Ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelése indikációk és ellenjavallatok. A szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelése: történelem és modernitás

Kérdés: Helló!

Nagymamám 86 éves, jó egészségnek örvendő, vidám, de egy éve koszorúér-betegséget diagnosztizáltak nála. Lágyéksérve van, korábban a sebészek, akik ránéztek, azt mondták neki, hogy „legyen türelmes, ne csináljon semmit, vagy vállalja a felelősségét” – kora és szíve miatt. De nő a sérv... Szeretnék egy „második véleményt” az internetről: minden rendben, műtét lehetetlen? és fojtott sérv, kritikus állapot esetén mit kell tenni?

Válaszát előre is köszönöm.

Válasz: Jó napot. A szívkoszorúér-betegség (CHD) meglehetősen gyakori betegség, a statisztikák szerint az Orosz Föderáció lakosságának körülbelül 14% -át érinti, és a 70 év feletti korcsoportban ez az arány több - körülbelül 50%. Az IHD ilyen magas prevalenciájának egyik eredménye az orvosok állandó készenléte a betegség különféle típusú problémáinak (szövődményeinek) kezelésére. Vagyis maga az IHD nem jelent nagy problémát az orvosoknak, ráadásul a műtét és az érzéstelenítés ellenjavallata is. A betegség sajátos formája fontos, ezért az elektív műtét ellenjavallt, ha nagymamája magas funkcionális osztályú (FC 3-4) anginában szenved.

Az idős és szenilis életkor természetesen nem ellenjavallat a műtéti kezelésnek, Európában például az ilyen korú betegek inkább szabály, mint kivétel. Így nagy valószínűséggel nincs objektív akadálya a szükséges műtét elvégzésének (feltéve, hogy a nagymamának nincs más olyan betegsége, amelyet elfelejtett bejelenteni).

Mit kell tenni? Ha az Ön kórházában az orvosok kétségbe vonják a műtét és az érzéstelenítés végeredményét, akkor ilyen helyen nem végezném el a műtétet, mivel nagy valószínűséggel az orvosok kétségei inkább az alacsony szakmai színvonalat jelzik, mintsem a betegség súlyosságát. nagymamája egészségi állapota. Ezért próbáljon tanácsot kérni egy magasabb szintű klinikától.

Ami a kockázatokat illeti, azok mindig fennállnak, akár egy teljesen egészséges fiatal, akár egy idős beteg beteg esetében. Csak az első esetben kisebbek, a másodikban nagyobbak, de mindkettőben jelen vannak. Az Ön által adott leírás alapján ("az egészség nem rossz, vidám...") úgy tűnik, hogy nagymamája egészsége valójában nem olyan rossz, ezért átlagos statisztikai kockázattal rendelkezik. Minden jót!

Kérdés: Kedves Doktornő! Köszönjük részletes és gyors válaszát! Köszönjük, hogy nem hagyta figyelmen kívül problémáinkat, és értékes tanácsokkal segít! Írtam neked légszomjról, ha emlékszel (orrplasztikára készülök). Azt írtam, hogy gyakori fejfájásom van. Mint kiderült, ez alacsony vérnyomás volt. Mindig 90/60 volt, és úgy tűnt, nem zavart, de láthatóan az életkorral a test normál nyomása is megváltozik... Amikor a nyomás leesik, szörnyű szúrós fájdalom kezdődik a bal oldalon. halántékát és lefedi az alsó részt, kávét iszom - azonnal elmúlik. 100/70, már jól érzem magam. Miután kiderült, hogy a fejfájás oka az alacsony vérnyomás - minden reggel kávét iszom a munkahelyemen, különben újra kezdődik... Doktor úr kérem, mondja meg, ebben az esetben végezhetek műtétet és altatást? Nagyon ijesztő. Ráadásul éhgyomorral mész be a műtétre, kávé nélkül nem fáj a fejem. Jelentősen csökkenhet a vérnyomás altatás alatt? Mindent irányítanak? Nagyon félek, azt hiszem, meg fogok halni :(

Válasz: Szia ismét. A szokásosan alacsony vérnyomás nem ellenjavallat a műtétnek. Bármilyen érzéstelenítés valóban okozhat nyomáscsökkenést, azonban ha ilyen tendencia jelentkezik, az aneszteziológus azonnal speciális, intravénás gyógyszereket ad be, amelyek azonnal növelik és stabilizálják a szív- és érrendszer működését. Ezért ezen sem kell aggódnia. Kíváncsiságból átnéztem a járóbeteg (főleg fiatal nők) adatbázisomat, és kiderült, hogy 5,5%-uk szisztolés („felső”) vérnyomása nem haladja meg a 90-95 Hgmm-t. Művészet. Általában véve az alacsony vérnyomás nem olyan ritka helyzet. Minden jót.

Kérdés: Jó napot, kedves doktornő! Kérem adjon tanácsot: lehet-e epehólyag-eltávolítást végezni édesanyámon, 63 éves, az ultrahang és az MR eredményei alapján az epehólyag nem működik, teljesen eltömődött kővel, hézagmentes, kísérő betegségek: ischaemiás szívbetegség , aritmiás variáns, állandó normo-tachysystolés forma típusú NRS, fibrillációs pitvar, CHF 1 FC 2. Mitrális billentyű elégtelenség 1-2 fokozat, IDC 1-2 fokozat. A farokcsonton is van ciszta, i.e. Nem tud sokáig a hátán feküdni. Mit tehetünk??? Műtétet csinálni? Kibírja-e a szíve az érzéstelenítést, és hogyan érzi magát a műtét után? Befolyásolja-e az érzéstelenítés az egészségi állapotot és különösen a vibrálást, hogyan fog működni?

Válasz: Helló. Az Ön által leírt kísérő betegségek nem altatási és műtéti ellenjavallatok, az egyetlen kivétel a pitvarfibrilláció, vagy inkább annak formája. Percenként 100-nál kisebb pulzusszámmal, azaz normoszisztolés formájú aritmia esetén biztonságos a tervezett műtét elvégzése. A normo-tachysystolés forma azt jelzi, hogy az impulzus abban az irányban változik, hogy periodikusan meghaladja a 100 ütés / perc határt. Vagyis a műtét előtt jól kell kezelni az aritmiát - a normális pulzusszám elérése érdekében (normoszisztolés forma). Ezt a problémát a helyi orvosnak vagy kardiológusnak kell megoldania.

A szívbetegség hátterében végzett érzéstelenítés természetesen bizonyos kockázatot jelent. A kardiális kockázati index szerint édesanyja a második osztályba tartozik, vagyis az életveszélyes szövődmények kialakulásának valószínűsége körülbelül 2,5%. Mik ezek a lehetséges szövődmények? Akut szívelégtelenség, súlyos szívritmuszavar, szívinfarktus. 2,5% - a valószínűség nem tűnik nagynak, de teljesen valós. Mit kell tenni ennek a kockázatnak a elkerülése érdekében? Mindenekelőtt megfelelően készüljön fel a műtétre (itt a fő szerep a kardiológusé legyen, vagyis meg kell próbálnia jó szakembert találni). Másodszor pedig, az aneszteziológusnak, aki altatást végez, valóban tapasztalt és profi orvosnak kell lennie (mindent megtesz annak érdekében, hogy a szív elviselje és ellenálljon a tervezett műtétnek).

Ami a cisztát illeti, konzultálnia kell sebészekkel. Az érzéstelenítést semmilyen módon nem befolyásolja, de a posztoperatív időszak lefolyását befolyásolhatja. Fontos tudni, hogy az anya a műtét után az oldalán tud-e maradni: lehetséges-e ez a tervezett műtét után; fájdalmat okoz-e; hogy ha szükség van az intenzív osztályra való áthelyezésre, ahol minden beteg hanyatt fekszik, ezeket a kérdéseket fel kell tenni a sebésznek. Ha valami nem lehetséges, akkor meg kell fontolni a műtétet a ciszta eltávolítására.

Minden jót!

Kérdés: Befolyásolja-e az érzéstelenítés a potenciát?

Válasz: Jó éjszakát. Nem, az érzéstelenítés semmilyen módon nem befolyásolja a potenciát; Nyugaton több tucat tanulmányt szenteltek ennek a témának, amelyek egyike sem tárt fel az általános érzéstelenítés negatív hatását a potenciára vonatkozóan. Ami a regionális érzéstelenítési technikákat illeti (különösen), igen, az a vélemény, hogy az elvégzése után a férfiak szexuális szférában problémákat tapasztalhatnak.

