Mediastino anteriore e posteriore. Confini del mediastino posteriore

Il tumore del mediastino è una patologia relativamente rara. Secondo le statistiche, le formazioni in quest'area si verificano in non più del 6-7% di tutti i tumori umani. La maggior parte di essi sono benigni, solo un quinto è inizialmente maligno.

Tra i pazienti con tumori del mediastino, ci sono circa lo stesso numero di uomini e donne, e l'età predominante dei pazienti è di 20-40 anni, cioè soffre la parte più attiva e giovane della popolazione.

Dal punto di vista morfologico i tumori della regione mediastinica sono estremamente eterogenei, ma quasi tutti, anche di natura benigna, sono potenzialmente pericolosi per la possibile compressione degli organi circostanti. Inoltre, la particolarità della loro localizzazione li rende difficili da rimuovere, motivo per cui sembrano essere uno dei problemi più difficili della chirurgia toracica.

La maggior parte delle persone lontane dalla medicina hanno un'idea molto vaga di cosa sia il mediastino e di quali organi si trovano lì. In questa zona si concentrano, oltre al cuore, le strutture dell'apparato respiratorio, i grandi tronchi vascolari, i nervi e l'apparato linfatico del torace, che possono dare origine a formazioni di ogni genere.

Il mediastino (mediastino) è uno spazio, la cui parte anteriore è formata dallo sterno, le sezioni anteriori delle costole, coperte dall'interno dalla fascia retrosternale. La parete mediastinica posteriore è la superficie anteriore della colonna vertebrale, la fascia prevertebrale e i segmenti posteriori delle costole. Le pareti laterali sono rappresentate dagli strati della pleura e dal basso lo spazio mediastinico è chiuso dal diaframma. La parte superiore non ha un confine anatomico chiaro; è un piano immaginario che attraversa l'estremità superiore dello sterno.

All'interno del mediastino si trovano il timo, il segmento superiore della vena cava superiore, l'arco aortico e le linee vascolari arteriose che da esso originano, il dotto linfatico toracico, le fibre nervose, la fibra, dietro passa l'esofago, nel sacco pericardico si trova il cuore nella zona centrale, la zona di divisione della trachea in bronchi, vasi polmonari.

Il mediastino è diviso nei piani superiore, medio e inferiore, nonché nelle parti anteriore, media e posteriore. Per analizzare l'entità della diffusione del tumore, il mediastino viene convenzionalmente diviso in metà superiore e inferiore, il cui confine è la parte superiore del pericardio.

Il mediastino posteriore è caratterizzato dalla crescita di neoplasie dal tessuto linfoide (), tumori neurogeni e tumori metastatici di altri organi. Nella regione del mediastino anteriore si formano linfomi e tumori teratoidi, mesenchimomi da componenti del tessuto connettivo e il rischio di malignità della neoplasia del mediastino anteriore è maggiore che in altre parti. Nel mediastino medio si formano linfomi, cavità cistiche di origine broncogena e disembriogenetica e altri tumori.

I tumori del mediastino superiore sono anche timomi, linfomi e gozzo intratoracico. Nel piano intermedio si trovano timomi e cisti broncogeniche e nella regione mediastinica inferiore si trovano cisti pericardiche e tumori grassi.

Classificazione delle neoplasie mediastiniche

I tessuti del mediastino sono estremamente diversi, quindi i tumori in quest'area sono uniti solo da una posizione comune, altrimenti sono diversi e hanno diverse fonti di sviluppo.

I tumori degli organi mediastinici possono essere primari, cioè inizialmente crescono dai tessuti di quest'area del corpo, così come secondari - nodi metastatici del cancro di un'altra localizzazione.

Le neoplasie mediastiniche primitive si distinguono per l'istogenesi, cioè il tessuto che è diventato l'antenato della patologia:

• Neurogeno - ganglioneuroma - cresce dai nervi periferici e dai gangli nervosi;
• Mesenchimale: fibroma, ecc.;
• Linfoproliferativo - Morbo di Hodgkin, linfoma, linfosarcoma;
• Disontogenetico (formato a causa di una violazione dello sviluppo embrionale) - teratomi, corionepitelioma;
• - neoplasia della ghiandola del timo.

Le neoplasie mediastiniche sono mature e immature, mentre il cancro mediastinico non ha una formulazione del tutto corretta, date le fonti della sua origine. La neoplasia epiteliale è chiamata cancro e nel mediastino si trovano formazioni di tessuto connettivo e teratomi. Il cancro nel mediastino è possibile, ma sarà secondario, cioè sorgerà a causa della metastasi del carcinoma di un altro organo.

Timomi- Questi sono tumori della ghiandola del timo che colpiscono le persone di età compresa tra 30 e 40 anni. Costituiscono circa un quinto di tutti i tumori del mediastino. Esistono timomi maligni con un alto grado di invasione (germogliazione) delle strutture circostanti e benigni. Entrambe le varietà vengono diagnosticate con una frequenza approssimativamente uguale.

Neoplasia disembrionica- non raro anche nel mediastino; fino a un terzo di tutti i teratomi sono maligni. Sono formati da cellule embrionali rimaste qui dallo sviluppo intrauterino e contengono componenti di origine epidermica e del tessuto connettivo. Di solito la patologia viene rilevata negli adolescenti. I teratomi immaturi crescono attivamente e metastatizzano ai polmoni e ai linfonodi vicini.

Posizione preferita dei tumori origine neurogena- nervi del mediastino posteriore. I portatori possono essere i nervi vago e intercostali, le membrane spinali e il plesso simpatico. Di solito crescono senza destare alcuna preoccupazione, ma la diffusione della neoplasia nel canale del midollo spinale può causare compressione del tessuto nervoso e sintomi neurologici.

Tumori di origine mesenchimale- il gruppo più ampio di neoplasie, diverse per struttura e origine. Possono svilupparsi in tutte le parti del mediastino, ma più spesso nella parte anteriore. I lipomi sono tumori benigni del tessuto adiposo, solitamente unilaterali, possono diffondersi lungo o in basso il mediastino, penetrando dalla parte anteriore a quella posteriore.

Lipomi Hanno una consistenza morbida, motivo per cui non si verificano sintomi di compressione dei tessuti adiacenti e la patologia viene scoperta per caso durante l'esame degli organi del torace. La sua controparte maligna, il liposarcoma, viene diagnosticata estremamente raramente nel mediastino.

Fibromi sono formati da tessuto connettivo fibroso, crescono in modo asintomatico per lungo tempo e chiamano la clinica quando raggiungono grandi dimensioni. Possono essere multipli, di diverse forme e dimensioni e dotati di capsula di tessuto connettivo. Il fibrosarcoma maligno cresce rapidamente e provoca la formazione di versamento nella cavità pleurica.

Emangiomi- i tumori dei vasi sanguigni sono piuttosto rari nel mediastino, ma di solito colpiscono la sua sezione anteriore. Neoplasie dei vasi linfatici - linfangiomi, igromi - si trovano solitamente nei bambini, formano nodi e possono crescere nel collo, causando lo spostamento di altri organi. Le forme non complicate sono asintomatiche.

Cisti mediastinica- Questo è un processo simile a un tumore, che è una cavità arrotondata. Le cisti possono essere congenite o acquisite. Le cisti congenite sono considerate una conseguenza di un disturbo dello sviluppo embrionale e la loro fonte può essere il tessuto dei bronchi, dell'intestino, del pericardio, ecc. - formazioni cistiche broncogeniche, enterogene, teratomi. Le cisti secondarie si formano dal sistema linfatico e dai tessuti normalmente presenti qui.

Sintomi dei tumori mediastinici

Per molto tempo, un tumore mediastinico può crescere nascosto e i segni della malattia compaiono più tardi, quando si verifica la compressione dei tessuti circostanti, crescono e iniziano le metastasi. In tali casi, la patologia viene rilevata durante l'esame degli organi del torace per altri motivi.

