Il cancro del sacco vitellino è più comune nelle persone anziane. Tumori a cellule germinali

Capitolo 14.

I tumori a cellule germinali si sviluppano da una popolazione di cellule germinali pluripotenti. Le prime cellule germinali si trovano nell'endoderma del sacco vitellino già a partire da un embrione di 4 settimane. Durante lo sviluppo embrionale, le cellule germinali primordiali migrano dall'endoderma del sacco vitellino alla cresta genitale nel retroperitoneo (Figura 14-1). Qui le cellule germinali si sviluppano in gonadi, che poi scendono nello scroto, formando i testicoli, o nella pelvi, formando le ovaie. Se durante questa migrazione, per qualche motivo sconosciuto, si verifica un'interruzione del normale processo di migrazione, le cellule germinali possono indugiare in qualsiasi punto del loro percorso, dove successivamente può formarsi un tumore. Le cellule germinali si trovano più spesso in aree come il retroperitoneo, il mediastino, la regione pineale (ghiandola pineale) e la regione sacrococcigea. Meno comunemente, le cellule germinali vengono trattenute nella vagina, nella vescica, nel fegato e nel rinofaringe.

Epidemiologia

I tumori a cellule germinali sono un tipo raro di lesione tumorale nei bambini. Costituiscono il 3-8% di tutti i tumori maligni dell'infanzia e dell'adolescenza. Poiché questi tumori possono essere anche benigni, la loro incidenza è probabilmente molto più elevata. Questi tumori sono due o tre volte più comuni tra le ragazze rispetto ai ragazzi. Il tasso di mortalità tra le ragazze è tre volte più alto che tra i ragazzi. Dopo i 14 anni la mortalità tra i maschi diventa più elevata, a causa dell'aumento dell'incidenza dei tumori ai testicoli nei ragazzi adolescenti.

Istogenesi

I tumori maligni a cellule germinali sono molto spesso associati a varie anomalie genetiche, come l'atassia-telangectasia, la sindrome di Klinefelter, ecc. Questi tumori sono spesso associati ad altri tumori maligni, come il neuroblastoma e le neoplasie ematologiche. I testicoli ritenuti rappresentano un rischio di sviluppo di tumori ai testicoli.

I pazienti con tumori a cellule germinali hanno molto spesso un cariotipo normale, ma spesso viene rilevata una rottura del cromosoma I. Il genoma del braccio corto del primo cromosoma può essere duplicato o perso. Numerosi esempi di tumori a cellule germinali sono stati segnalati in fratelli, gemelli, madri e figlie.

La differenziazione lungo la linea embrionale dà luogo allo sviluppo di teratomi di vario grado di maturità. La differenziazione extraembrionale maligna porta allo sviluppo di coriocarcinomi e tumori del sacco vitellino.

Spesso, i tumori a cellule germinali possono contenere cellule di diversi lignaggi germinali. Pertanto, i teratomi possono avere una popolazione di cellule del sacco vitellino o di trofoblasti.

La frequenza di ciascun tipo di tumore istologico varia con l'età. I teratomi benigni o immaturi sono più comuni alla nascita, i tumori del sacco vitellino tra uno e cinque anni di età, i disgerminomi e i teratomi maligni sono più comuni nell'adolescenza e i seminomi sono più comuni dopo i 16 anni.

I fattori che causano alterazioni maligne non sono noti. Le malattie croniche e il trattamento farmacologico a lungo termine durante la gravidanza materna possono essere associati ad una maggiore incidenza di tumori a cellule germinali nei bambini.

Il quadro morfologico dei tumori a cellule germinali è molto vario. I germinomi sono costituiti da gruppi di cellule neoplastiche grandi e uniformi con nucleo rigonfio e citoplasma chiaro. I tumori del sacco vitellino hanno un quadro molto caratteristico: uno stroma reticolare, spesso chiamato pizzo, in cui sono presenti rosette di cellule contenenti a-fetoproteina nel citoplasma. I tumori trofoblastici producono gonadotropina corionica umana. I teratomi benigni e ben differenziati hanno spesso una struttura cistica e contengono vari componenti tissutali, come ossa, cartilagine, capelli e strutture ghiandolari.

Il referto patologico per i tumori a cellule germinali dovrebbe includere:
-localizzazione del tumore (affiliazione d'organo);
-struttura istologica;
-stato della capsula tumorale (sua integrità);
-caratteristiche dell'invasione linfatica e vascolare;
- diffusione del tumore ai tessuti circostanti;
-studio immunoistochimico per AFP e HCG.

Esiste una correlazione tra la struttura istologica e la localizzazione del tumore primitivo: i tumori del sacco vitellino colpiscono prevalentemente la regione sacrococcigea e le gonadi, e nei bambini sotto i due anni si registrano più spesso tumori del coccige e dei testicoli, mentre negli anziani (6-14 anni) vengono diagnosticati più spesso tumori delle ovaie e dei testicoli della regione pineale.

I coriocarcinomi sono tumori rari ma estremamente maligni che insorgono più spesso nel mediastino e nelle gonadi. Possono anche essere congeniti.

Le sedi tipiche dei disgerminomi sono la regione pineale e le ovaie. I disgerminomi rappresentano circa il 20% di tutti i tumori ovarici nelle ragazze e il 60% di tutti i tumori a cellule germinali intracraniche.

