Rövid algoritmus a rákos gyermekek gondozásához. Palliatív ellátás

Panzió ágyhoz kötött betegek számára A "Guardian Angel" különféle patológiás betegeket fogad, beleértve a betegeket is onkológiai betegségek.

Az onkológiai megbetegedések a rokkantság okaként a keringési rendszer betegségei után a második helyet foglalják el. Jelenleg az onkológia nemcsak azt a fogalmat foglalja magában, hogy a beteg mennyi ideig élt a műtét, sugárterápia vagy kemoterápia után, hanem azt is, hogyan élte ezeket az éveket.

A daganatos betegek súlyos lelki élményei, a végzet érzése, a daganat kiújulásától való félelem megakadályozza a beteget a családhoz és a társadalomhoz való alkalmazkodásban.
Erre a célra vannak rehabilitációs lehetőségek - helyreállító, támogató, palliatív.

• Helyreállító- gyógyulást jelent jelentős munkaképesség-csökkenés nélkül.
• Támogató- a betegség a munkaképesség elvesztésével végződik. De megfelelő kezeléssel és megfelelő edzéssel csökkenthető, pl.: amputált végtagú beteg.
• Enyhítő- a betegség előrehaladtával megelőzhető egyes szövődmények (felfekvések, kontraktúrák, mentális zavarok) kialakulása.
  Koncentráljunk a palliatív rehabilitációra. Panziónkban kerül megrendezésre, és a következő tevékenységekből áll:
  1. Szervezet optimálisan kedvező feltételek a beteg tartózkodásához(elegendő besugárzás, jó szellőzés, a hőmérsékleti feltételeknek való megfelelés).
  2. Társadalmi események magában foglalja a pozitív hangulat megteremtését a betegekben, a TV, rádió, relaxációs zene jelenlétét, bizalmas beszélgetéseket a pácienssel, magazinok és könyvek tetszőleges olvasását.
  3. Szociális és higiéniai intézkedések ide tartozik: rendszeres ágyneműcsere, a páciens bőrének és nyálkahártyájának gondos ápolása, mosógélek, testápolók, szivacsok használata aktív mosószeres impregnálással. A szájápolás magában foglalja: öntözés gyógynövényekkel, „Metragil gél”, „Erdei balzsam”, fogsor ápolás.
  4. Exogén-endogén nyomási fekélyek megelőzése és kezelése(2 óránkénti 30C-os megfordulás az ágyban, felfekvés elleni masszázs, felfekvés elleni matrac megléte, Levosin, Levomekol, Baneocin, Eleksin, Proteox-TM szalvéta használata felfekvés kezelésére). Gyógypedikűr rendszeres használata, legalább 1-1,5 havonta egyszer.
  5. Részételek napi 5-6 alkalommal, fehérjékben, zsírokban és szénhidrátokban kiegyensúlyozott étrend, szükség esetén pürésítve. Egyes esetekben a táplálkozás nasogastricus szondán vagy gasztrosztómás szondán keresztül történik. Ez utóbbi esetben speciális táplálékot (Nutrizon vagy Nutridrink) kell enterálisan alkalmazni. Frakcionált italok 1,5 literig teák, gyümölcsitalok, kompótok, gyógynövényes infúziók formájában.
  6. Légző gyakorlatok, valamint a Frolov készülék használata segít megelőzni a tüdőtorlódást és rendszeresen, mindig pozitív háttér előtt kell végezni.
  7. Higiénikus masszázs A felső és alsó végtagok, valamint a mellkas ápolása ebben a betegcsoportban szükséges, mivel javítja a mikrokeringést, csökkenti a limfosztázist és optimalizálja a pszichés állapotot.
     A betegek gyógyszeres támogatása csak az orvos által előírt módon történik, beleértve: véralvadásgátlókat, nyugtatókat, vitaminokat.
  8. Segítség a pszichológustól egyénileg hajtják végre.

A daganatos betegeknek a betegség bármely szakaszában optimistának kell maradniuk, bízniuk kell a jövőben, élvezniük kell a szeretteikkel és hozzátartozóival való kommunikációt, és egy órára sem kell feladniuk a betegségük elleni küzdelmet, valamint a barátságos, figyelmes, együttérző és képzett személyzettel. a panzió segít nekik ebben." Őrangyal".

Rosszindulatú daganatok

A rosszindulatú daganatok leküzdésének problémája az orvostudomány egyik legsürgetőbb problémája, és a társadalmi élet számos területét érinti.

A rosszindulatú daganatokat, a test más sejtjeivel és szöveteivel ellentétben, a sejtek ellenőrizhetetlen növekedése jellemzi, csírázva a szomszédos szövetekbe, áttétek (a daganatsejtek nyirok- vagy véráramlással átvitele más szervekbe és szövetekbe), kiújulás (daganat megjelenése ugyanott az eltávolítása után). A páciens szervezetében fellépő anyagcsere-elváltozások következtében a daganatos folyamat leggyakrabban általános kimerültséghez (cachexiához) vezet. A hámszövetből származó rosszindulatú daganatokat ráknak, a kötőszövetből származókat szarkómának nevezik.

A rosszindulatú daganatok kiváltó okai közül kiemelhető a környezeti tényezők hatása: kémiai, fizikai, biológiai tényezők, valamint a szervezet belső környezetének hatása. Nagy jelentőséggel bírnak a közvetett jelek: életmód, örökletes hajlam, különböző szervek, szervrendszerek károsodása, betegségei.

A rosszindulatú daganatos folyamat súlyosságát általában szakaszok határozzák meg.

I. szakasz– kisméretű felületi fekély vagy daganat, amely nem nő be mélyebb szövetekbe, és nem kíséri a közeli regionális nyirokcsomók károsodása. Az ebben a szakaszban végzett kezelés a legsikeresebb.

Ban ben szakasz II a daganat már benőtt a környező szövetekbe, kis méretű és áttéteket ad a legközelebbi nyirokcsomókba.

Jellemző az alacsony mobilitás és a nagy daganatméret, valamint a regionális nyirokcsomók károsodása szakasz III betegségek. Ebben a szakaszban még lehetséges a kezelés elvégzése, különösen kombinált módszerekkel, de az eredmények rosszabbak, mint az I. és II. szakaszban.

BAN BEN szakasz IV a daganat kiterjedt terjedése mély csírázással a környező szövetekbe, metasztázisokkal nemcsak a regionális nyirokcsomókba, hanem a távoli szervekbe is, súlyos cachexia. Ebben a szakaszban a kemoterápia és a sugárkezelés csak kisszámú betegnél érhet el hosszú távú klinikai hatást. Más esetekben tüneti vagy palliatív kezelésre kell korlátozódnia. Csak a rosszindulatú daganatok időben történő felismerésével számíthatunk a kezelés sikerére, ellenkező esetben a prognózis rendkívül kedvezőtlenné válik.

A betegségeknek van egy csoportja, amely ellen leggyakrabban rosszindulatú daganatok alakulnak ki. Ezek az úgynevezett rákmegelőző állapotok. A nyelv vagy az ajak rákja leggyakrabban a nyálkahártya fehér foltjai vagy hosszan tartó, nem gyógyuló repedései miatt alakul ki; A tüdőrák a krónikus gyulladásos folyamatok, a méhnyakrák pedig az erózió helyén található.

A kezdeti stádiumban a rák egyes formái szinte tünetmentesek, a betegek gyakran nem kérnek orvosi segítséget.

Rosszindulatú daganatok kezelése

A rosszindulatú lágyrészdaganatok kezelése három fő módszert foglal magában (sebészeti, sugár- és kemoterápia), amelyeket önmagában vagy kombinációban alkalmaznak. Ezen módszerek között a sebészeti beavatkozások aránya akár 40-50%. NAK NEK sebészeti A kezelési módszerek közé tartozik a lágyrészdaganatok késsel vagy elektrosebészeti kimetszése, a daganatszövet lefagyasztásának módszerei (kriosebészet vagy kriodestrukció) és a daganat lézersugárral történő megsemmisítése. Létezik egy összetett módszer, amikor mindhárom típusú kezelést alkalmazzák.

Nál nél sugárkezelés betegeknél (külső alkalmazása) bőrkárosodást okoz. Előfordulhat bőrpír (erythema), ami első fokú égési sérülésnek felel meg. Nagyon nagy dózisú sugárzás esetén a bőr külső rétegeinek leválása és végül a harmadfokú égésnek megfelelő nekrózis következik be.

Ezeknek a betegeknek az ellátása során nagy jelentőséggel bír a sugárfekély fertőzésének megelőzése. A helyi reakciók kiküszöbölésére különféle kenőcsöket, emulziókat és krémeket használnak, amelyek magukban foglalják az aloe vagy tesan emulziót, a linolt, a cigerolt, a hexrolt, a homoktövis bogyóolajat, az A-, E-vitaminokat és a kiváló minőségű zsírokat. Ha reakció lép fel a végbél vagy a hüvely nyálkahártyájában, ezeket a gyógyszereket mikrobeöntés és tampon formájában adják be. Néhány hét múlva a gyulladás teljesen eltűnik, bár a bőr ezen területének pigmentációja hosszú ideig fennmarad.

Amikor a rákos folyamat áttétek formájában az egész szervezetben elterjed, a létfontosságú szervekben lokalizálódó inoperábilis daganatokkal, az egyetlen lehetséges kezelés a kemoterápia és a hormonok alkalmazása lehet.

Sugárterápia, valamint kemoterápia feltételeket teremthet a jövőbeni sebészeti beavatkozásokhoz. Így az emlőrák esetében a sugárterápiás kúra a hónalji nyirokcsomókban lévő áttétek eltűnését okozza, és lehetővé teszi a műtét elvégzését. A nyelőcső súlyos rákos elváltozásai esetén a sugárterápia vagy a kemoterápia segít helyreállítani a táplálék áthaladását a nyelőcsőn. A tüdőt és az ereket összenyomó mediastinum nyirokcsomóiban kialakuló áttétek esetén a sugárterápiás kúra csökkenti az erek összenyomódását, ami csökkenti a szövetek duzzadását és javítja a légzésfunkciót.

Lágyszöveti daganatok radikális műtétei

Ezek során a beavatkozások a regionális nyirokrendszerrel egyetlen blokkban biztosítják a daganat eltávolítását az egészséges szöveteken belül, az ablasztok és antiblasztok szabályainak betartásával.

Lágyszöveti daganatok palliatív műtétei

A radikális műtétek mellett úgynevezett palliatív műtéteket is végeznek, amelyek célja a daganat nagy részének eltávolítása, hogy a későbbiekben sugárterápiával vagy citosztatikus gyógyszerekkel befolyásolják a daganatágyban megmaradt daganatsejteket vagy annak áttétét. Palliatív műtétek javasoltak, ha a beteg szervezete jelentősen legyengült, és nem áll készen a radikális műtétre. Ezen túlmenően palliatív műtétek akkor javasoltak, ha a daganat a műtét szempontjából nehéz helyen helyezkedik el, vagy működésképtelenné vált. A palliatív műtét másik indikációja a beteg előrehaladott életkora.

Sürgősségi és diagnosztikai műtétek

A műtéteket sürgősségi indikációkra hajtják végre, ha a betegség bonyolult lefolyása miatt azonnali veszély fenyegeti a beteg életét (különösen, ha a daganat vérzéssel szétesik). A lágyrészdaganatok sebészeti kezelésében különleges helyet foglalnak el a diagnosztikai műveletek, amelyek általában a diagnózis végső szakaszát jelentik.

Lágyszöveti daganatok sebészeti műveleteinek jellemzői

A lágyrészdaganatok sebészeti beavatkozásainak egyik alapelve a zonalitás elve, amely magában foglalja a daganat eltávolítását egy szerv egészséges szöveteiben, egyetlen blokkban a regionális nyirokapparátussal vagy azzal a szervvel együtt, amelyben található. a teljes regionális nyirokapparátus egyidejű eltávolításával szintén egy darabos blokkban. A műtét minden résztvevőjének be kell tartania az ablasztok és az antiblasztok alapelveit is, amelyek célja a daganatsejtek elterjedésének megakadályozása a sebben, amelyek a visszaesések és áttétek kialakulásának forrásai.

Az ápolónő felelőssége daganatos műtétek során

A szövetek metszéspontja még ablasztosan végzett műtét esetén is mindig összefügg azzal a lehetőséggel, hogy daganatos elemek kerüljenek a sebbe, ezért számos intézkedést kell tenni az ilyen behatolás megakadályozására. Csakúgy, mint a hasi sebészeti beavatkozásoknál, a műtőnővérnek is tisztában kell lennie azzal, hogy az eltávolított gyógyszert a műtéti területről minél gyakrabban cserélni kell. A sebfelület szárításához ne használja ugyanazokat a gézlapokat vagy golyókat. Minden használat után a műszereket alkohollal kell kezelni, és csak ezután kell visszavinni a sebészhez. A művelet minden egyes szakasza után nem csak a kezét fertőtlenítő oldattal kell kezelni, majd gézruhával szárítani, hanem alkohollal is törölni kell.

Bőrrák esetén széles körben alkalmazzák az elektrosebészeti kezelést: elektroexcíziót és elektrokoagulációt. A daganatot széles körben kimetsszük, különösen bőrkarcinómánál elegendő 2-3 cm-t hátralépni a daganat szélétől, melanoblasztómáknál pedig legalább 5 cm-t.Nagy daganatok eltávolítása esetén , szükség lehet szabad bőrlebeny vagy Filatov szárú autoplasztika elvégzésére a széles kimetszés után a sebhiba lezárásához.

Az arcon elhelyezkedő daganatok kezelésében a krioterápia és a lézerterápia terjedt el. Az első módszernél alacsony hőmérséklet hatására a víz kikristályosodik a daganatsejtekben, ami azok halálához vezet. A második módszernél a daganat lézeres besugárzás hatására nekrotikus. A lézersugár amellett, hogy közvetlenül befolyásolja a daganatot, fényszikeként is használható.

A rákos betegek ellátásának jellemzői

A rosszindulatú daganatos betegek gondozásának sajátossága, hogy speciális pszichológiai megközelítésre van szükség. Nem szabad megengedni, hogy a beteg megtudja a valódi diagnózist. A „rák” és a „szarkóma” kifejezéseket kerülni kell, és helyettesíteni kell a „fekély”, „szűkület”, „induráció” stb. szavakkal. A betegeknek kiosztott összes kivonatban és igazolásban a diagnózis sem lehet egyértelmű a betegek számára. beteg. Különösen óvatosnak kell lennie nemcsak a betegekkel, hanem a hozzátartozóikkal is.

A rákos betegek pszichéje nagyon labilis, sérülékeny, amit az ilyen betegek ellátásának minden szakaszában szem előtt kell tartani. Ha egy másik egészségügyi intézmény szakembereivel konzultációra van szükség, akkor orvost vagy nővért küldenek a beteggel a dokumentumok szállítására. Ha ez nem lehetséges, akkor a dokumentumokat postai úton juttatják el a főorvoshoz, vagy zárt borítékban adják át a beteg hozzátartozóinak.

A betegség tényleges természetét csak a beteg legközelebbi hozzátartozóival lehet közölni.

Meg kell próbálnunk elkülöníteni az előrehaladott daganatos betegeket a betegpopuláció többi részétől. Célszerű, hogy a rosszindulatú daganatok korai stádiumában vagy rákmegelőző betegségben szenvedő betegek ne találkozzanak relapszusban és áttétben szenvedő betegekkel. Az onkológiai kórházban az újonnan érkező betegeket nem szabad olyan osztályokon elhelyezni, ahol a betegség előrehaladott stádiumában szenvedő betegek vannak.

