A rectovaginális sipolyok száma nem haladja meg az összes rektális sipoly 5%-át. Tekintettel azonban a betegség polietiológiájára, a rectovaginális fistulában szenvedő betegek száma sokkal magasabb. A betegség valós előfordulási aránya nem ismert, mivel ezek a betegek továbbra is "multidiszciplinárisak" maradnak, és nőgyógyászati, proktológiai, általános sebészeti kórházakban kapnak segítséget, vagy egyáltalán nem kezelik őket.

A jelenleg rendelkezésre álló adatok szerint ismert, hogy a rectovaginális sipolyok 88%-a szülészeti trauma után következik be, míg a hüvelyi szülések 0,1%-ában észlelhető perineális trauma, majd sipolyképződéssel. Ezenkívül a rectovaginális fisztulák az esetek 0,2-2,1%-ában perianális szövődményt jelentenek gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. A rectovaginális fisztula kialakulásának gyakorisága a végbél különböző alacsony reszekciói után meghaladja a 10%-ot.

Az elmúlt években jelentősen megnőtt a posztoperatív rectovaginális sipolyok száma, köszönhetően az aranyér sebészi kezelésében a különböző tűzőgépek, illetve a kismedencei prolapsus műtéti korrekciójában a szintetikus implantátumok alkalmazásának. A rektovaginális fisztulák kialakulásának gyakorisága ilyen műtéti kezelés után az esetek 0,15% -ában figyelhető meg. Ha a betegség gyakoriságának kérdése nyitottnak és vitathatónak tekinthető, akkor a műtéti kezelés nehézségei általánosan elismertek. A fentiek beszédes bizonyítéka, hogy több mint 100 különböző műtéti módszert javasoltak egy látszólag könnyen hozzáférhető sipoly eltávolítására, a beavatkozás látszólagos technikai egyszerűségével. Ennek ellenére a kezelés eredményei nem kielégítőek, a betegség kiújulása az esetek 20-70% -ában figyelhető meg.

Meghatározás
A rectovaginális sipoly egy rendellenes sipoly a végbél és a hüvely között.

Megelőzés
A rectovaginális fisztulák kialakulásának megelőzése a következő.
- A szülészeti ellátás minőségének javítása, a szülés utáni szövődmények csökkentése.

Ha szülészeti szövődmények lépnek fel, bemutatjuk azok helyes és időben történő kezelését (rések varrása), valamint a megfelelő szülés utáni és posztoperatív kezelést.
- Az anális csatorna és a végbél disztális részének megbetegedéseiben szenvedő betegek sebészeti ellátásának minőségének javítása:
- a műtéti kezelés helyes megválasztása;
- ezeknek a beavatkozásoknak a végrehajtásának helyes technikája.
- A betegek perioperatív kezelésének minőségének javítása.
- A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek időben történő felismerése és megfelelő kezelése.
- A sugárterápia dózisának megfelelő megválasztása.

Szűrés
A rectovaginális sipoly jelenlétére vonatkozó speciális szűrés nem javallt.

Osztályozás
Az etiológiai tényező szerint:
Poszt-traumatikus:
- szülés után;
- műtét utáni:
- a végbél alacsony reszekciói (hardveres anasztomózisokkal és interintestinalis anasztomózisok nélkül);
- aranyér műtétei (kapcsos reszekció stb.);
- kismedencei prolapsus műtétei (a végbél tűzőgépes transzanális reszekciója - STARR stb.);
- kismedencei tályogok elvezetése;
- idegen tárgyak okozta sebek és szexuális eltérések.

Perianális megnyilvánulások (Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás):
- gyulladásos (paraproktitis, bartholinitis);
- tumor invázió.
- Utósugárzás.
- Ischaemiás (helyi ischaemia, amelyet a végbélkúpok érszűkítő gyógyszerekkel, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel stb. történő alkalmazása okoz).

A fistulous bélnyílás elhelyezkedése szerint:
- Intrasphincterikus rectovaginális fisztulák.
- Transsphincterikus rectovaginális fisztulák.
- Extrasphincterikus rectovaginális sipolyok.
- Magas szintű rectovaginális fisztulák.

A diagnózis megfogalmazása
A diagnózis felállításakor tükrözni kell a betegség etiológiáját, a sipoly elhelyezkedésének szintjét a bélben (csak a sipolynyílás magas elhelyezkedése mellett, alacsony sipoly esetén, a sipoly és a sipoly arányát jelzik). anális sphincter jelzi), valamint üregek, csíkok jelenléte vagy hiánya a sipoly mentén és azok lokalizációja.

Ha a sipoly a gyulladásos bélbetegségek szövődményeinek megnyilvánulása, akkor először az alapbetegség diagnózisát kell teljesen megfogalmazni. Az alábbiakban példákat mutatunk be a diagnózis megfogalmazására.
- Magas szintű szülés utáni rectovaginális sipoly.
- Transsphincteric rectovaginalis fisztula szubkután szivárgással.
- Crohn-betegség vastagbélgyulladás formájában a felszálló, szigmabél és végbél károsodásával, krónikus folyamatos lefolyású, súlyos forma. Perianális megnyilvánulások magas szintű rectovaginális fisztula formájában. Hormonális függőség.

Diagnosztika
KLINIKAI DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK
A rectovaginális sipoly fő klinikai tünetei közé tartozik a bélkomponensek felszabadulása a hüvelyen keresztül, alacsony sipolyok esetén külső fistulous nyílás lehet a perineum bőrén vagy a hüvely előestéjén, kellemetlen érzés, fájdalom a végbélnyílásban. A pararektális szövetben a gennyes-gyulladásos folyamat súlyosbodása esetén (a rectovaginális septum anatómiai felépítése miatt rendkívül ritka) általános gyulladásos tünetek jelentkezhetnek, például láz, láz. Bármilyen rectovaginális fisztula esetén a beteg vizsgálatát ki kell egészíteni proktográfiával, endorectalis ultrahanggal a végbélben a sipolynyílás lokalizációs szintjének megállapítására, a gennyes üregek elhelyezkedésének felmérésére.

