A légzési distressz szindróma (RDS) megelőzése koraszülés során. Kortikoszteroid (glukokortikoid) terápia fenyegetett koraszülés esetén

Újszülötteknél a felületaktív anyag hiánya miatt alakul ki az éretlen tüdőben. Az RDS megelőzése terhességi terápia felírásával történik, amelynek hatására a tüdő gyorsabb érése következik be, és felgyorsul a felületaktív anyagok szintézise.

Az RDS megelőzés jelzései:

— Fenyegetett koraszülés a szülés kialakulásának kockázatával (3 tanfolyam a terhesség 28. hetétől);
— A membránok idő előtti szakadása korai terhesség alatt (legfeljebb 35 hétig), szülés hiányában;
- A szülés első szakaszának kezdetétől, amikor a szülés leállt;
— Placenta previa vagy alacsony kötődés az ismétlődő vérzés kockázatával (3 kúra a terhesség 28. hetétől);
— A terhességet az Rh-szenzitizáció bonyolítja, ami korai szülést igényel (3 kúra a 28. terhességi héttől).

Az aktív szülés során az RDS megelőzését a szülésen belüli magzat védelmét szolgáló intézkedésekkel hajtják végre.

A magzati tüdőszövet érésének felgyorsítását kortikoszteroidok adása segíti elő.

A dexametazont intramuszkulárisan 8-12 mg-ban írják fel (4 mg naponta 2-3 alkalommal 2-3 napig). Tablettákban (0,5 mg) 2 mg az első napon, 2 mg 3-szor a második napon, 2 mg 3-szor a harmadik napon. A dexametazon felírása a magzati tüdõ érésének felgyorsítása érdekében tanácsos olyan esetekben, amikor a konzerváló terápia nem fejt ki kellõ hatást és nagy a koraszülés kockázata. Tekintettel arra, hogy nem mindig lehet megjósolni a konzerváló terápia sikerét, ha fennáll a koraszülés veszélye, kortikoszteroidokat kell felírni minden tokolízisen átesett terhes nőnek. A dexametazonon kívül a szorongásos szindróma megelőzésére a következők alkalmazhatók: prednizolon napi 60 mg-os adagban 2 napon keresztül, dexazon 4 mg-os intramuszkuláris adagban, naponta kétszer 2 napon keresztül.

A kortikoszteroidokon kívül más gyógyszerek is használhatók a felületaktív anyagok érésének serkentésére. Ha egy terhes nőnek hipertóniás szindrómája van, erre a célra 2,4% -os aminofillin-oldatot írnak fel 10 ml-es adagban 10 ml 20% -os glükóz oldatban 3 napig. Annak ellenére, hogy ennek a módszernek a hatékonysága alacsony, a magas vérnyomás és a koraszülés veszélye kombinációjával ez a gyógyszer szinte az egyetlen.

A magzati tüdő érésének felgyorsulása kis dózisú (2,5-5 ezer OD) follikulin napi 5-7 napon át, metionin (napi 3-szor 1 tabletta), Essentiale (2 kapszula naponta háromszor) beadása hatására következik be. etanolos oldat beadása , bulizós. A Lazolvan (ambraxol) hatékonyságában nem gyengébb a magzati tüdőben lévő kortikoszteroidokhoz képest, és szinte nincs ellenjavallata. Intravénásan adják be napi 800-1000 mg dózisban 5 napig.

A laktint (a gyógyszer hatásmechanizmusa a prolaktin stimulálásán alapul, amely serkenti a tüdő felületaktív anyag termelését) 100 egység intramuszkulárisan, naponta kétszer 3 napon keresztül.
A nikotinsavat 0,1 g-os adagban írják fel 10 napig, legfeljebb egy hónappal a lehetséges koraszülés előtt. Nincs ismert ellenjavallat a magzati SDD megelőzésének ezen módszerére. Lehetőség van a nikotinsavat kortikoszteroidokkal kombinálni, ami elősegíti a gyógyszerek hatásának kölcsönös fokozását.

A magzati RDS megelőzésének 28-34 hetes terhességi korban van értelme. A kezelést 7 nap elteltével 2-3 alkalommal megismételjük. Azokban az esetekben, amikor a terhesség megnyúlása lehetséges, az alveofactot helyettesítő terápiaként alkalmazzák a gyermek születése után. Az Alveofact egy tisztított természetes felületaktív anyag az állatok tüdejéből. A gyógyszer javítja a tüdő gázcseréjét és motoros aktivitását, lerövidíti a gépi lélegeztetéssel végzett intenzív terápia időtartamát, és csökkenti a bronchopulmonalis diszplázia előfordulását. Az Alveofact kezelést közvetlenül a születés után intratracheális bemetszéssel végezzük. A születés utáni első órában a gyógyszert 1,2 ml/1 testtömeg-kilogramm sebességgel adják be. A beadott gyógyszer teljes mennyisége nem haladhatja meg a 4 adagot 5 napon keresztül. Az Alfeofakt használatának nincs ellenjavallata.

Víz esetében 35 hétig a konzervatív várandós kezelés csak fertőzés, késői toxikózis, polihidramnion, magzati hipoxia, magzati rendellenességek gyanúja vagy az anya súlyos szomatikus betegségei hiányában megengedett. Ebben az esetben antibiotikumokat használnak, amelyek megakadályozzák az SDR-t és a magzati hipoxiát, valamint csökkentik a méh összehúzódási aktivitását. A nők számára készült pelenkáknak sterilnek kell lenniük. Minden nap vérvizsgálatot és hüvelyi folyást kell végezni a magzatvíz lehetséges fertőzésének időben történő kimutatására, valamint a magzat szívverésének és állapotának ellenőrzésére. A magzat méhen belüli fertőzésének megelőzése érdekében kidolgoztunk egy módszert az ampicillin (0,5 g 400 ml sóoldatban) intraamnionba történő csepegtetésére, amely segített csökkenteni a fertőzéses szövődményeket a korai neonatális időszakban. Ha a kórelőzményben szerepel a nemi szervek krónikus betegsége, fokozott leukocitózis a vérben vagy a hüvelykenetben, a magzat vagy az anya állapotának romlása, akkor aktív taktikára (szülés indukcióra) térnek át.

