერდის ქირურგიაში .
ჩვენებები.რადიკალური ოპერაციის ჩატარების შეუძლებლობა და 4 სმ-ზე ნაკლები ზომის სიმსივნის პერიფერიული ლოკალიზაცია, ტუბერკულოზური ღრუები, ექინოკოკური და ბრონქოგენური ცისტები. უკუჩვენებებიმოიცავს პაციენტის აუტანლობას ფილტვის კოლაფსის მიმართ, სიმსივნის ზრდას გულმკერდში, სიმსივნის შეჭრას წილის ბრონქის პროქსიმალურად, მძიმე პლევრის ადჰეზიას, კალციფიკაციას ან ლიმფურ კვანძებში ძლიერ ანთებით ცვლილებებს.
წვდომა:ანტეროლატერალური მე-5 და მე-6 ნეკნების გადაკვეთით.
ტექნიკა:პაციენტი მოთავსებულია მარცხენა მხარეს. ფილტვი მთლიანად უნდა იყოს დაშლილი. პირველი ტროკარი დამონტაჟებულია VII ნეკნთაშუა სივრცეში წინა იღლიის ხაზის გასწვრივ ზედა, შუა ან ქვედა ლობექტომიისთვის კეთდება ჭრილობები IV-V ნეკნთაშუა სივრცეებში უკანა იღლიის ხაზის გასწვრივ. 6-7 სმ სიგრძის თორაკოტომია ტარდება შუა იღლიის ხაზიდან გულმკერდის წინა ზედაპირისკენ. 1,5 სმ სიგრძის ჭრილობა კეთდება მე-5 ნეკნთაშუა სივრცეში უკანა იღლიის ხაზის გასწვრივ სადრენაჟო მილის დაყენების მიზნით, შესაძლოა საჭირო გახდეს დამატებითი ტროკარი, რომელიც შეჰყავთ მე-7 ნეკნთაშუა სივრცეში უკანა აქსილარული ხაზის გასწვრივ. ტროარის და თორაკოტომიის გამოყენებით გულმკერდის გამოკვლევა ხდება პლევრის გავრცელების, მეტასტაზების არსებობაზე ლიმფურ კვანძებში და ფილტვის კვანძებში.
მარჯვენა ზედა ლობექტომია. ფილტვი უკან იხევს, ფრენის ნერვი დაჭერილია დამჭერზე. ორმაგი ლიგაციის შემდეგ ზედა ფილტვის ვენა ლიგირებულია და იყოფა. ფილტვის არტერიის წინა ღერო იდება და წინა მხრიდან გადაკვეთილია, აზიგოს ვენის ქვეშ ჩასმულია დამჭერი და ვენა უკან იწევს, რის შემდეგაც ხდება ლიგირება და გადაკვეთა. ფილტვის არტერიის ლიგაციისა და იზოლაციის შემდეგ ფილტვის ზედა წილის ბრონქს იღებენ დამჭერზე და პროცედურა სრულდება ნაკერებით. ბრონქის ირგვლივ იდენტიფიცირებულია, დამჭერი გადის ქვედა ჭრილში და გამოყოფილია სამაგრი პლიკატორით. ბრონქის იზოლაცია ხორციელდება ლიმფური კვანძის ამოკვეთასთან ერთად.
შუა ლობექტომია. ოპერაცია ტარდება შუა წილის ვენის ლიგატირებით და გადაკვეთით, შემდეგ ფილტვის არტერიისა და შუა წილის ბრონქის ამოკვეთა შუა წილის ბრონქის ირგვლივ მდებარე ფესვის ლიმფურ კვანძებთან ერთად.
ზედა ლობექტომია მარცხნივ.ფრენის ნერვის აღების შემდეგ, ოპერაცია იწყება ფილტვის ვენის ლიგატით და გაყოფით. თუ ფილტვის ვენას აქვს მოკლე ღერო, ის ცალკე ლიგირებულია და იყოფა. სტეპლერით ნაკერის დადება შესაძლებელია, თუ მას შეუძლია სისხლძარღვის ქვეშ გავლა, წინააღმდეგ შემთხვევაში გამოიყენება დამჭერები.
ქვედა ლობექტომია.მარჯვენა და მარცხენა მხარის ოპერაციების დროს, როგორც წესი, ტარდება ორმაგი ლიგირება, რასაც მოჰყვება ფილტვის არტერიის დაყოფა შუალედური ნაპრალის მეშვეობით.
სეგმენტექტომია.
ჩვენებები:ტუბერკულოზური ღრუები, ექინოკოკური და ბრონქოგენური ცისტები სეგმენტში.
წვდომა:დაზარალებული სეგმენტის ადგილმდებარეობის მიხედვით.
ტექნიკა:გამოიყენება ულტრაბგერითი სკალპელი. თორაკოპორტები განლაგებულია ისევე, როგორც ლობექტომიის დროს შუასაყარის პლევრის გახსნა ფესვის წილის წინა ზედა ნახევარწრეში, მაგრამ უფრო დისტალურად, ვიდრე ლობექტომიის დროს. ცენტრალური სეგმენტური ვენა იდენტიფიცირებულია, დამუშავებულია კლიპებით და იკვეთება. შემდეგ სეგმენტური არტერია იზოლირებულია. არტერიის ამოკვეთისა და გაყოფის შემდეგ, სეგმენტური ბრონქები იზოლირებულია და დროებით იკვრება რბილი ენდოსკოპიური დამჭერით. ამბუ ჩანთით მცირე ამოსუნთქვით ენდოტრაქეალური მილის ბრონქულ არხში, ბრონქის სწორი იზოლაცია და ამოღებული სეგმენტის საზღვარი კონტროლდება. ბრონქის იკერება ხდება Endo-GIA 2 Roticulator სტეპლერის გამოყენებით, შემდეგ კი სეგმენტის წევა იქმნება ბრონქის ზევით და ინტერსეგმენტური სიბრტყე გამოყოფილია ულტრაბგერითი სკალპელით ტოპოგრაფიული ორიენტაცია ინტერსეგმენტურ ვენებში, რადგან ულტრაბგერითი სკალპელით ინტერსეგმენტური სიბრტყის გაყოფისას იკვეთება მხოლოდ მოსახსნელი სეგმენტიდან მომავალი ვენები.