DIAGNÓZIS
A diagnózis felállítása az anamnézis, a klinikai kép és az ultrahang- és/vagy röntgenvizsgálattal kimutatott tipikus elváltozások kombinációja alapján történik. Ehhez az orvosnak a következőket kell tennie.

KÖTELEZŐ KUTATÁSI MÓDSZEREK RECTOVAGINÁLIS FISTULA JELENTÉSÉBEN
Klinikai módszerek
Anamnézis gyűjtemény. Meghatározzák a betegség kialakulásának etiológiai tényezőit: szülés és lefolyásuk jellemzői; a kismedencei szerveken végzett sebészeti beavatkozások története; sugárterápia lefolytatása; felmérik a bélrendszeri tüneteket.

A beteg vizsgálata nőgyógyászati ​​széken történik, lithotómiához hasonló helyzetben. Ezzel egyidejűleg felmérik a végbélnyílás elhelyezkedését és közelségét, a perineum és a végbélnyílás cicatricialis deformitásának jelenlétét, a perianalis, sacrococcygealis régió és a fenék bőrének állapotát. Felméri a külső női nemi szervek állapotát. Tapintással meghatározzák a perineális régióban a cicatricial és gyulladásos folyamat jelenlétét, a gennyes csíkok jelenlétét és a külső záróizom szubkután részének állapotát.

Hüvelyi vizsgálat. Meghatározzák a hüvelyben lévő fistulous nyílás jelenlétét és elhelyezkedésének szintjét, a hüvelyben a cicatricialis folyamat jelenlétét és súlyosságát, valamint a gennyes csíkok jelenlétét a medence üregében. Az anális reflexértékelést a záróizom izmainak kontraktilitásának tanulmányozására használják. Normál reflex - a perianális bőr szaggatott irritációjával a külső záróizom teljes összehúzódása következik be; emelkedett - amikor a sphincterrel egyidejűleg a perineum izmai összehúzódnak; legyengült - a külső záróizom reakciója alig észrevehető.

A végbél digitális vizsgálata. Meghatározzák a fistulous nyílás jelenlétét és elhelyezkedési szintjét a bélben, valamint a cicatricialis folyamat jelenlétét és mértékét a fistulous nyílás területén és a recto-vaginális septumban. A medenceüregben gennyes csíkok jelennek meg. Felméri az anális záróizom állapotát, a medencefenék izomzatának biztonságát és állapotát. Meghatározzák a medencegyűrű izom- és csontszerkezetének anatómiai arányait is. A vizsgálat során értékelik az anális sphincter tónusát és akarati erőfeszítéseit, összehúzódásainak jellegét, az ujj eltávolítása után tátongó végbélnyílás jelenlétét.

Bimanuális vizsgálat. Értékelje a rectovaginalis septum állapotát, a végbél elülső falának és a hüvely hátsó falának egymáshoz viszonyított mozgékonyságát. Meghatározzák a gennyes csíkok és a cicatricialis folyamatok jelenlétét és súlyosságát a rectovaginalis septumban és a medenceüregben. Határozza meg a fisztula jellegét: csőszerű vagy szivacsos.

A fisztula szondázása. Határozza meg a fistulous traktus természetét, hosszát, a fistulous traktus és az anális záróizom arányát. Festékteszt (csak külső fistulous nyílás esetén kell elvégezni). Felfedik a külső fistulous nyílás kommunikációját a végbél lumenével, további fistulous járatokat és üregeket festenek.

Instrumentális módszerek
Anoszkópia. Vizsgálja meg az anorektális vonal területét, a végbél alsó ampulláját, értékelje az anális csatorna falainak állapotát, vizualizálja a fistulous nyílást.

Szigmoidoszkópia. Vizsgálja meg a végbél és a distalis szigmabél nyálkahártyáját. Értékelje a vaszkuláris mintázat jellegét, a gyulladásos változások jelenlétét a disztális vastagbélben. A fistulous nyílás területe láthatóvá válik.

Kolposzkópia. Felméri a hüvely falainak, a méhnyak állapotát. A fistulous nyílás területe láthatóvá válik.

Kolonoszkópia. Felméri a vastagbél nyálkahártyájának állapotát, daganatokat stb.

Röntgen módszerek
Proktográfia; irrigoszkópia. Feltárul a kontraszt kilépési szintje a végbélből a hüvelybe, a fistulous traktus hossza a tubuláris jellegével, a gennyes csíkok jelenléte és előfordulása. Meghatározzák továbbá a végbél nyálkahártyájának domborulatát, a végbélszög nagyságát, a medencefenék állapotát, beszűkült és kitágult területek jelenlétét, székletköveket, a vastagbél kóros elhelyezkedését stb.

Mikrobiológiai kutatás
A bél- és hüvelyi mikroflóra vizsgálata. Rektovaginális fisztulában szenvedő betegeknél a hüvely tisztasági fokának vizsgálatát végezzük.

Funkcionális kutatás a végbél obturátor berendezésének állapota A profilometria egy módszer az üreges szerv lumenében lévő nyomás mérésére mérőkatéter meghúzásakor. Az anorectalis profilometria lehetővé teszi a nyomás regisztrálását a különböző síkokban az anális csatorna teljes hosszában. Számítógépes program segítségével elkészítik a nyomásértékek eloszlásának grafikonját, és kiszámítják a maximális, átlagos nyomásértékeket, valamint az aszimmetria együtthatót. A feldolgozó program lehetővé teszi a nyomásadatok elemzését az anális csatorna keresztmetszetének bármely szintjén. Az anorectalis manometria egy egyszerű, non-invazív módszer a belső és külső anális záróizom tónusának, valamint az anális csatornában a nagynyomású zóna hosszának mérésére, amint azt számos nagy tanulmány bizonyítja.

