Az axilláris artéria expozíciója és lekötése. A fő artériák lekötésének lehetséges szintjei, amelyek nem okoznak akut végtagi ischaemiát.

OPERÁCIÓS SEBÉSZET

VÉGTAG

HAJÓK MŰVELETEI

Az artériás, vénás és nyirokereken végzett műtétek a modern sebészet fő részét képezik, és sok esetben szervmegőrzőek. Éppen ezért minden orvosnak, de még inkább kezdő sebésznek fel kell vérteznie az erek topográfiai anatómiájának ismeretét és a vérzés megállítását és a vérellátás helyreállítását szolgáló alapvető műtéti technikákat.

Az érsebészet jelenlegi fejlődési szakaszát széles diagnosztikai lehetőségek jellemzik a tökéletes (szelektív) angiográfia megjelenésének köszönhetően a véráramlás sebességének, térfogatának és az elzáródás mértékének meghatározásával, ultrahang, radioizotóp és tomográfiás módszerek alkalmazásával. , valamint a protézisek és az artériák és vénák bypass típusainak és módszereinek fejlesztése. Nagy eredménynek kell tekinteni a mikrosebészet fejlesztését, amely lehetővé teszi a véráramlás helyreállítását még a 0,5-3 mm átmérőjű erekben is.

Az érsebészet története az ókorban kezdődik. A nevekkel Antelusés Filagrius(III-IV. század) a vaszkuláris aneurizmák klasszikus műtéti módszerei társulnak. Amb-roise Pare században ő volt az első, aki végigkötözte az artériákat. 1719-ben L. Geister módszert javasolt az artériák és vénák izolált lekötésére, és 1793-ban Deschamps speciális tűt tervezett a ligatúra ér alatti tartására, amelyet később tűnek neveztek Deschamps. Az első sebész, aki összevarrta az érfalat hellowell(1759), és a modern érvarrat fejlesztése a franciáé A. Carrel(1902).

AZ EREK KÖRZÉSE

A sebészet fejlődésének jelenlegi szakaszában a nagy ér lekötése kényszerműtétként alkalmazható, ami gyakran a sebész impotenciáját jelzi. A fő artéria lekötése, még a kollaterális keringés fejlődése szempontjából viszonylag kedvező helyen is, mindig veszélyes, és nekrózissal, vagy legjobb esetben súlyos ischaemiás szindrómával, úgynevezett "lekötött érbetegséggel" jár.

278 * TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS OPERÁCIÓS SEBÉSZET ról ről- 4. fejezet

Rizs. 4-1. Az artériák lekötésére szolgáló bemetszések sémája végig. 1 - közös nyaki artéria, 2, 3 - szubklavia artéria, 4 - artéria hónalj, 5 - brachialis artéria, 6 - radiális artéria, 7 - ulnaris artéria, 8 - artéria csípő, 9.10 - femorális artéria, 11.12 anterialis postoreri artéria. (Tól től: Komarov B.D.

A hajókhoz való operatív hozzáférés során a vetületi vonalak vezetése szükséges (4-1. ábra).

Az ér hüvelyének kinyitásakor az artériát elszigetelik a kísérő vénáktól. A véna és az artéria közötti rés oldaláról tűvel De-shana két kötést (centrális és perifériás) egymás után 1,5-2 cm távolságra helyezünk a véna alá (4-2. ábra). A perifériás és a centrális ligatúrák között a vénás ér kereszteződik, a központitól 0,5 cm-re visszahúzódik.

Nagy artériás törzs lekötésekor először az ér központi végét kötik össze sebészeti csomóval, majd a perifériás végét. Ezután 0,5 cm-rel távolabb a központitól

Rizs. 4-2. A vénás lekötés általános elvei.

Rizs. 4-3. A nagy artériás erek varrással történő lekötésének általános elvei. A nyíl jelzi a véráramlás irányát, a szaggatott vonal - az edény metszéspontját.

piercing ligatúrát alkalmazunk, hogy elkerüljük a kötés esetleges elcsúszását a kialakult „buzogány” miatt (4-3. ábra).

Lekötés után az artériás törzset keresztezzük, hogy megszakítsuk az ér adventitiájába kerülő szimpatikus idegeket, ami annak desszimpatikusságának hatását adja. Ez a manipu- | A lation teremti meg a legjobb feltételeket az első biztosítéki körforgás kialakulásához.

A nagy artériák lekötése után a körforgalmi utak mentén a vérkeringés helyreállításának lehetőségei ezek elkötési szintjétől függenek; erek és a kollaterális keringés fejlettségi foka I. Collateralis keringés - I elsősorban a különböző artériás törzsek ágai között meglévő anasztomózisok miatt megy végbe, míg az újonnan képződött kollaterálisok csak 60-70 nap múlva kezdenek működni.

MŰVELETEK ARTÉRIÁN

A sebészi kezelés alatt álló artériás betegségek között öt fő csoport különíthető el.

1. Malformációk és anomáliák: az első aorta coarctációja, az artéria elzáródása (botal-én halászat) csatorna, az I. szív és az erek kombinált fejlődési rendellenességei, érdaganatok (te-I mangiómák).

2. Aortoarteritis: betegség Takayasu, betegség Raynaud obliteráló endarteritis, thrombus angiitis (betegség Burger).

3. Érelmeszesedés és következményei: ischaemiás szívbetegség, ischaemiás agybetegség, végtagok gangrénája, trombózis és artériás aneurizmák.

Operatív végtagműtét ♦ 279

4. Sérülések: érsérülések, traumás aneurizmák.

5. Elzáródások: akut és krónikus, embóliák és trombózisok.

KIVETÉSI VONALAK

ÉS NAGY HAJÓK KIRASZTÁSA

A brachialis artéria expozíciója és lekötése (a. brachialis) a vállán

Az artéria brachialis váll hosszában való feltárására szolgáló vetítési vonal a hónalj tetejétől fut végig sulcus bicipitalis medialis a váll bicepsz izom ina és a humerus belső epicondylusa közötti távolság közepéig (4-4. ábra).

Rizs. 4-4. A brachialis artéria vetületi vonala.(Tól től: Kalasnyikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Gyakorlati útmutató a műtéti sebészethez aneszteziológusok és újraélesztők számára. - Arhangelszk, 1999.)

öltözködés a. brachialis az attól való eltérés szintje alatt kell végrehajtani a. profunda brachi. Az ágak között fedezeti keringés alakul ki a. profunda brachiiés a. collateralis ulnaris superior a radiális és az ulnaris artériák visszatérő ágaival (a. reccurens radialisés ulnaris).

A brachialis artéria feltárása és lekötése (a. brachialis) a kubitális mélyedésben

A cubitalis üregben lévő brachialis artéria feltárására szolgáló bemetszést a belső epicondylus felett 2 cm-rel húzott vetületi vonal középső harmadában kell végrehajtani.

Rizs. 4-5. Vetítési vonal a brachialis artéria feltárására a cubitalis fossa-ban.

ka a humerus, a könyökhajlat közepén keresztül az alkar külső széléig (4-5. ábra).

Az artéria brachialis lekötése a könyöküregben ritkán vezet az alkar keringési zavaraihoz, mivel itt jól fejlettek az anasztomózisok a brachialis artéria ágai és a könyökízület körül kialakuló radiális és ulnaris artériák visszatérő erei között. rete cubit.

A radiális artéria expozíciója (a. radialis)

Az artéria radiális expozíciós vonala a váll bicepsz izom inának mediális szélétől vagy a cubitalis fossa közepétől a radiális artéria pulzuspontjáig vagy a styloidtól mediálisan 0,5 cm-re található pontig tart. a sugár folyamata (4-6. ábra).

Rizs. 4-6. Vetítési vonalak a radiális és az ulnaris artériák feltárására az alkaron.(Tól től: Elizarovsky S.I., Kalasnyikov R.N. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Az ulnáris artéria expozíciója (a. ulnaris)

Az ulnaris artéria vetületi vonala a humerus belső epicondylusától a pisiform csont külső széléig tart (os pisiforme)(Lásd: 4-6. ábra).

A femorális artéria feltárása és lekötése (a. femoralis)

vetítési vonal (vonal gyorsítótár) felülről lefelé halad, kívülről befelé a felső elülső csípőgerinc közötti távolság közepétől (spina iliaca anterior superior)és a szemérem szimfízis (symphisis pubis) a combcsont adductor gumójához (tuberculum adductorium ossis femoris)(4-7. ábra).

Rizs. 4-8. Az artéria poplitealis lekötésének helyének megválasztása, a poplitealis artéria a-projekciós vonala, az artéria popliteális 6 ága. Világos körök jelzik a legkedvezőbb területeket az elülső és hátsó sípcsont artériák lekötésére. A szaggatott vonal jelzi az ízületi teret és a nem kívánt elkötés helyeit. 1 - femoralis artéria, 2 - leszálló genicularis artéria, 3 - felső oldalsó genicularis artéria, 4 - poplitealis artéria, 5 - medialis genicularis artéria, 6 - alsó genicularis artéria, 7 - anterior tibialis recidiváló artéria, medial 8 , 9 - anterior tibia artéria, 10 - peronealis artéria, 11 - posterior tibia artéria. (Tól től: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. A fő erek akut sérülése. - M., 1973.)

MÓDOK A VÉRZÉS MEGÁLLÍTÁSÁRA

Korszakunk elején leírták a vérzés lekötésével való leállítását. Celsus.

