Afflusso di sangue all'articolazione dell'anca. Circolazione collaterale nell'articolazione dell'anca

L'articolazione dell'anca è la più grande articolazione del sistema muscolo-scheletrico umano, collegando gli arti inferiori al corpo. Partecipa attivamente al movimento e mantiene l'equilibrio nella posizione verticale del corpo. Nonostante la sua forza, l'articolazione dell'anca è una delle parti più vulnerabili dello scheletro umano, poiché subisce lo stress quotidiano quando si cammina, si corre e si fa esercizio.

Anatomia umana dell'anca

L'articolazione dell'anca è una grande articolazione sferica con diversi assi di rotazione, formata dalla superficie articolare della testa del femore e dall'acetabolo dell'ileo pelvico. La struttura delle articolazioni dell'anca nelle donne e negli uomini non presenta differenze fondamentali.

L'articolazione dell'anca, infatti, è costituita da un collo e una testa ricoperti di tessuto cartilagineo, un osso femorale, un acetabolo e un labbro acetabolare che lo approfondiscono, situati all'interno della capsula. La capsula articolare dell'articolazione dell'anca è una formazione cava che ne limita la cavità interna. Le pareti della capsula sono costituite da tre strati:

• esterno - tessuto fibroso denso;
• mediana - fibre del tessuto connettivo;
• interno - membrana sinoviale.

La membrana sinoviale che riveste dall'interno la capsula articolare produce una secrezione sierosa che funge da lubrificante per le superfici articolari durante il movimento, riducendo il loro attrito l'una contro l'altra.

Legamenti articolari

L'apparato legamentoso dell'articolazione dell'anca fornisce rotazione, supinazione e mobilità degli arti inferiori nelle direzioni longitudinale e trasversale; È formato da diverse strutture:

• Il legamento ileofemorale è il più grande e il più forte di tutto ciò che trattiene e fornisce mobilità all'articolazione dell'anca. Ha origine vicino alla spina dorsale inferiore anteriore dell'osso pelvico, quindi a forma di ventaglio, attaccandosi in fasci nel femore lungo la linea intertrocanterica. È incluso nel gruppo di muscoli e legamenti responsabili dell'equilibrio e del mantenimento del busto in posizione eretta. Un'altra funzione del legamento è quella di inibire l'estensione dell'anca.
• Ischio-femorale: un'estremità è attaccata all'ischio; passando all'interno della fossa trocanterica, l'altra estremità è intrecciata nella capsula articolare. Inibisce i movimenti degli adduttori dell'anca.
• Pubico-femorale: ha origine sulla superficie anteriore dell'osso pubico ed è intrecciato nella capsula articolare. Responsabile dell'inibizione dei movimenti dell'anca eseguiti in direzione trasversale all'asse del corpo.
• Il legamento circolare si trova all'interno della capsula articolare, ha origine dal bordo anteriore dell'ileo e si avvolge attorno alla testa del femore.
• Legamento della testa del femore - situato all'interno della capsula articolare, protegge i vasi sanguigni della testa del femore.

Muscoli dell'articolazione dell'anca

L'articolazione dell'anca ha diversi assi di rotazione:

• frontale (trasversale),
• sagittale (antero-posteriore),
• longitudinale (verticale).

I movimenti articolari lungo l'asse frontale forniscono movimenti di flessione ed estensione dell'anca. I seguenti muscoli sono responsabili della flessione dell'anca:

• dritto,
• pettine,
• ilio-lombare,
• sarto,
• largo.

L'estensione dell'anca è fornita dai muscoli antagonisti:

• a due teste
• semitendinoso,
• semimembranoso,
• grande gluteo.

Lungo l'asse sagittale vengono eseguiti movimenti di adduzione e abduzione della coscia. Responsabile del rapimento dell'anca:

• a forma di pera
• gemello,
• muscolo otturatore interno.

Il trasporto viene effettuato:

• grande adduttore,
• pettine,
• sottile,
• muscoli adduttori corti e lunghi.

L'asse di rotazione longitudinale è necessario per la rotazione dell'anca, nonché per la pronazione e la supinazione dell'articolazione. Queste funzioni sono:

• quadrato,
• grande natica,
• ilio-lombare,
• a forma di pera
• gemello,
• sarto,
• muscoli otturatori esterni ed interni.

Rifornimento di sangue di TBS

Viene effettuato l'afflusso di sangue all'articolazione dell'anca;

• ramo ascendente dell'arteria femorale laterale
• arteria legamentosa rotonda,
• ramo acetabolare dell'arteria otturatore,
• rami delle arterie glutei inferiori e superiori,
• ramo profondo dell'arteria femorale mediale
• rami dell'arteria iliaca esterna
• rami dell'arteria ipogastrica inferiore.

L'importanza di queste arterie per fornire l'afflusso di sangue all'articolazione dell'anca non è la stessa. Il cibo principale è fornito dal ramo profondo dell'arteria femorale mediale. Il deflusso del sangue dall'articolazione e dai tessuti circostanti è fornito dai rami delle vene femorale, ipogastrica e iliaca.

Innervazione e drenaggio linfatico dell'articolazione dell'anca

L'articolazione dell'anca è innervata dai rami dei tronchi nervosi femorale, otturatorio, sciatico, gluteo inferiore e genitale.

Inoltre, le formazioni neurovascolari periarticolari e le radici nervose del periostio prendono parte all'innervazione.

Il drenaggio linfatico dell'articolazione passa attraverso i vasi linfatici profondi che portano ai linfonodi pelvici e ai seni interni.

Funzioni dell'articolazione dell'anca

Una delle funzioni principali dell'articolazione dell'anca è quella di collegare gli arti inferiori al corpo. Inoltre, l'articolazione svolge un ruolo importante nel garantire il loro movimento, svolgendo le seguenti funzioni:

• supporta,
• piegarsi,
• estensione,
• rotazione,
• pronazione,
• supinazione,
• conduce,
• adduzione della gamba.

Possibili cause del dolore all'anca

Lo stress quotidiano, i traumi, i cambiamenti legati all'età, i processi infiammatori e infettivi nei tessuti dell'articolazione e dell'ambiente circostante possono causare dolore.

Lesioni

Il trauma è una delle cause più comuni di dolore nell'area dell'anca. La gravità dei sintomi è direttamente correlata alla gravità delle lesioni.

La lesione articolare più lieve è un livido risultante da un colpo o da una caduta su un fianco. I sintomi di un livido sono dolore nella zona della coscia, gonfiore e arrossamento, zoppia temporanea.

Una lesione più grave all'articolazione dell'anca è una lussazione, che può essere il risultato di un forte colpo, ad esempio in un incidente stradale, una caduta dall'alto, uno scatto acuto, un movimento eccessivo. I sintomi della lussazione sono:

• dolore acuto, aggravato dai tentativi di muovere la gamba o appoggiarsi su di essa;
• gonfiore e arrossamento dei tessuti nell'area dell'articolazione danneggiata;
• la formazione di un esteso ematoma nella zona della coscia;
• deformità visivamente distinguibili, sporgenza sulla coscia nel sito di rottura del legamento;
• posizione di rotazione forzata dell'arto;
• perdita di funzionalità della gamba interessata.

La lesione più grave è considerata una frattura del collo del femore. Nelle persone giovani e di mezza età, tali lesioni sono relativamente rare e si verificano a seguito di forti colpi ricevuti in un incidente stradale o di cadute dall'alto. La stragrande maggioranza delle fratture dell'anca si verifica nelle persone anziane.

Il tessuto osseo degli anziani perde la sua forza a causa di cambiamenti ormonali e legati all'età che accelerano i processi di lisciviazione del calcio. Una frattura può verificarsi con scarso impatto fisico o anche spontaneamente, in assenza di cause esterne.

Sintomi di una frattura dell'anca:

• dolore all'inguine;
• perdita delle funzioni dell'arto ferito, incapacità di appoggiarsi su di esso;
• posizione di rotazione forzata della gamba verso l'esterno;
• visivamente distinguibile in posizione prona accorciamento dell'arto ferito rispetto a quello sano;
• sindrome del tallone appiccicoso - l'incapacità di sollevare una gamba raddrizzata al ginocchio da una posizione supina;
• gonfiore e arrossamento dei tessuti.

Malattie infiammatorie e degenerative

Una delle cause più comuni di dolore nell'articolazione dell'anca sono i processi infiammatori nei tessuti.

Artrite- infiammazione dei tessuti dell'articolazione causata da reazioni autoimmuni, danni cronici, infezioni batteriche o virali. La malattia può interessare sia una che entrambe le articolazioni, manifestandosi con dolore che peggiora dopo lo sforzo e con una lunga permanenza in posizione immobile, mobilità ridotta, gonfiore, arrossamento dei tessuti e febbre locale.

Artrosi dell'articolazione dell'anca, o coxartrosi, è una malattia cronica, costantemente progressiva, accompagnata da alterazioni degenerative-distrofiche dei tessuti. Le cause dello sviluppo possono essere traumi, predisposizione genetica, disturbi endocrini. Nelle prime fasi, il dolore nell'area articolare è l'unico sintomo, progredendo, la malattia porta alla disfunzione dell'articolazione e, infine, alla sua completa distruzione.

Borsite- un processo infiammatorio che si sviluppa nella cavità sinoviale della borsa trocanterica dell'articolazione. Le cause dello sviluppo possono essere lesioni croniche e complicazioni delle malattie infiammatorie dell'articolazione. Un sintomo caratteristico della patologia è il dolore nella regione sottoglutea e nella parte posteriore della coscia, aggravato dalla corsa o dalla camminata.

Tendinite- infiammazione dei legamenti che stabilizzano l'articolazione. Nella maggior parte dei casi, la causa dello sviluppo della malattia sono carichi inadeguatamente elevati e microtraumi regolari del tessuto connettivo. Come risultato della formazione di micro-lacrime nelle fibre, si formano cicatrici e quando i microrganismi patogeni vi entrano, si sviluppa un processo infiammatorio.

Malattie sistemiche del tessuto connettivo

Le malattie sistemiche del tessuto connettivo si sviluppano principalmente a causa di reazioni autoimmuni patologiche o malattie genetiche; in questo caso, più articolazioni sono coinvolte contemporaneamente nel processo patologico.

Gotta- accumulo patologico di sali di acido urico negli organi e nei tessuti, causando infiammazione delle articolazioni e formazione di tofi - protuberanze specifiche nelle articolazioni colpite.

spondilite anchilosante, o spondilite anchilosante, - una malattia geneticamente determinata, nelle prime fasi manifestata da dolore e una diminuzione dell'ampiezza dei movimenti, e nelle fasi successive - che porta all'anchilosi - una completa perdita di mobilità - delle articolazioni colpite.

epifisiolisi- una malattia basata sui meccanismi di sviluppo di cui sono malattie endocrine, presumibilmente di natura ereditaria. Il sintomo principale della patologia è lo spostamento e lo slittamento della testa del femore dall'acetabolo, accompagnato da rotazione forzata verso l'esterno dell'arto, alterazioni dell'andatura, zoppia e dolore cronico all'articolazione dell'anca.

Diagnostica

Il trattamento delle malattie dell'articolazione dell'anca è impossibile senza fare una diagnosi accurata, poiché ci sono molte ragioni per lo sviluppo della sindrome del dolore e della mobilità ridotta e ogni patologia coinvolge le proprie tattiche e la scelta dei metodi di trattamento. Nella fase iniziale della diagnosi, lo specialista effettua un esame e la raccolta dell'anamnesi e prescrive anche una serie di test strumentali e di laboratorio per chiarire il quadro clinico:

• la radiografia consente di identificare l'integrità delle strutture ossee, la presenza di focolai di alterazioni tissutali;
• gli ultrasuoni rilevano i cambiamenti nei tessuti molli e cartilaginei;
• La risonanza magnetica e la TC aiutano a ottenere il quadro più accurato dell'area interessata per lo studio strato per strato;
• artroscopia ed esame del versamento - liquido patologico che si accumula nella capsula sinoviale.

Prevenzione di malattie e lesioni dell'articolazione dell'anca

Le lesioni e le malattie dell'articolazione dell'anca sono le patologie ortopediche più comuni che possono incontrare sia gli atleti professionisti che le persone il più lontano possibile dallo sport. Per ridurre al minimo il rischio di complicanze consentirà l'osservanza di una serie di misure preventive.

L'anatomia dell'articolazione dell'anca umana (HJ) è interessante a causa della sua significativa modifica nel corso dell'evoluzione, che può essere vista rispetto ai mammiferi che non sono in posizione verticale. Il mantenimento del peso corporeo in posizione verticale richiedeva una meccanica speciale di questo giunto, che proiettava un'ombra sulla struttura dell'articolazione.

L'articolazione dell'anca è il collegamento tra il tronco e gli arti inferiori. È un giunto forte e sferico. La sua struttura è finalizzata a mantenere la stabilità ed eseguire un gran numero di movimenti al suo interno.

Importante! L'articolazione dell'anca è la seconda più mobile del corpo umano.

Anatomia ossea: cosa collega e come

La testa del femore ha la forma di una sfera situata sulla "gamba" - il suo collo. La sua intera superficie è ricoperta da cartilagine articolare, ispessimento nei punti di maggiore impatto del peso corporeo sull'arto inferiore. Un'eccezione è il luogo di attacco del proprio legamento della testa del femore, vale a dire la sua fossa (inglese, fovea per il legamento della testa del femore).

L'acetabolo (inglese, acetabolo), a sua volta - il secondo componente principale dell'articolazione, è un emisfero, ricoperto per la maggior parte della sua lunghezza da tessuto cartilagineo. Ciò riduce l'attrito della testa sull'osso pelvico.

Nella foto - superfici intraarticolari - testa e cavità (fossa)

La cavità è una conseguenza della connessione delle tre ossa del bacino: l'ileo, l'ischio e il pube. È costituito da un bordo a forma di mezzaluna, leggermente sporgente verso l'alto, ricoperto di cartilagine, che costituisce la parte articolare dell'articolazione, così come la superficie dell'acetabolo, che ha la stessa forma.

Attaccato al bordo c'è un "labbro" acetabolare (inglese, acetabular labrum), che sembra un labbro, da cui ha preso il nome. Per mezzo di esso, la superficie di questa cavità viene aumentata di circa il 10%. La parte dell'acetabolo che non è coinvolta nella formazione dell'articolazione è chiamata fossa ed è composta interamente dall'ischio.

A causa della presenza di una connessione a tutti gli effetti tra la testa del femore e le ossa pelviche, la struttura dell'articolazione dell'anca le consente di rimanere una delle articolazioni più stabili. La congruenza delle superfici articolari è più completa nella posizione di flessione dell'articolazione a 90°, abduzione dell'arto inferiore di 5° e rotazione esterna di 10°. È in questa posizione che l'asse del bacino coincide con l'asse della testa del femore e forma una linea retta.

Capsula articolare e suo apparato legamentoso

La stabilità dell'articolazione dell'anca è ulteriormente rafforzata chiudendo questa articolazione per tutta la sua lunghezza con due strati della capsula: uno strato fibroso esterno lasso e una membrana sinoviale interna.

I legamenti dell'anca sono parti compattate dello strato fibroso della capsula, che sono tese a spirale tra le ossa del bacino e della coscia, rafforzando così questa connessione.

La struttura dell'articolazione dell'anca umana, in particolare il suo apparato legamentoso, fa sì che la testa entri completamente nell'acetabolo quando viene estesa riavvolgendo i legamenti a spirale che stringono la capsula fibrosa, problemi in questo punto possono. Pertanto, la congruenza dell'articolazione durante la sua estensione è prodotta dai movimenti passivi delle sue superfici articolari.

I legamenti tesi della capsula fibrosa limitano l'estensione eccessiva, che si traduce in una mancanza di 10-20° per una posizione completamente verticale, tuttavia, è questa leggera differenza di angolo che aumenta la stabilità di questa articolazione.

La struttura del TBS comprende tre legamenti interni:

1. Legamento ileofemorale. Si trova nella parte anteriore e leggermente verso l'alto, estendendosi tra la spina iliaca anteriore inferiore (spina iliaca anteriore inferiore inglese) e la linea intertrocanterica della coscia distalmente.
   Si ritiene che questo legamento sia il più forte del corpo. Il suo compito è limitare l'iperestensione dell'articolazione dell'anca in posizione eretta.
2. legamento pubfemorale(Inglese, legamento pubofemorale). Si estende dalla cresta dell'otturatore, dirigendosi verso il basso e lateralmente fino alla connessione con la capsula fibrosa. Intrecciato con la parte mediale del legamento ileofemorale, partecipa anche a limitare l'eccessiva estensione dell'articolazione, ma previene in misura maggiore l'iperabduzione dell'anca (troppa abduzione).
3. Legamento ischiofemorale. Localizzato sulla superficie posteriore dell'articolazione. È il più debole di tutti e tre i legamenti. Spirale attorno al collo del femore, attaccandosi alla base del grande trocantere.

Un ruolo importante nell'andatura è svolto dall'articolazione dell'anca, la cui struttura è mantenuta proprio grazie ai legamenti sopra descritti e allo scheletro muscolare, che ne assicurano l'integrità strutturale. Il loro lavoro è interconnesso, dove la mancanza di alcuni elementi è coperta dal vantaggio di altri. Scopri di più su questo nel video in questo articolo.

Pertanto, il lavoro dell'apparato legamentoso e muscolare è equilibrato. I flessori mediali dell'anca, situati anteriormente, sono più deboli dei suoi rotatori mediali, ma la loro funzione è potenziata dai legamenti interni anteriori della coscia (pubofemorale e ileo-femorale), che sono molto più forti e densi del legamento posteriore dell'articolazione.

L'unico legamento che non svolge quasi nessuna funzione in relazione al rafforzamento dell'articolazione è il legamento della testa del femore. Le sue fibre deboli sono dirette dalla fossa, situata al centro della testa del femore, alla tacca acetabolare. Il suo compito è principalmente quello di proteggere il vaso (arteria della testa del femore) che scorre tra le sue fibre.

Il tessuto adiposo che riempie la fossa dell'acetabolo, insieme al legamento, è ricoperto da una membrana sinoviale. Questo tessuto adiposo compensa la mancanza di congruenza delle superfici articolari modificandone la forma durante i movimenti.

Movimenti nell'articolazione

Esso:

• flessione ed estensione;
• rapimento e adduzione;
• rotazione mediale e laterale;
• rotazione.

Tutti i movimenti di cui sopra sono estremamente importanti, in quanto forniscono attività umane quotidiane come alzarsi dal letto, mantenere il corpo in posizione eretta, sedersi, se hai problemi con l'attuazione di queste semplici azioni, dai un'occhiata.

L'anatomia dell'articolazione dell'anca è ricca di muscoli che consentono l'attuazione delle funzioni dell'articolazione dell'anca sopra descritte.

Questi includono:

• muscolo ileopsoas (eng., muscolo ileopsoas) - il più forte flessore dell'arto inferiore;
• il grande muscolo adduttore ne è il sinergizzante;
• la flessione e l'adduzione simultanee dell'arto sono fornite dai muscoli piriforme e gracile;
• i muscoli glutei piccoli e medi servono contemporaneamente come abduttori e rotatori di medaglie;
• il grande gluteo svolge il ruolo di estensore principale, partecipando alla transizione del corpo da una posizione piegata nell'articolazione dell'anca a una estesa (in piedi).

Riserva di sangue

La testa e il collo del femore sono forniti dai rami delle arterie circonflesse mediali e laterali, dall'arteria femorale profonda e dall'arteria propria della testa del femore. In età adulta, l'arteria femorale circonflessa mediale è considerata la più importante fonte di afflusso di sangue alla testa del femore e alla parte prossimale del suo collo.

Attenzione! In età avanzata, l'afflusso di sangue alla testa e alla parte prossimale del collo femorale diminuisce, il che porta ad un'elevata incidenza di traumi in quest'area e difficoltà nella guarigione delle fratture, che spesso richiede una sostituzione completa o parziale dell'articolazione per ripristinarne la mobilità.

Tra l'altro, il recupero dopo una frattura dell'anca è lungo e richiede pazienza e volontà del paziente, ma soprattutto la piena attuazione di tutte le tecniche che offrono le indicazioni messe a punto dal medico riabilitativo. Il piano della lezione è sviluppato individualmente e richiede gli sforzi del paziente.

Importante! Solo un medico può diagnosticare problemi nella TBS e prescrivere il trattamento appropriato. Se compaiono sintomi che indicano una violazione dei movimenti a tutti gli effetti in questa articolazione, contattare un ortopedico-traumatologo.

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Sezione corrente: Imaging

Dati moderni sull'anatomia e l'afflusso di sangue dell'articolazione dell'anca, clinica e diagnosi delle sue lesioni infiammatorie-necrotiche.

Khisametdinova G.R., Istituzione statale federale “RNTSRR Rosmedtechnologii” Mosca.

Il compito principale della diagnosi precoce della malattia di Perthes, necrosi asettica della testa del femore di un'altra genesi, è rilevare lo stadio dei disturbi vascolari, quando, se vengono prese misure adeguate, il processo può invertirsi. L'ecografia con l'ecografia Doppler, che permette di valutare l'irrorazione sanguigna regionale in varie patologie delle articolazioni dell'anca nei bambini, è un metodo importante per valutare l'efficacia e l'adeguatezza del trattamento, la regolazione del carico e la terapia funzionale.

Parole chiave: articolazione dell'anca, diagnostica, afflusso di sangue Khisametdinova G. R.

Le moderne conoscenze sull'anatomia e l'irrorazione sanguigna dell'articolazione dell'anca in ambito clinico e diagnostico delle sue lesioni infiammatorie-necrotiche

Centro scientifico russo di radioradiologia dell'impresa statale federale (Dipartimento russo di tecnologie mediche)

Lo scopo principale della diagnosi precoce della malattia di Pertes e di altre necrosi asettiche dell'osso dell'anca è l'individuazione del loro stadio vascolare, quando una terapia adeguata può determinare la risoluzione della malattia. L'indagine ecografica con tecniche Doppler valuta l'apporto ematico regionale in diverse patologie dell'articolazione dell'anca nei bambini e valuta l'efficacia e l'adeguatezza del trattamento per regolare il carico e la terapia funzionale.

Parole chiave: articolazione dell'anca, diagnostica, afflusso di sangue

Eziologia, classificazione e clinica della malattia di Legg-Calve-Perthes e asettica

necrosi della testa femorale di altra origine.

Metodi ad ultrasuoni per lo studio dell'emodinamica dell'articolazione dell'anca. Metodi di ricerca ad ultrasuoni per una serie di patologie dell'articolazione dell'anca. Bibliografia.

Embriogenesi, anatomia e irrorazione sanguigna dell'articolazione dell'anca.

L'articolazione dell'anca è la più grande articolazione umana. Di notevole interesse è l'embriogenesi dell'articolazione dell'anca in quanto sostanzia la predisposizione congenita a diverse condizioni patologiche. In una serie di malattie dell'articolazione dell'anca, che vengono rilevate nei bambini piccoli, esiste un unico meccanismo di violazione dell'embriogenesi durante la posa del sistema muscolo-scheletrico, che porta, nel processo di crescita e formazione delle strutture muscolo-scheletriche del articolazione dell'anca, a una violazione della loro relazione spaziale.

Tutti gli elementi dell'articolazione dell'anca sono formati da un'unica massa di scleroblastoma. La pelle e i suoi derivati ​​si sviluppano dallo strato ectodermico, la cartilagine, le ossa, i tendini, i legamenti e una capsula si sviluppano dallo strato mesodermico. Già alla fine della 4a settimana di gestazione, nell'embrione vengono determinati i rudimenti degli arti inferiori sotto forma di nuclei mesenchimali vascolarizzati. Tra la 6a e la 7a settimana compaiono i primi elementi cartilaginei e nell'articolazione dell'anca 3 elementi cartilaginei della coscia si uniscono in una formazione cartilaginea ("emitasi-semipelvi") e creano un acetabolo piatto. Tra l'acetabolo e gli elementi cartilaginei della coscia, il futuro spazio articolare è ancora costituito da tessuto connettivo. In questa fase, il labbro cartilagineo è già riconosciuto come tessuto connettivo denso.

