Metodi per determinare la polmonite. Piano di esame polmonare per pneumologi

La polmonite è una malattia infiammatoria acuta dei polmoni di natura infettiva, manifestata clinicamente da febbre, mancanza di respiro e dolore toracico. È una delle malattie più comuni del corpo umano. Sono colpite persone di tutte le età e di entrambi i sessi, ma più spesso la malattia colpisce bambini e anziani. Sulle cause della polmonite e su come si manifesta questa patologia, e ora discuteremo i principi di diagnosi e trattamento della polmonite.

Diagnosi di polmonite

Il metodo principale per diagnosticare la polmonite è la radiografia del torace.

Il metodo principale per determinare in modo affidabile se un paziente ha la polmonite è la radiografia del torace. Per fare una diagnosi accurata, questo studio dovrebbe essere effettuato in 2 proiezioni: diretta e laterale. Quando si analizza una radiografia, uno specialista valuta il volume, la natura, l'uniformità del danno al tessuto polmonare e le caratteristiche della pleura. Nelle prime ore della malattia nell'area interessata, viene determinato solo un aumento del pattern polmonare, tuttavia, man mano che la malattia si sviluppa, compaiono focali (fino a diversi centimetri di diametro) e più grandi, che occupano l'intero lobo o anche diversi lobi su uno o entrambi i lati - oscuramento.

Nell'analisi del sangue generale per la polmonite verranno rilevati anche cambiamenti infiammatori: un aumento del livello dei leucociti (leucocitosi) fino a 20 * 10 9 g / l, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra con un aumento del numero di neutrofili fino al 10%, un'accelerazione della VES. In alcuni casi - di norma, nelle persone con ridotta immunità - il numero di leucociti e neutrofili nel sangue periferico durante la polmonite può essere non solo nell'intervallo normale, ma anche inferiore al necessario.

Un ruolo importante nella diagnosi della polmonite è svolto dagli studi microbiologici, che determinano il tipo di microrganismo che ha causato la malattia. Di norma, il materiale per la ricerca lo è. Le analisi microbiologiche vengono generalmente eseguite nella seguente sequenza:

• metodo indicativo espresso - microscopia a striscio;
• inoculazione di materiale biologico su un mezzo nutritivo per identificare il tipo di patogeno con successiva determinazione della sua sensibilità ai farmaci antibatterici;
• microscopia a striscio secondo Ziehl-Nielsen (questo metodo consente di verificare un microrganismo così pericoloso come il micobatterio);
• metodi sierologici - determinazione di cellule immunitarie specifiche nel siero del sangue (al fine di rilevare gli agenti causali della polmonite atipica).

Diagnosi differenziale di polmonite

Ci sono un certo numero di malattie simili nelle manifestazioni cliniche alla polmonite; il medico dovrebbe prestare attenzione alle peculiarità del decorso di una particolare patologia, in modo da non commettere errori durante la diagnosi. Queste sono le seguenti malattie:

• influenza e altri (con queste infezioni, i sintomi di intossicazione, di regola, prevalgono sui sintomi respiratori, inoltre, non ci sono segni radiografici di danno polmonare; e un esame del sangue generale di solito mostra leucopenia (una diminuzione del livello dei leucociti ), e non leucocitosi);
• bronchite acuta (di solito si manifesta dopo un'infezione virale respiratoria acuta o contemporaneamente ad essa; il sintomo principale è la tosse secca parossistica o la tosse con espettorato mucopurulento; la temperatura rimane nel range di normalità o sale a valori subfebrilici (non più di 38°C) ; cambiamenti nella formula dei leucociti non c'è sangue periferico; su una radiografia del torace - un aumento del pattern polmonare; non ci sono segni di danno al tessuto polmonare);
• (poiché le persone anziane, in particolare i fumatori, hanno spesso la bronchite cronica, a volte è abbastanza difficile determinare quale malattia si sta verificando: polmonite, esacerbazione della malattia sottostante o entrambe le patologie contemporaneamente);
• tubercolosi (è molto importante, soprattutto nelle regioni sfavorevoli per la tubercolosi, non fare una diagnosi errata di "polmonite"; ci sono una serie di differenze cliniche e radiologiche tra queste due malattie - il medico deve prestare attenzione a ciascuna di esse; il il criterio più affidabile per confermare la diagnosi di "tubercolosi" è il rilevamento nell'espettorato dei micobatteri che causano questa patologia);
• essudativo (ha molti segni simili a quelli della polmonite, soprattutto in una fase iniziale del processo patologico; nei casi più gravi, quando il liquido nella cavità pleurica non viene rilevato alla radiografia (questo accade con una piccola quantità), il il paziente viene sottoposto a un'ecografia dei polmoni, che verrà rilevato un versamento; in alcuni casi, per chiarire la diagnosi, viene eseguita una puntura pleurica);
• neoplasia del polmone (a favore di questa formidabile patologia, i dati dell'anamnesi possono testimoniare: il paziente fuma, i sintomi sono presenti da molto tempo, si notano emottisi, perdita di peso, grave debolezza generale inspiegabile, mancanza di appetito);
• atelettasia (caduta) del polmone (una serie di malattie polmonari possono portare a questa condizione - tubercolosi, cancro, invasione di elminti, corpi estranei dei bronchi; può essere simile alla polmonite anche radiologicamente; in casi diagnostici difficili, tomografia polmonare e broncoscopia con biopsia vengono eseguite);
• pneumotorace spontaneo (un esordio improvviso, grave mancanza di respiro, una forte diminuzione della respirazione sul lato della lesione, così come i dati parleranno di questa malattia);
• malattie cardiovascolari gravi (in alcuni casi è abbastanza difficile distinguere clinicamente la polmonite da alcune malattie cardiache, come infarto del miocardio, cardiosclerosi con insufficienza cardiaca cronica, ecc.; per evitare un errore diagnostico, non solo un esame radiografico, ma dovrebbe essere eseguito anche un ECG);
• EP, o embolia polmonare (questa è una complicanza molto grave di molte malattie cardiache gravi, tromboflebite dei vasi degli arti inferiori, periodo postoperatorio e postpartum; non ci sono segni distintivi tipici di questa malattia dalla polmonite, ma clinicamente ancora con soffocamento EP e prevalgono segni di shock cardiogeno e con infiammazione dei polmoni - sindrome da intossicazione; ci sono anche segni ECG di PE, la cui presenza è una conferma della diagnosi).

Principi di cura di polmonite

Le persone anziane con polmonite dovrebbero ricevere un trattamento in ambiente ospedaliero.

La base del trattamento della polmonite è (maggiori informazioni nell'articolo corrispondente). Idealmente, dovrebbe essere basato sui risultati di uno studio microbiologico sull'espettorato, ma questo studio richiede un certo periodo di tempo ed è auspicabile iniziare il trattamento il prima possibile, immediatamente dopo la diagnosi, quindi l'antibiotico viene prima prescritto empiricamente , a seconda del probabile agente eziologico della malattia.

Principi di base della terapia antibiotica per la polmonite:

1. La terapia antibiotica dovrebbe iniziare il prima possibile.
2. Prima di iniziare il trattamento, devono essere effettuati lavaggi dell'espettorato o dei bronchi ai fini dell'esame batteriologico.
3. Un farmaco antibatterico viene selezionato in base a una situazione clinica specifica: le caratteristiche del decorso della malattia in un determinato paziente, la situazione epidemica, i presunti meccanismi di infezione e i dati dei raggi X. Il farmaco è prescritto esclusivamente da un medico! L'automedicazione in questa situazione è categoricamente inaccettabile, poiché può persino causare la morte del paziente!
4. Quando si ottengono i risultati di uno studio batteriologico, l'efficacia del trattamento empirico deve essere valutata e, tenendo conto della sensibilità del microrganismo isolato a un particolare antibiotico, il trattamento deve essere adeguato, se necessario.