A daganatos betegek monitorozása során nagy jelentősége van a rendszeres súlymérésnek, hiszen a testsúlycsökkenés a betegség progressziójának egyik jele. A testhőmérséklet rendszeres mérése lehetővé teszi a daganat várható szétesésének és a szervezet sugárzásra adott reakciójának azonosítását. A testsúly- és hőmérsékletméréseket fel kell jegyezni a kórelőzménybe vagy a járóbeteg-kártyára.

A gerinc metasztatikus elváltozásainál, amelyek gyakran előfordulnak mell- vagy tüdőrák esetén, ágynyugalmat írnak elő, és a matrac alá fapajzsot helyeznek a kóros csonttörések elkerülése érdekében. A tüdőrák nem operálható formáiban szenvedő betegek ellátása során nagy jelentősége van a levegőnek való kitettségnek, a nem fárasztó sétáknak, a helyiség gyakori szellőztetésének, mivel a korlátozott tüdőfelülettel rendelkező betegeknek tiszta levegő beáramlása szükséges.

Szükséges a beteg és a hozzátartozók higiéniai intézkedésekre való képzése. A tüdő- és gégerákban szenvedő betegek gyakran kiválasztják a köpetet, speciális, jól őrölt fedővel ellátott köpőköngyökbe gyűjtik. A köpőcsészét naponta forró vízzel le kell mosni, és 10-12%-os fehérítőoldattal fertőtleníteni kell. A kellemetlen szag eltüntetésére adjon 15-30 ml terpentint a köpőcsészébe. A vizeletet és az ürüléket a vizsgálathoz cserép- vagy gumiedénybe gyűjtik, amelyet rendszeresen forró vízzel ki kell mosni és fehérítővel fertőtleníteni kell.

Fontos a megfelelő étrend. A betegnek naponta legalább 4-6 alkalommal kell vitaminban és fehérjében gazdag táplálékot kapnia, és ügyelni kell az ételek változatosságára, ízére. Nem szabad semmilyen speciális diétát betartani, csak kerülni kell a túl meleg vagy nagyon hideg, durva, sült vagy fűszeres ételeket. A méhnyak rosszindulatú daganatainak klinikailag megnyilvánuló fejlődési stádiumaiban fokozott fehérjetáplálás javasolt. Ennek az igénynek az oka a fehérjék aktívabb lebontása a szervezetben.

A gyomorrák előrehaladott formáiban szenvedő betegeket kíméletesebb ételekkel kell etetni (tejföl, túró, főtt hal, húsleves, párolt szelet, zúzott vagy pürésített gyümölcs és zöldség stb.). Étkezés közben 1-2 evőkanál szükséges. l. 0,5-1%-os sósavoldat. A szilárd táplálék súlyos elzáródása olyan betegeknél, akiknél a gyomor és a nyelőcső szívrészének inoperábilis formái rákos megbetegedések, magas kalóriatartalmú és vitaminokban gazdag folyékony ételek (tejföl, nyers tojás, húslevesek, folyékony zabkása, édes tea, folyékony) adása szükséges. zöldségpüré stb.). Néha a következő keverék segít az átjárhatóság javításában: rektifikált alkohol 96% - 50 ml, glicerin - 150 ml (1 evőkanál étkezés előtt).

Ennek a keveréknek a bevétele kombinálható 0,1% -os atropin oldat beadásával, 4-6 csepp 1 evőkanál. l. víz 15-20 perccel étkezés előtt. Ha fennáll a nyelőcső teljes elzáródásának veszélye, palliatív sebészeti beavatkozásra van szükség.

Egy rosszindulatú nyelőcsődaganatban szenvedő betegnek kell egy csésze csésze, és csak folyékony táplálékot kell etetni. Ebben az esetben gyakran egy vékony gyomorszondát kell használni, amelyet az orron keresztül vezetnek a gyomorba. Gyakran át kell váltani a tápanyagok parenterális adagolására. Leggyakrabban glükózoldatokat használnak hozzáadott vitaminokkal, aminosavoldatokkal és fehérjekeverékekkel.

Betegek gondozása hasi-perineális műtétek után

A posztoperatív időszakban különös figyelmet kell fordítani a perineális területen lévő seb ápolására. A kötés túlzott véráztatása a műtét utáni első órákban vészharangot válthat ki.

Ha a beteg általános állapota kielégítő marad (a pulzus kellően telt, nincs éles vérnyomásesés) és a sebből a vérzés kicsi, akkor elegendő a kötést az orvos által előírt módon cserélni. Ha a vérzés folytatódik, vért és vérpótlókat kell transzfundálni. Ha a vérzés megállítására szolgáló intézkedések hatástalanok, az orvos megvizsgálja a sebet és leköti a vérző edényt. A tamponokat általában nem azonnal távolítják el, hanem fokozatosan, a műtét után 2-4-5 nappal meghúzzák.

A tamponok eltávolítása után a perineális sebet naponta le kell mosni gyenge (halvány rózsaszínű) kálium-permanganát oldattal, 2%-os bórsavoldattal hidrogén-peroxid hozzáadásával, rivanol oldattal gumicsövön keresztül ill. katéter, amelynek vége a seb aljának legmélyebb részeiig érjen. Az eljárás során a betegnek a bal oldalán kell feküdnie, lábait a csípő- és térdízületeknél behajlítva, kezével a jobb fenekét tartva, ezzel is megkönnyítve a manipulációt.

Ha jelentős mennyiségű gennyes lepedék van a sebfelületen, mosás előtt célszerű 3%-os hidrogén-peroxid, klóramin oldattal megnedvesített szalvétával megtisztítani, majd mosás után furatsilin oldattal megnedvesített tampont hagyni. 1: 1000 a sebben Vishnevsky vagy metiluracil kenőcs kenőccsel ellátott tamponok behelyezése kevésbé kívánatos, mivel ez a váladék visszatartásához vezethet.

Nőknél a fenti kezelés mellett a hüvelyt valamilyen antiszeptikus oldattal (rivanol 1:500 stb.) kell öblíteni, mivel a felgyülemlett váladék fertőzés forrása lehet. A sebkötést úgy fejezzük be, hogy széleit 3-5%-os alkoholos jódoldattal kezeljük és T-alakú kötést helyezünk fel.

A műtét után 12-15 nappal komplikáció hiányában a beteg felállhat. Ha a seb tiszta, akkor ebben az időszakban a betegnek naponta 1-2 alkalommal kell kálium-permanganát fürdőt használnia (a kórházból való kibocsátásig). A rektális extirpáció és a hasi-anális reszekció során a presacral térben gumi drenázst hagynak. Csak a kisülés teljes leállása után távolítják el. Ebben az esetben célszerű a dréncsövet később fokozatosan eltávolítani a presakrális térből, mivel korai egylépéses eltávolítása a keskeny sebcsatorna összetapadásához vezethet, ami tályog kialakulásához vezethet.

A cső első meghúzását a végbél elülső 1-2 cm-es reszekciója után a műtét utáni 3-4. napon végezzük. A csövet a műtét utáni 10-11. napon teljesen eltávolítják.

A rektális extirpáció után a drenázscsövet a műtét után 4-6 nappal eltávolítják.

A nem vákuum vízelvezetést rendszeresen mossák furatsilin oldattal. Figyelembe kell venni, hogy a vízelvezetés hiánya a vérrögök általi elzáródása és a váladék hiánya miatt is előfordulhat. Váladék hiányában a vízelvezető cső átöblítése nem tanácsos, mert ez hozzájárul a fertőzés bejutásához a csatornán keresztül. Ha a beteg testhőmérséklete nem magas és általános állapota kielégítő, akkor váladékozás hiányában nincs szükség öblítésre. Ellenkező esetben a vízelvezetést egy kisebb gumicsövön keresztül fertőtlenítő oldattal (furacilin stb.) kell átöblíteni, amelyet a vízelvezetőbe vezetnek, és az öblítést fecskendővel kell elvégezni. A vízelvezető körüli bőr széleit 3-5%-os alkoholos jódoldattal kenjük be.

A posztoperatív időszakot bonyolíthatja a perineális seb gennyedése. A nyílt sebkezelési módszerrel a gennyesedés felismerése nem jelent különösebb nehézséget. Szorosan varrva vak, leeresztetlen zsebeket lehet kialakítani, feltöltve azokat váladékkal, ami jó tápközeg a mikroflóra számára. Ennek a szövődménynek a kezelésére a kialakult tályog üregét széles körben le kell üríteni, antiszeptikus oldatokkal kell mosni antibiotikumokkal, és általános intézkedéseket kell tenni a test reakcióképességének növelésére.

A szűkült bél csonkjának különös gondozása nem szükséges a záróizom-megőrző műtétek során. Csak 3% -os hidrogén-peroxid oldattal kell kezelni. 2-3 nappal a műtét után az orvos eltávolítja a tampont Vishnevsky kenőccsel, amelyet a műtét során vezettek be. Meg kell jegyezni, hogy a preoperatív besugárzás csökkenti a szövetek fertőzésekkel szembeni ellenálló képességét, ami a posztoperatív perineális seb korai és masszív mikroorganizmusokkal való szennyeződéséhez és a gennyes szövődmények gyakoriságának növekedéséhez vezet.

A lassan gyógyuló, nekrotikus plakkokkal járó sebek hosszú ideig rothadó szagot bocsátanak ki, és élesen fájdalmasak, és a fájdalom éjszaka erősödik. Kezelésükre antibiotikumokat használnak, amelyeket a seb mikroflóra érzékenységétől függően írnak fel, valamint proteolitikus enzimeket. A proteolitikus enzimek alkalmazása után már 2 nappal megnő a gennyes váladék mennyisége, 6-9 napon belül a sebek teljesen megtisztulnak a nekrotikus tömegtől és gennytől, rózsaszín granulátumok jelennek meg, a fájdalom csökken. A perineális seb teljes megtisztítása után másodlagos varratok helyezhetők rá a gyógyulás felgyorsítására.

Kolosztómiás és duplacsövű végbélnyílásban szenvedő betegek gondozása

Először is megbízhatóan el kell szigetelni a kolosztómiát a hasi sebtől (a hasi sebet nemcsak tiszta gézlappal, hanem celofán fóliával is le kell zárni). Lapos kolosztómiával a posztoperatív időszakban syntomycinnel vagy más kenőcsös kötést alkalmaznak a területére. Ha a bőr széle kipirosodik, alkalmazzon erős kálium-permanganát oldatot. A jövőben a szalvéták vazelinnel való felvitelére és szükség szerinti cseréjére kell törekedni. A kolosztómiás zsák viselése ezt követően nemcsak opcionálisnak, hanem nemkívánatosnak is tekinthető, mivel ez a kiürült bél nyálkahártyájának leszívásához és prolapsusához vezet. Előnyös, ha has formájú övet viselünk, bal oldalán olajszövet résszel, ahol a kolosztómiának megfelelő műanyag gyűrűt helyeznek be, és a gyűrűre gumiszelepet varrnak, amelyet hevederekkel rögzítenek az övre. . E szelep alá egy kis gézkötést helyeznek a kolosztómia lefedésére. A kötést a szelep lenyomja a hevederek rögzítésével. Szükség esetén a hevedereket lecsatolják, a WC-t elvégzik és a kötést cserélik.

Az orvos általában a műtét utáni 2. napon nyitja ki a duplacsövű végbélnyílást. Bármilyen fellépő vérzést 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal történő kezeléssel lehet leállítani. Ha ez a módszer nem hatékony, a vérző edényt lekötik. A jövőben ugyanazokat az ellátási intézkedéseket hajtják végre, mint a lapos kolosztómiánál.

Nagy jelentősége van azoknak a betegeknek, akiknek kettős csövű végbélnyílása van, és a bél disztális részének kikapcsolására van szükség. Ezekben az esetekben a bél távolabbi részét megmossák, hogy megszabadítsák a pangó széklettől. Ehhez egy gumi felfújható edényt helyeznek a páciens alá, egy gumicsövet, amelyet előzőleg vazelinnel megkentek, helyeznek be a bél disztális végébe sekély mélységig, és gyenge kálium-permanganát-oldattal mossák, amíg tiszta víz nem lesz. kapott. A posztoperatív seb kezelése 3-5% -os alkoholos jódoldattal történő napi kenésre csökken. A posztoperatív időszakban a posztoperatív seb gennyesedhet (gyulladás jelei jelennek meg, szöveti beszivárgás a seb körül, fájdalom, testhőmérséklet emelkedés). Gombos szondával végzi a seb diagnosztikai szondását. Ha genny jelenik meg, a közeli varratokat eltávolítják, és a sebet antiszeptikus oldattal mossák. Ezt követően a kötszereket naponta végezzük, steril szalvéták alkalmazásával, amelyeket nátrium-klorid hipertóniás (10%-os) oldatával és antibiotikumokkal megnedvesítenek a sebre. Egyes esetekben a műtét során dréneket hagynak a hasüregben. Figyelemmel kell kísérni áteresztőképességüket és szisztematikusan le kell mosni őket. Ha nincs váladékozás, az orvos a műtétet követő 3-4. napon eltávolítja a dréneket.

Ha a posztoperatív időszakban szövődmények lépnek fel (anasztomózis elégtelenség, vékonybél sipolyok kialakulása), a béltartalom bejuthat a bőrbe, macerációt és bőrkárosodást okozva. Ennek megelőzése érdekében a környező bőrterületeket vastag Lassara pasztával védik. Ha a beteg hosszú ideig kényszerhelyzetben marad, felfekvés és pyoderma alakulhat ki. Megelőzésükre a test hátsó felületének bőrét szisztematikusan kámfor-alkohollal töröljük le, a kezdődő felfekvés esetén kálium-permanganát oldatot, metil-uracil kenőcsöt és Iruksol kenőcsöt használnak.

A mastectomiás műtét utáni betegek gondozása

A mastectomia meglehetősen traumás műtét. Az emlőmirigy és az axilláris, subclavia és retropiscapularis területek regionális nyirokcsomóinak eltávolítása következtében kiterjedt szöveti hiba képződik, számos nyirokerek kereszteződnek, ami a sebfolyadék elhúzódó felszabadulásához vezet.

Ezek a műveletek általában a seb vízelvezetésével végződnek, a váladék kényszerleszívásával vákuumszívó berendezés segítségével. Elasztikus polietilénből készült, sok oldalsó lyukkal ellátott Y-alakú dréneket 2 ellennyíláson keresztül helyeznek be a posztoperatív seb területére úgy, hogy az egyik a hónaljban legyen, ahová a retropiscapularis és a subclavia régióból származó váladék belép. , a második pedig a csappantyú területén. Egy póló segítségével mindkét vízelvezető egy gumicsőhöz csatlakozik, amely a Bobrov készülékhez van rögzítve. A rendszer tömítésére azon a területen, ahol a lefolyók kilépnek, bőrrögzítő varratokat kell alkalmazni. A megfelelően alkalmazott tömítőrendszerrel jellemzően a bőrszárnyak szorosan tapadnak az alatta lévő szövethez. Emiatt szükségtelen a kötés felhelyezése, csak egy gézmatricára korlátozódhat a posztoperatív seb területén. A Bobrov-készülék helyett néha zárt edényt és Richardson ballont használnak szeleppel vagy más eszközzel, amellyel levegőt lehet kiszivattyúzni a tartályból.

Az öltöztető nővérnek ellenőriznie kell a rendszer tömítettségét, ki kell pumpálnia a levegőt az edényből, le kell engednie a folyadékot és fel kell jegyeznie annak mennyiségét. Az enyhén fejlett bőr alatti zsírréteggel rendelkező betegeknél a felszabaduló folyadék mennyisége minimális, de a rendszert 3-5 napig fenn kell tartani. Elhízott betegeknél 5 vagy akár 7 napig vákuumos szívást kell alkalmazni.