Minden jót!

Kérdés: Helló! Szeretnék választ kapni a kérdésemre. Édesanyámat göbös golyva (4 cm) eltávolításával műtik, helyi érzéstelenítésben is elvégezhető a műtét? Mert egy hónappal ezelőtt koszorúér-angiográfia miatt klinikai halált szenvedett, kontraszt beadásakor tartós asystole volt. Az újraélesztés utáni időszakban 5 törést tártak fel: 4 bordatörés, 1 szegycsonttörés, tüdőgyulladás, kulcscsont alatti beszűrődések, vállízületi zúzódás okozta bursitis, újraélesztés céljából. Pszichológiailag fél az általános érzéstelenítéstől. Kérem, mondja meg, hogy az indikációk alapján mikor mehetek a következő műtétre, és milyen érzéstelenítés javasolt?

Válasz: Jó estét. A göbös golyvát jellemzően általános érzéstelenítéssel operálják, bár egyes sebészek helyi érzéstelenítést is alkalmaznak. Az altatási módszer megválasztása alapvetően három dologtól függ: a kórházban elfogadott normáktól (vagyis a hagyományoktól), a sebész tapasztalatától (nem minden sebész tud jó minőségű helyi érzéstelenítést végezni), valamint a golyva anatómiájától. (méret, kapcsolat a közeli szövetekkel és szervekkel). Ezért csak az a sebész tudja megmondani, hogy lehetséges-e a műtét helyi érzéstelenítésben.

Ami az esetleges érzéstelenítést illeti. A kontraszt beadása miatti asystole nem ritka helyzet, a koszorúér angiográfia egyik ismert és mindig várható szövődménye, vagyis a szívkoszorúér angiográfia szövődménye, nem pedig érzéstelenítés. Ezért a bekövetkezett asystole ezzel szemben semmiképpen sem egyenértékű a közelgő érzéstelenítés lehetséges nehézségeivel. A bordák és a szegycsont törése, tüdőgyulladás szintén nem ellenjavallat az érzéstelenítésnek, csak az a dolog, hogy a rutin érzéstelenítés csak a törések gyógyulása után és legkorábban 1 hónappal a tüdőgyulladás teljes felépülése után lehetséges. A szubklavia katéter behelyezése utáni „infiltráció” és a vállízület bursitise nem ellenjavallat az érzéstelenítésnek.

Milyen akadályai lehetnek még az érzéstelenítésnek? Először is, ez az az állapot, amely miatt a koszorúér angiográfiát elvégezték, és szigorúan véve ennek a vizsgálatnak az eredményei. Erről nem mondtál semmit, de ez az információ nagyon fontos. Így a közelmúltban történt szívroham (kevesebb, mint 6 hónap), instabil angina, 3-4 funkcionális osztályba tartozó stabil angina ellenjavallatot jelent az elektív műtéthez és ennek megfelelően az érzéstelenítéshez. Másodszor, fontos tudni, hogy a koszorúerek stentelését elvégezték-e vagy sem (ha stent van felszerelve, a tervezett műtét legkorábban 3-12 hónap múlva hajtható végre, a stent típusától függően).

Milyen érzéstelenítést javasolnak? Aneszteziológiai tankönyvek tucatja foglalkozik a szívkoszorúér-betegek altatásának sajátosságaival, így a „Kérdések és válaszok” részben egyszerűen nem lehetséges többszörösen bemutatni azok lényegét. Kérdésére azonban továbbra is megválaszolható: édesanyjának szakszerűen elvégzett érzéstelenítést mutatnak be (ez kellően részletesen le van írva a „Mi ez?” című cikkben).

Őszintén kívánok édesanyádnak egészséget, biztonságos altatást és műtétet!

A szívkoszorúér-betegség műtéte, amikor a disztális koszorúerek átjárhatósága megmarad, koszorúér bypass graft. A műtét mesterséges keringés alatt történik. A szívhez való operatív hozzáférést longitudinális, medián szternotómiával végezzük. A sternotomiával egyidejűleg vénagraftokat izolálnak és készítenek elő a lábszáron vagy a combon lévő nagy saphena vénából. Néha a belső emlőartéria egy darabját használják. A véna graft hossza a használni kívánt graftok számától függ. Hipotermiás perfúziót (28-30 °C) végeznek hemodilatációval (hematokrit 25-28%).

A farmakokinetikus cardioplegia és a bal kamra drenázsának alkalmazása lehetővé teszi az optimális feltételek biztosítását az autovénás véna disztális anasztomózisainak a koszorúerekre történő alkalmazásakor. Előzetes röntgenvizsgálat adatai (koszorúér angiográfiás adatok) alapján az epicardialis ágyból izoláljuk a megfelelő koszorúeret, disztális elzáródási helyeit lekötjük és átvágjuk.
Ha a nagy koszorúerek teljesen elzáródnak, a műtét szív-tüdő gép csatlakoztatása nélkül is elvégezhető. A koszorúér anasztomózisa előtt az autovénás vénával az utóbbit megfordítják, hogy a billentyűk ne zavarják a véráramlást, és a véna végét 45 ° -os szögben levágják. A szívkoszorúér a szűkület helyétől hosszirányban, távolabb nyílik. Először egy end-to-end anasztomózist végzünk a bypass és az átmetszett koszorúér distalis szegmense között. Ezt az anasztomózist könnyebb elvégezni egy speciális bougie segítségével, amelyet egy söntön keresztül vezetnek a koszorúérbe.

Ezután a felszálló aortát oldalra nyomjuk, falába ovális lyukat vágunk, majd a shunt és az aorta között end-to-side anasztomózist végzünk. A sönt az aorta hossztengelyére merőlegesen van elhelyezve. Az anasztomózist folyamatos összefonódó varrattal végezzük, vagy más módszert alkalmazunk az anasztomózis kialakítására. Az érintett koszorúér-artériákkal rendelkező shuntok összes distalis anasztomózisának alkalmazása után távolítsa el a keresztirányú szorítót a felszálló aortából, állítsa helyre a szívműködést, és a parietális felszálló aortát megnyomva végezzen proximális anasztomózisokat. Egyszerre két vagy három artéria is megkerülhető.

Mammarocoronary bypass. A műtét technikájának fő jellemzője, hogy a szternotómia után a belső emlőartéria a szájából a bal kulcscsont alatti artériánál mobilizálódik a rekeszizomba. A szegycsont szélének felemelésére, a belső emlőartéria és a kísérő véna és a környező zsírszövet izolálására, az oldalágak lekötésére és keresztezésére egy speciális retractor szolgál. Az artéria disztális végét a rekeszizom fölé kötjük és felosztjuk. Ezután a központi végét előkészítik az anasztomózishoz. A koszorúeret legfeljebb 5 mm hosszú lineáris bemetszéssel nyitják meg, és anasztomózist végeznek. A szívkoszorúér teljes elzáródása esetén az anasztomózis az elzáródás helye alatti artéria keresztezése után végponttól végig elvégezhető. A bal belső emlőartéria a bal szívkoszorúér rendszer egyik ágának revaszkularizációjára szolgál, a jobb oldali - az elülső interventricularis vagy jobb koszorúér.

A koszorúerek angioplasztikája. Ez egy módszer a koszorúér mechanikus tágítására a szűkület területén, speciális ballonkatéterrel. A katétert egy vezetődróton vezetik át, és a ballont az artéria szűkült szakaszának területére helyezik. A Seldinger technikát használják a katéter átvezetésére a femoralis artérián. A ballont 4-6 atm nyomás alatt fújják fel, fokozatosan tágítva a szűkületi területet. Az egész eljárást a páciens heparinizálása mellett végezzük, antianginás gyógyszerek és kalcium-antagonisták alkalmazásával. A tágítást 0,5-1,5 cm hosszúságú koszorúér-szűkület jelenlétében lehet elvégezni. A dilatáció során azonban szívizom ischaemia, infarktus, ritmuszavarok, sőt fibrilláció is kialakulhat. Ezért a tágítást csak a műtőben végezzük, ha a szívsebészeti csapat készen áll a szívizom sürgősségi sebészeti revaszkularizációjára koszorúér trombózis, intimaleválás és akut miokardiális infarktus esetén.

