Esposizione e legatura dell'arteria ascellare. Possibili livelli di legatura delle arterie principali che non provocano ischemia acuta degli arti Legatura dell'arteria brachiale del flusso sanguigno collaterale

CHIRURGIA OPERATORIA

ARTI

OPERAZIONI SULLE NAVI

Gli interventi sui vasi arteriosi, venosi e linfatici costituiscono un'ampia sezione della chirurgia moderna e in molti casi preservano gli organi. Ecco perché ogni medico, e soprattutto un chirurgo alle prime armi, deve essere armato della conoscenza dell'anatomia topografica dei vasi sanguigni e delle tecniche chirurgiche di base utilizzate per arrestare il sanguinamento e ripristinare l'afflusso di sangue.

L'attuale stadio di sviluppo della chirurgia vascolare è caratterizzato da ampie capacità diagnostiche dovute all'avvento della vasografia perfetta (selettiva) con determinazione della velocità, del volume del flusso sanguigno e del livello di occlusione, all'uso di metodi ad ultrasuoni, radioisotopi e tomografici, nonché come lo sviluppo di vari tipi e metodi di protesi e chirurgia di bypass delle arterie e delle vene. Dovrebbe essere considerato un grande risultato lo sviluppo della microchirurgia, che consente di ripristinare il flusso sanguigno anche in vasi con un diametro di 0,5-3 mm.

La storia della chirurgia vascolare inizia in tempi antichi. Con nomi Antilusa E Filagrio(III-IV secolo) sono associati metodi classici di intervento per aneurismi vascolari. Ambroise Parè nel XVI secolo fu il primo ad eseguire la legatura delle arterie ovunque. Nel 1719 L. Geister propose un metodo per la legatura isolata delle arterie e delle vene e nel 1793 Deschamps progettò un ago speciale per far passare una legatura sotto un vaso sanguigno, in seguito chiamato ago Deshana. Il primo chirurgo a suturare la parete vascolare è stato Ciao e benvenuto(1759), e lo sviluppo della moderna sutura vascolare appartiene al francese A. Carrel(1902).

LEGATURA DEI VASI

Allo stato attuale dello sviluppo della chirurgia, la legatura di un grosso vaso sanguigno può essere utilizzata come operazione forzata, il che spesso indica l'impotenza del chirurgo. La legatura dell'arteria principale, anche in un luogo relativamente favorevole dal punto di vista dello sviluppo della circolazione collaterale, è sempre pericolosa ed è accompagnata da necrosi o, nella migliore delle ipotesi, da una grave sindrome ischemica, chiamata "malattia dei vasi legati".

278 * ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA O- capitolo 4

Riso. 4-1. Schema di incisioni per la legatura delle arterie ovunque. 1 - arteria carotide comune, 2, 3 - arteria succlavia, 4 - arteria ascellare, 5 - arteria brachiale, 6 - arteria radiale, 7 - arteria ulnare, 8 - arteria iliaca, 9,10 - arteria femorale, 11,12 - posteriore e arteria tibiale anteriore. (Da: Komarov B.D.

Quando si accede operativamente ai vasi è necessario farsi guidare dalle linee di proiezione (Fig. 4-1).

Quando si apre il vaso vaginale, l'arteria viene isolata dalle vene che l'accompagnano. Dal lato dello spazio tra la vena e l'arteria con un ago De-shana Due legature (centrale e periferica) vengono poste alternativamente sotto la vena ad una distanza di 1,5-2 cm l'una dall'altra (Fig. 4-2). Tra la legatura periferica e quella centrale il vaso venoso è incrociato ad una distanza di 0,5 cm da quello centrale.

Quando si lega un tronco arterioso di grandi dimensioni, prima viene legata l'estremità centrale del vaso con un nodo chirurgico, quindi l'estremità periferica. Poi 0,5 cm distalmente al centro

Riso. 4-2. Principi generali di legatura dei vasi venosi.

Riso. 4-3. Principi generali di legatura dei grossi vasi arteriosi con sutura. La freccia indica la direzione del flusso sanguigno, la linea tratteggiata indica l'intersezione del vaso.

Dopo ogni legatura viene applicata una legatura con cucitura per evitare il possibile slittamento della legatura a causa della “clava” risultante (Fig. 4-3).

Dopo la legatura, il tronco arterioso viene sezionato per interrompere i nervi simpatici che passano attraverso l'avventizia del vaso, provocando l'effetto della sua desimpatizzazione. Questa manipolazione- | La situazione crea condizioni migliori per lo sviluppo della circolazione collaterale.

Le possibilità di ripristinare la circolazione sanguigna attraverso percorsi indiretti dopo la legatura delle grandi arterie dipendono dal livello di legatura di queste; vasi e il grado di sviluppo della circolazione collaterale. La circolazione collaterale viene effettuata principalmente a causa delle anastomosi esistenti tra i rami di vari tronchi arteriosi, mentre i collaterali neoformati iniziano a funzionare solo dopo 60-70 giorni.

OPERAZIONI SULLE ARTERIE

Tra le malattie arteriose soggette a trattamento chirurgico si possono distinguere cinque gruppi principali.

1. Malformazioni e anomalie: coartazione della prima aorta, arteriosa pervia (botal- IO pesca) dotto, difetti combinati del cuore e dei vasi sanguigni, tumori vascolari (quelli I mangiomi).

2. Aortoarterite: una malattia Takayasu, malattia Raynaud, Endarterite obliterante, angioite trombotica (malattia hamburger).

3. Aterosclerosi e sue conseguenze: cardiopatia ischemica, malattia ischemica del cervello, cancrena delle estremità, trombosi e aneurismi arteriosi.

Chirurgia operativa delle estremità ♦ 279

4. Lesioni: lesioni vascolari, aneurismi traumatici.

5. Occlusioni: acute e croniche, embolie e trombosi.

LINEE DI PROIEZIONE

E LEGATURA DI GRANDI VASI

Esposizione e legatura dell'arteria brachiale (a.brachialis) sulla spalla

La linea di proiezione per esporre l'arteria brachiale lungo tutta la spalla va dall'apice dell'ascella solco bicipitale mediale alla metà della distanza tra il tendine del bicipite e l'epicondilo interno dell'omero (Fig. 4-4).

Riso. 4-4. Linea di proiezione dell'arteria brachiale.(Da: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Una guida pratica alla chirurgia operatoria per anestesisti e rianimatori. - Arcangelo, 1999.)

Vestirsi UN. brachiale deve essere effettuato al di sotto del livello di partenza da esso UN. profonda brachi. La circolazione collaterale si sviluppa tra le filiali UN. profonda brachiale E UN. collateralis ulnare superiore con rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare (a. reccurens radialis E ulnare).

Esposizione e legatura dell'arteria brachiale (a. brachiale) nella fossa cubitale

Viene praticata un'incisione per esporre l'arteria brachiale nella fossa cubitale nel terzo medio della linea di proiezione tracciata da un punto situato 2 cm sopra l'epicondilo interno.

Riso. 4-5. Linea di proiezione per esporre l'arteria brachiale nella fossa cubitale.

ka omero, attraverso la metà del gomito fino al bordo esterno dell'avambraccio (Fig. 4-5).

La legatura dell'arteria brachiale nella fossa ulnare raramente porta a disturbi circolatori dell'avambraccio, poiché vi sono anastomosi ben sviluppate tra i rami dell'arteria brachiale e i vasi di ritorno delle arterie radiale e ulnare, che si formano attorno all'articolazione del gomito rete cubiti.

Esposizione dell'arteria radiale (a. radiale)

La linea di proiezione di esposizione dell'arteria radiale va dal bordo mediale del tendine del bicipite brachiale o dal centro della fossa cubitale fino al punto di pulsazione dell'arteria radiale o ad un punto situato a 0,5 cm verso l'interno dal processo stiloideo del radio ( Fig. 4-6).

Riso. 4-6. Linee di proiezione per esporre le arterie radiale e ulnare sull'avambraccio.(Da: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Chirurgia operativa e anatomia topografica. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Esposizione dell'arteria ulnare (a.ulnaris)

La linea di proiezione dell'arteria ulnare va dall'epicondilo interno dell'omero al bordo esterno dell'osso pisiforme (os pisiforme)(Vedi Figura 4-6).

Esposizione e legatura dell'arteria femorale (a. femorale)

Linea di proiezione (linea cache) passa dall'alto verso il basso, dall'esterno verso l'interno dalla metà della distanza tra la spina iliaca anteriore superiore (spina iliaca anteriore superiore) e sinfisi pubica (sinfisi pubica) al tubercolo adduttore del femore (tuberculum adductorium ossis femorale)(Fig. 4-7).

Riso. 4-8. Scegliendo la posizione della legatura sull'arteria poplitea, a-linea di proiezione dell'arteria poplitea, 6 rami dell'arteria poplitea. I cerchi luminosi indicano le zone più favorevoli per la legatura delle arterie tibiali anteriore e posteriore. La linea tratteggiata indica lo spazio articolare e i punti di legature indesiderate. 1 - arteria femorale, 2 - arteria genicolare discendente, 3 - arteria genicolare laterale superiore, 4 - arteria poplitea, 5 - arteria genicolare mediale superiore, 6 - arteria genicolare laterale inferiore, 7 - arteria tibiale ricorrente anteriore, 8 - arteria genicolare mediale inferiore , 9 - arteria tibiale anteriore, 10 - arteria peroneale, 11 - arteria tibiale posteriore. (Da: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Lesione acuta dei principali vasi sanguigni. - M., 1973.)

