Chirurgia cardiaca nei bambini. Chirurgia cardiaca nei bambini Questo tipo di trattamento non può essere eseguito quando

Autore dell'articolo: Semenisty Maxim Nikolaevich

Cos'è l'ultrafiltrazione?

L'ultrafiltrazione è uno dei metodi per normalizzare l'omeostasi dell'acqua con il fluido in eccesso nel corpo. Questo metodo si basa sulla rimozione del fluido privo di proteine ​​dal sangue, passando attraverso membrane artificiali o naturali che svolgono la funzione di filtro (ultrafiltro). La membrana per dialisi più comunemente usata, membrana per emofiltrazione o peritoneo (membrana naturale). La principale fonte di formazione di ultrafiltrati è il fluido extracellulare, che entra nel flusso sanguigno sotto la pressione delle proteine ​​plasmatiche (proteine). La principale differenza rispetto ai metodi diuretici è che l'ultrafiltrazione è in grado di dosare la disidratazione e quindi preserva la composizione elettrolitica del sangue. Viene preservato anche lo stato acido-alcalino del sangue. Nel caso di una forte rimozione simultanea di troppo liquido, può svilupparsi iperkaliemia, accompagnata da acidosi metabolica, sono anche possibili un aumento dell'ematocrito e un aumento della viscosità del sangue.

Il processo di ultrafiltrazione del liquido nel corpo è dovuto alla presenza di pressione di filtrazione tra la membrana di filtrazione. Esistono solo due pressioni: la pressione osmotica (la tendenza di un liquido a spostarsi da un'area a basso gradiente di concentrazione a un'area ad alto gradiente di concentrazione) e un gradiente idrostatico. Sulla base di ciò, si distinguono due tipi di ultrafiltrazione: ultrafiltrazione osmotica e idrostatica.

Ultrafiltrazione: osmotica.

L'ultrafiltrazione osmotica viene solitamente eseguita durante la dialisi peritoneale. Per ottenere l'effetto desiderato, è necessario aumentare la pressione osmotica rispetto alla pressione osmotica nel sangue. Solo allora è possibile l'ultrafiltrazione. Il più comunemente usato è il glucosio. Ad esempio: una soluzione di glucosio viene iniettata nella cavità addominale con il contenuto di glucosio stesso leggermente superiore a quello nel sangue. Quindi, il fluido tende dal sangue alla cavità addominale, dove viene poi pompato fuori. In questo modo è possibile regolare il contenuto di acqua nel corpo del paziente.

Ultrafiltrazione: idrostatica.

Questo tipo di ultrafiltrazione viene solitamente eseguito utilizzando un dispositivo speciale: un dializzatore. Il dializzatore crea una pressione negativa tra la pressione idrostatica del dializzato e la pressione idrostatica del sangue. A seconda di questa pressione, è possibile regolare la velocità di ultrafiltrazione. Il coefficiente di permeabilità è calcolato come la quantità di ultrafiltrato che passa attraverso la membrana in 1 ora. In base al valore di questo coefficiente, tutti i dializzatori possono essere classificati. Sono disponibili in bassa, media e alta permeabilità. Il dispositivo di ciascun dispositivo consente di inserire la velocità e la modalità di ultrafiltrazione richieste, il che è molto conveniente. Esistono numerosi dispositivi che consentono di condurre in modo indipendente l'ultrafiltrazione, regolando la velocità del processo e il coefficiente di dialisi utilizzando la flussimetria elettromagnetica.

L'ultrafiltrazione con una velocità attiva da 5 a 35 ml/min elimina l'elevata ritenzione di liquidi nel corpo in poche ore. Ma anche con l'aiuto dell'ultrafiltrazione spontanea continua in un solo giorno, circa 20 litri di liquidi possono essere rimossi dal corpo.