Quando prescrive una terapia antibiotica razionale, il medico può incontrare una serie di difficoltà, le principali delle quali sono:

1. nelle persone con polmonite, non è sempre accompagnata da espettorato. Alcune categorie di pazienti (principalmente donne e bambini), anche se la tosse è produttiva, non possono espettorare l'espettorato: lo ingoiano semplicemente. I pazienti dovrebbero capire che è molto importante far passare l'espettorato (e non la saliva!) Per fare una diagnosi corretta e cercare di raccoglierlo, seguendo tutte le regole.
2. Anche con l'uso di moderni metodi di ricerca, l'agente patogeno sarà isolato dal materiale di prova non prima di 2 giorni dopo il campionamento. In alcuni casi, il risultato dello studio potrebbe essere falso. Le ragioni principali di ciò sono gli errori dei pazienti durante la raccolta dell'espettorato e gli errori del personale medico durante la conservazione e il trasporto in laboratorio.
3. Alcuni agenti patogeni della polmonite (per lo più atipici) non crescono su mezzi nutritivi standard. Per la loro verifica, dovrebbero essere utilizzati metodi diagnostici sierologici.
4. Se il paziente ha già assunto qualsiasi farmaco antibatterico prima che il materiale biologico fosse prelevato per lo studio, il contenuto informativo dello studio è significativamente ridotto e molto probabilmente si rivelerà non informativo. Qui vogliamo ancora una volta focalizzare l'attenzione del lettore sul fatto che non puoi prescriverti antibiotici senza aspettare una visita medica! Questo può portare allo sviluppo di complicazioni e persino causare la morte.

Per prescrivere l'antibiotico più sensibile ai possibili agenti patogeni della polmonite in un particolare paziente, tutti i pazienti, a seconda delle caratteristiche del decorso clinico della malattia, sono divisi in 4 gruppi. Inoltre, il gruppo determina le condizioni per il trattamento del paziente, in regime ambulatoriale o in ospedale. I gruppi e le caratteristiche della terapia antibiotica per ciascuno di essi saranno discussi in dettaglio. Qui diremo brevemente che i principali antibiotici utilizzati empiricamente sono farmaci del gruppo delle aminopenicilline (Flemoxin, Flemoclav, Augmentin), cefalosporine di 2-3a generazione (Cefuroxime, Cefixime, Cefpodoxime), macrolidi (Azitromicina, Rovamicina) o fluorochinoloni respiratori (Ciprofloxacina, levofloxacina). A seconda della situazione clinica, viene prescritto un singolo antibiotico o la somministrazione contemporanea di più farmaci, per via orale o intramuscolare/endovenosa.

Dopo 2 giorni dall'inizio della terapia antibiotica, è necessario un riesame del paziente per valutare l'efficacia del trattamento. Se c'è almeno qualche dinamica positiva (diminuzione della temperatura corporea, miglioramento dello stato soggettivo del paziente), la terapia viene continuata. Se non ci sono ancora cambiamenti in meglio, o si nota anche un peggioramento delle condizioni del paziente, il trattamento è considerato inefficace e il farmaco antibatterico viene sostituito con un altro più forte. In media, la durata della terapia antibiotica va da 7 a 10 giorni, nei casi più gravi - fino a 21 giorni o più.

Parallelamente alla terapia etiotropica - antibatterica, il paziente dovrebbe ricevere una terapia sintomatica - volta ad eliminare alcuni sintomi spiacevoli della malattia:

• farmaci antipiretici (paracetamolo, ibuprofene) - usati quando la temperatura supera i 38,5 ° C, secondo le indicazioni, e non sistematicamente;
• espettoranti (liquirizia, marshmallow, ecc.);
• farmaci mucolitici (Ambroxol, Bromexine);
• terapia per infusione ai fini della disintossicazione (durante il trattamento di un paziente in ospedale) - soluzione di glucosio al 5%, soluzione salina;
• con trattamento a lungo termine - immunomodulatori (preparati di echinacea, Ribomunil, IRS-19).

Nella polmonite grave, è possibile anche la morte - questo di solito accade nei primi tre giorni di malattia. Le cause di morte sono shock tossico-infettivi dovuti a batteriemia (batteri che entrano nel flusso sanguigno) e insufficienza respiratoria acuta. Queste condizioni richiedono la fornitura immediata di assistenza qualificata nelle condizioni del reparto di terapia intensiva e di terapia intensiva.

Prevenzione della polmonite

Non esiste una prevenzione specifica di questa malattia. Per ridurre al minimo il rischio di sviluppare la polmonite, è necessario seguire le seguenti raccomandazioni.

Tra le patologie respiratorie è abbastanza comune una lesione infettiva delle basse vie respiratorie, nota come polmonite o polmonite. Si verifica in persone di tutte le età, dai neonati agli anziani. Ed è estremamente importante diagnosticare correttamente la malattia. È noto che il 20% delle conclusioni mediche è errato e il doppio dei casi viene rilevato solo una settimana dopo l'insorgenza della patologia polmonare. Pertanto, la diagnosi differenziale della polmonite è della massima importanza in qualsiasi fase dell'assistenza medica.

In base all'origine dei cambiamenti, possono essere infettivi-infiammatori, tumorali, allergici o ischemici. Il quadro clinico della sindrome infiltrativa inizia a emergere dai reclami identificati. Ma, sfortunatamente, non sono specifici. I sintomi comuni che sono caratteristici di molte delle malattie sopra elencate includono:

• Tosse.
• Difficoltà di respirazione (mancanza di respiro).
• Escrezione di espettorato.
• Dolore al petto (durante l'inalazione e la tosse).

L'ultimo segno è tipico solo per quei processi che sono localizzati superficialmente, più vicini ai fogli pleurici. Infatti, nel tessuto polmonare stesso non sono presenti recettori sensibili, la cui irritazione potrebbe causare dolore. Sensazioni spiacevoli sorgeranno o aumenteranno durante l'inalazione e durante la tosse, il che indica il coinvolgimento della pleura. Ciò consente di distinguere la patologia respiratoria da quella cardiovascolare (angina pectoris, infarto) e digestiva (ulcera peptica, ernia diaframmatica, colecistite, pancreatite).

I reclami sono soggettivi. Ma l'esame clinico rivela segni oggettivi. Tra i sintomi fisici che si verificano con l'infiltrazione polmonare, vale la pena notare quanto segue:

1. Ritardo di una metà del torace nei movimenti respiratori.
2. Intensificazione della voce tremante.
3. Il suono delle percussioni è accorciato o attenuato.
4. Respirazione modificata (indebolita, bronchiale).
5. Rumori patologici (affanno, crepitio).

Va notato che i segni clinici sono determinati dalle dimensioni dell'infiltrato, dalla sua natura e localizzazione. Il più importante è la prevalenza del processo patologico nel tessuto polmonare, sulla base del quale gli infiltrati sono:

• Segmento ed equità.
• Focale.
• arrotondato.

I sintomi fisici pronunciati, di regola, si osservano con cambiamenti focali piuttosto grandi e le condizioni in cui il deflusso dell'essudato è difficile o predomina la componente produttiva (tumori, alterazioni granulomatose) si manifestano solo con un indebolimento della respirazione.

La sindrome da infiltrazione polmonare si osserva non solo nei pazienti con polmonite, ma accompagna molte malattie dell'apparato respiratorio.

Criteri di diagnosi

La polmonite è una malattia focale-infiltrativa acuta del tessuto polmonare di origine infettiva e infiammatoria, che copre un'area separata, diversi segmenti o l'intero lobo dell'organo. I patogeni più comuni sono i microbi opportunisti: pneumococco, Haemophilus influenzae, moraxella. Ma recentemente sono diventati più frequenti i casi di polmonite atipica causata da batteri intracellulari (clamidia, micoplasmi, legionella). Di norma, i casi extraospedalieri prevalgono nella clinica delle malattie interne, quando la polmonite si è verificata al di fuori dell'ospedale medico.