Alla 7a settimana di sviluppo intrauterino, quando l'embrione è lungo circa 1 cm, compaiono la cavità articolare, il legamento della testa del femore, la capsula articolare e lo spazio articolare (Fig. 1). La diafisi femorale si ossifica e compaiono il tubo osseo della diafisi e lo spazio midollare. Gli anlagi ossei sono formati da cellule precartilaginee. A questo punto, i tronchi arteriosi sono già stati formati e i nervi - femorale e sciatico - sono stati delimitati. La futura cavità articolare è definita come una zona di cellule dense tra la testa del femore e il bacino. Le cellule precartilaginee si atrofizzano durante la formazione dell'articolazione e, nel processo di autolisi, lo spazio articolare, la testa sferica del femore e la cavità articolare semicircolare si formano dalla cavità primitiva dell'articolazione. Sul bordo superiore della cavità, un limbus è definito sotto forma di un bordo a forma di cuneo, lungo il bordo

osso iliaco cartilagineo, si nota un bordo fibrocartilagineo: il futuro acelabolo labrill.

Alla fine dell'8a settimana, lo sviluppo iniziale dell'articolazione dell'anca è quasi completato. Il bacino è formato dall'ossificazione di tre componenti, ciascuna delle quali ha un proprio nucleo. Il primo nucleo di ossificazione si verifica nel corpo dell'ileo alla settimana 10.

Il feto di 11-12 settimane ha una lunghezza di circa 5 cm, la cui articolazione dell'anca è formata con tutte le strutture, termina la calcificazione della diafisi.

A 16 settimane, il feto è lungo 10 cm, la testa del femore è sferica, 4 mm di diametro, tutti i movimenti nell'articolazione dell'anca sono possibili e il nucleo dell'ischio è ossificato.

Entro la 20a settimana, tutta la differenziazione è completata, l'ileo è ossificato del 75%, il nucleo dell'osso pubico è ossificato, mentre le formazioni ossee sono unite da una cartilagine a forma di Y, la testa del femore ha un diametro di 7 mm, rimane cartilaginea fino a 3-4 mesi dopo la nascita.

Riso. 1 Sezione planare dell'articolazione dell'anca di un embrione di 7 settimane

La struttura anatomica dell'articolazione dell'anca nei bambini piccoli è significativamente diversa da quella di un adulto. Le caratteristiche dell'articolazione dell'anca dei neonati sono che la parte predominante degli elementi dell'articolazione nel processo di sviluppo è cartilaginea. Un centro di ossificazione si trova nel nucleo dell'epifisi della testa del femore e il secondo nel nucleo del grande trocantere. Il nucleo dell'epifisi della testa del femore compare nel periodo dal 2° all'8° mese di vita, il nucleo del grande trocantere - tra il 2° e il 7° anno di vita. L'ossificazione della testa del femore viene effettuata da due fonti: a causa del nucleo di ossificazione dell'epifisi femorale prossimale e anche a causa di

la diffusione del processo di formazione dell'osso encondrale dal lato della zona di ossificazione del collo femorale nella direzione prossimale. La sezione superiore-interna della testa del femore è ossificata dal nucleo di ossificazione dell'epifisi prossimale del femore e la sezione inferiore-esterna è dalla zona di ossificazione del collo femorale.

Nel primo anno aumenta il grado di ossificazione del collo femorale, la struttura cartilaginea conserva solo la sua parte superiore. I maggiori tassi di crescita dell'acetabolo si osservano nel primo anno di vita e nell'adolescenza. Il diametro della cavità aumenta a causa della crescita della cartilagine a forma di Y. La profondità aumenta per la crescita dei bordi cartilaginei e del labbro acetabolare, nonché per la sua fisiologica protrusione nei bambini più grandi. L'approfondimento più attivo dell'acetabolo si verifica dai 2 ai 3 anni e dopo i 5 anni di età. La crescita della testa del femore avviene in modo sincrono con la crescita dell'acetabolo, mentre il tasso più alto della sua ossificazione si osserva da 1 anno a 3 anni.

I dati sull'anatomia dell'articolazione dell'anca presentati nella revisione, il suo apporto di sangue, consentono di spiegare la patogenesi, i sintomi dello sviluppo di forme clinicamente diverse di patologia dell'articolazione dell'anca.

L'articolazione dell'anca è un tipo di articolazione sferica di tipo limitato: un'articolazione a forma di coppa. I movimenti vengono eseguiti su tre piani: frontale (abduzione fino a 135 gradi, adduzione fino a 60 gradi), sagittale (flessione fino a 40 gradi, estensione fino a 10 gradi) e verticale (rotazione verso l'esterno fino a 41 gradi, rotazione verso l'interno fino a 35 gradi), così come il movimento circolare. La stabilità dell'articolazione è assicurata dalla forma anatomica delle estremità articolari, dalla capsula articolare, da potenti legamenti e muscoli.

L'articolazione è formata dall'estremità prossimale del femore, dalla superficie articolare della testa e dalle ossa dell'acetabolo, che consiste nell'ileo (sezione superiore), ischiatico (sezione inferiore-posteriore) e pubico (antero-posteriore). sezione interna) ossa (Fig. 2.3). Nei bambini, queste ossa sono separate l'una dall'altra da una cartilagine di crescita a forma di Y. All'età di 16 anni, la cartilagine si ossifica e le singole ossa, crescendo insieme, formano l'osso pelvico. L'acetabolo è ricoperto di cartilagine solo nella regione della superficie semilunare, il resto è riempito di tessuto adiposo e ricoperto da una membrana sinoviale. Lo spessore della cartilagine va da 0,5 a 3 mm, raggiunge il suo massimo spessore nella zona di massimo carico. Un labbro acetabolare fibrocartilagineo è attaccato lungo il bordo libero della cavità, che aumenta la profondità dell'acetabolo.

Schema del taglio frontale dell'articolazione dell'anca destra

1. ala dell'ileo;

2. muscolo iliaco;

3. piccolo muscolo gluteo;

4. gluteo medio; acetabolo;

5. gluteo massimo;

6. acetabolo; il confine

7. labbro acetabolare (cartilagineo); fianchi;

8. zona circolare; preparativi

9. testa femorale; cavità;

1. sporgenza ossea (finestra a bovindo);

2. pericondrio e periostio dell'ileo;

3. labbro cartilagineo

4. spiedino grande;

5. osteocartilagineo

parte prossimale

6. fossa acetabolare isolata nel processo

Preparazione anatomica di un taglio dell'articolazione dell'anca di un bambino, corrispondente alla Fig. 2

10. spiedino grande;

7. Dedicato in corso

preparativi

II. borsa girevole grande

8. parte cartilaginea del tetto

muscolo gluteo;

12. capsula articolare con zona circolare;

13. muscolo ileopsoas;

acetabolo;

9. periostio interno

pareti pelviche.

14. arteria mediale che avvolge la coscia;

15. muscolo a pettine;

16. arterie perforanti.

La testa del femore è interamente ricoperta di cartilagine ialina, ad eccezione della fovea capitis, dove è attaccato il legamento della testa, nello spessore della quale i vasi passano alla testa del femore.

La borsa articolare collega e copre le estremità articolari delle ossa, formando una cavità dell'articolazione dell'anca, costituita dalla regione cervicale e dall'acetabolo, che comunicano tra loro. Nella capsula articolare si distinguono lo strato fibroso esterno, rinforzato da legamenti, e lo strato sinoviale interno, che riveste la cavità articolare. La capsula fibrosa è attaccata all'osso pelvico lungo il bordo del labbro acetabolare, sul femore è fissata lungo la linea intertrocanterica e da dietro cattura 2/3 del collo femorale.

La borsa articolare è rinforzata con legamenti: tre longitudinali (davanti - ileo-femorale e pubico-femorale, dietro - ischio-femorale) e circolari, che corrono negli strati profondi della capsula articolare.

L'articolazione dell'anca presenta due legamenti intra-articolari: il suddetto legamento della testa, ricoperto da una membrana sinoviale e il legamento trasverso dell'acetabolo, che a forma di ponte viene lanciato sopra l'apertura dell'acetabolo. I muscoli che forniscono movimento nell'articolazione dell'anca includono i muscoli del bacino e i muscoli dell'arto inferiore libero. I muscoli del bacino si dividono in muscoli che iniziano nella sua cavità (lombare grande e piccolo, iliaco, piriforme, coccigeo, otturatore interno) e muscoli che iniziano sulla superficie esterna del bacino (tensore della fascia lata, gluteo grande, medio e piccolo, gemello superiore e inferiore, retto e quadrato femorale). L'articolazione dell'anca ha tre fonti di innervazione. È innervato da rami di nervi: davanti - femorale, mediale - otturatore e dietro - sciatico. A causa di

caratteristiche dell'innervazione, con patologia dell'articolazione dell'anca (malattia di Perthes, coxite), il dolore spesso si irradia all'articolazione del ginocchio.

Riso. 4 Afflusso di sangue all'articolazione dell'anca

1. arteria profonda che avvolge l'ileo;

2. arteria superficiale che avvolge l'ileo;

3. arteria femorale;

4. ramo ascendente dell'arteria circonflessa laterale della coscia;

5. ramo trasversale dell'arteria circonflessa laterale della coscia;

6. ramo discendente dell'arteria circonflessa laterale della coscia;

7. arteria circonflessa laterale della coscia;

8. arteria femorale profonda;

9. arterie perforanti;

10. arteria iliaca esterna;

11. arteria epigastrica inferiore;

12. arteria epigastrica superficiale;

13. arteria pudendo esterna superficiale

14. arteria otturatore;

15. arteria genitale esterna profonda;

16. arteria circonflessa mediale della coscia;

17. arteria femorale;

18. rami muscolari.

Di grande importanza nel normale sviluppo e funzionamento dell'articolazione dell'anca è il suo apporto di sangue (Fig. 4). Il ruolo principale nell'afflusso di sangue dell'articolazione appartiene alle arterie mediali e laterali che circondano il femore (rami dell'arteria femorale profonda) e l'arteria dell'otturatore. I restanti vasi di alimentazione sono coinvolti nell'afflusso di sangue del femore prossimale attraverso anastomosi con le tre arterie elencate.

Normalmente ci sono diversi tipi di struttura della rete arteriosa: le arterie mediali e laterali che avvolgono la coscia possono partire dall'arteria femorale profonda, direttamente dall'arteria femorale, da a.comitans n.ischiadici.

L'arteria profonda della coscia, è il vaso principale attraverso il quale viene effettuata la vascolarizzazione della coscia, è un tronco spesso che si diparte dal lato posteriore dell'arteria femorale (un ramo dell'arteria iliaca esterna) 4-5 cm al di sotto del legamento inguinale, giace prima dietro l'arteria femorale, poi appare dal lato laterale e emana numerosi rami, tra cui:

1. l'arteria mediale che circonda il femore, a.circumflexa femoris medialis, che parte dall'arteria profonda della coscia dietro l'arteria femorale, va trasversalmente verso l'interno e, penetrando tra i muscoli ileopsoas e pettineus, nello spessore dei muscoli che portano la coscia, piegata attorno al collo dal lato mediale del femore, dà i seguenti rami:

a) ramo ascendente, r. ascendens, è un piccolo stelo che sale e verso l'interno, ramificandosi, si avvicina al muscolo pettine e alla parte prossimale del muscolo adduttore lungo.

b) il ramo trasversale, r.transversus, è un fusto sottile, scende e medialmente lungo la superficie del muscolo pettino e, penetrando tra esso e il muscolo adduttore lungo, va tra i muscoli adduttori lungo e corto. Afflusso di sangue ai muscoli adduttori lunghi e corti, ai muscoli otturatori sottili ed esterni;

c) ramo profondo, r. profundus, un tronco più grande, che è una continuazione dell'arteria circonflessa mediale della coscia. Va all'indietro, passa tra il muscolo otturatore esterno e il muscolo quadrato della coscia, dividendosi qui in rami ascendenti e discendenti (arterie cervicali superiore ed inferiore);

d) ramo dell'acetabolo, r. acetabularis, un'arteria sottile, si anastomizza con rami di altre arterie che alimentano l'articolazione dell'anca.

2. arteria circonflessa laterale del femore, a. circumflexa femoris lateralis, grande tronco, si diparte leggermente al di sotto del mediale, dalla parete esterna del profondo

le arterie della coscia quasi all'inizio, vanno al lato laterale. Va verso l'esterno davanti al muscolo ileopsoas, dietro il muscolo sartorio e il retto femorale, avvicinandosi al grande trocantere del femore, è diviso in rami:

a) il ramo ascendente, r. absepense, sale verso l'esterno, giacendo sotto il muscolo che allunga la fascia lata e il muscolo gluteo medio;

b) il ramo discendente, r.deBsepeenF, è più potente del precedente. Parte dalla superficie esterna del tronco principale e giace sotto il muscolo retto femorale, quindi scende lungo il solco tra i muscoli larghi intermedi e laterali della coscia, fornendo loro sangue, il muscolo quadricipite femorale e la pelle della coscia.

c) il ramo trasversale, r.lxan8veere8, è un piccolo fusto, diretto lateralmente; fornisce i muscoli prossimali del retto femorale e del vasto laterale della coscia.

I rami dell'arteria circonflessa laterale forniscono la porzione superficiale del segmento anteriore della testa e del collo del femore.

La principale caratteristica legata all'età dell'afflusso di sangue nei bambini è l'autonomia e la disunione del sistema vascolare dell'epifisi e del collo del femore. La barriera tra di loro è la zona di crescita, che impedisce ai vasi che alimentano il femore distale e la capsula dell'articolazione dell'anca di penetrare nella testa del femore.

L'arteria circonflessa mediale della coscia emette due rami: l'arteria cervicale superiore e l'arteria cervicale inferiore. L'arteria cervicale superiore fornisce la maggior parte dell'epifisi della testa del femore (da 2/3 a 4/5). Penetra nell'epifisi dall'esterno, forma una fitta rete di vasi alla sua base, fornendo sangue allo strato di riserva delle cellule della piastra di crescita. La regione centrale anteriore dell'epifisi si trova nella zona terminale del bacino vascolare dell'arteria cervicale superiore, cioè si trova nella zona meno favorevole di afflusso di sangue. L'arteria cervicale inferiore fornisce solo il piccolo segmento mediale della testa.

L'arteria otturatore, è un ramo dell'arteria iliaca interna, alimenta il muscolo otturatore esterno, gli adduttori e dà origine al ramo acetabolare, che penetra attraverso l'apertura dell'acetabolo nell'articolazione dell'anca e nutre il legamento della testa femorale e la testa del femore.

Le arterie del legamento della testa del femore provengono da due fonti: l'otturatore e l'arteria circonflessa mediale. Le arterie più sottili del legamento della testa si diramano in un tipo sciolto e principale. Nel primo caso le arterie di solito non penetrano nella testa del femore, nel secondo si diffondono in essa in misura limitata.

complotto. Nei bambini non ci sono anastomosi tra i rami delle arterie cervicali superiori e inferiori e le arterie del legamento della testa del femore. Le anastomosi arteriose si verificano in età avanzata.

I rami dei vasi formano l'anastomosi arteriosa anulare di Anserov lungo il bordo della copertura cartilaginea della testa del femore (Fig. 5). Grazie all'anastomosi viene effettuata un'alimentazione più uniforme dei singoli segmenti della testa. Il secondo anello arterioso è formato dalle arterie mediale e laterale che circondano la coscia. I danni alle arterie che si verificano al di sotto di questa anastomosi possono portare a seri cambiamenti nell'area di afflusso di sangue a questa nave. Pertanto, sia i disturbi traumatici che quelli emodinamici della rete vascolare della capsula dell'articolazione dell'anca possono portare a un ridotto afflusso di sangue all'epifisi della testa del femore, che porta al verificarsi di necrosi asettica e distruzione della struttura ossea. A causa dell'assenza di anastomosi che si verificano solo dopo 15-18 anni, dopo la sinostosi della testa e del collo del femore, qualsiasi effetto traumatico sull'articolazione dell'anca (soprattutto traumi, raffreddamento, spasmo vascolare, ecc.) può rimanere invisibile a parità di condizioni condizioni negli adulti e causare complicazioni nei bambini.

Riso. 5 Anastomosi arteriosa della testa del femore

Il sistema venoso differisce dal sistema arterioso nella sua architettura. Negli ampi canali ossei del collo, un'arteria è accompagnata da due o più tronchi venosi. Le vene che emergono dall'epifisi del femore si anastomizzano con le vene della capsula articolare, e

anche con le vene dei muscoli che circondano l'articolazione. Il deflusso venoso dall'articolazione dell'anca si verifica dai plessi intraossei attraverso le vene della coscia che circondano medialmente e lateralmente la vena femorale profonda, la vena femorale, la vena iliaca esterna.

Eziologia, classificazione e clinica della malattia di Legg-Calve-Perthes e necrosi asettica della testa del femore di altra origine.

La malattia di Legg-Calve-Perthes è un'osteocondropatia morfologicamente e fisiopatologicamente, che consiste nella necrosi asettica del tessuto osseo della testa del femore e nella sua deformazione secondaria dovuta al carico assiale. È noto in modo affidabile che l'osteonecrosi si sviluppa a causa di una violazione della vascolarizzazione locale, vale a dire della nutrizione arteriosa della sostanza ossea e del midollo osseo.

Sono noti fino a 30 sinonimi di osteocondropatia della testa del femore, in cui gli autori hanno cercato di riflettere sia il substrato morfologico che il momento eziologico nello sviluppo della malattia. I termini più comuni per la patologia sono: malattia di Perthes, necrosi asettica della testa del femore, coxa plana.

Per la prima volta, quasi contemporaneamente, indipendentemente l'uno dall'altro, questa patologia fu descritta dagli ortopedici Waldenstrum nel 1909 e da Legg, Calve e Perthes nel 1910.

Secondo il Ministero della Salute della Federazione Russa, nella struttura della disabilità dovuta a lesioni e malattie dell'apparato muscolo-scheletrico, l'osteocondropatia rappresenta il 27%, ovvero il 2% in più rispetto alla disabilità dovuta a lesioni. Tra tutte le osteocondropatie, la malattia di Perthes è, secondo diversi autori, dal 3 al 13%. Molto spesso, la malattia di Perthes colpisce bambini di età compresa tra 4 e 10 anni, ma i casi della malattia in un'età precoce e soprattutto in età avanzata fino a 18-19 anni non sono rari. Ragazzi e giovani uomini sono colpiti 4-5 volte più spesso delle ragazze.

Nella maggior parte dei casi, il processo è unilaterale, ma c'è anche una lesione bilaterale, che si sviluppa non contemporaneamente, ma in sequenza una dopo l'altra per 6-12 mesi. La lesione bilaterale, secondo diversi autori, è rilevata nel 7-20%. Tra le malattie ortopediche del periodo postnatale, la lussazione congenita dell'anca attira maggiormente l'attenzione per la sua prevalenza e la causa più comune di disabilità nei bambini e negli adolescenti. La frequenza della lussazione congenita dell'anca in tutti i paesi e le regioni, indipendentemente dalla razza, è in media dal 2 al 3%, nelle regioni sfavorevoli fino al 20%. Secondo Ya.B. Kutsenko et al (1992), displasia congenita, sublussazione e lussazione dell'anca si verificano in 5,3 casi ogni 1000 neonati. La lussazione congenita dell'anca si verifica prevalentemente nelle ragazze in un rapporto di 1:5, la lussazione del lato sinistro si verifica due volte più spesso del lato destro. La probabilità di avere un figlio con lussazione congenita dell'anca aumenta con la presentazione podalica, con anamnesi familiare positiva, con altre deformità congenite, con patologia congenita dell'apparato neuromuscolare (Spina bifida, paralisi cerebrale, ecc.). La violazione dell'afflusso di sangue al tessuto osseo è dovuta sia al sottosviluppo congenito del letto vascolare nell'area dell'articolazione dell'anca, sia al trauma delle moderne operazioni per ridurre la lussazione (osteotomia del femore, ossa pelviche, ecc. ).

Secondo alcuni autori, la necrosi asettica della testa del femore si sviluppa nel 10-50% dei pazienti con varie lesioni dell'area dell'articolazione dell'anca nell'immediato oa lungo termine dopo la lesione. Le sue cause più comuni sono interventi chirurgici in questa regione che sono stati trasferiti durante l'infanzia, lividi nell'area dell'articolazione dell'anca, frattura del collo del femore e lussazione traumatica. Il collasso della testa femorale si determina in un periodo da sei mesi a tre anni dal momento della lesione ed è associato ad un carico funzionale sulla testa patologicamente alterata.

Se le cause dello sviluppo della necrosi asettica della testa del femore sono gravi malattie ortopediche (lussazione congenita dell'anca, osteomielite del femore, ecc.), Le cause dello sviluppo della malattia di Perthes non sono state completamente divulgate fino ad oggi. La stragrande maggioranza degli ortopedici ora crede che la patogenesi delle malattie degenerative-distrofiche dell'articolazione dell'anca sia una violazione del suo afflusso di sangue o ischemia. Esistono diversi punti di vista sulla natura dei disturbi vascolari che portano allo sviluppo della necrosi asettica della testa del femore:

Ripetuti attacchi cardiaci dovuti a trombosi arteriosa;

Insufficienza prolungata latente dell'afflusso di sangue arterioso;

stasi venosa;

Una combinazione di disturbi della rete arteriosa e venosa.

Come fattori che causano queste condizioni patologiche, oltre a contribuire al loro verificarsi, sono chiamati:

Ipoplasia congenita dei vasi della testa del femore;

Violazioni dei meccanismi neurovascolari;

Caratteristiche anatomiche e funzionali dell'afflusso di sangue all'articolazione dell'anca durante l'infanzia, a causa dell'insufficiente vascolarizzazione della testa del femore associata all'immaturità anatomica e funzionale della rete vascolare;

3) ritardo dello sviluppo dei vasi retinacolari del collo femorale dalla crescita dei centri secondari di ossificazione;

4) asincronia nello sviluppo delle arterie circonflesse mediali e laterali della coscia, che contribuisce alla comparsa di una carenza di afflusso di sangue alla testa del femore. Questi dati indicano che nei bambini al di sotto degli 8 anni di età, a causa dell'imperfetta circolazione sanguigna nel femore prossimale, esiste una potenziale possibilità, in determinate condizioni sfavorevoli, di insorgenza di necrosi asettica della testa del femore o malattia di Perthes. La testa del femore durante questo periodo della vita di un bambino può essere caratterizzata come locus minoris resistentiae.

Numerosi autori, utilizzando studi angiografici e radioisotopi sul flusso sanguigno, hanno indiscutibilmente stabilito la presenza di spasmo dei vasi principali e dei vasi del secondo e terzo ordine, nonché una diminuzione del metabolismo minerale sul lato della malattia.

GA Ilizarov (2002) ha proposto una teoria biologica generale chiamata "sull'adeguatezza della nutrizione vascolare e sulla funzione motoria di un arto o del suo segmento". Per il normale funzionamento del tessuto osseo dell'apparato muscolo-scheletrico

l'apparato deve essere in piena conformità con la nutrizione e la funzionalità vascolari. Ad esempio, se per qualche motivo la nutrizione vascolare è ridotta in una determinata area del tessuto osseo e la funzione motoria è migliorata, la distruzione dei tessuti è inevitabile.

GI Ovchinnikov (1991), sulla base di studi flebografici, conclude che nella necrosi asettica dovuta a spasmo-paresi vascolare disordinata, si sviluppa un tipo patologico di circolazione sanguigna, che porta allo scarico del sangue arterioso in entrata nel sistema venoso diafisario della coscia, ed i tessuti della testa del femore sono in uno stato di ischemia cronica. In queste condizioni, le trabecole ossee demineralizzate che subiscono un ulteriore riassorbimento si rompono e vengono impresse. E poiché la base patogenetica della malattia è l'ischemia, invece di rafforzare i processi riparativi, vengono soppressi.