Szívritmuszavarok, koszorúér-betegség (ballon angioplasztika, stentelés), szívhibák (VSD lezárása, ASD, PDA), sebészeti (koszorúér bypass graft, mini-koszorúér bypass graft, veleszületett szívhibák korrekciója, artériás) endovaszkuláris kezelési módszerei Az aorta protézisét az A. N. Bakulev (Moszkva) nevét viselő Szív- és érsebészeti Tudományos Központban végzik.

A koszorúér perkután arterializációjának műtéti technikája. Ez egy egyedülálló módszer a szív vérellátásának helyreállítására, amely helyettesítheti a koszorúér bypass műtétet, és sok szívbetegségben szenvedő ember életét mentheti meg. Normális esetben a vér az aortából kiinduló koszorúereken keresztül áramlik a szívizomba. Mindegyik artéria mellett található egy koszorúér, amelyen keresztül a vér a szívizomból távozik. A koszorúér-betegségben plakk képződik a koszorúérben, amely megakadályozza a vér áramlását a szívbe. A vénákban plakkok nem képződnek. Ennek a műtétnek az a lényege, hogy egy speciális katéter segítségével csatornát hoznak létre a beszűkült artéria és a normál koszorúér között.

A sebészeti beavatkozás technikája. A műtétet érzéstelenítés és mellkasi nyitás nélkül hajtják végre, és körülbelül 2 órán át tart, ennek végrehajtásához az artériát femorális katéterrel vagy helyi infiltrációs érzéstelenítéssel szabaddá teszik. Ezután egy ultrahang-érzékelővel és speciális tűvel ellátott katétert helyeznek be a femorális artérián keresztül a koszorúérbe, majd átszúrják az artéria falát és a szomszédos vénát.

Ezt a lyukat ezután egy ballonnal bővítik, és egy csövet helyeznek be, csatornát hozva létre a koszorúér és a véna között. A csatorna feletti véna elzáródott. Egy véna elvesztése nem befolyásolja komolyan a szív vérkeringését. A műtét hatására a vér elkezdi megkerülni az artéria beszűkült szakaszát, és a vénán keresztül bejut a szívizom érintett területeire. Kiderül, hogy a vénában a véráramlás iránya megfordul, és a véna elkezdi ellátni az artéria funkcióját.

Ezt az eljárást követően a beteg egy napig az orvosok felügyelete alatt áll, majd kiengedik a kórházból.

Ez a módszer több tízezer betegen segít, akiknél a koszorúerek kifejezett változásai miatt nem lehet angioplasztikát (az artéria szűkült szakaszának speciális ballonnal történő kitágítását) és koszorúér bypass műtétet végezni.

A szívkoszorúér-betegség (CHD) gyógyszeres terápiája nem mindig hoz eredményt. Ha ez megtörténik, úgy döntenek, hogy műtéttel kezelik a szívkoszorúér-betegséget. A koszorúér-betegség sebészeti kezelése a legjobb megoldás a munkaképes korúak számára, mert az ilyen kezelés segít gyorsan megszabadulni a problémától. Ez azt jelenti, hogy a koszorúér-betegséggel diagnosztizált személy rövid időn belül képes helyreállítani a funkcionalitást.

Angioplasztika – egy ballon tömöríti a plakkokat

Milyen esetekben szükséges a műtét?

Ha a szívkoszorúér-betegség kialakulásának oka az érelmeszesedéses plakkok, akkor ezek gyógyszeres eltávolítása lehetetlen, ilyenkor a szívkoszorúér-betegség műtéti kezelése javasolt, de nem ez az egyetlen ok. Az ilyen terápia végrehajtásához számos feltételnek kell teljesülnie:

1. Az angina pectoris súlyossága, rezisztenciája. Az angina pectoris-t nem befolyásolják a korábban alkalmazott gyógyszerek. Ez azt jelenti, hogy az ischaemia kifejezett klinikai képének kell lennie.
2. A szívkoszorúér-sérüléssel kapcsolatos anatómiai információk elérhetősége. A kezelőorvosnak információval kell rendelkeznie a károsodás mértékéről, a vérellátás típusáról és a sérült erek számáról.
3. A műtéti kezelés indikációja lehet a beteg életkora.
4. A szív kontraktilis funkciója.

Jegyzet! A betegség kezelési módjának meghatározása az utolsó három tényezőn alapul. Segítenek megérteni a műtét kockázatát és a gyógyulás prognózisát.

A sebészeti kezelés indikációi:

• A koszorúerek számos sérülése.
• Szűkület jelenléte a szárartériákban.
• A koszorúér artériák szájának szűkítése - jobb vagy bal oldalon.

Ellenjavallatok

Az IHD kezelése során a műtétet nem alkalmazzák a következő esetekben:

1. Ha kevesebb mint 4 hónap telt el a szívinfarktus óta.
2. Ha a szívizom legyengült súlyos szívelégtelenség miatt.
3. Amikor a szív összehúzó funkciója csökken.
4. Olyan esetekben, amikor a perifériás szívartériákban számos diffúz elváltozás van.

Kezelési módszerek

Számos módja van egy ilyen betegség radikális módszerrel történő gyógyításának, beleértve:

• Angioplasztika és stentelés.
• Tolatás.
• A külső ellenpulzálás és a szív lökéshullám-terápia nem invazív technikák, amelyek a gyógyszeres kezelés alternatívájává válhatnak.

Minden technikának megvan a maga sajátossága és hatékonysága, mindent részletesen figyelembe kell venni.

Angioplasztika és stentelés

Nem sokkal ezelőtt a módszer népszerű volt és gyakran alkalmazták. Ez a minimálisan invazív technika napjainkban elveszti jelentőségét. Az okok meglehetősen objektívek - az eredmény nem tart sokáig.

De a modern technikák lehetővé teszik a hatás meghosszabbítását a stentelési technikának köszönhetően. Ez a technika hasonló a ballonos angioplasztikához, de van egy jelentős különbség - a ballon végén, amelyet a páciens érébe helyeznek, van egy keret, amely képes átalakulni. Fémhálóból készült, amely felfújva az edényt kitágult állapotban tartja. Mindkét eljárás intervenciós, az ereken keresztül a mellkas kinyitása vagy nyitott szívműtét nélkül hajtják végre.

Fém stent felszerelése edénybe

A műtét indikációi:

1. Instabil angina.
2. Ateroszklerotikus érrendszeri elváltozások.
3. Szívinfarktus, beleértve az akut.
4. A nyaki artériák patológiái.

Hadműveleti parancs:

1. A beteg nyugtatót vagy helyi érzéstelenítést kap.
2. A szűkület helyére a comb vénáján keresztül katétert vezetnek be, amelyen keresztül kontrasztanyag jut a röntgennel jól látható célterületre, valamint egy stentet.
3. A műtét röntgen vezérlés mellett történik.
4. Amikor a katéter eléri a céleret, a stentet egy ballon segítségével kitágítják, amíg el nem éri az ér méretét. Ennek eredményeként a szerkezet a falakhoz támaszkodik, és normál állapotban rögzíti azokat.

Hatékonyság és szövődmények

A hatás fokozása érdekében a különböző anyagokból készült keretek kialakítását folyamatosan fejlesztik. Gyakran használnak rozsdamentes acélt és ötvözeteket. Ma már léteznek olyan sztentek, amelyek nem igényelnek ballontágítást – maguktól tágulnak. Vannak kezelési funkcióval rendelkező sztentek, mivel polimer héjuk van, amely bizonyos adag helyreállító gyógyszert bocsát ki. A legújabb fejlesztés a biológiailag oldódó sztentek, amelyek 2 év után feloldódnak.

Lehetséges szövődmények:

• Vérzés.
• Hajó boncolása.
• A vese patológiái.
• Hematómák a szúrás helyén.
• Miokardiális infarktus.
• Trombózis vagy restenosis.
• Az esetek kevesebb mint 0,5%-ában halál.

Bypass műtét

Ez a technika igazi üdvösség, ha más sebészeti módszerek nem alkalmazhatók. A leggyakoribb helyzet az, amikor a szívartéria szűkülete túl súlyos. A technikát évtizedek és orvosok sok generációja során dolgozták ki.

A művelet hozzájárul:

• A patológia jeleinek csökkentése vagy csökkentése.
• A szív vérkeringésének helyreállítása.
• Az életminőség javítása.