La diagnosi di polmonite consiste in criteri clinici e di laboratorio-strumentali. I primi sono i seguenti:

1. Febbre oltre i 38 gradi e intossicazione generale.
2. Tosse secca o umida.
3. Dolore toracico correlato alle vie respiratorie.
4. Aumento del tremore della voce.
5. Ottusità del suono delle percussioni in una determinata area.
6. Fenomeni auscultatori (piccoli rantoli gorgoglianti, crepitii, soffi pleurici, respirazione bronchiale).

Ma, come è già noto, segni simili sono anche caratteristici di altre malattie con sindrome da infiltrazione polmonare. Pertanto, la polmonite è confermata da ulteriori studi. I loro risultati sono i criteri rimanenti:

• Cambiamenti nel quadro del sangue periferico (leucocitosi superiore a 10 g / l con uno spostamento della coltellata e granularità neutrofila tossica, VES accelerata).
• Oscuramento del tessuto polmonare ai raggi X.
• Identificazione del patogeno nell'analisi dell'espettorato.

Questo è abbastanza per verificare la diagnosi di polmonite non complicata, il cui trattamento viene effettuato in regime ambulatoriale o ospedaliero. Un posto importante è dato all'immagine a raggi X. È lei che ti permette di valutare visivamente l'infiltrato nei polmoni: le sue dimensioni, posizione, forma, contorni, struttura. Inoltre, ci sono criteri per un decorso grave che devono essere presi in considerazione durante l'esame di un paziente. Questi includono:

• Frequenza respiratoria oltre 30 al minuto.
• La temperatura corporea è superiore a 40 o inferiore a 35 gradi.
• Pressione sanguigna inferiore a 90/60 mm. rt. Arte.
• Frequenza cardiaca oltre 125 battiti al minuto.
• Coscienza disturbata.
• Leucocitosi superiore a 20 g/l o leucopenia inferiore a 4 g/l.
• Anemia (contenuto di emoglobina inferiore a 90 g/l).
• Cambiamenti nella composizione del gas del sangue (saturazione inferiore al 90%, pressione parziale dell'ossigeno inferiore al 60%).
• Aumento della concentrazione plasmatica di creatinina.
• Infiltrazione estesa a più di un lobo.
• Lo sviluppo di complicanze (shock tossico-infettivo, pleurite, distruzione polmonare).

Se nel quadro clinico è presente almeno uno dei suddetti segni, la polmonite è considerata grave e richiede una maggiore attenzione da parte del personale medico. Ma il programma diagnostico può includere altri metodi di ricerca, in base ai quali la patologia è differenziata:

1. Esame del sangue biochimico (con la progressione della patologia cronica).
2. Test sierologici (con decorso atipico, in pazienti debilitati che fanno uso di farmaci).
3. Analisi citologica dell'espettorato (per fumatori esperti e persone con altri fattori di rischio per oncologia).
4. Tomografia computerizzata (con lesioni del lobo superiore, linfonodi, sospetto ascesso, polmonite ricorrente e prolungata, inefficacia degli antibiotici).
5. Broncoscopia (per biopsia).
6. Angiopolmonografia (in caso di sospetto tromboembolismo).

Pertanto, l'esame di un paziente con infiltrazione polmonare e una diagnosi preliminare di polmonite non è un compito facile. Il medico dovrà utilizzare tutta la sua esperienza, il pensiero clinico e la capacità di analizzare le informazioni ottenute con metodi aggiuntivi.

Per fare una diagnosi di polmonite, devono essere presi in considerazione criteri clinici e di laboratorio-strumentali.

Caratteristiche del flusso

Prima di considerare altre malattie, dovrebbe essere fatta una diagnosi differenziale di polmonite di varia origine. Se, secondo i criteri di cui sopra, l'ipotesi del medico è confermata, dovresti capire qual è la fonte del problema. E questo può essere fatto anche tenendo conto delle informazioni ottenute durante l'esame clinico. I probabili sintomi di varie polmoniti sono mostrati nella tabella:

Una causa frequente del decorso atipico dell'infiltrazione polmonare è l'indebolimento dei meccanismi protettivi generali, che è caratteristico dei pazienti con comorbidità e stati di immunodeficienza. Hanno una malattia con le sue caratteristiche:

• Non c'è febbre.
• I sintomi fisici sono lievi.
• Predominano le manifestazioni extrapolmonari.
• Non si osservano cambiamenti tipici nel sangue periferico.
• Anche i risultati della radiografia differiscono dall'immagine classica (meno rivelatrice).

Considerando tutti questi punti, si può assumere la natura di alterazioni polmonari, anche senza che i risultati di una specifica diagnostica di laboratorio indichino l'agente eziologico della polmonite. Questo è importante, perché all'inizio (prima di ottenere un'analisi culturale) viene eseguita la terapia empirica della malattia con farmaci ad ampio spettro, ma se i confini della ricerca si restringono, l'efficacia del trattamento diventerà molto più elevata.

Tubercolosi

La prima malattia con cui è necessario differenziare la polmonite è la tubercolosi. Possedendo un'elevata rilevanza medica e sociale, il problema ha raggiunto il livello di un'epidemia, che porta ad un atteggiamento attento nei suoi confronti. I tipici cambiamenti infiammatori nei polmoni dovrebbero essere distinti da diverse varianti di tubercolosi:

• Infiltrativo.
• Focale.
• Polmonite caseosa.
• Tubercolomi.

Il danno polmonare causato dal bacillo di Koch (micobatterio) è caratterizzato da un polimorfismo di sintomi con un'ampia variabilità di gravità e prevalenza. Le manifestazioni della tubercolosi non sono specifiche, tra queste sono comuni le seguenti:

• Tosse prolungata (con o senza catarro).
• Emottisi.
• Mancanza di respiro e dolori al petto.
• Febbre (soprattutto subfebbrile).
• Eccessiva sudorazione (soprattutto di notte).
• Debolezza e stanchezza.
• emaciazione.

La malattia può iniziare in modo acuto (con polmonite caseosa), ma più spesso gradualmente. Il decorso della tubercolosi è ondulato, con periodi di attenuazione dei cambiamenti infiammatori. Ma la natura pronunciata dell'infiammazione porta a una grave intossicazione e al rapido sviluppo della patologia. I pazienti hanno una storia di fattori che contribuiscono all'infezione: contatto con il paziente, alcolismo, malnutrizione, malattie croniche. I segni clinici sono divisi in intossicazione generale e locale (toracica).

I risultati degli studi di laboratorio e strumentali sono di importanza decisiva nel processo diagnostico. I test della tubercolina (Mantoux e Koch) rivelano reazioni di ipersensibilità e una svolta (un risultato positivo dopo un precedente negativo). I micobatteri vengono rilevati nell'espettorato mediante microscopia o coltura. Un ruolo speciale nella verifica della natura del processo tubercolare è svolto dalla radiografia, che consente di identificare tali cambiamenti nel tessuto polmonare:

• Oscuramento con bordi sfocati situati dietro la clavicola (infiltrato nuvoloso).
• Ombra limitata senza contorni netti, disomogenea, di media intensità (infiltrato arrotondato).
• Ombre singole fino a 10 mm di diametro, di bassa intensità, senza contorni netti e con tendenza a fondersi (processo focale).
• Un'ombra di forma triangolare, il cui apice è rivolto verso la radice polmonare, con un bordo superiore sfocato (periscissurite).
• Oscuramento lobare di piccola o media gravità, struttura disomogenea con bordo inferiore chiaro (lobite).
• Ombra intensa nell'intero lobo, omogenea, senza contorni netti, al centro della quale si formano aree di illuminazione (polmonite caseosa).
• Oscuramento focale di forma arrotondata con contorni chiari e di media intensità, all'interno del quale, durante il decadimento, si forma un'illuminazione a forma di falce (tubercoloma).