Ha a magzatvíz felszakad a terhesség alatt több mint 35 héttel az ösztrogén-vitamin-glükóz-kalcium háttér létrejötte után, a szülés indukcióját 5 mg enzaproszt per 500 ml 5%-os glükózoldat intravénás csepegtetése jelzi. Néha lehetőség van 2,5 mg enzaproszt és 0,5 ml oxitocin egyidejű intravénás beadására 5–400 ml glükóz oldatban.
A koraszülést körültekintően végezzük, figyelemmel kísérjük a nyaki tágulás dinamikáját, a vajúdást, a magzat jelenlévő részének előrehaladását, valamint az anya és a magzat állapotát. Gyenge vajúdás esetén 2,5 mg enzaproszt és 0,5 ml oxitocin és 5–500 ml glükózoldat születést serkentő keverékét adjuk be óvatosan intravénásan, percenként 8-10-15 csepp sebességgel, figyelemmel kísérve a méh összehúzódási aktivitását. . Gyors vagy gyors koraszülés esetén olyan gyógyszereket kell előírni, amelyek gátolják a méh összehúzódási aktivitását - b-adrenerg agonisták, magnézium-szulfát.

A koraszülés első szakaszában kötelező a magzati hipoxia megelőzése vagy kezelése: 40%-os glükózoldat 20 ml 5 ml 5%-os aszkorbinsavoldattal, 1%-os cigetinoldat - 2-4 ml 4-5 óránként, harangszó beadása 10-20 mg 200 ml 10%-os glükóz oldatban vagy 200 ml reopoliglucin.

A második időszakban a koraszülést a perineum védelme és „gyeplő nélkül” végzik, 120-160 ml 0,5% -os novokainoldat pudendal érzéstelenítésével. Azon nőknél, akik először szülnek és merev perineummal, epiziotómiát vagy perineotómiát végeznek (a perineum disszekciója az ülőgumó vagy a végbélnyílás felé). Neonatológusnak jelen kell lennie a születéskor. Az újszülöttet meleg pólyában fogadják. A gyermek koraszülöttségét jelzik: 2500 g-nál kisebb testtömeg, 45 cm-t meg nem haladó testmagasság, a bőr alatti szövet elégtelen fejlettsége, lágy fül- és orrporc, a fiú heréi nem süllyednek a herezacskóba, a lányok nagyajkaja nem fedi kicsi , széles varratok és herék, nagy mennyiségű sajtszerű kenőanyag stb.

Gyermekeknél a légzési distressz szindróma vagy a „sokk-tüdő” egy tünetegyüttes, amely stresszt és sokkot követően alakul ki.

Mi okozza a légzési distressz szindrómát gyermekeknél?

Az RDS kiváltó mechanizmusai a mikrokeringés súlyos zavarai, hipoxia és szöveti nekrózis, valamint a gyulladásos mediátorok aktiválódása. Gyermekeknél a légzési distressz szindróma kialakulhat többszörös traumával, súlyos vérveszteséggel, szepszissel, hipovolémiával (sokkkal együtt), fertőző betegségekkel, mérgezéssel stb. Ezen túlmenően a gyermekeknél a légzési distressz szindróma oka lehet a tömeges vérátömlesztés szindróma is. , gépi szellőztetést végző szakképzetlen. Klinikai halál és újraélesztés után alakul ki, mint az újraélesztés utáni betegség összetevője, más szervek és rendszerek károsodásával (MODS) kombinálva.

Úgy tartják, hogy a vér képződött elemei hipoplazma, acidózis és a normál felületi töltés változása következtében deformálódni kezdenek és egymáshoz tapadnak, aggregátumokat képezve - iszapjelenség (angolul sludge - sludge, sludge), ami a kis tüdőerek embóliáját okozza. A vérsejtek egymáshoz és a vaszkuláris endotéliumhoz való tapadása kiváltja a vér DIC folyamatát. Ugyanakkor a szervezet kifejezett reakciója kezdődik a szövetek hipoxiás és nekrotikus változásaira, a baktériumok és endotoxinok (lipopoliszacharidok) vérbe való behatolására, amelyet a közelmúltban generalizált gyulladásos válasz szindrómaként (SIRS) értelmeztek.

Gyermekeknél a légzési distressz szindróma általában az első nap végén vagy a 2. nap elején kezdődik, miután a beteget kihozták a sokkból. A tüdőben megnövekszik a vérellátás, a pulmonalis érrendszerben pedig magas vérnyomás lép fel. A megnövekedett hidrosztatikus nyomás a megnövekedett vaszkuláris permeabilitás hátterében hozzájárul a vér folyékony részének az intersticiális, intersticiális szövetekbe, majd az alveolusokba való exudációjához. Ennek eredményeként csökken a tüdő megfelelősége, csökken a felületaktív anyag termelése, romlik a hörgőváladék reológiai tulajdonságai és a tüdő egészének metabolikus tulajdonságai. Fokozódik a vér söntelése, megszakad a szellőztetés-perfúzió kapcsolatok, és a tüdőszövet mikroatelektáziája előrehalad. A „sokk” tüdő előrehaladott stádiumában a hialin behatol az alveolusokba, és hialin membránok képződnek, élesen megzavarva a gázok diffúzióját az alveoláris kapilláris membránon keresztül.