საფრთხეები და გართულებები: მდესისხლდენა, ნბრონქული ყუნწის არაკომპეტენტურობა, პნევმოთორაქსი , გვნეიმპლევრიტი.
გულმკერდის ღრუს ორგანოებთან წვდომა ორ ჯგუფად იყოფა: ა. ექსტრაპლევრალური მიდგომები. ბ. პლევრალური მიდგომების მეშვეობით 1. გრძივი განივი კომბინირებული მიმართულებით 2. ზედაპირიდან ანტეროლატერალური ლატერალური პოსტეროლატერალური 3. გულმკერდის ამოკვეთილი ელემენტების გასწვრივ ნეკნთაშუა სივრცეების გასწვრივ (ცალმხრივი, ორმხრივი) ნეკნების კვეთა ან რეზექცია. sternum (გრძივი, განივი, კომბინირებული sternotomy) კომბინირებული
ანტეროლატერალური მიდგომა (Lezius, 1951) დადებითი: ტექნიკურად მარტივი და ნაკლებად ტრავმული. ფილტვის მარტივი მკურნალობა ხელსაყრელი პირობები გულის და საპირისპირო ფილტვის ფუნქციონირებისთვის მინუსები: მოუხერხებელია ბოჭკოების და ლიმფური კვანძების სრული გადახედვისა და მოცილებისთვის
წვდომა ფილტვებზე, შუასაყარის ორგანოებზე (ძირითადად წინა გული), დიაფრაგმაზე, გულმკერდის ქვედა საყლაპავთან. მოათავსეთ პაციენტი ზურგზე. როლიკერი მოთავსებულია გრძივად მკერდის ქვეშ. ჭრილობა იწყება მესამე ნეკნის დონიდან, ოდნავ გარედან პარასტერნალური ხაზიდან და, რკალით მოხრილი, კეთდება ძუძუს ქვემოთ და უკანა იღლიის ხაზამდე.
კანი, კანქვეშა ქსოვილი, საკუთარი ფასცია, მკერდის და ნეკნთა ნაწილი მკერდის ძირითადი კუნთის ფენებად იშლება. ლატისიმუს დორსის კუნთის ამობურცული კიდე იხსნება და იხრება გარეთ, ნეკნთაშუა კუნთები ხსნის პარიეტალურ პლევრას ძუძუს და წინა ღერძულ ხაზებს შორის.
ლატერალური თორაკოტომია (Sweet 1950). ფილტვის, გულის, პერიკარდიუმის, შუასაყარის, დიაფრაგმის წინა და უკანა ნაწილებზე წვდომა. დადექით ჯანსაღ მხარეს მოპირდაპირე მხარის მკლავით გატაცებული ზემოთ და ოდნავ წინ. ბალიში მოთავსებულია მკერდის ქვეშ, ძუძუს დონეზე. კანის ჭრილობა იწყება 2-3 სმ-ის დაშორებით შუაკლავიკულური ხაზიდან მეხუთე ან მეექვსე ნეკნთაშუა სივრცეში და გრძელდება სკაპულარული ხაზისკენ.
კანი, კანქვეშა ქსოვილი, სათანადო ფასცია, სერატუსის წინა კუნთი, ლატისიმუს ზურგის კუნთი ფენა-ფენად იშლება, სკაპულა ბლაგვი კაუჭით ვწევთ მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ და ჩარევისთვის ფილტვის ქვედა ნაწილებზე და დიაფრაგმაზე - მეექვსე ან მეშვიდე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ.
პოსტეროლატერალური თორაკოტომია. ლსელინი და ოვერჰოლტი (1947). უფრო ხშირად გამოიყენება „სველი ფილტვებისთვის“ ნაკლოვანებები: ძლიერ ტრავმული ძნელი წვდომა ფილტვის ფესვის სისხლძარღვებთან. არ არის მოსახერხებელი ანესთეზიოლოგისთვის დადექით მუცელზე, ხელის წინ გადაწეული ოპერაციის მხარეს. ბალიშს ათავსებენ გულმკერდის ქვეშ გრძივად და სხეულს ენიჭება ნახევრად გვერდითი პოზიცია დახრილი მხარის საპირისპირო მხარეს, რომელზეც ოპერაცია ხდება. ჭრილობა იწყება VI ნეკნის დონიდან პარავერტებრულად, გრძელდება ქვევით და გარედან მეშვიდე ნეკნთაშუა სივრცისკენ, მიდის სკაპულას კუთხის გარშემო. ჭრილობა სრულდება შუა აქსილარული ხაზის გასწვრივ
კანი, კანქვეშა ქსოვილი და ფასცია იშლება, ზურგის კუნთები გამოყოფილია ნეკნებიდან მათი გრძელი ღერძის გასწვრივ, ხოლო ტრაპეციის კუნთის ქვედა ბოჭკოები და მის ქვეშ რომბოიდური ძირითადი კუნთის ქვედა ბოჭკოები მიიღება ხერხემალში. ვერტიკალური ნაწილი ბლაგვი კაუჭით; ჰორიზონტალურ ნაწილში განიერ ზურგის კუნთი და ნაწილობრივ სერატუსის კუნთი ამოკვეთილია. პლევრის ღრუ იხსნება ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ ან ადრე ამოკვეთილი ნეკნის ფსკერის მეშვეობით.
