Mit jelent az 1. fokú AV-blokk? Veleszületett vagy szerzett atrioventricularis blokk: a betegség kialakulásának fokai, kezelése
Mivel az atrioventrikuláris vezetési idők normál tartománya (intervallum P- R) felnőtteknél 0,12-0,21 s, ami meghatározza az intervallumokat R-R, 0,22 s-ot meghaladó idő első fokú AV-blokkot jelez. Ez a kritérium csak szabályos sinus (vagy pitvari) ritmus esetén alkalmazható. Amikor időközönként pitvari extrasystolát vezetnek a kamrákba R-R több mint 0,22 s, ez nem elsőfokú AV-blokk, ha a fennmaradó sinus-összehúzódásokat normál intervallum jellemzi R-R. Így az első fokú AV-blokk diagnózisa nem okozhat nehézséget, kivéve azokat az eseteket, amikor sinus tachycardia és az intervallum kifejezett növekedése áll. P- R fogak Rátfedje a fogakat T korábbi vágások. Példa egy tipikus elsőfokú AV-blokkra intervallumokkal P- R 0,22 s az ábrán látható. 1.1. Meg kell azonban jegyezni, hogy az AV-blokk szintjét nem mindig lehet meghatározni.
Egyszerű elsőfokú AV-blokk klinikai eseteiben általában nem fordítanak kellő figyelmet az intervallum növekedéséért felelős vezetési késleltetés területére. R-R. Ha azonban az első fokú AV-blokk intraventrikuláris blokáddal társul (például jobb oldali köteg-elágazás blokkjával vagy annak ágainak kombinált blokkjával), akkor az Ő köteg-vizsgálataira lehet szükség a „teljes szív” kialakulásának magas kockázatának kitett betegek azonosításához. blokk, mivel a blokkolatlan részeken a nyaláb elsődleges vezetési késleltetést mutathat.
Másodfokú atrioventricularis blokk normál QRs komplexekkel
ábrán. 1,2 a II. elvezetés középső részében három összehúzódás látható az intervallum fokozatos növekedésével R-R; negyedik P-hullám (P4) nem tud átjutni a kamrákba, ami hosszú szünetet okoz. A szünet intéssel ér véget P (P5), amelyet a kamrákba vezetnek (ismét rövidebb időközönként R-R). Mivel a négy szinuszimpulzus közül három a kamrákba kerül, ezt "4:3 vezetési aránynak", az események sorozatát pedig "Wenckebach-periódusnak" nevezik. Hasonló kép figyelhető meg a Vs elvezetésnél: hat egymást követő P-hullámot vezetnek a kamrákba, és a hetedik hullámot R blokkolva (7:6 végrehajtása). Felhívjuk figyelmét, hogy komplexek QRS normál szélességűek, ezért nincsenek intraventrikuláris vezetési zavarok. Mint már említettük, egy tipikus Wenckebach-periodikus (I. típusú blokk) jellemzői a következők: 1) intervallum R-R fokozatosan növekszik az egymást követő összehúzódások sorozatában; 2) intervallumok R- R fokozatosan csökkentse, amíg szünet nem következik be (hosszú időköz R-R); 3) ennek a szünetnek az időtartama kevesebb, mint a sinus ciklus kétszerese (vagy bármely intervallum). R- R két egymást követő összehúzódás között (lásd 1.2. ábra).
Rizs. 1.2. Tipikus Wenckebach folyóirat (I A típus) 4:3 arányban.
Az intervallum fokozatos csökkentésének mechanizmusa R- Rábrán látható az AV vezetési idő progresszív növekedése esetén. 1.3. Ha a P- intervallum R két egymást követő sinus-összehúzódásnál állandó marad 800 ms (0,8 s) sinusciklus időtartamával, majd az intervallum R- R szintén 800 ms lesz. Az I-es típusú blokknál azonban a második impulzus AV vezetési ideje megnő az elsőhöz képest. Mondjuk, ha az intervallum R-R 180-ról 300 ms-ra nő, majd az intervallum R- R 120 ms-mal meghaladja a szinuszciklust, és eléri a 920 ms értéket (800 + 120). Ha az intervallum P- R a harmadik összehúzódás 300 ms marad, majd az intervallum R- R ismét 800 ms lesz. Az intervallum óta R-R még tovább növekszik, növekedését ismét hozzá kell adni a 800 ms-os szinuszciklushoz (és nem az előző intervallumhoz R- R 920 ms-nál). Intervallum nyereség R-R a második és a harmadik összehúzódás között általában kisebb, mint az első és a második között, és 60 ms (360-300) is lehet. Ezért megkapjuk az intervallumot R- R, 860 ms (800 + 60), ami rövidebb, mint az előző intervallum R- R, 920 ms. Az AV vezetési idő növekedésének ez a csökkentése a kamrai ciklus időtartamának fokozatos csökkenéséhez kell, hogy vezetjen az intervallum fokozatos növekedése ellenére. R-R. Az ok, amiért a szünet időtartama rövidebb, mint két sinusciklus időtartama, szintén könnyen megérthető az 1. ábrán. 1.3. Meg kell azonban jegyezni, hogy ez a tipikus Wenckebach-féle periodikus alakzat leggyakrabban viszonylag alacsony vezetési arányoknál figyelhető meg, például 4:3 vagy 5:4. mivel ennek az aránynak a magasabb értékei gyakran atipikus vezetési formákhoz kapcsolódnak. Ezért az intervallum nyilvánvaló növekedése R-R A közelmúltban legalább két egymást követő rövidítést egyes kutatók elfogadtak a Wenckebach-folyóirat meglétének kritériumaként.
Rizs. 1.3. Időzítési összefüggések diagramja egy tipikus Wenckebach-ciklusban
(az időt tizedmásodpercben adjuk meg).
P - pitvarok; F - kamrák; AVN - atrioventricularis csomópont.
Rizs. Az 1.4 a Wenckebach-periódusok rögzítését mutatja be egy izolált perfundált nyúlszíven végzett kísérletben, beleértve az AV-csomó N-régiójából (AV1) és a His-köteg proximális részéből (AV2) származó rostok membránpotenciáljának rögzítését, valamint pitvari (II) elektrogram az elvezetésben a szinuszcsomó régióból és kamrai (V) elektrogram, amely a jobb kamra csúcsa és a bal kamra alapja közötti potenciálkülönbséget mutatja. Látható, hogy a 4:3-as vezetési periódust a 3:2-es periódus követi, és mindkét ciklusban az atrioventrikuláris vezetési idő fokozatosan növekszik 206-ról 252 és 275 ms-ra, valamint 230-ról 273 ms-ra. Következésképpen tipikus I. típusú blokk lép fel. Ezenkívül a vezetési idő progresszív növekedése a szinuszcsomó-régiótól az AB1 szálig, valamint az AB1 és AB2 csomóponti rostok között egyértelműen intranodális vezetési késleltetést jelez. Az AV-csomó N-régiójából származó transzmembrán potenciálok (AV1) a front amplitúdójának és emelkedési sebességének csökkenését mutatják az egymást követő összehúzódások során egészen a nem teljes depolarizációig (az úgynevezett lokális válasz), ami a ingerületvezetés károsodásával jár. a His köteg (AV2 rost) és a kamrák. Az akciós potenciál amplitúdójának csökkenése, valamint az AB1 szál depolarizációs sebessége a vezetés csökkenését és a hullámfront stimulációs hatékonyságának csökkenését jelentheti. Bár az AV2 rost (subnodális) alatt megfigyelhető némi vezetési időnövekedés, a fő vezetési késleltetés minden bizonnyal az AV csomóponton belül következik be, mivel más felvételek (az 1.4. ábrán nem láthatók) állandó vezetési időt mutatnak a sinus csomótól a pitvari izomig az AV-csomó melletti rostok.AV-csomó.
Rizs. 1.4. I. típusú 2. fokú AV-blokk izolált perfundált nyúlszívben.
P - pitvari elektrogram: AB1 és AB2 - két rost transzmembrán potenciálja, amelyek az AV-csomó N-régiójában helyezkednek el; F - kamrai elektrogram; CS - a sinus koszorúér szája; AVK - atrioventricularis gyűrű (rostos); TK. - tricuspidális szelep; PG - köteg az Övé.
Néhány atipikus Wenckebach periodicitású betegnél, különösen magas vezetési aránynál (például 7:6), az intervallum R- R, a szünetet közvetlenül megelőzően hosszabbnak bizonyul, mint a szünet után, az intervallum növekedése miatt P- R. Ilyen esetekben nehéz lehet a szünet azonosítása, és ezáltal az I. típusú másodfokú AV-blokk diagnózisa. Amint azt kimutatták (kivéve a 2:1 eseteket), a legtöbb másodfokú AV-blokkban és normál komplexekben szenvedő betegeknél QRS Wenckebach periodicitás (vagy I. típusú blokk) figyelhető meg. Egyes esetekben kivételek vannak e szabály alól, amint az az ábrán látható. 1.5. Az ábrán bemutatott I. elvezetés két EKG-szegmensén szinuszritmus figyelhető meg enyhe sinus aritmiával (frekvencia - 65-70 ütés / perc). A felvétel alsó része stabil 2:1 arányú AV blokkot mutat, amely nem sorolható be az I. vagy II. típusba. A felvétel felső töredékében azonban a 2:1-es blokkból adódó kezdeti szünetet négy hullám egymás utáni megjelenése kíséri. R, komplexekhez kapcsolódik QRS, az ötödik P-hullám megsértése. Ezért 5:4 vezetési arány figyelhető meg R-R ebben a négy kontrakcióban állandó marad (0,16 s), ami kielégíti a Mobitz II típusú AV-blokk kritériumát. A rögzítési fragmentum végén megfigyelt 3:2 vezetési periódus is konstans atrioventrikuláris vezetési időt mutat. A komplexum hirtelen elvesztése QRS, jellemző erre az esetre a normál komplexekre QRS, egy blokk jelenlétére utal az Ő kötegének szintjén.
Rizs. 1.5. II-es típusú AV blokk normál szélességű QRS komplexekkel.
Felmerül a kérdés a vezetési zavarok lokalizációjával kapcsolatban ilyen esetekben. Ezeket az információkat nagy valószínűséggel az Ő kötegpotenciáljainak rögzítésével lehet megszerezni. Valójában a His-köteg több hasonló esetben végzett vizsgálata kimutatta, hogy az ilyen típusú blokkolást a His-kötegben vagy az AV-csatlakozó szövetben fellépő látens korai depolarizáció okozza. De még a His-köteg elektrogramjainak alapos elemzése sem teszi lehetővé annak megállapítását, hogy mi okozta ezt az idő előtti depolarizációt - egy impulzus automatikus fellépése, a visszavert impulzus rejtett mozgása (lásd 1.8. ábra) vagy a gerjesztés lokális keringése. Úgy tűnik azonban, hogy az impulzusok blokkolása a His köteg bifurkációja felett inkább szabály, mint kivétel.
Bár az ilyen esetekben az első és második fokú AV-blokkot, amelyet az AV csomópont okkult extraszisztolés kisülései okoznak, Langendorf és mások „hamis AV-blokknak” nevezték, itt egyszerűen az AV-blokk egyik típusának tekintjük. Másrészt a pitvari impulzusok blokkolása a His kötegben (intrafascicularis blokk) más képet adhat a His köteg elektrogramján. Például a His köteg aktivitásának felvételei bizonyos esetekben két H-oszcillációt vagy úgynevezett split H-potenciálokat (általában ún. NÉs N"). A két oszcilláció közötti intervallum (H-H intervallum") néha változhat, és a komplex elvesztése QRS stabil intervallum jelenlétében a H oszcilláció eltűnésével jár A-N. Ilyen esetekben úgy gondolják, hogy ingadozások NÉs N" tükrözik a His-köteg azon szakaszainak aktivitását, amelyek az elnyomott vezetési helyhez képest proximálisan és disztálisan helyezkednek el. Az ilyen típusú intrafascicularis blokk az I. vagy II. típusú AV-blokk időbeli jellemzőivel rendelkezhet.
Rizs. 1.6. A gerjesztés terjedése a nyúlszív AV-csomójának területén 2:1 vezetési arány mellett.
Az akciós potenciál aktiválási ideje és alakja a rögzítési pontokon az impulzusvezetés (A) és blokkolása (B) során. CS - sinus coronaria; AVK - atrioventricularis gyűrű; RA - jobb pitvar; IAS - interatrialis septum; AVK - atrioventricularis szelep.
Az AV-csomó nagyszámú rostjának membránpotenciáljának rögzítésekor keskeny komplexekkel rendelkező másodfokú AV-blokk során QRSÁltalában az akciós potenciál amplitúdója különböző mértékben csökken, és a szálak depolarizációs sebessége nő.
ábrán. Az 1.6 egy ilyen kísérlet eredményeit foglalja össze izolált nyúlszíven, 2:1 stabil AV-vezetéssel. Az AV-csomópontban a gerjesztés terjedésének jellegének bemutatása normál vezetés közben (1.6. ábra, A) és blokkolt állapotban (1.6. ábra, B), minden rögzítési pontra az akciós potenciál alakja és a vezetési idő (ezredmásodpercben) a szinuszcsomótól jelennek meg. Ha a pitvari impulzusok blokkolva vannak (lásd 1. ábra, B), az akciós potenciál fokozatosan csökken, ahogy a gerjesztés terjed (nyilak jelzik), egészen a membránpotenciál amplitúdójának enyhe ingadozásáig az NH régióban. Két (17 és 27 ms aktiválási idővel rendelkező) szál akciós potenciálját összehasonlítva az 1. ábra A és B fragmentumában. Az 1.6. ábra azt mutatja, hogy a 27 ms-mal aktivált szál jobban megőrzi az akciós potenciált, mint a fedőszál, amelynek aktiválási ideje 17 ms. Ez az AV-csomó különböző részein a vezetés egyenetlen elnyomását vagy a vezetés fokozott inhomogenitását tükrözi. Mindazonáltal nyilvánvaló a teljes vezetési zavar jelenléte az AV-csomó N-régiójában.
RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2014
Bifascicularis blokk (I45.2), egyéb és nem meghatározott atrioventricularis blokk (I44.3), másodfokú atrioventricularis blokk (I44.1), első fokú atrioventricularis blokk (I44.0), teljes atrioventricularis blokk (I44.2), beteg sinus szindróma (I49.5), trifascicularis blokk (I45.3)
Kardiológia
Általános információ
Rövid leírás
Jóváhagyott
az Egészségügyi Fejlesztési Szakértői Bizottságban
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2014. július 04-én kelt 10. számú jegyzőkönyv
AV blokk a pitvarból a kamrákba irányuló impulzusok lelassulását vagy megszűnését jelenti. Az AV-blokk kialakulásához a vezetőrendszer károsodásának mértéke változhat. Ez vezetési zavar lehet a pitvarban, az AV csomópontban és a kamrákban.
I. BEVEZETŐ RÉSZ
Protokoll neve: Szívvezetési zavarok
Protokoll kód
ICD-10 kódok:
I44.0 Elsőfokú atrioventricularis blokk
I44.1 Másodfokú atrioventricularis blokk
I44.2 Teljes atrioventricularis blokk
I44.3 Egyéb és nem meghatározott atrioventricularis blokk
I45.2 Dupla köteg blokk
I45.2 Trifascicularis blokk
I49.5 Beteg sinus szindróma
A protokollban használt rövidítések:
HRS – Heart Rhythm Society
NYHA – New York Heart Association
AV-blokk - atrioventrikuláris blokk
BP - vérnyomás
ACE - angiotenzin-konvertáló enzim
VVFSU – szinuszcsomó-funkció helyreállítási ideje
HIV - humán immunhiányos vírus
VSAP – sinoauricularis vezetési idő
ACE-gátlók - angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók
IHD - szívkoszorúér-betegség
HV intervallum - impulzusvezetési idő a His-Purkinje rendszer szerint
ELISA - enzim immunoassay
LV - bal kamra
MPCS - a stimulációs ciklus maximális időtartama
SVC - sinus ciklus időtartama
PCS - a stimulációs ciklus időtartama
SA blokk - sinoatriális blokk
HF - szívelégtelenség
SNA - sinoatriális csomópont
FGDS - fibrogastroduodenoszkópia
HR - pulzusszám
EKG - elektrokardiogram
EX - pacemaker
ERP – hatékony tűzálló időszak
EPI - elektrofiziológiai vizsgálat
EchoCG - echokardiográfia
EEG - elektroencephalográfia
A jegyzőkönyv kidolgozásának időpontja: 2014-es év
Protokoll felhasználók: intervenciós aritmológusok, kardiológusok, terapeuták, háziorvosok, szívsebészek, gyermekorvosok, sürgősségi orvosok, mentősök.
Osztályozás
Az AV-blokk osztályozása fokozat szerint:
Az első fokú AV-blokkot a pitvarból a kamrákba irányuló impulzusok vezetésének lelassulása jellemzi. Az EKG a P-Q intervallum több mint 0,18-0,2 másodperces megnyúlását mutatja.
. Másodfokú AV-blokk esetén a pitvarból érkező egyedi impulzusok néha nem jutnak át a kamrákba. Ha ez a jelenség ritkán fordul elő, és csak egy kamrai komplexum veszett el, a betegek nem éreznek semmit, de néha szívleállás pillanatait érzik, amelyek során szédülés vagy sötétedés lép fel a szemekben.
Másodfokú, Mobitz I típusú AV-blokk - az EKG a P-Q intervallum időszakos megnyúlását mutatja, amelyet egyetlen P-hullám követ, amely nem rendelkezik későbbi kamrai komplexummal (I-es típusú blokk Wenckebach periodicitással). Az AV-blokk ezen változata jellemzően az AV-csomópont szintjén fordul elő.
A második fokú, Mobitz II típusú AV-blokk a QRS-komplexek időszakos elvesztésében nyilvánul meg a PQ-intervallum korábbi meghosszabbítása nélkül. A blokk szintje általában a His-Purkinje rendszer, a QRS komplexek szélesek.
. Harmadik fokú AV-blokk (teljes atrioventricularis blokk, teljes keresztirányú blokk) akkor fordul elő, ha a pitvarból nem jutnak elektromos impulzusok a kamrákba. Ebben az esetben a pitvarok normál ütemben, a kamrák pedig ritkán húzódnak össze. A kamrai összehúzódások gyakorisága attól függ, hogy az automatizmus középpontja milyen szinten található.
Beteg sinus szindróma
Az SSS a sinuscsomó diszfunkciója, amely bradycardiával és kísérő aritmiákkal nyilvánul meg.
Sinus bradycardia - a szívritmus csökkenése kevesebb, mint 20% -kal a korhatár alatt, a pacemaker migrációja.
Az SA-blokk az impulzusátvitel lelassulása (40 ütés/perc alatt) vagy megszűnése a szinuszcsomóból a sinoatriális csomóponton keresztül.
SA blokk osztályozása fokozat szerint :
Az első fokú SA-blokk nem okoz változást a szívműködésben, és nem jelenik meg a rendszeres EKG-n. Ezzel a típusú blokáddal minden sinus impulzus átjut a pitvarba.
Másodfokú SA-blokk esetén a szinuszimpulzusok néha nem jutnak át az SA csomóponton. Ez egy vagy több atrioventrikuláris komplexum elvesztésével jár együtt. Másodfokú blokád esetén szédülés, szabálytalan szívműködés érzése vagy ájulás léphet fel. Az SA blokád szüneteiben menekülési összehúzódások vagy ritmusok jelenhetnek meg a mögöttes forrásokból (AV junction, Purkinje rostok).
Harmadik fokú SA-blokk esetén az SPU-ból érkező impulzusok nem haladnak át az SA csomóponton, és a szívaktivitás a következő ritmusforrások aktiválásához kapcsolódik.
Tachycardia-bradycardia szindróma- sinus bradycardia és supraventrikuláris heterotop tachycardia kombinációja.
Sinus letartóztatás a szívműködés hirtelen leállása a pitvarok és a kamrák összehúzódásának hiányával, mivel a sinuscsomó nem tud impulzust generálni az összehúzódásukhoz.
Kronotróp elégtelenség(inkompetencia) - a pulzusszám nem megfelelő növekedése a fizikai aktivitás hatására.
Az AV-blokkok klinikai osztályozása
Az AV-blokk mértékétől függően:
. 1. fokú AV-blokk
AV blokk II fokozat
- I. típusú Mobitz
Típus Mobitz II
- AV blokk 2:1
- Magas fokú AV blokk - 3:1, 4:1
AV blokk III fokozat
Fascicularis blokk
- Bifascicularis blokád
- Trifascicularis blokk
Előfordulás időpontja szerint:
. Veleszületett AV-blokk
. Szerzett AV blokk
Az AV-blokk stabilitása szerint:
. Állandó AV blokk
. Átmeneti AV blokk
Szinuszcsomó diszfunkció:
. Sinus bradycardia
. Sinus letartóztatás
. SA blokád
. Tachycardia-bradycardia szindróma
. Kronotróp elégtelenség
Diagnosztika
II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI
Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája
A járóbeteg alapon végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok:
. EKG;
. Holter EKG monitorozás;
. Echokardiográfia.
Járóbeteg alapon végzett további diagnosztikai vizsgálatok:
Szerves agyi patológia gyanúja vagy ismeretlen eredetű syncope esetén:
A koponya és a nyaki gerinc röntgenfelvétele;
. EEG;
. 12/24 órás EEG (ha gyanítható a paroxizmusok epilepsziás keletkezése);
. Doppler ultrahang (ha felmerül az extra- és intracranialis erek patológiájának gyanúja);
Általános vérvizsgálat (6 paraméter)
általános vizelet elemzés;
. koagulogram;
. HIV ELISA;
. FGDS;
A tervezett kórházi kezelésre utaláskor kötelezően elvégzendő vizsgálatok minimális listája:
. általános vérvizsgálat (6 paraméter);
. általános vizelet elemzés;
. mikroprecipitációs reakció antilipid antigénnel;
. biokémiai vérvizsgálat (ALAT, AST, összfehérje, bilirubin, kreatinin, karbamid, glükóz);
. koagulogram;
. HIV ELISA;
. ELISA a vírusos hepatitis B, C markereire;
. vércsoport, Rh-faktor;
. a mellkasi szervek egyszerű röntgenfelvétele;
. FGDS;
. további konzultációk szakosodott szakemberekkel egyidejű patológia jelenlétében (endokrinológus, pulmonológus);
. fogorvossal vagy fül-orr-gégészrel való konzultáció a krónikus fertőzés gócainak kizárása érdekében.
Kórházi szinten végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok:
. EKG;
. Holter EKG monitorozás;
. Echokardiográfia.
Kórházi szinten végzett további diagnosztikai vizsgálatok:
. carotis sinus masszázs;
. gyakorlati teszt;
. farmakológiai vizsgálatok izoproterenollal, propronolollal, atropinnal;
. EPI (olyan klinikai tünetekkel rendelkező betegeknél, akiknél a tünetek oka nem tisztázott; tünetmentes His-köteg elágazás blokádban szenvedő betegeknél, ha olyan gyógyszeres kezelést terveznek, amely AV-blokkot okozhat);
Szerves agyi patológia gyanúja vagy ismeretlen eredetű syncope esetén:
. a koponya és a nyaki gerinc radiográfiája;
. a szemfenék és a látómezők vizsgálata;
. EEG;
. 12/24 - óránkénti EEG (ha gyanítható a paroxizmusok epilepsziás genezise);
. echoencephaloscopia (ha gyanúja merül fel az agy térfoglaló folyamatainak és az intracranialis magas vérnyomásnak);
. számítógépes tomográfia (ha fennáll az agy térfoglaló folyamatainak és az intracranialis magas vérnyomás gyanúja);
. Doppler ultrahang (ha felmerül az extra- és intracranialis erek patológiájának gyanúja);
Diagnosztikai intézkedések a sürgősségi ellátás szakaszában:
. vérnyomásmérés;
. EKG.
Diagnosztikai kritériumok
Panaszok és anamnézis- főbb tünetek
. Eszméletvesztés
. Szédülés
. Fejfájás
. Általános gyengeség
. Határozza meg az AV-blokk kialakulására hajlamosító betegségek jelenlétét
Fizikális vizsgálat
. Sápadt bőr
. Izzadó
. Ritka pulzus
. Auskultáció - bradycardia, változó intenzitású első szívhang, szisztolés zörej a szegycsont felett vagy a szívcsúcs és a szegycsont bal széle között
. Hipotenzió
Laboratóriumi vizsgálatok: nem végeztek.
Instrumentális tanulmányok
EKG és napi EKG monitorozás (fő kritériumok):
AV blokkal:
. 2,5 másodpercnél hosszabb ritmusszünet (R-R intervallum)
. Az AV disszociáció jelei (az összes P-hullám kamrákba való vezetésének hiánya, ami a P-hullámok és a QRS-komplexek közötti teljes disszociációhoz vezet)
SSSU-val:
. 2,5 másodpercnél hosszabb ritmusszünet (P-P intervallum)
. Növelje a P-P intervallumot a normál P-P intervallum kétszeresére vagy többszörösére
. Sinus bradycardia
. Nem növekszik a pulzusszám érzelmi/fizikai stressz alatt (a pulzusszám kronotróp elégtelensége)
EchoCG:
. A bal kamra falainak hypokinesis, akinesis, dyskinesis
. A szív falainak és üregeinek anatómiájának változásai, kapcsolatuk, a billentyűkészülék felépítése, a bal kamra szisztolés és diasztolés funkciója
EFI (további kritériumok):
. SSSU-val:
|
Teszt |
Normális válasz | Patológiás válasz | |
| 1 | VVFSU | <1,3 ПСЦ+101мс | >1,3 PSC+101ms |
| 2 | Javított VVFSU | <550мс | >550 ms |
| 3 | MPCS | <600мс | > 600 ms |
| 4 | VSAP (közvetett módszer) | 60-125 ms | >125 ms |
| 5 | Közvetlen módszer | 87+12ms | 135+30ms |
| 6 | Elektrogram SU | 75-99 ms | 105-165 ms |
| 7 | ERP SPU | 325+39ms (PCS 600ms) | 522+39ms (PCS 600ms) |
AV blokkal:
A HV intervallum meghosszabbítása több mint 100 ms-mal
A szakorvosi konzultáció indikációi (szükség esetén a kezelőorvos döntése szerint):
Fogorvos - a fertőzési gócok fertőtlenítése
Fül-orr-gégész - a fertőzési gócok kizárására
Nőgyógyász - terhesség, fertőzési gócok kizárására
Megkülönböztető diagnózis
A szívvezetési zavarok differenciáldiagnózisa: SA és AV blokád
| AV-blokk differenciáldiagnózisa | |
| SA blokád | Az EKG elemzése olyan vezetékben, amelyben a P-hullámok jól láthatóak, lehetővé teszi, hogy szünetek alatt csak a QRS-komplexum elvesztését észleljük, ami jellemző a másodfokú AV-blokkra, vagy egyidejűleg ez a komplex és a P-hullám, amely jellemző. fokú SA blokk |
| Ritmus kiszökése az AV csomópontból | Az EKG-n lévő P-hullámok jelenléte, amelyek a QRS-komplexusoktól függetlenül, magasabb frekvenciával követnek, megkülönbözteti a teljes AV-blokkot az atrioventricularis junctióból való menekülési ritmustól vagy az idioventrikuláris szinuszcsomó leállásától |
| Blokkolt pitvari extrasystole | A blokkolt pitvari vagy csomóponti extraszisztolák mellett a másodfokú AV-blokkolással ellentétben a QRS-komplexum elvesztésének mintázatának hiánya, a veszteség előtti P-P intervallum lerövidülése az előzőhöz képest, és a a P-hullám alakjának változása, amely után a kamrai komplex kiesik a szinuszritmus korábbi P hullámaihoz képest |
| Atrioventricularis disszociáció | Az atrioventricularis disszociáció kialakulásának előfeltétele és diagnózisának fő kritériuma a kamrai ritmus magas gyakorisága a sinus vagy ektopiás pitvari pacemaker által okozott pitvari gerjesztés gyakoriságához képest. |
| Az SSSU differenciáldiagnózisa | |||
| Teszt | Normális válasz | Patológiás válasz | |
| 1 | Carotis sinus masszázs | Csökkent sinusritmus (szünet< 2.5сек) | Sinus szünet > 2,5 mp |
| 2 | Gyakorlati teszt | Szinuszritmus ≥130 a Bruce-protokoll 1. szakaszában | A szinuszritmusban nincs változás, vagy a szünet jelentéktelen |
| 3 | Farmakológiai vizsgálatok | ||
| A | Atropin (0,04 mg/kg, i.v.) | Megnövekedett sinusfrekvencia ≥50% vagy >90 ütés/perc | Fokozott sinus ritmus<50% или<90 в 1 минуту |
| b | Propranolol (0,05-0,1 mg/kg) | Csökkent sinus ritmus<20% | A szinuszritmus csökkenése jelentősebb |
| V | Saját pulzusszám (118,1-0,57* életkor) | Saját pulzusszám a számított érték 15%-án belül | <15% от расчетного |
Kezelés
Kezelési célok:
Az élet előrejelzésének javítása (a hirtelen szívhalál megelőzése, a várható élettartam növelése);
A beteg életminőségének javítása.
Kezelési taktika
Nem gyógyszeres kezelés:
Ágynyugalom;
10. számú diéta.
Gyógyszeres kezelés
akut AV-blokk kialakulásával, SSSU pacemaker telepítése előtt(kötelező, 100% a valószínűség)
A kórházi kezelés előtt ambuláns gyógyszeres kezelés:
A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája(100%-os alkalmazási valószínűséggel).
A további gyógyszerek listája(kevesebb, mint 100% az esély az alkalmazásra)
|
№ |
További | Napi mennyiség | A használat időtartama | Az alkalmazás valószínűsége |
| 1 | 0,5%-os dopamin oldat 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | 1%-os fenilefrin oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Fekvőbeteg szinten nyújtott gyógyszeres kezelés
A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája(100%-os az alkalmazás valószínűsége)
A további gyógyszerek listája c (kevesebb, mint 100% az alkalmazás valószínűsége).
|
№ |
További | Napi mennyiség | A használat időtartama | Az alkalmazás valószínűsége |
| 1 | 0,5%-os dopamin oldat 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0,18%-os epinefrin oldat 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1%-os fenilefrin oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
A sürgősségi szakaszban biztosított gyógyszeres kezelés
|
№ |
Alapvető | Napi mennyiség | A használat időtartama | Az alkalmazás valószínűsége |
| 1 | 0,1%-os atropin-szulfát oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | 0,18%-os epinefrin oldat 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1%-os fenilefrin oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Egyéb kezelések:(az orvosi ellátás minden szintjén)
Hemodinamikailag jelentős bradycardia esetén:
Helyezze a beteget 20°-os szögben megemelt alsó végtagokkal (ha nincs kifejezett torlódás a tüdőben);
Oxigénterápia;
Ha szükséges (a beteg állapotától függően), zárt szívmasszázs vagy ritmikus koppintás a szegycsonton ("ököl ritmus");
Fel kell függeszteni azokat a gyógyszereket, amelyek AV-blokkot okozhatnak vagy ronthatnak (béta-blokkolók, lassú kalciumcsatorna-blokkolók, I. és III. osztályú antiarrhythmiás szerek, digoxin).
Ezeket az intézkedéseket addig hajtják végre, amíg a beteg hemodinamikája stabilizálódik.
Műtéti beavatkozás
Elektrokardiostimuláció- a szívvezetési zavarok kezelésének fő módszere. A bradyarrhythmiák az összes szívritmuszavar 20-30%-át teszik ki. A kritikus bradycardia az asystole kialakulását fenyegeti, és a hirtelen halál kockázati tényezője. A súlyos bradycardia rontja a betegek életminőségét, ami szédüléshez és ájuláshoz vezet. A bradyarrhythmiák megszüntetése és megelőzése megoldja a betegek életveszélyének és rokkantságának problémáját. Az ECS beültethető automata eszközök, amelyeket a bradycardiás epizódok megelőzésére terveztek. Az elektromos stimulációs rendszer magában foglalja a készüléket és az elektródákat. A használt elektródák száma szerint a pacemakereket egykamrásra és kétkamrásra osztják.
Ambulánsan biztosított sebészeti beavatkozás: nem.
Sebészeti beavatkozás kórházi körülmények között
Állandó ingerlés jelzései AV-blokk esetén
I. osztály
Harmadik fokú AV-blokk és progresszív másodfokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten, amely tüneti bradycardiával (beleértve a szívelégtelenséget) és az AV-blokk miatti kamrai aritmiákkal társul (bizonyítási szint: C)
Harmadik fokú AV-blokk és progresszív másodfokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten, amely szívritmuszavarokhoz és egyéb, tüneti bradycardiát okozó, orvosi kezelést igénylő állapotokhoz kapcsolódik (bizonyítási szint: C)
Harmadik fokú AV-blokk és progresszív másodfokú AV-blokk bármely anatómiai szinten 2,5 másodpercnél hosszabb vagy azzal egyenlő dokumentált aszisztolés periódusokkal vagy bármilyen menekülési ritmussal<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
Harmadik fokú AV-blokk és progresszív másodfokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten tünetmentes, AF-ben szenvedő betegeknél, és legalább egy (vagy több) 5 másodperces vagy hosszabb szünet dokumentálva van (bizonyítási szint: C)
Bármilyen anatómiai szintű harmadik fokú AV-blokk és progresszív másodfokú AV-blokk az AV-csomó vagy a His-köteg katéteres ablációja után (a bizonyítékok szintje: C)
Harmadik fokú AV-blokk és bármely anatómiai szintű progresszív másodfokú AV-blokk posztoperatív AV-blokkban szenvedő betegeknél, ha annak megszűnése nem várható szívműtét után (bizonyítási szint: C)
Harmadik fokú AV-blokk és bármely anatómiai szintű progresszív másodfokú AV-blokk AV-blokkolással járó neuromuszkuláris betegségben szenvedő betegeknél, mint például myotóniás izomdisztrófia, Kearns-Sayre-szindróma, Leiden-dystrophia, peroneális izomsorvadás, tünetekkel vagy anélkül (a bizonyítékok szintje: B )
Harmadik fokú AV-blokk, a blokk típusától és helyétől függetlenül, tüneti bradycardiával (a bizonyítékok szintje: B)
Bármilyen anatómiai szintű, perzisztáló harmadik fokú AV-blokk 40 ütés/perc alatti szökési ritmussal ébrenlét közben - kardiomegaliában, LV diszfunkcióban vagy az AV-csomó szintje alatti szökési ritmusban szenvedő betegeknél, akiknél nem jelentkeznek bradycardia (a bizonyítékok szintje: B)
AV-blokk II vagy III fokú, terhelési teszt során, koszorúér-betegség jeleinek hiányában (bizonyítási szint: C)
IIa osztály
Tünetmentes, perzisztens harmadik fokú AV-blokk bármely anatómiai helyen, átlagos ébrenléti kamrai frekvencia >40 ütés/perc, különösen cardiomegalia vagy bal kamrai diszfunkció esetén (bizonyítási szint: B, C)
Másodfokú tünetmentes AV-blokk, II. típusú intra- vagy infragiziális szinten, EPI-vel észlelve (evidencia szintje: B)
Tünetmentes, másodfokú AV-blokk, II. típusú, keskeny QRS-sel. Ha tünetmentes, második fokú AV-blokk lép fel kiszélesedett QRS mellett, beleértve az izolált RBBB-t is, az ingerlés indikációja az I. osztályú ajánlásra vált (lásd a következő szakaszt a krónikus bifascicularis és trifascicularis blokádról) (Bizonyítottsági szint: B)
AV-blokk I. vagy II. fokú hemodinamikai zavarokkal (bizonyítási szint: B)
IIb osztály
Neuromuszkuláris betegségek: myotoniás izomdisztónia, Kearns-Sayre-szindróma, Leiden-dystrophia, peronealis izomsorvadás bármilyen fokú AV-blokkolással (beleértve az első fokú AV-blokkot is), tünetekkel vagy anélkül, mert előfordulhat a betegség előre nem látható progressziója és az AV-vezetés romlása (a bizonyítékok szintje: B)
Ha AV-blokk a gyógyszerek alkalmazása és/vagy toxikus hatása miatt következik be, amikor a blokk feloldódása nem várható, még akkor sem, ha a gyógyszert abbahagyják (Bizonyítottsági szint: B)
Elsőfokú AV-blokk 0,30 mp-nél nagyobb PR-intervallumtal bal kamrai diszfunkcióban és pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a rövidebb A-V intervallum hemodinamikai javulást eredményez, feltehetően a bal pitvari nyomás csökkentésével (Bizonyítottsági szint: C)
osztály III
Tünetmentes 1. fokú AV-blokk (Bizonyítottsági szint: B)
Tünetmentes, másodfokú, I. típusú AV-blokk, vezetési blokkal az AV-csomó szintjén, vagy intra- vagy infra-giziálisan (bizonyítási szint: C)
Az AV-blokk várható megszűnése vagy valószínűtlen kiújulása (pl. gyógyszertoxicitás, Lyme-kór, fokozott vagustónus, alvási apnoe tünetek hiányában) (Bizonyítottsági szint: B)
Folyamatos elektrokardiális stimuláció indikációi krónikus bifascicularis és trifascicularis blokádokban
A tervezett kórházi kezelés indikációi:
AV-blokk II-III fokozat
A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
Szinkópia, szédülés, hemodinamikai instabilitás (a szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 80 Hgmm).
Információ
Források és irodalom
- A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2014
- 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) szívingerlési és reszinkronizációs terápiával foglalkozó munkacsoportja. Az Európai Szívritmus Szövetséggel (EHRA) együttműködve fejlesztették ki. A szívingerlés és a szív-reszinkronizációs terápia irányelvei: European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Irányelvek a syncope-update kezeléséhez (diagnózis és kezelés) 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. ACC/AHA/HRS 2008. évi irányelvek a szívritmuszavarok eszközalapú terápiájához: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről. Kiadás 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Irányelvek a pacemaker követésére Kanadában: a Kanadai szívingerlési munkacsoport konszenzusos nyilatkozata. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE és mtsai. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Útmutató frissítése a szívritmus-szabályozók és antiarrhythmiás eszközök beültetéséhez – összefoglaló cikk: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoport gyakorlati irányelvekkel foglalkozó jelentése (ACC/AHA/NASPE bizottság az 1998-as pacemaker frissítésére) Irányelvek). J Am Coll Cardiol. 40, 2002; 1703–1919 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M et al. A módválasztó vizsgálat (MOST) sinuscsomó-diszfunkcióban: az első 1000 beteg tervezése, indoklása és kiindulási jellemzői. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M., Dahm, J. B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M. , Pepi M., Pezawas T., Granell R.R., Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, Walma E.P. Wieling W.; Útmutató a syncope diagnosztizálásához és kezeléséhez (2009-es verzió). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. A szívingerlés és a szív-reszinkronizációs terápia irányelvei. Az Európai Kardiológiai Társaság szívingerlési és szív-reszinkronizációs terápiájával foglalkozó munkacsoportja. Az Európai Szívritmus Szövetséggel együttműködve fejlesztették ki. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M stb. ACC/AHA/ESC 2006. évi irányelvei a kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force és az Európai Kardiológiai Társaság Gyakorlati Irányelvek Bizottságának jelentése (Writing Committee to Irányelvek kidolgozása a kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére). J Am Coll Cardiol. 48, 2006; e247–e346 10. Bokeria L.A., Revishvili A.Sh. et al. Klinikai ajánlások elektrofiziológiai vizsgálatokhoz és katéteres ablációhoz, valamint beültethető antiarrhythmiás eszközök használatához. Moszkva, 2013
Összeférhetetlenség közlése: hiányzó.Bíráló:
Madaliev K.N. - A Kardiológiai és Belgyógyászati Tudományos Kutatóintézet RSE aritmológiai osztályának vezetője, az orvostudományok kandidátusa, a legmagasabb kategóriájú szívsebész.A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei:Ötévente egyszer, vagy a megfelelő betegség, állapot vagy szindróma diagnózisáról és kezeléséről szóló új adatok kézhezvételekor.
Csatolt fájlok
Figyelem!
- Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
- A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
- A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.
Az 1. fokú AV-blokk a PQ-intervallum több mint 0,20 másodperccel való megnyúlását jelenti. A fiatalok 0,5%-ában található meg szívbetegség jelei nélkül. Időseknél az 1. fokú AV-blokk leggyakrabban a vezetési rendszer izolált betegségének (Lenegra-kór) következménye.
Osztályozás
Etiológia és patogenezis
- Az atrioventrikuláris blokkok etiológiája
Atrioventricularis blokád különböző betegségekben (szív- és érrendszeri és nem szívbetegségekben egyaránt) alakulhat ki, és a gyógyszerszedés következménye is lehet.
Az AV-blokk kialakulásának okai:
IHD.
- Szívizomgyulladás.
- Posztmiokardiális kardioszklerózis.
- Nem ischaemiás degeneratív és infiltratív betegségek a szív vezetőrendszerének károsodásával.
- Degeneratív elváltozások az AV-csomóban vagy a köteg ágaiban (fibrózis, meszesedés).
- Pajzsmirigy alulműködés.
- Nem ischaemiás eredetű szerves szívbetegségek.
- Veleszületett teljes AV-blokk.
- Sebészeti vagy különféle terápiás eljárások.
- Szisztémás kötőszöveti betegségek.
- Neuromuszkuláris betegségek.
- Gyógyszerek.
- AV-blokk egészséges emberekben.
- Az atrioventricularis blokádok patogenezise
Az I. típusú Mobitz (proximális) első és második fokú AV-blokkja főként az atrinodális (pitvar-AV-csomó) utak szintjén a gerjesztés vezetésének késleltetése miatt következik be.
A vezetőképesség ebben a zónában jelentősen függ az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus részeinek tónusától.
Járványtan
Prevalencia jele: Ritka
Az első fokú AV-blokk nem gyakori fiatal egészséges felnőtteknél. Kutatások szerint a 20 év feletti fiataloknak csak 0,65-1,1%-ában fordul elő. A legmagasabb előfordulási arányt a sportolók körében figyelték meg (8,7%). A prevalencia az életkorral is növekszik; a jelentett prevalencia körülbelül 5% a 60 év feletti férfiak körében. Az általános prevalencia 1,13 eset/1000 fő Összességében az elsőfokú AV-blokk az emberek 0,45-2%-ánál fordul elő; a 60 évesnél idősebbeknél az esetek 4,5-14,4%-ában, a 70 év felettieknél az esetek közel 40%-ában (P-R intervallum> 0,20 s) fordul elő.
Kockázati tényezők és csoportok
Atlétikai edzés – A jól képzett sportolók első fokú (és néha magasabb fokú) AV-blokkolást tapasztalhatnak a megnövekedett vagustónus miatt.
- Szív ischaemia
- Akut miokardiális infarktusban a megfelelő terápiában részesülő betegek kevesebb mint 15%-ánál figyeltek meg első fokú AV-blokkot. Az AV-blokk gyakrabban fordul elő megállapított inferior myocardialis infarktus esetén.
A vezetési rendszer idiopátiás degeneratív betegségei:
Lev betegség. Degeneratív progresszív fibrózisban és a szomszédos szívstruktúrák meszesedésében fejeződik ki, „a szív rostos vázának szklerózisában”, beleértve a mitrális gyűrűt, a központi rostos testet, a septumot, az aorta alapját és az interventricularis septum gerincét. A Lew-kór a negyedik évtizedben kezdődik, és úgy gondolják, hogy másodlagos e struktúrák elhasználódása miatt a kamrai izomzat ereje miatt. Ennek eredményeként az ág proximális ágaiban a vezetés megszakad, és bradycardia és az AV-csomó különböző súlyosságú blokádjai jelennek meg.
Lenegra betegség, amely egy idiopátiás, fibrodegeneratív betegség, amely korlátozott mértékben érinti a His-Purkinje rendszert. Rostos-kalkuláris változások kísérik a mitrális gyűrűben, a septumban, az aortabillentyűben és az interventricularis septum gerincében. Ezek a degeneratív és szklerotikus változások nem járnak együtt gyulladásos elváltozásokkal vagy a szívizom szomszédos ischaemiás területeivel. A Lenegra-kór vezetési zavarokkal jár az arborizáció középső és disztális részén, és a Lev-kórtól eltérően a fiatalabb generációt érinti.
Gyógyszerek. A kalciumcsatorna-blokkolók, béta-blokkolók, digoxin, amiodaron elsőfokú AV-blokkot okozhat. Bár az első fokú AV-blokk jelenléte nem abszolút ellenjavallat ezeknek a gyógyszereknek a használatára, rendkívül óvatosan kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket ezeknél a betegeknél alkalmazzák, mivel megnő a magasabb fokú AV-blokk kialakulásának kockázata.
A mitrális és az aortabillentyű gyűrűinek meszesedése. A His-köteg fő ágai a mitrális billentyűk elülső szórólapjainak és az aortabillentyű nem koszorúér szórólapjának tövében helyezkednek el. A kalcium lerakódások az aorta- vagy mitralis billentyű gyűrűs meszesedésében szenvedő betegeknél az AV-blokk fokozott kockázatával járnak.
Fertőző betegségek. Első fokú AV-blokkot okozhat fertőző endocarditis, diftéria, reuma, Chagas-kór, Lyme-kór, tuberkulózis.
A fertőzés fertőző endocarditisben való átterjedése a natív vagy mesterséges billentyűre (például billentyűgyűrű-tályog) és a szívizom szomszédos területeire AV-blokkhoz vezethet.
A diftéria, reuma vagy Chagas-kór által okozott akut szívizomgyulladás AV-blokkhoz vezethet.
Szisztémás kollagenózisok érkárosodással. A rheumatoid arthritis, a szisztémás lupus erythematosus, a scleroderma AV-blokkhoz vezethet.
Infiltratív betegségek, például amiloidózis vagy szarkoidózis
Myotonic dystrophia
Elsőfokú AV-blokk szívműtét után fordulhat elő. Átmeneti, átmeneti AV-blokkokat okozhat a jobb oldali szívkatéter.
Klinikai kép
Klinikai diagnosztikai kritériumok
Csökkent edzéstűrés
Tünetek, természetesen
Az első fokú AV-blokk nyugalmi állapotban általában tünetmentes. A PR-intervallum időtartamának jelentős növekedésével a terhelési kapacitás csökkenhet egyes bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél. A Syncope lehet az AV-blokk magasabb fokú progressziójának eredménye vagy jele, amelyet elsősorban intranodális blokk és széles QRS-komplex kísér.
Objektív kutatás:
Az első fokú AV-blokkban szenvedő betegeknél az első szívhang intenzitása és hangzása csökken.
A szív csúcsán rövid, halk "fújó" diasztolés zörej is hallható. Ez a diasztolés zörej nem a mitrális billentyű diasztolés regurgitációja miatt következik be, mivel még a regurgitáció kezdete előtt eléri a csúcspontját. A diasztolés zörejről úgy gondolják, hogy a visszatérő áramlás a záró mitrális billentyű szórólapjain keresztül történik, amelyek merevebbek a normálisnál. Az atropin alkalmazása lerövidítheti ennek a zörejnek az időtartamát a PR-intervallum lerövidítésével.
Diagnosztika
EKG kritériumok:
A P-Q intervallumok megnyúlása az EKG-n több mint 0,22 másodperccel bradycardiával; több mint 0,18 s tachycardiával
- A P-Q intervallumok mérete állandó, minden P-t QRS komplex követi.
- A PQ-intervallum nagyon kifejezett megnyúlásával (több mint 0,30-0,36 másodperc) a P-hullámmal egyező kis fogat lehet kimutatni a hossza mentén, amely tükrözi a pitvari repolarizáció folyamatát, és általában a QRS-komplexusra helyeződik.
- Az első fokú proximális blokád esetén a kamrai komplex alakja nem változik. Distális blokád esetén általában kitágul és deformálódik.
- Néha, amikor a P-Q intervallum meghosszabbodik, a P-hullám átfedi az előző kamrai komplexum T-hullámát, ami differenciáldiagnózist igényel különféle ectopiás aritmiákkal.
Komplikációk
Az atrioventricularis blokk szövődményei a szerzett nagyfokú atrioventricularis blokádban és teljes AV-blokkban szenvedő betegek jelentős részében fordulnak elő.
Az atrioventricularis blokk szövődményeit főként a kamrai ritmus jelentős lelassulása okozza a súlyos szerves szívbetegség hátterében.
Az AV-blokk fő szövődményei:
- Morgagni-Adams-Stokes támad.
A leggyakoribb szövődmények közé tartozik a Morgagni-Adams-Stokes roham, valamint a krónikus szívelégtelenség és az ektópiás kamrai aritmiák, köztük a kamrai tachycardia kialakulása vagy súlyosbodása.
A Morgagni-Adams-Stokes-roham általában a nem teljes atrioventrikuláris blokád teljessé válásának pillanatában, a 2-3 rendű pacemaker stabil működésének kezdete előtt, vagy tartós, 3. fokú, általában disztális AV-blokk mellett alakul ki, az általa keltett impulzusok frekvenciájának hirtelen csökkenésével.
Többszöri eszméletvesztés után, rövid időtartamuk ellenére, idős betegeknél az intellektuális-mnesztikus funkciók megsértése alakulhat ki vagy súlyosbodhat.
- Kardiogén sokk.
Ritkábban alakul ki aritmiás kardiogén sokk - főként akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél.
- Hirtelen szívhalál. A hirtelen szívhalál asystolia vagy másodlagos kamrai tachyarrhythmiák következtében alakul ki.
- Szív- és érrendszeri összeomlás ájulással.
- Koszorúér-betegség, pangásos szívelégtelenség és vesebetegség súlyosbodása.
- Intellektuális-mnesztikus zavarok.
Kezelés
Figyelem!
- Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
- A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
- A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.
Elsőfokú AV-blokk jónéhány előfordul. A WHO szerint a szívbetegségben szenvedők 5%-ánál és a gyermekek 0,6%-ánál figyelhető meg.
A betegség prevalenciája az életkorral növekszik, és összefüggésbe hozható a koszorúér-betegség és más szívpatológiák kialakulásának kockázatával.
Jellegzetes
AV blokk - kóros (néha fiziológiás) jel, az EKG-n észlelték, és a vezetőrendszer meghibásodásával jellemezhető. A lényeg az, hogy lelassítsák az idegimpulzusok átvezetését a pitvarból a szív kamráiba.
A patológiának három fő fokozata van, az első kettővel a blokád részlegesnek tekinthető, a harmadikkal teljes.
Okoz
Zavar van az atrioventrikuláris csomópont működésében, amely magán keresztül továbbítja az elektromos impulzusokat. Ennek oka számos jogsértés lehet:
Funkcionális: bizonyos szívműködést javító gyógyszerek (béta-blokkolók, glikozidok) hosszú távú szedése, a szív beidegzésének károsodása, a paraszimpatikus idegrendszer működési zavarai;
Szerves: gyulladásos folyamatok vagy hegképződés a szívizom bizonyos területein, nekrotikus elváltozások, ischaemia vagy a szívizomsejtek vérellátásának zavara.
Az első fokú patológia sportolókban alakulhat ki. Fiziológiás természetű, és a PQ intervallum hossza a fizikai aktivitás után normalizálódik.
Elsőfokú AV-blokk
A patológiát egy bizonyos jel jellemzi az EKG-n: a PQ-intervallum hosszának növekedése, 200 ms-tól és afelett. Nincsenek zavarok a normális szívritmusban.
Az első fokú patológiának számos formája van, mindegyik rendelkezik megkülönböztető jellegzetességek:
- Csomóponti. Az egyetlen jelben különbözik - a PQ intervallum hosszának növekedésében.
- Pitvari. Ezenkívül a P hullám deformációja jellemzi.
- Distális. A PQ intervallum növekedését a QRS komplex torzulása kíséri.
Tünetek és diagnózis
Vannak átmeneti blokádok (amelyek gyorsan elmúlnak) és állandóak. Az első típust nehéz diagnosztizálni, és további kutatásokat igényel - Holter monitorozás.
Lényege egy EKG gép csatlakoztatása, amely 24-48 órán belül leolvasható. A technika segít összehasonlítani a páciens szubjektív érzéseinek eredményeit az elektrokardiogram változásaival, felméri a blokád mértékét, a további tünetek súlyosságát, és összehasonlítja a gyógyszerek szedésének idejével.
Leggyakrabban az első fokú blokádot nem kísérik súlyos tünetek. Gyakran előfordulhat bradycardia. Egyes betegek ok nélküli gyengeséget és súlyos fáradtságot tapasztalnak.
Terápia
Kezelés Az AV-blokk legtöbb típusa olyan gyógyszerek szedését jelenti, amelyek javítják a szívvezetést. A terápiát a patológia okának megszüntetésére is végezzük. Súlyos betegség esetén külső pacemaker (pacemaker) felszerelésére van szükség.
Első fokozat nem igényel speciális kezelést. A rendellenesség progressziójának nyomon követése érdekében időnkénti monitorozás, elektrokardiográfia időszakos kijelölése és napi Holter-monitoring szükséges.
Ha a gyógyszerek (béta-blokkolók, az aritmia megszüntetésére szolgáló gyógyszerek) miatt blokád alakul ki, módosítani kell az adagot, vagy teljesen le kell állítani a szedését.
A patológia jellemzői gyermekeknél
Gyermekkorban találták többnyire veleszületett az anyában a terhesség alatt fellépő rendellenességek okozta blokádok (autoimmun betegségek, diabetes mellitus). Külső tényezők is befolyásolhatják: rossz környezet, dohányzás stb.
A csecsemők pulzusszámát másképp értékelik, mint a felnőtteknél. A bradycardiát akkor diagnosztizálják, ha a pulzusszám kevesebb, mint 100 ütés percenként. Ez az állapot különös figyelmet igényel, így már a csecsemőkori első fokú AV-blokk is észrevehető.
Őt kísérik ilyen jelek:
- kékes vagy sápadt bőrfelület;
- mell elutasítása;
- fokozott izzadás;
- gyengeség és letargia.
A felnőttekhez hasonlóan az ilyen típusú patológia klinikai megnyilvánulásai nem mindig jelennek meg.
Előrejelzés
A változások fiziológiai természetével - a prognózis kedvező. Ha a vezetési zavar oka patológia, akkor annak fokozatos progressziója figyelhető meg. A disztális blokád kialakulásával (a His-köteg közelében található) nagyobb a szövődmények kockázata.
A megelőzés magában foglalja a szív- és érrendszer erősítését célzó intézkedéseket: kardioedzés, a telített zsírok korlátozása az étrendben.
A legtöbb esetben a patológia nem jelent komoly veszélyt az életre, de megfigyelést igényel.
Atrioventricularis (atrioventricularis) blokk(AV-blokk) - a vezetési funkció zavara, amely a pitvarok és a kamrák közötti elektromos impulzus áthaladásának lelassításában vagy leállításában fejeződik ki, és a szívritmus és a hemodinamika zavarához vezet. Az AV-blokk tünetmentes lehet, vagy bradycardia, gyengeség, szédülés, anginás rohamok és eszméletvesztés kísérheti. Az atrioventrikuláris blokkot elektrokardiográfiával, Holter EKG-monitorozással és EPI-vel igazolják. Az atrioventricularis blokk kezelése lehet gyógyszeres kezelés vagy szívműtét (pacemaker beültetése).
Általános információ
Az atrioventrikuláris blokk alapja az impulzus pitvarból a kamrákba való áthaladásának lelassulása vagy teljes megszűnése magának az AV-csomónak, a His-kötegnek vagy a His-köteg ágainak károsodása miatt. Sőt, minél alacsonyabb a károsodás mértéke, annál súlyosabbak a blokád megnyilvánulásai, és annál kedvezőtlenebb a prognózis. Az atrioventricularis blokk prevalenciája magasabb az egyidejű szívpatológiában szenvedő betegek körében. A szívbetegeknél az esetek 5%-ában I. fokú AV-blokk, az esetek 2%-ában II. fokú AV-blokk általában 70 év feletti betegeknél alakul ki. A statisztikák szerint a hirtelen szívhalál a teljes AV-blokkolással rendelkező betegek 17% -ánál fordul elő.
Az atrioventricularis csomópont (AV-csomó) a szív vezetési rendszerének része, amely a pitvarok és a kamrák egymás utáni összehúzódását biztosítja. A sinuscsomóból érkező elektromos impulzusok mozgása lelassul az AV-csomóban, lehetővé téve a pitvarok összehúzódását és vért pumpálva a kamrákba. Rövid késleltetés után az impulzusok a His-köteg és annak lábai mentén szétterjedtek a jobb és bal kamrába, elősegítve azok gerjesztését és összehúzódását. Ez a mechanizmus biztosítja a pitvarok és a kamrai szívizom váltakozó összehúzódását, és fenntartja a stabil hemodinamikát.
Az AV blokkok osztályozása
Attól függően, hogy milyen szinten alakul ki az elektromos impulzusvezetés zavara, megkülönböztetünk proximális, disztális és kombinált atrioventrikuláris blokádokat. Proximális AV blokád esetén az impulzusvezetés megszakadhat a pitvarok, az AV-csomó és a His köteg ág szintjén; disztálisan – az Ő kötegének ágainak szintjén; kombináltnál többszintű vezetési zavarok figyelhetők meg.
Figyelembe véve az atrioventrikuláris blokk kialakulásának időtartamát, akut (miokardiális infarktus, kábítószer-túladagolás stb.), időszakos (szakaszos - ischaemiás szívbetegséggel, átmeneti koszorúér-elégtelenséggel kísért) és krónikus formákra osztják. Az elektrokardiográfiás kritériumok szerint (lassúság, periodicitás vagy a kamrák impulzusvezetésének teljes hiánya) az atrioventrikuláris blokád három fokozatát különböztetjük meg:
- végzettségem– az AV-csomón keresztüli atrioventricularis vezetés lelassul, de a pitvarból minden impulzus eljut a kamrákba. Klinikailag nem ismerik fel; az EKG-n a P-Q intervallum > 0,20 másodperccel meghosszabbodik.
- II fokozat- nem teljes atrioventricularis blokk; nem minden pitvari impulzus éri el a kamrákat. Az EKG a kamrai komplexek időszakos elvesztését mutatja. A Mobitz szerint háromféle másodfokú AV-blokk létezik:
- I. típusú Mobitz - az AV-csomó minden további impulzusának késleltetése az egyik teljes késleltetéséhez és a kamrai komplexum elvesztéséhez vezet (Samoilov-Wenckebach periódus).
- Mobitz II típusú - a kritikus impulzuskésleltetés hirtelen alakul ki, a késleltetési időszak előzetes meghosszabbítása nélkül. Ebben az esetben minden második (2:1) vagy harmadik (3:1) impulzus vezetése hiányzik.