A külső záróizom és a medencefenék izomzatának elektromiográfiája olyan módszer, amely lehetővé teszi az izomrostok életképességének és funkcionális aktivitásának felmérését, valamint a végbél obturátor apparátusának izmait beidegző perifériás idegpályák állapotának meghatározását. A vizsgálat eredménye fontos szerepet játszik a plasztikai műtétek hatásának előrejelzésében.

Endorektális ultrahang
Az ultrahang lehetővé teszi a fistulous traktus természetének, hosszának, az anális záróizomhoz való viszonyának, a gennyes csíkok jelenlétének és természetének meghatározását. Feltárul továbbá a végbél obturátor apparátusának izomszerkezetének lokális változása, hibáinak megléte és mértéke, a medencefenék izomzatának állapota is. A transzanális ultrahang kétségtelen hatékonysága a belső és külső záróizom hibáinak meghatározásában bizonyított. Meg kell jegyezni, hogy a végbél fistuláiban az ultrahang-diagnosztika információtartalma nem alacsonyabb, mint a mágneses rezonancia terápia.

A medence mágneses rezonancia képalkotása. Az endorectalis ultrahang mellett a kismedencei mágneses rezonancia képalkotás a választott módszer a fistulous traktus anális záróizomhoz viszonyított elhelyezkedésének felmérésére, a hüvelyben és a bélben lévő fistulous nyílás helyének tisztázására, gennyes duzzanat diagnosztizálására, ill. további fistulous traktusok azonosítása.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS
Tekintettel a jellegzetes klinikai képre, a differenciáldiagnózist csak a gyomor-bél traktus más részei és a női nemi szervek (kolovaginális sipolyok, enterovaginális sipolyok) közötti fisztulák esetén szabad elvégezni. A legfontosabb a rectovaginális fisztula kialakulásának etiológiai okainak azonosítása.

Kezelés
KONSERVATÍV KEZELÉS

Egyedi vizsgálatokban a rectovaginális fisztula bezáródásának esetei a következők hátterében:
- a széklet áthaladásának korlátozása a fistulous nyílás területén (magas beöntés, diéta);
- a végbél és a hüvely fertőtlenítése, a fistulous traktus nyálkahártyájának fizikai (curettage), kémiai (lúgos oldatok), biológiai (enzimatikus készítmények) történő expozíciója;
- autohemoterápia alkalmazása a fisztula területén stb. A vizsgálatokat rendkívül kis betegcsoportokon végezték, hosszú távú eredményeket nem ismertetnek.

Gyulladásos bélbetegségből eredő fisztulák esetén a betegek specifikus gyulladáscsökkentő kezelést kapnak.

SEBÉSZET
Javallatok. A rektovaginális sipoly jelenléte a műtéti kezelés indikációja A rectovaginalis sipoly sebészi kezelési módjának megválasztása a sipoly bélrendszeri elhelyezkedésének szintjétől, a sipoly összetettségétől (a sipoly jellegétől) függ traktus, gennyes csíkok jelenléte), a fistulous traktus és az anális záróizom kapcsolata, a végbél obturátor apparátusának állapota (záróizom defektusok jelenléte az elülső kerület mentén). Feltételesen meg lehet különböztetni az alacsony rektovaginális sipolyok kezelésében alkalmazott módszereket és a magas rectovaginális sipolyok megszüntetésére szolgáló módszereket.

Alacsony rectovaginális fisztulák sebészeti kezelése
1. A fisztula kimetszése a bél lumenébe.
Javallatok. Intrasfinkteriás és transzsfinkteriás sipolyokban (az anális záróizom szubkután része) szenvedő betegek végzik.

Módszertan. A sipolyt a bél lumenébe vágják ki. A betegek az esetek 70-96,6%-ában meggyógyulhatnak.

2. A fisztula kimetszése. Sphincteroplasztika.
Javallatok. Magas transzsfinkteriás és extrasfinkteriás sipolyok esetén, amikor a bélben a fistulous nyílás a fogsor alatt vagy szintjén helyezkedik el, az elülső félkör mentén záróizom-hiba jelenlétében.

Módszertan. A sipolyt a bél lumenébe vágják ki. A záróizom végeit szétválasztjuk és feszítés nélkül mozgósítjuk, varrással. Jó kezelési eredmények csak a záróizom mindkét végének megfelelő mobilizálásával érhetők el. A betegek kezelése az esetek 41-100%-ában elérhető.

3. Szegmentális proktoplasztika (a nyálkahártya-izomlebeny csökkentése).
Javallatok. Extrasphincterikus sipolyok esetén a bélben lévő fistulous nyílás a fogsor szintjén vagy valamivel magasabban (a sebészeti anális csatorna határain belül) végzik. Végezze el a sipoly kimetszését a bélben lévő fistulous nyílásig. A nyálkahártya-izomlebeny mobilizálódik, és az anális csatornában rögzített rögzítésével süllyed. A betegek kezelése az esetek 50-70%-ában elérhető.

Magas rectovaginális fisztulák sebészeti kezelése
1. Martius-műtét (a bulbocavernosus izom transzpozíciója a rectovaginalis septumba a végbél és a hüvely varrott defektusai között. Műtétlehetőségek: zsírszövet töredék mozgatása a vaszkuláris kocsányon a nagyajkak vagy inguinalis redő régiójából).

Módszertan. A rektovaginális septum felhasad, a bélben és a hüvelyben lévő fistulous nyílásokat kimetsszük. A hüvely és a végbél falának hibáit varrják. A hagymás-barlangos izmot a vaszkuláris kocsányon izolálják (az edényszáron lévő zsírszövet töredéke a nagyajkak vagy inguinális redő régiójából), és áthelyezik a rectovaginális septumba. A betegek kezelése az esetek 50-94%-ában elérhető.