Javallatok:

1. Az angina akut fázisa, ha nem kezelik gyógyszerekkel.
2. Szívroham.
3. Akut szívelégtelenség.
4. A szív artériáinak ateroszklerózisa.
5. A lumen több mint 50%-os szűkítése.

A bypass technika jelenleg a legradikálisabb módszer a vérkeringés helyreállítására. A sérült artérián további vérút jön létre. Ráadásul egy ilyen út nem mesterséges anyagokból készül, hanem a páciens saját vénáiból vagy artériáiból. Az anyagot az alkar combcsontjából, radiális vénájából és aortájából veszik.

Bypass műtét

A következő típusú bypassok léteznek:

1. A beteg szíve leáll, és mesterséges vérkeringés kapcsolódik hozzá.
2. Működő szíven. Ez a módszer lehetővé teszi a gyorsabb felépülést és minimalizálja a szövődményeket. De a műtéthez hatalmas sebészi tapasztalat szükséges.
3. Minimálisan invazív technika, amelyet dobogó és leállított szív esetén alkalmaznak. Ebben az esetben kisebb vérveszteség érhető el, a különféle szövődmények csökkentése, a rehabilitációs időszak lerövidítése.

Ez a technika optimálisnak tekinthető a koszorúér-betegség kezelésében. A műtét pozitív kimenetele a betegek többségénél figyelhető meg. A szövődmények ritkák, de a következő formában lehetségesek:

• Mélyvénás trombózis.
• Vérzés.
• Szívritmuszavar, szívroham.
• Cerebrovaszkuláris rendellenesség.
• Sebfertőzés.
• Állandó fájdalom a bemetszés helyén.

Melyik a hatásosabb?

Lehetetlen egyértelműen válaszolni, egyik vagy másik technika akkor használható, ha egyértelmű javallatok vannak rá, és nincsenek ellenjavallatok. A bypass műtét a legjobb eredményt nyújtja kevesebb szövődmény mellett, de nem univerzális megoldás. Az orvos a páciens egészségi állapotára vonatkozó adatok alapján választ egy vagy másik módszert.

A művelet segít a funkcionalitás gyorsabb helyreállításában

Következtetés

A sebészeti kezelés radikális módszernek számít a normál szívműködés helyreállítására. Két hatékony módszer bizonyult pozitívnak, de csak akkor alkalmazzák őket, ha a gyógyszeres kezelés nem hoz eredményt.

Több:

A szívműtétek típusai és az azt követő rehabilitációs időszak jellemzői

Az elmúlt 10 évben a szívkoszorúér-betegség (CHD) műtétei jelentős minőségi és mennyiségi változásokon mentek keresztül. A koszorúér-betegség és szövődményei gyógyszeres kezelésének jelentős előrehaladása mellett a sebészeti módszerek nemhogy nem veszítettek jelentőségükből, de még szélesebb körben alkalmazzák a mindennapi klinikai gyakorlatban.

A szívkoszorúér-betegség műtétének története körülbelül 100 évre nyúlik vissza. A szimpatikus idegrendszer műtéteivel és a szívizom különböző típusú indirekt revaszkularizációjával kezdődött. A 20. század második felében megkezdődött a szívizom direkt revaszkularizációs műtéteinek fejlődési periódusa. Az ilyen módszerek létrehozásának prioritása V. Demikhov, aki 1952-ben javasolta a belső emlőartéria anasztomizálását a szív koszorúéreivel. 1964-ben pedig V. Kolesov a világgyakorlatban először sikeresen végzett mamrocoronariás anasztomózist dobogó szíven, ezzel megkezdve a koszorúerek minimálisan invazív műtétjét. 1969-ben R. Favoloro új irányt javasolt - az autovénás koszorúér bypass graft (CABG) működését.

A koszorúér-angiográfia klinikai gyakorlatba való széles körű bevezetése után, amely lehetővé teszi a koszorúerek elváltozásainak pontos diagnosztizálását, a szívizom közvetlen revaszkularizációjának módszerei szokatlanul széles körben kezdtek fejlődni. Egyes országokban a szívizom direkt revaszkularizációs műtétei száma meghaladja a 600-at 1 millió lakosonként. Az Egészségügyi Világszervezet megállapította, hogy az ilyen műtétek szükségességének, figyelembe véve a koszorúér-betegség okozta halálozási arányt, évente legalább 400-nak kell lennie 1 millió lakosonként.

Ma már nincs szükség a szívkoszorúér-betegség sebészi kezelésének hatékonyságának bizonyítására közvetlen szívizom revaszkularizációs módszerekkel. Jelenleg a műtétek alacsony mortalitást (0,8-3,5 százalék) kísérnek, az életminőség javulását eredményezik, megelőzik a szívinfarktus (MI) előfordulását, és sok súlyos betegnél megnövelik a várható élettartamot.

A koszorúér-betegség sebészetének legfontosabb ága a szívkoszorúér-szűkületben szenvedő betegek endovaszkuláris (röntgensebészeti) kezelésének módszere.

1977-ben Grünzig ballonkatétert javasolt, amelyet a közös femorális artéria átszúrásával a koszorúér-ágyba helyeznek, és felfújva kitágítják a koszorúerek beszűkült szakaszainak lumenét. Ez a transzluminális ballonos angioplasztikának (TLBA) nevezett módszer gyorsan elterjedt a krónikus ischaemiás szívbetegség, az instabil angina és az akut koszorúér-betegség kezelésében. Ezenkívül széles körben használják a fő artériák, az aorta és ágai betegségeinél. Az elmúlt években a TLBA eljárást kiegészítették egy sztent bevezetésével a tágult artéria területére - egy keret, amely az artéria lumenét kitágult állapotban tartja.

A szívkoszorúér-betegség endovaszkuláris kezelésének és műtéti módszerei nem versengenek, hanem kiegészítik egymást. A stentet használó angioplasztikák száma a gazdaságilag fejlett országokban folyamatosan növekszik. Mindegyik módszernek megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai. A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének új módszereinek fejlesztésében elért haladás folyamatosan új irányok és technológiák kifejlesztéséhez vezet.

Multifokális ateroszklerózis

Ebben az irányban egy- és többlépcsős műveleteket alkalmaznak. Például direkt szívizom revaszkularizációs műtét előtt elvégezhető az érintett nagyartéria ballonos tágítása, majd CABG.

A multifokális atherosclerosisban szenvedő betegek száma óriási. A modern diagnosztikai eszközök minden konkrét esetben lehetővé teszik annak az artériás medencének az azonosítását, amelynek szűkülése a legveszélyesebb a beteg életére. A kardiológusoknak és a sebészeknek meg kell határozniuk a sebészeti beavatkozások sorrendjét az egyes medencékben.

A multifokális atherosclerosis problémájának legfontosabb része kétségtelenül az ischaemiás szívbetegség és az agyat ellátó artériák szűkületének kombinációja.

Az ischaemiás stroke (IS) a második helyen áll a halálokok között a világ számos országában. Az MI és az AI együttesen körülbelül 50 százalékot tesz ki. a világ összes halálozásából. Így azoknál a betegeknél, akiknél a szívkoszorúér és a brachiocephalic artéria (BCA) is sérült, kétszeresére nő a halálozás kockázata - MI és IS miatt.

Adataink szerint a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek körében a hemodinamikailag jelentős BCA elváltozások gyakorisága körülbelül 16 százalék. Több mint 3000 koszorúér-betegségben szenvedő beteg bevonásával végeztünk vizsgálatot non-invazív szűréssel. A neurológiai vizsgálat és a BCA auskultációja mellett a program tartalmazza a Doppler ultrahangot, mint a BCA elváltozások tanulmányozásának fő non-invazív módszerét. Fontos megjegyezni, hogy a szűrés a BCA elváltozások nagyobb gyakoriságát tárta fel tünetmentes betegcsoportokban.

A BCA hemodinamikailag szignifikáns szűkületeinek azonosításakor ezeknél a betegeknél, beleértve a tünetmentes csoportot is, a diagnózisban a főszerep a koszorúér angiográfiával együtt a BCA angiográfiás vizsgálata. A vizsgálat eredményeként azt találtuk, hogy az első helyen a belső nyaki artéria (ICA) károsodása áll - 73,4 százalék. Meglehetősen jelentős csoportot alkotnak a koszorúér-betegségben szenvedő betegek, akiknél a BCA intrathoracalis elváltozásai vannak (9,9 százalék).