La localizzazione, il volume e il grado di differenziazione del tumore determinano la durata del periodo asintomatico. I tumori maligni crescono più velocemente, quindi la clinica appare prima.

I principali segni dei tumori mediastinici includono:

1. Sintomi di compressione o invasione della neoplasia nelle strutture circostanti;
2. Cambiamenti generali;
3. Cambiamenti specifici.

La principale manifestazione della patologia è il dolore, che è associato alla pressione della neoplasia o alla sua invasione delle fibre nervose. Questo segno è caratteristico non solo dei processi tumorali immaturi, ma anche di quelli completamente benigni. Il dolore è dal lato della patologia della crescita, non troppo intenso, fastidioso, può irradiarsi alla spalla, al collo, alla zona interscapolare. Nel caso del dolore al lato sinistro, può essere molto simile a quello dell'angina pectoris.

Un aumento del dolore alle ossa è considerato un sintomo sfavorevole, che molto probabilmente indica possibili metastasi. Per lo stesso motivo sono possibili fratture patologiche.

I sintomi caratteristici compaiono quando le fibre nervose sono coinvolte nella crescita del tumore:

• L'abbassamento della palpebra (ptosi), l'occhio rientrato e la pupilla dilatata per neoplasia, i disturbi della sudorazione, le fluttuazioni della temperatura cutanea indicano un coinvolgimento del plesso simpatico;
• Raucedine della voce (il nervo laringeo è interessato);
• Aumento del livello del diaframma durante la germinazione dei nervi frenici;
• Disturbi della sensibilità, paresi e paralisi dovute alla compressione del midollo spinale e delle sue radici.

Uno dei sintomi della sindrome da compressione è il restringimento delle linee venose da parte di un tumore, più spesso la vena cava superiore, che è accompagnato da difficoltà nel deflusso venoso dai tessuti della parte superiore del corpo e della testa. I pazienti in questo caso lamentano rumore e sensazione di pesantezza alla testa, che aumenta quando ci si piega, dolore al petto, mancanza di respiro, gonfiore e cianosi della pelle del viso, dilatazione e traboccamento di sangue nelle vene del collo.

La pressione della neoplasia sulle vie respiratorie provoca tosse e difficoltà respiratorie, e la compressione dell'esofago è accompagnata da disfagia, quando è difficile per il paziente mangiare.

Segni generali di crescita del tumore sono debolezza, calo delle prestazioni, febbre, sudorazione, perdita di peso, che indicano la malignità della patologia. Il progressivo ingrandimento del tumore provoca intossicazione con i prodotti del suo metabolismo, che è associata a dolori articolari, edema, tachicardia e aritmie.

Sintomi specifici caratteristico di alcuni tipi di neoplasie mediastiniche. Ad esempio, il linfosarcoma provoca prurito cutaneo e sudorazione, mentre il fibrosarcoma si manifesta con episodi di ipoglicemia. Il gozzo intratoracico con elevati livelli ormonali è accompagnato da segni di tireotossicosi.

Sintomi di una cisti mediastinicaè associato alla pressione che esercita sugli organi vicini, quindi le manifestazioni dipenderanno dalla dimensione della cavità. Nella maggior parte dei casi, le cisti sono asintomatiche e non causano alcun disagio al paziente.

Quando una grande cavità cistica esercita pressione sul contenuto del mediastino, possono verificarsi mancanza di respiro, tosse, difficoltà a deglutire, sensazione di pesantezza e dolore al petto.

Le cisti dermoidi, che sono una conseguenza dei disturbi dello sviluppo intrauterino, spesso danno sintomi di disturbi cardiaci e vascolari: mancanza di respiro, tosse, dolore cardiaco, aumento della frequenza cardiaca. Quando la cisti viene aperta nel lume del bronco, appare una tosse con rilascio di espettorato, in cui sono visibili peli e grasso.

Le complicanze pericolose delle cisti sono la loro rottura con un aumento del pneumotorace, dell'idrotorace e la formazione di fistole nelle cavità toraciche. Le cisti broncogeniche possono suppurare e portare all'emottisi quando vengono aperte nel lume del bronco.

I chirurghi toracici e gli pneumologi riscontrano spesso neoplasie nella regione mediastinica. Data la varietà dei sintomi, la diagnosi della patologia mediastinica presenta notevoli difficoltà. Per confermare la diagnosi vengono utilizzate radiografia, risonanza magnetica, TC e procedure endoscopiche (broncoscopia e mediastinoscopia). Una biopsia può verificare definitivamente la diagnosi.

Video: lezione sulla diagnosi dei tumori e delle cisti mediastiniche

Trattamento

La chirurgia è riconosciuta come l’unico metodo corretto di trattamento dei tumori del mediastino. Quanto prima viene eseguito, migliore è la prognosi per il paziente. Per le formazioni benigne, l'intervento aperto viene eseguito con l'escissione completa del focus della crescita della neoplasia. In caso di malignità del processo, è indicata la rimozione più radicale e, a seconda della sensibilità ad altri tipi di trattamento antitumorale, vengono prescritte chemioterapia e radioterapia, sia indipendentemente che in combinazione con la chirurgia.

Quando si pianifica un intervento chirurgico, è estremamente importante scegliere l'approccio giusto che offra al chirurgo la migliore visuale e spazio per la manipolazione. La probabilità di recidiva o progressione della patologia dipende dalla radicalità della rimozione.

La rimozione radicale dei tumori nell'area mediastinica viene eseguita mediante toracoscopia o toracotomia - anterolaterale o laterale. Se la patologia è localizzata retrosternalmente o su entrambi i lati del torace, è considerata preferibile la sternotomia longitudinale con incisione dello sterno.

Videotoracoscopia- un metodo relativamente nuovo di trattamento di un tumore mediastinico, in cui l'intervento è accompagnato da un trauma chirurgico minimo, ma, allo stesso tempo, il chirurgo ha l'opportunità di esaminare in dettaglio l'area interessata e rimuovere il tessuto alterato. La videotoracoscopia consente di ottenere risultati terapeutici elevati anche in pazienti con gravi patologie di base e una piccola riserva funzionale per un ulteriore recupero.

In caso di gravi malattie concomitanti che complicano l'intervento chirurgico e l'anestesia, il trattamento palliativo viene effettuato sotto forma di rimozione del tumore mediante ultrasuoni transtoracici o escissione parziale del tessuto tumorale per decomprimere le formazioni mediastiniche.

Video: lezione sulla chirurgia dei tumori del mediastino

Previsione per i tumori del mediastino è ambigua e dipende dal tipo e dal grado di differenziazione del tumore. Per timomi, cisti, gozzo retrosternale, neoplasie del connettivo maturo è favorevole purché vengano rimossi tempestivamente. I tumori maligni non solo si comprimono e crescono negli organi, interrompendone la funzione, ma metastatizzano anche attivamente, il che porta ad un aumento dell'intossicazione da cancro, allo sviluppo di gravi complicanze e alla morte del paziente.

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Il mediastino è uno spazio anatomico, la regione media del torace. Il mediastino è limitato anteriormente dallo sterno e posteriormente dalla colonna vertebrale. Ai lati di questo organo sono presenti le cavità pleuriche.

Per vari scopi (intervento chirurgico, pianificazione della radioterapia, descrizione della localizzazione della patologia), il mediastino, secondo lo schema proposto da Twining nel 1938, è diviso in sezioni superiore e inferiore, nonché anteriore, posteriore e media.

Mediastino anteriore, medio, posteriore

Il mediastino anteriore è limitato anteriormente dallo sterno, posteriormente dalle vene brachiocefaliche, dal pericardio e dal tronco brachiocefalico. In questo spazio si trovano le vene mammarie interne, l'arteria toracica, i linfonodi mediastinici e la ghiandola del timo.

Struttura del mediastino medio: cuore, vena cava, vene brachiocefaliche e tronco brachiocefalico, arco aortico, aorta ascendente, vene freniche, bronchi principali, trachea, vene e arterie polmonari.