Applicata ai pazienti con insufficienza cardiaca, l'ultrafiltrazione può ridurre la pressione sanguigna venosa e il volume del sangue centrale per ripristinare l'efficienza del muscolo cardiaco. Nei pazienti con uremia, l'ultrafiltrazione in combinazione con l'emodialisi può aumentare significativamente la qualità della purificazione del sangue e non bisogna dimenticare l'infusione sostitutiva di liquidi nel corpo. Anche l'edema di qualsiasi organo o tessuto è un'indicazione urgente per l'ultrafiltrazione. L'ultrafiltrazione è applicabile anche ai pazienti con insufficienza renale. In tali pazienti, la ritenzione di liquidi è dovuta all'oliguria. Tuttavia, l'uso coerente dell'ultrafiltrazione è associato ad alti rischi di collasso.

Per quanto riguarda le controindicazioni, quindi con cautela vengono utilizzate o rifiutate in pazienti con ipovolemia, ipotensione (arteriosa), intossicazione con glicosidi, ecc. patologie.

Durante l'emodialisi, l'acqua si sposta dal sangue nel dializzato sotto l'influenza di un gradiente di pressione idrostatica all'interno del dializzatore. La velocità di ultrafiltrazione dipende dalla pressione della membrana del dializzatore (pressione transmembrana), calcolata come la pressione del lato sanguigno meno la pressione del lato del dializzato. La pressione sanguigna nel dializzatore dipende dalla velocità della pompa del sangue e cambia entro un piccolo intervallo durante la procedura. Pertanto, l'ultrafiltrazione può essere controllata in misura maggiore modificando la pressione del liquido di dialisi.

Fondamentalmente esistono due sistemi di controllo dell'ultrafiltrazione, convenzionalmente chiamati pressione e volume. Di seguito una breve descrizione del funzionamento di ciascun sistema:

In un sistema di controllo della pressione UV a pompa singola, una valvola a farfalla limita il flusso del liquido di dialisi. All'aumentare della velocità della pompa del vuoto, la pressione nel dializzatore diminuirà.

In un sistema di controllo della pressione UV con due pompe, viene creato un vuoto nel dializzatore a causa della maggiore velocità della pompa del vuoto rispetto alla pompa boost.

Nel sistema di controllo UV volumetrico l'elemento principale è la pompa duplex, la cui particolarità è quella di fornire e prelevare contemporaneamente la stessa quantità di fluido dal dializzatore. In questo caso, il vuoto viene impostato dalla pompa di ultrafiltrazione.

Il principale svantaggio dei sistemi con ultrafiltrazione a pressione controllata è la limitazione del coefficiente di ultrafiltrazione (KUF) dei dializzatori utilizzati, che si spiega con l'errore nella misurazione della pressione transmembrana.

Il coefficiente di ultrafiltrazione è la quantità di fluido che passa attraverso la membrana in 1 ora per 1 mm Hg. gradiente di pressione transmembrana

Ad esempio, quando si utilizza un dializzatore con KUF 60 ml/h/mmHg. e precisione di misurazione TMR +/- 3 mm Hg. l'errore del sistema di ultrafiltrazione sarà di +/- 180 ml/h. Il valore KUF massimo dipende dal particolare design dell'impianto idraulico.

Ad esempio, HD-secura, che utilizza due sensori di pressione prima e dopo il dializzatore e ha una modalità di funzionamento speciale con membrane ad alta permeabilità, può funzionare con dializzatori con KUF fino a 60 ml/h/mmHg. compreso.

Gli svantaggi del sistema di controllo dell'ultrafiltrazione in volume sono: in primo luogo, un flusso intermittente di liquido di dialisi e, di conseguenza, una diminuzione dell'efficacia della procedura, e in secondo luogo, la sensibilità alla penetrazione dell'aria nel circuito chiuso, che richiede uno speciale sistema di disaerazione .

Sistema di controllo dell'ultrafiltrazione

Nei primi modelli di macchine per emodialisi non veniva eseguita la misurazione del fluido prelevato dal paziente durante la dialisi; il controllo è stato effettuato solo secondo il TMP stabilito, il tasso di rimozione del liquido è stato determinato approssimativamente come il prodotto di TMP su KUF. Un errore significativo in tali calcoli è stato causato da: 1. discrepanza tra il valore KUF determinato in vitro e quello reale; 2. diminuzione del KUF durante la dialisi; 3. imprecisione nella determinazione del TMR.

Le moderne apparecchiature per emodialisi determinano automaticamente la velocità di rimozione del fluido e visualizzano le informazioni rilevanti sul display, il che consente l'emodialisi con una modifica programmata dell'ultrafiltrazione.

È già stata discussa la possibilità della dialisi con una velocità UV variabile durante la terapia nel caso del profilo del sodio. La seconda opzione terapeutica consiste nel variare la velocità UV a una concentrazione di sodio stabile (140 - 142 mmol/l) nella soluzione per dialisi. La più popolare è la tecnica in cui la velocità UV nella prima ora di dialisi viene gradualmente aumentata fino a un massimo, che viene mantenuto durante la prima metà della terapia di dialisi, per poi diminuire gradualmente (a zero) alla fine della procedura. Naturalmente, i regimi di trattamento proposti sono in una certa misura condizionali e sono soggetti a correzioni individuali in ogni caso specifico.

Nel caso del sistema di controllo UV in volume, il modo per controllare l'ultrafiltrato è suggerito dal progetto stesso della parte idraulica: il calcolo della velocità della pompa UV.

Nel caso di un sistema di controllo della pressione di ultrafiltrazione, ci sono almeno due opzioni per controllare il liquido rimosso. La prima, quando, sulla base della misurazione dei flussi in ingresso e in uscita del dialisato, si trae una conclusione sulla quantità di ultrafiltrato dal sangue e la seconda opzione, quando la velocità di rimozione del fluido è giudicata dal riempimento di uno speciale camera degli elettrodi.

L'errore del sistema di misurazione UV non dovrebbe essere peggiore di 50 - 60 ml/h. A un valore inferiore, diventa indistinguibile sullo sfondo dell'imprecisione nella determinazione del peso "secco" del paziente, del cibo durante la dialisi e della soluzione salina iniettata.

Come ulteriore miglioramento del sistema di controllo UV, va menzionata la possibilità di prevenire la filtrazione posteriore.

Si ritiene che il liquido di dialisi non debba essere completamente sterile, perché la membrana del dializzatore è una barriera abbastanza efficace contro i batteri e le loro endotossine. Tuttavia, in determinate condizioni, la presenza di prodotti batterici può svolgere un ruolo negativo.

Se la dialisi viene eseguita a una bassa velocità di ultrafiltrazione, in una determinata area del dializzatore si può osservare un cambiamento nella direzione della pressione e quindi la filtrazione inversa, la penetrazione del liquido di dialisi nel sangue.

La parte del dializzatore più suscettibile alla filtrazione inversa è quella in cui il liquido di dialisi entra e il sangue esce dal dializzatore. Se si verifica la filtrazione inversa, è principalmente in questo luogo. Poiché la pressione di uscita del sangue viene misurata su tutte le macchine, un modo ragionevole per controllare la filtrazione posteriore consiste nell'installare un sensore della pressione di ingresso del dializzato. Tali sensori sono, ad esempio, installati in HD-secura e DW1000. La macchina emette un allarme quando la pressione di ingresso del dializzato si avvicina alla pressione di uscita del sangue, avvertendo così di una filtrazione posteriore.

Se quando si utilizza una membrana standard in condizioni di filtrazione inversa, la probabilità di penetrazione di batteri ed endotossine è piccola (sebbene si notino tali casi), quando si lavora nelle stesse condizioni con una membrana ad alta permeabilità, le cui dimensioni dei pori sono relativamente grande, aumenta la probabilità di penetrazione di prodotti batterici nel sangue, il che può portare a effetti collaterali indesiderati.

Un altro modo per prevenire le possibili conseguenze della penetrazione di prodotti batterici nel sangue è l'installazione di filtri speciali del liquido di dialisi per rimuovere batteri ed endotossine, nonché l'emodialisi utilizzando una soluzione di dialisi sterile.

Ultrafiltrazione io Ultrafiltrazione

un metodo per correggere l'omeostasi dell'acqua con l'acqua in eccesso nel corpo rimuovendo il fluido privo di proteine ​​​​dal sangue attraverso membrane naturali o artificiali che svolgono il ruolo di ultrafiltro. Molto spesso, il peritoneo, la dialisi artificiale e le membrane di emofiltrazione vengono utilizzate come ultrafiltro. La fonte della formazione dell'ultrafiltrato è principalmente il fluido extracellulare che entra nel flusso sanguigno sotto l'azione della pressione oncotica delle proteine ​​plasmatiche. A differenza dei diuretici, l'ultrafiltrazione consente una disidratazione dosata con scarso effetto sulla composizione elettrolitica e sullo stato acido-base del sangue. Con la rimozione simultanea di una grande quantità di liquido (diversi litri), si sviluppa una tendenza all'iperkaliemia, all'acidosi metabolica, un aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue e un aumento accelerato dell'azotemia.

L'ultrafiltrazione del fluido nel sangue si ottiene creando una differenza di pressione su entrambi i lati della membrana di filtrazione: osmotica o idrostatica. Di conseguenza, si distinguono W osmotica e idrostatica.

L'U. osmotica viene solitamente eseguita durante la dialisi peritoneale. Per ottenere gli effetti, è necessario che la soluzione di dialisato sia superiore alla pressione osmotica del sangue. Il glucosio viene utilizzato principalmente come sostanza osmoticamente attiva, aggiungendolo a 1 l soluzione salina isotonica nella quantità di 15, 25 o 42,5 g/l, che, iniettando la soluzione nella cavità addominale, permette di ottenere rispettivamente 200, 400 o 800 ml ultrafiltrato. Dopo 4-6 h quando la differenza tra la pressione osmotica del sangue e la soluzione scompare, tutto il liquido dalla cavità addominale viene rimosso. Selezionando per la dialisi con una certa concentrazione di glucosio, regola il contenuto di acqua nel corpo del paziente.

U. idrostatico viene solitamente eseguito con l'aiuto di un dializzatore, sulla cui membrana si crea una differenza positiva tra la pressione sanguigna e la pressione idrostatica della soluzione di dialisi. il valore di questa differenza, chiamata pressione transmembrana, così come la permeabilità della membrana per l'ultrafiltrato dipende dalla velocità di ultrafiltrazione. Il coefficiente di permeabilità è espresso dalla quantità di ultrafiltrato (in ml) passando attraverso la membrana in 1 h per ciascuno mmHg st. pressione transmembrana. In base al valore di questo coefficiente, tutti i dializzatori prodotti sono piccoli (2-3 ml/mmHg st. in 1 h), medio (4-6 ml/mmHg st. in 1 h) e grande (8-12 ml/mmHg st. in 1 h) permeabilità. Il design dei dispositivi consente di impostare la modalità U. richiesta in base alla pressione transmembrana selezionata. Sottraendo a quest'ultima la pressione sanguigna misurata con il metodo diretto nella camera a bolle venosa, si determina la pressione della soluzione all'esterno della membrana, necessaria per ottenere la velocità di ultrafiltrazione richiesta. La pressione della soluzione nell'apparato è controllata manualmente o automaticamente in base alla pressione transmembrana impostata. Esistono dispositivi in ​​cui il controllo di U. viene effettuato secondo il principio della volumemetria o della flussimetria elettromagnetica. Il valore limite della pressione transmembrana non deve raggiungere la pressione di scoppio (circa 600 mmHg st.).

Ultrafiltrazione a velocità da 5 a 35 ml/min elimina una ritenzione di liquidi abbastanza significativa per diverse ore. Con alcune varianti del metodo, ad esempio, con l'aiuto di U. arterovenoso spontaneo costante (a causa della pressione sanguigna), per 1 giorno. può essere rimosso dal corpo se necessario 15-20 l liquidi, eliminando completamente l'edema.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, U. riduce efficacemente il volume centrale e il sangue centrale, ripristinando il cuore ed eliminando i disturbi della ventilazione e dello scambio gassoso. Nei pazienti con uremia, la combinazione dell'emodialisi con U. grande, che è solitamente associata all'infusione di liquidi sostitutivi, migliora la qualità della purificazione del sangue (principalmente da sostanze a medio peso molecolare) e accelera la regressione di molti dei pericolosi sintomi dell'uremia .

Le indicazioni per l'uso urgente di U. sono l'edema polmonare di qualsiasi eziologia, nonché l'edema cerebrale che si sviluppa in connessione con lo stress idrico acuto. Insieme ad altre metodiche, U. trova impiego nel trattamento complesso di pazienti con anasarca, con edema dovuto a insufficienza cardiaca congestizia (soprattutto in presenza di resistenza a diuretici e glicosidi) o sindrome nefrosica senza insufficienza renale, con ritenzione di liquidi nell'organismo dopo intervento chirurgico con bypass cardiopolmonare ed emodiluizione. Inoltre, U. è parte integrante del programma di trattamento emodialitico dei pazienti con insufficienza renale, in cui il liquido viene trattenuto a causa dell'oliguria. L'uso sequenziale di U. e l'emodialisi in tali pazienti è consigliabile solo nei casi in cui la loro attuazione congiunta crea una minaccia di sviluppo .

L'ultrafiltrazione viene eseguita solo in ospedale. La procedura viene eseguita nella posizione del paziente su un letto funzionale. Prima dell'inizio della procedura, al paziente viene somministrata una dose di 15-30 per 1 kg peso corporeo per prevenire la coagulazione del sangue al momento del riempimento del dializzatore; nel processo di ultrafiltrazione, viene eseguita un'infusione costante di eparina a una velocità di 10-15 unità per 1 kg peso corporeo all'ora. Durante tutta la procedura, la modalità di ultrafiltrazione è controllata; se necessario, con l'ausilio di appositi dispositivi, ne viene regolata la velocità e si mantiene l'equilibrio idrico del paziente. L'efficacia della procedura è valutata dalla quantità di liquido rimosso, dalla diminuzione del peso corporeo del paziente e dalla regressione dei sintomi di iperidratazione. Particolare attenzione è rivolta alla dinamica del riempimento delle vene giugulari, alla frequenza del polso e della respirazione, all'edema periferico, all'ascite, all'idrotorace, all'idropericardio, alle dimensioni del fegato, ai rantoli umidi nei polmoni, allo scolorimento del sangue nel sistema extracorporeo. Per una caratterizzazione oggettiva dell'efficacia del trattamento, in alcuni casi, viene eseguita una radiografia del torace ripetuta, si rileva la dinamica della pressione venosa centrale, i volumi di plasma circolante e di liquido extracellulare. Dopo W. è quasi sempre osservato.

Le complicazioni nel processo di U. possono essere ipovolemia, nei muscoli delle gambe e delle braccia, dolore spastico nell'addome e nel torace, raucedine. In caso di grave ipovolemia, può svilupparsi con perdita di coscienza, convulsioni generalizzate e arresto respiratorio. Va tenuto presente che un grave collasso è raramente il risultato di un errore durante U., piuttosto, può essere una manifestazione di insorgenza improvvisa di emorragia interna, tamponamento cardiaco, infarto del miocardio, shock batterico, insufficienza surrenalica. La minaccia di collasso aumenta durante U. nei pazienti che ricevono β-bloccanti e. Il trattamento delle complicanze emergenti viene effettuato immediatamente. I crampi muscolari che si sono verificati prima di raggiungere il risultato desiderato U. vengono interrotti senza interrompere la procedura con infusioni di 60-80 ml Soluzione di glucosio al 40%, 20 ml Soluzione di gluconato di calcio al 10%, 20-40 ml Soluzione di cloruro di sodio al 10%. nell'ipotensione arteriosa è abbassare tempestivamente la testata del letto al di sotto del livello orizzontale, ridurre la velocità o interrompere l'ultrafiltrazione, rallentare la perfusione sanguigna artero-venosa. Quindi, in base alla situazione, un'infusione di 500 ml Soluzione di glucosio al 5%, preparata su base poliionica (più facile da eseguire attraverso la linea arteriosa del sistema di dialisi utilizzando una pompa); se necessario, inserire 200 ml Soluzione di albumina al 20%, 30-60 mg prednisolone, restituito dall'apparato.