MODI PER ARRESTARE IL SANGUINAMENTO

L'arresto del sanguinamento mediante una legatura è stato descritto all'inizio della nostra era. Celso.

Riso. 4-7. Linea di proiezione dell'arteria femorale lungo A Kan. (Da: Kalashnikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Una guida pratica alla chirurgia operatoria per anestesisti e rianimatori. -Arcangelo, 1999.)

Quando si veste UN. femoraleè necessario ricordare il livello di scarica UN. femorale profondo, la legatura dell'arteria viene effettuata distalmente alla sua origine. La circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria femorale viene ripristinata attraverso anastomosi tra UN. gluteo inferiore E UN. circumflexa femorale laterale, a. Pudenda esterna E UN. Pudenda interna, a. otturatoria E UN. circonflessa femorale mediale.

Esposizione e legatura dell'arteria poplitea (a. poplitea)

La linea di proiezione può essere tracciata verticalmente attraverso il centro della fossa poplitea, arretrando leggermente dalla linea mediana verso un lato per non ferire la v. safena parva(Figura 4-8).

Classificazione

I metodi per fermare l'emorragia sono divisi in due gruppi: temporanei e definitivi. Metodi per arrestare temporaneamente il sanguinamento

comprendono il sollevamento e la massima flessione dell'arto nell'articolazione, l'applicazione di un bendaggio compressivo e un tamponamento stretto della ferita Mikulich-Radetskij. Se l'emorragia è di natura arteriosa, si può ricorrere alla pressione del vaso sanguigno sopra il sito della ferita su determinate strutture anatomiche [ad esempio, la pressione sull'arteria carotide esterna (a. carotis esterna) al tubercolo carotideo della VI vertebra cervicale; riso. 4-9].

Un lieve sanguinamento alle estremità può essere controllato sollevando l'estremità e tamponando la ferita con una garza o una benda compressiva. Per arrestare temporaneamente l'emorragia in assenza di frattura,

Chirurgia operativa delle estremità -O- 281

Riso. 4-9. Luoghi di pressione digitale delle arterie.(Da: Komarov DB. Assistenza chirurgica d'urgenza per lesioni. - M., 1984.)

modificare la massima flessione dell'arto nell'articolazione sopra il sito della ferita.

Utilizzando la pressione delle dita, l'emorragia può essere interrotta per un breve periodo di tempo e viene utilizzata solo in casi di emergenza prima di applicare le pinze su un vaso ferito.

Un laccio emostatico di gomma viene applicato sopra il sito di sanguinamento arterioso, principalmente sulla spalla o sulla coscia. Il tessuto molle viene posizionato sulla pelle per prevenire traumi inutili. Il laccio emostatico viene applicato in modo tale che la pulsazione delle arterie sotto il sito di applicazione si interrompa. Una compressione troppo piccola con un laccio emostatico non raggiunge l'obiettivo; una stretta eccessiva è pericolosa, poiché i nervi e i vasi sanguigni vengono compressi, a causa della quale in futuro si può sviluppare paralisi o danneggiare l'intima del vaso, e questo può portare alla formazione di un coagulo di sangue e alla cancrena dell'arto. L'applicazione di un laccio emostatico viene utilizzata non solo per il sanguinamento, ma anche per prevenire la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, questo metodo non dovrebbe essere utilizzato per temporanei

nuovi sintomi negli anziani con aterosclerosi pronunciata e nelle malattie infiammatorie (processo purulento diffuso, linfangite, infezione anaerobica). Il laccio emostatico viene tenuto sull'arto per non più di 1-2 ore Dopo aver applicato il laccio emostatico, sotto il laccio emostatico viene posta una nota che indica l'ora di applicazione del laccio emostatico.

Quando i vasi di grandi dimensioni sono danneggiati, è difficile arrestare temporaneamente l'emorragia con un tamponamento o una benda. In questi casi vengono utilizzate pinze emostatiche. Peana, Kochera o “zanzara”, con la quale un vaso sanguinante viene catturato in una ferita e bendato, oppure viene applicata una benda sulla pinza, seguita dalla consegna del paziente a un istituto medico, dove viene effettuato un arresto definitivo.

Tuttavia, a causa del rapido affaticamento delle dita e dell'incapacità di premere in profondità i tronchi arteriosi, è meglio utilizzare un laccio emostatico di gomma, proposto nel 1873, per fermare temporaneamente l'emorragia. Esmar-hom.È anche possibile applicare una pinza emostatica al vaso nella ferita.

Metodi per smettere finalmente di sanguinare suddivisi in meccanici (applicazione di pinze emostatiche, ecc.), fisici (ad esempio il metodo dell'elettrocoagulazione), chimici (uso di acqua ossigenata, pasta di cera per arrestare il sanguinamento delle vene diploiche) e biologici (uso di spugna emostatica, omento, eccetera.).

Interventi chirurgici sulle navi di grandi dimensioni, se danneggiate, possono essere divise in due gruppi. Il primo gruppo comprende metodi per legare un vaso all'interno o all'interno di una ferita, il secondo gruppo comprende metodi per ripristinare il flusso sanguigno compromesso mediante l'uso di una sutura vascolare e dell'angioplastica.

Legatura dei vasi

Legatura di un vaso in una ferita. La procedura viene eseguita in casi di emergenza per lesioni o ferite da arma da fuoco (Fig. 4-10). La legatura di un vaso in una ferita è il metodo più comune per arrestare l'emorragia; il suo obiettivo è chiudere il lume del vaso nel sito della lesione.

Legatura della nave dappertutto. In ogni caso, l'arteria viene spesso legata come passaggio preliminare prima di rimuovere un organo o una parte del corpo. Legatura dei vasi

282 <■ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA ♦ Capitolo 4

La legatura delle navi di piccolo calibro viene talvolta sostituita dalla loro torsione.

Riso. 4-10. Schema per arrestare l'emorragia utilizzando una pinza emostatica lasciata nella ferita, con tamponamento stretto aggiuntivo Mikulich-Radetzko-

mu.(Da: Un breve corso di chirurgia operatoria con anatomia topografica / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

in tutto, vengono eseguiti prossimalmente al sito della lesione per ridurre il flusso sanguigno alla parte danneggiata dell'organo o dell'arto. . Indicazioni

1. Impossibilità di legare un vaso in una ferita con grave danno tissutale.

2. Il pericolo di esacerbazione del processo infettivo a seguito di manipolazioni nella ferita.

3. Presenza di aneurisma traumatico.

4. La necessità di amputare un arto a causa di un'infezione anaerobica quando si applica un laccio emostatico è controindicata.

5. Pericolo di sanguinamento erosivo. Accesso operativo. Quando si lega l'arteria lungo la sua lunghezza, sono possibili approcci diretti e indiretti. Con l'accesso diretto, i tessuti molli vengono sezionati lungo le linee di proiezione; con l'accesso indiretto, vengono praticate incisioni cutanee a una distanza di 1-2 cm dalla linea di proiezione dell'arteria.

In alcuni casi, viene eseguita la legatura di un vaso lungo la sua lunghezza per interrompere temporaneamente la circolazione sanguigna in una particolare area, quando è prevista una grande perdita di sangue (ad esempio, quando si rimuove un sarcoma, la coscia viene legata UN. iliacae est.). La legatura viene applicata per tutta la durata dell'intervento e poi rimossa.

A volte, invece del solito metodo di legatura della nave, ricorrono alla cosiddetta sutura a taglio continuo Heidenhain(vedi capitolo 6). La puntura viene utilizzata quando la medicazione convenzionale non è affidabile a causa della profondità del vaso catturato o del pericolo che la legatura scivoli. Per evitare di lasciare molti corpi estranei nella ferita sotto forma di legature ad immersione, ri-

Sutura vascolare

Un prerequisito importante per lo sviluppo della chirurgia vascolare è stato l'insegnamento N.I. Pirogov sui modelli di disposizione dei vasi delle estremità rispetto ai tessuti circostanti, delineati nell'opera “Anatomia chirurgica dei tronchi arteriosi e della fascia” (1837).

Io leggo: tutte le arterie principali hanno un'articolazione

le vene e i nervi esistenti sono racchiusi in | guaine fasciali o vagine.

II legge: le pareti di questi casi sono formate dalla propria fascia che copre i muscoli adiacenti.

III legge - su una sezione, le guaine vascolari ho la forma di un triangolo, la base tsh che è rivolto verso l'esterno. L’apice della vagina è certamente fissato all’osso “direttamente o indirettamente”. Modelli di localizzazione vascolare

i fasci nervosi delle estremità impongono la necessità di un accesso chirurgico ad essi per selezionare il bordo di un particolare muscolo che forma uno dei lati dello spazio intermuscolare come guida per l'incisione. Per navigare meglio, sia durante gli interventi sui vasi sanguigni che durante la preparazione, è opportuno ricordare le linee di proiezione dei vasi sanguigni. La legatura dei grandi tronchi arteriosi provoca spesso gravi disturbi circolatori, che terminano con la cancrena dell'arto. Pertanto, da molto tempo, i chirurghi cercano di sviluppare operazioni che consentano di ripristinare la continuità del flusso sanguigno in un'arteria danneggiata.

Sono state sviluppate suture vascolari laterali e circolari (Fig. 4-11). La sutura laterale viene utilizzata per le ferite parietali, mentre la sutura circolare viene utilizzata per le ferite anatomiche complete | interruzione della nave.