A légzési distressz szindróma tünetei gyermekeknél

A gyermekek légzési distressz szindróma bármilyen életkorú gyermekben kialakulhat, még az élet első hónapjaiban is dekompenzált sokk és szepszis hátterében, de ezt a diagnózist ritkán állítják fel gyermekeknél, a tüdőben észlelt klinikai és radiológiai elváltozásokat tüdőgyulladásként értelmezve. .

A gyermekeknél a légzési distressz szindrómának 4 szakasza van.

1. Az I. szakaszban (1-2. nap) eufória vagy szorongás figyelhető meg. Fokozódik a tachypnea és a tachycardia. Nehéz légzés hallható a tüdőben. Hipoxémia alakul ki, amelyet oxigénterápia szabályoz. A tüdő röntgenfelvétele megnövekedett tüdőmintázatot, sejtességet és finoman gócos árnyékokat mutat.
2. A II. szakaszban (2-3. nap) a betegek izgatottak, légszomj és tachycardia fokozódik. A légszomj belégzési jellegű, a belégzés zajossá válik, „feszülve”, és a segédizmok részt vesznek a légzésben. A tüdőben gyengült légzési zónák és szimmetrikusan szétszórt száraz rali jelennek meg. A hipoxémia ellenáll az oxigénellátásnak. A tüdő röntgenfelvétele „levegő bronchográfia” és összefolyó árnyékok képét mutatja. A halálozás eléri az 50%-ot.
3. A III. stádium (4-5 nap) a bőr diffúz cianózisában, oligopneában nyilvánul meg. A tüdő hátsó alsó részében különböző méretű nedves hangok hallhatók. Súlyos hipoxémia van, amely reagál az oxigénterápiára, és hiperkapniára való hajlam társul. A tüdő röntgenfelvétele „hóvihar” tünetet tár fel többszörös összeolvadó árnyékok formájában; pleurális folyadékgyülem lehetséges. A halálozás eléri a 65-70%-ot.
4. A IV. szakaszban (az 5. nap után) a betegek kábulatot, kifejezett hemodinamikai zavarokat tapasztalnak cianózis, szívritmuszavarok, artériás hipotenzió és ziháló légzés formájában. A hypercapniával kombinált hipoxémia ellenáll a mechanikus lélegeztetésnek, a szállított gázkeverék magas oxigéntartalmával. Klinikailag és radiológiailag részletes képet határoznak meg az alveoláris tüdőödémáról. A halálozás eléri a 90-100%-ot.

A légzési distressz szindróma diagnózisa és kezelése gyermekeknél

Az RDS diagnosztizálása gyermekeknél meglehetősen összetett feladat, amely megköveteli, hogy az orvos ismerje bármilyen etiológiájú súlyos sokk lefolyásának prognózisát, a „sokk” tüdő klinikai megnyilvánulásait és a vérgázok dinamikáját. A gyermekeknél a légzési distressz szindróma általános kezelési rendje a következőket tartalmazza:

• a légutak átjárhatóságának helyreállítása a köpet reológiai tulajdonságainak javításával (sóoldat, tisztítószerek belélegzése) és a köpet természetes (köhögés) vagy mesterséges (leszívás) eltávolításával;
• a tüdő gázcsere funkciójának biztosítása. Az oxigénterápiát PEEP módban Martin-Bauer táskával vagy Gregory módszerrel spontán légzéssel (maszkon vagy endotracheális csövön keresztül) írják elő. Az RDS III. szakaszában kötelező a gépi szellőztetés alkalmazása PEEP üzemmóddal (5-8 cm vízoszlop). A modern lélegeztetőgépek lehetővé teszik a belégzési és kilégzési idő arányának fordított szabályozási módját (1:E = 1:1, 2:1, sőt 3:1). Kombinálható nagyfrekvenciás szellőztetéssel. Ebben az esetben kerülni kell a magas oxigénkoncentrációt a gázelegyben (P2 0,7 felett). A P02 = 0,4-0,6 akkor tekinthető optimálisnak, ha a pa02 legalább 80 Hgmm. Művészet.;
• a vér reológiai tulajdonságainak javítása (heparin, dezaggregáló szerek), a tüdőkeringés hemodinamikája (kardiotoniák - dopamin, dobutrex stb.), az intrapulmonális hipertónia csökkentése II-III stádiumú RDS-ben ganglionblokkolók (pentamin stb.) segítségével .), a-blokkolók;
• Az antibiotikumok az RDS kezelésében másodlagos jelentőségűek, de mindig kombinációban írják fel őket.

Az újszülöttkori légzési distressz szindrómát a felületaktív anyag hiánya okozza olyan csecsemők tüdejében, amelyek 37 hetesnél fiatalabbak voltak. A kockázat a koraszülöttség mértékével nő. A légzési distressz szindróma tünetei közé tartozik a légszomj, a járulékos izomlégzés és az orr fellángolása, amely röviddel a születés után jelentkezik. A diagnózis a klinikai adatok alapján történik; A születés előtti kockázatot tüdőérettségi tesztekkel lehet felmérni. A kezelés felületaktív terápiát és szupportív kezelést foglal magában.

Mi okozza az újszülöttkori légzési distressz szindrómát?

A felületaktív anyag foszfolipidek és lipoproteinek keveréke, amelyeket a II. típusú pneumociták választanak ki; csökkenti az alveolusok belsejét borító vízréteg felületi feszültségét, ezáltal csökkenti az alveolusok összeesési hajlamát és a feltöltéshez szükséges munkát.

Elégtelen felületaktív anyag esetén a tüdőben diffúz atelektázia alakul ki, ami gyulladás és tüdőödéma kialakulását idézi elő. Mivel a tüdő atelektázisos területein áthaladó vér oxigénnel nem telített (jobbról balra intrapulmonális sönt alakul ki), a gyermeknél hipoxémia alakul ki. Csökken a tüdő rugalmassága, így nő a légzésre fordított munka. Súlyos esetekben a rekeszizom és a bordaközi izmok gyengesége, CO2 felhalmozódás és légúti acidózis alakul ki.