ძირითადი ჩარევის შემდეგ, პლევრის ღრუ თავისუფლდება ნარჩენი სისხლისა და დაგროვილი სითხისგან სველი ტილოებით ან ელექტრული შეწოვის მოწყობილობით. % ნოვოკაინის ხსნარი). დრენაჟი - სქელი სადრენაჟო მილის ჩასმა გულმკერდის კედლის მერვე, ან ნაკლებად ხშირად ნეკნთაშუა სივრცეში, უკანა იღლიის ხაზის გასწვრივ. ფილტვის უკანა ზედაპირის გასწვრივ მოთავსებულია მილი გვერდითი ხვრელების გასწვრივ და კანზე მიმაგრებულია აბრეშუმის ნაკერით, რომელიც მიბმულია მილზე. გულმკერდის კედლის დაკერებამდე საჭიროა პაციენტის ქვემოდან ბალიშის ამოღება, შემდეგ კი ნეკნთაშუა სივრცეები მიუახლოვდება.
ჭრილობა იკერება რამდენიმე ფენად. ნაკერების პირველი რიგი უზრუნველყოფს ნეკნების მაქსიმალურ მიახლოებას დაშლილი ნეკნთაშუა სივრცის ზემოთ და ქვემოთ. დაჭერილია უახლოესი ნეკნები, ინტრათორაკალური ფასცია, პარიეტალური პლევრა და ჯვარედინი ნეკნთაშუა კუნთები. ნაკერების მეორე რიგი - გულმკერდის კედლის კუნთების შეკერვა. თორაკოტომიის სახეობიდან გამომდინარე, კუნთების ამოჭრილი კიდეები მათ ფასციასთან ერთად იკერება ფენებად ცალკე შეწყვეტილი ან 8-ფორმის კატგუტის ნაკერებით. ნაკერების მესამე რიგი - ცალკე შეწყვეტილი ნაკერები იდება კანზე და კანქვეშა ქსოვილზე. კანქვეშა ფუძის სქელი ფენა იკერება ცალ-ცალკე შეწყვეტილი კატგუტის ნაკერებით. კანი ხშირად იხურება ინტრადერმალური Halstead კოსმეტიკური ნაკერით.
გრძივი (მედიანური) სტერნოტომია. მოათავსეთ პაციენტი ზურგზე. კანის მედიანური ჭრილობა მკერდის გასწვრივ იწყება მისი მანუბრიუმიდან 2-3 სმ-ით და გრძელდება ხიფოიდური პროცესის ქვემოთ 3-4 სმ-ით (სურ. 8).
გაკვეთილია მკერდის ფასცია და პერიოსტეუმი, რომელიც გამოყოფილია ჭრილობის გასწვრივ ჩიყვით. ჭრილობის ქვედა ნაწილში მუცლის ხაზის ალბა იშლება რამდენიმე სანტიმეტრზე. ბლაგვი ხელსაწყოს ან საჩვენებელი თითის გამოყენებით გვირაბი ყალიბდება მკერდის უკანა ზედაპირსა და დიაფრაგმის მკერდის ნაწილს შორის და აღწევს შუასაყარის უჯრედულ სივრცეში. გულმკერდის აწევა ხდება კაუჭით, ჭრილობაში შეჰყავთ სტენოტომი და კეთდება სტერნოტომია ძვლის მთელ სიგრძეზე. ამავე მიზნით შეიძლება გამოყენებულ იქნას გიგლის ხერხი. მკერდის ჭრილობის შემდეგ საჭიროა ფრთხილად ჰემოსტაზი. ძვლის კიდეებიდან სისხლდენა ჩერდება სტერილური ცვილით. ოპერაციის დასრულების და შუასაყარის დრენირების შემდეგ, ადარებენ მკერდის კიდეებს, ამაგრებენ ხუთ-ექვს ძლიერ ლავსანს ან ტანტალის ნაკერს.
გრძივი სტერნოტომია უზრუნველყოფს ფართო წვდომას წინა შუასაყარის ორგანოებზე. ზოგიერთ შემთხვევაში, გრძივი სტერნოტომია, რომელიც არ ტარდება მკერდის მთელ სიგრძეზე, შეიძლება დაემატოს მისი განივი დისექცია გიგლის ხერხით (სურ. 9).
ტრანსბიპლევრალური განივი მიდგომა. კანის ჭრილობა კეთდება მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ მარჯვნივ, დაწყებული შუა ღერძული ხაზიდან და გადის მკერდის არეში შესაბამისი ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ მოპირდაპირე მხარეს (სურ. 10). სარძევე ჯირკვლების შიდა ჭურჭელი შეკრულია ორივე მხრიდან და გადაკვეთილია ლიგატურებს შორის. მკერდის პერიოსტეუმი ამოკვეთილია და ამ ხაზის გასწვრივ იგი განივი კვეთს სტერნოტომით ან ძვლის მაკრატლით. მკერდის კიდეებიდან სისხლდენა ჩერდება სტერილური ცვილით. რეტრაქტორის გამოყენებით, გადაკვეთილი მკერდის ბოლოები გამოყოფილია ნეკნებთან ერთად, რითაც ვლინდება ფილტვების გული და ფესვები. ოპერაციის ძირითადი ეტაპის დასრულების შემდეგ გულმკერდის კედელი იკერება ფენებად პერიკოსტალური და შეწყვეტილი სინთეტიკური ნაკერების გამოყენებით. მკერდი იკერება ორი ან სამი ტანტალის ნაკერით.
ბრინჯი. 10. თორაკოტომია განივი ბიპლევრალური მიდგომიდან. ტრანსბიპლევრალური წვდომა შესაძლებელს ხდის მიუახლოვდეს გულს და პერიკარდიუმს, დიდ გემებს, ფილტვის ფესვს და ფილტვის პარენქიმას.
თორაკოლაპაროტომია. ეს კომბინირებული ქირურგიული მიდგომა საქმიანობის ფართო სფეროსთან ერთად საკმაოდ დიდ ქირურგიულ შესაძლებლობებს იძლევა. იგი გამოიყენება საყლაპავისა და კარდიის ოპერაციებში და გამოიყენება სიმსივნით დაავადებული თირკმელების, თირკმელზედა ჯირკვლების და გადიდებული ელენთის მოსაშორებლად. წვდომა მოსახერხებელია დიაფრაგმის და გულმკერდის აბდომინალური აორტის ქირურგიაში. პაციენტი მოთავსებულია მარჯვენა მხარეს 45°-ით უკანა დახრით და დამაგრებულია ამ მდგომარეობაში. მარცხენა კიდური ფიქსირდება საოპერაციო მაგიდის რკალზე. კანის ჭრილობა კეთდება მე-7 ნეკნთაშუა სივრცეში და გრძელდება მუცელზე ქვემოთ linea alba (სურ. 11).