A fő bal koszorúér lézió (LMCA) vagy a szívkoszorúerek többszörös elváltozása a szívkoszorúér-betegség súlyos és instabil lefolyása esetén a BCA károsodásával kombinálva egyidejű műtétet tesz szükségessé. Ehhez a következő kritériumok állnak rendelkezésre: egyszeri hozzáférés (sternotomia), amelyből mind a BCA rekonstrukciója, mind a koszorúér bypass graftolás elvégezhető. Első alkalommal alkalmaztuk ezt a megközelítést, mivel ez lehetővé teszi a súlyos szövődmények - MI és IS - elkerülését.

Súlyos anginás szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, valamint a coronariaágy többszörös elváltozásai és/vagy az LMCA elváltozásai esetén először ICA rekonstrukciót végzünk, hogy elkerüljük a stroke kialakulását, majd a myocardialis revascularisatiót. Az agy védelme érdekében hipotermiás perfúziós technikát fejlesztettünk ki más gyógyászati ​​módszerekkel kombinálva. A hipotermiás perfúzió a páciens 30 C-ra hűtésével nemcsak az agy, hanem a szívizom védelmet is nyújtja. Az egylépcsős műtét során az agy és a szívizom vérkeringésének gondos monitorozása szükséges. E taktika alkalmazása jó eredményeket hozott a stroke kialakulásának megelőzésében.

Egy másik megközelítés az, hogy a koszorúereken és a BCA-n végzett rekonstrukciós műtéteket két szakaszra osztják. Az első szakasz megválasztása a koszorúér és a carotis területek károsodásának súlyosságától függ. A nyaki artéria súlyos beszűkülése és a koszorúérágy mérsékelt károsodása esetén az első szakasz a nyaki artériák rekonstrukciója, majd egy idő után a szívizom revaszkularizációja. Az indikációk kiválasztásának ez a megközelítése nagy távlatokat nyit e súlyos betegcsoport kezelésében.

Minimálisan invazív műtét koszorúér-betegség esetén

Ez a koszorúérsebészet új ága. Alapja a szívdobogó műtétek mesterséges keringés (CPB) használata nélkül, minimális hozzáféréssel.

A szegycsont stabilitásának megőrzése érdekében korlátozott, legfeljebb 5 cm hosszúságú thoracotomiát vagy részleges sternotomiát végeznek. A világ számos klinikáján és központunkban is ezt a módszert alkalmazzák az elmúlt három évben. Az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, L. Bokeria bevezette ezt a módszert az Agrártudományi Tudományos Központ gyakorlatába. A műtétnek kétségtelen előnyei vannak az alacsony morbiditás és a minimális megközelítések alkalmazása miatt. A 2-3. napon a betegek elhagyják a klinikát, kevesebb mint egy napot töltöttek az intenzív osztályon. A beteget a műtét utáni első órákban extubálják. Az ilyen típusú műtéti kezelés indikációi még meglehetősen korlátozottak: a világ vezető klinikáin 10-20 százalékban alkalmazzák a módszert. minden ischaemiás szívbetegség miatti műtét. Jellemzően a belső emlőartériát (IMA) használják artériás graftként, elsősorban az elülső leszálló artéria megkerülésére. A műtétek elvégzéséhez és az anasztomózis pontosabb elvégzéséhez dobogó szíven a szívizom stabilizálása szükséges.

Ezek a műtétek olyan idős, legyengült betegeknél javasoltak, akik vesebetegség vagy más parenchymás szerv jelenléte miatt nem használhatják az IR-t. Minimálisan invazív műtét végezhető a jobb koszorúéren vagy a bal koszorúér két ágán bal vagy jobb megközelítésből. Centrumunkban több mint 50, minimálisan invazív technikával végzett műtét után komplikáció vagy haláleset nem történt. A gazdasági tényező is fontos, hiszen nincs szükség oxigenátor használatára.

Egyéb minimálisan invazív sebészeti módszerek közé tartozik a robotsebészet. A közelmúltban központunkban az USA-ból érkező szakemberek segítségével 4 szívizom revaszkularizációs műtétet végeztek. A sebész által irányított robot anasztomózis kialakítását végzi a szívkoszorúér és a belső emlőartéria között. De ez a technika egyelőre fejlesztési szakaszban van.

A szívizom transzmiokardiális lézeres revaszkularizációja

A módszer a szívizom vérellátásának javításán alapul, mivel a vér közvetlenül a bal kamra üregéből áramlik. Különféle kísérletek történtek ilyen beavatkozás végrehajtására. De csak a lézeres technológia használatával vált lehetségessé ennek az ötletnek a megvalósítása.

A helyzet az, hogy a szívizom szivacsos szerkezetű, és ha több lyuk képződik benne, amelyek a bal kamra üregével kommunikálnak, akkor a vér a szívizomba áramlik, és javítja a vérellátását. Központunkban L. Bockeria kísérleti fejlesztések és hazai lézer létrehozása után az Orosz Tudományos Akadémia intézeteivel közösen egy sor szívizom lézeres revaszkularizációs (TMLR) műtétet hajtott végre a szívizomban.

Több mint 10-15 százalék. a koszorúér-betegségben szenvedő betegek olyan súlyos károsodást szenvednek a koszorúerekben és különösen azok disztális részein, hogy nem lehet bypass-szal revaszkularizációt végezni. Ebben a nagy betegcsoportban az egyetlen módszer a szívizom vérellátásának javítására a transzmiokardiális lézeres revaszkularizáció. Nem térünk ki a technikai részletekre, de kiemeljük, hogy a transzmiokardiális lézeres revaszkularizációt laterális thoracotomiából végezzük mesterséges keringés összekapcsolása nélkül. A szívizom alacsony vérellátású területein sok pontos csatornát alkalmaznak, amelyeken keresztül a vér a szívizom ischaemiás területére áramlik. Ezek a műtétek önállóan vagy más koszorúér bypass műtéttel kombinálva is elvégezhetők. Az operált betegek nagy csoportjában jó eredményeket értek el, ami lehetővé tette, hogy a módszert a szívizom revaszkularizációjának irányításában szerepében közel állónak tekintsük.

Az izolált TMLR mellett a TMLR és a CABG kombinációja is létezik, és egyre nagyobb figyelmet kelt. A koszorúér-betegségben szenvedő betegek jelentős részénél a teljes revascularisatio nem végezhető el az egyik koszorúér diffúz károsodása miatt. Ezekben az esetekben kombinált megközelítés alkalmazható - az erek megkerülése nyitott disztális ágyakkal és lézeres expozíció a szívizomzónában, amelyet diffúz módon megváltozott ér szolgáltat. Ez a megközelítés egyre népszerűbb, mert lehetővé teszi a szívizom legteljesebb revascularisatióját.

A TMLR hosszú távú eredményeit még tanulmányozni kell.

Autoarterialis szívizom revaszkularizáció

Az autoarterialis graftokat a 80-as évek eleje óta széles körben alkalmazzák a koszorúérsebészetben, amikor is kimutatták, hogy a mammarocoronaria anasztomózis hosszú távú átjárhatósága szignifikánsan magasabb, mint az autovénás graftok átjárhatósága. Jelenleg a mammarocoronariás anasztomózist a világgyakorlatban és központunkban is alkalmazzák szinte minden szívizom revaszkularizációs műtétnél. Az utóbbi időben a sebészek egyre nagyobb érdeklődést mutattak más artériás graftok iránt, mint például a jobb belső emlőartéria, a jobb kamrai-epiploikus artéria és a radiális artéria. A teljes autoarteriális revaszkularizáció számos lehetőségét fejlesztették ki, amelyek közül sokat alkalmazunk klinikánkon.

Hangsúlyozni kell, hogy jelenleg nincs optimális séma a teljes autoarteriális revaszkularizációhoz. Mindegyik eljárásnak megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai, és a különböző autoartériák segítségével végzett revaszkularizáció eredményeinek összehasonlító értékelését világszerte végzik. Manapság általános tendencia a teljes artériás revaszkularizáció arányának növelése.