A felületaktív anyag csak a terhesség viszonylag késői szakaszában termelődik elegendő mennyiségben; ezért a respiratorikus distressz szindróma (RDS) kockázata a koraszülöttség mértékével nő. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a többes terhesség és az anyai cukorbetegség. A kockázatot csökkenti a magzati alultápláltság, a preeclampsia vagy eclampsia, az anyai magas vérnyomás, a membránok késői szakadása és az anyai glükokortikoidok alkalmazása. Ritka okok közé tartoznak a veleszületett felületaktív hibák, amelyeket a felületaktív fehérje (SBP és BSS) és az ATP-kötő kazetta transzporter A3 gének mutációi okoznak. A fiúk és a fehérek nagyobb kockázatnak vannak kitéve.

A légzési distressz szindróma tünetei

A légzési distressz szindróma klinikai tünetei közé tartozik a gyors, sípoló légzés, légszomj mozgások, amelyek közvetlenül a születés után vagy a születés után néhány órán belül jelentkeznek, mellkasi behúzódással és az orr kitágulásával. Az atelektázia és a légzési elégtelenség előrehaladtával a megnyilvánulások súlyosbodnak, cianózis, letargia, szabálytalan légzés és apnoe jelentkezik.

A születéskor 1000 g-nál kisebb súlyú csecsemők tüdeje olyan merev lehet, hogy nem képesek elindítani és/vagy fenntartani a légzést a szülőszobán.

A légzési distressz szindróma szövődményei közé tartozik az intraventrikuláris vérzés, a periventrikuláris fehérállomány sérülése, a tenziós pneumothorax, a bronchopulmonalis diszplázia, a szepszis és az újszülöttkori halál. Az intrakraniális szövődmények hipoxémiával, hypercapniával, hipotenzióval, vérnyomás-ingadozásokkal és alacsony agyi perfúzióval járnak.

A légzési distressz szindróma diagnózisa

A diagnózis a klinikai megnyilvánulásokon alapul, beleértve a kockázati tényezők azonosítását; hipoxémiát és hypercapniát mutató artériás vérgáz-összetétel; és mellkas röntgen. A mellkasröntgen diffúz atelektázist mutat, amelyet klasszikusan csiszolt üveg megjelenésének neveznek, kiemelkedő léghörgőképekkel; A radiológiai kép szorosan összefügg a betegség súlyosságával.

A differenciáldiagnózisok közé tartozik a B csoportba tartozó streptococcusok által okozott tüdőgyulladás és szepszis, az újszülöttek átmeneti tachypneája, tartós pulmonalis hypertonia, aspiráció, tüdőödéma és veleszületett pulmonalis-szív rendellenességek. Jellemzően vértenyészetet, agy-gerincvelői folyadékot és esetleg légcső aspirátumot kell beszerezni a betegektől. Rendkívül nehéz a streptococcus (B csoport) tüdőgyulladás klinikai diagnózisa; ezért az antibiotikum-terápiát általában a tenyésztési eredmények megvárása közben kezdik meg.

A légzési distressz szindróma kialakulásának lehetőségét prenatálisan lehet felmérni tüdőérettségi tesztekkel, amelyek a magzatvíz vizsgálattal nyert vagy a hüvelyből vett felületaktív anyagot mérik (ha a membránok már megrepedtek). Ezek a tesztek segítenek meghatározni a szülés optimális időpontját. A 39. hét előtti kiválasztott szüléseknél javasoltak, ha a magzati szívhangok, a humán koriongonadotropin szint és az ultrahang nem tudja megerősíteni a terhességi kort, valamint minden 34 és 36 hét közötti szülés esetén. A légzési distressz szindróma kialakulásának kockázata kisebb, ha a lecitin/szfingomielin arány 2-nél nagyobb, foszfatidil-inozitol van jelen, a hab stabilitási indexe 47 és/vagy a felületaktív anyag/albumin arány (fluoreszcens polarizációval mérve) nagyobb, mint 55 mg/g.

Légúti distressz szindróma kezelése

A kezeléssel járó légzési distress szindróma kedvező prognózisú; a halálozási arány kevesebb, mint 10%. Megfelelő légzéstámogatás esetén a felületaktív anyagok termelése idővel megindul, és a légzési nehézség 4-5 napon belül megszűnik, de a súlyos hipoxémia több szervi elégtelenséghez és halálhoz is vezethet.

A speciális kezelés a felületaktív anyag intratracheális beadásából áll; ehhez légcső intubációra van szükség, amely szintén szükséges lehet a megfelelő szellőztetés és oxigénellátás eléréséhez. Kevésbé koraszülöttek (1 kg-nál nagyobb), valamint alacsonyabb oxigénpótlási igényű gyermekek (O [H] frakció a belélegzett keverékben kevesebb, mint 40-50%) csak támogatásra szorulhat 02