MG L'aumento di peso (1938) ha mostrato che le arterie della testa del femore sono terminali, e quindi un tale meccanismo per lo sviluppo della necrosi asettica della testa del femore come il tromboembolismo merita attenzione. Il fatto stesso del blocco dei vasi sanguigni può essere considerato nell'insorgenza acuta della malattia in alcuni pazienti.

La forma della lesione della testa del femore, secondo O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), dipendono da un blocco isolato o generale di alcune navi che alimentano l'epifisi. Hanno avanzato il concetto di blocco delle piscine vascolari della testa del femore nella malattia di Perthes, che consiste nella sconfitta dell'area nominale della testa che la nave ha alimentato prima del blocco, cioè se l'arteria cervicale superiore, che alimenta 2/3 del nucleo di ossificazione e l'arteria cervicale inferiore sono bloccati, quindi c'è una variante totale della sconfitta della testa del femore. Pertanto, a seconda della topografia e del grado di blocco delle arterie e dei loro rami che alimentano la testa del femore, si verificano lesioni subcondrali, mediali, limitate, subtotali e totali. Ci sono prove di disturbi circolatori nella capsula articolare e cambiamenti nella composizione biochimica del liquido sinoviale.

Un posto significativo nella patogenesi della malattia di Perthes, come fattore scatenante, è dato al trauma. SA Reinberg (1964) ha avanzato un'ipotesi su una violazione nella malattia di Perthes dell'innervazione simpatica dei vasi intraossea della testa, che porta a uno spasmo dei vasi che alimentano le strutture ossee. Ciò si è riflesso nelle opere di Chuchkov V.M. (1990).

Secondo Yu.A. Veselovsky (1989), lo spasmo dei vasi che alimentano la testa del femore si basa su una disfunzione dei gangli vegetativi della zona lombare -

colonna vertebrale sacrale e centri spinali a livello di TTL-BT. La disfunzione del sistema nervoso autonomo è prevalentemente di origine ganglio-simpatico e si manifesta nella prevalenza del simpaticotono con immaturità anatomica e funzionale della rete vascolare. Questo complesso porta all'ischemia del femore prossimale e alla necrosi asettica della testa del femore. Pertanto, una combinazione di fattori gioca un ruolo importante nello sviluppo della necrosi asettica della testa del femore, inclusi sia i disturbi neurovascolari, uno speciale background ormonale, le influenze ambientali e le caratteristiche strutturali dell'articolazione dell'anca in termini biomeccanici.

Il processo di ristrutturazione alla base di eventuali cambiamenti nella forma e nella struttura dell'osso dipende non solo dallo stato dell'irrorazione sanguigna, ma anche dalle condizioni del carico funzionale. Questi due fattori insieme portano all'attivazione di processi di rimodellamento osseo, che possono verificarsi con una predominanza dell'osteogenesi sui processi di riassorbimento e riassorbimento sulla formazione ossea.

Va riconosciuto che la necrosi asettica della testa del femore è una malattia polieziologica, il cui trigger iniziale è associato a disturbi dell'omeostasi microcircolatoria, possibilmente sullo sfondo dell'inferiorità anatomica e funzionale dell'articolazione dell'anca causata da cause endogene ed esogene. Indipendentemente dall'eziologia, il quadro patologico di tutti i tipi di necrosi asettica della testa del femore è simile.

La patogenesi della malattia di Perthes è stata stabilita in modo abbastanza coerente. La malattia ha un decorso graduale. Attualmente sono state proposte 20 varianti della sua classificazione. Tutte le opzioni si basano sul principio dei segni clinici, morfologici e patomorfologici sistemati. Le classificazioni di numerosi ricercatori moderni tengono conto, inoltre, del grado di disturbi neurotrofici che, a loro avviso, sono alla base della patogenesi dell'osteocondropatia. I cambiamenti patologici e istologici che si verificano nella testa epifisaria del femore si basano sulla cosiddetta epifiseonecrosi subcondrale asettica primaria. La classificazione generalmente accettata dell'osteocondropatia della testa del femore fu proposta da Akhausen nel 1928. Durante il decorso della malattia, distingue cinque fasi.

Nella prima fase si verifica lo stadio di necrosi, necrosi dell'osso spugnoso e midollo osseo della testa epifisaria, lo scheletro osseo della testa perde le sue normali proprietà meccaniche, solo la copertura cartilaginea della testa non muore. Cambiamenti fisici e chimici significativi si verificano principalmente nel tessuto osseo morto

nelle fibrille di collagene, da cui dipendono la forza e l'elasticità dei fasci ossei. Nonostante la durata di questa fase di circa 6 mesi, secondo Reinberg (1964), non si manifesta radiograficamente.

Il secondo stadio, lo stadio di una frattura da impronta e di una pronunciata osteocondrite, è dovuto al riassorbimento delle trabecole morte e all'indebolimento delle loro funzioni di supporto. La testa del femore perde la sua capacità di sopportare carichi normali, si verifica una frattura subcondrale depressa o da impronta della testa necrotica, i raggi ossei si incastrano l'uno nell'altro, vengono compressi, la testa viene appiattita dall'alto verso il basso, la cartilagine ialina si ispessisce.

Il terzo stadio, lo stadio del riassorbimento, i frammenti ossei vengono lentamente riassorbiti dai tessuti sani circostanti, i fili di tessuto connettivo dal collo del femore penetrano in profondità nell'epifisi morta, le isole cartilaginee penetrano dalla cartilagine ialina nella testa, le masse necrotiche sono circondate da alberi osteoclastici. A causa della penetrazione nella testa del tessuto connettivo e degli elementi cartilaginei con vasi di nuova formazione, la continuità della placca subcondrale e della cartilagine epifisaria viene interrotta. Il collo del femore è accorciato a causa di una violazione della sua crescita endocondrale. La funzione di supporto in questa fase è notevolmente ridotta. La fase è lunga, il corso del processo è torpido, da 1,5 a 2,5 anni. La quarta fase è la fase della riparazione, del ripristino della cartilagine e del tessuto osseo, della ristrutturazione della struttura specifica del fascio del tessuto osseo e della testa del femore e del suo adattamento alle nuove condizioni biomeccaniche. Dopo il riassorbimento e quasi contemporaneamente ad esso, si verifica la formazione di nuovo tessuto osseo, la ricostruzione della sostanza ossea spugnosa della testa avviene a causa di tessuto connettivo ed elementi cartilaginei, che si trasformano metaplasticamente in tessuto osseo. I termini di questa fase sono significativi: 6-18 o più mesi. Negli studi di E.A. Abalmasova (1983), Axbane O. (1928) osserva che la rigenerazione può avvenire senza la fase di frammentazione, sebbene S.A. Reinberg (1964) ritenga che il processo riparativo debba passare costantemente attraverso tutte le fasi della ristrutturazione.

Il quinto stadio, quello finale, ha due esiti: il recupero o lo sviluppo di coxartrosi deformante. Il completo recupero della testa del femore si verifica con il normale sviluppo inverso dei processi distrofici nell'articolazione dell'anca con il ripristino della sua normale struttura e biomeccanica. L'artrosi deformante si verifica a seguito di processi reattivi nel tessuto a gravi cambiamenti nel trofismo e nella biomeccanica dell'articolazione.

Di norma, la testa del femore è sempre deformata e notevolmente ingrandita, ma nei pazienti non si osserva mai l'anchilosi, poiché la cartilagine articolare non è interessata.

completamente. Insieme alle alterazioni della testa, si verifica nuovamente l'appiattimento dell'acetabolo come reazione compensatoria del tessuto osseo e cartilagineo per ripristinare la congruenza delle superfici articolari.

Non tutti gli autori aderiscono a questa classificazione in cinque fasi; sono state proposte la divisione trifase, a due fasi e altre. Ciò che accomuna tutte le classificazioni è che riflettono le fasi del decorso della malattia: necrosi, rigenerazione riparativa ed esito.

Negli ultimi anni, alcuni autori stanno cercando di allontanarsi da un'interpretazione prettamente anatomica e morfologica di questa patologia e presentano classificazioni che tengono conto del grado di disturbi neurotrofici che, a loro avviso, sono alla base della patogenesi dell'osteocondropatia. Una di queste classificazioni è presentata da Veselovsky ed altri (1988).

T. Stadio iniziale - ischemia latente compensata dell'estremità prossimale del femore:

a) senza alterazioni radiologiche pronunciate;

b) ritardata crescita del nucleo di ossificazione dell'epifisi della testa del femore;

c) osteoporosi locale delle parti esterne della testa e del collo del femore.

TT. Stadio dell'osteonecrosi - ischemia scompensata dell'estremità prossimale del femore:

a) cambiamenti nella struttura del tessuto osseo della metafisi;

b) cambiamenti nella struttura del tessuto osseo dell'epifisi;

c) cambiamento nella struttura del tessuto osseo della metaepifisi.

TTT. Stadio di frattura da impronta:

a) senza modificare la forma dell'epifisi;

b) con un cambiamento nella forma dell'epifisi;

QUELLO. Fase di frammentazione:

a) senza modificare la forma dell'epifisi e l'orientamento spaziale del collo femorale;

U. Fase di recupero:

b) con un cambiamento nella forma dell'epifisi o nell'orientamento spaziale del collo del femore (ma senza lo stato di sublussazione esterna della testa);

c) con un cambiamento nella forma dell'epifisi o nell'orientamento spaziale del collo del femore e lo stato di sublussazione esterna della testa.

UT. Fase di uscita:

a) senza modificare la forma dell'epifisi o l'orientamento spaziale del collo femorale;

b) con un cambiamento nella forma dell'epifisi o nell'orientamento spaziale del collo del femore (ma senza lo stato di sublussazione esterna della testa);

c) con un cambiamento nella forma dell'epifisi o nell'orientamento spaziale del collo del femore e lo stato di sublussazione esterna della testa.

d) con sintomi di coxartrosi.

Negli stadi T e TT della lesione secondo Cayega1, / dell'epifisi della testa femorale soffre, il fattore determinante è la presenza di un bordo intatto dell'epifisi, che funge da colonna di supporto e riduce la possibilità di appiattimento della testa con successiva deformazione. Negli stadi TTT e TU secondo Sayega1, quando è interessato più di / della testa del femore, un sintomo sfavorevole è il danno al bordo esterno dell'epifisi della testa del femore. Ciò aumenta la probabilità di appiattimento della testa e la sua successiva deformazione.

L'osteocondropatia della testa del femore si sviluppa in bambini abbastanza sani da un punto di vista clinico generale, normalmente sviluppati, nella cui anamnesi non ci sono indicazioni di trauma. Con la necrosi asettica della testa del femore, ci sono indicazioni di lividi dell'articolazione dell'anca, interventi chirurgici per lussazione dell'anca e osteomielite nell'anamnesi. La malattia inizia gradualmente, con dolori di trazione indefiniti nell'articolazione dell'anca o del ginocchio, lungo i muscoli degli arti inferiori. Meno comunemente, la malattia inizia in modo acuto, quando si fanno passi, si sollevano pesi o si fanno movimenti goffi, si verificano dolori acuti che immobilizzano temporaneamente il paziente. In futuro, la sindrome del dolore diventa instabile: appare o si intensifica entro la fine della giornata, dopo una lunga camminata, si ferma a riposo. Il dolore può irradiarsi all'anca o al ginocchio. Il bambino inizia a zoppicare e trascina leggermente la gamba ferita. Oggettivamente, viene determinata l'assenza di atrofia dell'arto interessato o il suo grado insignificante. I sintomi clinici caratteristici sono l'abduzione e l'estensione limitate con flessione normalmente conservata nell'articolazione dell'anca, difficoltà di rotazione verso l'interno, segno positivo di Trendelenburg e appiattimento del gluteo. In futuro, la limitazione della mobilità progredisce, si sviluppano contratture, compaiono "andatura da anatra", atrofia muscolare e accorciamento dell'arto. Condizioni generali e parametri di laboratorio

non cambiano in modo significativo. La malattia ha un decorso relativamente benigno, cronico e lento. La guarigione avviene in media dopo 4-4,5 anni. La prognosi e l'esito della malattia di Perthes dipendono principalmente dai tempi di inizio del trattamento. Nel frattempo, solo nel 6-8% di tutti i pazienti, la diagnosi viene stabilita nella sua prima fase, quando compaiono i primi disturbi e segni clinici, ma i segni radiografici di danno alla testa del femore sono assenti o non abbastanza convincenti. Per il resto, la diagnosi corretta viene effettuata solo nelle fasi TTT-TTT e, in alcuni casi, nella fase TU. La diagnosi precoce richiede metodi di ricerca speciali, poiché la radiografia tradizionale consente di stabilire una diagnosi solo nella seconda fase della malattia. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono il fattore più importante e determinante per l'esito favorevole del processo patologico. Nell'esito della malattia di Perthes con un trattamento tempestivo e corretto, vi è un completo ripristino della struttura ossea e della forma della testa del femore, con prematura (negli stadi avanzati - TTT, TU) - una significativa deformità della testa del femore e articolare si sviluppa la cavità.

La necrosi asettica dopo l'eliminazione chiusa e aperta della lussazione congenita dell'anca procede in modo simile alla malattia di Perthes, ma è caratterizzata da un decorso più lungo, ristrutturazione ossea del collo femorale adiacente.

Sulla base della displasia epifisaria, la necrosi asettica della testa del femore è caratterizzata, di regola, da una lesione bilaterale, un decorso più lungo. Di conseguenza, di solito non si verifica un ripristino completo della struttura e della forma della testa del femore. Una significativa deformazione della testa e della cavità articolare, pronunciate violazioni del rapporto tra le superfici articolari portano allo sviluppo precoce di una grave coxartrosi deformante.

La necrosi asettica post-traumatica della testa del femore si presenta in 3 varianti:

1) nei bambini piccoli - secondo il tipo di malattia di Perthes con una lesione totale della testa del femore;

2) nei bambini più grandi e negli adolescenti - in base al tipo di necrosi limitata della testa del femore;

3) nei bambini più grandi e negli adolescenti - con lo sviluppo simultaneo di necrosi della testa del femore e coxartrosi deformante.

Pertanto, l'analisi della letteratura sulla necrosi asettica della testa del femore non dà un'idea di un fattore eziologico specifico,

causando osteonecrosi subcondrale della testa del femore. Pertanto, uno dei compiti nell'esecuzione del lavoro è studiare l'afflusso di sangue alla testa del femore nella necrosi asettica per chiarire la natura di questa malattia, che in futuro può diventare una base teorica su cui un algoritmo diagnostico e terapeutico essere costruito. Il compito della diagnosi precoce, nel contesto delle moderne visioni sull'eziopatogenesi della necrosi asettica della testa del femore, è quello di rilevare lo stadio dei disturbi vascolari, quando, se vengono prese misure adeguate, il processo può invertirsi. All'inizio del trattamento negli stadi TTT e TU, la prognosi è meno favorevole rispetto agli stadi T e TT, quando è necessario uno scarico più efficace dell'articolazione dell'anca.

Metodi per diagnosticare il flusso sanguigno nei vasi dell'articolazione dell'anca.

La malattia di Perthes e la necrosi asettica della testa del femore di un'altra origine occupano un posto speciale nel gruppo delle lesioni avascolari dell'articolazione dell'anca nei bambini, poiché spesso sviluppano deformità articolari con funzionalità compromessa. Secondo i concetti moderni, questa patologia si basa su un disturbo circolatorio sotto forma di uno spasmo prolungato dei vasi dell'articolazione dell'anca, che porta alla comparsa di focolai di necrosi nella testa del femore.

Il numero di pazienti identificati nel primo stadio della malattia di Perthes e nella necrosi asettica della testa del femore, secondo le principali cliniche, non supera il 10%. Pertanto, gli sforzi degli ortopedici sono volti a trovare metodi e modalità di diagnosi precoce di questa malattia. Per questo vengono utilizzati metodi di radiografia di contrasto dei vasi delle articolazioni dell'anca, sia arteriosi che venosi, il che è diagnosticamente significativo, poiché il numero schiacciante di ortopedici riconosce il fattore ischemico come principale nella patogenesi della malattia.

L'angiografia seriale viene utilizzata per esaminare il sistema arterioso nella malattia di Perthes e nella necrosi asettica della testa del femore. L'esame viene eseguito in anestesia generale o locale (a seconda dell'età), l'anestesia viene prima eseguita nel sito della puntura arteriosa per prevenire lo spasmo segmentale. Di solito viene utilizzata una puntura dell'arteria femorale, l'esame angiografico viene eseguito in una speciale sala operatoria a raggi X. Al contrario, viene utilizzata una preparazione a 3 iodio - urotrast 50%. Una serie di angiogrammi consiste in 9-10 colpi.

L'analisi degli angiogrammi consente di misurare sezioni simmetriche delle arterie iliache comuni ed interne, dei glutei superiori ed inferiori, del tronco comune delle arterie epigastrici e otturatorie, delle arterie femorali circonflesse laterali e mediali sui lati sani e malati. Il confronto del diametro dei vasi alterati sul lato sano e malato rivela una loro diminuzione sul lato colpito, una diminuzione delle dimensioni del bacino totale sul lato dell'articolazione dell'anca malata. Quando si predicono gli esiti della malattia e si scelgono i metodi di trattamento, lo sviluppo dei vasi sanguigni è di importanza decisiva: con l'ipoplasia viene eseguito un trattamento conservativo, con l'aplasia il trattamento chirurgico è già nella fase TT della malattia.

I dati oggettivi più informativi sono stati ottenuti misurando la pressione sanguigna intraossea nel collo femorale e flebografia transossea con contrasto. Nell'articolazione interessata, la pressione intraossea è notevolmente aumentata da 1567 a 4113 Pa contro la norma di 881-1174 Pa, nelle articolazioni controlaterali c'è anche un aumento della pressione, ma in misura minore da 1371 a 1742 Pa. La flebografia viene eseguita in anestesia generale, un agente di contrasto viene iniettato nello spazio sottotrocanterico, le radiografie vengono eseguite 5, 10, 20 secondi dopo la sua introduzione. Sui flebogrammi nella proiezione anteroposteriore si possono osservare le seguenti formazioni vascolari:

Vene reticolari superiori, provenienti dal quadrante esterno superiore della testa e dalla parte superiore del collo femorale e che si svuotano nella vena glutea superiore.

Vene reticolari inferiori, originate dal quadrante infero-esterno della testa e dalla parte inferiore del collo femorale e che si svuotano nella vena femorale della testa femorale, andando dai quadranti interni della testa femorale alla vena otturatore.

Pertanto, nella necrosi asettica, il tipo patologicamente sviluppato di circolazione sanguigna nell'articolazione dell'anca porta allo scarico del sangue arterioso in entrata nel sistema venoso diafisario della coscia e i tessuti della testa del femore sono in uno stato di ischemia cronica.

Uno dei metodi per valutare l'afflusso di sangue all'articolazione dell'anca è la scintigrafia gamma con 99 m Tc-pirofosfato, 85 Bg, che viene somministrato per via endovenosa 2 ore prima della scintigrafia gamma. Quindi il coefficiente di accumulo differenziale del radiofarmaco è determinato dalla differenza di attività per unità di area dell'articolazione dell'anca interessata e intatta, correlata all'attività per unità di area dell'articolazione intatta. Normalmente, il coefficiente di accumulo differenziale di 99 m Tc-pirofosfato nelle ossa dell'articolazione dell'anca e nelle parti simmetriche delle ossa non supera 0,05. Nella necrosi asettica della testa del femore, l'accumulo di 99m Tc-pirofosfato dipende dallo stadio del processo patologico:

Stadio T-TT - caratterizzato da una diminuzione dell'accumulo del farmaco, che è associato a una diminuzione dell'afflusso di sangue alla testa del femore, la cui causa è l'occlusione dei vasi sanguigni a livello della capsula articolare e le componenti cartilaginee della testa del femore.

Stadio TTT - l'afflusso di sangue è instabile, l'inclusione del radiofarmaco è multidirezionale e si alterna a periodi di accumulo ridotto (con danno totale dell'epifisi) e aumentato (con segni di riassorbimento di aree frammentate).

Stadio TU - rivascolarizzazione stabile, l'accumulo del farmaco nelle ossa dell'articolazione interessata aumenta di nuovo, lo stadio è accompagnato da un costante ripristino dell'afflusso di sangue all'articolazione interessata.

Per studiare lo stato della circolazione sanguigna regionale e l'attività funzionale del tessuto osseo, viene utilizzata la scintigrafia ossea dinamica trifase, utilizzando 85 Bg, 99 m - difosfonato, 99 m Tc - polifosfato o 99 m Tc - fosfone. Il radiofarmaco marcato viene somministrato per via endovenosa, lo studio viene condotto in una gamma camera. Sono in corso di valutazione:

Afflusso arterioso (T);

Stati di perfusione (TT);

Attività funzionale del tessuto osseo (TTT).

L'analisi delle prime due fasi comprende l'identificazione inizialmente proiettiva delle aree di interesse nell'area dell'iliaca comune (il livello della biforcazione dell'aorta addominale) e dell'iliaca esterna (il livello della biforcazione dell'arteria iliaca comune ) arterie, nell'area della testa del femore, nonché nella proiezione delle arterie mediali e laterali, coscia circonflessa sull'arto colpito e sano. Inoltre, vengono costruite le curve "attività/tempo" tenendo conto dell'area, del tempo di raccolta delle informazioni, dei valori integrali per le curve e della percentuale della differenza tra il lato interessato e quello sano.

In uno studio scintigrafico su pazienti con malattia allo stadio T, si nota l'accumulo del radionuclide nel focus patologico, che è spiegato da necrosi asettica limitata, distruzione del tessuto osseo ed emorragie del midollo osseo. Nei pazienti con malattia allo stadio TT, l'accumulo del radionuclide nel focolaio della necrosi si osserva con maggiore intensità rispetto all'epifisi sana, a causa del processo di riassorbimento dei tessuti necrotici, della rivascolarizzazione e dell'inizio della proliferazione ossea. Nella fase TTT, l'accumulo del radionuclide è uniforme per intensità e omogeneità sia nell'epifisi malata che sana, poiché la proliferazione ossea è terminata ed è iniziata la formazione di nuovo osso.

Per valutare l'intensità della circolazione sanguigna negli arti inferiori, vengono utilizzati metodi di reografia, pletismografia digitale e termometria cutanea. La registrazione dei record di reogrammi e pletismogrammi viene eseguita su un elettrocardiografo a sei canali e su un poligrafo a otto canali. Un elettrotermometro misura la temperatura della pelle nelle regioni inguinali, sulla superficie anteriore delle cosce e della parte inferiore delle gambe nel terzo medio e nella parte posteriore dei piedi. Secondo il reogramma, viene calcolato l'indice reografico, secondo il pletismogramma, viene determinato l'impulso volumetrico sul primo dito del piede. Nei bambini malati, secondo i dati reografici, c'è una tendenza a ridurre l'intensità della circolazione sanguigna nella coscia malata, viene determinata una differenza significativa nel polso volumetrico delle prime dita del piede con una tendenza a ridurre l'afflusso di sangue agli arti inferiori distali sul lato malato, gli indicatori pletismografici sono ridotti sul lato malato. Nello studio dei pazienti con malattia di Perthes, M.N. Kharlamov et al (1994) hanno mostrato che c'è una diminuzione dell'attività termogenica sul lato colpito. Nella fase della sinovite nell'area dell'articolazione interessata, viene determinato un aumento dell'intensità della radiazione di calore. Con una frattura dell'impronta, compaiono zone con radiazione di calore ridotta.

Metodi di radiazione per lo studio dell'articolazione dell'anca.

I metodi principali per diagnosticare la necrosi asettica e l'osteocondropatia della testa del femore sono i metodi di radiazione. Il metodo di radiazione tradizionale è la radiografia. Tuttavia, la natura complessa e diversificata dei cambiamenti morfologici e funzionali nell'articolazione interessata, nel suo letto vascolare e nell'intero arto nel suo insieme rendono il metodo della radiografia tradizionale non sufficientemente informativo. Negli ultimi anni sono apparsi nuovi metodi efficaci di radiodiagnostica in traumatologia e ortopedia. Tra questi ci sono la risonanza magnetica e computerizzata, l'angiografia a raggi X, l'ecografia e altri metodi di ricerca.