Rizs. 4-7. A femoralis artéria vetületi vonala Ken. (Tól től: Kalasnyikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Gyakorlati útmutató a műtéti sebészethez aneszteziológusok és újraélesztők számára. -Arhangelszk, 1999.)

Öltözködéskor a. femoralis emlékezni kell az indulás szintjére a. profunda femoris, az artéria lekötését a kisülési helytől távolabb kell elvégezni. A femorális artéria lekötése során a kollaterális keringés helyreáll a közötti anasztomózisokon keresztül a. glutea inferiorés a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externaés a. pudenda interna, a. obturatoriaés a. circumflexa femoris medialis.

A poplitealis artéria expozíciója és lekötése (a. poplitea)

A vetületi vonal függőlegesen a poplitealis fossa közepén át húzható, a középvonaltól kissé hátralépve oldalra, hogy ne sérüljön meg v. saphena parva(4-8. ábra).

Osztályozás

A vérzés megállításának módjai két csoportra oszthatók: ideiglenes és végleges. A vérzés ideiglenes megállításának módjai

magában foglalja a végtag felemelését és maximális hajlítását az ízületben, nyomókötést és a seb szoros tamponálását. Mikulics-Radeckij. Ha a vérzés artériás jellegű, akkor a seb feletti véredényt bizonyos anatómiai képződményekhez nyomják [például a külső nyaki artériát (a. carotis externa) a VI nyaki csigolya carotis tuberculusához; rizs. 4-9].

A végtagokon jelentkező enyhe vérzés megállítható a végtag felemelésével, a seb gézzel vagy nyomókötéssel való betömésével. A vérzés átmeneti megállítására törés hiányában,

Operatív végtagsebészet -O- 281

Rizs. 4-9. Az artériák ujjnyomásának helyei.(Tól től: Komarov BD. Sürgősségi sebészeti ellátás sérülések esetén. - M., 1984.)

módosítsa a végtag maximális hajlítását a sérülés helye feletti ízületben.

Az ujjnyomás rövid időre megállíthatja a vérzést, és csak vészhelyzetben alkalmazzák, mielőtt bilincseket helyeznének a sérült érre.

A gumiszorító felhelyezése az artériás vérzés helye felett történik, főként a vállon vagy a combon. A felesleges sérülések elkerülése érdekében puha ruhát kell felvinni a bőrre. Az érszorítót úgy alkalmazzák, hogy a felhelyezési hely alatti artériák pulzálása megszűnjön. Az érszorító túl gyenge összenyomása nem éri el a célt, a túlzott megfeszítés veszélyes, mert összenyomódnak az idegek és az erek, aminek következtében a jövőben bénulás alakulhat ki, vagy az ér intimája szenvedhet, amihez vezethet. a végtag vérrögének és gangrénjének kialakulásához. Az érszorítót nemcsak vérzésre használják, hanem a műtét során bekövetkező vérveszteség megelőzésére is. Ezt a módszert azonban nem szabad ideiglenesen használni

újítások kifejezett érelmeszesedésben szenvedő időseknél és gyulladásos betegségekben (diffúz gennyes folyamat, lymphangitis, anaerob fertőzés). Az érszorítót legfeljebb 1-2 órán keresztül a végtagon tartják, majd az érszorító felhelyezése után a körei alá egy jegyzetet rögzítenek, amely jelzi az érszorító felhelyezésének időpontját.

Ha nagy erek sérülnek, nehéz ideiglenesen megállítani a vérzést tamponáddal vagy kötéssel. Ilyen esetekben vérzéscsillapító bilincseket használnak. Peana, Kochera vagy „szúnyog”, amellyel a vérző eret befogják a sebbe és bekötözik, vagy a bilincsre kötést helyeznek, majd a beteget egészségügyi intézménybe szállítják, ahol a végállomást végzik.

Az ujjak gyors kifáradása és az artériás törzsek mélynyomásának lehetetlensége miatt azonban jobb az 1873-ban javasolt gumiszorító használata a vérzés ideiglenes megállítására. Esmar-hom. Lehetőség van arra is, hogy vérzéscsillapító bilincset alkalmazzanak a sebben lévő érre.

A vérzés végleges megállításának módjai mechanikai (vérzéscsillapító bilincsek felhelyezése stb.), fizikai (például elektrokoagulációs módszer), kémiai (hidrogén-peroxid, viaszpaszta használata a vérzés megállítására a diploikus vénákból) és biológiai (vérzéscsillapító szivacs, omentum, stb.).

Operatív beavatkozások a nagy edényeken, ha azok sérültek, két csoportra oszthatók. Az első csoportba az ér elkötésének módszerei a sebben vagy a sebben, a második csoportba a károsodott véráramlás helyreállítására szolgáló eljárások tartoznak érvarrat és érplasztika alkalmazásával.

Hajó lekötés

Egy ér lekötése sebben. Az eljárást sürgősségi esetekben végezzük sérülésekkel vagy lőtt sebekkel (ábra). 4-10). A sebben lévő ér lekötése a vérzés elállításának leggyakoribb módja, célja az ér lumenének lezárása a sérülés helyén.

Az edény lekötése végig. A tanfolyam során az artériát leggyakrabban egy szerv vagy testrész eltávolítása előtti előzetes lépésként kötik le. Hajó lekötés

282 <■ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS MŰTÉTI SEBÉSZET ♦ 4. fejezet

a kis kaliberű edények kötését időnként azok csavarása váltja fel.

Rizs. 4-10. A vérzés megállításának sémája a sebben hagyott vérzéscsillapítóval, további szoros tamponáddal együtt Mikulicz-Radetzko-

mu.(Innen: Műtéti sebészet rövid kurzusa topográfiai anatómiával / V. N. Sevkunenko szerkesztésében. - L., 1947.)

mindvégig a sérülés helyéhez közel képződnek, hogy csökkentsék a véráramlást a szerv vagy végtag sérült részébe. . Javallatok

1. Az edény lekötésének lehetetlensége a súlyos szövetkárosodással járó sebben.

2. A fertőző folyamat súlyosbodásának veszélye a sebben végzett manipulációk következtében.

3. Traumatikus aneurizma jelenléte.

4. A végtag amputációjának szükségessége anaerob fertőzés hátterében, amikor az érszorító alkalmazása ellenjavallt.

5. Eróziós vérzés veszélye. operatív hozzáférés. Az artéria lekötésekor közvetlen és körforgalmi hozzáférés is lehetséges. Közvetlen hozzáféréssel a projekciós vonalak mentén lágyrészeket boncolnak fel, körkörös bőrmetszéseket készítenek, az artéria vetületi vonalától 1-2 cm-re hátralépve.

Egyes esetekben az ér végig le van kötve, hogy átmenetileg leállítsák a vérkeringést egy adott területen, amikor nagy vérveszteség várható (például a szarkóma eltávolításakor a csípőt bekötik. a. iliacae ext.). A lekötést a műtét idejére alkalmazzák, majd eltávolítják.

Néha az ér szokásos lekötési módja helyett az úgynevezett folyamatos forgácsoló varrathoz folyamodnak Heidenhain(lásd a 6. fejezetet). A forgácsolást akkor alkalmazzák, ha a hagyományos lekötés megbízhatatlan az elfogott ér mélysége vagy a ligatúra elcsúszásának veszélye miatt. Annak elkerülése érdekében, hogy sok idegen test maradjon a sebben merülőkötések formájában, újra

Vaszkuláris varrat

Az érsebészek fejlődésének fontos előfeltétele volt a tanítás N.I. Pirogov az „Artériás törzsek és fasciák sebészeti anatómiája” (1837) című műben felvázolt I. végtagok ereinek elhelyezkedésének törvényszerűségeiről a környező szövetekhez viszonyítva.

I törvény - minden fő artéria kötőhártyával

működő vénák és idegek | fasciális hüvelyek vagy hüvelyek.

II. törvény - ezeknek az eseteknek a falait saját fascia alkotja, amely a szomszédos izmokat fedi le.

III törvény - a szakaszban, az érrendszeri hüvelyek I háromszög alakú, az alap tsh amely kifelé van fordítva. A hüvely teteje minden bizonnyal "közvetlenül vagy közvetve" van rögzítve a csonthoz. A vaszkuláris-Sh elhelyezkedési mintái

A végtagok idegkötegei megkövetelik a hozzájuk való operatív hozzáférés szükségességét, mint iránymutatást a bemetszéshez, hogy kiválassza az egyik vagy másik izom szélét, amely az izomközi rés egyik oldalát képezi. A jobb navigáció érdekében mind az ereken végzett műveletek, mind a felkészülés során emlékezni kell az erek vetületi vonalaira. A nagy artériás törzsek lekötése gyakran súlyos keringési zavarokat okoz, amelyek a végtag gangrénájával végződnek. Ezért a sebészek régóta törekedtek olyan műveletek kidolgozására, amelyek lehetővé teszik a véráramlás folytonosságának helyreállítását a sérült artériában.

Oldalsó és körkörös érvarratokat alakítottak ki (4-11. ábra). Az oldalvarrat parietalis sebekre, a kör alakú pedig teljes anatómiai | hajótörés.