A felületaktív terápia felgyorsítja a gyógyulást és csökkenti a pneumothorax, az intersticiális emphysema, az intraventricularis vérzés, a bronchopulmonalis dysplasia kockázatát, valamint a kórházi mortalitást az újszülött korban és 1 éves korban. Azoknál a csecsemőknél azonban, akik légzési distressz szindróma miatt felületaktív anyagot kaptak, nagyobb a kockázata a koraszülöttkori apnoe kialakulásának. A felületaktív anyagok helyettesítési lehetőségei közé tartozik a beraktáns (B- és C-fehérjékkel kiegészített szarvasmarha-tüdőzsír-kivonat, kolfoszceril-palmitát, palmitinsav és tripalmitin) 6 óránként 100 mg/ttkg dózisban, szükség szerint 4 adagig; poraktáns alfa (foszfolipideket, semleges zsírokat, zsírsavakat és B- és C-fehérjéket tartalmazó módosított sertéstüdő-kivonat) 200 mg/kg, majd 12 óra elteltével szükség esetén legfeljebb 2 adag 100 mg/kg; kalfaktáns (foszfolipideket, semleges zsírokat, zsírsavakat és B- és C-fehérjéket tartalmazó borjútüdő-kivonat) 105 mg/kg 12 óra elteltével, szükség szerint 3 adagig. A tüdő rugalmassága gyorsan javulhat felületaktív anyag beadása után; A pulmonalis levegőszivárgás szindróma kockázatának csökkentése érdekében szükség lehet a belégzési csúcsnyomás gyors csökkentésére. Egyéb szellőztetési paraméterek (FiO2 frekvencia) csökkentésére is szükség lehet.

A koraszülés során a magzat életképességének javítására tett erőfeszítések közé tartozik az RDS kortikoszteroid gyógyszerekkel történő születés előtti profilaxisa. Az antenatális kortikoszteroid terápiát (ACT) 1972 óta használják a magzati tüdő érésének elősegítésére. Az ACT rendkívül hatékonyan csökkenti az RDS, IVH és újszülöttkori halálozás kockázatát a 24 és 34 teljes terhességi hét (34 hét 0 nap) közötti koraszülötteknél (A-1a). Az ACT tanfolyam adagja 24 mg.

Pályázati sémák:

2 adag betametazon IM 12 mg, mindegyik 24 órás időközönként (a szisztematikus áttekintésben szereplő RCT-k leggyakrabban használt adagja);

4 adag dexametazon IM, egyenként 6 mg, 12 órás időközzel;

3 adag dexametazon IM 8 mg 8 óránként.

N. B. A fenti gyógyszerek hatásossága megegyezik, azonban szem előtt kell tartani, hogy a dexametazon felírásakor az intenzív osztályon nagyobb a kórházi kezelés, de kisebb az IVH incidenciája, mint a betametazon (A-1b) alkalmazásakor.

Az RDS megelőzés jelzései:

a membránok idő előtti szakadása;

a koraszülés klinikai tünetei (lásd fent) a 24-34. hét (34 hét 0 nap) hetében (a valódi terhességi kor körüli kétségeket kisebb irányába kell értelmezni, és megelőző intézkedéseket kell tenni);

terhes nők, akiknek korai szülésre van szükségük a terhesség szövődményei vagy az EHZ dekompenzációja miatt (hipertóniás állapotok, FGR, placenta previa, diabetes mellitus, glomerulonephritis stb.).

N. B. Az ismételt glükokortikoid-kúrák az egyszeri kezeléshez képest nem csökkentik az újszülöttkori morbiditást, és nem javasoltak (A-1a).

N. B. Az ACT hatékonysága 34 hétnél hosszabb időszakokra továbbra is vitatott kérdés. Ma talán a legjobb ajánlás a következő lehet: ACT felírása a terhesség 34 heténél hosszabb ideig, ha a magzati tüdő éretlenségének jelei vannak (különösen 1-es vagy 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő terhes nőknél).

A terhesség megnyúlása. Tokolízis

A tokolízis lehetővé teszi, hogy időt nyerjen az RDS megelőzésére a magzatban és a terhes nőnek a perinatális központba való áthelyezésére, így közvetve elősegíti a koraszülött születésre való felkészítését.

A tokolízis általános ellenjavallatai:

Szülészeti ellenjavallatok:

chorioamnionitis;

normál vagy alacsonyan fekvő méhlepény megszakadása (a Cuveler-méh kialakulásának veszélye);

olyan állapotok, amikor a terhesség meghosszabbítása nem megfelelő (eclampsia, preeclampsia, az anya súlyos extragenitális patológiája).

A magzatra vonatkozó ellenjavallatok:

az élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességek;

születés előtti magzati halál.

A tokolitikum kiválasztása

β2-agonisták

Ma a leggyakoribb és legjobban tanulmányozott anyai és perinatális hatások szempontjából a szelektív β2-adrenerg agonisták, amelyek képviselői hazánkban a hexoprenalin-szulfát és a fenoterol.

A β-agonisták alkalmazásának ellenjavallatai:

anyai szív- és érrendszeri betegségek (aorta szűkület, szívizomgyulladás, tachyarrhythmiák, veleszületett és szerzett szívhibák, szívritmuszavarok);

hyperthyreosis;

a glaukóma zárt szögű formája;

inzulinfüggő diabetes mellitus;

magzati szorongás, amely nem kapcsolódik a méh hipertóniájához.

Mellékhatások:

val vel anyai oldal: hányinger, hányás, fejfájás, hipokalémia, emelkedett vércukorszint, idegesség/nyugtalanság, remegés, tachycardia, légszomj, mellkasi fájdalom, tüdőödéma;

a magzattól: tachycardia, hyperbilirubinémia, hypocalcaemia.

N.B. A mellékhatások gyakorisága a β-adrenerg agonisták dózisától függ. Ha tachycardia vagy hipotenzió lép fel, csökkenteni kell a gyógyszeradagolás sebességét, mellkasi fájdalom esetén a gyógyszer alkalmazását le kell állítani.

a tokolízist 10 mcg (1 ampulla 2 ml-es) gyógyszer bolus injekciójával kell kezdeni, 10 ml izotóniás oldattal 5-10 perc alatt (akut tokolízis), majd 0,3 mcg/perc sebességű infúzióval (masszív). tokolízis). Dózis kiszámítása:.