Fasi dell'applicazione di una sutura vascolare

1. Mobilitazione della nave.

2. Ispezione dei tessuti molli, vasi, nervi, ossa e trattamento chirurgico primario della ferita.

3. Preparazione delle estremità del vaso per la sutura (lacci emostatici di gomma o morsetti vascolari vengono posizionati sulle estremità dei vasi).

4. Sutura diretta.

Riso. 4-11. Metodi di trattamento per lesioni vascolari, UN-

applicazione di una sutura laterale, 6 - resezione della sezione danneggiata dell'arteria, c - applicazione di una sutura circolare, d - sostituzione dell'arteria. (Da: Chirurgia d'urgenza del cuore e dei vasi sanguigni / A cura di M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Avviare il flusso sanguigno attraverso il vaso, controllando la tenuta della sutura e la pervietà del vaso. Requisiti di base per le suture vascolari

1. Le estremità suturate dei vasi dovrebbero toccarsi lungo la linea di sutura con la loro superficie interna liscia (endotelio).

2. L'applicazione di una sutura vascolare deve essere effettuata senza danneggiare l'endotelio dei vasi da suturare.

3. La connessione dei bordi della nave danneggiata dovrebbe avvenire con un restringimento minimo del suo lume.

4. Creazione di una tenuta assoluta della parete vascolare.

5. Prevenzione della formazione di coaguli di sangue: il materiale utilizzato per suturare i vasi sanguigni non deve trovarsi nel lume e in contatto con il sangue.

Una condizione importante è la sufficiente mobilizzazione della nave, il sanguinamento completo del campo chirurgico con bloccaggio temporaneo delle parti prossimale e distale della nave. La sutura viene applicata utilizzando strumenti speciali e aghi atraumatici, che

Chirurgia operativa delle estremità -O- 283

garantisce un trauma minimo alla parete del vaso, in particolare al suo rivestimento interno (intima).

Quando si applica una sutura vascolare, le membrane interne dei vasi sono assicurate che aderiscano tra loro. Nel lume non devono essere presenti materiali di sutura o sezioni del guscio intermedio o esterno, poiché possono causare trombosi. Le estremità cucite della nave vengono lavate con eparina e periodicamente inumidite. Evitare di sporcare il materiale di sutura con sangue.

A differenza di una sutura arteriosa, una sutura venosa viene applicata con una minore tensione del filo quando si stringono i singoli punti. Quando si sutura la vena si utilizzano punti più radi (a circa 2 mm di distanza). Quanto più spesse sono le pareti della nave, tanto più rade sono le cuciture, tanto più stretta può essere garantita la nave.

Una sutura viene posizionata attraverso tutti gli strati della parete del vaso. Le estremità dei vasi da suturare devono essere in contatto lungo la linea di sutura con la loro membrana interna. L'ago viene inserito a circa 1 mm dal bordo del vaso, i punti di sutura vengono posti ad una distanza di 1-2 mm l'uno dall'altro. Con pareti patologicamente alterate c'è la tendenza a tagliare le cuciture e quindi, quando si suturano vasi di grande diametro, nella cucitura viene catturato più tessuto e la distanza tra i singoli punti aumenta. La sutura vascolare deve essere sigillata sia lungo la linea di contatto tra le pareti dei vasi che nei punti di passaggio dei fili. Ciò è garantito stringendo sufficientemente le cuciture. Quando si applica una sutura, un assistente mantiene costantemente la tensione sul filo. Il controllo della tenuta viene effettuato dopo aver applicato una sutura rimuovendo il morsetto distale. Se non si verifica un sanguinamento significativo, rimuovere la pinza centrale e applicare un tampone inumidito con soluzione salina calda sul vaso per diversi minuti per arrestare il sanguinamento lungo la linea di sutura.

La prevenzione della formazione di trombi in un vaso durante il clampaggio temporaneo consiste nell'iniezione locale di eparina nei segmenti afferenti ed efferenti del vaso o nel flusso sanguigno generale, in una vena 5-10 minuti prima del clampaggio del vaso. Quando si blocca un vaso per lungo tempo, è consigliabile aprire leggermente i morsetti distali e prossimali prima di applicare le ultime suture in modo da rimuovere eventuali

284 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA « Capitolo 4

possono formarsi coaguli di sangue. Dopo aver applicato una sutura e liberato l'arteria da morsetti o lacci emostatici, è necessario assicurarsi che vi sia pulsazione nella parte periferica della nave. Classificazione delle suture vascolari. IN Attualmente sono note più di 60 modifiche della sutura vascolare manuale. Possono essere divisi in quattro gruppi.

Gruppo I: il più utilizzato

avvolgere le cuciture Carrel, Morozova e così via.; Un'anastomosi tra segmenti di vasi viene creata con una sutura continua.

Gruppo II: suture everting; una sutura continua del materassaio consente di ottenere un migliore contatto intimo.

III gruppo - proposte di suture per intussuscezione Murphy nel 1897

Gruppo IV: vari metodi di rafforzamento delle anastomosi mediante protesi riassorbibili.

Sutura vascolare Carrel. Dopo la mobilizzazione e l'esclusione delle parti prossimale e distale del vaso dal flusso sanguigno mediante appositi morsetti, entrambe le estremità di quest'ultimo vengono suturate attraverso tutti gli strati con tre suture-stampi guida, posizionati ad uguale distanza l'uno dall'altro. Quando si applica una sutura vascolare, le suture di sostegno vengono allungate in modo che la linea di contatto tra le estremità dei vasi abbia la forma di un triangolo. Negli intervalli tra le suture fisse, vengono suturati i bordi adiacenti del vaso

Riso. 4-12. Tecnica di sutura vascolare Carrel. a - bordi con sutura intrecciata continua, c - sutura del vaso degli aneurismi dei vasi periferici. - M., 1970.)

cucitura continua continua. I punti di sutura continui vengono eseguiti a una distanza di 1 mm l'uno dall'altro attraverso tutti gli strati con una leggera presa dei bordi del vaso lungo l'intera circonferenza in modo che dopo aver serrato le cuciture i fili non sporgano nel suo lume (Fig. 4-12).

La cucitura Carrel presenta alcuni svantaggi.

La sutura racchiude la nave con un filo a forma di anello testardo.

Spesso i fili sporgono nel lume della nave.

La cucitura non fornisce sempre una tenuta completa

tità.

Offerta Carrel, ha indubbiamente giocato un ruolo importante nello sviluppo della chirurgia vascolare, anche se l’introduzione della sutura vascolare nella pratica clinica non è avvenuta per molti anni, poiché i chirurghi a quel tempo non disponevano dei mezzi per combattere la trombosi postoperatoria. Gli anticoagulanti sono apparsi solo 30 anni dopo la prima pubblicazione Carrel.

Sutura vascolare Morozova. Quando si applica la prima sutura vascolare, vengono utilizzate due suture dermiche invece delle tre proposte Carrel. I Le estremità del vaso sono collegate da due suture interrotte I con tiranti posti su lati opposti. Tra le suture applicate viene applicata una sutura avvolgente continua ed il filo di sutura deve essere costantemente mantenuto in tensione in modo che funga da terza sutura di fissaggio, aumentando il lume del vaso.

le tsa sono unite da tre suture di sostegno, cucitura b con suture succhianti.(Da: Chirurgia

Sutura vascolare Henkina. Tra le suture di sostegno vengono posizionate suture intermedie interrotte molto sparse. Quindi la linea di cucitura viene avvolta con una manica tagliata dalla parete dell'autovena. La manica viene suturata al vaso dietro l'avventizia con tre suture in alto e tre in basso. Questa modifica riduce il numero di suture intermedie e, quindi, riduce la probabilità di formazione di trombi e restringimento dei vasi.

Sutura vascolare Sapozhnikova. Dopo l'escissione dei segmenti centrali e periferici dell'arteria danneggiata (se il difetto non supera i 4 cm), la sua estremità adduttiva viene mobilizzata. Sulle estremità tagliate con una lama lungo le superfici laterali, le forbici affilate eseguono tagli lunghi circa 2 mm in modo che tutti gli strati vengano tagliati allo stesso livello. Ciò consente di torcere la parete del vaso sotto forma di polsino. I polsini formati alle estremità centrale e periferica vengono riuniti e cuciti con una sutura continua attraverso tutti gli strati.

Pertanto, dopo la cucitura, il rivestimento interno dei segmenti vascolari è in stretto contatto, garantendo la sigillatura della sutura vascolare. Il vantaggio di questa modifica è che il lume del vaso nel sito dell'anastomosi è più largo dei segmenti adduttore ed efferente. Ciò crea buone condizioni per la circolazione sanguigna, soprattutto nei primi giorni, quando l'edema postoperatorio restringe il lume della nave.

Vascolare la cucituraPoliantseva. Le suture restanti vengono applicate sotto forma di suture a forma di U che evertono la parete interna del vaso. Dopo aver allungato le suture applicate, viene utilizzata una sutura continua continua.

Vascolare la cucituraJeboli Grossa. La sutura a forma di U rovesciata può essere realizzata utilizzando suture interrotte e da materassaio, nonché una sutura da materassaio continua.

Everting suture vascolari. I requisiti fondamentali per le suture vascolari sono soddisfatti anche dalle suture everting (Fig. 4-13).

