ბარათის დიზაინი. სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი: რეგისტრაციისა და შენახვის წესები ორთოპედიული ექიმის ბარათის რეგისტრაცია
ორთოპედიული სტომატოლოგიის განყოფილებაში
სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი
ნებისმიერი სპეციალობის სტომატოლოგის მუშაობის აღრიცხვის ძირითადი დოკუმენტი არის სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი, ფორმა 043-u, დამტკიცებული სსრკ ჯანდაცვის სამინისტროს No000 01/01/2001 ბრძანებით.
სამედიცინო ბარათი (ამბულატორიული ბარათი ან სამედიცინო ისტორია) არის სავალდებულო დოკუმენტი სამედიცინო ამბულატორიული ვიზიტისთვის, რომელიც ასრულებს შემდეგ ფუნქციებს:
· არის პაციენტის საფუძვლიანი გამოკვლევის გეგმა;
დათვალეთ "ალერგოლოგიური ისტორია" პაციენტს ეკითხებიან, იყო თუ არა ალერგიული რეაქციები მედიკამენტებზე, საყოფაცხოვრებო ქიმიკატებზე, საკვებ პროდუქტებზე და ა.შ.
სტომატოლოგიური სისტემის პათოლოგიური მდგომარეობის დიაგნოსტიკისთვის აუცილებელია ჩატარდეს საფუძვლიანი გამოკვლევა პაციენტის სტომატოლოგიური მდგომარეობა რასაც მოჰყვება მისი დეტალური აღწერა სამედიცინო ჩანაწერში.
კონცეფციაში "სტომატოლოგიური მდგომარეობა" მოიცავს მონაცემებს პაციენტის გარეგანი გამოკვლევისა და მისი პირის ღრუს გამოკვლევიდან.
გარე გამოკვლევის შედეგების აღწერისას განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს:
· პროპორციების ცვლილების ნიშნები - სახის ქვედა ნაწილის სიმაღლის დაქვეითება, რაც შეიძლება გამოწვეული იყოს დიდი რაოდენობით საღეჭი კბილების მნიშვნელოვანი განადგურებით, სტომატოლოგიური მძიმე ქსოვილების გაზრდილი აბრაზიით;
· ქვედა ყბის მოძრაობების ბუნება;
· საფეთქელ-ქვედა ყბის სახსრების თავების მოძრაობის ბუნება (რომელიც განისაზღვრება პალპაციით).
მაგალითი: სახე სიმეტრიული და პროპორციულია. პირის სრული გაღება. ქვედა ყბის მოძრაობები თავისუფალი და ერთგვაროვანია.
პაციენტის პირის ღრუს გამოკვლევის შედეგების აღწერისას შეავსეთ სტომატოლოგიური ფორმულა, რომელიც წარმოადგენს ორნიშნა სისტემას, რომელშიც ყბის კვადრატები (სეგმენტები) და ყბის თითოეული კბილი დანომრილია მონაცვლეობით (მარჯვნიდან მარცხნივ ზედა ყბაზე და მარცხნიდან მარჯვნივ ქვედა ყბაზე). კბილები ინომრება შუა ხაზიდან. პირველი რიცხვი მიუთითებს ყბის კვადრატს (სეგმენტს), მეორე რიცხვი მიუთითებს შესაბამის კბილზე.
მაგალითი:
პთანრშტზ პ კ კ
1812 11 !26 27 28
4842 41 !36 37 38
ს პპ კ კ
სტომატოლოგიურ ფორმულაში, სიმბოლოების შესაბამისად, აღინიშნება ყველა კბილი ( პ- დალუქული; თან- კარიესული ღრუებით, რ – მნიშვნელოვნად ან მთლიანად განადგურებული კორონალური ნაწილით); კბილის მობილობის ხარისხი ( 1, P, Sh, 1Uკბილები ორთოპედიული სტრუქტურით ( TO- ხელოვნური გვირგვინები, შტზ– ქინძისთავის კბილი) და ა.შ.
სტომატოლოგიური ფორმულის მიხედვით აღირიცხება დამატებითი მონაცემები ორთოპედიული მეთოდებით აღდგენის კბილებთან დაკავშირებით: კორონალური ნაწილის განადგურების ხარისხი, შიგთავსის არსებობა და მათი მდგომარეობა, ფერისა და ფორმის ცვლილებები, პოზიცია თანკბილვაში და ნათესავი. თანკბილვის თანკბილვის ზედაპირამდე, კისრის ექსპოზიცია, სტაბილურობა (ან მობილურობის ხარისხი), ზონდირების და პერკუსიის შედეგები. ცალ-ცალკე აღწერილია მარგინალური პაროდონტის მდგომარეობა, კერძოდ, ცვლილებები ღრძილის ზღვარში (ანთება, რეცესია), ღრძილის ჯიბის არსებობა, მისი სიღრმე და კბილის ექსტრა და ინტრაალვეოლარული ნაწილების თანაფარდობა.
მაგალითი:
16 – საღეჭი ზედაპირზე ჩნდება შიგთავსი, ზღვრული ლუქი გატეხილია, კბილის კისერი გამოკვეთილია, კბილი სტაბილურია, პერკუსია უმტკივნეულო.
14 – მედიალურ ზედაპირზე არის პატარა კარიესული ღრუ, რომელიც უმტკივნეულოა.
13 - კბილის გვირგვინის ნაწილის სრული არარსებობა, ფესვი ღრძილების დონეზე 0,5-1,0 მმ-ით არის გამოწეული, ფესვის კედლები საკმარისი სისქის, მკვრივი, პიგმენტაციის გარეშე, ფესვი სტაბილურია, პერკუსია უმტკივნეულო, მარგინალური რეზინა ანთების ნიშნების გარეშე, მჭიდროდ ფარავს კბილის კისერს.
11 – ხელოვნური მეტალო-პლასტმასის გვირგვინი, პლასტმასის გარსი გაუფერულებულია, აღინიშნება ღრძილების ზღვრული კიდის ჰიპერემია.
21 – კორონალური ნაწილი გაუფერულებულია, საჭრელი კიდის მედიალური კუთხე ამოჭრილია, კბილი მდგრადია, მდებარეობს კბილთა რკალში, პერკუსია უმტკივნეულოა.
26, 27, 37, 36 – ხელოვნური მეტალის გვირგვინები დამაკმაყოფილებელ მდგომარეობაში, მჭიდროდ ფარავს კბილების კისერს, მარგინალური ღრძილები ანთების ნიშნების გარეშე.
31, 32, 41, 42 - სტომატოლოგიური დაფა, ღრძილის კიდეების უმნიშვნელო ჰიპერემია.
45 – თანკბილვის ზედაპირზე შიგთავსი დამაკმაყოფილებელი ხარისხისაა, შიგთავსის ზღვრული მორგება არ არის დარღვეული, პერკუსია უმტკივნეულოა.
46 – საოკლუზიო ზედაპირზე არის დიდი ავსება, შეცვლილი ფერი ავლენს მარგინალური ლუქის დარღვევას, მედიალური ლინგვალური ტუბერკულოზის ჩიპი, კბილი სტაბილურია, პერკუსია უმტკივნეულო.
სვეტში "ნაკბენი" ჩაწერეთ მონაცემები თანკბილვის ურთიერთობის ბუნების შესახებ ცენტრალური ოკლუზიის პოზიციაში, წინა განყოფილებაში გადახურვის სიღრმეზე და თანკბილვის საკბილო ზედაპირის გამოვლენილ დეფორმაციაზე.
მაგალითი:ნაკბენი ორთოგნატულია. ზედა წინა კბილების გვირგვინები ქვედა კბილებს ეფარება 1/3-ზე მეტით. თანკბილვის დახურვის ზედაპირის დარღვევა თანკბილვის ზედაპირთან 46-ე კბილის წინსვლის გამო 1,5 მმ-ით (ან გვირგვინის სიმაღლის ¼-ით). აღინიშნება ალვეოლარული პროცესის ჰიპერტროფია 46-ის მიდამოში, კბილის კისრის ექსპოზიცია.
სვეტში " მონაცემები კვლევის დამატებითი მეთოდებიდან » რენტგენოლოგიური გამოკვლევების შედეგები ფიქსირდება ორთოპედიულ მკურნალობას დაქვემდებარებული თითოეული კბილის რენტგენის დეტალური აღწერით. რენტგენის „კითხვისას“ კბილის ჩრდილის მდგომარეობა ფასდება და აღწერილია შემდეგი სქემის მიხედვით:
· გვირგვინის მდგომარეობა – კარიესული ღრუს არსებობა, ავსება, კარიესული ღრუს ფსკერსა და კბილის ღრუს შორის ურთიერთობა;
· კბილის ღრუს თავისებურებები - შევსების მასალის, ხელსაწყოების, დენტიკების ჩრდილის არსებობა;
· ფესვების მდგომარეობა: რიცხვი, ფორმა, ზომა, კონტურები;
· ფესვის არხების მახასიათებლები: სიგანე, მიმართულება, ავსების ხარისხი და ხარისხი;
· პაროდონტის უფსკრულის შეფასება: ერთგვაროვნება, სიგანე;
· სოკეტის კომპაქტური ფირფიტის მდგომარეობა: შემორჩენილი, განადგურებული, გათხელებული, შესქელებული;
· პერიაპიკალური ქსოვილების მდგომარეობა, პათოლოგიური ჩრდილის ანალიზი, მისი მდებარეობის, ფორმის, ზომისა და კონტურის ხასიათის დადგენა;
· მიმდებარე ქსოვილების შეფასება: კბილთაშუა ძგიდის მდგომარეობა – სიმაღლე, კომპაქტური ბოლო ფირფიტის მდგომარეობა.
მაგალითი:
დამაკმაყოფილებელი ხარისხის ინტრაორალურ რენტგენზე:
16 - განისაზღვრება კბილის პოზიციის ცვლილება მეზობელთან შედარებით (1,5 მმ-ით წინსვლა ოკლუზიურ ზედაპირთან მიმართებაში), კბილის კორონალურ ნაწილში არის შემავსებელი მასალის ინტენსიური ჩრდილი, კბილის ღრუსთან ახლოს. შიგთავსის მარგინალური მორგება დარღვეულია, კბილთაშუა ძგიდის ატროფია სიგრძის ფესვების 1/3-მდე.
13 – გვირგვინოვანი ნაწილის არარსებობა ფესვის არხში, არხის მთელ სიგრძეზე ფესვის მწვერვალამდე, არის შემავსებელი მასალის ერთგვაროვანი, ინტენსიური ჩრდილი. პაროდონტის უფსკრული არ არის გაფართოვებული, არ არის ცვლილებები პერიაპიკალურ ქსოვილებში.
11 - კორონალური ნაწილის მიდამოში, ხელოვნური გვირგვინის ლითონის ჩარჩოს ინტენსიური ჩრდილი არის დაპროექტებული, მისი სიგრძის ½-მდე, შეიძლება გამოიკვეთოს ლითონის მავთულის ქინძისთავის ინტენსიური ჩრდილი. ფესვის არხის მწვერვალ მესამედში შემავსებელი მასალის ჩრდილი არ ჩანს. პაროდონტის ნაპრალის ერთგვაროვანი გაფართოება. ფესვის მწვერვალის მიდამოში არის ძვლოვანი ქსოვილის იშვიათობის ფოკუსი გაურკვეველი კონტურებით "ცეცხლის ენების" სახით.
