Con sanguinamento atonico nel primo periodo postpartum. Emorragia postpartum: sintomi e trattamento

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Il sanguinamento nel primo periodo postpartum è un sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore dopo il parto.

Ipotensione dell'utero - debolezza della contrattilità dell'utero e suo tono insufficiente.

L'atonia dell'utero è una completa perdita di tono e contrattilità dell'utero, che non risponde alla stimolazione medica e di altro tipo.

Epidemiologia

Classificazione

Vedere il sottocapitolo "Sanguinamento nel periodo di placenta".

Eziologia e patogenesi

Il sanguinamento nel primo periodo postpartum può essere dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, all'ipo e all'atonia dell'utero, a una violazione del sistema di coagulazione del sangue, alla rottura dell'utero.

Le cause del sanguinamento ipo e atonico sono violazioni della contrattilità del miometrio dovute al parto (preeclampsia, malattie somatiche, endocrinopatie, alterazioni cicatriziali del miometrio, ecc.).

Le cause del sanguinamento nelle violazioni del sistema emostatico possono essere sia difetti congeniti che acquisiti del sistema emostatico (porpora trombocitopenica, malattia di von Willebrand, angioemofilia) che sono presenti prima della gravidanza, nonché vari tipi di patologia ostetrica che contribuiscono allo sviluppo di DIC e il verificarsi di sanguinamento durante il parto e il primo periodo postpartum. Lo sviluppo di disturbi della coagulazione del sangue tromboemorragico si basa sui processi di attivazione patologica della coagulazione del sangue intravascolare.

Segni e sintomi clinici

Il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta è caratterizzato da un'emorragia profusa con coaguli, un grande utero postpartum, il suo rilassamento periodico e un'abbondante fuoriuscita di sangue dal tratto genitale.

Con l'ipotensione dell'utero, il sanguinamento è caratterizzato da ondulazioni. Il sangue viene secreto in porzioni sotto forma di coaguli. L'utero è flaccido, le sue contrazioni sono rare, corte. I coaguli di sangue si accumulano nella cavità, a seguito dei quali l'utero si allarga, perde il suo normale tono e contrattilità, ma risponde comunque agli stimoli comuni con le contrazioni.

La dimensione relativamente piccola della perdita di sangue frazionaria (150-300 ml) fornisce un adattamento temporaneo del puerperale all'ipovolemia in via di sviluppo. La pressione arteriosa rimane entro i limiti normali. Si nota pallore della pelle, aumento della tachicardia.

Con un trattamento insufficiente nel primo periodo iniziale dell'ipotensione uterina, la gravità delle violazioni della sua funzione contrattile progredisce, le misure terapeutiche diventano meno efficaci, il volume della perdita di sangue aumenta, i sintomi di shock aumentano, si sviluppa la DIC.

L'atonia uterina è una complicanza estremamente rara. Con l'atonia, l'utero perde completamente tono e contrattilità. Il suo apparato neuromuscolare non risponde a stimoli meccanici, termici e farmacologici. L'utero è flaccido, mal sagomato attraverso la parete addominale. Il sangue defluisce in un ampio flusso o viene rilasciato in grandi coaguli. La condizione generale del puerperale peggiora progressivamente. L'ipovolemia progredisce rapidamente, si sviluppa shock emorragico, sindrome DIC. Con il sanguinamento continuato, può verificarsi la morte del puerperale.

Nella pratica di un ostetrico-ginecologo, la divisione del sanguinamento in ipotonico e atonico è condizionale a causa della complessità della diagnosi differenziale.

In violazione del sistema emostatico, il quadro clinico è caratterizzato dallo sviluppo di sanguinamento da coagulopatia. In condizioni di profonda carenza di fattori di coagulazione, la formazione di trombi emostatici è difficile, i coaguli di sangue vengono distrutti, il sangue è liquido.

Con il sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta, la diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta e delle membrane dopo la nascita della placenta. In caso di difetti o dubbi sull'integrità della placenta, sono indicati l'esame manuale dell'utero postpartum e la rimozione delle parti trattenute della placenta.

La diagnosi di sanguinamento ipotonico e atonico viene effettuata sulla base dei risultati dell'esame obiettivo e del quadro clinico.

La diagnosi di sanguinamento coagulopatico si basa sui parametri dell'emostasi (assenza di piastrine, presenza di frazioni ad alto peso molecolare di prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno).

Diagnosi differenziale

Il sanguinamento risultante dalla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina deve essere differenziato dal sanguinamento associato a ipotensione e atonia dell'utero, violazione del sistema di coagulazione del sangue e rottura dell'utero.

L'ipotonia e l'atonia dell'utero sono solitamente differenziate dalle lesioni traumatiche del canale del parto molle. Un'emorragia grave con un utero grande, rilassato e mal sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica un'emorragia ipotonica; il sanguinamento con un utero denso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli del canale del parto.

La diagnosi differenziale nella coagulopatia deve essere effettuata con sanguinamento uterino di diversa eziologia.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta

Con un ritardo nell'utero di parti della placenta, è indicata la loro rimozione.

Ipotensione e atonia dell'utero

In caso di violazione della contrattilità dell'utero nel primo periodo postpartum con perdita di sangue superiore allo 0,5% del peso corporeo (350-400 ml), devono essere utilizzati tutti i mezzi per combattere questa patologia:

■ svuotare la vescica con un catetere morbido;

■ massaggio esterno dell'utero;

■ applicare il freddo sul basso ventre;

■ l'uso di agenti che potenziano la contrazione del miometrio;

■ esame manuale delle pareti della cavità dell'utero postpartum;

■ terminali per parametri secondo Baksheev;

■ se le misure adottate sono inefficaci, la laparotomia e l'estirpazione dell'utero sono giustificate.

Con sanguinamento continuato, è indicata l'embolizzazione pelvica o la legatura delle arterie iliache interne.

Importanti nel trattamento del sanguinamento ipotonico sono la terapia infusionale tempestiva e la compensazione della perdita di sangue, l'uso di agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione, prevenendo lo sviluppo di shock emorragico e disturbi coagulopatici.

Terapia con agenti uterotonici

Dinoprost IV gocciolamento 1 ml (5 mg) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta

Metilergometrina, soluzione allo 0,02%, iv 1 ml, una volta

Ossitocina IV gocciolare 1 ml (5 U) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta.

Emostatico

e terapia sostitutiva del sangue

Albumina, soluzione al 5%, flebo endovenoso 200-400 ml 1 r / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Acido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 r / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Aprotinina IV flebo 50.000-100.000 UI fino a 5 r/die o 25.000 UI 3 r/die (a seconda del farmaco specifico), la durata della terapia è determinata individualmente

Amido idrossietilico, soluzione al 6% o al 10%, flebo IV 500 ml 1-2 r / giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

È dovuto al fatto che questa patologia agisce come la principale e immediata causa di morte del 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema di mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra le emorragie ostetriche è occupato da quelle ipotoniche, che si sono aperte dopo il parto nelle prime 4 ore.

Possibili ragioni

Le principali cause di possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del posto del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, trauma ai tessuti molli nel canale del parto.

Cos'è l'ipotensione uterina

L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie agli accorgimenti presi e sotto l'influenza di agenti che eccitano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, anche se spesso la forza della reazione contrattile non è uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo, si sviluppa un'emorragia ipotonica.

Atonia

L'atonia dell'utero è una condizione in cui i fondi volti all'eccitazione dell'utero non sono in grado di avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.