Il mediastino posteriore è limitato nella parte anteriore dalla trachea e dal pericardio e nella parte posteriore dalla colonna vertebrale. Questa parte dell'organo contiene l'esofago, l'aorta discendente, il dotto linfatico toracico, le vene semigizigos e azygos, nonché i linfonodi posteriori del mediastino.

Mediastino superiore e inferiore

Il mediastino superiore comprende tutte le strutture anatomiche che si trovano al di sopra del bordo superiore del pericardio: i suoi confini sono l'apertura sternale superiore e la linea tracciata tra l'angolo del torace e il disco intervertebrale Th4-Th5.

Il mediastino inferiore è limitato dai bordi superiori del diaframma e del pericardio e, a sua volta, è anch'esso diviso nelle parti anteriore, media e posteriore.

Classificazione dei tumori mediastinici

Le neoplasie dell'organo sono considerate non solo veri tumori del mediastino, ma anche malattie e cisti simil-tumorali che differiscono per eziologia, localizzazione e decorso della malattia. Ciascuna delle neoplasie mediastiniche origina da tessuti di diversa origine, uniti solo da confini anatomici. Si dividono in:

I tumori del mediastino vengono rilevati principalmente nei giovani e nella mezza età con uguale frequenza sia negli uomini che nelle donne. Nonostante il fatto che le malattie del mediastino possano non manifestarsi per molto tempo e vengano rilevate solo durante uno studio preventivo, ci sono diversi sintomi che caratterizzano i disturbi di questo spazio anatomico:

• Lieve dolore localizzato nella sede del tumore e irradiato al collo, alla spalla e all'area interscapolare;
• Dilatazione della pupilla, abbassamento della palpebra, retrazione del bulbo oculare - possono verificarsi se il tumore cresce nel tronco simpatico borderline;
• Raucedine della voce – ha origine da un danno al nervo laringeo ricorrente;
• Pesantezza, rumore alla testa, mancanza di respiro, dolore al petto, cianosi e gonfiore del viso, gonfiore delle vene del torace e del collo;
• Passaggio compromesso del cibo attraverso l'esofago.

Nelle fasi successive delle malattie del mediastino si osservano aumento della temperatura corporea, debolezza generale, sindrome artralgica, aritmia cardiaca e gonfiore delle estremità.

Linfoadenopatia mediastinica

La linfoadenopatia o l'ingrossamento dei linfonodi di un dato organo si osserva con metastasi di carcinomi, linfomi e alcune malattie non tumorali (sarcoidosi, tubercolosi, ecc.).

Il sintomo principale della malattia è l'ingrossamento generalizzato o localizzato dei linfonodi, tuttavia la linfoadenopatia mediastinica può avere ulteriori manifestazioni come:

• Aumento della temperatura corporea, sudorazione;
• Perdita di peso corporeo;
• Infezione frequente delle prime vie respiratorie (tonsillite, faringite, tonsillite);
• Epatomegalia e splenomegalia.

Il danno ai linfonodi, caratteristico dei linfomi, può essere isolato o combinato con la germinazione dei tumori in altre strutture anatomiche (trachea, vasi sanguigni, bronchi, pleura, esofago, polmoni).

21.02.2017

Il mediastino, mediastino, è una parte della cavità toracica, delimitata superiormente dall'apertura toracica superiore, inferiormente dal diaframma, anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale e lateralmente dalla pleura mediastinica.

Mediastino, mediastino - parte della cavità toracica, delimitata in alto dall'apertura toracica superiore, in basso - dal diaframma, davanti - dallo sterno, dietro - dalla colonna vertebrale, ai lati - dalla pleura mediastinica. Il mediastino contiene organi vitali e fasci neurovascolari. Gli organi del mediastino sono circondati da tessuto adiposo lasso, che comunica con il tessuto del collo e dello spazio retroperitoneale e attraverso il tessuto delle radici con il tessuto interstiziale dei polmoni. Il mediastino separa le cavità pleuriche destra e sinistra. Topograficamente il mediastino è un unico spazio, ma per scopi pratici è diviso in due sezioni: mediastino anteriore e posteriore, mediastino anterius et posterius.

Il confine tra loro corrisponde ad un piano vicino a quello frontale e passa a livello della superficie posteriore della trachea e delle radici dei polmoni (Fig. 229).

Riso. 229. Rapporti topografici nel mediastino (vista sinistra secondo V. N. Shevkunenko)

1 - esofago; 2 - nervo vago; 3 - dotto linfatico toracico; 4 - arco aortico; 5 - nervo ricorrente sinistro; 6 - arteria polmonare sinistra; 7 - bronco sinistro; 8 - vena emizigote; 9 - tronco simpatico; 10 - diaframma; 11 - pericardio; 12 - aorta toracica; 13 - vene polmonari; 14 - arterie e vene pericardico-freniche; 15 - Nodo di Wriesberg; 16 - pleura; 17 - nervo frenico; 18 - arteria carotide comune sinistra; 19 - arteria succlavia sinistra.

Il mediastino anteriore contiene: il cuore e il pericardio, l'aorta ascendente e le sue reti di archi, il tronco polmonare e i suoi rami, la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche; arterie e vene bronchiali, vene polmonari; trachea e bronchi; la parte toracica dei nervi vaghi, situata al di sopra del livello delle radici; nervi frenici, linfonodi; nei bambini, la ghiandola spinale si trova nella ghiandola spinale e negli adulti è il tessuto adiposo che la sostituisce.

Nel mediastino posteriore si trovano: l'esofago, l'aorta discendente, la vena cava inferiore, le vene azygos e semigyzygos, il dotto linfatico toracico e i linfonodi; la parte toracica dei nervi vaghi, che si trova sotto le radici dei polmoni; tronco simpatico borderline insieme a nervi splancnici, plessi nervosi.

I linfonodi del mediastino anteriore e posteriore si anastomizzano tra loro e con i linfonodi del collo e dello spazio retroperitoneale.

Tenendo conto delle peculiarità della posizione delle singole formazioni anatomiche e dei processi patologici, in particolare dei linfonodi, nel lavoro pratico si accetta di dividere il mediastino anteriore in due sezioni: quella anteriore, lo spazio retrosternale stesso e quella posteriore , chiamato mediastino medio, in cui si trovano la trachea e i linfonodi circostanti. Il confine tra il mediastino anteriore e quello medio è il piano frontale tracciato lungo la parete anteriore della trachea. Inoltre, un piano orizzontale condizionatamente disegnato che passa a livello della biforcazione della trachea, il mediastino è diviso in superiore e inferiore.

I linfonodi. Secondo la Nomenclatura Anatomica Internazionale si distinguono i seguenti gruppi di linfonodi: tracheale, tracheobronchiale superiore e inferiore, broncopolmonare, polmonare, mediastinico anteriore e posteriore, parasternale, intercostale e diaframmatico. Tuttavia, ai fini pratici, tenendo conto della diversa localizzazione dei singoli gruppi di linfonodi nelle parti corrispondenti del mediastino e delle caratteristiche del linfodrenaggio regionale, riteniamo opportuno utilizzare la classificazione dei linfonodi intratoracici proposta da Rouviere e integrata di D. A. Zhdanov.

Secondo questa classificazione si distinguono i linfonodi parietali (parietali) e splancnici (viscerali). Quelli parietali si trovano sulla superficie interna della parete toracica tra la fascia pettorale interna e la pleura parietale, quelli viscerali sono densamente adiacenti agli organi mediastinici. Ciascuno di questi gruppi è a sua volta costituito da sottogruppi separati di nodi, il cui nome e posizione sono presentati di seguito.

Linfonodi parietali. 1. I linfonodi anteriori, parasternali (4-5) si trovano su entrambi i lati dello sterno, lungo i vasi sanguigni toracici interni. Ricevono la linfa dalle ghiandole mammarie e dalla parete toracica anteriore.

I linfonodi posteriori, paravertebrali, si trovano sotto la pleura parietale lungo la superficie laterale e anteriore delle vertebre, sotto il livello della VI vertebra toracica.