Per suturare la parete posteriore delle estremità prossimale e distale del vaso, si applica prima una sutura a materassaio interrotta all'angolo senza serrare i punti. Solo dopo aver cucito l'intera parete posteriore uniscono le estremità della nave, tendendo contemporaneamente i fili e ottenendo così una linea di cucitura stretta. Si lega la prima sutura interrotta. La fine è legata a lui

Chirurgia operativa delle estremità ♦ 285

Riso. 4-13. Metodo di applicazione di una sutura vascolare a materasso evertibile.(Da: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

cucitura continua. Il secondo angolo della ferita vascolare viene suturato con un'altra sutura a materassaio interrotta, alla quale è collegata l'estremità del filo di una sutura continua. La parete anteriore è suturata con una sutura continua a materassaio. La cucitura del materasso presenta alcuni svantaggi.

1. Può portare al restringimento dell'area anastomotica.

2. Previene la crescita e l'espansione dell'arteria.

Altre suture vascolari

Per le ferite incomplete, soprattutto patchwork, del vaso, è possibile utilizzare una sutura a forma di U o ad anello, quindi rinforzata con diversi punti annodati.

Per ferite longitudinali lineari o di piccola perforazione è possibile applicare una serie di suture interrotte. Il restringimento del lume che si verifica viene successivamente livellato se non raggiunge un grado eccessivo e non supera i 2/3 del diametro del vaso.

Per le ferite laterali minori, soprattutto vene, ci si può limitare ad applicare una legatura parietale.

Se la dimensione del difetto laterale della parete arteriosa è così grande che si può verificare un restringimento eccessivo del lume durante l'applicazione della sutura lineare sopra descritta, il difetto può essere chiuso utilizzando un cerotto prelevato dalla parete di una vena vicina, un lembo dal quale viene suturato alla parete arteriosa con una sutura frequente interrotta o continua. Con anatomia completa

286 <■ ANATOMIA TOPOGRAFICA E CHIRURGIA OPERATORIA o Capitolo 4

Quando il vaso è rotto ed è impossibile riunire le sue estremità senza tensione, una sezione della vena viene trapiantata nel sito del difetto. Per la chirurgia plastica viene solitamente utilizzata la vena safena. La vena deve essere capovolta e cucita con l'estremità periferica nell'estremità centrale dell'arteria in modo che le valvole non interferiscano con il flusso sanguigno. Successivamente la parete della vena si trasforma funzionalmente e, all'esame istologico, assomiglia alla parete dell'arteria.

Quando si applicano le suture, le estremità del vaso devono toccarsi senza tensione. Per fare ciò, l'escissione del vaso deve essere eseguita con parsimonia e l'arto deve essere posizionato in una posizione in cui l'avvicinamento delle estremità sia massimo (ad esempio, piegando l'articolazione del ginocchio durante la sutura dell'arteria poplitea). È necessario assicurarsi che l'assistente allunghi correttamente e uniformemente le estremità dei fili di fissaggio, altrimenti la parete opposta potrebbe rimanere intrappolata nella cucitura. Una sutura vascolare viene applicata solo dopo il trattamento chirurgico completo della ferita. Se è possibile la suppurazione della ferita, l'applicazione di una sutura vascolare è controindicata.

METODI SENZA GIUNTE PER COLLEGARE LE VASI

Questi metodi prevedono l'utilizzo di strutture esterne al vaso (ad esempio, un anello Donetsk), A

con l'aiuto del quale invaginano un'estremità della nave nell'altra fissando le pareti della nave al solido telaio esterno.

SICURO VASCOLARE INVAGINANTE

Anelli Donetsk

Una delle modifiche note della sutura evertibile per evitare il restringimento dell'anastomosi è il collegamento del vaso mediante anelli metallici Donetsk(1957) di diversi calibri, con speciali punte sul bordo.

Tecnica. L'estremità centrale della nave viene inserita nel lume dell'anello e scoperta con una pinzetta a forma di polsino in modo che i suoi bordi siano forati con punte. Quindi l'estremità centrale del vaso, posta su un anello, viene inserita nel lume dell'estremità periferica del vaso, le pareti di quest'ultimo vengono anche posizionate sulle punte con una pinzetta (Fig. 4-14).

Sutura per intussuscezione Murphy

L'essenza della sutura dell'intussuscezione secondo il metodo Murphy consiste nel fatto che un segmento periferico del vaso viene posizionato sull'estremità centrale capovolta del vaso, a seguito del quale si verifica un intimo contatto delle membrane interne del vaso, garantendo

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Riso. 4-14. Cucire una nave usando gli anelli Donetsk, a - anello, b - cucitura da un capo all'altro, c - cucitura da un capo all'altro, d - cucitura da un lato all'altro. (Da: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Chirurgia degli aneurismi vascolari periferici. - M., 1970.)

Chirurgia operativa delle estremità ♦ 287

tenuta dell'anastomosi e impedendo l'uscita dei fili nel lume della nave. Il metodo dell'intussuscezione è più conveniente nei casi in cui devono essere suturate arterie di diverso calibro e quando il diametro del segmento centrale dell'arteria è inferiore a quello periferico.

Legatura dell'arteria ascellare
La linea di proiezione dell'arteria corre al confine tra il terzo anteriore e medio della larghezza dell'ascella o lungo il bordo anteriore della crescita dei peli (secondo N.I. Pirogov) o è una continuazione verso l'alto del solco mediale della spalla (secondo a Langenbeck). Il braccio è in posizione di abduzione. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 8-10 cm sopra il muscolo coracobrachiale, 1-2 cm verso l'esterno dalla linea di proiezione. Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati.

La fascia vera e propria viene tagliata lungo una sonda scanalata. Il muscolo coracobrachiale viene spostato verso l'esterno con un uncino e la parete mediale della guaina fasciale del muscolo viene tagliata attraverso la sonda. L'arteria si trova dietro il nervo mediano o nella biforcazione formata dai bracci mediale e laterale del nervo. All'esterno c'è il n. muscolocutaneo, medialmente - n. ulnare, cutaneo antebrachia mediale, cutaneo brachiale mediale, dorso - n. radiale. La vena ascellare, la cui lesione è pericolosa a causa della possibilità di embolia gassosa, dovrebbe rimanere mediale alla ferita chirurgica. L'arteria è legata.

La circolazione collaterale dopo la legatura dell'arteria ascellare viene effettuata dai rami dell'arteria succlavia (aa. transversa colli, suprascapularis) e dell'arteria ascellare (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Legatura dell'arteria brachiale
La linea di proiezione dell'arteria corrisponde al solco mediale della spalla, ma per avvicinarsi al vaso si consiglia di utilizzare un approccio rotatorio per evitare lesioni o coinvolgimento del nervo mediano nella cicatrice. Il braccio è in posizione di abduzione. Viene praticata un'incisione lunga 5-6 cm lungo il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale, 1-1,5 cm verso l'esterno e anteriormente alla linea di proiezione. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e intrinseca vengono sezionati strato per strato. Il muscolo bicipite che appare nella ferita viene retratto verso l'esterno con un gancio. Dopo aver sezionato la parete posteriore della vagina del bicipite, situata sopra l'arteria, il nervo mediano viene spinto verso l'interno con un uncino smusso, l'arteria brachiale viene isolata dalle vene che l'accompagnano e legata.

La circolazione collaterale è effettuata dai rami dell'arteria brachiale profonda con i rami ricorrenti delle arterie ulnare e radiale.

Legatura dell'arteria radiale
La linea di proiezione dell'arteria radiale collega la metà del gomito con il punto del polso. La mano è in posizione supina. Lungo la proiezione del vaso viene praticata un'incisione cutanea lunga 6-8 cm. Utilizzando una sonda scanalata si apre la fascia vera e propria e si trova l'arteria radiale con le vene che la accompagnano. Nella metà superiore dell'avambraccio passa tra m. brachioradiale (esterno) e m. pronatore rotondo (interno) accompagnato dal ramo superficiale del nervo radiale, nella metà inferiore dell'avambraccio - nel solco tra il rn. brachioradiale e rn. flessore radiale del carpo. Viene applicata una legatura all'arteria isolata.

Legatura dell'arteria ulnare
La linea di proiezione va dal condilo interno dell'omero all'osso pisiforme. Questa linea corrisponde al decorso dell'arteria ulnare solo nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio. Nel terzo superiore dell'avambraccio, la posizione dell'arteria ulnare corrisponde alla linea che collega la metà del gomito con il punto situato sul confine del terzo superiore e medio del bordo mediale dell'avambraccio. La mano è in posizione supina.

Lungo la linea di proiezione viene praticata un'incisione cutanea lunga 7-8 cm. Dopo aver sezionato la fascia dell'avambraccio, il muscolo flessore ulnare del carpo viene tirato verso l'interno con un gancio e inserito nello spazio tra questo muscolo e il muscolo flessore superficiale delle dita. L'arteria si trova dietro lo strato profondo della fascia dell'avambraccio. È accompagnato da due vene e il nervo ulnare si trova all'esterno dell'arteria. L'arteria viene isolata e legata.

Legatura dell'arteria femorale
La linea di proiezione con l'arto ruotato verso l'esterno e leggermente piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca corre dal centro del legamento inguinale al condilo femorale mediale. La legatura dell'arteria può essere eseguita sotto il legamento inguinale, nel triangolo femorale e nel canale femoropopliteo.