A drén eltávolítása után a legtöbb beteg lymphorrhoeát tapasztal a hónaljban és a kulcscsont alatti területen. Ebben az esetben napi szúrások szükségesek a folyadék teljes evakuálásával. Ezeket a szúrásokat általában a kezelőorvos végzi, de tapasztalt onkológiai nővérnek is el kell végeznie (orvosával egyeztetve). Ezeknek a szúrásoknak a technikája a következő. A folyadék felhalmozódási területén lévő bőrt alkohollal és 3% -os alkoholos jódoldattal kezelik, majd ujjal meghatározzák az üreg közepét, ahová a tűt beszúrják, csak a bőrt szúrva át. Ezt a manipulációt a legnagyobb körültekintéssel kell elvégezni, mivel a nem védett szubklavia véna és artéria áthalad ennek az üregnek a mélyén. Általában a műtét utáni első hét végén a folyadék mennyisége 80-100 ml (néhány esetben több). Ezután a folyadék mennyisége fokozatosan csökken, és általában 3 hét elteltével a napi szúrásokat le lehet állítani, és csak szoros kötözést lehet alkalmazni.

Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot

Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist tanulmányaikban és munkájukban használják, nagyon hálásak lesznek Önnek.

közzétett http://www.allbest.ru/

TESZT

RÁKOS BETEGEK ÁPOLÁSI ELLÁTÁSA

Bevezetés

Következtetés

Irodalom

Bevezetés

A központi idegrendszer elsődleges rosszindulatú daganatai a rákos megbetegedések körülbelül 1,5%-át teszik ki.

Gyermekeknél a központi idegrendszer daganatai sokkal gyakoribbak (> 20%), és a leukémia után a második helyen állnak. Abszolút értelemben az előfordulás az életkorral növekszik. A férfiak 1,5-szer gyakrabban betegszenek meg, mint a nők, a fehérek - gyakrabban, mint más fajok képviselői. Minden gerincvelődaganathoz több mint 10 agydaganat tartozik. A központi idegrendszer (főleg az agy) áttétes daganatai az egyéb szervek és szövetek rosszindulatú daganataiban szenvedő betegek 10-30%-ában alakulnak ki.

Úgy gondolják, hogy még gyakoribbak, mint az elsődleges központi idegrendszeri daganatok. A leggyakoribb agyi áttéteket okozó daganatok a tüdőrák, a mellrák, a bőr melanoma, a veserák és a vastag- és végbélrák.

Az elsődleges központi idegrendszeri daganatok túlnyomó többsége (több mint 95%) nyilvánvaló ok nélkül fordul elő. A betegség kialakulásának kockázati tényezői a sugárkezelés és a családi anamnézis (I. és II.). A mobilkommunikáció hatása a központi idegrendszeri daganatok előfordulására még nem bizonyított, de ennek a tényezőnek a hatásának nyomon követése folytatódik.

1. A daganatos betegek ellátásának jellemzői

Milyen jellemzői vannak a rákos betegekkel dolgozó nővérnek? A rosszindulatú daganatos betegek gondozásának sajátossága, hogy speciális pszichológiai megközelítésre van szükség. Nem szabad megengedni, hogy a beteg megtudja a valódi diagnózist. A „rák” és a „szarkóma” kifejezéseket kerülni kell, és helyettesíteni kell a „fekély”, „szűkület”, „induráció” stb. szavakkal.

A betegeknek kiosztott összes kivonatban és igazolásban a diagnózis sem lehet egyértelmű a beteg számára.

Különösen óvatosnak kell lennie nemcsak a betegekkel, hanem a hozzátartozóikkal is. A rákos betegek pszichéje nagyon labilis, sérülékeny, amit az ilyen betegek ellátásának minden szakaszában szem előtt kell tartani.

Ha egy másik egészségügyi intézmény szakembereivel konzultációra van szükség, akkor orvost vagy nővért küldenek a beteggel a dokumentumok szállítására.

Ha ez nem lehetséges, akkor a dokumentumokat postai úton juttatják el a főorvoshoz, vagy zárt borítékban adják át a beteg hozzátartozóinak. A betegség tényleges természetét csak a beteg legközelebbi hozzátartozóival lehet közölni.

Milyen jellemzői vannak a betegelhelyezésnek az onkológiai osztályon? Meg kell próbálnunk elkülöníteni az előrehaladott daganatos betegeket a betegpopuláció többi részétől. Célszerű, hogy a rosszindulatú daganatok korai stádiumában vagy rákmegelőző betegségben szenvedő betegek ne találkozzanak relapszusban és áttétben szenvedő betegekkel.

Az onkológiai kórházban az újonnan érkező betegeket nem szabad olyan osztályokon elhelyezni, ahol a betegség előrehaladott stádiumában szenvedő betegek vannak.

Hogyan figyelik és ápolják a rákos betegeket? A daganatos betegek monitorozása során nagy jelentősége van a rendszeres súlymérésnek, hiszen a testsúlycsökkenés a betegség progressziójának egyik jele. A testhőmérséklet rendszeres mérése lehetővé teszi a daganat várható szétesésének és a szervezet sugárzásra adott reakciójának azonosítását.

A testsúly- és hőmérsékletméréseket fel kell jegyezni a kórelőzménybe vagy a járóbeteg-kártyára.

A gerinc metasztatikus elváltozásainál, amelyek gyakran előfordulnak mell- vagy tüdőrák esetén, ágynyugalmat írnak elő, és a matrac alá fapajzsot helyeznek a kóros csonttörések elkerülése érdekében. A tüdőrák nem operálható formáiban szenvedő betegek ellátása során nagy jelentősége van a levegőnek való kitettségnek, a nem fárasztó sétáknak, a helyiség gyakori szellőztetésének, mivel a korlátozott tüdőfelülettel rendelkező betegeknek tiszta levegő beáramlása szükséges.

Hogyan történik az egészségügyi és higiéniai intézkedések az onkológiai osztályon?

Szükséges a beteg és a hozzátartozók higiéniai intézkedésekre való képzése. A tüdő- és gégerákban szenvedő betegek gyakran kiválasztják a köpetet, speciális, jól őrölt fedővel ellátott köpőköngyökbe gyűjtik. A köpőcsészét naponta forró vízzel le kell mosni, és 10-12%-os fehérítőoldattal fertőtleníteni kell. A kellemetlen szag eltüntetésére adjon 15-30 ml-t a köpőcsészébe. terpentin. A vizeletet és az ürüléket a vizsgálathoz cserép- vagy gumiedénybe gyűjtik, amelyet rendszeresen forró vízzel ki kell mosni és fehérítővel fertőtleníteni kell.

Mi a rákos betegek étrendje?

Fontos a megfelelő étrend.

A betegnek naponta legalább 4-6 alkalommal kell vitaminban és fehérjében gazdag táplálékot kapnia, és ügyelni kell az ételek változatosságára, ízére. Nem szabad semmilyen speciális diétát betartani, csak kerülni kell a túl meleg vagy nagyon hideg, durva, sült vagy fűszeres ételeket.

Milyen jellemzői vannak a gyomorrákos betegek táplálásának? A gyomorrák előrehaladott formáiban szenvedő betegeket kíméletesebb ételekkel kell etetni (tejföl, túró, főtt hal, húsleves, párolt szelet, zúzott vagy pürésített gyümölcs és zöldség stb.).

Étkezés közben 1-2 evőkanál 0,5-1%-os sósavoldatot kell bevenni. A szilárd táplálék súlyos elzáródása olyan betegeknél, akiknél a gyomor és a nyelőcső szívrészének inoperábilis formái rákos megbetegedések, magas kalóriatartalmú és vitaminokban gazdag folyékony ételek (tejföl, nyers tojás, húslevesek, folyékony zabkása, édes tea, folyékony) adása szükséges. zöldségpüré stb.). Néha a következő keverék segít az átjárhatóság javításában: 96% -os rektifikált alkohol - 50 ml, glicerin - 150 ml. (egy evőkanál étkezés előtt).

A keverék bevétele kombinálható 0,1%-os atropin oldat beadásával, evőkanál vízenként 4-6 csepp 15-20 perccel étkezés előtt. Ha fennáll a nyelőcső teljes elzáródásának veszélye, palliatív sebészeti beavatkozásra van szükség. Egy rosszindulatú nyelőcsődaganatban szenvedő betegnek kell egy csésze csésze, és csak folyékony táplálékot kell etetni. Ebben az esetben gyakran egy vékony gyomorszondát kell használni, amelyet az orron keresztül vezetnek a gyomorba.

2. A daganatos betegek ápolói ellátásának megszervezésének jellemzői

2.1 A lakosság onkológiai ellátásának megszervezése

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 15-i, 915n számú rendeletével jóváhagyott „A lakosság orvosi ellátására vonatkozó eljárás” szerint a betegek orvosi ellátását biztosítják. Az orvosi segítséget a következő formában nyújtják:

Egészségügyi alapellátás;

Mentőszolgálat, beleértve a speciális sürgősségi orvosi ellátást;

Speciális, beleértve a high-tech orvosi ellátást;

Palliatív ellátás.

Orvosi segítségnyújtás a következő feltételek mellett áll rendelkezésre:

Ambuláns;

Egy nappali kórházban;

Helyhez kötött.

A rákos betegek orvosi ellátása magában foglalja:

Megelőzés;

Onkológiai betegségek diagnosztizálása;

Kezelés;

Az ilyen profilú betegek rehabilitációja modern speciális módszerekkel és komplex, beleértve az egyedi orvosi technológiákat.

Az orvosi ellátás az orvosi ellátás szabványainak megfelelően történik.

2.1.1 A lakosság egészségügyi alapellátásának biztosítása az onkológia területén

Az egészségügyi alapellátás magában foglalja:

Kórház előtti egészségügyi alapellátás;

Orvosi alapellátás;

Egészségügyi alapellátás.

Az egészségügyi alapellátás magában foglalja a daganatos betegségek megelőzését, diagnosztizálását, kezelését és az orvosi rehabilitációt a daganatos betegek egészségügyi ellátását végző egészségügyi szervezet ajánlásai szerint.

Az egészségügyi alapellátást középfokú orvosi végzettséggel rendelkező egészségügyi dolgozók látják el járóbeteg ellátásban.

Az alapellátást ambulánsan és nappali kórházban a helyi terapeuták, háziorvosok (háziorvosok) nyújtják területi-körzeti alapon.

Az egészségügyi alapellátást az alaponkológiai rendelőben vagy az onkológiai alaposztályon onkológus végzi.

Onkológiai megbetegedés gyanúja vagy észlelése esetén a háziorvosok, a helyi terapeuták, a háziorvosok (háziorvosok), a szakorvosok, a mentősök az előírt módon a beteget az onkológiai alaprendeletre vagy az onkológiai alaposztályra utalják. az egészségügyi alapellátást biztosító egészségügyi szervezet.

Az elsődleges onkológiai rendelő vagy az elsődleges onkológiai osztály onkológusa a beteget onkológiai klinikára vagy olyan egészségügyi szervezetekhez irányítja, amelyek egészségügyi ellátást nyújtanak a daganatos betegeknek a diagnózis tisztázása és a speciális, beleértve a csúcstechnológiás orvosi ellátást is.

2.1.2 A lakosság sürgősségi ellátása, beleértve a szakorvosi ellátást az onkológia területén

A sürgősségi orvosi ellátás az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2004. november 1-jén kelt, 179. számú, „A sürgősségi egészségügyi ellátás nyújtására vonatkozó eljárás jóváhagyásáról” szóló (az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma által nyilvántartásba vett) rendeletének megfelelően történik. Az Orosz Föderáció Igazságszolgáltatása 2004. november 23-án, lajstromszám: 6136), a módosított, az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2010. augusztus 2-i 586n számú (az Igazságügyi Minisztérium által nyilvántartásba vett) rendeletével bevezetve. Az Orosz Föderáció 2010. augusztus 30-i lajstromszáma 18289), 2011. március 15-i 202n (az Orosz Föderáció Igazságügyi Minisztériuma által 2011. április 4-én bejegyzett, 20390. bejegyzési szám) és január 30-i keltezésű , 2012 No. 65n (az Orosz Föderáció Igazságügyi Minisztériuma által 2012. március 14-én bejegyezve, regisztrációs szám: 23472).

A sürgősségi orvosi ellátást a mentőcsapatokat látogató mentősök, az orvoslátogató mentőcsoportok sürgősségi vagy egészségügyi szervezeten kívüli sürgősségi formában nyújtják.

Sürgős orvosi beavatkozást igénylő állapotok esetén járó- és fekvőbeteg-ellátásban is.

Ha a betegnél a sürgősségi orvosi ellátás során onkológiai megbetegedés gyanúja merül fel és (vagy) kimutatható, az ilyen betegeket az onkológiai megbetegedésben szenvedő betegeket orvosi ellátást nyújtó egészségügyi szervezetekhez szállítják vagy utalják, hogy meghatározzák a kezelési taktikát és a további alkalmazás szükségességét. a speciális daganatellenes kezelés egyéb módszerei.

2.1.3 Speciális, beleértve a csúcstechnológiás orvosi ellátást a lakosság számára az onkológia területén

Speciális, ezen belül csúcstechnológiás orvosi ellátást onkológusok, sugárterapeuták nyújtanak onkológiai klinikán vagy olyan egészségügyi szervezetekben, amelyek a daganatos betegek egészségügyi ellátását végzik, engedéllyel, a szükséges anyagi és technikai bázissal, okleveles szakorvosokkal, fekvőbeteg-ellátásban, ill. nappali kórház feltételeit, és magában foglalja a speciális módszerek és komplex (egyedi) orvosi technológiák alkalmazását igénylő onkológiai betegségek megelőzését, diagnosztizálását, kezelését, valamint az orvosi rehabilitációt. A speciális, beleértve a csúcstechnológiás orvosi ellátást az onkológiai klinikán vagy a daganatos betegek egészségügyi ellátását biztosító egészségügyi szervezetekben az elsődleges onkológiai rendelő vagy az elsődleges onkológiai osztály onkológusa, szakorvosa irányításával történik. sürgősségi orvosi ellátás során daganatos betegnél felmerülő gyanú és (vagy) észlelés. A daganatos betegek egészségügyi ellátását végző egészségügyi szervezetben az orvosi vizsgálat és kezelés taktikáját onkológus és sugárterapeuta konzíliuma határozza meg, szükség esetén más szakorvos bevonásával. Az orvosi tanács határozatát jegyzőkönyvben dokumentálják, az orvosi tanács résztvevői aláírják, és bevezetik a beteg egészségügyi dokumentációjába.

2.1.4 A lakosság palliatív egészségügyi ellátása az onkológia területén

A palliatív ellátást palliatív ellátásban képzett egészségügyi szakemberek nyújtják ambuláns, fekvőbeteg- és nappali kórházi körülmények között, és magában foglalja a fájdalom csillapítását célzó orvosi beavatkozásokat, beleértve a kábítószerek használatát és a rák egyéb súlyos megnyilvánulásainak enyhítését.

A palliatív orvosi ellátás az onkológiai klinikán, valamint a palliatív ellátási osztályokkal rendelkező orvosi szervezetekben a helyi orvos, a háziorvos (háziorvos), az elsődleges onkológiai rendelő onkológusa vagy a kezelőorvos utasítására történik. elsődleges onkológiai osztály.