A vaszkuláris varrat szakaszai

1. A hajó mozgósítása.

2. Lágy szövetek, erek, idegek, csontok felülvizsgálata és a seb elsődleges sebészeti kezelése.

3. Az érvégek előkészítése a varráshoz (gumi érszorítót vagy érbilincset helyeznek az edények végére).

4. Közvetlen varrat.

Rizs. 4-11. Az érsérülések kezelési módszerei, a-

oldalvarrat, 6 - az artéria sérült szakaszának reszekciója, c - körkörös varrat, d - artéria protézis. (Feladó: A szív és az erek sürgősségi sebészete / M. E. De-Bakey, B. V. Petrovsky szerkesztésében. - M.,

5. Véráramlás indítása az érben, a varrat tömítettségének és az ér átjárhatóságának ellenőrzése. Az érvarratok alapvető követelményei

1. Az erek varrott végei sima belső felületükkel (endotélium) érintsék a varratvonal mentén.

2. A vaszkuláris varrat felhelyezését a varrott erek endotéliumának sérülése nélkül kell elvégezni.

3. A sérült ér széleit a lumen minimális szűkítésével kell összekötni.

4. Az érfal abszolút feszességének megteremtése.

5. Vérrögképződés megelőzése: az erek varrásához használt anyag nem lehet a lumenben és nem érintkezhet vérrel.

Fontos feltétel az ér elégséges mobilizálása, a műtéti terület alapos kivérzése az ér proximális és disztális szakaszának ideiglenes szorításával. A varrat speciális műszerekkel és atraumás tűkkel történik, amelyek

Operatív végtagsebészet -O- 283

minimális traumát okoz az érfalnak, különösen annak belső héjának (intima).

Az érvarrat alkalmazása során az erek belső membránjai egymáshoz kapcsolódnak. A lumenben, illetve a középső vagy külső hüvely szakaszaiban nem lehetnek varróanyagok, mivel ezek trombózist okozhatnak. Az edény varrott végeit heparinnal mossuk, és rendszeresen megnedvesítjük. Kerülje el, hogy vér kerüljön a varratanyagra.

Az artéria varrásával ellentétben a vénás varrat az egyes öltések meghúzása során kisebb szálfeszüléssel kerül felhelyezésre. Egy véna varratánál ritkább öltéseket használnak (körülbelül 2 mm-es intervallumban). Minél vastagabbak az edény falai, annál ritkább varratok biztosíthatják az edény tömítettségét.

Az érfal minden rétegén keresztül varratot alkalmaznak. Az edények varrott végeinek érintkezniük kell a varratok vonala mentén a belső héjukkal. A tűt körülbelül 1 mm-re fecskendezzük be az edény szélétől, a varrat öltéseit 1-2 mm távolságra helyezzük el egymástól. Patológiásan megváltozott falak esetén megfigyelhető a varratok kitörésének tendenciája, ezért a nagy átmérőjű edények varrásakor több szövet kerül a varratba, és megnő az egyes öltések közötti távolság. A vaszkuláris varratnak légmentesnek kell lennie mind az érfalak érintkezési vonala mentén, mind azokon a helyeken, ahol a szálak áthaladnak. Ezt a varratok megfelelő meghúzása biztosítja. A varrás során az asszisztens folyamatosan feszesen tartja a szálat. A tömítettség ellenőrzése a varrás után a disztális bilincs eltávolításával történik. Jelentős vérzés hiányában a központi bilincset eltávolítják, és meleg sóoldattal megnedvesített tampont helyeznek az érre néhány percig, hogy megállítsák a vérzést a varratvonal mentén.

A trombózis megelőzése az érben annak ideiglenes beszorítása során abból áll, hogy 5-10 perccel az ér beszorítása előtt heparint adunk be az ér adduktív és efferens szegmenseibe vagy az általános véráramba, a vénába. Az ér hosszan tartó szorítása esetén tanácsos kissé kinyitni a disztális és proximális bilincseket az utolsó varratok felhelyezése előtt a levegő eltávolítása érdekében.

284 ♦ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS MŰTÉTI SEBÉSZET « 4. fejezet

lehetséges kialakult vérrögök. Az artéria összevarrása és bilincsekből vagy érszorítókból való felszabadítása után meg kell győződni arról, hogy az ér perifériás része pulzál. A vaszkuláris varratok osztályozása. NÁL NÉL Jelenleg a kézi érvarrat több mint 60 módosítása ismert. Négy csoportra oszthatók.

I. csoport - a legszélesebb körben használt

csavart varratok Carrel, Morozova satöbbi.; az erek szegmensei közötti anasztomózist folyamatos varrással hozzuk létre.

II. csoport - esztergálásos varratok; A folyamatos matracvarrat jobb intim érintkezést biztosít.

III csoport - invaginált varratok javasoltak Murphy 1897-ben

IV. csoport - különféle módok az anasztomózisok megerősítésére felszívódó protézisekkel.

Vaszkuláris varrat Kutatószoba. Az ér proximális és disztális szakaszának speciális bilincsek segítségével történő mobilizálása és a véráramlásból való kizárása után az utóbbi mindkét végét három, egymástól egyenlő távolságra elhelyezett vezetővarrat-tartóval minden rétegen átvarrjuk. Vaszkuláris varrat alkalmazásakor a tartóvarratokat úgy nyújtják, hogy az erek végei közötti érintkezési vonal háromszög alakú legyen. A rögzített varratok közötti intervallumokban az ér szomszédos széleit összevarrják

Rizs. 4-12. Vaszkuláris varrattechnika Kutatószoba. a - élek és egy folyamatos csavaró varrat, c - a perifériás erek aneurizmáinak edényének varrása. - M., 1970.)

csavart folytonos varrás. A folytonos varrat öltéseit egymástól 1 mm-es távolságban hajtják végre az összes rétegen keresztül úgy, hogy az ér széleit enyhén megfogják a teljes kerület mentén, hogy a varratok meghúzása után a szálak ne nyúljanak ki a lumenébe. (Ábra. 4-12).

A varrás Kutatószoba van néhány hátránya.

A varrás hajlíthatatlan gyűrű formájú fonallal borítja az edényt.

Gyakran a szálak kinyúlnak az edény lumenébe.

A varrás nem mindig biztosít teljes tömítést

pontosság.

Mondat kutatószoba, kétségtelenül fontos szerepet játszott az érsebészet fejlődésében, bár az érvarrat bevezetése a klinikai gyakorlatba hosszú évekig nem történt meg, mivel a sebészek abban az időben nem rendelkeztek eszközökkel a posztoperatív trombózis leküzdésére. Az antikoagulánsok csak 30 évvel az első publikáció után jelentek meg. Kutatószoba.

Vaszkuláris varrat Morozova. Az első vaszkuláris varrat felhordásakor a javasolt három helyett két bőrvarratot használnak Kutatószoba. I Az ér végeit két csomóponti varrat köti össze - I, az ellenkező oldalon egymásra helyezett tartókkal. Az egymásra helyezett varratok közé egy folytonos csavaró varratot alkalmazunk, és a varratszálat folyamatosan feszességben kell tartani, hogy harmadik rögzítő varratként működjön, növelve az ér fényét.

A tsa-t három varrattartó fogja össze, b - varrásokkal varrja össze. (Innen: Sebészet

Vaszkuláris varrat Henkin. Nagyon ritka, közbenső megszakított varratokat alkalmaznak a varrattartók között. Ezután a varratsort az autovéna falából kivágott ujjal tekerjük. A hüvelyt az adventitia mögötti érhez varrják három varrattal felül és három alatt. Ez a módosítás csökkenti a közbenső varratok számát, és ezáltal csökkenti a trombusképződés és az érszűkület valószínűségét.

Vaszkuláris varrat Szapozsnyikov. A sérült artéria (legfeljebb 4 cm-es hibával) központi és perifériás szakaszának kimetszése után a vezető vége mobilizálódik. A pengével vágott végeken az oldalfelületek mentén éles ollóval körülbelül 2 mm hosszú bevágásokat készítenek, hogy minden réteg azonos szinten legyen vágva. Ez lehetővé teszi az érfal mandzsetta formájában történő elfordítását. A középső és a perifériás végén kialakított mandzsetták össze vannak hozva, és egybefüggő varrással varrják át az összes réteget.

Így a varrás után az ér szegmenseinek belső héja szorosan érintkezik, biztosítva az érvarrat tömítését. Ennek a módosításnak az az előnye, hogy az ér lumenje az anasztomózis helyén szélesebb, mint az adduktív és visszahúzódó szegmensek. Ez jó feltételeket teremt a vérkeringéshez, különösen az első napokban, amikor a posztoperatív ödéma szűkíti az ér lumenét.

Ér a varratPolyantseva. A varrattartókat U-alakú varratok formájában alkalmazzák, az ér belső falát kifelé fordítva. Az egymásra helyezett varratok nyújtása után folyamatos folyamatos varratot alkalmazunk.

Ér a varratJeboli Gross. Az everziós U-alakú varrat elkészíthető megszakított és matracvarrattal, valamint összefüggő matracvarrással.

Eversion vaszkuláris varratok. Az Eversion varratok megfelelnek a vaszkuláris varratokkal szemben támasztott alapvető követelményeknek is (ábra). 4-13).