Legatura dell'arteria femorale nel triangolo femorale. Utilizzando un'incisione lunga 8-9 cm lungo la linea di proiezione, la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e lata della coscia vengono sezionati strato per strato. All'apice del triangolo, il muscolo sartorio è retratto verso l'esterno con un uncino smussato. Tagliando la parete posteriore del muscolo sartorio vaginale utilizzando una sonda scanalata, vengono esposti i vasi femorali. Utilizzando un ago da legatura, un filo viene posizionato sotto l'arteria, che si trova sopra la vena femorale, e il vaso viene legato. La circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda viene effettuata dai rami di quest'ultima.

Legatura dell'arteria poplitea
La posizione del paziente è a pancia in giù. La linea di proiezione viene tracciata attraverso il centro della fossa poplitea. Viene utilizzata un'incisione lunga 8-10 cm per sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e intrinseca. Sotto la fascia nella fibra passa n. tibiale, che viene attentamente retratto verso l'esterno con un uncino smussato. La vena poplitea si trova sotto di essa e, ancora più in profondità e un po' verso l'interno nel tessuto vicino al femore, l'arteria poplitea viene isolata e legata. La circolazione collaterale viene effettuata dai rami della rete arteriosa dell'articolazione del ginocchio.

Legatura dell'arteria tibiale anteriore
La linea di proiezione dell'arteria collega la metà della distanza tra la testa del perone e la tuberositas tibiae con la metà della distanza tra le caviglie. Lungo la linea di proiezione viene praticata un'incisione cutanea lunga 7-8 cm. Dopo la dissezione del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale e intrinseca, il m. viene retratto medialmente con uncini. tibiale anteriore e laterale - m. estensore lungo delle dita. Nel terzo inferiore della gamba bisogna penetrare tra m. tibiale anteriore e m. estensore lungo dell'alluce. L'arteria con le vene che l'accompagnano si trova sulla membrana interossea. Al di fuori di esso si trova il nervo peroneo profondo. L'arteria isolata viene legata.

Legatura dell'arteria tibiale posteriore
La linea di proiezione dell'arteria va da un punto 1 cm posteriormente al bordo interno della tibia (in alto) fino al punto medio della distanza tra il malleolo mediale e il tendine di Achille (in basso).

Legatura dell'arteria tibiale posteriore nel terzo medio della gamba. Lungo la linea di proiezione viene praticata un'incisione cutanea lunga 7-8 cm. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e quella intrinseca della gamba vengono sezionati strato per strato. Il bordo mediale del muscolo gastrocnemio viene retratto posteriormente con un uncino. Il muscolo soleo viene tagliato lungo le fibre, a 2-3 cm di distanza dalla linea di attacco all'osso, e il bordo del muscolo viene tirato indietro con un gancio. L'arteria si trova dietro lo strato profondo della fascia propria della gamba, che viene sezionata lungo una sonda scanalata. L'arteria viene separata dalle vene che l'accompagnano e dal nervo tibiale che passa verso l'esterno e legato secondo le regole generali.

Tecnica per esporre l'arteria ascellare (approccio indiretto).

Un'incisione cutanea secondo Pirogov viene praticata lungo il confine tra la parte anteriore e quella centrale dell'ascella. Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Le guaine fasciali del muscolo coracobrachiale e del capo corto del muscolo bicipite brachiale vengono aperte, i muscoli vengono staccati e retratti medialmente. Utilizzando una sonda scanalata, la parete mediale della vagina di questi muscoli viene sezionata e viene determinato il nervo mediano.

L'arteria ascellare si trova nel tessuto sottocutaneo dietro il nervo mediano. Il vaso viene isolato mediante un dissettore e legato.

Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sezione superiore (prossimale all'origine di aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Sebbene l'arteria ascellare abbia un gran numero di archi laterali corti e larghi e la circolazione sanguigna collaterale in quest'area possa essere considerata sufficiente, ci sono alcune sezioni di questa nave, la cui legatura è pericolosa in termini di possibilità di sviluppare cancrena l'arto. Questa è una sezione dell'arteria sotto l'origine di a. circumflexa humeri posteriore e sopra il ramo di a. profonda brachiale, cioè all'incrocio con l'arteria brachiale.

Tuttavia, il flusso sanguigno viene ripristinato attraverso i principali archi collaterali:

• 1* ramo discendente a. transversae colli si anastomosi con a. sottoscapolare (attraverso il suo ramo - a. circumflexa scapulae);
• 2*a. scapola trasversa (da a. subclavia) si anastomizza con aa. scapole circonflesse et a. omeri posteriori;
• 3* rami intercostali a.mammariae intemae anastomosi con a. thoraca lateralis (a volte a. thoracoacromialis), nonché attraverso le arterie locali nei muscoli adiacenti.

Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sezione inferiore: viene ripristinato attraverso garanzie tra a. profonda brachiale e aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore; e in misura minore attraverso numerosi collaterali intermuscolari. Qui non si verifica il ripristino completo della circolazione sanguigna, perché qui si sviluppano collaterali meno potenti.

Complicazioni dopo la medicazione: lesione alla vena giugulare interna e v. ascellari quando si espone l'arteria ascellare può portare a un'embolia gassosa; l'uso di un approccio indiretto al suo isolamento elimina questo pericolo. La necrosi dell'arto durante la legatura dell'arteria ascellare si verifica nel 28,3%.

3. Arteria brachiale (a. brachiale) inizia a livello del bordo inferiore del muscolo grande pettorale, situato medialmente al muscolo bicipite brachiale (Fig. 56). Nella fossa cubitale, l'arteria brachiale si trova sotto l'aponeurosi del muscolo bicipite brachiale ed è divisa nelle arterie radiale e ulnare. Dall'arteria brachiale partono l'arteria brachiale profonda, i rami muscolari e le arterie collaterali ulnari superiori e inferiori. Arteria brachiale profonda(a. profunda brachii) scende e va indietro, insieme al nervo radiale entra nel canale brachiale-muscolare, gira a spirale intorno all'omero da dietro e prosegue (all'uscita del canale) nell'arteria collaterale radiale, che si ramifica per l'articolazione del gomito. I rami muscolari partono dall'arteria brachiale profonda (al muscolo tricipite brachiale), ramo deltoide (al muscolo omonimo); arterie che forniscono l'omero e l'arteria collaterale media (all'articolazione del gomito).

Arteria collaterale ulnare superiore(a. collateralis ulnaris superior) parte dall'arteria brachiale nella parte centrale della spalla, passa nel solco ulnare mediale posteriore, dà rami ai muscoli adiacenti e alla capsula dell'articolazione del gomito. Arteria collaterale ulnare inferiore(a. collateralis ulnaris inferior) inizia sopra l'epicondilo mediale dell'omero, dà rami all'articolazione del gomito e ai muscoli vicini.

Arteria ulnare(a. ulnaris) parte dall'arteria brachiale a livello del collo del radio, passa sotto il pronatore rotondo, poi passa nel solco ulnare dell'avambraccio insieme alle vene e al nervo ulnare e va alla mano. Sul lato palmare della mano, l'arteria ulnare si anastomizza con il ramo superficiale dell'arteria radiale e forma arco palmare superficiale(arcus palmaris superficialis), che si trova sotto l'aponeurosi palmare (Fig. 57). I rami muscolari partono dall'arteria ulnare, dall'arteria ricorrente ulnare, dall'arteria interossea comune, dai rami carpali palmari e dorsali e dal ramo palmare profondo. Arteria ricorrente ulnare(a. reccurens ulnaris) parte dalla parte iniziale dell'arteria ulnare, decorre verso l'alto e si anastomizza con l'arteria collaterale ulnare inferiore (ramo anteriore) e con l'arteria collaterale ulnare superiore (ramo posteriore). Arteria interossea comune(a. interossea communis) parte dall'inizio dell'arteria ulnare e si divide immediatamente nelle arterie interossee anteriore e posteriore. Arteria interossea anteriore(a. interossea anteriore) corre lungo il lato anteriore della membrana interossea dell'avambraccio, emette rami muscolari e partecipa alla formazione della rete anteriore del polso. Arteria interossea posteriore(a. interossea posteriore) perfora la membrana interossea dell'avambraccio, emette rami muscolari e partecipa alla formazione della rete dorsale del polso. Ramo carpale dorsale(g. carpalis dorsalis) parte dall'arteria ulnare accanto all'osso pisiforme, partecipa alla formazione della rete dorsale del polso. Ramo palmare profondo(g. palmaris profundus) si diparte lateralmente dall'arteria ulnare a livello dell'osso pisiforme e, anastomizzandosi con la parte terminale dell'arteria radiale, partecipa alla formazione dell'arco palmare profondo. Dall'arco palmare superficiale distalmente al secondo, terzo e quarto spazio interdigitale si estendono tre arterie digitali palmari comuni(aa. digitales palmares communes).

Riso. 56.

Vista frontale.

• 1 - arteria brachiale,
• 2 - arteria profonda della spalla,
• 3 - arteria collaterale ulnare superiore,
• 4 - arteria collaterale ulnare inferiore,
• 5 - tendine del bicipite brachiale,
• 6 - muscolo bicipite brachiale,
• 7 - rami sulla pelle e sui muscoli,
• 8 - rami muscolari,
• 9 - muscolo coracobrachiale,
• 10 - muscolo grande pettorale.

Riso. 57. Arterie dell'avambraccio e della mano. Vista frontale: 1 - arteria collaterale ulnare inferiore, 2 - arteria brachiale,

• 3 - flessore superficiale delle dita, 4 - arteria ricorrente ulnare, 5 - arteria ulnare,
• 6 - arteria interossea anteriore, 7 - flessore profondo delle dita, 8 - rete palmare del polso,
• 9 - ramo palmare profondo, 10 - arco palmare profondo, 11 - arterie metacarpali palmari, 12 - arco palmare superficiale, 13 - arterie digitali palmari comuni, 14 - arterie digitali palmari proprie, 15 - arteria del pollice, 16 - ramo palmare superficiale, 17 - pronatore quadrato, 18 - arteria radiale, 19 - arteria interossea posteriore,
• 20 - arteria interossea comune, 21 - arteria ricorrente radiale, 22 - ramo profondo del nervo radiale, 23 - pronatore rotondo, 24 - nervo mediano.

Arteria radiale(a. radialis) scende sotto la fascia e la pelle, poi, aggirando il processo stiloideo del radio, passa al dorso della mano e attraverso il 1° spazio intermetacarpale penetra nel palmo. La sezione terminale dell'arteria radiale si anastomizza con il ramo palmare profondo dell'arteria ulnare e forma l'arco palmare profondo (arcus palmaris profundus). Da questo arco si dipartono le arterie metacarpali palmari (aa. metacarpeae palmares), che confluiscono nelle arterie digitali palmari comuni (rami dell'arco palmare superficiale) (Fig. 58). Sul palmo, l'arteria radiale dà origine all'arteria del pollice (a. Princeps pollicis), che ramifica entrambi i lati del pollice, e all'arteria radiale dell'indice (a. Radialis indicis). Dall'arteria radiale lungo la sua lunghezza si estendono l'arteria radiale ricorrente (a. reccurens radialis), che si anastomizza con l'arteria collaterale radiale, il ramo palmare superficiale (r. palmaris superficialis), anastomizzandosi sul palmo della mano con la sezione terminale dell'arteria ulnare ; il ramo palmare carpale (g. carpalis palmaris), che partecipa alla formazione della rete palmare del polso, il ramo dorsale carpale (g. carpalis dorsalis), che partecipa insieme al ramo omonimo dell'arteria ulnare e con il rami delle arterie interossee nella formazione della rete dorsale del polso. Da questa rete partono 3-4 arterie metacarpali dorsali (aa. metacarpales dorsales) e da esse - arterie digitali dorsali (aa. digitales dorsales).

Riso. 58.

• 1 - arteria interossea anteriore,
• 2 - ramo carpale palmare,
• 3 - rete palmare del polso,
• 4 - arteria ulnare, 5 - ramo palmare profondo dell'arteria ulnare,
• 6 - arco palmare profondo,
• 7 - arterie metacarpali palmari,
• 8 - arterie digitali palmari comuni, 9 - arterie digitali palmari proprie, 10 - arteria del pollice, 11 - arteria radiale,
• 12 - ramo carpale palmare.

Proiezione dell'arteria ascellare: lungo la linea al confine tra il terzo anteriore e medio della larghezza dell'ascella o lungo il bordo anteriore della crescita dei peli sotto l'ascella (secondo Pirogov).

Tecnica per l'esposizione e la legatura dell'arteria ascellare:

1. Posizione del paziente: sulla schiena, l'arto superiore viene spostato lateralmente ad angolo retto e adagiato su un lettino laterale

2. Un'incisione della pelle, del grasso sottocutaneo, della fascia superficiale lunga 8-10 cm, leggermente anteriore alla linea di proiezione, corrispondente alla convessità del ventre del muscolo coracobrachiale

3. Utilizzando una sonda scanalata, sezioniamo la parete anteriore della vagina del muscolo coracobrachiale.

4. Ritiriamo il muscolo verso l'esterno e, con attenzione, per non danneggiare la vena ascellare associata alla fascia, sezioniamo la parete posteriore della vagina del muscolo coracobrachiale (che è anche la parete anteriore della guaina vascolare)

5. Allunghiamo i bordi della ferita, evidenziamo gli elementi del fascio neurovascolare: davanti l'arteria ascellare (3) è coperta dal nervo mediano (1), lateralmente - dal nervo muscolocutaneo (2), medialmente - dal nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio (6), dal nervo ulnare, dietro dal nervo radiale e ascellare. La vena ascellare (5) e i nervi cutanei della spalla e dell'avambraccio sono spostati medialmente, il nervo mediano è spostato lateralmente e l'arteria ascellare è isolata.

6. L'arteria viene legata con due legature (due per la sezione centrale, una per quella periferica) SOTTO L'ORIGINE tr. tireocervicalis SOPRA L'ORIGINE dell'arteria sottoscapolare (a.subscapularis). La circolazione collaterale si sviluppa a causa delle anastomosi tra l'arteria soprascapolare (dal tronco tireocervicale dell'arteria succlavia) e l'arteria scapolare circonflessa (dall'arteria sottoscapolare - un ramo dell'arteria ascellare), nonché tra l'arteria trasversale del collo ( un ramo dell'arteria succlavia) e l'arteria toracodorsale (dall'arteria sottoscapolare - rami dell'arteria ascellare).

L'arteria tibiale posteriore, situata in 3canale della caviglia interna:

1 canale (immediatamente dietro il malleolo mediale) - tendine della parte posteriore muscolo tibiale;

Canale 2 (posteriore al canale 1) - tendine flessore lungo dita;

Canale 3 (posteriore al canale 2) - vasi tibiali posteriori enervo tibiale situato posteriormente ad essi;

4 canale (posteriore e esterno dal 3o canale) - tendine del lungo flessore dell'alluce.

1.10. Si avvicina all'arteria tibiale anteriore

Viene tracciata la linea di proiezione dell'arteria tibiale anteriore punti al centro della distanza tra la testa perone e tuberosità tibiale fino a un punto a metà strada tra il malleolo esterno e quello interno.

UN. Accesso alla metà superiore della gamba

Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dalla tuberosità tibiale ossa lunghe 8-10 cm;

Il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati strato per strato. La fascia corretta della gamba viene attentamente esaminata per rilevarla

strato di tessuto connettivo tra il muscolo tibiale anteriore e il muscolo estensore lungo delle dita. I muscoli vengono separati e, con l'aiuto di uncini smussati, tirati anteriormente e lateralmente;

L'arteria tibiale anteriore si trova sulla membrana interossea, lateralmente ad essa si trova il nervo peroneo profondo.

B. Accesso alla metà inferiore della gamba

Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione è lunga 6-7 cm, il cui bordo inferiore del legamento dovrebbe terminare 1-2 cm sopra le caviglie;

Dopo aver sezionato il tessuto adiposo sottocutaneo, si separano con uncini la fascia superficiale ed intrinseca della gamba, i tendini del muscolo tibiale anteriore e dell'estensore lungo dell'alluce;

L'arteria tibiale anteriore e il nervo peroneo profondo che si trova medialmente ad essa si trovano sulla superficie anteriore esterna della tibia.

P. OPERAZIONI BASE

SUI VASI SANGUIGNI

Sono accettati interventi chirurgici per lesioni e malattie vascolari divisi in 4 gruppi (da):

1.Operazioni che eliminano il lume dei vasi sanguigni.

2.Operazioni che ripristinano la pervietà vascolare.

3.Operazioni palliative.

4.Operazioni sui nervi autonomi che innervano i vasi sanguigni.

2.1. Legatura dei vasi sanguigni (disposizioni generali)

La legatura vascolare può essere utilizzata per temporanei o arresto definitivo del sanguinamento. Presta attenzione a implementazione diffusa nei centri sanitari pazienti con patologia vascolare sottoposti ad interventi chirurgiciripristino della pervietà vascolare, legatura del principale vaso sanguigno per arrestare definitivamente l'emorragia può essere intrapresa solo come ultima risorsa (grave lesione combinata, impossibilità di fornire cure angiologiche qualificate in caso di grande flusso di vittime o assenzanecessari per lo svolgimento delle operazioni interventi

utensili). Va ricordato che quando si lega un vaso principale, in un modo o nell'altro si sviluppa sempre un'insufficienza cronica del flusso sanguigno, che porta allo sviluppo di disturbi funzionali di varia gravità o, nel peggiore dei casi, alla cancrena. Quando si esegue un'operazione - la legatura di una nave - è necessario attenersi rigorosamente a una serie di disposizioni generali.

Accesso in linea. L'accesso operatorio dovrebbe fornire un buon esame non solo del vaso danneggiato, ma anche di altri componenti del fascio neurovascolare, con un trauma minimo. È preferibile utilizzare le tipiche incisioni lungo le linee di proiezione per accedere ai grandi vasi. Se la ferita si trova nella proiezione del fascio neurovascolare, l'accesso può essere ottenuto attraverso di essa. Il trattamento chirurgico della ferita eseguito in questo caso si riduce all'escissione del tessuto contaminato e non vitale, nonché alla rimozione delle aree danneggiate della nave. Dopo che il fascio neurovascolare, insieme alla guaina fasciale circostante, è stato esposto in misura sufficiente, è necessario “isolare” il vaso danneggiato, cioè separarlo dagli altri componenti del fascio neurovascolare. Questa fase di accesso chirurgico si effettua come segue: afferrata la fascia con una pinzetta anatomica, il chirurgo, accarezzando leggermente la sonda scanalata lungo il vaso, la libera dai tessuti circostanti. Può essere utilizzata un'altra tecnica: una pinza a zanzara con ganasce chiuse viene installata il più vicino possibile alla parete del serbatoio. Con attenzione (per evitare lesioni alla parete vascolare o rottura del vaso), spostando le mascelle lungo l'una o l'altra parete, il vaso viene liberato dalla fascia circostante. Per eseguire con successo una tecnica chirurgica, è necessario isolare un vaso 1-1,5 cm sopra e sotto il sito della lesione.