Fattori provocatori di sanguinamento

Le cause del sanguinamento ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'indebolimento del corpo, ad es. il sistema nervoso centrale si indebolisce a causa del parto prolungato e doloroso, l'attività lavorativa persistente si indebolisce, inoltre, il travaglio rapido e l'uso dell'ossitocina possono essere la causa. Inoltre, le cause includono grave gestosi (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotonico postpartum è molto pericoloso.

Il prossimo motivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazione o aborto, sostituendo una parte significativa del muscolo con tessuto connettivo.

Inoltre, le conseguenze del sanguinamento ipotonico nelle prime fasi sono: disfunzione uterina, cioè il suo forte allungamento a causa del polidramnios, la presenza di più di un feto, se il feto è grande; presentazione e basso attaccamento della placenta.

Ipotensione o atonia

Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può derivare da una combinazione di molte delle cause di cui sopra. In questo caso, il sanguinamento diventa più pericoloso. In base al fatto che ai primi sintomi può essere difficile trovare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarà corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate sono state inefficaci.

Cos'è l'emorragia ferma

L'interruzione dell'emorragia, causata dal fatto che si è verificato il distacco della placenta e la nascita della placenta, di regola, è spiegata da due fattori principali: retrazione miometriale e formazione di trombi nei vasi del sito della placenta. L'aumentata retrazione del miometrio porta al fatto che i vasi venosi sono compressi e attorcigliati e anche le arterie a spirale sono attratte nello spessore del muscolo uterino. Successivamente, inizia la formazione di trombi, in cui contribuisce il processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione dei coaguli di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.

Le donne in travaglio ad alto rischio di emorragia ipotonica postpartum precoce devono essere anestetizzate con cura, poiché le contrazioni, che sono accompagnate da forte dolore, portano alla rottura del sistema nervoso centrale e alle necessarie relazioni tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza , la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione del dominante generico, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.

Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che spesso può iniziare nel periodo della placenta e poi andare in sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Varianti cliniche dell'ipotensione

M. A. Repina (1986) ha identificato due varianti cliniche dell'ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima opzione fin dall'inizio, la perdita di sangue è enorme. L'utero diventa flaccido, atonico, mostra una debole reazione all'introduzione di farmaci che contribuiscono alla sua riduzione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, si instaura uno shock emorragico e spesso si verifica una coagulazione intravascolare disseminata.

Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, il quadro clinico è caratteristico di uno stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano a una rigenerazione a breve termine del tono miometriale e all'interruzione temporanea del sanguinamento a seguito del trattamento conservativo ( come l'introduzione di agenti riducenti, il massaggio uterino esterno). Come risultato di una perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, una donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: la pressione sanguigna diminuisce leggermente, si osserva la comparsa del pallore della pelle e delle mucose visibili e si verifica una tachicardia insignificante.

Come risultato della perdita di sangue frazionata compensata, l'insorgenza dell'ipovolemia spesso passa inosservata ai professionisti del settore medico. Quando il trattamento nella fase iniziale dell'ipotensione uterina era inefficace, la sua ridotta funzione contrattile inizia a progredire, le risposte agli effetti terapeutici diventano di breve durata e il volume della perdita di sangue aumenta. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando a un forte deterioramento delle condizioni del paziente e iniziano a svilupparsi tutti i segni di shock emorragico e sindrome DIC.

La determinazione dell'efficacia delle misure della prima fase dovrebbe essere relativamente rapida. Se per 10-15 minuti. Se l'utero non si restringe bene e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale dell'utero e applicare un massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza pratica ostetrica, un tempestivo esame manuale dell'utero, pulirlo dai coaguli di sangue accumulati e quindi massaggiarlo sul pugno aiuta a garantire una corretta emostasi uterina e prevenire gravi perdite di sangue.

Informazioni significative che richiedono un esame manuale appropriato dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repina nella sua monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio del sanguinamento all'esame manuale della cavità uterina è in media di 50-70 minuti. Inoltre, la mancanza di effetto di questa operazione e l'invarianza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita in ritardo, ma anche l'improbabile prognosi dell'interruzione del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.

Metodo terminale secondo N. S. Baksheev

Durante le attività della seconda fase, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima diminuzione del flusso sanguigno all'utero, che può essere ottenuta mediante la pressione delle dita sull'aorta, il bloccaggio dei parametri, la legatura dei vasi principali, ecc. Ad oggi, tra i tanti di questi metodi, il metodo di bloccaggio è il più popolare secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare il sanguinamento uterino ipotonico, che a sua volta ha aiutato a fare a meno dell'intervento chirurgico per rimuovere l'utero .

Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza dei terminali sui parametri non deve superare le 6 ore Nei casi in cui, in presenza di terminali sovrapposti, l'emorragia non si fermi, almeno in piccole quantità, è necessario perplessi nel tempo dalla questione della rimozione dell'utero. Questa operazione è chiamata amputazione sopravaginale o estirpazione dell'utero. La chirurgia per rimuovere l'utero, eseguita in tempo, è il metodo più affidabile per fermare l'emorragia ipotonica dopo il parto.

Misure tempestive e necessarie

Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, nella lotta contro l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue formati nel paziente, che derivano dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, soprattutto nel sito di iniezione.

Se compaiono i minimi sintomi di ipofibrinogenemia, iniziano la somministrazione urgente di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso sorge la domanda sull'operazione obbligatoria per rimuovere l'utero, è necessaria l'estirpazione e non l'amputazione dell'utero. Ciò è spiegato dal fatto che probabilmente il moncone rimanente della cervice può servire come continuazione del processo patologico scherzoso, se c'è una violazione della coagulazione del sangue. E l'arresto del sanguinamento ipotonico dovrebbe essere tempestivo.

Lezione 8

SANGUINAMENTO NEL SUCCESSIVO E PRECOCE

POST-PARTO

1. Sanguinamento nel periodo di placenta.

2. Sanguinamento nel primo periodo postpartum.

3. Patogenesi del sanguinamento.

4. Terapia.

5. Letteratura.

Nell'ostetricia moderna, il sanguinamento rimane una delle principali cause di morte materna. Non solo complicano il corso della gravidanza, del parto e del periodo postpartum, ma portano anche allo sviluppo della patologia neuroendocrina nel tardo periodo della vita di una donna.

Ogni anno, 127.000 donne muoiono per emorragie in tutto il mondo. Ciò rappresenta il 25% di tutta la mortalità materna. In Russia, il sanguinamento è la principale causa di morte nei pazienti e rappresenta il 42% dei decessi associati alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum. Allo stesso tempo, nel 25% dei casi, il sanguinamento è l'unica causa di un esito sfavorevole della gravidanza.

Cause di mortalità:

emostasi inadeguata tardiva;

tattiche di infusione e trasfusione scorrette;

Violazione delle fasi e sequenza delle cure ostetriche.

Una gravidanza fisiologica non è mai accompagnata da sanguinamento. Allo stesso tempo, il tipo emocoriale della placentazione umana predetermina una certa quantità di perdita di sangue nella terza fase del travaglio. Considera il meccanismo della normale placentazione.