Ci sono cinque fasi delle manifestazioni radiologiche della necrosi asettica:

Stadio T - I cambiamenti ai raggi X sono praticamente assenti, questo periodo è chiamato latente. Dura non più di 10-12 settimane. In questa fase si può presentare un quadro radiologico normale o una minima osteoporosi, si ha un lieve compattamento irregolare di parte o dell'intera epifisi, che si trasforma gradualmente in una struttura invariata, per la presenza di necrobiosi e necrosi di rimodellamento osseo nell'area con una predominanza della formazione di osso endosseo. Una leggera espansione dello spazio articolare e una diminuzione dell'altezza dell'epifisi rispetto a un arto sano, che si verifica a causa di una violazione dell'ossificazione endocondrale. VP Gratsiansky (1955) ritiene che in questa fase venga rilevata una certa rarefazione del tessuto osseo nel collo del femore. Un certo numero di cambiamenti nella testa e nel collo del femore sono stati identificati anche da altri autori.

Stadio TT - radiologicamente, la testa del femore è priva di un pattern strutturale, compattato, omogeneo, si osserva una sottile fascia di illuminazione attorno all'area compattata dell'epifisi e un'ulteriore diminuzione dell'altezza dell'epifisi. Questi cambiamenti sono dovuti al riassorbimento perifocale e alla necrosi secondaria, che provoca una violazione dell'osteogenesi, che si manifesta radiologicamente con l'espansione dello spazio articolare e una parziale diminuzione dell'altezza dell'epifisi.

Lo stadio TTT è radiograficamente il più indicativo in termini di profondità dei cambiamenti strutturali insorti, si evidenzia il riassorbimento dell'area necrotica, caratterizzata da una diminuzione della sua altezza e frammentazione, l'ombra continua della testa è suddivisa in sequestri , si osservano spesso aree senza struttura di varie configurazioni, espansione della zona di crescita e ristrutturazione della struttura nella metafisi adiacente. La cartilagine epifisaria si allenta, il suo rilievo è irregolare, ispessito,

la cartilagine articolare è ispessita, radiologicamente questo si manifesta con l'espansione dello spazio articolare.

Stadio TU: una chiara placca epifisaria viene determinata radiograficamente, la struttura del raggio dell'epifisi viene ripristinata, i frammenti ossei simili a sequestri scompaiono. A volte ci sono illuminazioni cistiche con bordi sclerotici, la struttura nell'area dell'ex necrosi e nella parte adiacente dell'osso diventa più uniforme (il restauro della struttura inizia dalla periferia). L'altezza dell'epifisi aumenta e la larghezza dello spazio articolare diminuisce a causa della normalizzazione della formazione ossea endostale ed endocondrale. Lo schema strutturale della testa è ruvido, la direzione delle trabecole è casuale.

Nella fase, quando la testa del femore è danneggiata e il processo si diffonde nella zona di crescita, si nota la sua chiusura prematura, a seguito della quale l'arto si accorcia. Il danno irregolare alla zona di crescita porta principalmente allo sviluppo della deformità in varo dell'estremità prossimale del femore. In questi casi, si verificano precocemente alterazioni degenerative-distrofiche secondarie sotto forma di artrosi deformante, ristrutturazione cistica e necrosi ripetuta.

Il decorso e l'esito della necrosi asettica della testa del femore dipendono dall'estensione e dalla localizzazione della lesione della testa del femore. O. V. Dolnitsky (1991) distingue tre forme di danno alla testa del femore, che differiscono l'una dall'altra per la localizzazione e le dimensioni del focolaio della necrosi causata dal blocco di varie aree dell'afflusso di sangue alla testa del femore:

1. La forma a piccola focale è caratterizzata dalla dimensione minima della lesione. Con questa forma è possibile la sua localizzazione subcondrale e mediale: una piccola e stretta ombra sequestrante è determinata sotto la cupola della testa o sul bordo mediale dell'epifisi. Con una forma focale piccola, l'area della necrosi ossea copre l'area di afflusso di sangue all'arteria del legamento rotondo della coscia - la variante subcondrale o l'arteria cervicale inferiore (un ramo dell'arteria circonflessa mediale di la coscia) - la variante mediale.

2. Forma limitata. Il segmento centrale anteriore della testa è interessato. Sul roentgenogramma in una proiezione diretta, un denso frammento senza struttura è limitato da una banda di illuminazione dai segmenti esterno ed interno dell'epifisi. L'area interessata raggiunge raramente il piatto di crescita, più spesso rimane uno strato di osso spugnoso tra di loro. Con questa forma di danno, il segmento esterno dell'epifisi non viene completamente riassorbito. Nella proiezione laterale, l'area di necrosi copre la parte anteriore del nucleo di ossificazione, a volte diffondendosi in una stretta striscia sotto la cartilagine articolare al centro

epifisi. C'è una leggera espansione della zona epimetafisaria. Raramente si trovano formazioni cistiche nel settore anteriore della metafisi, in comunicazione con il plateau germinale. Con una forma limitata, l'area della necrosi ossea copre l'area di afflusso di sangue all'arteria cervicale superiore (un ramo dell'arteria circonflessa mediale della coscia).

3. Forma comune. La lesione più estesa della testa del femore. In questo caso, la sezione esterna dell'epifisi soffre sempre. Con una lesione subtotale dell'impronta e successiva frammentazione subisce circa 2/3 del nucleo di ossificazione. Solo la regione posteromediale dell'epifisi non si risolve. La lesione totale del nucleo di ossificazione è accompagnata dalla sua pronunciata impronta: si ispessisce, trasformandosi in una striscia stretta, quindi si frammenta completamente e si risolve. Frammenti dell'epifisi possono essere introdotti nella zona di crescita, che è notevolmente defibrillata ed espansa in modo non uniforme. Nelle aree della metafisi adiacenti alla zona di crescita, di regola, vengono rilevate formazioni cistiche. Nei bambini di età superiore agli 8 anni, spesso con questa forma di lesione, si osserva un'osteoporosi pronunciata del collo del femore fino alla sua completa osteolisi. Meno comunemente (nei bambini di età inferiore ai 6 anni), la metafisi rimane intatta. La forma comune corrisponde alla sconfitta di tutti i rami dell'arteria circonflessa mediale della coscia: l'arteria cervicale superiore nella variante subtotale ed entrambi i vasi cervicali nella lesione totale.

I metodi moderni promettenti per la diagnostica delle radiazioni includono la tomografia computerizzata (TC), che consente il riconoscimento precoce dei segni di necrosi asettica della testa del femore.L'essenza del metodo consiste nell'ottenere un'immagine a strati su un tomografo. Le immagini sono ottenute come risultato dell'elaborazione matematica dei dati della radiazione di raggi X assorbita che passa dal fascio attraverso i tessuti del corpo del paziente di varia densità per mezzo di un computer. La densità dei tessuti viene confrontata con la densità dell'acqua (segno zero) e la densità dell'aria (meno 500 unità). La densità ossea può essere espressa in valori più. La densitometria ossea si basa su questo principio.

L'esame radiografico tradizionale nelle prime fasi della necrosi asettica della testa del femore non rivela alterazioni patologiche, la superficie sferica della testa del femore viene preservata, lo spazio articolare rimane di larghezza normale. L'esame a raggi X non consente sempre di rispondere alla domanda sulla posizione e sulle dimensioni esatte del processo patologico, sullo stato della cartilagine e dei tessuti paraarticolari. Le radiografie ordinarie non consentono di valutare la dinamica del ripristino della zona di distruzione ossea a causa di un cambiamento nella posizione della testa del femore dopo l'osteotomia correttiva.

La TC può rilevare lo stadio iniziale della necrosi avascolare della testa del femore. I tomogrammi mostrano una diminuzione della densità delle strutture ossee sull'arto colpito rispetto a quello sano. La TC consente l'esame strato per strato, poliposizionale della struttura della testa e del collo del femore, per effettuare una valutazione qualitativa e quantitativa dello stato della testa del femore e dell'acetabolo con la determinazione del rapporto generale delle superfici articolari, della dimensione del cavità cistiche e loro relazione con le aree di sclerosi ossea, lo stato del tessuto osseo subcondrale. La densità totale della testa del femore viene misurata a vari livelli e gli istogrammi vengono tracciati tenendo conto delle caratteristiche densitometriche di un'articolazione dell'anca sana.

La TC fornisce un aiuto inestimabile nella diagnosi topica dell'area interessata. La TC assiale consente di determinare l'esatta posizione e dimensione dell'area di necrosi della testa del femore, calcolare i parametri di correzione necessari con una raccomandazione accurata in gradi di spostamento angolare e rotatorio della testa del femore per rimuovere la sua area necrotica da sotto carico. Come indicatore prognostico dell'efficacia delle operazioni di conservazione degli organi sull'articolazione dell'anca nella necrosi asettica della testa del femore, viene utilizzato il rapporto tra le aree delle cavità cistiche e le aree della sclerosi, che può essere determinato mediante TC stratificata. La predominanza di aree di sclerosi sulle cavità cistiche è un segno prognostico favorevole. La densitometria quantitativa con la costruzione di istogrammi del terzo superiore della testa del femore permette di distinguere 2 tipi di curve: con distribuzioni di densità unimodali e bimodali. Una testa femorale sana è caratterizzata da una curva unimodale, mentre con la necrosi asettica della testa femorale si osserva una curva bimodale o una curva unimodale con uno spostamento del picco di densità verso un lato più denso. Gli studi TC consentono di valutare il grado di compattazione dei tessuti para-articolari e la presenza di liquido intra-articolare. Secondo questi segni, insieme agli studi di laboratorio, si può giudicare l'attività di un processo infiammatorio non specifico nell'articolazione dell'anca.

Nella fase finale dello studio viene rilasciata un'immagine della sezione topografica dell'oggetto in studio. L'immagine si basa su informazioni oggettive sul grado di densità dei raggi X di varie parti di organi e tessuti. I tomogrammi ottenuti consentono di valutare lo stato delle strutture ossee, il grado dei disturbi anatomici.

Sfortunatamente, le apparecchiature TC sono piuttosto costose e non tutte le cliniche, anche quelle regionali, attualmente ne sono dotate. Dato che CT

richiede una prolungata immobilità del paziente; per i bambini piccoli, questo studio è possibile solo in condizioni di sonno farmacologico. La risonanza magnetica nucleare (NMRI) ha capacità uniche nella diagnosi degli stadi iniziali (pre-radiologici) della necrosi asettica della testa del femore, il che consente di ottenere informazioni più complete sullo stato della testa del femore e dei tessuti circostanti, tenendo conto delle componenti cartilaginee e dei tessuti molli. A differenza del metodo a raggi X, con NMRI, si verifica un'interazione sicura tra le onde radio e alcuni nuclei cellulari sotto l'influenza di un campo magnetico. Sotto l'influenza di un campo magnetico, il protone idrogeno, che fa parte dei tessuti del corpo, cambia orientamento, che viene registrato sullo schermo del monitor da un bagliore di varie intensità. Più acqua nei tessuti, più luminoso è il bagliore di questa zona sul taglio, le aree dell'osso corticale nell'immagine appaiono scure. Quando si analizzano i dati NMRI, è necessario tenere conto del fatto che un segnale forte dà un colore bianco, il segnale più debole è il nero, che dipende dal contenuto di liquidi nei tessuti. La NMRI viene eseguita nelle modalità T1 e T2, vengono eseguite 4-5 fette di 5 mm di spessore, con un intervallo di 1-2 mm. Nella necrosi asettica, il midollo osseo colpito della testa del femore produce poco o nessun segnale.

Nella prima fase della necrosi asettica su una serie di tomografie coronariche e trasversali delle articolazioni dell'anca, la testa del femore è rotonda e relativamente grande. Nella proiezione delle epifisi del femore, le aree di ipointensità con contorni chiari e irregolari sono determinate sul bordo della cartilagine fisaria. L'asimmetria della posizione del femore prossimale è determinata sotto forma di un aumento dell'antiversione sul lato della lesione, nonché dell'atrofia dei muscoli e del grasso sottocutaneo, senza aree di intensità patologica. I cambiamenti nella capsula dell'articolazione dell'anca si manifestano sotto forma di un aumento della forza e del volume del segnale luminoso.

Nella fase di ischemia decompressa (osteonecrosi, frattura da impronta, frammentazione) sui tomogrammi, sul lato della lesione, la testa del femore è ingrandita, deformata, l'epifisi è appiattita con cambiamenti nelle sue caratteristiche segnale. Le aree di ipointensità sono rilevate in modalità T1. Una moderata quantità di versamento è determinata lungo il contorno posteriore della testa. Dal lato dei tessuti molli paraarticolari vengono determinati segni di ipotrofia moderata.

Nella fase di recupero, sullo sfondo del midollo osseo restaurato della testa del femore, ci sono focolai di distruzione ossea di varia gravità sui tomogrammi. Altezza del midollo osseo ricostruito nella testa del femore

il lato della lesione è più piccolo di quello sano, che corrisponde anche all'immagine radiografica. La testa del femore sul lato della lesione è deformata: allargata e appiattita. Una piccola quantità di versamento viene determinata lungo il bordo posteriore della testa. L'angolo cervicale-diafisario diminuisce o aumenta. Dal lato dei tessuti molli paraarticolari vengono determinati segni di ipotrofia moderata. L'introduzione nella pratica della risonanza magnetica delle articolazioni dell'anca consente di determinare visivamente lo stato dei tessuti molli e degli elementi della cartilagine, l'ambiente sinoviale dell'articolazione dell'anca e le loro modifiche durante il processo di trattamento. Il metodo è innocuo, non invasivo, ma piuttosto costoso. Il paziente viene collocato in uno spazio geometricamente limitato, controindicato per i pazienti affetti da claustrofobia. Gli studi non devono essere condotti su pazienti con aritmie cardiache, il tempo dedicato a uno studio di risonanza magnetica è elevato. Inoltre, il numero di tomografi a risonanza magnetica nel nostro paese è piccolo, la ricerca viene effettuata solo in un piccolo numero di grandi istituzioni diagnostiche e scientifiche mediche. Il metodo, come la TC, richiede un'immobilità prolungata del paziente, quindi i bambini piccoli devono essere sottoposti a risonanza magnetica in anestesia generale. Ciò ne limita l'applicazione.

Per identificare lo stadio iniziale, pre-radiologico della malattia, viene utilizzato il metodo della densitometria a raggi X. Questo metodo è oggettivamente caratterizzato da una diminuzione uniforme del livello di densità minerale ossea in tutte le aree del femore prossimale rispetto alla norma di età di una media del 17%. Tuttavia, con sinovite transitoria, si verifica una diminuzione della densità minerale ossea in media del 2-4%. Nei pazienti con un processo unilaterale 1-3 anni fa, l'osteoporosi delle ossa dell'articolazione interessata si sviluppa con un calo della mineralizzazione, in media, al 68,4% della densità ottica del lato sano, con fluttuazioni dal 45 al 90%.

Lo studio dei tessuti molli e degli elementi cartilaginei dell'articolazione dell'anca è diventato possibile grazie all'introduzione di un metodo come l'ecografia. L'esame ecografico delle articolazioni dell'anca consente di diagnosticare con un alto grado di certezza le manifestazioni di necrosi ischemica della testa del femore con una caratteristica qualitativa della sua gravità. Il metodo è altamente informativo, non invasivo, veloce nell'esecuzione in tempo reale, con possibilità di esecuzione multipla e valutazione della dinamica del processo, e relativamente economico. Oggi, l'ecografia è senza dubbio il metodo di scelta per diagnosticare i cambiamenti in vari organi, compresi i cambiamenti nell'anca

articolazioni. Il valore di questa metodica sta nel fatto che può essere utilizzata ripetutamente senza rischi per la salute dei pazienti, a differenza della radiografia, che nei bambini, soprattutto neonati, dovrebbe essere utilizzata solo quando necessario.

Il metodo dell'ecografia si basa sulla posizione di vari organi e tessuti mediante vibrazioni ultrasoniche situate nell'intervallo di frequenza diagnostica da 2 a 15 MHz. Le piccole lunghezze d'onda di queste oscillazioni sono paragonabili alla distanza tra i piccoli elementi strutturali dei tessuti studiati e il rilascio di energia durante la riflessione è minimo, il che elimina gli effetti dannosi degli ultrasuoni.

Per comprendere gli effetti biologici della radiazione ultrasonica, è necessario conoscerne l'effetto primario fisico-chimico. In primo luogo, l'effetto della generazione di calore. La temperatura di riscaldamento del tessuto dipende dalla durata dell'irradiazione, dall'intensità della radiazione, dal coefficiente di assorbimento e dalla conducibilità del tessuto, da un lato, e dall'altro

Dalla quantità di trasferimento di calore. L'uso terapeutico degli ultrasuoni ad alta intensità è stato effettuato da molto tempo con l'uso di dispositivi di irradiazione ultrasonica. Con i parametri diagnostici degli ultrasuoni, la generazione di calore non gioca alcun ruolo.

In secondo luogo, il fenomeno della cavitazione, che si verifica solo con l'intensità terapeutica e non diagnostica della radiazione ultrasonica. La radiazione ultrasonica terapeutica porta alla formazione di bolle di gas nel liquido e nei tessuti. Quando si attenuano durante la fase di pressione, si verificano letture di alta pressione e temperatura, che possono portare secondariamente alla rottura di cellule e tessuti. Le oscillazioni delle bolle oscillanti di solito si verificano in modo asimmetrico e i movimenti emergenti del liquido e del plasma formano una sorta di flusso. Le forze di attrito risultanti potrebbero teoricamente causare danni alle membrane cellulari.

In terzo luogo, l'azione chimica degli ultrasuoni. Yaoi (1984) ha descritto l'effetto della depolimerizzazione delle macromolecole. Questo effetto è stato dimostrato anche in esperimenti su varie molecole proteiche e DNA isolato. Il verificarsi di questo effetto nel DNA cellulare è impossibile a causa delle dimensioni troppo ridotte delle molecole, pertanto l'energia meccanica della lunghezza d'onda non può influenzare la formazione della depolimerizzazione.

Tutti gli effetti primari della radiazione ultrasonica dipendono dall'intensità dell'onda ultrasonica e dalla sua frequenza. La potenza dei dispositivi attualmente utilizzati nell'intervallo 5-50 mW/cm2 è significativamente inferiore alla soglia della possibilità di azione dannosa creata sperimentalmente. Uso diagnostico

ultrasuoni, quindi significativamente diversi dalle radiazioni ionizzanti, in cui l'effetto primario non dipende dalla dose e dall'intensità.

Gli ultrasuoni sono stati utilizzati per scopi diagnostici per quasi 30 anni e fino ad oggi non è stato dimostrato alcun effetto dannoso di questo metodo diagnostico. Dato l'attuale livello di ricerca scientifica, si può affermare che il metodo ecografico con l'intensità utilizzata è sicuro e non presenta alcun rischio per la salute della popolazione in studio.

Con l'avvento dei nuovi metodi di scansione ad ultrasuoni, la ricerca scientifica viene costantemente condotta per studiare l'effetto delle tecnologie introdotte sui tessuti biologici. Il Comitato europeo per la sicurezza degli ultrasuoni in medicina (ECMUS) della Federazione europea delle società per l'applicazione degli ultrasuoni in medicina e biologia (EFSUMB) ha sviluppato raccomandazioni per nuove tecnologie che interessano i tessuti biologici. Le Istruzioni sulla sicurezza clinica (1998) raccomandano all'utente di utilizzare le informazioni fornite dal produttore durante l'esecuzione dell'ecografia Doppler. Esistono indici di sicurezza - termici (TI) e meccanici (MI) per il controllo dell'esposizione. Il primo tiene conto dei possibili effetti termici, il secondo - gli effetti della cavitazione. Se non ci sono indici sullo schermo del dispositivo, il medico dovrebbe ridurre il più possibile il tempo di esposizione. Negli studi ortopedici, TI non deve essere superiore a 1,0, MI non deve essere superiore a 0,23 all'intensità dell'impulso ultrasonico Ispta (massimo nello spazio, intensità media nel tempo) non superiore a 50 mW/cm2. I dispositivi diagnostici ad ultrasuoni attualmente in commercio operano a intensità ben al di sotto di quelle stabilite dall'American Institute for Ultrasound in Medicine sulla base della Dichiarazione in vivo AIUM (American Institute for Ultrasound in Medicine).

Un'onda ultrasonica riflessa da piccoli elementi delle strutture tissutali e ai confini dei media tra diversi tessuti viene catturata dal dispositivo. Dopo molteplici amplificazioni e trasformazioni complesse, sullo schermo del monitor viene costruita un'immagine bidimensionale nella cosiddetta "scala di grigi". I moderni dispositivi consentono non solo di ottenere un'immagine statica, ma anche di condurre ricerche in tempo reale. Non tutti i tessuti del corpo hanno buone caratteristiche di imaging, il che limita l'applicazione della tecnica. Un altro svantaggio dell'ecografia è la soggettività delle valutazioni, che dipende dalle caratteristiche dell'immagine e dall'esperienza pratica del ricercatore. Nonostante questi

Limiti I vantaggi diagnostici dell'ecografia sono indiscutibili, ha trovato la sua applicazione in tutte le branche della medicina, compresa l'ortopedia.

La visualizzazione delle strutture biologiche mediante la tecnologia ad ultrasuoni viene eseguita in modalità bidimensionale (B-mode) utilizzando l'effetto Doppler (scansione duplex), che consente di studiare la struttura anatomica degli organi e di studiare il flusso sanguigno in essi. L'esame ecografico delle strutture dell'articolazione dell'anca consente di visualizzare i contorni del bordo dell'acetabolo, la testa e il collo del femore, la capsula articolare adiacente alla testa e al collo del femore, la zona di crescita tra l'epifisi e la metafisi di la testa del femore, la copertura cartilaginea della testa del femore.

Metodi ad ultrasuoni per lo studio dell'emodinamica dell'articolazione dell'anca.

L'effetto Doppler, descritto dal fisico austriaco H.A. Doppler, sta nel fatto che la frequenza del segnale ultrasonico, quando viene riflesso da un oggetto in movimento, cambia in proporzione alla velocità dell'oggetto localizzato lungo l'asse di propagazione del segnale. Quando l'oggetto si sposta verso la sorgente di radiazione, la frequenza dell'eco riflessa dall'oggetto aumenta e quando l'oggetto si allontana dalla sorgente di radiazione diminuisce. La differenza tra le frequenze di trasmissione e di ricezione è chiamata spostamento di frequenza Doppler. L'entità dello spostamento della frequenza degli ultrasuoni può determinare la velocità e la direzione del flusso sanguigno [V.P. Kulikov, 1997].

Nel 1980 PG Clifford ed altri hanno usato un metodo duplex per esaminare i vasi sanguigni. Il vantaggio della scansione duplex è la possibilità di ecolocalizzazione simultanea del vaso in tempo reale e l'analisi degli spettrogrammi Doppler del flusso sanguigno. Inoltre, il metodo consente di calcolare i valori reali della velocità del flusso sanguigno lineare e volumetrico correggendo l'angolo di inclinazione del sensore rispetto all'asse longitudinale del vaso. La combinazione di imaging dei vasi in modalità B, mappatura del flusso di colore e analisi spettrale del flusso sanguigno viene definita scansione triplex. La mappatura color doppler (CDC) è una modalità che consente di tracciare la diffusione del flusso sanguigno, il difetto di riempimento marginale corrisponde alla formazione parietale e il flusso di colore corrisponde al diametro reale del vaso. Quando un'arteria è occlusa, viene determinata un'interruzione nel cartogramma a colori. La spettrografia Doppler è il metodo più sensibile per valutare la natura del flusso sanguigno in diverse parti dei vasi. Una nuova modalità di diagnostica ad ultrasuoni - la mappatura power Doppler, si basa sull'analisi dell'ampiezza delle vibrazioni ultrasoniche riflesse da

oggetti in movimento, le informazioni vengono presentate sul display sotto forma di flussi sanguigni codificati a colori. A differenza dell'imaging color doppler, il power Doppler mapping (EDC) non è sensibile alla direzione del flusso, dipende poco dall'angolo tra il fascio di ultrasuoni e il flusso sanguigno, è più sensibile soprattutto ai flussi lenti (è possibile studiare sangue arterioso e venoso) ed è più resistente al rumore.