Az ér proximális és disztális végének hátsó falának összevarrásához először egy megszakított matracvarratot kell felhelyezni a sarokba az öltések meghúzása nélkül. Csak a teljes hátsó fal felvillantása után húzzuk össze az edény végeit, miközben húzzuk a szálakat, és így érhető el a varratvonal feszessége. Kösse meg az első csomós varratot. A végére van kötve

Operatív végtagműtét ♦ 285

Rizs. 4-13. Everziós matrac érvarrat felhelyezésének módja.(Tól től: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

folyamatos varrás. A vaszkuláris seb második sarkát egy másik megszakított matracvarrattal varrjuk, amellyel egy folytonos varrat szálának vége kapcsolódik. Az elülső fal egy összefüggő matracvarrással van varrva. A matrac varrásának van néhány hátránya.

1. Az anasztomózis terület beszűküléséhez vezethet.

2. Megakadályozza az artéria növekedését és tágulását.

Egyéb érvarratok

Hiányos, különösen foltos érsebeknél U-alakú vagy hurok alakú varrat is használható, majd néhány csomóöltéssel megerősítheti.

Hosszirányú lineáris vagy kisméretű perforált sebeknél számos megszakított varrat alkalmazható. A lumen ebből eredő szűkülése ezt követően kiegyenlítődik, ha nem éri el túl nagy fokokat, és nem haladja meg az ér átmérőjének 2/3-át.

Kisebb oldalsó sebek, különösen vénák esetén az ember a parietális lekötés alkalmazására korlátozódhat.

Ha az artériás fal laterális defektusának mérete akkora, hogy a fent leírt lineáris varrat alkalmazásakor a lumen túlzott szűkülése léphet fel, akkor a defektus a közeli véna faláról tapasz segítségével lezárható, a lebeny amelyet gyakori megszakított vagy folyamatos varrással az artéria falához varrnak. Teljes anatómiával

286 <■ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS OPERÁCIÓS SEBÉSZET o 4. fejezet

az ér megszakítása és a végei feszültség nélküli csökkentésének lehetetlensége, a véna egy részét átültetik a hiba helyére. A műanyagok esetében általában a saphena vénát használják. A vénát meg kell fordítani, és a perifériás végével be kell varrni az artéria középső végébe, hogy a billentyűk ne zavarják a véráramlást. Ezt követően a véna fala funkcionálisan átalakul, és szövettani vizsgálat alapján az artéria falához hasonlít.

Bármilyen varrat felhordásakor az ér végei feszültség nélkül érintkezzenek. Ehhez az ér kimetszését takarékosan kell végezni, és a végtagokat olyan helyzetbe kell helyezni, amelyben a végek konvergenciája maximális lenne (például a térdízületnél az artéria popliteális varrásakor). Gondoskodni kell arról, hogy az asszisztens helyesen és egyenletesen feszítse ki a rögzítőszálak végeit, különben a szemközti fal bejuthat a varratba. A vaszkuláris varrat csak a seb teljes műtéti kezelése esetén alkalmazható. Ha lehetséges a seb felszaporodása, a vaszkuláris varrat felhelyezése ellenjavallt.

AZ EREK VARÁTALAN CSATLAKOZTATÁSÁNAK MÓDSZEREI

Ezek a módszerek az éren kívüli szerkezetek (például gyűrű) használatát foglalják magukban Donyeck), nál nél

melynek segítségével az edény egyik végét a másikba invagináljuk az ér falainak szilárd külső kerethez való rögzítésével.

INVAGINÁCIÓS ÉRERVARRATÁS

Gyűrűk Donyeck

Az everziós varrat egyik jól ismert módosítása, amely elkerüli az anasztomózis szűkülését, az ér fémgyűrűkkel való összekapcsolása. Donyeck(1957) különböző kaliberű, speciális tüskékkel a szélén.

Technika. Az edény középső végét behelyezik a gyűrű lumenébe, és csipesszel mandzsetta formájában kifordítják úgy, hogy a széleit tüskék szúrják át. Ezután az ér gyűrűre helyezett középső végét behelyezzük az ér perifériás végének lumenébe, az utóbbi falait szintén csipesszel a tüskékre helyezzük (ábra). 4-14).

Invaginációs varrat Murphy

Az invaginációs varrat lényege a módszer szerint Murphy abból áll, hogy az ér egy perifériás szegmense az ér fordított középső végére kerül, aminek eredményeként az ér belső héjai bensőséges érintkezésbe lépnek.

III EH én

| itt: 5J

Rizs. 4-14. Az edény összevarrása gyűrűkkel Donyeck, a - gyűrű, b - végtől-végig varrás, c - végtől-oldalig varrás, d - oldalsó varrás. (Tól től: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Perifériás erek aneurizmáinak műtétje. - M., 1970.)

Operatív végtagműtét ♦ 287

az anasztomózis szorossága és a szálak kilépésének kizárása az ér lumenébe. Az invaginációs módszer a legkényelmesebb olyan esetekben, amikor különböző kaliberű artériák varrására van szükség, és amikor az artéria központi szegmensének átmérője kisebb, mint a perifériásé.

Az axilláris artéria lekötése
Az artéria vetületi vonala a hónalj szélességének elülső és középső harmada közötti határon vagy a szőrnövekedés elülső határa mentén fut (N. I. Pirogov szerint), vagy a váll mediális barázdájának felfelé történő folytatása (szerint Langenbecknek). A kéz abdukciós helyzetben van. A coracobrachialis izom felett, a vetületi vonaltól 1-2 cm-re 8-10 cm hosszú bőrmetszést végzünk. Boncoljuk fel a bőr alatti szövetet, a felületes fasciát.

A hornyos szonda mentén saját homloklemezt vágnak. A csőr-vállizmot egy kampóval kifelé mozgatjuk, és az izom fasciális hüvelyének mediális falát a szonda mentén feldaraboljuk. Az artéria a középső ideg mögött vagy az ideg mediális és laterális crura által alkotott villában található. Kint van a n. musculocutaneus, mediálisan - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, mögött - n. radialis. A műtéti sebből mediálisan kell maradnia az axilláris vénának, melynek sebe légembólia lehetősége miatt veszélyes. Az artéria le van kötve.

Az artéria hónalj lekötése után a kollaterális keringést a subclavia artéria (aa. transversa colli, suprascapularis) és az axilláris artéria (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae) ágai végzik.

A brachialis artéria lekötése
Az artéria vetületi vonala a váll mediális barázdájának felel meg, de ajánlatos körkörös megközelítést alkalmazni az ér megközelítéséhez, hogy kizárható legyen a sérülés vagy a középső ideg érintettsége a hegben. A kéz abdukciós helyzetben van. A biceps brachii izom középső széle mentén 1-1,5 cm-rel kifelé és a vetületi vonal előtt 5-6 cm hosszú bemetszést ejtünk. A bőr, a bőr alatti szövet, a felszíni és a saját fascia rétegenként feldarabolódik. A sebben megjelenő bicepszizmot egy kampóval kifelé húzzuk vissza. Az artéria felett elhelyezkedő bicepsz izom hüvelyének hátsó falának boncolása után a középső ideget tompa kampóval befelé toljuk, a brachialis artériát izoláljuk a kísérő vénáktól és lekötjük.

A kollaterális keringést a váll mélyartériájának ágai, az ulnaris és a radiális artériák visszatérő ágaival végzik.

A radiális artéria lekötése
A radiális artéria vetületi vonala a könyökhajlat közepét köti össze a pulzusponttal. A kéz hanyatt fekvő helyzetben van. Az ér kiemelkedése mentén 6-8 cm hosszú bőrmetszést végeznek. Egy barázdált szonda mentén saját fasciát nyitunk meg, és megtaláljuk a radiális artériát a hozzá tartozó vénákkal. Az alkar felső felében m között halad át. brachioradialis (külső) és m. pronator teres (belül) a radiális ideg felületi ága kíséretében, az alkar alsó felében - az rn közötti horonyban. brachioradialis és rn. flexor carpi radialis. A kiválasztott artériára ligatúrát helyeznek.

Az ulnaris artéria lekötése
A vetületi vonal a váll belső condylusától a pisiform csontig tart. Ez a vonal csak az alkar középső és alsó harmadában felel meg az ulnaris artéria lefolyásának. Az alkar felső harmadában az ulnaris artéria elhelyezkedése megfelel a könyökhajlítás közepét az alkar mediális szélének felső és középső harmadának határán elhelyezkedő ponttal összekötő vonalnak. Kéz hanyatt fekvő helyzetben.

A vetítési vonal mentén 7-8 cm hosszú bőrmetszést végeznek. Az alkar saját fasciájának boncolása után a kéz ulnaris flexorját egy horoggal befelé húzzuk, és ez az izom és az ujjak felületes hajlítója közötti résbe kerül. Az artéria az alkar saját fasciájának mély levele mögött található. Két véna kíséri, az artérián kívül az ulnaris ideg. Az artériát izoláljuk és lekötjük.

A femoralis artéria lekötése
A vetületi vonal a térd- és csípőízületeknél kifelé elforgatott, enyhén hajlított végtaggal a lágyékszalag közepétől a combcsont mediális condylusáig tart. Az artéria lekötése történhet a lágyékszalag alatt, a femorális háromszögben és a femoralis-poplitealis csatornában.

A femorális artéria lekötése a femorális háromszögben. A bőrt, a bőr alatti szövetet, a comb felszíni és széles fasciáját a vetületi vonal mentén rétegenként, 8-9 cm hosszú bemetszéssel feldaraboljuk. A háromszög tetején a szabó izma egy tompa kampóval kifelé van visszahúzva. A sartorius izom hüvelyének hátsó falát a barázdált szonda mentén elvágva a combcsonti erek szabaddá válnak. Lekötőtűvel az artéria alá szálat viszünk, amely a combvéna tetején fekszik, és az edényt felkötjük. A kollaterális keringést a femorális artéria lekötése során a mély femorális artéria eredete alatt az utóbbi ágai végzik.

Poplitealis artéria lekötés
A beteg helyzete a hason van. A vetületi vonalat a popliteális fossa közepén húzzuk át. Egy 8-10 cm hosszú bemetszést alkalmaznak a bőr, a bőr alatti szövetek, a felületes és a belső fasciák feldarabolására. A fascia alatt a rostban halad n. tibialis, amelyet egy tompa kampóval óvatosan kifelé húznak. Alatta poplitealis vénát találunk, a combcsont melletti rostban pedig még mélyebben és némileg mediálisan a poplitealis artériát izoláljuk és lekötjük. A kollaterális keringést a térdízület artériás hálózatának ágai végzik.

Az elülső tibia artéria lekötése
Az artéria vetületi vonala a fibula feje és a tuberositas tibiae közötti távolság közepét a bokák közötti távolság közepével köti össze. A vetítési vonal mentén 7-8 cm hosszú bőrmetszést végeznek. A bőr alatti szövet, a felszíni és saját fascia disszekciója után a kampókat mediálisan eltávolítjuk m. tibialis anterior és oldalirányban - m. extensor digitorum longus. A lábszár alsó harmadában m között kell behatolni. tibialis anterior és m. extensor hallucis longus. Az artéria a kísérő vénákkal az interosseus membránon található. Rajta kívül található a mély peroneális ideg. Az izolált artériát lekötöttük.

A hátsó tibia artéria lekötése
Az artéria vetületi vonala egy 1 cm-rel hátulról a sípcsont mediális szélétől (fent) a középső malleolus és az Achilles-ín (lent) közötti közepéig tart.

A hátsó tibia artéria lekötése a láb középső harmadában. A vetítési vonal mentén 7-8 cm hosszú bőrmetszést végeznek. Az alsó lábszár bőr alatti szövetét, felszíni és megfelelő fasciáját rétegenként feldarabolják. A gastrocnemius izom mediális szélét egy horoggal hátul visszahúzzuk. A talpizmot a rostok mentén, a csonthoz való rögzítés vonalától 2-3 cm-rel el kell vágni, és az izom szélét egy horoggal hátrahúzzuk. Az artéria az alsó lábszár saját fasciájának mély rétege mögött található, amelyet egy hornyos szonda mentén kimetszenek. Az artériát az azt kísérő vénáktól és a kifelé haladó tibialis idegtől elválasztjuk és az általános szabályok szerint bekötözzük.

Axilláris artéria expozíciós technika (körforgalmi megközelítés).

A Pirogov szerinti bőrmetszés a hónalj elülső és középső része közötti határ mentén történik. Bontsa ki a bőr alatti szövetet és a felületes fasciát. A coracobrachialis izom fasciális hüvelyei és a biceps brachii rövid feje felnyílik, az izmokat lehámlik és befelé húzzák. Ezen izmok hüvelyének mediális falát a barázdált szonda mentén feldaraboljuk, meghatározzuk a középső ideget.

Az axilláris artéria a bőr alatti szövetben található a középső ideg mögött. Az edényt desszert segítségével izoláljuk, és lekötözzük.

Collateral keringés az axilláris artéria lekötése során a felső szakaszban (közel az aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris eredetéhez).

Bár az artéria hónaljban nagyszámú rövid és széles oldalív található, és ezen a területen a kollaterális keringés elegendőnek tekinthető, ennek az érnek külön részei vannak, amelyek lekötése veszélyes a végtag gangréna kialakulásának lehetősége szempontjából. Ez az artéria egy szegmense az a origó alatt. circumflexa humeri hátsó és ágak felett a. profunda brachii, azaz. a brachialis artériával való találkozásnál.

A véráramlás azonban helyreáll a fő oldalíveken keresztül:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anasztomózisok a. subscapularis (ágán keresztül - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapule (a. subclavia-ból) anasztomóz aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* bordaközi ágak a.mammariae intemae anastomose with a. thoraca lateralis (néha a. thoracoacromialis), valamint a szomszédos izmokban lévő helyi artériákon keresztül.

Collateral keringés a hónalji artéria lekötése során az alsó szakaszban: közötti biztosítékok segítségével helyreállították a. profunda brachii és aa. circumflexae humeri anterior et posterior; és kisebb mértékben számos intermuscularis kollaterális révén. A vérkeringés teljes helyreállítása itt nem történik meg, mert. itt kevésbé erős biztosítékok alakulnak ki.

Öltözés utáni komplikációk: a belső jugularis véna sérülése és v. hónalj, ha a hónalj artéria szabaddá válik, légembóliához vezethet, a körforgalom alkalmazása, amikor szabaddá válik, kiküszöböli ezt a veszélyt. Az axilláris artéria lekötése során végtag nekrózis 28,3%-ban fordul elő.

3. Brachialis artéria (a. brachialis) a nagy mellizom alsó szélének szintjén kezdődik, a váll bicepszéhez mediálisan helyezkedik el (56. ábra). Az antecubitalis üregben a brachialis artéria a biceps brachii aponeurosis alatt fekszik, és sugárirányú és ulnaris artériára oszlik. A váll mélyartériája, az izmos ágak, a felső és alsó ulnaris kollaterális artériák távoznak a brachialis artériából. A váll mély artériája(a. profunda brachii) lefelé és hátrafelé haladva a radiális ideggel együtt a váll-izom csatornába kerül, spirálisan körbeveszi a felkarcsont hátsó részét, és (a csatornából való kilépés után) a kollaterális radiális artériába halad, amely ágakat bocsát ki. a könyökízülethez. Az izmos ágak a váll mélyartériájától (a váll tricepsz izomzatához), a deltoid ágtól (az azonos nevű izomhoz) indulnak; a humerust ellátó artériák és a középső kollaterális artéria (a könyökízületig).

Superior ulnaris kollaterális artéria(a. collateralis ulnaris superior) a váll középső részén lévő brachialis artériából indul ki, a hátsó mediális ulnaris barázdában halad át, ágakat ad a szomszédos izmoknak és a könyökízület kapszulájának. Inferior kollaterális ulnaris artéria(a. collateralis ulnaris inferior) a humerus medialis epicondylusa felett kezdődik, ágakat ad a könyökízülethez és a szomszédos izmokhoz.

Ulnáris artéria(a. ulnaris) a brachialis artériából indul ki a sugár nyakának szintjén, a kerek pronátor alá megy, majd az alkaron lévő ulnaris barázdában halad át az ulnaris vénákkal és idegekkel együtt, és a kézhez megy. A kéz tenyéri oldalán az ulnaris artéria anasztomózisban van a radiális artéria felületi ágával és kialakul felületes tenyérív(arcus palmaris superficialis), amely a tenyéraponeurosis alatt helyezkedik el (57. ábra). Az ulnaris artériából az izmos ágak, az ulnaris recidiváló artéria, a közös interosseus artéria, a tenyéri és háti kéztőágak, valamint a mély tenyéri ág távoznak. Ulnáris visszatérő artéria(a. reccurens ulnaris) az ulnaris artéria kezdeti részétől eltávolodik, felmegy és az alsó ulnaris kollaterális artériával (elülső ág) és a felső ulnaris kollaterális artériával (hátsó ág) anasztomizál. Közös interosseus artéria(a. interossea communis) az ulnaris artéria elejétől indul, és azonnal osztódik az elülső és a hátsó interosseus artériákra. Elülső interosseus artéria(a. interossea anterior) az alkar interosseus membránjának elülső oldalán halad, izomágakat bocsát ki, és részt vesz a csukló elülső hálózatának kialakításában. Posterior interosseus artéria(a. interossea posterior) perforálja az alkar interosseus membránját, izomágakat ad le és részt vesz a csukló háti hálózatának kialakításában. háti kéztő ág(g. carpalis dorsalis) az ulnaris artériából a pisiform csont mellett távozik, részt vesz a csukló háti hálózatának kialakításában. Mély tenyéri ág(g. palmaris profundus) az ulnaris artériából oldalirányban a pisiform csont szintjén távozik, és a radiális artéria végső szakaszával anasztomizálva részt vesz a mély tenyérív kialakításában. A felületes tenyérívtől disztálisan a második, harmadik és negyedik interdigitális tér távozik három közös tenyéri digitális artéria(aa. digitales palmares communes).

Rizs. 56.

Elölnézet.

• 1 - brachialis artéria,
• 2 - a váll mély artériája,
• 3 - felső ulnaris kollaterális artéria,
• 4 - alsó ulnaris kollaterális artéria,
• 5 - a váll bicepsz izomzatának ina,
• 6 - a váll bicepsz izma,
• 7 - ágak a bőrhöz és az izmokhoz,
• 8 - izomágak,
• 9 - coracobrachialis izom,
• 10 - nagy mellizom.

Rizs. 57. Az alkar és a kéz artériái. Elölnézet: 1 - alsó ulnaris kollaterális artéria, 2 - brachialis artéria,

• 3 - az ujjak felületes hajlítója, 4 - ulnaris recidiváló artéria, 5 - ulnaris artéria,
• 6 - elülső interosseus artéria, 7 - az ujjak mély hajlítója, 8 - a csukló tenyérhálózata,
• 9 - mély tenyérág, 10 - mély tenyérív, 11 - tenyéri metacarpalis artériák, 12 - felületes tenyérív, 13 - közös tenyéri digitális artériák, 14 - saját tenyéri digitális artériák, 15 - hüvelykujj artéria, 16 - felületes tenyérág, 17 - négyzet alakú pronátor, 18 - radiális artéria, 19 - posterior interosseus artéria,
• 20 - közös interosseus artéria, 21 - radiális visszatérő artéria, 22 - a radiális ideg mély ága, 23 - kerek pronátor, 24 - medián ideg.

radiális artéria(a. radialis) lemegy a fascia és a bőr alá, majd a sugár styloid nyúlványát lekerekítve a kéz hátsó részébe kerül és az 1. intermetacarpalis téren keresztül behatol a tenyérbe. A radiális artéria terminális szakasza az ulnaris artéria mély tenyéri ágával anasztomizálódik, és mély tenyérívet (arcus palmaris profundus) alkot. Ebből az ívből indulnak ki a tenyéri metacarpalis artériák (aa. metacarpeae palmares), amelyek a közös tenyéri digitális artériákba (a felületes tenyérív ágai) áramlanak (58. ábra). A tenyérben az artéria radiális a hüvelykujj artériáját (a. princeps pollicis), amely a hüvelykujj mindkét oldalára ágat bocsát ki, és a mutatóujj radiális artériáját (a. radialisindicis). Az artéria radialis reccurens (a. reccurens radialis) a radiális artériától a hosszában eltávolodik, amely a radiális kollaterális artériával anasztomóz, a felületes tenyérág (g. palmaris superficialis), amely a tenyérben anasztomóz, az utolsó szakaszsal az ulnáris artéria; a tenyéri kéztő ág (r. carpalis palmaris), amely a csukló tenyérhálózatának kialakításában vesz részt, a háti kéztő ág (r. carpalis dorsalis), amely az ulnaris artéria azonos nevű ágával együtt vesz részt valamint a csontközi artériák ágaival a csukló háti hálózatának kialakításában. Ebből a hálózatból 3-4 dorsalis metacarpalis artéria távozik (aa. metacarpales dorsales), és belőlük - dorsalis digitális artériák (aa. digitales dorsales).

Rizs. 58.

• 1 - elülső interosseus artéria,
• 2 - tenyéri kéztő ág,
• 3 - a csukló tenyérhálózata,
• 4 - ulnaris artéria, 5 - az ulnaris artéria mély tenyéri ága,
• 6 - mély tenyérív,
• 7 - tenyéri metacarpalis artériák,
• 8 - közös tenyéri digitális artériák, 9 - saját tenyéri digitális artériák, 10 - hüvelykujj artéria, 11 - radiális artériák,
• 12 - tenyéri kéztő ág.

A hónalj artéria vetülete: a hónalj szélességének elülső és középső harmada közötti határvonal mentén vagy a hónalj szőrnövekedésének elülső határa mentén (Pirogov szerint).

Az axilláris artéria expozíciós és lekötési technikája:

1. A beteg helyzete: háton, a felső végtagot derékszögben félretesszük és egy oldalasztalra fektetjük.

2. A bőr, a bőr alatti zsírszövet, a felületes fascia bemetszése, 8-10 cm hosszú, a coracobrachialis izom hasi dudorának vetületi vonala előtt valamivel.

3. A barázdált szonda mentén feldaraboljuk a coracobrachialis izom hüvelyének elülső falát.

4. Az izmot kifelé húzzuk vissza, és óvatosan, hogy a fasciához kapcsolódó hónalj vénát ne sértsük, feldaraboljuk a coracobrachialis izom hüvelyének hátsó falát (ami egyben az érhüvely elülső fala is)

5. Megnyújtjuk a seb széleit, kiválasztjuk a neurovaszkuláris köteg elemeit: elöl az artériát axillaris (3) a medianus idegek (1), oldalirányban - a musculocutanus ideg (2), mediálisan - a középső idegek (1) borítják. a váll és az alkar bőr mediális idegei (6), az ulnaris ideg által, mögötte - a radiális és axilláris ideg. Az axilláris véna (5) és a váll és az alkar bőridegei mediálisan, a középső ideg oldalirányban eltolódnak, és az artéria hónalj el van tolva.

6. Az artériát két ligatúrával kötjük össze (kettő a központi, egy a perifériás szakaszhoz) A KIMENET ALATT tr. thyrocervicalis a lapocka alatti artéria (a.subscapularis) NYÍLÁSA FÖLÖTT. A kollaterális keringés a suprascapularis artéria (a szubklavia artéria pajzsmirigy nyaki törzséből) és a lapocka körüli artéria (a lapocka alatti artériából - a hónalji artéria egyik ága), valamint a haránt artéria közötti anasztomózisok miatt alakul ki. a nyak (a szubklavia artéria ága) és a mellkasi artéria (a lapocka alatti artériából - az axilláris artéria ágai).

A tibialis hátsó artériát keresi, 3-ban fekszika belső boka csatornája:

1. csatorna (közvetlenül a mediális malleolus mögött) - hátsó ín sípcsont izom;

2. csatorna (az 1. csatorna hátulja) - a hosszú hajlító ín ujjak;

3. csatorna (a 2. csatorna mögött) - hátsó sípcsont erek ésmögöttük fekvő sípcsont-ideg;

4 csatorna (hátsó és a 3-as csatornából kifelé) - a hosszú ín a nagylábujj hajlítója.

1.10. Hozzáférés az elülső tibia artériához

Az elülső tibia artéria vetületi vonalát húzzuk pontok a fej közötti távolság közepén fibula és tibia gumóssága a külső és a belső boka közötti félúton lévő pontig.

a. Hozzáférés a láb felső felében

Bőrmetszés a projekciós vonal mentén a tibia gumójából csontok lefelé 8-10 cm hosszúak;

A bőr alatti zsírszövet és a felületes fascia rétegenként feldarabolódik. Az alsó lábszár saját fasciáját gondosan megvizsgálják, hogy felismerjék

kötőszöveti réteg az elülső sípcsont izom és az ujjak hosszú feszítője között. Az izmokat felosztják, és tompa kampók segítségével előre és oldalra húzzák;

Az elülső tibia artériát az interosseus membránon keresik, a mély peroneális idegből kifelé fekszenek.

b. Hozzáférés a lábszár alsó felén

A vetületi vonal mentén 6-7 cm hosszú bőrmetszés, amelynek alsó széle a szalagok 1-2 cm-rel a boka felett végződjenek;

A bőr alatti zsírszövet, az alsó lábszár felületes és megfelelő fascia, az elülső sípcsont izom inak és a nagylábujj hosszú extensorának boncolása után horgokkal tenyésztik ki;

A sípcsont elülső-külső felületén található az elülső tibiális artéria és a tőle mediálisan fekvő mély peroneális ideg.

P. ALAPVETŐ MŰVELETEK

A VÉREKRŐL

Sérülések és érrendszeri megbetegedések műtétei elfogadottak 4 csoportra osztva (a szerint):

1. Az erek lumenét megszüntető műveletek.

2. Az erek átjárhatóságát helyreállító műveletek.

3. Palliatív műveletek.

4. Az ereket beidegző autonóm idegek műtétei.

2.1. A hajók lekötése (általános rendelkezések)

Az érlekötés átmenetileg ill a vérzés végső leállítása. Figyelni széles körben elterjedt az egészségügyi központokban a sebészeti beavatkozások érpatológiájában szenvedő betegek számáraaz erek átjárhatóságának helyreállítása, a fő lekötése A vérzés végleg elállítása érdekében történő vérzés csak végső esetben lehetséges (súlyos egyidejű sérülés, a szakképzett angiológiai ellátás lehetetlensége nagyszámú áldozat mellett vagy annak hiányaműködéséhez szükséges közbelépés

eszköztár). Emlékeztetni kell arra, hogy a fő ér lekötésekor a véráramlás krónikus elégtelensége mindig ilyen vagy olyan mértékben alakul ki, ami különböző súlyosságú funkcionális rendellenességek, vagy a legrosszabb esetben gangréna kialakulásához vezet. Műtét – érlekötés – végrehajtásakor számos általános rendelkezést szigorúan be kell tartani.

Működési hozzáférés. Az operatív hozzáférésnek nemcsak a sérült ér, hanem a neurovaszkuláris köteg egyéb összetevőinek megfelelő vizsgálatát kell biztosítania, minimális traumával. A legjobb, ha tipikus vetítési vonal bemetszéseket használ a nagy erek eléréséhez. Ha a seb a neurovaszkuláris köteg vetületében található, akkor ezen keresztül lehet hozzáférni. A seb ilyenkor végzett sebészeti kezelése a szennyezett és életképtelen szövetek kimetszésére, valamint az ér sérült területeinek eltávolítására redukálódik. Miután a neurovaszkuláris köteg a körülötte lévő fasciális tokkal együtt kellő hosszon szabaddá válik, szükséges a sérült ér „izolálása”, azaz elválasztása a neurovaszkuláris köteg többi komponensétől. A műveleti hozzáférés ezen szakasza a következőképpen történik: miután a fasciát az anatómiai csipeszbe rögzítette, a sebész a hornyolt szonda enyhén simogatásával az ér mentén kiszabadítja azt a környező szövetekből. Egy másik technika is alkalmazható: egy zárt pofájú szúnyogszorítót kell felszerelni a lehető legközelebb az érfalhoz. Óvatosan (az érfal sérülésének vagy az érrepedés elkerülésének érdekében), az ágakat az egyik vagy a másik fal mentén szétterítve, az edény kiszabadul a környező fasciából. A műtéti technika sikeres végrehajtásához az edényt a sérülés helyétől 1-1,5 cm-rel el kell különíteni.