21 – კორონალური ნაწილის საჭრელი კიდის მედიალური კუთხის ჩირქია ფესვის არხში არის შემავსებელი მასალის ინტენსიური ჩრდილი ავსების დეფექტებით. პერიაპიკალურ ქსოვილებში ცვლილებები არ გამოვლენილა.
46 - კბილის გვირგვინის მიდამოში არის კბილთა ღრუსთან ახლოს მოთავსებული შემავსებელი მასალის ჩრდილი, შიგთავსის ზღვრული მორგება დარღვეულია, ფესვის არხები თავისუფალია შემავსებელი მასალისგან. პერიაპიკალურ ქსოვილებში ცვლილებები არ არის.
32, 31, 41, 42 – არ გამოვლენილა მძიმე ქსოვილების პათოლოგია, კბილთაშორისი ძგიდეები შემცირდა ფესვების სიგრძის 1/3-მდე, იყო კომპაქტური ბოლო ფირფიტების არარსებობა, მწვერვალებს ჰქონდათ „გახეხილი“ გარეგნობა.
იმავე სვეტში აღწერილია ელექტროოდონტოდიაგნოსტიკისა და სხვა გამოკვლევის მეთოდების მონაცემები (მაგალითად, დროებითი ქვედა ყბის სახსრების ტომოგრაფიის შედეგები პაციენტებში ოკლუზიის ნიშნების დაქვეითებით).
კლინიკური გამოკვლევის და დამატებითი კვლევის მეთოდების შედეგების საფუძველზე ა დიაგნოზი . შესაბამისად, სვეტი "დიაგნოზი" სამედიცინო ჩანაწერი ივსება მხოლოდ პაციენტის სრული გამოკვლევის შემდეგ.
დიაგნოზის დასმისას აუცილებელია აღინიშნოს:
· სტომატოლოგიური სისტემის ძირითადი დაავადება და ძირითადი დაავადების გართულება;
· თანმხლები სტომატოლოგიური დაავადებები;
· საერთო თანმხლები დაავადებები.
ძირითადი დიაგნოზი უნდა იყოს დეტალური, აღწერითი და შეესაბამებოდეს სტომატოლოგიური დაავადებების ნოზოლოგიური ფორმების საერთაშორისო კლასიფიკაციას, რომელიც დაფუძნებულია ICD-10 C-ზე.
ძირითადი დიაგნოზის ჩამოყალიბებისას, უპირველეს ყოვლისა, გამოიყოფა მორფოლოგიური ცვლილებები სტომატოლოგიურ სისტემაში, რაც მიუთითებს ეტიოლოგიურ ფაქტორზე (მაგ. კარიესული წარმოშობის 46-ე კბილის კორონალური ნაწილის ნაწილობრივი დეფექტი).
ზოგიერთ შემთხვევაში, ძირითადი დაავადება (მოყვანილ მაგალითში) 46-ე კბილის გვირგვინის ნაწილის ნაწილობრივი დეფექტიშეიძლება თან ახლდეს გართულებები, კერძოდ თანკბილვის საკბილო ზედაპირის დეფორმაციების სახით (მე-16 კბილის პოზიციის შეცვლა – P-a ფორმის 1-ლი ხარისხის დენტოალვეოლარული გახანგრძლივება მე-16 კბილის მიდამოში),რაც ასევე უნდა აისახოს დიაგნოზში.
მოცემულ მაგალითში ძირითადი დიაგნოზის მორფოლოგიური ნაწილი ჩამოყალიბებულია შემდეგნაირად:
კარიესული წარმოშობის მე-13 კბილის კორონალური ნაწილის სრული დეფექტი (IROPD 0,8-ზე მეტი). მე-12 კბილის ხელოვნური გვირგვინის ფუნქციური და ესთეტიკური უკმარისობა. ნაწილობრივი დეფექტი ტრავმული წარმოშობის 21-ე კბილის მძიმე ქსოვილების ფერის ცვლილებით, კარიესული წარმოშობის 46-ე კბილის კორონალური ნაწილის ნაწილობრივი დეფექტი, რომელიც გართულებულია ზედა ყბის თანკბილვის ზედაპირის დეფორმაციით - დენტოალვეოლარული. P-a ფორმის 1-ლი ხარისხის გახანგრძლივება მე-16 კბილის მიდამოში."
ძირითადი დიაგნოზის მეორე კომპონენტია ფუნქციური ნაწილი, ახასიათებს ქვედა ყბის დისფუნქცია და მოძრაობა. Მაგალითად, "ზედა ყბის თანკბილვის ესთეტიკური უკმარისობა", « ქვედა ყბის თანკბილვის ფუნქციური დეფიციტი», "ქვედა ყბის მოძრაობების ბლოკირება."
მოცემულ მაგალითში სრული ფორმულირება ძირითადი დიაგნოზი შემდეგნაირად:
კარიესული წარმოშობის მე-13 კბილის კორონალური ნაწილის სრული დეფექტი (IROPD 0,8-ზე მეტი). მე-12 კბილის ხელოვნური გვირგვინის ფუნქციური და ესთეტიკური უკმარისობა. ნაწილობრივი დეფექტი ტრავმული წარმოშობის 21-ე კბილის მძიმე ქსოვილების ფერის ცვლილებით, კარიესული წარმოშობის 46-ე კბილის კორონალური ნაწილის დეფექტი, რომელიც გართულებულია ზედა ყბის თანკბილვის ზედაპირის დეფორმაციით - დენტოალვეოლარული. P-a ფორმის 1-ლი ხარისხის გახანგრძლივება მე-16 კბილის მიდამოში. თანკბილვის ფუნქციური და ესთეტიკური უკმარისობა, ქვედა ყბის მოძრაობების ბლოკირება წინა ოკლუზიაში“.
IN თანმხლები სტომატოლოგიური დიაგნოზი ამოღებულია ყველა გამოვლენილი სტომატოლოგიური პათოლოგია, რომელთა მკურნალობას განახორციელებენ სტომატოლოგები, სტომატოლოგები, ორთოდონტები (მაგალითად, კარიესი, ქრონიკული პერიოდონტიტი, გინგივიტი, პერიოდონტიტი, პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის დაავადებები და ა.შ.).
მაგალითი: « ღრმა საჭრელი გადახურვა. ქრონიკული ლოკალიზებული კატარალური გინგივიტი კბილების 11, 32, 31, 41, 42. კბილის კარიესი 14, 47.
IN თანმხლები სომატური დიაგნოზი აღინიშნება გულ-სისხლძარღვთა, ენდოკრინული, ნერვული სისტემის, სასუნთქი ორგანოების, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სომატური დაავადებები და სხვ.
დიაგნოზის ფორმულირებიდან გამომდინარე, ა მკურნალობის გეგმა , რომელიც გარდა კბილის მძიმე ქსოვილების დეფექტის ორთოპედიული მკურნალობისა, შესაძლოა მოიცავდეს პირის ღრუს წინასწარ მომზადებას პროთეზირებისთვის. ორთოპედიული მკურნალობისთვის პირის ღრუს მომზადება მოიცავს საერთოა(რეაბილიტაცია) და განსაკუთრებულიღონისძიებები (თერაპიული, ქირურგიული, ორთოპედიული, ორთოდონტიული).
სანიტარული ზომები ტარდება თუ თანმხლები სტომატოლოგიური დიაგნოზი მიუთითებს სამკურნალო კბილების არსებობაზე (კარიესი, ქრონიკული პაროდონტიტი), პაროდონტის ქსოვილების დაავადებები (სტომატოლოგიური დეპოზიტები, გინგივიტი, პერიოდონტიტი მწვავე სტადიაზე), პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის დაავადებებზე და ა.შ.
მაგალითი: „პაციენტი პროთეზირებამდე იგზავნება პირის ღრუს გაწმენდაზე: 14, 17 კბილების მკურნალობა, დენტალური ნადების მოცილება, გინგივიტის მკურნალობა. რეკომენდირებულია პირის ღრუს პროფესიული ჰიგიენა.”
სპეციალური სტომატოლოგიური პრეპარატი იგი ტარდება პროთეზირების ჩვენებით და აუცილებელია უფრო ეფექტური ორთოპედიული მკურნალობისთვის და მკურნალობის შემდეგ გართულებების განვითარების შესაძლებლობის აღმოსაფხვრელად.
მძიმე სტომატოლოგიური ქსოვილების დეფექტების ორთოპედიულ მკურნალობამდე, სპეციალური თერაპიული ზომები კბილების მომზადება, რომელთა შორის უნდა აღინიშნოს:
· ფესვის არხების შევსება;
· ორთოპედიული კონსტრუქციისთვის დაგეგმილი კბილების დეპულპაცია (მაგალითად, თუ საჭიროა ფართო ღრუს კბილების რადიკალური მომზადება, კბილების დახრილობით ან ვერტიკალური მოძრაობით);
· ფესვის არხების მომზადება ქინძისთავის სტრუქტურებისთვის (ძირის არხების დალუქვა).
მძიმე ქსოვილის დეფექტების ორთოპედიული მკურნალობის საბოლოო მიზანია აღდგენა:
· კბილის გვირგვინის ანატომიური ფორმა;
· თანკბილვის ერთიანობა;
· დაკარგული ფუნქციები და ესთეტიკა.
ამასთან დაკავშირებით, სვეტში "მკურნალობის გეგმა" მითითებული უნდა იყოს პროთეზირების დიზაინი, რომელთა დახმარებითაც განხორციელდება ორთოპედიული მკურნალობის მიზანი.
მაგალითი:
„გვირგვინოვანი ნაწილის ანატომიური ფორმის აღდგენა
კბილი 16 – ჩამოსხმული მთლიანად ლითონის გვირგვინი;
კბილები 13, 11 – მეტალოკერამიკული გვირგვინები თუჯის ბირთვებზე
pin ჩანართები;
კბილი 21 – მეტალოკერამიკული გვირგვინი;
კბილი 46 – ჩამოსხმული მთლიანად ლითონის გვირგვინი ჩამოსხმული ღეროს ქინძისთავის ჩანართზე.
თუ აუცილებელია კბილის სპეციალური მომზადება პროთეზირებისთვის, დაგეგმილი აქტივობები ასევე დეტალურად უნდა იყოს აღწერილი სვეტში. "მკურნალობის გეგმა."
მაგალითი:
1. ზედა ყბის თანკბილვის თანკბილვის ზედაპირის დეფორმაციის აღმოსაფხვრელად რეკომენდებულია მე-16 კბილის დეპულპაცია, რასაც მოჰყვება მისი გახეხვა (დამოკლება) და ფორმის აღდგენა ჩამოსხმული მთლიანად მეტალის გვირგვინით.
2. აღადგინეთ მე-13 კბილის გვირგვინის ანატომიური ფორმა ჩამოსხმული ყუნწის ქინძისთავით და მეტალოკერამიკული გვირგვინით ჩამოსხმული ღეროს ქინძისთავის ჩანართისთვის ფესვის არხის წინასწარი მომზადებით (სიგრძის 2/3-ის დალუქვა).
3. მე-11 კბილის გვირგვინის ნაწილის ანატომიური ფორმის აღდგენა ჩამოსხმული ღეროთი და მეტალოკერამიკული გვირგვინით, წინასწარი გადახედვით, შევსებით და ფესვის არხის მომზადებით ჩამოსხმული ყუნწისთვის.