L'ecografia Doppler ha trovato ampia applicazione in ortopedia. Nella pratica dell'ortopedia - traumatologia, diventa spesso necessario studiare il flusso sanguigno negli arti, soprattutto nelle aree di interesse. L'angiografia precedentemente utilizzata non ha trovato ampia distribuzione, in quanto è un metodo invasivo ed è destinato principalmente a un singolo studio. Allo stato attuale, in connessione con lo sviluppo di apparecchiature diagnostiche ad ultrasuoni, è diventato possibile monitorare l'emodinamica regionale in pazienti con processi patologici di origine infiammatoria e degenerativa-distrofica. I moderni dispositivi a ultrasuoni, con la capacità di condurre la mappatura color Doppler, forniscono la più alta risoluzione di immagini diagnostiche di legamenti, tendini, cartilagine. Allo stesso tempo, è possibile valutare la risposta vascolare nell'area dei cambiamenti rilevati, nonché monitorare il trattamento.

Usando il metodo del flusso di colore, sono stati rilevati cambiamenti nella circolazione sanguigna nell'area dell'articolazione dell'anca, che si verificano durante la sua patologia congenita e acquisita, nonché nel corso delle manipolazioni mediche in corso. In questo caso il flusso sanguigno può essere rintracciato sia nei tessuti molli che circondano l'articolazione dell'anca sia nelle strutture rappresentate dal tessuto cartilagineo. Nel processo di ricerca si determinano alcune regolarità:

Diminuzione del flusso sanguigno nell'area dell'articolazione dell'anca nei bambini con malattia di Perthes, lussazione unilaterale congenita dell'anca e con artrosi deformante, rispetto al lato condizionatamente sano, che dimostra ancora una volta la natura patogenetica di queste malattie e consente di condurre una terapia adeguata con controllo della circolazione sanguigna nell'area di interesse.

Dopo interventi chirurgici, utilizzando vari impianti, studi ecografici con mappatura color Doppler consentono di visualizzare i processi di ristrutturazione del trapianto. Allo stesso tempo, un aumento del flusso sanguigno nell'area dell'impianto e una diminuzione del livello di resistenza periferica nei vasi (IR - 0,4-0,7) sono segni indiretti della ristrutturazione in corso e una successiva diminuzione del numero di arteriosi navi e un aumento

la resistenza periferica (IR si avvicina a 1,0) in essi indica il completamento del processo.

Nei processi infiammatori nell'area dell'articolazione dell'anca, CDI rileva un aumento del flusso sanguigno nell'area della capsula articolare, membrana sinoviale. In base al grado di vascolarizzazione, si può parlare condizionatamente della gravità del processo e, successivamente, durante il processo di trattamento, monitorare i cambiamenti in corso.

Per visualizzare la microcircolazione nell'area dell'articolazione dell'anca nei bambini di prima e più giovane età con lussazione congenita dell'anca, è stato utilizzato il metodo della mappatura power Doppler. Il metodo si basa sull'ampiezza del segnale eco, che riflette la densità degli eritrociti in movimento in un dato volume, senza tener conto della velocità e della direzione del movimento. Pertanto, con l'aiuto dell'EHD, è possibile ottenere immagini di strutture vascolari non solo con una portata elevata, ma anche piccoli vasi con una portata di sangue molto bassa. A questo proposito, l'EDC nella maggior parte dei casi viene utilizzato per visualizzare la microvascolarizzazione del letto vascolare. Quando si esegue la mappatura energetica dell'area dell'articolazione dell'anca, i segnali Doppler vengono registrati nella proiezione della parte cartilaginea del tetto dell'acetabolo, limbus, nei centri di ossificazione della testa del femore, nella zona di crescita prossimale del femore, articolare capsula e tessuto muscolare. Nei pazienti con lussazione congenita unilaterale dell'anca, è stato notato che la potenza dei segnali Doppler è sempre 2,1 volte inferiore sul lato della lesione. Con la displasia con un ritardo nello sviluppo del nucleo di ossificazione della testa del femore, c'è una diminuzione o assenza del segnale Doppler al centro della testa del femore, che indica una diminuzione del flusso sanguigno in quest'area.

L'esame ecografico duplex del flusso sanguigno venoso nei bambini con osteocondropatia della testa del femore rivela cambiamenti secondari nel diametro del vaso venoso sullo sfondo della patologia venosa esistente. La dilatazione venosa porta a gravi disordini emodinamici del femore prossimale derivanti da trombosi acuta, accompagnati da disturbi trofici grossolani del tessuto osseo nei casi di diagnosi tardiva e trattamento prematuro. La tecnica della scansione duplex degli arti inferiori nei bambini ha rivelato un pattern di aumento significativo della stasi venosa (50% o più) sul lato colpito nella malattia di Legg-Calve-Perthes in combinazione con una certa caratteristica ecografica dell'osso e della cartilagine componenti. Questi dati facilitano l'identificazione dello stadio pre-radiologico della malattia: lo stadio dell'ischemia latente,

che può essere un metodo altamente informativo per la diagnosi precoce e differenziale delle malattie del femore prossimale.

Pertanto, l'ecografia Doppler, che consente di valutare l'irrorazione sanguigna regionale dell'articolazione dell'anca in necrosi asettica della testa del femore, sinovite, artrite, è un metodo importante per valutare l'efficacia e l'adeguatezza del trattamento, la regolazione del carico e la terapia funzionale.

Metodi di ricerca ad ultrasuoni per una serie di patologie dell'articolazione dell'anca.

Il dolore all'articolazione dell'anca nei bambini può verificarsi per vari motivi: con la malattia di Legg-Calve-Perthes, sinovite transitoria, coxartrosi e altre malattie dell'articolazione dell'anca. Il problema della diagnosi precoce della necrosi asettica della testa del femore è il più rilevante in ortopedia pediatrica. La diagnosi tardiva dei disturbi degenerativi della testa del femore porta a un'ampia percentuale di scarsi risultati con successivo sviluppo di coxartrosi. Segni ecografici di necrosi asettica della testa del femore sono stati descritti da numerosi autori.

Nella fase della necrosi, vengono determinati i segni della sinovite: espansione dello spazio articolare a causa del versamento nell'articolazione, diminuzione della densità acustica delle sezioni della testa, focolai di allentamento dell'epifisi, eterogeneità della densità acustica delle sezioni della testa , eterogeneità della densità acustica della zona di crescita, moderata "sfocatura" dei contorni, violazione della forma della parte cartilaginea della testa. Il versamento articolare all'ecografia, come prima manifestazione della fase preradiologica, si verifica nel 50% dei casi.

Nella fase di una frattura da impronta, vengono rilevati un moderato accumulo di versamento nella cavità articolare, una diminuzione dell'altezza dell'epifisi e più aree di maggiore densità acustica. Si possono anche notare appiattimento, sfocatura e discontinuità dei contorni della testa.

Nella fase di frammentazione, viene visualizzata l'espansione dello spazio articolare, un'ulteriore diminuzione dell'altezza dell'epifisi, appiattimento e frammentazione di essa, una diminuzione totale della densità acustica della parte ossificata della testa e la comparsa di aree di eterogeneità sono determinati. Si notano discontinuità ed espansione della testa, agglomerazione dei suoi contorni.

La fase di riparazione è caratterizzata da un cambiamento nella forma della testa, un suo appiattimento di varia gravità, un aumento della densità acustica e un cambiamento nei rapporti anatomici nell'articolazione.

Lo stadio dell'esito dipende dal trattamento precedentemente iniziato, può essere favorevole con un ripristino completo dell'altezza dell'epifisi della testa del femore e sfavorevole quando si nota la sclerosi, la presenza di osteofiti, corpi intraarticolari liberi, la forma del la testa è fortemente disturbata.

È noto che il trattamento efficace della necrosi asettica della testa del femore è possibile solo nei casi in cui la testa del femore ha una plasticità e un potenziale di crescita sufficienti per il proprio rimodellamento. Dipende dallo stadio e dalla gravità del processo patologico, dall'età del bambino. L'acetabolo nelle prime fasi della malattia mantiene la sua forma corretta e funge da matrice per la testa femorale in via di guarigione. Coprendo completamente la testa, l'arco dell'acetabolo ne impedisce la crescita in direzione laterale, prevenendo così ulteriori deformazioni. Diversamente, l'esito tipico della malattia è la deformazione dell'estremità prossimale del femore sotto forma di una testa a forma di fungo, che è molto più grande dell'acetabolo, l'accorciamento e l'espansione del collo e l'altezza del grande trocantere. La testa femorale allargata a forma di fungo distrugge l'arco della cavità, che porta all'instabilità articolare, che, insieme all'accorciamento di 1,5-2 cm, è la causa della zoppia.

Le gravi violazioni descritte della struttura anatomica dell'articolazione dell'anca sono alla base dello sviluppo della coxartrosi deformante, accompagnata da rigidità, sindrome del dolore grave e che porta alla disabilità precoce del paziente. Vai al sommario >>>

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Indice dell'argomento "articolazione dell'anca (articulatio coxae). Regione posteriore della coscia.":

Circolazione collaterale nell'articolazione dell'anca. Collaterali dell'articolazione dell'anca. Vasi collaterali dell'articolazione dell'anca.

Nell'area dell'articolazione dell'anca nei muscoli che lo circondano c'è un'ampia rete di anastomosi, a seguito della quale è possibile compensare la violazione del flusso sanguigno attraverso le arterie iliache e femorali esterne (Fig. 4.17). Pertanto, l'anastomosi tra l'arteria lombare e l'arteria iliaca circonflessa profonda può compensare il flusso sanguigno alterato nell'area dalla biforcazione aortica all'arteria iliaca esterna distale.

Occlusione nell'area intermedia arteria iliaca interna e arteria femorale compensato da anastomosi tra le arterie glutei e i rami ascendenti delle arterie laterali e mediali che avvolgono il femore.

Riso. 4.17. Collaterali dell'articolazione dell'anca 1 - aorta addominale; 2 - anastomosi tra a. lombalis e a. circumflexa ilium profunda; 3 - anastomosi a. gluteo superiore con a. circumflexa ilium profunda; 4-a. iliaca comunis; 5-a. iliaca interna; 6-a. gluteo superiore, 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8-a. iliaca esterna; 9-a. glutea inferiore, 10 - a. otturatori; 11 - anastomosi tra a. gluteo inferiore e a. otturatori; 12-a. circonflessione femorale mediale; 13-r. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14-a. circonflessione femorale laterale; 15-a. profondo femorale; 16 - un femorale.

Nello sviluppo della circolazione collaterale partecipa anche l'arteria otturatore, anastomizzandosi con l'arteria mediale, che avvolge il femore.

Va notato il ruolo estremamente importante nello sviluppo flusso sanguigno collaterale nel femore prossimale arteria femorale profonda, da cui si dipartono le arterie che circondano il femore.

ARTICOLAZIONE DELL'ANCA [articulatio coxae(PNA, JNA, BNA)] - un'articolazione multiassiale formata dall'acetabolo dell'osso pelvico e dalla testa del femore.

EMBRIOLOGIA

Entro la sesta settimana di sviluppo embrionale, la testa del femore è sagomata nell'embrione, circondata dai corpi dell'ileo, del pube e dell'ischio. Nella 7a settimana tra l'acetabolo appiattito e la testa del femore si formano lo spazio articolare, il legamento della testa e il legamento trasverso dell'acetabolo; la 9a settimana. cavità di T. con. praticamente già fatto.

Lacune vascolari attorno al segnalibro di T.. compaiono alla 5a settimana, alla 6a settimana si forma l'arteria centrale dell'arto, dalla 7a alla 10a settimana i vasi formano la rete vascolare primaria nella capsula.

I tronchi nervosi penetrano nell'ansa dell'arto durante la 4-6a settimana. I primi plessi nervosi nella capsula si formano entro la fine del 5° mese e nel 6° e 7° mese compaiono diversi recettori terminali.

ANATOMIA

T.s. è una specie di snodo sferico (Fig. 1). In esso vengono eseguiti tre tipi di movimenti: flessione-estensore, adduzione - abduzione, rotazionale (rotazione esterna e interna).

La testa del femore ha la forma di un ellissoide, meno spesso di uno sferoide o di una palla, ricoperta di cartilagine ialina, il cui spessore al polo superiore, che subisce la massima pressione verticale, raggiunge 1,5-3,0 mm e diventa più sottile più vicino ai bordi. L'angolo cervicale-diafisario è normalmente di 126-130° negli adulti.

L'acetabolo è la giunzione di 3 ossa: l'ileo, il pube e l'ischio. Il suo diametro è di 47-55 mm, il raggio di curvatura è di 23-28 mm e la superficie è di 33-49 mm2. Nella regione antero-inferiore, il bordo dell'acetabolo è interrotto da una tacca (incisura acetabuli).

In una persona, in posizione eretta, il baricentro si trova su una linea che passa davanti all'asse trasversale di T. s. La pressione di gravità del tronco e degli organi addominali è diretta attraverso le parti superiori dell'acetabolo alle teste del femore. La pressione del suolo o del supporto quando si cammina, si corre o si salta viene trasmessa attraverso l'arto inferiore alla testa del femore e all'acetabolo.

Capsula T. s. si estende dai bordi del labbro cartilagineo (labium ace-tabulare) dell'acetabolo alla linea intertrocanterica, includendo l'intero lato anteriore del collo femorale nella cavità articolare. Dietro la capsula va all'acetabolo, lasciando semiaperta la parte posteriore del collo del femore.

L'apparato legamentoso è rappresentato da quattro legamenti che rafforzano la capsula articolare e due intra-articolari. Legamenti extra-articolari T. s.; iliofemorale (lig. iliofemorale) parte dall'ileo e, divergente a forma di ventaglio, è attaccato alla linea intertrocanterica, assicura la posizione verticale del corpo, insieme ai muscoli impedisce al bacino di inclinarsi all'indietro e limita i suoi movimenti laterali durante la deambulazione; il legamento pubico-femorale (lig. pubofe-morale) va dalla superficie laterale inferiore del ramo superiore dell'osso pubico e dal margine anteromediale dell'acetabolo alla linea intertrocanterica del femore, intrecciandosi nella capsula di T.; il legamento sciatico (lig. ischiofemora-1e) rafforza la parte posteriore della capsula articolare, estendendosi dal bordo dell'acetabolo lungo l'intera lunghezza dell'ischio fino alla linea intertrocanterica e al bordo anteriore del grande trocantere della coscia; nello spessore della capsula articolare, i fasci di fibre formano una zona circolare (zona orbicularis) che circonda la parte mediale del collo femorale.

Le sezioni meno forti della capsula si trovano tra i legamenti ischio-femorale e pubico-femorale (a livello dell'incisura dell'acetabolo) e a livello del tendine del muscolo ileopsoas andando al piccolo trocantere, sotto il quale si trova una borsa sinoviale iliopectineale (bursa iliopecti-pea), nel 10% dei casi connessa alla cavità articolare. Interno T. con. localizzato: legamento della testa del femore (lig. capitis femoris), che collega la testa del femore con la fossa dell'acetabolo, e il legamento trasverso dell'acetabolo (lig. transversum acetabuli), che collega i bordi della tacca di l'acetabolo.

L'innervazione è svolta dai nervi femorale, otturatorio, sciatico, gluteo e genitale superiore e inferiore, i cui rami, insieme ai rami articolari dei plessi nervosi del periostio e dei plessi nervosi vascolari, formano un plesso nervoso ad anello largo di la membrana fibrosa e il plesso ad essa associato collegando rami nello spessore della membrana sinoviale (Fig. .2).

L'afflusso di sangue è effettuato dalle arterie mediali e laterali che circondano il femore (aa. circumflexae femoris med. et lat.) e dall'arteria otturatore (a. obturatoria), che emana rami alla testa e al collo del femore , nonché all'acetabolo (Fig. 3). I rami non permanenti vanno dalle prime arterie perforanti (a. perforans), gluteo superiore e inferiore (a. a. gluteae sup. et int.) e genitale interno (a. pudenda interna) al collo femorale e all'acetabolo. Lungo il bordo esterno di quest'ultimo, le arterie ampiamente anastomizzanti dell'articolazione dell'anca formano un anello chiuso.

Il ramo posteriore dell'arteria otturatore (r. posterior a. obturatoriae) fornisce l'acetabolo, il cuscinetto adiposo, il legamento trasverso dell'acetabolo e segmenti adiacenti del labbro cartilagineo, le sezioni mediale e inferomediale della capsula articolare e il legamento di la testa femorale, attraverso la quale i vasi penetrano nella parte superiore della testa. In una membrana fibrosa di una capsula di T. pagina. i vasi formano una rete ad anello ampio, anastomizzandosi con una rete più densa della membrana sinoviale.

Deflusso di sangue da T. pagina. viene effettuato principalmente attraverso le vene mediali e laterali che circondano il femore, nella vena femorale e attraverso i rami della vena otturatoria nella vena iliaca interna.

Linfa, i vasi che vanno lungo i vasi sanguigni raccolgono la linfa dalle reti linfatiche profonde e due superficiali, i capillari situati nella membrana sinoviale e vanno davanti all'iliaco esterno, dietro - ai linfonodi iliaci interni.

Anatomia a raggi X. Nella formazione di T. s. le ossa che hanno la forma sbagliata partecipano, to-rye danno una proiezione difficile rentgenol. immagine; può diventare ancora più complicato con deformità articolari, cambiamenti nella posizione del paziente, anche a causa di uno stile negligente durante la radiografia.

A rentgenol. lo studio dovrebbe anche tenere conto delle caratteristiche legate all'età delle ossa che compongono l'articolazione dell'anca, associate a trasformazioni strutturali, la segale è determinata mediante esame radiografico e è considerata la norma di età (Fig. 4).

Nei neonati, la testa cartilaginea del femore ha una forma sferica o ovale regolare. Il nucleo di ossificazione in esso appare nella prima metà dell'anno e cresce vigorosamente verso il legamento della testa, aumentando di circa 10 volte all'età di 5-6 anni. Il collo del femore cresce fino a 20 anni; nei primi anni di vita aumentano soprattutto i suoi lati inferiore e posteriore. L'angolo cervicale-diafisario nei bambini dei primi mesi è in media di 140°.

L'acetabolo nei neonati è formato dai corpi dell'ileo, dell'ischio e delle ossa pubiche e dalla cartilagine a forma di Y che li collega. Nei primi anni di vita, il "tetto" osseo della cavità cresce intensamente, all'età di 4 anni si forma una sporgenza lungo il bordo esterno. All'età di 9 anni, c'è una sinostosi parziale dell'ileo e delle ossa pubiche e una sinostosi completa del pube e dell'ischiato. All'età di 14-15 anni nelle ragazze e di 15-17 anni nei ragazzi, la sinostosi completa di tutte le ossa si verifica nell'area dell'acetabolo.

Per definizione sul roentgenogram di rapporti di ossa in T. pagina. sono stati proposti diversi punti di repere associati a formazioni anatomiche e costruzioni geometriche (Fig. 5): la “figura lacrimale” formata dalla parete interna dell'acetabolo e dalla parete della cavità pelvica nella regione dell'incavo dell'acetabolo, la “crescente figura” formata dal solco tra la parte posteriore della superficie semilunare e il corpo dell'ischio; una linea verticale (Ombredanna) tracciata attraverso il bordo esterno dell'arco dell'acetabolo; angolo a formato da una linea orizzontale tracciata attraverso le sezioni simmetriche della cartilagine a forma di Y su entrambi i lati, e una linea che passa attraverso i punti esterno ed interno dell'arco dell'acetabolo; linea arcuata (Shenton) tracciata lungo il bordo superiore del forame otturatore ed estesa verso l'esterno fino al bordo interno del collo femorale.

Normalmente la “figura lacrimale” ha la stessa forma e dimensione su entrambi i lati e si trova ad uguale distanza dalla testa del femore; la “figura a mezzaluna” è proiettata simmetricamente su entrambi i lati sul quadrante inferiore interno della testa del femore; una linea verticale dal bordo esterno dell'arco dell'acetabolo passa all'esterno della testa del femore o attraverso la sua sezione esterna; l'angolo a è lo stesso in entrambe le articolazioni e non supera i 22-26°; La linea di Shenton dovrebbe passare uniformemente, senza piegature e sporgenze, dal bordo superiore del forame dell'otturatore al bordo interno del collo del femore. Lo spostamento della testa del femore rispetto ai punti di riferimento elencati indica la sua sublussazione o lussazione.

METODI DI ESAME

Quando si esamina un paziente con la sconfitta di T., s. rivelare una violazione della postura e cambiamenti nel sistema muscolo-scheletrico nel suo insieme; determinare il grado di allungamento o accorciamento dell'arto, la sua posizione rispetto alla cintura pelvica, il volume dei movimenti attivi e passivi nell'articolazione. Nell'area dell'articolazione vengono determinate la presenza di deformità (anchilosi, contrattura), i cambiamenti nei contorni, il volume e la forma dell'articolazione, la sua temperatura cutanea e anche il patol. alterazioni cutanee (iperemia, cicatrici, ulcerazioni, fistole).

La posizione rigorosamente orizzontale del bacino (in posizione eretta), la posizione dei fianchi perpendicolari ad essa e la moderata lordosi lombare (vedi) sono considerate normali. Con contrattura in flessione T. s. e perpendicolarmente all'impianto della coscia, la lordosi lombare aumenta bruscamente a causa dell'inclinazione del bacino anteriormente. Ciò è particolarmente evidente quando si esamina un paziente in posizione supina su una superficie piana e dura. Per determinare l'angolo della contrattura, la gamba sana viene piegata, eliminando così la lordosi, mentre la coscia sul lato malato va in posizione di flessione. Questo angolo corrisponde all'angolo della contrattura in flessione. In presenza della contrattura portante o togliente di T. pag. è possibile posizionare le anche parallele all'asse longitudinale del corpo solo con un'inclinazione laterale del bacino.

Su deformazione dentro un collo e una testa di un femore giudicano da un numero un cuneo, segni, prima di tutto da un rapporto di lunghezza assoluta e relativa di un'estremità. Se la lunghezza assoluta (dalla sommità del grande trocantere alla rotula o alla caviglia) è la stessa su entrambi i lati, e la lunghezza relativa (dalla spina iliaca antero-superiore alla rotula) è accorciata sul lato della lesione, il si suggerisce lo spostamento della testa del femore o una deformità in varo del collo. Sulla sconfitta di T. con. può essere giudicato dalla presenza del sintomo di Trendelenburg; al paziente viene chiesto di stare in piedi su una gamba dolorante, piegandone una sana; mentre il bacino si inclina verso il lato sano. Visivamente, un cambiamento nella posizione (obliqua) del bacino è percepito da una diminuzione della colonna vertebrale antero-superiore e della piega glutea sul lato sano (Fig. 6). Per mantenere il corpo in equilibrio, il paziente lo inclina verso il T. s patologicamente alterato. Una tale deviazione del corpo nel determinare il sintomo di Trendelenburg è indicata come il sintomo di Duchenne. Spesso, soprattutto con la lussazione congenita dell'anca, si parla del sintomo Duchenne-Trendelenburg.

Per il rilevamento della deformazione nell'area di T. pag. vengono utilizzati anche diversi punti di riferimento. I più comunemente usati sono i seguenti. La linea Roser-Nelaton collega la spina iliaca antero-superiore con il punto più prominente della tuberosità ischiatica. Normalmente, con l'anca piegata ad un angolo di 135°, il grande trocantere si trova su questa linea. Con la lussazione dell'anca e la deformità in varo del collo, il grande trocantere viene spostato sopra di esso.