Il carcinoma embrionale nella sua "forma pura" si riscontra raramente durante l'infanzia; molto spesso viene registrata una combinazione di elementi di cancro embrionale con altri tipi di tumori a cellule germinali, come il teratoma e il tumore del sacco vitellino.

Quadro clinico

Il quadro clinico dei tumori a cellule germinali è estremamente vario e, prima di tutto, è determinato dalla posizione della lesione. Le sedi più comuni sono il cervello (15%), le ovaie (26%), il coccige (27%), i testicoli (18%). Molto meno spesso, questi tumori vengono diagnosticati nel retroperitoneo, nel mediastino, nella vagina, nella vescica, nello stomaco, nel fegato e nel collo (rinofaringe) (Tabella 14-1).

Testicolo.
I tumori testicolari primitivi sono rari durante l'infanzia. Nella maggior parte dei casi si verificano prima dei due anni e il 25% di essi viene diagnosticato alla nascita. Secondo la struttura istologica, si tratta molto spesso di teratomi benigni o di tumori del sacco vitellino. Il secondo picco nella diagnosi dei tumori testicolari è il periodo della pubertà, quando aumenta la frequenza dei teratomi maligni. I seminomi nei bambini sono estremamente rari. Il gonfiore indolore e in rapido aumento del testicolo viene spesso notato dai genitori del bambino. Il 10% dei tumori testicolari è associato ad idrocele e ad altre anomalie congenite, soprattutto delle vie urinarie. All'esame, viene rilevato un tumore denso e bitorzoluto, senza segni di infiammazione. Un aumento dei livelli di alfa-fetoproteina prima dell'intervento chirurgico conferma la diagnosi di un tumore contenente elementi del sacco vitellino. Il dolore nella regione lombare può essere sintomo di lesioni metastatiche dei linfonodi para-aortici.

Ovaie.
I tumori ovarici spesso si presentano con dolore addominale. All'esame si possono rilevare masse tumorali localizzate nella pelvi, e spesso nella cavità addominale, un aumento del volume dell'addome dovuto all'ascite. Queste ragazze spesso sviluppano la febbre (Fig. 14-3).

Il disgerminoma è il tumore ovarico a cellule germinali più comune, diagnosticato soprattutto nella seconda decade di vita e raramente nelle ragazze giovani. La malattia si diffonde rapidamente alla seconda ovaia e al peritoneo. Anche i tumori del sacco vitellino sono più comuni nelle ragazze durante la pubertà. I tumori sono solitamente unilaterali e di grandi dimensioni, pertanto la rottura della capsula tumorale è un evento comune. Le manifestazioni cliniche dei teratomi maligni (teratocarcinomi, carcinomi embrionali) hanno solitamente un quadro aspecifico con la presenza di masse tumorali nella pelvi e si possono osservare irregolarità mestruali. I pazienti nel periodo prepuberale possono sviluppare uno stato di pseudopubertà (pubertà precoce). I teratomi benigni sono generalmente cistici, possono essere rilevati a qualsiasi età, spesso danno il quadro clinico di torsione ovarica con successiva rottura della cisti ovarica e sviluppo di peritonite granulomatosa diffusa.

Vagina.
Si tratta quasi sempre di tumori del sacco vitellino; tutti i casi descritti si sono verificati prima dei due anni di età. Questi tumori di solito si presentano con sanguinamento vaginale o spotting. Il tumore origina dalle pareti laterali o posteriori della vagina e ha l'aspetto di masse polipoidi, spesso peduncolate.

Regione sacrococcigea.
Questa è la terza sede più comune dei tumori a cellule germinali. L'incidenza di questi tumori è di 1:40.000 nati. Nel 75% dei casi il tumore viene diagnosticato prima dei due mesi e quasi sempre si tratta di un teratoma benigno maturo. Clinicamente, questi pazienti presentano formazioni tumorali nel perineo o nei glutei. Molto spesso si tratta di tumori molto grandi (Figura 14-4). In alcuni casi, le neoplasie hanno diffusione intra-addominale e vengono diagnosticate in età avanzata. In questi casi, il quadro istologico è spesso più maligno, spesso con elementi di tumore del sacco vitellino. I tumori maligni progressivi della regione sacrococcigea spesso portano a sintomi disurici, problemi con i movimenti intestinali e la minzione e sintomi neurologici.

Mediastino.
I tumori a cellule germinali del mediastino nella maggior parte dei casi sono tumori di grandi dimensioni, ma la sindrome da compressione della vena cava superiore si verifica raramente. Il quadro istologico del tumore è prevalentemente di origine mista e presenta una componente teratoide e cellule tumorali caratteristiche di un tumore del sacco vitellino. Cervello.
I tumori a cellule germinali del cervello rappresentano circa il 2-4% delle neoplasie intracraniche. Nel 75% dei casi si osservano nei ragazzi, ad eccezione della zona della sella turcica, dove i tumori sono più localizzati nelle ragazze. I germinomi formano grandi tumori infiltranti, che spesso sono la fonte di metastasi cerebrospinali ventricolari e subaracnoidee (vedere il capitolo “Tumori del SNC”). Il diabete insipido può precedere altri sintomi del tumore.

Diagnostica

L'esame iniziale rivela la posizione del tumore primario, l'entità della diffusione del processo tumorale e la presenza di metastasi a distanza.