Pertanto, la tubercolosi ha forme adatte per la diagnosi differenziale della polmonite sia caseosa che focale. Nelle aree non interessate del polmone o sul lato opposto, si formano spesso piccoli focolai - screening. Ciò è dovuto alla diffusione bronco-linfatica dei micobatteri dalla zona di decadimento (caverna). E la mancanza di effetto dal trattamento antibatterico tradizionale conferma ulteriormente l'origine tubercolare dei cambiamenti.

Il processo tubercolare molto spesso si maschera da infiltrazione polmonare, che richiede un esame approfondito per la specificità del processo.

Cancro ai polmoni

Nella polmonite, la diagnosi differenziale deve essere necessariamente effettuata con il cancro del polmone centrale e periferico. Il primo si sviluppa dai bronchi grandi e medi, e il secondo si sviluppa dai loro piccoli (a partire dal segmentale). Nel quadro clinico, ci sono vari segni che si combinano in locali e generali. I sintomi locali del processo patologico includono:

• Tosse.
• Emottisi.
• Dispnea.
• Dolore al petto.
• Febbre.

La temperatura aumenta a causa dello sviluppo di polmonite ostruttiva, che è anche accompagnata da un aumento del volume dell'espettorato, aumento della tosse e mancanza di respiro. Ma questi sintomi si osservano nella fase iniziale. Quindi ci sono segni che indicano la prevalenza del processo locale e il danno ai tessuti circostanti:

1. Vertigini, svenimenti, mal di testa - con compressione della vena cava superiore.
2. Violazione della deglutizione (disfagia) - con metastasi nei linfonodi del mediastino.
3. Raucedine della voce (disfonia) - con danno al nervo laringeo ricorrente.
4. Sindrome di Horner (restringimento della pupilla, abbassamento della palpebra superiore, retrazione del bulbo oculare) - coinvolgimento nel processo del ganglio simpatico VI.
5. Sindrome di Pencost (dolore alla spalla) - la germinazione del cancro nel plesso cervicobrachiale.

I segni generali sono il risultato di intossicazione tumorale e metastasi del tumore per via emato- e linfogena ad altri organi. Caratterizzato da esaurimento (fino alla cachessia), dolore osseo, sintomi neurologici, ecc.

Il quadro radiologico del cancro centrale è piuttosto scarso. All'inizio, finché il tumore non si sovrappone al lume del bronco, non viene alla luce in alcun modo. Poi ci sono segni di atelettasia: un oscuramento omogeneo e intenso di forma triangolare con contorni chiari. Il mediastino è spostato sul lato colpito. Ma il cancro periferico ai raggi X viene rilevato abbastanza bene. È definita come un'ombra arrotondata, non omogenea e di media intensità con bordi ondulati e fili che sporgono verso l'esterno ("raggi"). Spesso puoi vedere il "percorso" che porta alla radice polmonare. Il cancro può essere accompagnato dalla formazione di una cavità, ma non contiene liquido, che distingue il processo tumorale dalla polmonite ascessiva.

La diagnosi di malignità è confermata dalla broncoscopia con aspirazione del contenuto o dalla biopsia diretta. Un ulteriore esame citologico o istologico consente di stabilire la natura del processo.

Con il cancro ai polmoni si trovano molti dei segni caratteristici della polmonite. Ma ci sono anche tratti caratteristici che ci consentono di assumere la diagnosi corretta.

Atelettasia ostruttiva

Se l'aria smette di fluire negli alveoli attraverso i bronchi, questi collassano. Oltre al cancro, i corpi estranei del tratto respiratorio, una svolta di masse caseose dalla zona di decomposizione tubercolare, il blocco con l'espettorato in violazione del drenaggio può portare ad atelettasia ostruttiva. I pazienti lamentano difficoltà respiratorie, tosse secca secca, che presto diventa atroce. Il polmone può diminuire di dimensioni, ritardando la respirazione. Ci sono segni di insufficienza di ventilazione: retrazione degli spazi intercostali, partecipazione dei muscoli ausiliari, pallore e cianosi della pelle.

Durante un esame fisico, il suono della percussione si accorcia sulla zona dell'atelettasia, la respirazione si indebolisce, i confini dell'ottusità cardiaca vengono spostati verso la lesione. Radiologicamente si determina un'ombra omogenea, che copre l'area associata al bronco ostruito (lobulo, segmento, lobo). Gli spazi intercostali sono ristretti, il mediastino è spostato in direzione dell'atelettasia. Non ci sono dati di laboratorio sul processo infettivo.

Infarto polmonare

L'infarto polmonare è una conseguenza del tromboembolismo arterioso. I fattori predisponenti a tale danno saranno: immobilizzazione prolungata degli arti, vene varicose e flebiti, sovrappeso, vecchiaia, terapia estrogenica. Il processo si sviluppa bruscamente, a volte alla velocità della luce. I principali segni clinici di embolia polmonare sono:

• Mancanza di respiro e dolori al petto.
• La comparsa di sangue nell'espettorato.
• Pallore della pelle con una sfumatura grigiastra.
• Cianosi della metà superiore del corpo.
• Rigonfiamento delle vene del collo.
• Diminuzione della pressione sanguigna.
• Aumento del polso.

C'è una pulsazione patologica nella regione epigastrica, i rantoli gorgoglianti fini sono determinati sopra l'area dell'infarto. Sull'arteria polmonare si sente un soffio sistolico e un accento del secondo tono cardiaco, e al processo xifoideo dello sterno, il cosiddetto ritmo di galoppo.

La radiografia rivela un'infiltrazione a forma di cuneo, rivolta dall'apice alla radice del polmone. La sua struttura è omogenea, i contorni sono sfocati e l'intensità è moderata. Inoltre, viene determinato il rigonfiamento del tronco dell'arteria polmonare, l'ombra cardiaca si espande a destra, la cupola del diaframma è sollevata e la radice polmonare è deformata.

Segni specifici sono visibili sull'elettrocardiogramma: deviazione dell'asse elettrico, un'onda S alta nella prima derivazione standard e una Q profonda nella seconda. La dopplerografia determina l'aumento della pressione nell'arteria polmonare, ma il criterio principale per la diagnosi saranno i cambiamenti nell'angiopulmonografia. Questi includono l'espansione del lume della nave e la mancanza di contrasto al di sotto del sito di otturazione.

L'infarto polmonare nella tromboembolia arteriosa è una condizione pericolosa che richiede una diagnosi differenziale con la broncopolmonite.

Alveolite fibrosa

Momenti simili nel quadro clinico si trovano nell'alveolite fibrosante. Questo è un processo che colpisce diffusamente le vescicole respiratorie e l'interstizio dei polmoni. La malattia è relativamente rara, ma il decorso è particolarmente grave. L'esordio dell'alveolite è graduale. Le persone che lavorano in condizioni polverose (trucioli di legno, lanugine, escrementi secchi, carbone, amianto, metallo) e i fumatori ne sono più sensibili.

I sintomi principali della malattia sono grave mancanza di respiro e tosse con una piccola quantità di espettorato. Caratterizzato da dolore al petto, affaticamento e diminuzione delle prestazioni, artralgia e mialgia, febbre. Ci sono segni di alterazioni ipossiche nei tessuti: le dita prendono la forma di bacchette e le unghie diventano come occhiali da orologio. La parete degli alveoli diventa sempre più rigida a causa della fibrosi, che aumenta progressivamente l'insufficienza respiratoria.

L'auscultazione sui polmoni è determinata da crepitio, rantoli secchi e respiro affannoso. Il suono delle percussioni è ridotto. Quando i raggi X sono determinati da ombre a focale piccola, localizzate, di regola, in entrambi i lobi inferiori. Durante i test funzionali (spirometria, picco di flusso) viene rilevata una diminuzione della capacità di diffusione degli alveoli.

Echinococcosi

Granulomatosi di Wegener

Con la polmonite viene effettuata anche una diagnosi differenziale con malattie sistemiche di natura autoimmune. Tra questi va considerata la granulomatosi di Wegener. È caratterizzato dalla formazione di molteplici infiltrati polmonari, lesioni del tratto respiratorio superiore e di altri organi. La malattia inizia con sintomi generali (debolezza e affaticamento), quindi dolore ai muscoli e alle articolazioni.