Il triangolo di Bryant è composto dalle seguenti linee: una linea verticale viene tracciata attraverso la parte superiore del grande trocantere (nella posizione del paziente sulla schiena - orizzontale) e una perpendicolare viene abbassata dalla colonna vertebrale superiore anteriore; la terza linea conduce dalla spina dorsale antero-superiore alla sommità del grande trocantere. Si forma un triangolo rettangolo isoscele. Quando il grande trocantere viene spostato, il triangolo isoscele di Bryant viene violato. La linea She-maker è tracciata dalla sommità del grande trocantere alla spina dorsale antero-superiore. La continuazione della linea passa normalmente attraverso l'ombelico o leggermente più in alto, e quando il grande trocantere è spostato, è al di sotto dell'ombelico.

Palpazione dell'area T. s. mira a identificare i punti deboli. Le più accessibili per la palpazione dell'articolazione sono le aree direttamente al di sotto del terzo medio del legamento pupart, dietro e leggermente al di sopra del grande trocantere. Dolore in T. s. vengono anche rilevati picchiettando sul tallone della gamba tesa o sul grande trocantere, pressione simultanea con le mani su entrambi i grandi trocanteri e movimenti di rotazione passivi nell'articolazione.

A una ricerca di volume di movimenti in T. pagina. procedere dai seguenti indicatori normali: estensione (movimento all'indietro) - 10-15°, flessione (movimento in avanti) - 120-130°, abduzione - 40-45°, adduzione - 25-30°, rotazione esterna - 45° e verso l'interno - 40°. I movimenti di rotazione vengono esaminati con il paziente in posizione supina e prona.

Il ruolo grande in affermazione della diagnosi è giocato rentgenol. studia.

Prima di sparare a T. s. nella proiezione anteroposteriore standard, se possibile, raddrizzare la lordosi lombare, per cui le gambe del paziente sono piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca, quindi la posizione del bacino è allineata in modo che le spine iliache antero-superiori si trovino simmetricamente su un piano orizzontale . In questa posizione, il bacino è fisso, la gamba sana non è piegata, mentre la gamba malata può essere piegata e talvolta rapita o addotta. Se si preservano i movimenti di rotazione, per ottenere una corretta immagine del collo femorale, l'arto deve essere ruotato verso l'interno di 15-20° dalla posizione iniziale del piede sul piano sagittale (Fig. 7). Il raggio centrale è diretto di 3-4 cm verso l'esterno dal centro del legamento inguinale.

Per ottenere un'immagine dei corpi delle ossa iliache, ischiatiche e pubiche che formano l'acetabolo, nonché per determinare la posizione della testa del femore durante le lussazioni, viene eseguita un'ulteriore proiezione semilaterale (obliqua), per la quale il il paziente viene adagiato sulla schiena e ruotato di 50-60° verso l'articolazione in esame. La trave centrale è diretta al giunto perpendicolare al film. La corretta posa è controllata sondando le spine iliache anteriore e posteriore superiore del lato esaminato, che dovrebbero trovarsi sullo stesso piano orizzontale.

Per ottenere un'immagine di profilo della testa e del collo del femore, viene utilizzata la posa secondo Lauenstein, per la quale la coscia viene retratta e ruotata al massimo verso l'esterno (Fig. 8).

PATOLOGIA

Alla patologia di T. con. comprendono malformazioni, lesioni, malattie, tumori.

Malformazioni

I più comuni sono la displasia del T., la coxa vara congenita e l'aratro valga, la lussazione congenita e la sublussazione dell'anca.

Displasia T. s. consiste nel sottosviluppo dell'acetabolo, una diminuzione della sua profondità e una discrepanza con le dimensioni della testa del femore. Un cuneo, i segni sono un po' espressi; l'abduzione dell'anca e la rotazione interna sono alquanto limitate. La diagnosi si basa su hl. arr. sui dati rentgenol. ricerca.

Il sottosviluppo dell'acetabolo è caratterizzato dalla sua piccola profondità, smussata verso l'alto e volta appiattita; è solitamente accompagnata da disturbi dello sviluppo più o meno gravi del femore: aspetto ritardato e ritardo della crescita dei nuclei di ossificazione della testa, forma in valgo del collo femorale. Con una pronunciata violazione della formazione del femore, il punto di ossificazione può essere costituito da molti frammenti non fusi anche all'età di 7-12 anni. Displasia T. s. di solito è bilaterale. Trattamento di un dysplasia di T. pagina. - consultare tabella.

Coxa vara congenita - deformità in varo del collo del femore, con un taglio si verifica una diminuzione dell'angolo cervicale-diafisario (Fig. 9); si verifica più spesso nei ragazzi, può essere unilaterale e bilaterale. Il paziente presenta zoppia, "andatura da anatra", gambe larghe (posizione P), sintomo positivo di Trendelenburg-Duchenne, con una lesione unilaterale - accorciamento dell'arto, con una lesione bilaterale - pronunciata lordosi lombare. Il grado di accorciamento degli arti dipende dall'ampiezza dell'angolo cervicale-diafisario. A differenza della lussazione congenita dell'anca, la testa del femore non può essere palpata. A volte, alla palpazione, un grande trocantere altamente posizionato viene scambiato per la testa. Con coxa vara congenita, la gamba è in posizione di una certa adduzione e rotazione esterna, il triangolo isoscele di Bryant è disturbato, il grande trocantere è sopra la linea di Roser-Nelaton, la linea di Shemaker è dislocata. L'abduzione e la rotazione interna dell'anca sono limitate. La linea epifisaria della testa del femore dall'obliquo (normale) assume una posizione verticale, questo crea condizioni biomeccaniche sfavorevoli nell'area della zona epifisaria, la sua instabilità; sovraccarico funzionale, il trauma a volte porta allo slittamento dell'epifisi della testa del femore, si sviluppa l'epifisiolisi. La diagnostica a raggi X non è difficile: è visibile una significativa diminuzione dell'angolo collo-diafisario; la ricerca in due proiezioni è obbligatoria.

Nei bambini piccoli, sono stati fatti tentativi per fermare la progressione del processo con l'aiuto di stecche di abduzione, scaricando l'articolazione, ma non è stato osservato alcun effetto significativo. I metodi conservativi di trattamento applicati in una crosta, tempo a bambini - vedono il tavolo. Nei bambini di età superiore ai 12 anni e negli adulti viene intrapreso un trattamento chirurgico, che si riduce alla ricostruzione del femore prossimale al fine di eliminare la posizione viziosa della testa e del collo con vari metodi di osteotomia (vedi) - angolo intertrocanterico, cicatriziale , sottotrocanterica a forma di cuneo (vedi Fig. 3, 5 all'art. Osteotomia).

Aratro valga congenito - deformazione, con uno sciame dell'angolo collo-diafisario maggiore del normale; è molto meno comune della coxa vara congenita. Si ritiene che lo sviluppo dell'aratro valga sia facilitato da una violazione di fattori statici, ad esempio l'assenza di un normale carico degli arti con effetti residui di poliomielite (vedi), malformazioni scheletriche. Clinicamente, la diagnosi del vaiolo valga è difficile. Questa deformità può essere giudicata dalla posizione bassa del grande trocantere, dall'allungamento dell'arto e da un sintomo positivo di Trendelenburg-Duchenne. La diagnosi è chiarita dalla radiografia - vedi tabella.

Se la deformità non provoca disturbi funzionali, non è richiesto alcun trattamento speciale. In alcuni casi, quando la posizione in valgo impedisce il centraggio della testa femorale nell'acetabolo, la varizzazione (riduzione dell'angolo cervico-diafisario) è indicata dall'osteotomia intertrocanterica in varo (vedi Fig. 3, 4 ad Art. Osteotomia).

La lussazione congenita dell'anca si riferisce a una delle malattie ortopediche relativamente frequenti e gravi dell'infanzia; si verifica nello 0,2-0,5% dei neonati (nelle ragazze 5-7 volte più spesso). Le teorie esistenti sull'eziologia e sulla patogenesi della lussazione congenita dell'anca non spiegano completamente le cause dell'insorgenza e dello sviluppo di questa patologia. Si presume che si basi sul difetto del segnalibro primario T. s.

A seconda del grado di spostamento e del rapporto della testa femorale con altri elementi di T. s. distinguere tra lussazione e sublussazione. Con la sublussazione, la testa del femore non si estende oltre il bordo dell'acetabolo; quando dislocato, si trova al di fuori di esso. Quando la testa del femore si sposta verso l'alto, la capsula articolare si allunga; dopo alcuni anni si forma un restringimento della capsula sotto la testa, assume la forma di una clessidra, la sua parete ipertrofia, raggiungendo talvolta lo spessore di 1 cm L'acetabolo è appiattito e riempito con un legamento rotondo ipertrofico e un cuscinetto adiposo . La testa del femore si deforma gradualmente, soprattutto quando è sublussata.

Per diagnosticare la lussazione congenita dell'anca, nelle prime 3-4 settimane viene effettuato un esame preventivo del bambino da parte di un ortopedico. vita, di nuovo - a 3, 6 e 12 mesi.

Per la diagnosi di lussazione congenita dell'anca nel primo anno di vita, vengono utilizzati i seguenti segni principali: asimmetria delle pieghe cutanee sui fianchi (ci sono più pieghe sul lato della lussazione e sono più profonde rispetto a un sano arto), accorciamento dell'arto con lussazione unilaterale, limitazione dell'abduzione dell'anca, sintomo di scivolamento della testa femorale (sintomo di Marx). Un segno indiretto di lussazione congenita o sublussazione dell'anca è la sua rotazione esterna. L'asimmetria delle pieghe cutanee non è un segno diagnostico assoluto di lussazione congenita dell'anca, diventa importante in combinazione con altri segni. L'accorciamento dell'arto con lussazione unilaterale nei bambini piccoli è determinato dalla posizione del bambino sulla schiena: le gambe sono piegate alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, collegandole insieme, mentre si posizionano i piedi vicino al piano del tavolo, su cui il bambino mente. Sul lato della lussazione, si nota una posizione inferiore dell'articolazione del ginocchio. La limitazione dell'abduzione dei fianchi viene rilevata esaminando il bambino nella posizione sulla schiena e sullo stomaco, piegando le gambe al ginocchio e T. s. e allevarli. Il sintomo di Marx si rileva in posizione supina; quando la gamba è abdotta, piegata all'altezza del ginocchio e T. con., l'ortopedico avverte lo scivolamento della testa del femore nell'acetabolo, accompagnato da un caratteristico clic (riduzione), e quando addotto si disloca. Per la diagnosi precoce della lussazione congenita, è importante identificare il sintomo della piega glutea-femorale: nella posizione del bambino sullo stomaco sul lato della lussazione, si nota la sua posizione più alta. Allo stesso tempo, si osservano ipotrofia e una certa letargia dei muscoli glutei sul lato della lussazione. Di nota importanza è anche la definizione del sintomo del polso: sul lato della lussazione, la pulsazione dell'arteria femorale al di sotto del legamento pupart è indebolita, per l'assenza di una base densa sotto l'arteria (la testa del femore nell'acetabolo). Nei bambini, zoppia, sintomo di Trendelenburg-Duchenne, pronunciata lordosi con lussazione bilaterale, posizione errata del grande trocantere (sopra la linea di Roser-Nelaton), spostamento della linea di Shemaker, ecc.

Il cuneo, la diagnosi di una dislocazione congenita di un fianco (a neonati ha il carattere spesso presunto) deve esser confermata rentgenol. una ricerca, a grado di Krom di sconfitta è definita da violazione di relazioni reciproche di una testa di un femore con i punti di riferimento descritti sopra (vedi il fico. 10 all'articolo di Dislocazioni).

Il trattamento della lussazione congenita e della sublussazione dell'anca si basa sulla riduzione e centratura della testa del femore nell'acetabolo mediante metodi conservativi o chirurgici. Fino a tempi relativamente recenti, il principale metodo di trattamento conservativo era il metodo Paci-Lorenz o, come viene più spesso chiamato, il metodo Lorenz, che consiste nella riduzione forzata (sotto anestesia) della testa del femore nell'acetabolo con fissazione di T. . S. benda di gesso. La metodica è traumatica, in alcuni casi porta alla necrosi asettica dell'epifisi della testa del femore, e quindi è stata abbandonata.Il trattamento inizia in tenera età, subito dopo il rilevamento di lussazione o sublussazione del femore in un neonato.Prima di tutto tutto, con l'aiuto della ginnastica medica, raggiungere l'allungamento dei tessuti molli, in particolare dei muscoli adduttori. Quindi utilizzare uno dei dispositivi che tengono la coscia nella posizione di abduzione e rotazione esterna: il cuscino morbido di Freyka (Fig. 10, a), le staffe di Pavlik , nei bambini più grandi - una benda da letto o la stecca funzionale di Volkov (Fig. 10, b), la stecca di abduzione di Vilensky, ecc. Questi dispositivi, senza limitare i movimenti nel T. s., tengono la testa del femore nell'acetabolo, creando condizioni favorevoli per la formazione della cavità articolare e del femore prossimale.

Se con l'ausilio di pneumatici funzionali la riduzione della lussazione non riesce, si ricorre al metodo di trazione, che viene effettuato con l'ausilio di tiri di intonaco appiccicoso lungo l'asse della coscia verso l'alto (metodo di Shede) con un graduale allevamento del gambe. V. Ya. Vilensky conduce tale trazione per la stecca di abduzione. L'efficienza della trazione viene verificata mediante palpazione in base alla posizione della testa del femore, - se possibile, abduzione completa delle anche, della stessa lunghezza dell'arto. In alcuni casi, quando la testa del femore si è avvicinata alla cavità, viene ridotta manualmente. Questa manipolazione, a condizione che si ottenga lo stiramento dei tessuti, non è traumatica. Il periodo medio di trazione è di 1,5-2 mesi, ma a volte raggiunge i 3 mesi. e altro ancora. Le lussazioni irriducibili sono soggette a trattamento chirurgico. L'intervento chirurgico è più efficace all'età di 1,5-2 anni.

Le operazioni per lussazione congenita sono divise in diversi gruppi: riduzione aperta, operazioni ricostruttive sull'ileo e l'estremità superiore del femore senza aprire l'articolazione, una combinazione di riduzione aperta in operazioni ricostruttive e operazioni palliative. Nella prima infanzia, con una cavità articolare sottosviluppata, viene eseguita una riduzione aperta della testa del femore senza approfondire la cavità, solo rimuovendo da essa il corpo grasso. La riduzione aperta con un approfondimento dell'acetabolo ha un lato negativo: la cartilagine articolare della testa, dopo la riduzione, entra in contatto con l'osso trattato, che ne provoca la rapida distruzione. Italiano l'ortopedico Codivilla (A. Codivilla) nel 1900 propose, e P. Colonna nel 1932 sviluppò la tecnica dell'artroplastica capsulare. La capsula articolare allungata viene isolata, assottigliata dallo strato fibroso e, senza tensione, la testa del femore viene avvolta attorno ad essa a forma di cappuccio.Dopo che la testa è stata incastonata in una cavità profonda, la superficie fibrosa della capsula aderisce ad esso, e i movimenti della testa si verificano all'interno della capsula.Nei bambini di età inferiore agli 8 anni, questa operazione dà buoni risultati.M. V. Volkov ha suggerito di utilizzare cappucci appositamente preparati, costituiti da 60-70 strati della membrana amniotica, come guarnizione (vedi Artroplastica ).

Con una grave antitorsione della testa del femore, la riduzione aperta è combinata con l'osteotomia correttiva. Si è diffusa l'osteotomia intertrocanterica trasversale con correzione dell'antitorsione e, se indicata, con varizzazione, osteosintesi con spillo o altro disegno. I pazienti di età superiore agli 8 anni vengono sottoposti all'operazione di Chiari, un'osteotomia orizzontale del corpo iliaco direttamente sopra il tetto dell'acetabolo. Come risultato dello spostamento del frammento distale del bacino, il frammento prossimale dell'ileo pende sopra la testa del femore. In presenza di antitorsione della testa, l'operazione è integrata con l'osteotomia intertrocanterica. Per creare un forte baldacchino sopra la testa femorale in caso di sublussazione, sono stati proposti alcuni interventi, di cui il principale è l'intervento di Salter (osteotomia del corpo ileo con introduzione di un autotrapianto triangolare prelevato dalla cresta iliaca , o allotrapianto, nella divisione).

Tra operazioni palliative è necessario annotare l'operazione In - Lami, a-ruyu si rivolge come intervento ausiliario. Il suo principio si riduce all'abbassamento di una parte del grande trocantere insieme ai muscoli glutei medi e piccoli ad esso collegati. Lo scopo di operazione - rafforzare questi muscoli a scapito di un nek-ry la loro tensione. La parte tagliata del grande trocantere viene fissata con una vite o un filo alla superficie esterna del femore alla base del grande trocantere o leggermente più in basso. L'osteotomia infratrocanterica del femore secondo Shantz, che in precedenza era utilizzata per la lussazione iliaca elevata, ora non viene quasi mai utilizzata, poiché è inefficace e spesso porta allo sviluppo del genu valgum (vedi Articolazione del ginocchio). Negli adolescenti e negli adulti con lussazione congenita unilaterale, in alcuni casi, è indicata l'arte rodesi (vedi) - rafforzamento dell'articolazione in una posizione fissa. Allo stesso tempo, a causa della riduzione forzata della testa femorale e della sua riduzione nell'acetabolo approfondito, è possibile allungare la gamba. La più affidabile è l'artrodesi intra-extra-articolare con fissaggio della testa del femore al tetto dell'acetabolo con un chiodo a tre lame. Oltre all'unghia, per la fissazione vengono utilizzate anche placche ossee e strutture più complesse. Come risultato dell'operazione, viene ripristinato il supporto dell'arto e viene eliminato il dolore all'articolazione, il che consente al paziente di svolgere anche un duro lavoro fisico.

La previsione a pazienti con malformazioni di T. pagina. in gran parte determinata dalla tempestività della diagnosi e del trattamento; nella maggior parte dei casi, un buon risultato funzionale si ottiene con metodi conservativi. Con lussazione congenita e sublussazione dell'anca, il rilevamento di un difetto nelle prime settimane e mesi di vita consente di eliminarlo senza conseguenze. In caso di rilevamento successivo, i risultati del trattamento del difetto peggiorano; è necessario l'uso di un intervento chirurgico, un taglio, tuttavia, non fornisce un ripristino completo della funzione dell'articolazione dell'anca.

Danno

T.'s danni con. includono lividi, lussazioni traumatiche dell'anca, lussazioni traumatiche dell'anca in combinazione con fratture della testa, del collo del femore e dell'acetabolo, epifisiolisi, danni all'articolazione dell'anca in traumi da combattimento.

Contusioni di zona T. con. può essere accompagnato da danni ai tessuti molli e agli elementi articolari, formazione di ematomi sottocutanei o intermuscolari. A volte, soprattutto sullo sfondo dell'artrosi (vedi), gli elementi dell'articolazione sono danneggiati: cartilagine articolare, escrescenze spinose, capsula articolare. Questo può portare a un dolore prolungato - co-xalgia.

In dettaglio un cuneo, un'immagine, diagnostica e trattamento - vedere la tabella. La prognosi è generalmente favorevole.

Le lussazioni traumatiche dell'anca di solito si verificano a seguito di traumi indiretti. A seconda della posizione del femore al momento della lesione, lo spostamento della testa dell'osso avviene in modi diversi. Distingua le dislocazioni posteriori di un fianco (il più frequente, che fa il fino al 80% di tutte le dislocazioni di T. pagina). verso l'alto e all'indietro - lussazione iliaca (luxatio iliaca), verso il basso e all'indietro - lussazione sciatica (luxatio ischiadica); lussazioni anteriori: anteriormente e verso l'alto - lussazione sovrapubica (luxatio pubica), in avanti e verso il basso - lussazione dell'otturatore (luxatio obturato-ria); con fratture del fondo dell'acetabolo - lussazione centrale (luxatio centralis). Clinicamente, le lussazioni dell'anca si manifestano con forte dolore all'articolazione dell'anca, mancanza di movimenti attivi, posizione forzata dell'arto, a seconda del tipo di lussazione (vedi Fig. 3 ad Art. Lussazioni).

La diagnosi è chiarita dalla radiografia: l'acetabolo è vuoto e la testa del femore è spostata verso l'alto, a livello del corpo ileo (Fig. 11) o verso il basso, a livello del ramo inferiore dell'osso pubico (Fig. 12 ). La diagnostica a raggi di lussazione posteriore è la più difficile, poiché l'identificazione to-rogo esamina la larghezza di un'incrinatura articolata dappertutto e il rapporto di un fianco ai punti di riferimento descritti sopra. I raggi X in alcuni casi rivelano fratture concomitanti del collo, della testa del femore e dell'acetabolo. La frattura della testa del femore, spesso del suo segmento inferiore, si verifica nel momento in cui viene spostata oltre il bordo dell'acetabolo.

Le fratture acetabolari, secondo L. G. Shkolnikov, V. P. Selivanov, V. M. Tsodyks (1966), rappresentano il 7,7% del numero totale di fratture pelviche e sono solitamente combinate con altre fratture pelviche (vedi). In particolare, le fratture delle pareti dell'acetabolo sono solitamente accompagnate da una lussazione del femore (Fig. 13). Il meccanismo delle fratture acetabolari è la compressione del bacino sul piano frontale, un colpo al grande trocantere, che spesso si verifica quando si cade dall'alto. Una frattura del bordo superiore dell'acetabolo è facilmente diagnosticata radiograficamente, mentre le fratture del bordo anteriore o posteriore possono essere mascherate dall'ombra del femore e delle ossa pelviche. Pertanto, in caso di lesioni articolari, non ci si dovrebbe limitare a sparare in una proiezione standard, ma integrarla con una seconda semi-laterale. Una frattura del pavimento acetabolare è spesso accompagnata da una lussazione centrale della testa del femore. A questo proposito si distinguono due gruppi di fratture acetabolari: senza spostamento primario della testa e con il suo spostamento e lussazione centrale (Fig. 14). Con una frattura-lussazione centrale, la testa del femore, che è spostata verso l'interno, spinge attraverso la parete interna dell'acetabolo e viene spostata nella cavità pelvica. Allo stesso tempo, la posizione dell'arto è forzata, i movimenti sono impossibili, si nota la retrazione nella regione del grande trocantere. L'esame rettale a volte può determinare il rigonfiamento nella parte inferiore dell'acetabolo. La radiografia mostra lo spostamento della testa del femore nella cavità pelvica, a volte insieme a frammenti ossei del fondo dell'acetabolo.

Il trattamento della lussazione traumatica dell'anca comprende la riduzione manuale chiusa, la riduzione aperta, a volte in combinazione con altri interventi (artrodesi, artroplastica, osteosintesi). La riduzione chiusa della lussazione dell'anca viene spesso eseguita utilizzando il metodo Kocher in anestesia, preferibilmente con miorilassanti. Il paziente è posto sulla schiena. L'assistente tiene con le mani il bacino del paziente e il chirurgo piega la gamba ferita in T. s. ad angolo retto e tira lungo la coscia, ruota la coscia verso l'interno, quindi verso l'esterno, abduce e si distende. In questo momento c'è un riposizionamento (vedi). Con lussazioni iliache difficili da ridurre, è necessario portare la testa dell'osso all'incavo dell'acetabolo e ridurre la lussazione attraverso di esso. Oltre a quanto descritto, sono state proposte altre modalità per ridurre la lussazione dell'anca (vedi Lussazioni). Allo stesso tempo, il successo dell'operazione dipende più da una buona anestesia e dal rilassamento muscolare che dalla scelta del metodo di riduzione. Dopo la riduzione della lussazione, l'immobilizzazione viene eseguita (vedi) utilizzando una benda di gesso di coxite, un cerotto adesivo (nei bambini) o una trazione scheletrica dell'arto con un carico di 3-4 kg. È consentito camminare con le stampelle dopo 3-4 settimane; Puoi caricare l'arto dopo 5-6 mesi. dopo l'infortunio. Un caricamento anticipato è pericoloso a causa del possibile sviluppo di necrosi asettica della testa del femore.

Se la lussazione è stata accompagnata da una frattura del bordo posteriore dell'acetabolo e la riduzione è risultata instabile per il distacco di un grosso frammento osseo, è indicata la fissazione del frammento con viti. Dopodiché, è consigliabile per 1 - 2 mesi. eseguire la trazione scheletrica lungo la lunghezza dell'arto per prevenire la necrosi asettica della testa del femore.