2. A comb érzékeny izomzatának transzpozíciója a rectovaginalis septumba a végbél és a hüvely varrott hibái között.
Javallatok. Magas rectovaginális sipolyok, visszatérő rectovaginális sipolyok, rectovaginális fisztulák Crohn-betegségben.

Módszertan. A rektovaginális septum felhasad, a bélben és a hüvelyben lévő fistulous nyílásokat kimetsszük. A hüvely és a végbél falának hibáit varrják. A comb érzékeny izma a vaszkuláris pedikulán van elszigetelve, és a rectovaginális septumba transzponálódik. A betegek kezelése az esetek 50-92%-ában elérhető.

3. A fistulous nyílást hordozó bélszakasz defektjének varrása vagy reszekciója hasi (laparoszkópos) vagy kombinált hozzáféréssel.
Javallatok. Magas (középső és felső ampulláris végbél) rektovaginális sipolyok, gyakran visszatérő magas végbélnyílás sipolyok, Crohn-betegségben nagyfokú érintettséggel és kiterjedt gennyes folyamattal járó rectovaginális sipolyok.

Módszertan. Hasi (laparoszkópos) vagy kombinált hozzáférést alkalmaznak a végbél mobilizálására (a proximális vastagbél mobilizációjának térfogata az intraoperatív felülvizsgálat után kerül meghatározásra) és a hüvely hátsó fala a sipolytól távolabb. Végezze el a sipoly és a kórosan megváltozott szövetek kimetszését a fistulous nyílások területén. Végezze el a hüvely és a végbél falának hibáinak külön varrását. A gennyes-gyulladásos folyamat kifejezett megnyilvánulásaival, a bélfal nagy hibáival, a bélfal deformációjával járó kifejezett cicatricial változásokkal, a fistulous nyílást hordozó rektális szegmens reszekciójával. Rektális (kolorektális) vagy rectoanális (koloanális) anasztomózis képződik. A betegek gyógyulását az esetek 75-100%-ában írják le.

4. A fisztula eltávolítása hasított hüvelyi végbéllebeny segítségével.
Javallatok. Bármilyen etiológiájú, magas rectovaginális fistulák.

Módszertan. A fisztulát az egészséges szövetekben vágják ki. Ezután a rectovaginális septum felhasad, és a hüvely hátsó falát és a végbél elülső falát mobilizálják a sebtől proximális irányban. Ezután egy ágyat alakítanak ki, amely rögzíti a csökkentett hasított szárnyat a hüvelyben és a végbélben. A hasított rectovaginális sövényt hüvely formájában leeresztik, és az anális záróizomhoz rögzítik, a végbélben és a hüvelyben.

Előzetes eredmények. A betegek gyógyulását az esetek 92%-ában észlelték.

A bélsztóma szerepe a rectovaginális sipolyok kezelésében A sztóma kialakulásának kérdését minden esetben szigorúan egyénileg kell eldönteni. Magas és összetett rectovaginális sipolyok esetén, etiológiától függetlenül, a megelőző bélsztóma kialakulása jelentősen csökkentheti a posztoperatív szövődmények kockázatát és javíthatja a kezelési eredményeket.

Mit ne tegyünk:
- A sebészeti beavatkozások elvégzése a beteg alapos objektív vizsgálata nélkül elfogadhatatlan.
- Elfogadhatatlan az IBD-ben szenvedő betegek műtéteinek elvégzése specifikus terápia felírása nélkül.
- Elfogadhatatlan a plasztikai műtétek végrehajtása kifejezett gennyes-gyulladásos folyamat hátterében.
- Elfogadhatatlan a magas és összetett fisztulák műtétei anélkül, hogy elzárnák a béltartalom áthaladását a műtéti területen.
- Elfogadhatatlan, hogy nem megfelelő tapasztalattal rendelkező sebészek szakosodott központokon kívül végezzenek plasztikai műtéteket.

Előrejelzés
A rectovaginális fisztulák műtéteihez anatómiai, fiziológiai ismeretek és klinikai tapasztalat szükséges. Ezért a rectovaginális fisztulákban szenvedő betegek tervezett kezelését csak speciális kórházakban szabad elvégezni.

A műtét utáni fő szövődmények a sipoly kiújulása és az anális sphincter elégtelensége. A kiújulás oka lehet mind a műtéti módszer megválasztásának hibája, mind a technikai hibák, valamint a beteg posztoperatív kezelésének hibái. A rectovaginális fisztulákban szenvedő betegek speciális klinikákon történő sebészeti kezelése az esetek 70-100%-ában lehetővé teszi a gyógyulást az első műtét után. Kivételt képeznek a Crohn-betegségben szenvedő betegek, valamint a besugárzás utáni sipolyok. Az esetek 50% -ában a betegség kiújulását észlelik ebben a betegcsoportban az első műtéti beavatkozás után.

A rectovaginális sipolyokban szenvedő betegek mindig panaszkodnak a hüvelyből származó gázra és (vagy) székletre. Ha a sipoly kicsi, a váladékozás csak alkalmanként figyelhető meg, amikor a széklet puha vagy folyékony. A nagy fisztulájú betegeket elnyomja a hüvelyből való állandó székletürítés, rossz szag és a perineum szöveteinek irritációja.

A legtöbb rectovaginális fisztula, amely a distalis végbélben található, a szülés során a perineum károsodása és az epiziotómia során fellépő hibák miatt képződik. A sipolyok sok esetben a perineum helyreállítására tett sikertelen kísérletek eredménye egy III. vagy IV. fokozatú epiziotómia után, amikor a magas és mély varratok eltérnek egymástól, és az alsó perineum és a végbélzáróizom szövetei jól összeolvadnak.