L'uovo fecondato entra nella cavità uterina nello stadio della morula, circondato su tutti i lati dal trofoblasto. Le cellule del trofoblasto hanno la capacità di secernere un enzima proteolitico, grazie al quale l'uovo fetale, a contatto con la mucosa uterina, si attacca ad esso, dissolve le aree sottostanti del tessuto deciduo e la nidazione avviene entro 2 giorni. Con la nidazione, le proprietà proteolitiche del citotrofoblasto aumentano. La distruzione della decidua il 9° giorno dell'ontogenesi porta alla formazione di lacune contenenti sangue materno versato dai vasi distrutti. Dal 12-13° giorno, il tessuto connettivo inizia a crescere nei villi primari e quindi nei vasi. Si formano villi secondari e poi terziari. Lo scambio di gas e la fornitura di nutrienti al feto dipenderanno dalla corretta formazione dei villi. Si forma l'organo principale della gravidanza: la placenta. La sua principale unità anatomica e fisiologica è placentone. Le sue parti costitutive sono cotilidone e curuncolo. Cotilidone- questa è la parte fruttifera del placentone, è costituita da un villo fusto con numerosi rami contenenti vasi fruttiferi. La loro massa principale è localizzata nello strato superficiale - compatto dell'endometrio, dove nuotano liberamente negli spazi intervilli pieni di sangue materno. Per garantire il fissaggio della placenta alla parete dell'utero, ci sono villi "di ancoraggio" che penetrano nello strato più profondo e spugnoso dell'endometrio. Sono molto più piccoli dei villi principali e sono loro che vengono strappati nel processo di separazione della placenta dalla parete uterina nel periodo della placenta. Lo strato spugnoso sciolto si sposta facilmente con una forte diminuzione nella cavità uterina, mentre il numero di villi di ancoraggio aperti non è grande, il che riduce la perdita di sangue. Nella normale placentazione, i villi coriali non penetrano mai nello strato basale dell'endometrio. Da questo strato, l'endometrio rinascerà in futuro.

Pertanto, la normale placentazione garantisce a una donna in futuro il normale funzionamento dell'organo più importante: l'utero.

Dalla superficie materna, ogni cotiledone corrisponde a una certa sezione della decidua - curuncolo. Nella parte inferiore si apre un'arteria a spirale, che fornisce sangue alla lacuna. Sono separati l'uno dall'altro da partizioni incomplete - setti. Pertanto, vengono comunicate le cavità degli spazi intervillosi - i riccioli. Il numero totale di arterie a spirale raggiunge 150-200. Dalla formazione della placenta, le arterie a spirale che si avvicinano allo spazio intervilloso, sotto l'influenza del trofoblasto, perdono i loro elementi muscolari e perdono la loro capacità di vasocostrizione, non rispondendo a tutti i vasopressori. Il loro lume aumenta da 50 a 200 micron e alla fine della gravidanza fino a 1000 micron. Questo fenomeno è chiamato "denervazione fisiologica dell'utero". Questo meccanismo è necessario per mantenere l'afflusso di sangue alla placenta a un livello ottimale costante. Con un aumento della pressione sistemica, l'afflusso di sangue alla placenta non diminuisce.

Il processo di invasione del trofoblasto è completato entro la 20a settimana di gravidanza. A questo punto, il circuito uteroplacentare contiene 500-700 ml di sangue, il circuito fetale-placentare contiene 200-250 ml.

Durante il corso fisiologico della gravidanza, il sistema utero-placenta-feto è chiuso. Il sangue materno e fetale non si mescola e non fuoriesce. Il sanguinamento si verifica solo in caso di violazione della connessione tra la placenta e la parete uterina, normalmente si verifica nella terza fase del travaglio, quando il volume dell'utero diminuisce drasticamente. La piattaforma placentare non si restringe durante la gravidanza e il parto. Dopo l'espulsione del feto e l'effusione delle acque posteriori, la pressione intrauterina diminuisce drasticamente. In una piccola area del sito placentare all'interno dello strato spugnoso, i villi di ancoraggio si rompono e il sanguinamento inizia dalle arterie a spirale esposte. L'area del sito placentare è esposta, che è una superficie della ferita vascolarizzata. 150-200 arterie spirali si aprono in questa zona, le cui sezioni terminali non hanno una parete muscolare, e creano il pericolo di una grande perdita di sangue. A questo punto inizia a funzionare il meccanismo del miotamponamento. Potenti contrazioni degli strati muscolari dell'utero portano a una sovrapposizione meccanica delle bocche dei vasi sanguinanti. In questo caso, le arterie a spirale sono attorcigliate e attirate nello spessore dei muscoli dell'utero.

Nella seconda fase, si realizza il meccanismo del trombotamponamento. Consiste nella formazione intensiva di coaguli nelle arterie a spirale bloccate. I processi di coagulazione del sangue nell'area del sito placentare sono forniti da una grande quantità di tromboplastina tissutale formata durante il distacco della placenta. Il tasso di formazione di coaguli in questo caso supera di 10-12 volte il tasso di formazione di trombi nella circolazione sistemica.

Pertanto, nel periodo postpartum, l'emostasi viene eseguita nella prima fase da un efficace miotamponamento, che dipende dalla contrazione e dalla retrazione delle fibre miometriali, e da un vero e proprio trombotamponamento, che è possibile nello stato normale del sistema emostatico del puerperale .

Occorrono 2 ore per la formazione finale di un trombo denso e la sua fissazione relativamente affidabile sulla parete del vaso. A questo proposito, la durata del primo periodo postpartum, durante il quale esiste il rischio di sanguinamento, è determinata da questo periodo di tempo.

Nel corso normale del periodo di successione, il volume di sangue perso è uguale al volume dello spazio intervillo e non supera i 300-400 ml. Tenendo conto della formazione di trombi del letto placentare, il volume della perdita di sangue esterna è di 250-300 ml e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Questo volume non influisce sulla condizione del puerperale, in relazione alla quale esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica" in ostetricia.

Questo è il normale meccanismo di placentazione e il decorso della placenta e del primo periodo postpartum. Con i meccanismi di placentazione, il sintomo principale è sanguinamento.

Violazioni del meccanismo di placentazione

Le ragioni della violazione del meccanismo di placentazione sono cambiamenti patologici nell'endometrio che si sono verificati prima della gravidanza:

1. Processi infiammatori cronici nell'endometrio (endomiometrite acuta o cronica).

2. Cambiamenti distrofici nel miometrio risultanti da frequenti aborti, aborti spontanei con curettage delle pareti della cavità uterina, particolarmente complicati da successive complicanze infiammatorie.

3. Cambiamenti distrofici nel miometrio nelle donne multipare.

4. Inferiorità dell'endometrio nell'infantilismo.

5. Cambiamenti nell'endometrio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, in particolare con localizzazione sottomucosa dei nodi

6. Inferiorità dell'endometrio con anomalie nello sviluppo dell'utero.

Sanguinamento nel periodo postpartum

Violazione dei processi di separazione della placenta

Attaccamento stretto della placenta

Vero accreta placentare

Condizione ipotonica dell'utero

La posizione della placenta in uno degli angoli uterini

Rottura dell'utero, canale del parto morbido

Ø Violazione della placenta separata

Ø DIC

Ø Gestione irrazionale del periodo placentare (tirando il cordone ombelicale - eversione dell'utero, uso prematuro di uterotonici).

Con i cambiamenti nell'endometrio, la cui essenza è l'assottigliamento o la completa assenza dello strato spugnoso, sono possibili quattro opzioni per l'attacco patologico della placenta.

1. Placentaadhaerens- Falsa rotazione della placenta. Si verifica in caso di un forte assottigliamento dello strato spugnoso dell'endometrio. La separazione della placenta è possibile solo con la distruzione meccanica dei villi all'interno dello strato compatto. I villi di ancoraggio penetrano nello strato basale e sono localizzati vicino allo strato muscolare. La placenta, per così dire, "si attacca" al muro dell'utero e l'assenza di uno strato spugnoso porta al fatto che dopo aver svuotato l'utero, non vi è alcuna violazione della connessione tra la placenta e il muro dell'utero .