Il danno polmonare si verifica con emottisi e mancanza di respiro, può verificarsi pleurite. I cambiamenti nel tratto respiratorio superiore sono naso che cola, sinusite, faringite e tracheite. La natura sistemica della malattia si manifesta sotto forma di vasculite cutanea, stomatite, nefrite, iridociclite, pericardite, polineurite. I raggi X nei polmoni sono determinati oscuramento nodulare, infiltrazione focale o massiccia, atelettasia, versamento pleurico.

La natura sistemica della lesione nella granulomatosi di Wegener è confermata da una varietà di manifestazioni extrapolmonari.

Polmonite nell'infanzia

Le manifestazioni cliniche della polmonite nei bambini sono determinate da diversi aspetti: i ragazzi sono più spesso malati; più piccolo è il bambino, più grave è l'infiammazione dei polmoni; prognosi peggiore per prematurità, rachitismo, malnutrizione, diatesi. In tenera età, la polmonite si verifica spesso sullo sfondo di SARS, pertosse, morbillo. Di norma, nei bambini inizia gradualmente - con sintomi catarrali: naso che cola, starnuti, tosse secca. Quindi i segni di ebbrezza si uniscono sotto forma di letargia, perdita di appetito, capricciosità, sonnolenza. C'è mancanza di respiro, apnea periodica, il rapporto tra respirazione e variazioni del polso.

Per la broncopolmonite nei bambini di età inferiore a un anno, i segni di percussione non sono caratteristici, ma compaiono sottili rantoli e crepitii gorgoglianti. L'infiltrazione lobare e segmentale è accompagnata dalla respirazione bronchiale e dall'accorciamento del suono sul focus patologico. Radiologicamente in tenera età, le piccole ombre arrotondate sono determinate sullo sfondo di un modello vascolare potenziato e deformato.

La polmonite nell'infanzia deve essere differenziata dalla bronchiolite, che ha caratteristiche cliniche simili. Ma in questo caso i risultati dell'esame obiettivo sono radicalmente diversi:

1. Suono a percussione con tono a scatola.
2. Respiro affannoso.
3. Piccoli rantoli gorgoglianti sparsi.
4. Rafforzamento del pattern vascolare.
5. Nessuna infiltrazione.

La polmonite segmentaria richiede la differenziazione dall'edema polmonare nella SARS. Quest'ultimo è più comune dopo i 2 anni di età. L'insufficienza respiratoria è rara e i segni fisici sono piuttosto scarsi. Sulla radiografia vengono determinate ampie ombre di una struttura omogenea, che, di regola, sono localizzate nel polmone destro. Ma se esaminati in dinamica, scompaiono dopo pochi giorni. Il quadro del sangue periferico conferma l'origine virale della patologia (leucopenia, linfocitosi).

Pertanto, la polmonite richiede una diagnosi differenziale qualitativa con altre condizioni in cui si può osservare la sindrome da infiltrazione polmonare. Il medico analizza qualsiasi informazione: sintomi clinici, segni di laboratorio e strumentali. E solo dopo un'analisi completa, si giunge a una conclusione a favore di una particolare malattia.

Quando si fa una diagnosi di polmonite, il medico dovrebbe risolvere tre problemi:

1. per dimostrare che il processo intrapolmonare è davvero una polmonite;
2. determinare la gravità della polmonite;
3. identificare l'eziologia della polmonite.

Ci sono diversi consigli pratici per diagnosi di polmonite. Quindi, la polmonite dovrebbe essere sospettata in un paziente con una combinazione di sintomi di infiammazione generale a rapido sviluppo (febbre e intossicazione sono pronunciati) con sintomi polmonari (tosse). In questo caso all'auscultazione del paziente Ci sono tre opzioni per i dati:

1. nessun respiro sibilante - probabilmente presente ORZ;
2. respiro sibilante diffuso e secco di vari calibri - dovresti pensarci bronchite cronica;
3. rantoli (o crepiti) focali, umidi, finemente gorgoglianti, sonori - probabilmente presenti polmonite. Il valore diagnostico dei rantoli umidi aumenta notevolmente se vengono rilevati simultaneamente segni fisici di compattazione del tessuto polmonare (ottusità della percussione del suono polmonare e aumento della broncofonia).

La diagnosi di polmonite può essere verificata sia clinicamente che radiologicamente. Non sono richiesti risultati corrispondenti. Quindi, se c'è un'anamnesi caratteristica e una combinazione dei suddetti sintomi fisici (o solo rantoli sonori e umidi!), Anche i dati radiologici negativi non rimuovono la diagnosi di polmonite. Ma, d'altra parte, con la polmonite, anche i dati fisici possono essere diversi. È possibile determinare solo una respirazione vescicolare indebolita, solo rantoli secchi o persino la loro assenza. Pertanto, è consigliabile per un paziente con malattia polmonare infiammatoria acuta o sospettato di averlo Esame a raggi X dei polmoni. Inoltre, è meglio eseguire i raggi X, poiché spesso le ombre interstiziali, morbide e piccole focali non sono visibili con il metodo fluoroscopico.

Tuttavia, radiologico tutt'altro che perfetto. Quindi, in 1/3 dei pazienti con polmonite nel primo periodo, potrebbero non esserci sintomi radiologici caratteristici nei polmoni per una serie di motivi:

• disidratazione del corpo e diminuzione dell'essudazione nel tessuto polmonare;
• la presenza di manufatti e sovrapposizioni;
• qualificazione insufficiente del radiologo.

Sui tomogrammi nel 70% dei pazienti con polmonite negativa ai raggi X, sono state rilevate alterazioni del parenchima e del pattern polmonare. Ecco perchè non dovrebbe rifiutare la diagnosi di polmonite in presenza di dati clinici caratteristici sullo sfondo dell'assenza di radiologia.

Esame a raggi X il paziente viene eseguito in dinamica se ci sono fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze della polmonite o cambiamenti negativi nella malattia dopo 3-4 giorni dall'inizio del trattamento antibiotico.

ecocardiografia efficace nel rilevare piccoli versamenti pleurici (10 ml o più) o sintomi di suppurazione precoce del versamento. In generale, i risultati dell'esame radiografico e dell'ecocardiografia sono sufficienti per fare una diagnosi di polmonite nel 95% dei casi. La tomografia computerizzata (TC) deve essere eseguita quando l'evidenza radiologica non indica la presunta disintegrazione di un piccolo infiltrato infiammatorio.

Il metodo a raggi X è efficace nel riconoscere la polmonite classica nel 70% dei pazienti. I raggi X rivelano quanto segue due tipi di polmonite:

1. alterazioni parenchimali (blackout) di varia entità e localizzazione;
2. alterazioni interstiziali (aumento del pattern polmonare dovuto all'infiltrazione peribronchiale e perivascolare).

Per tutti i tipi di polmonite, il massimo lobi inferiori spesso colpiti. Ad esempio, nella polmonite batterica, le ombre segmentali omogenee sono più comuni di quelle diffuse o focali. Tali sintomi radiografici possono essere presenti nella metà dei pazienti con polmonite atipica. Un piccolo versamento pleurico si riscontra solo in 1/4 dei pazienti con polmonite, soprattutto se si esegue una radiografia laterale. In generale, la formazione di cavità polmonari non è comune nella polmonite batterica a meno che non siano esclusi pneumococco di sierotipo 3 e stafilococco aureo.

Cambiamenti radiologici tipici con polmonite sono di solito osservati entro il 3o giorno. Prima di questo periodo, nell'area interessata, di norma, viene determinato solo un aumento del pattern polmonare. Dal 3° giorno (fase di epatizzazione rossa), si evidenziano vari infiltrati con contorni esterni sfocati. Ciò è particolarmente vero per la polmonite da pneumococco. Sospetto di infezione fungina dei polmoni si verifica in assenza dell'effetto della terapia convenzionale per la polmonite e in presenza di un'immagine radiografica "congelata" (o negativa). Il coinvolgimento di più di un lobo è un segno di polmonite grave. Occasionalmente può verificarsi nella polmonite da Legionella e Mycoplasma nonostante un adeguato trattamento antibiotico.

