Kártya tervezés. Fogászati ​​beteg kórlapja: nyilvántartás és tárolás szabályai Ortopéd orvosi igazolvány nyilvántartása

ORTOPÉD FOGORVOSI OSZTÁLYÁN

Fogászati ​​beteg orvosi feljegyzése

Bármely szakterület fogorvosának munkájának rögzítésének fő dokumentuma a fogászati ​​páciens 043-u nyomtatványa, amelyet a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 000. számú, 2001. 01. 01-i rendelete hagyott jóvá.

Az orvosi kártya (ambuláns kártya vagy kórelőzmény) a járóbeteg-orvosi rendelés kötelező dokumentuma, amely az alábbi funkciókat látja el:

· a beteg alapos vizsgálatának terve;

Számol "Allergológiai anamnézis" A pácienst megkérdezik, hogy volt-e allergiás reakció gyógyszerre, háztartási vegyszerekre, élelmiszerekre stb., alkalmaztak-e korábban érzéstelenítést, és azt követően észleltek-e szövődményeket.

A fogászati ​​rendszer kóros állapotának diagnosztizálásához alapos vizsgálatot kell végezni a páciens fogászati ​​állapota majd ennek részletes leírása a kórlapban.

Koncepcióban "fogászati ​​állapot" tartalmazza a páciens külső vizsgálatából és szájüregének vizsgálatából származó adatokat.

A külső vizsgálat eredményeinek ismertetésekor különös figyelmet kell fordítani a következőkre:

· az arányok változásának jelei - az arc alsó részének magasságának csökkenése, amely nagyszámú rágófog jelentős tönkremeneteléből, a kemény fogszövetek fokozott kopásából eredhet;

· az alsó állkapocs mozgásainak természete;

· a temporomandibularis ízületek fejének mozgásának jellege (melyet tapintással határoznak meg).

Példa: Az arc szimmetrikus és arányos. Teljes szájnyílás. Az alsó állkapocs mozgása szabad és egyenletes.

A páciens szájürege vizsgálatának eredményének ismertetésekor töltse ki fogászati ​​formula, amely egy kétjegyű rendszer, amelyben az állkapcsok kvadránsait (szegmenseit) és az állkapocs egyes fogait felváltva számozzák (a felső állkapcson jobbról balra, az alsó állkapcson pedig balról jobbra). A fogak a középvonaltól számítva vannak számozva. Az első szám az állkapocs egy kvadránsát (szegmensét), a második szám a megfelelő fogat jelöli.

Példa:

PVal velRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

A fogászati ​​képletben a szimbólumoknak megfelelően minden fog fel van tüntetve ( P– lezárt; VAL VEL- szuvas üregekkel, R – jelentősen vagy teljesen megsemmisült koronarésszel); a fogak mozgékonyságának mértéke ( 1, P, Sh, 1U), ortopéd szerkezetű fogak ( NAK NEK- műkoronák, ShtZ– csapfog) stb.

A fogászati ​​képlet alatt további adatok rögzítésre kerülnek az ortopédiai módszerekkel restaurálandó fogakra vonatkozóan: a koronális rész roncsolásának mértéke, a tömések jelenléte és állapota, szín- és alakváltozások, fogazat helyzete és rokonai. a fogazat okklúziós felületére, a nyak kitettségére, stabilitásra (vagy a mobilitás fokára), a szondázás és az ütések eredményeire. Külön ismertetjük a marginális periodontium állapotát, különös tekintettel a fogíny szélének változásaira (gyulladás, recesszió), a fogínyzseb meglétére, mélységére, valamint a fog extra- és intra-alveoláris részének arányára.

Példa:

16 – a rágófelületen tömés van, a peremtömítés törött, a fog nyaka szabaddá válik, a fog stabil, az ütés fájdalommentes.

14 – a mediális felületen kis szuvas üreg található, az üreg szondázása fájdalommentes.

13 – a fog koronarésze teljes hiánya, a gyökér 0,5-1,0 mm-rel az ínyszint fölé emelkedik, a gyökérfalak megfelelő vastagságúak, sűrűek, pigmentációmentesek, a gyökér stabil, az ütés fájdalommentes, a marginális íny gyulladás jelei nélkül, szorosan fedi a fog nyakát.

11 – mesterséges fém-műanyag korona, a műanyag bélés elszíneződött, az íny szélső szélének hiperémiája figyelhető meg.

21 – a koronális rész elszíneződött, az incizális él mediális sarka feltöredezett, a fog stabil, a fogívben helyezkedik el, az ütés fájdalommentes.

26, 27, 37, 36 – Megfelelő állapotban lévő, a fognyakat szorosan fedő, teljesen fémből készült mesterséges koronák, gyulladásos jelek nélkül szegélyezett íny.

31, 32, 41, 42 – foglepedék, az ínyszél enyhe hyperemia.

45 – a tömés az okklúziós felületen megfelelő minőségű, a tömés szélső illeszkedése nem törött, az ütés fájdalommentes.

46 – az okklúziós felületen nagy tömés van, megváltozott színe, a szondázás során a peremtömítés megsértése, a mediális nyelvtuberculus chipje, a fog stabil, az ütés fájdalommentes.

Az oszlopban "Harapás" rögzíteni kell a fogazat viszonyának jellegét a centrális elzáródás helyzetében, az átfedés mélységét az elülső szakaszban és a fogazat okklúziós felületének azonosított deformációját.

Példa:A harapás ortognatikus. A felső elülső fogak koronája több mint 1/3-ban átfedi az alsó fogakat. A fogazat záródásának felületének megsértése a 46. fognak az okkluzális felülethez képest 1,5 mm-rel (vagy a korona magasságának ¼-ével) történő előrehaladása miatt. Az alveoláris folyamat hipertrófiája a 46-os területen, a fog nyakának kitettsége.

A " oszlopban További kutatási módszerekből származó adatok » a röntgenvizsgálatok eredményeit az egyes ortopédiai kezelés alatt álló fogak röntgenfelvételeinek részletes leírásával rögzítjük. A röntgensugarak „leolvasásakor” a fog árnyékának állapotát a következő séma szerint értékelik és írják le:

· a korona állapota – szuvas üreg jelenléte, tömés, kapcsolat a szuvas üreg alja és a fogüreg között;

· a fogüreg jellemzői - tömőanyag, műszerek, fogsor árnyékának jelenléte;

· a gyökerek állapota: száma, alakja, mérete, körvonalai;

· a gyökércsatornák jellemzői: szélesség, irány, tömés mértéke és minősége;

· a parodontális rés felmérése: egyenletesség, szélesség;

· a foglalat kompakt lemezének állapota: konzervált, tönkrement, soványított, megvastagodott;

· a periapikális szövetek állapota, a kóros árnyék elemzése, elhelyezkedésének, alakjának, méretének és a kontúr jellegének meghatározása;

· a környező szövetek felmérése: interdentalis septa állapota – magasság, tömör véglemez állapota.

Példa:

Megfelelő minőségű intraorális röntgenfelvételeken:

16 – a fog helyzetének megváltozása a szomszédosokhoz képest (1,5 mm-es előrelépés az okklúziós felülethez képest), a fog koronális részében a tömőanyag intenzív árnyéka, közel a fogüreghez , a tömés szélső illeszkedése megszakad, a fogközi septák sorvadása a gyökérhossz 1/3-ig

13 – koronális rész hiánya, a gyökércsatornában a csatorna teljes hosszában a gyökércsúcsig egyenletes, intenzív tömőanyag árnyéka van. A parodontális rés nem tágult, a periapikális szövetekben nincs változás.

11 – a koronális rész területén a műkorona fémvázának intenzív árnyéka vetül, a gyökércsatornában hosszának ½ feléig egy fém drótcsap intenzív árnyéka nyomon követhető. A gyökércsatorna apikális harmadában a tömőanyag árnyéka nem látható. A periodontális repedés egyenletes kiterjedése. A gyökércsúcs területén a csontszövet ritkulásának fókusza, homályos kontúrokkal „lángnyelvek” formájában.

21 – a koronális rész vágóélének mediális sarkának feltöredezése, a gyökércsatornában a tömőanyag intenzív árnyéka töméshibákkal. A periapikális szövetekben elváltozást nem észleltünk.