2.1.5 A rákos betegek nyomon követése

A daganatos betegek élethosszig tartó ambuláns megfigyelése alatt állnak egy egészségügyi szervezet, onkológiai klinika elsődleges onkológiai rendelőjében vagy elsődleges onkológiai osztályán, vagy a daganatos betegek egészségügyi ellátását végző egészségügyi szervezetekben. Ha a betegség lefolyása nem igényli a betegkezelési taktika megváltoztatását, a kezelés után klinikai vizsgálatokat végeznek:

Az első évben - háromhavonta egyszer;

A második évben - félévente egyszer;

A jövőben - évente egyszer.

Az újonnan diagnosztizált daganatos megbetegedéssel kapcsolatos információkat annak az orvosi szervezetnek a szakorvosa küldi meg, amelyben a megfelelő diagnózist megállapították az onkológiai rendelő szervezeti és módszertani osztályának, hogy a beteget a rendelőben regisztrálják. Ha a beteg daganatos megbetegedését igazolják, az onkológiai klinika szervezési és módszertani osztálya a beteg aktuális diagnózisáról tájékoztatást küld a daganatos betegek egészségügyi ellátását biztosító egészségügyi szervezet onkológiai alaprendeletére vagy onkológiai alaposztályára, a beteg későbbi nyomon követése.

2.2 Az onkológiai szakrendelés tevékenységének szervezése

Az onkológus, nőgyógyász-onkológus, onkológus, hematológus-onkológus rendelésre történő bejelentkezés a rendelőintézet anyakönyvi hivatalának feladata. Az anyakönyv a fekvő- és járóbeteg-vizsgálatra felvettekről konzultáció céljából nyilvántartást vezet.

A diagnózis megerősítése, pontosítása, konzultáció: sebész-onkológus, nőgyógyász-onkológus, endoszkópos, hematológus szakorvos. A rosszindulatú daganatos betegek kezelési tervéről a CEC dönt. Klinikai laboratórium, ahol klinikai, biokémiai, citológiai, hematológiai vizsgálatokat végeznek.

A röntgendiagnosztikai szobában a betegek vizsgálata a diagnózis tisztázására és az onkológiai klinikán történő további kezelésre (gyomor fluoroszkópia, mellkas röntgen, csont-, csontváz röntgen, mammográfia), speciális kezelési vizsgálatok (medence, végbél, hólyag).

Az endoszkópos helyiséget endoszkópos terápiás és diagnosztikai eljárásokra (cisztoszkópia, szigmoidoszkópia, endoszkópia) tervezték.

A kezelőszoba a járóbetegek orvosi rendeléseinek lebonyolítására szolgál.

Helyiségek: sebészeti és nőgyógyászati, ahol onkológusok fogadják a járóbetegeket és adnak konzultációt.

A betegekkel történő ambuláns rendelésen, vizsgálatukat követően dől el a diagnózis megerősítése vagy tisztázása.

2.3 A daganatos betegek ápolói ellátásának jellemzői

A daganatos betegek korszerű kezelése összetett probléma, amelyben különböző szakterületű orvosok vesznek részt: sebészek, sugárorvosok, kemoterapeuták, pszichológusok. A betegek kezelésének ez a megközelítése sok különböző probléma megoldását is megköveteli az onkológiai ápolónőtől. Az onkológiai ápoló főbb munkaterületei:

Gyógyszerek (kemoterápia, hormonterápia, bioterápia, fájdalomcsillapítók stb.) beadása orvosi rendelvény szerint;

Részvétel a kezelési folyamat során fellépő szövődmények diagnosztizálásában és kezelésében;

Pszichológiai és pszichoszociális segítségnyújtás a betegeknek;

Nevelő munka a betegekkel és családtagjaikkal;

Részvétel tudományos kutatásban.

2.3.1 A nővér munkájának jellemzői a kemoterápia során

Jelenleg az onkológiai betegségek kezelésében a Nizhnevartovsk Onkológiai Dispensáriumban előnyben részesítik a kombinált polikemoterápiát.

Az összes rákellenes gyógyszer alkalmazása mellékhatások kialakulásával jár, mivel legtöbbjük alacsony terápiás indexű (a maximális tolerált és toxikus dózis közötti intervallum). A rákellenes gyógyszerek alkalmazása során fellépő mellékhatások bizonyos problémákat okoznak a betegnek és az őket ápoló egészségügyi személyzetnek. Az egyik első mellékhatás a túlérzékenységi reakció, amely lehet akut vagy késleltetett.

Az akut túlérzékenységi reakciót a betegeknél légszomj, sípoló légzés, éles vérnyomásesés, tachycardia, hőérzet és a bőr hiperémia megjelenése jellemzi.

A reakció már a gyógyszer beadásának első perceiben kialakul. Az ápolónő intézkedései: azonnal hagyja abba a gyógyszer alkalmazását, azonnal értesítse orvosát. Annak érdekében, hogy ne hagyja ki a tünetek megjelenését, a nővér folyamatosan figyeli a beteget.

Bizonyos időközönként figyelemmel kíséri a vérnyomást, a pulzust, a légzésszámot, a bőr állapotát és a beteg jólétében bekövetkezett egyéb változásokat. A rákellenes gyógyszerek alkalmazásakor monitorozást kell végezni.

A késleltetett túlérzékenységi reakció tartós hipotenzióban és bőrkiütésben nyilvánul meg. Az ápolónő intézkedései: csökkentse a gyógyszeradagolás sebességét, azonnal értesítse az orvost.

A rákellenes szereket szedő betegeknél előforduló egyéb mellékhatások közé tartozik a neutropenia, izomfájdalom, ízületi fájdalom, nyálkahártya-gyulladás, gyomor-bélrendszeri toxicitás, perifériás neutropátia, alopecia, phlebitis, extravasatio.

A neutropenia az egyik leggyakoribb mellékhatás, amelyet a leukociták, vérlemezkék, neutrofilek számának csökkenése kísér, hipertermia és általában valamilyen fertőző betegség hozzáadásával.

Általában a kemoterápia után 7-10 nappal jelentkezik, és 5-7 napig tart. Naponta kétszer kell mérni a testhőmérsékletet, és hetente egyszer CBC-t kell végezni. A fertőzés kockázatának csökkentése érdekében a betegnek tartózkodnia kell a túlzott aktivitástól és meg kell őriznie a nyugalmát, kerülnie kell a légúti fertőzésben szenvedő betegekkel való érintkezést, és kerülnie kell a nagy tömegű emberek látogatását.

A leukopenia veszélyes a súlyos fertőző betegségek kialakulására, a beteg állapotának súlyosságától függően, hemostimulánsok beadását, széles spektrumú antibiotikumok felírását és a beteg kórházi elhelyezését igénylő.

A thrombocytopenia veszélyes az orr-, gyomor- és méhvérzés kialakulása miatt. Ha a vérlemezkék száma csökken, azonnali vérátömlesztés, vérlemezke tömeg, vérzéscsillapító gyógyszerek felírása szükséges.

Myalgia, ízületi fájdalom (izom- és ízületi fájdalom), kemoterápiás infúzió után 2-3 nappal jelentkezik, a fájdalom változó intenzitású lehet, 3-5 napig tart, gyakran nem igényel kezelést, de erős fájdalom esetén a beteg felírt nem szteroid PVP vagy nem kábító fájdalomcsillapítók .

A nyálkahártyagyulladás és a szájgyulladás szájszárazsággal, étkezés közben fellépő égő érzéssel, a szájnyálkahártya vörösödésével és fekélyek megjelenésével nyilvánul meg.

A tünetek a 7. napon jelentkeznek, és 7-10 napig fennállnak. A nővér elmagyarázza a betegnek, hogy minden nap meg kell vizsgálnia a szájnyálkahártyát, az ajkakat és a nyelvet.

Szájgyulladás kialakulásakor több folyadékot kell inni, gyakran (evés után feltétlenül) furacillin oldattal öblíteni a szájat, puha kefével fogat mosni, kerülni kell a fűszeres, savanyú, kemény és nagyon forró ételeket. A gyomor-bélrendszeri toxicitás étvágytalansággal, hányingerrel, hányással és hasmenéssel nyilvánul meg.

A kezelés után 1-3 nappal jelentkezik, és 3-5 napig is fennállhat. Szinte minden citosztatikus gyógyszer émelygést és hányást okoz. A betegek hányingert tapasztalhatnak már a kemoterápia gondolatától, vagy egy tabletta vagy egy fehér köpeny láttán.

A probléma megoldása során minden betegnek egyéni megközelítésre, az orvos által felírt hányáscsillapító terápiára, valamint nemcsak a rokonok és barátok, hanem elsősorban az egészségügyi személyzet együttérzésére van szüksége.

A nővér nyugodt környezetet biztosít, és lehetőség szerint csökkenti a hányingert, hányást kiváltó tényezők hatását.

Például nem kínál a betegnek olyan ételt, amely megbetegíti, kis adagokban eteti, de gyakrabban nem ragaszkodik az evéshez, ha a beteg nem hajlandó enni. Javasoljuk, hogy lassan étkezzünk, kerüljük a túlevést, pihenjünk étkezés előtt és után, ne forduljunk meg az ágyban és ne feküdjünk hason evés után 2 órán keresztül.

Az ápolónő gondoskodik arról, hogy mindig legyen a beteg mellett egy hányás edény, és mindig tudjon segítséget hívni. Hányás után vizet kell adni a betegnek, hogy ki tudja öblíteni a száját.

Tájékoztatni kell az orvost a hányás gyakoriságáról és jellegéről, a kiszáradás jeleinek jelenlétéről a betegnél (száraz, rugalmatlan bőr, száraz nyálkahártya, csökkent diurézis, fejfájás). A nővér megtanítja a páciensnek a szájápolás alapelveit, és elmagyarázza, miért olyan fontos ez.

A perifériás nephropathiát szédülés, fejfájás, zsibbadás, izomgyengeség, motoros aktivitás csökkenése és székrekedés jellemzi.

A tünetek 3-6 kemoterápia után jelentkeznek, és körülbelül 1-2 hónapig fennmaradhatnak. Az ápolónő tájékoztatja a beteget a fenti tünetek előfordulásának lehetőségéről, és javasolja, hogy azok előfordulása esetén sürgősen forduljanak orvoshoz.

Alopecia (kopaszság) szinte minden betegnél előfordul, 2-3 hetes kezeléstől kezdve. A kezelés befejezése után 3-6 hónappal a hajvonal teljesen helyreáll.

A pácienst pszichológiailag fel kell készíteni a hajhullásra (meg kell győződni arról, hogy parókát vagy sapkát vásároljon, fejkendőt használjon, megtanítson néhány kozmetikai technikát).

A phlebitis (a véna falának gyulladása) helyi toxikus reakció, és gyakori szövődmény, amely több kemoterápia után alakul ki. Megnyilvánulások: duzzanat, vénák mentén hiperémia, a véna falának megvastagodása és csomók megjelenése, fájdalom, vénák csíkozása. A phlebitis több hónapig is eltarthat.

A nővér rendszeresen megvizsgálja a beteget, felméri a vénás hozzáférést, kiválasztja a megfelelő orvosi műszereket a kemoterápia alkalmazásához (pillangótű, perifériás katéter, centrális vénás katéter).

Jobb a lehető legszélesebb átmérőjű vénát használni, amely biztosítja a jó véráramlást. Lehetőség szerint a különböző végtagok vénáit váltogatjuk, hacsak anatómiai okok ezt nem akadályozzák (posztoperatív limfosztázis).

Az extravazáció (a gyógyszer bőr alá jutása) az egészségügyi személyzet technikai hibája.

Az extravazáció okai lehetnek a páciens vénás rendszerének anatómiai sajátosságai, az erek törékenysége, a véna szakadása a gyógyszer nagy sebességével. A gyógyszerek, például az adriamicid, a farmorubicin, a mitomicin és a vinkrisztin bőr alatti érintkezése az injekció beadásának helye körüli szövetek nekrózisához vezet.

A legkisebb gyanú esetén, hogy a tű a vénán kívül van, a gyógyszer beadását a tű eltávolítása nélkül le kell állítani, meg kell próbálni a tartalmát, a bőr alá került gyógyszeranyagot leszívni, az érintett területre ellenszert fecskendezni, ill. borítsuk be jéggel.

Általános elvek a perifériás vénás hozzáféréssel összefüggő fertőzések megelőzésére:

1. Tartsa be az aszepszis szabályait az infúziós terápia során, beleértve a katéter felszerelését és gondozását;

2. Végezzen kézhigiéniát minden intravénás manipuláció előtt és után, valamint a kesztyű felhelyezése előtt és után;

3. Az eljárás végrehajtása előtt ellenőrizze a gyógyszerek és eszközök lejárati idejét. Ne használjon lejárt gyógyszereket vagy eszközöket;

4. A PVC felszerelése előtt kezelje bőrfertőtlenítővel a páciens bőrét;

5. Rendszeresen öblítse le a PVC-t az átjárhatóság megőrzése érdekében. A katétert az infúziós kezelés előtt és után át kell öblíteni, hogy elkerüljük az összeférhetetlen gyógyszerek keveredését. Az öblítéshez 10 ml-es eldobható fecskendőbe szívott oldatok használhatók. eldobható ampullából (NaCl 0,9% ampulla 5 ml. vagy 10 ml.). Nagy térfogatú palackokból (NaCl 0,9% 200 ml, 400 ml) készült oldat használata esetén szükséges, hogy a palackot csak egy beteg számára használják;

6. Rögzítse a katétert a felszerelés után kötéssel;

7. Azonnal cserélje ki a kötést, ha az integritása megsérül;

8. Kórházi környezetben 8 óránként ellenőrizze a katéter behelyezési helyét.

Ambulánsan naponta egyszer. Gyakoribb ellenőrzés szükséges, ha irritáló gyógyszereket vénába adnak be.

Mérje fel a katéter behelyezési helyének állapotát a phlebitis és infiltration skálák segítségével, és készítsen megfelelő megjegyzéseket a palliatív ellátás megfigyelési lapjára.

2.3.2 Onkológiai beteg táplálkozási jellemzői

Az onkológiai betegek diétás táplálkozásának két problémát kell megoldania:

A szervezet védelme a rákkeltő anyagok táplálékfelvételétől és a rosszindulatú daganat kialakulását kiváltó tényezőktől;

A szervezet telítettsége tápanyagokkal, amelyek megakadályozzák a daganatok kialakulását - természetes rákkeltő hatású vegyületek.

A fenti feladatok alapján az ápolónő ajánlásokat ad azoknak a betegeknek, akik daganatellenes diétát kívánnak betartani:

1. Kerülje a túlzott zsírbevitelt. A szabad zsír maximális mennyisége 1 evőkanál. egy kanál növényi olaj naponta (lehetőleg olíva). Kerülje az egyéb zsírokat, különösen az állati zsírokat;

2. Ne használjon olyan zsírokat, amelyeket újra sütéshez használnak fel, vagy amelyeket főzés közben túlhevítettek. Az ételek főzésekor hőálló zsírokat kell használni: vajat vagy olívaolajat. Ezeket nem az ételek főzése közben, hanem utána kell hozzáadni;

3. Kevés sóval főzzük, és ne sózzuk az ételt;

4. Korlátozza a cukrot és más finomított szénhidrátokat;

5. Korlátozza a húsfogyasztást. Részben helyettesítse növényi fehérjékkel (hüvelyesek), hallal (a kis mélytengeri fajtákat részesítjük előnyben), tojással és alacsony zsírtartalmú tejtermékekkel. Húsevéskor annak „értékéből” induljunk el csökkenő sorrendben: sovány fehér hús, nyúl, borjú, szabadtartású csirke (nem brojler), sovány vörös hús, zsíros hús. Távolítsa el a kolbászt, kolbászt, valamint a szénen grillezett húsokat, füstölt húsokat és halakat;

6. Gőzölje, süsse vagy párolja az ételeket alacsony lángon, minimális mennyiségű vízzel. Ne egyen megégett ételt;

7. Egyél teljes kiőrlésű gabonát és élelmi rostokkal dúsított pékárut;

8. Ivóvízként forrásvizet használjunk, a vizet ülepítsük, vagy más módon tisztítsuk meg. Tea helyett igyon gyógynövény infúziókat és gyümölcsleveket. Próbáljon meg ne inni mesterséges adalékanyagokkal rendelkező szénsavas italokat;

9. Ne egyél túl, egyél, ha éhesnek érzed magad;

10. Ne igyon alkoholt.

2.3.3 Fájdalomcsillapítás az onkológiában

A fájdalom valószínűsége és súlyossága rákos betegeknél számos tényezőtől függ, beleértve a daganat elhelyezkedését, a betegség stádiumát és a metasztázisok elhelyezkedését.