Légúti distressz szindróma - a koraszülöttek fulladásos szindróma. A tüdőszövet érése csak a terhesség 35. hete után ér véget; A 35. terhességi hét előtt született koraszülöttnél felületaktív anyag hiányra kell számítani. Elsődleges felületaktív anyag hiány esetén a felületi feszültség annyira megnő, hogy az alveolusok összeesnek. Másodlagos felületaktív anyaghiány is lehetséges a teljes korú csecsemőknél vaszkuláris sokk, acidózis, szepszis, hipoxia és meconium aspiráció miatt.

Komplikációk:

• pneumothorax;
• bronchopulmonalis diszplázia;
• atelektázia;
• tüdőgyulladás;
• tartós magzati keringés;
• nyitott aortacsatorna;
• intracranialis vérzés.

A légzési distressz szindróma (RDS) okai újszülötteknél

Hypercapnia. hipoxémia és acidózis növeli a PVR-t, gyakran fordul elő jobbról balra sönt a foramen ovale-on és az AP-n, és a pulmonalis hypertonia a súlyos RDS jellegzetes szövődménye. A pulmonális véráramlás csökken, és megjelenik a II-es típusú alveolociták és tüdőerek ischaemia, ami a szérumfehérjéknek az alveoláris térbe való kiáramlásához vezet. Az ellenkező helyzet lehetséges - balról jobbra sönt kialakulása az ALI-n keresztül, ami rendkívül súlyos esetekben tüdővérzéshez vezethet.

A teljes és csaknem teljes korú babák is néha kapnak RDS-t, de sokkal ritkábban, mint a koraszülöttek. Főleg a császármetszés vagy gyors vajúdás utáni újszülöttek, akik fulladáson estek át, illetve cukorbeteg anyák. A viszonylag stabil mellkas és az erős légzési késztetés nagyon magas transzpulmonális nyomást generál teljes korú csecsemőkben, ami hozzájárul a pneumothorax kialakulásához.

A légzési distressz szindróma (RDS) tünetei és jelei újszülötteknél

Az RDS tünetei általában a születés utáni első percekben jelentkeznek, de egyes, különösen nagy gyermekeknél a klinikai megnyilvánulások a születés után több órával is megjelenhetnek. Ha a szülés után 6 órával légzési elégtelenség jeleit észlelik, az ok általában nem elsődleges felületaktív anyaghiány. Az RDS tünetei általában a 3. életnapon tetőznek, ezt követően fokozatos javulás következik be.

Klasszikus klinikai kép:

• cianózis levegő belégzéskor;
• nyögő lélegzet;
• a mellkas hajlékony részeinek süllyedése;
• az orr szárnyainak duzzanata;
• tachypnoe/apnoe;
• a légúti hangok csökkent vezetőképessége, sípoló légzés.

A betegség kialakulása után, szövődmények hiányában, a légzőrendszer állapota javulni kezd a 32 hetesnél idősebb gyermekeknél. a terhesség az első élethét végére normalizálódik. 2000 hétnél rövidebb terhességi kor esetén. a betegség tovább tart, és gyakran barotrauma, PDA, gyomor-bél traktus és nosocomiális fertőzések bonyolítják. A felépülés gyakran egybeesik a spontán diurézis növekedésével. Az exogén tenzidek alkalmazása megváltoztatja (lágyítja, kitörli) a betegség klinikai képét, csökkenti a mortalitást és a szövődmények előfordulását. Az RDS lefolyását, amelyben nem végeznek hatékony kezelést, a cianózis, a dyspnoe, az apnoe és az artériás hipotenzió fokozatos növekedése jellemzi. A DN mellett a halál oka CVD, IVH és tüdővérzés is lehet.

A légzési distressz szindróma (RDS) diagnózisa újszülötteknél

Mellkasröntgen: osztályozás a lélegeztetés romlása szerint légzési distressz szindrómában I-IV.

Laboratóriumi vizsgálatok: vérkultúra, légcsőszekréció, általános vérvizsgálat, CRP szint.

Felmérés

• CBS: lehetséges hipoxémia, hypercapnia, légúti, kevert vagy metabolikus acidózis.
• Klinikai vérvizsgálat, vérlemezkék.
• Glükóz, Na, K, Ca, Mg koncentrációja a vérszérumban.
• Az EchoCG segít diagnosztizálni a PDA-t, a tolatás irányát és méretét.
• Vérkultúra, CSF elemzés, ha bakteriális fertőzés gyanúja merül fel.
• A neuroszonográfia megerősíti a leggyakoribb szövődmények - IVH és PVL - jelenlétét.

A mellkasi szervek röntgenfelvétele

A tüdőröntgennek jellegzetes, de nem patognomonikus képe van: a parenchyma retikuláris szemcsés mintázata (kisebb atelektázia miatt) és „levegő bronchogram”.

A radiográfiai változásokat a folyamat súlyossága szerint osztályozzák:

• I. szakasz. Tiszta szemcsézettség jellemzi, „levegő bronchogrammokkal”. A szív körvonalai világosak,
• szakasz II. Jellemző a diffúzabb reticulogranularis kép a tüdő perifériájára kiterjedő légbronchogrammal.
• szakasz III. A tüdő sötétedése intenzív, de még nem végleges.
• szakasz IV. A tüdő teljesen elsötétült („kifehéredik”), a szív és a rekeszizom határai nem láthatók.

Az élet első óráiban a röntgenfelvétel néha normális lehet, és 6-12 óra múlva alakul ki tipikus kép, emellett a kép minőségét befolyásolja a légzési fázis, a PEEP, CPAP és MAP szintje. HF szellőztetés. A rendkívül koraszülött, minimális számú alveolussal rendelkező csecsemőknél a tüdőmezők gyakran átlátszóak.

Differenciáldiagnózist kell végezni szepszis, veleszületett tüdőgyulladás, veleszületett szívbetegség, PPH, TTN, pneumothorax, veleszületett alveoláris proteinózis és a legvalószínűbb, nem pulmonális eredetű légzési distressz vérszegénység, hipotermia, policitémia, hipoglikémia esetén.