4. აღადგინეთ 21-ე კბილის კორონალური ნაწილის ანატომიური ფორმა მეტალოკერამიკული გვირგვინით ფესვის არხის წინასწარი შევსებით მინაბოჭკოვანი ქინძისთავებით.
5. აღადგინეთ 46-ე კბილის გვირგვინის ანატომიური ფორმა ჩამოსხმული ღეროს ქინძისთავით და ჩამოსხმული მთლიანად ლითონის გვირგვინით კბილის წინასწარი დეპულპაციით და არხების მომზადებით ჩამოსხმული ღეროს ქინძისთავის ჩასართავად.
პაციენტს ექიმმა უნდა აცნობოს სტომატოლოგიური პროთეზირების ყველა შესაძლო ვარიანტი და მოცემულ კლინიკურ სიტუაციაში მკურნალობის ყველაზე ოპტიმალური მეთოდი, მკურნალობის დაგეგმვის შესახებ (მათ შორის, პირის ღრუს პროთეზირებისთვის ორთოპედიული ჩვენებისთვის მომზადების აუცილებლობა). სამედიცინო ისტორიაში (სასურველია თავად პაციენტის მიერ და მისი ხელმოწერით) შესაბამისი ჩანაწერი უნდა მოხდეს შემდეგი ფორმულირებით: „ მე ვიცნობ პროთეზირების ვარიანტებს და ვეთანხმები პროთეზირების გეგმას (მათ შორის, პროთეზირების მომზადების გეგმას).
თავში "Დღიური» აღწერილია ორთოპედიული მკურნალობის კლინიკური ეტაპები, სადაც მითითებულია პაციენტის დანიშვნის თარიღი და შემდეგი დანიშვნის თარიღი. აქ არის შევსების მაგალითები "Დღიური" კბილების მძიმე ქსოვილების დეფექტების ორთოპედიულ მკურნალობაში პროთეზის დიზაინის მიხედვით.
დამსწრე ექიმის გვარი | |||
ორთოპედიული მკურნალობა ბეჭედი ლითონის გვირგვინის გამოყენებით | |||
27-ე კბილის მომზადება ბეჭედი ლითონის გვირგვინისთვის. სამუშაო ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის საბეჭდი მასალის გამოყენებით (მაგ. Speedex) და დამხმარე ანაბეჭდი ქვედა ყბიდან ალგინატური ანაბეჭდის მასით (მაგ. კრომოპანი). აქტივობა 03/01/09. | |||
ლითონის შტამპიანი გვირგვინის მორგება 27 კბილზე. Უკომენტაროდ. აქტივობა 03/02/09 | |||
27 კბილის ბეჭედი ლითონის გვირგვინის საბოლოო მორგება და ფიქსაცია ფოსფატცემენტით (მაგ. Unicem). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
ორთოპედიული მკურნალობა პლასტიკური გვირგვინის გამოყენებით | |||
პლასტიკური გვირგვინისთვის 21 კბილის მომზადება. სამუშაო ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის საბეჭდი მასალის გამოყენებით (მაგ. Speedex კრომოპანი) ქვედა ყბიდან. პლასტმასის ფერის შერჩევა სინმა პლასტმასის ფერის სკალის მიხედვით (მაგალითად, ფერი No14). აქტივობა 03/01/09 | |||
პლასტმასის გვირგვინის მორგება თანკბილვის ურთიერთობის კორექციით და 21 კბილზე დამაგრება მინა-იონომერცემენტით (მაგ. ფუჯი). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
ორთოპედიული მკურნალობა კომბინირებული მეტალო-პლასტმასის გვირგვინის გამოყენებით ბელკინის მიხედვით | |||
ინფილტრაციული ანესთეზიით 0,5 მლ არტიკინის 4%-იანი ხსნარით ეპინეფრინთან ერთად, მე-11 კბილი მომზადდა შტამპიანი ლითონის გვირგვინისთვის. ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის ანაბეჭდის მასალით (მაგ. Speedex) ზედა ყბიდან და დამხმარე ანაბეჭდი ალგინატური ანაბეჭდის მასით (მაგ. კრომოპანი) ქვედა ყბიდან. აქტივობა 03/01/09 | |||
ლითონის შტამპიანი გვირგვინის მორგება 11 კბილზე. ინფილტრაციული ანესთეზიით 0,7 მლ არტიკაინის 4%-იანი ხსნარით ეპინეფრინთან ერთად ჩატარდა მე-11 კბილის ვესტიბულური და პროქსიმალური ზედაპირების საჭრელი კიდის დამატებითი მომზადება. მე-11 კბილის ღეროს ანაბეჭდის მოპოვება ცვილით სავსე გვირგვინში. ზედა ყბის თანკბილვისგან ერთფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის საბეჭდი მასით აღჭურვილი ლითონის გვირგვინით (მაგ. Speedex). პლასტმასის საფარის ფერის შერჩევა სინმა პლასტმასის ფერის სკალის მიხედვით (მაგალითად ფერი No14 + 19). აქტივობა 03/03/09. | |||
მეტალო-პლასტმასის გვირგვინის საბოლოო დამაგრება და მე-11 კბილზე დამაგრება მინა-იონომერცემენტით (მაგ. ფუჯი). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
ორთოპედიული მკურნალობა ჩამოსხმული ლითონის გვირგვინის გამოყენებით | |||
ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ 1.0 მლ არტიკაინის 4%-იანი ხსნარით ეპინეფრინთან ერთად, 37-ე კბილი მომზადდა ჩამოსხმული მეტალის გვირგვინისთვის. ღრძილების რეტრაქცია მექანოქიმიური მეთოდით ეპინეფრინით გაჟღენთილი რეტრაქციის ტვინის გამოყენებით. სამუშაო ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის ანაბეჭდის ნაერთის გამოყენებით (მაგ. Speedex) ზედა ყბიდან და დამხმარე ანაბეჭდი ალგინატური ანაბეჭდის მასით (მაგ. კრომოპანი) ქვედა ყბიდან. აქტივობა 03/04/09. | |||
ჩამოსხმული მთლიანად მეტალის გვირგვინის ხარისხის შემოწმება, 37-ე კბილის ღეროზე მორგება ცენტრალურ, წინა და გვერდითი თანკბილვის ოკლუზიური ურთიერთობის კორექტირებით. Უკომენტაროდ. აქტივობა 03/06/09. | |||
თუჯის ლითონის გვირგვინის საბოლოო დამაგრება და მისი ფიქსაცია 37-ე კბილზე მინა-იონომერცემენტით (მაგ. ფუჯი). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
ორთოპედიული მკურნალობა მეტალოკერამიკული გვირგვინის გამოყენებით | |||
ინფილტრაციული ანესთეზიის ქვეშ 1,3 მლ არტიკაინის 4%-იანი ხსნარი ეპინეფრინთან ერთად, კბილები 11 და 21 მომზადდა მეტალოკერამიკული გვირგვინებისთვის. ღრძილების რეტრაქცია გაჟღენთილი რეტრაქციის სადენების გამოყენებით. სამუშაო ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის ანაბეჭდის ნაერთის გამოყენებით (მაგ. Speedex) ზედა ყბიდან და დამხმარე ანაბეჭდი ალგინატური ანაბეჭდის მასით (მაგ. კრომოპანი) ქვედა ყბიდან. სტანდარტული დროებითი გვირგვინების მორგება და დამაგრება 11, 12 კბილის ღეროზე წყლის დაფუძნებული დენტინით. აქტივობა 03/04/09. | |||
თუჯის ლითონის ქუდების დაყენება საყრდენ კბილებზე 11, 21. კერამიკული საფარის ფერის შერჩევა ქრომასკოპის ფერის მასშტაბის მიხედვით. დროებითი დროებითი გვირგვინების ფიქსაცია 11, 12 კბილის ღეროზე წყლის დაფუძნებული დენტინით. აქტივობა 03/06/09. | |||
11 და 21 კბილების ლითონის კერამიკული გვირგვინების დიზაინის შემოწმება და მორგება. ოკლუზიური ურთიერთობების კორექცია ცენტრალურ, წინა და გვერდითი თანკბილვის დროს. Უკომენტაროდ. დროებითი დროებითი გვირგვინების ფიქსაცია 11, 12 კბილის ღეროზე წყლის დაფუძნებული დენტინით. აქტივობა 03/07/09. | |||
მეტალოკერამიკული გვირგვინების საბოლოო მორგება და ფიქსაცია საყრდენ კბილებზე 11, 21 მინა-იონომერ ცემენტით (მაგ. ფუჯი). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
ორთოპედიული მკურნალობა ხელოვნური გვირგვინის გამოყენებით ჩამოსხმული ღეროს ქინძისთავზე დამზადებული პირდაპირი მეთოდით | |||
მე-13 კბილის ყუნწის მომზადება. ფესვის არხის მომზადება. ქინძისთავის ჩასმის მოდელირება ცვილით ლავაქსი. წყალზე დაფუძნებული დენტინისგან დამზადებული დროებითი შევსება. აქტივობა 03/04/09. | |||
მე-13 კბილის ფესვის არხში ჩამოსხმული ყუნწის ქინძისთავის ჩანართის მორგება და დამაგრება ფოსფატცემენტით (მაგ. უნიფეისი). აქტივობა 03/05/09. | |||
მე-13 კბილის ყუნწის დამატებითი მომზადება. ღრძილების რეტრაქცია ეპინეფრინით გაჟღენთილი რეტრაქციის ტვინის გამოყენებით. სამუშაო ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის ანაბეჭდის ნაერთის გამოყენებით (მაგ. Speedex) ზედა ყბიდან და დამხმარე ანაბეჭდი ალგინატური ანაბეჭდის მასით (მაგ. კრომოპანი) ქვედა ყბიდან მე-13 კბილის მეტალოკერამიკული გვირგვინის დასამზადებლად. სტანდარტული დროებითი გვირგვინის მორგება და დამაგრება მე-13 კბილის ღეროზე წყლის დაფუძნებული დენტინით. აქტივობა 03/09/09. | |||
დიზაინის შემოწმება და ჩამოსხმული ლითონის თავსახურის მორგება მე-13 კბილის ღეროზე. კერამიკული საფარის ფერის შერჩევა ქრომასკოპის ფერის მასშტაბის მიხედვით. მე-13 კბილის ყუნწზე დროებითი გვირგვინის ფიქსაცია წყლის დაფუძნებული დენტინით. აქტივობა 03/12/09. | |||
დიზაინის შემოწმება და მეტალოკერამიკული გვირგვინის მორგება 13 კბილზე. ოკლუზიური ურთიერთობების კორექცია ცენტრალურ, წინა და გვერდითი თანკბილვის დროს. Უკომენტაროდ. დროებითი დროებითი გვირგვინის ფიქსაცია მე-13 კბილის ღეროზე წყლის დაფუძნებული დენტინით. აქტივობა 13/03/09. | |||
მე-13 კბილის ღეროზე მეტალოკერამიკული გვირგვინის საბოლოო დამაგრება და ფიქსაცია მინა-იონომერცემენტით (მაგ. ფუჯი). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
ორთოპედიული მკურნალობა ხელოვნური გვირგვინის გამოყენებით ჩამოსხმული ღეროს ქინძისთავზე, რომელიც დამზადებულია არაპირდაპირი გზით | |||
26-ე კბილის ყუნწის მომზადება. ფესვის არხების მომზადება. მაკორექტირებელი სილიკონის ანაბეჭდის მასის დანერგვა (მაგ. Speedex) ფესვის არხებში არხის შემავსებლის გამოყენებით. ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება ფესვის არხების ანაბეჭდებით სილიკონის ანაბეჭდის ნაერთების გამოყენებით Speedex.წყალზე დაფუძნებული დენტინისგან დამზადებული დროებითი შევსება. აქტივობა 03/04/09. | |||
26-ე კბილის ფესვის არხებში ასაწევი ღეროს სამაგრის სასრიალო ქინძისთავი დამაგრება, მისი ფიქსაცია მინა-იონომერცემენტით (მაგ. ფუჯი). აქტივობა 03/05/09. | |||
26-ე კბილის ყუნწის დამატებითი მომზადება. ღრძილების რეტრაქცია გაჟღენთილი რეტრაქციის კაბელის გამოყენებით. ზედა ყბიდან სამუშაო ორფაზიანი ანაბეჭდის მიღება სილიკონის საბეჭდი მასალით (მაგ. Speedex), დამხმარე – ქვედა ალგინატური ანაბეჭდის მასით (მაგ. ორთოპრინტი) 26-ე კბილის ყუნწისთვის ჩამოსხმული მეტალის გვირგვინის დასამზადებლად. აქტივობა 03/06/09. | |||
დიზაინის შემოწმება და ჩამოსხმული მეტალის გვირგვინის მორგება 26-ე კბილის ღეროზე. ოკლუზიური ურთიერთობების კორექტირება. Უკომენტაროდ. აქტივობა 03/07/09. | |||
26-ე კბილის ხელოვნურ ღეროზე ჩამოსხმული მთლიანად ლითონის გვირგვინის საბოლოო დამაგრება და ფიქსაცია მინა-იონომერცემენტით (მაგ. ფუჯი). მოცემულია რეკომენდაციები. | |||
სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ისტორიის ბოლო ნაწილი "ეპიკრიზისი" შევსებულია კონკრეტული ნიმუშის მიხედვით:
პაციენტი (სრული სახელი) 02/27/09 წავიდა ორთოპედიულ სტომატოლოგიურ კლინიკაში _________________________________________ ჩივილებით.