Ischaemiás szívizom diszfunkció

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek meglehetősen nagy csoportja élesen csökkent a szívizom kontraktilitásával. A csökkent bal kamrai ejekciós frakciót (LVEF) hagyományosan a CABG műtét fő kockázati tényezőjének tekintik. Ugyanakkor a megfelelő revaszkularizáció a szívizom diszfunkció visszafordításához vezethet olyan esetekben, amikor azt ischaemia okozza. Ez az alapja a direkt szívizom revaszkularizációs műtétek egyre elterjedtebb alkalmazásának olyan betegeknél, akiknek a kontraktilis funkciója depressziós. A műtéti betegek kiválasztásánál a legfontosabb szempont a cicatricialis és az ischaemiás diszfunkció megkülönböztetése. Erre a célra számos technikát alkalmaznak, beleértve a radioizotópos módszereket is, de ma a stressz echokardiográfiás módszert tartják a leginkább informatívnak. Amint azt az élesen csökkent szívizom kontraktilitással rendelkező betegek műtéti kezelésének felhalmozott tapasztalata mutatja (és központunkban már több mint 300 ilyen műtétet végeztek), helyesen megállapított indikációk mellett a CABG kockázata ebben a csoportban nem sokkal magasabb, mint a kockázat műtéti beavatkozás a koszorúér-betegségben szenvedő hétköznapi betegek csoportjában. Fontos megjegyezni, hogy ezeknek a betegeknek a sikeres sebészi kezelésével a hosszú távú túlélés jelentősen meghaladja a konzervatív kezelés melletti túlélést.

Transzluminális ballonos angioplasztika és stentelés

Az endovaszkuláris kezelési módszerek a koszorúér-betegség kezelésének problémájának külön hatalmas részét képezik. Az endovaszkuláris módszerek eredményei kevésbé stabilak, mint a CABG eredményei, de előnyük, hogy nem igényelnek thoracotomiát és cardiopulmonalis bypass-t. Folyamatosan fejlesztik az endovaszkuláris módszereket, egyre több új típusú stent jelenik meg, és kifejlesztettek egy úgynevezett atherectomiás technikát, amely lehetővé teszi az ér lumenének kiterjesztését az atheroscleroticus plakk egy részének reszekciójával a stent beültetése előtt. Mindezek a módszerek kétségtelenül fejlődni fognak.

Az egyik új irány a szívizom műtéti és endovaszkuláris revascularisatio kombinációja. Ez a megközelítés különösen a minimálisan invazív sebészet fejlődése kapcsán vált aktuálissá. A mesterséges keringés nélküli beavatkozások során nem mindig lehet megkerülni a szív hátsó felszínén található ereket. Ilyen esetekben a CABG mellett ezt követően transzluminális angioplasztikát és egyéb érintett koszorúerek stentelését is elvégzik. A módszernek minden bizonnyal jó kilátásai vannak.

Az orvosok széles körének figyelmét fel kell hívni a koszorúérsebészet új lehetőségeire, amely minden társadalom életében erőteljes társadalmi tényezővé vált. Óriási potenciállal rendelkezik, és a szívinfarktus és szövődményei megelőzéséhez vezet. A jövőben a kilátások nyilvánvalóak, és központunk Oroszország vezető intézményeként betöltött szerepe változatlanul növekedni fog, a világos szervezéstől, finanszírozástól és a betegek időben történő sebészeti kezeléstől függően.

Vlagyimir RABOTNIKOV professzor,
Kardiovaszkuláris Kutatóközpont
elnevezésű műtét A.N.Bakuleva RAMS.

A sebészeti módszer széles körben elterjedt, és szilárdan beépült a koszorúér-betegségben szenvedő betegek komplex kezelésének eszköztárába. David Sabiston 1962-ben valósította meg klinikailag az aorta és a koszorúér közötti bypass shunt létrehozásának ötletét, amely az érelmeszesedés által érintett és leszűkített területet megkerülve a nagy saphena vénát használta érprotézisként, shuntot helyezve el az érelmeszesedés között. az aorta és a koszorúér. 1964-ben V. I. Kolesov leningrádi sebész volt az első, aki anasztomózist hozott létre a belső emlőartéria és a bal koszorúér között. A korábban javasolt számos, az angina pectoris megszüntetésére irányuló műtét ma már történelmi jelentőségű (szimpatikus csomópontok eltávolítása, a gerincvelő háti gyökereinek átmetszése, a szívkoszorúér artériák periarterialis sympathectomiája, pajzsmirigy eltávolítása cervicalis sympathectomiával kombinálva, az epicardium kardózisa, cardiopericardiope , omentális lebeny varrása az epicardium lábára, a belső emlőartériák lekötése). A koszorúér-sebészetben a diagnosztikai szakaszban a kardiológiai gyakorlatban hagyományosan alkalmazott diagnosztikai módszerek teljes arzenálját széles körben alkalmazzák (EKG, beleértve a terheléses vizsgálatot és a gyógyszervizsgálatokat; radiológiai módszerek: mellkas röntgen; radionuklid módszerek; echokardiográfia, stressz echokardiográfia). A bal szív katéterezése lehetővé teszi a végdiasztolés nyomás mérését a bal kamrában, ami fontos a funkcionális kapacitás felméréséhez, különösen, ha ezt a vizsgálatot a perctérfogat mérésével kombinálják. A bal ventriculográfia lehetővé teszi a falak mozgásának és kinetikájának tanulmányozását, valamint a bal kamra falainak térfogatának és vastagságának kiszámítását, a kontraktilis funkció értékelését és az ejekciós frakció kiszámítását. Az F. Sones által 1959-ben kifejlesztett és a klinikai gyakorlatba bevezetett szelektív koszorúér angiográfia a szívkoszorúerek és fő ágak objektív vizualizálására, anatómiai és funkcionális állapotuk, az ateroszklerotikus folyamat által okozott károsodás mértékének és természetének, kompenzációs kollaterális tanulmányozására szolgál. keringés, a koszorúér distalis ágya stb. e. A szelektív coronaria angiográfia az esetek 90-95%-ában objektíven és pontosan tükrözi a koszorúér ágy anatómiai állapotát. A koszorúér-angiográfia és a bal ventriculográfia indikációi:

1. Nem invazív diagnosztikai módszerekkel kimutatott myocardialis ischaemia
2. Bármilyen típusú angina jelenléte, non-invazív kutatási módszerekkel igazolva (nyugalmi EKG-változások, adagolt fizikai aktivitással végzett teszt, 24 órás EKG-monitorozás)
3. Szívinfarktus anamnézisében, majd infarktus utáni angina
4. Szívinfarktus bármely fázisban
5. Az átültetett szív koszorúér-ágyának állapotának rutinszerű monitorozása
6. A szívkoszorúér műtét előtti felmérése 40 év feletti billentyűbetegségben szenvedő betegeknél.

Az elmúlt évtizedekben a szívizom revaszkularizációját a szűkületes koszorúerek transzluminális ballonos dilatációjával (angioplasztikával) alkalmazták a koszorúér-betegség kezelésében. A módszert 1977-ben A. Gruntzig vezette be a kardiológiai gyakorlatba. Az angioplasztika indikációja a koszorúér proximális részének hemodinamikailag jelentős elváltozása (kivéve az ostialis szűkületeket), feltéve, hogy nincs jelentős meszesedés és károsodás az artéria distalis ágyában. A relapszusok gyakoriságának csökkentése érdekében a ballonos angioplasztikát speciális atrombogén vázszerkezetek - sztentek - beültetése egészíti ki a szűkület helyére (1. ábra). A koszorúér angioplasztikája elvégzésének szükséges feltétele, hogy komplikáció esetén kész műtő és sebészeti csapat álljon rendelkezésre a sürgősségi koszorúér bypass műtét elvégzésére.

2015-ös NMHC névadója. N.I. Pirogov.

Szigorúan tilos az oldalon található anyagok egészének vagy részeinek felhasználása írásos engedély nélkül.