La radiografia del torace è un metodo di ricerca obbligatorio per stabilire la diagnosi in caso di lesioni mediastiniche primarie, ed è indicata anche per identificare lesioni metastatiche dei polmoni, cosa molto comune.

Attualmente, la TC è praticamente diventata il metodo diagnostico principale per qualsiasi localizzazione del tumore. I tumori a cellule germinali non fanno eccezione. La TC è estremamente utile nella diagnosi differenziale dei linfomi mediastinici. Questo è il metodo più sensibile per rilevare lesioni metastatiche del tessuto polmonare, in particolare micrometastasi. La TC è indicata quando vengono rilevate lesioni ovariche. Quando sono coinvolte le ovaie, la TC dimostra chiaramente il danno all'ovaio stesso e rivela anche la diffusione del processo ai tessuti circostanti. Per i tumori sacrococcigei, la TC aiuta a determinare la diffusione del processo ai tessuti molli della pelvi e rivela danni alle strutture ossee, sebbene anche l'esame radiologico tradizionale del sacro e del coccige sia molto utile e più conveniente per il monitoraggio. Molto spesso è necessario un esame radiografico con l'introduzione di un mezzo di contrasto per determinare la posizione della vescica, degli ureteri e del retto rispetto al tumore.

La TC e la risonanza magnetica del cervello sono necessarie per identificare i tumori a cellule germinali della ghiandola pineale.

L'ecografia è un metodo di esame molto utile per diagnosticare rapidamente e facilmente la lesione primaria e per monitorare l'effetto del trattamento. L'ecografia è un metodo più conveniente, poiché la TC spesso richiede l'anestesia per condurre lo studio.
Marcatori tumorali.

I tumori a cellule germinali, soprattutto quelli di origine extraembrionale, producono marcatori che possono essere rilevati mediante test radioimmunologici e sono comunemente utilizzati nel monitoraggio per giudicare la risposta al trattamento.

I tumori con una componente trofoblastica possono produrre HCG, mentre le neoplasie con elementi del sacco vitellino possono produrre derivati ​​dell'AFP. La quantità maggiore di AFP viene sintetizzata nel primo periodo di vita fetale e il livello più alto di AFP viene determinato a 12-14 settimane del periodo fetale. Il contenuto di AFP diminuisce alla nascita, ma la sua sintesi continua durante il primo anno di vita, diminuendo progressivamente entro i 6-12 mesi. vita. I livelli ematici di AFP e HCG devono essere determinati prima dell'intervento chirurgico e della chemioterapia. Dopo il trattamento (intervento chirurgico e chemioterapia), in caso di completa asportazione del tumore o di regressione del tumore dopo chemioterapia, il loro livello scende della metà dopo 24-36 ore per l'HCG e dopo 6-9 giorni per l'AFP. Un calo non sufficientemente rapido degli indicatori è un segno dell'attività del processo tumorale o dell'insensibilità del tumore alla terapia. La determinazione delle glicoproteine ​​nel liquido cerebrospinale può essere utile per diagnosticare pazienti con tumori del sistema nervoso centrale.

Messa in scena.

La stadiazione dei tumori a cellule germinali presenta notevoli difficoltà a causa dell’ampia varietà di localizzazioni tumorali. Attualmente non esiste una classificazione unificata degli stadi dei tumori a cellule germinali.

Va notato che per i tumori germinali intracranici due caratteristiche sono di grande importanza: la dimensione del tumore primario e il coinvolgimento delle strutture centrali. Per tutte le altre sedi, il fattore prognostico più importante è il volume della lesione tumorale. Questa caratteristica costituisce la base per la classificazione in stadi attualmente più comunemente utilizzata (Tabella 14-2).

Trattamento.

Metodo chirurgico di trattamento.

Se si sospetta un tumore a cellule germinali della cavità addominale o della pelvi, è possibile eseguire un intervento chirurgico per rimuovere il tumore o (in caso di tumore di grandi dimensioni) per ottenere la conferma morfologica della diagnosi. Tuttavia, l'intervento chirurgico viene spesso utilizzato per motivi urgenti, ad esempio in caso di torsione del gambo della cisti o di rottura della capsula tumorale.

Se sospetti un tumore ovarico, non dovresti limitarti a una classica incisione ginecologica trasversale. Si consiglia la laparotomia mediana. Quando si apre la cavità addominale, vengono esaminati i linfonodi della pelvi e della regione retroperitoneale, vengono esaminati la superficie del fegato, lo spazio subfrenico, il grande omento e lo stomaco.

In presenza di ascite è necessario un esame citologico del liquido ascitico. In assenza di ascite, la cavità addominale e la zona pelvica devono essere risciacquate e l'acqua di risciacquo risultante sottoposta ad esame citologico.

Se viene rilevato un tumore ovarico, il tumore deve essere sottoposto ad esame istologico urgente e l'ovaio deve essere rimosso solo dopo la conferma della natura maligna del tumore. Questa pratica evita la rimozione di organi non colpiti. Se è presente una lesione tumorale massiva, gli interventi non radicali dovrebbero essere evitati. In questi casi si raccomanda un ciclo preoperatorio di chemioterapia, seguito da un intervento di “second look”. Se il tumore è localizzato in un’ovaia, la rimozione di un’ovaia può essere sufficiente. Se è colpita la seconda ovaia, se possibile, una parte dell'ovaio dovrebbe essere preservata.