გამოკვლევის მონაცემების საფუძველზე დაისვა შემდეგი დიაგნოზი: _________________________________________________________________.
ჩატარდა ორთოპედიული მკურნალობა _________________________________
____________________________________________________________
აღდგენილია კბილის გვირგვინების ანატომიური ფორმა, ზედა ყბის თანკბილვის მთლიანობა, დაკარგული ფუნქციები და ესთეტიკური სტანდარტები.
სამედიცინო ისტორია სრულდება ექიმის და, სასურველია, განყოფილების უფროსის ხელმოწერით.
სამედიცინო ბარათი არის სავალდებულო დოკუმენტი თითოეული სამედიცინო დაწესებულებისთვის. ის აჯამებს ინფორმაციას კლიენტის ჯანმრთელობის შესახებ, რაც კლინიკის დოკუმენტების ნაკადის განუყოფელი ნაწილია.
მისი სწორად შევსება გარანტიას იძლევა ინფორმაციის შენარჩუნებას ადამიანის ჯანმრთელობის, მკურნალობისა და მისი შედეგების შესახებ. სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერს აქვს მნიშვნელოვანი მახასიათებლები, ამიტომ თქვენ უნდა იცოდეთ რა არის და როგორ ივსება.
რა არის ეს, რა განასხვავებს მას ჩვეულებრივი სამედიცინო ჩანაწერისგან?
ამბულატორიული ბარათი არის სტანდარტული დოკუმენტი, რომელიც მოიცავს ძირითად ინფორმაციას კლიენტის, სამედიცინო ისტორიის, დიაგნოზის და მკურნალობის კურსის შესახებ. ეს არის ერთ-ერთი მთავარი პირველადი დოკუმენტი სამედიცინო დაწესებულებაში, რომელიც საშუალებას გაძლევთ სისტემატიზაცია გაუწიოთ ინფორმაციას. მას ასევე აქვს მნიშვნელოვანი იურიდიული მნიშვნელობა, რაც საშუალებას აძლევს ადამიანს დაამტკიცოს საქმე საკამათო სიტუაციებში.
სტომატოლოგიური სამედიცინო ჩანაწერის მნიშვნელოვანი მახასიათებელი და მისი განსხვავება არის მისი უაღრესად სპეციალიზებული აქცენტი - ის ასახავს პირის მდგომარეობას.
საკანონმდებლო ბაზა: ბრძანებების გაგება
ფორმა 043/у შექმნილია სსრკ ჯანდაცვის სამინისტროს №1030 ბრძანებით. 2009 წლის 30 ნოემბრის წერილით, რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტრომ რეკომენდაცია გაუწია ამ ფორმას სტომატოლოგებისთვის გამოსაყენებლად. იგი ერთგვაროვანია როგორც საჯარო სტომატოლოგიური, ასევე კომერციული კლინიკებისთვის.
ვინაიდან ფორმა 043/у დამტკიცებულია საკანონმდებლო დონეზე, ეს არის საანგარიშო დოკუმენტი.
ნიმუშის ფორმა 043/у:
043/у ფორმაში ცვლილებები არასასურველია, რადგან საკამათო სიტუაციებში, მაგალითად, სასამართლო პროცესებში, მტკიცებულება გათვალისწინებული იქნება სტომატოლოგიური პაციენტის ამბულატორიული ბარათიდან დადგენილი შაბლონის მიხედვით.
საჭიროების შემთხვევაში, დადგენილი შაბლონის მიხედვით დაბეჭდილ ბარათში ჩასმულია საინფორმაციო ჩანართები, რომლებიც ავსებენ შინაარსს თავად ფორმის შეცვლის გარეშე.
შინაარსი - დაშიფვრის გარეშე
ფორმა 043/у შედგება სამი ნაწილისგან. პირველი შეიცავს პასპორტის ინფორმაციას:
- ნომერი და თარიღი;
- სრული სახელი, პაციენტის დაბადების თარიღი;
- მისამართი;
- თანამდებობა;
- დიაგნოზი სტომატოლოგის მიერ;
- ქრონიკული დაავადებები.
სამედიცინო ჩანაწერის მეორე ნაწილში მითითებულია დიაგნოზი და გამოკვლევის დეტალები:
- გამოკვლევა სტომატოლოგის მიერ;
- სტომატოლოგიური მდგომარეობის მახასიათებლები;
- ნაკბენის თვისებები;
- ლაბორატორიული ტესტების შედეგები და რენტგენოგრაფიული გამოკვლევის მონაცემები.
მესამე ნაწილი შეიცავს:
- ინსტრუქციები და რეკომენდაციები;
- სხვა მაღალსპეციალიზებული სპეციალისტების მოსაზრებები.
შაბლონები ბარათების ზოგიერთი გვერდისთვის:
სტომატოლოგიური პაციენტის მკურნალობის გეგმის ნიმუში:
ასე გამოიყურება სტომატოლოგიური შემოწმების მოწმობის ფორმა:
შევსებული ვინ და როგორ - არავინ გადაუხვევს
სტომატოლოგიური ბარათის ფორმები არსებობს ელექტრონული ფორმით, რომლის დაბეჭდვა შესაძლებელია როგორც უშუალოდ კლინიკაში, ასევე დაბეჭდილი სპეციალიზებული ორგანიზაციის შეკვეთით. ამბულატორიულ ბარათს ავსებენ კლინიკის პერსონალი.
პირველ ნაწილში პასპორტის ინფორმაციას ავსებს სტომატოლოგიური კლინიკის ადმინისტრატორი კლიენტის პირველადი ვიზიტის დროს, ან ექთანი სტომატოლოგიური პაციენტის პირველადი გამოკვლევისას.
მეორე და მესამე ნაწილები პირდაპირ კავშირშია დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის რეჟიმთან, სამედიცინო ისტორიასთან, შესაბამისად მათი შევსების უფლება მხოლოდ სტომატოლოგს აქვს.
პროცესის ავტომატიზაციის ფარგლებში იქმნება ელექტრონული სერვისები, რომლებიც შესაძლებელს ხდის ელექტრონულად შეინახოს მონაცემები სამედიცინო ჩარევების, სტომატოლოგიური მკურნალობისა და ანესთეზიის რეაქციების, მოთხოვნისა და დანიშვნების თარიღებისა და რენტგენოგრაფიული გამოკვლევების შედეგების შესახებ. პაციენტის ელექტრონული სამედიცინო სტომატოლოგიური ჩანაწერები შეიძლება შეივსოს ქაღალდის სამედიცინო ჩანაწერებთან ერთად. თუ სტომატოლოგიური კლინიკა ინარჩუნებს ელექტრონულ საბუთების ნაკადს, ეს არ გააუქმებს მის ვალდებულებას, შეავსოს ფორმა 043/у ქაღალდზე.
რა ინფორმაცია შეიტანება და რა გადადის?
მას შემდეგ, რაც სტომატოლოგი ჩაატარებს გამოკვლევას და გამოჩნდება ტესტის შედეგები, ინფორმაცია შეიტანება "დიაგნოსტიკის" სვეტში. მითითებულია თარიღი.
მოთხოვნები დიაგნოსტიკისთვის: დეტალური და აღწერითი ხასიათისაა კბილების და პირის ღრუს მდგომარეობასთან დაკავშირებით მთლიანობაში.
დაავადების აღწერისას ექიმი აზუსტებს პირველი ნიშნების გამოვლენის დროს, მიმდინარეობას, პაციენტის ჩივილებს, რა მკურნალობა ჩატარდა და რა შედეგით.
დაავადებები შეიძლება აღინიშნოს სპეციალურ ჩანართზე, რომელიც არის ა. როდესაც პაციენტი კვლავ დაბრუნდება, ჩანაწერები უნდა გაკეთდეს ბარათის დღიურში.
ჩანაწერები უნდა იყოს წაკითხული ხელნაწერით და გამორიცხულია შესწორებები. შევსება შესაძლებელია ხელით ან საბეჭდი მანქანით - დაბეჭდილი ფურცლები ჩასმულია სამედიცინო ჩანაწერში.
დამსწრე ექიმი აღრიცხავს მიღების თარიღებს, დაავადების მიმდინარეობას და მკურნალობის ეფექტურობას, დანიშნულ მედიკამენტებს და პროცედურებს. გამოიყენება საერთო სახელები და აბრევიატურები. ყველა შესაბამისი ინფორმაცია შეიტანება პაციენტის მიღების შემდეგ.
საჭირო მონაცემების გარდა, შეგიძლიათ შეიყვანოთ შემდეგი ინფორმაცია:
- სხვა სამედიცინო დაწესებულებების სტომატოლოგების მოსაზრებები;
- შედეგები და მონაცემები ასეთი გამოკვლევის დროს ექსპოზიციის ხარისხის შესახებ;
- ტესტის პასუხები.
ახლა პაციენტებს აქვთ შესაძლებლობა შეინარჩუნონ პირადი სამედიცინო ჩანაწერი და დაუკავშირდნენ მათ დამსწრე ექიმს Medkarta24 პლატფორმის გამოყენებით. არსებობს მსგავსი პლატფორმა უკრაინიდან მკითხველებისთვის.