Accoglienza operativa. Quando si legano le arterie di grosso e medio calibro, si dovrebbero applicare 3 legature di materiale di sutura non assorbibile (Fig. 2.1).

colore: nero; spaziatura tra lettere: .05pt">Fig. 2.1

1a legatura - legatura senza cuciture. Il filo di sutura viene posizionato sotto il vaso, sopra (rispetto alla direzione del flusso sanguigno) l'area danneggiata. Per facilitare questa procedura, si utilizza un ago di Deschamps per un vaso superficiale o un ago di Cooper se il vaso legato è profondo.

Per evitare l’intrappolamento del nervo nella legatura o danni alla vena, l’ago deve essere inserito dal lato del nervo (vena). Il filo è legato con un nodo chirurgico;

2a legatura - legatura con cuciture. Viene applicato sotto la legatura senza cuciture, ma sopra il sito danneggiato. Utilizzando un ago perforante, a circa metà del suo spessore, il vaso viene forato e bendato su entrambi i lati. Questa legatura eviterà che la legatura sovrastante scivoli via senza cuciture;

3a legatura - legatura senza cuciture. Viene applicato sotto il sito del danno vascolare per prevenire il sanguinamento quando il sangue entra nel vaso danneggiato attraverso i collaterali.

Dopo la legatura del vaso danneggiato, per il più rapido sviluppo del flusso sanguigno collaterale, si consiglia di incrociarlo tra la 2a e la 3a legatura. La legatura della vena che accompagna l'arteria principale è inappropriata, poiché peggiorerebbe solo la circolazione sanguigna distale rispetto al sito di legatura.

La procedura chirurgica si conclude con un esame approfondito degli elementi rimanenti del fascio neurovascolare al fine di identificare possibili danni.

Sutura della ferita chirurgica. Se la ferita è superficiale e non vi sono dubbi sulla qualità del trattamento chirurgico, viene suturata saldamente a strati. Altrimenti la ferita viene suturata con rari punti di sutura, lasciando un drenaggio realizzato con guanti di gomma.

2.2. Vie del flusso sanguigno collaterale

quando si legano vasi di grandi dimensioni

2.2.1. Flusso sanguigno collaterale

quando si lega l'arteria carotide comune

La circolazione circolare nella regione fornita dall'arteria legata viene effettuata:

Attraverso i rami dell'arteria carotide esterna dal lato sano, anastomizzando con i rami dell'arteria carotide esterna del lato operato;

Lungo i rami dell'arteria succlavia (tronco schilo-cervicale - arteria tiroidea inferiore) del lato operato, anastomizzando con i rami dell'arteria carotide esterna (arteria tiroidea superiore) anch'essa del lato operato;

Attraverso le arterie comunicanti anteriore e posteriore dell'arteria carotide interna. Per valutare la possibilità di un flusso sanguigno circolare attraverso questi vasi, è consigliabile determinare l'indice cranico
(CI), poiché nei dolicocefali (CI è inferiore o uguale a 74,9) più spesso,
che nei brachicefali (CI uguale o maggiore di 80,0) uno o entrambi
Non ci sono arterie di collegamento:

CHI = Lx100/P

dove W è la distanza tra i tubercoli parietali, D è la distanza tra la glabella e la protrusione occipitale esterna.

Attraverso i rami dell'arteria oftalmica del lato operato con i rami terminali dell'arteria carotide esterna (arterie mascellari e temporali superficiali).

2.2.2.

arteria carotide esterna

I percorsi per lo sviluppo del flusso sanguigno collaterale sono gli stessi dilegatura dell'arteria carotide comune, ad eccezione dei rami della succlaviaarterie dal lato dell'operazione. Per la prevenzione della trombosicarotide interna, se possibile,è consigliabile legare l'arteria carotide esterna nell'intervallotra l’origine della tiroide superiore e delle arterie linguali.

2.2.3. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arterie succlavia e ascellare

Modi per lo sviluppo del flusso sanguigno tortuoso durante la legaturaarteria succlavia nel suo 1° segmento (prima di entrare nell'interscalene).spazio) fino all'origine dell'arteria trasversale della scapola eNon esiste praticamente alcuna arteria mammaria interna. Soltantopossibile via di afflusso di sangue sono le anastomosi traarterie intercostali e rami toracici dell'ascellaarterie (l'arteria che circonda la scapola e l'arteria toracica dorsalecellule). Legatura del 2° segmento dell'arteria succlavia (inspazio interstiziale) consente di partecipare alla rotatoria circolazione del sangue lungo il percorso sopra descritto dell'arteria trasversalescapola e arteria mammaria interna. Legatura succlavia arterie

nel 3° segmento (fino al bordo della 1° costola) o nella medicazionearteria ascellare nel 1° o 2° segmento (rispettivamente fino a muscolo piccolo pettorale o sotto di esso) si aggiunge alla rotatorial'ultima fonte di flusso sanguigno è il ramo profondo della trasversaarterie del collo. Legatura dell'arteria ascellare nel 3° segmento (dabordo inferiore del piccolo pettorale al bordo inferiore del grande pettorale muscoli) sotto l'origine dell'arteria sottoscapolare non lascia alcun percorsoper il flusso sanguigno tortuoso.

2.2.4. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura

arteria brachiale

La legatura dell'arteria brachiale sopra l'origine dell'arteria brachiale profonda è inaccettabile a causa della mancanza di opportunità per lo sviluppo della circolazione di bypass.

Quando si lega l'arteria brachiale al di sotto dell'origine dell'arteria brachiale profonda e dell'arteria ulnare comunicante superiore, fino alla sua divisione nelle arterie ulnare e brachiale, la circolazione sanguigna distale rispetto al sito di legatura avviene lungo due percorsi principali:

1. Arteria brachiale profonda → arteria collaterale media →
rete dell'articolazione del gomito → arteria ricorrente radiale → radiale
arteria;

2. Arteria brachiale (a seconda del livello di legatura) →
arteria collaterale ulnare superiore o inferiore →
rete dell'articolazione del gomito → ricorrente ulnare anteriore e posteriore
arteria -" arteria ulnare.

2.2.5. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura

arterie ulnare e radiale

Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie radiali o ulnari viene effettuato a causa degli archi palmari superficiali e profondi, nonché di un gran numero di rami muscolari.

2.2.6. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura

arteria femorale

Quando si lega l'arteria femorale alla base del triangolo femorale sopra l'origine dell'arteria epigastrica superficiale e dell'arteria superficiale che circonda l'ileo, è possibile lo sviluppo della circolazione circolare attraverso i vasi nominati, anastomizzandosi, rispettivamente, con i rami dell'arteria superiore arteria epigastrica e rami perforanti delle arterie lombari. Tuttavia, il percorso principale per lo sviluppo del flusso sanguigno tortuoso sarà associato alle arterie profonde del femore:

Arteria iliaca interna - arteria otturatoria -
ramo superficiale dell'arteria mediale che circonda la femorale
osso - arteria femorale profonda;

Arteria iliaca interna: superiore e inferiore
arteria glutea - ramo ascendente dell'arteria laterale
che circonda il femore: l'arteria femorale profonda.

Quando si lega l'arteria femorale all'interno del triangolo femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda, all'interno del canale femorale anteriore, lo sviluppo della circolazione tortuosa sarà associato al ramo discendente dell'arteria esterna che circonda il femore e si anastomizza con l'arteria anteriore e arterie tibiali ricorrenti posteriori che originano dall'arteria tibiale anteriore.

Quando si lega l'arteria femorale all'interno del canale adduttore sotto l'origine dell'arteria discendente del ginocchio, insieme alla circolazione rotatoria che si sviluppa lungo il percorso sopra descritto (quando si lega l'arteria femorale sotto l'origine dell'arteria profonda del femore), i collaterali il flusso sanguigno avviene anche attraverso anastomosi tra l'arteria discendente del ginocchio e l'arteria ricorrente tibiale anteriore, derivante dall'arteria tibiale anteriore.

2.2.7. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria poplitea

Modi di sviluppo della circolazione rotatoria durante la medicazionel'arteria poplitea sono simili ai percorsi quando si lega la femorale arterie all'interno del canale adduttore sotto l'originearteria discendente del ginocchio.

2.2.8. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura della parte anteriore e le arterie tibiali posteriori

Ripristino del flusso sanguigno quando si veste la parte anteriore o posteriore le arterie tibiali si verificano a causa di entrambi i rami muscolari,e arterie che prendono parte alla formazione della rete vascolare delle caviglie esterne ed interne.

2.3. INTERVENTI DI RIPRISTINO DELLA PERVIETÀ VASCOLARE

2.3.1. Ripristino temporaneo della pervietà vascolare (bypass esterno temporaneo)

Bypass della nave - questo è il ripristino del bypass del flusso sanguignorecipiente di alimentazione principale. Principalmente intervento chirurgico di bypassutilizzato per eliminare l'ischemia di organi o segmentiarti con restringimento significativo (oltre l'80%) o completo ostruzione della nave principale, nonché allo scopo di preservarla apporto di sangue ai tessuti durante gli interventi su un grande vaso. Lo shunt esterno prevede la ripresa del flusso sanguignoaggirando la zona interessata.