ბრინჯი. 11. თორაკოლაპაროტომია ნეკნთაშუა 7-ე სივრცეში სკალპელით იჭრება ნეკნთაშუა თაღი. დიაფრაგმა იკვეთება გულმკერდის კედლის პარალელურად, მისგან დაახლოებით 2 სმ მანძილზე, ქირურგიული ჭრილობის დახურვისას დიაფრაგმა იკერება ძლიერი აბრეშუმის ნაკერებით და აღდგება ნეკნების თაღი.
შეცდომები და გართულებები. ნეკნთაშუა გემების დაზიანება. ამის თავიდან ასაცილებლად უმჯობესია ჭრილობის გაკეთება ქვემო ნეკნის ზედა კიდის გასწვრივ. დაზიანებულ ჭურჭელს სამაგრით იჭერენ და ქსოვილებთან ერთად კერავენ და იხვევენ. შიდა სარძევე არტერიის დაზიანება. ეს ხდება ანტეროლატერალური ჭრილობის გაკეთებისას. ეს არ მოხდება, თუ წინა მონაკვეთში ნეკნთაშუა სივრცის გაკვეთა მოხდება ნეკნთაშუა ხრტილის მიერ წარმოქმნილი კუთხიდან არაუმეტეს 2-3 სმ-ით (2-2,5 სმ მკერდის კიდიდან). ნეკნების მოტეხილობები. ისინი წარმოიქმნება მაშინ, როდესაც ნეკნები იშლება, სანამ ქსოვილი არ გაიჭრება წინა და უკანა ნეკნთაშუა სივრცეებში. ხრტილის მიდამოში არ არის გარეგანი, ხოლო სკაპულას კუთხის უკან არ არის შიდა ნეკნთაშუა კუნთები. ამიტომ, ამ მონაკვეთებში კუნთები არ უნდა გაიჭრას, არამედ უნდა განცალკევდეს მათზე თითის ან ტუფერის დაჭერით.
ნეკნქვეშა ხრტილის დისლოკაცია სტერნოკოსტალურ სახსარში ან ხრტილსა და ნეკნის ძვლოვან ნაწილს შორის. არ არის რეკომენდებული ხრტილის ამოკვეთა, ვინაიდან შესაძლებელია ქონდრიტის განვითარება, დისლოკაცია კი არანაირ საფრთხეს არ წარმოადგენს. კანქვეშა ემფიზემის განვითარება გაჟონვითი ჭრილობის ნაკერების შემდეგ. სადრენაჟო მილი სწორად არ არის დამონტაჟებული.
1. პლევრის ღრუს რევიზია.პლევრის ღრუს გახსნის შემდეგ ჩამონგრეულ ფილტვს ფილტვის პინცეტით იჭერენ და ქვევით იწევენ. თუ არის ადჰეზიები, ისინი გამოყოფილია ტუპერით ან მაკრატლით.
2. სადინრის ბოტალუსის იზოლაცია.პალპაცია განსაზღვრავს ინტენსიურად პულსირებად ფილტვის არტერიას შუასაყარის პლევრის გავლით, ასევე არტერიული სადინრის ლოკალიზაციას. ამ ადგილას უხეში სისტოლურ-დიასტოლური ტრემორი იგრძნობა. რეფლექსოგენური ზონების ბლოკირებისთვის, ასევე ჰიდროპრეპარაციისთვის, ნოვოკაინის ხსნარი შეჰყავთ ამ მიდამოში პლევრის ქვეშ. ფრენის ნერვის უკან შუასაყარის პლევრა იჭრება ჯერ სკალპელით, შემდეგ კი გრძელი მაკრატლით ფილტვის ფესვიდან აორტის თაღის ზედა კიდემდე. აიღეთ საშოს ნერვი დამჭერზე (უმჯობესია მოამზადოთ ჩოლკა დამჭერისთვის) და გადაიწიეთ გვერდზე. ლენტები უნდა იკვებებოდეს დამაგრებული ბილროთის გრძელი სამაგრის წვერზე. ასისტენტი ფირის ბოლოს უჭირავს დამჭერით. არტერიული სადინარი იზოლირებულია ბლაგვი და მკვეთრი მეთოდებით. ფილტვის არტერია და აორტა მიიღება დროებითი ლიგატურებით (ჩოლკა ან ძუძუს რეზინის ნაჭრები 40-50 სმ სიგრძის) სადინრის ზემოთ და ქვემოთ. დროებითი ლიგატურების ბოლოების შესანარჩუნებლად მოსახერხებელია ბილროტის დამჭერების გამოყენება.
ორიენტირები სადინრის ბოტალუსის ადგილმდებარეობისთვის:
ზემოთ არის აორტის თაღი,
უკანა მორეციდივე ნერვი
ქვემოთ არის ფილტვის არტერია.
სადინრის იზოლირების შემდეგ დეშამპის ნემსის ან მოხრილი პინცეტის გამოყენებით ათავსებენ მის ქვეშ 2 ძლიერ აბრეშუმის ლიგატურას (No 4-5) და აკრავენ ერთმანეთისგან დაშორებით: აორტის ბოლოზე, მეორე ფილტვის არტერიაზე; ამის შემდეგ, ნაკადი იკვეთება ლიგატურებს შორის (არ გჭირდებათ გადაკვეთა).
ლიგატურების მოდუნების საშიშროების გათვალისწინებით, სადინარი შეიძლება გაიჭრას ორ დამჭერს შორის და ბოლოები შეიკეროს უწყვეტი სისხლძარღვოვანი ნაკერით (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov და ა.შ.)