სად ინახება, სად შეიძლება დამალვა?
ამ პაციენტის სამედიცინო სტომატოლოგიური ჩანაწერი შეიცავს პერსონალურ მონაცემებს ჯანმრთელობის შესახებ, მათი უსაფრთხოება გარანტირებულია კანონით. როდესაც კლიენტი პირველად დაუკავშირდა სტომატოლოგიას, ის ხელს აწერს თანხმობას პერსონალური ინფორმაციისა და მისი პერსონალური მონაცემების შენახვაზე, აღრიცხვაზე და დამუშავებაზე. მხოლოდ თანხმობის არსებობის შემთხვევაში, კლინიკის მიერ ასეთი ინფორმაციის შენახვა კანონიერად ჩაითვლება. პაციენტის პერსონალური მონაცემების სხვა პირებისთვის მიწოდება შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ მან მისცა ამის ნებართვა, ან თუ არსებობს სასამართლოს გადაწყვეტილება.
სტომატოლოგიური პაციენტის ამბულატორიული ბარათი სტომატოლოგიურ კლინიკაში ინახება 5 წლის განმავლობაში, რომელიც გამოითვლება კლიენტის ბოლო ვიზიტის დღიდან. შემდეგ გადაეცემა არქივს.
რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს 04.04.2005წ N 734/MZ-14 წერილი საშუალებას აძლევს პაციენტს გაიცეს ბარათი - მაგრამ მხოლოდ დაწესებულების მთავარი ექიმის ნებართვით. უარი შეიძლება მოტივირებული იყოს იმით, რომ ეს სამედიცინო დოკუმენტაცია არის სტომატოლოგიის საკუთრება, ასევე მკაცრი ანგარიშვალდებულების დოკუმენტი.
ამავდროულად, კლიენტს უფლება აქვს მოიპოვოს ინფორმაცია მისი ჯანმრთელობის შესახებ. მას უფლება აქვს გაეცნოს თავის ბარათს. მოთხოვნის შემთხვევაში მას შეიძლება მიეწოდოს ამონაწერები და ასლები, რომლებიც შეიცავს ინფორმაციას სამედიცინო ჩარევის, მკურნალობისა და გამოკვლევის სახეების შესახებ. ამ გზით კლიენტი შეძლებს სამედიცინო დაწესებულების ზღურბლს გარეთ სამედიცინო ჩანაწერის ამოღების გარეშე მიიღოს სრული ინფორმაცია.
ნიმუშის ამონაწერი ბარათიდან:
თუ პაციენტი აწყობს გადაყვანას ერთი კლინიკიდან მეორეში სავალდებულო სამედიცინო დაზღვევის პოლისის ფარგლებში, არ არის საჭირო პაციენტის ბარათის პირადად გაცემა - პაციენტის მიმღები კლინიკა თავად მოითხოვს დოკუმენტაციას კლინიკიდან, რომელიც ადრე ემსახურებოდა პაციენტს. . პაციენტის საავადმყოფოს ჩანაწერის გადაცემას ახორციელებს კლინიკის ხელმძღვანელობა სამი დღის ვადაში.
ბარათების დიზაინის სტანდარტები (მოსკოვი)
1) საშუალო კარიესი:
ჩივილები: ხანმოკლე ტკივილი ცივი, ტკბილი საკვებისგან.....(კბილის ფორმულა)
ობიექტურად:…..(სახელი) ზედაპირზე…..(კბილის ფორმულა) კარიესულია
ღრუ ..... შავი კლასის, დარბილებული დენტინისგან. პრობინგი მტკივნეულია დენტინა-მინანქრის საზღვრის გასწვრივ. ხანმოკლე ტკივილი ტემპერატურის სტიმულისგან. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (................................... (სახელი)) და
ჩამოყალიბებულია ინფილტრაციული (გამტარობის) ანესთეზია (…… (სახელი)).
და ღრუს მკურნალობდა მედიკამენტებით. ….(აღწერილობა
მანიპულაციები - შევსება (ზედაპირების რაოდენობა). რესტავრაცია, ჩანართი და ა.შ., მასალის დასახელებით და ფერის მითითებით)
2) ღრმა კარიესი:
ჩივილები: კარიესული ღრუს არსებობა, საკვების შეღწევა, ხანმოკლე ტკივილი სიცივისგან.....(კბილის ფორმულა).
ობიექტურად:….(სახელი) ზედაპირზე…(კბილის ფორმულა) არის კარიესული ღრუ,…..ბლექის მიხედვით, სავსე დარბილებული დენტინით. ზონდი ოდნავ მტკივნეულია კარიესული ღრუს მთელ ფსკერზე. ხანმოკლე ტკივილი ტემპერატურის სტიმულისგან. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (.... (სახელი)) და
ყალიბდება ინფილტრაციული (გამტარობის) ანესთეზია (….. (სახელი)).
და ღრუს მკურნალობდა მედიკამენტებით. სამედიცინო pad.. (სახელი).
საიზოლაციო შუასადებები… (სახელი). (შესრულებული მანიპულაციების აღწერა - შევსება, აღდგენა, ჩასმა და ა.შ. მასალის დასახელებით და ფერის მითითებით). მოსახვეწი,
გაპრიალება
3).ქრონიკული პულპიტის გამწვავება.
ჩივილები: პულსირებადი, გახანგრძლივებული ტკივილი, გამწვავებული ტემპერატურის სტიმულით... (კბილის ფორმულა). ღამის ტკივილი.
ობიექტურად: .... (სახელი) ზედაპირი...(კბილის ფორმულა) კარიესული ღრუ, სავსე დარბილებული დენტინით, შემავსებელი ნარჩენები, საკვების ნარჩენები. ზონდირება ერთ მომენტში მკვეთრად მტკივნეულია. გამოკვლევისას რბილობი სისხლდენს. ტემპერატურის სტიმული იწვევს მკვეთრ ტკივილს. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ….(სახელი) და
ინფილტრაციული (გამტარობის) ანესთეზიით….. (სახელი) კბილის ღრუ გაიხსნა. ამპუტაცია, ექსტირპაცია. ფესვის არხებს მკურნალობენ მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ).... ISO..... დალუქული (მასალების და ტექნოლოგიის აღწერა)
მეორე ვიზიტი: არანაირი პრეტენზია
მკურნალობა: ....(მანიპულაციების აღწერა, ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, რესტავრაცია, ჩანართი, რომელშიც მითითებულია მასალები და ფერი)
4).ქრონიკული ბოჭკოვანი პულპიტი.
ჩივილები: კარიესული ღრუს არსებობა, პერიოდული სპონტანური ტკივილი.. (კბილის ფორმულა).
ობიექტურად:...(სახელი) ზედაპირზე....(კბილის ფორმულა) არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. გამოკვლევა ოდნავ მტკივნეულია. გამოკვლევისას რბილობი სისხლდენა. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: აპლიკაციური ანესთეზიის ქვეშ...(სახელი) და ინფილტრაციული (გამტარი) ანესთეზია...(სახელი) გაიხსნა კბილის ღრუ. ამპუტაცია, ექსტირპაცია. ფესვის არხებს მკურნალობენ მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ).... ISO..... დალუქული....(მასალების და ტექნოლოგიის აღწერა).
RVG კონტროლი: ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის გადახურული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ გახსნამდე. დროებითი სახვევი.
მეორე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია.
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ... (მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, აღდგენა, ჩასმა, მასალების და ფერის მითითება)
5).ქრონიკული განგრენოზული პულპიტი.
ჩივილები: ტკივილი ცხელი საკვებისგან, კარიესული ღრუს არსებობა....(კბილის ფორმულა)
ობიექტურად:... (სახელი) ზედაპირზე....(კბილის ფორმულა) ღრმად კარიესულია
ნაცრისფერი შიგთავსით სავსე ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან.
ფესვის არხებში გამოკვლევა მტკივნეულია.
მკურნალობა: აპლიკაციური ანესთეზიის ქვეშ...(სახელი) და ინფილტრაციული (გამტარი) ანესთეზია...(სახელი) გაიხსნა კბილის ღრუ. ამპუტაცია, ექსტიპაცია. ფესვის არხებს მკურნალობენ მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ)... ISO..... დალუქული..
.(მასალებისა და ტექნოლოგიის აღწერა).
RVG კონტროლი: ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის გადახურული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ გახსნამდე. დროებითი სახვევი.
მეორე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია. მკურნალობა:...(მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, აღდგენა, ჩასმა, მასალების და ფერის მითითება)
6).ქრონიკული ჰიპერტროფიული პულპიტი.
ჩივილები: მსუბუქი ტკივილი მექანიკური გაღიზიანებისგან, სისხლდენა
... (კბილის ფორმულა).
ობიექტურად: (სახელის) ზედაპირზე....(კბილის ფორმულა) არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც სავსეა გრანულაციური ქსოვილით. გამოკვლევისას რბილობი ოდნავ მტკივნეულია და სისხლდენა.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (სახელი) და
ინფილტრატი (გამტარობა) ანესთეზია (სახელი) ხსნის კბილის ღრუს. ამპუტაცია, ექსტირპაცია. ფესვის არხები მუშავდება მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ).... ISO..... დალუქული (მასალებისა და ტექნოლოგიის აღწერა).
RVG კონტროლი: ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის გადახურული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ გახსნამდე. დროებითი სახვევი.
მეორე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია. მკურნალობა: .(მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, აღდგენა, ჩასმა, მასალების და ფერის მითითება)
7).ქრონიკული პაროდონტიტის გამწვავება.
მუდმივი ტკივილის ჩივილი, რომელიც მატულობს კბენისას, "გაზრდილი კბილის" შეგრძნება.
ობიექტურად: (სახელი) ზედაპირზე....(კბილის ფორმულა) არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. ზონდირება უმტკივნეულოა. პერკუსია მკვეთრად დადებითია.
ინფილტრაციული (გამტარი) ანესთეზია (სახელი) ხსნის კბილის ღრუს. შიგთავსის ევაკუაცია ფესვის არხიდან. ფესვის არხებს მკურნალობენ მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ).... ISO.... დროებითი
მეორე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია.
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (სახელი) და ინფილტრაციული (გამტარობის) ანესთეზია (სახელი), დროებითი სახვევის მოცილება. ფესვის არხების სამედიცინო მკურნალობა. ფესვის არხები ივსება (მასალების და ტექნოლოგიის აღწერა).
RVG კონტროლი. ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის დახშული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ გახსნამდე. დროებითი სახვევი.
მესამე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია
ობიექტურად: დროებითი სახვევი შენარჩუნებულია.
მკურნალობა: (მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, აღდგენა, ჩასმა, მასალების და ფერის მითითება)
8).ქრონიკული ფიბროზული პაროდონტიტი.
ჩივილები: კარიესული ღრუს არსებობა....(კბილის ფორმულა) საკვების მიღებაში.
ობიექტურად: (სახელის) ზედაპირზე....(კბილის ფორმულა) არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. ზონდირება უმტკივნეულოა. პერკუსია უარყოფითია. არ არის ტკივილი ტემპერატურის სტიმულისგან.
RVG: პაროდონტალური უფსკრულის გაფართოება.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (სახელი) და
ინფილტრატი (გამტარობა) ანესთეზია (სახელი) ხსნის კბილის ღრუს. შიგთავსის ევაკუაცია ფესვის არხიდან. ფესვის არხებს მკურნალობენ მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ).... ISO.... დროებითი ბინტი.
