A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek összehasonlítása. Az NSAID-ok alkalmazására vonatkozó javallatok

Az NSAID-ok manapság a gyógyszerek dinamikusan fejlődő osztályát alkotják. Ez a lázcsillapító és fájdalomcsillapító hatású gyógyszercsoport széleskörű alkalmazási körének köszönhető.

NSAID-ok - gyógyszerek egész csoportja

Az NSAID-k blokkolják a ciklooxigenáz (COX) enzim működését, gátolják a prosztaglandinok arachidonsavból történő szintézisét. A szervezetben lévő prosztaglandinok a gyulladás közvetítői, csökkentik a fájdalomérzékenységi küszöböt, gátolják a lipidperoxidációt és gátolják a neutrofil aggregációt.
Az NSAID-ok fő hatásai a következők:

• Gyulladáscsökkentő. Elnyomják a gyulladás exudatív fázisát, és kisebb mértékben a proliferatív szakaszt. A diklofenak, az indometacin a legerősebb gyógyszerek erre a hatásra. De a gyulladáscsökkentő hatás kevésbé kifejezett, mint a glükokortikoszteroidoké.
  A szakemberek egy besorolást használnak, amely szerint az összes NSAID-t a következőkre osztják: magas gyulladáscsökkentő hatású szerek és gyenge gyulladásgátló hatású szerek Az aszpirin, az indometacin, a diklofenak, a piroxikám, az ibuprofen és még sokan mások. Ez a csoport nagyszámú különböző gyógyszert tartalmaz. A paracetamol, a metamizol, a ketorolac és mások alacsony gyulladásgátló hatással rendelkeznek. A csoport kicsi.
• Fájdalomcsillapító. A legkifejezettebb a Diclofenac, Ketoralac, Metamizol, Ketaprofen. Alacsony és közepes intenzitású fájdalmak esetén: fogászati, izom-, fejfájás esetén. Hatékony vesekólikában, tk. nem . A kábító fájdalomcsillapítókkal (morfincsoport) összehasonlítva nincs depresszív hatásuk a légzőközpontra, nem okoznak függőséget.
• Lázcsillapító. Minden gyógyszer különböző mértékben rendelkezik ezzel a tulajdonsággal. De ez csak láz jelenlétében nyilvánul meg.
• Antiaggregációs. A tromboxán szintézisének elnyomásában nyilvánul meg. Ez a hatás az aszpirinben a legkifejezettebb.
• Immunszuppresszív. Másodszor jelentkezik, a kapillárisfalak áteresztőképességének romlása miatt.

Az NSAID-ok alkalmazására vonatkozó javallatok

A fő jelzések a következők:

• Reumás betegségek. Ide tartozik a reuma, a rheumatoid arthritis, a spondylitis ankylopoetica, a köszvényes és a pszoriázisos ízületi gyulladás, a Reiter-kór. Ezekben a betegségekben az NSAID-ok alkalmazása tüneti jellegű, a patogenezis befolyásolása nélkül. Vagyis a destruktív folyamat kialakulásának lassítása rheumatoid arthritisben, az ízületek deformációjának megakadályozása, az NSAID-csoportból származó gyógyszerek szedése nem lehetséges. De a betegek panaszai fájdalomról, ízületi merevségről a betegség kezdeti szakaszában ritkábban fordulnak elő.
• A mozgásszervi rendszer nem reumás jellegű betegségei. Ide tartoznak a sérülések (zúzódások, ficamok), myositis, tendovaginitis. A fenti betegségek esetén az NSAID-okat szájon át, injekciók formájában alkalmazzák. Az ebbe a csoportba tartozó hatóanyagokat tartalmazó külső szerek (kenőcsök, krémek, gélek) pedig nagyon hatásosak.
• neurológiai betegségek. Lumbago, isiász, izomfájás. Gyakran egyidejűleg írják fel a gyógyszer különböző formáinak kombinációit (kenőcs és tabletta, injekciók és gél stb.).
• Vese,. Az NSAID-csoport gyógyszerei hatásosak a kólika minden típusára, tk. ne okozzon további görcsöt a simaizom-struktúrákban.
• Különböző etiológiájú fájdalom tünetei. Fájdalomcsillapítás a posztoperatív időszakban, fog- és fejfájás.
• Dysmenorrhoea. Az NSAID-okat elsődleges dysmenorrhoea esetén a fájdalom enyhítésére és a vérveszteség csökkentésére használják. Jó hatást biztosít a Naproxen, Ibuprofen, amelyeket a menstruáció előestéjén, majd három napig ajánlott bevenni. Az ilyen rövid távú tanfolyamok megakadályozzák a nemkívánatos hatások előfordulását.
• Láz. A lázcsillapító gyógyszereket 38,5 ° C feletti testhőmérsékleten ajánlott bevenni.
• A trombózis megelőzése. A vérrögképződés megelőzésére az acetilszalicilsavat alacsony dózisban alkalmazzák. A szívroham, a stroke megelőzésére írják fel a szívkoszorúér-betegség különböző formáiban.

Nemkívánatos hatások és ellenjavallatok

Az NSAID csoportba tartozó gyógyszerek negatív hatással vannak:

1. és a belek
2. Máj
3. vese
4. Vér
5. idegrendszer

A gyomrot leggyakrabban az NSAID-ok érintik. Ez hányingerrel, hasmenéssel, epigasztrikus fájdalommal és egyéb diszpepsziás panaszokkal nyilvánul meg. Még egy ilyen szindróma is létezik - NSAID-gasztropátia, amelynek előfordulása közvetlenül kapcsolódik az NSAID-ok beviteléhez. Különösen ki vannak téve a patológia kockázatának azok az idős betegek, akiknek anamnézisében gyomorfekély szerepel, és akik egyidejűleg glükokortikoszteroid gyógyszereket szednek.

Az NSAID-ok különböző gyógyszerek, de hatásuk ugyanaz!

Az NSAID-gasztropátia kialakulásának valószínűsége nő a gyógyszerek nagy dózisú hosszú távú alkalmazása, valamint két vagy több NSAID alkalmazása esetén. A gyomornyálkahártya védelmére Lansoprazolt, Esomeprazolt és más protonpumpa-gátlókat használnak. súlyos toxikus hepatitis formájában jelentkezhet, és átmeneti működési zavarként nyilvánulhat meg a vérben a transzaminázok szintjének emelkedésével.

A májat leggyakrabban az indometacin, fenilbutazon, aszpirin szedése érinti. A vesék részéről a vesetubulusok károsodása következtében a diurézis csökkenése, akut veseelégtelenség, nefrotikus szindróma alakulhat ki. A legveszélyesebbek az Ibuprofen, Naproxen.

A vérben a véralvadási folyamatok megsértése, vérszegénység lép fel. Veszélyes a vérrendszerből származó mellékhatások szempontjából Diclofenac, Piroxicam, Butadione. Az aszpirin, indometacin szedése során gyakran nemkívánatos hatások lépnek fel az idegrendszerben. És fejfájás, fülzúgás, hányinger és néha hányás, mentális zavarok formájában nyilvánulnak meg. Az NSAID-ok szedése ellenjavallt abban az esetben.

Az NSAID-ok a lakosság által használt gyógyszerek legnépszerűbb csoportja. Jól enyhítik a fájdalmat, a gyulladást, kiváló lázcsillapítók. Évente több mint 30 millió ember használja őket, és sok ilyen gyógyszer vény nélkül kapható a gyógyszertárakban.

Mi az NSAID?

Az NSAID-ok nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, amelyeket széles körben alkalmaznak a gyógyászatban nemcsak felnőtteknél, hanem gyermekeknél is. A "nem szteroid" kifejezés hangsúlyozza, hogy ezek a gyógyszerek nem tartoznak a hormonok közé, ezért a legtöbb esetben még hosszú távú kezelés mellett sem okoznak elvonási szindrómát, amely a beteg állapotának rendkívül éles romlásában nyilvánul meg. miután abbahagyta egyik vagy másik gyógyszert ebben a csoportban.

Az NSAID-ok osztályozása

Manapság rengeteg gyógyszer tartozik ebbe a csoportba, de a kényelem érdekében mindegyiket két nagy alcsoportra osztják:

1. Elsősorban gyulladáscsökkentő hatással.
2. Kifejezett lázcsillapító és fájdalomcsillapító hatással ("nem kábító fájdalomcsillapítók").

Az első csoport gyógyszereit elsősorban ízületi betegségekre írják fel, beleértve a reumás betegségeket, a második csoportot pedig akut légúti vírusfertőzések és egyéb fertőző betegségek, sérülések, posztoperatív időszakban stb. Azonban még az azonos csoportba tartozó gyógyszerek is különböznek egymástól hatékonyságukban, a mellékhatások jelenlétében és az alkalmazásukra vonatkozó ellenjavallatok számában.

A beadás módjától függően az NSAID-ket megkülönböztetik:

• injekció;
• kapszulák vagy tabletták formájában orális használatra;
• kúpok (például végbélkúpok);
• krémek, kenőcsök, gélek külső használatra.

A cselekvés mechanizmusa

A szervezetben bizonyos körülmények között különféle típusú prosztaglandinok képződnek, amelyek a hőmérséklet emelkedését és a gyulladásos reakciók intenzitását okozzák. Az NSAID-ok vezető hatásmechanizmusa a ciklooxigenáz (COX) enzim blokkolása (gátlása), amely ezeknek az anyagoknak a termeléséért felelős a szervezetben, ami viszont a testhőmérséklet csökkenéséhez és a gyulladás csökkenéséhez vezet.

A szervezetben kétféle COX található:

• COX1 - prosztaglandinok termelése, amelyek megvédik a gyomor és a belek nyálkahártyáját a károsodástól, szabályozzák a véráramlást a vesékben;
• COX2 – gyulladást és lázat okozó prosztaglandinok szintézise.

A nem szteroid gyógyszerek első generációja a COX mindkét típusát blokkolta, ami fekélyek és egyéb elváltozások kialakulásához vezetett a gyomor-bél traktusban. Ezután szelektív NSAID-okat hoztak létre, amelyek túlnyomórészt COX2-t blokkolnak, így emésztőrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél is alkalmazhatók. A vérlemezke-aggregációt azonban nem képesek megakadályozni, ezért nem helyettesítik teljes mértékben az első generációs gyógyszereket.

Hatás a testre

1. A gyulladás eltávolítása. Legnagyobb gyulladáscsökkentő hatású a diklofenak, az indometacin és a fenilbutazon.
2. Az emelkedett hőmérséklet csökkenése. Az aszpirin, a mefenaminsav és a nimesulid hatékonyan csökkenti a hőmérsékletet.
3. Fájdalomcsillapító hatás. Fájdalomcsillapítóként a gyógyszerek jól beváltak, köztük a ketorolak, a diklofenak, a metamizol, az analgin vagy a ketoprofen.
4. A vérlemezkék összetapadásának megelőzése (antiaggregációs hatás). A kardiológiai gyakorlatban erre a célra az aszpirint kis adagokban írják fel (például aszpecard vagy cardiomagnyl).

Néha a nem szteroid gyógyszerek hosszú távú használat esetén immunszuppresszív hatást fejtenek ki, amelyet bizonyos reumás betegségek kezelésében alkalmaznak.

Javallatok

1. Reuma, reumás ízületi gyulladás, Bechterew-kór, különféle ízületi gyulladások.
2. Az izmok és a gerinc gyulladásos betegségei - myositis, mozgásszervi sérülések, tendovaginitis, csontok és ízületek degeneratív betegségei.
3. Kólika: máj, vese.
4. A gerincvelői idegek idegeinek vagy gyökereinek gyulladása - isiász, isiász, trigeminus neuralgia.
5. Lázzal járó fertőző és nem fertőző betegségek.
6. Fogfájás.
7. Dysmenorrhoea (fájdalmas időszakok).

Alkalmazás jellemzői

1. Személyes megközelítés. Minden betegnek meg kell választania azt a nem szteroid gyulladáscsökkentő szert, amelyet a beteg jól tolerál, és minimális mellékhatást okoz.
2. A hőmérséklet csökkentésére az NSAID-okat közepes terápiás dózisban írják fel, és tervezett hosszú távú alkalmazás esetén először a minimális dózisokat alkalmazzák, majd ezek növelését.
3. Általános szabály, hogy a gyógyszerek szinte minden tablettáját étkezés után írják fel, a gyomornyálkahártyát védő pénzeszközök kötelező bevitelével.
4. Ha alacsony dózisú aszpirint használnak a vér hígítására, akkor azt vacsora után kell elfogyasztani.
5. A legtöbb NSAID-hez legalább ½ pohár víz vagy tej szükséges.

Mellékhatások

1. Emésztőszervek. NSAID-ok - gastroduodenopathia, fekélyek és a nyombél vagy a gyomor nyálkahártyájának eróziója. A legmegbízhatatlanabbak ebben a tekintetben a piroxicam, az aszpirin, az indometacin.
2. Vese. "Fájdalomcsillapító nephropathia" (intersticiális nephritis) alakul ki, a vese véráramlása romlik, a veseerek szűkülnek. A csoport legmérgezőbb gyógyszerei a fenilbutazon, az indometacin.
3. Allergiás reakciók. Megfigyelhető az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek szedésekor.
4. Ritkábban előfordulhat a véralvadás, a májfunkció, a hörgőgörcs, az agranulocitózis vagy az aplasztikus természetű vérszegénység megsértése.

A terhesség alatt használt gyógyszerek listája

Szinte minden szakértő azt javasolja, hogy a terhes nők tartózkodjanak a nem szteroid gyógyszerek szedésétől. Bizonyos esetekben és egészségügyi okokból azonban még mindig szükség van ezek szedésére, ha használatuk előnyei messze meghaladják az esetleges negatív hatásokat.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy még a legbiztonságosabbak is okozhatják a ductus arteriosus korai elzáródását a magzatban, nephropathiát és koraszülést, ezért a harmadik trimeszterben az NSAID-okat egyáltalán nem írják fel.

Egészségügyi okokból felírható nem szteroid gyógyszerek:

• aszpirin;
• ibuprofen;
• diklofenak;
• indometacin;
• naproxén;
• ketorolak stb.

Mindenesetre a terhes nők nem szedhetik ezeket a gyógyszereket önmagukban, hanem csak akkor, ha az orvos felírja őket.

25. FEJEZET. GYULLADÁSGÁTLÓ GYÓGYSZEREK

25. FEJEZET. GYULLADÁSGÁTLÓ GYÓGYSZEREK

A gyulladás számos betegségre jellemző kóros folyamatok egyike. Általános biológiai szempontból ez egy protektív és adaptív reakció, azonban a klinikai gyakorlatban a gyulladást mindig kóros tünetegyüttesnek tekintik.

A gyulladáscsökkentő gyógyszerek a gyulladásos folyamaton alapuló betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek csoportja. A kémiai szerkezettől és a hatásmechanizmus jellemzőitől függően a gyulladásgátló gyógyszereket a következő csoportokra osztják:

Szteroid gyulladásgátló szerek - glükokortikoidok;

Alapvető, lassan ható gyulladáscsökkentő gyógyszerek.

Ez a fejezet a paracetamol klinikai farmakológiáját is áttekinti. Ez a gyógyszer nem minősül gyulladáscsökkentőnek, de fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatása van.

25.1. NEM SZTEROID GYULLADÁSGÁTLÓ GYÓGYSZEREK

Kémiai szerkezetük szerint az NSAID-ok gyenge szerves savak származékai. Ezeknek a gyógyszereknek hasonló farmakológiai hatásai vannak.

A modern NSAID-ok kémiai szerkezet szerinti osztályozását a táblázat mutatja be. 25-1.