Raccomandazioni per l'utilizzo del metodo chirurgico per il danno ovarico:
1. Non deve essere utilizzata un'incisione ginecologica trasversale.
2. Laparotomia mediana.
3. In presenza di ascite è obbligatorio un esame citologico.
4. In assenza di ascite, sciacquare la cavità addominale e la zona pelvica; esame citologico delle acque di risciacquo.
5. Esame e, se necessario, biopsia:
- linfonodi della pelvi e della regione retroperitoneale;
-superficie del fegato, spazio subfrenico, grande omento, stomaco.

I teratomi sacrococcigei, il più delle volte diagnosticati immediatamente dopo la nascita di un bambino, devono essere rimossi immediatamente per evitare la malignità del tumore. L'operazione deve includere la rimozione completa del coccige. Ciò riduce la probabilità di ricaduta della malattia. I tumori sacrococcigei maligni devono essere trattati inizialmente con chemioterapia, seguita da un intervento chirurgico per rimuovere eventuali tumori residui.

L'intervento chirurgico per una biopsia per un tumore locale del mediastino e AFP persistente non è sempre giustificato, poiché è associato a rischio. Pertanto si consiglia di effettuare la chemioterapia preoperatoria e, dopo aver ridotto le dimensioni del tumore, l'asportazione chirurgica.

Se è interessato il testicolo sono indicate l'orchiectomia e la legatura alta del funicolo spermatico. La linfoadenectomia retroperitoneale viene eseguita solo quando indicata.

Radioterapia

La terapia medica ha un uso molto limitato nel trattamento dei tumori a cellule germinali. Potrebbe essere efficace nel trattamento del disgerminoma ovarico.

Chemioterapia

La chemioterapia svolge un ruolo di primo piano nel trattamento dei tumori a cellule germinali. Molti farmaci chemioterapici sono efficaci per questa patologia. Per molto tempo è stata ampiamente utilizzata la polichemioterapia con tre citostatici: vincristina, actinomicina "D" e ciclofosfamide. Tuttavia, recentemente, è stata data la preferenza ad altri farmaci, da un lato, nuovi e più efficaci, dall'altro, che hanno il minor numero di conseguenze a lungo termine e, prima di tutto, riducono il rischio di sterilizzazione. I farmaci oggi più utilizzati per i tumori a cellule germinali sono il platino (in particolare il carboplatino), il Vepezid e la bleomicina.

Poiché lo spettro dei tumori a cellule germinali è estremamente diversificato, è impossibile proporre un unico regime terapeutico. Ogni localizzazione e variante istologica del tumore richiede il proprio approccio al trattamento e una ragionevole combinazione di metodi chirurgici, radioterapici e chemioterapici

Nel passato trattamento dei tumori del sacco vitellino non ha ispirato ottimismo. Kurman e Norris non hanno riportato alcuna sopravvivenza a lungo termine in 17 pazienti con malattia in stadio I che hanno ricevuto RT aggiuntiva o un singolo agente alchilante (dactinomicina o metotrexato). Nel 1979, Gallion presentò una revisione della letteratura indicando che solo il 27% di 96 pazienti con malattia in stadio I sopravviveva 2 anni. Il tumore è insensibile alla radioterapia, sebbene si possano osservare dinamiche positive all'inizio della sua attuazione. Il trattamento chirurgico è considerato ottimale, ma la sola chirurgia è inefficace e raramente porta alla guarigione.

In passato ci sono stati ottimisti segnalazioni di remissioni a lungo termine in alcuni pazienti sottoposti a chemioterapia multicomponente (XT) dopo l'intervento chirurgico. Nel loro studio, GOG ha utilizzato la chemioterapia VAC (XT) per trattare 24 pazienti con tumori puri del sacco vitellino dopo resezione completa e 7 dopo resezione parziale. Sul numero totale di pazienti (31), 15 non hanno avuto successo, inclusi 11 casi su 24 (46%) con resezione completa del tumore.

15 pazienti con misto tumori a cellule germinali contenenti elementi di un tumore del sacco vitellino hanno ricevuto chemioterapia (XT) secondo il regime VAC; in 8 (53%) si è rivelato inefficace. Successivamente, gli esperti GOG hanno somministrato 6-9 cicli di chemioterapia (XT) secondo il regime VAC a 48 pazienti con tumori del sacco vitellino completamente resecati in stadio I-III. Ad un follow-up mediano di 4 anni, 35 (73%) pazienti non avevano evidenza di malattia. Recentemente, 21 pazienti con tumori simili sono stati trattati con bleomicina, etoposide e cisplatino (BEP). I primi 9 pazienti non presentavano segni della malattia.

I pazienti hanno ricevuto 3 corsi di VER-XT entro 9 settimane. Secondo Gershenson et al., 18 (69%) su 26 pazienti con tumori puri del sacco vitellino dopo chemioterapia (XT) con il regime VAC erano liberi da malattia. Gallione et al. hanno riferito che 17 pazienti su 25 (68%) con malattia in stadio I sono sopravvissuti per 2 anni o più dopo il trattamento con il regime VAC. Sessa et al. hanno trattato 13 pazienti con tumori del sacco vitellino, 12 dei quali sono stati sottoposti a ovariectomia unilaterale. Tutti hanno ricevuto la chemioterapia (XT) secondo il regime VBP e hanno vissuto per almeno 20 mesi. fino a 6 anni. In 3 pazienti sono state diagnosticate ricadute, il cui trattamento è stato completato con successo.