Di solito vengono eseguiti i raggi X all'inizio della malattia e un mese dopo dopo la guarigione clinica per escludere la presenza di tumore broncogeno o per verificare la risoluzione della polmonite. Non eseguire una serie di radiografie in pazienti con dinamica positiva rapida. Ma in caso di polmonite grave, è possibile eseguire una radiografia di indagine dei polmoni ogni 3-4 giorni. Nel 30% dei casi non vengono rilevati sintomi radiologici di infiltrazione (è necessario eseguire una tomografia computerizzata dei polmoni).

Esiti di polmonite il seguente:

• ripristino della macrostruttura (70%),
• pneumosclerosi locale (20%),
• carnificazione locale (7%),
• riduzione delle dimensioni di un segmento o di una quota (2%),
• raggrinzimento di una quota, un segmento (1%).

Sul polmonite grave indicare i seguenti dati:

• la polmonite primaria è scarsamente risolta o il quadro clinico è in crescita sullo sfondo di una terapia antibiotica intensiva;
• la polmonite secondaria si sviluppa sullo sfondo di un ampio infiltrato di raggi X, indipendentemente dalle condizioni del paziente;
• c'è una polmonite con lievi sintomi di danno all'albero bronchiale (o non ci sono nemmeno). Questo decorso di polmonite è dovuto a danni principalmente al sistema vascolare dei polmoni (sindrome da distress respiratorio acuto negli adulti con metastasi settiche ai polmoni).

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- una lesione polmonare acuta di natura infettiva-infiammatoria, che coinvolge tutti gli elementi strutturali del tessuto polmonare, principalmente gli alveoli e il tessuto interstiziale dei polmoni. La clinica della polmonite è caratterizzata da febbre, debolezza, sudorazione, dolore toracico, mancanza di respiro, tosse con espettorato (mucoso, purulento, "arrugginito"). La polmonite viene diagnosticata sulla base di un'immagine auscultatoria, dati radiografici dei polmoni. Nel periodo acuto, il trattamento comprende la terapia antibiotica, la terapia di disintossicazione, l'immunostimolazione; prendendo mucolitici, espettoranti, antistaminici; dopo la cessazione della febbre - fisioterapia, terapia fisica.

ICD-10

J18 Polmonite senza specificazione dell'agente eziologico

Informazione Generale

La polmonite è un'infiammazione delle basse vie respiratorie di varia eziologia, che si manifesta con essudazione intraalveolare e accompagnata da segni clinici e radiologici caratteristici. La polmonite acuta si verifica in 10-14 persone su 1000, nella fascia di età superiore ai 50 anni - in 17 persone su 1000. L'urgenza del problema dell'incidenza della polmonite acuta rimane, nonostante l'introduzione di nuovi farmaci antimicrobici, in quanto nonché un'elevata percentuale di complicanze e mortalità (fino al 9%) per polmonite. Tra le cause di morte della popolazione, la polmonite è al 4° posto dopo malattie del cuore e dei vasi sanguigni, neoplasie maligne, traumi e avvelenamenti. La polmonite può svilupparsi in pazienti debilitati, unendosi al decorso di insufficienza cardiaca, malattie oncologiche, incidenti cerebrovascolari e complica l'esito di quest'ultimo. Nei malati di AIDS, la polmonite è la principale causa diretta di morte.

Cause e meccanismo di sviluppo della polmonite

Tra le cause della polmonite, l'infezione batterica è al primo posto. Gli agenti causali più comuni della polmonite sono:

• microrganismi gram-positivi: pneumococchi (dal 40 al 60%), stafilococchi (dal 2 al 5%), streptococchi (2,5%);
• Microrganismi Gram-negativi: Bacillus di Friedlander (dal 3 all'8%), Haemophilus influenzae (7%), Enterobacteriaceae (6%), Proteus, Escherichia coli, Legionella, ecc. (dall'1,5 al 4,5%);
• infezioni virali (virus dell'herpes, dell'influenza e della parainfluenza, adenovirus, ecc.);

Inoltre, la polmonite può svilupparsi a causa dell'esposizione a fattori non infettivi: lesioni al torace, radiazioni ionizzanti, sostanze tossiche, agenti allergici.

Il gruppo di rischio per lo sviluppo di polmonite comprende pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, bronchite cronica, infezione rinofaringea cronica, malformazioni congenite dei polmoni, con grave immunodeficienza, pazienti debilitati e malnutriti, pazienti che dormono a letto per lungo tempo, nonché come anziani e senili.

Le persone che fumano e abusano di alcol sono particolarmente suscettibili allo sviluppo della polmonite. La nicotina e i vapori di alcol danneggiano la mucosa bronchiale e inibiscono i fattori protettivi del sistema broncopolmonare, creando un ambiente favorevole per l'introduzione e la riproduzione dell'infezione.

I patogeni infettivi della polmonite penetrano nei polmoni attraverso vie broncogeniche, ematogene o linfogene. Con la diminuzione esistente della barriera broncopolmonare protettiva negli alveoli, si sviluppa un'infiammazione infettiva, che si diffonde attraverso i setti interalveolari permeabili ad altre parti del tessuto polmonare. Negli alveoli si forma l'essudato, che impedisce lo scambio gassoso di ossigeno tra il tessuto polmonare e i vasi sanguigni. Si sviluppa ossigeno e insufficienza respiratoria e con un complicato decorso di polmonite - insufficienza cardiaca.

Ci sono 4 fasi nello sviluppo della polmonite:

• lo stadio della marea (da 12 ore a 3 giorni) è caratterizzato da un forte riempimento sanguigno dei vasi polmonari ed essudazione fibrinosa negli alveoli;
• stadio di epatizzazione rossa (da 1 a 3 giorni) - il tessuto polmonare è compatto, simile a un fegato nella struttura. Nell'essudato alveolare si trovano in gran numero eritrociti;
• lo stadio di epatizzazione grigia - (da 2 a 6 giorni) - è caratterizzato dalla rottura degli eritrociti e da un massiccio rilascio di leucociti negli alveoli;
• fase di risoluzione: viene ripristinata la normale struttura del tessuto polmonare.

Classificazione della polmonite

1. Sulla base dei dati epidemiologici, la polmonite si distingue:

• fuori dall'ospedale (fuori dall'ospedale)
• nosocomiale (ospedale)
• causati da condizioni di immunodeficienza

2. Secondo il fattore eziologico, con la specificazione dell'agente patogeno, la polmonite può essere:

• micoplasma
• fungino
• misto.

3. Secondo il meccanismo di sviluppo, la polmonite è isolata:

• primario, sviluppandosi come patologia indipendente
• secondario, che si sviluppa come complicanza di malattie concomitanti (ad esempio polmonite congestizia)
• aspirazione, che si sviluppa quando corpi estranei entrano nei bronchi (particelle di cibo, vomito, ecc.)
• post traumatico
• postoperatorio
• infarto di polmonite che si sviluppa a causa del tromboembolismo di piccoli rami vascolari dell'arteria polmonare.

4. In base al grado di interesse del tessuto polmonare, si verifica la polmonite:

• unilaterale (con danno al polmone destro o sinistro)
• bilaterale
• totale, lobare, segmentale, sublobulare, basale (centrale).

5. Per la natura del decorso della polmonite può essere:

• affilato
• persistente acuto
• cronico

6. Tenendo conto dello sviluppo di disturbi funzionali della polmonite, si verificano:

• con la presenza di disturbi funzionali (che ne indicano le caratteristiche e la gravità)
• senza compromissione funzionale.