I linfonodi intercostali si trovano lungo i solchi delle costole II - X, ciascuno di essi contiene da uno a sei nodi.

I nodi intercostali posteriori sono costanti, quelli laterali sono meno costanti.

I linfonodi peristerali, parasternali e intercostali ricevono la linfa dalla parete toracica e si anastomizzano con i linfonodi del collo e del retroperitoneo.

Linfonodi interni. Nel mediastino anteriore sono presenti diversi gruppi di linfonodi.

I linfonodi prevascolari superiori si trovano in tre catene:

a) prevenoso - lungo la vena cava superiore e la vena brachiocefalica destra (2-5 nodi);

b) pre-aortocarotideo (3-5 nodi) iniziano con il nodo del legamento arterioso, attraversano l'arco aortico e continuano fino alla sommità, l'arteria carotide lobare;

c) la catena trasversale (1-2 nodi) si trova lungo la vena brachiocefalica sinistra.

I linfonodi preacolari ricevono la linfa dal collo, in parte dai polmoni e dalla ghiandola del timo
e cuori.

Diaframmatico inferiore - costituito da due gruppi di nodi:

a) prepericardico (2-3 nodi) si trovano dietro il corpo dello sterno e il processo xifoideo nel sito di attacco del diaframma alla settima cartilagine costale;

b) lateropericardico (1-3 nodi) su ciascun lato sono raggruppati sopra il diaframma, lungo le superfici laterali del pericardio; i nodi di destra sono più permanenti e si trovano vicino alla vena cava inferiore.

I linfonodi diaframmatici inferiori ricevono la linfa dalle parti anteriori del diaframma e parzialmente dal fegato.

I seguenti gruppi di linfonodi si trovano nel mediastino medio.

I linfonodi peritracheali (destro e sinistro) si trovano lungo le pareti destra e sinistra della trachea, non permanenti (posteriori) - posteriormente ad essa. La catena destra dei linfonodi peritracheali si trova dietro la vena cava superiore e le vene brachiocefaliche (3-6 nodi). Il nodo più basso di questa catena si trova direttamente sopra la giunzione della vena azygos con la vena cava superiore ed è chiamato nodo della vena azygos. A sinistra il gruppo peritracheale è costituito da 4-5 piccoli nodi ed è vicino a quello di sinistra nel nervo ricorrente. I linfonodi della catena peritracheale sinistra e destra sono anastomizzati.

Tracheo - bronchiali (1-2 nodi) si trovano negli angoli esterni formati dalla trachea e dai bronchi principali. I linfonodi tracheobronchiali destro e sinistro sono principalmente adiacenti alle superfici anterolaterali della trachea e dei bronchi principali.

I nodi di biforcazione (3-5 nodi) si trovano nell'intervallo tra la biforcazione della trachea e le vene polmonari, principalmente lungo la parete inferiore del bronco principale destro.

Bronco - polmonare si trova nella regione delle radici dei polmoni, negli angoli di divisione dei bronchi principali, lobari e segmentali. In relazione ai bronchi lobari si distinguono i nodi broncopolmonari superiori, inferiori, anteriori e posteriori.

I nodi dei legamenti polmonari sono instabili, situati tra gli strati del legamento polmonare.

I nodi intrapolmonari si trovano lungo i bronchi segmentali, le arterie, agli angoli della loro ramificazione in rami subsegmentali.

I linfonodi del mediastino medio ricevono la linfa dai polmoni, dalla trachea, dalla laringe, dalla faringe, dall'esofago, dalla tiroide e dal cuore.

Nel mediastino posteriore ci sono due gruppi di linfonodi.

1.0 coloesofageo (nodo 2-5) situato lungo l'esofago inferiore.

2. Interoesofageo (1-2 nodi) lungo l'aorta discendente a livello delle vene polmonari inferiori.

I linfonodi del mediastino posteriore ricevono linfa dal cibo e in parte dagli organi addominali.

La linfa proveniente dai polmoni e dal mediastino viene raccolta da vasi efferenti, che cadono nel dotto linfatico toracico (ductus thoracicus), che sfocia nella vena brachiocefalica sinistra.

Normalmente i linfonodi sono piccoli (0,3-1,5 cm). I linfonodi della biforcazione raggiungono 1,5-2 cm.

Tag: mediastino
Inizio attività (data): 21/02/2017 11:14:00
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Parole chiave: mediastino, pleura, tessuto interstiziale

La chirurgia mediastinica, uno dei rami più giovani della chirurgia, ha ricevuto uno sviluppo significativo grazie allo sviluppo di problemi di anestesia, tecniche chirurgiche, diagnosi di vari processi mediastinici e neoplasie. Nuovi metodi diagnostici consentono non solo di stabilire con precisione la localizzazione di una formazione patologica, ma consentono anche di valutare la struttura e la struttura del focus patologico, nonché di ottenere materiale per la diagnosi patomorfologica. Gli ultimi anni sono stati caratterizzati dall'espansione delle indicazioni per il trattamento chirurgico delle malattie del mediastino, dallo sviluppo di nuovi metodi di trattamento altamente efficaci e poco traumatici, la cui introduzione ha migliorato i risultati degli interventi chirurgici.

Classificazione della malattia del mediastino.

• Lesioni mediastiniche:

1. Trauma chiuso e ferite del mediastino.

2. Danno al dotto linfatico toracico.

• Processi infiammatori specifici e aspecifici nel mediastino:

1. Adenite tubercolare del mediastino.

2. Mediastinite aspecifica:

A) mediastinite anteriore;

B) mediastinite posteriore.

Secondo il decorso clinico:

A) mediastinite acuta non purulenta;

B) mediastinite purulenta acuta;

B) mediastinite cronica.

• Cisti mediastiniche.

1. Congenito:

A) cisti pericardiche celomiche;

B) linfangite cistica;

B) cisti broncogeniche;

D) teratomi

D) dall'embrione embrionale dell'intestino anteriore.

2. Acquistato:

A) cisti dopo ematoma nel pericardio;

B) cisti formatesi a seguito della disintegrazione di un tumore pericardico;

D) cisti mediastiniche che originano dalle zone di confine.

• Tumori mediastinici:

1. Tumori derivanti dagli organi del mediastino (esofago, trachea, grossi bronchi, cuore, timo, ecc.);

2. Tumori derivanti dalle pareti del mediastino (tumori della parete toracica, diaframma, pleura);

3. Tumori derivanti dai tessuti del mediastino e localizzati tra organi (tumori extraorganici). I tumori del terzo gruppo sono veri tumori del mediastino. Sono suddivisi in base all'istogenesi in tumori del tessuto nervoso, del tessuto connettivo, dei vasi sanguigni, del tessuto muscolare liscio, del tessuto linfoide e del mesenchima.

A. Tumori neurogeni (15% di questa posizione).

I. Tumori derivanti dal tessuto nervoso:

A) simpaticoneuroma;

B) ganglioneuroma;

B) feocromocitoma;

D) chemodectoma.

II. Tumori che originano dalle guaine nervose.

A) neuroma;

B) neurofibroma;

B) sarcoma neurogenico.

D) schwannomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemmomi

B. Tumori del tessuto connettivo:

A) fibroma;

B) condroma;

B) osteocondroma del mediastino;

D) lipoma e liposarcoma;

D) tumori derivanti da vasi sanguigni (benigni e maligni);

E) mixomi;

G) ibernomi;

E) tumori del tessuto muscolare.

B. Tumori della ghiandola del timo:

A) timoma;

B) cisti del timo.

D. Tumori del tessuto reticolare:

A) linfogranulomatosi;

B) linfosarcoma e reticolosarcoma.

E. Tumori da tessuti ectopici.

A) gozzo retrosternale;

B) gozzo intratoracico;

B) adenoma delle paratiroidi.

Il mediastino è una formazione anatomica complessa situata al centro della cavità toracica, racchiusa tra gli strati parietali, colonna vertebrale, sterno e diaframma inferiore, contenente fibre e organi. Le relazioni anatomiche degli organi nel mediastino sono piuttosto complesse, ma la loro conoscenza è obbligatoria e necessaria dal punto di vista dei requisiti per fornire cure chirurgiche a questo gruppo di pazienti.