Az 1. táblázatban bemutatott NSAID-ok COX izoformákkal szembeni szelektivitása alapján történő osztályozása azonban klinikai jelentőséggel bír. 25-2.

Az NSAID-ok fő farmakológiai hatásai a következők:

Gyulladáscsökkentő hatás;

érzéstelenítő (fájdalomcsillapító) hatás;

Lázcsillapító (lázcsillapító) hatás.

25-1. táblázat. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek osztályozása kémiai szerkezet szerint

25-2. táblázat. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek osztályozása a ciklooxigenáz-1 és ciklooxigenáz-2 szelektivitása alapján

Az NSAID-ok farmakológiai hatásmechanizmusának kulcseleme a prosztaglandin szintézis gátlása, az arachidonsav metabolizmusában szerepet játszó COX enzim gátlása miatt.

1971-ben az Egyesült Királyságból származó kutatók egy csoportja J. Vane vezetésével felfedezte az NSAID-ok fő hatásmechanizmusát, amely a prosztaglandinok prekurzora, az arachidonsav metabolizmusában kulcsfontosságú enzim, a COX gátlásához kapcsolódik. Ugyanebben az évben azt a hipotézist is felállították, hogy az NSAID-ok gyulladáscsökkentő, lázcsillapító és fájdalomcsillapító hatásának hátterében az antiprosztaglandin aktivitás áll. Ugyanakkor nyilvánvalóvá vált, hogy mivel a prosztaglandinok rendkívül fontos szerepet töltenek be a gyomor-bél traktus és a vese keringésének élettani szabályozásában, e szervek patológiájának kialakulása jellegzetes mellékhatás, amely az NSAID-kezelés során jelentkezik.

A 90-es évek elején új tények jelentek meg, amelyek lehetővé tették, hogy a prosztaglandinokat az emberi szervezetben lezajló legfontosabb folyamatok központi közvetítőiként tekintsék: embriogenezis, ovuláció és terhesség, csontanyagcsere, idegrendszeri sejtek növekedése és fejlődése, szövetek helyreállítása. , vese- és gasztrointesztinális működés, tónusú erek és véralvadás, immunválasz és gyulladás, sejtapoptózis stb. A COX két izoformájának létezését fedezték fel: egy strukturális izoenzimet (COX-1), amely szabályozza a prosztaglandinok termelődését a sejtek normális (fiziológiás) funkcionális aktivitása, valamint egy indukálható izoenzim (COX-2), amelynek expresszióját az immunválasz és a gyulladás kialakulásában szerepet játszó immunmediátorok (citokinek) szabályozzák.

Végül 1994-ben megfogalmazták azt a hipotézist, amely szerint az NSAID-ok gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatása a COX-2 gátló képességével függ össze, míg a leggyakoribb mellékhatások (gyomor-bélrendszeri, vesekárosodás, károsodott thrombocyta aggregáció) összefüggésbe hozható a COX-1 aktivitás elnyomásával.

Az arachidonsav, amely a foszfolipáz A 2 enzim hatására a membrán foszfolipidekből képződik, egyrészt gyulladásos mediátorok (prosztaglandinok és leukotriének), másrészt számos biológiailag aktív anyag forrása. a szervezet élettani folyamataiban (prosztaciklin, tromboxán A) szintetizálódnak belőle.2, gyomorvédő és értágító prosztaglandinok stb.). Így az arachidonsav metabolizmusa kétféleképpen megy végbe (25-1. ábra):

Ciklooxigenáz útvonal, melynek eredményeként a prosztaglandinok, köztük a prosztaciklin és a tromboxán A 2 képződnek az arachidonsavból ciklooxigenáz hatására;

lipoxigenáz út, melynek eredményeként az arachidonsavból lipoxigenáz hatására leukotriének képződnek.

A prosztaglandinok a gyulladás fő mediátorai. A következő biológiai hatásokat okozzák:

Szenzibilizálja a nociceptorokat a fájdalomközvetítőkkel (hisztamin, bradikinin) és csökkenti a fájdalomküszöböt;

Növelje az érfal érzékenységét a gyulladás egyéb mediátoraira (hisztamin, szerotonin), helyi értágulatot (vörösséget), az érpermeabilitás növekedését (ödéma) okozva;

Növelik a hipotalamusz hőszabályozási központjainak érzékenységét a mikroorganizmusok (baktériumok, vírusok, gombák, protozoonok) és toxinjaik hatására kialakuló másodlagos pirogének (IL-1 stb.) hatására.

Így az NSAID-ok fájdalomcsillapító, lázcsillapító és gyulladáscsökkentő hatásának mechanizmusának általánosan elfogadott koncepciója a pro-inflammatorikus prosztaglandinok szintézisének a ciklooxigenáz gátlásával történő gátlásán alapul.

Legalább két ciklooxigenáz izoenzim, a COX-1 és a COX-2 létezését megállapították (25-3. táblázat). A COX-1 a ciklooxigenáz normál körülmények között expresszálódó izoformája, amely a szervezet élettani funkcióinak szabályozásában (gyomorvédelem, vérlemezke-aggregáció, vesevér) szerepet játszó prosztanoidok (prosztaglandinok, prosztaciklin, tromboxán A 2) szintéziséért felelős. áramlás, méhtónus, spermatogenezis stb.) A COX-2 a ciklooxigenáz indukált izoformája, amely részt vesz a gyulladást elősegítő prosztaglandinok szintézisében. A COX-2 gén expresszióját vándorló és más sejtekben gyulladásos mediátorok - citokinek - stimulálják. Az NSAID-ok fájdalomcsillapító, lázcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása a COX-2-gátlásnak, míg a gyógyszermellékhatások (ulcerogenitás, hemorrhagiás szindróma, bronchospasmus, tokolitikus hatás) a COX-1-gátlásnak köszönhetőek.

25-3. táblázat. A ciklooxigenáz-1 és a ciklooxigenáz-2 összehasonlító jellemzői (D. De Witt és munkatársai, 1993 szerint)

Megállapítást nyert, hogy a COX-1 és a COX-2 háromdimenziós szerkezete hasonló, de még mindig "kis" különbségek vannak (25-3. táblázat). Így a COX-2 "hidrofil" és "hidrofób" zsebekkel (csatornákkal) rendelkezik, ellentétben a COX-1-gyel, amelynek szerkezetében csak egy "hidrofób" zseb található. Ez a tény lehetővé tette számos olyan gyógyszer kifejlesztését, amelyek erősen szelektíven gátolják a COX-2-t (lásd 25-2. táblázat). Ezeknek a gyógyszereknek a molekulái ilyen szerkezettel rendelkeznek

a körút során a hidrofil részüket a "hidrofil" zsebhez, a hidrofób részt pedig a ciklooxigenáz "hidrofób" zsebéhez kötik. Így csak a COX-2-hez képesek kötődni, amelynek van egy „hidrofil” és egy „hidrofób” zsebe, míg a legtöbb más NSAID, amely csak egy „hidrofób” zsebbel kölcsönhatásba lép, mind a COX-2-höz, mind a COX-hoz kötődik. -1.

Ismeretes az NSAID-ok gyulladáscsökkentő hatásának más mechanizmusai is:

Megállapítást nyert, hogy az NSAID-ok anionos tulajdonságai lehetővé teszik számukra, hogy behatoljanak az immunkompetens sejtek foszfolipid membránjainak kettős rétegébe, és közvetlenül befolyásolják a fehérjék kölcsönhatását, megakadályozva a sejtaktivációt a gyulladás korai szakaszában;

Az NSAID-ok növelik az intracelluláris kalcium szintjét a T-limfocitákban, ami fokozza az IL-2 proliferációját és szintézisét;

Az NSAID-ok megszakítják a neutrofil aktivációt a G-fehérje szintjén. Az NSAID-ok gyulladáscsökkentő aktivitása szerint lehetséges rendezni

a következő sorrendben: indometacin - flurbiprofen - diklofenak - piroxikám - ketoprofen - naproxen - fenilbutazon - ibuprofen - metamizol - acetilszalicilsav.

Nagyobb fájdalomcsillapító, mint gyulladáscsökkentő hatással bírnak azok az NSAID-k, amelyek kémiai szerkezetükből adódóan semlegesek, kevésbé halmozódnak fel a gyulladásos szövetekben, gyorsabban hatolnak be a BBB-be és elnyomják a COX-ot a központi idegrendszerben, valamint hatnak a talamusz központokra is. a fájdalomérzékenységtől. Figyelembe véve az NSAID-ok központi fájdalomcsillapító hatását, nem lehet kizárni az anti-exudatív hatáshoz kapcsolódó perifériás hatásukat, amely csökkenti a fájdalom mediátorok felhalmozódását és a szövetekben a fájdalomreceptorokra nehezedő mechanikai nyomást.

Az NSAID-ok thrombocyta-aggregáció-gátló hatása a tromboxán A 2 szintézisének blokkolásának köszönhető. Tehát az acetilszalicilsav visszafordíthatatlanul gátolja a COX-1-et a vérlemezkékben. A gyógyszer egyszeri adagjának bevételekor a betegnél a vérlemezke-aggregáció klinikailag jelentős csökkenése figyelhető meg 48 órán keresztül vagy tovább, ami jelentősen meghaladja a szervezetből való eltávolításának idejét. Az aggregációs képesség helyreállítása a COX-1 acetilszalicilsav általi visszafordíthatatlan gátlása után nyilvánvalóan a vérlemezkék új populációinak megjelenése miatt következik be. A legtöbb NSAID azonban reverzibilisen gátolja a COX-1-et, ezért a vérben való koncentrációjuk csökkenésével az érágyban keringő vérlemezkék aggregációs képességének helyreállítása figyelhető meg.

Az NSAID-ok mérsékelt deszenzitizáló hatást fejtenek ki, amelyek a következő mechanizmusokhoz kapcsolódnak:

A prosztaglandinok gátlása a gyulladás fókuszában és a leukocitákban, ami a monocita kemotaxis csökkenéséhez vezet;

A hidroheptanotriénsav képződésének csökkenése (csökkenti a T-limfociták, eozinofilek és polimorfonukleáris leukociták kemotaxisát a gyulladás fókuszában);

A limfociták blast transzformációjának (osztódásának) gátlása a prosztaglandinok képződésének blokkolása miatt.

Az indometacin, a mefenaminsav, a diklofenak és az acetilszalicilsav legkifejezettebb deszenzitizáló hatása.

Farmakokinetika

Az NSAID-ok közös tulajdonsága a meglehetősen magas felszívódás és orális biohasznosulás (25-4. táblázat). Csak az acetilszalicilsav és a diklofenak biohasznosulása 30-70%, a magas felszívódási fok ellenére.

A legtöbb NSAID eliminációs felezési ideje 2-4 óra, azonban a hosszú ideig keringő gyógyszerek, mint a fenilbutazon és a piroxikám naponta 1-2 alkalommal adhatók. Az acetilszalicilsav kivételével minden NSAID-t a plazmafehérjékhez való nagyfokú kötődés (90-99%) jellemez, ami más gyógyszerekkel való kölcsönhatás esetén megváltoztathatja szabad frakcióik koncentrációját a vérben. vérplazma.

Az NSAID-ok általában a májban metabolizálódnak, metabolitjaik a veséken keresztül választódnak ki. Az NSAID-ok metabolikus termékei általában nem rendelkeznek farmakológiai aktivitással.

Az NSAID-ok farmakokinetikáját kétkamrás modellként írják le, ahol az egyik kamra a szövet és az ízületi folyadék. A gyógyszerek terápiás hatása ízületi szindrómák esetén bizonyos mértékig összefügg az NSAID-ok felhalmozódásának sebességével és koncentrációjával az ízületi folyadékban, amely fokozatosan növekszik, és sokkal tovább fennmarad, mint a vérben a gyógyszer abbahagyása után. Nincs azonban közvetlen összefüggés a vérben és az ízületi folyadékban való koncentrációjuk között.

Egyes NSAID-ok (indometacin, ibuprofen, naproxen) 10-20%-ban változatlan formában ürülnek ki a szervezetből, ezért a vesék kiválasztó funkciójának állapota jelentősen megváltoztathatja koncentrációjukat és végső klinikai hatását. Az NSAID-ok eliminációjának sebessége a beadott dózis nagyságától és a vizelet pH-jától függ. Mivel az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közül sok gyenge szerves sav, gyorsabban ürülnek ki a lúgos vizelettel, mint a savas vizelettel.

25-4. táblázat. Néhány nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer farmakokinetikája

Használati javallatok

Patogenetikai terápiaként NSAID-okat írnak fel gyulladásos szindrómára (lágy szövetek, mozgásszervi rendszer, műtétek és sérülések után, reuma, szívizom, tüdő, parenchymás szervek nem specifikus elváltozásai, primer dysmenorrhoea, adnexitis, proctitis stb.). Az NSAID-okat széles körben alkalmazzák különböző eredetű fájdalom szindróma tüneti kezelésére, valamint lázas állapotok esetén is.

Az NSAID-ok kiválasztásában jelentős korlátozást jelentenek a gyomor-bél traktusból származó szövődmények. Ebben a tekintetben az NSAID-ok összes mellékhatása hagyományosan több fő kategóriába sorolható:

Tüneti (diszpepszia): hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés, gyomorégés, fájdalom az epigasztrikus régióban;

NSAID-gasztropátia: endoszkópos vizsgálat során észlelt szubepitheliális vérzések, eróziók és gyomorfekélyek (ritkábban nyombélfekélyek), valamint gyomor-bélrendszeri vérzés;

NSAID enteropátia.

Tüneti mellékhatásokat a betegek 30-40% -ánál észlelnek, gyakrabban az NSAID-ok hosszú távú alkalmazása esetén. Az esetek 5-15%-ában mellékhatások okozzák a kezelés megszakítását az első 6 hónapban. Eközben a dyspepsiát az endoszkópos vizsgálat szerint nem kísérik eróziós és fekélyes elváltozások a gyomor-bél traktus nyálkahártyájában. Megjelenésük esetén (különös klinikai megnyilvánulások nélkül), főként széles körben elterjedt erozív-fekélyes folyamattal, megnő a vérzés veszélye.

Az FDA elemzése szerint az NSAID-okkal összefüggő gyomor-bélrendszeri sérülések évente 100 000-200 000 kórházi felvételért és 10 000-20 000 halálesetért felelősek.

Az NSAID-gasztropátia kialakulásának mechanizmusának alapja a COX enzim aktivitásának gátlása, amelynek két izomerje van - COX-1 és COX-2. A COX-1 aktivitás gátlása a prosztaglandinok szintézisének csökkenéséhez vezet a gyomor nyálkahártyájában. A kísérlet kimutatta, hogy az exogén beadott prosztaglandinok növelik a nyálkahártya ellenálló képességét olyan károsító anyagokkal szemben, mint az etanol, epesavak, sav- és sóoldatok, valamint az NSAID-ok. Ezért a prosztaglandinok funkciója a gasztroduodenális nyálkahártyával kapcsolatban védő, biztosítva:

A védőbikarbonátok és a nyálka kiválasztásának stimulálása;

A nyálkahártya helyi véráramlásának erősítése;

A sejtproliferáció aktiválása a normál regenerációs folyamatokban.

A gyomor eróziós és fekélyes elváltozásait mind az NSAID-ok parenterális alkalmazásakor, mind a kúpokban történő alkalmazásakor figyelték meg. Ez ismét megerősíti a prosztaglandintermelés szisztémás gátlását.

Így a prosztaglandinok szintézisének, következésképpen a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának védőtartalékainak csökkenése az NSAID-gasztropátia fő oka.