გულის ოპერაციის ჩასატარებლად არსებობს 2 ძირითადი OD:
1) ექსტრაპლევრალური - შეაღწიოს შუასაყარში ინტერპლევრული სივრცის მეშვეობით (მკერდის გრძივი გაკვეთა მთელ სიგრძეზე მილტონის მიხედვით, T- ფორმის ჭრილით Magignac-ის მიხედვით, რაც შედგება იმაში, რომ გრძივი მონაკვეთთან ერთად კეთდება მკერდის ქვედა ნაწილი, ასევე განივი.)
2) ტრანსპლევრალური (ტრანსპლევრალური) - ერთი ან ორივე პლევრის ღრუს გახსნა (წვდომა კეთდება წინალატერალური ჭრილიდან 3 ან 4 ნეკნთაშუა მარცხნივ 2-3 ნეკნთაშუა ხრტილის გადაკვეთით. ჭრილობა ვრცელდება მკერდიდან წინა ღერძამდე. ხაზი.
42. ფილტვების ქირურგიული ანატომია. ფილტვის ფესვი. ფილტვების ლობარული და სეგმენტური სტრუქტურა. ფილტვების ოპერაციული მიდგომები, მათი ტოპოგრაფიული და ანატომიური შეფასება. (413-416,453-455, ოსტროვერხოვი)
ა) ფილტვები არის დაწყვილებული ორგანოები, რომლებიც იკავებენ გულმკერდის ღრუს უმეტეს ნაწილს. პლევრის ღრუებში მდებარე ფილტვები ერთმანეთისგან გამოყოფილია შუასაყარით. თითოეულ ფილტვში არის მწვერვალი და სამი ზედაპირი: გარე, ანუ ნეკნთაშუა, რომელიც ნეკნებისა და ნეკნთაშუა სივრცეების მიმდებარედ; ქვედა, ანუ დიაფრაგმული, დიაფრაგმის მიმდებარედ და შიდა, ანუ შუასაყარი, შუასაყარის ორგანოების მიმდებარედ. თითოეულ ფილტვს აქვს წილები, რომლებიც გამოყოფილია ღრმა ნაპრალებით. მარცხენა ფილტვის აქვს ორი წილი (ზედა და ქვედა), ხოლო მარჯვენა ფილტვს აქვს სამი წივილი (ზედა, შუა და ქვედა). ირიბი ნაპრალი, fissura obliqua, მარცხენა ფილტვში გამოყოფს ზედა წილს ქვედადან, მარჯვენაში კი - ზედა და შუა წილს ქვედადან. მარჯვენა ფილტვში არის დამატებითი ჰორიზონტალური ნაპრალი, ფისურა ჰორიზონტალური კუდები, რომელიც ვრცელდება ფილტვის გარეთა ზედაპირის ირიბი ნაპრალიდან და გამოყოფს შუა წილს ზედა წილისგან. ფილტვის სეგმენტები. ფილტვის თითოეული წილი შედგება სეგმენტებისგან - ფილტვის ქსოვილის განყოფილებები, რომლებიც ვენტილირებულია მესამე რიგის ბრონქით (სეგმენტური ბრონქით) და გამოყოფილია მეზობელი სეგმენტებისგან შემაერთებელი ქსოვილით. სეგმენტების ფორმა პირამიდას წააგავს, მწვერვალი ფილტვის ბორცვისკენ არის მიმართული და ფუძე მის ზედაპირზე. სეგმენტის ზედა ნაწილში არის მისი პედიკული, რომელიც შედგება სეგმენტური ბრონქისგან, სეგმენტური არტერიისა და ცენტრალური ვენისგან. სეგმენტის ქსოვილიდან სისხლის მხოლოდ მცირე ნაწილი მიედინება ცენტრალურ ვენებში, ხოლო მთავარი სისხლძარღვთა კოლექტორი, რომელიც აგროვებს სისხლს მიმდებარე სეგმენტებიდან, არის ინტერსეგმენტური ვენები. თითოეული ფილტვი შედგება 10 სეგმენტისგან.
ბ) ფილტვების კარიბჭე, ფილტვების ფესვები. ფილტვის შიდა ზედაპირზე არის ფილტვის კარიბჭე, რომლითაც გადის ფილტვის ფესვების წარმონაქმნები: ბრონქები, ფილტვის და ბრონქული არტერიები და ვენები, ლიმფური ჭურჭელი, ნერვული წნულები. ფილტვის ბორცვი არის ოვალური ან ალმასის ფორმის ჩაღრმავება, რომელიც მდებარეობს ფილტვის შიდა (მედიასტინალურ) ზედაპირზე ოდნავ ზემოთ და ზურგში მის შუაში ვისცერული პლევრის. შუასაყარის პლევრიდან შიგნით, ფილტვის ფესვის დიდი ჭურჭელი დაფარულია პერიკარდიუმის უკანა შრით. ფილტვის ფესვის ყველა ელემენტი სუბპლევრალურად არის დაფარული ინტრათორაკალური ფასციის სპურებით, რომელიც ქმნის მათთვის ფასციალურ გარსებს, ზღუდავს პერივასკულარულ ქსოვილს, რომელშიც მდებარეობს სისხლძარღვები და ნერვული პლექსები. ეს ბოჭკო ურთიერთობს შუასაყარის ბოჭკოსთან, რომელიც მნიშვნელოვანია ინფექციის გავრცელებაში. მარჯვენა ფილტვის ძირში ყველაზე ზედა პოზიცია უკავია მთავარ ბრონქს, მის ქვემოთ და მის წინ არის ფილტვის