Egyéb olyan műtétek, amelyek sipolyképződéshez vezethetnek, közé tartozik a hátsó kolporrhafia, a hüvelyfalak bemetszése a medence területén lévő tályogok vagy hematómák elvezetésére, valamint az aranyér eltávolítása.

A végbél-, méhnyak- és hüvelyrák esetén a végbél-agyi sövény néha részt vesz a folyamatban, és olyan állapotok lépnek fel, amelyek hozzájárulnak a végbél-fistulák kialakulásához. Ezenkívül a nemi szervek vagy a gyomor-bél traktus rosszindulatú daganataira gyakorolt ​​​​sugárterápia következményei lehetnek a megjelenésük okai.

Minden rectovaginalis sipolyban szenvedő betegnél előfordult egy vagy több fent felsorolt ​​ok, kivéve a rectovaginalis septum veleszületett anatómiai rendellenességeinek nagyon ritka eseteit.

A rectovaginális fisztulák diagnózisa

Könnyen észlelhető a hüvely nyálkahártyájának hibája, ha törlőkendővel áttöröljük annak falait, különösen akkor, ha az tele van ürülékkel vagy foltos. Ha a sipoly a hüvely felső részein található, tükrök segítségével azonosítható. A kis fisztulák helyének meghatározásakor bizonyos nehézségek merülhetnek fel. A hüvely nyálkahártyájának enyhe visszahúzódása vagy jellegének megváltozása általában még nagyon kicsi fisztulák esetén is észlelhető. A nyálkahártya gyanús területének vékony huzalszondával történő gondos vizsgálatával pontosan meghatározható a fistulous traktus lokalizációja. A végbél és a hüvely közötti kommunikáció megléte igazolható, ha a végbélvizsgálat során a szonda hegyét a végbélben megtaláljuk. Néha nagyon kicsi fistulous lefolyás esetén még egy ilyen szondával is nehéz észlelni. Ezekben az esetekben a metilénkék hüvelybe történő bejuttatása lehetővé teszi a rektoszkópia segítségével a végbéllel való kommunikációjának azonosítását.

Rektovaginális fisztulák kezelése

A rectovaginális fisztulák sebészeti kezelése egyszerű és nagyon összetett is lehet. A hüvely falának plasztikai műtétje előtt 4-6 hónapot kell várni a sérülés pillanatától számítva. A bélgraft előkészítése a sipolyzárás előtt minden sebész döntése, bár egyes szerzők ezt szükségesnek tartják. A kis sipolyok egy vagy két erszényes varrattal, valamint Latzko módszerrel zárhatók. A műtét célja a hüvely és a végbél között elhelyezkedő egészséges szövetek valamennyi rétegének összeillesztése és helyreállítása, amennyire ez technikailag lehetséges. Sikerének kulcsa a sipoly helyének pontos meghatározása. Azokban az esetekben, amikor a sipoly nagy, vagy közvetlenül a végbél záróizom felett helyezkedik el, klinikánkon IV fokú epiziotómiát végeznek, majd (a fistulous traktus kimetszése után) a bemetszést rétegesen varrják. Nagy sipolyok esetén, valamint sugárkezelésből vagy ismételt plasztikai műtétek után keletkező sipolyok esetén szükség lehet a széklet eltávolítására a műtéti területről ideiglenes sipoly felhelyezésével. Ezenkívül a nagyméretű vagy sugárzás által kiváltott fisztulák zárásakor szükség lehet a Martius technika alkalmazására - bulbocavernosalis párna kialakítására. Szinte minden rectovaginális sipoly lezárható transzvaginális megközelítéssel, bár néha (ha a sipoly magas) kényelmesebb a hasi megközelítés.

A hüvelyben lévő sipoly egy kóros képződmény fisztulák formájában, amelyek összekötik az urogenitális rendszer szerveit a belekkel. A betegséget nőgyógyászati ​​vizsgálat során diagnosztizálják. A belek és a húgycső tartalma bejut a hüvelybe. Ez pszichológiai és fiziológiai kényelmetlenséget okoz egy nőnek. Először is, a patológia a húgyúti rendszer működésében tükröződik.

Mik azok a hüvelyi fisztulák

A sipoly egy abnormális csatorna, amely a hüvely különböző részein képződik a magzati fejlődés során vagy trauma következtében. A hüvely falai a belek és a hólyag közvetlen közelében vannak. Amikor falhibák lépnek fel, a vizelet és a széklet bejut a hüvely üregébe. A legtöbb esetben az eltérést megszerzik.

A belső fisztulák osztályozása alak és hely szerint

A betegség változatossága és klinikai megnyilvánulása az előfordulásának okától függ. A sipolyokat vastagbél-vaginális, vesicovaginális, vékonybél-hüvelyi, rectovaginális és urethrovaginális sipolyokra osztják. A kezelést a patológia típusának figyelembevételével választják ki. Hely szerint a fisztulák a következő típusokra oszthatók:

• alacsony(a hüvely alsó részén);
• közepes(a test középső harmadában található);
• magas(magasan a hüvely boltozatában található).

A vesicovaginális fisztulák előfordulása vajúdás közben vagy diagnosztikai célból műtétet vált ki. A császármetszés károsíthatja a hólyagot. Ennek eredményeként nő az anomális járatok kialakulásának valószínűsége. A rectovaginális anasztomózisok leggyakrabban veleszületettek. Az urogenitális sipolyok a hüvely elülső falának kiesésének, cisztás képződményeknek és vizelet-inkontinencia következményei.

A hüvelyi sipolyok kialakulásának okai

Leggyakrabban a fisztulák a hüvely falának sérülése következtében jelentkeznek sebészeti beavatkozások vagy túlzottan aktív szexuális kapcsolat során.

