Akut kolecisztitisz kórházi műtétje. Sebészet (akut kolecisztitisz)
Akut kolecisztitisz
Az akut kolecisztitisz az epehólyag gyulladása.
Az akut kolecisztitisz legelfogadhatóbb osztályozása a következő:
I. Szövődménymentes epehólyag-gyulladás:
1. hurutos (egyszerű) epehólyag-gyulladás (számító vagy acalculous), a krónikus visszatérő primer vagy súlyosbodása.
2. Krónikus visszatérő destruktív (számításos vagy számítástalan), elsődleges vagy exacerbációja:
a) flegmonózus, flegmonos-fekélyes;
b) gangrénás;
II. Komplikált kolecisztitis:
1. Occlusalis (obstruktív) epehólyag-gyulladás (fertőzött vízkór, phlegmon, empyema, epehólyag gangréna).
2. Lokális vagy diffúz peritonitis tüneteivel perforált.
3. Akut, az epeutak károsodásával szövődött:
a) choledocholithiasis, cholangitis;
b) közös epeút szűkület, papillitis, Vater papilla szűkülete.
4. Akut cholecystopancreatitis.
5. Akut epehólyag-gyulladás, amelyet bőséges epe hashártyagyulladás bonyolít.
Az akut epehólyag-gyulladás fő tünete a fájdalom, amely általában hirtelen jelentkezik teljes egészségi állapot közepén, gyakran étkezés után vagy éjszaka alvás közben. A fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik, de átterjedhet az epigasztrikus régióra is, besugárzással a jobb vállba, a lapockaba és a supraclavicularis régióba. Egyes esetekben, megjelenése előtt, a betegek nehézséget éreznek az epigasztrikus régióban, keserűséget a szájban és hányingert több napig, akár hetekig. Az erős fájdalom az epehólyag falának a gyulladásos ödéma következtében fellépő kiáramlási zavar, a cisztás csatorna megtörése vagy kő általi elzáródása következtében fellépő tartalomnövekedésre adott reakciója.
Gyakran észlelik a fájdalom besugárzását a szív területén, majd angina pectoris (Botkin cholecystocoronaria szindróma) rohamaként kolecisztitisz rohama léphet fel. A fájdalom a legkisebb fizikai erőfeszítéssel is fokozódik - beszéd, légzés, köhögés.
Reflex jellegű (néha ismétlődő) hányás jelentkezik, amely nem hoz megkönnyebbülést a beteg számára.
Tapintással éles fájdalmat és izomfeszülést észlelnek a has jobb felső negyedében, különösen éles fájdalmat az epehólyag helyén.
Az objektív tünetek nem egyformán fejeződnek ki az akut kolecisztitisz minden formájában. A destruktív epehólyag-gyulladásra jellemző a szívfrekvencia 100-120 ütés/percig, a mérgezés tünetei (száraz, bevonatos nyelv). Bonyolult epehólyag-gyulladás esetén a hőmérséklet eléri a 38 °C-ot és magasabbat.
A vér elemzésekor leukocitózis, neutrophilia, lymphopenia és megnövekedett eritrocita ülepedési sebesség figyelhető meg.
Az akut kolecisztitisz specifikus tünetei a következők:
1) Grekov-Ortner tünet - ütős fájdalom, amely az epehólyag területén jelenik meg, amikor a tenyér szélével enyhén megérinti a jobb bordaívet;
2) Murphy-tünet - fokozott fájdalom, amely akkor jelentkezik, amikor az epehólyag érezhető, amikor a beteg mély levegőt vesz. Az orvos a bal kéz hüvelykujját a bordaív alá helyezi, az epehólyag helyére, a többi ujját pedig a bordaív széle mentén. Ha a beteg mély lélegzete megszakad a magasság elérése előtt a hüvelykujj alatti jobb hypochondriumban fellépő heveny fájdalom miatt, akkor Murphy-tünet pozitív;
3) Courvoisier-tünet - az epehólyag megnagyobbodását az aljának megnyúlt részének tapintása határozza meg, amely meglehetősen egyértelműen kinyúlik a máj széle alól;
4) Pekarsky-tünet - fájdalom, amikor megnyomja a xiphoid folyamatot. Krónikus epehólyag-gyulladásban, annak súlyosbodásában figyelhető meg, és a napfonat irritációjához kapcsolódik az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulása során;
5) Mussi-Georgievsky tünet (frenicussymptom) - fájdalom tapintással a supraclavicularis régióban, a jobb oldali sternocleidomastoid izom lábai között elhelyezkedő ponton;
6) Boas tünet - fájdalom a paravertebralis zóna tapintásakor a IX - XI mellkasi csigolyák szintjén és 3 cm-rel a gerinctől jobbra. A fájdalom jelenléte ezen a helyen a kolecisztitisz során a Zakharyin-Ged hiperesztézia zónáihoz kapcsolódik.
Szövődménymentes epehólyag-gyulladás. A hurutos (egyszerű) epehólyag-gyulladás lehet kalkulus vagy akalkuláris, elsődleges vagy krónikus visszatérő epehólyag-gyulladás súlyosbodása. Klinikailag a legtöbb esetben nyugodtan halad. A fájdalom általában tompa, és fokozatosan jelenik meg a has felső részén; fokozódik, a jobb hypochondriumban lokalizálódik.
Tapintással fájdalmat észlelnek az epehólyag területén, és pozitív Grekov-Ortner és Murphy tünetek is vannak. Peritoneális tünetek nincsenek, a leukociták száma 8,0 – 10,0 – 109/l tartományba esik, hőmérséklet 37,6 °C, ritkán 38 °C, hidegrázás nincs.
A fájdalom rohamai több napig tartanak, de konzervatív kezelés után eltűnnek.
Az akut destruktív epehólyag-gyulladás lehet kalkulus vagy akalkuláris, elsődleges vagy krónikus visszatérő epehólyag-gyulladás súlyosbodása.
A pusztulás lehet flegmonikus, flegmonos-fekélyes vagy gangrénás jellegű.
Flegmonos epehólyag-gyulladás esetén a fájdalom állandó és intenzív. Száraz nyelv, ismételt hányás. Előfordulhat a sclera és a lágyszájpad enyhe sárgás elszíneződése, ami a hepatoduodenális ínszalag beszivárgásának és az epeutak nyálkahártyájának gyulladásos duzzadásának köszönhető. A vizelet sötétbarna. A betegek a hátukon vagy a jobb oldalukon fekszenek, félnek megváltoztatni a hátsó helyzetüket, mivel ebben az esetben súlyos fájdalom lép fel. A has tapintása során az elülső hasfal izmainak éles feszültsége figyelhető meg a jobb hypochondrium területén, és ott is jelentkeznek pozitív Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg tünetek. A hőmérséklet eléri a 38 °C-ot és magasabb, a leukocitózis 12,0 – 16,0 – 109 / l, a leukocita képlet balra eltolódásával. Amikor a gyulladásos folyamat átterjed az egész epehólyagra és genny halmozódik fel benne, epehólyag-empyéma alakul ki.
Néha a flegmonos epehólyag-gyulladás az epehólyag hidroceléjává alakulhat.
A gangrenous epehólyag-gyulladás a legtöbb esetben a flegmonózis átmeneti formája, de önálló betegségként is kialakulhat vaszkuláris eredetű primer gangrénás epehólyag-gyulladás formájában.
Klinika eleinte flegmonális gyulladásnak felel meg, majd ún. képzeletbeli jóllét léphet fel: a fájdalom csökken, a peritoneális irritáció tünetei kevésbé hangsúlyosak, a hőmérséklet csökken. Ezzel párhuzamosan azonban fokozódnak az általános mérgezés jelenségei: szapora pulzus, száraz nyelv, ismétlődő hányás, kiélesedő arcvonások.
Az elsődleges gangrénás kolecisztitisz kezdettől fogva gyorsan halad mérgezés és hashártyagyulladás tüneteivel.
Bonyolult epehólyag-gyulladás. Az elzáródásos (obstruktív) epehólyag-gyulladás akkor alakul ki, amikor a cisztás csatornát egy fogkő elzárja, és kezdetben az epekólika tipikus képével nyilvánul meg, amely a cholelithiasis legjellemzőbb tünete. Éles fájdalom hirtelen jelentkezik a jobb hypochondriumban, a jobb váll, a lapocka, a szív területén és a szegycsont mögötti besugárzással. A betegek nyugtalanul viselkednek, a roham csúcsán hányás jelentkezik, néha többször is. A has puha lehet, míg az élesen fájdalmas, megnagyobbodott és feszült epehólyag tapintható.
Az epekólika rohama több óráig vagy 1-2 napig is eltarthat, és amikor a kő visszakerül az epehólyagba, hirtelen véget ér. A cisztás csatorna elhúzódó elzáródása és a fertőzés esetén destruktív kolecisztitis alakul ki.
A perforált kolecisztitisz helyi vagy diffúz peritonitis tüneteivel jelentkezik. Az epehólyag perforációjának pillanata a páciens számára észrevétlen maradhat. Ha a szomszédos szerveket az epehólyaghoz forrasztják - a nagyobb omentum, a hepatoduodenalis szalag, a keresztirányú vastagbél és annak mesenteriája, azaz a folyamat korlátozott, akkor szövődmények alakulnak ki, mint például a máj alatti tályog és a helyi korlátozott peritonitis.
Akut epehólyag-gyulladás, amelyet az epeutak károsodása bonyolít, előfordulhat a choledocholithiasis, cholangitis, a közös epevezeték szűkülete, papillitis, a Vater papilla szűkületének klinikai megnyilvánulásaival. Ennek a formának a fő tünete az obstruktív sárgaság, melynek leggyakoribb oka a közös epevezeték lumenét elzáró kövei.
Ha a közös epevezetéket egy kő elzárja, a betegség akut fájdalommal kezdődik, amely jellemző az akut calculous epehólyag-gyulladásra, tipikus besugárzással. Ezután néhány óra múlva vagy másnap obstruktív sárgaság jelentkezik, amely tartóssá válik, erős viszketéssel, sötét vizelettel és elszíneződött (acholikus) gittszerű széklettel.
A fertőzés hozzáadásával és az epeutakba való terjedésével az akut cholangitis tünetei alakulnak ki. Az akut gennyes cholangitist súlyos mérgezés tünetei jellemzik - általános gyengeség, étvágytalanság, a bőr és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése. Állandó tompa fájdalom a jobb oldali hipochondriumban a hát jobb felének besugárzásával, nehézség a jobb hypochondrium területén, amikor a jobb bordaív mentén kopogtat - éles fájdalom. A testhőmérséklet elengedő módon emelkedik, erős izzadás és hidegrázás kíséretében. A nyelv száraz és bevonatos. Tapintásra a máj megnagyobbodott, fájdalmas és lágy állagú. Leukocitózist észlelünk a leukocita képlet balra tolásával. A biokémiai vérvizsgálat során a közvetlen bilirubin tartalmának növekedését és a protrombin tartalmának csökkenését figyelik meg a vérplazmában. A betegséget életveszélyes cholémiás vérzés és májelégtelenség bonyolíthatja.
Megkülönböztető diagnózis. Az akut epehólyag-gyulladást meg kell különböztetni a perforált gyomor- és nyombélfekélytől, akut hasnyálmirigy-gyulladástól, akut vakbélgyulladástól, akut koszorúér-elégtelenségtől, szívinfarktustól, akut bélelzáródástól, tüdőgyulladástól, mellhártyagyulladástól, a mesenterialis erek trombózisától, a jobb vesekőtől, a jobb vesekőtől valamint májbetegségekkel (hepatitis, cirrhosis) és epeúti diszkinéziával is.
Az epeúti diszkinéziát meg kell különböztetni az akut epehólyag-gyulladástól, ami gyakorlati jelentőséggel bír a sebész számára e betegség kezelésében. Az epe diszkinézia fiziológiai funkcióik megsértése, ami az epe stagnálásához, majd betegséghez vezet. Az epeúti diszkinézia főként az epehólyag és a közös epevezeték alsó végének zárószerkezetének rendellenességeiből áll.
NAK NEK diszkinézia tartalmazza:
1) atóniás és hipotóniás epehólyag;
2) hipertóniás epehólyagok;
3) Oddi sphincterének magas vérnyomása és görcse;
4) az Oddi sphincter atóniája és elégtelensége.
A cholangiográfia műtét előtti alkalmazása lehetővé teszi ezen rendellenességek fő típusainak felismerését a betegekben.
A nyombél intubációja lehetővé teszi az atóniás epehólyag diagnózisának felállítását, ha abnormálisan bőséges, intenzív színű epe áramlása következik be, amely azonnal vagy csak a magnézium-szulfát második vagy harmadik beadása után következik be.
Ha a kolecisztográfiát úgy végezzük, hogy a beteg hason fekszik, a kolecisztogram egy petyhüdt, megnyúlt hólyag képe látható, amely kitágult, és intenzívebb árnyékot ad az alján, ahol az összes epe összegyűlik.
Az „akut kolecisztitisz” diagnózisa esetén a beteget sürgősen kórházba kell helyezni egy sebészeti kórházban. Az akut epehólyag-gyulladás minden művelete sürgősségi, sürgős és késleltetett. Sürgősségi műtéteket egészségügyi okokból végeznek az epehólyag perforációja, gangrénája vagy phlegmonája egyértelmű diagnózisával, sürgősségi műtétekkel kapcsolatban - ha az erőteljes konzervatív kezelés sikertelen a betegség kezdetétől számított első 24-48 órában.
A műtétet 5-14 napon belül, majd később, amikor az akut epehólyag-gyulladás rohama alábbhagy, és a beteg állapotának javulását figyelik meg, vagyis a gyulladásos folyamat súlyosságának csökkenésének fázisában.
Az akut epehólyag-gyulladás sebészeti kezelésének fő művelete a kolecisztektómia, amelyet az indikációk szerint az epeút külső vagy belső elvezetése egészít ki. Nincs ok a cholecystostomia indikációinak kiterjesztésére.
A choledochotomia indikációi az obstruktív sárgaság, cholangitis, a közös epevezeték disztális részeinek átjárhatóságának akadályozása, kövek a csatornákban.
A közös epevezeték vak varrása lehetséges a csatorna átjárhatóságának teljes bizalommal, és általában egyetlen nagy kövekkel. A közös epe- és májutak külső elvezetése javasolt a distalis csatorna átjárhatóságával járó cholangitis esetén.
A biliodigestív anasztomózis alkalmazásának javallata a Vater-papillák átjárhatóságába vetett bizalom hiánya, induratív hasnyálmirigy-gyulladás, valamint a betegek csatornáiban több apró kövek jelenléte. Az anasztomizált szervek kifejezett gyulladásos elváltozásai hiányában magasan képzett sebész végezhet biliodigestív anasztomózist. Más esetekben az epeút külső elvezetésére kell korlátozódnia.
A posztoperatív időszakban a betegek kezelését szigorúan egyénre szabottan kell végezni. 24 óra elteltével felkelhet; körülbelül 10-12 nap múlva kiengedik, és a varratokat eltávolítják.
OROSZ ÁLLAM
ORVOSTUDOMÁNYI EGYETEM
Kórházi Sebészeti Osztály
Fej Tanszéki professzor Nesterenko Yu.P.
Andreytseva tanár O.I.
Esszé
Tantárgy: "Akut epehólyag-gyulladás."
Egy ötödéves diák végezte
Orvosi kar
511 a gr. Krat V.B.
Moszkva
Az akut epehólyag-gyulladás az extrahepatikus traktus gyulladásos folyamata, az epehólyag túlnyomó léziójával, amelyben a máj és az epeutak termelésének idegi szabályozása megzavarodik, valamint maguk az epeutak gyulladása miatt bekövetkező változások. , epepangás és koleszterinszint.
A kóros elváltozásoktól függően a hurutos, flegmonikus, gangrénás és perforált kolecisztitisz megkülönböztethető.
Az akut epehólyag-gyulladás leggyakoribb szövődményei a cystált és diffúz gennyes hashártyagyulladás, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás és májtályogok. Akut calculous epehólyag-gyulladásban a közös epevezeték részleges vagy teljes elzáródása fordulhat elő obstruktív sárgaság kialakulásával.
Vannak akut epehólyag-gyulladások, amelyek először alakultak ki (elsődleges akut epehólyag-gyulladás), vagy krónikus epehólyag-gyulladás következtében (akut visszatérő epehólyag-gyulladás). Gyakorlati használatra az akut epehólyag-gyulladás alábbi osztályozása ajánlható:
I Akut primer epehólyag-gyulladás (számítós, akalkuláris): a) egyszerű; b) flegmonikus; c) gangrénás; d) perforatív; e) szövődményes epehólyag-gyulladás (peritonitis, cholangitis, epeúti elzáródás, májtályog stb.).
II Akut másodlagos epehólyag-gyulladás (számításos és akalkuláris): a) egyszerű; b) flegmonikus; c) gangrénás; d) perforatív; e) bonyolult (peritonitis, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás, epeúti elzáródás, májtályog stb.).
Az akut kolecisztitisz etiológiája és patogenezise:
Az epehólyag falában kialakuló gyulladásos folyamatot nemcsak mikroorganizmus, hanem bizonyos élelmiszer-összetétel, allergiás és autoimmun folyamatok is okozhatják. Ebben az esetben az integumentáris epitélium kelyhekké és nyálkahártyákká rekonstruálódik, amelyek nagy mennyiségű nyálkahártyát termelnek, a hengeres hám ellapul, a mikrobolyhok elvesznek, a felszívódási folyamatok felborulnak. A nyálkahártya réseiben a víz és az elektrolitok felszívódnak, és a nyálkahártya kolloid oldatai géllé alakulnak. Amikor a hólyag összehúzódik, a gélcsomók kicsúsznak a fülkékből, és összetapadnak, és az epekövek kezdetét képezik. Ezután a kövek nőnek, és a közepét pigmenttel telítik.
Az epehólyag falában a gyulladásos folyamat kialakulásának fő okai a mikroflóra jelenléte a hólyag üregében és az epe kiáramlásának megsértése. A fő jelentőséget a fertőzésnek tulajdonítják. A patogén mikroorganizmusok háromféleképpen juthatnak be a hólyagba: hematogén, limfogén, enterogén. Az epehólyagban leggyakrabban a következő organizmusok találhatók: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulásának második oka az epe kiáramlásának és stagnálásának megsértése. Ebben az esetben mechanikai tényezők játszanak szerepet - kövek az epehólyagban vagy annak csatornáiban, a megnyúlt és kanyargós cisztás csatorna meghajlása és szűkülése. A statisztikák szerint az akut epehólyag-gyulladás eseteinek 85-90% -a a cholelithiasis hátterében fordul elő. Ha a húgyhólyag falában szklerózis vagy sorvadás alakul ki, az epehólyag összehúzódási és elvezető funkciói szenvednek, ami súlyosabb morfológiai rendellenességekkel járó epehólyag-gyulladás súlyosabb lefolyásához vezet.
A húgyhólyag falában bekövetkező érelváltozások abszolút szerepet játszanak a kolecisztitisz kialakulásában. A gyulladás kialakulásának sebessége, valamint a fal morfológiai zavarai a keringési zavar mértékétől függenek.
Az akut kolecisztitisz klinikája:
Az akut epehólyag-gyulladás klinikai képe az epehólyag kóros elváltozásaitól, a betegség időtartamától és lefolyásától, a szövődmények jelenlététől és a szervezet reakcióképességétől függ. A betegség általában az epehólyag területén jelentkező fájdalom rohamával kezdődik. A fájdalom a jobb vállba, a jobb szupraclavicularis térbe és a jobb lapockaba, a jobb szubklavia régióba sugárzik. A fájdalmas roham epével kevert hányingerrel és hányással jár. A hányás általában nem hoz megkönnyebbülést.
A hőmérséklet 38-39°C-ra emelkedik, néha hidegrázás kíséri. Idős és szenilis emberekben súlyos destruktív epehólyag-gyulladás fordulhat elő enyhe hőmérséklet-emelkedéssel és mérsékelt leukocitózissal. Egyszerű epehólyag-gyulladás esetén a pulzus a hőmérsékletnek megfelelően növekszik; destruktív és különösen perforatív epehólyag-gyulladás esetén a peritonitis kialakulásával a tachycardia percenként 100-120 ütésig figyelhető meg.
A vizsgálat során a betegek icterikus sclera; súlyos sárgaság akkor fordul elő, ha a közös epevezeték átjárhatósága kő által okozott elzáródás vagy gyulladásos elváltozások miatt károsodik.
A has tapintásra fájdalmas a jobb hypochondrium területén. Ugyanezen a területen az izomfeszültséget és a peritoneális irritáció tüneteit határozzák meg, különösen kifejezett destruktív epehólyag-gyulladásban és a hashártyagyulladás kialakulásában.
Fájdalom jelentkezik, amikor a jobb bordaív mentén kopogtat (Grekov-Ortner tünet), fájdalom az epehólyag területének megnyomásakor vagy ütögetésekor (Zakharyin tünete) és mély tapintás, amikor a beteg belélegzik (Obrazcov-tünet). A beteg nem tud mély lélegzetet venni mély tapintással a jobb hypochondriumban. Jellemző a tapintásra fellépő fájdalom a jobb supraclavicularis régióban (Georgievsky-tünet).
A betegség kezdeti szakaszában gondos tapintás megnagyobbodott, feszült és fájdalmas epehólyagot mutathat ki. Ez utóbbi különösen jól körvonalazódik az epehólyag-hidrocele miatt kialakuló akut epehólyag-gyulladás kialakulása során. Gangrénás, perforált epehólyag-gyulladás esetén, az elülső hasfal izomzatának erős feszülése miatt, valamint a szklerotizáló epehólyag-gyulladás súlyosbodása esetén az epehólyag tapintása nem lehetséges. Súlyos destruktív epehólyag-gyulladás esetén éles fájdalom figyelhető meg a felületes tapintás során a jobb hypochondrium területén, könnyű koppintással és a jobb bordaív megnyomásával.
A vérvizsgálat neutrofil leukocitózist (10-20 x 10 9 /l) mutat ki sárgaság hyperbilirubinémiával.
Az akut egyszerű primer acalculous cholecystitis lefolyása az esetek 30-50% -ában a betegség kezdete után 5-10 napon belül gyógyulással végződik. Bár az akut epehólyag-gyulladás nagyon súlyos lehet a gangréna gyors kialakulásával és a hólyag perforációjával, különösen idős és idős embereknél. A krónikus calculous epehólyag-gyulladás súlyosbodásával a kövek hozzájárulhatnak a húgyhólyag falának gyorsabb pusztulásához a pangás és a felfekvések kialakulása miatt.
Azonban sokkal gyakrabban a gyulladásos változások fokozatosan fokozódnak, 2-3 napon belül a klinikai lefolyás jellegét a gyulladásos változások progressziója vagy süllyedése határozza meg. Következésképpen általában elegendő idő áll rendelkezésre a gyulladásos folyamat lefolyásának, a beteg állapotának és az ésszerű kezelési mód felmérésére.
Megkülönböztető diagnózis:
Az akut kolecisztitisz a következő betegségektől különbözik:
1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladás esetén a fájdalom nem olyan erős, és ami a legfontosabb, nem sugárzik ki a jobb vállba, a jobb lapockaba stb. Az akut vakbélgyulladásra az is jellemző, hogy a fájdalom az epigastriumból a jobb csípőrégióba vagy a teljes csípőbe vándorol. has;Kolecisztitisz esetén a fájdalom pontosan lokalizálódik a jobb hypochondriumban; a vakbélgyulladással járó hányás egyszeri. Jellemzően a tapintás az epehólyag megvastagodott konzisztenciáját és a hasfal izmainak helyi feszültségét mutatja. Az Ortner és Murphy tünetei gyakran pozitívak.
2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget hevederes fájdalom és éles fájdalom jellemzi az epigastriumban. Egy pozitív Mayo-Robson jel figyelhető meg. A beteg állapota jellemzően súlyos, kényszerhelyzetbe kerül. A diagnosztikában meghatározó jelentőségű a vizeletben és a vérszérumban lévő diasztáz szint, az 512 egység feletti számok döntőek. (vizeletben).
A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában a bal hypochondriumban lokalizálódik.
3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén a fájdalom görcsös és nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés. Az akut epehólyag-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”), és az obstrukció radiológiai jelei (Kloiber-csészék, árkádok, szárnyasság tünete).
4) A mesenterialis artériák akut elzáródása. Ezzel a patológiával súlyos, állandó jellegű fájdalom lép fel, de általában határozottan erősödik, és kevésbé diffúz jellegű, mint a kolecisztitisznél (diffúzabb). Szükséges a szív- és érrendszer patológiájának kórtörténete. A has könnyen hozzáférhető tapintásra, a peritoneális irritáció kifejezett tünetei nélkül. A fluoroszkópia és az angiográfia meghatározó.
5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. A férfiak gyakrabban szenvednek ettől, míg a cholecystitis leggyakrabban a nőket érinti. Az epehólyag-gyulladást a zsíros ételek iránti intolerancia, gyakori hányinger és rossz közérzet jellemzi, ami nem fordul elő perforált gyomor- és nyombélfekély esetén; a fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik és a jobb lapocka felé sugárzik stb., fekély esetén a fájdalom főleg a hátba sugárzik. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). A képet tisztázza az anamnézisben előforduló fekélyek és kátrányos széklet jelenléte. A röntgenfelvétel szabad gázt mutat a hasüregben.
6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. A vese területét gondosan megvizsgálják, Pasternatsky tünete pozitív, vizeletvizsgálatot, kiválasztó urográfiát és kromocisztográfiát végeznek a diagnózis tisztázása érdekében, mivel a vesekólika gyakran provokál epekólikát.
Az epehólyag gyulladása.
A 2 májcsatorna a porta hepatisnál egyesül a közös májcsatornába. A hólyaghoz kapcsolódik, amely az epét üríti ki az epehólyagból. Összeolvadva alkotják a COLEDOCH-ot (közös epevezeték). A hepatoduodenalis szalagban halad át az a.hetatica jobb oldalán és a v.porte előtt, a 12. középső harmadában. A közös epevezeték áthatol a posteromedialis falán, és a Vater papilla csúcsán a bél lumenébe nyílik, a hasnyálmirigy kiválasztó csatornájával együtt.
A patogenezisben különösen fontos az epehólyag falának vérellátásának zavara (AS-ban szenvedő betegeknél az AS sérülések hátterében cukorbetegség, a cisztás artéria ágainak vagy törzsének trombózisa lehetséges, ami gócok kialakulásához vezet. neurózis és perforáció).
Osztályozás.
A fejlesztési mechanizmus szerint:
- számító
- kő nélküli
A morfológiai változások szerint:
- Catarrhal
- Pusztító: flegmatikus és gangrénás.
A szövődmények jelenlététől függően:
- okkluzív (obstruktív): fertőzött vízkór, phlegmon, empyema, gangréna.
- perforált hashártyagyulladás tüneteivel.
- akut, az epeutak károsodásával szövődött: choledocholethiasis, cholangitis.
- akut cholecystopancreatitis
- akut epehólyag-gyulladás, amelyet epe hashártyagyulladás bonyolít.
Klinika.
Katarrális epehólyag-gyulladás.
A beteg állapota keveset szenved. A testhőmérséklet szubfibrilis, mérsékelt fájdalom a jobb hypochondriumban, amely a jobb lapocka és a váll felé sugárzik. A mérgezés tünetei nem kifejezettek, enyhe tachycardia (nem több, mint 90 ütés percenként).A dyspeptikus rendellenességek hányinger és puffadás formájában nyilvánulnak meg. A hányás nem jellemző.
A has tapintása mérsékelt fájdalmat mutat a jobb hypochondriumban, a peritoneális irritáció tünetei nélkül.
A vérben a leukociták száma enyhén 9-11 / l-re emelkedik. nem változik a képlet.
Flegmonózus kolecisztitisz.
A beteg általános állapota szenved, gyengeség, láz, szájszárazság, oliguria, 100 ütemig terjedő tachycardia jelenik meg. percenként A fájdalom szindróma kifejezett, jellegzetes besugárzással. A dyspeptikus szindrómát hányinger, ismételt hányás és puffadás jellemzi.
A vizsgálat során a nyelv száraz és sárgásszürke bevonattal van bevonva. Tapintással - fájdalom a jobb hypochondriumban, az epigasztrikus régióban. Itt az elülső hasfal izmainak feszültsége figyelhető meg, és a peritoneális irritáció tüneteit észlelik. A betegek több mint felénél szubhepatikus infiltrátum vagy megnagyobbodott epehólyag tapintható. Ez utóbbi az epehólyag empyéma kialakulását jelzi. Mivel a phlegmonous cholecystitisben a környező szövetek részt vesznek a gyulladásos folyamatban, perivesicalis infiltrátum képződik. Ha ez utóbbi nem következik be, akkor változó prevalenciájú hashártyagyulladás alakulhat ki.
Gangrénás kolecisztitisz.
A fájdalom kifejezett, nincs tipikus lokalizációja, és gyakran eloszlik a hasban. Az általános mérgezés tünetei dominálnak - a betegek adinamikusak vagy izgatottak. Tachycardia több mint 110 ütés. percenként Az ismételt hányás és a folyadék felszívódása a hasüregbe gyors kiszáradáshoz vezet. A nyelv száraz, a has bélparézis miatt mérsékelten duzzadt, tapintásra minden részében fájdalmas peritoneális irritáció tüneteivel.
A betegség klinikai képe gyorsan fejlődik, ami a peritonitis kialakulásához kapcsolódik.
A diagnózis a következők alapján történik:
1. A beteg panaszai, kórtörténete.
1. Klinikai adatok:
— Grekov–Ortner jel- ütős fájdalom az epehólyag területén, a jobb bordaív enyhe kopogtatásával.
- Murphy-tünet - fokozott fájdalom mély inspirációval.
— Courvoisier jele - Meghatározzuk a megnagyobbodott epehólyag alját.
— Kera tünet – fájdalom belégzéskor tapintás közben a jobb hypochondriumban.
— Obrazcov tünete– ha belélegzés közben behelyezi a kezét a jobb oldali hipochondriumba, a fájdalom felerősödik.
— Mussi–Georgievsky jel– fájdalom a sternocleidoideus lábai közötti supraclavicularis területen – jobb oldalon a mastoid izom.
- Az Aschoff tünete a pangásos epehólyag, amely epekólikával, hányingerrel és hányással nyilvánul meg. Akkor figyelhető meg, ha akadály van az epe kiáramlásában.
— Courvoisier triásza– a megnagyobbodott epehólyag alja tapintható, obstruktív sárgaság és magas testhőmérséklet jelenléte.
1. Laboratóriumi diagnosztika:
- általános vérvizsgálat
- általános vizelet elemzés
- bilirubin
- transzaminázok
1. Műszeres diagnosztikai módszerek:
Nyombélszondás - B rész - a gyulladásos hólyagepe zavaros lesz, nyálkával és pelyhekkel.
— Ultrahang
— Áttekintés R – grafika
- Kolecisztográfia – az epehólyag lassú kiürülése.
- Retragrád cholangiográfia (endoszkóp segítségével megtaláljuk a nyombél nagy papilláját, és kontrasztanyag befecskendezésével kanüláljuk.)
Kezelés.
Konzervatív kezelés:
- antibakteriális terápia (antibakteriális kezelési lehetőségek ezek egyikével)
- Erős fájdalom esetén használjon baralgin injekciót (5 ml).
— infúziós terápia — Hemodézis.
Sebészeti kezelés:
A sebészeti beavatkozások osztályozása:
1. Sürgősségi műveletek Megfontolandó a beteg kórházi tartózkodásának első óráiban végzett sebészeti beavatkozás a rövid távú preoperatív előkészítés és vizsgálat után. A műtét előkészítése nem haladhatja meg a 4-6 órát, és az aneszteziológussal és a terapeutával közösen kell elvégezni. A sürgősségi műtét indikációja a széles körben elterjedt hashártyagyulladás jelenléte a betegben.
2. Sürgős műveletek A kórházi felvételt követő első 24-48 órában végzett sebészeti beavatkozásokat mérlegelni kell. A sürgős műtét indikációi a kezdeti ultrahang során azonosított vagy dinamikus megfigyelés során kialakuló epehólyag-gyulladás destruktív formái. E műveletek technikai végrehajtásának optimális feltételei nem haladják meg az 5 napot, mert egy későbbi időpontban infiltratív változások alakulnak ki az epehólyag és a hepatoduodenális szalag területén, ami a sebészeti beavatkozás nehézségéhez vezet.
3. Elhalasztott műveletek akut epehólyag-gyulladásban a gyógyszeres kezelés és az átfogó klinikai vizsgálat pozitív hatását követő 3 napon belül meg kell fontolni a beavatkozást.
A sebészeti beavatkozás típusai:
- kolecisztostomia (sebészeti műtét: külső epehólyag-sipoly alkalmazása; heveny epehólyag-gyulladás esetén alkalmazzák, amikor a beteg állapota nem teszi lehetővé bonyolultabb sebészeti beavatkozást)
- kolecisztektómia
- laparoszkópos kolecisztektómia
Sebészeti hozzáférés. Az epehólyaghoz és az extrahepatikus epeutakhoz való hozzáféréshez a legkényelmesebbek a jobb hypochondrium (Kocher, Fedorova) bemetszései. Egyes esetekben a felső-középső laparotomia elfogadható.
Laparotómiával végzett kolecisztektómia esetén két módszert alkalmaznak az epehólyag eltávolítására - a nyakról és az aljáról. Előnyben kell részesíteni a méhnyakból történő cholecystectomiát, a cisztás artéria és a cisztás csatorna külön lekötésével. A cisztás artéria lekötése az epehólyag mobilizálása előtt jelentősen csökkenti a vérveszteséget. A cisztás csatorna lekötése elkerüli a kis kövek vándorlását a hólyagból az epeutakba. Az epehólyag eltávolítása és a vérzéscsillapítás után az epehólyagágyat gondosan megvizsgálják, és catguttal varrják, jól alkalmazkodva a májseb széleihez.
Az epehólyag gennyes romboló folyamatai esetén ágyát nem varrják. A vérzéscsillapítás után vízelvezetést és szükség esetén tampont juttatnak az ágyba.
A fundusból történő kolecisztektómia általában kényszer beavatkozási lehetőség a hepatoduodenális ínszalag és az epehólyag nyakának infiltrációja esetén.
A cholecystectomia hosszú távú eredményei az akut kolecisztitisz esetében meglehetősen kedvezőek. 1,5-2 hónap elteltével a megfigyelések 90-95%-ában a betegek visszatérnek korábbi munkájukhoz és étrendjükhöz. Ezek az időszakok jelentősen csökkennek, ha a kolecisztektómiát laparoszkóposan hajtják végre.
Állami költségvetési szakmai felsőoktatási intézmény
"Tyumen Állami Orvosi AkadémiaAz Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma"
KARI SEBÉSZETI OSZTÁLY UROLÓGIAI TANFOLYAMHOZ
Akut epehólyag-gyulladás és szövődményei
2. modul. Az epeutak és a hasnyálmirigy betegségei
Módszertani útmutató az Orvos- és Gyermekgyógyászati Kar hallgatóinak kari sebészeti vizsgára való felkészüléséhez és a végleges állambizonyítványhoz
Összeállította: DMN, prof. N. A. Borodin
Tyumen - 2013
Akut kolecisztitisz
Kérdések, amelyeket a tanulónak tudnia kell a témával kapcsolatban:
Akut kolecisztitisz. Etiológia, osztályozás, diagnózis, klinikai kép A kezelési módszer megválasztása. Sebészeti és konzervatív kezelési módszerek.
Akut obstruktív epehólyag-gyulladás, a fogalom meghatározása. Klinika, diagnózis, kezelés.
Májkólika és akut kolecisztitisz, differenciáldiagnózis, klinikai kép, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok módszerei. Kezelés.
Akut cholecystopancreatitis. Előfordulás okai, klinikai kép, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok módszerei. Kezelés.
Choledocholithiasis és szövődményei. Gennyes cholangitis. Klinikai kép, diagnózis és kezelés.
A máj és az epehólyag opisthorchiasisának műtéti szövődményei. Patogenezis, klinikai kép, kezelés.
Akut kolecisztitisz Ez az epehólyag gyulladása a hurutostól a flegmonásig és gangrénás-perforáltig.
A sürgősségi műtéteknél a „krónikus epehólyag-gyulladás” vagy a „krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodása” fogalmát általában nem használják, még akkor sem, ha nem ez volt a beteg első rohama. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a műtét során a cholecystitis minden akut rohama egy destruktív folyamat fázisának minősül, amely gennyes hashártyagyulladást eredményezhet. A „krónikus calculous epehólyag-gyulladás” kifejezést szinte csak egy esetben használják, amikor a beteget a betegség „hideg” időszakában tervezik sebészeti kezelésre.
Az akut epehólyag-gyulladás leggyakrabban a cholelithiasis (akut calculous epehólyag-gyulladás) szövődménye. A kolecisztitisz kialakulásának kiváltó oka gyakran az epe kiáramlásának megsértése a hólyagból a kövek hatására, majd fertőzés következik be. Egy kő teljesen elzárhatja az epehólyag nyakát, és teljesen „kikapcsolhatja” az epehólyagot; ezt az epehólyag-gyulladást „obstruktívnak” nevezik.
Sokkal ritkábban az akut epehólyag-gyulladás kialakulhat epekő nélkül - ebben az esetben akut acalculous epehólyag-gyulladásnak nevezik. Leggyakrabban az ilyen epehólyag-gyulladás az epehólyag károsodott vérellátása (atherosclerosis vagy thrombosis a.cistici) hátterében alakul ki idős embereknél; az ok lehet a hasnyálmirigy-lé visszafolyása az epehólyagba - enzimatikus kolecisztitisz.
Az akut kolecisztitisz osztályozása.
Szövődménymentes epehólyag-gyulladás
1. Akut hurutos epehólyag-gyulladás
2. Akut phlegmonous cholecystitis
3. Akut gangrénás epehólyag-gyulladás
Bonyolult epehólyag-gyulladás
1. Peritonitis az epehólyag perforációjával.
2. Peritonitis epehólyag-perforáció nélkül (izzadt epeúti hashártyagyulladás).
3. Akut obstruktív epehólyag-gyulladás (epehólyag-gyulladás hátterében az epehólyag nyakának elzáródása a nyak területén, azaz „kikapcsolt” epehólyag hátterében. A szokásos ok a nyaki területbe ékelt kő a hólyag.A hurutos gyulladásnál ez felveszi a karaktert az epehólyag hidrocele, gennyes folyamat lép fel epehólyag empyema, azaz genny felhalmozódása a sérült epehólyagban.
4. Akut cholecysto-pancreatitis
5. Akut epehólyag-gyulladás obstruktív sárgasággal (choledocholithiasis, a nyombél fő papilla szűkülete).
6. Gennyes cholangitis (a gennyes folyamat átterjedése az epehólyagból az extrahepatikus és intrahepatikus epeutakba)
7. Akut kolecisztitisz a belső sipolyok hátterében (sipolyok az epehólyag és a belek között).
Klinikai kép.
A betegség akutan kezdődik májkólika rohamaként (a májkólikát a cholelithiasis kézikönyv írja le); fertőzés esetén a gyulladásos folyamat klinikai képe és mérgezés alakul ki; a progresszív betegség lokális és diffúz peritonitishez vezet.
A fájdalom hirtelen jelentkezik, a betegek nyugtalanok lesznek, és nem találnak nyugalmat. Maga a fájdalom állandó, és a betegség előrehaladtával fokozódik. A fájdalom lokalizációja a jobb hypochondrium és az epigasztrikus régió, a legsúlyosabb fájdalom az epehólyag vetületében (Ker pont). Jellemző a fájdalom besugárzása: a hát alsó részén, a jobb lapocka szöge alatt, a jobb oldalon a supraclavicularis régióban, a jobb vállban. A fájdalmas rohamot gyakran hányinger és ismételt hányás kíséri, ami nem hoz enyhülést. Megjelenik a szubfibrillális hőmérséklet, amelyet néha hidegrázás kísér. Az utolsó jel jelezheti a kolesztázis hozzáadását és a gyulladásos folyamat terjedését az epeutakba.
Vizsgálatkor: a nyelv bevonatos és száraz, a has a jobb hypochondriumban fájdalmas. A feszültség megjelenése az elülső hasfal izmaiban a jobb hypochondriumban (Kerte falu)és a peritoneális irritáció tünetei (Shchetkina-Blumberga falu) a gyulladás pusztító természetéről beszél.
Egyes esetekben (obstruktív epehólyag-gyulladás esetén) megnagyobbodott, feszült és fájdalmas epehólyagot érezhet.
Az akut kolecisztitisz tünetei
Ortner-Grekov tünet- fájdalom, amikor a tenyér szélét a jobb bordaívre koppintják.
Zakharyin tünete- fájdalom a tenyér szélének megérintésekor a jobb hypochondriumban.
Murphy jele- amikor ujjaival megnyomja az epehólyag területét, a pácienst megkérik, hogy vegyen mély levegőt. Ebben az esetben a rekeszizom lefelé mozog és a gyomor felemelkedik, az epehólyag alja ütközik a vizsgáló ujjaival, súlyos fájdalom lép fel, és a légzés megszakad.
Modern körülmények között a Murphy-tünet a hólyag ultrahangos vizsgálata során ellenőrizhető, kéz helyett ultrahangérzékelőt használnak. Meg kell nyomnia az érzékelőt az elülső hasfalon, és levegővételre kell kényszerítenie a pácienst; a készülék képernyőjén látható, hogy a buborék hogyan közeledik az érzékelőhöz. Amikor a készülék megközelíti a hólyagot, erős fájdalom lép fel, és a beteg megszakítja a lélegzetét.
Mussi-Georgievsky jele(phrenicus tünet) - fájdalmas érzések előfordulása a sternocleidomastoid izom területén, a lábak között.
Ker tünete- fájdalom, amikor ujjal a jobb egyenes hasizom széle és a bordaív által alkotott szögbe nyomják.
A jobb hypochondrium tapintása során fellépő fájdalmat Obrazcov-tünetnek nevezik, de mivel más tünetekhez hasonlít, néha ezt a jelet Kera-Obraztsev-Murphy tünetnek nevezik.
A xiphoid folyamat megnyomásakor jelentkező fájdalmat xiphoid folyamat jelenségnek vagy Likhovitsky-tünetnek nevezik.
Laboratóriumi kutatás. Az akut kolecisztitist a vér gyulladásos reakciója, elsősorban leukocitózis jellemzi. A peritonitis kialakulásával a leukocitózis kifejezett lesz - 15-20 10 9 /l, a képlet sáveltolódása 10-15% -ra nő. A peritonitis súlyos és előrehaladott formáit, valamint a gennyes cholangitist a képlet „balra” eltolódása kíséri, fiatal formák és mielociták megjelenésével.
Más vérképek megváltoznak, ha szövődmények lépnek fel (lásd alább).
Instrumentális kutatási módszerek.
Az epeutak betegségeinek műszeres diagnosztikájára számos módszer létezik, elsősorban ultrahang és radiológiai módszerek (ERCP, intraoperatív cholangiographia és posztoperatív fistulocholangiographia). Számítógépes tomográfiát ritkán alkalmaznak az epeutak vizsgálatára. Ez részletesen le van írva a cholelithiasisról és az epeutak tanulmányozási módszereiről szóló útmutatóban. Meg kell jegyezni, hogy a cholelithiasis és az epe kiáramlásának zavarával járó betegségek diagnosztizálására általában ultrahangot és röntgensugarakat is használnak. módszerek, hanem az epehólyag és a környező szövetek gyulladásos elváltozásainak diagnosztizálására - csak ultrahang.
Nál nél akut epehólyag-gyulladás, az ultrahang kép a következő. Leggyakrabban az akut epehólyag-gyulladás a cholelithiasis hátterében fordul elő, ezért a legtöbb esetben az epehólyag-gyulladás közvetett jele az epehólyagban lévő kövek vagy epeiszap vagy genny jelenléte, amelyek lebegő kis részecskék formájában határozódnak meg, anélkül akusztikus árnyék.
Az akut epehólyag-gyulladás gyakran az epehólyag nyakának elzáródása hátterében fordul elő; ezt az epehólyag-gyulladást obstruktívnak nevezik; ultrahangon a hosszanti (több mint 90-100 mm) és keresztirányú (legfeljebb 30 mm-es, ill. több). Végül egyenesen A destruktív kolecisztitisz ultrahangos jelei a következők: a hólyagfal megvastagodása (általában 3 mm) 5 mm-re vagy annál nagyobbra, a fal rétegződése (megkettőződése), folyadékcsík (effúzió) jelenléte az epehólyag mellett a máj alatt, a környező gyulladásos beszűrődés jelei szövetek.
14319 0
Akut kolecisztitisz - az epehólyag bakteriális jellegű akut gyulladása.
ICD-10 KÓD
K81.0. Akut kolecisztitisz.
Járványtan
Az akut epehólyag-gyulladás a hasi szervek egyik leggyakoribb betegsége, és a második helyen áll az akut vakbélgyulladás után. A magas előfordulási gyakoriság a cholelithiasis (GSD) előfordulásának növekedésével és az emberek várható élettartamának növekedésével függ össze. A betegség gyakrabban fordul elő 50 év felettieknél; az idős és idős betegek aránya több mint 50%; A férfiak és nők aránya a betegek között körülbelül 1:5.Osztályozás
Az akut epehólyag-gyulladás osztályozása gyakorlati jelentőséggel bír az adott klinikai helyzetnek megfelelő taktikai döntés meghozatalához. A besorolás azon a klinikai és morfológiai elven alapul, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásai az epehólyag, az extrahepatikus epeutak és a hasüreg patomorfológiai változásaitól függenek. Ebben a besorolásban az akut kolecisztitisznek két csoportja van - nem bonyolultÉs bonyolult.Az akut kolecisztitisz klinikai és morfológiai osztályozása
A kolecisztitisz formája:
- hurutos;
- flegmonikus;
- üszkös.
- peri-vezikális infiltrátum;
- perivesicalis tályog;
- az epehólyag perforációja;
- hashártyagyulladás;
- obstruktív sárgaság;
- cholangitis;
- külső vagy belső epefisztula.
Ez alól kivételt képez az elsődleges gangrénás epehólyag-gyulladás, mivel annak eredete az epehólyag falában a vérkeringés károsodásán alapul (atherothrombosis). Az elsődleges gangrénás epehólyag-gyulladásban az egész epehólyag egyszerre nekrózison megy keresztül, falai elvékonyodnak, pergamenszerűek és fekete színűek.
Viszonylag ritka az enzimatikus epehólyag-gyulladás, amely a hasnyálmirigy-váladék epehólyagba történő visszaáramlása következtében alakul ki, amely az epevezeték és a hasnyálmirigy-csatorna közös ampulla jelenlétében fordulhat elő. Az enzimatikus epehólyag-gyulladás esetén elsősorban az epehólyag nyálkahártyája károsodik, a fertőzés másodlagos.
Etiológia és patogenezis
Az akut epehólyag-gyulladás előfordulása két fő tényezőhöz kapcsolódik: az epe vagy az epehólyag falának fertőzéséhez és az epepangáshoz (epeúti hipertónia). Csak kombinálva jönnek létre a gyulladásos folyamat kialakulásának feltételei. A fertőzés háromféleképpen jut be az epehólyagba - hematogén, limfogén és enterogén. A legtöbb esetben a fertőzés hematogén módon történik: az általános keringésből a közös májartéria rendszeren keresztül vagy a gyomor-bél traktusból a portális vénán keresztül. A máj retikuloendoteliális rendszerének fagocitikus aktivitásának csökkenésével a mikroorganizmusok a sejtmembránokon keresztül bejutnak az epe kapillárisaiba, és az epe áramlásával az epehólyagba. Általában az epehólyag falában, a Luschka csatornáiban helyezkednek el, így gyakran előfordulhat, hogy a mikrobiális flóra nem mutatható ki az epehólyag epében.A fő jelentőséget a gram-negatív baktériumoknak - az enterobaktériumoknak (Escherichia coli, Klebsiella) és a pszeudomonádoknak tulajdonítják. Az akut epehólyag-gyulladást okozó mikrobiális flóra általános szerkezetében a Gram-pozitív mikroorganizmusok (nem spóraképző anaerobok - bakteroidok és anaerob coccusok) egyharmadát teszik ki, és szinte mindig Gram-negatív aerob baktériumokkal állnak kapcsolatban.
Az akut epehólyag-gyulladás kialakulásában a második döntő tényező az epe pangása, amely leggyakrabban az epehólyag vagy a cisztás csatorna nyakának kőelzáródása miatt következik be. Az epehólyag üregében lévő kövek nem akadályozzák az epe kiáramlását. Ha azonban megszegik az étrendet, az epehólyag összehúzódása megnő, és a nyak vagy a cisztás csatorna elzáródása léphet fel. Ritkábban az epepangást a cisztás csatorna elzáródása okozza nyálkacsomókkal, gittszerű törmelékkel, és pangás is előfordulhat, ha az epehólyag szűkül és meghajlik. A blokádot követő intravezikális epeúti hipertónia gyulladásos folyamat kialakulását okozza az epehólyagban. A betegek 70% -ánál a kőelzáródás az epe stagnálásához és az epe magas vérnyomásához vezet, ami lehetővé teszi, hogy a cholelithiasist tekintsük az akut „obstruktív” kolecisztitisz kialakulását hajlamosító fő tényezőnek.
A gyulladásos folyamat patogenezisében nagy jelentőséggel bír a lizolecitin, amelynek nagy koncentrációja az epében képződik az epehólyag blokádja során, amelyet nyálkahártyájának károsodása és foszfolipáz A 2 felszabadulása kísér. Ez a szöveti enzim az epe lecitint lizolecitinné alakítja, az epesókkal együtt károsítja az epehólyag nyálkahártyáját, rontja a sejtmembránok áteresztőképességét és megváltoztatja az epe kolloid állapotát. Ezen folyamatok eredményeként az epehólyag falának aszeptikus gyulladása lép fel.
Epeúti hipertónia esetén, amikor az epehólyag megnyúlik, az erek mechanikus összenyomódása, mikrokeringési zavarok lépnek fel, a véráramlás lelassul és a kapillárisokban, a venulákban és az arteriolákban pangás alakul ki. Az epehólyag falában az érrendszeri rendellenességek mértéke közvetlenül függ az epeúti hipertónia súlyosságától. Ha a megemelkedett nyomás továbbra is fennáll, akkor az epehólyag falának ischaemiája és az epe minőségi összetételének megváltozása miatt az endogén fertőzés virulenssé válik.
A gyulladás során fellépő exudáció az epehólyag lumenébe hozzájárul az intravesicalis magas vérnyomás progressziójához és a nyálkahártya még nagyobb károsodásához. Ebben az esetben egy patofiziológiai ördögi kör kialakulásáról beszélhetünk, amelyben a gyulladásos folyamat kialakulásának elsődleges láncszeme az akut epeúti hipertónia, a másodlagos pedig a fertőzés.
Az epehólyag gyulladásos folyamatának időzítése és súlyossága nagymértékben függ a falában lévő érrendszeri rendellenességektől. Nekrózis gócok megjelenéséhez vezetnek, amelyek leggyakrabban a szemfenékben vagy a nyakban fordulnak elő, majd a hólyag falának perforációját követik. Idős betegeknél az epehólyag keringésének károsodása az atherosclerosis és a magas vérnyomás hátterében különösen gyakran okozza az akut kolecisztitisz destruktív formáinak kialakulását. Az aterotrombózis vagy a cisztás artéria embólia esetén az ilyen betegeknél az epehólyag primer gangrénája alakulhat ki.
Klinikai kép
Az akut epehólyag-gyulladás klinikai tünetei az epehólyag patomorfológiai változásaitól, a peritonitis jelenlététől és prevalenciájától, valamint az epeutak egyidejű patológiájának természetétől függenek. A betegség klinikai képének változatossága diagnosztikai nehézségeket és hibákat okozhat.Akut kolecisztitisz hirtelen jelentkezikés súlyos állandó hasi fájdalommal nyilvánul meg, a fájdalom intenzitása a betegség előrehaladtával növekszik. Az akut gyulladásos jelenségek kialakulását az epehólyagban gyakran megelőzi epekólika támadása. Jellemző a fájdalom lokalizációja a jobb hypochondriumban és az epigasztrikus régióban. Gyakran megjegyzik besugárzás a jobb vállra, supraclavicularis régióban, interscapularis térben vagy a szív régióban. Ez utóbbi lokalizáció angina rohamának tekinthető (S.P. Botkin kolecisztokoronáris tünete), és provokálja annak előfordulását.
Az akut epehólyag-gyulladás állandó tünetei az émelygés és az ismételt hányás, amelyek nem hoznak enyhülést a beteg számára. A testhőmérséklet emelkedése a betegség első napjaitól kezdve megfigyelhető, természete az epehólyag patomorfológiai változásaitól függ. Az akut kolecisztitisz pusztító formáit hidegrázás jellemzi.
A beteg általános állapota a kórházba való felvételkor a betegség formájától függ. A bőr általában normál színű. A sclera mérsékelt icterusát a gyulladásos folyamatnak az epehólyagból a májba való átmenete és a helyi toxikus hepatitis kialakulása okozhatja. A icterus megjelenése a sclerában és a bőrben az extrahepatikus cholestasis (choledocholitiasis, a major duodenalis papilla szűkülete) mechanikai természetének a jele. Ezt figyelembe kell venni a kezelési taktika meghatározásakor.
A pulzusszám percenként 80 és 120 között van, és magasabb. A gyors pulzus az epehólyagban és a hasüregben kialakuló mérgezésre és gyulladásos elváltozásokra utaló tünet.
Akut epehólyag-gyulladás esetén azonosíthatja:
- Ortner-tünet - éles fájdalom az epehólyag vetületében, amikor enyhén megérinti a tenyér szélét a jobb bordaív mentén;
- Murphy tünete - önkéntelen légzésvisszatartás belégzéskor, amikor megnyomja a jobb hipochondrium területét;
- Kehr-tünet - fokozott fájdalom belégzéskor a jobb hypochondrium mély tapintásával;
- Georgievsky-Mussi tünet (phrenicus tünet) - fájdalom a jobb oldalon, amikor megnyomja a sternocleidomastoid izom lábai között;
- Shchetkin-Blumberg tünet - pozitívvá válik, ha a peritoneum részt vesz a gyulladásos folyamatban.
Akut epehólyag-gyulladásban jelentős változások következnek be a vér reológiai állapotában és a vérzéscsillapító rendszerben: megnő a vér viszkozitása, az eritrociták és vérlemezkék aggregációs képessége, valamint a vér koagulációs aktivitása. Ezek a rendellenességek a májban és a vesében a mikrokeringés és az anyagcsere zavaraihoz vezethetnek, előfeltételeket teremtve az akut májelégtelenség kialakulásához és a tromboembóliás szövődmények kialakulásához.
IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveljev, M.I. Filimonov