Egy másik magyarázat azon a tényen alapul, hogy már rövid idővel az NSAID-ok beadása után a nyálkahártya hidrogén- és nátriumionok permeabilitásának növekedése figyelhető meg. Feltételezik, hogy az NSAID-k (közvetlenül vagy gyulladást elősegítő citokinek révén) képesek a hámsejtek apoptózisát indukálni. Bizonyítékot nyújtanak a bélben oldódó bevonatú NSAID-ok, amelyek a kezelés első heteiben sokkal ritkábban és kevésbé jelentős változásokat okoznak a gyomornyálkahártyában. Hosszú távú használatuk mellett azonban továbbra is valószínű, hogy a prosztaglandin szintézis ebből eredő szisztémás gátlása hozzájárul a gyomoreróziók és fekélyek megjelenéséhez.

A fertőzés jelentősége H. pylori a gyomor és a nyombél eróziós és fekélyes elváltozásainak kialakulásának kockázati tényezője a legtöbb külföldi klinikai vizsgálatban nem igazolt. Ennek a fertőzésnek a jelenléte elsősorban a nyombélfekélyek számának jelentős növekedésével és a gyomorban lokalizált fekélyek enyhe növekedésével függ össze.

Az ilyen erozív és fekélyes elváltozások gyakori előfordulása a következő kockázati tényezők jelenlététől függ [Nasonov E.L., 1999].

Abszolút kockázati tényezők:

65 év feletti életkor;

A gyomor-bél traktus patológiája a történelemben (különösen peptikus fekélyek és gyomorvérzés);

Egyidejű betegségek (pangásos szívelégtelenség, artériás magas vérnyomás, vese- és májelégtelenség);

Egyidejű betegségek kezelése (diuretikumok, ACE-gátlók szedése);

NSAID-ok nagy dózisainak szedése (relatív kockázat 2,5 alacsony dózisú és 8,6 nagy dózisú NSAID-t szedőknél; 2,8 standard dózisú NSAID-kezelés esetén és 8,0 nagy dózisú gyógyszeres kezelés esetén);

Több NSAID egyidejű alkalmazása (a kockázat megduplázódik);

NSAID-ok és glükokortikoidok kombinált alkalmazása (relatív kockázata 10,6-kal magasabb, mint csak NSAID-ok szedése esetén);

NSAID-ok és antikoagulánsok kombinált bevitele;

Kevesebb mint 3 hónapig tartó NSAID-kezelés (relatív kockázat 7,2 a 30 napnál rövidebb ideig és 3,9 a 30 napnál hosszabb ideig kezelteknél; kockázat 8,0 az 1 hónapnál rövidebb ideig tartó kezelésnél, 3,3 az 1-3 hónapos kezelésnél és 1,9 - több mint 3 hónap);

Hosszú felezési idejű és a COX-2-re nem szelektív NSAID-k szedése.

Lehetséges kockázati tényezők:

Rheumatoid arthritis jelenléte;

Női;

Dohányzó;

Alkohol bevitel;

Fertőzés H. pylori(az adatok nem konzisztensek).

Ahogy a fenti adatokból is kitűnik, az NSAID-ok szerepe rendkívül fontos. Az NSAID-gasztropátia fő jellemzői között az eróziós és fekélyes elváltozások domináns lokalizációját (a gyomor antrumában), valamint a szubjektív vagy közepesen súlyos tünetek hiányát azonosították.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásával összefüggő gyomor- és nyombélerózió gyakran nem mutat klinikai tüneteket, vagy a betegek csak enyhén kifejezett, esetenként fellépő fájdalmat észlelnek az epigasztrikus régióban és/vagy diszpepsziás rendellenességeket, amelyeket a betegek gyakran nem tulajdonítanak fontosnak, ezért ne kérjen orvosi segítséget. Egyes esetekben a betegek annyira megszokják enyhe hasi fájdalmukat, kellemetlen érzéseiket, hogy amikor az alapbetegséggel a klinikára mennek, még a kezelőorvosnak sem jelentik be (az alapbetegség sokkal jobban aggasztja a betegeket). Egyes vélemények szerint az NSAID-ok helyi és általános fájdalomcsillapító hatásuk miatt csökkentik a gyomor-bélrendszeri elváltozások tüneteinek intenzitását.

Leggyakrabban a gyomor és a nyombél eróziós és fekélyes elváltozásainak első klinikai tünetei a gyengeség, izzadás, a bőr sápadtsága, kisebb vérzés, majd hányás és melena megjelenése. A legtöbb tanulmány eredményei azt hangsúlyozzák, hogy az NSAID gasztropátia kockázata a kinevezésük első hónapjában maximális. Ezért az NSAID-ok hosszú távú felírásakor minden orvosnak értékelnie kell a felírás lehetséges kockázatait és előnyeit, és különös figyelmet kell fordítania az NSAID-gasztropátia kockázati tényezőire.

Kockázati tényezők jelenléte és dyspeptikus tünetek kialakulása esetén endoszkópos vizsgálat szükséges. Ha NSAID-gasztropátia jeleit észlelik, el kell dönteni, hogy megtagadható-e az NSAID-ok szedése, vagy válasszon egy módszert a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának védelmére. A gyógyszerek törlése, bár nem vezet az NSAID gasztropátia gyógyulásához, de lehetővé teszi a mellékhatások leállítását, a fekélyellenes terápia hatékonyságának növelését és a gyomor-bél traktusban a fekélyes eróziós folyamat megismétlődésének kockázatát. Ha a kezelés megszakítása lehetetlen, a gyógyszer átlagos napi adagját a lehető legnagyobb mértékben csökkenteni kell, és a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának protektív terápiáját kell végezni, amely segít csökkenteni az NSAID-ok gasztrotoxicitását.

A gasztrotoxicitás orvosi leküzdésének három módja van: gasztrocitoprotektorok, a gyomorban a sósav szintézisét gátló gyógyszerek és az antacidok.

A múlt század 80-as éveinek közepén szintetizálták a misoprostolt - a prosztaglandin E szintetikus analógját, amely az NSAID-k nyálkahártyára gyakorolt ​​negatív hatásainak specifikus antagonistája.

1987-1988 között vezényelték. kontrollált klinikai vizsgálatok kimutatták a misoprostol nagy hatékonyságát az NSAID-ok által kiváltott gyomorbetegség kezelésében. A híres MUCOSA tanulmány (1993-1994), amely több mint 8 ezer beteget vont be, megerősítette, hogy a misoprostol hatékony profilaktikus szer, amely az NSAID-ok hosszú távú alkalmazásával jelentősen csökkenti a súlyos gastroduodenális szövődmények kialakulásának kockázatát. Az Egyesült Államokban és Kanadában a misoprostol az első vonalbeli gyógyszer az NSAID-ok által kiváltott gyomorbántalmak kezelésére és megelőzésére. A misoprostol alapján NSAID-okat tartalmazó kombinált gyógyszereket hoztak létre, például az artrotek *, amely 50 mg diklofenak-nátriumot és 200 μg misoprosztolt tartalmaz.

Sajnos a misoprostolnak számos jelentős hátránya van, elsősorban a szisztémás hatásával (diszpepszia és hasmenés kialakulásához vezet), a kényelmetlen kezelési renddel és a magas költségekkel, amelyek korlátozták elterjedését hazánkban.

A gasztrointesztinális nyálkahártya védelmének másik módja az omeprazol (20-40 mg / nap). A klasszikus OMNIUM-vizsgálat (omeprazol vs. misoprostol) azt mutatta, hogy az omeprazol összességében ugyanolyan hatékony volt az NSAID-ok által kiváltott gyomorbántalmak kezelésében és megelőzésében, mint a standard dózisban alkalmazott misoprostol (800 mcg/nap négy kezelési adag és 400 mcg két profilaxis esetén). . Ugyanakkor az omeprazol jobban enyhíti a dyspeptikus tüneteket, és sokkal ritkábban okoz mellékhatásokat.

Az elmúlt években azonban elkezdtek felhalmozódni a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a protonpumpa-gátlók az NSAID-ok által kiváltott gasztropátiában nem mindig érik el a várt hatást. Terápiás és profilaktikus hatásuk nagymértékben függhet különféle endo- és exogén tényezőktől, mindenekelőtt a nyálkahártya fertőzésétől. H. pylori. Helicobacter pylori fertőzés esetén a protonpumpa-gátlók sokkal hatékonyabbak. Ezt D. Graham és munkatársai tanulmányai is megerősítik. (2002), amelybe 537 olyan beteg tartozott, akiknek a kórelőzményében endoszkóposan kimutatott gyomorfekély szerepel, és NSAID-okat hosszú ideig szedtek. A felvételi kritérium a hiányzás volt H. pylori. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a protonpumpa-gátlók (profilaktikus szerként) szignifikánsan kevésbé hatékonyak, mint a gasztroprotektív misoprostol.

A nem felszívódó savkötő szerekkel (Maalox*) és a szukralfáttal (filmképző, pepsziaellenes és citoprotektív tulajdonságokkal rendelkező gyógyszer) végzett monoterápia, annak ellenére, hogy a dyspepsia tüneteinek enyhítésére használják, nem hatékony mind a dyspepsia kezelésében, mind megelőzésében. NSAID gasztropátia

[Nasonov E.L., 1999].

Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok szerint megközelítőleg 12-20 millió ember szed NSAID-okat és vérnyomáscsökkentő szereket, és általában az artériás magas vérnyomásban szenvedő betegek több mint egyharmada ír fel NSAID-okat.

Ismeretes, hogy a prosztaglandinok fontos szerepet játszanak az értónus és a veseműködés élettani szabályozásában. Az angiotenzin II érösszehúzó és antinatriuretikus hatását moduláló prosztaglandinok kölcsönhatásba lépnek a RAAS komponenseivel, értágító hatással bírnak a vese ereiben (PGE 2 és prosztaciklin), és közvetlen nátriuretikus hatást fejtenek ki (PGE 2).

A szisztémás és lokális (intrarenális) prosztaglandin szintézis gátlásával az NSAID-ok nemcsak artériás hipertóniában szenvedő betegeknél, hanem normál vérnyomású betegeknél is vérnyomás-emelkedést okozhatnak. Megállapítást nyert, hogy azoknál a betegeknél, akik rendszeresen szednek NSAID-okat, a vérnyomás átlagosan 5,0 Hgmm-rel emelkedik. Az NSAID-ok által kiváltott artériás hipertónia kockázata különösen magas azoknál az időseknél, akik hosszú ideig szednek NSAID-okat, és a szív- és érrendszer egyidejű betegségei is vannak.

Az NSAID-ok jellemző tulajdonsága a vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel való interakció. Megállapítást nyert, hogy az olyan NSAID-k, mint az indometacin, a pi-

A roxicam és a naproxen közepes terápiás dózisokban, valamint az ibuprofén (nagy dózisban) csökkenti a vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát, amelyek vérnyomáscsökkentő hatásának alapját a prosztaglandin-függő mechanizmusok, nevezetesen a β-blokkolók (propranolol, atenolol) uralják. ), diuretikumok (furoszemid), prazozin, kaptopril .

Az elmúlt években némi megerősítést nyert az a nézet, hogy a COX-2-re szelektívebb, mint a COX-1-es NSAID-ok nem csak kisebb mértékben károsítják a gyomor-bélrendszert, hanem kevésbé nefrotoxikus aktivitást is mutatnak. Megállapították, hogy a COX-1 ateriolákban, a vese glomerulusaiban és a gyűjtőcsatornákban expresszálódik, és fontos szerepet játszik a perifériás vaszkuláris rezisztencia szabályozásában, a vese véráramlásában, a glomeruláris szűrésben, a nátrium kiválasztásában, az antidiuretikus hormon és a renin szintézisében. . Az artériás hipertónia kialakulásának kockázatára vonatkozó eredmények elemzése a leggyakoribb NSAID-kezelés során a gyógyszerek COX-2/COX-1 szelektivitására vonatkozó irodalmi adatokkal összehasonlítva azt mutatta, hogy a COX-2-re szelektívebb gyógyszerekkel végzett kezelés az artériás hipertónia alacsonyabb kockázatával jár, mint a kevésbé szelektív gyógyszerekkel.

A ciklooxigenáz koncepció szerint a legmegfelelőbb rövid életű, gyors hatású és gyorsan kiválasztódó NSAID-ok felírása. Ezek elsősorban a lornoxicam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid.

Az NSAID-ok thrombocyta-aggregáció-gátló hatása szintén hozzájárul a gyomor-bélrendszeri vérzés kialakulásához, bár a hemorrhagiás szindróma egyéb megnyilvánulásai is előfordulhatnak e gyógyszerek alkalmazásakor.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazásával járó hörgőgörcs leggyakrabban a bronchiális asztma úgynevezett aszpirin változatában szenvedő betegeknél fordul elő. Ennek a hatásnak a mechanizmusa az NSAID COX-1 hörgőkben történő blokkolásával is összefügg. Ugyanakkor az arachidonsav metabolizmusának fő útja a lipoxigenáz, aminek következtében fokozódik a hörgőgörcsöt okozó leukotriének képződése.

Annak ellenére, hogy a szelektív COX-2 gátlók használata biztonságosabb, már számoltak be e gyógyszerek mellékhatásairól: akut veseelégtelenség kialakulása, gyomorfekélyek gyógyulása késleltetett; visszafordítható meddőség.

A pirazolon származékok (metamizol, fenilbutazon) veszélyes mellékhatása a hematotoxicitás. A probléma sürgőssége a metamizol (analgin*) széles körben elterjedt oroszországi használatának köszönhető. Több mint 30 országban szigorúan korlátozzák a metamizol használatát ill

általában tilos. Ez a döntés az International Agranulocytosis Study-n (IAAAS) alapul, amely kimutatta, hogy a metamizol 16-szorosára növelte az agranulocitózis kockázatát. Az agranulocitózis a pirazolon-származékokkal végzett terápia prognosztikailag kedvezőtlen mellékhatása, amelyet magas mortalitás (30-40%) jellemez az agranulocitózissal összefüggő fertőző szövődmények (szepszis stb.) következtében.

Meg kell említenünk az acetilszalicilsav-terápia egy ritka, de prognosztikailag kedvezőtlen szövődményét - a Reye-szindrómát. A Reye-szindróma egy akut betegség, amelyet súlyos encephalopathia jellemez, a máj és a vesék zsíros degenerációjával kombinálva. A Reye-szindróma kialakulása az acetilszalicilsav használatához kapcsolódik, általában vírusfertőzés (influenza, bárányhimlő stb.) után. A Reye-szindróma leggyakrabban olyan gyermekeknél alakul ki, akiknek a csúcsa 6 év. A Reye-szindróma esetében magas halálozási arány figyelhető meg, amely elérheti az 50% -ot.

A károsodott veseműködés oka az NSAID-k gátló hatása az értágító prosztaglandinok vesékben történő szintézisére, valamint a veseszövetre gyakorolt ​​közvetlen toxikus hatás. Egyes esetekben az NSAID-ok nefrotoxikus hatásának immunoallergiás mechanizmusa van. A veseszövődmények kialakulásának kockázati tényezői a szívelégtelenség, az artériás magas vérnyomás (különösen a nefrogén), a krónikus veseelégtelenség, a túlsúly. Az NSAID-ok szedésének első heteiben súlyosbíthatja a veseelégtelenséget, amely a glomeruláris filtráció lelassulásával jár. A károsodott vesefunkció mértéke a vér kreatininszintjének enyhe emelkedésétől az anuriáig változik. Emellett számos fenilbutazont, metamizolt, indometacint, ibuprofént és naproxent kapó betegnél intersticiális nefropátia alakulhat ki nephrosis szindrómával vagy anélkül. A funkcionális veseelégtelenséggel ellentétben az NSAID-ok hosszú távú (több mint 3-6 hónap) alkalmazása esetén szerves elváltozás alakul ki. A gyógyszerek abbahagyása után a kóros tünetek visszafejlődnek, a szövődmény kimenetele kedvező. Folyadék- és nátrium-visszatartás figyelhető meg az NSAID-ok (elsősorban fenilbutazon, indometacin, acetilszalicilsav) szedésekor is.