Légúti distressz szindróma (RDS) kezelése újszülötteknél

Elsősegélynyújtás: kerülje a hipoxiát, acidózist, hipotermiát.

I-II fokozat: Oxigénterápia, nazális folyamatos pozitív légúti nyomás gyakran elegendő.

III-IV. szakasz: intubáció, gépi lélegeztetés, felületaktív anyag hiányának pótlása.

Ha nagy a légzési distressz szindróma kockázata: lehetőség van felületaktív anyag beadására már a szülőszobán.

Antibiotikumos kezelés a fertőzés megszűnésének megerősítéséig.

Az állapot általános stabilizálása

• A testhőmérséklet fenntartása.
• A vérszérum glükóz és elektrolit koncentrációjának korrekciója.
• A manipulációk minimális száma. Fájdalomcsillapítás, nyugtatás, ha a beteg gépi lélegeztetésen van.
• A folyadékszükséglet kielégítése (általában 70-80 ml/ttkg/nap). Az infúziós terápiát és a parenterális táplálást a vérnyomás, a Na-, K-szint, a glükóz, a diurézis és a testtömeg-dinamika figyelembevételével végzik. Taktikailag célszerű korlátozni a beadott folyadék mennyiségét. Bell és Acarregui metaanalízise kimutatta, hogy a folyadékkorlátozás (de folyadékkorlátozás nélkül) csökkenti a PDA, NEC előfordulását és a halálozás kockázatát, és tendencia mutatkozik a krónikus tüdőbetegség (CLD) előfordulásának csökkentésére.

Jardine et al. metaanalízise. nem sikerült kimutatni a morbiditás és mortalitás csökkenését az alacsony plazmaalbuminkoncentráció albumintranszfúzióval történő korrigálásával. Az alacsony összplazmafehérje korrekcióját jelenleg semmilyen kutatási bizonyíték nem támasztja alá, és potenciálisan veszélyes lehet.

Hemodinamikai stabilizálás

Az alacsony vérnyomás egyéb hemodinamikai tünetek hiányában valószínűleg nem igényel kezelést. Artériás hipotenzió oliguriával, nagy BE-vel, laktát növekedéssel stb. krisztalloidok, inotrópok/vazopresszorok és kortikoszteroidok gondos adásával kell kezelni. A hipovolémia nyilvánvaló jeleinek hiányában a dopamin korai beadása előnyösebb, mint a 0,9%-os NaCl-oldat bólusa.

Táplálás

Kiegyensúlyozott és korai enterális és/vagy parenterális táplálás szükséges. Általában kis mennyiségű enterális táplálékot írunk fel az RDS-ben szenvedő gyermekeknek az 1-2. életnapon, függetlenül a köldökös artériás és vénás katéter jelenlététől.

Anémia korrekciója

A koraszülöttek vérmennyiségének csaknem fele a méhlepényben található, és a köldökzsinór elvágásának 45 másodperces késése 8-24%-kal növeli a vér térfogatát. A koraszülöttek késői köldökzsinór-levágásának metaanalízise a korai csecsemőknél azt mutatta, hogy a későbbi (30-120 s, maximális késleltetés 180 s) elvágás csökkenti a későbbi transzfúziók számát, bármilyen fokú IVH-t és a nekrotikus enterocolitis kialakulásának kockázatát. . A köldökzsinór fejése a késleltetett szorítás alternatívája, ha ez nem lehetséges.

Antibiotikum terápia

Általánosan elfogadott, hogy antibiotikumot írnak fel mindaddig, amíg a bakteriális fertőzést ki nem zárják. Jellemzően ez a penicillin vagy ampicillin és egy aminoglikozid kombinációja. A fertőzés valószínűsége koraszülötteknél növekszik az elhúzódó vízmentes időszakokkal, az anyai lázzal, a magzati tachycardiával, a leukocitózissal, a leukopéniával, a hipotenzióval és a metabolikus acidózissal.

A metabolikus acidózis korrekciója

Az acidózis negatív hatásai az endogén felületaktív anyag, a PVR és a szívizom szintézisére ismertek. Mindenekelőtt intézkedéseket kell tenni az állapot általános stabilizálására, a légzés támogatására és a hemodinamikai paraméterek normalizálására. A nátrium-hidrogén-karbonát transzfúziót csak akkor szabad elvégezni, ha a fent leírt intézkedések sikertelenek. Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a metabolikus acidózis bázisinfúzióval történő korrekciója csökkenti az újszülöttkori mortalitást és morbiditást.

Összefoglalva, íme néhány európai ajánlás az RDS terápia legújabb protokolljához:

• Az RDS-ben szenvedő gyermeknek természetes felületaktív anyagot kell adni.
• A korai újraélesztésnek bevett gyakorlatnak kell lennie, de esetenként a szülőszobán kell beadni olyan gyermekek számára, akiknek endotracheális intubációra van szükségük állapotuk stabilizálása érdekében.
• Az RDS-ben szenvedő koraszülöttnek a betegség lehető legkorábbi szakaszában újraélesztő felületaktív anyagot kell kapnia. A protokoll gyermekeknek felületaktív anyag beadását javasolja<26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, 26 hetesnél idősebb gyermekek. - FiO 2 >0,40.
• Fontolja meg a BIZTOSÍTÁS technikát, ha a CPAP nem hatékony.
• A LISA vagy a MIST alternatívája lehet a BIZTOSÍTÁSNAK spontán lélegző gyermekeknél.
• Az oxigént igénylő koraszülötteknél a telítettséget 90-94% között kell tartani.
• A célzott légzéstérfogattal történő lélegeztetés lerövidíti a gépi lélegeztetés időtartamát, és csökkenti a BPD és IVH előfordulását.
• Kerülje a hypocapniát és a súlyos hypercapniát, mivel ezek agykárosodással járnak. A gépi lélegeztetésből eltávolítva enyhe hypercapnia elfogadható, feltéve, hogy a pH >7,22.
• Egy második, vagy ritkábban egy harmadik adag felületaktív anyagot kell felírni, ha az RDS nyilvánvaló lefolyása tartós oxigénfüggőséggel jár, és mechanikus lélegeztetésre van szükség.
• 30 hétnél fiatalabb terhességi korú gyermekeknél. Az RDS kockázatának kitetteknél, ha a stabilizáláshoz nincs szükség intubációra, az nCPAP-ot közvetlenül a születés után kell alkalmazni.
• Használjon koffeint a gépi szellőztetésből való kivonáshoz.
• Születés után azonnal adjon parenterális táplálást. Az aminosavak az első naptól kezdve felírhatók. A lipideket az élet első napjától is fel lehet írni.