არტერია, არტერიის ქვემოთ არის ფილტვის ზედა ვენა. მარჯვენა მთავარი ბრონქიდან, ფილტვების კარიბჭეში შესვლამდეც, გამოდის ზედა წილის ბრონქი, რომელიც იყოფა სამ სეგმენტურ ბრონქად - I, II და III. შუა წილის ბრონქები იშლება ორ სეგმენტურ ბრონქად - IV და V. შუალედური ბრონქი გადადის ქვედა წილის ბრონქში, სადაც იშლება 5 სეგმენტურ ბრონქად - VI, VII, VIII, IX და X. მარჯვენა ფილტვის არტერია იყოფა. ლობარულ და სეგმენტურ არტერიებში. ფილტვის ვენები (ზედა და ქვედა) წარმოიქმნება ინტერსეგმენტური და ცენტრალური ვენებისგან. მარცხენა ფილტვის ძირში, ფილტვის არტერია იკავებს ყველაზე მაღალ პოზიციას, რომელიც მდებარეობს მის ქვემოთ და მის უკან. ზედა და ქვედა ფილტვის ვენები მიმდებარეობენ მთავარი ბრონქის და არტერიის წინა და ქვედა ზედაპირებს. მარცხენა მთავარი ბრონქი ფილტვის ბორცვზე იყოფა წილიან - ზედა და ქვედა - ბრონქებად. ზედა წილის ბრონქი იყოფა ორ ღეროდ - ზედა, რომელიც ქმნის ორ სეგმენტურ ბრონქად - I-II და III, და ქვედა, ანუ ლინგვური, ღერო, რომელიც იყოფა IV და V სეგმენტურ ბრონქებად. ქვედა წილის ბრონქი იწყება ზედა წილის ბრონქის წარმოშობის ქვემოთ. ბრონქული არტერიები, რომლებიც კვებავს მათ (გულმკერდის აორტიდან ან მისი ტოტებიდან) და თანმხლები ვენები და ლიმფური ძარღვები გადიან და განშტოდებიან ბრონქების კედლების გასწვრივ. ფილტვის წნულის ტოტები განლაგებულია ბრონქებისა და ფილტვის სისხლძარღვების კედლებზე. მარჯვენა ფილტვის ფესვი ირგვლივ იღუნება აორტის ვენით უკნიდან წინ მიმართულებით, მარცხენა ფილტვის ფესვი - აორტის თაღით წინიდან უკან. ფილტვების ლიმფური სისტემა რთულია, იგი შედგება ზედაპირული, დაკავშირებული ლიმფური კაპილარების ვისცერული პლევრისა და ღრმა ორგანოების ქსელებისგან და ლიმფური გემების ინტრალობულური, ინტერლობულური და ბრონქული პლექსუსებისაგან, საიდანაც წარმოიქმნება ეფერენტული ლიმფური ჭურჭელი. ამ გემების მეშვეობით ლიმფა ნაწილობრივ მიედინება ბრონქულ-ფილტვის ლიმფურ კვანძებში, აგრეთვე ზედა და ქვედა ტრაქეობრონქულ, პერიტრაქეულ, წინა და უკანა შუასაყარის კვანძებში და ფილტვის ლიგატის გასწვრივ მუცლის ღრუს კვანძებთან ასოცირებულ ზედა დიაფრაგმულ კვანძებში.
ბ) ოპერატიული წვდომა. ფილტვზე რადიკალური ოპერაციებისთვის გულმკერდის ღრუს გახსნა შესაძლებელია წინა ან უკანა ლატერალური ჭრილით. ფართო ნეკნთაშუა ჭრილობები და მკერდის გაკვეთა - სტერნოტომია. ქირურგიული მიდგომის არჩევის მთავარი მოთხოვნაა მისი მეშვეობით ოპერაციის ძირითადი ეტაპების განხორციელების შესაძლებლობა: ფილტვის ან მისი წილის მოცილება, ფილტვის დიდი სისხლძარღვების და ბრონქების მკურნალობა. . მიდგომებს, როდესაც პაციენტი დგას ზურგზე, ეწოდება წინა, მუცელზე - უკანა, გვერდით - გვერდითი.
წინა მიდგომით ავადმყოფს ათავსებენ ზურგზე. ოპერაციის მხარეს მკლავი მოხრილია იდაყვის სახსარში და ფიქსირდება ამაღლებულ მდგომარეობაში საოპერაციო მაგიდის სპეციალურ სადგამზე ან რკალზე. კანის ჭრილი იწყება მესამე ნეკნის ხრტილის დონეზე პარასტერნალური ხაზიდან. მამაკაცებში ჭრილობა კეთდება ძუძუს ქვედა ნაწილზე, ქალებში კი სარძევე ჯირკვალზე. ჭრილობა გრძელდება მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ უკანა იღლიის ხაზამდე. კანი, ქსოვილი, ფასცია და ორი კუნთის ნაწილები - დიდი გულმკერდის და წინამორბედი - იშლება ფენებად. ჭრილობის უკანა ნაწილის უკანა კუნთის კიდე გამოწეულია ლატერალურად ბლაგვი კაუჭით. შემდეგი, ნეკნთაშუა კუნთები, ინტრათორაკალური ფასცია და პარიეტალური პლევრა იშლება შესაბამის ნეკნთაშუა სივრცეში. გულმკერდის კედლის ჭრილობა იხსნება ერთი ან ორი დილატორით.