Questa esperienza è importante perché 9 pazienti erano IIb o stadio superiore della malattia. I regimi chemioterapici (XT) sono presentati nella tabella seguente.

Schwartz et al. allo stadio I della malattia è stato utilizzato il regime VAC, mentre negli stadi II-IV è stato preferito il regime VBP. Dei 15 pazienti, 12 sono sopravvissuti e non presentano segni di malattia. Secondo gli autori, dopo la normalizzazione del titolo di AFP, è necessario almeno un ulteriore ciclo di chemioterapia (XT). Questa posizione è ormai diventata standard in molti centri oncologici. Una recidiva è stata trattata con successo con il regime BEP. In 2 casi di trattamento VAC infruttuoso, anche il regime VBP non ha salvato la vita dei pazienti. Gli esperti del GOG hanno analizzato i risultati dell’utilizzo del regime VBP negli stadi III e IV della malattia e nei tumori maligni ricorrenti a cellule germinali, in molti casi con volume tumorale noto e misurabile dopo il trattamento chirurgico. Per i tumori del sacco vitellino, la sopravvivenza a lungo termine è stata osservata in 16 (55%) su 29 pazienti.

schema VBP ha prodotto un numero significativo di risposte complete durature, anche in pazienti sottoposti a precedente chemioterapia (XT). Tuttavia, questo schema provoca un gran numero di effetti collaterali. Sebbene in questo protocollo fosse inclusa la laparotomia di secondo sguardo, non è stata eseguita su tutti i pazienti (per vari motivi). Smith et al. hanno segnalato 3 casi di resistenza al metotrexato, all'actinomicina D e alla ciclofosfamide (MAC), nonché al regime VBP; risposte complete sono state documentate in pazienti sottoposti a trattamento con regimi contenenti etoposide e cisplatino. Tutti i pazienti non presentavano segni della malattia per 4 anni o più. Secondo Williams, per i tumori a cellule germinali disseminati, principalmente testicolari, il regime BEP era più efficace con una minore tossicità neuromuscolare rispetto al VBP.

Williams hanno anche riportato uno studio GOG sul BEP postoperatorio adiuvante (XT) in 93 pazienti con tumori ovarici maligni a cellule germinali: 42 avevano teratomi immaturi, 25 avevano tumori del sacco vitellino e 24 avevano tumori misti a cellule germinali. Al momento della pubblicazione del rapporto, 91 pazienti su 93 non presentavano segni di malattia dopo 3 cicli di XT secondo il regime BEP con un follow-up mediano di 39 mesi. In un paziente dopo 22 mesi. dopo il trattamento si è sviluppata leucemia mielomonocitica acuta, nel secondo dopo 69 mesi. diagnosticato un linfoma.

Dimopoulos hanno riportato risultati simili all'Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 pazienti con tumori che non includevano disgerminomi hanno ricevuto il trattamento secondo il regime BEP o VBP. Con un follow-up medio di 39 mesi. in 5 pazienti la malattia è progredita ed essi sono deceduti, ma di questi solo 1 paziente ha ricevuto la VER.

In Giappone Fujita osservarono 41 casi di tumori del sacco vitellino puri e misti in un lungo periodo di osservazione (1965-1992); 21 pazienti sono stati sottoposti a ovariectomia unilaterale. Interventi chirurgici più radicali non hanno migliorato la sopravvivenza. I tassi di sopravvivenza non differivano tra VAC e VBP: tutti i pazienti con malattia in stadio 1 che avevano ricevuto VAC o PBV dopo l'intervento chirurgico sono sopravvissuti senza segni di recidiva.

Definizione AFP sierica- un valido metodo diagnostico per i tumori del sacco vitellino, può essere considerato un marcatore tumorale ideale. L'AFP consente di monitorare i risultati del trattamento, rilevare metastasi e recidive. Come notato in precedenza, molti ricercatori utilizzano i valori AFP come criterio per determinare il numero di cicli di chemioterapia (CT) richiesti per un particolare paziente. In molti casi, sono stati necessari solo 3 o 4 cicli di chemioterapia (XT) per ottenere la remissione con sopravvivenza a lungo termine.

Dopo le operazioni di salvataggio degli organi e chemioterapia(XT) si è verificato un numero significativo di gravidanze riuscite. Tuttavia, Curtin ha segnalato 2 pazienti con livelli di AFP normali ma una laparotomia di secondo sguardo positiva, sebbene al momento tali casi debbano essere considerati un'eccezione. Secondo le pubblicazioni, le recidive nei linfonodi retroperitoneali possono verificarsi in assenza di metastasi intraperitoneali.

Il tumore a cellule germinali più comune nei ragazzi sotto i 5 anni di età.

Coriocarcinoma testicolare (corioneepitelioma) - un tumore maligno dei testicoli proveniente da cellule germinali con differenziazione extra-embrionale, la struttura ricorda un tumore derivante dal tessuto placentare di una donna incinta. È costituito da cellule mononucleate con citoplasma chiaro (assomigliano alle cellule del citotrofoblasto) e cellule giganti (assomigliano alle strutture del sinciziotrofoblasto).

Macroscopicamente piccola compattazione indolore con focolai di necrosi ed emorragie sull'incisione. I coriocarcinomi più grandi sono meno comuni.