Hepatotoxikus hatás kialakulhat immunallergiás, toxikus vagy vegyes mechanizmus szerint. Az immunallergiás hepatitis leggyakrabban az NSAID-kezelés kezdetén alakul ki; nincs összefüggés a gyógyszerek adagja és a klinikai tünetek súlyossága között. A mérgező hepatitis a gyógyszerek hosszú távú használatának hátterében alakul ki, és általában sárgaság kíséri. Leggyakrabban a májkárosodást a diklofenak használatával rögzítik.

A bőr és a nyálkahártyák elváltozásait az összes szövődmény 12-15% -ában figyelik meg az NSAID-ok alkalmazása során. A bőrelváltozások jellemzően a használat 1-3. hetében jelentkeznek, és gyakran jóindulatúak, viszkető kiütéssel (skarlát vagy morbilliform), fényérzékenységgel (a bőrkiütés csak a test nyílt területein jelentkeznek) vagy csalánkiütéssel, ami általában ödémával párhuzamosan alakul ki. A súlyosabb bőrszövődmények közé tartozik a polimorf erythema (bármilyen NSAID szedése közben kialakulhat) és a pigmentált fix erythema (a pirazolon gyógyszerekre jellemző). Az enolinsav származékok (pirazolonok, oxicamok) alkalmazását bonyolíthatja a toxikoderma, a pemphigus kialakulása és a pikkelysömör súlyosbodása. Az ibuprofent az alopecia kialakulása jellemzi. Az NSAID-ok parenterális vagy bőrön történő alkalmazásakor lokális bőrszövődmények alakulhatnak ki, amelyek hematómák, indurációk vagy erythema-szerű reakciók formájában jelentkeznek.

Rendkívül ritkán NSAID-ok alkalmazásakor anafilaxiás sokk és Quincke-ödéma alakul ki (az összes szövődmény 0,01-0,05%-a). Az allergiás szövődmények kialakulásának kockázati tényezője az atópiás hajlam és a kórtörténetben szereplő allergiás reakciók az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerekkel szemben.

A neuroszenzoros szféra károsodását NSAID-ok szedése esetén 1-6%, indometacin alkalmazásakor pedig az esetek 10% -ában észlelik. Főleg szédülésben, fejfájásban, fáradtságban és alvászavarban nyilvánul meg. Az indometacint a retinopátia és a keratopathia kialakulása jellemzi (a gyógyszer lerakódása a retinában és a szaruhártyában). Az ibuprofén hosszú távú alkalmazása optikai neuritisz kialakulásához vezethet.

Az NSAID-ok szedése során fellépő mentális zavarok hallucinációk, zavartság formájában nyilvánulhatnak meg (leggyakrabban indometacin szedése közben, az esetek 1,5-4% -ában, ez a gyógyszer központi idegrendszerbe való nagyfokú behatolásának köszönhető). Talán a hallásélesség átmeneti csökkenése acetilszalicilsav, indometacin, ibuprofen és a pirazolon csoportba tartozó gyógyszerek szedése esetén.

Az NSAID-ok teratogén hatásúak. Például az acetilszalicilsav az első trimeszterben történő bevétele a magzat felső szájpadlása felhasadásához vezethet (1000 megfigyelésenként 8-14 eset). Az NSAID-ok szedése a terhesség utolsó heteiben hozzájárul a szülési aktivitás gátlásához (tokolitikus hatás), ami a prosztaglandin F 2a szintézisének gátlásával jár; a magzati ductus arteriosus idő előtti záródásához és a tüdőerekben hyperplasia kialakulásához is vezethet.

Ellenjavallatok az NSAID-ok kinevezésére - egyéni intolerancia, gyomor- és nyombélfekély az akut stádiumban; gyomor-bélrendszeri vérzés, leukopenia, súlyos vesekárosodás, terhesség I trimesztere, laktáció. Az acetilszalicilsav 12 év alatti gyermekek számára ellenjavallt.

Az elmúlt években bebizonyosodott, hogy a szelektív COX-2 gátlók hosszú távú alkalmazása a kardiovaszkuláris szövődmények, és különösen a krónikus szívelégtelenség, a szívinfarktus kockázatának jelentős növekedéséhez vezethet. Emiatt a rofecoxib®-t világszerte törölték. Más szelektív COX-2 gátlókkal kapcsolatban pedig az az elképzelés alakult ki, hogy ezek a gyógyszerek nem ajánlottak olyan betegeknél, akiknél magas a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata.

Az NSAID-ok farmakoterápiája során figyelembe kell venni más gyógyszerekkel, különösen indirekt antikoagulánsokkal, diuretikumokkal, más csoportok vérnyomáscsökkentő és gyulladáscsökkentő gyógyszereivel való kölcsönhatás lehetőségét. Emlékeztetni kell arra, hogy az NSAID-ok jelentősen csökkenthetik szinte az összes vérnyomáscsökkentő gyógyszer hatékonyságát. CHF-ben szenvedő betegeknél az NSAID-ok alkalmazása növelheti a dekompenzáció gyakoriságát az ACE-gátlók és a diuretikumok pozitív hatásának kiegyenlítése miatt.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásának taktikája

Az NSAID-ok gyulladáscsökkentő hatását 1-2 héten belül értékelni kell. Ha a kezelés a várt eredményekhez vezetett, a gyulladásos elváltozások teljes eltűnéséig folytatják.

A fájdalomcsillapítás jelenlegi stratégiája szerint az NSAID-ok felírásának számos alapelve van.

Egyénre szabott: az adagot, a beadási módot, a gyógyszerformát egyénileg határozzuk meg (különösen gyermekeknél), a fájdalom intenzitásának figyelembevételével és rendszeres ellenőrzés alapján.

"Létra": fokozatos érzéstelenítés az egységes diagnosztikai megközelítéseknek megfelelően.

Az adagolás időszerűsége: az injekciók közötti intervallumot a fájdalom súlyossága, valamint a gyógyszerek hatásának farmakokinetikai jellemzői és az adagolási forma határozza meg. Lehetőség van hosszan tartó hatású gyógyszerek alkalmazására, amelyek szükség esetén gyors hatású gyógyszerekkel is kiegészíthetők.

A beadási mód megfelelősége: előnyben részesítjük az orális adagolást (a legegyszerűbb, leghatékonyabb és legkevésbé fájdalmas).

A gyakran előforduló akut vagy krónikus fájdalom az NSAID-ok hosszú távú alkalmazásának oka. Ehhez nemcsak hatékonyságukat, hanem biztonságukat is értékelni kell.

A szükséges NSAID kiválasztásához figyelembe kell venni a betegség etiológiáját, a gyógyszer hatásmechanizmusának sajátosságait, különösen azt a képességét, hogy növelje a fájdalomérzékelési küszöböt és legalább átmenetileg megszakítsa a fájdalom ingerületvezetését. fájdalomimpulzus a gerincvelő szintjén.

A farmakoterápia tervezésekor a következőket kell figyelembe venni.

Az NSAID-ok gyulladáscsökkentő hatása közvetlenül függ a COX iránti affinitásuktól, valamint a kiválasztott gyógyszer oldatának savasságának szintjétől, amely biztosítja a koncentrációt a gyulladás területén. A fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatás minél gyorsabban fejlődik ki, minél semlegesebb a pH-ja az NSAID oldatnak. Az ilyen gyógyszerek gyorsabban behatolnak a központi idegrendszerbe, és gátolják a fájdalomérzékenységi és hőszabályozási központokat.

Minél rövidebb a felezési idő, annál kevésbé kifejezett az enterohepatikus keringés, annál kisebb a kumuláció és a nem kívánt gyógyszerkölcsönhatások kockázata, és biztonságosabbak az NSAID-k.

A betegek NSAID-okkal szembeni érzékenysége még egy csoportban is nagyon eltérő. Például, ha az ibuprofén hatástalan a rheumatoid arthritisben, a naproxen (szintén propionsav-származék) csökkenti az ízületi fájdalmat. Gyulladásos szindrómában és egyidejű cukorbetegségben szenvedő betegeknél (amelyekben a glükokortikoidok alkalmazása ellenjavallt) ésszerű az acetilszalicilsav alkalmazása, amelynek hatását enyhe hipoglikémiás hatás kíséri, amely a szövetek glükózfelvételének növekedésével jár.

A pirazolon-származékok, különösen a fenilbutazon, különösen hatásosak spondylitis ankylopoetica (Bekhterev-kór), rheumatoid arthritis, erythema nodosum stb.

Mivel sok, kifejezett terápiás hatással rendelkező NSAID számos mellékhatást okoz, választásuk során figyelembe kell venni a várható mellékhatás alakulását (25-5. táblázat).

Az NSAID-ok kiválasztásának nehézsége az autoimmun betegségekben annak is köszönhető, hogy tüneti hatásúak, nem befolyásolják a rheumatoid arthritis lefolyását, és nem akadályozzák meg az ízületi deformitás kialakulását.

25-5. táblázat. A gyomor-bél traktus szövődményeinek relatív kockázata nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazásakor

Jegyzet. Az 1-nél figyelembe vették a gyomor-bél traktusból származó szövődmények kialakulásának kockázatát placebo alkalmazásakor.

A hatékony fájdalomcsillapító hatás érdekében az NSAID-oknak magas és stabil biológiai hozzáférhetőséggel, a maximális vérkoncentráció gyors elérésével, valamint rövid és stabil felezési idővel kell rendelkezniük.

Sematikusan az NSAID-ok a következőképpen rendezhetők el:

Csökkenő gyulladáscsökkentő hatás: indometacin - diklofenak - piroxikám - ketoprofen - ibuprofen - ketorolak - lornoxikám - acetilszalicilsav;

A fájdalomcsillapító hatás csökkenő sorrendjében: lornoxikám - ketorolak - diklofenak - indometacin - ibuprofen - acetilszalicilsav - ketoprofen;

A kumuláció és a nemkívánatos gyógyszerkölcsönhatások kockázata szerint: piroxicam - meloxicam - ketorolac - ibuprofen - diklofenak - lornoxicam.

Az NSAID-ok lázcsillapító hatása jól kifejeződik mind a magas, mind az alacsony gyulladáscsökkentő aktivitású gyógyszerekben. Választásuk az egyéni toleranciától, az alkalmazott gyógyszerekkel való lehetséges kölcsönhatásoktól és a várható mellékhatásoktól függ.

Eközben gyermekeknél a paracetamol (acetaminofen *), amely nem NSAID, a választott gyógyszer lázcsillapítóként. Az ibuprofen második vonalbeli lázcsillapítóként használható a paracetamol intoleranciája vagy hatástalansága esetén. Az acetilszalicilsav és a metamizol nem írható fel 12 év alatti gyermekeknek a Reye-szindróma, illetve az agranulocitózis kialakulásának kockázata miatt.

Azoknál a betegeknél, akiknél az NSAID-ok által kiváltott fekélyek miatt nagy a vérzés vagy perforáció kockázata, meg kell fontolni NSAID-ok és protonpumpa-gátlók vagy a szintetikus prosztaglandin analóg, misoprostal* egyidejű alkalmazását. A hisztamin H2 receptor antagonistákról kimutatták, hogy csak a nyombélfekélyt akadályozzák meg, ezért profilaktikus célokra nem javasoltak. Ennek a megközelítésnek egy alternatívája a szelektív inhibitorok kijelölése az ilyen betegeknél.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek hatékonyságának értékelése

Az NSAID-ok hatékonyságának kritériumait az a betegség határozza meg, amelyben ezeket a gyógyszereket használják.

Az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatásának monitorozása. Létének objektivitása ellenére a fájdalom mindig szubjektív. Ezért, ha a fájdalomra panaszkodó beteg semmilyen (kifejezett vagy rejtett) kísérletet nem tesz a megszabadulásra, érdemes kételkedni a jelenlétében. Ellenkezőleg, ha a beteg fájdalmat szenved, ezt mindig megmutatja vagy másoknak, vagy magának, vagy orvoshoz fordul.

A fájdalom szindróma intenzitását és a terápia hatékonyságát többféleképpen is felmérhetjük (25-6. táblázat).

A leggyakoribb módszerek a vizuális analóg skála és a fájdalomcsillapító skála használata.

A vizuális analóg skála használatakor a páciens a fájdalom szindróma súlyossági szintjét 100 milliméteres skálán jelöli meg, ahol "0" - nincs fájdalom, "100" - maximális fájdalom. Az akut fájdalom megfigyelésekor a fájdalom mértékét a gyógyszer beadása előtt és 20 perccel a beadás után határozzák meg. A krónikus fájdalom monitorozása során a fájdalom intenzitásának tanulmányozásának időintervallumát egyénileg állítják be (az orvosi látogatások szerint a beteg naplót vezethet).

A fájdalomcsillapítás hatékonyságának felmérésére fájdalomcsillapító skálát használnak. A gyógyszer beadása után 20 perccel a betegnek felteszik a kérdést: "Csökkent-e a fájdalom intenzitása a gyógyszer beadása után a gyógyszer beadása előtti fájdalomhoz képest?". A lehetséges válaszokat pontokban értékeljük: 0 - a fájdalom egyáltalán nem csökkent, 1 - enyhén csökkent, 2 - csökkent, 3 - jelentősen csökkent, 4 - teljesen megszűnt. Az is fontos, hogy értékeljük a határozott fájdalomcsillapító hatás kezdetének időpontját.

25-6. A fájdalom szindróma intenzitásának osztályozási módszerei

a reggeli merevség időtartama az ébredés pillanatától számítva órákban határozzák meg.

Ízületi index- a fájdalom teljes súlyossága, amely az ízületi rés területén a vizsgált ízületre nehezedő szokásos nyomás hatására jelentkezik. A nehezen tapintható ízületek fájdalmát az aktív és passzív mozgások (csípő, gerinc) vagy a kompresszió (lábízületek) mennyisége határozza meg. A fájdalom értékelése négypontos rendszerben történik:

0 - nincs fájdalom;

1 - a beteg fájdalmas érzésről beszél a nyomás helyén;

2 - a beteg fájdalmas érzésekről beszél, és összeráncolja a homlokát;

3 - a páciens megpróbálja megállítani az ízületre gyakorolt ​​hatást. Közös számla határozza meg az ízületek száma, amelyekben

fájdalom tapintásra.

LI funkcionális index kérdőív segítségével határoztuk meg, amely 17 kérdésből áll, amelyek a teljesítési lehetőséget magyarázzák

számos alapvető háztartási tevékenység, amely az ízületek különböző csoportjait érinti.

Az NSAID-ok hatékonyságának értékeléséhez a duzzanat indexét is használják - a duzzanat teljes számszerű kifejeződését, amelyet vizuálisan értékelnek a következő fokozatok szerint:

0 - nincs jelen;

1 - kétséges vagy gyengén kifejezett;

2 - explicit;

3 - erős.