უკანა მიდგომისთვის პაციენტი მუცელზეა მოთავსებული. თავი შემობრუნებულია ოპერაციის საწინააღმდეგო მიმართულებით. ჭრილობა იწყება პარავერტებრული ხაზის გასწვრივ III-IV გულმკერდის ხერხემლის ხერხემლიანი პროცესების დონეზე, მიდის საფეთქლის კუთხის გარშემო და მთავრდება, შესაბამისად, შუა ან წინა ღერძულ ხაზზე VI-VII ნეკნის დონეზე. . ჭრილობის ზედა ნახევარში ფენა-ფენა იჭრება ტრაპეციული და რომბოიდური კუნთების ძირი ნაწილები, ქვედა ნახევარში - ლატისიმუს დორსის კუნთი და სერატუსის წინა კუნთი. პლევრის ღრუ იხსნება ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ ან ადრე ამოკვეთილი ნეკნის ფსკერის მეშვეობით. როდესაც პაციენტი განლაგებულია ჯანსაღ მხარეს ზურგზე ოდნავ დახრილობით, ჭრილობა იწყება შუაკლავიკულური ხაზიდან მეოთხე-მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის დონეზე და გრძელდება ნეკნების გასწვრივ უკანა იღლიის ხაზამდე. მოკვეთილია მკერდის დიდი და სერატუსის წინა კუნთების მიმდებარე ნაწილები. ზურგის უკანა კუნთისა და სკაპულის კიდე უკან არის გადაწეული. ნეკნთაშუა კუნთები, ინტრათორაკალური ფასცია და პლევრა ამოკვეთილია თითქმის მკერდის კიდიდან ხერხემალამდე, ანუ უფრო ფართო ვიდრე კანი და ზედაპირული კუნთები. ჭრილობა განზავებულია ორი დილატორით, რომლებიც განლაგებულია ერთმანეთის პერპენდიკულურად. პლევრის ღრუს პუნქცია და დრენირება
ფილტვების რადიკალური ოპერაციები
ფილტვებზე რადიკალური ოპერაციები ტარდება ძირითადად ავთვისებიანი ნეოპლაზმების, ბრონქოექტაზიისა და ფილტვის ტუბერკულოზის დროს.
ფილტვის ოპერაციები ერთ-ერთი ყველაზე რთული ქირურგიული ჩარევაა, რომელიც მოითხოვს ექიმს ზოგადი ქირურგიული მომზადების მაღალ დონეზე, საოპერაციო ოთახის კარგ ორგანიზებას და დიდი სიფრთხილით ოპერაციის ყველა ეტაპზე, განსაკუთრებით ფილტვის ფესვის ელემენტების მკურნალობისას. ქირურგიული ჩარევის მოცულობის განსაზღვრისას უნდა შეეცადოთ შეინარჩუნოთ რაც შეიძლება მეტი ჯანსაღი ფილტვის ქსოვილი და შემოიფარგლოთ ფილტვის დაზიანებული უბნის მოცილებით. ამავდროულად, ფილტვებში პროცესის გავრცელების საზღვრების დადგენა კლინიკური, რენტგენოლოგიური და სხვა კვლევის მეთოდების მიხედვით ყოველთვის არ არის შესაძლებელი, ამიტომ „ეკონომიკური“ ოპერაციები (ფილტვის წილის ნაწილის მოცილება); აქვს შეზღუდული ჩვენებები, განსაკუთრებით ფილტვის სიმსივნის სამკურნალოდ. მარტოხელა ტუბერკულოზური ღრუებისთვის ფართოდ გამოიყენება ფილტვის სეგმენტური რეზექცია.
ფილტვებზე ოპერაციის ჩასატარებლად, ზოგადი ქირურგიული ინსტრუმენტების გარდა, საჭიროა ფანჯრიანი დამჭერები ფილტვის დასაჭერად, გრძელი მოხრილი დამჭერები კბილებით და მის გარეშე: გრძელი მოხრილი მაკრატელი; დისექტორები და ფედოროვის დამჭერები ფილტვის გემების იზოლირებისთვის და ლიგატების შესასრულებლად; ვინოგრადოვის ჩხირები; გრძელი ნემსის დამჭერები; ბრონქების დამჭერები; ფილტვის ფესვის ელემენტების გამოყოფის ზონდი; ჰუკ-სკაპულა შუასაყარის გატაცებისთვის; ბრონქების შემავიწროვებელი; გულმკერდის ჭრილობის რეტრაქტორები; კაკვები ნეკნების ერთმანეთთან მოსაყვანად და ვაკუუმური აპარატი ბრონქებიდან ნახველის გამოწოვისთვის.
ანესთეზია.ფილტვების ოპერაციები ძირითადად ტარდება ინტრატრაქეული ანესთეზიის ქვეშ ანტიფსიქოზური ნივთიერებების, რელაქსანტების და კონტროლირებადი სუნთქვის გამოყენებით. ამავდროულად, ტკივილი და ნეირო-რეფლექსური რეაქციები ყველაზე მეტად თრგუნავს და უზრუნველყოფილია ფილტვების საკმარისი ვენტილაცია.
კარგი ინჰალაციის ანესთეზიის მიუხედავად, ძალზე მნიშვნელოვანია რეფლექსოგენური ზონების დამატებით ინფილტრატი ფილტვის ფესვისა და აორტის თაღის მიდამოში 0,5% ნოვოკაინის ხსნარით, აგრეთვე ნეკნთაშუა ნერვების დაბლოკვა როგორც ოპერაციის დასაწყისში, ასევე ოპერაციის დროს. მისი დასრულება პოსტოპერაციული ტკივილის აღმოსაფხვრელად. ფილტვებზე ქირურგიული ჩარევები ასევე შეიძლება ჩატარდეს ადგილობრივი ინფილტრაციული ანესთეზიით.
ფილტვზე რადიკალური ოპერაციების დროს გულმკერდის ღრუს გახსნა შესაძლებელია წინა ან უკანა ლატერალური ჭრილით. თითოეულ მათგანს აქვს საკუთარი დადებითი და უარყოფითი მხარეები. ქირურგიული მიდგომის არჩევის მთავარი მოთხოვნაა მისი მეშვეობით ოპერაციის ძირითადი ეტაპების განხორციელების შესაძლებლობა: ფილტვის ან მისი წილის მოცილება, ფილტვის დიდი სისხლძარღვების და ბრონქების მკურნალობა. ასევე აუცილებელია, ოპერაციის ჩატარებისას ტექნიკური მოხერხებულობის გარდა, გავითვალისწინოთ პაციენტის პოზიცია საოპერაციო მაგიდაზე, რომლის მიცემაც სასურველია ამ შემთხვევაში. ეს მნიშვნელოვანია, მაგალითად, ფილტვის ჩირქოვანი დაავადებების დროს ოპერაციების დროს, როდესაც ფილტვისა და ბრონქების პათოლოგიურ ღრუებში ჩირქის მნიშვნელოვანი დაგროვებაა. ასეთ შემთხვევებში არასასურველია პაციენტის მდგომარეობა ჯანსაღ მხარეს, ვინაიდან ფილტვის ადჰეზიებისგან გამოყოფის პროცესში შესაძლოა ჩირქი შევიდეს ჯანმრთელ ფილტვში. ამ მიზეზით, ჩირქოვანი დაავადებების დროს (ბრონქოექტაზია, მრავლობითი აბსცესი) უფრო მიზანშეწონილია გამოვიყენოთ პოსტეროლატერალური ჭრილობა, რომლის დროსაც პაციენტი მოთავსებულია მუცელზე.