Üzemi fogadás. Nagy és közepes méretű artériák lekötésekor 3 lekötés nem felszívódó varróanyagot kell felhelyezni (2.1. ábra)

szín:fekete;betűköz: .05pt">2.1. ábra

1. ligatúra - varrás nélküli lekötés. A varrószálat a sérült terület felett (a véráramlás irányához képest) az ér alá vezetjük. Ennek az eljárásnak a megkönnyítésére Deschamps-tűt használnak egy felületesen fekvő érhez, vagy Cooper-tűt, ha a lekötendő ér mélyen fekszik.

Annak érdekében, hogy elkerülje az ideg befogását a kötésben vagy a véna károsodását, a tűt az ideg (véna) oldaláról kell feltekerni. A szálat sebészeti csomóval kötik meg;

2. ligatúra - lekötés varrással. Varrás nélkül a ligatúra alatt, de a sérülés helye felett helyezkedik el. Szúrótűvel körülbelül vastagságának közepén átszúrják az edényt, és mindkét oldalán felkötik. Ez a kötés megakadályozza, hogy a fedőszalag varrás nélkül lecsússzon;

3. ligatúra - varrás nélküli lekötés. Az ér károsodásának helye alá helyezik, hogy megakadályozzák a vérzést, amikor a vér a sérült érbe a biztosítékokon keresztül kerül.

A sérült ér lekötése után a kollaterális véráramlás leggyorsabb fejlődése érdekében a 2. és 3. lekötés között javasolt keresztezni. A fő artériát kísérő véna lekötése nem megfelelő, mivel csak a lekötés helyétől távolabbi vérkeringést rontja.

A sebészi fogadás a neurovaszkuláris köteg fennmaradó elemeinek alapos vizsgálatával zárul az esetleges károsodás azonosítása érdekében.

A műtéti seb felvarrása. Ha a seb sekély, és nem fér kétség a sebészi kezelés minőségéhez, akkor rétegenként szorosan összevarrjuk. Ellenkező esetben a sebet ritka varratokkal varrják, így kesztyű gumi vízelvezetés marad.

2.2. A kollaterális véráramlás útjai

nagy erek lekötése

2.2.1. Collateral véráramlás

a közös nyaki artéria lekötésekor

A lekötött artéria által ellátott régióban körkörös keringés történik:

Egészséges oldalon az arteria carotis külső ágain keresztül, a műtött oldalon a külső nyaki artéria ágaival anasztomizálva;

A szubklavia artéria (a sito-nyaki törzs - az alsó pajzsmirigy artéria) ágai mentén a műtött oldalról, a külső nyaki artéria (superior pajzsmirigy artéria) ágaival a műtött oldalról is anasztomizálva;

A belső nyaki artéria elülső és hátsó kommunikáló artériáin keresztül. Az ereken keresztüli keringő véráramlás lehetőségének felméréséhez tanácsos meghatározni a koponyaindexet.
(CI), mivel a dolichocephalokban (CI kisebb vagy egyenlő, mint 74,9) gyakrabban,
mint brachycephalic (CI egyenlő vagy nagyobb, mint 80,0) az egyik vagy mindkettő
A kommunikáló artériák hiányoznak:

CHI \u003d SZx100 / L

ahol W a parietális gumók közötti távolság, D a glabella és a külső occipitalis kiemelkedés közötti távolság.

Az operált oldal ophthalmicus artériájának ágain keresztül a külső nyaki artéria terminális ágaival (maxilláris és felületes temporális artériák).

2.2.2.

külső nyaki artéria

A kollaterális véráramlás kialakulásának módjai ugyanazok, mint aa közös nyaki artéria lekötése, kivéve a subclavia ágaitartériák a műtét oldaláról. A trombózis megelőzésérebelső nyaki artéria, ha lehetséges,az intervallumban kívánatos a külső nyaki artériát lekötnia felső pajzsmirigy és a nyelvi artériák eredete között.

2.2.3. Collateral véráramlás a lekötés során
subclavia és axilláris artéria

A körkörös véráramlás kialakulásának módjai a lekötés soránszubklavia artéria az 1. szegmensében (az interskalénba való belépés előtttér) a lapocka harántartériájának eredetéhez ésgyakorlatilag nincs belső mellkasi artéria. Csakközötti vérellátás lehetséges módjai anasztomózisokbordaközi artériák és a hónalj mellkasi ágaiartériák (a lapocka körüli artéria és a mellkas háti artériájasejtek). Lekötés a szubklavia artéria 2. szegmensében (ininterstitiális tér) lehetővé teszi a körforgalomban való részvételt vérkeringés a keresztirányú artéria fent leírt útvonala menténlapocka és belső emlőartéria. A szubklavia lekötése artériák

a 3. szegmensben (az 1. borda széléig) vagy kötszeraxilláris artéria az 1. vagy 2. szegmensben (legfeljebb kis mellizom vagy alatta) ad a körforgalomhozvéráramlás, az utolsó forrás a keresztirányú mély ágnyaki artériák. Az axilláris artéria lekötése a 3. szegmensben (tóla mellizom alsó szélétől a nagy mellizom alsó széléig izmok) lent a lapocka alatti artéria eredete nem hagy utata körkörös véráramláshoz.

2.2.4. Collateral véráramlás a lekötés során

ütőér

A brachialis artéria lekötése a váll mélyartériájának eredete felett elfogadhatatlan, mivel nincs lehetőség a bypass keringés fejlesztésére.

A brachialis artéria lekötésekor a váll mélyartériájának origója és a felső kommunikáló ulnaris artéria alatt, egészen az ulnaris és brachialis artériákra való felosztásáig, a vérkeringést a lekötés helyétől disztálisan két fő módon végzik:

1. A váll mélyartériája → középső kollaterális artéria →
a könyökízület hálózata → radialis recidiváló artéria → radiális
artéria;

2. Brachialis artéria (a lekötés mértékétől függően) →
ulnaris arteria superior vagy inferior kollaterális →
a könyökízület hálózata → elülső és hátsó ulnaris recidív
artéria -» ulnaris artéria.

2.2.5. Collateral véráramlás a lekötés során

ulnaris és radiális artériák

A véráramlás helyreállítása a radiális vagy ulnaris artériák lekötése során a felületes és mély tenyérívek, valamint nagyszámú izomág miatt történik.

2.2.6. Collateral véráramlás a lekötés során

combcsonti ütőér

A femorális artéria femorális háromszög tövében a felületes epigastricus artéria és a csípőcsontot körülvevő felületes artéria kiindulási helye feletti lekötésekor ezeken az ereken keresztül körkörös keringés kialakulása lehetséges, amely anasztomizálódik az ágakkal. a felső epigasztrikus artéria és az ágyéki artériák perforáló ágai. A körkörös véráramlás kialakulásának fő útja azonban a mély femorális artériákhoz kapcsolódik:

Belső csípőartéria - obturátor artéria -
a femorálist körülvevő medialis artéria felületes ága
csont - a comb mély artériája;

Belső csípőartéria - felső és alsó
gluteális artéria - az oldalsó artéria felszálló ága
a combcsontot körülvevő - a comb mély artériája.

A femorális artéria lekötésekor a femorális háromszögben a mély femorális artéria origója alatt, az elülső combcsont csatornán belül, a bypass keringés kialakulása a combot körülvevő külső artéria leszálló ágához kapcsolódik, és anasztomizálódik az elülső ill. hátsó visszatérő tibialis artériák, amelyek az elülső tibia artériából erednek.

A térd leszálló artériája kiindulási helye alatti afferens csatornán belüli femorális artéria lekötésekor a fent leírt útvonal mentén kialakuló körkörös vérkeringéssel együtt (a comb mélyartériájának origója alatti femoralis artéria lekötésekor ), a kollaterális véráramlás a térd leszálló artériája és a sípcsont elülső artériából kiinduló, visszatérő artériája közötti anasztomózisok mentén is történik.

2.2.7. Collateral véráramlás a poplitealis artéria lekötése során

A körkörös vérkeringés fejlesztésének módjai az öltözködés soránpoplitealis artéria hasonló a combcsont lekötésének módjaihoz artériák az afferens csatornán belül az origó alatta térd leszálló artériája.

2.2.8. Collateral véráramlás az elülső lekötés során és a sípcsont hátsó artériái

A véráramlás helyreállítása az elülső vagy a hátsó lekötés során a sípcsont artériák mindkét izomág miatt fordulnak elő,valamint a külső és belső boka érhálózatának kialakításában részt vevő artériák.

2.3. AZ EREK TELJESÍTMÉNYÉT VISSZAÁLLÍTÓ MŰVELETEK

2.3.1. Az ér átjárhatóságának ideiglenes helyreállítása (ideiglenes külső tolatás)

Vaszkuláris tolatás - ez a véráramlás visszaállítása megkerülvefő ellátó hajó. Alapvetően tolatásszervek vagy szegmensek ischaemiájának megszüntetésére használjákvégtagok jelentős (több mint 80%) szűkülettel vagy teljes a főedény elzáródása, valamint a megőrzés érdekében a szövetek vérellátása a főedényen végzett műveletek során. A külső tolatás a véráramlás újraindítását jelentiaz érintett terület megkerülésével.