AZ IHD SEBÉSZETI KEZELÉSE

A krónikus ischaemiás szívbetegség gyógyszeres kezelését főként kétféleképpen hajtják végre: 1) a koszorúerek véráramlásának növelése az ischaemiás szívizom perfúziójának javítása érdekében; 2) az oxigénigény csökkenése ischaemiás szívizom miatt. A nitrátok erős koszorúér-vazodilatátorok, értágító hatásuk túlnyomórészt a vénás ágyon érvényesül. A vénás vér visszaáramlásának csökkenése csökkenti a szívizom oxigénigényét. A béta-blokkolók csökkentik a szívösszehúzódások gyakoriságát és erősségét, ami szintén segít csökkenteni az anyagcserét a szívizomban. A kalcium-antagonisták erős koszorúér-vazodilatátorok, és elsősorban a koszorúér-görcs kezelésében hatékonyak. Ezenkívül a fenti gyógyszercsoportok csökkentik a vérnyomást, ezáltal csökkentik az utóterhelést. A béta-adrenerg receptorokat blokkoló gyógyszerek, a hosszú hatású nitrátok és a kalcium-antagonisták bevezetése a koszorúér-betegség kezelésének gyakorlatába jelentősen javította a kezelési eredményeket. A betegek nagy csoportja azonban sebészeti kezelést igényel. A direkt revaszkularizációs műtétek kialakulását elősegítette a coronaria angiográfia bevezetése. A szelektív koszorúér angiográfia módszerét először a Cleveland Clinic-en (USA) alkalmazta F. Sounes kardiológus 1959-ben. Jelenleg a koszorúér angiográfiát főként Seldinger módszerrel végzik a femoralis artérián keresztül. Egy speciális katétert helyeznek be a koszorúér szájába. Az oldalsó lyukak miatt a katéter nem akadályozza el a koszorúereket, és nem akadályozza meg bennük a véráramlást a vizsgálat során. Ezután radiopaque kontrasztanyagot fecskendeznek be, és felváltva jelenítik meg a bal és a jobb koszorúér rendszerét. A vizsgálatokat speciális angiográfiai egységeken (Siemens és mások) végzik. Ennek során számos különböző, a szívműködés állapotát jelző paramétert is meghatároznak (ejekciós frakció, szívindex, szívizom kontraktilitása, természetesen, diasztolés nyomás a bal kamrában és egyebek), valamint bal kamrai vizsgálatot is végeznek. Ez utóbbi során bal kamrai aneurizma vagy trombózisos területek jelenléte diagnosztizálható.

A CABG műtétet extracorporalis cardiopulmonalis bypass és cardioplegia segítségével végzik kikapcsolt („száraz”) szíven. A szívhez való hozzáférés hosszanti, teljes medián sternotomia. Ezután a felszálló aortát, a vena cava-t (vagy a jobb pitvart konzollal) kanüláljuk, és egy cardiopulmonalis bypass gépet (ACB) csatlakoztatunk. Ugyanakkor a saphena vénák fő törzsét az operált beteg alsó végtagjaiból veszik. Ezután a felszálló aortát befogják, és kardioplegiás szívmegállást hajtanak végre. Az autovénás vénák és a koszorúerek disztális anasztomózisait végezzük. Az alkalmazott shuntok száma (2-9, átlagosan - 4) a koszorúérágy állapotától függ. Az emlő-koszorúér anasztomózis elvégzéséhez a bal belső mellkasi artériát a környező szövetekkel és vénákkal együtt vaszkuláris-izomlebeny formájában (in situ) vagy csontvázképzéssel izolálják. Koagulátorral mobilizálják, kis oldalágait elektrokoagulátorral nyírják vagy cauterizálják. A jobb belső emlőartériát elsősorban csontvázképzéssel izolálják. Az elzáródás befejezése előtt gondosan meg kell tenni az intézkedéseket a légembólia előfordulásának megelőzése érdekében. Ezután a bilincset eltávolítják az aortából. A légembólia defibrillátor segítségével történő folyamatos megelőzésének hátterében a szívműködés helyreáll. Ezután proximális anasztomózisokat végeznek a felszálló aortával, és az AIC-t kikapcsolják. A dekanülálás után a seb rétegenkénti varrását végezzük, a szívburok üregében hagyva a drenázst.

IHD - sebészeti kezelés indikációi

1962-ben a Duke Egyetemen (USA) D. Sabiston elvégezte a szívizom első közvetlen sebészi revascularisatióját autovénás CABG segítségével. Sajnos a beteg a műtét utáni 2. napon agyvérzés következtében meghalt.

1964-benévben Dr. Garret az M. DeBakey klinikán először végezte el sikeresen a jobb koszorúér autovénás CABG-jét. 7 évvel a műtét után a sönt szabadalmaztatott.

1964. február 25évben Leningrádban V. I. Kolesov professzor a világon elsőként végezte el a cirkumflex artéria revaszkularizációját. belső emlő artéria. Ő és csoportja később először használt két belső emlőartériát, és elvégezte azokat. instabil angina, akut miokardiális infarktus esetén végzett műtétek.

Az autovénás koszorúér bypass graft masszív fejlődése R. Favaloro argentin sebész nevéhez fűződik, aki az 1960-as évek végén a Cleveland Clinic-en dolgozott. 1967 májusától 1971 januárjáig ez a csoport 741 CABG-műveletet hajtott végre, és ezt a tapasztalatot egy könyvben foglalta össze, amely leírja a CABG-műveletek alapelveit és technikáit.

Hazánkban e tevékenységek fejlesztéséhez nagyban hozzájárult a

M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

A szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelése a XX. század orvostudományának egyik fő jelensége. Az Egyesült Államokban a teljes egészségügyi költségvetés 11%-át költik évente a koszorúér-betegség sebészeti kezelésére. Figyelembe véve az IHD elterjedtségét a gazdaságilag fejlett országok lakossága körében, az IHD miatti műtétek száma évről évre nő. A különböző típusú koszorúér-angioplasztika fejlődése és elterjedése ellenére jelenleg az Egyesült Államokban évente 1 millió lakosra 2000 koszorúér bypass műtétet (CABG) végeznek, a nyugat-európai országokban pedig 600-at, sőt Németországban, Svédországban és Belgiumban. , Norvégia, Svájcban ez a szám meghaladja az 1000-et 1 millió lakosra évente, és most kormányzati programokat fogadtak el a CABG-műveleteket végző központok számának növelésére. Így Németországban az elmúlt 2 évben 25 új szív- és érrendszeri sebészeti központot nyitottak. Európában a legkevesebb CABG-műveletet Romániában, Albániában és a FÁK-országokban végzik. Az elnevezett Szív- és Érsebészeti Tudományos Központ szerint. AN. Bakulev, 1996-ban Oroszországban 7 millió ischaemiás szívbetegségben szenvedő beteget regisztráltak. Ez különös jelentőséggel bír az oroszországi koszorúér-betegség sebészeti kezelésének különböző vonatkozásaiban. Mielőtt részletesebben foglalkoznánk a CABG indikációival, bemutatjuk az American Heart Association osztályozását, amely szerint bizonyos eljárások indikációit a következő osztályokba osztják:

I. osztály. olyan betegségek, amelyek esetében általános egyetértés van abban, hogy egy adott eljárás vagy kezelés hasznos és hatékony.

II. osztály: olyan betegségek, amelyeknél eltérő vélemények vannak az elvégzett műtétek, eljárások hasznosságáról vagy elegendőségéről.

II osztály a. a legtöbb vélemény egyetért az elvégzett eljárások hasznosságában vagy elégségességében.

IIb osztály: az eljárás hiábavalósága vagy elégtelensége érvényesül a legtöbb véleményben ezzel kapcsolatban.

III. osztály: olyan állapotok, amelyek esetében általános konszenzus van abban, hogy az eljárás haszontalan vagy akár káros lesz a betegre nézve.

A CABG végrehajtásának célja a koszorúér-betegség tüneteinek (angina pectoris, aritmia, szívelégtelenség) megszüntetése, az akut szívinfarktus megelőzése és a várható élettartam növelése. A CABG elvégzésének előnyeinek meg kell haladniuk a műtét kockázatait, és figyelembe kell venniük az egyes páciens potenciális jövőbeni aktivitási szintjét. A koszorúér-betegség formáinak és változatainak sokfélesége és számos kapcsolódó tényező együttesen megköveteli a CABG-műtétek indikációinak alaposabb mérlegelését.

A CABG műtét indikációi tünetmentes vagy I-II funkcionális osztályba tartozó terheléses anginás betegeknél vannak:

1. A bal szívkoszorúér (LCA) törzsének jelentős szűkülete (> 50%).

2. Egyenértékű az LMCA törzs szűkületével - az LMCA elülső interventricularis ágának (LAD) és cirkumflex ágának (CL) proximális részének > 70%-os szűkülete.