A duzzanatot a könyök, a csukló, a metacarpophalangealis, a kéz proximális interphalangealis ízületei, a térd és a boka ízületei esetében értékelik. A proximális interphalangealis ízületek kerületét a bal és a jobb kézre összesen számítják ki. A kéz nyomószilárdságát vagy speciális eszközzel, vagy a levegővel töltött tonométer mandzsetta 50 Hgmm nyomásra történő összenyomásával értékelik. A páciens háromszori kompresszióig tartja a kezét. Vegye figyelembe az átlagértéket. A lábak ízületeinek sérülése esetén tesztet alkalmaznak, amely értékeli az útszakasz megtételéhez szükséges időt. Egy funkcionális tesztet, amely felméri az ízületek mozgási tartományát, Keitel tesztnek nevezik.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN*)

Hatásmechanizmus és főbb farmakodinámiás hatások

A paracetamol fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatásának mechanizmusa némileg eltér az NSAID-ok hatásmechanizmusától. Feltételezések szerint ez elsősorban annak a ténynek köszönhető, hogy a paracetamol a COX-3 (a központi idegrendszer COX-specifikus izoformája) szelektív blokkolásával gátolja a prosztaglandinok szintézisét a központi idegrendszerben, nevezetesen közvetlenül a hipotalamusz központjaiban. hőszabályozás és fájdalom. Ezenkívül a paracetamol blokkolja a "fájdalom" impulzusok vezetését a központi idegrendszerben. A perifériás hatás hiánya miatt a paracetamol gyakorlatilag nem okoz olyan nemkívánatos gyógyszerreakciókat, mint a gyomornyálkahártya fekélye és eróziója, vérlemezke-gátló hatás, hörgőgörcs és tokolitikus hatás. A túlnyomórészt központi hatás miatt a paracetamolnak nincs gyulladáscsökkentő hatása.

Farmakokinetika

A paracetamol felszívódása magas: 15%-ban kötődik a plazmafehérjékhez; A gyógyszer 3%-a változatlan formában ürül a vesén keresztül

formában, 80-90%-a glükuron- és kénsavval konjugálódik, ami konjugált metabolitok képződését eredményezi, amelyek nem mérgezőek és könnyen kiválasztódnak a vesén keresztül. A paracetamol 10-17%-a a CYP2E1 és a CYP1A2 hatására oxidálódik N-acetil-benzokinoneiminné, amely viszont a glutationnal kombinálva inaktív vegyületté alakul, amelyet a vesék választanak ki. A paracetamol terápiásán hatékony koncentrációja a vérplazmában 10-15 mg/kg dózisban érhető el. A gyógyszer kevesebb mint 1%-a jut be az anyatejbe.

A paracetamolt különféle eredetű (enyhe és közepes súlyosságú) fájdalomszindróma és lázas szindróma tüneti kezelésére használják, amelyek gyakran kísérik a "megfázást" és a fertőző betegségeket. A paracetamol a választott gyógyszer a fájdalomcsillapító és lázcsillapító terápiában gyermekeknél.

Felnőttek és 12 évesnél idősebb gyermekek esetében a paracetamol egyszeri adagja 500 mg, a maximális egyszeri adag 1 g, az adagolás gyakorisága napi 4 alkalommal. A maximális napi adag 4 g Károsodott máj- és vesefunkciójú betegeknél a paracetamol bevétele közötti intervallumot növelni kell. A paracetamol maximális napi adagját gyermekeknél a táblázat tartalmazza. 25-7 (a találkozó többszöröse - napi 4 alkalommal).

25-7. táblázat. A paracetamol maximális napi adagja gyermekeknél

Mellékhatások és ellenjavallatok a kinevezéshez

A paracetamol központi hatásának köszönhetően gyakorlatilag mentes az olyan nemkívánatos gyógyszerreakcióktól, mint az eróziós és fekélyes elváltozások, a hemorrhagiás szindróma, a bronchospasmus és a tokolitikus hatás. A paracetamol alkalmazásakor a nefrotoxicitás és a hematotoxicitás (agranulocitózis) kialakulása nem valószínű. Általában a paracetamolt jól tolerálják, és jelenleg az egyik legbiztonságosabb lázcsillapító fájdalomcsillapítónak tartják.

A paracetamol legsúlyosabb gyógyszermellékhatása a hepatotoxicitás. Ez a gyógyszer túladagolásakor fordul elő (egyszerre több mint 10 g-ot szed). A paracetamol hepatotoxikus hatásának mechanizmusa metabolizmusának sajátosságaihoz kapcsolódik. Nál nél

a paracetamol dózisának növelése növeli a májtoxikus N-acetil-benzokinon-imin metabolit mennyiségét, amely a glutation hiánya miatt egyesülni kezd a hepatocita fehérjék nukleofil csoportjaival, ami a májszövet nekrózisához vezet (táblázat). 25-8).

25-8. táblázat. A paracetamol mérgezés tünetei

A paracetamol hepatotoxikus hatásának mechanizmusának felkutatása egy hatékony módszer létrehozásához és megvalósításához vezetett az ezzel a gyógyszerrel való mérgezés kezelésére - az N-acetilcisztein alkalmazására, amely feltölti a glutation tartalékokat a májban és az első 10-12 óra a legtöbb esetben pozitív hatást fejt ki. A paracetamol hepatotoxicitásának kockázata növekszik a krónikus alkoholfogyasztással. Ez két mechanizmusnak köszönhető: egyrészt az etanol kimeríti a glutation tartalékokat a májban, másrészt a citokróm P-450 2E1 izoenzim indukcióját idézi elő.

A paracetamol kinevezésének ellenjavallatai - a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, májelégtelenség, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiánya.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

A paracetamol más gyógyszerekkel való klinikailag jelentős kölcsönhatásait a függelék mutatja be.

25.3. ALAPVETŐ, LASSÚ HAJÁSÚ, GYULLADÁSGÁTLÓ GYÓGYSZEREK

A betegség alapvető vagy "módosító" csoportjába azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek kémiai szerkezetükben és hatásmechanizmusukban heterogének, és amelyeket rheumatoid arthritis és más, elváltozásokkal járó gyulladásos betegségek hosszú távú kezelésére alkalmaznak.

kötőszövetet eszik. Hagyományosan két alcsoportra oszthatók.

Lassan ható, nem specifikus immunmoduláló hatású gyógyszerek:

Aranykészítmények (aurotioprol, miokrizin*, auranofin);

D-pericillaminok (penicillamin);

Kinolin származékok (klorokin, hidroxiklorokin).

Immunotróp gyógyszerek, amelyek közvetve megállítják a kötőszövet gyulladásos változásait:

Immunszuppresszánsok (ciklofoszfamid, azatioprin, metotrexát, ciklosporin);

Sulfa gyógyszerek (szulfaszalazin, mesalazin). Ezeknek a gyógyszereknek a közös farmakológiai hatásai a következők:

Az a képesség, hogy gátolja a csonterózió kialakulását és az ízületi porcok pusztulását nem specifikus gyulladásos reakciókban;

A legtöbb gyógyszer túlnyomórészt közvetett hatása a helyi gyulladásos folyamatra, a gyulladás immunkapcsolatának patogenetikai tényezői által közvetítve;

A terápiás hatás lassú megjelenése sok gyógyszer esetében legalább 10-12 hetes látens periódussal;

A javulás (remisszió) jeleinek megőrzése több hónapig a megvonás után.

Hatásmechanizmus és főbb farmakodinámiás hatások

Az aranykészítmények, csökkentve a monociták fagocita aktivitását, megzavarják az antigén felvételét és az IL-1 felszabadulását belőlük, ami a T-limfociták proliferációjának gátlásához, a T-helper sejtek aktivitásának csökkenéséhez, a sejtek elnyomásához vezet. a B-limfociták által termelt immunglobulinok, beleértve a rheumatoid faktort, és az immunkomplexek kialakulása.

A rézionokkal komplex vegyületet képező D-penicillamin képes elnyomni a T-helperek aktivitását, serkenti a B-limfociták immunglobulin-termelését, beleértve a rheumatoid faktort, és csökkenti az immunkomplexek képződését. A gyógyszer befolyásolja a kollagén szintézisét és összetételét, növeli a benne lévő aldehidcsoportok tartalmát, amelyek megkötik a komplement C 1 komponensét, megakadályozza a teljes komplementrendszer részvételét a kóros folyamatban; növeli a vízoldható frakció tartalmát és gátolja a hidroxiprolin és diszulfid kötésekben gazdag fibrilláris kollagén szintézisét.

A kinolin-származékok terápiás hatásának fő mechanizmusa a károsodott nukleinsav-metabolizmushoz kapcsolódó immunszuppresszív hatás. Ez sejthalálhoz vezet. Feltételezhető, hogy a gyógyszerek megzavarják a makrofágok hasítási folyamatát és az autoantigének CD+ T-limfociták általi bemutatását.

Az IL-1 monocitákból történő felszabadulásának gátlásával korlátozzák a prosztaglandin E 2 és a kollagenáz felszabadulását az ízületi sejtekből. A limfokinek csökkent felszabadulása megakadályozza az érzékeny sejtek klónjának kialakulását, a komplementrendszer és a T-gyilkosok aktiválódását. Úgy gondolják, hogy a kinolinkészítmények stabilizálják a sejtes és szubcelluláris membránokat, csökkentik a lizoszómális enzimek felszabadulását, aminek következtében korlátozzák a szövetkárosodás fókuszát. Terápiás dózisban klinikailag jelentős gyulladáscsökkentő, immunmoduláló, valamint antimikrobiális, lipidszint-csökkentő és hipoglikémiás hatásuk van.

A második alcsoportba tartozó gyógyszerek (ciklofoszfamid, azatioprin és metotrexát) minden szövetben megzavarják a nukleinsavak és fehérjék szintézisét, hatásukat a gyorsan osztódó sejtekkel rendelkező szövetekben (immunrendszerben, rosszindulatú daganatokban, vérképző szövetekben, gyomor-bélrendszeri nyálkahártyában, ivarmirigyekben) észlelik. ). Gátolják a T-limfociták osztódását, segítő, szuppresszor és citosztatikus sejtekké való átalakulását. Ez a T- és B-limfociták együttműködésének csökkenéséhez, az immunglobulinok, a rheumatoid faktor, a citotoxinok és az immunkomplexek képződésének gátlásához vezet. A ciklofoszfamid és az azatioprin kifejezettebb, mint a metotrexát, gátolják a limfocita blast transzformációt, az antitestszintézist, a késleltetett bőr túlérzékenység gátlását, valamint a gamma és az immunglobulinok szintjének csökkenését. A metotrexát kis dózisokban aktívan befolyásolja a humorális immunitás mutatóit, számos olyan enzimet, amelyek szerepet játszanak a gyulladás kialakulásában, elnyomva az IL-1 mononukleáris sejtek felszabadulását. Meg kell jegyezni, hogy az immunszuppresszánsok terápiás hatása a rheumatoid arthritisben és más immungyulladásos betegségekben alkalmazott dózisokban nem felel meg az immunszuppresszió mértékének. Valószínűleg ez a lokális gyulladásos folyamat sejtfázisára kifejtett gátló hatástól függ, és maga a gyulladáscsökkentő hatás is a ciklofoszfamidnak tulajdonítható.

A citosztatikumokkal ellentétben a ciklosporin immunszuppresszív hatása az IL-2 és a T-sejt növekedési faktor termelésének szelektív és reverzibilis gátlásával jár. A gyógyszer gátolja a T-limfociták proliferációját és differenciálódását. A ciklosporin fő célsejtjei a CD4+ T (segítő limfociták). Befolyás által

Laboratóriumi adatok a ciklosporin összehasonlítható más alapgyógyszerekkel, és különösen hatásos azoknál a betegeknél, akiknél a bőr anergiás, alacsony a CD4, CD8 és T-limfociták aránya a perifériás vérben, emelkedik az NK-sejtek (természetes gyilkosok) szintje és csökken az IL-2-receptorokat expresszáló sejtek számában (25-9. táblázat).

25-9. táblázat. Valószínűleg a gyulladáscsökkentő gyógyszerek célpontjai

Farmakokinetika

A Krizanolt (aranysó olajos szuszpenziója, 33,6% fémaranyot tartalmaz) intramuszkulárisan alkalmazzák, a gyógyszer meglehetősen lassan szívódik fel az izmokból. A maximális plazmakoncentráció általában 4 óra elteltével érhető el, egyszeri 50 mg-os intramuszkuláris injekció (50% fémarany tartalmú vízben oldódó gyógyszer) után 15-30 percen belül eléri a maximumot (4,0-7,0 μg/ml). legfeljebb 2 óra Az aranykészítmények a vizelettel (70%) és a széklettel (30%) választódnak ki. A T 1/2 a plazmában 2 nap, a felezési idő 7 nap. Egyszeri beadás után a vérszérum aranyszintje az első 2 napban gyorsan (akár 50%-ig) csökken, 7-10 napig ugyanazon a szinten marad, majd fokozatosan csökken. Ismételt injekciók (hetente egyszer) után a vérplazma aranyszintje megemelkedik, és 6-8 hét elteltével eléri a 2,5-3,0 μg/ml egyensúlyi koncentrációt, azonban nincs kapcsolat a plazma arany koncentrációja és az arany koncentrációja között. terápiás és mellékhatások, a toxikus hatás pedig a szabad frakció növekedésével korrelál. Az arany - auranofin (25% fémaranyot tartalmazó) orális készítmény biohasznosulása 25%. A mindennapjaival

vétel (6 mg / nap), az egyensúlyi koncentráció 3 hónap elteltével érhető el. A bevitt adag 95%-a a széklettel és csak 5%-a a vizelettel távozik. A vérplazmában az aranysók 90%-ban kötődnek a fehérjékhez, egyenetlenül oszlanak el a szervezetben: legaktívabban a vesékben, a mellékvesékben és a retikuloendoteliális rendszerben halmozódnak fel. Rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a legmagasabb koncentráció a csontvelőben (26%), a májban (24%), a bőrben (19%), a csontokban (18%); ízületi folyadékban szintje a vérplazma szintjének körülbelül 50%-a. Az ízületekben az arany túlnyomórészt a szinoviális membránban lokalizálódik, és a monociták speciális tropizmusa miatt aktívabban halmozódik fel a gyulladásos területeken. A méhlepényen keresztül kis mennyiségben behatol.

Az éhgyomorra bevett D-penicillamin 40-60%-ban szívódik fel a gyomor-bél traktusból. Az étrendi fehérjék hozzájárulnak a bélből rosszul felszívódó szulfiddá való átalakulásához, így a táplálékfelvétel jelentősen csökkenti a D-penicillamin biohasznosulását. A maximális plazmakoncentráció egyszeri adag után 4 óra elteltével érhető el.A vérplazmában a gyógyszer intenzíven kötődik fehérjékhez, a májban két inaktív vízoldható metabolittá alakul, amelyek a vesén keresztül választódnak ki (szulfid-penicillamin és cisztein- penicillamin-diszulfid). A T 1/2 normálisan működő veséknél 2,1 óra, rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél átlagosan 3,5-szeresére nő.

A kinolin gyógyszerek jól felszívódnak az emésztőrendszerből. A maximális vérkoncentrációt átlagosan 2 óra elteltével érik el, változatlan napi adag mellett szintjük a vérben fokozatosan emelkedik, a vérplazma egyensúlyi koncentrációjának eléréséhez szükséges idő 7-10 naptól 2-5 hétig tart. . A plazmában lévő klorokin 55%-ban kötődik albuminhoz. Nukleinsavakkal való kapcsolata miatt koncentrációja a szövetekben sokkal magasabb, mint a vérplazmában. Tartalma a májban, vesében, tüdőben, leukocitákban 400-700-szor, az agyszövetben 30-szor magasabb, mint a vérplazmában. A gyógyszer nagy része változatlan formában ürül a vizelettel, kisebb része (kb. 1/3) a májban biotranszformálódik. A klorokin felezési ideje 3,5-12 nap. A vizelet savasodásával a klorokin kiválasztódási sebessége nő, lúgosítással pedig csökken. A bevitel leállítása után a klorokin lassan eltűnik a szervezetből, 1-2 hónapig a lerakódási helyeken marad, hosszan tartó használat után több évig kimutatható a vizelet tartalma. A gyógyszer könnyen átjut a placentán, intenzíven felhalmozódik a magzati retina pigment epitéliumában, és a DNS-hez is kötődik, gátolja a fehérjeszintézist a magzati szövetekben.