7. Tenendo conto dello sviluppo delle complicanze della polmonite, ci sono:

• corso semplice
• decorso complicato (pleurite, ascesso, shock tossico batterico, miocardite, endocardite, ecc.).

8. Sulla base delle caratteristiche cliniche e morfologiche, la polmonite si distingue:

• parenchimale (croupo o lobare)
• focale (broncopolmonite, polmonite lobulare)
• interstiziale (più spesso con lesioni micoplasmatiche).

9. A seconda della gravità del decorso della polmonite, sono suddivisi in:

• grado lieve - caratterizzato da lieve intossicazione (coscienza chiara, temperatura corporea fino a 38 ° C, pressione sanguigna normale, tachicardia non superiore a 90 battiti al minuto), respiro corto a riposo, piccolo focolaio di infiammazione determinato radiologicamente.
• grado moderato - segni di intossicazione moderatamente grave (consapevolezza chiara, sudorazione, grave debolezza, temperatura corporea fino a 39 ° C, pressione sanguigna moderatamente ridotta, tachicardia di circa 100 battiti al minuto), frequenza respiratoria - fino a 30 al minuto. a riposo, l'infiltrazione espressa è definita radiologicamente.
• grado grave - caratterizzato da grave intossicazione (febbre 39-40 ° C, annebbiamento della creazione, adynamia, delirio, tachicardia oltre 100 battiti al minuto, collasso), mancanza di respiro fino a 40 battiti al minuto. a riposo, cianosi, infiltrazione estesa radiograficamente determinata, sviluppo di complicanze della polmonite.

Sintomi di polmonite

Polmonite cronica

Caratterizzato da un esordio acuto con febbre superiore a 39°C, brividi, dolore toracico, mancanza di respiro, debolezza. Preoccupato per la tosse: dapprima secco, improduttivo, poi, per 3-4 giorni - con espettorato "arrugginito". La temperatura corporea è costantemente alta. Con polmonite lobare, febbre, tosse e secrezione di espettorato durano fino a 10 giorni.

Nei casi gravi di polmonite crouposa, vengono determinate l'iperemia della pelle e la cianosi del triangolo nasolabiale. Le eruzioni erpetiche sono visibili sulle labbra, sulle guance, sul mento, sulle ali del naso. Le condizioni del paziente sono gravi. La respirazione è superficiale, rapida, con gonfiore delle ali del naso. Il crepitio e i piccoli rantoli gorgoglianti umidi vengono auscultati. Polso, frequente, spesso aritmico, la pressione sanguigna è ridotta, i suoni del cuore sono attutiti.

Polmonite focale

È caratterizzato da un esordio graduale e poco appariscente, più spesso dopo infezioni virali respiratorie acute o tracheobronchite acuta. La temperatura corporea è febbrile (38-38,5 ° C) con fluttuazioni quotidiane, la tosse è accompagnata da secrezione di espettorato mucopurulento, sudorazione, debolezza, quando si respira - dolore al petto all'inspirazione e tosse, acrocianosi. Con la polmonite confluente focale, le condizioni del paziente peggiorano: compaiono grave mancanza di respiro, cianosi.

All'auscultazione si sente un respiro affannoso, l'espirazione è allungata, rantoli secchi, fini e medi, crepitio sul focolaio dell'infiammazione.

Le caratteristiche del decorso della polmonite sono dovute alla gravità, alle proprietà dell'agente patogeno e alla presenza di complicanze.

Complicazioni di polmonite

Complicato è il decorso della polmonite, accompagnato dallo sviluppo nel sistema broncopolmonare e in altri organi di processi infiammatori e reattivi causati direttamente dall'infiammazione dei polmoni. Il decorso e l'esito della polmonite dipendono in gran parte dalla presenza di complicanze. Le complicanze della polmonite possono essere polmonari ed extrapolmonari.

Le complicanze polmonari nella polmonite possono essere sindrome ostruttiva, ascesso, cancrena polmonare, insufficienza respiratoria acuta, pleurite essudativa parapneumonica.

Tra le complicanze extrapolmonari della polmonite, si sviluppano spesso insufficienza cardiopolmonare acuta, endocardite, miocardite, meningite e meningoencefalite, glomerulonefrite, shock tossico, anemia, psicosi, ecc.

Diagnosi di polmonite

Quando si diagnostica la polmonite, diversi compiti vengono risolti contemporaneamente: diagnosi differenziale dell'infiammazione con altri processi polmonari, chiarimento dell'eziologia e gravità (complicazioni) della polmonite. La polmonite in un paziente deve essere sospettata sulla base di segni sintomatici: rapido sviluppo di febbre e intossicazione, tosse.

All'esame obiettivo, viene determinata la compattazione del tessuto polmonare (basata sull'ottusità della percussione del suono polmonare e sull'aumento della broncofonia), un caratteristico quadro auscultatorio: rantoli o crepiti focali, umidi, finemente gorgoglianti, sonori. Con l'ecocardiografia e l'ecografia della cavità pleurica, a volte viene determinato un versamento pleurico.

Di norma, la diagnosi di polmonite viene confermata dopo una radiografia del polmone. Con qualsiasi tipo di polmonite, il processo cattura spesso i lobi inferiori del polmone. Sulle radiografie con polmonite, possono essere rilevati i seguenti cambiamenti:

• parenchimale (oscuramenti focali o diffusi di varia localizzazione ed estensione);
• interstiziale (il pattern polmonare è potenziato dall'infiltrazione perivascolare e peribronchiale).

I raggi X per la polmonite vengono solitamente eseguiti all'esordio della malattia e dopo 3-4 settimane per monitorare la risoluzione dell'infiammazione ed escludere altre patologie (spesso carcinoma polmonare broncogeno). I cambiamenti nell'analisi del sangue generale nella polmonite sono caratterizzati da leucocitosi da 15 a 30 109 / l, uno spostamento della formula dei leucociti dal 6 al 30%, un aumento della VES a 30-50 mm / h. Nell'analisi generale delle urine, è possibile determinare la proteinuria, meno spesso la microematuria. Un'analisi batteriologica dell'espettorato per la polmonite consente di identificare l'agente patogeno e determinarne la sensibilità agli antibiotici.

Trattamento della polmonite

I pazienti con polmonite sono generalmente ricoverati in un reparto di terapia generale o in un reparto di pneumologia. Per il periodo di febbre e intossicazione, vengono prescritti riposo a letto, abbondante bevanda calda, cibo ipercalorico e ricco di vitamine. Con gravi sintomi di insufficienza respiratoria, ai pazienti con polmonite vengono prescritte inalazioni di ossigeno.

Il trattamento principale per la polmonite è la terapia antibiotica. Gli antibiotici devono essere prescritti il ​​prima possibile, senza attendere l'identificazione dell'agente patogeno. La selezione di un antibiotico viene effettuata da un medico, nessun autotrattamento è inaccettabile! Con la polmonite acquisita in comunità, vengono spesso prescritte penicilline (amoxicillina con acido clavulanico, ampicillina, ecc.), Macrolidi (spiramicina, roxitromicina), cefalosporine (cefazolina, ecc.). La scelta del metodo di somministrazione dell'antibiotico è determinata dalla gravità del decorso della polmonite. Per il trattamento della polmonite nosocomiale vengono utilizzati penicilline, cefalosporine, fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, ecc.), Carbapenemi (imipenem), aminoglicosidi (gentamicina). Con un agente patogeno sconosciuto, viene prescritta una terapia antibiotica combinata di 2-3 farmaci. Il corso del trattamento può durare da 7-10 a 14 giorni, è possibile cambiare l'antibiotico.

Con la polmonite, sono indicati la terapia di disintossicazione, l'immunostimolazione, la nomina di antipiretici, espettoranti e mucolitici, gli antistaminici. Dopo la cessazione della febbre e dell'intossicazione, il regime viene ampliato e viene prescritta la fisioterapia (elettroforesi con cloruro di calcio, ioduro di potassio, ialuronidasi, UHF, massaggio, inalazione) e terapia fisica per stimolare la risoluzione del focolaio infiammatorio.