2. Placentaaccreta - vera rotazione della placenta. In completa assenza dello strato spugnoso dell'endometrio, i villi coriali, che spuntano dallo strato basale, penetrano nel tessuto muscolare. In questo caso non si verifica la distruzione del miometrio, ma è impossibile separare manualmente la placenta dalla parete uterina.

3. Placentaincraeta – invasione più profonda dei villi coriali, accompagnata dalla loro penetrazione nello spessore del miometrio con distruzione delle fibre muscolari Si verifica con la completa atrofia dell'endometrio, a causa di gravi complicazioni postpartum settiche, post-aborto e difetti dell'endometrio che hanno sorto durante gli interventi chirurgici sull'utero. Allo stesso tempo, lo strato basale dell'endometrio perde la sua capacità di produrre antienzimi, che normalmente impediscono la penetrazione dei villi coriali più in profondità dello strato spugnoso. Un tentativo di separare una tale placenta porta a un trauma massiccio all'endometrio e a un'emorragia fatale. L'unico modo per fermarlo è rimuovere l'organo insieme alla placenta incarnita.

4. Placentapercraeta- i rari villi coriali germinano la parete dell'utero fino alla copertura sierosa e la distruggono. I villi vengono scoperti e inizia un abbondante sanguinamento intra-addominale. Tale patologia è possibile quando la placenta è attaccata nell'area della cicatrice, dove l'endometrio è completamente assente e il miometrio non è quasi espresso, o quando l'ovulo è nidiato nel corno rudimentale dell'utero.

Se si verifica una violazione dell'attacco della placenta in qualche area del sito placentare, si tratta di un attacco anormale parziale della placenta. Dopo la nascita del feto, iniziano i normali processi di separazione placentare in aree invariate, che sono accompagnate da perdita di sangue. È maggiore, maggiore è l'area dell'area placentare esposta. La placenta si affloscia su un'area non separata, attaccata in modo anomalo, non consente all'utero di contrarsi e non ci sono segni di separazione della placenta. L'assenza di miotamponade porta a sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta. Questo è il sanguinamento placentare, il metodo per fermarlo è l'operazione di separazione manuale e rimozione della placenta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura non più di 1-2 minuti, ma richiede una rapida introduzione del paziente in uno stato di anestesia, perché. tutto accade sullo sfondo di un'emorragia inarrestabile. Durante l'operazione, è possibile determinare il tipo di patologia della placentazione e la profondità dell'invasione dei villi nella parete uterina. Con Pl adharens, la placenta è facilmente separata dalla parete uterina, perché. lavori all'interno dello strato funzionale dell'endometrio. Con Pl accraeta, non è possibile separare la placenta in quest'area: sezioni di tessuto pendono dalla parete uterina e il sanguinamento si intensifica e inizia ad assumere il carattere di abbondante. Con Pl incraeta, i tentativi di rimuovere il tessuto placentare portano alla formazione di difetti, nicchie nel muscolo uterino, il sanguinamento diventa minaccioso. Con un attacco denso parziale della placenta, non si dovrebbe insistere nel tentativo di separare le aree non separate della placenta e procedere a metodi chirurgici di trattamento. Non si dovrebbe mai tentare di isolare la placenta in assenza di segni di separazione della placenta in condizioni di sanguinamento post-parto.

Il quadro clinico nei casi di attacco denso totale della placenta è estremamente raro. Nel periodo di successione non vi è alcuna violazione dell'integrità degli spazi intervillosi, non vi sono segni di separazione della placenta e sanguinamento. In questa situazione, il tempo di attesa è di 30 minuti. Se durante questo periodo non ci sono segni di separazione placentare, non c'è sanguinamento, la diagnosi di attaccamento denso totale della placenta diventa ovvia. Tattica: separazione attiva della placenta e assegnazione della placenta. Il tipo di anomalia della placentazione è determinato durante l'operazione. In questo caso, la perdita di sangue supera quella fisiologica, perché. la separazione avviene all'interno dello strato compatto.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO.

CONSERVAZIONE DEL POSTO DEL BAMBINO E DELLE SUE PARTI NELLA CAVITA' UTERINA

Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita del feto è chiamato sanguinamento nel periodo di placenta. Si verifica quando il posto di un bambino o le sue parti sono in ritardo. Con il corso fisiologico del periodo di successione, l'utero dopo la nascita del feto diminuisce di volume e si contrae bruscamente, il sito placentare diminuisce di dimensioni e diventa più piccolo delle dimensioni della placenta. Durante le successive contrazioni, si verifica una retrazione degli strati muscolari dell'utero nell'area del sito placentare, a causa di ciò si verifica una rottura dello strato spugnoso della decidua. Il processo di separazione della placenta è direttamente correlato alla forza e alla durata del processo di retrazione. La durata massima del periodo di follow-up è normalmente non superiore a 30 minuti.

Sanguinamento post parto.

In base al momento in cui si verificano, sono divisi in precoci - che si manifestano nelle prime 2 ore dopo il parto e in ritardo - dopo questo periodo e fino al 42° giorno dopo il parto.

Emorragia postpartum precoce.

Le cause dell'emorragia postpartum precoce possono essere:

un. ipo e atonia dell'utero

b. lesione del canale del parto

in. coagulopatia.

Ipotensione dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono fortemente ridotti. Sotto l'influenza di misure e mezzi che stimolano l'attività contrattile dell'utero, il muscolo uterino si contrae, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non corrisponda alla forza dell'impatto.

Atonia uterina- questa è una condizione in cui gli stimolanti dell'utero non hanno alcun effetto su di esso. L'apparato neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia dell'utero è rara, ma provoca emorragie massicce.

Cause di ipotensione uterina nel primo periodo postpartum. Una fibra muscolare perde la sua capacità di contrarsi normalmente in tre casi:

1. Eccessivo allungamento: questo è facilitato da polidramnios, gravidanze multiple e presenza di un grande feto.

2. Eccessivo affaticamento della fibra muscolare. Questa situazione si osserva durante il lungo corso dell'atto di nascita, con l'uso irrazionale di grandi dosi di farmaci tonomotori, con parto rapido e rapido, a seguito del quale si verifica l'esaurimento. Vi ricordo che il digiuno va considerato nel parto primiparo di durata inferiore a 6 ore, in multipare - inferiore a 4 ore. Il parto è considerato rapido se dura rispettivamente meno di 4 ore per la prima e meno di 2 ore per la multipare.

3. Il muscolo perde la capacità di contrazione normale in caso di alterazioni strutturali di natura cicatriziale, infiammatoria o degenerativa. Processi infiammatori acuti e cronici trasferiti che coinvolgono il miometrio, cicatrici uterine di varia origine, fibromi uterini, numerosi e frequenti curettage delle pareti della cavità uterina, nelle donne multipare e con brevi intervalli tra le nascite, nelle partorienti con manifestazioni di infantilismo, anomalie nello sviluppo degli organi genitali.

La sindrome principale è il sanguinamento, in assenza di reclami. Un esame obiettivo rivela una diminuzione del tono dell'utero, determinato dalla palpazione attraverso la parete addominale anteriore, un leggero aumento della stessa dovuto all'accumulo di coaguli e sangue liquido nella sua cavità. L'emorragia esterna, di regola, non corrisponde al volume della perdita di sangue. Quando si massaggia l'utero attraverso la parete addominale anteriore, viene versato sangue liquido scuro con coaguli. La sintomatologia generale dipende dal deficit di BCC. Con una diminuzione di oltre il 15%, iniziano le manifestazioni di shock emorragico.