A ciklofoszfamid jól felszívódik a gyomor-bél traktusból, maximális koncentrációja a vérben 1 óra múlva érhető el, a fehérjével való kapcsolat minimális. Károsodott máj- és vesefunkció hiányában a vérben és a májban lévő gyógyszer 88%-a biotranszformálódik aktív metabolitokká, amelyek közül az aldofoszfamid a legaktívabb. Felhalmozódhat a vesében, májban, lépben. A ciklofoszfamid változatlan formában (a beadott dózis 20%-a), valamint aktív és inaktív metabolitok formájában a vizelettel ürül ki a szervezetből. T 1/2 7 óra Károsodott veseműködés esetén az összes hatás fokozódása lehetséges, beleértve a toxikus hatásokat is.

Az azatioprin jól felszívódik a gasztrointesztinális traktusból, és a szervezetben (a limfoid szövetekben aktívabban, mint másokban) 6-merkaptopurin aktív metabolitjává alakul, amelynek a vérből származó T 1/2-e 90 perc. Az azatioprin gyors eltűnése a vérplazmából a szövetek általi aktív felvételének és további biotranszformációjának köszönhető. Az azatioprin T 1/2 24 óra, nem hatol át a BBB-n. Változatlan formában és metabolitok formájában is kiválasztódik a vizelettel - S-metilezett termékek és 6-tioursav, amely a xantin-oxidáz hatására képződik, és hiperurikémia és hyperuricuria kialakulását okozza. A xantin-oxidáz allopurinollal történő blokkolása lelassítja a 6-merkaptopurin átalakulását, csökkenti a húgysav képződését és növeli a gyógyszer hatékonyságát és toxicitását.

A metotrexát 25-100%-ban szívódik fel a gyomor-bél traktusból (átlagosan 60-70%); a felszívódás nem változik a dózis növelésével. A metotrexátot részben a bélflóra metabolizálja, a biohasznosulás igen változó (28-94%). A maximális koncentráció 2-4 óra elteltével érhető el.Az étkezés több mint 30 perccel megnöveli a felszívódási időt anélkül, hogy befolyásolná a felszívódás szintjét és a biológiai hozzáférhetőséget. A metotrexát 50-90%-ban kötődik a plazmafehérjékhez, gyakorlatilag nem hatol be a BBB-be, biotranszformációja a májban orálisan 35%, intravénásan beadva pedig nem haladja meg a 6%-ot. A gyógyszer glomeruláris filtrációval és tubuláris szekrécióval választódik ki, a szervezetbe került metotrexát körülbelül 10%-a az epével ürül. A T 1/2 2-6 óra, azonban poliglutamin metabolitjai egyszeri adag után legalább 7 napig intracellulárisan kimutathatók, és 10% (normál veseműködés mellett) a szervezetben marad, főként a májban (több hónapok) és a vesék (hány hét).

A ciklosporinban a felszívódás változékonysága miatt a biohasznosulás tág határok között változik, eléri a 10-57%-ot. Maxi-

a vér kis koncentrációja 2-4 óra múlva alakul ki.A gyógyszer több mint 90%-a vérfehérjékhez kapcsolódik. Egyenetlenül oszlik el az egyes sejtelemek és a plazma között: limfocitákban - 4-9%, granulocitákban - 5-12%, eritrocitákban - 41-58% és plazmában - 33-47%. A ciklosporin körülbelül 99%-a biotranszformálódik a májban. Metabolitok formájában ürül, a fő eliminációs út a gyomor-bél traktus, legfeljebb 6% ürül a vizelettel, és 0,1% változatlan. A felezési idő 10-27 (átlagosan 19) óra. A ciklosporin minimális koncentrációja a vérben, amelynél terápiás hatás figyelhető meg, 100 ng / l, az optimális 200 ng / l, és a nefrotoxikus koncentráció 250 ng / l.

Használati javallatok és adagolási rend

Ennek a csoportnak a készítményeit számos immunopatológiai gyulladásos betegségben alkalmazzák. A táblázatban azokat a betegségeket és szindrómákat mutatjuk be, amelyekben az alapvető gyógyszerek segítségével klinikai javulás érhető el. 25-13.

A gyógyszerek dózisait és adagolási rendjét a táblázat tartalmazza. 25-10 és 25-11.

táblázat 25-10. Az alapvető gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagjai és adagolási rendje

A táblázat vége. 25-10

25-11. táblázat. Az immunszuppresszív terápiához használt gyógyszerek jellemzői

*Csak intravénás sokkterápiaként.

Az aranykészítményekkel végzett kezelést krizo- vagy auroterápiának nevezik. A javulás első jelei néha 3-4 hónapos folyamatos krizoterápia után figyelhetők meg. A Krizanolt felírják egy vagy több próbainjekcióval kezdődően kis adagokban (0,5-1,0 ml 5%-os szuszpenzió), 7 napos időközönként, majd áttérve heti 2 ml 5%-os oldat injekcióra 7-8 alkalommal. hónapok. A kezelés eredményét leggyakrabban a használat kezdetétől számított 6 hónap elteltével értékelje. A javulás kezdeti jelei 6-7 hét után, néha csak 3-4 hónap után jelentkezhetnek. A hatás és a jó tolerancia elérésekor az intervallumokat 2 hétre növelik, majd 3-4 hónap elteltével a remisszió jeleinek megőrzése mellett legfeljebb 3 hétig (fenntartó terápia, szinte egész életen át). Amikor az exacerbáció első jelei megjelennek, vissza kell térni a gyógyszer gyakoribb injekcióihoz. A Myocrysin*-t hasonlóan alkalmazzák: próbadózis - 20 mg, terápiás dózis - 50 mg. Ha 4 hónapon belül nincs hatás, tanácsos az adagot 100 mg-ra emelni; Ha a következő hetekben nincs hatás, a myocrysin* törlésre kerül. Az Auranofint ugyanennyi ideig alkalmazzák napi 6 mg-ban, 2 adagra osztva. Egyes betegeknek napi 9 mg-ra kell növelniük az adagot (4 hónapig hatástalanul), másoknak - csak 3 mg / nap dózisban, az adagot a mellékhatások korlátozzák. Gyógyszerallergia, bőr- és vesebetegség teljes kórtörténete, teljes vérkép, biokémiai profil és vizeletvizsgálat. a krizoterápia megkezdése előtt tanulmányozva csökkenti a mellékhatások kockázatát. A jövőben 1-3 hetente meg kell ismételni a klinikai vérvizsgálatot (a vérlemezkék számának meghatározásával) és az általános vizeletvizsgálatot. Ha a proteinuria meghaladja a 0,1 g/l-t, az aranykészítményeket átmenetileg töröljük, bár a magasabb szintű proteinuria néha a terápia leállítása nélkül eltűnik.

A rheumatoid arthritis kezelésére szolgáló D-penicillamint 300 mg/nap kezdő adagban írják fel. Ha 16 héten belül nincs hatás, az adagot havonta 150 mg-mal emelik, elérve a napi 450-600 mg-ot. A gyógyszert éhgyomorra írják fel 1 órával étkezés előtt vagy 2 órával étkezés után, és legkorábban 1 órával bármely más gyógyszer bevétele után. Lehetséges időszakos séma (hetente 3-szor), amely lehetővé teszi a mellékhatások gyakoriságának csökkentését a klinikai hatékonyság megőrzése mellett. A klinikai és laboratóriumi javulás 1,5-3 hónap után következik be, ritkábban a terápia korábbi időszakaiban, kifejezett terápiás hatás 5-6 hónap után, a radiográfiai javulás pedig legkorábban 2 év múlva következik be. Ha 4-5 hónapon belül nincs hatás, a gyógyszert abba kell hagyni. A kezelés során gyakran súlyosbodás figyelhető meg, amely néha spontán remisszióval végződik, más esetekben pedig az adag növelését vagy a napi kétszeres adagra való átállást igényli. A D-penicillamin szedésekor "másodlagos hatástalanság" alakulhat ki: a kezdetben elért klinikai hatást felváltja a reumás folyamat tartós súlyosbodása, a folyamatos terápia ellenére. A kezelés során a gondos klinikai megfigyelés mellett az első 6 hónapban 2 hetente, majd havonta egyszer szükséges a perifériás vér (beleértve a vérlemezkeszámot is) vizsgálata. A májvizsgálatot 6 havonta egyszer végezzük.

A kinolinszármazékok terápiás hatása lassan fejlődik ki: első jelei legkorábban a terápia kezdetétől számított 6-8 hét elteltével figyelhetők meg (reuma esetén korábban - 10-30 nap múlva, rheumatoid arthritis, szubakut és krónikus lupus erythematosus esetén - csak azután 10-12 hét). A maximális hatás néha csak 6-10 hónapos folyamatos terápia után alakul ki. A szokásos napi adag 250 mg (4 mg/kg) klorokin és 400 mg (6,5 mg/kg) hidroxiklorokin. Rossz tolerancia esetén vagy a hatás elérésekor az adag 2-szeresére csökken. Az ajánlott alacsony dózisok (legfeljebb 300 mg klorokin és 500 mg hidroxiklorokin), amelyek hatékonysága nem alacsonyabb, mint a magas, lehetővé teszi a súlyos szövődmények elkerülését. A kezelés során a hemogram ismételt vizsgálata szükséges, a kezelés megkezdése előtt, majd 3 havonta szemészeti kontrollt kell végezni szemfenék és látóterek vizsgálatával, alapos látászavarok kikérdezésével.

A ciklofoszfamidot szájon át étkezés után adják be, napi 1-2-2,5-3 mg / kg dózisban 2 adagban, és nagy dózisokat intravénásan adnak be bolusként szakaszos séma szerint - 5000-1000 mg / m 2 egyenként. Néha a kezelést fél adaggal kezdik. Mindkét séma esetén a leukociták szintje nem csökkenhet 4000 / 1 mm 2 alá. A kezelés kezdetén teljes vérképet kell készíteni, meg kell határozni a vérlemezkék számát és a vizelet üledékét.

7-14 naponként, majd a klinikai hatás elérésekor és a dózis stabilizálódása esetén 2-3 havonta. Az azatioprin kezelés napi 25-50 mg-os próbadózissal kezdődik az első héten, majd 4-8 hetente 0,5 mg/ttkg-mal megemelve az optimális - 1-3 mg/ttkg 2-3 adagig. . A gyógyszert szájon át, étkezés után adják be. Klinikai hatása legkorábban a terápia megkezdése után 5-12 hónappal alakul ki. A kezelés kezdetén 2 hetente, majd a dózis stabilizálódása után 6-8 hetente egyszer laboratóriumi kontrollt (klinikai vérvizsgálatot végzünk thrombocytaszámmal). A metotrexát orálisan, intramuszkulárisan és intravénásan is alkalmazható. Alapanyagként a gyógyszert leggyakrabban 7,5 mg / hét dózisban alkalmazzák; szájon át történő alkalmazás esetén ezt az adagot 12 óra elteltével 3 adagra osztják (a tolerancia javítása érdekében). Hatása nagyon gyorsan fejlődik, a kezdeti hatás 4-8 hét után jelenik meg, és a maximális - a 6. hónapban. Klinikai hatás hiányában 4-8 hét elteltével, a gyógyszer jó toleranciája mellett, dózisát heti 2,5 mg-mal, de legfeljebb 25 mg-mal növelik (a toxikus reakciók kialakulásának és a felszívódás romlásának megakadályozása érdekében). A terápiás dózis 1/3-1/2-ét kitevő fenntartó dózisban a metotrexát kinolinszármazékokkal és indometacinnal együtt adható. A parenterális metotrexátot a gyomor-bél traktusból származó toxikus reakciók kialakulásával vagy hatástalanságával (elégtelen dózis vagy alacsony felszívódás a gyomor-bél traktusból) adják be. A parenterális beadásra szánt oldatokat közvetlenül a beadás előtt készítjük el. A metotrexát megszüntetése után rendszerint a 3. és 4. hét között súlyosbodás alakul ki. A kezelés során a perifériás vér összetételét 3-4 hetente ellenőrizzük, és 6-8 hetente májvizsgálatot végeznek. A ciklosporin alkalmazott dózisai meglehetősen széles tartományban változnak - 1,5-7,5 mg / kg / nap, azonban az 5,0 mg / kg / nap értéket túllépni nem célszerű, mivel 5,5 mg / kg / nap szinttől kezdve , a szövődmények gyakorisága nő. A kezelés megkezdése előtt részletes klinikai és laboratóriumi vizsgálatot kell végezni (a bilirubin szintjének és a májenzimek aktivitásának meghatározása, a kálium, magnézium, húgysav koncentrációja a vérszérumban, lipidprofil, vizeletvizsgálat). A kezelés során a vérnyomást és a szérum kreatininszintet monitorozzák: ha ez 30%-kal emelkedik, az egy hónapra szóló adagot napi 0,5-1,0 mg/ttkg-mal csökkentik, a kreatininszint normalizálódásával a kezelést folytatják, ha pedig hiányzik, le van állítva.

Mellékhatások és ellenjavallatok a kinevezéshez

Az alapvető gyógyszereknek sok, köztük súlyos mellékhatása van. Felírásukkor össze kell hasonlítani a várható pozitív változásokat az esetleges nemkívánatos változásokkal.

mi reakciók. A beteget tájékoztatni kell azokról a klinikai tünetekről, amelyekre figyelmet kell fordítani, és amelyeket jelenteni kell az orvosnak.

Mellékhatások és szövődmények az aranykészítmények felírásakor a betegek 11-50% -ánál figyelhetők meg. A leggyakoribbak a viszketés, a bőrgyulladás, a csalánkiütés (néha szájgyulladással és kötőhártya-gyulladással kombinálva az antihisztaminok kijelölésével együtt törölni kell). Súlyos dermatitisz és láz esetén unitiol* és glükokortikoidok adják a kezelést.

Gyakran megfigyelhető proteinuria. Napi 1 g-nál nagyobb fehérjeveszteség esetén a gyógyszert törölni kell a nefrotikus szindróma, a hematuria és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata miatt.

A hematológiai szövődmények viszonylag ritkák, de különös figyelmet igényelnek. A thrombocytopenia esetén a gyógyszer abbahagyása, glükokortikoidokkal, kelátképző vegyületekkel történő kezelés szükséges. Pancytopenia és aplasztikus anémia lehetséges; ez utóbbi halálos kimenetelű is lehet (gyógyszerelvonás szükséges).

A miokrizin parenterális adagolását bonyolítja a nitritoid reakció (vazomotoros reakció vérnyomáseséssel) kialakulása - a betegnek az injekció beadása után 0,5-1 órán keresztül ajánlott feküdni.

Néhány mellékhatás ritkán figyelhető meg: hasmenéssel járó enterocolitis, hányinger, láz, hányás, hasi fájdalom a gyógyszer abbahagyása után (ebben az esetben glükokortikoidokat írnak fel), kolesztatikus sárgaság, hasnyálmirigy-gyulladás, polyneuropathia, encephalopathia, iritis (szaruhártya-sztomatitisz), , tüdő infiltráció ( "arany" fény). Ilyen esetekben a gyógyszer abbahagyása elegendő a megkönnyebbüléshez.