Il trattamento della polmonite viene effettuato fino al completo recupero del paziente, che è determinato dalla normalizzazione della condizione e dei parametri di benessere, fisici, radiologici e di laboratorio. Con frequenti polmoniti ripetute della stessa localizzazione, viene decisa la questione dell'intervento chirurgico.

Prognosi della polmonite

Nella polmonite, la prognosi è determinata da una serie di fattori: la virulenza dell'agente patogeno, l'età del paziente, le malattie di base, la reattività immunitaria e l'adeguatezza del trattamento. Varianti complicate del decorso della polmonite, stati di immunodeficienza, resistenza dei patogeni alla terapia antibiotica sono sfavorevoli in relazione alla prognosi. Particolarmente pericolosa è la polmonite nei bambini di età inferiore a 1 anno, causata da staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: il loro tasso di mortalità varia dal 10 al 30%.

Con misure terapeutiche tempestive e adeguate, la polmonite termina con il recupero. Secondo le varianti dei cambiamenti nel tessuto polmonare, si possono osservare i seguenti esiti di polmonite:

• ripristino completo della struttura del tessuto polmonare - 70%;
• formazione di un sito di pneumosclerosi locale - 20%;
• formazione di un sito di carnificazione locale – 7%;
• diminuzione del segmento o dimensione della quota - 2%;
• increspatura di un segmento o di una quota - 1%.

Prevenzione della polmonite

Le misure per prevenire lo sviluppo della polmonite sono indurire il corpo, mantenere l'immunità, eliminare il fattore di ipotermia, disinfettare i focolai infettivi cronici del rinofaringe, combattere la polvere, smettere di fumare e abuso di alcol. Nei pazienti debilitati allettati, al fine di prevenire la polmonite, è consigliabile eseguire esercizi respiratori e terapeutici, massaggiare e prescrivere antiaggreganti (pentossifillina, eparina).

Di più

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Diagnostica di laboratorio e metodi di esame aggiuntivi

Sindrome infiammatoria di laboratorio
La sindrome di laboratorio dell'infiammazione non è specifica, la sua gravità dipende dall'entità del danno al tessuto polmonare. I cambiamenti di sangue periferici sono espressi nella leucocitosi, spostamento della formula dei leucociti a sinistra, tossico granularità dei neutrofili, linfopenia, eosinopenia, aumento della VES. La leucopenia al di sotto di 3 - 109 litri o la leucocitosi al di sopra di 25 - 10 9 litri è un segno prognostico sfavorevole.
Gli esami del sangue biochimici non forniscono informazioni specifiche, ma possono indicare danni a numerosi organi o sistemi. I segni di infiammazione sono caratterizzati da un aumento dei livelli ematici di alfa-2 e gamma globuline, acidi sialici, sieromucoide, fibrina, aptoglobina, lattato deidrogenasi (LDH), in particolare la terza frazione (LDH-3), proteina C-reattiva ( CRP) appare nel sangue.
Per valutare la gravità dell'insufficienza respiratoria, è necessario determinare i gas nel sangue.
Esame microbiologico dell'espettorato, a volte lavaggio bronchiale, con valutazione quantitativa del contenuto di microflora. L'espettorato deve essere raccolto in un contenitore sterile dopo aver risciacquato la bocca. Si consiglia di prendere almeno tre grumi da diverse parti dell'espettorato. Successivamente, l'espettorato viene coltivato su terreni biologici elettivi. Viene anche contato il numero di corpi microbici in 1 ml di espettorato.
Gli agenti causali della polmonite sono quei microrganismi che vengono seminati dall'espettorato nella quantità di 1.000.000 o più di corpi microbici per 1 ml.
Contemporaneamente alla coltura dell'espettorato su mezzi biologici elettivi, vengono realizzati strisci di espettorato, seguiti da batterioscopia. Uno striscio viene colorato secondo il metodo Romanovsky-Giemsa per l'analisi citologica (vengono determinati il ​​tipo e il numero di leucociti, la presenza di epitelio bronchiale, alveolare, eritrociti, cellule atipiche, ecc.). Il secondo striscio viene colorato secondo Gram e viene valutata l'abbondanza di microflora, la presenza di microrganismi gram-positivi e gram-negativi, la loro localizzazione intra o extracellulare.
I pazienti gravemente malati devono essere sottoposti a emocolture venose prima di iniziare la terapia antibiotica.(inoltre, vengono prelevati 2 campioni di sangue da 2 diverse vene. Quando si preleva il sangue, è necessario seguire le regole classiche dell'asepsi e sterilizzare il luogo di campionamento con alcol al 70%, quindi con una soluzione di iodio all'1-2%. Nei pazienti adulti, a almeno 20 mm di sangue dovrebbero essere prelevati per ogni campione.
Studi immunologici. La diagnosi sierologica delle infezioni causate da M. pneumoniae, Ch pneumoniae e Legionella non è considerata in una serie di metodi di ricerca obbligatori, poiché, tenendo conto di prelievi di sangue ripetuti nel periodo acuto e nel periodo di convalescenza (diverse settimane dall'inizio della malattia ), il metodo determina in misura maggiore non il livello diagnostico clinico ma quello epidemiologico.
Determinazione degli antigeni. Recentemente si sono diffusi i test: immunoenzimatico, con la determinazione di uno specifico antigene solubile L pneumophila nelle urine, e immunocromatografico, con la determinazione dell'antigene pneumococcico nelle urine. Tuttavia, nel nostro Paese, l'uso di queste metodiche diagnostiche rapide non è andato oltre i singoli centri clinici.

Metodi diagnostici strumentali

Segni radiografici di infiammazione del tessuto polmonare
La radiografia dei polmoni è il metodo più importante per diagnosticare la polmonite. Nella fase iniziale della polmonite (nei primi giorni) viene rilevato un aumento del pattern polmonare dei segmenti interessati, la trasparenza del tessuto polmonare in queste aree è normale o leggermente ridotta. Nella fase di compattazione - intenso oscuramento delle aree del polmone coperte dall'infiammazione (aree di infiltrazione del tessuto polmonare). Con la polmonite crouposa, che ne cattura una quota intera o gran parte, l'ombra è omogenea, omogenea, nelle sezioni centrali è più intensa. Nella fase di risoluzione, le dimensioni e l'intensità dell'infiltrazione infiammatoria diminuiscono, scompare gradualmente, la struttura del tessuto polmonare viene ripristinata, tuttavia la radice del polmone può rimanere ingrandita per lungo tempo. Con la polmonite focale, l'infiltrazione infiammatoria è localizzata sotto forma di focolai separati (danno a uno o più segmenti).
In casi difficili mostrati TAC: ad esempio, per la diagnosi differenziale tra versamento pleurico e alterazioni del tessuto polmonare, ingrossamento dei linfonodi ilari e formazione di masse, ascessi polmonari e versamenti pleurici.
Metodi diagnostici invasivi: la fibrobroncoscopia con una valutazione quantitativa della contaminazione microbica del materiale ottenuto (biopsia del ramo protetto, lavaggio broncoalveolare) o altri metodi di diagnostica invasiva (aspirazione transtracheale, biopsia transtoracica, ecc.) vengono utilizzati per sospetta tubercolosi e cancro ai polmoni.

Esame diagnostico minimo
Radiografia del torace in due proiezioni;
analisi del sangue generale;
esame del sangue biochimico - urea, creatinina, elettroliti, enzimi epatici;
diagnostica microbiologica: microscopia a striscio di Gram, coltura dell'espettorato per isolare il patogeno e valutarne la sensibilità agli antibiotici, studio emocoltura.
in EP grave, è consigliabile esaminare i gas ematici arteriosi (PO2, PCO2) per chiarire la necessità di ventilazione meccanica. In presenza di versamento pleurico, deve essere eseguita una puntura pleurica e deve essere esaminato il liquido pleurico (esame citologico, biochimico e microbiologico).