Esistono due varianti cliniche del sanguinamento ipotonico postpartum precoce:

1. Il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, a volte a getto. L'utero è flaccido, atonico, l'effetto delle misure terapeutiche in corso è di breve durata.

2. La perdita di sangue iniziale è piccola. L'utero si rilassa periodicamente, la perdita di sangue aumenta gradualmente. Il sangue viene perso in piccole porzioni - 150-200 ml ciascuna, in porzioni, che consentono al corpo del puerperale di adattarsi entro un certo periodo di tempo. Questa opzione è pericolosa perché lo stato di salute relativamente soddisfacente del paziente disorienta il medico, il che può portare a una terapia inadeguata. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare rapidamente, la condizione peggiora bruscamente e la CID inizia a svilupparsi rapidamente.

Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene effettuato con lesioni traumatiche del canale del parto. Contrariamente al sanguinamento ipotonico nel trauma del canale del parto, l'utero è denso, ben ridotto. L'esame della cervice e della vagina con l'aiuto di specchi, l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rottura dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da essi.

Esistono 4 gruppi principali di metodi per combattere l'emorragia nel primo periodo postpartum.

1. I metodi volti a ripristinare e mantenere l'attività contrattile dell'utero includono:

L'uso di droghe ossitotiche (ossitocina), droghe della segale cornuta (ergotal, ergotamina, metilergometrina, ecc.). Questo gruppo di farmaci dà una contrazione rapida, potente, ma piuttosto a breve termine dei muscoli uterini.

Massaggio dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Questa manipolazione deve essere eseguita dosata, con attenzione, senza un'esposizione eccessivamente ruvida e prolungata, che può portare al reflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno materno e portare allo sviluppo di DIC.

Freddo nell'addome inferiore. L'irritazione da freddo prolungata mantiene riflessivamente il tono dei muscoli uterini.

2. Irritazione meccanica delle zone riflesse delle volte vaginali e della cervice:

Tamponamento del fornice vaginale posteriore con etere.

L'elettrotonizzazione dell'utero viene eseguita in presenza di apparecchiature.

Gli effetti riflessi elencati sull'utero vengono eseguiti come metodi ausiliari aggiuntivi che completano i principali e vengono eseguiti solo dopo un esame manuale delle pareti della cavità uterina.

L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina si riferisce ai metodi di azione riflessa sul muscolo uterino. Questo è il metodo principale che dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo una serie di misure conservative.

Compiti che vengono risolti durante l'operazione di esame manuale della cavità uterina:

n esclusione del trauma uterino (rottura completa e incompleta). In questo caso, passano urgentemente a metodi chirurgici per fermare l'emorragia.

n rimozione dei resti dell'uovo fetale, che indugiano nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane).

n rimozione dei coaguli di sangue che si sono accumulati nella cavità uterina.

n la fase finale dell'operazione è il massaggio dell'utero sul pugno, che combina metodi meccanici e riflessi per influenzare l'utero.

3. Metodi meccanici.

Fare riferimento alla pressatura manuale dell'aorta.

Bloccaggio dei parametri secondo Baksheev.

Attualmente è utilizzato come misura temporanea per guadagnare tempo in preparazione ai metodi chirurgici per controllare l'emorragia.

4. Metodi operativi chirurgici. Questi includono:

n clampaggio e legatura dei vasi principali. Vengono utilizzati in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione di un taglio cesareo.

n isterectomia - amputazione ed estirpazione dell'utero. Interventi gravi e paralizzanti, ma, sfortunatamente, le uniche misure corrette con emorragie massicce, che consentono un'emostasi affidabile. In questo caso, la scelta del volume dell'operazione è individuale e dipende dalla patologia ostetrica che ha causato l'emorragia e dalle condizioni del paziente.

L'amputazione sopravaginale dell'utero è possibile con sanguinamento ipotonico, nonché con vere rotazioni della placenta con un sito placentare altamente posizionato. In questi casi, questo volume consente di rimuovere la fonte di sanguinamento e fornire un'emostasi affidabile. Tuttavia, quando una sindrome DIC si è sviluppata a seguito di una massiccia perdita di sangue, l'ambito dell'operazione dovrebbe essere esteso a una semplice estirpazione dell'utero senza appendici con doppio drenaggio aggiuntivo della cavità addominale.

L'estirpazione dell'utero senza appendici è indicata nei casi di localizzazione dell'istmo cervicale della placenta con sanguinamento massiccio, con PONRP, utero di Kuveler con segni di DIC, nonché con qualsiasi perdita di sangue massiccia accompagnata da DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Questo metodo è raccomandato come isterectomia indipendente, precedente o addirittura sostitutiva. Questo metodo è raccomandato come fase finale nella lotta contro il sanguinamento nella CID avanzata dopo isterectomia e mancanza di emostasi sufficiente.

Con qualsiasi sanguinamento, il successo delle misure in corso per fermare l'emorragia dipende da una terapia per infusione e trasfusione tempestiva e razionale.

TRATTAMENTO

Il trattamento per il sanguinamento ipotonico è complesso. Viene avviato senza indugio, allo stesso tempo vengono prese misure per fermare l'emorragia e ricostituire la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservative, se inefficaci, quindi passare immediatamente ai metodi chirurgici, fino all'ablazione e alla rimozione dell'utero. Tutto manipolazioni e misure per fermare l'emorragia dovrebbe essere eseguito in un ordine rigorosamente definito senza interruzioni e mirato ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero.

Il sistema per combattere l'emorragia ipotonica comprende tre fasi.

Primo stadio: La perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo, con una media di 401-600 ml.

Il compito principale della prima fase è fermare l'emorragia, prevenire grandi perdite di sangue, prevenire una carenza di compensazione della perdita di sangue, mantenere il rapporto volumetrico del sangue iniettato e dei sostituti del sangue, pari a 0,5-1,0, compensazione del 100%.

Attività della prima fase controllo del sanguinamento sono i seguenti:

1) svuotamento della vescica con un catetere, massaggio terapeutico dosato dell'utero attraverso la parete addominale per 20-30 secondi. dopo 1 min., ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco), somministrazione endovenosa di cristalloidi (soluzioni saline, soluzioni concentrate di glucosio);

2) somministrazione endovenosa simultanea di metilergometrina e ossitocina, 0,5 ml ciascuno. in una siringa, seguita da una flebo di questi farmaci nella stessa dose ad una velocità di 35-40' cap. in min. entro 30-40 minuti;

3) esame manuale dell'utero per determinare l'integrità delle sue pareti, rimuovere i coaguli di sangue parietale, eseguire un massaggio a due mani dell'utero;

4) esame del canale del parto, cucitura di spazi vuoti;

5) somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml. Soluzione di glucosio al 40%, 12-15 unità di insulina (sottocutanea), 10 ml. Soluzione al 5% di acido ascorbico, 10 ml. soluzione di gluconato di calcio, 50-100 mg. cocarbossilasi cloridrato.

In assenza di effetto, fiducia nella cessazione del sanguinamento, così come in caso di perdita di sangue pari a 500 ml, si dovrebbe procedere alla trasfusione di sangue.

Se l'emorragia non si è interrotta o ripresa nell'ovaio, si passa immediatamente alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

Con il sanguinamento continuato, procedere al terzo stadio.

Terza fase: perdita di sangue in eccesso masse corpo cioè 1001-1500 ml.