Lehetséges ízelváltozások, hányinger, hasmenés, izomfájdalom, megifonexia, eozinofília, aranylerakódások a szaruhártyában és a lencsében. Ezek a megnyilvánulások orvosi felügyeletet igényelnek.

A D-penicillamin mellékhatásait az esetek 20-25% -ában észlelik. Ezek leggyakrabban hematopoetikus rendellenességek, a legsúlyosabb közülük a leukopenia (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Ritka szövődmények közé tartozik a fibrózisos alveolitis, a 2 g/nap feletti proteinuriával járó vesekárosodás és a nefrotikus szindróma. Ezek az állapotok a gyógyszer abbahagyását teszik szükségessé.

Figyelni kell az olyan szövődményekre, mint az ízérzékenység csökkenése, dermatitis, szájgyulladás, hányinger, veszteség

étvágy. A D-penicillamin mellékhatásainak gyakorisága és súlyossága magától a gyógyszertől és az alapbetegségtől is függ.

A kinolin gyógyszerek felírásakor a mellékhatások ritkán alakulnak ki, és gyakorlatilag nem igénylik az utóbbi eltörlését.

A leggyakoribb mellékhatások a gyomorszekréció csökkenésével (hányinger, étvágytalanság, hasmenés, puffadás), szédülés, álmatlanság, fejfájás, vestibulopathia, halláskárosodás kialakulásával járnak.

Nagyon ritkán myopathia vagy cardiomyopathia alakul ki (csökkenő T, ST az elektrokardiogramon, vezetési és ritmuszavarok), toxikus pszichózis, görcsök. Ezek a mellékhatások az elvonás és/vagy tüneti kezelés után megszűnnek.

A ritka szövődmények közé tartozik a leukopenia, thrombocytopenia, hemolitikus anémia és bőrelváltozások urticaria, lichenoid és makulopapuláris kiütések formájában, valamint rendkívül ritkán Lyell-szindróma. Leggyakrabban ez a gyógyszer abbahagyását igényli.

A legveszélyesebb szövődmény a toxikus retinopátia, amely a perifériás látómezők beszűkülésével, centrális scotomával, majd később látásromlással nyilvánul meg. A gyógyszer törlése általában a regresszióhoz vezet.

Ritka mellékhatások közé tartozik a fényérzékenység, a bőr, a haj pigmentációs rendellenességei és a szaruhártya beszűrődése. Ezek a megnyilvánulások visszafordíthatóak és megfigyelést igényelnek.

Az immunszuppresszánsoknak gyakori mellékhatásai vannak, amelyek az ebbe a csoportba tartozó bármely gyógyszerre jellemzőek (lásd 25-11. táblázat), ugyanakkor mindegyiknek megvannak a maga sajátosságai.

A ciklofoszfamid mellékhatásainak gyakorisága a használat időtartamától és a szervezet egyéni jellemzőitől függ. A legveszélyesebb szövődmény a hemorrhagiás cystitis, amely fibrózissal, és néha hólyagrákkal jár. Ez a szövődmény az esetek 10% -ában figyelhető meg. Hasmenés tünetei esetén is szükség van a gyógyszer abbahagyására. Alopecia, dystrophiás változások a hajban és a körmökben (reverzibilis) főleg a ciklofoszfamid alkalmazásakor figyelhetők meg.

Minden gyógyszernél kialakulhat thrombocytopenia, leukopenia, pancytopenia, amelyek az azatioprin kivételével lassan alakulnak ki, és a kezelés abbahagyása után visszafejlődnek.

Lehetséges toxikus szövődmények intersticiális tüdőfibrózis formájában ciklofoszfamidra és metotrexátra válaszul. Ez utóbbi olyan ritka szövődményt ad, mint a májcirrózis. Az azatioprin esetében rendkívül ritkák, és a kezelés leállítását és tüneti kezelést igényelnek.

Ennek a csoportnak a leggyakoribb szövődményei a gyomor-bélrendszeri betegségek: hányinger, hányás, étvágytalanság, hasmenés és hasi fájdalom. Ők

dózisfüggő hatást fejtenek ki, és leggyakrabban azatioprinnal fordulnak elő. Ezzel a hiperurikémia is lehetséges, amely dózismódosítást és allopurinol kinevezését igényli.

A metotrexát jobban tolerálható, mint más alapvető gyógyszerek, bár a mellékhatások gyakorisága eléri az 50%-ot. A fenti mellékhatásokon kívül előfordulhat memóriavesztés, szájgyulladás, bőrgyulladás, rossz közérzet, fáradtság, ami dózismódosítást vagy lemondást igényel.

A ciklosporinnak kevesebb azonnali és hosszú távú mellékhatása van, mint más immunszuppresszív szerek. Az artériás hipertónia lehetséges kialakulása, átmeneti azotemia dózisfüggő hatással; hypertrichosis, paresztézia, tremor, mérsékelt hiperbilirubinémia és fermentaemia. Leggyakrabban a kezelés kezdetén jelennek meg, és maguktól eltűnnek; csak tartós szövődmények esetén szükséges a gyógyszer megvonása.

Általánosságban elmondható, hogy a nemkívánatos hatások megjelenése jelentősen meghaladhatja az immunszuppresszánsok lassan kialakuló terápiás hatását. Ezt figyelembe kell venni az alapgyógyszer kiválasztásakor. A rájuk jellemző szövődményeket a táblázat mutatja be. 25-12.

táblázat 25-12. Az immunszuppresszánsok mellékhatásai

"0" - nincs leírva, "+" - leírva, "++" - viszonylag gyakran leírva, "?" - nincs adat, "(+)" - klinikai értelmezés nem ismert.

A kinolin kivételével minden gyógyszer ellenjavallt akut fertőző betegségekben, és terhesség alatt sem írják fel (kivéve a szulfanilamid gyógyszereket). Az arany, a D-penicillamin és a citosztatikumok készítményei ellenjavallt a vérképzés különböző rendellenességeiben; levamizol - akinek az anamnézisében gyógyszeres agranulocitózis szerepel, és kinolin - súlyos citopéniával,

nincs összefüggésben az ezekkel a gyógyszerekkel kezelendő alapbetegséggel. A vese diffúz elváltozásai és a krónikus veseelégtelenség ellenjavallatok az arany, kinolin, D-penicillamin, metotrexát, ciklosporin gyógyszerek kinevezésére; krónikus veseelégtelenség esetén a ciklofoszfamid adagja csökken. A máj parenchyma elváltozásai esetén aranykészítményeket, kinolint, citosztatikumokat nem írnak fel, a ciklosporint óvatosan írják elő. Ezenkívül az aranykészítmények használatának ellenjavallata a cukorbetegség, dekompenzált szívhibák, miliáris tuberkulózis, rostos-barlangos folyamatok a tüdőben, cachexia; relatív ellenjavallatok - súlyos allergiás reakciók a múltban (a gyógyszert óvatosan írják fel), a rheumatoid faktor szeronegativitása (ebben az esetben szinte mindig rosszul tolerálható). A D-penicillamint nem írják elő bronchiális asztmára; óvatosan alkalmazható penicillin intolerancia esetén, időseknél és szenilis korban. A szulfa-gyógyszerek kinevezésének ellenjavallatai - nemcsak a szulfonamidokkal, hanem a szalicilátokkal szembeni túlérzékenység, valamint a szulfonamidokat és a kinolint nem írják elő porfíriára, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányára. A kinolinszármazékok ellenjavallt a szívizom súlyos elváltozásaiban, különösen a vezetési zavarokkal kombinálva, a retina betegségeiben, pszichózisban. A ciklofoszfamidot nem írják fel súlyos szívbetegségekre, a betegségek végső szakaszában, cachexiával. A gastroduodenális fekélyek relatív ellenjavallatok a metotrexát kinevezésére. A ciklosporin ellenjavallt kontrollálatlan artériás magas vérnyomásban, rosszindulatú daganatokban (psoriasis, rosszindulatú bőrbetegségek esetén alkalmazható). Az anamnézisben szereplő toxikus-allergiás reakciók bármely szulfonamidra ellenjavallat a szulfaszalazin kinevezésére.

A gyógyszerek kiválasztása

A terápiás hatásosság tekintetében az aranykészítmények és az immunszuppresszánsok állnak az első helyen, utóbbiak lehetséges onkogenitása és citotoxicitása miatt azonban bizonyos esetekben tartalék szerekként kezelhetők; ezt követi a szulfonamidok és a kevésbé jól tolerálható D-penicillamin. Az alapterápiát jobban tolerálják a rheumatoid faktor-szeropozitív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek.

25-13. táblázat. Javallatok az alapvető gyulladáscsökkentő gyógyszerek differenciált felírására

A D-penicillamin hatástalan a spondylitis ankylopoetica és más HLA-B27-negatív spondyloarthropathiák központi formájában.

Az aranysók kinevezésének fő indikációja a gyorsan progresszív rheumatoid arthritis korai csonteróziókkal,

a betegség ízületi formája aktív synovitis jeleivel, valamint ízületi-zsigeri formája rheumatoid csomókkal, Felty- és Sjogren-szindrómákkal. Az aranysók hatékonysága a synovitis és a zsigeri megnyilvánulások, köztük a rheumatoid csomók visszafejlődésében nyilvánul meg.

Bizonyíték van az aranysók hatékonyságára fiatalkori rheumatoid arthritisben, arthritis psoriaticában, külön megfigyelések mutatnak hatékonyságot a lupus erythematosus diszkoid formájában (auranofin).

Azoknál a betegeknél, akik jól tolerálják, a javulás vagy remisszió aránya eléri a 70%-ot.

A D-penicillamint főleg aktív rheumatoid arthritisben alkalmazzák, beleértve az aranykészítményekkel szembeni kezelésre rezisztens betegeket is; további indikációk a rheumatoid faktor magas titerének jelenléte, rheumatoid csomók, Felty-szindróma, rheumatoid tüdőbetegség. A javulás kialakulásának gyakoriságát, súlyosságát és időtartamát, különösen a remissziót tekintve a D-penicillamin rosszabb, mint az aranykészítmények. A gyógyszer a betegek 25-30% -ánál hatástalan, különösen haplotípus esetén HLA-B27. A D-penicillamint a szisztémás scleroderma komplex terápiájának fő összetevőjének tekintik, hatékonyságát biliaris cirrhosis, palindromiás reuma és juvenilis ízületi gyulladások kezelésében mutatták ki.

A kinolin gyógyszerek kinevezésére utaló jel a krónikus immungyulladásos folyamat jelenléte számos reumás betegségben, különösen a remisszió idején a visszaesések megelőzésére. Hatékonyak discoid lupus erythematosusban, eozinofil fasciitisben, juvenilis dermatomycitisben, palindromiás reumában és a szeronegatív spondyloarthropathiák egyes formáiban. Rheumatoid arthritisben monoterápiaként enyhe esetekben, valamint az elért remisszió időszakában alkalmazzák. A kinolin készítményeket sikeresen alkalmazzák komplex terápiában más alapkészítményekkel: citosztatikumokkal, aranykészítményekkel.

Az immunszuppresszánsok (ciklofoszfamid, azatioprin, metotrexát) a reumás betegségek súlyos és gyorsan progresszív, nagy aktivitású formái, valamint a korábbi szteroidterápia elégtelen hatékonysága esetén javallt: rheumatoid arthritis, Felty és Still-szindróma, szisztémás kötőszöveti elváltozások (szisztémás lupus) esetén. erythematosus, dermatopolymyositis, szisztémás scleroderma, szisztémás vasculitis: Wegener granulomatosis, periarteritis nodosa, Takayasu-kór, Cherd-szindróma

zha-Strauss, Harton-kór, hemorrhagiás vasculitis vesekárosodással, Behcet-kór, Goodpasture-szindróma).

Az immunszuppresszánsok szteroid-megtakarító hatásúak, ami lehetővé teszi a glükokortikoidok dózisának és mellékhatásaik súlyosságának csökkentését.

Vannak bizonyos jellemzők az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek kinevezésében: a ciklofoszfamid a szisztémás vasculitis, a rheumatoid vasculitis, a központi idegrendszer és a vesék lupus lézióinak választott gyógyszere; metotrexát - rheumatoid arthritis, szeronegatív spondyloarthritis, pszoriázisos arthropathia, spondylitis ankylopoetica kezelésére; Az azatioprin a leghatékonyabb a szisztémás lupus erythematosus és a lupus glomerulonephritis bőrmegnyilvánulásaiban. Lehetőség van egymás után felírni a citosztatikumokat: ciklofoszfamidot, majd az azatioprinre történő átvitellel, a folyamat aktivitásának csökkenésével és a stabilizáció elérésével, valamint a ciklofoszfamid mellékhatásainak súlyosságának csökkentésével.

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok, NSAID-ok) olyan gyógyszerek, amelyek fájdalomcsillapító (fájdalomcsillapító), lázcsillapító és gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek.

Hatásmechanizmusuk bizonyos enzimek (COX, ciklooxigenáz) gátlásán alapul, felelősek a prosztaglandinok termelődéséért - olyan vegyszerek, amelyek hozzájárulnak a gyulladáshoz, lázhoz, fájdalomhoz.

A "nem szteroid" szó, amely a gyógyszercsoport nevében szerepel, hangsúlyozza azt a tényt, hogy az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek nem a szteroid hormonok szintetikus analógjai - erős hormonális gyulladásgátló szerek.

Az NSAID-ok leghíresebb képviselői: aszpirin, ibuprofen, diklofenak.

Hogyan hatnak az NSAID-k?

Ha a fájdalomcsillapítók közvetlenül küzdenek a fájdalommal, akkor az NSAID-k csökkentik a betegség mindkét legkellemetlenebb tünetét: mind a fájdalmat, mind a gyulladást. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek többsége a ciklooxigenáz enzim nem szelektív inhibitora, gátolják mindkét izoformájának (változatának) - a COX-1 és a COX-2 - hatását.

A ciklooxigenáz felelős a prosztaglandinok és a tromboxán arachidonsavból történő előállításáért, amelyet viszont a sejtmembrán foszfolipideiből nyernek ki a foszfolipáz A2 enzimen keresztül. A prosztaglandinok egyéb funkciók mellett közvetítők és szabályozók a gyulladás kialakulásában. Ezt a mechanizmust John Wayne fedezte fel, aki később Nobel-díjat kapott felfedezéséért.

Mikor írják fel ezeket a gyógyszereket?

Az NSAID-okat jellemzően fájdalommal járó akut vagy krónikus gyulladás kezelésére használják. A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek különösen népszerűek az ízületek kezelésében.

Sorolja fel azokat a betegségeket, amelyek felírni ezeket a gyógyszereket:

• (menstruációs fájdalom);
• metasztázisok által okozott csontfájdalom;
• posztoperatív fájdalom;
• láz (emelkedett testhőmérséklet);
• bélelzáródás;
• vese kólika;
• mérsékelt fájdalom gyulladás vagy lágyrész sérülés miatt;
• alsó hátfájás;
• fájdalom at .

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok, NSAID-ok) olyan gyógyszerek csoportja, amelyek hatása tüneti kezelésre (fájdalomcsillapítás, gyulladás és hőmérsékletcsökkentés) irányul akut és krónikus betegségekben. Hatásuk azon alapul, hogy csökkentik a ciklooxigenázoknak nevezett speciális enzimek termelését, amelyek beindítják a reakciómechanizmust olyan kóros folyamatokra a szervezetben, mint a fájdalom, láz, gyulladás.

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket világszerte széles körben használják. Népszerűségüket a megfelelő biztonság és alacsony toxicitás melletti jó hatékonyság biztosítja.