Amikor egy nagy hajó megsérül, és lehetetlen ellátniszakképzett angiológiai ellátás a közeljövőben, a vérzés átmeneti megállítására és megelőzéséreischaemiás szövetkárosodás (különösen azokon a területeken, ahol nincsvagy alulreprezentált utak a bypass áramláshoz), ideiglenes külső tolatás is alkalmazható.

A művelet lépései:

1. Működési hozzáférés.

2. Üzemi fogadás:

a. Ideiglenes külső bypass

Állítsa le a vérzést a sérült érből
a ligatúrák károsodásának helyéhez képest proximálisan és disztálisan fedik át
vagy forgókapuk;

Bevezetés mindenekelőtt az ér proximális részébesönttűk, majd a shunt vérrel való feltöltése után,proximális (2.2. ábra).

szín:fekete;betűtávolság:.15pt">2.2. ábra

b. Nagy kaliberű edény sérülése esetén célszerű

ideiglenes külső tolatásra használható

szilikonozott műanyag cső:

- érszorító elhelyezése proximálisan és disztálisan kár;

- az edény átmérőjének megfelelő cső bevezetése a defektuson keresztül beérfal proximális irányban és rögzítve aztérfal kötéssel. Ezután a forgóajtót meglazítjákmegtöltve a csövet vérrel. Most a cső szabad vége be van helyezvedisztális irányban az érbe, és ligatúrával rögzítjük (ábra).2.3). A cső állapotának vizuális ellenőrzéséhez és a behelyezéshezgyógyszerek része a tubus megjelenik a bőrön.

Mindenesetre ideiglenes külső tolatása következő néhány órában a pácienst restaurátoron kell elvégezninaya művelet a hajón.

2.3.2. A vérzés végső leállítása

(helyreállítási műveletek)

Sebészeti beavatkozás az integritás helyreállítására edény áll

1. Online hozzáférés.

2. Üzemi fogadás:

font-size:8.0pt;color:black;betűköz: .1pt">2.3. ábra

Forgókapuk elhelyezése a sérülés helye felett és alatt;

Az erek, idegek, csontok és lágyszövetek gondos felülvizsgálataazonosítani a kár jellegét és mértékét;

Az angiospasmus megszüntetésére a paravasalis szövetek infiltrációja meleg, 0,25% -os novokain oldattal, intravaszkulárisanértágítók bevezetése;

Az edény integritásának helyreállítása kézi alkalmazásávalvagy mechanikus érvarrat.

3. Sebzárásfertőtlenítése után (vérrögök eltávolítása, életképtelen szövetek és antibiotikumokkal történő mosás).

A művelet legfelelősségteljesebb és legnehezebb pillanatavétel az ér épségének helyreállítása, hiszen től a sebésznek nemcsak az optimális taktikát kell választania az edény hibájának lezárásának egy változata annak szűkülésének elkerülése érdekében, hanem alkalmazza a 60 felettiek közül a legmegfelelőbbet (, 1955)érvarrat-módosítások.

2. 3.3. Technika és alapvető csatlakozási módok

véredény

A vaszkuláris varrat szakaszai:

1. Hajómozgatás: íves klip emelje kielülső, oldalsó felületek és végül vissza. Az edényt egy tartóra veszik, bekötözik és keresztezve kimennek annak ágait.

A mozgósítás akkor ér véget, amikor véget éra sérült edény jelentősebb nélkül összehozható feszültség.

2. A hajó végeinek közelítése: az edény végeit befogjáka sagittalis síkban alkalmazott vaszkuláris bilincsekforgásuk megkönnyítésére, a szélektől 1,5-2,0 cm távolságra.Az érfalak szorítóbilincsek általi összenyomásának mértéke olyan legyen, hogy az ér ne csússzon ki, de az intima ne sérüljön meg.

3. Az edény végeinek előkészítése a varráshoz: az edényt kimossákvéralvadásgátló oldattal és megváltozottan vagy egyenetlenül kimetszetta fal szélei, a felesleges járulékos membrán.

4. Érvarrat: így vagy úgy alkalmazzák.kézi vagy mechanikus varrás felhelyezése. Öltések szükségesekvigye fel az edény szélétől 1-2 mm távolságra, és kövesse ugyanezta távolság köztük. Az utolsó varrás meghúzása előttel kell távolítani a levegőt az edény lumenéből. Ehhez távolítsa elérszorítóval (általában a periférikus területről), és töltse fel az edénytegy edény tele van vérrel, ami kiszorítja a levegőt vagy egy fecskendőtsóoldatot az utolsó meg nem húzott varrat résén keresztül.

5. Vér indulása az éren keresztül: először távolítsa el a disztális és csak ezután a proximális érszorítókat.

A vaszkuláris varrat követelményei:

Az érvarratnak légmentesnek kell lennie;

Nem okozhatja a varrott erek szűkülését;

A varrandó szakaszokat belülről kell összekötni.kagylók (intim);

Az edényen áthaladó vérrel érintkezésbe kell kerülnie, mintminél kevesebb varróanyagot.

Vaszkuláris varratok osztályozása:

Vaszkuláris varrat

Kézikönyv Mechanikai

Regionális

- invaginatív

csomóponti

Folyamatos

A leggyakrabban használt vaszkuláris varratok a következők:

a. Perem folyamatos varrás Carrel:

- varrattartók: az edény végeit a falak teljes vastagságában átszúrják úgy, hogy a csomó az oldalon legyenjárulékos hüvely. Egyenlő távolságra egymásra helyezve még két öltés. A varrattartók nyújtásakor a fal edény háromszög alakú, amely kizárjaa szemközti fal további varrása (2.4 a ábra);

- a varrattartók egyik szálát használva szabjunk ki folyamatos csavarású varrat 0,5-1,0 mm öltésemelkedéssel (2.4 b ábra). A háromszögszál egyik oldalának varrásának végén, varráshoz használt varratszálak egyikére van kötve - tartók. A többi oldalt ugyanígy varrjuk. háromszög, az edényt tartókkal forgatva.

Rizs. 2.4.

b. Briand és Jabouley külön varrása:

Az edény elülső és hátsó falán U-alakúak vannakvarrattartók, amelyek csomói az adventitialis oldalán fekszenek kagylók;

Az ér elforgatásával a varrattartókkal, különítse el a P-alakú varratok 1 mm-es lépéssel az anasztomózis teljes kerülete mentén (2.5. ábra).

Ez a varrat nem akadályozza meg az ér növekedését, így annak használatátlehetőleg gyermekeknél.

szín:fekete;betűköz: .1pt">2.5. ábra

ban ben. Invaginációs varrat Szolovjov dupla mandzsettával:

- 4 invagináló varrattartó egyenrangú kivetésetávolságot egymástól a következő módon: a központiaz edény vége, a szélétől az átmérő 1,5 részével eltérve kétszerkis területen a járulékos membránja összevarrva. Akkorugyanazt a szálat az edény szélétől 1 mm távolságra varrjukfal minden rétegen keresztül. Az ér perifériás szegmense össze van varrvaaz intima oldalai az összes rétegen keresztül (2.6 a ábra);

- varratok-tartók kötésekor a központi szegmens intimájakifelé fordul és behatol a periféria lumenébeszegmens (2.6 b ábra).

Rizs. 2.6

A varrás elégtelen feszessége esetén különítse elmegszakadt varratok a mandzsetta területén.

d) A hátsó fal varrása, rárakva, amikor

képtelenség elforgatni az edényt, Blalock:

Folyamatos U-alakú varrás a hátsó falonér: a tűt az adventitia oldaláról fecskendezzük be, és oldalról bökd ki

intima. Az ér másik szegmensére ugyanazt a cérnával ellátott tűt fecskendezzük be az intima oldaláról, majd a teljes falon keresztül kívülről befelé (2.7. ábra).

szín:fekete;betűköz: .1pt">2.7. ábra

Egyenletesen húzza a szálakat ellenkező irányba, a varráshúzza meg a belső héjak szoros érintkezéséigaz edény varrott szegmensei;

A folyamatos varrat elülső falának varrása ésfonalak megkötése a hátsó és az elülső falak varrásaiból.

2.3.4. Taktikai technikák a hajó integritásának helyreállítására

1. Az ér teljes keresztirányú sebével a megváltozott végek kimetszése után end-to-end anasztomózis képződik. aztlehetséges az edény szöveteinek 3-4 cm-es hibájával, de ennél többre van szükségkiterjedt mozgósítás.

2. Ha az ér szöveteinek hibája több mint 4 cm, akkor az artéria átjárhatóságajavítás a nagy saphena vénából vett autovénávalcomb vagy a váll külső vénája. Autovénás graft hossza3-4 cm-rel nagyobbnak kell lennie, mint a pótolt hiba. KapcsolatbanValvularis apparátus jelenléte, az autovéna distalis végeaz artéria proximális (centrális) szegmensébe varrva és oda-vissza.

3. Az artériás erek jelentős hibáival a nagykaliber a helyreállítási műveletben, célszerű használniszintetikus érprotézisek.

4. Az érfal keresztirányú sebével szélső sebet alkalmazunk a varrat.

5. Az ér hosszanti sebét összevarrjuk autovénás tapasz (2.8. ábra) vagy tapasz segítségével