I compiti principali della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico: rimozione dell'utero prima dello sviluppo ipocoagulazione, avviso di mancanza di compensazione perdita di sangue più di 500 ml., conservazione del rapporto volumetrico del sangue iniettato e dei sostituti del sangue: 1, tempestiva compensazione della funzione respiratoria (IVL) e reni, che permette la stabilizzazione emodinamica. Compensazione per la perdita di sangue di 200 .

Attività della terza fase .

Per sanguinamento incontrollato, intubazione anestesia con ventilazione meccanica, chirurgia addominale, arresto temporaneo dell'emorragia per la normalizzazione emodinamico e coagulazione indicatori (l'imposizione di morsetti agli angoli dell'utero, le basi dei legamenti larghi, istmico parte dei tubi, propri legamenti delle ovaie e legamenti rotondi dell'utero).

La scelta del volume dell'operazione (amputazione o estirpazione dell'utero) è determinata dal ritmo, durata, volume perdita di sangue lo stato dei sistemi emostasi. Con lo sviluppo DIC deve essere eseguita solo l'isterectomia.

Non consiglio di applicare la posizione Trendelenburg, che compromette drasticamente la ventilazione e la funzione polmonare cordialmente- sistema vascolare, esame manuale ripetuto e vyskab versando cavità uterina, riposizionamento terminale, somministrazione simultanea di grandi quantità di farmaci tonomotore Azioni.

Tamponamento uterino e sutura secondo Lositskaya, come metodi per combattere l'emorragia postpartum, sono stati ritirati dall'arena dei fondi come medico pericoloso e fuorviante sul vero valore perdita di sangue e tono uterino connessioni, con la quale l'intervento operativo è tardivo.

La patogenesi dello shock emorragico

Il posto principale nello sviluppo di shock gravi appartiene alla sproporzione tra il BCC e la capacità del letto vascolare.

Il deficit di BCC porta a una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Il segnale dei valyumorecettori dell'atrio destro entra nel centro vasomotorio e porta al rilascio di catecolamine. Il vasospasmo periferico si verifica principalmente nella parte venosa dei vasi, perché. è in questo sistema che è contenuto il 60-70% del sangue.

Ridistribuzione del sangue. In un periodo puerperale, questo viene effettuato a causa del rilascio di sangue dal circuito uterino nel flusso sanguigno, contenente fino a 500 ml di sangue.

La ridistribuzione del fluido e il passaggio del fluido extravascolare nel flusso sanguigno è l'autoemodiluizione. Questo meccanismo compensa la perdita di sangue fino al 20% del BCC.

Nei casi in cui la perdita di sangue supera il 20% del BCC, l'organismo non è in grado di ripristinare la compliance del BCC e del letto vascolare a spese delle sue riserve. La perdita di sangue passa nella fase scompensata e si verifica la centralizzazione della circolazione sanguigna. Per aumentare il ritorno venoso, vengono aperti shunt arterovenosi e il sangue, bypassando i capillari, entra nel sistema venoso. Questo tipo di afflusso di sangue è possibile per organi e sistemi: pelle, fibra s / c, muscoli, intestino e reni. Ciò comporta una diminuzione della perfusione capillare e dell'ipossia dei tessuti di questi organi. Il volume del ritorno venoso aumenta leggermente, ma per garantire un'adeguata gittata cardiaca, il corpo è costretto ad aumentare la frequenza cardiaca - in clinica, insieme a una leggera diminuzione della pressione sanguigna sistolica con aumento della tachicardia diastolica. La gittata sistolica aumenta, il sangue residuo nei ventricoli del cuore diminuisce al minimo.

Il corpo non può funzionare a lungo con un tale ritmo e l'ipossia tissutale si verifica in organi e tessuti. Viene rivelata una rete di capillari aggiuntivi. Il volume del letto vascolare aumenta bruscamente con una carenza di BCC. La discrepanza risultante porta a un calo della pressione sanguigna a valori critici, ai quali la perfusione tissutale negli organi e nei sistemi praticamente si interrompe. In queste condizioni, la perfusione è mantenuta negli organi vitali. Con una diminuzione della pressione sanguigna nei vasi grandi fino a 0, viene mantenuto il flusso sanguigno nel cervello e nelle arterie coronarie.

In condizioni di diminuzione secondaria del BCC e bassa pressione sanguigna a causa di una forte diminuzione della gittata sistolica nella rete capillare, si verifica una "sindrome del fango" ("feccia"). Il legame degli elementi formati avviene con la formazione di microcoaguli e trombosi del microcircolo. La comparsa della fibrina nel flusso sanguigno attiva il sistema di fibrinolisi: il plasminogeno si trasforma in plasmina, che rompe i filamenti di fibrina. La pervietà dei vasi viene ripristinata, ma ancora e ancora i coaguli formati, assorbendo i fattori del sangue, portano il sistema di coagulazione del sangue all'esaurimento. La plasmina aggressiva, non trovando una quantità sufficiente di fibrina, inizia a scomporre il fibrinogeno - insieme ai prodotti di degradazione della fibrina, i prodotti di degradazione del fibrinogeno compaiono nel sangue periferico. Il DIC entra nella fase di ipocoagulazione. Praticamente privo di fattori di coagulazione, il sangue perde la sua capacità di coagulare. Nella clinica si verifica un'emorragia con sangue non coagulante che, sullo sfondo di insufficienza multiorgano, porta il corpo alla morte.

La diagnosi di shock emorragico ostetrico dovrebbe basarsi su criteri chiari e accessibili che consentano di cogliere il momento in cui una situazione relativamente facilmente reversibile si scompensa e si avvicina all'irreversibile. Per questo devono essere soddisfatte due condizioni:

n la perdita di sangue deve essere determinata nel modo più accurato e affidabile possibile

n deve esserci una valutazione individuale obiettiva della risposta di un dato paziente a una data perdita di sangue.

La combinazione di queste due componenti consentirà di scegliere il corretto algoritmo di azioni per fermare l'emorragia ed elaborare un programma ottimale di terapia infusionale-trasfusionale.

Nella pratica ostetrica, la determinazione accurata della perdita di sangue è di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che qualsiasi parto è accompagnato da perdita di sangue e il sanguinamento è improvviso, abbondante e richiede un'azione rapida e corretta.

Come risultato di numerosi studi, sono stati sviluppati volumi medi di perdita di sangue in varie situazioni ostetriche. (diapositiva)

In caso di parto attraverso il canale del parto naturale, un metodo visivo per valutare la perdita di sangue utilizzando contenitori di misurazione. Questo metodo, anche per specialisti esperti, dà il 30% di errori.

Determinazione della perdita di sangue per ematocrito rappresentato dalle formule di Moore: In questa formula è possibile utilizzare un altro indicatore al posto dell'ematocrito - contenuto di emoglobina, i valori reali di questi parametri diventano reali solo 2-3 giorni dopo che il sangue è completamente diluito .

La formula di Nelson si basa sull'ematocrito. È affidabile nel 96% dei casi, ma informativo solo dopo 24 ore. È necessario conoscere l'ematocrito iniziale.

Esiste un'interdipendenza tra densità sanguigna, ematocrito e perdita di sangue (diapositiva)

Quando si determina la perdita di sangue intraoperatoria, viene utilizzato un metodo gravimetrico, che prevede la pesatura del materiale chirurgico. La sua precisione dipende dall'intensità dell'immersione di sangue nella biancheria operatoria. L'errore è entro il 15%.