- III fokozat- (teljes atrioventricularis blokk) - az impulzusok áthaladásának teljes megszűnése a pitvarból a kamrákba. A pitvar a sinuscsomó hatására, a kamrák saját ritmusukban, percenként kevesebb, mint 40-szer húzódnak össze, ami nem elég a megfelelő vérkeringés biztosításához.
Az 1. és 2. fokú atrioventricularis blokádok részlegesek (hiányosak), a 3. fokú blokádok teljesek.
Az AV blokádok kialakulásának okai
Az etiológia szerint funkcionális és szerves atrioventrikuláris blokádokat különböztetnek meg. A funkcionális AV blokádokat a paraszimpatikus idegrendszer tónusának növekedése okozza. Fiatal, fizikailag egészséges egyének, edzett sportolók és pilóták esetében izolált esetekben első és második fokú atrioventricularis blokád figyelhető meg. Általában alvás közben alakul ki, és fizikai aktivitás során eltűnik, ami a vagus ideg fokozott aktivitásával magyarázható, és normális változatnak tekinthető.
Szerves (kardiális) eredetű AV blokádok alakulnak ki a szív vezetőrendszerének idiopátiás fibrózisa és szklerózisa következtében különböző betegségekben. A szív AV blokád okai lehetnek a szívizom reumás folyamatai, kardioszklerózis, szifilitikus szívbetegség, interventricularis septum infarktus, szívhibák, cardiomyopathiák, myxedema, diffúz kötőszöveti betegségek, különböző eredetű szívizomgyulladás (autoimmun, diftéria, pajzsmirigy-toxikus, amyloidosis), sarcoidosis, hemochromatosis, szívdaganatok stb. Szív AV-blokád esetén kezdetben részleges blokád figyelhető meg, azonban a szívpatológia előrehaladtával harmadfokú blokád alakul ki.
Különféle sebészeti beavatkozások vezethetnek atrioventricularis blokád kialakulásához: aortabillentyű pótlás, veleszületett szívhibák plasztikai műtétje, szív pitvarkamrai RFA, szív jobb oldalának katéterezése stb.
Másodfokú atrioventrikuláris blokk esetén a betegek a pulzushullám elvesztését a szív területének megszakadásaként érzik. III-as típusú AV-blokk esetén Morgagni-Adams-Stokes-rohamok lépnek fel: a szívverés percenkénti 40-re vagy kevesebbre való csökkenése, szédülés, gyengeség, sötétedés a szemekben, rövid ideig tartó eszméletvesztés, szívfájdalom, cianózis. az arc, és esetleg görcsök. A veleszületett AV-blokk gyermek- és serdülőkorban tünetmentes lehet.
Az AV-blokk szövődményei
Az atrioventrikuláris blokád szövődményeit főként a ritmus kifejezett lassulása okozza, amely a szerves szívkárosodás hátterében alakul ki. Leggyakrabban az AV-blokk lefolyását a krónikus szívelégtelenség megjelenése vagy súlyosbodása, valamint az ektópiás aritmiák, köztük a kamrai tachycardia kialakulása kíséri.
A teljes atrioventricularis blokk lefolyását bonyolíthatja a bradycardia következtében fellépő agyi hypoxiával járó Morgagni-Adams-Stokes-rohamok kialakulása. A roham kialakulását megelőzheti a fejben fellépő hőérzet, gyengeség és szédülés; Roham során a beteg elsápad, majd cianózis és eszméletvesztés alakul ki. Ezen a ponton a betegnek mellkaskompresszióra és gépi lélegeztetésre lehet szüksége, mivel az elhúzódó asystole vagy a kamrai aritmiák hozzáadása növeli a hirtelen szívhalál valószínűségét.
Idős betegeknél ismétlődő eszméletvesztési epizódok intellektuális-emléleti zavarok kialakulásához vagy súlyosbodásához vezethetnek. Ritkábban AV blokád esetén aritmogén kardiogén sokk kialakulása lehetséges, gyakrabban szívinfarktusban szenvedő betegeknél.
Az AV-blokád alatti elégtelen vérellátás esetén néha szív- és érrendszeri elégtelenség (összeomlás, ájulás), szívkoszorúér-betegség súlyosbodása és vesebetegségek jelennek meg.
AV blokkok diagnosztizálása
A beteg kórelőzményének felmérésekor atrioventricularis blokk gyanúja esetén a múltbéli infarktus, szívizomgyulladás, egyéb kardiopatológiák ténye, valamint az atrioventrikuláris vezetést zavaró gyógyszerek szedése (digitalis, β-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók stb.) megállapítják.
A szívritmus hallgatásakor helyes ritmus hallható, amelyet hosszú szünetek szakítanak meg, jelezve a kamrai összehúzódások elvesztését, bradycardiát és Strazhesko I. ágyúhangjának megjelenését. A nyaki vénák pulzációjának növekedését határozzák meg a nyaki és radiális artériákhoz képest.
Az EKG-n az első fokú AV-blokk a P-Q intervallum > 0,20 másodperces megnyúlásával nyilvánul meg; II fokozat - szinuszritmus szünetekkel, a kamrai komplexek elvesztése a P-hullám után, a Samoilov-Wenckebach komplexek megjelenése; III fokozat - a kamrai komplexek számának 2-3-szoros csökkenése a pitvari komplexekhez képest (20-50 percenként).
Az AV-blokád további laboratóriumi vizsgálata javasolt egyidejű állapotok és betegségek jelenlétében (a vér elektrolitszintjének meghatározása hiperkalémia alatt, az antiarrhythmiás szerek tartalma túladagolásuk esetén, az enzimaktivitás a szívinfarktus során).
AV blokkok kezelése
Klinikai megnyilvánulások nélkül fellépő első fokú atrioventrikuláris blokád esetén csak dinamikus megfigyelés lehetséges. Ha az AV-blokkot gyógyszerek (szívglikozidok, antiarrhythmiás szerek, β-blokkolók) szedése okozza, dózismódosítás vagy a kezelés teljes leállítása szükséges.
Szív eredetű AV blokádok (szívinfarktus, szívizomgyulladás, kardioszklerózis stb.) esetén β-adrenerg stimulánsokkal (izoprenalin, orciprenalin) végzett kúra, majd pacemaker beültetése indokolt.
A Morgagni-Adams-Stokes rohamok enyhítésére szolgáló elsősegélynyújtó szerek az izoprenalin (szublingvális), az atropin (intravénás vagy szubkután). A pangásos szívelégtelenség tüneteire diuretikumokat, szívglikozidokat (óvatossággal) és értágítókat írnak fel. Az AV-blokád krónikus formájának tüneti terápiájaként a kezelést teofillinnel, belladonna kivonattal és nifedipinnel végzik.
Az AV-blokk kezelésének radikális módszere az elektromos pacemaker (pacemaker) felszerelése, amely visszaállítja a normális ritmust és a szívritmust. Az endokardiális pacemaker beültetésére utaló jelek a Morgagni-Adams-Stokes-rohamok anamnézisében (akár egyetlen); percenként 40-nél kisebb kamrai frekvencia és 3 vagy több másodperces asystole-periódusok; AV blokk II fokú (Mobitz II típusú) vagy III fokozat; teljes AV-blokk, angina pectoris kíséretében, pangásos szívelégtelenség, magas artériás hipertónia stb. A műtét eldöntéséhez szívsebész konzultáció szükséges.
AV blokkok előrejelzése és megelőzése
A kialakult atrioventricularis blokk befolyását a beteg jövőbeli életére és munkaképességére számos tényező, és mindenekelőtt a blokád mértéke és mértéke, valamint az alapbetegség határozza meg. A legkomolyabb prognózis a III. fokozatú AV-blokk esetében van: a betegek nem tudnak dolgozni, és szívelégtelenség kialakulását észlelik.
A prognózist bonyolítja a disztális AV-blokkok kialakulása a teljes blokád és a ritka kamrai ritmus veszélye miatt, valamint az akut miokardiális infarktus hátterében való előfordulásuk. A szívritmus-szabályozó korai beültetése növelheti az AV-blokkban szenvedő betegek várható élettartamát és javíthatja életminőségüket. A komplett veleszületett atrioventrikuláris blokkok prognózisa kedvezőbb, mint a szerzett.
Az atrioventrikuláris blokkot általában egy mögöttes betegség vagy kóros állapot okozza, ezért megelőzése az etiológiai tényezők kiküszöbölése (szívpatológia kezelése, az impulzusok vezetését befolyásoló gyógyszerek ellenőrizetlen használatának elkerülése stb.). Az AV-blokk súlyosbodásának megelőzése érdekében pacemaker beültetése javasolt.