Il mediastino è diviso in anteriore e posteriore. Il confine convenzionale tra loro è il piano frontale tracciato attraverso le radici dei polmoni. Nel mediastino anteriore si trovano: la ghiandola del timo, parte dell'arco aortico con ramificazioni, la vena cava superiore con le sue sorgenti (vene brachiocefaliche), il cuore e il pericardio, la parte toracica dei nervi vaghi, i nervi frenici, la trachea e le sezioni iniziali dei bronchi, dei plessi nervosi, dei linfonodi. Nel mediastino posteriore si trovano: l'aorta discendente, le vene azygos e semigypsy, l'esofago, la parte toracica dei nervi vaghi sotto le radici dei polmoni, il dotto linfatico toracico (regione toracica), il tronco simpatico confinante con nervi splancnici, plessi nervosi, linfonodi.

Per stabilire una diagnosi della malattia, la localizzazione del processo, la sua relazione con gli organi vicini, nei pazienti con patologia mediastinica, è prima necessario condurre un esame clinico completo. Va notato che la malattia nelle fasi iniziali è asintomatica e le formazioni patologiche sono un riscontro accidentale durante la fluoroscopia o la fluorografia.

Il quadro clinico dipende dalla posizione, dimensione e morfologia del processo patologico. Di solito i pazienti lamentano dolore al petto o al cuore, nell'area interscapolare. Le sensazioni dolorose sono spesso precedute da una sensazione di disagio, espressa in una sensazione di pesantezza o di formazione estranea al petto. Si osservano spesso mancanza di respiro e difficoltà di respirazione. Quando la vena cava superiore viene compressa, si può osservare cianosi della pelle del viso e della metà superiore del corpo e loro gonfiore.

Quando si esaminano gli organi mediastinici, è necessario condurre percussioni e auscultazioni approfondite e determinare la funzione della respirazione esterna. Importanti durante l'esame sono gli studi elettrocardiografici e fonocardiografici, i dati ECG e gli studi radiografici. La radiografia e la fluoroscopia vengono eseguite in due proiezioni (diretta e laterale). Quando viene identificato un focus patologico, viene eseguita la tomografia. Lo studio, se necessario, è integrato con la pneumomediastinografia. Se si sospetta la presenza di un gozzo retrosternale o di una tiroide aberrante si esegue l'esame ecografico e la scintigrafia con I-131 e Tc-99.

Negli ultimi anni, quando si esaminano i pazienti, sono stati ampiamente utilizzati metodi di ricerca strumentale: toracoscopia e mediastinoscopia con biopsia. Permettono una valutazione visiva della pleura mediastinica, in parte degli organi mediastinici, e la raccolta di materiale per l'esame morfologico.

Attualmente, i principali metodi per diagnosticare le malattie del mediastino, insieme alla radiografia, sono la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare.

Caratteristiche del decorso delle singole malattie degli organi mediastinici:

Danno al mediastino.

Frequenza: 0,5% di tutte le ferite penetranti al torace. Il danno si divide in aperto e chiuso. Le caratteristiche del decorso clinico sono causate dal sanguinamento con formazione di ematoma e compressione di organi, vasi e nervi.

Segni di ematoma mediastinico: lieve mancanza di respiro, lieve cianosi, gonfiore delle vene del collo. La radiografia mostra l'oscuramento del mediastino nell'area dell'ematoma. Spesso un ematoma si sviluppa sullo sfondo dell'enfisema sottocutaneo.

Quando i nervi vaghi vengono imbibiti dal sangue, si sviluppa la sindrome vagale: insufficienza respiratoria, bradicardia, deterioramento della circolazione sanguigna e polmonite confluente.

Trattamento: adeguato sollievo dal dolore, mantenimento dell'attività cardiaca, terapia antibatterica e sintomatica. Con l'enfisema mediastinico progressivo, è indicata la puntura della pleura e del tessuto sottocutaneo del torace e del collo con aghi corti e spessi per rimuovere l'aria.

Quando il mediastino è ferito, il quadro clinico è completato dallo sviluppo di emotorace ed emotorace.

Le tattiche chirurgiche attive sono indicate in caso di compromissione progressiva della funzione respiratoria esterna e sanguinamento in corso.

Il danno al dotto linfatico toracico può verificarsi con:

1. 1. lesione al torace chiuso;
2. 2. ferite da coltello e da arma da fuoco;
3. 3. durante le operazioni intratoraciche.

Di norma, sono accompagnati da una complicanza grave e pericolosa: il chilotorace. Se la terapia conservativa non ha successo, è necessario un trattamento chirurgico entro 10-25 giorni: legatura del dotto linfatico toracico sopra e sotto la lesione, in rari casi, sutura parietale della ferita del dotto, impianto nella vena azygos.

Malattie infiammatorie.

Mediastinite acuta non specifica- infiammazione del tessuto mediastinico causata da un'infezione purulenta aspecifica.

La mediastinite acuta può essere causata dai seguenti motivi.

1. Lesioni mediastiniche aperte.
   1. Complicazioni di operazioni sugli organi mediastinici.
   2. Diffusione per contatto dell'infezione da organi e cavità adiacenti.
   3. Diffusione metastatica dell'infezione (ematogena, linfogena).
   4. Perforazione della trachea e dei bronchi.
   5. Perforazione dell'esofago (rottura traumatica e spontanea, danno strumentale, danno da corpo estraneo, disintegrazione del tumore).

Il quadro clinico della mediastinite acuta è costituito da tre principali complessi di sintomi, la cui diversa gravità porta a una varietà di manifestazioni cliniche. Il primo complesso di sintomi riflette le manifestazioni di una grave infezione purulenta acuta. Il secondo è associato alla manifestazione locale di un focus purulento. Il terzo complesso di sintomi è caratterizzato dal quadro clinico del danno o della malattia che ha preceduto lo sviluppo della mediastinite o ne è stata la causa.

Manifestazioni generali di mediastinite: febbre, tachicardia (polso - fino a 140 battiti al minuto), brividi, diminuzione della pressione sanguigna, sete, secchezza delle fauci, mancanza di respiro fino a 30 - 40 al minuto, acrocianosi, agitazione, euforia con transizione all'apatia .

Con ascessi mediastinici posteriori limitati, il sintomo più comune è la disfagia. Può esserci una tosse secca che abbaia fino al soffocamento (coinvolgimento della trachea), raucedine della voce (coinvolgimento del nervo ricorrente), così come la sindrome di Horner - se il processo si diffonde al tronco del nervo simpatico. La posizione del paziente è forzata, semiseduta. Potrebbe esserci gonfiore al collo e alla parte superiore del torace. Alla palpazione possono essere presenti crepitii dovuti a enfisema sottocutaneo, conseguenza di danni all'esofago, ai bronchi o alla trachea.

Segni locali: il dolore toracico è il segno più precoce e persistente di mediastinite. Il dolore si intensifica quando si deglutisce e si getta indietro la testa (sintomo di Romanov). La localizzazione del dolore riflette principalmente la localizzazione dell'ascesso.

I sintomi locali dipendono dalla posizione del processo.