Nella pratica ostetrica, il metodo visivo più accettabile e la formula di Libov. C'è una certa relazione tra peso corporeo e BCC. Per le donne, BCC è 1/6 del peso corporeo. La perdita fisiologica di sangue è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo. Questa formula è applicabile a quasi tutte le donne in gravidanza, ad eccezione delle pazienti obese e con forme gravi di gestosi. La perdita di sangue di 0,6-0,8 si riferisce a compensata patologica, 0,9-1,0 - scompensata patologica e superiore all'1% - massiccia. Tuttavia, tale valutazione è applicabile solo in combinazione con dati clinici, che si basano su una valutazione dei segni e sintomi dello sviluppo di shock emorragico utilizzando indicatori di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ematocrito e calcolo dell'indice Altgower.

L'indice Altgower è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sistolica. Normalmente, non supera 0,5.

Il successo delle misure per combattere l'emorragia è dovuto alla tempestività e completezza delle misure per ripristinare il miotamponamento e garantire l'emostasi, ma anche alla tempestività e al programma ben progettato della terapia infusionale-trasfusionale. Tre componenti principali:

1. volume di infusione

2. composizione dei mezzi di infusione

3. velocità di infusione.

Il volume di infusione è determinato dal volume della perdita di sangue registrata. Con una perdita di sangue dello 0,6-0,8% del peso corporeo (fino al 20% del BCC), dovrebbe essere il 160% del volume della perdita di sangue. A 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Con una massiccia perdita di sangue - oltre l'1% del peso corporeo (oltre il 40% del BCC) - 250-250%.

La composizione dei mezzi di infusione diventa più complessa con l'aumento della perdita di sangue. Con una carenza del 20% di BCC, colloidi e cristalloidi in un rapporto di 1: 1, il sangue non viene trasfuso. Al 25-40% di BCC - il 30-50% della perdita di sangue è sangue e suoi preparati, il resto sono colloidi: cristalloidi - 1:1. Con una perdita di sangue superiore al 40% del BCC - 60% - sangue, il rapporto tra sangue: FFP - 1: 3, il resto - cristalloidi.

La velocità di infusione dipende dall'entità della pressione arteriosa sistolica. Quando la pressione sanguigna è inferiore a 70 mm Hg. Arte. - 300 ml / min, con indicatori di 70-100 mm Hg - 150 ml / min, quindi - la normale velocità di infusione sotto il controllo del CVP.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e aborto spontaneo ricorrente.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operativo.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso addome dopo la nascita della placenta, massaggio periodico esterno dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.

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Solo il 14% delle nascite procede senza complicazioni. Una delle patologie del periodo postpartum è l'emorragia postpartum. Ci sono molte ragioni per questa complicazione. Possono essere sia malattie della madre sia complicazioni della gravidanza. Ci sono anche emorragie postpartum.

Emorragia postpartum precoce

L'emorragia postpartum precoce è un'emorragia che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta. Il tasso di perdita di sangue nel primo periodo postpartum non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre indicate, parlano di sanguinamento patologico, ma se è dell'1% o più, questo indica un'emorragia massiccia.

Cause di emorragia postpartum precoce

Le cause dell'emorragia postpartum precoce possono essere correlate a malattie materne, complicazioni della gravidanza e/o del parto. Questi includono:

• parto lungo e difficile;
• stimolazione delle contrazioni con ossitocina;
• allungamento eccessivo dell'utero (feto grande, polidramnios, gravidanza multipla);
• età della donna (oltre 30 anni);
• malattie del sangue;
• parto rapido;
• l'uso di antidolorifici durante il parto;
• (ad esempio, paura di un intervento chirurgico);
• attaccamento denso o incremento della placenta;
• ritenzione di parte della placenta nell'utero;
• e/o rottura dei tessuti molli del canale del parto;
• malformazioni dell'utero, una cicatrice sull'utero, nodi miomatosi.

Clinica per emorragie postpartum precoci

Di norma, l'emorragia postpartum precoce si verifica come ipotonica o atonica (ad eccezione delle lesioni del canale del parto).

Sanguinamento ipotonico

Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando il puerperale perde 1 litro di sangue o più in pochi minuti. In alcuni casi, la perdita di sangue si verifica a ondate, alternando una buona contrazione uterina e assenza di sanguinamento, e un improvviso rilassamento e flaccidità dell'utero con aumento del sanguinamento.

Sanguinamento atonico

Sanguinamento che si sviluppa a seguito di sanguinamento ipotonico non trattato o terapia inadeguata di quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua contrattilità e non risponde alle sostanze irritanti (pinzette, massaggio esterno dell'utero) e alle misure terapeutiche (utero di Kuveler). Il sanguinamento atonico è di natura abbondante e può portare alla morte del puerperale.

Misure terapeutiche per l'emorragia postpartum precoce

Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni della donna e la quantità di perdita di sangue. Il ghiaccio deve essere posizionato sullo stomaco. Quindi ispezionare la cervice e la vagina e, se ci sono lacrime, suturarle. Se l'emorragia continua, deve essere avviato un esame manuale dell'utero (obbligatorio in anestesia) e dopo aver svuotato la vescica con un catetere. Durante il controllo manuale della cavità uterina, tutte le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate a mano e viene rilevata la presenza di una rottura o una fessura dell'utero o di placenta residua / coaguli di sangue. I resti della placenta e dei coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi, quindi viene eseguito un massaggio manuale dell'utero. Allo stesso tempo, viene iniettato per via endovenosa 1 ml di un agente contraente (ossitocina, metilergometrina, ergotal e altri). Per consolidare l'effetto, puoi inserire 1 ml di uterotonico nel labbro anteriore della cervice. Se non vi è alcun effetto dal controllo manuale dell'utero, è possibile inserire un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina o applicare una sutura catgut trasversale al labbro posteriore della cervice. Dopo tutte le procedure, il volume della perdita di sangue viene reintegrato con la terapia infusionale e la trasfusione di sangue.

Il sanguinamento atonico richiede un intervento chirurgico immediato (estirpazione dell'utero o legatura delle arterie iliache interne).

Emorragia postpartum tardiva

L'emorragia postpartum tardiva è un'emorragia che si verifica 2 ore dopo il parto e più tardi (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è un'ampia superficie della ferita che sanguina per i primi 2 o 3 giorni, quindi lo scarico diventa sano e quindi sieroso (lochia). Lochia dura da 6 a 8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero si contrae attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parete addominale anteriore) e, con un esame bimanuale, raggiunge dimensioni che corrispondono a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero, si forma anche il canale cervicale.

Cause di emorragia postpartum tardiva

Le principali cause di emorragia postpartum tardiva includono:

• ritenzione di parti della placenta e/o delle membrane del feto;
• disturbi della coagulazione del sangue;
• subinvoluzione dell'utero;
• coaguli di sangue nella cavità uterina con un canale cervicale chiuso (taglio cesareo);
• endometrite.

Clinica di emorragia postpartum tardiva

Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta a una forte anemia del puerperale e persino a shock emorragico. L'emorragia postpartum tardiva deve essere distinta dall'aumento del sanguinamento durante l'allattamento (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumento della produzione di ossitocina). Un segno caratteristico di emorragia tardiva è l'aumento delle macchie di un colore rosso brillante o la sostituzione del pad più spesso di ogni 2 ore.

Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva

In caso di emorragia postpartum tardiva, se possibile, dovrebbe essere eseguita l'ecografia degli organi pelvici. Sugli ultrasuoni viene determinato l'utero, è più grande della dimensione prescritta, la presenza di coaguli di sangue e / o resti delle membrane e della placenta, l'espansione della cavità.