მეორე ვიზიტი.
არანაირი პრეტენზია.
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (სახელი) და
ინფილტრატი (გამტარობა) ანესთეზია (სახელი) დროებითი სახვევის მოცილება. ფესვის არხების სამედიცინო მკურნალობა. ფესვი
არხები დალუქულია (მასალებისა და ტექნოლოგიის აღწერა). RVG კონტროლი. ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის დახშული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ გახსნამდე. დროებითი სახვევი.
მესამე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია. მკურნალობა: (მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, აღდგენა, ჩასმა, მასალების და ფერის მითითება)
9).ქრონიკული გრანულაციური პაროდონტიტი.
ჩივილები: კარიესული ღრუს არსებობა....(კბილის ფორმულა), საკვების შეღწევა
ობიექტურად: (Name) ზედაპირზე (კბილის ფორმულა) არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. ზონდირება უმტკივნეულოა. პერკუსია უარყოფითია. ტემპერატურის სტიმულისგან ტკივილი არ არის.
RVG: პაროდონტის ნაპრალის გაფართოება, მწვერვალის მიდამოში (რომელი ფესვი) არის დესტრუქციის ფოკუსი გაურკვეველი კონტურებით.
მკურნალობა: აპლიკაციური ანესთეზიის (სახელი) და ინფილტრაციული (გამტარობის) ანესთეზიის (სახელი) დროს კბილის ღრუ იხსნება. შიგთავსის ევაკუაცია ფესვის არხიდან. ფესვის არხები მუშავდება მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (ლაყუჟი).... ISO.... დროებითი
მეორე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია.
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია. მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (სახელი) და ინფილტრაციული (გამტარობის) ანესთეზიით (სახელი) დროებითი სახვევის მოცილება. ფესვის არხების სამედიცინო მკურნალობა. ფესვის არხები დალუქულია.........(მასალების და ტექნოლოგიის აღწერა)
RVG კონტროლი: ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის გადახურული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ გახსნამდე, დროებითი გასახდელი.
მესამე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია. მკურნალობა: ..(მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, აღდგენა, ჩასმა, მასალების და ფერის მითითება)
10).ქრონიკული გრანულომატოზური პაროდონტიტი.
ჩივილები: კარიესული ღრუს არსებობა.... (კბილის ფორმულა) საკვების შეღწევა.
ობიექტურად: (სახელი) ზედაპირზე... (კბილის ფორმულა), ღრმა კარიესი
ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. ზონდირება უმტკივნეულოა. პერკუსია უარყოფითია. არ არის ტკივილი ტემპერატურის სტიმულისგან.
RVG: პაროდონტის ნაპრალის გაფართოება, მწვერვალის მიდამოში... (რომელიც
ფესვი) განადგურების ფოკუსი მკაფიო კონტურებით დიამეტრით .. (მმ)
მკურნალობა: აპლიკაციური ანესთეზიის ქვეშ......(სახელი) და ინფილტრატი (გამტარობა)...(სახელი) კბილის ღრუ იხსნება. შიგთავსის ევაკუაცია ფესვის არხიდან. ფესვის არხები მუშავდება მექანიკურად და მედიკამენტურად. სიგრძე (მმ)....ISO.დროებითი ბინტი.
მეორე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია.
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია.
მკურნალობა: ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ (სახელი) და
ინფილტრატი (გამტარობა) ანესთეზია (სახელი) დროებითი გასახდელის მოცილება. ფესვის არხების სამედიცინო მკურნალობა. ფესვი
არხები დალუქულია (მასალებისა და ტექნოლოგიის აღწერა).
RVG კონტროლი. ფესვის არხი ერთნაირად და მჭიდროდ არის დახშული მთელ სიგრძეზე ფიზიოლოგიურ ღიობამდე.
მესამე ვიზიტი:
არანაირი პრეტენზია
ობიექტურად: დროებითი გასახდელი შენარჩუნებულია. პერკუსია უარყოფითია. მკურნალობა: .....(მანიპულაციების აღწერა: ქინძისთავები, შუასადებები, შევსება, რესტავრაცია, ჩანართი, რომელშიც მითითებულია მასალები და ფერი)
საშუალო კარიესი
საჩივრები : მიდამოში კარიესული ღრუს არსებობისთვის............ სწრაფად გადამდები ტკივილი ქიმიური გამღიზიანებლებისგან.
Sf/ ლოკ . : ……………………………………… არის საშუალო სიღრმის კარიესული ღრუ დარბილებული პიგმენტური დენტინით, მინანქარ-დენტინის საზღვრის გამოკვლევა მტკივნეულია.
ღრმა კარიესი
საჩივრები :: კარიესული ღრუს არსებობისთვის …………………………, ტკივილი ქიმიური და თერმული გამღიზიანებლებისგან, რომელიც სწრაფად ქრება გამღიზიანებლის მოცილების შემდეგ.
Sf/1os.: ……………………………… არის ღრმა კარიესული ღრუ დარბილებული პიგმენტური დენტინით, ზონდი მტკივნეულია კარიესული ღრუს ფსკერის მიდამოში, რეაქცია თერმული სტიმულაციაზე დადებითია და სწრაფად გადის.
ქრონიკული პულპიტი
საჩივრები : კარიესული ღრუს არსებობისთვის …………………………, ტკივილი თერმული გამღიზიანებლებისგან და საკვების კარიესის ღრუში მოხვედრისას.
Sf/1os.: ………………………………… არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც სავსეა დარბილებული პიგმენტური დენტინით, ზონდი მტკივნეულია კარიესული ღრუს ფსკერის მიდამოში. გამოკვლევისას გამოვლინდა ღია რბილობი რქა. რეაქცია თერმული სტიმულებზე დადებითია.
ქრონიკული პულპიტის გამწვავება
საჩივრები : სპონტანური პაროქსიზმული, ღამის ტკივილისთვის მიდამოს დასხივებით ……………. ანამნეზიდან: ადრე იყო სპონტანური ხასიათის ტკივილები.
Sf/1os.: .: მიდამოში …………… არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც უკავშირდება კბილის ღრუს. გამოკვლევა მკვეთრად მტკივნეულია. რეაქცია თერმულ სტიმულებზე დადებითია, კბილის ფერი არ იცვლება.
აღინიშნება ქრონიკული ფიბროზული პერიოდონტიტი
საჩივრები : მიდამოში ღრმა კარიესული ღრუს არსებობისთვის…………… ანამნეზიდან: ზოგჯერ მას ახასიათებს მსუბუქი ტკივილი კბენისას.
Sf/1os.: მიდამოში …………… არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. ღრუს შესასვლელის ზონდი უმტკივნეულოა, პერკუსია უმტკივნეულო. კბილი გაუფერულებულია. Rg-ზე: პაროდონტის ნაპრალის გაფართოება ფესვის მწვერვალის მიდამოში.
ქრონიკული გრანულომატოზური პაროდონტიტი
საჩივრები : მიდამოში ღრმა კარიესული ღრუს არსებობისთვის …………… კბილის ფერის შეცვლა. ანამნეზიდან: ზოგჯერ აღინიშნება ყბის მგრძნობელობა და მცირე ტკივილი კბენისას.
Sf/1os.: მიდამოში: …………… ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. ღრუში შესასვლელის ზონდი არ არის მტკივნეული. ღრძილზე პალპაციით გ
ვლინდება ვესტიბულური ზედაპირის მტკივნეული გამოშრობა. მსუბუქად პერკუსია
მტკივნეული. Rg-ზე: ფესვის მწვერვალის მიდამოში არის მკაფიოდ გამოხატული, მრგვალი ფორმის ძვლოვანი ქსოვილის ჩაღრმავებები ზომის …….
ქრონიკული გრანულაციური პაროდონტიტი
საჩივრები : ღრმა კარიესული ღრუს არსებობისთვის …………………. ისტორია აჩვენებს პერიოდულ ტკივილს კბენისას, ფისტულის პერიოდულ წარმოქმნას მიდამოში.......
Sf/1os.: მიდამოში……………ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც ურთიერთობს კბილის ღრუსთან. კბილი გაუფერულებულია. ზონდირება უმტკივნეულოა. პერკუსია ოდნავ მტკივნეულია. ლორწოვან გარსზე მიდამოში ………… არის ფისტულური ტრაქტი ჩირქოვანი განყოფილებებით. Rg-ზე: ფესვის მწვერვალის მიდამოში არის ძვლოვანი ქსოვილის განადგურების აქცენტი კოროზიული კონტურებით.
ქრონიკული პერიოდონტიტის გამწვავება
საჩივრები : მტკივნეული ტკივილი მიდამოში……………მკვეთრი ტკივილი კბილზე კბენისას.
Sf/1os.: .: მიდამოში …………… არის ღრმა კარიესული ღრუ, რომელიც უკავშირდება კბილის ღრუს. გამოკვლევა უმტკივნეულოა. პერკუსია მკვეთრად მტკივნეულია. ლორწოვანი შიგნით
ფართობი…………… ჰიპერემიული, ოდნავ შეშუპებული. Rg ფორმის მიხედვით.
საშუალო კარიესის თარგის მკურნალობის მაგალითი სტომატოლოგისთვისᲗარიღი_______________
საჩივრები: არა, ტკბილი, ცივი საკვების მიღებისას სწრაფად გადატანილი ტკივილის გამო _______ კბილში, მე მას დავუკავშირდი სანიტარიულობის მიზნით.
ანამნეზი: ____კბილი მანამდე არ იყო დამუშავებული, ადრე ნამკურნალები იყო კარიესისთვის, შიგთავსი ამოვარდა (ნაწილობრივ), მე თვითონ შევნიშნე ღრუ, გასინჯვისას _____ დღის (კვირა, თვე) წინ, დახმარება არ მივმართე.
ობიექტურად: სახის კონფიგურაცია არ არის შეცვლილი, კანი სუფთაა, რეგიონალური ლიმფური კვანძები არ არის გადიდებული. პირი თავისუფლად იხსნება. პირის ღრუს ლორწოვანი გარსი ღია ვარდისფერი და ტენიანია. კბილის მედიალურ, დისტალურ, ვესტიბულურ, ორალურ, საღეჭი ზედაპირ(ებ)ზე ______, საშუალო სიღრმის კარიესული ღრუ, შევსებული (ნაწილობრივ შევსებული) დარბილებული პიგმენტური დენტინით, შემავსებელი მასალით. პრობინგი მტკივნეულია მინანქარ-დენტინის საზღვრის გასწვრივ, პერკუსია უმტკივნეულოა, ტემპერატურის სტიმულებზე რეაქცია მტკივნეულია და სწრაფად გადის. GI=___________.
დ.ს. : _______ კბილის საშუალო კარიესი.შავი კლასი _________.
მკურნალობა: ფსიქოლოგიური მომზადება მკურნალობისთვის. ანესთეზიის ქვეშ, ანესთეზიის გარეშე, კარიესული ღრუს მომზადება (შიგთავსის მოცილება), სამკურნალო დამუშავება 3,25% ნატრიუმის ჰიპოქლორიტის ხსნარით, გამორეცხვა, გაშრობა._______________________ საიზოლაციო ფენა _შევსება_______________________. სახეხი. გაპრიალება.