46 – a fogkorona területén a tömőanyag árnyéka, közel helyezkedik el a fogüreghez, a tömés szélső illeszkedése megszakadt, a gyökércsatornák tömőanyagtól mentesek. A periapikális szövetekben nincsenek változások.

32, 31, 41, 42 – kemény szövetek patológiáját nem mutatták ki, az interdentalis septa a gyökerek hosszának 1/3-ára csökkent, hiányoztak a tömör véglemezek, a csúcsok „csipkés” megjelenésűek voltak.

Ugyanebben az oszlopban olvashatók az elektroodontodiagnosztika és egyéb vizsgálati módszerek adatai (például a temporomandibularis ízületek tomográfiájának eredményei a csökkenő elzáródás jeleit mutató betegeknél).

A klinikai vizsgálat adatai és további kutatási módszerek eredményei alapján a diagnózis . Ennek megfelelően az oszlop "diagnózis" az egészségügyi dokumentációt csak a beteg teljes körű vizsgálata után kell kitölteni.

A diagnózis felállításakor ki kell emelni:

· a fogrendszer fő betegsége és a fő betegség szövődménye;

· kísérő fogászati ​​betegségek;

· általános kísérő betegségek.

A fő diagnózisnak részletesnek, leírónak kell lennie, és meg kell felelnie a fogászati ​​betegségek nozológiai formáinak nemzetközi osztályozásának az ICD-10 C alapján.

A fő diagnózis megfogalmazásakor mindenekelőtt a fogászati ​​rendszer morfológiai változásait kell megkülönböztetni, jelezve az etiológiai tényezőt (pl. a 46. fog szuvas eredetű coronalis részének részleges defektusa).

Egyes esetekben az alapbetegség (a megadott példában) a 46. fog korona részének részleges hibája) szövődmények kísérhetik, különösen a fogazat okkluzális felületének deformációja (a 16. fog helyzetének megváltozása) formájában. a P-a forma 1. fokú dentoalveoláris megnyúlása a 16. fog területén), aminek a diagnózisban is tükröződnie kell.

A megadott példában a fő diagnózis morfológiai része a következőképpen van megfogalmazva:

„A 13. fog szuvas eredetű koronális részének teljes defektusa (IROPD több mint 0,8). A 12. fog műkoronájának funkcionális és esztétikai hibája. Részleges defektus a 21. fog keményszöveteinek elszíneződésével, traumás eredetű A 46. fog koronális részének részleges defektusa szuvas eredetű, melyet a felső állkapocs fogazat okkluzális felületének deformációja bonyolít - dentoalveoláris megnyúlás 1. fokú P-a forma a 16. fog területén."

A fő diagnózis második összetevője az funkcionális rész, az alsó állkapocs diszfunkcióját és mozgását jellemzi. Például, „A felső állkapocs fogazatának esztétikai elégtelensége”, « Az alsó állkapocs fogazatának funkcionális hiánya», "Az alsó állkapocs mozgásának blokkolása."

A megadott példában a teljes megfogalmazás fő diagnózis alábbiak szerint:

„A 13. fog szuvas eredetű koronális részének teljes defektusa (IROPD több mint 0,8). A 12. fog műkoronájának funkcionális és esztétikai hibája. Részleges defektus a 21. fog traumatikus eredetű keményszöveteinek színváltozásával A 46. fog szuvas eredetű koronális részének részleges defektusa, amelyet a felső állkapocs fogazat okkluzális felületének deformációja bonyolít - - dentoalveoláris a P-a forma 1. fokozatának meghosszabbítása a 16. fog területén. A fogazat funkcionális és esztétikai elégtelensége, az alsó állkapocs mozgásának gátlása elülső okklúzióban.”

BAN BEN egyidejű fogászati ​​diagnózis Minden azonosított fogászati ​​patológiát eltávolítanak, amelyek kezelését fogorvosok, fogsebészek, fogszabályzók (például fogszuvasodás, krónikus fogágygyulladás, fogínygyulladás, fogágygyulladás, szájnyálkahártya-betegségek stb.) végzik.

Példa: « Mély incizális átfedés. Krónikus lokalizált hurutos fogínygyulladás a 11, 32, 31, 41, 42 fogak területén. Fogszuvasodás 14, 47.

BAN BEN egyidejű szomatikus diagnózis a szív- és érrendszer, az endokrin, az idegrendszer, a légzőszervek, a gyomor-bél traktus stb. szomatikus betegségei.

A diagnózis megfogalmazásától függően a kezelési terv , amely a fog kemény szöveteinek hibájának tényleges ortopédiai kezelése mellett magában foglalhatja a szájüreg előzetes előkészítését a protézishez. A szájüreg ortopédiai kezelésre való előkészítése magában foglalja gyakoriak(rehabilitáció) és különleges intézkedések (terápiás, sebészeti, ortopédiai, fogszabályozási).

Higiéniai intézkedések akkor végezzük el, ha a kísérő fogászati ​​diagnózis kezelendő fogak (szuvasodás, krónikus fogágygyulladás), fogágyszöveti betegségek (foglerakódások, ínygyulladás, akut stádiumban lévő parodontitis), szájnyálkahártya-betegségek, stb.

Példa: „A pácienst szájüregi higiéniára küldik protézis előtt: 14., 17. fogak kezelése, lepedék eltávolítása, fogínygyulladás kezelése. Professzionális szájhigiénia javasolt.”

Speciális fogászati ​​előkészítés Protetikai javallat szerint történik, a hatékonyabb ortopédiai kezeléshez és a kezelést követően kialakuló szövődmények lehetőségének kiküszöböléséhez szükséges.

A kemény fogszövetek defektusainak ortopédiai kezelése előtt, speciális terápiás intézkedések fogak előkészítése, amelyek között meg kell jegyezni:

· gyökércsatornák feltöltése;

· ortopédiai kivitelezésre tervezett fogak depulpálása (például ha széles üregű fogak radikális előkészítése szükséges, a fogak billentésével vagy függőleges mozgatásával);

· gyökércsatornák előkészítése tűs szerkezetekhez (gyökércsatornák lezárása).

A keményszöveti hibák ortopédiai kezelésének végső célja a következők helyreállítása:

· a fogkorona anatómiai formája;

· a fogazat egysége;

· elveszett funkciók és esztétika.

Ezzel kapcsolatban a rovatban "Kezelési terv" Fel kell tüntetni azokat a fogsorterveket, amelyek segítségével az ortopédiai kezelés célja megvalósul.

Példa:

„A koronális rész anatómiai alakjának helyreállítása

fog 16 – öntött teljesen fém korona;

fogak 13, 11 – fém-kerámia koronák öntött magokon

tűfülek;

fog 21 – fém-kerámia korona;

fog 46 – öntött teljesen fém korona öntött csonkcsap betétre.

Ha speciális fogpótlásra van szükség, a tervezett tevékenységeket is részletesen le kell írni az oszlopban – Kezelési terv.

Példa:

1. A felső állkapocs fogazat okklúziós felületének deformációjának kiküszöbölése érdekében javasolt a 16. fog depulpálása, majd köszörülése (rövidítése) és alakjának helyreállítása öntött teljesen fém koronával.

2. A 13. fog koronájának anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsappal és fém-kerámia koronával, a gyökércsatorna előzetes előkészítésével az öntött csonkcsaphoz (a hossz 2/3-a lezárása).

3. A 11. fog koronális részének anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsappal és fémkerámia koronával előzetes felülvizsgálattal, újratöltéssel és a gyökércsatorna előkészítésével az öntött csonkcsaphoz.

4. A 21. fog koronális részének anatómiai alakjának helyreállítása fém-kerámia koronával, a gyökércsatorna előzetes újratöltésével, üvegszálas tű segítségével.

5. A 46. fog koronájának anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsap betéttel és öntött teljesen fém koronával a fog előzetes depulpációjával és a csatornák előkészítésével az öntött csonkcsap betéthez.