Con l'emorragia postpartum tardiva, è necessario raschiare la cavità uterina, sebbene un certo numero di autori non aderisca a questa tattica (lo stelo leucocitario nella cavità uterina è disturbato e le sue pareti sono danneggiate, il che può successivamente portare alla diffusione dell'infezione al di fuori dell'utero o). Dopo l'arresto chirurgico dell'emorragia, la terapia emostatica complessa continua con l'introduzione di agenti riducenti ed emostatici, il ripristino del volume ematico circolante, la trasfusione di sangue e plasma e gli antibiotici.

Lezione #4

Decorso patologico del parto e del periodo postpartum

PM.02 Partecipazione ai processi medico-diagnostici e riabilitativi

MDC 02.01 SP in ostetricia e patologia dell'apparato riproduttivo maschile e femminile

Per specialità

assistenza infermieristica

Sanguinamento nel periodo postpartum

Cause di sanguinamento nel periodo postpartum:

- Diminuzione del tono dell'utero.

- Violazione dell'attività contrattile dell'utero.

- Anomalie dell'attaccamento della placenta: placenta previa incompleta.

- Anomalie nella posizione della placenta: attacco basso o posizione in uno degli angoli delle tube dell'utero.

- Gestione irrazionale del periodo di placenta: massaggiare l'utero, premere sul suo fondo, tirare il cordone ombelicale è inaccettabile.

Sintomi clinici di sanguinamento nel periodo postpartum:

1) Se l'emorragia ha raggiunto i 350 ml (o lo 0,5% del peso corporeo della madre) e continua, si tratta di emorragia patologica. La forza del sanguinamento dipende dalle dimensioni della parte esfoliata della placenta e dal sito di attacco della placenta.

2) Pelle pallida, tachicardia, tachipnea, ipotensione.

3) L'utero è ingrandito, sferico, fortemente teso, se il sangue non esce, ma si accumula nella cavità uterina.

Diagnosi di ritardo del parto:

1) Per capire se si è verificata o meno la separazione della placenta, è possibile utilizzare i segni descritti di separazione della placenta:

- Segno di Schroeder: dopo la separazione della placenta, l'utero sale sopra l'ombelico, si restringe e devia a destra;

- segno di Alfeld: la placenta esfoliata scende alla faringe interna della cervice o nella vagina, mentre la parte esterna del cordone ombelicale si allunga di 10-12 cm;

- segno di Mikulich: dopo la separazione della placenta e il suo abbassamento, la donna in travaglio ha bisogno di spingere;

- Segno di Klein: quando si sforza una donna in travaglio, il cordone ombelicale si allunga. Se la placenta si è separata, dopo un tentativo il cordone ombelicale non viene stretto;

- segno di Kyustner-Chukalov: quando l'ostetrico preme sulla sinfisi pubica con la placenta separata, il cordone ombelicale non verrà retratto.

Se il parto procede normalmente, la placenta si separerà entro e non oltre 30 minuti dall'espulsione del feto.

Diagnosi di parti ritardate della placenta:

1) Esame della placenta e delle membrane dopo la nascita: se ci sono irregolarità, rugosità e depressioni, allora questo è un difetto della placenta.

Trattamento per la ritenzione della placenta e delle sue parti nella cavità uterina:

1) Metodo conservativo:

Iniezione di 1 ml (5 unità) di ossitocina per aumentare gli effetti collaterali

Nei casi di separazione della placenta dall'utero, ma la sua ritenzione nella cavità, vengono utilizzati metodi esterni per isolare la placenta dall'utero: metodi Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich, ecc.

2) Metodo operativo: se le misure conservative non danno effetto e la perdita di sangue ha superato i limiti fisiologici, procedere immediatamente all'operazione di separazione manuale e rimozione della placenta (eseguita da un medico)

Dopo aver svuotato l'utero, vengono introdotti agenti contraenti, freddi su di essi nell'addome.

Antibiotici.

Con perdita di sangue superiore allo 0,7% del peso corporeo - terapia infusionale.

Prevenzione del ritardo di parti della placenta:

1) Gestione razionale del parto e del periodo postpartum.

2) Prevenzione dell'aborto e delle malattie ginecologiche infiammatorie.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Sanguinamento nel primo periodo postpartum - sanguinamento dal tratto genitale che si è verificato nelle prime 4 ore dopo la nascita della placenta.

Cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Ritardo nella cavità uterina di parti del posto del bambino.

2) Atonia o ipotensione dell'utero.

3) Lesione ai tessuti molli del canale del parto.

Sanguinamento ipotonico (tensione greca hypo- + tonos) - sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono del miometrio.

Cause di sanguinamento ipotonico:

1) Esaurimento delle forze del corpo, il sistema nervoso centrale a seguito di parto doloroso prolungato.

2) Preeclampsia grave, GB.

3) Inferiorità anatomica dell'utero.

4) Inferiorità funzionale dell'utero: allungamento eccessivo dell'utero dovuto a gravidanze multiple, gravidanze multiple.

5) Presentazione e attacco basso di un seggiolino per bambini.

Clinica del sanguinamento ipotonico:

1) Emorragia massiccia dall'utero: il sangue fuoriesce a getto o grossi coaguli.

2) Disturbi emodinamici, segni di anemia.

3) Il quadro dello shock emorragico si sviluppa gradualmente.

Diagnosi di sanguinamento ipotonico:

1) La presenza di sanguinamento.

2) Dati oggettivi sullo stato dell'utero: alla palpazione, l'utero è grande, rilassato.

Trattamento del sanguinamento ipotonico:

1) Misure per fermare l'emorragia: eseguite contemporaneamente da tutto il personale senza interruzione

Svuotamento della vescica con un catetere.

Ossitocina o Ergometrina 1 ml IV.

Massaggio esterno dell'utero. Se durante il massaggio l'utero non si contrae o si contrae male, procedere a:

Esame manuale delle pareti della cavità uterina. Se questo è inefficace - laparotomia. Se l'emorragia si è fermata, l'aumento del tono dell'utero è conservativo.

2) La lotta ai disturbi emodinamici.

3) Chestectomia e rimozione dell'utero.

4) Metodi chirurgici:

Legatura dei vasi dell'utero. Se questo non aiuta, allora

Amputazione (rimozione del corpo dell'utero) o estirpazione (rimozione sia del corpo che della cervice) dell'utero.

Prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Identificazione e ricovero in ospedale ostetrico prima del parto di donne in gravidanza con patologia.

Anomalie delle forze tribali

Le anomalie delle forze di nascita sono una complicazione abbastanza comune dell'atto di nascita. Le conseguenze di anomalie nell'attività contrattile dell'utero durante il parto possono essere molto pericolose sia per la madre che per il feto.

Cause di anomalie del travaglio:

Patologia materna: malattie somatiche e neuroendocrine; corso complicato della gravidanza; cambiamento patologico nel miometrio; sovradistensione dell'utero; patologia genetica o congenita dei miociti, in cui l'eccitabilità del miometrio è fortemente ridotta.

Patologia del feto e della placenta: malformazioni del sistema nervoso del feto; aplasia surrenale fetale; placenta previa e la sua posizione bassa; maturazione accelerata e ritardata.

Ostacoli meccanici all'avanzamento del feto: bacino stretto; tumori pelvici; malposizione; errato inserimento della testa; rigidità anatomica della cervice;

Prontezza non simultanea (non sincrona) del corpo della madre e del feto;

fattore iatrogeno.