ლუქის იზოლაცია: ვაზელინი, აქსილი, ლაქი.
| 01 069 06-ზე A 12 07 003 A 16 07 | ექიმი:____________ Გამორთე________ . |
სამედიცინო ჩანაწერები სტომატოლოგიაში და მათი შენახვის წესები.
4.1.სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი
(სარეგისტრაციო ფორმა No043/у)
სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი ივსება კლინიკაში პირველად ვიზიტისას: პასპორტის მონაცემები - პირველადი სამედიცინო გამოკვლევის ოთახში ექთნის ან რეგისტრატორის მიერ.დიაგნოზს და ბარათის ყველა შემდგომ განყოფილებას ავსებს უშუალოდ შესაბამისი პროფილის დამსწრე ექიმი.
ბარათის სატიტულო გვერდზე „დიაგნოსტიკის“ სტრიქონში დამსწრე ექიმი სვამს საბოლოო დიაგნოზს პაციენტის გამოკვლევის დასრულების, აუცილებელი კლინიკური და ლაბორატორიული გამოკვლევების ჩატარებისა და მათი გაანალიზების შემდეგ. დასაშვებია დიაგნოზის შემდგომი დაზუსტება, მისი გაფართოება ან თუნდაც შეცვლა თარიღის სავალდებულო მითითებით. დიაგნოზი უნდა იყოს დეტალური, აღწერითი და მხოლოდ კბილებისა და პირის ღრუს დაავადებებზე დაყრდნობით.
სტომატოლოგიური ფორმულის ქვეშ შეიტანება დამატებითი მონაცემები კბილების, ალვეოლური პროცესების ძვლოვანი ქსოვილის (მათი ფორმის, პოზიციის და ა.შ. ცვლილება და ა.შ.), ნაკბენის შესახებ.
განყოფილება "ლაბორატორიული ტესტები" მოიცავს დამატებითი საჭირო კვლევების შედეგებს, რომლებიც ჩატარდა ჩვენებების მიხედვით დიაგნოზის გასარკვევად.
საბარათე დღიურში ხდება მოცემული დაავადების მქონე პაციენტის განმეორებითი ვიზიტების ჩანაწერები, ასევე ახალი დაავადებით ვიზიტების შემთხვევაში.
იგი მთავრდება „ეპიკრიზისით“ (მკურნალობის შედეგების მოკლე აღწერა) და დამსწრე ექიმის მიერ შემოთავაზებული პრაქტიკული რეკომენდაციებით (ინსტრუქციებით).
სტომატოლოგიურ კლინიკაში, განყოფილებაში ან კაბინეტში თითო პაციენტზე იქმნება მხოლოდ ერთი სამედიცინო ჩანაწერი, რომელშიც ჩანაწერები კეთდება ყველა სტომატოლოგის მიერ, ვისაც პაციენტმა მიმართა. სხვა სპეციალისტთან დაკავშირებისას, მაგალითად, ორთოპედიულ სტომატოლოგთან ან ორთოდონტთან, შესაძლოა საჭირო გახდეს ცვლილებების შეტანა დიაგნოზში, დამატებები სტომატოლოგიურ ფორმულაში, სტომატოლოგიური მდგომარეობის აღწერაში, ზოგად სომატურ მონაცემებში, აგრეთვე ყველა ეტაპის ჩაწერა. მკურნალობა საკუთარი დამოუკიდებელი შედეგით და ინსტრუქციებით. ამ მიზნით, თქვენ უნდა აიღოთ ჩანართი იმავე ბარათის ნომრით და დაურთოთ ადრე დადგენილ.
ნებისმიერი პროფილის სპეციალისტებთან განმეორებითი ვიზიტისას, ერთი ან ორი წლის შემდეგ, თქვენ კვლავ უნდა აიღოთ ჩანართი (სამედიცინო ჩანაწერის პირველი ფურცელი), რომელიც ასახავს მასში არსებულ მთელ სტატუსს. ამ მონაცემების წინა მონაცემებთან შედარება საშუალებას მოგვცემს გამოვიტანოთ დასკვნა პათოლოგიური მდგომარეობის დინამიკისა თუ სტაბილიზაციის შესახებ.
სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი, როგორც იურიდიული დოკუმენტი, რეესტრში ინახება პაციენტთან ბოლო ვიზიტიდან 5 წლის განმავლობაში, რის შემდეგაც ინახება არქივში.
სამედიცინო ჩანაწერი No043/u შეიცავს სამ ძირითად განყოფილებას.
პირველი განყოფილება არის პასპორტის ნაწილი. Ეს შეიცავს:
ბარათის გაცემის თარიღი, პაციენტის გვარი და სქესი;
დიაგნოზი პირველადი ვიზიტისას;
ინფორმაცია წარსულის და თანმხლები დაავადებების შესახებ;
ინფორმაცია ამჟამინდელი (რაც გახდა საწყისი მკურნალობის მიზეზი) დაავადების განვითარების შესახებ.
ამ განყოფილებას შეიძლება დაემატოს პასპორტის მონაცემები (სერია, ნომერი, გაცემის თარიღი და ადგილი) 14 წელზე უფროსი ასაკის პირებისთვის და დაბადების მოწმობის მონაცემები 14 წლამდე პირებისთვის.
მეორე ნაწილი არის ობიექტური კვლევის მონაცემები. ის შეიცავს:
გარე შემოწმების მონაცემები;
ზეპირი გამოკვლევის მონაცემები და სტომატოლოგიური მდგომარეობის ცხრილი, შევსებული ოფიციალურად მიღებული აბრევიატურების გამოყენებით (არ არსებობს - O, ფესვი - R, კარიესი - C, პულპიტი - P, პაროდონტიტი - Pt, შევსებული - P, პაროდონტის დაავადება - A, მობილურობა - I, II, III (ხარისხი), გვირგვინი - K, ხელოვნური კბილი - I);
ნაკბენის აღწერა;
პირის ღრუს ლორწოვანის, ღრძილების, ალვეოლური პროცესების და სასის მდგომარეობის აღწერა;
რენტგენი და ლაბორატორიული მონაცემები.
მესამე ნაწილი არის ზოგადი ნაწილი. Ის შედგება:
საგამოცდო გეგმა;
მკურნალობის გეგმა;
მკურნალობის მახასიათებლები;
კონსულტაციების, კონსულტაციების ჩანაწერები;
კლინიკური დიაგნოზის დაზუსტებული ფორმულირებები და ა.შ.
პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერში მოცემულ ინფორმაციას მნიშვნელოვანი სამართლებრივი მნიშვნელობა აქვს სტომატოლოგიური მომსახურების გაწევის გარემოებების გარკვევისა და მათი ხარისხის შესაფასებლად. ამრიგად, სამედიცინო ჩანაწერებში ჩანაწერები წარმოადგენს ღირებულ ინფორმაციას, რომელიც შეიძლება გახდეს ერთ-ერთი მთავარი მტკიცებულება სამედიცინო დახმარების გაწევის საქმეებში. პირველადი სამედიცინო დოკუმენტების აშკარა სამართლებრივი მნიშვნელობის მიუხედავად, ბევრი ექიმი უყურადღებოდ აწარმოებს ამბულატორიულ ჩანაწერებს, რაც შემდგომში ხშირად იწვევს სხვადასხვა ორგანიზაციულ და კლინიკურ პრობლემებს. სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში ამბულატორიული ჩანაწერების შენახვისას დაშვებული ტიპიური შეცდომები მოიცავს შემდეგს:
პასპორტის ნაწილის უყურადღებო შევსება, რის შედეგადაც ძნელია მომავალში პაციენტის პოვნა, რათა მოიწვიოს ხელახალი გამოკვლევაზე გრძელვადიანი შედეგების შესასწავლად;
მიუღებელი სიმოკლეობა, ჩანაწერებში მიუღებელი აბრევიატურების გამოყენება, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სხვადასხვა შეცდომები, მათ შორის არაადეკვატური დახმარების გაწევა;
ჩატარებული სამედიცინო ჩარევების დროული აღრიცხვა (ზოგიერთი ექიმი ჩაწერს სამედიცინო ჩარევებს არა მათი განხორციელების დღეს, არამედ შემდგომი ვიზიტის დღეებში), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დამატებითი შეცდომები, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პაციენტს სხვა ექიმი ხედავს, რომელსაც უჭირს გაიგეს ამბულატორიული ბარათის მოცულობა და დახმარების ბუნება მკურნალობის წინა ეტაპებზე; ამ მიზეზით, ზოგჯერ ტარდება არასაჭირო (და თუნდაც მცდარი) მანიპულაციები;
ამბულატორიულ ბარათში პაციენტის გამოკვლევის შედეგების (ტესტები, რენტგენის მონაცემები და ა.შ.) შეტანის შეუსრულებლობა, რის გამოც აუცილებელია მისი არასაჭირო - და, მით უმეტეს, არა ყოველთვის სასიამოვნო - მანიპულაციების განმეორებით დაქვემდებარება;
სტომატოლოგიური ფორმულა, რომელიც არის პაციენტის სტომატოლოგიური მდგომარეობის შესახებ ინფორმაციის ძირითადი წყარო, არ არის შევსებული;
არ არის ასახული ინფორმაცია წინა ჩარევების შესახებ დაავადებულ კბილთან დაკავშირებით;
გამოყენებული მკურნალობის მეთოდები არ არის გამართლებული;
მკურნალობის დასრულების მომენტი არ არის დაფიქსირებული;
ინფორმაცია გართულებების შესახებ, რომლებიც წარმოიქმნება მკურნალობის გარკვეული მეთოდების დროს, არ არის ასახული;
ნებადართულია კორექტირება, წაშლა, წაშლა და დამატებები და ეს ჩვეულებრივ კეთდება, როდესაც პაციენტს აქვს გართულებები ან კონფლიქტში მოდის ექიმთან.
OKPO დაწესებულების კოდი ______
სამედიცინო დოკუმენტაცია
ფორმა No043/у
დამტკიცებულია სსრკ ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ
04.10.80 No1030
დაწესებულების სახელწოდება
სამედიცინო ბარათი
სტომატოლოგიური პაციენტი
№ _____________ 19... ____________
Სრული სახელი ________________________________________________________
სქესი (მ., ფ.) ______________________ ასაკი _________________________________
მისამართი _________________________________________________________________
პროფესია _________________________________________________________________
დიაგნოზი _________________________________________________________________
საჩივრები ________________________________________________________________
წინა და თანმხლები დაავადებები _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
წინამდებარე დაავადების განვითარება _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
სტამბისთვის!
