ფილტვებთან წვდომა. ოპერაციული ხელმისაწვდომობა პნევმონექტომიისთვის

• | ელფოსტა |
• | ბეჭედი

კიდურების ნერვების ოპერაციული მიდგომები.

მიდგომები მხრის წნულისკენ.

ნერვების წინა პროექციის მიდგომა.

წინა პროექციის მიდგომა - კეთდება წრფივი ჭრილობა სტერნოკლეიდომასტოიდური კუნთის უკანა კიდედან კლავიკულის შუაში, შემდეგ სტერნოდელტოიდური ღარის გასწვრივ და სუბკლავიურ-ღერძულ რეგიონში გადაკვეთის შემდეგ, გრძელდება წინა იღლიის ხაზის გასწვრივ. მეექვსე ნეკნთაშუა სივრცე. წვდომა შესაფერისია წნულის პირველადი და მეორადი ღეროების ფართო ზემოქმედებისთვის, მკლავის პერიფერიული ნერვების საწყისი მონაკვეთებისთვის, რაც უკიდურესად აუცილებელია მხრის წნულის პრეგანგლიონური დაზიანებებისთვის ნეიროტიზატორების სახით გამოყენებული ნეკნთაშუა ნერვების იზოლირებისთვის. ფართო წვდომა მნიშვნელოვნად აადვილებს ნეკნთაშუა ნერვებთან მიახლოებას და საშუალებას აძლევს მათ იზოლირებულ იქნეს საკმარის სიგრძეზე პირდაპირი ანასტომოზისთვის მკლავის პერიფერიული ნერვების საწყისი მონაკვეთებით.

პოსტეროლატერალური მიდგომა ნერვებთან.

პოსტეროლატერალური წვდომა - საშუალებას გაძლევთ მიუახლოვდეთ მიკროქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით, რაც უზრუნველყოფს სისხლის მიწოდების შენარჩუნებას დაზიანებული წნულის ღეროებში. გარე საუღლე ვენა ჩვეულებრივ შენარჩუნებულია; ზოგიერთ შემთხვევაში გამოიყენება იღლიის და მხრის არტერიების დაზიანებული უბნების აუტოვენოპლასტიკის დროს.

სუბკლავის მიდამოში, მკერდის დიდი და მცირე კუნთები გადაკვეთილია ბოჭკოების გასწვრივ, ინარჩუნებს წინა ღეროს ნერვებს, რომლებიც შეაღწევენ მცირე გულმკერდის კუნთში მისი უკანა ზედაპირიდან. ზედა ტიპის ნაწილობრივი დამბლით, ეს ნერვები შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნევროტიზაციისთვის.

ნაწიბურის კონგლომერატისგან პირველადი, მეორადი ღეროების, მკლავის პერიფერიული ნერვების და იღლიის არტერიის საწყისი მონაკვეთების იზოლირების შემდეგ, მხრის წნულის სტრუქტურების იდენტიფიცირება ხდება ინტრაოპერაციული ელექტრული სტიმულაციის სტრუქტურების ტოპოგრაფიული ურთიერთობების შეფასებით.

ზედა კიდურის ნერვული ღეროების ოპერაციული მიდგომები.

რადიალური ნერვის ექსპოზიცია იღლიაში.

რადიალური ნერვის იზოლაცია ამ მიდამოში ძალიან რთულია მისი ღრმა მდებარეობის გამო ნეიროვასკულური შეკვრის ქვეშ. პაციენტი მოთავსებულია ზურგზე, მკლავი მოთავსებულია გვერდითა მაგიდაზე. კანის ჭრილი იწყება იღლიის ღრმა წერტილიდან ტრიცეფსის კუნთის გვერდითი ფეხისკენ მხრის ზედა მესამედის დონეზე. ნეიროვასკულური გარსის ფასცია ამოკვეთილია და იდაყვის ნერვი, მხრის არტერია და მედიანური ნერვი მოკუმულია ბლაგვი კაუჭით. ამის შემდეგ გამოვლენილია რადიალური ნერვი. მისი დაზიანების ხასიათიდან გამომდინარე, ტარდება ნეირომის ნეიროლიზი ან ამოკვეთა.

რადიალური ნერვის ექსპოზიცია მხრის შუა მესამედში.

მოათავსეთ პაციენტი მუცელზე, მკლავი ამოიღეთ და მოათავსეთ გვერდითა მაგიდაზე. თქვენ ასევე შეგიძლიათ მოათავსოთ პაციენტი მის ჯანსაღ მხარეს. 10-12 სმ სიგრძის კანის ჭრილობა იწყება დელტოიდური კუნთის უკანა კიდის შუა ნაწილიდან და გრძელდება ბიცეფსის მხრის კუნთის გარეთა კიდისკენ. იშლება სათანადო ფასცია, ტრიცეფსის კუნთის გრძელ და ლატერალურ თავებს შორის არსებული უფსკრული იშლება და იშლება სკალპელით. კუნთების თავები ფართოდ ავრცელებენ კაუჭებით, ისინი უახლოვდებიან მხრის ძვალს, სადაც პოულობენ რადიალურ ნერვს. ამ მიდამოში შესაძლებელია მისი დაჭიმვა (მხრის ძვლის მოტეხილობის შემთხვევაში) და შერწყმა კალუსზე. ამ შემთხვევაში ნერვის გამოსავლენად ხდება მხრის ძვლის ტრეპანირება და კეთდება ნეიროლიზი ან ნერვის ნაკერი, დაზიანების ხასიათიდან გამომდინარე. ჩარევა სრულდება იდაყვის სახსრის იმობილიზაციით თაბაშირის ჩონჩხით.

რადიალური ნერვის ექსპოზიცია იდაყვის მიდამოში.

კანის ჭრილობა 10-12 სმ სიგრძის იწყება ბიცეფსის კუნთის გვერდითი კიდიდან მყესში გადასვლისას და გრძელდება წინამხრის ქვემოთ brachioradialis კუნთის შიდა კიდეზე. ფასცია იშლება და ბრაქიორადიალის კუნთი ლატერალურად იჭიმება კაუჭით, ხოლო სუპინატორული მყესი მედიალურად. ბიცეფსის კუნთის გვერდითი კიდის ქვეშ გამოსული რადიალური ნერვი იდაყვის არეში იყოფა ზედაპირულ და ღრმა ტოტებად. იდაყვის მიდამოში ნერვის ძირითადი ღეროს ადჰეზიებისგან გამოყოფისას აუცილებელია გავითვალისწინოთ მისი ზედაპირული ტოტის დაზიანების შესაძლებლობა. ამ გართულების თავიდან აცილება ხდება ფრთხილად მომზადებით. გამოვლენილია რადიალური ნერვის ცენტრალური და პერიფერიული ბოლოები და ტარდება საჭირო ტიპის ქირურგიული ჩარევა. დაფარეთ ნაკერის ადგილი კუნთებით და შეიკერეთ ქირურგიული ჭრილობა ფენებად. მკლავი იმობილიზაციას უწევს იდაყვის სახსარში თაბაშირის სამაგრის გამოყენებით.

მედიანური ნერვის ექსპოზიცია.

პაციენტი მოთავსებულია ზურგზე, მკლავი მოთავსებულია გვერდითა მაგიდაზე. მედიანურ ნერვს მხარზე აქვს იგივე პროექციის ხაზი, როგორც მხრის არტერია. ამიტომ, შუა ნერვის ქირურგიული მიდგომები თითქმის მსგავსია მხრის არტერიის მიდგომებთან, რომელშიც გამოიყენება არაპროექციული ჭრილობები.

მედიანური ნერვის ექსპოზიცია მხრის ზედა მესამედში.

ამ დონეზე ადჰეზიებისგან ნერვის გამოყოფის ტოპოგრაფიული და ანატომიური პირობები დიდ ტექნიკურ სირთულეებს იწვევს. აქ, მხრის წნულის (გვერდითი და მედიალური) ორი ფეხით წარმოქმნილ ჩანგალში, საიდანაც წარმოიქმნება შუა ნერვი, გადის აქსილარული არტერია. ამიტომ, ნერვის ზემოქმედება ამ არტერიის დაზიანების რისკს შეიცავს. ზოგჯერ შეინიშნება კომბინირებული დაზიანება. ასეთ შემთხვევებში ოპერაციამ შეიძლება მოითხოვოს ერთდროული ოპერაცია აქსილარული არტერიის და მედიანური ნერვის შესახებ.

მედიანური ნერვის ექსპოზიცია მხრის შუა მესამედში.

ბიცეფსის კუნთის მედიალური კიდის გასწვრივ კეთდება კანის 8-10 სმ სიგრძის ჭრილობა. იშლება მხრის ფასცია და ბიცეფსის კუნთის წინა კედელი, რომელიც წარმოადგენს ნეიროვასკულური გარსის წინა კედელს. მხრის არტერიისა და მედიანური ნერვის სიახლოვის გამო საჭიროა ნაწიბუროვანი ქსოვილის ფრთხილად გამოყოფა, რომელიც ხშირად მოიცავს როგორც სისხლძარღვებს, ასევე ნერვს. დაზიანების ბუნებიდან გამომდინარე, ტარდება ნეიროლიზი, ნერვის ნაკერი ან ავტოტრანსპლანტაცია. კიდურების იმობილიზაცია ხდება თაბაშირის სამაგრის გამოყენებით.

მედიანური ნერვის ზემოქმედება წინამხრის ზედა მესამედში.

პაციენტის პოზიცია ზურგზეა, პაციენტის ხელი მოთავსებულია გვერდითა მაგიდაზე. 8-10 სმ სიგრძის კანის ჭრილობა იწყება იდაყვის ფოსოს შუა ნაწილიდან და მიემართება წინამხრით პროექციის ხაზის გასწვრივ. ჭრილობის კიდეები დაჭიმულია კაუჭებით და წინამხრის ფასცია იჭრება სკალპელით მომხრელ კარპი რადიალის და პრონატორ ტერეს შორის. დახურული ანატომიური პინცეტის გამოყენებით, ისინი შეაღწევენ კუნთთაშორის სივრცეში და ეძებენ ნერვს, რომელიც გადის პრონატორ ტერესის თავებს შორის. ჭრილობის ზედა ნაწილში (იდაყვის ფოსოში) მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული ნერვის ზედაპირული მდებარეობა მის წინ გადის.

მედიანური ნერვის ზემოქმედება წინამხრის და ხელის ქვედა მესამედში.

მოათავსეთ პაციენტი ზურგზე. პაციენტის ხელი მოთავსებულია გვერდითა მაგიდაზე. 6-8 სმ სიგრძის კანის ჭრილობა კეთდება წინამხრის შუა ხაზის გასწვრივ, რომელიც შეესაბამება flexor carpi radialis-ის მედიალურ კიდეს. წინამხრის ფასცია იშლება და გვერდითი მხრიდან კაუჭებით გამოყოფილია მყესის მყესის მყესი, ხოლო მედიალური მხრიდან გრძელი და ზედაპირული მომხრის მყესის მყესი: მათ შორის, არაღრმა სიღრმეზე, ღერო. ნაპოვნია შუა ნერვი. თუ საჭიროა მედიანური ნერვის ღეროს გამოვლენა ხელზე მისი გადასვლის არეში, ჭრილობა გრძელდება შუა ნერვის პროექციის გასწვრივ.

ნერვის ოპერაციის შემდეგ ნაკერები იდება წინამხრის ფასციაში. წინამხარი და ხელი იმობილიზაციას უწევს თაბაშირის სამაგრით.

იდაყვის ნერვის ექსპოზიცია.

მხრის ზედა და შუა მესამედის გასწვრივ ნერვისადმი მიდგომები მსგავსია მედიანური ნერვის მიმართ. ამ შემთხვევაში, არ უნდა დააზიანოთ რადიალური ნერვის გირაოს იდაყვის ტოტი ტრიცეფსის კუნთის მედიალური თავისკენ, რომელიც მდებარეობს იდაყვის ნერვის ქვეშ მცირე მანძილზე.

იდაყვის ნერვის ექსპოზიცია მხრის ქვედა მესამედში.

8-10 სმ სიგრძის კანის ჭრილობა კეთდება შუა ბიცეფსის ღარიდან მხრის შიდა ეპიკონდილისკენ. მხრის ფასცია ჩაჭრილია ტრიცეფსის კუნთის შიდა თავის კიდეზე. ამის შემდეგ მისი კიდე უკან იწევს ბლაგვი კაუჭებით, ხოლო ბიცეფსის კუნთის მედიალური თავი იჭიმება წინ. იდაყვის ნერვი გვხვდება ტრიცეფსის კუნთის შიდა თავის მედიალურ ზედაპირზე.

იდაყვის ნერვის გადატანა კუბიტალურ ფოსოში.

მხრის ქვედა მესამედში ნერვის ღეროს დიდი დეფექტების არსებობისას, სადაც ნერვული სეგმენტების პირდაპირი შედარება შეუძლებელია, ისინი მიმართავენ ცენტრალური და პერიფერიული სეგმენტების გადატანას იდაყვის ფოსოს მიდამოში. ამისათვის გაახანგრძლივეთ ჭრილობის ვერტიკალური ნაწილი და გააგრძელეთ წინამხარზე, იდაყვის ფოსოს ქვემოთ 6-7 სმ-ით და დაიწყეთ ნერვის სეგმენტების გამოყოფა. ჯერ პროქსიმალური სეგმენტი იზოლირებულია ადჰეზიებიდან ცენტრალურ ნეირომასთან ერთად, შემდეგ ხდება შიდა კუნთთაშორისი ძგიდის ამოკვეთა და ეს სეგმენტი გადადის შუა კუნთის საწოლში. ნეირომასთან ერთად ნერვის იზოლირებული ნაწილი შეფუთულია თბილი იზოტონური ხსნარით დასველებულ მარლის ქსოვილში, ხოლო იდაყვის ნერვის პერიფერიული სეგმენტი მდებარეობს წინამხრის ზედა მესამედში. შერჩეული პერიფერიული სეგმენტი იკერება სქელი ძაფით ნეირომის მეშვეობით და იჭრება იდაყვის ფოსოს მიდამოში წინამხრის მომხრელი კუნთების ჯგუფის ქვეშ ფორსპსით გაკეთებული გვირაბის მეშვეობით. ამ შემთხვევაში აუცილებელია ნერვის პერიფერიული სეგმენტის ფრთხილად იზოლირება, რათა არ დაზიანდეს აქ მომხრელ კუნთებამდე გაშლილი საავტომობილო ტოტები. ამ პროცედურის უმტკივნეულოდ ჩასატარებლად, მნიშვნელოვანი რაოდენობით ნოვოკაინის ხსნარი შეჰყავთ წინამხრის მომხრის კუნთების ქვეშ. ცენტრალური ნეირომის ამოღება, ნაწიბურის ამოკვეთა და ნერვული სეგმენტების შეკერვა ხდება ინტერფასკულარული ნაკერის ან ავტოტრანსპლანტაციის გამოყენებით. იდაყვის სახსარი იმობილიზებულია თაბაშირის ჩონჩხით.

იდაყვის ნერვის გამოვლენა ხელზე.

კანის ჭრილი იწყება 4 სმ ზევით და 0,5 სმ გვერდითი ძვლისგან და მიემართება ხელზე რკალის სახით მის კიდეზე. ნაკვეთი ფასციის გასქელებული ნაჭერი, რომელიც ლიგატს ჰგავს, გადაკვეთილია. ჭრილობის კიდეები იშლება კაუჭებით, რის შემდეგაც ხილული ხდება იდაყვის ნერვის ღრმა ტოტი, რომელიც ეშვება იდაყვის არტერიასთან ერთად მეხუთე თითის ემინენციის კუნთების სისქეში.

იზოლირებული ნერვის ღეროს მდგომარეობიდან გამომდინარე, ტარდება ნეიროლიზის ოპერაცია ან გამოიყენება ნერვის ნაკერი.

ოპერაციული მიდგომები ქვედა კიდურის ნერვულ ღეროებთან.

საჯდომის ნერვის ექსპოზიცია გლუტალურ მიდამოში.

საჯდომის ნერვის საპროექციო ხაზი გადის საჯდომის ტუბეროზისა და დიდ ტროქანტერს შორის მანძილის შუა ნაწილიდან. მოათავსეთ პაციენტი ჯანსაღ მხარეს. კანის რკალისებური ჭრილობა (წინა ამოზნექილი) იწყება თეძოს თხემიდან და გრძელდება დიდი ტროხანტერის წინ დუნდულოვანი ნაკეცის გავლით ბარძაყამდე. გლუტალური ფასცია ამოკვეთილია gluteus maximus კუნთის ზედა და ქვედა კიდეებზე და თითი ჩასმულია ამ კუნთის ქვეშ. ზონდის ან თითის დაცვით, კუნთი გადაკვეთილია აპონევროზული დაჭიმვის მახლობლად. შემდეგ ხდება გლუტალური ფასციის ღრმა ფენის ამოკვეთა, რის შემდეგაც დიდი კუნთოვანი ლაქი იწევა ზემოთ და მედიალურად. კუნთთაშორისი ქსოვილი გამოყოფილია ტამპონით და საჯდომის ნერვი აღმოჩენილია გლუტეუს მაქსიმალური კუნთის ქვედა კიდეზე. შემდეგ ისინი იწყებენ ნერვის განთავისუფლებას ჭრილობის გასწვრივ ადჰეზიებისგან და ასრულებენ ნეიროლიზის ოპერაციას ან აშორებენ ნეირომას, რასაც მოჰყვება ეპინევრალური ნაკერების გამოყენება (5-6). ამის შემდეგ, gluteus maximus კუნთის კიდეები და ფასცია იკერება. ნაკერი კანზე. კიდურის იმობილიზაცია.

საჯდომის ნერვის ზემოქმედება ბარძაყის შუა მესამედში.

მოათავსეთ პაციენტი ზურგზე. პროექციის ხაზის გასწვრივ კეთდება კანის 10-12 სმ სიგრძის ჭრილობა: იჭრება ფასცია, ბლაგვი ინსტრუმენტი შეაღწევს კუნთებს შორის. კაკვების გამოყენებით, ბიცეფსის კუნთის გრძელი თავი იხრება გარედან, ხოლო ნახევრადტენდენოზური და ნახევრადმემბრანული კუნთები იხრება შიგნით. ამ კუნთებს შორის ქსოვილის გავრცელებით ვლინდება საჯდომის ნერვი. უნდა გვახსოვდეს, რომ ბიცეფსის ბარძაყის კუნთის გრძელი თავი ნერვს ირიბად კვეთს შიგნიდან გარედან. თუ ნერვსა და კუნთს შორის არის ადჰეზიები, ნაწიბურები გამოყოფილია, ბიცეფსის კუნთის ზევით და ლატერალურად ან ქვემოთ და მედიალურად. ნეირომის ამოკვეთის შემდეგ წარმოქმნილი დიდი ნერვის დეფექტების დროს (6-8 სმ), ნერვის ცენტრალური და პერიფერიული სეგმენტების შესადარებლად და ნაკერების დასაყენებლად აუცილებელია კიდურის მოხრილი მუხლის სახსარში ან მიმართვა ავტოტრანსპლანტაციას. . ჭრილობის ფენა-ფენა ნაკერი. კიდურის იმობილიზაცია თაბაშირის ჩამოსხმით.

წვივის ნერვის ექსპოზიცია ფეხის ზედა მესამედში.

პაციენტი მოთავსებულია მუცელზე, მუხლი ოდნავ მოხრილი აქვს. კანის მედიანური ჭრილობა ფეხის უკანა მხარეს, რომელიც ვრცელდება პოპლიტეალურ ფოსამდე. პოპლიტეალურ ფოსოში ნეიროვასკულარულ შეკვრას ფარავს ფასცია ამოკვეთილია და გასტროკნემიის კუნთის თავები გამოყოფილია ბარძაყის კონდილების დონიდან დაწყებული. ფასციის მოჭრისას დიდი გემები და ფეხის მედიალური კანის ნერვი დაცულია დაზიანებისგან. პოპლიტეალურ ფოსოში კანჭის ნერვი გამოიყოფა ქსოვილისგან ან ადჰეზიებისგან და მიიღება დამჭერებზე. გასტროკნემიის კუნთის თავებში თითით შეაღწიეთ, გამოაცალეთ ისინი სკალპელით ან მაკრატლით, მკაცრად დაიცავით შუა ხაზი, მიაღწიეთ წვივის შუა ნაწილს. გასტროკნემიის კუნთის კაუჭებით დაჭიმვისას აშკარად ჩანს წვივის ნერვის ტოტები, რომლებიც შეაღწევენ ამ კუნთის თითოეულ თავში. აღმოჩენილია ძირის კუნთის მყესოვანი თაღი, რომლის ქვეშაც გადის წვივის ნერვი. მყესის თაღი და ძირის კუნთი იშლება მისი შეკვრების გასწვრივ. ნერვის მანიპულირებისას უნდა გახსოვდეთ მისი სიახლოვე პოპლიტალურ ვენასთან და არტერიასთან.

საერთო პერონეალური ნერვის ექსპოზიცია ფეხის ზედა მესამედში.

პერონეალური ნერვი, რომელიც გამოდის ფეხის წინა ლატერალურ ზედაპირზე პოპლიტალური ფოსოდან, იხრება ბოჭკოების კისერზე და იყოფა ღრმა და ზედაპირულ ტოტებად. ამ მიდამოში ყველაზე ხშირად ხდება პერონეალური ნერვის დაზიანებები. პაციენტი მოთავსებულია ჯანსაღ მხარეს, ფეხი ოდნავ მოხრილია მუხლის სახსარში. კანის ჭრილობა 8-10 სმ სიგრძის იწყება ბიცეფსის ბარძაყის კუნთის ადვილად პალპაციური მყესის ქვედა ნაწილიდან და გრძელდება ქვევით, ფეხის ლატერალურ ზედაპირზე, უკნიდან იხრება ფიბულას თავის გარშემო. ფასცია საგულდაგულოდ იშლება თავის უკან და თავის ქვემოთ და ნერვი გვხვდება მის ზევით პირდაპირ ფიბულას კისერზე, დისტალურად - ადგილი, სადაც ნერვი იყოფა ღრმა და ზედაპირულ ტოტებად.

ღრმა პერონეალური ნერვის ექსპოზიცია.

კანზე 8-10 სმ სიგრძის ჭრილობა კეთდება წვივის ტუბეროზისა და ბოჭკოების თავს შორის მანძილის შუა ნაწილიდან, ანუ წინა წვივის არტერიის პროექციის ხაზის გასწვრივ. ფეხის სწორ ფასციას მოკვეთამდე ისინი ცდილობენ იპოვონ მასზე მოთეთრო ზოლი, რაც მიუთითებს კუნთთაშორის სივრცეს წვივის წინა კუნთსა და თითების გრძელ ექსტენსორს შორის. ფეხის სათანადო ფასცია, ისევე როგორც კუნთის ნაწილი, იჭრება ამ ხაზის გასწვრივ და ბლაგვი ინსტრუმენტი შეაღწევს ამ წარმონაქმნებს შორის სივრცეში. ნერვი განლაგებულია ძვალთაშუა ლიგატზე წინა წვივის გემებთან ერთად.

GOU VPO

რუსეთის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

მათ. რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტრო

გულმკერდის ოპერაციების მახასიათებლები

ფილტვებზე რადიკალური ოპერაციები შესაძლებელი გახდა მას შემდეგ, რაც ინტუბაციური ანესთეზია კონტროლირებადი სუნთქვით შემოვიდა ქირურგიულ პრაქტიკაში, როდესაც ცნობილმა კანადელმა ანესთეზიოლოგმა გრიფიტმა პირველად გამოიყენა კუნთების რელაქსანტები 1942 წელს. რადგან მხოლოდ მათი გამოყენებით არის შესაძლებელი სრული ენდოტრაქეული ანესთეზია. ენდოტრაქეალური ანესთეზია სწრაფად განვითარდა 50-იან წლებში, რასაც ხელს უწყობდნენ საბჭოთა ქირურგები: კუპრიანოვი, ვიშნევსკი და სხვები.

ენდოტრაქეული ანესთეზიის გამოჩენამ ამ ოპერაციების მარადიული საშიშროება - პლევრულ-ფილტვის შოკი მოხსნა.

გულმკერდის ღრუში ოპერაციები ტარდება ენდოტრაქეული ან ენდობრონქული ანესთეზიის ქვეშ ხელოვნური ვენტილაცია. ქირურგიული ჩარევის მხარეს ვენტილაციისგან ფილტვის გამორთვის შესაძლებლობა ხშირად მნიშვნელოვნად ამარტივებს ქირურგის საოპერაციო პირობებს. ამიტომ, ანესთეზიისთვის გამოიყენება საკმარისად გრძელი ენდოტრაქეალური მილი, რომელიც, საჭიროების შემთხვევაში, შეიძლება გადავიდეს ბრონქში, ან ორმაგი სანათურში ბრონქების ცალკეული ინტუბაციისთვის.

ფილტვზე ყველაზე ტიპიური რადიკალური ოპერაციებია: პნევმონექტომია, ლობექტომია და ფილტვის სეგმენტის ამოღება, რომელსაც აქვს შესაბამისი ჩვენება პათოლოგიური პროცესის ლოკალიზაციისა და ზომის მიხედვით.

პულმონექტომია - მთელი ფილტვის მოცილება პათოლოგიური პროცესით ორგანოს ფართო დაზიანების შემთხვევაში; ლობექტომია მოიცავს ფილტვის დაზიანებული წილის ამოღებას. ზოგიერთ შემთხვევაში ტარდება ბილობექტომია, მაგალითად, ზედა და შუა წილის მოცილება. სეგმენტექტომია - ფილტვის ცალკეული სეგმენტის მოცილება - ტარდება შედარებით იშვიათად - კეთილთვისებიანი სიმსივნეების, ლოკალიზებული ბრონქოექტაზიის, ტუბერკულოზური ღრუების დროს.

ფილტვებზე რადიკალური ოპერაციების ჩატარებისას ძალიან მნიშვნელოვანია ფილტვების ფესვების ტოპოგრაფიის ცოდნა. თუ გულმკერდის ღრუს გავითვალისწინებთ წინა მხრიდან, მაშინ მარჯვენა ფილტვის ფესვი უფრო ღრმაა, ვიდრე მარცხენა, შესაბამისად, ის უფრო ხელმისაწვდომია პოსტეროლატერალური ქირურგიული მიდგომით. ზედა ღრუ ვენა წინ არის დაწყვილებული ფილტვის ფესვის მიმდებარედ და მის უკან გადის ვ. აზიგოსი, რომელიც ზემოდან აკრავს ფილტვის ფესვს, რაც ართულებს ამ უკანასკნელის მობილიზებას პნევმონექტომიის დროს. საყლაპავი მიმდებარეა მარცხენა ფილტვის ფესვთან, დაღმავალი აორტა გადის გარკვეულწილად ლატერალურად, ხოლო აორტის თაღი ფესვის ირგვლივ მიდის ზემოდან. ფილტვის ფესვის ელემენტები ანტეროპოსტერიული მიმართულებით განლაგებულია შემდეგნაირად: მარჯვნივ - ზედა ფილტვის ვენა ყველაზე ხელმისაწვდომია წინა მხრიდან, ფილტვის არტერია დევს მის უკან და ზემოთ, ხოლო მთავარი ბრონქი მდებარეობს ოდნავ ზემოთ. არტერია და კიდევ უფრო უკან. მარცხნივ, ფილტვის ფესვის ელემენტების სინტოპია სხვაგვარად გამოიყურება: წინ არის ზედა ფილტვის ვენა, უკან ბრონქია, მის ზემოთ და უკან არის ფილტვის არტერია. ქვედა ფილტვის ვენა ფილტვების ორივე ფესვში მდებარეობს ყველა სხვა ელემენტის ქვემოთ. ეს ტოპოგრაფიულ-ანატომიური მონაცემები ხელმძღვანელობს ქირურგს პნევმონექტომიის დროს ფილტვის ფესვის მკურნალობისას. უნდა გვახსოვდეს, რომ ფილტვის გემები მათ საწყის ნაწილში დაფარულია პერიკარდიით. სისხლძარღვთა ტოპოგრაფიის ეს თვისება გამოიყენება ფილტვის არტერიაზე ტრანსპოკარდიული წვდომისთვის, აგრეთვე პნევმონექტომიის შემდეგ ბრონქული ფისტულების შეკერვისას, ფილტვის სისხლძარღვების მოკლე ღეროებით, რომლებიც რჩება კიბოსთვის ფილტვის ამოღების დროს და ა.შ.

შუასაყარის ორგანოების პროექციის გათვალისწინებით, აუცილებელია ხაზგასმით აღვნიშნოთ, რომ სასიცოცხლო ორგანოები აქ კონცენტრირებულია მცირე სივრცეში: გული ვერტიკალურ ხაზში III-დან VI ნეკნების ჩათვლით; ფილტვის არტერია და ფილტვის ვენები განლაგებულია II-III ნეკნის ხრტილების ზემოთ; v ყალიბდება პირველი ნეკნის ხრტილის დონეზე. cava superior, რომელშიც ის მიედინება მარჯვენა ფილტვის ფესვის გარშემო, v. აზიგოსი; ქვედა და ზედა ღრუ ვენა მიედინება მარჯვენა წინაგულში; მარცხენა ფილტვის ფესვზე ვრცელდება აორტის რკალი, საიდანაც მისი დიდი ტოტებია; დაღმავალი აორტა ეშვება ხერხემლის გასწვრივ; მის წინ დევს საყლაპავი და ტრაქეა ძირითადი ბრონქებით. აქედან გამომდინარე, აშკარა ხდება ჭრილობების საფრთხე ამ მიდამოში და ქირურგიული წვდომის მიზანშეწონილობა მკერდის გრძივი გაკვეთით.

სწრაფი წვდომა ფილტვებში

ფილტვზე რადიკალური ოპერაციების ჩასატარებლად მიღებულია სამი სახის ქირურგიული მიდგომა: ანტეროლატერალური, აქსილარული და პოსტეროლატერალური.

შერჩეული ოპერატიული წვდომა უნდა უზრუნველყოს საკმარისად ფართო და მოსახერხებელი მოქმედების სფერო. ამავე დროს, ეს უნდა იყოს რაც შეიძლება ნაკლებად ტრავმული. შვეიცარიელი ქირურგი კოჩერის ძველი გამონათქვამი ძალაში რჩება: „წვდომა უნდა იყოს რაც შეიძლება დიდი და რაც შეიძლება მცირე“.

თითოეულ მათგანს აქვს საკუთარი დადებითი და უარყოფითი მხარეები. ქირურგიული მიდგომის არჩევის მთავარი მოთხოვნაა მისი მეშვეობით ოპერაციის ძირითადი ეტაპების განხორციელების შესაძლებლობა: ფილტვის ან მისი წილის მოცილება, ფილტვის დიდი სისხლძარღვების და ბრონქების მკურნალობა. ასევე აუცილებელია, ოპერაციის ჩატარებისას ტექნიკური მოხერხებულობის გარდა, გავითვალისწინოთ პაციენტის პოზიცია საოპერაციო მაგიდაზე, რომელიც სასურველია მოცემულ შემთხვევაში. ეს მნიშვნელოვანია, მაგალითად, ფილტვის ჩირქოვანი დაავადებების დროს ოპერაციების დროს, როდესაც ფილტვისა და ბრონქების პათოლოგიურ ღრუებში ჩირქის მნიშვნელოვანი დაგროვებაა. ასეთ შემთხვევებში პაციენტის მდგომარეობა ჯანსაღ მხარეს არასასურველია, ვინაიდან ფილტვის ადჰეზიებისგან განთავისუფლების პროცესში ჩირქი შეიძლება ჯანსაღ ფილტვში შევიდეს. ამიტომ ჩირქოვანი დაავადებების დროს (ბრონქოექტაზია, მრავლობითი აბსცესი) უფრო მიზანშეწონილია გამოვიყენოთ პოსტეროლატერალური ჭრილობა, რომელშიც პაციენტი მოთავსებულია მუცელზე.

მწოლიარე პოზიცია (ანტეროლატერალური წვდომით) მინიმალურად ზღუდავს ჯანსაღი ფილტვის სუნთქვის მოძრაობების მოცულობას და გულის აქტივობას, ხოლო გვერდზე განლაგებისას შუასაყარის ორგანოები გადაადგილდება და მკვეთრად ხდება მკერდის ჯანსაღი ნახევრის ექსკურსია. შეზღუდული.

პოსტეროლატერალურიქირურგიული მიდგომა უფრო ტრავმულია ანტეროლატერალურთან შედარებით, ვინაიდან ასოცირდება ზურგის კუნთების გადაკვეთასთან. თუმცა, პოსტეროლატერალურ მიდგომასაც აქვს უპირატესობები: აადვილებს ფილტვის ფესვთან მიახლოებას. ამიტომ, პოსტეროლატერალური წვდომის გამოყენება განსაკუთრებით მითითებულია ფილტვის ქვედა წილების ამოღებისას, ასევე ფილტვის უკანა ნაწილებში განლაგებული სეგმენტების რეზექციისას.

ტექნიკა . პაციენტი მოთავსებულია ჯანმრთელ მხარეს ან მუცელზე. რბილი ქსოვილის ჭრილი იწყება IV გულმკერდის ხერხემლის წვეტიანი პროცესის დონეზე პარავერტებრული ხაზის გასწვრივ და გრძელდება სკაპულა კუთხამდე. ქვემოდან სკაპულას კუთხის გარშემო გასვლის შემდეგ გააგრძელეთ ჭრილობა მეექვსე ნეკნის გასწვრივ წინა აქსილარული ხაზისკენ. ჭრილობის გასწვრივ ყველა ქსოვილი იშლება ნეკნებში: ტრაპეციის ქვედა ბოჭკოები და რომბოიდური ძირითადი კუნთები, ჭრილობის ჰორიზონტალურ ნაწილში - ლატისიმუს დორსი კუნთი და ნაწილობრივ სერატის კუნთი. ხდება VI ან VII ნეკნის რეზექცია.

პათოლოგიური პროცესის ლოკალიზაციისა და ქირურგიული ჩარევის ხასიათიდან გამომდინარე, პლევრის ღრუ იხსნება სხვადასხვა დონეზე პოსტეროლატერალური მიდგომების გამოყენებით: მაგალითად, პნევმონექტომიისთვის, ხშირად ირჩევენ VI ნეკნს, ზედა წილის ამოღებისას - III ან. IV ნეკნი, ხოლო ქვედა წილი - VII ნეკნი. პლევრის ღრუ იხსნება რეზექციის ნეკნის ფსკერის გასწვრივ. თუ საჭიროა წვდომის გაფართოება, დამატებით 1-2 ნეკნი იკვეთება მათ ხერხემლის ბოლოსთან.

პოსტეროლატერალურ თორაკოტომიას აქვს უპირატესობა, რომ უზრუნველყოფს ფართო ქირურგიული ველის მთელ ჰემითორაქსის, რასაც აფერხებს მხოლოდ საფეთქლის მწვერვალის არსებობა ქირურგიულ ველში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც გულმკერდის წვდომა ხდება V-ს დონეზე. რო ნეკნი. ეს თორაკოტომია უზრუნველყოფს წვდომას ფილტვის და ფილტვის ფესვების ყველა მხარეს, ხელს უწყობს უდიდეს მოქნილობას ალტერნატიულ ოპერაციულ მომენტებში და ჩარევის დროს ტაქტიკის შეცვლაში, იძლევა შესაძლებლობას მობილიზდეს ფილტვები ყველა მიმართულებით, ასევე თანმიმდევრულად იდენტიფიცირება უბნები, სადაც სხვადასხვა ოპერაციული მომენტები შესრულებულია. ამ მიზეზების გამო, პოსტეროლატერალური თორაკოტომია უპირატესობა უნდა მიენიჭოს ფილტვის ყველა რეზექციას, რომლის ტექნიკური განხორციელება მოსალოდნელია შრომატევადი: მნიშვნელოვანი პაქიპლევრიტის არსებობისას, განსაკუთრებით ბაზალური, კიბოს ყველა რეზექციაში და ფართოდ გავრცელებული და ხელახლა ჩამოყალიბებული. სუპურაციები, ყველა პნევმონექტომიის ან ქვედა ლობექტომიის ან შუა ქვედა ბილობექტომიის დროს მარჯვენა მხარეს.

ზემოხსენებულმა უპირატესობებმა განაპირობა ტენდენცია ამ ტიპის თორაკოტომიის ექსკლუზიური გამოყენებისკენ ფილტვის რეზექციის ქირურგიაში და მისი უარყოფითი მხარეების მინიმუმამდე შემცირება: ქირურგიულ სფეროში სკაპულას არსებობის გარდა, რომელიც ზოგჯერ მნიშვნელოვნად აფერხებს ქირურგიული ჩარევას. ტექნიკა, ჩვენ ასევე ხაზს ვუსვამთ ეგრეთ წოდებულ „თორაკოტომიის მოქმედებას“, რომელიც არის ფუნქციური დეფიციტი, რომელიც განისაზღვრება მხოლოდ დაშვების მარშრუტით. გამოწვეულია კუნთის ფართო ჭრილობით (ტრაპეციული კუნთის ქვედა შეკვრა, რომბოიდური კუნთი, ღრძილის უკანა კუნთი და სერატუს წინა კუნთი), ასევე საკმაოდ ხშირად გამოყენებული კომბინაციით ნეკნის თაღის რეზექციასთან, რომელზეც ტარდება თორაკოტომია (V-e, VI-ე ან VII-ე ნეკნები) . ამ მინუსს ამძიმებს გულმკერდის შიგნით ფართო პლევრის ადჰეზიების შექმნით ქირურგიული ნაწიბურის შესაბამის დონეზე. „თორაკოტომიის ეფექტის“ შესამცირებლად, გულმკერდში შეღწევა გამოიყენება ამ მისასვლელი გზით, ახალგაზრდებში და მოზრდილებში ნაწილობრივი რეზექციის დროს ბროკას მეთოდით: პერიოსტეუმის ამოღება ქვედა კიდიდან და თორაკოტომიისთვის შერჩეული ნეკნის შიგნიდან და მკერდში შეღწევა არარეზექციული ნეკნების პერიოსტალური კალაპოტის მეშვეობით ან საიდანაც ამოჭრილია მხოლოდ მცირე ზომის კოლვერტებრული ფრაგმენტი (დაახლოებით 1 სმ სიგრძის), რაც ზრდის ქირურგიული ხედვის ველს რეტრაქტორის გამოყენების შემდეგ.

უპირატესობები აქსილარული (გვერდითი)წვდომა კიდევ უფრო აშკარა ხდება პოსტეროლატერალური თორაკოტომიის ზემოხსენებულ ნაკლოვანებებთან შედარებით: მინიმალური კუნთების გადაკვეთა და გაცილებით ნაკლები სისხლის დაკარგვა, ოპერაციული ჰემითორაქსის სტატიკისა და დინამიკის სრული აღდგენა, რაც მნიშვნელოვანი ესთეტიკური უპირატესობაა, განსაკუთრებით ღირებული ახალგაზრდა ქალებისთვის. , შეზღუდული ზომის ქირურგიული ნაწიბური, იმალება გულმკერდის უკან და მკლავის ზედა ნაწილის უკან, რომელიც ფიზიოლოგიურ მდგომარეობაშია. ღერძული მიდგომა უზრუნველყოფს ქირურგიული ხედვის ძალიან ფართო ველს ბრონქოვასკულარულ მიდამოში და ოპერაციული ჰემითორაქსის ზედა წინა არეში, ქირურგიული ველიდან სკაპულას მოცილების გამო. აქსილარული თორაკოტომიის ტექნიკური შესრულება შეიძლება გამარტივდეს და ხელი შეუწყოს რიგი ქირურგიული ტექნიკით, რომლებიც არ საჭიროებს რაიმე სპეციალურ ინსტალაციას ან აღჭურვილობას.

ტექნიკა. პაციენტი მოთავსებულია საოპერაციო მაგიდაზე მკაცრად ლატერალურ მდგომარეობაში, მკლავი ზომიერი გატაცების მდგომარეობაში (მართი კუთხით) მიმაგრებულია სპეციალურ სადგამზე, რომელიც ხელმისაწვდომია გულმკერდის ქირურგიის მაგიდაზე ან ემატება ჩვეულებრივ საოპერაციო მაგიდას. თქვენ უნდა მოერიდოთ მკლავის მიმაგრებას გამოხატული გატაცების მდგომარეობაში, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დაზიანებების გაჩენა, რომლებიც დაკავშირებულია მხრის წნულის გაფართოებასთან. კანის ჭრილობა იწყება ზუსტად იღლიის ღრუს მწვერვალიდან და ვერტიკალურად ეშვება რეტრომკერდის მიდამოში, შემდეგ ოდნავ წინ იხრება ინფრამკერდის ღარისკენ, ჭრილობის წინა კუთხისკენ. კანისა და კანქვეშა ქსოვილის ჭრილობის შემდეგ იღლიის ღრუს ცხიმოვანი ქსოვილი შორდება ტამპონით, ხოლო კანქვეშა სივრცე (spatium antescapularis posterior) ან უკანა წინაგულოვანი ნაპრალი, რომელიც მდებარეობს bscapularis-სა და m-ს შორის. serratus anterior. ამ ტექნიკის შედეგად, იღლიის ნეიროვასკულური შეკვრა ამოღებულია ქირურგიული ველიდან და ამით თავიდან აიცილება მისი დაზიანება.

გამოვლენილია ზიგზაგის მიმაგრების ხაზი serratus-ის წინა კუნთის ნეკნებთან და მუცლის გარეთა ირიბი კუნთებთან (Gerdy's line), შემდეგ კი თორაკოტომიისთვის შერჩეული ნეკნის დონე განისაზღვრება პალპაციით (ჩვეულებრივ, მე-3 ან მე-4 ნეკნი).

N. thoracicus longus მდებარეობს serratus-ის წინა კუნთის გარე ზედაპირზე, რომელიც უზრუნველყოფს ინერვაციას. თორაკოტომიისთვის შერჩეულ ნეკნზე სერატუსის წინა კუნთის კუნთოვანი მიმაგრება იჭრება მაკრატლით და ჭრილობა გრძელდება, ვიზუალური კონტროლის ქვეშ, ამ კუნთის უკან n-დან მინიმუმ 2 სმ მანძილზე. thoracicus longus

იღლიის თორაკოტომია, სერატუსის წინა კუნთის გადაკვეთა.

1. სპატული; 2 n. thoracicus longus; 3, სერატუსის წინა კუნთის ჭრილობა (t. serratus anterior)სკაპულოთორაკულ სივრცეში წვდომისათვის; 4, კანქვეშა სივრცე; 5, მკერდის ძირითადი კუნთი; 6, ჟერდის ხაზი; 7, მუცლის გარეთა ირიბი კუნთი.

აღწერილი ტექნიკა გამორიცხავს ნერვის ქირურგიული დაზიანების ან მისი ტრავმის შესაძლებლობას რეტრაქტორის გამოყენების გამო; მისი დაზიანება აუქმებს ღერძული მიდგომის ესთეტიკურ უპირატესობას, რაც იწვევს გულმკერდის მძიმე სტატიკური დარღვევების გამოვლენას. ეს დარღვევები გამოწვეულია სერატის წინა კუნთის დამბლათ და გამოიხატება "scapula alata" ნიშნით.

სერატუსის წინა კუნთის მოჭრის შემდეგ მის ღრმად განლაგებულ სკაპულოთორაკალურ სივრცის ქვეშ (spatium antescapularis anterior) შეჰყავთ დილატორი გრძელი ღეროთი და ტამპონატორით გამოიყოფა ნეკნებიდან, რითაც ნეკნები გამოაშკარავდება თითქმის ხერხემალამდე. ამოღებულია პერიოსტეუმი, შემდეგ კი ნეკნის წინა თაღი, რომლის დონეზეც კეთდება თორაკოტომია და იჭრება მცირე გულმკერდის კუნთის შეკვრების მიმაგრება.

ბროკას ტექნიკის გამოყენებით, შეღწევა ხორციელდება გულმკერდში, აშორებენ პერიოსტეუმს ნეკნის ქვედა კიდიდან და შიდა მხრიდან და ამ მანიპულაციის გაგრძელება უკნიდან ხერხემლისკენ, ხოლო წინიდან ნეკნის ხრტილამდე ქვედა გულმკერდის ღრმა მხარის ქვეშ. კუნთი.

ქირურგიული ხედვის ველი იქმნება ორი რეტრაქტორის გამოყენებით, რომელთაგან ერთი აშორებს ნეკნებს, ხოლო მეორე - თორაკოტომიის წინა და უკანა კუთხეებს, ხოლო მისი უკანა ფარფლი აშორებს სკაპულას ქირურგიული ველიდან.

პირველად გამოიყენეს მონალდიმ და მორელმა 1936 წელს, აქსილარული თორაკოტომია მიტოვებული იყო 1950 წლამდე, სანამ მორელიმ და დი პაოლამ კვლავ შესთავაზეს იგი თორაკოპლასტიკის ჩასატარებლად აქსილარული მარშრუტის გასწვრივ. 1957 წელს ბრუნერმა შემოიტანა აქსილარული თორაკოტომია ფილტვის რეზექციის შესასრულებლად და მისმა უპირატესობებმა თანდათან შემოიტანა იგი ღია გულმკერდის ქირურგიულ პრაქტიკაში. რუმინეთში, იაკობმა მოახსენა მის მნიშვნელოვან გამოცდილებას გულმკერდის ქირურგიაში, წვდომის ამ მარშრუტის გამოყენებით, რომელიც მან გამოიყენა ექსკლუზიურად თორაკოპლასტიკისთვის, ასევე ფილტვის რეზექციისთვის. 1958 წლიდან ქირურგები მუდმივად იყენებდნენ ამ მეთოდს ფილტვის რეზექციის ქირურგიაში, მაგრამ მხოლოდ სპეციალური ჩვენებისთვის.

ანტეროლატერალური მიდგომა.ანტეროლატერალური მიდგომა ფართოდ ხსნის ფილტვის ფესვის წინა ზედაპირს და მსხვილ ჭურჭელს, მოსახერხებელია მარჯვენა და მარცხენა პნევმონექტომიის ჩატარებისას, მარჯვენა ფილტვის ზედა და შუა წილის მოცილებისას.

ამ მიდგომის უპირატესობებია დაბალი ტრავმა, მოსახერხებელი პოზიცია ანესთეზიისა და ოპერაციისთვის, ბრონქული შიგთავსის საპირისპირო ფილტვში და დარჩენილ ლობებში გაჟონვის პრევენცია, მთავარი ბრონქის იზოლირების მოხერხებულობა და ზედა ტრაქეობრონქული და ბიფურკაციის ლიმფური კვანძების მოცილება. თუმცა, ამ მიდგომით ადვილია შეღწევა მხოლოდ წინა შუასაყარში, ხოლო გულმკერდის ჰერმეტულად დალუქვა რთულია.

ტექნიკა. პაციენტი მოთავსებულია ჯანსაღ მხარეს ან ზურგზე. კანის ჭრილი იწყება მესამე ნეკნის დონიდან, ოდნავ გარედან პარასტერნალური ხაზიდან. აქედან ჭრილობა კეთდება ქვემოთ ძუძუს დონეზე, მის ირგვლივ ქვემოდან და ჭრილობის ხაზი გრძელდება მე-4 ნეკნის ზედა კიდის გასწვრივ შუა ან უკანა იღლიის ხაზამდე. ქალებში ჭრილობა კეთდება სარძევე ჯირკვლის ქვეშ, ქვედა ნაკეციდან 2 სმ დაშორებით. სარძევე ჯირკვალი მაღლა იწევს. ჭრილობის უკანა ნაწილის კანის, ფასციისა და გულმკერდის ძირითადი კუნთის ამოკვეთის შემდეგ, ჭრილობის წინა კუნთი იჭრება.

ჭრილობის უკანა ნაწილის უკანა კუნთის ამობურცული კიდე კაუჭით იხრება გარეთ, წვდომის გასაფართოვებლად მიმართავენ ამ კუნთის ნაწილობრივ გადაკვეთას. ამის შემდეგ ხდება რბილი ქსოვილების ამოკვეთა მესამე ან მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში და იხსნება პლევრის ღრუ. პლევრის ღრუს გასახსნელად ნეკნთაშუა სივრცის არჩევანი განისაზღვრება მომავალი ქირურგიული ჩარევის ხასიათით. ზედა წილის მოსაშორებლად კეთდება ჭრილობა მესამე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ მთელი ფილტვის ან მისი ქვედა წილის ამოსაღებად, პლევრის ამოკვეთა ხდება მეოთხე ან მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ. ჯერ სკალპელით იჭრება პლევრის მცირე მანძილზე, შემდეგ კი მაკრატლით ამ ჭრილს ფართოვდება. ჭრილობის მედიალურ კუთხეში მოერიდეთ სარძევე ჯირკვლის შიდა ჭურჭლის დაზიანებას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ზედმეტი სისხლდენა. თუ საჭიროა წვდომის გაფართოება, იკვეთება IV ან V ნეკნის ხრტილი, მკერდის ძვლიდან 2-3 სმ დაშორებით ან ჭრილობის მთელ სიგრძეზე ერთი ნეკნის ამოკვეთა.

ფილტვების რადიკალური ოპერაციების ძირითადი ქირურგიული ტექნიკა.

განვიხილოთ ძირითადი ქირურგიული ტექნიკა ფილტვებზე რადიკალური ოპერაციების შესრულებისას. პნევმონექტომიის ოპერაციის მთავარი მიზანია ფილტვის ადჰეზიებისაგან გამოყოფა, ფილტვების ფესვის ელემენტების: არტერიების, ვენების და ბრონქების გადაკვეთა და შეკერვა.

როგორც წესი, ფილტვის არტერია ჯერ იზოლირებულია და იყოფა ლიგატურებს შორის. ეს მიიღწევა ფილტვის სისხლდენას. შემდეგ ხდება ფილტვის ვენების ლიგირება და ბრონქის გადაკვეთა ბოლოა.

თუმცა, ფილტვის ფესვის მიდამოში დიდი ადჰეზიების არსებობისას, ასეთ შემთხვევებში ძნელია არტერიის იზოლირება, უმჯობესია ჯერ ვენის ლიგატი, შემდეგ კი ფილტვის ლიგატურა; არტერია. გასათვალისწინებელია ისიც, რომ დიდი რაოდენობით ჩირქოვანი ნახველის მქონე პაციენტებში ფილტვები უნდა გამოიყოს გულმკერდის კედელთან და დიაფრაგმთან ადჰეზიებიდან მხოლოდ ფილტვის არტერიის, ზედა ფილტვის ვენისა და შეკუმშული ბრონქის ლიგაციის შემდეგ. ფილტვის ადჰეზიებისაგან იზოლაცია ამ შემთხვევებში ფილტვის ფესვის ელემენტების ლიგირების გარეშე შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე ინტოქსიკაცია და პოსტოპერაციული პნევმონია (1969).

ბევრი ქირურგი გვირჩევს ჯერ ბრონქის დაჭერას, რათა თავიდან აიცილოს ჩირქოვანი შიგთავსი ჯანსაღ ფილტვში, როდესაც პაციენტი იმყოფება ლატერალურ მდგომარეობაში, შემდეგ კი ფილტვის ფესვის სისხლძარღვების ლიგირება. ბრონქის გადაკვეთა და ნაკერი უკიდურესად რთულია ფილტვის არტერიის ანტეროლატერალური ჭრილიდან ლიგირებამდე. ასეთ შემთხვევებში უმჯობესია გამოვიყენოთ პოსტეროლატერალური ჭრილობა, რომელიც უზრუნველყოფს ბრონქის უფრო მჭიდრო მიდგომას. თუ სიმსივნე იზრდება ფილტვის ფესვში, რეკომენდებულია სისხლძარღვების ლიგატირება ინტრაპერიკარდიულად, რაც უზრუნველყოფს ოპერაციის აბლასტიკურ პრინციპს.

ფილტვის ფესვის ელემენტების დამუშავება ოპერაციის ძალიან გადამწყვეტი მომენტია. ფილტვის ფესვის მკურნალობის ორი ტიპი არსებობს: სისხლძარღვების ცალკე ლიგირება და ბრონქის შეკერვა ან ფესვის ერთდროული შეკერვა UKL აპარატით.

ფილტვის ქირურგიაში საკმაოდ ფართოდ გავრცელდა UKL-60 მოწყობილობა, რომლის დახმარებით ამოღებული ფილტვის ფესვი ერთდროულად იკერება ტანტალის კავებით. ფილტვის ფესვის გადაკვეთის შემდეგ ხდება ორგანოს ამოღება, სისხლძარღვების და ბრონქების დარჩენილი ღერო დაფარული შუასაყარის პლევრის ფლაპით (პლევრიზაციით) და იკერება გულმკერდის კედლის ჭრილობა.

ტექნიკურად, ფილტვის წილის მოცილება უფრო რთული ოპერაციაა, ვიდრე პნევმონექტომია, ვინაიდან წილის არტერიების და ვენების, ისევე როგორც წილის ბრონქის იზოლაცია ხშირად ასოცირდება ადჰეზიების ან სიმსივნის ზრდის სირთულეებთან. როგორც სისხლდენა. იმისდა მიხედვით, თუ რომელი ლობია დაზიანებულია, აუცილებელია მისი გემებისა და ბრონქების იზოლირება. ორიენტაციისთვის აღმოჩენილია ფილტვის არტერიის მთავარი მაგისტრალი და მისგან გადადიან ლობარული არტერიის იზოლაციამდე. ფილტვის ვენებს ფილტვის ფესვზე აქვს ორი ღერო: ზედა და ქვედა. ზედა წილის ამოღებისას უნდა გვახსოვდეს, რომ ზედა და შუა წილის ვენები გადადიან ზედა ღეროზე და ამიტომ აუცილებელია ზედა წილის წილის ძარღვის პოვნა ისე, რომ არ დაიჭიროს მთელი ღერო და არ გაჩერდეს. სისხლის გადინება ფილტვის შუა წილიდან.

სისხლძარღვების და ბრონქების ლიგაციის შემდეგ, ფილტვის წილის გამოყოფა ხდება შუალედური ღარის გასწვრივ.

რა ხდება პლევრის ღრუში ლობექტომიისა და პნევმონექტომიის შემდეგ? ლობექტომიის შემდეგ ხდება ფილტვის დარჩენილი ნაწილის თანდათანობითი გასწორება და დიაფრაგმის გუმბათის აწევა. ამ პროცესის დასაჩქარებლად აუცილებელია პლევრის ღრუს დრენირება და სისხლის, ექსუდატის და ჰაერის გამოწოვა. პლევრიდან ჰაერის შეწოვისას იქმნება უარყოფითი წნევა, რაც ხელს უწყობს ფილტვის დარჩენილი ნაწილის კომპენსატორულ გაფართოებას. მონაცემებით, ეს პროცესი ერთი კვირიდან სამ თვემდე გრძელდება.

პნევმონექტომიის შემდეგ წარმოიქმნება დიდი თავისუფალი ღრუ, რომელიც თანდათან იშლება. პლევრის ღრუს შემცირება და აღმოფხვრა ხდება ნეკნთაშუა სივრცეების შევიწროების, ნეკნების უკან დახევის, დიაფრაგმის გაზრდის და ნაკლებად სასურველია შემაერთებელი ქსოვილის შრეების წარმოქმნის გამო, რასაც ხელს უწყობს პლევრის ექსუდატიდან ფიბრინის დაკარგვა. და სისხლის ნარჩენები. ამიტომ, პნევმონექტომიის შემდეგ, უნდა ვეცადოთ, რომ მთლიანად ამოიღოთ სისხლი და ჰაერი პლევრის ღრუდან. მარცხენა პლევრის ღრუს ობლიტერაცია ხდება 4-6 თვეში, მარჯვენა - 6-9 თვეში (1969 წ.). ეს აიხსნება მარცხენა პლევრის ღრუს მცირე მოცულობით და დიაფრაგმის მარცხენა გუმბათის დიდი მობილურობით.