მწოლიარე პოზიცია (ანტეროლატერალური წვდომით) მინიმალურად ზღუდავს ჯანსაღი ფილტვის სუნთქვის მოძრაობების მოცულობას და გულის აქტივობას, ხოლო გვერდზე განლაგებისას შუასაყარის ორგანოები გადაადგილდება და მკვეთრად ხდება მკერდის ჯანსაღი ნახევრის ექსკურსია. შეზღუდული.
პოსტეროლატერალური ქირურგიული მიდგომა უფრო ტრავმულია, ვიდრე ანტეროლატერალური.
matic, რადგან ის ასოცირდება ზურგის კუნთების კვეთასთან. ამავდროულად, პოსტეროლატერალურ მიდგომასაც აქვს უპირატესობები: აადვილებს ფილტვის ფესვთან მიახლოებას. ამ მიზეზით, პოსტეროლატერალური მიდგომის გამოყენება განსაკუთრებით მითითებულია ფილტვის ქვედა წილების ამოღებისას, ასევე ფილტვის უკანა ნაწილებში განლაგებული სეგმენტების რეზექციისას.
ანტეროლატერალური მიდგომა.პაციენტი მოთავსებულია ჯანსაღ მხარეს ან ზურგზე. კანის ჭრილი იწყება მესამე ნეკნის დონიდან, ოდნავ გარედან პარასტერნალური ხაზიდან. აქედან ჭრილობა კეთდება ქვემოთ ძუძუს დონეზე, მის ირგვლივ ქვემოდან და ჭრილობის ხაზი გრძელდება მე-4 ნეკნის ზედა კიდის გასწვრივ შუა ან უკანა იღლიის ხაზამდე. ქალებში ჭრილობა გადის სარძევე ჯირკვლის ქვეშ, ქვედა ნაკეციდან 2 სმ დაშორებით. სარძევე ჯირკვალი მაღლა იწევს. ჭრილობის უკანა განყოფილებაში კანის, ფასციისა და გულმკერდის ძირითადი კუნთის ამოკვეთის შემდეგ, ჭრილობის წინა კუნთი იჭრება. ჭრილობის უკანა ნაწილის უკანა კუნთის ამობურცული კიდე კაუჭით არის გამოყვანილი, თუ ძალზე მნიშვნელოვანია წვდომის გაფართოება, ისინი მიმართავენ ამ კუნთის ნაწილობრივ გადაკვეთას. ამის შემდეგ ხდება რბილი ქსოვილების ამოკვეთა მესამე ან მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში და იხსნება პლევრის ღრუ. პლევრის ღრუს გასახსნელად ნეკნთაშუა სივრცის არჩევანი განისაზღვრება მომავალი ქირურგიული ჩარევის ხასიათით. ზედა წილის მოსაშორებლად კეთდება ჭრილობა მესამე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ მთელი ფილტვის ან მისი ქვედა წილის ამოსაღებად, პლევრის ამოკვეთა ხდება მეოთხე ან მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ. ჯერ სკალპელით იჭრება პლევრის მცირე მანძილზე, შემდეგ კი მაკრატლით ამ ჭრილს ფართოვდება. ჭრილობის მედიალურ კუთხეში მოერიდეთ სარძევე ჯირკვლის შიდა ჭურჭლის დაზიანებას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ზედმეტი სისხლდენა. თუ უაღრესად მნიშვნელოვანი ხდება წვდომის გაფართოება, IV ან V ნეკნის ხრტილი იკვეთება, მკერდის ძვლიდან 2-3 სმ-ით, ან ჭრილობის მთელ სიგრძეზე ერთი ნეკნის ამოკვეთა ხდება.
უკანა - გვერდითი დაშვება.პაციენტი მოთავსებულია ჯანმრთელ მხარეს ან მუცელზე. რბილი ქსოვილის ჭრილი იწყება IV გულმკერდის ხერხემლის წვეტიანი პროცესის დონეზე პარავერტებრული ხაზის გასწვრივ და გრძელდება სკაპულა კუთხამდე. ქვემოდან სკაპულას კუთხის გარშემო გასვლის შემდეგ გააგრძელეთ ჭრილობა მეექვსე ნეკნის გასწვრივ წინა აქსილარული ხაზისკენ. ჭრილობის მსვლელობისას ყველა ქსოვილი იშლება ნეკნებზე: ტრაპეციის ქვედა ბოჭკოები და რომბოიდური ძირითადი კუნთები, ჭრილობის ჰორიზონტალურ ნაწილში - განიერი დორსი კუნთი და ნაწილობრივ სერატუსის კუნთი. VI ან VII ნეკნი ამოკვეთილია.
პათოლოგიური პროცესის ლოკალიზაციის დამოკიდებულების და ქირურგიული ჩარევის ხასიათის გათვალისწინებით, პლევრის ღრუ იხსნება პოსტეროლატერალური მიდგომებით სხვადასხვა დონეზე: პნევმონექტომიისთვის, მაგალითად, ხშირად ირჩევენ VI ნეკნს, ზედა წილის ამოღებისას. - III ან IV ნეკნი, ხოლო ქვედა წილი - VII ნეკნი. პლევრის ღრუ იხსნება რეზექციის ნეკნის ფსკერის გასწვრივ. თუ ძალზე მნიშვნელოვანია წვდომის გაფართოება, დამატებით 1-2 ნეკნი იკვეთება ხერხემლის ბოლოსთან.