A pácienst az orvosnak tájékoztatnia kell a fogpótlás minden lehetséges lehetőségéről és az adott klinikai helyzetben a legoptimálisabb kezelési módról, a kezelés tervezéséről (beleértve a szájüreg ortopédiai indikációk esetén történő pótlásra való előkészítésének szükségességét is). A kórelőzménybe megfelelő bejegyzést kell tenni (lehetőleg maga a beteg és aláírásával) a következő szöveggel: „ Ismerem a protetikai lehetőségeket és egyetértek a protetikai tervvel (beleértve a protetika előkészítési tervet is).

fejezetben "Napló» ismertetjük az ortopédiai kezelés klinikai szakaszait, feltüntetve a beteg rendelési idejét és a következő rendelés időpontját. Itt vannak példák a kitöltésre "Napló" a fogsor kialakításától függően a fogak kemény szöveteinek hibáinak ortopédiai kezelésében.

		A kezelőorvos vezetékneve
Ortopédiai kezelés bélyegzett fémkoronával
	A 27. fog előkészítése pecsétes fémkoronára. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatanyag felhasználásával (pl. Speedex) és segédlenyomat az alsó állkapocsból alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan). Részvételi arány 09.03.01.
	Fémbélyegzett korona felszerelése 27 foghoz. Nincs hozzászólás. Részvételi részvétel 09.03.02
	Bélyegzett fém korona végső illesztése és rögzítése 27 foghoz foszfátcementtel (pl. Unicem). Ajánlások vannak megadva.
Ortopédiai kezelés műanyag koronával
	21 fog előkészítése műanyag koronához. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatanyag felhasználásával (pl. Speedex Cromopan) az alsó állkapocsból. A műanyag színének kiválasztása a Sinma műanyag színskála szerint (például 14-es szín). Részvételi arány 09.03.01
	Műanyag korona felszerelése az okklúziós kapcsolatok korrekciójával és rögzítése 21 fogra üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.
Ortopédiai kezelés kombinált fém-műanyag koronával Belkin szerint
	Infiltrációs érzéstelenítésben 0,5 ml 4%-os adrenalin-articain oldattal a 11. fogat fémbélyegzett koronára preparáltuk. Kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatanyaggal (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból. Részvételi arány 09.03.01
	Fémbélyegzett korona felszerelése 11 foghoz. Infiltrációs érzéstelenítésben 0,7 ml 4%-os adrenalin-articaine oldattal a 11. fog vestibularis és proximális felületének vágóélének további előkészítése történt. A 11. fog csonkjának lenyomatának beszerzése viasszal töltött koronában. Egyfázisú lenyomat készítése a felső állkapocs fogazatából szilikon lenyomatmasszával ellátott fém koronával (pl. Speedex). A műanyag burkolat színének kiválasztása a Sinma műanyag színskála szerint (például 14 + 19 sz. szín). Részvételi részvétel 09.03.03.
	A fém-műanyag korona végső felszerelése és rögzítése a 11. fogra üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.
Ortopédiai kezelés öntött teljesen fém koronával
	Általános érzéstelenítésben 1,0 ml 4%-os adrenalin-articain oldattal a 37. fogat öntött teljesen fém koronára készítettük elő. Ínyvisszahúzás mechanokémiai módszerrel, epinefrinnel impregnált visszahúzó zsinórral. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatvegyülettel (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból. Részvételi részvétel 03/04/09.
	Öntött fémből készült korona minőségének ellenőrzése, illesztése a 37. fog csonkjára, okklúziós kapcsolatok korrekciójával a centrális, elülső és laterális okklúziókban. Nincs hozzászólás. Részvételi részvétel 03/06/09.
	Az öntött teljesen fém korona végső felszerelése és rögzítése a 37. fogra üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.
Ortopédiai kezelés fém-kerámia koronával
	Infiltrációs érzéstelenítésben 1,3 ml 4%-os adrenalin-articain oldattal a 11-es és 21-es fogakat készítettük elő fémkerámia koronákhoz. Fogíny visszahúzása impregnált visszahúzó zsinórokkal. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatvegyülettel (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból. Szabványos ideiglenes ideiglenes koronák felszerelése és rögzítése 11, 12 fogcsonkra vízbázisú dentinnel. Részvételi részvétel 03/04/09.
	Öntött fémsapkák felszerelése a tartófogakra 11, 21. A kerámia bevonat színének kiválasztása a Chromascope színskála szerint. Ideiglenes provizórikus koronák rögzítése 11, 12 fog csonkjára vízbázisú dentinnel. Részvételi részvétel 03/06/09.
	Fém-kerámia koronák kialakításának és illesztésének ellenőrzése a 11-es és 21-es fogakhoz. Az okklúziós kapcsolatok korrekciója centrális, elülső és laterális okklúziókban. Nincs hozzászólás. Ideiglenes provizórikus koronák rögzítése 11, 12 fog csonkjára vízbázisú dentinnel. Részvételi részvétel 03/07/09.
	Fém-kerámia koronák végső illesztése és rögzítése a 11, 21 tartófogakra üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.
Ortopédiai kezelés műkoronával, direkt módszerrel készült öntött csonkotűs berakáson
	A 13. fog csonkjának előkészítése. Gyökércsatorna előkészítés. Csapbetét modellezése viasszal Lavax. Ideiglenes tömés vízbázisú dentinből. Részvételi részvétel 03/04/09.
	Az öntött csonkcsap betét beillesztése és rögzítése a 13. fog gyökércsatornájába foszfátcementtel (pl. Uniface). Részvételi részvétel 09.03.05.
	A 13. fog csonkjának további előkészítése. Ínyvisszahúzás epinefrinnel impregnált visszahúzó zsinórral. Működő kétfázisú lenyomat készítése szilikon lenyomatvegyülettel (pl. Speedex) a felső állkapocsból és egy segédlenyomat alginát lenyomattömeggel (pl. Cromopan) az alsó állkapocsból a 13. fog fémkerámia korona gyártásához. Szabványos ideiglenes ideiglenes korona felszerelése és rögzítése a 13. fog csonkjára vízbázisú dentinnel. Részvételi részvétel 03/09/09.
	A konstrukció ellenőrzése és az öntött fém kupak felszerelése a 13. fog csonkjára. A kerámia bevonat színének kiválasztása a Chromascope színskála szerint. Ideiglenes korona rögzítése a 13. fog csonkján vízbázisú dentinnel. Részvételi részvétel 09.03.12.
	A 13 fogas fém-kerámia korona kialakításának ellenőrzése és illesztése. Az okklúziós kapcsolatok korrekciója centrális, elülső és laterális okklúziókban. Nincs hozzászólás. A 13. fog csonkján ideiglenes ideiglenes korona rögzítése vízbázisú dentinnel. Részvételi részvétel 09.03.13.
	A fém-kerámia korona végső illesztése és rögzítése a 13. fog csonkjára üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.
Ortopédiai kezelés műkoronával, indirekt módon készült, öntött csonkotűs berakáson
	A 26. fog csonkjának előkészítése. Gyökércsatornák előkészítése. Korrekciós szilikon lenyomatmassza bevezetése (pl. Speedex) csatornatöltő segítségével a gyökércsatornákba. Kétfázisú lenyomat készítése gyökércsatornák lenyomatával szilikon lenyomatvegyületekkel Speedex. Ideiglenes tömés vízbázisú dentinből. Részvételi részvétel 03/04/09.
	A 26-os fog gyökércsatornáiba egy leszerelhető csonkcsapbetét illesztése csúszócsappal, rögzítése üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Részvételi részvétel 09.03.05.
	A 26. fog csonkjának további előkészítése. Fogíny visszahúzása impregnált visszahúzó zsinórral. Működő kétfázisú lenyomat készítése a felső állkapocsból szilikon lenyomatanyaggal (pl. Speedex), segédanyag – kisebb alginát lenyomattömeggel (pl. Orthoprint) a 26. fog csonkjára öntött, teljesen fémből készült korona készítésére. Részvételi részvétel 03/06/09.
	A 26-os fog csonkjára öntött, teljesen fémből készült korona kialakításának ellenőrzése és felszerelése. Az okklúziós kapcsolatok korrekciója. Nincs hozzászólás. Részvételi részvétel 03/07/09.
	Az öntött teljesen fém korona végső illesztése és rögzítése a 26. fog mesterséges csonkjára üvegionomer cementtel (pl. Fuji). Ajánlások vannak megadva.