Minden beteg másképp érzékeli a fájdalmat, és ez olyan tényezőktől függ, mint az életkor, a nem, a fájdalomküszöb, a fájdalom kórtörténete és mások. Az olyan pszichés jellemzők, mint a félelem, a szorongás és a közelgő halál bizonyossága szintén befolyásolhatják a fájdalom érzékelését. Az álmatlanság, a fáradtság és a szorongás csökkenti a fájdalomküszöböt, míg a pihenés, az alvás és a betegségről való figyelemelvonás növeli.

A fájdalom szindróma kezelési módszerei gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelésre oszlanak.

A fájdalom szindróma gyógyszeres kezelése. 1987-ben az Egészségügyi Világszervezet megállapította, hogy "a fájdalomcsillapítók a rákfájdalom kezelésének fő pillérei", és "háromlépéses megközelítést" javasolt a fájdalomcsillapító gyógyszerek kiválasztására.

Az első szakaszban egy nem kábító fájdalomcsillapítót alkalmaznak további gyógyszer hozzáadásával.

Ha a fájdalom tartósan fennáll vagy erősödik, a második szakaszt alkalmazzák - egy gyenge kábítószert nem kábítószerrel és esetleg adjuváns szerrel kombinálva (az adjuváns olyan anyag, amelyet egy másikkal kombinálva használnak az utóbbi aktivitásának növelésére). . Ha az utóbbi hatástalan, a harmadik szakaszt alkalmazzák - erős kábítószert, nem kábító és adjuváns gyógyszerek esetleges hozzáadásával.

A nem kábító hatású fájdalomcsillapítókat mérsékelt rákos fájdalom kezelésére használják. Ebbe a kategóriába tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek - aszpirin, acetaminofen, ketorolak.

A kábító fájdalomcsillapítókat mérsékelt vagy súlyos rákos fájdalom kezelésére használják.

Agonistákra (teljesen utánozzák a kábítószerek hatását) és agonista-antagonistákra (hatásuk csak egy részét utánozzák - fájdalomcsillapító hatást biztosítanak, de nem befolyásolják a pszichét). Ez utóbbiak közé tartozik a moradol, a nalbufin és a pentazocin. A fájdalomcsillapítók hatékony hatásához nagyon fontos beadásuk módja. Elvileg két lehetőség lehetséges: fogadás bizonyos órákban és „szükség szerint”.

Tanulmányok kimutatták, hogy a krónikus fájdalom szindróma első módszere hatékonyabb, és sok esetben alacsonyabb gyógyszeradagot igényel, mint a második kezelési mód.

A fájdalom nem gyógyszeres kezelése. A fájdalom leküzdésére a nővér fizikai és pszichológiai módszereket alkalmazhat (relaxáció, viselkedésterápia).

A fájdalom jelentősen csökkenthető a páciens életmódjának és az őt körülvevő környezet megváltoztatásával. Kerülni kell a fájdalmat kiváltó tevékenységeket, és szükség esetén támasztógallért, sebészeti fűzőt, síneket, járást segítő eszközöket, tolószéket vagy liftet kell használni.

A beteg gondozása során az ápolónő figyelembe veszi, hogy a kényelmetlenség, az álmatlanság, a fáradtság, a szorongás, a félelem, a harag, a mentális elszigeteltség és a szociális elhagyatottság rontja a beteg fájdalomérzékelését. A mások iránti empátia, a kikapcsolódás, a kreatív tevékenység lehetősége, a jó hangulat növeli a daganatos beteg fájdalomérzékelési ellenállását.

Fájdalmas beteget ápoló nővér:

Gyorsan és együttérzően cselekszik, amikor a páciens fájdalomcsillapítást kér;

Megfigyeli a beteg állapotának non-verbális jeleit (arckifejezés, kényszerhelyzet, mozgás megtagadása, depressziós állapot);

Oktatja és elmagyarázza a betegeknek és gondozó hozzátartozóiknak a gyógyszeres kezelési rendet, valamint a szedése során fellépő normális és mellékhatásokat;

Rugalmasságot mutat a fájdalomcsillapítás megközelítésében, és nem feledkezik meg a nem gyógyszeres módszerekről sem;

Intézkedéseket tesz a székrekedés megelőzésére (táplálkozási tanácsok, fizikai aktivitás);

Pszichológiai támogatást nyújt a betegeknek és hozzátartozóiknak

rokonok, figyelemelterelő, lazító intézkedéseket alkalmaz, gondoskodást mutat;

Rendszeresen értékeli a fájdalomcsillapítás hatékonyságát, és minden változásról azonnal jelentést tesz az orvosnak;

Arra ösztönzi a beteget, hogy vezessen naplót állapotában bekövetkezett változásokról.

A rákos betegek fájdalommentesítése kezelési programjuk alapja.

Ez csak magának a betegnek, családtagjainak, orvosainak és ápolóinak közös fellépésével érhető el.

2.3.4 Rákos betegek palliatív ellátása

A súlyosan beteg betegek palliatív ellátása mindenekelőtt a lehető legmagasabb színvonalú ellátás.

Az ápolónőnek tudását, készségeit és tapasztalatát ötvöznie kell a személy gondozásával.

Az onkológiai beteg számára kedvező feltételek megteremtése, a finom és tapintatos hozzáállás, a mindenkori segítségnyújtási hajlandóság kötelező - a minőségi ápolás feltétele.

Az ápolás korszerű alapelvei:

1. Biztonság (beteg sérülésének megelőzése);

2. Titoktartás (a páciens személyes életének részletei, diagnózisát kívülállók nem ismerhetik meg);

3. A méltóság tiszteletben tartása (minden eljárás végrehajtása a beteg beleegyezésével, szükség esetén a magánélet védelme);

4. Függetlenség (a beteg bátorítása, amikor függetlenné válik);

5. Fertőzésbiztonság.

A daganatos betegnek az alábbi szükségletek kielégítése romlott: mozgás, normál légzés, megfelelő táplálkozás és ivás, salakanyagok kiürítése, pihenés, alvás, kommunikáció, fájdalom leküzdése, saját biztonsága fenntartásának képessége. Ezzel kapcsolatban a következő problémák és szövődmények merülhetnek fel: felfekvés, légzési zavarok (tüdőtorlódás), vizeletürítési zavarok (fertőzés, vesekőképződés), ízületi kontraktúrák kialakulása, izomsorvadás, önhiány. gondozás és személyes higiénia, székrekedés, alvászavarok, kommunikáció hiánya. A súlyosan beteg beteg ápolásának tartalma a következő pontokat tartalmazza:

1. A fizikai és pszichológiai béke biztosítása - kényelem megteremtése, az irritáló anyagok hatásának csökkentése;

2. Az ágynyugalom betartásának ellenőrzése - a fizikai pihenés megteremtése és a szövődmények megelőzése;

3. A páciens helyzetének megváltoztatása 2 óra elteltével - a felfekvések megelőzése érdekében;

4. A kórterem, helyiség szellőztetése - a levegő oxigénnel való dúsítására;

5. Élettani funkciók ellenőrzése - székrekedés, ödéma, vesekőképződés megelőzésére;

6. A páciens állapotának monitorozása (hőmérsékletmérés, vérnyomás, pulzusszámlálás, légzésszám) - a szövődmények korai diagnosztizálása és a sürgősségi ellátás időben történő biztosítása érdekében;

7. Intézkedések a személyes higiénia fenntartására a kényelem megteremtése és a szövődmények megelőzése érdekében;

8. Bőrápolás - felfekvés, pelenkakiütés megelőzésére;

9. Ágy- és fehérneműcsere - a kényelem megteremtése és a szövődmények megelőzése érdekében;

10. A beteg étkeztetése, segítségnyújtás az etetésnél - a szervezet létfontosságú funkcióinak biztosítására;

11. A hozzátartozók képzése a gondozási tevékenységekben - a beteg kényelmének biztosítása érdekében;

12. Optimizmus légkörének megteremtése - a lehető legnagyobb kényelem biztosítása érdekében;

13. A páciens szabadidejének megszervezése - a lehető legnagyobb kényelem és jólét megteremtése érdekében;

14. Öngondoskodási technikák képzése - cselekvésre ösztönzés és motiváció.

Következtetés

Ebben a munkában a daganatos betegek ápolói ellátásának sajátosságait tanulmányozták.

A vizsgált probléma relevanciája rendkívül nagy, és abban rejlik, hogy a rosszindulatú daganatos megbetegedések növekvő előfordulása miatt egyre nő a daganatos betegek szakellátásának igénye, kiemelt figyelmet fordítanak az ápolásra, mivel az ápolónő nem. csak egy asszisztens, hanem egy hozzáértő, önállóan dolgozó szakember.

Az elvégzett munkát összegezve a következő következtetéseket vonhatjuk le:

1) Elvégeztük a rák kockázati tényezőinek elemzését. Az általános klinikai tüneteket azonosították, a rosszindulatú daganatok diagnosztizálásának és kezelésének modern módszereit tanulmányozták; orvosi onkológiai kórház

2) A munka során felülvizsgálták az egészségügyi ellátás megszervezését;

3) Elemezték az ápolónő tevékenységét;

4) Megtörtént a betegek felmérése;

5) A vizsgálat során statisztikai és bibliográfiai módszereket alkalmaztunk.

A kutatási témában húsz irodalmi forrás elemzése készült, amely megmutatta a téma relevanciáját és a rákos betegek ellátása során felmerülő problémák megoldásának lehetséges módjait.

Irodalom

1. M.I. Davydov, Sh.Kh. Gantsev., Onkológia: tankönyv, M., 2010, - 920 p.

2. Davydov M.I., Vedsher L.Z., Polyakov B.I., Gantsev Zh.Kh., Peterson S.B., Onkológia: moduláris műhely. Tankönyv / 2008. - 320 p.

3. S.I. Dvoinikov, Az ápolás alapjai: Tankönyv, M., 2007, 298. o.

4. Zaryanskaya V.G., Onkológia orvosi főiskolák számára - Rostov n/d: Phoenix / 2006.

5. Zinkovich G.A., Zinkovich S.A., Ha rákos: Pszichológiai segítség. Rostov n/d: Phoenix, 1999. - 320 pp., 1999.

6. Kaprin A.D., Az oroszországi lakosság onkológiai ellátásának állapota / V.V. Starinsky, G.V. Petrova. - M.: Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, 2013.

Közzétéve az Allbest.ru oldalon

...

Hasonló dokumentumok

A rák kialakulásának kockázati tényezői. A rák diagnosztizálásának és kezelésének modern módszerei. Az osztályos nővér feladatai. Fájdalomcsillapítás az onkológiában. Daganatos betegek ápolása.

szakdolgozat, hozzáadva: 2014.11.05


A tüdőrák okainak, fejlődési mechanizmusainak, klinikai megnyilvánulásainak, diagnózisának, megelőzésének és kezelésének tanulmányozása. A pulmonológiai klinika munkaszervezésének jellemzői. Új módszerek elemzése a daganatos betegek ápolási folyamatában.

tanfolyami munka, hozzáadva 2011.09.16


A májcirrhosis etiológiája és patogenezise. Klinikai megnyilvánulásai, szövődményei, diagnózisának és kezelésének elvei. Az alkoholizmus, mint a betegség kialakulásának kockázati tényezője. A nővér szerepe az alkoholfogyasztás megelőzésében. Betegek ápolása.

szakdolgozat, hozzáadva: 2015.08.03


A rák diagnózisa. Az érszövet daganatai. Sebészeti módszerek a daganatok kezelésére. Krónikus fájdalom kezelése rákos betegeknél. Onkológiai ellátás Oroszországban. Ápolási folyamat rákos betegekkel végzett munka során.

teszt, hozzáadva: 2011.11.27


A csontritkulás statisztikái és okai - olyan betegség, amelyben a csontok nagyon vékonyak és törékenyek lesznek. A csontok és ízületek vizsgálatának alapvető módszerei. Az ápoló feladatai a betegek ellátása során, a testmozgás típusai és gyakorlatok.

tanfolyami munka, hozzáadva 2016.10.04


Az égési sérülések klinikai képe és diagnosztikai jellemzői. Az ápoló funkcionális felelősségének meghatározása az égési sebek ellátására, kezelésére, megelőzésére és rehabilitációjára. Az égési sérülések prognózisa, meghatározó tényezői, főbb halálokok.

absztrakt, hozzáadva: 2016.12.06


Csípőprotézis utáni betegek ápolása a posztoperatív időszakban a traumatológiai és ortopédiai osztályon. Coxarthrosisban, csípőtáji töréssel szenvedő betegek tájékoztatása a műtéti lehetőségekről.

szakdolgozat, hozzáadva: 2017.02.08


A palliatív ellátás szervezése hospice típusú intézményekben. Az ápolószemélyzet biztonsága és védelme. A hospice osztály tevékenységének jellemzői. A főnővér szerepe a betegellátás megszervezésében ebben az intézményben.

szakdolgozat, hozzáadva: 2015.11.05


Az intenzív kezelés fő feladata egy kórházi osztályon. A nővér viselkedési taktikája. Felelősségek és az elvégzendő manipulációk köre. Elsősegélynyújtás vészhelyzetben. A betegekkel való munkavégzés módszerei.

igazolási munka, hozzáadva 2015.11.16


Az égési sérülések osztályozása a sérülés mélysége és típusa szerint. Vegyi égési sérülések. Nehézfémek savai és sói. Égési betegség. Kilences, százas szabály, Frank index. Ápolási ellátás az égési osztályon. A nővér szerepe az égési sebek kezelésében.

Megjelenés éve és folyóirat száma:

Az anyag az Orosz Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium Russkoe Pole szanatóriumában a rákos megbetegedésben szenvedő gyermekes családok pszichológiai rehabilitációs programja keretében végzett munka alapján készült.

Egy gyermek rákos megbetegedése nemcsak saját magának, hanem az egész családjának is komoly kihívást jelent. A beteg gyermeket és családját számos nehézség kíséri, nemcsak a diagnózis és a kezelés időszakában, hanem annak befejezése után is, gyógyulási esetekben. A remisszióba lépés meglehetősen nehéz időszak egy gyermek életében, mert... szenvedést él át a betegség által az életében hozott változások miatt, melyek elfogadása sok időt és erőfeszítést igényel. A betegség a fejlődés társadalmi helyzetébe kerülve sokféle tevékenység lefolyásának feltételeit megváltoztatja, ami olyan egyéni pszichés következmények kialakulásához vezethet, amelyek jelentősen befolyásolják a felnövés és a személyiségformálás természetes kríziseinek lefolyását. még a kezelés befejezését követő hosszú távú időszakban is.