Se una grande nave è ferita ed è impossibile fornirlacure angiologiche qualificate nel prossimo futuro, allo scopo di arrestare temporaneamente il sanguinamento e preveniredanno tissutale ischemico (soprattutto in quelle regioni dove non è presenteo i percorsi per il flusso sanguigno di bypass non sono sufficientemente rappresentati), può essere utilizzato un intervento chirurgico di bypass esterno temporaneo.

Fasi operative:

1. Accesso in linea.

2. Procedura operativa:

UN. Bypass esterno temporaneo

Arresto del sanguinamento da una nave danneggiata
applicare legature prossimali e distali al sito della lesione
o tornelli;

Iniettare prima nella porzione prossimale del vasoaghi di shunt, quindi, dopo aver riempito lo shunt con il sangue, inserirliprossimale (Fig. 2.2).

colore: nero; spaziatura tra lettere: .15pt">Fig. 2.2

B. Se una nave di grosso calibro è danneggiata, è consigliabile

per l'uso temporaneo del bypass esterno

tubo in plastica siliconata:

- applicazione di lacci emostatici prossimali e distali al sito danno;

- inserimento di un tubo adatto al diametro del vaso attraverso il difettola parete del vaso in direzione prossimale e fissandolaparete vascolare con una legatura. Il tornello viene quindi allentatoriempiendo la provetta con il sangue. Ora viene inserita l'estremità libera del tubonel vaso in direzione distale e fissato con una legatura (Fig.2.3). Per il monitoraggio visivo delle condizioni del tubo e dell'inserimentofarmaci, una parte del tubo è esposta alla pelle.

In ogni caso di bypass esterno temporaneo inil paziente dovrà essere sottoposto a trattamento restaurativo nelle prossime orechirurgia vascolare.

2.3.2. Arresto definitivo dell'emorragia

(operazioni di recupero)

Intervento chirurgico per ripristinare l'integrità la nave è composta

1. Accesso rapido.

2. Procedura chirurgica:

dimensione carattere: 8,0 pt; colore: nero; spaziatura lettere: ,1 pt">Fig. 2.3

Applicazione di lacci emostatici sopra e sotto il sito della lesione;

Esame approfondito di vasi sanguigni, nervi, ossa e tessuti molliidentificare la natura e l'entità del danno;

Per eliminare il vasospasmo, infiltrazione dei tessuti paravasali con una soluzione calda di novocaina allo 0,25%, intravascolaresomministrazione di vasodilatatori;

Ripristino dell'integrità della nave mediante applicazione manualeo sutura vascolare meccanica.

3. Suturare la feritadopo la sua igienizzazione (rimozione di coaguli di sangue, tessuti non vitali e risciacquo antibiotico).

Il momento più cruciale e difficile dell'operativitàl'accoglienza consiste nel ripristinare l'integrità della nave, poiché da il chirurgo è tenuto a scegliere non solo la tattica ottimale possibilità di chiudere un difetto in un vaso per evitarne il restringimento, ma anche applicare il più adatto tra più di 60 (, 1955) modifiche della sutura vascolare.

2. 3.3. Tecnica e metodi di connessione di base

vasi sanguigni

Fasi dell'applicazione di una sutura vascolare:

1. Mobilitazione della nave: utilizzare una clip curva per isolarlosuperfici anteriori, laterali e infine posteriore La nave viene presa su un supporto, fasciata e i rami si estendono da esso i suoi rami.

La mobilitazione finisce quando finisceè possibile avvicinare la nave danneggiata senza significativi tensione.

2. Avvicinare le estremità della nave: si afferrano le estremità della naveclamp vascolari applicate sul piano sagittaleper facilitarne la rotazione, ad una distanza di 1,5-2,0 cm dai bordi.Il grado di compressione delle pareti del vaso con i morsetti dovrebbe essere tale che il vaso non scivoli fuori, ma l'intima non venga danneggiata.

3. Preparazione delle estremità della nave per la sutura: la nave viene lavatasoluzione anticoagulante e asportata alterata o irregolarebordi del muro, avventizia in eccesso.

4. Applicazione di una sutura vascolare: viene utilizzato un metodo o l'altroapplicazione di sutura manuale o meccanica. Sono necessari puntiapplicare ad una distanza di 1-2 mm dal bordo del vaso e osservare lo stessola distanza tra loro. Prima di stringere l'ultima cucituraè necessario rimuovere l'aria dal lume della nave. Per questo rimuovonolaccio emostatico (solitamente da un'area periferica) e riempire il vasoper riempire il vaso viene utilizzata aria che sostituisce il sangue o una siringasoluzione salina attraverso l'interstizio dell'ultima sutura allentata.

5. Lasciare fluire il sangue attraverso il vaso: rimuovere prima il laccio emostatico distale e solo dopo quello prossimale.

Requisiti per una sutura vascolare:

La sutura vascolare deve essere sigillata;

Non dovrebbe causare restringimento dei vasi suturati;

Le aree cucite devono essere collegate internamentemembrane (intima);

Dovrebbe essere in contatto con il sangue che passa attraverso la nave comeutilizzare la minor quantità possibile di materiale di sutura.

Classificazione della sutura vascolare:

Sutura vascolare

Manuale Meccanico

Regionale

- intussuscezione

Nodale

Continuo

Le suture vascolari più comunemente utilizzate sono:

UN. Cucitura Carrel continua marginale:

- applicazione di suture di permanenza: si forano le estremità del vaso per tutto lo spessore delle pareti in modo che il nodo risulti lateraleavventizia. Sovrapposti a distanze uguali altre due cuciture di rinforzo. Quando si allungano le cuciture del soggiorno, il muro la nave assume la forma di un triangolo, che eliminaulteriore cucitura della parete opposta (Fig. 2.4 a);

- utilizzando uno dei fili delle suture di soggiorno, applicare cucitura ritorta continua con un passo del punto di 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Dopo aver cucito un lato del triangolo, infilare il filo utilizzato per la sutura, legato a uno dei fili di sutura - titolari. Cuci i lati rimanenti allo stesso modo. triangolo, ruotando la nave con maniglie.

Riso. 2.4.

B. Cucitura separata di Briand e Jaboulei:

A forma di Urimangono suture, i cui nodi si trovano sul lato dell'avventizia conchiglie;

Ruotando il vaso utilizzando suture di sostegno, separare P-suture sagomate con passo di 1 mm lungo tutto il perimetro dell'anastomosi (Fig. 2.5).

Questa sutura non impedisce la crescita della nave, quindi il suo utilizzopreferibilmente nei bambini.

colore: nero; spaziatura tra lettere: .1pt">Fig. 2.5

V. Sutura per intussuscezione con doppia cuffia Solovyov:

- applicazione di 4 suture di soggiorno invaginanti alla paridistanziati l'uno dall'altro nel seguente modo: al centroestremità del vaso, allontanandosi dal suo bordo di 1,5 parti del diametro, due volte dila sua membrana avventizia è suturata in una piccola area. Poicon lo stesso filo, ad una distanza di 1 mm dal bordo del vaso, viene cucitomuro attraverso tutti gli strati. Il segmento periferico del vaso viene suturatolati dell'intima attraverso tutti gli strati (Fig. 2.6 a);

- quando si allacciano suture di soggiorno nell'intima del segmento centralegira verso l'esterno e invagina nel lume della periferiasegmento (Fig. 2.6 b).

Riso. 2.6

Se la cucitura non è sigillata ermeticamente, separarlasuture interrotte nella zona della cuffia.

d. La sutura della parete posteriore, applicata quando

impossibilità di rotazione della nave, Blalock:

Applicazione di una sutura continua a forma di U sulla parete posteriorevaso: l'ago viene inserito dal lato dell'avventizia e spuntato di lato

intimo In un'altra sezione del vaso, lo stesso ago e filo vengono iniettati dal lato intimale, e poi attraverso l'intera parete dall'esterno verso l'interno (Fig. 2.7).

colore: nero; spaziatura tra lettere: .1pt">Fig. 2.7

Tirando uniformemente i fili in direzioni opposte, la cucituraserrare fino a quando i gusci interni sono a stretto contattosegmenti di vasi cuciti;

Applicazione di suture alla parete anteriore di una sutura continua elegare i fili dalle cuciture delle pareti posteriore e anteriore.

2.3.4. Tecniche tattiche per ripristinare l'integrità della nave

1. In caso di ferita trasversale completa del vaso, dopo l'escissione delle estremità alterate, si forma un'anastomosi “terminale”. Questopossibile con un difetto del tessuto vascolare fino a 3-4 cm, ma richiede di piùla sua vasta mobilitazione.

2. Se il difetto nel tessuto vascolare è superiore a 4 cm, la pervietà dell'arteriarestaurato con prelievo autovenoso dalla vena grande safenacoscia o vena esterna della spalla. Lunghezza dell'innesto autovenosodovrebbe essere 3-4 cm più grande del difetto da sostituire. A causa dila presenza di un apparato valvolare, estremità distale dell'autovenacucito nel segmento prossimale (centrale) dell'arteria e viceversa.

3. In caso di difetti significativi nei vasi arteriosi dei grandicalibro nell'operazione di restauro si consiglia di utilizzareprotesi vascolari sintetiche.

4. In caso di ferita trasversale della parete del vaso, marginale la cucitura.

5. La ferita longitudinale della nave viene suturata con utilizzando un cerotto autovenoso (Fig. 2.8) o un cerotto