Microscopicamente il sinciziotrofoblasto è rappresentato da cellule giganti di forma irregolare con citoplasma altamente vacuolato. Il citotrofoblasto è formato da cellule poligonali con nuclei rotondi ipercromici e un piccolo volume di citoplasma. Il tumore è estremamente invasivo, fa crescere i vasi sanguigni, provocando aree emorragiche. In alcuni casi, la necrosi emorragica è così grave che può essere abbastanza difficile identificare le cellule tumorali vive e il coriocarcinoma testicolare viene sostituito da tessuto cicatriziale. Il coricarcinoma testicolare, costituito solo da citotrofoblasto e sinciziotrofoblasto, è raro; più spesso il tumore si trova come componente di tumori misti a cellule germinali.

Tumori misti a cellule germinali.

Quasi la metà dei tumori a cellule germinali testicolari sono costituiti da più di un tipo di cellule germinali trasformate e sono classificati come tumori a cellule germinali miste. Esistono più di una dozzina di possibili combinazioni di diversi tipi di cellule tumorali.

I più comuni sono i seguenti: 1) teratoma e cancro embrionale (teratocarcinoma); 2) teratoma, carcinoma embrionale e seminoma; 3) cancro embrionale e seminoma. Tali combinazioni possono contenere
e componenti del tumore del sacco vitellino. Il teratocarcinoma viene rilevato nel 20% dei casi (più spesso del cancro embrionale) dopo lo sviluppo di metastasi.

In alcuni casi, un tumore testicolare indolore viene erroneamente diagnosticato come epididimite o orchite. A volte i primi sintomi della malattia sono causati da metastasi. Possibile ostruzione ureterale(manifestazione di lesioni dei linfonodi para-aortici). Puoi anche guardare mal di stomaco O sintomi polmonari causato da più linfonodi metastatici.

Marcatori tumorali. La presenza di prodotti caratteristici delle cellule germinali tumorali nel sangue aiuta nella diagnosi, nel trattamento e nella prognosi della malattia. Il contenuto di marcatori tumorali nel sangue diminuisce dopo l'orchiectomia (resezione del testicolo) e aumenta nuovamente con la ricrescita del tumore.

Metastasi. Il tessuto tumorale proveniente dalle cellule germinali trasformate cresce nell'appendice e metastatizza ai linfonodi regionali e ai polmoni. Il coriocarcinoma, a differenza di altri tumori a cellule germinali, si diffonde immediatamente per via ematogena nei polmoni. In ordine decrescente di frequenza, le metastasi si riscontrano nei linfonodi retroperitoneali, nei polmoni, nel fegato e nei linfonodi mediastinici. Le metastasi a distanza vengono solitamente rilevate nei primi 2 anni dopo la diagnosi e il trattamento chirurgico. Le metastasi dei tumori a cellule germinali non seminoma trattati con chemioterapia dopo orchiectomia sono rappresentate da componenti di teratoma.

Tumori delle cellule stromali e dei tubuli seminiferi.

La crescita del tumore primario da cellule del Sertoli, cellule di Leydig e cellule della granulosa rappresenta il 5% di tutti i tumori testicolari. Esistono tumori di un tipo di cellula o misti: cellule di Sertoli e cellule di Leydig.

T u m o r i s c l e to c l e d i g a .

Una neoplasia rara (circa il 2% di tutti i tumori testicolari) che si sviluppa dalle cellule interstiziali di Leydig. La malattia viene rilevata nei ragazzi di età superiore ai 4 anni e negli uomini dai 30 ai 60 anni. Le cellule funzionalmente attive sintetizzano androgeni e/o estrogeni, il cui livello nel sangue può essere aumentato. L'attività delle cellule tumorali nei ragazzi durante il periodo prepuberale porta a uno sviluppo fisico e sessuale prematuro. In alcuni casi, negli uomini, al contrario, vengono rilevati femminilizzazione e ginecomastia.

I tumori a cellule germinali sono neoplasie tipiche dell’infanzia. La loro fonte è la cellula germinale primaria, cioè questi tumori sono malformazioni della cellula germinale primaria. Durante lo sviluppo dell'embrione, le cellule germinali migrano verso la cresta genitale e, se questo processo viene interrotto, le cellule germinali possono essere ritardate in qualsiasi fase del loro viaggio e in futuro c'è la possibilità che si formino tumori.

I tumori di questo tipo rappresentano fino al 7% di tutti i tumori nei bambini e negli adolescenti. 2-4% - nei bambini sotto i 15 anni e circa il 14% negli adolescenti dai 15 ai 19 anni. I ragazzi sotto i 20 anni hanno una probabilità leggermente maggiore di contrarre la malattia rispetto alle ragazze: 12 casi contro 11,1 per milione. Secondo alcuni dati, il decorso patologico della gravidanza e il fumo materno aumentano il rischio di tumori delle cellule germinali nel bambino.

I tumori a cellule germinali si dividono in tumori gonadici, che si sviluppano all’interno delle gonadi, e tumori extragonadici. Si registrano due picchi di incidenza dei tumori a cellule germinali: il primo - fino a 2 anni per i tumori della regione sacrococcigea (il 74% sono ragazze) e il secondo - 8-12 anni per le ragazze e 11-14 anni per i ragazzi con lesioni gonadiche.

I sintomi più comuni della malattia sono l'aumento delle dimensioni dell'organo interessato e il dolore. Si possono riscontrare difficoltà a urinare, ostruzione intestinale, comparsa di segni clinici di compressione degli organi mediastinici o danni al sistema nervoso centrale.

Le sedi più comuni dei tumori a cellule germinali:

• regione sacrococcigea;
• ovaia;
• testicolo;
• ghiandola pineale;
• spazio retroperitoneale;
• mediastino.

I tumori sono estremamente diversi nella loro struttura morfologica, decorso clinico e prognosi; possono essere sia benigni che maligni.

Classificazione morfologica dei tumori a cellule germinali:

• Disgerminoma (seminoma);
• Teratoma maturo e immaturo;
• Tumore del sacco vitellino;
• coriocarcinoma;
• Cancro embrionale;
• germinoma;
• Tumore misto a cellule germinali.

Diagnostica

Se un bambino sviluppa sintomi, raccomandiamo una diagnosi completa presso l'Istituto di ricerca oncologica. A seconda delle indicazioni, il medico può prescrivere i seguenti test e studi:

• esami di laboratorio: esame del sangue generale, analisi generale delle urine, esame del sangue biochimico, AFP, coagulogramma;
• studi strumentali: radiografia del torace, ecografia addominale, ecografia della zona interessata, TC del torace e della cavità addominale, RM della zona interessata, osteoscintigrafia, mieloscintigrafia;
• esami invasivi: puntura, biopsia midollare, puntura lombare (se indicata); biopsia del tumore.

Trattamento

Il trattamento per i bambini affetti da tumori a cellule germinali prevede la rimozione del tumore e la somministrazione della chemioterapia. L’ordine dell’intervento chirurgico e della chemioterapia dipende dalla posizione del tumore. Di norma, il danno alle gonadi impone la rimozione del tumore al primo stadio con chemioterapia nel periodo postoperatorio. Se una TAC o una risonanza magnetica rivelano una chiara infiltrazione nel tessuto circostante o metastasi, il primo passo terapeutico sarà la chemioterapia.

La maggior parte dei tumori a cellule germinali extragonadiche sono di grandi dimensioni e la loro rimozione è accompagnata da un aumento del rischio di apertura della capsula tumorale. In questi casi, ai pazienti viene somministrata la chemioterapia per ridurre il rischio di recidiva del tumore. La radioterapia è usata raramente e ha indicazioni limitate.

Idealmente, gli obiettivi del trattamento sono raggiungere il recupero e preservare le funzioni mestruali e riproduttive nei pazienti.

Previsione

Il tasso di sopravvivenza globale per i tumori a cellule germinali è:

• allo stadio I 95%
• allo stadio II – 80%
• allo stadio III – 70%
• al IV – 55%.

La prognosi per i pazienti con tumori a cellule germinali è influenzata dalla struttura istologica, dal livello dei marcatori tumorali e dall'entità del processo. I fattori sfavorevoli comprendono la diagnosi tardiva, le grandi dimensioni del tumore, la rottura del tumore, la chemioresistenza e la recidiva della malattia.

Tumore del sacco vitellino(carcinoma embrionale di tipo infantile; tumore del seno endodermico) è raro, soprattutto nei bambini sotto i 3 anni di età, ma si verifica anche negli adulti, solitamente in combinazione con altri tumori a cellule germinali. Si trova nei testicoli, nelle ovaie e nelle sedi extragonadiche. Clinicamente caratterizzato da un ingrossamento testicolare rapidamente progressivo.

Testicolo macroscopicamente ingrandito, il tumore è molle, di colore biancastro o giallastro con emorragie, aree di mucoidizzazione e talvolta formazione di cisti. Può diffondersi all'epididimo e al funicolo spermatico.

Tumore microscopicamenteè costituito da cellule epiteliali primitive con confini indistinti di forma cubica, prismatica o appiattita, che ricordano l'endotelio. Il citoplasma è leggero, eosinofilo, spesso vacuolato, contenente quantità variabili di glicogeno, muco e lipidi. Si riscontrano corpi ialini intra ed extracellulari PAS-positivi. I nuclei sono piccoli, rotondi o leggermente allungati, spesso vacuolati. Le cellule crescono in campi solidi e formano cordoni sotto forma di strutture ghiandolari anastomizzate di tipo polivescicolare. Le strutture polivescicolari sono considerate più mature, caratterizzando la differenziazione in un intestino primitivo. Sono presenti papille formate da un sottile stroma fibrovascolare, ricoperto da due file di cellule - strutture che ricordano un sacco vitellino in via di sviluppo (corpi di Schiller-Duval).

Trame disponibili struttura a maglie, in cui è difficile distinguere i vacuoli citoplasmatici dai vasi che si anastomizzano tra loro. Lo stroma fortemente edematoso può contenere filamenti di cellule tumorali disposti in modo bizzarro. Nello stroma si trovano talvolta cellule che ricordano elementi muscolari lisci e aree del mesenchima primitivo, che tuttavia non forniscono basi per la diagnosi di teratoma.
Nei pazienti con tumore del sacco vitellino viene sempre determinata una fetoproteina elevata.

Prognosi nei bambini fino a 2 anni di età è più favorevole che in altri gruppi di età (dove di solito c'è una combinazione di tumore del sacco vitellino con altri tumori a cellule germinali).