Kétségtelen, hogy egy rákban szenvedő gyermek ontogenezise számos tényezőtől függ: magának a gyermeknek a pszichológiai problémáitól; szülei pszichológiai problémái; a szociális környezet, amelyben a gyermek tartózkodik; a rehabilitációs folyamat menete.

A gyermek fejlődésének fő erőforrása a közvetlen környezet, nevezetesen a család. A szülőktől mindenekelőtt a gyermeknek támogatást, énképet és stratégiákat kell kapnia az adaptív viselkedéshez. De a pszichorehabilitációs intézkedések általában kizárólag a betegségben szenvedő gyermekekre irányulnak, ami a fentiek figyelembevételével nem elegendő.

E tekintetben az egyik fontos terület a daganatos betegek családjainak pszichológiai rehabilitációja. A pszichológiai rehabilitáció célja a remisszió szakaszában- segítse a gyermeket és szüleit alkalmazkodni az új életkörülményekhez, a szociális térhez, ahonnan a kezelés során a kórházi tartózkodás időtartama és az azt követő korlátozó rezsim miatt kiszokik. Az is fontos, hogy segítsünk nekik megbirkózni a kezelési szakaszban kapott pszichés trauma megnyilvánulásainak következményeivel.

Felmerül a kérdés: miért van lehetőségük egyes családoknak alkalmazkodni a megváltozott életkörülményekhez, elfogadni azokat, hozzájárulni a gyermekek normális szocializációjához, míg mások a kedvező orvosi prognózis ellenére évekig betegséghelyzetben maradnak, elzárva társadalomban és állandó szorongásban? Nyilvánvaló, hogy egyes családokban van erőforrás az alkalmazkodáshoz és a továbblépéshez, míg másoknál az ebből adódó trauma lebontja az alkalmazkodási mechanizmusokat.

A rehabilitációs munka felépítésének azon az igényen kell alapulnia, hogy az orvosi kezelési stratégiát a gyermek és családja pszichológiai és szociális rehabilitációjára vonatkozó stratégia végrehajtásával kombinálják a szakellátás minden szakaszában.

Annak megértéséhez, hogy a pszichológiai munka milyen módszerei lehetnek, és mire kell célozniuk, rá kell mutatni az ilyen családok problémáinak körére. A rákos gyermekek családjaiban a pszichés problémák nagyrészt univerzálisak. De minden család saját történelmének, kommunikációs módszereinek és kialakult viselkedési mintáinak jelenléte kétségtelenül arra késztet bennünket, hogy az egyes családokkal való munka egyéni megközelítéséről beszéljünk.

Az Orosz Field szanatórium pszichológiai rehabilitációs programja keretében végzett munka során azonban azonosították azokat a problémákat, amelyekkel azon családok szembesülnek, akik gyermekükben rákos megbetegedésben szenvedtek.

1. A gyermekek tájékoztatása betegségük természetéről

Ez a kérdés mind a kezelés szakaszában, mind a remisszió időszakában releváns. Egy gyermek betegsége nagy szenvedést okoz a szülőknek. Az a vágy, hogy megvédjék a gyermekeket az ilyen tapasztalatoktól, arra kényszeríti az anyákat és az apákat, hogy elrejtsenek információkat a betegségről. Ezenkívül a betegség körüli mitológia jelenléte a társadalomban azt az elképzelést kelti, hogy a betegséget el kell rejteni. Egy ilyen titok jelenléte növeli az érzelmi távolságot a szülők és a gyermek között, és hozzájárul a kapcsolat feszültségének növekedéséhez. Gyakran saját félelmeik akadályozzák meg a szülőket abban, hogy őszinték legyenek, bár a gyerekek eléggé képesek megfelelően reagálni az ilyen információkra. Ezenkívül a betegség jellemzőivel és az óvintézkedésekkel kapcsolatos ismeretek szükségesek a növekvő gyermekek számára. Ez lehetővé teszi számukra, hogy önállóbban gondoskodjanak önmagukról, és felelősséget vállaljanak egészségükért, ami serdülőkorban segíti az elválást.

2. A gyermekre vonatkozó korlátozó rendszer betartása

A nehéz, hosszú kúra és a remisszióba való belépés után a szülők aggódnak gyermekük onkológiai tüneteinek kiújulása és visszaesése miatt. A bevezetett korlátozások különösen szigorúak a remisszió első 5 évében. A csökkent immunitás miatt ajánlott elkerülni a fertőzéseket, és ennek következtében a társaikkal való széles körű kommunikációt, sérüléseket, túlterheltséget, túlmelegedést a napon; a diéta speciális megközelítése szükséges. Az általuk átélt próbák tartós szorongást keltenek a szülőkben, és arra kényszerítik őket, hogy biztonságosan játsszanak, és még hosszú remissziós időszak után sem oldják fel a korlátozásokat. A gyermeki test fejlődésének természetes folyamata azonban sokszínűséget követel, és ellenállást vált ki a korlátokkal szemben, feszültséget kelt a gyermek és a szülők kapcsolatában, ami ráadásul megnehezíti a gyermek szocializációjának helyreállítását, visszajuttatását az iskolába, a gyerekekhez. csoport, és korlátozza még az orvosok által engedélyezett tevékenységeket is.

3. Mentális retardáció

A konzultációk során gyakran érkeztek panaszok csökkent figyelem- és memóriaproblémákra a gyerekeknél, különösen azoknál, akik az otthoni nevelést követően tértek vissza az iskolába. Azt is megfigyelték, hogy a hosszan tartó otthoni oktatás után a gyerekek átmenetileg elvesztik a koncentrációs képességüket az osztálytermi környezetben. Így a figyelem- és memóriaproblémák keresztezik az iskolához való alkalmazkodás problémáit.
Ez általában a kezelési időszakhoz kapcsolódik, amikor az élet és egészség megőrzésének kérdése releváns. A gyermek teste számos olyan gyógyszer erős befolyása alatt áll, amelyek megzavarják az egész szervezet természetes és következetes fejlődését. A kemoterápia és a sugárzás természetesen számos struktúrát érint. Gátlás tapasztalható a gyermek testi és szellemi fejlődésében egyaránt. De ahogy a gyermek teste felépül és alkalmazkodik, fejlődési kompenzáció érhető el, amelynek időtartama gyermekenként egyénileg változhat.

4. A félelmek megjelenése

Sok gyermek kezd félelmet tapasztalni a kezelés után. Ez egyrészt a gyógyszerek idegrendszerre gyakorolt ​​hatásának, másrészt az elszenvedett traumának köszönhető. Félelem a zárt terektől, kóros félelem a fertőzésektől, a sötétségtől stb.

5. Agresszív hajlamok megnyilvánulása gyermekeknél

A rák speciális komplex kezelése befolyásolja a gyermekek pszichéjét. Az impulzivitás, az érzelmi labilitás és az agresszió megnyilvánulásai aggasztják a szülőket, és arra kényszerítik őket, hogy ezzel kapcsolatban pszichológushoz forduljanak.

Ráadásul ezek az agresszív megnyilvánulások a „Nincs létező állat” rajztesztek eredményei alapján védekező hajlamúak. Különböző gyerekek rajzain az ábrázolt nem létező állatokon a fokozott agresszivitás jelei bővelkednek - különféle kiemelkedések és kinövések. De abban az összefüggésben, hogy a gyerekek leírják ezek kialakítását és célját: tövisek, karmok, agyarak stb., megjelenik az az igény, hogy megvédjék magukat az ellenségektől. Ugyanez az oka annak, hogy a rajzokon a verbális agresszió jelei jelen vannak - egy nem létező állat fogazata. A remisszióban lévő gyermekek rajzain megfigyelhető a védekező hajlamok és a verbális agresszió megnyilvánulásával kapcsolatos részletek és jelek (karmok, tüskék, tűk, fogak).

1. ábra: „Nem létező állat” rajz, Anna, 8 éves.

Anna rajzának leírása: az állat neve Crocodiloeater. Afrikában él, mocsarak közelében rak fészket. Krokodilokat eszik, más élőlényeket, beleértve az embereket is, vért iszik. Vannak barátok: oroszlánok, pitonok, boák, piranhák, együtt vadásznak. Szabadidejében pihen, felfedezi a környéket. A testet kemény bőr és kemény gerincek védik. Ellenségek: párducok, elefántok, keselyűk, bölények. Fél az embertől, mert veszélyes, fegyverrel. Vágyak: - letelepedni a világ minden tájára; - hogy ritkák legyenek a természeti katasztrófák (tüzek, földrengések, tornádók).

Sok gyermek számára a rák után a külső környezet fenyegetőnek tűnik. Egy ilyen reakció lehetséges a fájdalmas kezelés, az elzárt életmód, a társak barátságtalan hozzáállása és a velük való kapcsolatfelvétel nehézségei miatt. Ettől a félelmetes környezettől tartva a gyermek agresszív cselekedetekkel igyekszik megvédeni magát.

6. Szülő-gyermek kapcsolatok nehézségei

Ez a téma önmagában is gyakran külön figyelmet igényel a gyermeknevelésben. De a gyermek rákja bizonyos sajátosságokat hoz ebbe a kapcsolatba. A beteg gyermek a kezelés során maximális figyelmet és törődést kap. Ez a gyógyulás elengedhetetlen feltétele. Egy nehéz, hosszú kezelési kúra és a remisszió elérése után a szülők aggódnak a rák tüneteinek kiújulása és gyermekük visszaesése miatt.

Ez az igény fokozatosan elveszíti jelentőségét, de a gyógyuló gyermek szülei számára gyakran nehéz visszatérni a betegség előtti oktatási kerethez. A kemoterápia idegrendszerre gyakorolt ​​hatásai különösen a gyermek fokozott ingerlékenységében és hisztériásában fejeződnek ki. A világos, kiszámítható álláspont fenntartása megszorításokkal és a szükséges követelmények megfogalmazásával keménynek és nehezen megvalósíthatónak tűnik a szülők számára, hajlamosak hódolni a szeszélyeknek, és azokhoz alkalmazkodni, mint következetesen cselekedni (főleg, ha bűnösnek érzik magukat a betegség miatt). Ennek eredményeként a remisszió során, az idegrendszer fokozatos funkcionális helyreállításának hátterében, a gyermek problémás viselkedése megszilárdul, a gyermek „megtanulja” a szülők manipulálását hisztéria és engedetlenség segítségével. A felépülési szakaszban megnövekedett figyelem túlzottan védő szülői funkciókká alakul át, ami a szülő-gyerek kapcsolatokban is nehézségekhez vezet. Az általuk átélt próbák tartós szorongást keltenek a szülőkben, és arra kényszerítik őket, hogy biztonságosan játsszanak, és még hosszú remissziós időszak után sem oldják fel a korlátozásokat. Ezzel a szülői magatartással különösen nehéz azoknak a tinédzsereknek, akiket megfosztanak a lehetőségtől, hogy megtanulják az önállóságot és az önmagukért való felelősséget. A függetlenségi harcban a tinédzserek éles konfliktusba kerülnek szüleikkel .

7. Nehézségek a testvérekkel való kapcsolatokban

Ha van testvér a családban, aránytalanság alakul ki a felnőttek attitűdjében egy kezdetben egészséges és gyógyuló gyermekhez. Ez egyikükben félreértést, féltékenységet okoz, ami végső soron feszültséghez vezet mind a testvérkapcsolatban, mind a gyermek-szülő kapcsolatban. Egy egészséges testvér az egyik szülő (általában az anya) hosszú kórházi tartózkodását gyakran elhanyagolásként érzékeli, és hosszú ideig haragszik, különösen akkor, ha a szülő hazaérkezése után nem derül ki a várva várt részvétel. hogy a kívánt mérték legyen. A beteg gyermek elvárja az anyától, hogy fenntartsa a fokozott figyelmet, és fájdalmasan reagálhat annak gyengülésére. Ez a helyzet testvéri konfliktusok kialakulását provokálja.

8. Az életértékek és általában az élet változásai a szülő gyermekének betegsége után

A betegség és a kezelés sajátosságai, a társadalomban kialakult mítoszok a rákról, a szülőkben félelemérzetet váltanak ki a gyermek életéért, és nem adnak teljes bizalmat a kezelés sikeres kimenetelében.

Az ezekkel az érzésekkel szembesülő trauma mértéke a stresszes helyzet időtartamától függ. Befolyásolják a szülők személyes jellemzőit, a betegség és a kezelés súlyosságát, az orvosi prognózist, a traumatikus epizódok jelenlétét a személyes történetben stb. , melynek előfeltételei: veszteségre való várakozás, hirtelen veszteség, veszteség gyerekek. A veszteségek alatt végzett gyászmunka segít levezetni az intenzív negatív érzelmi reakciókat.

A sikeres kezeléssel és a gyógyulás felé való elmozdulással a betegség állapotának kritikus bizonytalansága megszűnik. Az erős élményeket átélt szülők, amikor a gyermek állapota javul, megszakítják a gyászfolyamatot. Ugyanakkor a kezelési időszak alatti érzelmi élményeik intenzitása megmarad, és a gyermeket fenyegető veszély legkisebb rekonstrukciójakor is frissítik. Ez megváltoztatja az élet prioritásait a trauma erősségétől függően. Általában a fontos szeretteink életének és egészségének témái kerülnek előtérbe, míg minden más kiegyenlítődik. Ez viszont meghatározza az élettevékenység és a társadalom működési szférájának fejlődési irányait. Például sok anya gyermeke betegsége után nem hajlandó folytatni szakmai pályafutását, háziasszony lesz, és úgy dönt, hogy szerettei egészségének megőrzésére és figyelemmel kísérésére fordítja magát. Gyakran előfordul az öröm megtagadása, amely az önbüntetéssel határos, és egy baráti kör elvesztése. A fizikai és erkölcsi erő helyreállításához szükséges erőforrások elvesznek, és nő az érzelmi stressz. Ráadásul a kizárólag a gyermek szükségleteire való összpontosítás, bár értelmevel tölti meg a nő életét, függővé teszi tőle fiát vagy lányát, lelassítja a társadalomba való teljes visszatérését, és hátráltatja fejlődését.

9. A házastársi kapcsolatok megváltoztatása

A gyermek rákos megbetegedése gyors és időszerű döntéseket igényel a szülőktől a kezelés érdekében. A család olyan erős stresszhatásnak van kitéve, amely minden családtagra másként hat. A diagnózis kezdeti stressze után a családnak a funkcionális felelősségek újraelosztására van szüksége a gyermek kezelésével kapcsolatos új problémák megoldása érdekében. Ebben a szakaszban nagy jelentősége van a házastársak között már kialakult kapcsolatnak és a családi rendszer rugalmasságának mértékének. Ettől függően a házastársak vagy kölcsönösen támogatják egymást, és alkalmazkodnak az új működési feltételekhez (az Orosz Field szanatóriumban kezelt családok 20,8%-a), vagy eltávolodnak egymástól, és romboló kapcsolati formákat mutatnak be (a családok 17,7%-a). A házastársi kapcsolat mindenesetre átalakul.