დოკუმენტის მომზადებისას
A5 ფორმატი
გვერდი 2 ვ. No043/у
ობიექტური კვლევის მონაცემები, გარე გამოკვლევა ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| პირის ღრუს გამოკვლევა. სტომატოლოგიური მდგომარეობა | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ლეგენდა: არცერთი - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - 0, ფესვი - R, კარიესი - C, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| პულპიტი - P, პერიოდონტიტი - Pt, | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||||||||||||||
| დალუქული - P, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| პაროდონტის დაავადება - A, მობილურობა - I, II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III (ხარისხი), გვირგვინი - K, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ხელოვნება. კბილი - მე | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ნაკბენი ________________________________________________________________
პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის, ღრძილების, ალვეოლური პროცესების და სასის მდგომარეობა
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
რენტგენი და ლაბორატორიული მონაცემები ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
გვერდი 3 ვ. No043/у
| თარიღი | ᲓᲦᲘᲣᲠᲘ განმეორებითი დაავადებებით | დამსწრე ექიმის გვარი |
მკურნალობის შედეგები (ეპიკრიზი) _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ინსტრუქციები _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
დამსწრე ექიმი _______________ განყოფილების უფროსი ____________________
გვერდი 4 ვ. No043/у
მკურნალობა _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
| თარიღი | ᲓᲦᲘᲣᲠᲘ ისტორია, სტატუსი, დიაგნოზი და მკურნალობა პრეზენტაციის შემდეგ განმეორებითი დაავადებებით | დამსწრე ექიმის გვარი |
გვერდი 5 ვ. No043/у
| გამოკითხვის გეგმა | მკურნალობის გეგმა | კონსულტაციები |
და ა.შ. გვერდის ბოლომდე
4.2. სტომატოლოგის ყოველდღიური ჩანაწერი
(სარეგისტრაციო ფორმა No037 /у)
„სტომატოლოგიური კლინიკის, განყოფილების, ოფისის სტომატოლოგის (სტომატოლოგის) მუშაობის ყოველდღიური ჩანაწერის ფურცელს ყოველდღიურად ავსებენ სტომატოლოგები და სტომატოლოგები, რომლებიც ატარებენ ამბულატორიულ თერაპიულ, ქირურგიულ და შერეულ შეხვედრებს ყველა სახის სამედიცინო დაწესებულებებში, რომლებიც უზრუნველყოფენ სტომატოლოგიურ მოვლას მოზრდილებში. და მოზარდები და ბავშვები.
„ფურცელი“ გამოიყენება სტომატოლოგებისა და სტომატოლოგების მიერ ერთ დღეში შესრულებული სამუშაოს ჩასაწერად.
„ფურცლის“ მონაცემების საფუძველზე ივსება „შემაჯამებელი განცხადება“. კონტროლს "ფურცლის" სწორად შევსებაზე და მისი მონაცემების "შემაჯამებელ ანგარიშში" თარგმნაზე ახორციელებს მენეჯერი, რომელსაც ექიმი უშუალოდ ექვემდებარება.
„ფურცლის“ სისწორის მონიტორინგისას მენეჯერი ადარებს დღიურის ჩანაწერებს სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერთან (ფორმა N 043/უ).
ექიმს ასევე შეუძლია შეამოწმოს სამუშაო აღრიცხვის სისწორე (სამუშაო მოცულობა, შრომის შეტანის ერთეულების რაოდენობა და ა.შ.) „ფურცლის“ ჩანაწერების „შემაჯამებელი ანგარიშგების“ მონაცემებთან შედარების გზით.
4.3. სტომატოლოგიური კლინიკის, განყოფილების, კაბინეტის სტომატოლოგის (სტომატოლოგის) მუშაობის შემაჯამებელი ჩანაწერი
(სარეგისტრაციო ფორმა No039-2/у-88)
„შემაჯამებელ ამონაწერს“ ადგენს სამედიცინო სტატისტიკოსი ან დაწესებულების ხელმძღვანელის მიერ დანიშნული თანამშრომელი. „შემაჯამებელი ცნობა“ ყოველდღიურად ივსება განვითარების საფუძველზე ექიმის ნაშრომის „ფურცლის“ მონაცემების მიხედვით (ფორმა N 037/უ-88). თვის ბოლოს თითოეული ექიმის „შემაჯამებელი განცხადება“ აჯამებს შედეგებს. ყველა სტომატოლოგის 12 თვის მუშაობის შედეგების საფუძველზე მიღებული „შემაჯამებელი ანგარიშების“ მონაცემების საფუძველზე, ივსება ცხრილი. No1 ანგარიშგების ფორმის 7.
თვის ყველა დღისთვის „შემაჯამებელი ანგარიშგების“ შევსების შემდეგ, ჯამდება თითოეული სვეტის ჯამი.
სტომატოლოგიურ კლინიკებში, განყოფილებებში, კაბინეტებში, რომლებიც უზრუნველყოფენ მხოლოდ მოზრდილებს ან მხოლოდ ბავშვებს, ექიმის მუშაობის შესახებ მონაცემები ივსება ერთ „შემაჯამებელ განცხადებაში“, რადგან ამ შემთხვევებში აღმოფხვრილია მოზრდილებისა და ბავშვების დიფერენცირების აუცილებლობა.
სტომატოლოგიურ კლინიკებში, განყოფილებებსა და ოფისებში, რომლებიც უზრუნველყოფენ ზრუნვას როგორც მოზრდილებში, ასევე ბავშვებს, თითოეული ექიმისთვის ინახება ორი „შემაჯამებელი განცხადება“. ერთი განცხადება აღრიცხავს ზოგად მონაცემებს, მეორეში აღწერს მონაცემებს ბავშვების შესახებ.
4.4. ორალური პროფილაქტიკური გამოკვლევების ჟურნალი
(აღრიცხვის ფორმა No049-u)
ჟურნალი ემსახურება პირის ღრუს პროფილაქტიკური გამოკვლევების აღრიცხვას მოსახლეობის ყველა ასაკობრივი პროფესიული ჯგუფის, ძირითადად დეკრეტულ შვებულებაში მყოფთა, დისპანსერულ ჯგუფებში, ასევე ორგანიზებულ ბავშვთა პოპულაციაში (სკოლამდელი და სკოლის მოსწავლეები). ეს არის მთავარი სააღრიცხვო დოკუმენტი, რომელშიც აღირიცხება სტომატოლოგებისა და სტომატოლოგების მიერ მოსახლეობაში ჩატარებული პროფილაქტიკური სამუშაოები.
ჟურნალი ივსება ყველა პროფილის სამედიცინო დაწესებულებებში, მათ შორის სტომატოლოგიურ კაბინეტებში სკოლებში და სამრეწველო საწარმოებში და ჯანმრთელობის ცენტრებში.
ჟურნალის სამუშაო ნაწილი შედგება 7 სვეტისაგან, თითოეულ სტრიქონზე გამოკვლეული პირის გვარის საპირისპიროდ, ჯანსაღი პირები, რომლებსაც არ ესაჭიროებათ სანიტარული და ადრე გაწმენდილი, მონიშნულია სიმბოლოებით (სიტყვა „დიახ“ ან ნიშანი „+“). .
სვეტში „საჭიროებს სანიტარული მდგომარეობა“ მიუთითებს შესასრულებელი სამუშაოს მოცულობაზე, რისთვისაც გამოიყენება სტომატოლოგიური ფორმულა და სიმბოლოები. გრაფაში „გასუფთავებული“ აღინიშნება პირები, რომლებმაც სრულად დაასრულეს სანიტარული სამუშაოები, რაც მიუთითებს გამოყენებული შიგთავსის რაოდენობაზე (ეს არ უნდა იყოს წინა სვეტში ნაჩვენები დაზიანებული კბილების რაოდენობაზე ნაკლები).
ჟურნალში ჩანაწერების საფუძველზე, შესაბამისი სვეტები ვ. No. 039-2/u „სტომატოლოგის მუშაობის დღიური“.
4.5. ორთოპედიული სტომატოლოგის მუშაობის ყოველდღიური ჩანაწერი
(სარეგისტრაციო ფორმა No037-1/у)
ორთოპედიული სტომატოლოგის მუშაობის ყოველდღიური ჩანაწერი არის მთავარი პირველადი დოკუმენტი, რომელიც ასახავს ერთი სამუშაო დღის დატვირთვას პაციენტების რაოდენობასთან და მკურნალობისა და პრევენციული ღონისძიებების მოცულობასთან.
გამოიყენება ორთოპედიული სტომატოლოგის მუშაობის აღრიცხვის დღიურის შესავსებად (ფორმა No039-4/უ).
სამუშაო დღის შემაჯამებელი მონაცემების მისაღებად ექიმის მიერ სამუშაო დღის ბოლოს ფურცლიდან ინფორმაცია შეაქვს შესაბამისი კალენდარული თარიღის ან თვის დღიურში (აღრიცხვის ფორმა No039-4/უ).
დასრულდეს ყველა საბიუჯეტო და თვითმმართველობის სტომატოლოგიურ ორთოპედიულ დაწესებულებაში (განყოფილებაში).
4.6. ორთოპედიული სტომატოლოგის მუშაობის დღიური
(სარეგისტრაციო ფორმა No039-4/у)
დღიური მიზნად ისახავს ორთოპედიული სტომატოლოგის სამკურნალო და პროფილაქტიკური მუშაობის აღრიცხვას ერთი სამუშაო დღის განმავლობაში და ჯამში ერთი თვის განმავლობაში.
ძირითადი პირველადი სამედიცინო დოკუმენტი, რომელიც გამოიყენება დღიურის სვეტების შესავსებად, არის ყოველდღიური ჩანაწერების ფურცელი ორთოპედიული სტომატოლოგის მუშაობისთვის (ფორმა No 037-1/u).
4.7. ორთოდონტიული პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერი
(სარეგისტრაციო ფორმა N 043-1/უ)
სარეგისტრაციო ფორმა N 043-1/у „ორთოდონტი პაციენტის სამედიცინო ბარათს“ (შემდგომში – ბარათი) ავსებს ამბულატორიულად სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებელი სამედიცინო ორგანიზაციის (სხვა ორგანიზაციის) ექიმი.
ბარათი ივსება თითოეული პაციენტისთვის, რომელიც პირველად მიმართავს.
ბარათის სატიტულო ფურცელი ივსება სამედიცინო ორგანიზაციის რეესტრში პაციენტის პირველივე მოთხოვნით ბარათის სატიტულო ფურცელზე მითითებულია სამედიცინო ორგანიზაციის მონაცემები შემადგენელი დოკუმენტების შესაბამისად, ხოლო ბარათის ნომერი - ინდივიდუალური. სამედიცინო ორგანიზაციის მიერ დადგენილი ბარათის სარეგისტრაციო ნომერი.
რუკა აღნიშნავს დაავადების მიმდინარეობის ბუნებას, დამსწრე ექიმის მიერ ჩატარებულ დიაგნოსტიკურ და თერაპიულ ზომებს, რომლებიც ჩაწერილია მათი თანმიმდევრობით.
ბარათი ივსება თითოეული პაციენტის ვიზიტისთვის.
ჩანაწერები შესრულებულია რუსულ ენაზე, ზუსტად, აბრევიატურების გარეშე, ბარათში ყველა საჭირო შესწორება ხდება დაუყოვნებლივ, დადასტურებული ექიმის ხელმოწერით, რომელიც ავსებს ბარათს. დასაშვებია სამედიცინო დანიშნულების წამლების სახელების ლათინურად დაწერა.
4.8. ორთოდონტის მუშაობის დღიური
(სარეგისტრაციო ფორმა No039-3/у)
დღიური განკუთვნილია სტომატოლოგ-ორთოდონტის მუშაობის ჩასაწერად, რომელიც ატარებს ამბულატორიულ ვიზიტებს საბიუჯეტო და თვითდახმარების დაწესებულებებში, რომლებიც ემსახურებიან მოზრდილებსა და ბავშვებს.
დღიურს ყოველდღიურად ავსებს თითოეული ორთოდონტი სტომატოლოგიური პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერში ვ. No 043/у და გამოიყენება სამუშაო დღის და მთლიანი თვის მონაცემების მისაღებად.