Az NSAID-csoport leghíresebb képviselői legtöbbünk számára az aszpirin (), az ibuprofen, az analgin és a naproxen, amelyek a világ legtöbb országában a gyógyszertárakban kaphatók. A paracetamol (acetaminofen) nem NSAID, mert viszonylag gyenge gyulladáscsökkentő hatása van. Ugyanezen elven hat a fájdalom és a hőmérséklet ellen (a COX-2 blokkolásával), de főleg csak a központi idegrendszerben, szinte anélkül, hogy a test többi részét befolyásolná.

A fájdalom, a gyulladás és a láz gyakori kóros állapotok, amelyek számos betegséget kísérnek. Ha figyelembe vesszük a patológiás lefolyást molekuláris szinten, akkor láthatjuk, hogy a szervezet "kényszeríti" az érintett szöveteket biológiailag aktív anyagok - prosztaglandinok - termelésére, amelyek az edényekre és az idegrostokra hatva helyi duzzanatot, bőrpírt és fájdalmat okoznak.

Ráadásul ezek a hormonszerű anyagok az agykéregbe jutva hatással vannak a hőszabályozásért felelős központra. Így impulzusokat adnak a gyulladásos folyamat jelenlétéről a szövetekben vagy szervekben, így megfelelő reakció lép fel láz formájában.

Ezen prosztaglandinok megjelenési mechanizmusának beindításáért a ciklooxigenázoknak (COX) nevezett enzimek csoportja felelős. . A nem szteroid gyógyszerek fő hatása ezen enzimek blokkolására irányul, ami viszont a prosztaglandinok termelésének gátlásához vezet, amelyek növelik a fájdalomért felelős nociceptív receptorok érzékenységét. Következésképpen a fájdalmas érzések, amelyek szenvedést okoznak az embernek, kellemetlen érzések megszűnnek.

A hatásmechanizmus mögött meghúzódó típusok

Az NSAID-okat kémiai szerkezetük vagy hatásmechanizmusuk szerint osztályozzák. Ennek a csoportnak a régóta ismert gyógyszereit kémiai szerkezetük vagy eredetük szerint típusokra osztották, azóta hatásmechanizmusuk még ismeretlen volt. A modern NSAID-okat éppen ellenkezőleg, általában a hatás elve szerint osztályozzák - attól függően, hogy milyen típusú enzimekre hatnak.

Háromféle ciklooxigenáz enzim létezik - a COX-1, COX-2 és a vitatott COX-3. Ugyanakkor a nem szteroid gyulladáscsökkentők, típustól függően, a fő kettőre hatnak. Ennek alapján az NSAID-okat csoportokra osztják:

• a COX-1 és a COX-2 nem szelektív inhibitorai (blokkolók).- azonnal hat mindkét típusú enzimre. Ezek a gyógyszerek blokkolják a COX-1 enzimeket, amelyek a COX-2-vel ellentétben folyamatosan jelen vannak szervezetünkben, és különböző fontos funkciókat látnak el. Ezért az ezeknek való kitettség különféle mellékhatásokkal járhat, és különösen negatív hatással van a gyomor-bél traktusra. Ez magában foglalja a legtöbb klasszikus NSAID-t.
• szelektív COX-2 inhibitorok. Ez a csoport csak azokat az enzimeket érinti, amelyek bizonyos kóros folyamatok, például gyulladások jelenlétében jelennek meg. Az ilyen gyógyszerek szedése biztonságosabbnak és előnyösebbnek tekinthető. Nem hatnak olyan negatívan a gyomor-bélrendszerre, ugyanakkor nagyobb a szív- és érrendszer terhelése (növelhetik a nyomást).
• szelektív NSAID COX-1 gátlók. Ez a csoport kicsi, mivel szinte minden gyógyszer, amely befolyásolja a COX-1-et, különböző mértékben befolyásolja a COX-2-t. Ilyen például az acetilszalicilsav kis dózisban.

Emellett vannak ellentmondásos COX-3 enzimek, amelyek jelenlétét csak állatokban erősítették meg, és néha COX-1-nek is nevezik őket. Úgy gondolják, hogy a paracetamol kissé lelassítja termelésüket.

A láz csökkentése és a fájdalom megszüntetése mellett a NSAID-ok a vér viszkozitása miatt javasoltak. A gyógyszerek növelik a folyékony részt (plazmát) és csökkentik a képződött elemeket, beleértve a lipideket, amelyek koleszterin plakkokat képeznek. Ezeknek a tulajdonságoknak köszönhetően az NSAID-okat számos szív- és érrendszeri betegségre írják fel.

NSAID-ok listája

Főbb, nem szelektív NSAID-ok

Savszármazékok:

• acetilszalicilsav (aszpirin, diflunisal, salasat);
• aril-propionsav (ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, tiaprofensav);
• aril-ecetsav (diklofenak, fenklofenak, fentiazac);
• heteroaril-ecetsav (ketorolak, amtolmetin);
• ecetsav indol/indénje (indometacin, szulindák);
• antranilsav (flufenaminsav, mefenaminsav);
• enolos, különösen oxicam (piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam);
• metánszulfonsav (analgin).

Az acetilszalicilsav (aszpirin) az első ismert NSAID, amelyet 1897-ben fedeztek fel (az összes többi az 1950-es évek után jelent meg). Ezenkívül ez az egyetlen szer, amely képes visszafordíthatatlanul gátolni a COX-1-et, és azt is kimutatták, hogy megakadályozza a vérlemezkék összetapadását. Ezek a tulajdonságok hasznossá teszik az artériás trombózis kezelésében és a szív- és érrendszeri szövődmények megelőzésében.

Szelektív COX-2 gátlók

• rofekoxib (A Denebol, a Vioxx 2007-ben megszűnt)
• Lumirakoxib (Prexige)
• parekoxib (Dynastat)
• etorikoxib (Arcosia)
• celekoxib (Celebrex).

Fő indikációk, ellenjavallatok és mellékhatások

Napjainkban az NVPS-ek listája folyamatosan bővül, és rendszeresen kerülnek a gyógyszertárak polcaira az új generációs gyógyszerek, amelyek egyszerre képesek rövid időn belül csökkenteni a hőmérsékletet, enyhíteni a gyulladást és a fájdalmat. Az enyhe és kímélő hatásnak köszönhetően az allergiás reakciók formájában jelentkező negatív következmények, valamint a gyomor-bél traktus és a húgyúti szervek károsodása minimálisra csökken.

Asztal. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek - indikációk

egy orvostechnikai eszköz tulajdonsága	Betegségek, a szervezet kóros állapota
Lázcsillapító	Magas hőmérséklet (38 fok felett).
Gyulladáscsökkentő	A mozgásszervi rendszer betegségei - ízületi gyulladás, arthrosis, osteochondrosis, izomgyulladás (myositis), spondyloarthritis. Ez magában foglalja a myalgiát is (gyakran zúzódás, ficam vagy lágyrész sérülés után jelenik meg).
Fájdalomcsillapító	A gyógyszereket menstruációs és fejfájás (migrén) kezelésére használják, széles körben alkalmazzák a nőgyógyászatban, valamint epe- és vesekólikára.
Vérlemezke gátló szer	Kardiológiai és érrendszeri betegségek: ischaemiás szívbetegség, érelmeszesedés, szívelégtelenség, angina pectoris. Emellett gyakran ajánlják a stroke és a szívinfarktus megelőzésére is.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereknek számos ellenjavallata van, amelyeket figyelembe kell venni. A gyógyszeres kezelés nem javasolt, ha a beteg:

• gyomor- és nyombélfekély;
• vesebetegség - korlátozott bevitel megengedett;
• véralvadási zavar;
• a terhesség és a szoptatás időszaka;
• Korábban kifejezett allergiás reakciókat figyeltek meg ennek a csoportnak a gyógyszereivel szemben.

Egyes esetekben mellékhatás kialakulása lehetséges, aminek következtében a vér összetétele megváltozik ("folyékonyság" jelenik meg), a gyomor falai begyulladnak.

A negatív eredmény kialakulását a prosztaglandinok termelésének gátlása magyarázza nemcsak a gyulladt fókuszban, hanem más szövetekben és vérsejtekben is. Az egészséges szervekben a hormonszerű anyagok fontos szerepet játszanak. Például a prosztaglandinok megvédik a gyomor nyálkahártyáját az emésztőnedv agresszív hatásaitól. Ezért az NVPS szedése hozzájárul a gyomor- és nyombélfekély kialakulásához. Ha valakinek ezek a betegségei vannak, és még mindig "tiltott" gyógyszereket szed, akkor a patológia lefolyása a hiba perforációjáig (áttöréséig) súlyosbodhat.

A prosztaglandinok szabályozzák a véralvadást, így hiányuk vérzést okozhat. Betegségek, amelyek esetében vizsgálatot kell végezni az NVPS-kúra felírása előtt:

• a hemokoaguláció megsértése;
• a máj, a lép és a vesék betegségei;
• Visszér;
• a szív- és érrendszer betegségei;
• autoimmun patológiák.

A mellékhatások közé tartoznak a kevésbé veszélyes állapotok is, például hányinger, hányás, étvágytalanság, laza széklet és puffadás. Néha a viszketés és a kis kiütés formájában jelentkező bőrmegnyilvánulások is rögzítve vannak.

Alkalmazás az NSAID-csoport főbb gyógyszereinek példáján

Fontolja meg a legnépszerűbb és leghatékonyabb gyógyszereket.

Drog	A szervezetbe történő beadás módja (felszabadulási forma) és adagolás						Alkalmazási megjegyzés
	szabadtéri		a gyomor-bél traktuson keresztül		injekció
	kenőcs	gél	tabletek	gyertyák	Injektálás / m	Intravénás beadás
Diklofenak (Voltaren)	1-3 alkalommal (2-4 gramm érintett területenként) naponta		20-25 mg naponta 2-3 alkalommal	50-100 mg naponta egyszer	25-75 mg (2 ml) naponta kétszer	—	A tablettákat rágás nélkül, étkezés előtt 30 perccel, bő vízzel kell bevenni.
Ibuprofen (Nurofen)	5-10 cm-re csíkozzuk, naponta 3-szor dörzsöljük	Gélcsík (4-10 cm) naponta 3 alkalommal	1 lap. (200 ml) naponta 3-4 alkalommal	3-24 hónapos gyermekek számára. (60 mg) napi 3-4 alkalommal	—	2 ml naponta 2-3 alkalommal	Gyermekek számára a gyógyszert akkor írják fel, ha a testtömeg meghaladja a 20 kg-ot
Indometacin	4-5 cm-es kenőcs naponta 2-3 alkalommal	Napi 3-4 alkalommal, (csík - 4-5 cm)	100-125 mg naponta háromszor	25-50 mg naponta 2-3 alkalommal	30 mg - 1 ml oldat 1-2 r. naponta	60 mg - 2 ml naponta 1-2 alkalommal	A terhesség alatt az indometacint a méh tónusának csökkentésére használják a koraszülés megelőzésére.
Ketoprofen	Naponta háromszor 5 cm-t csupaszítson	3-5 cm naponta 2-3 alkalommal	150-200 mg (1 tab.) naponta 2-3 alkalommal	100-160 mg (1 kúp) naponta kétszer	100 mg naponta 1-2 alkalommal	100-200 mg 100-500 ml sóoldatban feloldva	Leggyakrabban a gyógyszert a mozgásszervi rendszer fájdalmára írják fel.
Ketorolac	1-2 cm gél vagy kenőcs - naponta 3-4 alkalommal		10 mg naponta 4 alkalommal	100 mg (1 kúp) naponta 1-2 alkalommal	0,3-1 ml 6 óránként	0,3-1 ml bolus naponta 4-6 alkalommal	A gyógyszer szedése elfedheti egy akut fertőző betegség jeleit
Lornoxicam (Xefocam)	—	—	4 mg naponta 2-3 alkalommal vagy 8 mg naponta kétszer	—	Kezdő adag - 16 mg, fenntartó - 8 mg - naponta kétszer		A gyógyszert közepes és erős fájdalom szindrómára használják
Meloxicam (Amelotex)	—	4 cm (2 gramm) naponta 2-3 alkalommal	7,5-15 mg naponta 1-2 alkalommal	0,015 g naponta 1-2 alkalommal	10-15 mg naponta 1-2 alkalommal	—	Veseelégtelenség esetén a megengedett napi adag 7,5 mg
Piroxicam	2-4 cm naponta 3-4 alkalommal		10-30 mg naponta egyszer	20-40 mg naponta 1-2 alkalommal	1-2 ml naponta egyszer	—	A maximális megengedett napi adag 40 mg
Celekoxib (Celebrex)	—	—	200 mg naponta kétszer	—	—	—	A gyógyszer csak bevont kapszulák formájában kapható, amelyek feloldódnak a gyomor-bél traktusban
Aspirin (acetilszalicilsav)	—	—	0,5-1 gramm, legfeljebb 4 órát és legfeljebb 3 tablettát vegyen be naponta	—	—	—	Ha a múltban allergiás reakciók voltak a penicillinre, akkor az aszpirint óvatosan kell felírni.
Analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 tab.) naponta 2-3 alkalommal		250-500 mg (1-2 ml) naponta háromszor		Az Analgin bizonyos esetekben gyógyszer-inkompatibilitást okozhat, ezért nem ajánlott fecskendőben keverni más gyógyszerekkel. Egyes országokban tilos is.

Figyelem! A táblázatok az 50-50 kg-ot meghaladó testtömegű felnőttek és serdülők adagolását mutatják. A 12 év alatti gyermekek számára számos gyógyszer ellenjavallt. Más esetekben az adagot egyénileg választják ki, figyelembe véve a testsúlyt és az életkort.

Annak érdekében, hogy a gyógyszer a lehető leghamarabb fellépjen, és ne okozzon egészségkárosodást, be kell tartani a jól ismert szabályokat:

• Kenőcsöket és géleket alkalmaznak a fájdalmas területre, majd dörzsölik a bőrbe. Felöltözés előtt érdemes megvárni a teljes felszívódást. Szintén nem ajánlott a vízkezelést több órán át a kezelés után elvégezni.
• A tablettákat szigorúan az utasításoknak megfelelően kell bevenni, nem haladhatja meg a napi megengedett mennyiséget. Ha a fájdalom vagy gyulladás túlságosan kifejezett, akkor erről érdemes tájékoztatni a kezelőorvost, hogy más, erősebb gyógyszert válasszon.
• A kapszulákat bő vízzel le kell mosni a védőburkolat eltávolítása nélkül.
• A végbélkúpok gyorsabban hatnak, mint a tabletták. A hatóanyag felszívódása a beleken keresztül történik, így nincs negatív és irritáló hatás a gyomor falára. Ha a gyógyszert csecsemőnek írják fel, akkor a fiatal beteget a bal oldalára kell fektetni, majd óvatosan helyezze be a gyertyát a végbélnyílásba, és szorosan rögzítse a fenékét. Tíz percen belül győződjön meg arról, hogy a rektális gyógyszer nem jön ki.
• Intramuszkuláris és intravénás injekciót csak szakorvos adhat be! Az injekciókat egy egészségügyi intézmény manipulációs helyiségében kell beadni.

Annak ellenére, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők vény nélkül kaphatók, ezek szedése előtt mindenképpen konzultáljon orvosával. Az a tény, hogy ennek a gyógyszercsoportnak a hatása nem a betegség kezelésére, a fájdalom és a kellemetlen érzés enyhítésére irányul. Így a patológia elkezd előrehaladni, és sokkal nehezebb megállítani a fejlődését a felismeréskor, mint korábban.