შუასაყარის მნიშვნელოვანი გადაადგილებისა და გულმკერდის დეფორმაციის თავიდან ასაცილებლად პნევმონექტომიის შემდეგ, განსაკუთრებით ბავშვებში, შესაძლებელია რეკომენდაცია გავუწიოთ დიაფრაგმის სტერნოკოსტალური მონაკვეთების გადაადგილებას ზემოთ (, 1974).

ბიბლიოგრაფია

1. ოპერაციული ქირურგია და ტოპოგრაფიული ანატომია, სახელმძღვანელო

2. ოპერაციული ქირურგია და ტოპოგრაფიული ანატომია, რედაქტირებული, სახელმძღვანელო

4. სალექციო მასალა

1. პლევრის ღრუს რევიზია.პლევრის ღრუს გახსნის შემდეგ ჩამონგრეულ ფილტვს ფილტვის პინცეტით იჭერენ და ქვევით იწევენ. თუ არსებობს ადჰეზიები, ისინი გამოყოფილია ტუფერით ან მაკრატლით.

2. სადინრის ბოტალუსის იზოლაცია.პალპაცია განსაზღვრავს ინტენსიურად პულსირებად ფილტვის არტერიას შუასაყარის პლევრის გავლით, ასევე არტერიული სადინრის ლოკალიზაციას. ამ ადგილას უხეში სისტოლურ-დიასტოლური ტრემორი იგრძნობა. რეფლექსოგენური ზონების ბლოკირებისთვის, ასევე ჰიდროპრეპარაციისთვის, ნოვოკაინის ხსნარი შეჰყავთ ამ მიდამოში პლევრის ქვეშ. ფრენის ნერვის უკან შუასაყარის პლევრა იჭრება ჯერ სკალპელით, შემდეგ კი გრძელი მაკრატლით ფილტვის ფესვიდან აორტის თაღის ზედა კიდემდე. აიღეთ საშოს ნერვი დამჭერზე (უმჯობესია ჩოლკა მოამზადოთ დამჭერისთვის) და გვერდზე გადაიტანეთ. ლენტები უნდა იკვებებოდეს დამაგრებული ბილროთის გრძელი სამაგრის წვერზე. ასისტენტი ფირის ბოლოს უჭირავს სამაგრით. არტერიული სადინარი იზოლირებულია ბლაგვი და მკვეთრი მეთოდებით. ფილტვის არტერია და აორტა მიიღება დროებითი ლიგატურებით (ჩოლკა ან ძუძუს რეზინის ნაჭრები 40-50 სმ სიგრძის) სადინრის ზემოთ და ქვემოთ. დროებითი ლიგატურების ბოლოების შესანარჩუნებლად მოსახერხებელია ბილროტის დამჭერების გამოყენება.

ორიენტირები სადინრის ბოტალუსის ადგილმდებარეობისთვის:

ზემოთ არის აორტის თაღი,

უკანა მორეციდივე ნერვი

ქვემოთ არის ფილტვის არტერია.

სადინრის იზოლირების შემდეგ დეშამპის ნემსის ან მოხრილი პინცეტის გამოყენებით ათავსებენ მის ქვეშ 2 ძლიერ აბრეშუმის ლიგატურას (No 4-5) და აკრავენ ერთმანეთისგან დაშორებით: აორტის ბოლოზე, მეორე ფილტვის არტერიაზე; ამის შემდეგ, ნაკადი იკვეთება ლიგატურებს შორის (არ გჭირდებათ გადაკვეთა).

ლიგატურების მოდუნების საშიშროების გათვალისწინებით, სადინარი შეიძლება გაიჭრას ორ დამჭერს შორის და ბოლოები შეიკეროს უწყვეტი სისხლძარღვოვანი ნაკერით (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov და ა.შ.)

გულის ოპერაციის ჩასატარებლად არსებობს 2 ძირითადი OD:

1) ექსტრაპლევრალური - შუამავალში შეღწევა ინტერპლევრალური სივრცის მეშვეობით (მკერდის გრძივი გაკვეთა მთელ სიგრძეზე მილტონის მიხედვით, T- ფორმის ჭრილით Magignac-ის მიხედვით, რაც შედგება იმაში, რომ გრძივი მონაკვეთთან ერთად კეთდება მკერდის ქვედა ნაწილი, ასევე განივი.)

2) ტრანსპლევრალური (ტრანსპლევრალური) - ერთი ან ორივე პლევრის ღრუს გახსნა (წვდომა ხორციელდება ანტეროლატერალური ჭრილიდან 3 ან 4 ნეკნთაშუა მარცხნივ 2-3 ნეკნთაშუა ხრტილის გადაკვეთით. ჭრილობა ვრცელდება მკერდიდან წინა ნაწილამდე. აქსილარული ხაზი.

42. ფილტვების ქირურგიული ანატომია. ფილტვის ფესვი. ფილტვების ლობარული და სეგმენტური სტრუქტურა. ფილტვების ოპერაციული მიდგომები, მათი ტოპოგრაფიული და ანატომიური შეფასება. (413-416,453-455, ოსტროვერხოვი)

ა) ფილტვები არის დაწყვილებული ორგანოები, რომლებიც იკავებენ გულმკერდის ღრუს უმეტეს ნაწილს. პლევრის ღრუებში მდებარე ფილტვები ერთმანეთისგან გამოყოფილია შუასაყარით. თითოეულ ფილტვში არის მწვერვალი და სამი ზედაპირი: გარე, ანუ ნეკნთაშუა, რომელიც ნეკნებისა და ნეკნთაშუა სივრცეების მიმდებარედ; ქვედა, ანუ დიაფრაგმული, დიაფრაგმის მიმდებარედ და შიდა, ანუ შუასაყარი, შუასაყარის ორგანოების მიმდებარედ. თითოეულ ფილტვს აქვს წილები, რომლებიც გამოყოფილია ღრმა ნაპრალებით. მარცხენა ფილტვის აქვს ორი წილი (ზედა და ქვედა), ხოლო მარჯვენა ფილტვს სამი წივილი (ზედა, შუა და ქვედა). ირიბი ნაპრალი, fissura obliqua, მარცხენა ფილტვში გამოყოფს ზედა წილს ქვედადან, მარჯვენაში კი - ზედა და შუა წილს ქვედადან. მარჯვენა ფილტვში არის დამატებითი ჰორიზონტალური ნაპრალი, ფისურა ჰორიზონტალური კუდები, რომელიც ვრცელდება ფილტვის გარეთა ზედაპირის ირიბი ნაპრალიდან და გამოყოფს შუა წილს ზედა წილისგან. ფილტვის სეგმენტები. ფილტვის თითოეული წილი შედგება სეგმენტებისგან - ფილტვის ქსოვილის განყოფილებები, რომლებიც ვენტილირებულია მესამე რიგის ბრონქით (სეგმენტური ბრონქით) და გამოყოფილია მეზობელი სეგმენტებისგან შემაერთებელი ქსოვილით. სეგმენტების ფორმა პირამიდას წააგავს, მწვერვალი ფილტვის ბორცვისკენაა მიმართული და ფუძე მის ზედაპირზე. სეგმენტის ზედა ნაწილში არის მისი პედიკული, რომელიც შედგება სეგმენტური ბრონქისგან, სეგმენტური არტერიისა და ცენტრალური ვენისგან. სეგმენტის ქსოვილიდან სისხლის მხოლოდ მცირე ნაწილი მიედინება ცენტრალურ ვენებში, ხოლო მთავარი სისხლძარღვთა კოლექტორი, რომელიც აგროვებს სისხლს მიმდებარე სეგმენტებიდან, არის ინტერსეგმენტური ვენები. თითოეული ფილტვი შედგება 10 სეგმენტისგან.

ბ) ფილტვების კარიბჭე, ფილტვების ფესვები. ფილტვის შიდა ზედაპირზე არის ფილტვის კარიბჭე, რომლითაც გადის ფილტვის ფესვების წარმონაქმნები: ბრონქები, ფილტვის და ბრონქული არტერიები და ვენები, ლიმფური ჭურჭელი, ნერვული წნულები. ფილტვის ბორცვი არის ოვალური ან ალმასის ფორმის ჩაღრმავება, რომელიც მდებარეობს ფილტვის შიდა (მედიასტინალურ) ზედაპირზე ოდნავ ზემოთ და ზურგში მის შუაში ვისცერული პლევრის. შუასაყარის პლევრიდან შიგნით, ფილტვის ფესვის დიდი ჭურჭელი დაფარულია პერიკარდიუმის უკანა შრით. ფილტვის ფესვის ყველა ელემენტი სუბპლევრალურად არის დაფარული ინტრათორაკალური ფასციის სპურებით, რომელიც ქმნის მათთვის ფასციალურ გარსებს, ზღუდავს პერივასკულარულ ქსოვილს, რომელშიც მდებარეობს სისხლძარღვები და ნერვული პლექსები. ეს ბოჭკო ურთიერთობს შუასაყარის ბოჭკოსთან, რომელიც მნიშვნელოვანია ინფექციის გავრცელებაში. მარჯვენა ფილტვის ძირში ყველაზე ზედა პოზიცია უკავია მთავარ ბრონქს, მის ქვემოთ და მის წინ არის ფილტვის არტერია, არტერიის ქვემოთ არის ფილტვის ზედა ვენა. მარჯვენა მთავარი ბრონქიდან, ფილტვების კარიბჭეში შესვლამდეც, გამოდის ზედა წილის ბრონქი, რომელიც იყოფა სამ სეგმენტურ ბრონქად - I, II და III. შუა წილის ბრონქები იშლება ორ სეგმენტურ ბრონქად - IV და V. შუალედური ბრონქი გადადის ქვედა წილის ბრონქში, სადაც იშლება 5 სეგმენტურ ბრონქად - VI, VII, VIII, IX და X. მარჯვენა ფილტვის არტერია იყოფა. ლობარულ და სეგმენტურ არტერიებში. ფილტვის ვენები (ზედა და ქვედა) წარმოიქმნება ინტერსეგმენტური და ცენტრალური ვენებისგან. მარცხენა ფილტვის ძირში, ფილტვის არტერია იკავებს ყველაზე მაღალ პოზიციას, რომელიც მდებარეობს მის ქვემოთ და მის უკან. ზედა და ქვედა ფილტვის ვენები მიმდებარეობენ მთავარი ბრონქის და არტერიის წინა და ქვედა ზედაპირებს. მარცხენა მთავარი ბრონქები ფილტვის ბორცვზე იყოფა ლობარულ ბრონქებად - ზედა და ქვედა. ზედა წილის ბრონქი იყოფა ორ ღეროდ - ზედა, რომელიც ქმნის ორ სეგმენტურ ბრონქად - I-II და III, და ქვედა, ანუ ლინგვური, ღერო, რომელიც იყოფა IV და V სეგმენტურ ბრონქებად. ქვედა წილის ბრონქი იწყება ზედა წილის ბრონქის წარმოშობის ქვემოთ. ბრონქული არტერიები, რომლებიც კვებავს მათ (გულმკერდის აორტიდან ან მისი ტოტებიდან) და თანმხლები ვენები და ლიმფური ძარღვები გადიან და განშტოდებიან ბრონქების კედლების გასწვრივ. ფილტვის წნულის ტოტები განლაგებულია ბრონქებისა და ფილტვის სისხლძარღვების კედლებზე. მარჯვენა ფილტვის ფესვი ირგვლივ იხრება აორტის ვენით უკნიდან წინ მიმართულებით, მარცხენა ფილტვის ფესვი - აორტის რკალით წინიდან უკან. ფილტვების ლიმფური სისტემა რთულია, შედგება ზედაპირული, დაკავშირებული ლიმფური კაპილარების ვისცერალურ პლევრასთან და ღრმა ორგანოთა ქსელებთან და ლიმფური სისხლძარღვების ინტრალობულური, ინტერლობულური და ბრონქული პლექსუსებით, საიდანაც წარმოიქმნება ეფერენტული ლიმფური ჭურჭელი. ამ გემების მეშვეობით ლიმფა ნაწილობრივ მიედინება ბრონქულ-ფილტვის ლიმფურ კვანძებში, აგრეთვე ზედა და ქვედა ტრაქეობრონქულ, პერიტრაქეულ, წინა და უკანა შუასაყარის კვანძებში და ფილტვის ლიგატის გასწვრივ მუცლის ღრუს კვანძებთან ასოცირებულ ზედა დიაფრაგმულ კვანძებში.

ბ) ოპერატიული წვდომა. ფილტვზე რადიკალური ოპერაციებისთვის გულმკერდის ღრუს გახსნა შესაძლებელია წინა ან უკანა ლატერალური ჭრილით. ფართო ნეკნთაშუა ჭრილობები და მკერდის გაკვეთა - სტერნოტომია. ქირურგიული მიდგომის არჩევის მთავარი მოთხოვნაა მისი მეშვეობით ოპერაციის ძირითადი ეტაპების განხორციელების შესაძლებლობა: ფილტვის ან მისი წილის მოცილება, ფილტვის დიდი სისხლძარღვების და ბრონქების მკურნალობა. . მიდგომებს, როდესაც პაციენტი დგას ზურგზე, ეწოდება წინა, მუცელზე - უკანა, გვერდით - გვერდითი.

წინა მიდგომით ავადმყოფს ათავსებენ ზურგზე. ოპერაციის მხარეს მკლავი მოხრილია იდაყვის სახსარში და ფიქსირდება ამაღლებულ მდგომარეობაში საოპერაციო მაგიდის სპეციალურ სადგამზე ან რკალზე. კანის ჭრილი იწყება მესამე ნეკნის ხრტილის დონეზე პარასტერნალური ხაზიდან. მამაკაცებში ჭრილობა კეთდება ძუძუს ქვედა ნაწილზე, ქალებში კი სარძევე ჯირკვალზე. ჭრილობა გრძელდება მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ უკანა იღლიის ხაზამდე. კანი, ქსოვილი, ფასცია და ორი კუნთის ნაწილები - დიდი გულმკერდის და წინამორბედი - იშლება ფენებად. ჭრილობის უკანა ნაწილის უკანა კუნთის კიდე გამოწეულია ლატერალურად ბლაგვი კაუჭით. შემდეგი, ნეკნთაშუა კუნთები, ინტრათორაკალური ფასცია და პარიეტალური პლევრა იშლება შესაბამის ნეკნთაშუა სივრცეში. გულმკერდის კედლის ჭრილობა იხსნება ერთი ან ორი დილატორით.

უკანა მიდგომისთვის პაციენტი მოთავსებულია მუცელზე. თავი შემობრუნებულია ოპერაციის საწინააღმდეგო მიმართულებით. ჭრილობა იწყება პარავერტებრული ხაზის გასწვრივ III-IV გულმკერდის ხერხემლის ხერხემლიანი პროცესების დონეზე, მიდის საფეთქლის კუთხის გარშემო და მთავრდება, შესაბამისად, შუა ან წინა ღერძულ ხაზზე VI-VII ნეკნის დონეზე. . ჭრილობის ზედა ნახევარში ფენა-ფენა იჭრება ტრაპეციული და რომბოიდური კუნთების ძირი ნაწილები, ქვედა ნახევარში - ლატისიმუს დორსის კუნთი და სერატუსის წინა კუნთი. პლევრის ღრუ იხსნება ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ ან ადრე ამოკვეთილი ნეკნის ფსკერის მეშვეობით. როდესაც პაციენტი განლაგებულია ჯანსაღ მხარეს ზურგზე ოდნავ დახრილობით, ჭრილობა იწყება შუაკლავიკულური ხაზიდან მეოთხე-მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის დონეზე და გრძელდება ნეკნების გასწვრივ უკანა იღლიის ხაზამდე. მოკვეთილია მკერდის დიდი და სერატუსის წინა კუნთების მიმდებარე ნაწილები. ზურგის უკანა კუნთისა და სკაპულის კიდე უკან არის გადაწეული. ნეკნთაშუა კუნთები, ინტრათორაკალური ფასცია და პლევრა ამოჭრილია თითქმის მკერდის კიდიდან ხერხემალამდე, ანუ უფრო ფართო ვიდრე კანი და ზედაპირული კუნთები. ჭრილობა იხსნება ორი დილატორით, რომლებიც ერთმანეთის პერპენდიკულურად არის მოთავსებული. პლევრის ღრუს პუნქცია და დრენირება

შერჩევის საკითხები ოპერატიული წვდომაჩვენი აზრით, არ არის განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი, თუმცა ისინი განსაზღვრავენ ოპერაციის ეტაპების თანმიმდევრობას ფილტვის ფესვზე. აქვე მინდა ხაზგასმით აღვნიშნო, რომ გვერდითი ქირურგიული მიდგომის გამოყენებისას, ბრონქული ყუნწის მკურნალობა UKL ან UKB მოწყობილობებით სავსეა მისი ცენტრალური ნაწილის შეუმჩნეველი გახეთქვის შესაძლებლობით ბრონქის მკვეთრი მოხრით. ჩვენ მსგავს შემთხვევას დავაკვირდით. მთავარი და განმსაზღვრელი ფაქტორი, ჩვენი აზრით, არის მთავარი ბრონქის გამოყოფის სიღრმე, რომელიც უნდა იყოს გამოყოფილი ტრაქეის კიდემდე.

ამ შემთხვევაში, ისინი უნდა იყოს მიბმული და გადაკვეთილი ყველა ნეიროვასკულური კავშირი. სრული იზოლაციით და მთავარის სრული ამპუტაციით, ყოველგვარი მსჯელობა მის სისხლმომარაგებაზე და მისი ღეროს კედლის ტროფიზმის შესახებ აზრს კარგავს.

სპეციალურად ლიტერატურამრავალი წლის განმავლობაში მიმდინარეობს სიღრმისეული დისკუსია სხვადასხვა ტიპის ნაკერების, მათ შორის ტექნიკის, უპირატესობების შესახებ, რომლებიც გამოიყენება მთავარი ბრონქის (ტრაქეის კიდეზე!) ღეროს დასაკერებლად. ჩვენ ძირითადად ვიყენებდით სამი ფუნდამენტურად განსხვავებულ ნაკერს ბრონქის ან ტრაქეის კიდეზე: UKL-60 (UKL-40) მოწყობილობებით, UKB-25 (UKB-16) მოწყობილობებით და ხელის ნაკერებით კიდეების კიდეების ფენებში. ბრონქი (ტრაქეა) სვიტის მიხედვით.

ოპერაციების დაახლოებით 24%-შიმექანიკურ ნაკერს დაემატა ცალკეული ნაკერები Sweet-ის მიხედვით. ჩვენ ვერ შევძელით რაიმე მნიშვნელოვანი განსხვავებების აღნიშვნა ბრონქოპლევრალური ფისტულის წარმოქმნის სიხშირეში UKL, UKV და Sweet მოწყობილობების გამოყენებისას.

ამჟამად, ჩვენი აზრით აზრი, უკუჩვენებები UKL-60 აპარატის გამოყენებასთან დაკავშირებით ფილტვის მთელ ფესვზე უნდა გადაიხედოს ახალ დონეზე. ეს განპირობებულია არა იმდენად ქირურგიული ტექნიკით, რამდენადაც ფილტვების ქირურგის ტაქტიკით რთული და ტრავმული ოპერაციების დროს. ამ შემთხვევაში, ფილტვის მობილიზაციისა და ფილტვის ლიგატის განადგურების შემდეგ, UKL აპარატი გამოიყენება როგორც პირველი ეტაპი ფილტვის ფესვზე.

კარიბჭის ქსოვილების შეკერვის შემდეგ ფილტვისდაზიანებული ფილტვის ღრუდან ამოკვეთით და ამოღებით, იქმნება ოპტიმალური პირობები არა მხოლოდ ღრუს გადასინჯვისა და ჰემოსტაზის, არამედ ოპერაციის მეორე ეტაპის დაუყოვნებელი განსახორციელებლად: ტანტალის ნაკერის ნაწილობრივი განადგურება. და მთავარი ბრონქის ცალკე იზოლაცია და რეამპუტაცია. ამ მიზნით, იქმნება მცირე გვირაბი მთავარი ბრონქის ღეროს ღეროსა და საოპერაციო მხარის ფილტვის არტერიის მთავარ ღეროს შორის UKL სამაგრების ხაზის უკან. შემდეგ, თითის კონტროლის ქვეშ, 2-3 ნაკერის დამჭერი გამოიყენება ბრონქის კიდეზე სამაგრების უკან და მძლავრი სამაგრი სამაგრების ხაზის გავლით ფილტვის არტერიის კიდემდე.

მაკრატელი გაჭრა ხაზი ქაღალდის სამაგრებიდა გაათავისუფლეთ ბრონქის კიდეები. შემდგომში, ტრაქეის კიდეზე მთავარი ბრონქის ღეროს რეამპუტაციის შემდეგ, ან ფილტვის არტერიის ჩაჭრილი კიდე იკერება ატრავმული ნაკერებით, ან ნეიტრალური ლიგატურა გამოიყენება UKL ნაკერზე, ან მთლიანად, ახლა რბილი და ელასტიური, UKL ნაკერი იღება საყრდენ ნაკერებზე და UKL ნაკერის გარედან გამოწევით, UKL აპარატი მეორედ გამოიყენება ფილტვის ფესვის სისხლძარღვების ბლოკზე ცენტრალურად პირველ ნაკერზე, რომელიც შემდეგ შეიძლება მოიჭრას.

ასეთის გამოყენება ტექნიკაჩვენ გირჩევთ პნევმონექტომიის ან პლევროპულმონექტომიის ჩატარებისას პაციენტებში ფილტვის, რომელიც არ იშლება მობილიზაციის შემდეგ (ხშირი აზბესტის პნევმონია ფილტვის პარენქიმის „განაყოფიერებით“, კაზეოზური პნევმონიის ცალკეული შემთხვევები), მძიმე პლევრის ემპიემით, მათ შორის ფილტვის ნაწილობრივი რეზექციის შემდეგ. და, განსაკუთრებით, ფილტვების უხვი სისხლდენის ოპერაციების დროს, როდესაც ქირურგის მთავარი ამოცანაა მოპირდაპირე ფილტვის ბრონქული ხისგან სისხლდენის წყაროს სწრაფად გამოყოფა (ასპირაციის პრევენცია).

ფილტვების რადიკალური ოპერაციები

ფილტვებზე რადიკალური ოპერაციები ტარდება ძირითადად ავთვისებიანი ნეოპლაზმების, ბრონქოექტაზიისა და ფილტვის ტუბერკულოზის დროს.

ფილტვის ოპერაციები ერთ-ერთი ყველაზე რთული ქირურგიული ჩარევაა, რომელიც მოითხოვს ექიმს ზოგადი ქირურგიული მომზადების მაღალ დონეზე, საოპერაციო ოთახის კარგ ორგანიზებას და დიდი სიფრთხილით ოპერაციის ყველა ეტაპზე, განსაკუთრებით ფილტვის ფესვის ელემენტების მკურნალობისას. ქირურგიული ჩარევის მოცულობის განსაზღვრისას უნდა შეეცადოთ შეინარჩუნოთ რაც შეიძლება მეტი ჯანსაღი ფილტვის ქსოვილი და შემოიფარგლოთ ფილტვის დაზიანებული უბნის მოცილებით. ამავდროულად, ფილტვებში პროცესის გავრცელების საზღვრების დადგენა კლინიკური, რენტგენოლოგიური და სხვა კვლევის მეთოდების მიხედვით ყოველთვის არ არის შესაძლებელი, ამიტომ „ეკონომიკური“ ოპერაციები (ფილტვის წილის ნაწილის მოცილება); აქვს შეზღუდული ჩვენება, განსაკუთრებით ფილტვის სიმსივნის სამკურნალოდ. მარტოხელა ტუბერკულოზური ღრუებისთვის ფართოდ გამოიყენება ფილტვის სეგმენტური რეზექცია.

ფილტვებზე ოპერაციის ჩასატარებლად, ზოგადი ქირურგიული ინსტრუმენტების გარდა, საჭიროა ფანჯრიანი დამჭერები ფილტვის დასაჭერად, გრძელი მოხრილი დამჭერები კბილებით და მის გარეშე: გრძელი მოხრილი მაკრატელი; დისექტორები და ფედოროვის დამჭერები ფილტვის გემების იზოლირებისთვის და ლიგატების შესასრულებლად; ვინოგრადოვის ჩხირები; გრძელი ნემსის დამჭერები; ბრონქების დამჭერები; ფილტვის ფესვის ელემენტების გამოყოფის ზონდი; ჰუკ-სკაპულა შუასაყარის გატაცებისთვის; ბრონქების შემავიწროვებელი; გულმკერდის ჭრილობის რეტრაქტორები; კაკვები ნეკნების ერთმანეთთან მოსაყვანად და ვაკუუმური აპარატი ბრონქებიდან ნახველის გამოწოვისთვის.

ანესთეზია.ფილტვების ოპერაციები ძირითადად ტარდება ინტრატრაქეული ანესთეზიის ქვეშ ანტიფსიქოზური ნივთიერებების, რელაქსანტების და კონტროლირებადი სუნთქვის გამოყენებით. ამავდროულად, ტკივილი და ნეირო-რეფლექსური რეაქციები ყველაზე მეტად თრგუნავს და უზრუნველყოფილია ფილტვების საკმარისი ვენტილაცია.

კარგი ინჰალაციის ანესთეზიის მიუხედავად, ძალზე მნიშვნელოვანია რეფლექსოგენური ზონების დამატებით ინფილტრატი ფილტვის ფესვისა და აორტის თაღის მიდამოში 0,5% ნოვოკაინის ხსნარით, აგრეთვე ნეკნთაშუა ნერვების დაბლოკვა როგორც ოპერაციის დასაწყისში, ასევე ოპერაციის დროს. მისი დასრულება პოსტოპერაციული ტკივილის აღმოსაფხვრელად. ფილტვებზე ქირურგიული ჩარევები ასევე შეიძლება განხორციელდეს ადგილობრივი ინფილტრაციული ანესთეზიით.

ფილტვზე რადიკალური ოპერაციებისთვის გულმკერდის ღრუს გახსნა შესაძლებელია წინა ან უკანა ლატერალური ჭრილით. თითოეულ მათგანს აქვს საკუთარი დადებითი და უარყოფითი მხარეები. ქირურგიული მიდგომის არჩევის მთავარი მოთხოვნაა მისი მეშვეობით ოპერაციის ძირითადი ეტაპების განხორციელების შესაძლებლობა: ფილტვის ან მისი წილის მოცილება, ფილტვის დიდი სისხლძარღვების და ბრონქების მკურნალობა. ასევე აუცილებელია, ოპერაციის ჩატარებისას ტექნიკური მოხერხებულობის გარდა, გავითვალისწინოთ პაციენტის პოზიცია საოპერაციო მაგიდაზე, რომლის მიცემაც სასურველია ამ შემთხვევაში. ეს მნიშვნელოვანია, მაგალითად, ფილტვის ჩირქოვანი დაავადებების დროს ოპერაციების დროს, როდესაც ფილტვისა და ბრონქების პათოლოგიურ ღრუებში ჩირქის მნიშვნელოვანი დაგროვებაა. ასეთ შემთხვევებში არასასურველია პაციენტის მდგომარეობა ჯანსაღ მხარეს, ვინაიდან ფილტვის ადჰეზიებისგან გამოყოფის პროცესში შესაძლოა ჩირქი შევიდეს ჯანმრთელ ფილტვში. ამ მიზეზით, ჩირქოვანი დაავადებების დროს (ბრონქოექტაზია, მრავლობითი აბსცესი) უფრო მიზანშეწონილია გამოვიყენოთ პოსტეროლატერალური ჭრილობა, რომლის დროსაც პაციენტი მოთავსებულია მუცელზე.

მწოლიარე პოზიცია (ანტეროლატერალური წვდომით) მინიმალურად ზღუდავს ჯანსაღი ფილტვის სუნთქვის მოძრაობების მოცულობას და გულის აქტივობას, ხოლო გვერდზე განლაგებისას შუასაყარის ორგანოები გადაადგილდება და მკვეთრად ხდება მკერდის ჯანსაღი ნახევრის ექსკურსია. შეზღუდული.

პოსტეროლატერალური ქირურგიული მიდგომა უფრო ტრავმულია, ვიდრე ანტეროლატერალური.

matic, რადგან ის ასოცირდება ზურგის კუნთების კვეთასთან. ამავდროულად, პოსტეროლატერალურ მიდგომასაც აქვს უპირატესობები: აადვილებს ფილტვის ფესვთან მიახლოებას. ამ მიზეზით, პოსტეროლატერალური მიდგომის გამოყენება განსაკუთრებით მითითებულია ფილტვის ქვედა წილების ამოღებისას, ასევე ფილტვის უკანა ნაწილებში განლაგებული სეგმენტების რეზექციისას.

ანტეროლატერალური მიდგომა.პაციენტი მოთავსებულია ჯანსაღ მხარეს ან ზურგზე. კანის ჭრილი იწყება მესამე ნეკნის დონიდან, ოდნავ გარედან პარასტერნალური ხაზიდან. აქედან ჭრილობა კეთდება ქვემოთ ძუძუს დონეზე, მის ირგვლივ ქვემოდან და ჭრილობის ხაზი გრძელდება მე-4 ნეკნის ზედა კიდის გასწვრივ შუა ან უკანა იღლიის ხაზამდე. ქალებში ჭრილობა გადის სარძევე ჯირკვლის ქვეშ, ქვედა ნაკეციდან 2 სმ დაშორებით. სარძევე ჯირკვალი მაღლა იწევს. ჭრილობის უკანა განყოფილებაში კანის, ფასციისა და გულმკერდის ძირითადი კუნთის ამოკვეთის შემდეგ, ჭრილობის წინა კუნთი იჭრება. ჭრილობის უკანა ნაწილის უკანა კუნთის ამობურცული კიდე კაუჭით არის გამოყვანილი, თუ ძალზე მნიშვნელოვანია წვდომის გაფართოება, ისინი მიმართავენ ამ კუნთის ნაწილობრივ გადაკვეთას. ამის შემდეგ ხდება რბილი ქსოვილების ამოკვეთა მესამე ან მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში და იხსნება პლევრის ღრუ. პლევრის ღრუს გასახსნელად ნეკნთაშუა სივრცის არჩევანი განისაზღვრება მომავალი ქირურგიული ჩარევის ხასიათით. ზედა წილის მოსაშორებლად კეთდება ჭრილობა მესამე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ მთელი ფილტვის ან მისი ქვედა წილის ამოსაღებად, პლევრის ამოკვეთა ხდება მეოთხე ან მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცის გასწვრივ. ჯერ სკალპელით იჭრება პლევრის მცირე მანძილზე, შემდეგ კი მაკრატლით ამ ჭრილს ფართოვდება. ჭრილობის მედიალურ კუთხეში მოერიდეთ სარძევე ჯირკვლის შიდა ჭურჭლის დაზიანებას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ზედმეტი სისხლდენა. თუ უაღრესად მნიშვნელოვანი ხდება წვდომის გაფართოება, IV ან V ნეკნის ხრტილი იკვეთება, მკერდის ძვლიდან 2-3 სმ-ით, ან ჭრილობის მთელ სიგრძეზე ერთი ნეკნის ამოკვეთა ხდება.

უკანა - გვერდითი დაშვება.პაციენტი მოთავსებულია ჯანმრთელ მხარეს ან მუცელზე. რბილი ქსოვილის ჭრილი იწყება IV გულმკერდის ხერხემლის წვეტიანი პროცესის დონეზე პარავერტებრული ხაზის გასწვრივ და გრძელდება სკაპულა კუთხამდე. ქვემოდან სკაპულას კუთხის გარშემო გასვლის შემდეგ გააგრძელეთ ჭრილობა მეექვსე ნეკნის გასწვრივ წინა აქსილარული ხაზისკენ. ჭრილობის გასწვრივ ყველა ქსოვილი იშლება ნეკნებში: ტრაპეციის ქვედა ბოჭკოები და რომბოიდური ძირითადი კუნთები, ჭრილობის ჰორიზონტალურ ნაწილში - განიერი დორსი კუნთი და ნაწილობრივ სერატუსის კუნთი. ხდება VI ან VII ნეკნის რეზექცია.

პათოლოგიური პროცესის ლოკალიზაციის დამოკიდებულების და ქირურგიული ჩარევის ხასიათის გათვალისწინებით, პლევრის ღრუ იხსნება პოსტეროლატერალური მიდგომებით სხვადასხვა დონეზე: მაგალითად, პნევმონექტომიისთვის, ხშირად ირჩევენ VI ნეკნს, ზედა წილის ამოღებისას. - III ან IV ნეკნი, ხოლო ქვედა წილი - VII ნეკნი. პლევრის ღრუ იხსნება რეზექციის ნეკნის ფსკერის გასწვრივ. თუ ძალზე მნიშვნელოვანია წვდომის გაფართოება, დამატებითი 1-2 ნეკნი გადაკვეთილია მათი ხერხემლის ბოლოსთან.