Mediastinite anteriore	Mediastinite posteriore
Dolore al petto	Dolore toracico che si irradia nello spazio interscapolare
Aumento del dolore quando si tocca lo sterno	Aumento del dolore con pressione sui processi spinosi
Aumento del dolore quando si inclina la testa: il sintomo di Gehrke	Aumento del dolore durante la deglutizione
Pastosità nella zona dello sterno	Pastosità nella zona delle vertebre toraciche
Sintomi di compressione della vena cava superiore: mal di testa, acufeni, cianosi del viso, gonfiore delle vene del collo	Sintomi di compressione delle vene pari e semizingaresche: dilatazione delle vene intercostali, versamento nella pleura e nel pericardio
Con TC e NMR - una zona oscurata nella proiezione del mediastino anteriore	Con TC e NMR - una zona oscurata nella proiezione del mediastino posteriore
Raggi X - ombra nel mediastino anteriore, presenza di aria	Radiografia - ombra nel mediastino posteriore, presenza di aria

Nel trattamento della mediastinite vengono utilizzate tattiche chirurgiche attive, seguite da un'intensa disintossicazione, terapia antibatterica e immunostimolante. Il trattamento chirurgico consiste nel fornire un accesso ottimale, esporre l'area lesionata, suturare la rottura, drenare il mediastino e la cavità pleurica (se necessario) e applicare un tubo gastrostomico. La mortalità nella mediastinite purulenta acuta è del 20-40%. Per il drenaggio del mediastino è preferibile utilizzare il metodo di N.N. Kanshin (1973): drenaggio del mediastino con drenaggi tubolari, seguito da risciacquo frazionato con soluzioni antisettiche e aspirazione attiva.

Mediastinite cronica divise in asettiche e microbiche. Le malattie asettiche comprendono quelle idiopatiche, postemorragiche, coniotiche, reumatiche, dismetaboliche. Le malattie microbiche si dividono in aspecifiche e specifiche (sifilitiche, tubercolari, micotiche).

Ciò che accomuna la mediastinite cronica è la natura produttiva dell'infiammazione con sviluppo della sclerosi del tessuto mediastinico.

La mediastinite idiopatica (mediastinite fibrosa, fibrosi mediastinica) è di grande importanza chirurgica. In una forma localizzata, questo tipo di mediastinite ricorda un tumore o una cisti mediastinica. Nella forma generalizzata, la fibrosi mediastinica si associa alla fibrosi retroperitoneale, alla tiroidite fibrosa e allo pseudotumore orbitale.

Il quadro clinico è determinato dal grado di compressione degli organi mediastinici. Si identificano le seguenti sindromi compartimentali:

1. Sindrome della vena cava superiore
2. Sindrome da compressione delle vene polmonari
3. Sindrome tracheobronchiale
4. Sindrome esofagea
5. Sindrome del dolore
6. Sindrome da compressione nervosa

Il trattamento della mediastinite cronica è principalmente conservativo e sintomatico. Se viene determinata la causa della mediastinite, la sua eliminazione porta alla cura.

Tumori mediastinici. Tutti i sintomi clinici delle varie masse mediastiniche sono solitamente divisi in tre gruppi principali:

1. Sintomi degli organi mediastinici, compressi dal tumore;

2. Sintomi vascolari derivanti dalla compressione dei vasi sanguigni;

3. Sintomi neurogeni che si sviluppano a causa della compressione o della germogliazione dei tronchi nervosi

La sindrome da compressione si manifesta come compressione degli organi mediastinici. Innanzitutto vengono compresse le vene brachiocefalica e della vena cava superiore: sindrome della vena cava superiore. Con ulteriore crescita, si nota la compressione della trachea e dei bronchi. Ciò si manifesta con tosse e mancanza di respiro. Quando l'esofago è compresso, la deglutizione e il passaggio del cibo sono compromessi. Quando il tumore del nervo ricorrente è compresso, si verificano disturbi della fonazione, paralisi della corda vocale sul lato corrispondente. Quando il nervo frenico è compresso, la metà paralizzata del diaframma si alza.

Quando il tronco simpatico borderline viene compresso, la sindrome di Horner provoca l'abbassamento della palpebra superiore, il restringimento della pupilla e la retrazione del bulbo oculare.

I disturbi neuroendocrini si manifestano sotto forma di danni articolari, disturbi del ritmo cardiaco e disturbi della sfera emotivo-volitiva.

I sintomi dei tumori sono vari. Il ruolo principale nel fare una diagnosi, soprattutto nelle prime fasi prima della comparsa dei sintomi clinici, appartiene alla tomografia computerizzata e ai metodi radiografici.

Diagnosi differenziale dei tumori mediastinici stessi.

		Posizione		Contenuto		Malignità	Densità
Teratoma	Il tumore più comune del mediastino	Mediastino anteriore	Significativo	Mucosa, grasso, capelli, rudimenti di organi	Lento		Elastico
Neurogenico	Secondo più comune	Mediastino posteriore	Significativo	Omogeneo	Lento			Sfocato
Tessuto connettivo	Terzo più comune	Vari, il più delle volte mediastino anteriore	Vari	Omogeneo	Lento
Lipoma, ibernoma		Vari	Vari	Struttura mista	Lento			Sfocato
Emangioma, linfangioma		Vari						Sfocato

I timomi (tumori del timo) non sono classificati essi stessi come tumori del mediastino, sebbene siano considerati insieme ad essi per le peculiarità della localizzazione. Possono comportarsi sia come tumori benigni che maligni, dando metastasi. Si sviluppano dal tessuto epiteliale o linfoide della ghiandola. Spesso accompagnato dallo sviluppo della miastenia grave. La variante maligna si presenta 2 volte più spesso, di solito è molto grave e porta rapidamente alla morte del paziente.

Il trattamento chirurgico è indicato:

1. con una diagnosi accertata e sospetto di tumore o cisti mediastinica;
2. per la mediastinite purulenta acuta, corpi estranei nel mediastino che causano dolore, emottisi o suppurazione nella capsula.

L'operazione è controindicata per:

1. metastasi a distanza accertate ad altri organi o linfonodi cervicali e ascellari;
2. compressione della vena cava superiore con passaggio al mediastino;
3. paralisi persistente delle corde vocali in presenza di un tumore maligno, manifestata da raucedine;
4. diffusione di un tumore maligno con comparsa di pleurite emorragica;
5. la condizione generale grave del paziente con sintomi di cachessia, insufficienza epatico-renale, polmonare e cardiaca.

Va notato che quando si sceglie l'ambito dell'intervento chirurgico nei pazienti affetti da cancro, si dovrebbe tenere conto non solo del modello di crescita e dell'entità del tumore, ma anche delle condizioni generali del paziente, dell'età e delle condizioni degli organi vitali.

Il trattamento chirurgico dei tumori maligni del mediastino dà scarsi risultati. La malattia di Hodgkin e il reticolosarcoma rispondono bene al trattamento con radiazioni. Per i veri tumori mediastinici (teratoblastomi, neuromi, tumori del tessuto connettivo), il trattamento con radiazioni è inefficace. Anche i metodi chemioterapici per il trattamento dei veri tumori maligni del mediastino sono inefficaci.

La mediastinite purulenta richiede un intervento chirurgico d'urgenza come unico modo per salvare il paziente, indipendentemente dalla gravità delle sue condizioni.

Per esporre il mediastino anteriore e posteriore e gli organi ivi localizzati si utilizzano diversi approcci chirurgici: a) dissezione longitudinale completa o parziale dello sterno; b) dissezione trasversale dello sterno, in cui vengono aperte entrambe le cavità pleuriche; c) sia il mediastino anteriore che quello posteriore possono essere aperti attraverso la cavità pleurica sinistra e destra; d) diaframmatomia con e senza apertura della cavità addominale; e) apertura del mediastino attraverso un'incisione nel collo; f) il mediastino posteriore può essere penetrato extrapleuricamente da dietro lungo la superficie laterale della colonna vertebrale con resezione delle teste di alcune costole; g) è possibile accedere al mediastino per via extrapleurica dopo la resezione delle cartilagini costali allo sterno e talvolta con una resezione parziale dello sterno.

Riabilitazione. Esame di abilità lavorativa.

Esame clinico dei pazienti

Per determinare la capacità lavorativa dei pazienti, vengono utilizzati dati clinici generali con un approccio obbligatorio per ciascuna persona esaminata. Durante l'esame iniziale, è necessario tenere conto dei dati clinici, della natura del processo patologico - malattia o tumore, età, complicanze del trattamento e in presenza di un tumore - possibili metastasi. È comune essere posti in stato di disabilità prima di tornare al lavoro professionale. Per i tumori benigni dopo il trattamento radicale, la prognosi è favorevole. La prognosi per i tumori maligni è sfavorevole. I tumori di origine mesenchimale sono soggetti a recidive seguite da malignità.