De néha a szervek szerkezetének veleszületett hibája. Ebben az esetben a probléma az anyaméhben alakul ki toxikus mérgezés vagy tápanyaghiány következtében. A tünetek közvetlenül függenek a betegséget kiváltó tényezőktől. A patológia lehetséges okai a következők:

• születési trauma;
• gyulladásos folyamat;
• műtét utáni komplikációk;
• mechanikai sérülések;
• veleszületett rendellenességek.

szülés utáni trauma

A fisztula kialakulásának egyik leggyakoribb oka a születési trauma. A patológia kialakulásának kockázata növekszik a bonyolult munkával. Ha a gyermek nehéz áthalad a születési csatornán, a hüvely szövetei elszakadnak. Leggyakrabban a repedések a hüvely hátsó falán lokalizálódnak. A sérült területeket speciális orvosi műszerekkel varrják. Idővel azonban hibák keletkezhetnek ezen a helyen. Ezért a szülés utáni időszakban különösen fontos, hogy a nők rendszeresen látogassák meg a nőgyógyászati ​​rendelőt.

A nőgyógyászatban a "rektovaginális sipoly" fogalma, amelyet fisztulának is neveznek, olyan kóros elváltozásokra utal, amelyek a normában nem léteznek. Ritkán a sipoly veleszületett, de a legtöbb esetben a sipolyt a szerzett betegségnek minősítik, amelynek előfordulási okai az egyetlen kezelési módszerrel - sebészeti.

Rektovaginális fistula: mi ez?

Az orvosi terminológia szempontjából a fistula a septumban lévő csatorna, amely összeköti a szervek üregeit egymással vagy a külső környezet terével. A nőgyógyászatban a hám által belülről megnyitott keskeny csatorna a rectovaginális septum károsodása. A kóros állapot kialakulásának eredménye a hüvelyből a végbél terébe vezető járat kialakulása.

A kamrák közötti természetellenes lumen következménye az ürülék nyálkával és gázokkal való kiürülése a hüvelyen keresztül.

A betegséget fájdalom kíséri a perineum területén, fájdalom a közösülés során, dysuriás rendellenességek.

Amit a veleszületett patológiáról tudunk

A betegség leírását az ICD 10. változata tartalmazza, amely a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának listája. A veleszületett rectovaginális fisztula leírása a női nemi szervek veleszületett rendellenességeinek osztályozási láncában szerepel - 5. pozíció, Q52.2 szám. A jegyzőkönyv teljes körű tájékoztatást tartalmaz az egészségügyi dolgozók számára a női nemi szervek betegségéről.

A betegség megjelenését provokáló tényezők

A rectovaginális fisztulák kimutatása felnőtteknél meglehetősen ritka előfordulásnak számít, az ICD-10 kódja N82.3. A nőstények veleszületett rendellenességét gyermekkorban sikeresen megszüntetik műtéttel.

A szerzett patológia okai a következők:

• születési trauma - a szeptum mechanikus szakadása egy nagy magzat áthaladása miatt, néhány szülészeti manipuláció;
• elhúzódó születési folyamat a lágy szövetek elhalásával, mivel a baba fejét a medencecsonthoz nyomják, ami a táplálkozás és a nedvesség hiányához vezet;
• fertőzött sebek gyulladása, a szülés utáni szakadások következtében, megfelelő varrással is, ami lassítja a szülés utáni defektusok gyógyulását;
• a végbél sérülése a septum sérülése esetén a daganatok eltávolítására szolgáló műtétek vagy anális szexuális érintkezés során;
• a belek és a húgyúti szervek gyulladásos betegségei, gennyes tömegek áttörése a hüvelyben, a Crohn-betegség utáni szövődmények, valamint a divertikulózis.

A rektovaginális fisztula szülés utáni típusa gyakran különbözik egy egyszerű szerkezetben - a végbél és a hüvely hibáinak elhelyezkedése hasonló. A traumás jellegű fisztulák, amelyek vastagbélgyulladás vagy a paraproctitis akut formája alapján alakulnak ki, összetettebb formájúak. Ebben az esetben a végbél gyulladt szövetének megnyílása a hüvelyben történik, ami a gát károsodását okozza egy elágazó szerkezetű, gennyes váladékkamrákkal rendelkező fisztulával.

A képen egy rectovaginális sipoly látható

A fistulous száj kialakulásának feltételei

A szervek (hüvely és végbél) szerkezetének tükrében szomszédos falaik kiterjedt pálya mentén szorosan érintkeznek egymással. Az intravaginális nyomás sokkal kisebb, mint az intraintesztinális. Ez a végbél falainak nyálkahártyájának a hüvelyi üregbe való prolapszusához vezet a rectovaginális kommunikáció révén, amely bármilyen okból keletkezett.

A bél inverziójának eredménye a béltartalom felszabadulása a hüvely terébe.

Az átmenetileg kialakult sipoly 7-8 nap után maradandó problémává válik, amely a végbél nyálkahártyájának a hüvely falával való összeolvadásává válik a hiba helyén.

Osztályozás

Az interstrip septum rectovaginális csatornáinak típusait általában aszerint osztályozzák, hogy a fistulous cső hol helyezkedik el a végbél terében a linea pectineához (anus) képest:

• magas típusú - a fistula szája a végbélnyílás nyílása felett 60 mm-rel vagy annál nagyobb mértékben;
• közepes típusú - a fistula csatorna a végbélnyílás felett 60 mm-rel, de legfeljebb 30 mm-rel helyezkedik el;
• alacsony típus - a cső bejárata 30 mm alatt található a végbélnyílás alatt.