3. Három ér betegség (a javallatokat tovább fokozza az ejekciós frakció - EF< 0.50).

Proximális LAD szűkület (> 70%) - izoláltan vagy egy másik fő ág szűkületével kombinálva (jobb koszorúér - RCA - vagy OB). II. osztály b

Egy- vagy kéteres koszorúér-betegség, amely nem tartalmazza a LAD-t.

Minden beteg, akinek szűkülete van a koszorúér-ágy fő ágaiban< 50%.

A CABG műtét indikációi betegeknél III-IV funkcionális osztályú stabil angina pectorisban vannak:

1. A bal koszorúér törzsének jelentős szűkülete (> 50%).

2. Egyenértékű az LMCA törzs szűkületével - a proximális LAD és OB > 70%-a érintett.

3. Három ér betegség (a műtét hatása nagyobb az EF-ben szenvedő betegeknél< 0.50).

4. Kéteres lézió jelentős proximális LAD és EF szűkülettel< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Egy- vagy kéteres betegség proximális LAD szűkület nélkül, de nagy kiterjedésű ischaemiás szívizomzattal és a nem invazív tesztekkel azonosított halálos szövődmények magas kockázatának tüneteivel.

6. A maximális terápia ellenére tartósan fennálló súlyos angina. Ha az angina tünetei nem teljesen tipikusak, a súlyos szívizom-ischaemia egyéb bizonyítékait kell beszerezni.

1. A LAD proximális szűkülete egyérbetegséggel.

2. Egy- vagy kéteres koszorúér-lézió a LAD szignifikáns proximális szűkülete nélkül, de szívizomkárosodás és ischaemia középső zónájával, non-invazív tesztekkel meghatározva.

1. Egy- vagy kéteres betegség a proximális LAD bevonása nélkül olyan betegeknél, akiknél a koszorúér-betegség enyhe manifesztációja van, és akik nem kaptak megfelelő terápiát, kis területű szívizomkárosodás vagy nem igazolt szívizom-ischaemia esetén invazív tesztek.

2. Borderline coronaria stenosis (50-60%-os szűkület, kivéve a bal artéria törzsét) és a myocardialis ischaemia hiánya non-invazív vizsgálatokban.

3. 50%-nál kisebb átmérőjű koszorúér-szűkület.

Az instabil anginás és nem áthatoló AMI-ben szenvedő betegek CABG-jei nemcsak a betegek e kategóriájának javulásával járnak, hanem a fájdalom csökkenésével és az életminőség javulásával is. Egyes kutatók magasabb mortalitásról számoltak be a CABG után instabil anginában és nem áthatoló szívizominfarktusban szenvedő betegeknél, és kimutatták, hogy ezeknél a betegeknél a műtéti eredmények javításának egyik legfontosabb feltétele ezen betegek állapotának előzetes orvosi stabilizálása. Ugyanakkor más szerzők nem találtak ilyen szigorú függőséget a betegek előzetes gyógyszer-stabilizációjától. A CABG indikációi instabil anginában és nem áthatoló szívizominfarktusban szenvedő betegeknél vannak:

1. A bal artéria törzsének jelentős szűkülete.

2. Egyenértékű a bal koszorúér törzs szűkületével.

3. Myocardialis ischaemia jelenléte a maximális terápia ellenére.

Proximális LAD szűkület egy vagy két ér betegséggel.

Egy vagy két ér betegség proximális LAD szűkület nélkül.

Minden más lehetőség.

Az elmúlt években a trombolitikus terápia és a primer ballonos angioplasztika sikere miatt a transzmurális akut szívinfarktus (AMI) sebészi kezelésének indikációi szűkültek. Egyértelmű indikációk a műtétre transzmurális AMI-vel vannak mechanikai szövődmények - akut mitrális regurgitáció, kamrai septum defektus és a szív bal kamrájának falának szakadása.

A betegek sebészeti beavatkozásának indikációi transzmurális AMI-vel mechanikai szövődmények nélkül ez:

Folyamatos ischaemia/infarktus rezisztens a

maximális terápia.

1. Progresszív szívelégtelenség ischaemiás szívizommal az infarktus zónán kívül.

2. A szívizom reperfúzió lehetősége a korai stádiumban (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

A szívizom reperfúziója az AMI kezdetétől számított több mint 12 órán belül.

A közelmúltban ismét figyelem irányul a betegek kezelésére IHD alacsony szívizom kontraktilitással, mivel számos tanulmány kimutatta, hogy ezeknél a többérbetegségben szenvedő betegeknél gyakran fordul elő reverzibilis szívizom ischaemia, és a CABG ezeknél a betegeknél a koszorúér-betegség lefolyásának stabilizálásához és javulásához vezethet. Meg kell különböztetni azt az állapotot, amikor az alacsony ejekciós frakcióval rendelkező betegnél súlyos angina és ischaemia tünetei vannak, valamint a szívelégtelenség minimális megnyilvánulása. Ilyen esetekben a szívizom revaszkularizációjára utalnak. Másrészt, ha a betegnél a szívelégtelenség súlyos megnyilvánulásai vannak alacsony funkcionális osztályú anginával, további vizsgálatokat (stressz echokardiográfiát) kell végezni, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a beteg úgynevezett „alvó” szívizomban szenved, amelynek revaszkularizációja javítja a beteg állapotát. Azonban éppen azoknál a betegeknél, akiknél a szívizom csökkent működése és a bal artériatörzs sérülése, három- és kéteres betegség (különösen a proximális LAD érintettsége esetén) várható a sebészi kezelés preferált hatása a gyógyszeres kezeléssel szemben. . Tekintettel arra, hogy az USA-ban és Nyugat-Európában végzett nagyszabású randomizált vizsgálatok, amelyek alapján kidolgozták a koszorúér-betegség különböző formáinak műtéti kezelésének fent leírt indikációit, gyakorlatilag nem vettek részt a 0,30-nál kisebb ejekciós frakcióval rendelkező betegeknél, akkor ezeknél a betegeknél a sebészeti kezeléstől a terápiás kezeléshez képest még nagyobb haszonra kell számítani.

A sebészi szívizom revaszkularizáció pozitív hatása betegeknél is kimutatható kamrai aritmiákkal, akik kamrafibrillációt tapasztaltak, vagy akiknél az elektrofiziológiai vizsgálat során kamrai tachycardiát vagy fibrillációt tapasztalhattak. Árban

A CABG hatékonyabb a kamrai fibrilláció megelőzésében, mint a kamrai tachycardia, mivel az utóbbi arrhythmia mechanizmusa nagyobb valószínűséggel kapcsolódik a heges szívizom területén „reentry” mechanizmushoz, mint a szívizom iszkémiájához. Ilyen esetekben általában defibrillátor-kardioverter kiegészítő beültetése szükséges.

A szív bal kamrájának aneurizmáira A sebészeti kezelés indikációja a következő állapotok valamelyikének fennállása:

1. Angina pectoris II-IV funkcionális osztály a Canadian Heart Association besorolása szerint vagy instabil angina.

2. Szívelégtelenség II-IV funkcionális osztály a NYHA szerint.

3. Súlyos szívritmuszavarok gyakori kamrai extrasystole vagy kamrai tachycardia formájában.

4. Laza trombus az LV üregében.

Egy lapos, szervezett trombus jelenléte az LV üregében önmagában nem jelzi a műtétet. Az LV aneurizmát kísérő >70%-os koszorúér-szűkület a bal bal aneurizma reszekciója mellett a szívizom revaszkularizációjára is utal.

Jelenleg a CABG-n átesett betegek II. stádiumú mitrális regurgitációjának korrekciójára vonatkozó indikációk kérdése továbbra is vitatható. Ez a kudarc mind a papilláris izmok szívizominfarktus vagy tranziens ischaemia következtében fellépő működési zavarán, mind a mitrális billentyű fibrikus gyűrűjének a bal kamrai üreg átalakítása és expanziója következtében kialakuló kitágulásán alapul. -IV fokban a mitrális billentyű beavatkozási jelzései abszolúttá válnak, a második fokú mitrális regurgitáció esetén ezek a jelzések kevésbé nyilvánvalóak. Mára kimutatták, hogy az ilyen betegek 70%-ában izolált szívizom revaszkularizációval jelentős mértékben csökkenthető a mitralis regurgitáció mértéke. És csak akkor, ha a mitrális elégtelenség mértéke növekszik az echokardiográfiával kombinált stressztesztek során, a betegek általában a mitrális billentyű plasztikai sebészetét jelzik.