Il trattamento della lussazione centrale viene effettuato mediante trazione scheletrica per i condili del femore. Se la testa non viene rimossa, la trazione scheletrica viene eseguita contemporaneamente per il grande trocantere perpendicolare all'asse dell'arto per 2-3 mesi. Se, in questo caso, la riduzione della testa del femore non riesce, ricorrere alla riduzione chirurgica della lussazione. Il pieno carico dell'arto è consentito dopo 6 mesi. dopo l'infortunio. Durante l'infanzia, con una frattura dell'acetabolo, si osserva spesso un danno alla cartilagine a forma di Y, che può portare a una violazione della crescita della cavità e alla sua incoerenza con le dimensioni della testa del femore.

Lussazioni patologiche in T. con. si verificano quando la testa del femore viene distrutta da un processo infiammatorio (vedi coxite). Spesso si verifica con la coxite nei bambini a causa della sepsi ombelicale. La patologia include anche la lussazione dell'anca con effetti residui della poliomielite. Patolo. La lussazione centrale si osserva quando il fondo dell'acetabolo viene distrutto da un tumore. Trattamento e previsione patol. le dislocazioni dipendono dalla natura del processo sottostante.

La frattura del collo del femore si verifica spesso in età avanzata. Tali fratture (sottocapitale, intermediario). se non vengono spinti dentro, non crescono insieme al trattamento conservativo. Il principale metodo chirurgico di trattamento è l'osteosintesi (vedi) e con una frattura sottocapitale - sostituzione dell'endoprotesi (vedi). In caso di frattura non unita o falsa articolazione del collo del femore, viene utilizzata un'operazione combinata: osteosintesi con un chiodo metallico Smith-Petersen e osteotomia intertrocanterica McMurray. A volte un innesto osseo da un grande trocantere su un peduncolo muscolare viene portato nell'area della falsa articolazione (vedi coscia).

L'epifiseolisi della testa del femore si osserva negli adolescenti, più spesso nel periodo da 11 a 16 anni. L'epifisi è solitamente spostata all'indietro e leggermente verso il basso, in alcuni casi vi è uno spostamento completo verso il basso. Lo spostamento dell'epifisi si osserva, in particolare, con la coxa vara congenita. Clinicamente, l'epifisiolisi si manifesta con zoppia, limitazione dei movimenti nel T. s., leggero accorciamento e rotazione esterna dell'arto e limitazione della rotazione interna. A rentgenol. ricerca, oltre a un'immagine diretta, è necessario eseguire una radiografia laterale, poiché spesso su di essa viene rilevato solo uno spostamento dell'epifisi. Il trattamento dell'epifisiolisi ha lo scopo di fermare l'ulteriore spostamento dell'epifisi o la sua riduzione e fissazione. Se lo spostamento è piccolo, ma c'è una tendenza alla progressione, è necessaria un'osteosintesi chiusa con fili o un chiodo. Con uno spostamento significativo, il riposizionamento è ottenuto dalla trazione scheletrica seguita dall'osteosintesi con un chiodo. In caso di epifisiolisi cronica, viene eseguita un'osteotomia intertrocanterica per eliminare la coxa vara. In presenza di epifisiolisi da un lato è necessario il controllo radiografico della testa del femore del lato opposto.

La prognosi della lussazione traumatica dell'anca, soprattutto in combinazione con fratture della testa, del collo del femore e dell'acetabolo, nella maggior parte dei pazienti in relazione al ripristino della funzione di T.. sfavorevole a causa dello sviluppo di complicanze: necrosi asettica della testa del femore, sviluppo dell'artrosi, contrattura.

Con l'epifisiolisi traumatica, si sviluppa spesso l'artrosi di T.; ciò è dovuto alla difficoltà di un accurato riposizionamento della testa del femore e alla violazione della biomeccanica dell'articolazione.

Danno da combattimento, guarigione in scena

Infortunio da combattimento a porte chiuse T. s. (lussazioni, fratture intra-articolari) è relativamente raro e non differisce significativamente da lesioni simili in tempo di pace. Il principale tipo di ferita da combattimento T. s. - ferite da proiettili e schegge. Al centro della distruzione di massa, sono probabili anche ferite da proiettili secondari.

Le ferite di T. con. si dividono in non penetranti, con danno solo ai tessuti molli, e penetranti nella cavità articolare, con o senza danno al tessuto osseo. Secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica, le ferite di T. rappresentavano il 6,6% di tutte le lesioni alle grandi articolazioni (escluso il polso) e quasi la metà erano penetranti; danno osseo nelle ferite penetranti è stato osservato nel 93,6% dei casi. Le fratture ossee sono più estese e complesse rispetto a una lesione chiusa, quindi la loro divisione in fratture della testa del femore, del suo collo, fratture della cavità articolare, fratture intertrocanteriche e sottotrocanteriche è condizionata. Un proiettile che ferisce, danneggiando l'osso, anche al di fuori della cavità articolare, può causare la formazione di crepe di vasta portata e frammenti di grandi dimensioni, mentre la frattura può essere in realtà intra-articolare. La distruzione dei tessuti molli periarticolari è talvolta molto estesa, specialmente se ferita da un grosso frammento di metallo, e le ferite da proiettile spesso penetrano attraverso le ossa dell'articolazione nella cavità pelvica.

Ferita da arma da fuoco T. s. in base alla gravità del danno, è al primo posto tra le lesioni di altre grandi articolazioni. Contemporaneamente a T. s. vasi iliaci, femorali, glutei, nervo sciatico possono essere danneggiati.

Tipico è il cuneo, l'immagine con una significativa distruzione degli elementi ossei dell'articolazione e un cambiamento visibile nella sua forma, posizione e lunghezza della coscia; la diagnosi in questi casi non causa difficoltà. Per specificazione di localizzazione e una forma di danno di T. pagina. è necessario rentgenol. studia.

Il primo soccorso (vedi) e il primo soccorso (vedi) comprendono l'imposizione di un bendaggio asettico, l'introduzione di antidolorifici, l'immobilizzazione del trasporto dell'intero arto e del busto con mezzi standard o improvvisati (vedi Immobilizzazione). Quando si presta il primo soccorso (vedi), il bendaggio viene corretto, l'immobilizzazione viene corretta e migliorata utilizzando stecche standard (vedi Splinting), vengono iniettati liquidi antiurto, antibiotici. L'assistenza medica qualificata (vedi) comprende misure anti-shock, l'arresto definitivo dell'emorragia, nonché il trattamento chirurgico primario della ferita (vedi) nei casi in cui il suo ritardo è inaccettabile (ferite estese, schiacciate o ovviamente contaminate). Le cure mediche specialistiche (vedi), rese a deporre. istituzioni dell'ospedale di fronte, negli ospedali traumatologici della base ospedaliera di medicina. I servizi GO, comprendono il debridement primario ritardato o secondario e l'intervento chirurgico sull'articolazione stessa. In questo caso, la sua resezione è spesso indicata, poiché l'artrotomia non fornisce un drenaggio sufficiente. Si consiglia di asportare la testa e il collo del femore, confrontandolo poi con la segatura dell'acetabolo, fissando l'arto con un calco alto in gesso in posizione di lieve abduzione.

Tra le complicanze, le più comuni sono la suppurazione della ferita (vedi Ferite, ferite), a volte con striature, osteomielite (vedi), infezione anaerobica (vedi), il 20% delle complicanze sono sepsi (vedi). Spesso sono necessarie operazioni ripetute: apertura di striature e loro drenaggio (anche nella cavità pelvica) e, in casi estremi, disarticolazione dell'anca.

La prognosi è sfavorevole. La capacità di combattimento dei feriti viene ripristinata cap. arr. dopo ferite extra-articolari, e anche allora non sempre. Secondo l'esperienza della Grande Guerra Patriottica, con ferite penetranti, la durata del trattamento nella maggior parte dei casi era di 200 giorni o più; quasi il 9% dei feriti ha perso un arto e in circa il 50% è rimasto funzionalmente disabile.

Vedi anche la tabella di questo articolo.

Malattie

A malattie infiammatorie di T. pagina. includono periartrite (vedi), borsite (vedi), artrite (vedi).

La periartrite è chiamata lesioni periarticolari associate a un processo infettivo-allergico, spesso sullo sfondo di cambiamenti distrofici. Il trattamento si riduce allo svolgimento di procedure termali e fisioterapiche e alla prescrizione di terapie farmacologiche antinfiammatorie. La prognosi è favorevole.

Borsite nell'area di T. s. a volte prende un corso severo. Di solito sono interessate le borse sinoviali del grande trocantere e la borsa della cresta iliaca. Con l'infiammazione purulenta di quest'ultimo, il processo può diffondersi a T. s. La borsite nella regione del grande trocantere ha spesso un'eziologia tubercolare (vedi Trocanterite; Tubercolosi extrapolmonare, Tubercolosi delle ossa e delle articolazioni). Il trattamento è antinfiammatorio, antibatterico; esito favorevole.

Artrite cioè Posso essere di varie eziologie: tubercolare, purulento acuto, reumatico, gonorreale, ecc. (vedi Coxite, così come la tabella di questo articolo).

Malattie distrofiche T. s. sono molto comuni. Si basano su lesioni T. page, coxite, deformità congenite, disordini metabolici e trofici (vedi Artrosi). Con l'inefficacia del loro trattamento conservativo, sono indicati interventi chirurgici per modificare la biomeccanica dell'articolazione (osteotomia, taglio e trapianto di muscoli regionali, ecc. Per creare anchilosi (vedi Artrodesi) e in alcuni casi sostituzione di endoprotesi (vedi).

Osteocondromatosi T. s. (vedi Hond-romatosi delle articolazioni) è raro. Clinicamente, si manifesta con un blocco periodico dell'articolazione (violazione dei corpi osteocondromatosi liberi), accompagnato da un forte dolore improvviso. Trattamento chirurgico - artrotomia e rimozione di corpi liberi. In caso di lesioni grossolane della cartilagine articolare, si utilizzano le stesse metodiche chirurgiche dell'artrosi. La rimozione tempestiva e radicale dei corpi condromatosi porta al recupero.

La necrosi asettica della testa del femore si presenta come complicanza dopo la riduzione forzata della lussazione congenita dell'anca o dopo una frattura del collo del femore, in particolare sottocapitale, e può anche essere di eziologia sconosciuta. Nei bambini, questa malattia ha una serie di caratteristiche cliniche e morfologiche ed è nota come malattia di Legg-Calve-Perthes (vedi malattia di Perthes). Si manifesta con zoppia, dolore in T. con., irradiamento all'articolazione del ginocchio, contrattura. Il trattamento si riduce allo scarico dell'arto (camminando con le stampelle), conducendo procedure di fisioterapia; se queste misure falliscono, è indicato il trattamento chirurgico. Negli adulti vengono eseguite osteotomia, artrodesi o endoprotesi, che ripristinano in gran parte la funzione di T..

A malattie di T. pagina. comprendono anche forme acquisite di coxa vara, derivanti da rachitismo, osteomielite del collo del femore, trauma all'estremità prossimale del femore.

Tumori T. con. può provenire dalla capsula articolare (vedi sinovioma). dalla cartilagine e dal tessuto osseo. Nel collo del femore si osservano tumori benigni - osteoma (vedi), osteoma osteoide (vedi), osteoblastoclastoma (vedi), condroma (vedi), condroblastoma (vedi), nonché tumori maligni - condrosarcoma (vedi .), sarcoma osteogenico (vedi).

Il trattamento dei tumori benigni di solito comporta la loro escocleazione (curettage) o la resezione dell'osso colpito all'interno dei tessuti sani. Si consiglia di riempire il difetto postoperatorio con autoinnesti ossei o alloinnesti. Nei tumori maligni è indicata la resezione estesa dell'estremità prossimale del femore, seguita dalla sostituzione dell'area resecata con un allotrapianto osseo o un'endoprotesi. Nei casi avanzati si esegue l'esarticolazione della coscia o l'amputazione interilio-addominale. Le radiazioni e la chemioterapia vengono utilizzate secondo le indicazioni.

La prognosi per i tumori benigni è favorevole, ma in futuro è possibile lo sviluppo dell'artrosi deformante di T.. A tumori maligni la previsione è definita gistol. forma del tumore e tempestività del trattamento.

Caratteristiche cliniche e diagnostiche e metodi di trattamento delle principali malformazioni, lesioni, malattie e tumori di T. pagina - vedi tabella.

OPERAZIONI

Interventi operativi a T. pag. producono con processi distruttivi nell'articolazione stessa e vicino ad essa, con tumori, malattie distrofiche, deformità congenite e acquisite, ecc. Sono caratterizzati da un grado di trauma relativamente elevato, pertanto l'anestesia è preferibile come mezzo di anestesia efficace nella maggior parte dei casi ( vedere); utilizzare anche l'anestesia spinale, epidurale e locale (vedi).

Accessi operativi alla pagina T.. numerose. Una varietà di patologia, complessità dell'anatomia dell'area T. pagina. richiede un approccio differenziato alla scelta dell'accesso. Gli approcci anteriori sono indicati per le operazioni sulla testa e sul collo del femore; i più utilizzati sono gli accessi secondo Jaeger - Textor, Guther, Lyukka - Shede, Gharibdzhanyan (vedi Koksit). Gli accessi esterni includono approcci operativi secondo White, Spren-gel, Hagen-Thorn, Shassenyak (vedi Koksit). Con il loro aiuto, si ottiene l'esposizione del collo femorale distale e dell'ileo inferiore posteriore (lesioni acetabolari posteriori). Accesso più traumatico secondo Ollie - Lexer - Murphy - Vreden, consistente in una dissezione arcuata (curvatura verso il basso) della pelle sotto il grande trocantere, tagliando quest'ultimo e ruotando il lembo muscolocutaneo verso l'alto. Ciò consente di ottenere un'ampia visuale dell'intera articolazione.

Gli approcci posteriori più comuni sono gli approcci di Kocher e Langenbeck, con i quali il grande gluteo viene stratificato lungo le fibre e l'articolazione viene aperta da dietro. Questi accessi sono più indicati per artrotomie drenanti (vedi) con coxite purulenta.

Operazioni a T. pag. può essere suddiviso con una certa convenzionalità in diagnostico, correttivo, radicale, palliativo. La diagnostica include una puntura per estrarre il fluido intra-articolare o una biopsia dei tessuti dell'articolazione. La puntura è fatta davanti, fuori e dietro.

Artrotomia T. s. utilizzare per l'esposizione di un giunto come accesso operativo o con appoggio. scopo (p. es., per drenare un giunto).

Resezione della pagina T.. mostrato nei processi distruttivi e nei tumori. Questa operazione consiste nella rimozione dei tessuti patologicamente alterati all'interno di un osso sano e, insieme alla riabilitazione dell'articolazione, le sue finalità anchilosanti.

L'osteotomia della regione trocanterica della coscia viene più spesso eseguita per eliminare la posizione viziosa dell'arto con contrattura, artrosi e necrosi asettica della testa del femore di T.. Per le ultime due indicazioni viene solitamente eseguita un'osteotomia McMurray; si pratica un'incisione longitudinale dalla sommità del grande trocantere verso il basso lunga 12-15 cm, i muscoli sono separati sottoperiostalmente dalla regione trocanterica; uno scalpello produce un'osteotomia obliqua e, retraendo la coscia, il frammento prossimale viene spostato medialmente sotto il collo e la testa del femore. L'operazione si completa applicando un calco in gesso. Il risultato di questa operazione è una variazione del carico sulla testa del femore, nonché la stimolazione dei processi riparativi nella testa e nel collo.

In alcuni casi, l'osteotomia (vedi) è palliativa, ad esempio l'osteotomia secondo Shants - osteotomia trocanterica fa-naya con enfasi sul frammento prossimale nell'ischio.

Artrodesi T. s. vario. L'artrodesi intra-articolare è simile nella tecnica alla resezione. In alcuni casi, è integrato dall'introduzione di innesti ossei tra la testa del femore e l'acetabolo o dal fissaggio della testa nella cavità con fissatori metallici (perni, viti, dispositivi di compressione). Nell'artrodesi di Vreden, il ruolo del fissatore è svolto da un innesto osseo lungo fatto passare attraverso il collo, la testa e l'acetabolo. L'artrodesi extra-articolare prevede l'immobilizzazione dell'articolazione senza aprirla, ad esempio con l'ausilio di un autotrapianto osseo tra il grande trocantere e l'ileo. L'artrodesi (vedi) ha un'anchilosi finale dell'articolazione, ma non prevede un intervento diretto sul patol. focolare, quindi, nella maggior parte dei casi, appartiene alla categoria delle operazioni palliative. In una crosta, l'artrodesi del tempo viene utilizzata sempre meno.

Artroplastica (vedi) - vari interventi che prevedono la mobilitazione del T. s., il ripristino della sua mobilità; può essere eseguito utilizzando autotrapianti e alloinnesti.

L'endoprotesi (vedi) è ampiamente utilizzata. Vengono utilizzati vari modelli di endoprotesi in metallo, metallo-polimero e ceramica, che consentono di ripristinare la mobilità in T. s. con la sua distruzione o dopo resezioni estese per tumori.

Con le malformazioni di T. page, oltre alle osteotomie correttive del femore, si sono diffusi interventi ricostruttivi sull'acetabolo, volti ad approfondirlo (operazioni di Salter, Chiari, ecc.); nella lussazione congenita dell'anca nei bambini di età inferiore agli 8 anni, viene utilizzata con successo l'artroplastica capsulare (operazione di Codiville - Colonne e sue modifiche). Il funzionamento della Colonna è offerto per il ripristino della mobilità di T. pag. in caso di distruzione della testa del femore: al posto della testa si introduce nell'acetabolo un grande trocantere reciso. L'operazione è inefficace e in una crosta, il tempo è applicato di rado.

La conduzione di pazienti dopo operazioni su una giuntura di fianco include le azioni generali (vedi il periodo Postin vigore), e anche un'immobilizzazione di una giuntura per vari termini secondo carattere patol. processo e funzionamento. Il drenaggio dell'articolazione è obbligatorio per prevenire la formazione di un ematoma. Con l'immobilizzazione prolungata, viene prestata molta attenzione alla prevenzione della congestione polmonare, dei disturbi vascolari, delle piaghe da decubito.

Tavolo. CARATTERISTICHE CLINICHE E DIAGNOSTICHE E METODI DI TRATTAMENTO DEI PRINCIPALI DIFETTI DELLO SVILUPPO, LESIONI, MALATTIE E TUMORI DELL'ARTICOLO DELL'ANCA