A legtöbb hibát ajakszerű szerkezet jellemzi. A klasszikus sipolytípusok nyílásai mindkét üregben egybeesnek, rövid és egyenes csatornával. A rektális régióban kialakuló elágazó fistulák topográfiai és anatómiai képei eltérőek. A csőszerű szerkezetű fisztulákat gennyes zsákok vagy csíkok veszik körül, amelyek megfertőzik a környező szöveteket.

A kóros állapot tünetei

A rectovaginális sipoly kialakulását jelző jelek súlyossága az interstrip csatorna méretétől és elhelyezkedésétől függ. A páciens női patológiájának fő és legkellemetlenebb tünete az ürülék gennyel történő evakuálása a végbélből a hüvelyen keresztül. A betegség leggyakoribb tünete az ellenőrizetlen hüvelyi gázkibocsátás (bél).

A rectovaginális fisztula egyéb tünetei a következők:

• a gyulladás aggasztja a fájdalmat a perineális területen, különösen az intimitás során, és arra kényszeríti, hogy megtagadja a szexuális kapcsolatot;
• a kísérő sipoly () megjelenése a hüvely vizelettel való megtelését okozza, ami nagy kényelmetlenséget okoz a betegnek;
• nem kevésbé gyengítő a dysuriás rendellenességek, valamint a kellemetlen székletszag, még megfelelő higiénia mellett is.

A fiatal nők számára az ilyen tünetek testi és erkölcsi szenvedést, az intim élet és a családi kapcsolatok romlását, valamint neuropszichiátriai rendellenességek kialakulását okozzák. A fertőzés állandó fókuszának jelenléte a hüvely üregében fokozza a női nemi traktus gyulladásos folyamatainak (colpitis) súlyosbodását, valamint a húgyúti rendszer betegségeit.

A diagnosztikai módszerek jellemzői

Ha a nőgyógyász rectovaginális sipoly kialakulását gyanítja, a páciens interjúja során az orvos megtudja a klinikai kép alakulását, meghatározva a betegségek számát és típusát, a születések számát és a műtétek jelenlétét.

A fistulous patológia diagnosztizálásához informatív vizsgálatok komplexumára lesz szükség:

• A nőgyógyászati ​​széken egy tükörrendszerrel végzett vizsgálat lehetővé teszi a hüvely hátsó falának vizualizálását a csatorna megtalálásához. A manuális vizsgálat során feltárjuk magát a sipolyt és a környezetében lévő hegeket.
• A hüvelyi és végbél tér kétkezes vizsgálatának módszere kiegészíti a nőgyógyászati ​​vizsgálatot. Ez a lehetőség anasztomózis kimutatására a végbél elülső falának síkjában, összekötve a beleket a hüvelyvel.
• A szigmoidoszkópia módszere a végbélen belüli nyálkahártya részletes vizsgálatát folytatja rectovaginális sipoly keresésére. Az endoszkóp használata lehetővé teszi a cső átmérőjének és irányának meghatározását, biopsziát.
• A fistulográfiát a leginkább informatívnak tekintik, különösen a tubuláris fisztulák kialakulásában. A sipoly kontrasztanyaggal való telítésével lehetőség nyílik a képeken a csövek pontos számának, valamint a szivárgások és üregek kimutatására.

A fistulous járatok elágazása esetén a szövetek súlyos hegesedése esetén további diagnosztikai módszerekre lehet szükség. A végbél ultrahangvizsgálata során meghatározzák a vastagbél külső vagy belső károsodásának valószínűségét. A kolonoszkópiás modern diagnosztika lehetővé teszi a vastagbél állapotának felmérését a teljes hosszában, a lumenében lévő nyomást manometria során mérik.

Ha az orvos azt gyanítja, hogy egyidejű kórképek (Crohn-betegség, daganat, divertikulózis stb.) okozhatják a rectovaginális sipolyt, akkor differenciáldiagnózist kell végezni a proktológussal és az onkológussal együtt.

Hogyan kezeljük a patológiát?

Az egyetlen módja annak, hogy megszabaduljunk a rectovaginális fisztulától, a műtét. Ha nem telt el több mint 18 óra a recto-hüvelyi septum károsodása óta, a szeptum integritását a seb összevarrásával és a széleinek egyidejű kimetszésével állítják helyre. A teljesen kialakult fisztulák kezelése meglehetősen nehéz.

Számos kifejlesztett technikával a következő műveletek leggyakrabban enyhítik a szöveti hibákat:

Rektálisan hüvelyi fisztula. Urogenitális és rektális-hüvelyi fisztulák Rektovaginális fisztula- közvetlen kommunikáció a végbél vagy az anális csatorna és a hüvely között. A végbélben uralkodó nagyobb nyomás hatására a széklet és a gázok átjuthatnak a hüvelyen. A váladék mennyisége a sipoly átmérőjétől és hosszától, elhelyezkedésétől, a széklet konzisztenciájától és a bélen belüli nyomástól függ. A legtöbb rectovaginális fisztula- például szülés vagy az anorectalis régióban végzett műtéti beavatkozások (rectocele plasztika, hemorrhoidectomia, NPR), sugárkárosodás, perirektális vagy perineális tályogok (cryptoglanduláris eredetű vagy Crohn-betegség) eredményeként szerzett. Kezelés(műtét típusa és ideje) függ a tünetek súlyosságától, etiológiai tényezőktől, a szövet állapotától (pl. friss beavatkozás, sugárterápia stb. után) és a sipoly szintjétől (elérhető-e a perineumból vagy sem? ): meg kell különböztetni a rectovaginális sipolyt a colovaginális/enterovaginális sipolytól (magas). a) Járványtan. Az általános előfordulási gyakoriság nem ismert az etiológiai tényezők sokfélesége miatt. A szülés során bekövetkezett sérülések az esetek 0,1-1% -ában rectovaginális sipoly kialakulásához vezetnek, sugárzás - 1-6%, Crohn-betegség - 5-10%. b) A rectovaginális fisztula tünetei: Lapos vagy széklet áthaladása a hüvelyen keresztül. Kapcsolódó tünetek: fájdalom, vérzés, székletváltozások, hasmenés, láz/szepszis, húgyúti fertőzés, a perianalis bőr és a szeméremtest irritációja. A kis sipolyok tünetmentesek lehetnek. ban ben) Megkülönböztető diagnózis: - Colovesicalis sipoly. - Végbélnyílás sipoly: Tályog (akut paraproctitis, Bartholin-mirigyek tályogja stb.). Poszttraumás: szülészeti trauma, idegen test stb. Posztoperatív: hemorrhoidectomia, rectocele plasztika, NPR, colproctectomia stb. Daganatok. . Besugárzás után (különösen brachyterápia után). Nemi eredetű limfogranulomatózis. Veleszületett rectovaginális fisztulák (például végbélnyílás atresiával kombinálva). G) Patomorfológia. A sipoly kialakulásához vezető betegségtől függ. e) Rektovaginális fisztula vizsgálata Megkövetelt minimális szabvány: Anamnézis: pontos leírás és tünetek sorrendje? Korábbi betegségek, műtétek, kezdeti idő => alapos sejtés a sipoly intraabdominalis vagy kismedencei eredetéről? Korábbi kísérletek a sipoly megszüntetésére? Klinikai vizsgálat: rektális és hüvelyi vizsgálat, anoszkópia/szigmoidoszkópia, hasi vizsgálat => az alacsony/közepes rectovaginalis sipoly és a magas rectovaginalis/colovaginalis fistula megkülönböztetése. További tanulmányok (nem kötelező): Levegővizsgálat: kolposzkópia (levegő bejuttatása a végbélbe a szigmoidoszkópon keresztül Trendelenburg pozícióban sóoldattal feltöltött hüvely mellett => légbuborékok a hüvelyből?). Vizsgálat a hüvelybe helyezett tamponnal: kb. 200 ml sóoldat és 0,5 ampulla metilénkék bevezetése a végbélbe. Tamponteszt 30 perc elteltével => a teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a tampon tetején tinta van, és az alap tiszta. Hamis pozitív, negatív és hamis negatív eredmények is előfordulhatnak. Képalkotó módszerek: proktográfia, vaginográfia, CT/MRI. Endoszkópia (kolonoszkópia, fibrosigmoidoszkópia): 1) vizsgálat; 2) szűrés a szabványoknak megfelelően. e) Osztályozás: Magas: colovaginális, enterovaginális, magas rectovaginális fistula. Közepes: rectovaginális sipoly. Alacsony: rectovaginális, anovaginális fisztula. és) Rektovaginális fisztula műtét nélküli kezelése: Azt jelenti, hogy rögzíti a széket. Ha már volt vizelet/széklet elvezetése => várható kezelés (3-6 hónap) és ismételt kivizsgálás. a - a rectovaginalis fistula záródását a hüvely előcsarnokának bulbjának és az azt körülvevő zsírszövetnek a közbeiktatása gyorsította. b - a keresztmetszeten a neovaszkuláris zsírréteg elhelyezkedése látható h) Rektovaginális fisztula műtétje Javallatok. Bármilyen tünetekkel járó rectovaginális sipoly. Sebészeti megközelítés: - Várható kezelés: proximális sztóma időnyerésre (pl. súlyos tünetek, friss műtét) => a sipoly megfelelő rekonstrukciója és tervezett eltávolítása 3-6 hónapon belül. - Végleges palliatív intézkedések fisztula elimináció és rekonstrukció nélkül: colostomia, PPE. - A sipoly elsődleges / másodlagos eltávolítása (az etiológiától és az időponttól függően): perineális vagy hasi hozzáférés: A lebeny lehozatala a végbél faláról. A fistula boncolása rétegenkénti varrással és a rectovaginalis septum rekonstrukciója. Kollagén tömés behelyezése. Lekötés végrehajtása. Perineális megközelítés interpozícióval: például kollagénlemez, izmok - érzékeny izom, rectus abdominis, bulbocavernosus izom (Martius lebeny). Transabdominalis megközelítés: NPR/BAR coloanalis anasztomózissal, omentum interposition. A sipoly egyszerű boncolására vagy hüvelylebenyes plasztikai műtétre nincs javallat. és) A rectovaginális fisztula kezelésének eredményei. Függnek az etiológiai tényezőktől, a szövet állapotától, a sipoly megszüntetésére tett korábbi kísérletek számától, a tápláltsági állapottól, a rekonstrukciós lehetőségtől. nak nek) Megfigyelés és további kezelés. A beteg újbóli kivizsgálása 2-4 héttel a kezelés vagy a műtét megkezdése után. Ha a fisztulával kapcsolatos problémákat korrigálják => sztómazárás tervben van. A további megfigyelés a sipoly kialakulását okozó betegségtől függ.

Mi a veszély

Mint minden műtétnél, a rectovaginális sipoly eltávolítására irányuló műtét után szövődmények léphetnek fel. A manipuláció típusától függően a visszatérő fisztula előfordulási gyakorisága 10-30% között mozog. 3-4 hónapot kell várni a stabil eredményre, ellenkező esetben ismételt radikális beavatkozás szükséges. Pozitív eredmény elérésekor a nő megtervezheti a terhességet, felkészülve a császármetszésre.

A rectovaginális sipolyok elleni megelőző védekezési intézkedések egyszerűek - fontos, hogy a rendszeres vizsgálatok során feltárt nőgyógyászati ​​betegségeket időben és maradéktalanul gyógyítsuk. Különös figyelmet kell fordítania a gyulladt belek kezelésére is, proktológus felügyelete mellett. A fistulák hiánya a rectovaginális septum vastagságában kizárja a gennyes gócok megjelenését.
Rektovaginális fisztula kezelése dugóval: