L'insulinoma del pancreas è una malattia che richiede un trattamento tempestivo. Formazione ormonale attiva o insulinoma del pancreas: sintomi, metodi di trattamento e rimozione del tumore

- un tumore ormonale attivo delle cellule β delle isole pancreatiche, che secernono insulina in eccesso e portano allo sviluppo di ipoglicemia. Gli attacchi ipoglicemici con insulinoma sono accompagnati da tremore, sudore freddo, fame e paura, tachicardia, parestesia, linguaggio, disturbi visivi e comportamentali; nei casi più gravi, convulsioni e coma. La diagnosi di insulinoma viene effettuata utilizzando test funzionali, determinando il livello di insulina, peptide C, proinsulina e glicemia, ecografia del pancreas, angiografia selettiva. Con l'insulinoma è indicato il trattamento chirurgico: enucleazione del tumore, resezione pancreatica, resezione pancreatoduodenale o pancreatectomia totale.

L'esame neurologico in pazienti con insulinoma rivela asimmetria dei riflessi periostale e tendineo, irregolarità o diminuzione dei riflessi addominali, riflessi patologici di Rossolimo, Babinsky, Marinescu-Radovich, nistagmo, paresi dello sguardo verso l'alto, ecc. A causa del polimorfismo e della non specificità delle manifestazioni cliniche , i pazienti con insulinoma possono ricevere diagnosi errate di epilessia, tumore al cervello, distonia vegetovascolare, ictus, sindrome diencefalica, psicosi acuta, nevrastenia, effetti residui di neuroinfezione, ecc.

Diagnosi di insulinoma

Per stabilire le cause dell'ipoglicemia e differenziare l'insulinoma da altre sindromi cliniche consente una serie di esami di laboratorio, test funzionali, studi strumentali per immagini. Il test di digiuno ha lo scopo di provocare l'ipoglicemia e provoca la patognomosi della triade Whipple per l'insulinoma: una diminuzione della glicemia a 2,78 mmol / lo inferiore, lo sviluppo di manifestazioni neuropsichiche sullo sfondo della fame, la possibilità di arrestare un attacco per somministrazione orale o infusione endovenosa di glucosio.

Al fine di indurre uno stato ipoglicemico, può essere utilizzato un test soppressivo dell'insulina con l'introduzione di insulina esogena. Allo stesso tempo, sullo sfondo di livelli di glucosio estremamente bassi si notano concentrazioni inadeguatamente elevate di peptide C nel sangue. L'esecuzione di un test di provocazione dell'insulina (somministrazione endovenosa di glucosio o glucagone) favorisce il rilascio di insulina endogena, il cui livello nei pazienti con insulinoma diventa significativamente più alto che negli individui sani; mentre il rapporto tra insulina e glucosio supera 0,4 (normalmente inferiore a 0,4).

Con risultati positivi di test provocatori, viene eseguita la diagnosi topica di insulinoma: ecografia del pancreas e della cavità addominale, scintigrafia, risonanza magnetica del pancreas, angiografia selettiva con prelievo di sangue dalle vene porta, laparoscopia diagnostica, ecografia intraoperatoria del pancreas. L'insulina deve essere differenziata dall'ipoglicemia da droghe e alcol, dall'ipofisi e dall'ipoglicemia

La maggior parte delle malattie del pancreas colpisce direttamente il metabolismo dei carboidrati. L'insulinama aumenta la produzione di insulina nel corpo. Quando i carboidrati nel cibo abituale non sono sufficienti a coprire questa eccessiva secrezione, si sviluppa una persona. Si sviluppa molto lentamente, spesso inosservato dal paziente, danneggiando gradualmente il sistema nervoso. A causa della complessità della diagnosi e della rarità dell'insulinoma, un paziente può essere trattato da un neurologo o uno psichiatra per diversi anni senza risultati fino a quando i sintomi dell'ipoglicemia non diventano evidenti.

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Cos'è l'insulinoma

Tra le altre importanti funzioni, il pancreas fornisce al nostro corpo gli ormoni che regolano il metabolismo dei carboidrati: insulina e glucagone. L'insulina è responsabile della rimozione dello zucchero dal sangue ai tessuti. È prodotto da un tipo speciale di cellule che si trovano nella coda del pancreas, chiamate cellule beta.

L'insulinoma è una neoplasia costituita da queste cellule. Appartiene ai tumori che secernono ormoni ed è in grado di sintetizzare l'insulina in modo indipendente. Il pancreas rilascia questo ormone quando aumenta la concentrazione di glucosio nel sangue. Il tumore lo produce sempre, indipendentemente dai bisogni fisiologici. Più grande e attivo è l'insulinoma, più insulina produce, il che significa che la glicemia diminuisce maggiormente.

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Questo tumore è raro e colpisce una persona su 1,25 milioni. Molto spesso è piccolo, fino a 2 cm, situato nel pancreas. Nell'1% dei casi, l'insulinoma può essere localizzato sulla parete dello stomaco, del duodeno, della milza, del fegato.

Un tumore di solo mezzo centimetro di diametro è in grado di produrre una quantità di insulina che farà scendere il glucosio al di sotto del normale. Allo stesso tempo, è abbastanza difficile rilevarlo, specialmente con localizzazione atipica.

L'insulinama colpisce più spesso gli adulti in età lavorativa, le donne 1,5 volte più spesso.

Molto spesso, gli insulinomi sono benigni (codice ICD-10: D13.7), dopo aver superato la dimensione di 2,5 cm, i segni di un processo maligno iniziano solo nel 15% delle neoplasie (codice C25.4).

Perché sviluppare e come

La causa esatta dello sviluppo dell'insulinoma è sconosciuta. Ci sono suggerimenti sulla presenza di una predisposizione ereditaria alla crescita cellulare patologica, su singoli fallimenti nei meccanismi adattativi dell'organismo, ma queste ipotesi non sono ancora state scientificamente confermate. È stata stabilita con precisione solo la connessione dell'insulinoma con l'adenomatosi endocrina multipla, una rara malattia genetica in cui si sviluppano tumori che secernono ormoni. Nell'80% dei pazienti si osservano formazioni nel pancreas.

Gli insulinomi possono avere qualsiasi struttura e le aree all'interno dello stesso tumore spesso differiscono. Ciò è dovuto alla diversa capacità dell'insulina di produrre, immagazzinare e secernere insulina. Oltre alle cellule beta, il tumore può contenere altre cellule pancreatiche che sono atipiche e funzionalmente inattive. La metà delle neoplasie, oltre all'insulina, è anche in grado di produrre altri ormoni: polipeptide pancreatico, glucagone, gastrina.

Si ritiene che gli insulinomi meno attivi siano più grandi e abbiano maggiori probabilità di diventare maligni. Forse ciò è dovuto a sintomi meno gravi e alla diagnosi tardiva della malattia. La frequenza dell'ipoglicemia e il tasso di aumento dei sintomi sono direttamente correlati all'attività del tumore.

Il sistema nervoso autonomo soffre di una mancanza di glucosio nel sangue, il funzionamento del sistema nervoso centrale è interrotto. Periodicamente, un basso livello di zucchero nel sangue influisce sull'attività nervosa più elevata, inclusi il pensiero e la coscienza. È al danno della corteccia cerebrale che si associa il comportamento spesso inadeguato dei pazienti con insulinoma. I disordini metabolici portano a danni alle pareti dei vasi sanguigni, a causa dei quali si sviluppa edema cerebrale e si formano coaguli di sangue.

Segni e sintomi di insulinoma

L'insulinama produce insulina costantemente e la spinge fuori da sé con una certa frequenza, quindi gli attacchi episodici di ipoglicemia acuta sono sostituiti da una relativa calma.

Inoltre, la gravità dei sintomi dell'insulinoma è influenzata da:

1. Caratteristiche della nutrizione. Gli amanti dei dolci sentiranno problemi nel corpo più tardi rispetto agli aderenti ai cibi proteici.
2. Sensibilità individuale all'insulina: alcune persone svengono quando la glicemia è inferiore a 2,5 mmol / l, altre possono sopportare una tale diminuzione normalmente.
3. La composizione degli ormoni prodotti dal tumore. Con una grande quantità di glucagone, i sintomi appariranno più tardi.
4. attività tumorale. Più ormone viene rilasciato, più luminosi saranno i segni.

I sintomi di qualsiasi insulinoma sono dovuti a due processi opposti:

1. Il rilascio di insulina e, di conseguenza, l'ipoglicemia acuta.
2. La produzione da parte dell'organismo in risposta ad un eccesso di insulina dei suoi antagonisti, gli ormoni-oppositori. Queste sono catecolamine: adrenalina, dopamina, noradrenalina.

Causa dei sintomi	Tempo di occorrenza	Manifestazioni
ipoglicemia	Subito dopo l'insulinoma rilascia la successiva porzione di insulina.	Sensazione di fame, rabbia o pianto, comportamento inappropriato, disturbi della memoria fino all'amnesia, visione offuscata, sonnolenza, intorpidimento o formicolio, più spesso alle dita delle mani e dei piedi.
Catecolamine in eccesso	A seguito di ipoglicemia, persiste per qualche tempo dopo aver mangiato.	Paura, tremore interno, forte sudorazione, battito cardiaco accelerato, debolezza, mal di testa, sensazione di mancanza di ossigeno.
Danno al sistema nervoso dovuto a ipoglicemia cronica	Si vede meglio durante i periodi di relativa prosperità.	Diminuzione della capacità di lavorare, indifferenza per casi precedentemente interessanti, perdita della capacità di lavorare bene, difficoltà di apprendimento, disfunzione erettile negli uomini, asimmetria facciale, semplificazione delle espressioni facciali, mal di gola.

Molto spesso, gli attacchi si osservano al mattino a stomaco vuoto, dopo uno sforzo fisico o uno stress psico-emotivo, nelle donne - prima delle mestruazioni.

Gli attacchi di ipoglicemia vengono rapidamente fermati dall'assunzione di glucosio, quindi, in primo luogo, il corpo reagisce a una diminuzione dello zucchero con un attacco di fame acuta. La maggior parte dei pazienti aumenta inconsciamente l'assunzione di zucchero o dolci e inizia a mangiare più spesso. Un'improvvisa voglia patologica di dolci senza altri sintomi può essere dovuta a un insulinoma piccolo o inattivo. Come risultato di una violazione della dieta, il peso inizia a crescere.

Una piccola parte dei pazienti si comporta in modo opposto: iniziano a provare avversione per il cibo, perdono molto peso e la correzione dell'esaurimento deve essere inclusa nel loro piano di trattamento.

Misure diagnostiche

A causa dei notevoli segni neurologici, l'insulinoma viene spesso scambiato per altre malattie. Epilessia, emorragie e coaguli di sangue nel cervello, distonia vegetovascolare, psicosi possono essere diagnosticate erroneamente. Un medico competente, se si sospetta l'insulinaoma, effettua diversi esami di laboratorio, quindi conferma la presunta diagnosi con metodi visivi.

Nelle persone sane, il limite inferiore di zucchero dopo un digiuno di otto ore è 4,1 mmol / l, dopo un giorno scende a 3,3, dopo tre - fino a 3 mmol / l e nelle donne la diminuzione è leggermente maggiore che negli uomini . Nei pazienti con insulinoma, lo zucchero scende a 3,3 già in 10 ore e un giorno dopo si sviluppa un'ipoglicemia acuta con sintomi gravi.

Sulla base di questi dati, la provocazione dell'ipoglicemia viene eseguita per diagnosticare l'insulinoma. È un digiuno di tre giorni in ospedale, in cui è consentita solo l'acqua. Ogni 6 ore eseguire un'analisi per insulina e glucosio. Quando lo zucchero scende a 3 mmol / l, i periodi tra le analisi si riducono. Il test termina quando lo zucchero scende a 2,7 e compaiono i sintomi di ipoglicemia. Vengono interrotti con un'iniezione di glucosio. In media, la provocazione termina dopo 14 ore. Se il paziente sopravvive 3 giorni senza conseguenze, non ha insulinoma.

Anche la determinazione della proinsulina è importante nella diagnosi. È un precursore dell'insulina prodotta dalle cellule beta. Dopo averli lasciati, la molecola di proinsulina viene scissa in peptide C e insulina. Normalmente, la proporzione di proinsulina nella quantità totale di insulina è inferiore al 22%. Con l'insulinoma benigno, questa cifra è superiore al 24%, maligna - oltre il 40%.

Un'analisi per il peptide C viene eseguita in pazienti con sospetti disturbi mentali. In questo modo vengono calcolati i casi di somministrazione di insulina per iniezione senza prescrizione medica. I preparati insulinici non contengono peptide C.

La diagnosi della posizione dell'insulinoma nel pancreas viene effettuata utilizzando metodi di imaging, la loro efficienza è superiore al 90%.

Dottore in scienze mediche, capo dell'Istituto di diabetologia - Tatyana Yakovleva

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1. Angiografiaè il metodo più efficiente. Con il suo aiuto, viene rilevato un accumulo di vasi che forniscono l'afflusso di sangue al tumore. Sulla base delle dimensioni dell'arteria di alimentazione e della rete di piccoli vasi, si può giudicare la posizione e il diametro della neoplasia.
2. Ecografia endoscopica- consente di rilevare il 93% dei tumori esistenti.
3. TAC- rivela un tumore del pancreas nel 50% dei casi.
4. Ultrasuoni- efficace solo in assenza di sovrappeso.

Trattamento

Si cerca di rimuovere l'insulina il prima possibile, subito dopo la diagnosi. Per tutto il tempo prima dell'operazione, il paziente riceve glucosio nel cibo o per via endovenosa. Se il tumore è maligno, è necessaria la chemioterapia dopo l'intervento chirurgico.

Intervento chirurgico

Molto spesso, un insulinoma si trova sulla superficie del pancreas, ha bordi chiari e un caratteristico colore rosso-marrone, quindi è facile da rimuovere senza danneggiare l'organo. Se l'insulinoma all'interno del pancreas è troppo piccolo, ha una struttura atipica, il medico potrebbe non trovarlo durante l'operazione, anche se la localizzazione del tumore è stata stabilita durante la diagnosi. In questo caso, l'intervento viene interrotto e rimandato per qualche tempo fino a quando il tumore non cresce e può essere rimosso. In questo momento, viene effettuato un trattamento conservativo per prevenire l'ipoglicemia e i disturbi dell'attività nervosa.

Durante una seconda operazione, cercano di nuovo di rilevare un insulinoma e, se questo fallisce, viene rimossa una parte del pancreas o del fegato con un tumore. Se l'insulinoma è con metastasi, è anche necessario eseguire una resezione di una parte dell'organo in modo da minimizzare i tessuti tumorali.

Trattamento conservativo

Il trattamento sintomatico dell'insulinoma in previsione dell'intervento chirurgico è una dieta ricca di zuccheri. La preferenza è data ai prodotti con la cui assimilazione garantisce un apporto uniforme di glucosio nel sangue. Gli episodi di ipoglicemia acuta vengono trattati con carboidrati veloci, di solito succhi con aggiunta di zucchero. In caso di grave ipoglicemia con ridotta coscienza, al paziente viene somministrato glucosio per via endovenosa.

Se, a causa delle condizioni di salute del paziente, l'operazione è ritardata o impossibile, vengono prescritti fenitoina e diazossido. Il primo farmaco è un farmaco antiepilettico, il secondo è usato come vasodilatatore nelle crisi ipertensive. Questi farmaci sono uniti da un effetto collaterale comune -. Usando questa carenza per sempre, puoi mantenere la glicemia a un livello vicino al normale per anni. Contemporaneamente al diazossido vengono prescritti diuretici, poiché trattiene i liquidi nei tessuti.

L'attività dei piccoli tumori del pancreas può essere ridotta con verapamil e propranalolo, che possono inibire la secrezione di insulina. Per il trattamento dell'insulinoma maligno viene utilizzato l'octreotide, che previene il rilascio dell'ormone e migliora significativamente le condizioni del paziente.

Chemioterapia

La chemioterapia è necessaria se il tumore è maligno. La streptozocina è usata in combinazione con fluorouracile, il 60% dei pazienti è sensibile a loro, il 50% ha una remissione completa. Il corso del trattamento dura 5 giorni, dovranno essere ripetuti ogni 6 settimane. Il farmaco ha un effetto tossico sul fegato e sui reni, quindi, negli intervalli tra i corsi, vengono prescritti farmaci per sostenerli.

Cosa aspettarsi dalla malattia

Dopo l'operazione, il livello di insulina diminuisce rapidamente, la glicemia aumenta. Se il tumore viene rilevato in tempo e rimosso completamente, il 96% dei pazienti guarisce. Il miglior risultato si osserva nel trattamento di piccoli tumori benigni. L'efficacia del trattamento dell'insulina maligna è del 65%. Le ricadute si verificano nel 10% dei casi.

Con piccoli cambiamenti nel sistema nervoso centrale, il corpo affronta da solo, regrediscono in pochi mesi. Grave danno ai nervi, i cambiamenti organici nel cervello sono irreversibili.

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Il pancreas è un organo del sistema endocrino, la cui funzionalità determina il processo di digestione e il metabolismo del glucosio nel corpo. Qualsiasi processo patologico nella ghiandola è irto di malfunzionamenti nel tratto digestivo e nel sistema endocrino. Una delle malattie che un organo può subire è l'insulinoma.

Si tratta di un tumore ormonalmente attivo, nella maggior parte dei casi benigno (85-90%), che ha origine dalle cellule β degli isolotti di Langerhans. L'insulinoma stesso produce insulina, il cui eccesso alla fine diventa un presagio di sindrome ipoglicemica. Tali formazioni si trovano più spesso dopo i 40 anni. L'insulinoma può essere localizzato in qualsiasi parte del pancreas. La presenza di questa patologia è irta dello sviluppo di sintomi e conseguenze pericolosi, quindi è importante identificare il tumore in modo tempestivo e rimuoverlo.

Cause e meccanismo di sviluppo

Il pancreas sintetizza l'insulina, che aiuta a normalizzare il livello. Con la formazione di insulinoma nell'organo, le cellule b del tumore iniziano a produrre l'ormone in modo incontrollabile. Cioè, il meccanismo di regolazione della sintesi dell'insulina è violato. Ciò porta a un forte calo del livello, vengono creati i prerequisiti per l'ipoglicemia. In questa condizione, viene attivato il rilascio di glucagone, noradrenalina nel sangue, che provoca sintomi adrenergici.

In base alla natura dell'insulina, si dividono in:

• di natura benigna (codice ICD 10 - D13.7);
• maligno (codice ICD - C25.4).

Le ragioni esatte che danno impulso alla formazione dell'insulinoma non sono ancora note. Molti esperti suggeriscono che il meccanismo scatenante della formazione del tumore risieda nei disturbi del tratto gastrointestinale dovuti ad alcune malattie.

I fattori favorevoli per la crescita del prolattinoma possono essere:

• digiuno prolungato, che porta all'esaurimento del corpo;
• anoressia;
• enterocolite;
• chirurgia dello stomaco;
• danno al fegato da tossine;
• malassorbimento di carboidrati;
• glicosuria renale;
• carenza di ormoni tiroidei;
• insufficienza surrenalica, con calo del livello di glucocorticoidi;
• disfunzione ipofisaria.

segni e sintomi

Il quadro clinico della patologia si manifesta con fasi di decorso latente e esacerbazione dell'ipoglicemia e iperadrenalemia reattiva. In assenza di attacchi, la presenza di insulinoma può indicare un forte appetito, che nel tempo può portare ad un aumento di peso.

Il corpo reagisce a questo con segni caratteristici:

• dolce freddo;
• tremore;
• violazione del ritmo cardiaco;
• parestesia degli arti;
• un attacco di epilessia e perdita di coscienza, fino al coma.

I sintomi di una neoplasia nel pancreas possono essere simili ai disturbi neurologici, che sono caratterizzati da:

• male alla testa;
• mancanza di coordinamento;
• debolezza muscolare;
• confusione;
• allucinazioni;
• attacchi di aggressività irragionevole o sentimenti di euforia.

Dopo la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio, le condizioni del paziente tornano alla normalità, ma potrebbe non ricordare l'attacco. A causa della malnutrizione del cuore, la sindrome ipoglicemizzante può portare a infarto del miocardio. Disturbi del sistema nervoso centrale e periferico possono manifestarsi anche durante il decorso latente della malattia.

Tra gli attacchi di ipoglicemia, l'insulinoma può ricordarsi di tali segni:

• visione offuscata;
• apatia;
• diminuzione delle capacità mentali;
• mialgia.

I sintomi di un tumore al pancreas sono per molti versi simili ad altre malattie (epilessia, VVD, ictus). Questo spesso rende difficile la diagnosi e il paziente può essere diagnosticato erroneamente.

Su una nota! Un sintomo pronunciato del tumore è l'ipoglicemia acuta, che si sviluppa a stomaco vuoto a causa di fallimenti nei meccanismi di adattamento del sistema nervoso centrale. L'attacco è accompagnato da una forte diminuzione del glucosio a 2,5 mmol / le inferiore.

Diagnostica

Durante una visita a uno specialista, viene prima raccolta un'anamnesi. Il medico scopre se il paziente ha parenti affetti da malattie del pancreas. È necessario determinare quando e quali sintomi sospetti hanno iniziato a comparire per la prima volta.

Se l'ipoglicemia è stata rilevata dopo un esame del sangue, per scoprirne le cause e determinare la presenza di insulinoma, vengono prescritti studi strumentali:

• Il test del digiuno è una provocazione deliberata dell'ipoglicemia e della triade di Whipple caratteristica dell'insulinoma.
• Test di soppressione dell'insulina: la creazione di uno stato ipoglicemico in cui il livello del peptide C aumenta e lo zucchero diminuisce drasticamente.
• Test di provocazione dell'insulina: il glucosio viene iniettato per via endovenosa, a seguito del quale l'insulina viene rilasciata nel sangue. In presenza di un tumore, la concentrazione dell'ormone sarà significativamente più alta del normale.

Con esito positivo dei test viene prescritta ulteriore diagnostica strumentale, che può confermare la presenza di insulinoma:

• scintigrafia;
• angiografia;
• Laparoscopia.

È necessario differenziare l'insulinoma da:

• cancro surrenale;
• insufficienza surrenalica;
• sindrome da dumping;
• ipoglicemia medica.

Trattamenti efficaci

Di norma, in presenza di un insulinoma, se ne raccomanda la rimozione. Il volume e la complessità dell'intervento dipendono dalla posizione e dalle dimensioni del tumore. Una massa solitaria che non è profonda sulla superficie della ghiandola può essere escissa mediante enucleazione. Con insulinomi multipli, oltre a quelli di grandi dimensioni, viene eseguita una pancreatectomia subtotale distale. Con la sua inefficacia, viene eseguita una pancreatectomia totale. Durante l'operazione viene eseguita una determinazione dinamica del livello di glucosio.

Complicazioni che possono verificarsi dopo l'intervento:

• necrosi pancreatica;
• ascesso del peritoneo;
• peritonite;
• fistole nel pancreas.

Se il tumore non è operabile, viene prescritta una terapia conservativa. Il suo obiettivo è la prevenzione della sindrome ipoglicemizzante. Gli attacchi di ipoglicemia vengono fermati dall'introduzione di soluzioni di glucagone, adrenalina, glucocorticoidi. Si consiglia ai pazienti di aumentare il livello di assunzione di zucchero degli alimenti a base di carboidrati.

Con l'ipoglicemia persistente, Diazoxide viene trattato in combinazione con un natriuretico. Altre opzioni per i farmaci che sopprimono la sintesi di insulina possono essere Fenitoina, Varapamil. Gli insulinomi maligni richiedono cicli di chemioterapia con doxorubicina o streptozocina.

Nella pagina, leggi cosa significano i cambiamenti diffusi nella ghiandola tiroidea per tipo di HAIT.

prognosi di guarigione

Dopo la rimozione della neoplasia, si osserva un esito favorevole nel 65-80% dei casi. Prima viene rilevata la patologia, maggiore è la possibilità di un completo recupero. Il 5-10% dei casi di insulinoma è fatale dopo l'intervento chirurgico. Le ricadute vengono diagnosticate nel 3% dei pazienti.

Un decimo di insulina degenera in tumori maligni. La crescita del tumore può diffondersi tramite metastasi ad altri organi e sistemi. La prognosi di sopravvivenza a 2 anni è del 60%.

Insulinoma - un tumore nel pancreas che produce insulina, che nel corpo diventa più alta del normale, mentre il livello di glucosio inizia a diminuire bruscamente, causando un attacco di ipoglicemia. Questa condizione può essere estremamente pericolosa per la salute e la vita del paziente. È necessario un esame approfondito per determinare se l'insulinoma è la causa del problema. Se viene rilevato, si raccomanda un intervento chirurgico e un'ulteriore osservazione del paziente da parte di un endocrinologo e chirurgo (se necessario, da parte di un oncologo).

Video sulle cause di formazione, sintomi e metodi di trattamento dell'insulinoma pancreatico:

L'insulinama è un tumore delle cellule β delle isole di Langerhans che secerne quantità eccessive di insulina, che si manifesta con attacchi di sintomi ipoglicemizzanti. Per la prima volta, simultaneamente e indipendentemente l'uno dall'altro, Harris (1924) e V. A. Oppel (1924) descrissero il complesso sintomatico dell'iperinsulinismo.

Nel 1927, Wilder et al., mentre esaminavano estratti di tumore di un paziente con insulinoma, scoprirono che contenevano un maggiore contenuto di insulina. Floyd e coautori (1964), studiando la reazione degli stessi pazienti a tolbutamide, glucagone e glucosio, hanno notato che avevano alti livelli di insulina nel sangue.

Nel 1929 fu eseguita la prima operazione riuscita (Graham) per rimuovere un tumore del pancreas produttore di insulina. Ci sono voluti anni di ricerca persistente prima che il quadro clinico della malattia, i metodi della sua diagnosi e il trattamento chirurgico acquisissero una certa definizione. In letteratura si possono trovare vari termini usati per riferirsi a questa malattia: insuloma, malattia ipoglicemizzante, ipoglicemia organica, ipoglicemia relativa, iperinsulinismo, insuloma secernente insulina. Il termine "insulinoma" è ormai generalmente accettato. Secondo i rapporti disponibili in letteratura, questa neoplasia si manifesta con la stessa frequenza in entrambi i sessi. I dati di altri ricercatori indicano che gli insulinomi si verificano quasi 2 volte più spesso nelle donne.

L'insulinama colpisce principalmente le persone di età più abile - 26-55 anni. I bambini raramente soffrono di insulinoma.

La base fisiopatologica delle manifestazioni cliniche dei tumori delle cellule β delle isole di Langerhans è spiegata dall'attività ormonale di queste neoplasie. Non obbedendo ai meccanismi fisiologici che regolano l'omeostasi in relazione ai livelli di glucosio, gli adenomi β-cellulari portano allo sviluppo di ipoglicemia cronica. Poiché la sintomatologia dell'insulinoma è il risultato dell'iperinsulinemia e dell'ipoglicemia, diventa chiaro che la gravità delle manifestazioni cliniche della malattia in ogni singolo caso indica la sensibilità individuale del paziente all'insulina e la mancanza di zucchero nel sangue. Le nostre osservazioni hanno dimostrato che i pazienti tollerano una carenza di glucosio nel sangue in modi diversi. Sono anche comprensibili le ragioni dell'estremo polimorfismo dei sintomi, nonché la predominanza dell'uno o dell'altro nel complesso sintomatico generale della malattia nei singoli pazienti. La glicemia è necessaria per l'attività vitale di tutti gli organi e tessuti del corpo, in particolare del cervello. Circa il 20% di tutto il glucosio che entra nel corpo viene speso per la funzione cerebrale. A differenza di altri organi e tessuti del corpo, il cervello non ha riserve di glucosio e non utilizza gli acidi grassi liberi come fonte di energia. Pertanto, quando l'apporto di glucosio alla corteccia degli emisferi cerebrali viene interrotto per 5-7 minuti, si verificano cambiamenti irreversibili nelle sue cellule: gli elementi più differenziati della corteccia muoiono.

Gittler et al hanno distinto due gruppi di sintomi che si sviluppano con l'ipoglicemia. Il primo gruppo comprende svenimento, debolezza, tremore, palpitazioni, fame, aumento dell'eccitabilità. L'autore collega lo sviluppo di questi sintomi con l'iperadrenalemia reattiva. Disturbi come mal di testa, visione offuscata, confusione, paralisi transitoria, atassia, perdita di coscienza, coma sono raggruppati nel secondo gruppo. Con lo sviluppo graduale dei sintomi dell'ipoglicemia, prevalgono i cambiamenti associati al sistema nervoso centrale (SNC) e con l'ipoglicemia acuta prevalgono i sintomi dell'iperadrenalemia reattiva. Lo sviluppo dell'ipoglicemia acuta nei pazienti con insulinomi è il risultato dell'interruzione dei meccanismi controinsulari e delle proprietà adattative del SNC.

La clinica e la sintomatologia dell'insulinoma sono considerate dalla maggior parte degli autori con un'enfasi sulle manifestazioni degli attacchi di ipoglicemia, ma lo studio dei sintomi osservati nel periodo tra gli attacchi non è meno importante, poiché riflettono l'effetto dannoso dell'ipoglicemia cronica sulla parte centrale sistema nervoso.

I segni più caratteristici dell'insulinoma sono l'obesità e l'aumento dell'appetito. O. V. Nikolaev (1962) divide l'intera varietà di sintomi che si verificano con i tumori del pancreas che producono insulina in manifestazioni del periodo di latenza e segni di un periodo di grave ipoglicemia. Questo concetto riflette le fasi di relativo benessere osservate nei pazienti, che vengono periodicamente sostituite da manifestazioni clinicamente pronunciate di ipoglicemia.

Nel 1941 Whipple descrisse la triade di sintomi che meglio combina i vari aspetti delle manifestazioni cliniche dell'insulinoma e pubblicò anche i risultati di uno studio sui livelli di zucchero nel sangue al momento di un attacco di ipoglicemia.

• Il verificarsi di attacchi di ipoglicemia spontanea a stomaco vuoto o 2-3 ore dopo aver mangiato.
• Un calo dei livelli di zucchero nel sangue al di sotto del 50 mg% durante un attacco.
• Sollievo di un attacco mediante somministrazione endovenosa di glucosio o assunzione di zucchero.

I disturbi neuropsichiatrici nell'iperinsulinismo, così come nell'insulinoma, occupano un posto di primo piano nella fase latente. I sintomi neurologici in questa malattia sono l'insufficienza delle coppie VII e XII dei nervi cranici secondo il tipo centrale, l'asimmetria del tendine e del periostale, l'irregolarità o la diminuzione dei riflessi addominali. A volte si osservano riflessi patologici di Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovich e meno spesso altri. Alcuni pazienti hanno sintomi di insufficienza piramidale senza riflessi patologici. In alcuni pazienti sono stati rilevati disturbi della sensibilità, che consistevano nella comparsa di zone di iperalgesia cutanea, C3, D4, D12, L2-5. Le zone Zakharyin-Ged caratteristiche del pancreas (D7-9) sono osservate in singoli pazienti. Disturbi dello stelo sotto forma di nistagmo orizzontale e paresi dello sguardo verso l'alto si verificano in circa il 15% dei pazienti. L'analisi neurologica mostra che l'emisfero sinistro del cervello è più sensibile alle condizioni ipoglicemiche, il che spiega la maggiore frequenza delle sue lesioni rispetto al destro. Nel decorso grave della malattia, sono stati osservati sintomi di coinvolgimento combinato di entrambi gli emisferi nel processo patologico. In alcuni uomini, parallelamente all'aggravarsi della malattia, si è sviluppata la disfunzione erettile, soprattutto in pazienti in cui si verificavano condizioni ipoglicemiche quasi quotidianamente. I nostri dati sui disturbi neurologici nel periodo interictale in pazienti con insulinoma erano caratterizzati da polimorfismo e assenza di sintomi caratteristici di questa malattia. Il grado di queste lesioni riflette la sensibilità individuale delle cellule nervose del corpo ai livelli di glucosio nel sangue e indica la gravità della malattia.

La violazione dell'attività nervosa superiore nel periodo interictale è stata espressa in una diminuzione della memoria e della capacità mentale di lavorare, indifferenza per l'ambiente, perdita di capacità professionali, che spesso costringevano i pazienti a impegnarsi in lavori meno qualificati e talvolta portavano alla disabilità. Nei casi più gravi, i pazienti non ricordano gli eventi accaduti e talvolta non possono nemmeno fornire il cognome e l'anno di nascita. Lo studio del decorso della malattia ha mostrato che il fattore decisivo nello sviluppo dei disturbi mentali non è la durata della malattia, ma la sua gravità, che, a sua volta, dipende dalla sensibilità individuale del paziente alla mancanza di glucosio nel sangue e la gravità dei meccanismi compensativi.

Sugli elettroencefalogrammi dei pazienti registrati al di fuori dell'attacco di ipoglicemia (a stomaco vuoto o dopo colazione), sono state rilevate scariche ad alta tensione di onde O, onde acute locali e scariche di onde acute e durante un attacco di ipoglicemia, insieme al descritto i cambiamenti dell'EEG, è apparsa un'attività lenta ad alta tensione, che nella maggior parte dei pazienti al culmine dell'attacco si è riflessa per tutta la registrazione.

Uno dei sintomi costanti caratteristici dell'insulinaoma è la sensazione di fame. Quindi, la maggior parte dei nostri pazienti ha avuto un aumento dell'appetito con una pronunciata sensazione di fame prima di un attacco. Il 50% di loro era in sovrappeso (dal 10 all'80%) a causa dei pasti frequenti (principalmente carboidrati). Va sottolineato che alcuni pazienti hanno mangiato fino a 1 kg o più di zucchero o dolci al giorno. In contrasto con queste osservazioni, alcuni pazienti hanno manifestato avversione al cibo, hanno richiesto cure costanti e persino l'infusione endovenosa di glucosio e idrolizzati proteici a causa dell'estremo esaurimento.

Pertanto, né l'aumento dell'appetito né la fame possono essere considerati sintomi caratteristici di questa malattia, sebbene possano verificarsi nelle osservazioni individuali. Più preziosa in senso diagnostico è l'indicazione del paziente che ha costantemente qualcosa di dolce con sé. La maggior parte dei nostri pazienti aveva sempre con sé dolci, prodotti ricchi di farina, zucchero. Alcuni pazienti, dopo un certo tempo, avevano un'avversione per questo tipo di cibo, ma non potevano rifiutarsi di prenderlo.

Una dieta povera ha portato gradualmente all'aumento di peso e persino all'obesità. Tuttavia, non tutti i pazienti presentavano un eccesso di peso corporeo, in alcuni di essi era normale e addirittura al di sotto della norma. Abbiamo osservato la perdita di peso più spesso nelle persone con appetito ridotto, così come nei pazienti che hanno un'avversione per il cibo.

In alcuni pazienti si potrebbero notare dolori muscolari, che molti autori associano allo sviluppo di vari processi degenerativi nel tessuto muscolare e alla sua sostituzione con tessuto connettivo.

La scarsa consapevolezza dei medici su questa malattia porta spesso a errori diagnostici e i pazienti con insulinoma vengono trattati a lungo e senza successo per un'ampia varietà di malattie. Più della metà dei pazienti ha una diagnosi errata.

Diagnosi di insulinoma

Quando si esaminano tali pazienti dall'anamnesi, viene chiarito il momento dell'inizio dell'attacco, la sua connessione con l'assunzione di cibo. Lo sviluppo di un attacco ipoglicemico al mattino, così come quando si salta il pasto successivo, con stress fisico e mentale, nelle donne alla vigilia delle mestruazioni, testimonia a favore dell'insulinoma. I metodi di ricerca fisica nella diagnosi dell'insulinoma non svolgono un ruolo significativo a causa delle piccole dimensioni del tumore.

Grande importanza nella diagnosi dell'insulinoma è data alla conduzione degli esami diagnostici funzionali.

Nello studio dei livelli di zucchero nel sangue a stomaco vuoto prima del trattamento, è stato riscontrato che nella stragrande maggioranza dei pazienti è diminuito al di sotto del 60 mg%. Va notato che nello stesso paziente in giorni diversi il livello di zucchero nel sangue variava e potrebbe essere normale. Nel determinare il livello di insulina nel siero del sangue a stomaco vuoto, la stragrande maggioranza ha mostrato un aumento del suo contenuto, tuttavia, in alcuni casi, durante studi ripetuti, sono stati osservati anche i suoi valori normali. Tali fluttuazioni dei livelli di zucchero nel sangue e di insulina a stomaco vuoto, a quanto pare, possono essere associate alla diseguale attività ormonale dell'insulinoma in giorni diversi, nonché alla gravità eterogenea dei meccanismi controinsulari.

Riassumendo i risultati degli studi ottenuti su pazienti con insulinomi durante i test a digiuno, leucina, tolbutamide e glucosio, possiamo concludere che il test diagnostico più valido e accessibile per gli insulinomi è il test a digiuno, che in tutti i pazienti è stato accompagnato dallo sviluppo di un attacco di ipoglicemia con una forte diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue, anche se il livello di insulina durante questo test spesso rimane invariato rispetto al suo valore prima dell'attacco. Un test con leucina e tolbutamide in pazienti con insulinomi porta ad un pronunciato aumento dei livelli sierici di insulina e una significativa diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue con lo sviluppo di un attacco di ipoglicemia, ma questi test non danno risultati positivi in ​​tutti i pazienti. Il carico di glucosio è meno indicativo diagnostico, sebbene abbia un certo significato se confrontato con altri test funzionali e con il quadro clinico della malattia.

Come i nostri studi hanno dimostrato, non in tutti i casi in cui la diagnosi di insulinoma può essere considerata provata, si riscontrano valori di insulina elevati.

Studi recenti hanno dimostrato che gli indicatori della secrezione di proinsulina e peptide C sono più preziosi nella diagnosi dell'insulinoma e i valori dell'insulina immunoreattiva (IRI) vengono solitamente valutati contemporaneamente al livello di glicemia.

Viene determinato il rapporto tra insulina e glucosio. Nelle persone sane è sempre inferiore a 0,4, mentre nella maggior parte dei pazienti con insulinomi supera questa cifra e spesso raggiunge 1.

Recentemente, è stato attribuito un grande valore diagnostico al test di soppressione del peptide C. Entro 1 ora, al paziente viene iniettata per via endovenosa insulina alla velocità di 0,1 U/kg. Con una diminuzione del peptide C inferiore al 50%, si può presumere la presenza di insulinoma.

La stragrande maggioranza dei tumori del pancreas che producono insulina non supera 0,5-2 cm di diametro, il che rende difficile rilevarli durante l'intervento chirurgico. Quindi, nel 20% dei pazienti durante la prima, e talvolta la seconda e la terza operazione, il tumore non può essere rilevato.

Gli insulinomi maligni, di cui un terzo metastatizza, si verificano nel 10-15% dei casi. Ai fini della diagnosi dell'insulina topica, vengono utilizzati principalmente tre metodi: angiografica, cateterizzazione del sistema portale e tomografia computerizzata del pancreas.

La diagnosi angiografica con insulina si basa sull'ipervascolarizzazione di queste neoplasie e delle loro metastasi. La fase arteriosa del tumore è rappresentata dalla presenza di un'arteria ipertrofica che alimenta il tumore e da una sottile rete di vasi nell'area della lesione. La fase capillare è caratterizzata da un accumulo locale di un mezzo di contrasto nell'area della neoplasia. La fase venosa si manifesta con la presenza di una vena drenante il tumore. Molto spesso, l'insulinoma si trova nella fase capillare. Il metodo di ricerca angiografica consente di diagnosticare un tumore nel 60-90% dei casi. Le maggiori difficoltà sorgono con tumori di piccole dimensioni, fino a 1 cm di diametro, e con la loro localizzazione nella testa del pancreas.

Le difficoltà nella localizzazione dell'insulina e le loro piccole dimensioni rendono difficile rilevarle utilizzando la tomografia computerizzata. Tali tumori, situati nello spessore del pancreas, non cambiano la sua configurazione e in termini di coefficiente di assorbimento dei raggi X non differiscono dal normale tessuto della ghiandola, il che li rende negativi. L'affidabilità del metodo è del 50-60%. In alcuni casi, ricorrono al cateterismo del sistema portale per determinare il livello di IRI nelle vene di varie parti del pancreas. In base al valore massimo di IRI, si può giudicare la localizzazione di una neoplasia funzionante. Questo metodo, a causa di difficoltà tecniche, viene solitamente utilizzato con risultati negativi ottenuti da studi precedenti.

L'ecografia nella diagnosi dell'insulina non è ampiamente utilizzata a causa del sovrappeso nella stragrande maggioranza dei pazienti, poiché lo strato di grasso è un ostacolo significativo all'onda ultrasonica.

Va notato che la diagnostica topica utilizzando metodi di ricerca moderni nell'80-95% dei pazienti con insulinomi consente di stabilire la localizzazione, le dimensioni, la prevalenza e determinare la malignità (metastasi) del processo tumorale prima dell'intervento chirurgico.

La diagnosi differenziale dell'insulinoma viene effettuata con tumori non pancreatici (tumori del fegato, ghiandole surrenali, vari mesenchimomi). In tutte queste condizioni si osserva ipoglicemia. I tumori non pancreatici differiscono dall'insulina per le loro dimensioni: di norma sono grandi (1000-2000 g). I tumori del fegato, della corteccia surrenale e vari mesenchimomi hanno tali dimensioni. Neoplasie di queste dimensioni sono facilmente rilevabili con metodi di esame fisico o radiologici convenzionali.

Grandi difficoltà sorgono nella diagnosi dell'insulinoma con l'uso esogeno nascosto dei preparati insulinici. La principale evidenza dell'uso esogeno dell'insulina è la presenza di anticorpi contro l'insulina nel sangue del paziente, nonché un basso contenuto di peptide C con un alto livello di IRI totale. La secrezione endogena di insulina e peptide C è sempre in rapporti equimolari.

Un posto speciale nella diagnosi differenziale dell'insulinoma è occupato dall'ipoglicemia nei bambini, a causa della totale trasformazione dell'epitelio duttale del pancreas in cellule b. Questo fenomeno è chiamato nesidioblastosi. Quest'ultimo può essere stabilito solo morfologicamente. Clinicamente, si manifesta con un'ipoglicemia grave e difficile da correggere, che costringe ad adottare misure urgenti per ridurre la massa del tessuto pancreatico. Il volume generalmente accettato dell'operazione è la resezione della ghiandola dell'80-95%.

Trattamento dell'insulinoma

La terapia conservativa per l'insulinoma comprende il sollievo e la prevenzione delle condizioni ipoglicemiche e l'impatto sul processo tumorale attraverso l'uso di vari agenti iperglicemici, nonché pasti più frequenti per il paziente. I farmaci iperglicemici tradizionali includono epinefrina (epinefrina) e norepinefrina, glucagone (glucageno 1 mg hypokit), glucocorticoidi. Tuttavia, danno un effetto a breve termine e la via di somministrazione parenterale della maggior parte di essi ne limita l'uso. Pertanto, l'effetto iperglicemico dei glucocorticoidi si manifesta con l'uso di grandi dosi di farmaci che causano manifestazioni cushingoidi. Alcuni autori notano un effetto positivo sulla glicemia della difenilidantoina (difenina) alla dose di 400 mg / die, nonché del diazossido (iperstato, proglicem). L'effetto iperglicemico di questa benzotiazide non diuretica si basa sull'inibizione della secrezione di insulina dalle cellule tumorali. Il farmaco viene utilizzato alla dose di 100-600 mg / die in 3-4 dosi. Disponibile in capsule da 50 e 100 mg. Il farmaco, grazie al suo pronunciato effetto iperglicemico, è in grado di mantenere per anni un livello normale di glucosio nel sangue. Ha la capacità di trattenere l'acqua nel corpo riducendo l'escrezione di sodio e porta allo sviluppo della sindrome edematosa. Pertanto, l'assunzione di diazossido deve essere combinata con diuretici.

Nei pazienti con tumori maligni metastatici del pancreas, il farmaco chemioterapico streptozotocina è stato utilizzato con successo (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). La sua azione si basa sulla distruzione selettiva delle cellule delle isole pancreatiche. Il 60% dei pazienti è in una certa misura sensibile al farmaco.

Nella metà dei pazienti è stata osservata una riduzione oggettiva delle dimensioni del tumore e delle sue metastasi. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa per infusione. Dosi applicate - al giorno fino a 2 g e naturalmente fino a 30 g, al giorno o settimanalmente. Gli effetti collaterali della streptozotocina sono nausea, vomito, nefrotossicità ed epatotossicità, diarrea, anemia ipocromica. In assenza di sensibilità del tumore alla streptozotocina, può essere utilizzata la doxorubicina (adriamicina, adriablastina, rastocina) (R. C. Eastman et al., 1977).

Le caratteristiche anatomiche del pancreas, situato in un'area difficile da raggiungere, in prossimità di numerosi organi vitali, la sua maggiore sensibilità ai traumi chirurgici, le proprietà digestive del succo, la sua vicinanza a ampi plessi nervosi e la sua connessione con zone riflessogene, complicano significativamente l'esecuzione di operazioni chirurgiche su questo organo e complicano il sollievo del successivo processo della ferita. In connessione con le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del pancreas, le questioni relative alla riduzione del rischio operativo sono di fondamentale importanza. La riduzione del rischio dell'intervento chirurgico si ottiene attraverso un'adeguata preparazione preoperatoria, la scelta del metodo di anestesia più razionale, il raggiungimento di traumi minimi durante la ricerca e l'asportazione del tumore e l'esecuzione di misure preventive e terapeutiche nel periodo postoperatorio.

Pertanto, secondo i nostri dati, il livello di insulina nel sangue della stragrande maggioranza dei pazienti con insulinomi è elevato, mentre il livello di zucchero nel sangue è ridotto. Gli attacchi ipoglicemici durante il test con digiuno si sono verificati da 7 a 50 ore dal momento del digiuno, nella maggior parte dei pazienti dopo 12-24 ore.

L'assunzione orale di leucina alla dose di 0,2 g per 1 kg di peso corporeo in quasi tutti i pazienti è stata accompagnata da un aumento dei livelli di insulina e da una forte diminuzione dei livelli di zucchero nel sangue 30-60 minuti dopo l'assunzione del farmaco con lo sviluppo di un attacco di ipoglicemia.

La somministrazione endovenosa di tolbutamide nella stragrande maggioranza dei pazienti ha causato un pronunciato aumento dell'insulina nel sangue e una diminuzione del contenuto di zucchero con lo sviluppo di un attacco di ipoglicemia dopo 30-120 minuti dall'inizio del test.

Il confronto dei test diagnostici nei pazienti con insulinomi ha mostrato il valore maggiore del test con il digiuno.

In caso di recidiva della malattia nel periodo postoperatorio, la variazione dei livelli di zucchero nel sangue e di insulina durante i test a digiuno, leucina, tolbutamide era la stessa di prima dell'intervento chirurgico.

Il confronto dei dati degli studi elettroencefalografici condotti prima e dopo il trattamento chirurgico ha mostrato che in alcuni pazienti con una durata più lunga della malattia ed episodi di ipoglicemia frequentemente ricorrenti, permanevano alterazioni organiche irreversibili nel cervello. Con la diagnosi precoce e il trattamento chirurgico tempestivo, i cambiamenti nel sistema nervoso centrale scompaiono, come dimostrano i dati degli studi EEG.

L'analisi di follow-up indica l'elevata efficienza del metodo chirurgico di trattamento con insulina e la relativa rarità delle recidive di queste neoplasie dopo la loro rimozione. In 45 (80,3%) su 56 pazienti, il recupero clinico si è verificato dopo la rimozione dell'insulinoma.

Il principale metodo radicale di trattamento con insulina è chirurgico. La terapia conservativa è prescritta per i pazienti inoperabili, in caso di rifiuto del paziente dall'intervento chirurgico, nonché in caso di tentativi falliti di rilevare un tumore durante l'intervento chirurgico.

RA Manusharova, dottore in scienze mediche, professore
RMAPO, Mosca

Per richieste di letteratura, si prega di contattare l'editore.

La diagnosi consiste in un test rapido di 48 o 72 ore con misurazioni dei livelli di glucosio e insulina, seguito da un'ecografia endoscopica. Trattamento - chirurgico (se possibile).

Tra tutti i casi di insulinoma, l'80% ha un solo nodo e, se rilevato, si può ottenere una cura. 10% di insulina maligna. Gli insulinomi si sviluppano a una velocità di 1/250.000 Gli insulinomi di tipo I MEN hanno maggiori probabilità di essere multipli.

La somministrazione nascosta di insulina esogena può provocare episodi di ipoglicemia, simili al quadro dell'insulinoma.

Prevalenza di insulinoma pancreatico

L'incidenza complessiva dell'insulina è bassa - 1-2 casi per 1 milione di abitanti all'anno, ma rappresentano quasi l'80% di tutte le neoplasie pancreatiche ormonalmente attive conosciute. Possono essere solitari (di solito forme sporadiche) o multipli (più spesso ereditari), il che crea difficoltà diagnostiche prima dell'intervento chirurgico. Gli insulinomi sono localizzati nel pancreas, ma nell'1-2% dei casi possono svilupparsi da tessuto ectopico e avere una localizzazione extrapancreagica.

L'insulinoma è una componente frequente della sindrome MEN di tipo I, che comprende anche tumori ormonalmente attivi delle ghiandole paratiroidi, adenoipofisi e tumori della corteccia surrenale (spesso ormonalmente inattivi).

Nella maggior parte dei pazienti, l'insulinoma è benigno, nel 10-20% presenta segni di crescita maligna. Gli insulinomi di diametro superiore a 2-3 cm sono spesso maligni.

Classificazione dell'insulinoma pancreatico

In ICD-10 insulinoma corrisponde ai seguenti titoli.

• C25.4 Tumore maligno delle cellule delle isole pancreatiche.
• D13.7 Tumore benigno delle cellule delle isole pancreatiche.

L'insulinama è la causa più comune della sindrome dell'iperinsulinismo organico, che è caratterizzata da grave HS, principalmente di notte ea stomaco vuoto, ad es. dopo un digiuno abbastanza lungo. L'iperinsulinismo è un'iperproduzione endogena di insulina, che porta ad un aumento della sua concentrazione nel sangue (iperinsulinemia) con un'alta probabilità di sviluppare un complesso sintomatico di ipoglicemia. L'iperinsulinismo organico si forma sulla base di strutture morfologiche che producono grandi quantità di insulina. Oltre all'insulinoma, cause più rare di iperinsulinismo organico sono l'adenomatosi e l'iperplasia delle cellule insulari - nesidioblastosi.

In base agli scopi pratici si distingue una forma funzionale di iperinsulinismo, caratterizzata nella maggior parte dei casi da decorso e prognosi più benigni (Tabella 3.21).

Cause e patogenesi dell'insulinoma pancreatico

In condizioni di iperinsulinemia, aumenta la formazione e la fissazione del glicogeno nel fegato e nei muscoli. L'apporto insufficiente del cervello con il principale substrato energetico è inizialmente accompagnato da disturbi neurologici funzionali, quindi da cambiamenti morfologici irreversibili nel sistema nervoso centrale con lo sviluppo di cerebroastenia e una diminuzione dell'intelligenza.

In assenza di un'assunzione tempestiva di cibo, si sviluppano attacchi di ipoglicemia di varia gravità, manifestati da sintomi adrenergici e colinergici e sintomi di neuroglicopenia. Il risultato di una grave carenza di energia a lungo termine delle cellule della corteccia cerebrale è il loro edema e lo sviluppo del coma ipoglicemico.

Le principali cause di iperinsulinismo funzionale negli adulti

Le ragioni	Meccanismi di iperinsulinemia
Condizioni dopo interventi chirurgici sullo stomaco, sindrome da dumping	Violazione della fisiologia (accelerazione) del passaggio del cibo attraverso il tratto gastrointestinale, aumento della produzione di GLP-1 - uno stimolatore endogeno della secrezione di insulina
Le fasi iniziali della SD	Grave iperinsulinemia compensatoria da insulino-resistenza
Ipoglicemia stimolata dal glucosio	Anomalie della digestione parietale con un alto tasso di assorbimento dei substrati alimentari, che non corrisponde al normale processo di secrezione di insulina. Diminuzione della sensibilità delle cellule P al glucosio con un ritardo e conseguente aumento compensatorio inadeguato della secrezione di insulina
Disfunzione autonomica	Aumento del tono vago e ipermotilità del tratto gastrointestinale funzionalmente determinata con un passaggio accelerato del cibo
Ipoglicemia autoimmune	Accumulo di complessi insulina-anticorpo in insulina ad alte concentrazioni e rilascio periodico di insulina libera da essi
Sovradosaggio di farmaci - stimolanti della secrezione di insulina (PSM, glinidi)	Stimolazione diretta della secrezione da parte delle cellule P del pancreas
Fallimento renale cronico	Diminuzione della formazione di insulinasi nei reni e degradazione dell'insulina endogena

Sintomi e segni di insulinoma pancreatico

L'ipoglicemia nell'insulinoma si sviluppa a stomaco vuoto. I sintomi possono essere sfocati e talvolta imitare vari disturbi psichiatrici e neurologici. Spesso ci sono sintomi di aumento dell'attività simpatica (debolezza generale, tremore, palpitazioni, sudorazione, fame, irritabilità).

L'assenza di sintomi specifici è una delle ragioni principali della diagnosi tardiva di insulinoma. In questo caso, l'anamnesi della malattia può essere calcolata per anni. Tra la varietà delle manifestazioni cliniche, spiccano in particolare i sintomi psiconeurologici: episodi di disorientamento, disturbi motori e del linguaggio, comportamenti strani, diminuzione della capacità mentale di lavorare e di memoria, perdita di capacità professionali, amnesia, ecc. La stragrande maggioranza degli altri sintomi (compresi cardiovascolari e gastrointestinali) sono una manifestazione di neuroglicopenia acutamente sviluppata e risposta autonomica.

Spesso i pazienti si svegliano con difficoltà, sono disorientati a lungo, rispondono alle domande più semplici a monosillabi o semplicemente non entrano in contatto con gli altri. L'attenzione è attirata dalla confusione o dal linguaggio confuso, lo stesso tipo di parole e frasi ripetitive, movimenti monotoni non necessari. Il paziente può essere disturbato da mal di testa e vertigini, parestesie delle labbra, diplopia, sudorazione, sensazione di tremore interno o brividi. Sono possibili episodi di agitazione psicomotoria e convulsioni epilettiformi. Potrebbero esserci sintomi come una sensazione di fame e vuoto nello stomaco associati alla reazione del sistema gastrointestinale.

Man mano che il processo patologico si approfondisce, compaiono stupore, tremori alle mani, contrazioni muscolari, convulsioni e possono svilupparsi coma. A causa dell'amnesia retrograda, i pazienti, di regola, non possono parlare della natura dell'attacco.

A causa della necessità di mangiare frequentemente, i pazienti diventano spesso obesi.

Con un aumento della durata della malattia, le condizioni dei pazienti nel periodo interictale cambiano in modo significativo a causa delle violazioni delle funzioni corticali superiori del sistema nervoso centrale: si sviluppano cambiamenti nelle sfere intellettuali e comportamentali, la memoria si deteriora, la capacità di lavoro mentale diminuisce , le abilità professionali vengono gradualmente perse, possono svilupparsi negativismo e aggressività, che è associato alle caratteristiche caratteriali della persona.

Diagnosi di insulinoma pancreatico

• contenuto di insulina.
• In alcuni casi - il contenuto di peptide C e proinsulina.
• Ecografia endoscopica.

Con lo sviluppo dei sintomi, è necessario valutare il livello di glucosio nel siero del sangue. In presenza di ipoglicemia, è necessario valutare il livello di insulina in un prelievo di sangue contemporaneamente. L'iperinsulinemia > 6 μU/ml indica la presenza di ipoglicemia insulino-mediata.

L'insulina viene secreta sotto forma di proinsulina, costituita da una catena α e una catena β collegate da un peptide C. Perché l'insulina prodotta in commercio contiene solo la catena β, la somministrazione clandestina di preparati insulinici può essere rilevata misurando il livello di peptide C e proinsulina. Con l'uso segreto di preparati di insulina, il livello di questi indicatori è normale o ridotto.

Poiché molti pazienti non presentano sintomi al momento dell'esame (e quindi nessuna ipoglicemia), è indicato il ricovero per un test a digiuno di 48-72 ore per confermare la diagnosi Quasi tutti i pazienti con insulinoma (98%) entro un digiuno di 48 ore sviluppano manifestazioni cliniche; nel 70-80% - entro le prossime 24 ore Il ruolo dell'ipoglicemia nell'insorgenza dei sintomi è confermato dalla triade di Whipple:

1. i sintomi compaiono a stomaco vuoto;
2. i sintomi compaiono con l'ipoglicemia;
3. mangiare carboidrati porta ad una riduzione dei sintomi.

Se i componenti della triade Whipple non vengono osservati dopo un periodo di digiuno e i livelli di glucosio plasmatico dopo un periodo di digiuno notturno sono > 50 mg/dL, è possibile eseguire un test di soppressione del peptide C. Durante l'infusione di insulina in pazienti con insulinoma, non vi è alcuna diminuzione del contenuto di peptide C a un livello normale.

L'ecografia endoscopica ha una sensibilità >90% nel rilevare un focolaio tumorale. A tale scopo viene eseguita anche la PET. La TC non ha un valore informativo comprovato; nell'esecuzione dell'arteriografia o del cateterismo selettivo delle vene portale e spleniche, di regola, non è necessario.

Nonostante il quadro clinico vivido, con iperinsulinismo organico, vengono spesso stabilite diagnosi come accidente cerebrovascolare, sindrome diencefalica, epilessia e intossicazione da alcol.

Con una concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno superiore a 3,8 mmol / le l'assenza di dati convincenti per HC nell'anamnesi, la diagnosi di insulinoma può essere esclusa. Con una glicemia a digiuno di 2,8-3,8 mmol / l, nonché più di 3,8 mmol / l in combinazione con una storia di ipoglicemia, viene eseguito un test a digiuno, che è un metodo di provocazione della triade di Whipple. Il campione è considerato positivo quando compaiono alterazioni di laboratorio e sintomi clinici di ipoglicemia, che vengono interrotti dalla somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio. Nella maggior parte dei pazienti, la triade Whipple viene provocata entro poche ore dall'inizio del test. Nell'iperinsulinismo organico, i livelli di insulina e peptide C sono stabilmente elevati e non diminuiscono durante il digiuno, a differenza degli individui sani e dei pazienti con iperinsulinismo funzionale.

Con un test a digiuno positivo, la diagnosi del tumore topico viene eseguita mediante ecografia (compresa l'ecografia endoscopica del tratto gastrointestinale con visualizzazione del pancreas), risonanza magnetica, TC, angiografia selettiva, cateterizzazione transepatica percutanea dei rami della vena porta, pancreaticoscopia con biopsia.

Fino al 90% delle insuline hanno recettori della somatostatina. La scintigrafia del recettore della somatostatina utilizzando il farmaco sintetico radioattivo somatostatina - pentetreotide consente la diagnosi topica dei tumori e delle loro metastasi, nonché il controllo postoperatorio sulla radicalità del trattamento chirurgico.

Un importante metodo diagnostico è la revisione intraoperatoria del pancreas e del fegato, che consente di rilevare una neoplasia e metastasi che non potevano essere rilevate prima dell'operazione.

Diagnosi differenziale

Se, dopo la conferma di laboratorio dell'iperinsulinismo organico, non è stato possibile visualizzare l'insulinoma, viene eseguita una biopsia diagnostica percutanea o laparoscopica del pancreas con ago. Il successivo esame morfologico consente di stabilire altre cause di iperinsulinismo organico: nesidioblastosi, microadenomatosi pancreatica. Nel corso della diagnosi differenziale, dovrebbero essere escluse una serie di malattie e condizioni accompagnate dallo sviluppo di ipoglicemia: fame; gravi violazioni del fegato, dei reni, della sepsi (a causa di una diminuzione della gluconeogenesi o di una diminuzione del metabolismo dell'insulina endogena); grandi tumori mesenchimali che utilizzano glucosio; insufficienza surrenalica e grave ipotiroidismo; l'introduzione di una quantità eccessiva di insulina nel trattamento del diabete, l'uso di quantità significative di alcol e grandi dosi di alcuni farmaci; disturbi congeniti del metabolismo del glucosio (difetti negli enzimi della gluconeogenesi); formazione di anticorpi contro l'insulina.

Trattamento dell'insulinoma pancreatico

• Resezione educativa.
• Diazossido e talvolta octreotide per correggere l'ipoglicemia.

La frequenza della guarigione completa nel trattamento chirurgico raggiunge il 90%. Un piccolo insulinoma solitario sopra o appena sotto la superficie del pancreas può essere solitamente rimosso mediante enucleazione. Con un singolo adenoma grande o profondo, con formazioni multiple del corpo e/o della coda, o se l'insulinoma non può essere rilevato (questo è un caso raro), viene eseguita una pancreatectomia subtotale distale. In meno dell'1% dei casi, l'insulinoma ha una localizzazione ectopica nei tessuti peripancreatici - nella parete del duodeno, nella regione periduodenale e può essere rilevato solo con un'accurata revisione chirurgica. La pancreatoduodenectomia (operazione di Whipple) viene eseguita per gli insulinomi maligni resecabili del pancreas prossimale. La pancreatectomia totale viene eseguita nei casi in cui una precedente pancreatectomia subtotale non è riuscita.

Con l'ipoglicemia a lungo termine, il diazossido può essere somministrato in combinazione con un natriuretico. L'analogo della somatostatina octreotide ha un effetto variabile e può essere preso in considerazione nei pazienti con ipoglicemia a lungo termine che non rispondono al trattamento con diazossido. Sullo sfondo dell'uso dell'octreotide, potrebbe essere necessario assumere anche preparati di pancreatina, perché. la secrezione pancreatica è soppressa. Altri farmaci con effetti inibitori moderati e variabili sulla secrezione di insulina includono verapamil, diltiazem e fenitoina.

Se i sintomi non possono essere controllati, può essere somministrata una chemioterapia di prova, ma la sua efficacia è limitata. Quando si prescrive la streptozocina, la probabilità di ottenere un effetto è del 30-40%, in combinazione con 5-fluorouracile - 60% (durata della remissione fino a 2 anni). Altri trattamenti sono doxorubicina, clorozotocina, interferone.

Il metodo di trattamento più radicale e ottimale è l'enucleazione chirurgica del tumore o la resezione parziale del pancreas. Nell'insulinoma maligno, la resezione pancreatica è associata alla linfoadenectomia e alla rimozione delle metastasi regionali visibili (spesso nel fegato).

Se è impossibile rimuovere il tumore e se il trattamento chirurgico è inefficace, viene effettuata una terapia sintomatica mirata alla prevenzione (frequente assunzione frazionata di alimenti a base di carboidrati, diazossido) e al sollievo del GS (somministrazione endovenosa di glucosio o glucagone).

Se durante l'esame sono stati ottenuti risultati di scansione positivi con octreotide, vengono prescritti analoghi sintetici della somatostatina - octreotide e le sue forme di azione prolungata [octreotide (octreotide-depot), lanreotide], che hanno attività antiproliferativa e inibiscono non solo la secrezione della crescita ormone, ma anche insulina, serotonina, gastrina, glucagone, secretina, motilina, polipeptide vasointestinale, polipeptide pancreatico.

Quando si conferma la natura maligna dell'insulinoma, viene indicata la chemioterapia con streptozotocina, la cui azione è la distruzione selettiva delle cellule P del pancreas.

Osservazione dispensario

I pazienti sono monitorati da un endocrinologo e da un chirurgo, se necessario, insieme a un oncologo. Dopo il trattamento chirurgico, vengono eseguiti un esame ormonale annuale, ecografia del fegato, se indicata, risonanza magnetica e risonanza magnetica degli organi addominali per escludere recidive e metastasi.

Prevenzione dell'insulinoma pancreatico

È necessario prevenire l'HS, che viene effettuato tramite l'assunzione individualmente più frequente di cibi a base di carboidrati.

Prognosi di insulinoma pancreatico

Con un trattamento radicale tempestivo dell'insulinoma benigno, la prognosi è favorevole.