Egy fogászati ​​páciens kórtörténetének utolsó szakasza "Epikrízis" meghatározott minta szerint kitöltve:

Beteg (teljes név) 2009.02.27 ___________________________________________ miatti panaszaival az ortopédiai fogászati ​​klinikára ment.

A vizsgálati adatok alapján a következő diagnózist állítottuk fel: _______________________________________________________________________

Ortopédiai kezelést végeztek ________________________________________

____________________________________________________________

Helyreállították a fogkoronák anatómiai formáját, a felső állkapocs fogazatának épségét, az elveszett funkciókat és az esztétikai színvonalat.

A kórelőzményt az orvos és lehetőleg az osztályvezető aláírása tölti ki.

Az egészségügyi kártya minden egészségügyi intézmény számára kötelező dokumentum. Összefoglalja a kliens egészségi állapotára vonatkozó információkat, amely szerves részét képezi a klinika dokumentumfolyamatának.

A helyes kitöltése garantálja a személy egészségi állapotával, kezelésével és annak eredményeivel kapcsolatos információk megőrzését. A fogászati ​​páciens kórlapjának fontos jellemzői vannak, ezért tudnia kell, mi az, és hogyan kell kitölteni.

Mi ez, mi különbözteti meg a szokásos kórlaptól?

Az ambuláns kártya egy szabványos dokumentum, amely alapvető információkat tartalmaz az ügyfélről, a kórtörténetről, a diagnózisról és a kezelés lefolyásáról. Ez az egyik fő elsődleges dokumentum egy egészségügyi intézményben, amely lehetővé teszi az információk rendszerezését. Fontos jogi jelentőséggel is bír, lehetővé téve az ügy bizonyítását vitás helyzetekben.

A fogászati ​​kórlap fontos jellemzője és különbsége a rendkívül speciális fókusz – tükrözi az ember állapotát.

Jogszabályi keret: a parancsok megértése

A 043/у formanyomtatványt a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendelete hozta létre. 2009. november 30-án kelt levelében az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma javasolta ezt a nyomtatványt fogorvosok számára. Egységes az állami fogászati ​​rendelőkben és a kereskedelmi rendelőkben is.

Mivel a 043/у nyomtatványt jogszabályi szinten hagyták jóvá, ez egy jelentési dokumentum.

043/у nyomtatvány minta:

A 043/у nyomtatvány módosítása nem kívánatos, mivel vitás helyzetekben, például peres eljárásban a fogorvosi beteg járóbeteg-kártyájáról származó bizonyítékokat a kialakított sablon szerint veszik figyelembe.

A kialakított sablon szerint nyomtatott kártyába szükség esetén információs fülek kerülnek beillesztésre, amelyek az űrlap megváltoztatása nélkül egészítik ki a tartalmat.

Tartalom – nincs titkosítás

A 043/у nyomtatvány három részből áll. Az első útlevéladatokat tartalmaz:

• szám és dátum;
• A beteg teljes neve, születési ideje;
• cím;
• munka megnevezése;
• fogorvos által végzett diagnózis;
• krónikus betegségek.

A kórlap második része a diagnózist és a vizsgálat részleteit tartalmazza:

• fogorvosi vizsgálat;
• a fogászati ​​állapot jellemzői;
• harapás jellemzői;
• laboratóriumi vizsgálati eredmények és röntgenvizsgálati adatok.

A harmadik rész a következőket tartalmazza:

• utasítások és ajánlások;
• más magasan képzett szakemberek véleménye.

Sablonok néhány kártyaoldalhoz:

Minta fogászati ​​betegkezelési terv:

Így néz ki a fogorvosi vizsgálati igazolás nyomtatványa:

Ki és hogyan tölti ki – senki sem tér el

A fogorvosi kártyanyomtatványok elektronikus formában is léteznek, amelyek közvetlenül a klinikán kinyomtathatók, vagy egy erre szakosodott szervezettől kinyomtatva megrendelhetők. A járóbeteg-kártyát a klinika munkatársai töltik ki.

Az első részben található útlevéladatokat a fogorvosi rendelő adminisztrátora tölti ki az ügyfél első látogatása során, vagy a nővér a fogászati ​​páciens első vizsgálata során.

A második és harmadik rész közvetlenül kapcsolódik a diagnózishoz és a kezelési rendhez, a kórelőzményhez, ezért ezek kitöltésére csak fogorvosnak van joga.

A folyamat automatizálása részeként olyan elektronikus szolgáltatások jönnek létre, amelyek lehetővé teszik az orvosi beavatkozások, a fogászati ​​kezelések és az altatásra adott reakciók adatainak, az igénylések és időpontok időpontjainak, valamint a radiográfiai vizsgálatok eredményeinek elektronikus mentését. A páciens elektronikus fogászati ​​​​orvosi feljegyzései a papír alapú orvosi nyilvántartásokkal együtt kitölthetők. Ha egy fogorvosi rendelő fenntartja az elektronikus dokumentumforgalmat, ez nem szünteti meg a 043/у nyomtatvány papíralapú kitöltési kötelezettségét.

Milyen információkat kell bevinni és mit továbbítani?

Miután a fogorvos elvégzi a vizsgálatot és a vizsgálati eredmények megjelennek, az információ bekerül a „diagnózis” oszlopba. A dátum fel van tüntetve.

A diagnózis követelményei: részletes és leíró jellegű a fogak és a szájüreg állapotának egészére vonatkozóan.

A betegség leírásakor az orvos meghatározza az első jelek megjelenési idejét, a lefolyást, a beteg panaszait, milyen kezelést végeztek és milyen eredménnyel.

A betegségeket egy speciális betéten lehet megjegyezni, amely a. Amikor a beteg ismét visszatér, bejegyzéseket kell tenni a kártyanaplóba.

A bejegyzéseket jól olvasható kézírással kell beírni, a foltok és a javítások kizárva. A kitöltés történhet kézzel vagy géppel – a nyomtatott lapokat beillesztjük az egészségügyi dokumentációba.

A kezelőorvos rögzíti a felvétel időpontját, a betegség lefolyását és a kezelés hatékonyságát, a felírt gyógyszereket, eljárásokat. Általános nevek és rövidítések használatosak. Minden lényeges információ a beteg felvétele után kerül bevitelre.

A szükséges adatokon kívül a következő adatok adhatók meg:

• más egészségügyi intézmények fogorvosainak véleménye;
• az ilyen vizsgálat során elért expozíció mértékére vonatkozó eredmények és adatok;
• vizsgálati eredmények.

Mostantól a betegeknek lehetőségük van személyes egészségügyi nyilvántartást vezetni és kommunikálni kezelőorvosukkal a Medkarta24 platformon. Van egy hasonló platform az ukrajnai olvasók számára.

Hol tárolják, hol rejtőzhet?

Ez a páciens fogászati ​​kórlapja személyes egészségügyi adatokat tartalmaz, biztonságukat törvény garantálja. Amikor az ügyfél először fordul a fogászathoz, aláírja a hozzájárulását személyes adatai és személyes adatai tárolásához, rögzítéséhez és feldolgozásához. Az ilyen információk klinika általi tárolása csak beleegyezés esetén minősül legálisnak. A beteg személyes adatainak más részére történő átadása csak abban az esetben lehetséges, ha erre engedélyt adott, vagy bírósági végzés van.

A fogászati ​​beteg járóbeteg kártyáját a fogászati ​​rendelőben 5 évig tárolják, amely az ügyfél utolsó látogatásának időpontjától számítandó. Ezután átadják a levéltárnak.

Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2005.04.04-i levele az N 734/MZ-14 lehetővé teszi a kártya kiadását a páciens számára - de csak az intézmény főorvosának engedélyével. Az elutasítás oka lehet, hogy ez az orvosi dokumentáció a fogászat tulajdonát képezi, valamint szigorú elszámoltathatósági okirat.

Ugyanakkor az ügyfélnek joga van tájékoztatást szerezni egészségi állapotáról. Joga van megismerni a kártyáját. Kérésére az orvosi beavatkozás, kezelés és vizsgálat típusairól információkat tartalmazó kivonatokat, másolatokat kaphat. Ily módon a kliens teljes körű információhoz juthat anélkül, hogy a kórlapját az egészségügyi intézmény küszöbén kívülre vinné.

Minta kivonat a kártyáról:

Ha a beteg az egyik klinikáról a másikra történő átszállítást intézi kötelező egészségbiztosítási kötvény alapján, nem szükséges a betegigazolvány személyes kiállítása – a beteget fogadó klinika maga kéri be a dokumentációt a korábban a beteget kiszolgáló klinikától. . A beteg kórházi nyilvántartásának átadását a klinika vezetése három napon belül végzi el.

Kártyatervezési szabványok (Moszkva)

1) Közepes fogszuvasodás:

Panaszok: rövid ideig tartó fájdalom hideg, édes ételek miatt.....(fogképlet)

Objektíven: a…..(név)felületen…..(fogképlet) szuvas

üreg ..... Fekete osztály, lágyított dentinből. A szondázás fájdalmas a dentin-zománc határ mentén. Rövid távú fájdalom a hőmérsékleti ingerek miatt. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: helyi érzéstelenítésben (................................. (név)) és

infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés (…… (név)) jön létre

és az üreget gyógyszeres kezeléssel kezelték. ….(leírása a

manipulációk - töltés (felületek száma). restaurálás, fül stb., az anyag nevével és színjelzésével)

2) Mély szuvasodás:

Panaszok: szuvas üreg jelenléte, táplálék bejutása, rövid ideig tartó hidegfájdalom.....(fogképlet).

Objektíven: a…(név)felületen…(fogképlet) szuvas üreg van,…..Fekete szerint, megpuhult dentinnel töltve. A szondázás enyhén fájdalmas a szuvas üreg teljes alján. Rövid távú fájdalom a hőmérsékleti ingerek miatt. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: Helyi érzéstelenítésben (.... (név)) és

Infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés (….. (név)) jön létre

és az üreget gyógyszeres kezeléssel kezelték. Orvosi betét.. (név).

Szigetelő tömítés…. (Név). (az elvégzett manipulációk leírása - töltés, restaurálás, inlay stb., az anyag megnevezésével és a szín megjelölésével). csiszolás,

polírozás

3).A krónikus pulpitis súlyosbodása.

Panaszok: Pulzáló, elhúzódó fájdalom, melyet a hőmérsékleti ingerek súlyosbítanak... (fogképlet). Éjszakai fájdalom.

Objektíven: be…. (név) felülete...(fogképlet) felpuhult dentinnel feltöltött szuvas üreg, tömésmaradványok, ételmaradék. A szondázás egy ponton élesen fájdalmas. Szondázáskor a pép vérzik. A hőmérsékleti ingerek éles, nyomnyi fájdalmat okoznak. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: Helyi érzéstelenítésben….(név) és

infiltrációs (vezetési) érzéstelenítéssel….. (név) a fogüreg nyílik. Amputáció, extirpáció. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezelik. Hossz (mm).... ISO..... Lezárt (anyag és technológia leírása)

Második látogatás: nincs panasz

Kezelés: ....(manipulációk leírása, csap, tömítés, tömés, restaurálás, fül jelző anyagok és szín)

4).Krónikus rostos pulpitis.

Panaszok: szuvas üreg jelenléte, időszakos spontán fájdalom a..ban (fogképlet).

Objektíven: A...(név)felületen...(fogképlet) egy mély szuvas üreg kommunikál a fogüreggel. A szondázás enyhén fájdalmas. Amikor a cellulóz vérzik. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: Alkalmazási érzéstelenítésben...(név) és infiltrációs (vezetési) érzéstelenítésben...(név) a fogüreget kinyitjuk. Amputáció, extirpáció. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezelik. Hossz (mm).... ISO..... Lezárva....(anyag és technológia leírása).

RVG kontroll: a gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan el van zárva. Ideiglenes kötés.

Második látogatás:

Nincs panasz.

Objektíven: az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: ... (Manipulációk leírása: csap, tömítés, tömés, restaurálás, betét, jelölő anyagok és szín)

5).Krónikus gangrenosus pulpitis.

Panaszok: Forró ételek okozta fájdalom, szuvas üreg jelenléte...(fogképlet)

Objektíven:...(név)felületen...(fogképlet) mélyen szuvas

a fogüreggel kommunikáló szürke tartalommal töltött üreg.

A gyökércsatornákban végzett szondázás fájdalmas.

Kezelés: Alkalmazási érzéstelenítésben...(név) és infiltrációs (vezetési) érzéstelenítésben...(név) a fogüreget kinyitjuk. Amputáció, extirpáció. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezelik. Hossz (mm).... ISO..... lezárt..

.(anyag és technológia leírása).

RVG kontroll: a gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan el van zárva. Ideiglenes kötés.

Második látogatás:

Nincs panasz

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak. Kezelés:...(manipulációk leírása: csap, tömítés, tömés, restaurálás, inlay, jelölő anyagok és szín)

6).Krónikus hipertrófiás pulpitis.

Panaszok: enyhe fájdalom mechanikai ingerekre, vérzés

...(fogképlet).

Objektíven: A (név)felszínen....(fogképlet) mély szuvas üreg található, amely granulációs szövettel van feltöltve. Szondázáskor a pép enyhén fájdalmas és vérzik.

Kezelés: Helyi érzéstelenítésben (név) és

Az infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés (név) megnyitja a fogüreget. Amputáció, extirpáció. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezeljük. Hossz (mm).... ISO..... lezárva (anyag és technológia leírása).

RVG kontroll: A gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan el van zárva. Ideiglenes kötés.

Második látogatás:

nincs panasz

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak. Kezelés: .(manipulációk leírása: csap, tömítés, tömés, restaurálás, inlay, jelző anyagok és szín)

7).A krónikus parodontitis súlyosbodása.

Folyamatos fájdalom panaszai, amelyek harapáskor fokozódnak, „túlnőtt fog” érzése.

Objektíven: a (név)felületen....(fogképlet) egy mély szuvas üreg kommunikál a fogüreggel. A szondázás fájdalommentes. Az ütőhangszerek élesen pozitívak.

Az infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés (név) megnyitja a fogüreget. A tartalom evakuálása a gyökércsatornából. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezelik. Hossz (mm).... ISO.... Ideiglenes

Második látogatás:

Nincs panasz.

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: Helyi érzéstelenítés (Név) és infiltrációs (vezetés) érzéstelenítés (név), ideiglenes kötés eltávolítása. Gyökércsatornák orvosi kezelése. A gyökércsatornák feltöltve (anyag és technológia leírása).

RVG vezérlés. A gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan el van zárva. Ideiglenes kötés.

Harmadik látogatás:

Nincs panasz

Objektíven: Az ideiglenes kötés megőrződött, az ütés negatív.

Kezelés: (műveletek leírása: csap, tömítés, töltés, restaurálás, betét, jelölő anyagok és szín)

8).Krónikus rostos parodontitis.

Panaszok: szuvas üreg jelenléte a....(fogképlet) táplálék behatolásában.

Objektíven: a (név)felületen....(fogképlet) mély szuvas üreg van, amely a fogüreggel kommunikál. A szondázás fájdalommentes. Az ütőhangszerek negatívak. A hőmérsékleti ingerek nem okoznak fájdalmat.

RVG: a parodontális rés kiszélesedése.

Kezelés: Helyi érzéstelenítésben (Név) és

Az infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés (név) megnyitja a fogüreget. A tartalom evakuálása a gyökércsatornából. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezelik. Hossz (mm).... ISO.... Ideiglenes kötszer.

Második látogatás.

nincs panasz.

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: Helyi érzéstelenítésben (név) és

infiltráció (vezetés) érzéstelenítés (név) ideiglenes kötés eltávolítása. Gyökércsatornák orvosi kezelése. Gyökér

A csatornák tömítettek (anyag és technológia leírása). RVG vezérlés. A gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan el van zárva. Ideiglenes kötés.

Harmadik látogatás:

nincs panasz

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak. Kezelés: (a manipulációk leírása: csap, tömítés, töltés, restaurálás, betét, jelölő anyagok és szín)

9).Krónikus granuláló periodontitis.

panaszok: Szuvas üreg jelenléte a....(fogképlet), táplálék bejutása

Objektíven: a (Név) felületen (fogképlet) mély szuvas üreg található, amely a fogüreggel kommunikál. A szondázás fájdalommentes. Az ütőhangszerek negatívak. A hőmérsékleti ingerek nem okoznak fájdalmat.

RVG: a periodontális repedés kiterjedése, a csúcs területén (melyik gyökér) tisztázatlan kontúrú pusztulási fókusz található.

Kezelés: Alkalmazási érzéstelenítés (név) és infiltrációs (vezetési) érzéstelenítés (név) alatt a fogüreget kinyitják. A tartalom evakuálása a gyökércsatornából. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezeljük. Hossz (feszítővas).... ISO.... Ideiglenes

Második látogatás:

nincs panasz.

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak. Kezelés: Helyi érzéstelenítésben (név) és infiltrációs (vezetési) érzéstelenítésben (név) Ideiglenes kötés eltávolítása. Gyökércsatornák orvosi kezelése. A gyökércsatornák lezárva.........(anyag és technológia leírása)

RVG kontroll: a gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan elzárva, ideiglenes kötözés.

Harmadik látogatás:

nincs panasz

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak. Kezelés: ..(kezelések leírása: csap, tömítés, tömés, restaurálás, betét, jelző anyagok és szín)

10).Krónikus granulomatosus parodontitis.

Panaszok: Szuvas üreg jelenléte a.... (fogképlet) táplálék behatolásában.

Objektíven: (név)felületen... (fogképlet), mélyen szuvas

a fog üregével kommunikáló üreg. A szondázás fájdalommentes. Az ütőhangszerek negatívak. A hőmérsékleti ingerek nem okoznak fájdalmat.

RVG: A periodontális repedés kiszélesedése, a csúcs területén... (ami

gyökér) a pusztulás fókusza tiszta kontúrokkal .. (mm) átmérővel

Kezelés: Alkalmazási érzéstelenítés alatt......(név) és infiltráció (vezetés)...(név) a fogüreg megnyitása. A tartalom evakuálása a gyökércsatornából. A gyökércsatornákat mechanikusan és gyógyászatilag kezeljük. Hossza (mm)....ISO.ideiglenes kötszer.

Második látogatás:

nincs panasz.

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak.

Kezelés: Helyi érzéstelenítésben (név) és

infiltráció (vezetés) érzéstelenítés (név) az ideiglenes kötszer eltávolítása. Gyökércsatornák orvosi kezelése. Gyökér

A csatornák tömítettek (anyag és technológia leírása).

RVG vezérlés. A gyökércsatorna teljes hosszában a fiziológiás nyílásig egyenletesen és szorosan el van zárva Ideiglenes kötözés.

Harmadik látogatás:

nincs panasz

Objektíven: Az ideiglenes kötés megmaradt. Az ütőhangszerek negatívak. Kezelés: .....(manipulációk leírása: csap, tömítés, tömés, restaurálás, fül jelző anyagok és szín)

Átlagos caries

panaszok : szuvas üreg jelenlétére a területen…………… gyorsan múló fájdalom a vegyi irritáló anyagok miatt.

Sf/ loc . : a …………… területén közepes mélységű szuvas üreg, lágyult pigmentált dentinnel, a zománc-dentin határ tapintása fájdalmas.

Mély szuvasodás

panaszok :: szuvas üreg jelenléte a ......

Sf/1os.: A ………… ... mély karios ürege van, lágyított pigmentált dentinnel, a szondázás fájdalmas a carious üreg alján, a termikus stimulációra adott reakció pozitív és gyorsan áthalad.

Krónikus pulpitis

panaszok : szuvas üreg jelenlétére a …………… területén, hőirritáló anyagok okozta fájdalomra és amikor élelmiszer kerül a szuvas üregbe.

Sf/1os.: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………aluas üreg található, amely felpuhult pigmentált dentinnel van feltöltve, a szondázás a szuvas üreg alsó részénél fájdalmas. A szondázás feltárt egy pépszarvat. A termikus ingerekre adott reakció pozitív.

A krónikus pulpitis súlyosbodása

panaszok : spontán paroxizmális, éjszakai fájdalom esetén a terület besugárzásával ……………. Az anamnézisből: korábban spontán jellegű fájdalmak voltak.

Sf/1os.: .: A területen …………… egy mély szuvas üreg kommunikál a fogüreggel. a szondázás élesen fájdalmas. A hőingerekre adott reakció pozitív, a fog színe nem változik.

Krónikus rostos parodontitis figyelhető meg

panaszok : mély szuvas üreg jelenlétére a területen…………… Az anamnézisből: esetenként enyhe harapási fájdalom jellemzi.

Sf/1os.: A területen…………… egy mély szuvas üreg kommunikál a fogüreggel. az üreg bejáratának szondázása fájdalommentes, az ütőhangszerek fájdalommentesek. a fog elszíneződött. Rg-n: a parodontális repedés kiszélesedése a gyökércsúcs területén.

Krónikus granulomatosus parodontitis

panaszok : mély szuvas üreg jelenlétére a területen …………… Fogszín változás. Az anamnézisből: esetenként érzékeny az állkapocs és enyhe fájdalom harapáskor.

Sf/1os.: A területen: …………… mély szuvas üreg, amely kommunikál a fogüreggel. Az üreg bejáratának szondázása nem fájdalmas. Tapintással az ínyen c

A vestibularis felület fájdalmas kiszáradása tapasztalható. Ütős enyhén

fájdalmas. Rg-n: a gyökércsúcs területén jól körülhatárolható, kerek alakú csontszöveti mélyedések vannak, amelyek mérete …….

Krónikus granuláló periodontitis

panaszok : mély szuvas üreg jelenlétére a ……………… területén. Az előzmények azt mutatják, hogy a harapás közben előforduló fájdalom, időszakos sipoly képződés a területen……..

Sf/1os.: A területen……………a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg. A fog elszíneződött. A szondázás fájdalommentes. Az ütőhangszerek enyhén fájdalmasak. A terület nyálkahártyáján………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………leidnyéles pálya található gennyes részekkel. Rg-n: a gyökércsúcs területén a korrodált kontúrú csontszövet pusztulásának fókusza van.

Krónikus parodontitis súlyosbodása

panaszok : sajgó fájdalomra a területen……………Éles fájdalom fogharapáskor.

Sf/1os.: .: A területen …………… egy mély szuvas üreg kommunikál a fogüreggel. a szondázás fájdalommentes. Az ütőhangszerek élesen fájdalmasak. Nyálka be

terület………… hiperémiás, enyhén duzzadt. Rg a forma szerint.

Példa az átlagos fogszuvasodás sablon kezelésére egy fogorvos számára

Időpontja_______________

Panaszok: nem, az édes, hideg étel elfogyasztásakor gyorsan elmúló fájdalom miatt a _______ fogban felvettem vele a kapcsolatot higiénia céljából.

Anamnézis: ____a fogat korábban nem kezelték, korábban fogszuvasodás miatt kezelték, a tömés kiesett (részben), az üreget egyedül vettem észre, _____ nappal ezelőtti vizsgálat során (hét, hónap) nem kértem segítséget.

Tárgyilagosan: az arc konfigurációja nem változik, a bőr tiszta, a regionális nyirokcsomók nem növekedtek meg. A száj szabadon nyílik. A szájüreg nyálkahártyája halvány rózsaszínű és nedves. A fog mediális, distalis, vestibularis, szájüregi, rágófelülete(in)______ közepes mélységű szuvas üreg, lágyított pigmentált dentinnel, tömőanyaggal kitöltve (részben kitöltve). A szondázás a zománc-dentin határ mentén fájdalmas, az ütés fájdalommentes, a hőmérsékleti ingerekre adott reakció fájdalmas és gyorsan elmúlik. GI=___________.

D.S. : Átlagos szuvasodás _______ fog. Fekete osztály _________.

Kezelés: Pszichológiai felkészítés a kezelésre. Altatásban, érzéstelenítés nélkül, szuvas üreg készítése (tömés eltávolítása), gyógykezelés 3,25%-os nátrium-hipoklorit oldattal, öblítés, szárítás.___________________________ Elszigetelő betét ____________________Töltelék___________________________. Őrlés. Polírozás.

Tömítésszigetelés: vazelin, Axil, lakk.

01 069 06 számon A 12 07 003 A 16 07

Orvos:____________ Kiderül________ .