Successivamente, sono importanti la radicalità del trattamento e le complicanze dopo il trattamento. Tali complicazioni comprendono la linfostasi delle estremità, ulcere trofiche dopo il trattamento con radiazioni e disturbi nella funzione di ventilazione dei polmoni.

Domande di controllo

1. 1. Classificazione delle malattie del mediastino.
2. 2. Sintomi clinici dei tumori mediastinici.
3. 3. Metodiche per la diagnosi dei tumori del mediastino.
4. 4. Indicazioni e controindicazioni al trattamento chirurgico dei tumori e delle cisti mediastiniche.
5. 5. Approcci operatori al mediastino anteriore e posteriore.
6. 6. Cause di mediastinite purulenta.
7. 7. Clinica di mediastinite purulenta.
8. 8. Metodi per aprire ulcere con mediastinite.
9. 9. Sintomi di rottura esofagea.

10. Principi di trattamento delle rotture esofagee.

11. Cause di danno al dotto linfatico toracico.

12. Clinica del chilotorace.

13. Cause di mediastinite cronica.

14. Classificazione dei tumori mediastinici.

Compiti situazionali

1. Un paziente di 24 anni è stato ricoverato lamentando irritabilità, sudorazione, debolezza e palpitazioni. Malato da 2 anni. La ghiandola tiroidea non è ingrandita. Cambio base +30%. Un esame fisico del paziente non ha rivelato alcuna patologia. L'esame radiografico rivela una formazione arrotondata di 5x5 cm con confini netti nel mediastino anteriore a livello della seconda costola a destra, il tessuto polmonare è trasparente.

Quali ulteriori studi sono necessari per chiarire la diagnosi? Qual è la tua tattica nel curare un paziente?

2. Paziente, 32 anni. Tre anni fa ho sentito improvvisamente dolore al braccio destro. È stata curata con la fisioterapia: il dolore è diminuito, ma non è scomparso del tutto. Successivamente ho notato una formazione densa e bitorzoluta sul lato destro del collo nella regione sopraclavicolare. Allo stesso tempo, il dolore nella parte destra del viso e del collo si è intensificato. Contemporaneamente ho notato un restringimento della fessura palpebrale destra e una mancanza di sudorazione nella parte destra del viso.

All'esame è stato scoperto un tumore denso, bitorzoluto, immobile e un'espansione della sezione venosa superficiale della metà superiore del corpo anteriore nella regione clavicolare destra. Leggera atrofia e diminuzione della forza muscolare nel cingolo scapolare destro e nell'arto superiore. Ottusità del suono della percussione sull'apice del polmone destro.

Che tipo di tumore ti viene in mente? Quali ulteriori ricerche sono necessarie? Qual è la tua tattica?

3. Paziente, 21 anni. Lamentava una sensazione di pressione al petto. Radiologicamente, a destra, un'ombra aggiuntiva è adiacente alla parte superiore dell'ombra mediastinica anteriore. Il contorno esterno di questa ombra è chiaro, quello interno si fonde con l'ombra del mediastino.

A quale malattia puoi pensare? Qual è la tua tattica nel trattare il paziente?

4. Negli ultimi 4 mesi, il paziente ha sviluppato un vago dolore nell'ipocondrio destro, accompagnato da crescenti cambiamenti disfagici. Un esame radiografico a destra ha rivelato un'ombra nel polmone destro, che si trova dietro il cuore, con contorni chiari di circa 10 cm di diametro. L'esofago a questo livello è compresso, ma la sua mucosa non viene modificata. Al di sopra della compressione c'è un lungo ritardo nell'esofago.

Qual è la tua diagnosi presuntiva e la tua tattica?

5. Un paziente di 72 anni subito dopo la fibrogastroscopia ha sviluppato dolore retrosternale e gonfiore nella zona del collo a destra.

A quale complicazione ti viene in mente? Quali ulteriori studi eseguirete per chiarire la diagnosi? Qual è la tua tattica e il tuo trattamento?

6. Malato 60 anni. Un giorno fa in ospedale è stata rimossa una lisca di pesce al livello C 7. Dopodiché è apparso gonfiore nella zona del collo, temperatura fino a 38°, salivazione abbondante, alla palpazione a destra si è cominciato a rilevare un infiltrato di 5x2 cm, doloroso. Segni radiografici di flemmone del collo ed espansione del corpo mediastinico dall'alto.

Qual è la tua diagnosi e la tua tattica?

1. Per chiarire la diagnosi di gozzo intratoracico, è necessario eseguire i seguenti metodi di esame aggiuntivi: pneumomediastinografia - per chiarire la posizione topica e le dimensioni dei tumori. Studio a contrasto dell'esofago - per identificare la dislocazione degli organi mediastinici e lo spostamento dei tumori durante la deglutizione. Esame tomografico - per identificare il restringimento o lo spostamento della vena da parte di una neoplasia; scansione e studio radioisotopico della funzione tiroidea con iodio radioattivo. Le manifestazioni cliniche della tireotossicosi determinano le indicazioni per il trattamento chirurgico. La rimozione di un gozzo retrosternale in questa sede è meno traumatica se eseguita utilizzando un approccio cervicale, seguendo le raccomandazioni di V.G. Nikolaev di attraversare i muscoli sternoioideo, sternotiroideo e sternocleidomastoideo. Se vi è il sospetto di fusione del gozzo con i tessuti circostanti, è possibile l'accesso transtoracico.

2. Si può pensare ad un tumore neurogeno del mediastino. Insieme all'esame clinico e neurologico, è necessaria la radiografia in proiezioni dirette e laterali, la tomografia, la pneumomediastinografia, il pneumotorace diagnostico, l'angiocardiopolmografia. Per individuare i disturbi del sistema nervoso simpatico si utilizza il test diagnostico Linara, basato sull'utilizzo di iodio e amido. Il test è positivo se, durante la sudorazione, amido e iodio reagiscono, assumendo una colorazione bruna.

Il trattamento di un tumore che causa la compressione delle terminazioni nervose è chirurgico.

3. Si può pensare ad un tumore neurogeno del mediastino posteriore. La cosa principale nella diagnosi di un tumore è stabilirne la posizione esatta. Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica del tumore.

4. Il paziente ha un tumore del mediastino posteriore. Il carattere neurogeno più probabile. La diagnosi può essere chiarita da un esame radiologico multiforme. Allo stesso tempo, è possibile identificare l'interesse delle autorità vicine. Considerando la sede del dolore, la causa più probabile è la compressione dei nervi frenico e vago. Il trattamento è chirurgico, in assenza di controindicazioni.

5. Si può pensare alla rottura iatrogena dell'esofago con formazione di mediastinite cervicale. Dopo un esame radiografico e un esame radiografico con contrasto dell'esofago, è indicata un'operazione urgente: apertura e drenaggio della zona di rottura, seguita da igienizzazione della ferita.

6. Il paziente presenta perforazione dell'esofago con successiva formazione di flemmone del collo e mediastinite purulenta. Il trattamento prevede l'apertura chirurgica e il drenaggio del flemmone del collo, la mediastinotomia purulenta, seguita dallo sbrigliamento della ferita.

Il mediastino è un insieme di organi, nervi, linfonodi e vasi che si trovano nello stesso spazio. Anteriormente è limitato dallo sterno, lateralmente dalla pleura (la membrana che circonda i polmoni) e posteriormente dalla colonna vertebrale toracica. Sotto, il mediastino è separato dalla cavità addominale dal più grande muscolo respiratorio: il diaframma. Non c'è bordo in alto, il torace passa dolcemente nello spazio del collo.

Classificazione

Per maggiore comodità nello studio degli organi del torace, il suo intero spazio è stato diviso in due grandi parti:

• mediastino anteriore;

La parte anteriore, a sua volta, è divisa in superiore e inferiore. Il confine tra loro è la base del cuore.