A szülői trauma csökkentésében fontos tényező, hogy képesek érzelmi támogatást nyújtani egymásnak. Nagy jelentősége van annak a kapcsolatnak, amely a gyermek betegsége előtt kialakult közöttük. Feltűnt, hogy azok a családok, ahol a távolságtartást a stresszre adott reakcióként fogadták örökbe, nehezebben alkalmazkodnak a gyermek súlyos betegségének helyzetéhez. Ugyanakkor a házastársak elszigetelődnek egymástól, és egyedül próbálnak megbirkózni a gyászsal, ami súlyosbítja az élményt. Gyakori lehetőség lehet az egyik házastárs (általában a férj) diszfunkcióba kerülése (alkoholizmus, munkahely elvesztése stb.). Az ebből fakadó sérelmek, kimondatlan kölcsönös követelések, az élmények súlyossága a párkapcsolatok megromlását okozzák, azok megszakadásához vezethetnek, gyakran a gyermek kórházi elhelyezése során (a családok 7,7%-a). Ekkor a betegséggel járó trauma rárakódik a válás traumájára.
Azt is megjegyezték, hogy még azoknál a pároknál is, akik sikeresen átstrukturálták interakciójukat betegségük során, megőrizve a bizalmat és az érzelmi közelséget, megtagadják a szabadidő együtt töltését. Mint ismeretes, a közös házastársi szabadidő jelentős erőforrás a házassági alrendszer fenntartásában és fejlesztésében. Ennek megtagadása megerősíti a gyermek háromszögletét, megfosztja az esetleges autonómiától, és megfosztja a szülőket a teljes értékű házasságtól.

10. A későbbi gyermekek születésével kapcsolatos kérdések

A gyermek elvesztésétől való félelem felveti a fiatalabb testvérek kérdését. Felmerül a probléma, hogy a leendő újszülöttet egy potenciális helyettesítő gyermek képével ruházzuk fel. A potenciális sejtadományozás motivációt is jelenthet a második gyermek születéséhez. A reprodukcióhoz való ilyen hozzáállás az erős stresszorok szülőkre gyakorolt ​​hatásának következménye, és a trauma mértékét mutatja. Ezen túlmenően, ennek hátterében pszichogén meddőség fordulhat elő, amikor a fizikai reproduktív egészség fennállása esetén a fogantatás képtelen. Ennek oka valószínűleg az attitűdök konfliktusa: szükség van egy potenciális gyermekre helyettesítőként vagy donorként, de félő, hogy ő is megbetegszik. Vagy: egy újszülött igényelni fogja a szülők figyelmét, ennek megfelelően a betegségből felépült gyerek sem kap belőle eleget, ami idővel észrevétlen visszaeséssel járhat.

11. A másodlagos ellátások megszerzése miatt „rekedt” betegséghelyzetben

Ezt a problémát természetesen nem hangoztatták a kliensek a tanácsadás során, és talán nem is mindig tudatosították. De a betegség erős beépülése a családi rendszerbe nem teszi lehetővé, hogy a családtagok könnyen feladják a „kórházközeli” üzemmódot. Azok a házastársak, akik elvesztették a közvetlen kapcsolatot egymással, kommunikálhatnak a gyermek betegségéről. Ebben az esetben a gyermeket a beteg pozíciójában „tartják”, mert ez a pozíció megőrzi a házasságot. A társadalmilag nem alkalmazkodó anya, tartva a társadalomban elszenvedett kudarcától, szintén „beszorulhat” a gyermek betegségének helyzetébe, és indokolatlanul késleltetheti az iskolába való visszatérést, mert csak így érzi magát szükségesnek és hozzáértőnek. Emellett sok család nehéz anyagi helyzete arra készteti őket, hogy reménykedjenek gyermekeik rokkantságának meghosszabbításában, számítva az ellátások folyamatos biztosítására. Ezek az emberi szempontból érthető pillanatok azonban még sok évvel a betegség után is „beteg” helyzetben tartják a gyerekeket, és nem teszik lehetővé, hogy hatékonyan alkalmazkodjanak az élethez.
Így nyilvánvaló, hogy pszichológiai segítségre van szükség a gyermekrákos betegek családjai számára a remisszió időszakában. Felhívja a figyelmet arra, hogy a gyerekek problémái mennyire függnek a szülők érzelmi állapotától, pozíciójuktól. Például a betegség utáni társadalomhoz való alkalmazkodás és a gyermekek önbecsülésének kérdései közvetlenül összefüggenek a szülőknek ezekre a szempontokra gyakorolt ​​hatásával.

A különböző pszichoterápiás területek, megközelítések és technikák munkánk során történő alkalmazása lehetővé teszi, hogy bizonyos kéréseket rugalmasan oldjunk meg, és az egyes családok és tagjaik egyéni sajátosságainak megfelelően reagáljunk.

Az Orosz Field szanatóriumban a rehabilitációs program keretében végzett munka megmutatta a családi, egyéni tanácsadás és csoportos kölcsönös támogató találkozók kombinációjának megvalósíthatóságát és hatékonyságát.

A munka során a következő módszereket alkalmazták:

• Szisztémás családi megközelítés: körinterjú; dolgozni a családrendszer paramétereivel, közvetlen és paradox utasításokkal.
• Humanista megközelítés: empatikus hallgatás; konténerezés; érzések tükröződése stb.
• Művészetterápia: rajz projektív technikák - „Nem létező állat”, „Boldog, nem létező állat”, „Gonosz, nem létező állat” rajz tesztek: „Ember - Ház - Fa”; "Család"; "Állatcsalád"
• Kognitív-imaginatív megközelítés: deszenzitizáció – a képzelet irányítására.

A gyermekekkel végzett családi tanácsadás során, valamint a velük való egyéni munka során gyakran előállt olyan helyzet, amikor a gyermeket zavarba hozta a jelenlévő szülő vagy pszichológus, visszafogottan viselkedett, elzárkózott a kommunikációtól. Ezekben az esetekben a rajzi tesztek alkalmazása hasznosnak bizonyult. Ez a módszer segít megérteni a gyermek érzelmi állapotát, önmagáról és másokról alkotott felfogását, és azonosítani a viselkedésére vonatkozó stratégiákat. Ezenkívül ez lehetővé teszi nemcsak a gyermek érdeklődését és bevonását a beszélgetésbe, hanem a mentális fejlődés szintjének felmérését is. Mint tudják, az idegrendszer gyakran szenved a kemoterápia és a sugárkezelés során. Ezzel a módszerrel feltételezhetjük, hogy milyen mértékben vannak zavarok a koncentrációban, a motoros készségekben, és hogy vannak-e neurológiai rendellenességek. A gyermekrajzokkal kapcsolatos tanulmányok kimutatták, hogy a rajzfejlődésben egyértelmű életkori szakaszok váltják fel egymást. Ha a mentális fejlődésben rendellenesség van, akkor a gyermek szakaszról szakaszra való átmenete késik, egyfajta megállás a korai szakaszban, ami lehetővé teszi az értékelő következtetések levonását. Terápiás jelentőségű, hogy a gyermek lehetőséget adjon kimondatlan élményeinek papíron történő kifejezésére. Ezenfelül ennek a megközelítésnek a nagy projektivitása lehetővé teszi, hogy játékos, nem tolakodó formában nyerjünk értelmezési anyagot. A rajztechnikák lehetővé teszik a gyermekek jelenlegi tapasztalatainak megtekintését, amelyeket ilyen vagy olyan formában közvetítenek a rajzokon.

A „Nem létező állat” rajzteszt, amelyet egy 7 éves Alexey fiúval végeztek, megerősítette az előzetes kommunikáció feltételezéseit a kisebbrendűségére vonatkozó érzelmi tapasztalatok jelenlétéről.


2. ábra: „Nem létező állat”, Alexey, 7 éves.

A „Motya Kotya” rajz leírásában a gyermek így beszél „Nem létező állatáról”: „Egy 6 és 7 éves fiúról és lányról, akik egy másik bolygón élnek egy mélyedésben, és a földön kúszva mozognak. . Ha felnőnek, sétálni fognak. Vannak barátok, ikrek is. "Szeretnek labdázni, szeretnek rajzolni. A szüleik messze laknak. Van egy "nagymama" nevű falu, ahol gyakran járnak."

Amikor 7 hónapos korában retroperitoneális neuroblasztómát diagnosztizáltak, Alexey alsó végtagjai bénultak. Egy sikeres rákkezelés befejezése után, fokozatosan alkalmazkodva a természetes körülményekhez, a fiú úgy érzi, különbözik a többi gyerektől, ami érzelmi szorongást és nehézségeket okoz a társaival való kommunikációban. Több éven át igyekszik „ugyanolyan lenni, mint mindenki más”, sok nehézséggel megbirkózik, és megtanul járni. Alekszej rajzán az állat jellegzetes introvertált megjelenésű: zárt vonalak, karok és lábak hiánya. A végtagok hiánya nemcsak a fiú zárkózottságáról beszélhet, hanem a jelenlegi tapasztalatairól is - a saját lábán való mozgás képtelenségéről, amelyet hiányzónak tekintenek. A rajzról szóló történetben azonban egy ilyen lehetőséget sugall „állatának” idősebb korban. Ez jelezheti pozitív jövőképét.

Ha olyan félelmekkel dolgozunk, amelyek gyakran előfordulnak traumatikus eseményt (jelen esetben súlyos betegséget és komplex kezelést) átélt gyermekeknél, a rajzok használata hatékony eszköz a pszichológiai munkában. A félelmed kirajzolására és biztonságos légkörben történő „kezelésére” szóló ajánlat nemcsak a gyermeket segíti, hanem a szülőnek is olyan eszközt ad a fia vagy lánya megsegítésére, amelyet önállóan tud használni. Ezenkívül a felnőtt tájékoztatása a rajzok szerepéről és funkciójáról a gyermekek érzelmi életében csökkenti a szülők aggodalmát a túl sötét és agresszív képek miatt, segít abban, hogy a gyermeket ne „eltérőnek a normától”, hanem saját, nem mindig saját kifejezőjének tekintsék. tudatos, tapasztalatok, amelyektől ő, így Így segít magának megszabadulni tőle.

Számos esetben hatékonynak bizonyult a kognitív-imaginatív megközelítésben alkalmazott deszenzitizációs technikák alkalmazása R. P. Lovell módszere szerint. A megoldatlan gyász jelenléte, a bánat patológiája, az élmények nehéz verbalizálása, a kliens magas érzelmi és fizikai stressze jelzi ennek a módszernek a használatát.

Egy nő érkezett az egyik fogadásra, külsőleg érzelmileg távolságtartó. Az ajtóban közölte, hogy rossz egészségi állapota miatt nem tud részt venni a találkozón. De ennek ellenére leült és kommunikálni kezdett. Kiderült, hogy 10 éves lányánál 2004-ben diagnosztizáltak leukémiát. Erős negatív érzelmi élményei miatt nem akart emlékezni a diagnózissal és kezeléssel kapcsolatos időszakra. A nő depressziósnak tűnt, nem vette fel a kapcsolatot, szegényes a kórelőzménye, és nem volt elegendő információ a találkozó további lefolyásának feltételezéséhez. Erőforrások után kutatva a pszichológus relaxációs deszenzitizációt ajánlott fel neki, amibe a lány beleegyezett. Az irányított képzelőerő első ülése után, az alatta tapasztalt érzelmi reakciók megbeszélésekor a jelentős emberek elvesztésével kapcsolatos érzések aktualizálódtak: egy apa és testvére, akik nem sokkal a lánya betegsége előtt haltak meg. Lánya rákos megbetegedésének kezelése során a férje meghalt. Ez az információ segített abban, hogy a munka a többszörös veszteség miatti bonyolult gyász okozta élményekre fókuszáljon. Összesen két relaxációs deszenzitizációs ülést végeztek ellenőrzött képek segítségével. A deszenzitizációs ülések lehetővé tették a nő számára, hogy izomlazulást érezzen, kezelje az erőforrásképeket és a múlt kellemes emlékeit. Ez pedig lehetővé tette a fogadásokon az elfojtott érzelmi élményekre való reagálást, a sok éven át „elraktározott” átéletlen érzések verbalizálását.

A fogadásra érkező családdal való első találkozáskor különböző hipotézisek merülnek fel a lehetséges munkaterületekkel kapcsolatban. De minden típusú munka során az első feladat egy hívogató, biztonságos interakciós környezet megteremtése. Ehhez szükséges a humanista szemléletű technikák alkalmazása, amelyek sok tekintetben lehetővé teszik a bizalomra épülő, támogató párbeszéd kialakítását. Az empatikus hallgatás, az érzések tükrözése és a visszatartás a támogatás és az elfogadás érzését kelti. Ez csökkenti a stresszt a szorongásos állapotok során, és lehetővé teszi a pszichológiai munka résztvevői számára, hogy hatékonyabban dolgozzanak át az aktuális problémákon. A humanisztikus megközelítés lehetővé teszi, hogy a diagnózist felváltsa a célok értékének és a páciens általi megválasztásának tisztázása. A pszichoterapeuta szerepe arra irányul, hogy olyan feltételeket teremtsen, hogy a kliens személyisége elérhesse céljait, nem azokat a célokat, amelyeket az elmélet megjósolt vagy a terapeuta szeretne elérni, hanem azokat, amelyeket maga a kliens szabadon választ.

A humanista megközelítés elvei nemcsak az egyéni találkozókon, hanem a kölcsönös támogató csoportok lebonyolításában is megmutatták hatékonyságukat. Fő gondolatuk az volt, hogy lehetőséget adnak a résztvevőknek, hogy maguk határozzák meg a beszélgetés témáját. Ezzel a megközelítéssel a csoport maga határozza meg a találkozó során kialakuló aktuális témákat. A pszichológus figyelemmel kíséri a csoportban elfogadott szabályok betartását, végigkíséri és korrigálja a megbeszélés folyamatát, az erőforrás-területekre fókuszálva (pozitív, funkcionális helyzetmegküzdési tapasztalat). A vezető nem irányító pozíciója lehetővé teszi, hogy a csoport tagjai ne csak kölcsönös érdeklődést tanúsítsanak az aktuális témák kutatása iránt, ezáltal csoportkohéziót teremtsenek, hanem saját reflexiójuk kialakítását és elfogadását is.
A csoporttalálkozókon a leggyakrabban megvitatott témák a gyermek daganatos betegséggel kapcsolatos tájékoztatásának szükségessége és célszerűsége, a gyermeket korlátozó rezsim mértéke a mindennapi életben, a gyermekbetegség és a megváltozott szülő-gyerek, házastársi kapcsolatok kapcsolata volt. A szülők általában megtartják maguknak azokat az élményeket, amelyeket a betegség diagnosztizálása és kezelése során tapasztaltak, aggódva gyermekük egészségéért és életéért. Azáltal, hogy a csoporttalálkozókon biztonságos környezetet biztosítanak a hasonló gondolkodású emberek között, a szülőknek nemcsak lehetőségük van érzéseik szóbeli kifejezésére, hanem megértik azt is, hogy nincsenek egyedül tapasztalataikkal. Ezen túlmenően azoknak a szülőknek a tapasztalata, akik hasonló helyzetbe kerülve képesek voltak megbirkózni félelmeikkel és visszaadni gyermeküket a teljes élethez, támogatást és gyakorlati tanácsokat adnak azoknak, akik még mindig félnek feladni a korlátozásokat.
Érdemes megjegyezni az ügyfelek konzultáció során történő tájékoztatásának előnyeit. A pszichológus felvilágosítást tud adni a remissziós időszak mentális felépülési folyamatainak sajátosságairól, a gyermekek életkori jellemzőiről, a felnőttkori krízisekről, a család funkcionális felépítéséről, a hatékony kommunikáció módszereiről stb. . Az információ azáltal, hogy hiányzó ismereteket biztosít számos kérdésben, csökkentheti a szorongást és bővítheti a lehetséges cselekvési lehetőségek körét mind a gyermekek, mind a szülők számára.