Orvosi feljegyzések a fogászatban és azok vezetésének szabályai.

4.1.A fogászati ​​beteg kórlapja

(043/у számú regisztrációs lap)

A fogorvosi beteg kórlapját a beteg első látogatásakor töltik ki: útlevéladatok - az elsődleges orvosi vizsgálóhelyiségben ápolónő vagy anyakönyvvezető.

A diagnózist és a kártya minden további részét közvetlenül a megfelelő profil kezelőorvosa tölti ki.

A kártya címlapján található „diagnózis” sorában a kezelőorvos a beteg kivizsgálása, a szükséges klinikai és laboratóriumi vizsgálatok elvégzése és azok elemzése után végleges diagnózist állít fel. A diagnózis utólagos pontosítása, bővítése vagy akár megváltoztatása az időpont kötelező feltüntetésével megengedett. A diagnózisnak részletesnek, leírónak kell lennie, és csak a fogak és a szájüreg betegségein kell alapulnia.

A fogászati ​​képlet alá további adatok kerülnek be a fogakra, az alveoláris folyamatok csontszövetére (alakváltozások, helyzetük, stb. stb.), harapásra vonatkozóan.

A „laboratóriumi vizsgálatok” rész a diagnózis tisztázására szolgáló indikációk szerint elvégzett további szükséges vizsgálatok eredményeit tartalmazza.

Egy adott betegségben szenvedő beteg ismételt vizitjeit, valamint új betegséggel történt viziteket a kártyanaplóba rögzítik.

A kezelőorvos által javasolt „epikrízissel” (a kezelési eredmények rövid leírása) és gyakorlati ajánlásokkal (utasításokkal) zárul.

Egy fogorvosi rendelőben, osztályon vagy rendelőben betegenként csak egy kórlap készül, amelybe minden fogorvos készíti a feljegyzést, akinél a páciens felkeresett. Más szakorvoshoz, például ortopéd fogorvoshoz vagy fogszabályzóhoz fordulva szükség lehet a diagnózis módosítására, a fogászati ​​képlet kiegészítésére, a fogászati ​​állapot leírására, az általános szomatikus adatokra, valamint az összes stádium rögzítésére. saját független eredménnyel és utasításokkal. Ebből a célból elő kell venni az azonos kártyaszámmal ellátott betétet, és csatolni kell a korábban létrehozotthoz.

Ha ismételt látogatást tesz bármely profilú szakembernél, egy-két év elteltével újra el kell vennie a betétet (az orvosi jegyzőkönyv első lapját), amely tükrözi a teljes állapotot. Ezen adatok összehasonlítása a korábbiakkal lehetővé teszi számunkra, hogy következtetéseket vonjunk le a kóros állapotok dinamikájáról vagy stabilizálódásáról.

A fogászati ​​beteg kórlapját, mint jogi dokumentumot, a beteg utolsó látogatását követő 5 évig őrzi a nyilvántartásban, ezt követően archiválásra kerül.

A 043/u számú kórlap három fő szakaszt tartalmaz.

Az első rész az útlevél rész. Magába foglalja:

kártya száma; kiállítás dátuma; a beteg vezetékneve, keresztneve és családneve; a beteg életkora; a beteg neme; címe (bejegyzési hely és állandó lakóhely); foglalkozás;

diagnózis az első látogatáskor;

információk múltbeli és kísérő betegségekről;

információ a jelenlegi (amely a kezdeti kezelés oka lett) betegség kialakulásáról.

Ez a rész 14 éven felüliek esetében az útlevél adataival (sorozat, szám, kiállítás dátuma és helye), 14 éven aluliak születési anyakönyvi kivonatával kiegészíthető.

A második rész objektív kutatásból származó adatok. A következőket tartalmazza:

külső vizsgálati adatok;

szájvizsgálati adatok és a fogászati ​​állapot táblázata, hivatalosan elfogadott rövidítésekkel kitöltve (hiányzik - O, gyökér - R, caries - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, tömött - P, fogágybetegség - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, műfog - I;

harapás leírása;

a szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapotának leírása;

Röntgen és laboratóriumi adatok.

A harmadik rész az általános rész. A következőkből áll:

vizsgálati terv;

kezelési terv;

kezelési jellemzők;

konzultációk, konzultációk nyilvántartása;

a klinikai diagnózisok pontosított megfogalmazásai stb.

A beteg kórlapján szereplő információk jelentős jogi jelentőséggel bírnak a fogászati ​​szolgáltatásnyújtás körülményeinek tisztázása és minőségének megítélése szempontjából. Ezért a kórlapba tett bejegyzések értékes információk, amelyek az egyik fő bizonyítékként szolgálhatnak az orvosi ellátással kapcsolatos ügyekben. Az elsődleges orvosi dokumentumok nyilvánvaló jogi jelentősége ellenére sok orvos hanyagul vezeti a járóbeteg-nyilvántartást, ami később gyakran különböző szervezeti és klinikai problémákhoz vezet. A fogorvosi gyakorlatban a járóbeteg-nyilvántartások vezetésekor elkövetett tipikus hibák a következők:

• 
  az útlevél rész gondatlan kitöltése, aminek következtében a jövőben nehéz megtalálni a pácienst, hogy ismételt vizsgálatra hívják a hosszú távú eredmények tanulmányozására;
• 
  elfogadhatatlan rövidség, elfogadhatatlan rövidítések használata a nyilvántartásokban, amelyek különféle hibákat okozhatnak, beleértve a nem megfelelő segítségnyújtást is;
• 
  az elvégzett orvosi beavatkozások idő előtti rögzítése (egyes orvosok nem az elvégzésük napján rögzítik az orvosi beavatkozásokat, hanem az azt követő vizitek napjain), ami további hibákhoz vezethet, különösen akkor, ha a beteget egy másik orvos látja el, aki nehezen tudja megértse a járóbeteg-kártya mennyiségét és a kezelés korábbi szakaszaiban nyújtott segítség jellegét; emiatt néha szükségtelen (sőt hibás) manipulációkat hajtanak végre;
• 
  a beteg vizsgálati eredményeinek (tesztek, röntgen adatok stb.) járóbeteg-kártyán való feltüntetésének elmulasztása, ezért ismételten szükségtelen - és ráadásul nem mindig kellemes - manipulációknak kell alávetni;
• 
  a fogászati ​​képlet, amely a páciens fogászati ​​állapotára vonatkozó fő információforrás, nincs kitöltve;
• 
  a beteg foggal kapcsolatos korábbi beavatkozásokról szóló információk nem tükröződnek;
• 
  az alkalmazott kezelési módszerek nem indokoltak;
• 
  a kezelés befejezésének pillanatát nem rögzítik;
• 
  az egyes kezelési módszerek során felmerülő szövődményekről szóló információk nem tükröződnek;
• 
  a javítások, törlések, törlések és kiegészítések megengedettek, és ez általában akkor történik, ha a betegnek komplikációi vannak, vagy konfliktusba kerül az orvossal.

OKUD űrlap kódja ___________

OKPO intézménykód ______
Orvosi dokumentáció

043/у számú nyomtatvány

A Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma jóváhagyta

04.10.80 1030. sz

Az intézmény neve
ORVOSI KÁRTYA

fogászati ​​beteg

№ _____________ 19... ____________
Teljes név ________________________________________________________

Nem (M., F.) __________________________ Életkor ____________________________________

Cím _________________________________________________________________________

Szakma ______________________________________________________________________________

Diagnózis _____________________________________________________________________________________

Panaszok ______________________________________________________________________________________

Korábbi és kísérő betegségek __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A jelenlegi betegség kialakulása _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A nyomdának!

dokumentum elkészítésekor

A5 formátum
oldal 2 f. 043/у sz
Objektív kutatási adatok, külső vizsgálat ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

A szájüreg vizsgálata. Fogászati ​​állapot
Jelmagyarázat: nincs -
- 0, gyökér - R, fogszuvasodás - C,
Pulpitis - P, parodontitis - Pt,									8	7		6		5	4		3	2		1		1	2		3	4		5	6	7		8
lezárt - P,
Parodontális betegség - A, mobilitás - I, II
III (fok), korona - K,
Művészet fog - I

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Harapás __________________________________________________________________________________

A szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapota

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgen- és laboratóriumi adatok ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
oldal 3 f. 043/у sz

dátum	NAPLÓ ismétlődő betegségekkel	A kezelőorvos vezetékneve

Kezelési eredmények (epikrízis) ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Utasítás ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Kezelőorvos _______________ Osztályvezető _________________________
oldal 4 f. 043/у sz
Kezelés _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

dátum	NAPLÓ anamnézis, állapot, diagnózis és kezelés bemutatáskor ismétlődő betegségekkel	A kezelőorvos vezetékneve

oldal 5 f. 043/у sz

Felmérés terv	Kezelési terv	Konzultációk

stb. a lap végére

4.2. Fogorvos napi nyilvántartási lap

(037 /у számú regisztrációs lap)

A „Fogászati ​​rendelő, osztály, rendelő fogorvosi (fogorvosi) munkájának napi nyilvántartó lapját” naponta töltik ki a járóbeteg terápiás, sebészeti és vegyes rendelést végző fogorvosok, fogorvosok minden típusú, felnőttek fogászati ​​ellátását végző egészségügyi intézményben. valamint serdülők és gyerekek.