Anche nel mediastino ci sono spazi pieni di tessuto adiposo. Si trovano tra le guaine dei vasi sanguigni e degli organi. Questi includono:

• retrosternale o retrotracheale (superficiale e profondo) - tra lo sterno e l'esofago;
• pretracheale: tra la trachea e l'arco aortico;
• tracheobronchiale destro e sinistro.

Confini e organi principali

Il confine del mediastino posteriore è il pericardio e la trachea nella parte anteriore e la superficie anteriore dei corpi vertebrali toracici nella parte posteriore.

Nel mediastino anteriore si trovano i seguenti organi:

• il cuore con una sacca che lo circonda (pericardio);
• vie respiratorie superiori: trachea e bronchi;
• ghiandola del timo o timo;
• nervo frenico;
• la parte iniziale dei nervi vaghi;
• due sezioni del vaso più grande del corpo: la parte e l'arco).

Il mediastino posteriore comprende i seguenti organi:

• la parte discendente dell'aorta e i vasi che si estendono da essa;
• la parte superiore del tratto gastrointestinale è l'esofago;
• parte dei nervi vaghi situata sotto le radici dei polmoni;
• dotto linfatico toracico;
• vena azygos;
• vena emizigote;
• nervi addominali.

Caratteristiche e anomalie della struttura dell'esofago

L'esofago è uno degli organi più grandi del mediastino, cioè la sua parte posteriore. Il suo bordo superiore corrisponde alla VI vertebra toracica e il bordo inferiore corrisponde all'XI vertebra toracica. Questo è un organo tubolare che ha una parete composta da tre strati:

• mucosa all'interno;
• strato muscolare con fibre circolari e longitudinali al centro;
• membrana sierosa dall'esterno.

L'esofago è diviso in parti cervicale, toracica e addominale. Il più lungo di loro è il petto. Le sue dimensioni sono di circa 20 cm, allo stesso tempo la regione cervicale è lunga circa 4 cm e la regione addominale è solo 1-1,5 cm.

Tra le malformazioni dell'organo, la più comune è l'atresia esofagea. Questa è una condizione in cui la parte nominata del canale digestivo non passa nello stomaco, ma termina alla cieca. A volte, con l'atresia, si forma una connessione tra l'esofago e la trachea, chiamata fistola.

È possibile formare fistole senza atresia. Questi passaggi possono verificarsi con gli organi respiratori, la cavità pleurica, il mediastino e anche direttamente con lo spazio circostante. Oltre all'eziologia congenita, le fistole si formano dopo lesioni, interventi chirurgici, cancro e processi infettivi.

Caratteristiche della struttura dell'aorta discendente

Quando consideri l'anatomia del torace, dovresti guardare il vaso più grande del corpo. Nella parte posteriore del mediastino c'è la sua sezione discendente. Questa è la terza parte dell'aorta.

L'intero vaso è diviso in due grandi sezioni: toracica e addominale. Il primo di essi è localizzato nel mediastino dalla IV vertebra toracica alla XII. A destra di essa si trova la vena azygos e sul lato sinistro la vena semigitana, di fronte si trovano i bronchi e il sacco cardiaco.

Dà due gruppi di rami agli organi interni e ai tessuti del corpo: viscerale e parietale. Il secondo gruppo comprende 20 arterie intercostali, 10 per lato. Quelli interni, a loro volta, includono:

• - molto spesso ce ne sono 3, che trasportano il sangue ai bronchi e ai polmoni;
• arterie esofagee: ce ne sono da 4 a 7 che forniscono sangue all'esofago;
• vasi che forniscono sangue al pericardio;
• rami mediastinici: trasportano il sangue ai linfonodi del mediastino e al tessuto adiposo.

Caratteristiche della struttura della vena azygos e semi-zingara

La vena azygos è la continuazione dell'arteria lombare ascendente destra. Entra nel mediastino posteriore tra le gambe del principale organo respiratorio: il diaframma. Lì, sul lato sinistro della vena, si trovano l'aorta, la colonna vertebrale e il dotto linfatico toracico. In esso confluiscono 9 vene intercostali sul lato destro, le vene bronchiali ed esofagee. Una continuazione dell'azygos è la vena cava inferiore, che trasporta il sangue da tutto il corpo direttamente al cuore. Questa transizione si trova a livello delle vertebre toraciche IV-V.

La vena emizigote è anch'essa formata dall'arteria lombare ascendente, situata solo a sinistra. Nel mediastino si trova dietro l'aorta. Quindi si avvicina al lato sinistro della colonna vertebrale. Quasi tutte le vene intercostali di sinistra confluiscono in esso.

Caratteristiche della struttura del dotto toracico

Quando si considera l'anatomia del torace, vale la pena menzionare la parte toracica del dotto linfatico. Questa sezione ha origine nell'apertura aortica del diaframma. E termina a livello dell'apertura toracica superiore. Dapprima il condotto è coperto dall'aorta, poi dalla parete dell'esofago. Da entrambi i lati vi affluiscono vasi linfatici intercostali, che trasportano la linfa dalla parte posteriore della cavità toracica. Comprende anche il tronco broncomediastinico, che raccoglie la linfa dal lato sinistro del torace.

A livello delle vertebre toraciche II-V, il dotto linfatico gira bruscamente a sinistra e quindi si avvicina alla VII vertebra del rachide cervicale. In media, la sua lunghezza è di 40 cm e la larghezza del lume è di 0,5-1,5 cm.

Esistono diverse opzioni per la struttura del dotto toracico: con uno o due tronchi, con un unico tronco che si biforca, dritto o con anse.

Il sangue entra nel dotto attraverso i vasi intercostali e le arterie esofagee.

Caratteristiche della struttura dei nervi vaghi

Si distinguono i nervi vaghi sinistro e destro del mediastino posteriore. Il tronco nervoso sinistro entra nello spazio del torace tra due arterie: la succlavia sinistra e la carotide comune. Da esso si diparte il nervo ricorrente sinistro, che si piega attorno all'aorta e tende alla zona del collo. Inoltre, il nervo vago va dietro il bronco sinistro e, ancora più in basso, davanti all'esofago.

Il nervo vago destro viene prima posizionato tra l'arteria e la vena succlavia. Da esso si diparte il nervo ricorrente destro che, come il sinistro, si avvicina allo spazio del collo.

Il nervo toracico emette quattro rami principali:

• bronchiale anteriore: parte del plesso polmonare anteriore insieme ai rami del tronco simpatico;
• bronchiale posteriore: fanno parte del plesso polmonare posteriore;
• al sacco cardiaco: piccoli rami trasportano un impulso nervoso al pericardio;
• esofageo: forma i plessi esofagei anteriore e posteriore.

Linfonodi mediastinici

Tutti i linfonodi situati in questo spazio sono divisi in due sistemi: parietale e viscerale.

Il sistema viscerale dei linfonodi comprende le seguenti formazioni:

• linfonodi anteriori: mediastinici anteriori destro e sinistro, trasversali;
• mediastinico posteriore;
• tracheobronchiale.

Quando si studia cosa c'è nel mediastino posteriore, è necessario prestare particolare attenzione ai linfonodi. Poiché la presenza di cambiamenti in essi è un segno caratteristico di un processo infettivo o canceroso. L'allargamento generalizzato è chiamato linfoadenopatia. Può verificarsi per lungo tempo senza alcun sintomo. Ma l'ingrossamento prolungato dei linfonodi alla fine si manifesta con i seguenti disturbi:

• perdita di peso corporeo;
• mancanza di appetito;
• aumento della sudorazione;
• temperatura corporea elevata;
• mal di gola o faringite;
• fegato e milza ingrossati.

Non solo gli operatori sanitari, ma anche la gente comune dovrebbero avere un'idea della struttura del mediastino posteriore e degli organi che si trovano in esso. Dopotutto, questa è una formazione anatomica molto importante. La violazione della sua struttura può portare a gravi conseguenze che richiedono l'aiuto di uno specialista.