Il nome della malformazione, lesione, malattia, tumore (digitato in corsivo è pubblicato in articoli separati)	Principali manifestazioni cliniche	Dati provenienti da metodi di ricerca speciali (raggi X, di laboratorio, istologici, ecc.)	Metodi di trattamento
Malformazioni
Coxa vara congenita	Posizione della gamba larga (posizione P), andatura da "anatra", segno positivo di Trendelenburg-Duchenne; l'adduzione e la rotazione esterna dell'anca sono determinate, la rotazione interna e l'abduzione dell'anca sono limitate; Il triangolo di Bryant è rotto, il grande trocantere si trova sopra la linea Roser-Nelaton, la linea Shemaker è spostata	Raggi X. esame ■ - all'esame radiografico - un aumento dell'acetabolo, la dimensione del grande trocantere, la zona di crescita epifisaria è posizionata verticalmente, espansa, l'angolo cervicale-diafisario è ridotto	Metodi conservativi (efficaci solo con diagnosi precoce): massaggio dei muscoli della coscia e del bacino, riposo a letto prolungato con trazione per la coscia; sdraiarsi. ginnastica; preparazioni di calcio, fosforo e terapia antirachitica generale in combinazione con fisioterapia e dignità - polli. trattamento. Il trattamento chirurgico nei bambini di età superiore ai 12 anni e negli adulti si riduce alla ricostruzione del femore prossimale al fine di eliminare la posizione viziosa della testa e del collo con vari metodi di osteotomia.
Aratro valga congenito	Abduzione dell'anca ristretta, segno di Trendelenburg-Duchenne positivo, nessun segno di lussazione dell'anca, allungamento degli arti, bassa statura del grande trocantere	Raggi X. studio: un aumento dell'angolo cervicale-diafisario, la zona di crescita epifisaria si avvicina alla linea orizzontale, antitorsione pronunciata, sottosviluppo dell'acetabolo, spostamento della testa del femore prossimalmente (senza lussazione)	Con disturbi funzionali causati dal decentramento della testa del femore, sono indicate varie opzioni per l'osteotomia in varo.
Lussazione congenita dell'anca	Limitazione dell'abduzione e della rotazione interna della coscia, accorciamento della gamba, sintomo positivo di Trendelenburg-Duchenne, asimmetria delle pieghe cutanee sulle cosce, il grande trocantere è spostato verso l'alto e si trova sopra la linea di Roser-Nelaton, la linea di Shemaker è spostata , si nota un sintomo Marx positivo, contrattura in flessione dell'articolazione dell'anca, ipotrofia muscolare sul lato della lussazione, inclinazione pelvica e postura scoliotica, con lussazione bilaterale - andatura da "anatra" e pronunciata lordosi lombare	Raggi X. esame - segni di displasia dell'anca, antitorsione del collo del femore, posizione della testa fuori dall'acetabolo, confermati dall'artrografia	Trattamento conservativo (indicato per le lussazioni riducibili): diluizione dei fianchi con l'ausilio di cuscini e stecche stese, da stendere. ginnastica, massaggio dei muscoli glutei e della coscia. Il trattamento chirurgico (quando la riduzione chiusa della lussazione non è possibile) prevede interventi sull'acetabolo e sull'estremità prossimale del femore: riduzione a cielo aperto della testa del femore, approfondimento dell'acetabolo mediante una cappetta amniotica, operazioni di Salter, Chiari, resezione del femore a abbassare la testa, alcune operazioni palliative sulla segale, così come l'art rodez; in alcuni casi queste operazioni sono abbinate a una trazione scheletrica preliminare, che contribuisce alla riduzione della testa femorale
Sublussazione congenita dell'anca	I segni clinici sono gli stessi della lussazione congenita dell'anca, ma meno pronunciati	Raggi X. ricerca - sono determinati i segni di displasia dell'anca, la testa del femore è parzialmente situata nell'acetabolo. L'artrografia rivela una copertura inadeguata della testa del femore da parte del tetto dell'acetabolo	Il trattamento conservativo è lo stesso della lussazione congenita dell'anca. Il trattamento chirurgico è lo stesso della lussazione congenita dell'anca, ma è esclusa l'abbassamento della testa del femore.
displasia dell'anca	Limitazione dell'abduzione e della rotazione interna dell'anca, eventualmente combinata con altre malformazioni dell'apparato muscolo-scheletrico	Raggi X. ricerca - sull'indagine radiografica delle articolazioni dell'anca, vengono determinati vari gradi di levigatura dell'acetabolo, sottosviluppo delle strutture ossee, un aumento delle dimensioni della testa del femore e la sua incoerenza con l'ingresso dell'acetabolo, tuttavia non c'è dati che confermano la lussazione o la sublussazione dell'anca. Sulle immagini assiali - posizione in valgo o varo dell'estremità prossimale del femore, antitorsione del suo collo	Trattamento conservativo: vari modi per allargare le gambe con l'aiuto di cuscinetti tra le gambe del bambino; spargimento pneumatici Volkov, Vilensky; trattamento funzionale - gattonare con le gambe divaricate. Terapia chirurgica: interventi volti ad approfondire l'acetabolo, principalmente realizzando il suo “tetto” (operazioni di Salter, Chiari e loro modificazioni), interventi all'estremità prossimale del femore per eliminare antetorsioni, valgo e deformità in varo del collo (osteotomia)
Danno
Danno chiuso
Lussazione traumatica dell'anca	1 Forte dolore all'articolazione dell'anca, se combinato con [altre lesioni, è possibile uno shock traumatico, attivo	Raggi X. studio ■ - l'assenza della testa femorale nell'acetabolo, è proiettata sopra, sotto o medialmente	In anestesia viene eseguita una riduzione manuale chiusa della lussazione, seguita da radiografia; dopo la riduzione si applica l'intonaco di coxite
	nye movimenti nell'articolazione sono impossibili, quando si tenta di movimenti passivi - resistenza elastica; posizione fissa forzata dell'arto inferiore: con lussazione iliaca (posteriore superiore), la gamba è leggermente piegata, addotta e ruotata verso l'interno, accorciata; con ischiatica (posteriore inferiore) - piegata bruscamente all'articolazione dell'anca, addotta e ruotata verso l'interno, accorciata; , leggermente abdotto e ruotato verso l'esterno, accorciato, con lussazione dell'otturatore (testa al forame otturatore del bacino) la gamba è piegata, abdotta e ruotata verso l'esterno, non accorciata; con lussazione centrale - impossibilità di movimenti attivi e passivi, rotazione esterna non nitida, accorciamento della gamba	ma dall'acetabolo; con una frattura concomitante della testa del femore, è visibile un'ombra lunata di un frammento del suo polo superiore o inferiore. In caso di lussazione dell'anca in combinazione con una frattura del bordo dell'acetabolo, sulla radiografia è visibile un'ombra del frammento a forma di falce, mezzaluna o becco. La frattura dell'acetabolo è sagomata come uno spazio vuoto con bordi frastagliati, la testa del femore è spostata medialmente, a volte nello spazio vuoto della frattura della cavità, la linea di Shenton è rotta. Una frattura dell'acetabolo è spesso accompagnata da una frattura dell'ileo, dell'ischio e del pube. Con la cistografia con riempimento stretto della vescica, l'ombra della vescica viene spostata sul lato opposto della frattura da un ematoma retroperitoneale formato attorno all'acetabolo	bendaggio o trazione scheletrica per 3-4 settimane, poi permesso di camminare con le stampelle senza carico sulla gamba per 5-6 mesi; prescrivere bagni termali, massaggio dei muscoli della cintura pelvica, terapia fisica, nuoto. In caso di fratture da lussazione si asportano i frammenti della testa del femore, si esegue la riduzione a cielo aperto, l'artrodesi o l'endoprotesi, a seconda del grado di danno alla testa; un frammento del bordo posteriore dell'acetabolo è soggetto a riduzione aperta e fissazione con viti. In caso di fratture dell'acetabolo e lussazione centrale dell'anca, la trazione scheletrica viene eseguita con un carico di 8–10 kg per l'epicondilo del femore sulla stecca di Beler o piano letto con abduzione dell'anca per 2–3 mesi; in assenza di riduzione (controllo radiografico dopo 3-4 giorni) - trazione aggiuntiva per la regione del grande trocantere. Allo stesso tempo, vengono prescritti massaggi, stimolazione muscolare elettrica, dopo la rimozione della trazione: terapia fisica, massaggi, bagni caldi, nuoto, camminata con le stampelle senza carico sulla gamba per 6 mesi. Con uno spostamento significativo dei frammenti del fondo dell'acetabolo e l'assenza di riduzione durante la trazione scheletrica, viene mostrata una riduzione aperta dei frammenti dell'acetabolo e la loro fissazione con una placca o viti
Lesione all'anca	Dolore quando si cammina mantenendo il supporto per le gambe. La posizione della gamba è normale, i movimenti attivi dell'articolazione sono limitati e dolorosi, a volte un ematoma sottocutaneo si gonfia nella regione del grande trocantere.	Raggi X. esame: il danno osseo non è determinato	Riposo a letto per 7-10 giorni, il 3°-4° giorno dopo l'infortunio - bagni caldi, UHF sull'area di T. s.
Epifisiolisi della testa del femore	La gamba è fissata nella posizione di rotazione esterna, accorciata, i movimenti nell'articolazione sono limitati, in particolare la rotazione interna; si notano zoppia, atrofia dei muscoli glutei e femorali	Raggi X. ricerca - sulle radiografie nelle proiezioni anteroposteriore e laterale, viene determinato lo spostamento in varo della testa del femore lungo la linea della cartilagine di crescita dell'epifisi	Con uno spostamento significativo della testa del femore - trazione scheletrica; dopo la rimozione dello spostamento o con uno spostamento non acuto - osteosintesi con ferri da maglia o uno spillo
Danno aperto
Ferite (schegge, proiettili, baionetta, coltello, ecc.) Ferite non penetranti	Le aperture di ingresso (singole o multiple) si trovano più spesso nella regione dei glutei, sanguinano; i canali della ferita (singoli o multipli) di solito passano sopra o sotto il collo del femore, contengono corpi estranei, brandelli di abbigliamento, strati muscolari distrutti, coaguli di sangue; i movimenti nell'articolazione con ferite singole non sono alterati, con ferite multiple sono limitati	Raggi X. studio - i cambiamenti possono essere assenti; vengono determinati corpi estranei para-articolari a volte metallici	Con ferite da taglio singole, il trattamento chirurgico primario non è indicato; in altri casi, i tessuti vengono sezionati, infiltrati con una soluzione di antibiotici, viene applicata una medicazione asettica, l'articolazione viene immobilizzata
Ferite penetranti senza danni alle ossa dell'articolazione	Canale della ferita: singolo o multiplo, ingresso e uscita possono essere gli stessi delle ferite non penetranti, ma differiscono in una posizione più complessa nei tessuti attorno all'articolazione; spesso nell'ingresso sono visibili aree della capsula articolare danneggiata, il deflusso del liquido sinoviale non è praticamente osservato; il movimento dell'articolazione è limitato e doloroso	Raggi X. ricerca - a volte espansione dello spazio articolare, ispessimento della capsula articolare e pneumoartrite; corpi estranei possono essere trovati intorno all'articolazione, così come fratture di altre ossa	Il trattamento chirurgico viene effettuato in due fasi: nelle fasi iniziali: ampia dissezione ed escissione dei tessuti, in particolare dei muscoli glutei, loro infiltrazione con antibiotici, applicazione di una medicazione asettica, immobilizzazione; nelle fasi successive - secondo la testimonianza dell'artrotomia; con complicazioni infettive della ferita - apertura di striature purulente; dopo l'intervento chirurgico, l'immobilizzazione dell'articolazione dell'anca è obbligatoria
Ferite penetranti con danni alle ossa dell'articolazione	Spesso, soprattutto con lesioni combinate, si sviluppa un'immagine di shock traumatico; l'ampia distruzione dei tessuti molli della regione glutea (ingresso), la presenza di frammenti ossei liberi nel canale della ferita, lo schiacciamento dell'acetabolo, della testa e del collo del femore portano a una significativa perdita di sangue, aggravando la gravità dello shock; arto in posizione forzata, accorciato; i movimenti attivi nell'articolazione sono impossibili, quelli passivi sono fortemente dolorosi	Raggi X. le alterazioni sono molteplici: fratture multicomminute del collo, testa del femore con il loro spostamento in varie direzioni, ampia distruzione dell'acetabolo, lesioni perforate delle ossa dell'articolazione, singoli e numerosi corpi estranei nei tessuti intorno al articolare e nelle ossa; a volte un forte spostamento della testa del femore con la sua completa dislocazione dall'acetabolo; possibile combinazione con danni ad altre ossa. La localizzazione e la profondità dei corpi estranei nelle ossa vengono rilevate mediante tomografia	Misure anti-shock: analgesici, iniezione di una soluzione all'1-2% di novocaina nell'area del danno osseo, bendaggio, immobilizzazione, trasfusione di sangue. Trattamento chirurgico primario (indicato per la stragrande maggioranza delle ferite penetranti dell'articolazione): dissezione ed escissione dei tessuti molli, rimozione di frammenti ossei lassi e corpi estranei visibili, infiltrazione tissutale con soluzioni antibiotiche. Nelle fasi di assistenza medica qualificata e specializzata, secondo indicazioni rigorose, è accettabile la resezione primaria precoce dell'osso, secondo indicazioni vitali, la disarticolazione dell'arto. Dopo il trattamento chirurgico, viene applicato un calco in gesso
Malattie
brucellosi	Dolore periodico senza una pronunciata disfunzione dell'articolazione. In rari casi, un decorso rapido con forte dolore, con una significativa quantità di versamento nell'articolazione, febbre e un forte aumento della temperatura locale; caratterizzato da infiammazione delle borse mucose; spesso accompagnata da sacroileite della stessa eziologia. Nei casi non trattati è possibile l'anchilosazione spontanea, a volte in una posizione viziosa	Raggi X. ricerca - osteoporosi, usura delle superfici articolari, nelle fasi successive - restringimento dello spazio articolare, proliferazione dell'osso. Lo studio del liquido articolare non è molto specifico. I test sierologici di Wright e Huddleson, il test di Burne, il test di Coombs, ecc. sono positivi	Trattamento della malattia di base; localmente: massaggi, applicazioni di fango, per stendere. educazione fisica finalizzata alla prevenzione dell'atrofia muscolare e al mantenimento della mobilità articolare, fisioterapia, bagni di radon
Gonorrea	L'esordio è acuto alla 2a - 3a settimana di gonorrea: forte dolore articolare, febbre, febbre locale, contrattura dell'adduttore di flessione. La mobilità dell'articolazione diminuisce rapidamente, fino all'inizio dell'anchilosi	Raggi X. ricerca: restringimento rapido e progressivo dello spazio articolare, contorni sfocati irregolari delle estremità articolari delle ossa e loro pronunciata osteoporosi. L'anchilosi ossea si forma precocemente. Il gonococco viene coltivato dal liquido sinoviale	Il trattamento del processo locale viene effettuato sullo sfondo della terapia generale: gli antibiotici vengono iniettati nell'articolazione, nella fase attiva è necessaria l'immobilizzazione in una posizione funzionalmente vantaggiosa in caso di anchilosi dell'articolazione. Quando l'anchilosi si forma in una posizione viziosa - operazioni correttive (soggetto a una persistente remissione del processo)
Purulento acuto	L'esordio è tempestoso, acuto, con febbre alta e forte dolore articolare; appare rapidamente la contrattura dell'adduttore di flessione, è possibile l'anchilosi ossea in una posizione viziosa; ascessi caratteristici, fistole con abbondante secrezione purulenta	Raggi X. ricerca: restringimento rapido e progressivo dello spazio articolare fino all'anchilosi, installazione viziosa dell'articolazione; nella fase iniziale viene rilevata l'osteoporosi, successivamente l'osteosclerosi; i contorni delle ossa sono irregolari, nella fase attiva - sfocati; nelle ossa del bacino o all'estremità prossimale del femore si determinano focolai di forma irregolare di varie dimensioni. Senza trattamento, si verifica la completa distruzione della testa e del collo del femore, patol. lussazione verso l'alto dell'anca. Cuneo, analisi del sangue - cambiamenti caratteristici dell'osteomielite e altri processi purulenti. L'agente eziologico della malattia viene isolato dal liquido articolare e viene determinata la sua sensibilità agli agenti antibatterici.	Immobilizzazione dell'articolazione, terapia antibiotica intensiva. Quando il pus appare nella cavità articolare, vengono eseguite punture o artrotomie con drenaggio e lavaggio costante con agenti antibatterici. Con l'inefficacia di queste misure, è indicata la resezione dell'articolazione. In caso di installazione viziosa del giunto (soggetto a una persistente remissione del processo) - operazioni correttive
Con la malattia di Bechterew	La lesione unilaterale è rara, la coxite bilaterale è più comune in combinazione con altri segni della malattia di Bechterew (sacroileite, calcificazione dei legamenti spinali). Manifestato da dolore persistente nell'articolazione dell'anca con irradiazione alla regione inguinale e verso il basso verso l'articolazione del ginocchio, aumento della rigidità, formazione di un'installazione viziosa degli arti inferiori del tipo	Raggi X. ricerca in una fase iniziale - osteoporosi, poi restringimento dello spazio articolare, usura marginale; nella fase avanzata - anchilosi ossea. Il fattore reumatoide nel sangue non viene rilevato. Gistol. studio del tessuto di T. ottenuto mediante biopsia - proliferazione delle cellule di rivestimento, infiltrazione plasmacitica e linfoistiocitica attorno ai vasi	Scarico congiunto - camminare con supporto su un bastone, stampelle; sdraiarsi. educazione fisica in combinazione con farmaci antinfiammatori come l'indometacina; san.-galline. trattamento a Pyatigorsk, Tskhaltubo. Con una significativa diminuzione della funzione dell'articolazione e un dolore pronunciato in essa - artroplastica
	contrattura dell'adduttore di flessione, meno spesso - abduttore di flessione. Risultato: anchilosi fibrosa e ossea
Per l'artrite reumatoide	Di norma, la coxite è bilaterale. Caratterizzato da dolore nella regione inguinale, la segale può irradiarsi lungo la superficie anteriore e interna della coscia in direzione dell'articolazione del ginocchio, allo stesso tempo c'è una restrizione di tutti i tipi di movimenti nell'articolazione interessata. Con un decorso progressivo, si formano spesso contratture in flessione e flessione-adduttore, meno spesso - abduzione; nei casi avanzati si forma anchilosi fibrosa e ossea	Raggi X. ricerca - nella fase iniziale si determina l'osteoporosi, con progressione - aumento dell'osteoporosi, restringimento dello spazio articolare, usura, a volte sporgenza della testa nel bacino; osteonecrosi frequente, grave deformità della testa del femore fino al suo completo riassorbimento e sublussazione o lussazione dell'anca; in alcuni casi - anchilosi fibrosa e ossea. Il fattore reumatoide è determinato nel sangue e nel liquido articolare. Il liquido sinoviale è torbido, a volte sanguinante, il numero di leucociti è di 5-10 mila per 1 μl, con uno spostamento neutrofilo; vengono rilevati i fagociti	Trattamento della malattia di base. Scaricare l'articolazione dell'anca - camminare con il supporto su un bastone, stampelle. Con la progressione del processo - sinoviectomia (senza lussazione della testa del femore), in particolare con coxite reumatoide giovanile. L'endoprotesi è indicata nei casi di forte diminuzione della funzione dell'articolazione dell'anca
sifilitico	Si osserva nella sifilide secondaria e terziaria. Cuneo, il quadro è scadente: sinovite flaccida senza dolore con normale funzione dell'articolazione e leggero versamento in essa. Con la sifilide secondaria, parallelamente alle eruzioni cutanee, sono possibili dolore alle articolazioni (poliartralgia), aumento dell'articolazione dell'anca, sinovite pronunciata, contrattura dell'adduttore di flessione e atrofia dei muscoli della coscia. Con la sifilide gommosa, la coxite si presenta sotto forma di forme sinoviali e ossee. Un cuneo, le manifestazioni sono insignificanti: dolori deboli periodicamente alzanti in una zoppia articolata e facile. La funzione articolare è leggermente compromessa o non compromessa	Raggi X. ricerca - nel caso di un lungo decorso si determinano l'osteoporosi e l'atrofia ossea; con coxite gommosa sullo sfondo dell'osteoporosi, sono visibili difetti ossei - rotondi o ovali, situati subcondrali nella testa del femore. Quando il processo si attenua, l'osteosclerosi aumenta. Test sierologici positivi di Kahn, Wasserman, reazione di immobilizzazione del treponema pallido, reazione di immunofluorescenza	Il trattamento specifico della malattia di base viene effettuato secondo lo schema appropriato, allo stesso tempo fisioterapia, massaggio, da sdraiare. cultura fisica. Eseguire un intervento chirurgico correttivo come indicato
tubercolare	Fase preartritica a. Piccoli dolori nell'area dell'articolazione interessata, ma senza una chiara localizzazione, si verificano e si fermano senza una ragione apparente; aumento della fatica, sensazione di disagio nell'arto interessato; sintomi generali della tubercolosi iniziale.	fase preartritica. Raggi X. ricerca - osteoporosi sotto forma di un focus di illuminazione con una dimensione di 0,5 -1,5 cm, di forma rotonda o ovale con bordi anche sfocati; localizzazione del fuoco - il collo del femore, meno spesso - la testa, le ossa pelviche; a volte i centri contengono piccoli sequestri "morbidi"; possibile restringimento dello spazio articolare, principalmente nella posizione del fuoco.	fase preartritica. Immobilizzazione dell'articolazione interessata con un calco in gesso, * trazione dei tessuti molli (nei bambini), riposo a letto; per delimitare il processo - necrectomia extra e intra-articolare con successivo sviluppo di movimenti nell'articolazione (movimenti iniziali senza carico sull'articolazione). I difetti postoperatori vengono riempiti con autotrapianti o allotrapianti ossei.
	Fase di artrite. Sullo sfondo dei crescenti sintomi generali della tubercolosi, un improvviso forte aumento del dolore articolare, la loro chiara localizzazione; contrattura del dolore dell'adduttore di flessione dell'articolazione dell'anca; atrofia dei muscoli della coscia, levigatezza della piega glutea, un sintomo positivo di Alexandrov; patolo è possibile. lussazione dell'anca verso l'alto; l'articolazione è ingrandita, il che è particolarmente evidente sullo sfondo dell'atrofia dei tessuti molli; sulla coscia possono comparire ascessi sottocutanei, fistole con secrezione purulenta grigio-verde inodore; la palpazione e i movimenti dell'articolazione sono fortemente dolorosi. Fase post-avviamento. Sullo sfondo della scomparsa dei sintomi generali della tubercolosi, l'impostazione perversa del sustaya	Fase di artrite. Raggi X. ricerca: un forte restringimento dello spazio articolare, i contorni delle ossa dell'articolazione sono irregolari, sfocati; osteoporosi regionale dell'estremità prossimale del femore e delle ossa pelviche sul lato della lesione; i fuochi di distruzione sullo sfondo dell'osteoporosi generale sono scarsamente differenziati; atrofia ossea, in particolare del femore. Questi sintomi stanno crescendo rapidamente. Senza trattamento, è possibile una distruzione relativamente rapida della testa e del collo del femore, che porta alla lussazione dell'anca verso l'alto. A volte le ombre degli ascessi, specialmente quelli intrapelvici, sono visibili nei tessuti molli. In presenza di fistole è obbligatoria la fistulografia, che rivela la fonte della fistola e tutte le sue striature e rami. In assenza di fistole, ma di ascesso clinicamente determinato, è indicata la sua puntura con aspirazione	Fase di artrite. Immobilizzazione con calco in gesso, terapia antibiotica intensiva fino a quando l'intossicazione non viene rimossa e il processo viene compensato, viene delimitato il focus distruttivo, dopodiché vengono eseguite necrectomia extra-articolare e intra-articolare, resezioni economiche e ricostruttive dell'articolazione, ecc. Fase post-avviamento. Nella fase dello sbiadimento del processo, vengono eseguite operazioni correttive, modellazione, resezioni economiche, ricostruttive, artrolisi, innesto osseo, ecc. In caso di esacerbazione - trattamento anti-recidiva. In tutte le fasi in presenza di un processo attivo: terapia antibiotica, fisioterapia, sdraiarsi. educazione fisica finalizzata alla prevenzione dell'atrofia muscolare e delle disfunzioni articolari, elioterapia, aeroterapia, terapia vitaminica, dieta ipercalorica
	contrattura diduttiva con lussazione patologica dell'anca verso l'alto, accorciamento dell'arto con limitazione dei movimenti); l'anchilosi ossea è rara; sulla pelle della coscia e degli arti più distali - cicatrici post-fistolose; sono possibili esacerbazioni periodiche del processo con una ripetizione del quadro della fase artritica; con contratture pronunciate dell'articolazione dell'anca e accorciamento dell'anca, compaiono deformità secondarie del bacino, della colonna vertebrale e dell'articolazione del ginocchio che aumentano gradualmente sul lato della lesione	pus e l'introduzione di un mezzo di contrasto, seguita da ascessografia. L'imaging dell'articolazione rivela piccole lesioni. Quando si semina pus e si isola l'agente patogeno, viene determinata la sua sensibilità agli agenti antibatterici. Fase post-avviamento. Raggi X. non ci sono segni di un processo tubercolare attivo; le conseguenze del processo trasferito si trovano sotto forma di gravi deformità dell'articolazione, del bacino, della colonna vertebrale, atrofia ossea sul lato colpito; la testa e il collo del femore sono spesso assenti, c'è il patol. lussazione dell'anca verso l'alto; nei tessuti molli sono possibili ombre di ascessi e piccoli sequestri; nelle ossa dell'articolazione - focolai di distruzione chiaramente delimitati.
Tumori ossei
benigno	Tumore a crescita lenta con scarso cuneo, manifestazioni; accompagnato da lieve dolore	Raggi X. ricerca - una formazione ossea situata nel collo del femore, con una struttura ossea sana o con lieve osteosclerosi; localizzato sulla superficie dell'osso o nel suo spessore	Trattamento in funzione - una resezione all'interno di un osso sano con rimozione patol. luogo
Osteoma osteoide	I forti dolori accumulati, prevalentemente notturni, sono precisamente localizzati nella localizzazione patol sono caratteristici. focolare	Raggi X. la ricerca - sullo sfondo dell'osteosclerosi espressa il centro di distruzione a dia è definito. fino a 1 cm - cosiddetto. nido tumorale	Trattamento chirurgico - resezione all'interno di un osso sano. Con la rimozione non radicale, le ricadute sono frequenti
Tumore maligno Sarcoma osteogenico	Dolore costante in rapido aumento, soprattutto di notte (gli analgesici non sono molto efficaci); l'articolazione è ingrandita, i tessuti molli sono edematosi, un pattern venoso pronunciato sulla pelle; i movimenti nell'articolazione sono fortemente dolorosi. Il tumore metastatizza precocemente e cresce rapidamente.	Raggi X. ricerca: vengono rivelati due tipi di tumore: osteolitico e osteoplastic. Nella forma osteolitica del sarcoma, viene determinata una pronunciata distruzione dell'osso senza confini chiari, una precoce svolta della placca corticale con la formazione del cosiddetto. periostite con visiera e ago; nella forma osteoplastica del sarcoma, nello spessore del tumore sono visibili aree di formazione ossea; i confini del tumore sono indistinti. Gistol. ricerca - polimorfismo cellulare, proliferazione di elementi di tessuto osseo, osteoidi atipici e strutture ossee. Cuneo, analisi del sangue - anemia, ROE accelerato; aumento del contenuto di mucoproteine, fosfatasi alcalina	Trattamento operativo; radioterapia e chemioterapia come indicato
Tumori cartilaginei
benigno hond rob lastoma	Dolore gradualmente crescente, mancato raggiungimento di una forza significativa, limitazione graduale della mobilità articolare, atrofia dei tessuti molli	Raggi X. studio: un focus di distruzione nell'estremità prossimale del femore con bordi chiari, contenente piccole inclusioni tratteggiate. Gistol. ricerca - tessuto cartilagineo, costituito da condroblasti e condrociti; cellule giganti spesso multinucleate	Trattamento chirurgico: resezione dell'area interessata dell'osso seguita da autoplastica ossea o alloplastica
Condroma	Il corso è lungo, asintomatico; possibile pattuglia. fratture; dolore minore	Raggi X. ricerca: il focus dell'illuminazione nel dipartimento metaepifisario; caratteristico pattern screziato del tumore	Trattamento chirurgico: resezione dell'area interessata dell'osso con successivo innesto osseo
Tumore maligno Condrosarcoma	Dolori notturni in rapido aumento, molto forti con la posizione centrale del tumore, meno intensi - con una posizione eccentrica; allargamento congiunto; pattern venoso migliorato sulla pelle; amiotrofia; movimenti dolorosi, zoppia. Il corso è relativamente lungo	Raggi X. lo studio: un focus omogeneo di forma irregolare con una lesione più spesso della parte metadiafisaria dell'osso; la placca corticale è assottigliata, le sue scoperte sono possibili. Gistol. studio - cellule della cartilagine tumorale di vari gradi di atipismo e polimorfismo. Alti livelli di ossiprolina nelle urine	Trattamento chirurgico: nelle fasi iniziali - resezione dell'articolazione interessata con alloplastica ossea o sostituzione di endoprotesi; nelle fasi successive - disarticolazione

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