Tumore poliembrioma, costituito prevalentemente da corpi embrionali. I corpi embrionali sono costituiti da un disco cilindrico e da una cavità, circondati da un mesenchima lasso, in cui si possono trovare strutture tubolari simili all'endoderma ed elementi del sinciziotrofoblasto. Il disco è costituito da uno o più strati di grandi cellule epiteliali indifferenziate; la cavità è rivestita da cellule epiteliali appiattite e ricorda la cavità amniotica. I corpi embrionali assomigliano a un embrione di due settimane. Più spesso, varie varianti di corpi embrionali si trovano sotto forma di nidi o strati di cellule, parzialmente distesi nella cavità, con o senza struttura organoide. I polnembriomi nella loro forma pura sono estremamente rari. I corpi embrionali si trovano solitamente nei tumori embrionali e nei teratomi. La prognosi è sfavorevole.

Coriocarcinoma(corionetelioma) è un tumore estremamente maligno dei testicoli, costituito da cellule identiche al cito- e sincititrofoblasto. Spesso i primi sintomi clinici sono causati da danni metastatici ai polmoni (emottisi), al cervello e al fegato. Nella sua forma “pura” si trova molto raramente, soprattutto nelle persone di età compresa tra 20 e 30 anni. Macroscopicamente, il tumore è spesso di piccole dimensioni e di colore rosso scuro. Microscopicamente, l'unico criterio affidabile per la diagnosi è la stretta connessione degli elementi cito- e sincititrofoblastici. Il tumore contiene strutture simili a villi e costituite da un citotrofoblasto circondato da un sinciziotrofoblasto.

Avere uno di questi componenti, anche con un livello elevato di gonadotropina corionica umana, non è sufficiente per fare una diagnosi. Elementi di sinciziotrofoblasto si trovano nei seminomi, nel cancro embrionale, nel teratoma, ma solo la loro combinazione con il nitotrofoblasto consente di giudicare il coriocarcinoma. Tipicamente, il coriocarcinoma è combinato con altri tumori a cellule germinali (cancro embrionale, teratomi, ecc.). La gonadotropina corionica nel siero del sangue e nelle urine in questi pazienti è solitamente elevata. La prognosi è sfavorevole.

Tumore teratoma, solitamente costituito da diversi tipi di tessuti che derivano da tutti e tre gli strati germinali: endoderma, mesoderma, ectoderma. Nei casi in cui il tumore è costituito da derivati ​​di un tessuto germinale (pelle, cervello), è considerato un teratoma. Se il tessuto differenziato (cartilagine, ghiandole) è combinato con un seminoma o un carcinoma embrionale, questo tessuto deve essere considerato come elemento di un teratoma.
Teratoma si verifica nei bambini e negli uomini adulti di età inferiore ai 30 anni.

Testicolo macroscopicamente può essere di dimensioni normali o più spesso significativamente ingrandito. Il tumore è denso con una superficie grumosa, bianco-grigiastro in sezione trasversale con aree di cartilagine o osso (o senza di esse), con cisti di varie dimensioni piene di contenuto brunastro, gelatinoso o mucinoso.

Teratoma maturoè costituito da tessuti ben differenziati (cartilagine, muscolatura liscia, cervello, ecc.). Spesso questi tessuti si trovano sotto forma di strutture organoidi, simili al tratto gastrointestinale, al tubo respiratorio, alla saliva o al pancreas, ecc. In una forma più semplice, il teratoma contiene cisti rivestite con epitelio squamoso, respiratorio o intestinale. La parete della cisti è formata da tessuto connettivo maturo. Se la parete della cisti rivestita di epitelio maturo è formata da tessuto mixomatoso come il mesenchima primitivo, o se il teratoma contiene aree di mesenchima primitivo, dovrebbe essere classificato come immaturo.

Diagnosi di teratoma maturo può essere diagnosticato solo dopo un esame approfondito dell'intero tumore per escludere componenti immaturi ed elementi di altri tumori a cellule germinali. Per i bambini la prognosi è favorevole; negli adulti, nonostante la visibile maturità dei tessuti, è impossibile prevedere il decorso clinico del tumore, poiché sono noti casi di metastasi.

Tutti i precedenti tumori negli ultimi anni sono stati raggruppati nel gruppo dei “non seminomi”.
Cisti dermoidi, simili a quelli presenti nell'ovaio, sono estremamente rari nel testicolo. Devono essere distinti dal gruppo dei teratomi maturi. È necessario distinguere tra cisti epidermiche, la cui parete è rivestita da epitelio squamoso stratificato, ma non contiene appendici cutanee. Se le cisti epidermiche sono adiacenti a cicatrici o cartilagini, dovrebbero essere classificate come teratomi.

Teratoma immaturoè costituito da tessuti con differenziazione incompleta. Può essere rappresentato da tessuti immaturi, derivati ​​di tutti gli strati germinali. Inoltre, può avere una struttura organoide con la formazione di organi abortivi, molto spesso si tratta del tubo neurale, delle strutture del tratto gastrointestinale e del tratto respiratorio. Insieme a questo ci sono elementi di tessuti maturi. In alcuni casi, i pazienti con teratoma immaturo hanno una reazione positiva alla fetoproteina. Va notato che il teratoma immaturo è raro nei bambini. La prognosi è sfavorevole. ,