A „lap” a fogorvosok és fogorvosok egy nap alatt végzett munkájának rögzítésére szolgál.

A „Lap” adatai alapján az „Összefoglaló nyilatkozat” kitöltésre kerül. A „Lap” helyes kitöltése és adatainak „Összefoglaló nyilatkozatba” történő fordítása feletti ellenőrzést az a vezető látja el, akinek az orvos közvetlenül alárendeltje.

A „Szórólap” helyességének ellenőrzése során a vezető a naplóbejegyzéseket összeveti a fogászati ​​beteg kórlapjával (N 043/u nyomtatvány).

Az orvos a munkaelszámolás helyességét (munkamennyiség, munkaráfordítás egységeinek száma stb.) úgy is ellenőrizheti, hogy a „Lap” bejegyzéseit összeveti az „Összefoglaló nyilatkozat” adataival.
4.3. Fogászati ​​rendelő, osztály, rendelő fogorvosának (fogorvosának) munkájának összefoglaló jegyzőkönyve

(039-2/у-88 számú regisztrációs lap)

Az „összesítő kimutatást” orvosstatisztikus vagy az intézményvezető által kijelölt munkatárs állítja össze. Az „Összefoglaló Nyilatkozat” az orvosi munka „Lap” (N 037/u-88 nyomtatvány) adatai szerinti fejlődés alapján naponta kerül kitöltésre. A hónap végén minden orvos „Összefoglaló nyilatkozata” összegzi az eredményeket. Az összes fogorvos 12 hónapos munkájának eredménye alapján kapott „Összefoglaló nyilatkozatok” adatai alapján a táblázat kitöltésre kerül. 1. számú bejelentőlap 7. sz.

A hónap összes napjára vonatkozó „Összefoglaló nyilatkozat” kitöltése után az egyes oszlopok összege összesítésre kerül.

A csak felnőtteket vagy csak gyermekeket ellátó fogászati ​​rendelőkben, osztályokon, rendelőkben az orvos munkájára vonatkozó adatokat egy „Összefoglaló nyilatkozatban” töltik ki, mert ezekben az esetekben megszűnik a felnőttek és a gyermekek megkülönböztetésének szükségessége.

A felnőtteket és gyermekeket egyaránt ellátó fogászati ​​klinikákon, osztályokon és rendelőkben orvosonként két „összefoglaló nyilatkozatot” vezetnek. Az egyik kimutatás általános adatokat, a másik a gyerekekre vonatkozó adatokat rögzíti.
4.4. A megelőző szóbeli vizsgálatok naplója

(049-u számú regisztrációs lap)

A folyóirat a lakosság minden korosztályának szakmacsoportjában, elsősorban a szülési szabadságon lévők, a rendelői csoportok, valamint a szervezett gyermekállomány (óvodások és iskolások) megelőző szájüregi vizsgálatainak nyilvántartására szolgál. Ez a fő számviteli bizonylat, amelyben rögzítik a fogorvosok és fogorvosok által a lakosság körében végzett megelőző munkát.

A naplót minden profilú egészségügyi intézményben kitöltik, beleértve az iskolák és ipari vállalkozások fogorvosi rendelőit, valamint az egészségügyi központokat.

A folyóirat munkarésze 7 oszlopból áll, a vizsgált személy vezetékneve mellett soronként a fertőtlenítésre nem szoruló egészséges és a korábban fertőtlenített személyeket szimbólumokkal (igen szó vagy + jel) jelöljük. .

A „higiénizálást igénylő” oszlop jelzi az elvégzendő munka mennyiségét, amelyhez fogászati ​​képletet és szimbólumokat használnak. A „fertőtlenített” oszlopban azokat a személyeket kell feltüntetni, akik teljesen elvégezték a fertőtlenítést, feltüntetve az alkalmazott tömések számát (nem lehet kevesebb, mint az előző oszlopban feltüntetett érintett fogak száma).

A napló bejegyzései alapján a megfelelő oszlopok f. 039-2/u „Fogorvosi munka naplója” sz.

4.5. Napi nyilvántartási lap az ortopéd fogorvos munkájához

(037-1/у számú regisztrációs lap)

Az ortopéd fogorvos munkájának napi nyilvántartó lapja a fő elsődleges dokumentum, amely tükrözi egy munkanap leterheltségét a betegek számával, valamint a kezelés és a megelőző intézkedések mennyiségével.

Az ortopéd fogorvos munkáját rögzítő napló kitöltésére szolgál (039-4/u számú nyomtatvány).

Az egy munkanapra vonatkozó összesítő adatok megszerzéséhez a munkanap végén lévő lapról az orvos a megfelelő naptári dátum vagy hónap naplójába (039-4/u számviteli nyomtatvány) beírja az adatokat.

Minden költségvetési és önköltséges fogászati ​​ortopédiai intézményben (osztályon) kitöltendő.

4.6. Napló egy ortopéd fogorvos munkájáról

(039-4/у számú regisztrációs lap)

A napló az ortopéd fogorvos kezelési és megelőző munkáját hivatott rögzíteni egy munkanapon, összesen egy hónapon keresztül.

A napló rovatainak kitöltéséhez használt fő elsődleges orvosi dokumentum az ortopéd fogorvosi munka napi jegyzőkönyve (037-1/u sz. nyomtatvány).

4.7. Fogszabályzós beteg kórlapja

(N 043-1/у regisztrációs lap)

Az N 043-1/у „Fogszabályozási beteg orvosi igazolványa” (a továbbiakban: Kártya) jelentkezési lapot a járóbeteg-ellátást nyújtó egészségügyi szervezet (egyéb szervezet) orvosa tölti ki.

A kártyát minden első alkalommal jelentkező beteg után töltik ki.

A Kártya címlapját a beteg első kérésére az egészségügyi szervezet nyilvántartásában töltik ki A Kártya címlapján az egészségügyi szervezet alapító okiratainak megfelelő adatait, valamint a Kártya számát - a magánszemélyt kell feltüntetni. Az egészségügyi szervezet által megállapított kártya regisztrációs száma.

A Térkép feljegyzi a betegség lefolyásának jellegét, a kezelőorvos által végzett diagnosztikai és terápiás intézkedéseket, ezek sorrendjében rögzítve.

A kártya minden beteglátogatás alkalmával kitöltésre kerül.

A bejegyzések orosz nyelven, pontosan, rövidítések nélkül készülnek, a Kártyán minden szükséges javítás azonnal megtörténik, amit a Kártyát kitöltő orvos aláírásával igazol. Az orvosi felhasználásra szánt gyógyszerek nevét latinul lehet írni.
4.8. Napló a fogszabályozó szakorvos munkájáról

(039-3/у számú regisztrációs lap)

A napló a költségvetési és önfenntartó intézményekben járóbeteg-látogatást végző fogorvos-fogszabályozó szakorvos munkáját hivatott rögzíteni, felnőtteket és gyermekeket ellátó intézményekben.

A naplót minden fogszabályzó naponta tölti ki a fogászati ​​beteg kórlapjának bejegyzései alapján f. 043/у számú és a munkavégzés napjára és összességére vonatkozó adatok beszerzésére szolgál.