A különböző megközelítések egyes technikáinak kiválasztása minden esetben a relevancia és az igény alapján történt. A családi tanácsadás során leggyakrabban a rendszerszintű családszemléletű technikákat alkalmazták. Hozzájárulnak a szülők és gyermekek közötti párbeszéd kialakításához, új szempontokat és lehetőségeket nyitnak a kommunikációban mind a szülők, mind a gyermekek számára. A családdal való munka során, amikor a szülő és a gyermek együtt van jelen egy fogadáson, a körkörös interjú technika hozzájárult az interakció produktív módjához. Lehetővé teszi a családdal kapcsolatos adatok beszerzését, a családtagok reakciói és nézetei közötti különbségek azonosítására összpontosít, a családrendszerrel kapcsolatos új információk bevezetését a családrendszerbe, valamint a családtagok tudatosítását viselkedésük következményeivel. Ez a technika abban is segít, hogy a pszichológus semleges maradjon a különböző családtagokkal szemben. A körkérdések lehetővé teszik a szülők számára, hogy halljanak a gyermektől az érzésekről és elképzelésekről, amelyek a családban vagy a felnőttekkel való kapcsolataiban felmerülő bizonyos események hatására felmerülnek benne. Ez arra készteti a szülőket, hogy új pillantást vetjenek gyermekükre, aki „mint kiderült” sokat lát, hall és ért. A körinterjú technika elősegíti a kapcsolatokban a közeledést, lehetővé teszi új kommunikációs tapasztalatok megszerzését, és lehetővé teszi a gyerekeket gyakran frusztráló kettős üzenetek elkerülését. Ez lehetővé teszi a gyermek számára, hogy meghallgatottnak érezze magát, és teljes értékű résztvevője legyen a szülővel folytatott párbeszédnek, ami a „felnőttségre” és önállóságra törekvő gyermekek számára fontos.

Az iskolai tevékenységekhez való alkalmazkodási nehézségek, a gyermekek viselkedési zavarai, félelmek, testvér-gyermek-szülő konfliktusok stb. - olyan problémák, amelyekre a szisztémás családterápiában alkalmazott direkt és paradox receptek technikája jól bevált a tanácsadásban. Ez a technika lehetővé teszi, hogy lendületet adjon a családon belüli kommunikáció változásainak, eltávolodjon a sztereotip interakcióktól, és új tapasztalatokat szerezzen a kommunikációban. Például amikor a gyermek házi feladatot kísérő, ismétlődő dührohamairól panaszkodtak az anyának, paradox parancsot adtak. A gyereknek minden házi feladat előtt 5 percet kellett üvöltenie, az anyának pedig gondoskodnia kellett arról, hogy a dührohamok rendszeresek, időszerűek és jó minőségűek legyenek. Két „kötelező” dühroham után a gyerek elhagyta őket: a figyelem és az érzések megosztása iránti igénye kielégítődött. Ezt követően a konzultáció során az anyával és gyermekével közösen részletes tervet dolgoztak ki az anyához intézett „jó” segítségkéréshez, amelyre nem tudott nem reagálni.

Irodalom:

1. Aralova M. P., Asmanyan K. S. Polivechenko M. G. A szülők attitűdjének pszichológiai vizsgálata az óvodáskorú gyermekekhez az akut limfoblasztos leukémia remissziós szakaszában // Az első össz-oroszországi konferencia anyagai nemzetközi részvétellel „A gyermekkori onkológia szociális és pszichológiai problémái”. - M.: GlaxoWelcome., 1997. - p. 105-107.
2. Byalik M. A., Moiseenko E. E., Nikolaeva V. V., Uryadnitskaya N. A. A rákos gyermekek pszichológiai adaptációjának és kezelésének jellemzői // Az első össz-oroszországi konferencia anyagai nemzetközi részvétellel „A gyermekkori onkológia szociális és pszichológiai problémái”. - M.: GlaxoWelcome., 1997. - p. 97-99.
3. Varga A.Ya. Bevezetés a szisztémás családi pszichoterápiába "Cogito Center", 2008.
4. Wenger A.L., „Pszichológiai rajztesztek” VLADOS-PRESS Kiadó, 2006.
5. Volkan V., Zintl E. Élet a veszteség után: A gyász pszichológiája. "Cogito Center"./ 2007.
6. Guseva M.A., Antonov A.I., Lebed O.L., Karpova V.M., Tseytlin G.Ya. Rákos fogyatékos gyermeket nevelő családok szociális problémái, Felsőoktatás a 21. századért: 6. nemzetközi tudományos konferencia. Moszkva, 2009. november 19-21.: Jelentések és anyagok. 8. szakasz Szociális nevelés / szerk. S.V. Ovchinnikova. - M.: Mosk Kiadó. Humanitárius. Egyetem, 2009.
7. Dobryakov I.V., Zashchirinskaya O.V., Családpszichológia és a beteg gyermek, - Szentpétervár: "Rech", 2007.
8. Klimova S.V., L.L. Mikaelyan, E.N. Farikh, E.V. Fisun. A rákos megbetegedésben szenvedő gyermekes családok pszichológiai segítségnyújtásának fő irányai kórházi környezetben. IPPiP Journal, 2009. március 1., elérhető az interneten: (2010. április)
9. Kryzhanovskaya L.M. Serdülők pszichológiai és pedagógiai rehabilitációja "Vlados", 2008.
10. Lebedinszkij V.V. A gyermekkori mentális fejlődés zavarai. "Akadémia", 2007.
11. Mikhailova S.N., Moiseenko E.I., Surina I.A., Yasonov A.V., Yasonova N.A. Gyermekkori rákban szenvedő fiatalok társadalmi adaptációja: A „gyermekkori onkológia szociális és pszichológiai problémái” című nemzetközi részvételű első össz-oroszországi konferencia anyagai. - M.: GlaxoWelcome. - 1997.
12. Moiseenko E. I., Pisarenko N. A., Tseitlin G. Ya. Egy remisszióban lévő rákos gyermeket nevelő család pszichológiai adaptációja: Az első össz-oroszországi konferencia anyaga nemzetközi részvétellel "A gyermekonkológia szociális és pszichológiai problémái". - M.: GlaxoWelcome. - 1997.
13. Obukhova L.F., Fejlődéslélektan: tankönyv egyetemeknek - M.: Felsőoktatás; MGPPU, 2007.
14. Reynaldo Perez Lovelle. Fóbiás állapotok és poszttraumás stressz pszichoterápiás kezelése. "Marengo International Print", Moszkva, 2001.
15. Fisun E.V., "Rákos betegekkel és családtagjaikkal végzett pszichológiai munka szisztematikus megközelítése" , elérhető az interneten a következő címen: http://www.supporter.ru/ (2010. április)
16. Foa E.B., Keene T.M., Friedman M.J. (szerk.) Hatékony terápia a poszttraumás stressz zavarára. , 2006, 467 p.
17. Tseytlin G.Ya. „A rehabilitáció aktuális problémái a gyermekonkológiában” című szimpózium anyaga. "A daganatos gyermekek átfogó rehabilitációjának városi/regionális rendszerének modellje." // "Sarov LTD" -2009.
18. Chernikov A.V. Szisztémás családterápia: Integratív diagnosztikai modell. - Szerk. 3., rev. és további M.: „Class” független cég, 2001. - 208 p. - (Pszichológiai és pszichoterápiai könyvtár, 97. szám.

A gyermekonkológiának megvannak a maga sajátosságai, amelyek megkövetelik az orvostól és a védőnőtől bizonyos ismereteket, magas szakmai felkészültséget, kreatív gondolkodási képességet, empátiát, maximális segítséget nyújtanak a beteg gyermeknek és együttműködnek hozzátartozóival.

A rosszindulatú daganatok előfordulása gyermekeknél különböző tényezők terhességre gyakorolt ​​káros hatásaihoz kapcsolódik. Veszélyesek a méhlepényen keresztül a magzatba jutó rákkeltő anyagok: nitrozaminok, nitrozamidok, N-nitrozourea. Számos gyógyszer mutagén és rákkeltő hatással rendelkezik. A daganat kialakulásának kockázata gyermekben nő, ha a terhes nők sugárzásnak vannak kitéve.

Így a gyermekeknél sok rosszindulatú daganatot „programoznak” a terhesség alatt. Minél idősebb az anya, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy daganatos gyermeke születik. Így a terhesség első trimeszterében a méhlepényen áthatoló karcinogén anyagok embriotoxikus hatást fejtenek ki, a másodikban - teratogén, a harmadikban - rákkeltő hatást. Ez a felosztás bizonyos mértékig önkényes: gyermekeknél a daganatok fejlődési rendellenességekkel járó kombinációi vannak, például nephroblastoma aniridiával, limfocitás leukémia Down-kórral.

Számos veleszületett daganat (például nephroblasztóma és retinoblasztóma) előfordulása gyermekeknél szorosan összefügg a genetikai hajlamtal. Körülbelül 100 genetikailag meghatározott szindrómát írtak le, amelyek hajlamosak a rák kialakulására gyermekeknél.

A rosszindulatú daganatok felépítése gyermekeknél a következő: a leukémia, a rosszindulatú limfómák és az agydaganatok dominálnak (összesen 60-65%), sokkal ritkábban fordulnak elő neuroblasztómák, nephroblasztómák, retinoblasztómák, csont-, lágyrészdaganatok stb.

A daganatos folyamat sajátosságai a gyermekek anatómiai, fiziológiai és pszichológiai jellemzőivel kombinálva nehéz feladatok elé állítják a nővért. Az első nehézségek a kisgyermekek anamnézisének gyűjtése során merülnek fel. A panaszok hiányozhatnak, vagy homályosak és homályosak. A beteg gyermek szüleinek, legközelebbi hozzátartozóinak segítségét kell igénybe vennünk. Még az idősebb gyermekek is gyakran megpróbálják elrejteni a betegség bizonyos megnyilvánulásait, mert félnek a kórházi kezeléstől és a vizsgálattól. Mások éppen ellenkezőleg, hajlamosak a súlyosbodásra - az egyes tünetek eltúlzására, hogy szánalmat, együttérzést váltsanak ki, és magukra vonják a figyelmet.

A gyermekeknél a leggyakoribb rosszindulatú daganatok a retroperitoneumban és a mediastinumban lokalizálódnak, gyakran érintik a nyaki, supraclavicularis, hónalj, inguinalis nyirokcsomókat, a végtagok lágy szöveteit és a koponyacsontokat. Nagyon kevés vizuálisan megfigyelhető daganat van. A gyermekeknél a rák általános tünetei érvényesülnek a helyi tünetekkel szemben; fogyás, sápadt bőr és látható nyálkahártyák, alacsony láz, viselkedési változások, hányinger, hányás, csökkent hemoglobin-koncentráció a vérben (vérszegénység) és megnövekedett ESR.

Az orvosnak és a nővérnek ismernie kell a gyermekonkológia néhány deontológiai jellemzőjét. Általában a legtöbb szülő halálos betegségnek tekinti a gyermek rosszindulatú daganatát. Ugyanakkor a lakosság szinte semmit sem tud arról, hogy a gyerekek daganatkezelésének eredménye sokkal jobb, mint a felnőtteknél. A gyermek betegségéről szóló híreket követően a szülők gyakran megváltoztatják egymáshoz, a gyermekhez, a környező valósághoz való viszonyulásukat, és gyakran megjelennek mentális zavarok. Ebben a tekintetben az orvos és a nővér, amikor egy beteg gyermekkel és szüleivel találkozik, betart bizonyos szabályokat, amelyek a gyermek onkológiában szerzett széleskörű tapasztalatain alapulnak. Nem minden esetben szabványosak, különböző okok függvényében módosíthatók: a gyermek életkora, a szülők személyisége, intelligenciája, a család beteg gyermekhez való viszonyának jellemzői, stb. A következő szabályokat érdemes ismerni. :

• A szülőkkel való első találkozás nagy jelentőséggel bír a további vizsgálat és kezelés szempontjából. A szülőknek biztosnak kell lenniük abban, hogy a diagnózist a lehető leggyorsabban felállítják az adott egészségügyi intézményben. A végső diagnózist csak akkor szabad közölni, ha az orvos teljesen biztos benne. Az első találkozás, akárcsak a későbbiek, reményt keltsen a szülőkben, de ne keltsen indokolatlan reményeket;
• A pontos diagnózis felállítása után egy utómegbeszélés során részletesen meg kell beszélnie a betegséget és kezelési módszereit. Ugyanakkor nem lehet eltitkolni az esetleges kedvezőtlen kimenetelt, hanem a gyógyulás lehetőségére kell összpontosítani a figyelmet. Meg kell győzni a szülőket az együttműködés szükségességéről, mivel a kezelés sikere nagyban függ ettől. A gyógyulás reményét semmilyen más esetben nem vehetjük el, csak a végső esetekben;
• A rák végső stádiumában a gyermeknek maximális segítséget kell nyújtani. Reménytelen esetekben is felcsillan a remény a szülők lelkében. A szülőknek látniuk kell, hogy mindent megtesznek gyermekükért;
• A szülőkkel való beszélgetés során fokozatosan, figyelembe véve az orvostudományi ismereteiket, tájékoztatást kell adnia a gyermek diagnózisáról, vizsgálati módszereiről és kezeléséről. A szülőknek meg kell tanulniuk, hogy nehéz megpróbáltatások várnak rájuk, nehéz küzdelem gyermekük életéért. Tájékoztatni kell őket a kezelés minden lehetséges szövődményéről és mellékhatásáról; bátorítanunk kell őket erejük megőrzésére, és meg kell győznünk őket arról, hogy az egészségügyi dolgozók mindig szövetségesek lesznek ebben a küzdelemben;
• A védőnő (orvos engedélyével) köteles a szülőket a kezelés során minden alkalmazott eszközről, a betegség lefolyásáról tájékoztatni, valamint minden lehetséges korszerű technika alkalmazásáról gondoskodni. A szülőknek gondoskodniuk kell arról, hogy bármikor tájékozódhassanak mindenről, ami érdekli őket;
• meg kell győzni a szülőket, hogy helyesen kezeljék a beteg gyermeket: ne emeljék ki a család többi gyermeke közül, ne tegyék kivételessé a helyzetét és ne változtassák meg drámai módon életkörülményeit, ne szakítsák ki megszokott köréből. barátok;
• Az onkológiai folyamat végső szakaszában a családtagoknak éppúgy szükségük van támogatásra, mint a beteg gyermeknek. Az egészségügyi személyzetnek bátornak kell maradnia, és pszichológiai segítséget kell nyújtania azoknak a szülőknek, akik közel állnak haldokló gyermekükhöz.

Az ápolónő munkája a gyermekonkológiai osztályon rendkívül nehéz, de nem szabad elveszítenie hitét, türelmét és bátorságát a gyermek életéért folytatott küzdelemben. Minden lehetőséget ki kell használni, még a legkisebbet is. E munka ereje a gyermekkori rosszindulatú daganatok kezelésében az elmúlt években elért biztató előrelépésekből adódik.

A rák kezelése gyermekeknél, akárcsak a felnőtteknél, műtétet, sugárterápiát és kemoterápiát foglal magában, a legtöbb rosszindulatú daganat ionizáló sugárzással és polikemoterápiával szembeni érzékenysége mellett. A gyermekeknél ezeknek a betegségeknek a megelőzése érdekében a terhes nőknek szigorúan be kell tartaniuk az általános higiéniai szabályokat, helyesen kell táplálkozniuk, kerülniük kell a dohányzást, a rákkeltő, káros háztartási és ipari anyagokkal való érintkezést, a hosszan tartó napozást és a gyógyszerek ellenőrizetlen használatát.

12. táblázat

Példák az ápolónő által a daganatos betegek ellátásának megszervezése során végzett tevékenységekre

A táblázat vége. 12