Légzéstámogatás

„Nagy” gyermekeknél (2-2,5 kg testtömeg) és enyhe RDS-ben szenvedő gyermekeknél az oxigénterápia önmagában is elegendő lehet.

Felületaktív anyag

Az RDS-hez két fő módszer létezik a felületaktív anyagok beadására.

• Megelőző. Az RDS magas kockázatának kitett újszülöttet intubálják, és közvetlenül születése után felületaktív anyagot adnak be. Ezt követően a lehető leggyorsabban megtörténik az extubálás és az nCPAP-ba való átvitel.
• Újraélesztés. A felületaktív anyagot az RDS diagnosztizálása után adják be a gépi lélegeztetés alatt álló betegnek.

A CPAP rutinszerű alkalmazása előtt, a szülőszobában kezdődő vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy profilaktikus használat mellett csökken az SWS és az újszülöttkori mortalitás kockázata. Az új tanulmányok elemzése (annatális szteroidok szélesebb körű alkalmazása, rutin stabilizálás a CPAP-on a szülőszobában kezdődően, és felületaktív anyag adása csak akkor, ha a beteget gépi lélegeztetésre kell áthelyezni) a felületaktív anyag profilaktikus alkalmazásának valamivel alacsonyabb hatékonyságát mutatta ki. az nCPAP-hoz képest, de ugyanakkor különbség volt az olyan kimenetelekben, mint a mortalitás.

CPAP

A legtöbb modern klinikán a spontán lélegző koraszülöttek a szülőszobán a CPAP rendszer segítségével kezdenek lélegezni. Az nCPAP felírása minden olyan gyermeknek, akinek a terhessége közvetlenül a születés után kevesebb, mint 30 hét, a viszonylag magas PaCO 2 indikátorok elfogadhatósága mellett csökkenti az RDS-ben szenvedő gyermekek gépi lélegeztetésre való áthelyezésének gyakoriságát és a beadott felületaktív anyag adagok számát. Az ajánlott kezdő CPAP szint az RDS-hez 6-8 cm H2O. ezt követi az individualizáció és a klinikai állapottól való függés, az oxigénellátás és a perfúzió.

A hosszú távú invazív PIL szövődményeinek elkerülése és a felületaktív anyag beadás előnyeinek elérése érdekében (az alveolusok nyitott állapotban tartása, az FRC növelése, a tüdő gázcseréjének javítása, a légzési munka csökkentése), módszerek a felületaktív anyag beadásának elvégzésére. gépi szellőztetést fejlesztettek ki. Az egyik – BIZTOSÍTÁS (INtubation SI IRfactant Kxtubation) – az, hogy az nCPAP-on lévő beteget röviddel a születés után intubálják, a felületaktív anyagot endotracheálisan adják be, majd a lehető leggyorsabban megtörténik az extubálás és az nCPAP-ba való átvitel. Egy másik technikát LISA-nak ("kevésbé invazív felületaktív anyag beadása") vagy MIST-nek (minimális invazív felületaktív terápia) hívnak, és ez abból áll, hogy az nCPAP-on kezelt páciensnek felületaktív anyagot adnak be a légcsőbe egy vékony katéteren keresztül a laringoszkópia idején. A második módszer további előnye az intubáció okozta komplikációk hiánya. Egy 13 németországi NICU-n végzett vizsgálat kimutatta, hogy a nem invazív felületaktív anyagok beadása a szokásos adagolási technikákkal összehasonlítva csökkentette a gépi lélegeztetés időtartamát, a pneumothorax és az IVH előfordulását.

A légzéstámogatás alternatív módja a non-invazív lélegeztetés (HIMV, HSIMV, SiPAP). Bizonyíték van arra, hogy a nem invazív gépi lélegeztetés az RDS kezelésében hatékonyabb lehet, mint az nCPAP: csökkenti az invazív gépi lélegeztetés időtartamát és esetleg a BPD előfordulását. Az nCPAP-hoz hasonlóan kombinálható non-invazív felületaktív anyagok beadásával.

Mesterséges szellőztetés

Hagyományos szellőztetés:

• A nagyfrekvenciás lélegeztetés (RR >60 percenként) pozitív nyomás alatt csökkenti a pneumothorax előfordulását.
• A PTV felgyorsítja a spontán légzésre való átmenetet.
• A térfogati lélegeztetés csökkenti az összetett halálozás vagy BPD előfordulását, és csökkenti a pneumothorax előfordulását.

A nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetés hatékony módszer az RDS-ben szenvedő gyermekek DN kezelésére, de nem mutatott semmilyen előnyt a hagyományos gépi lélegeztetéssel szemben.

Kísérleti vagy nem bizonyított terápiák

Nitrogén-oxid- szelektív értágító, amely bizonyította hatékonyságát a teljes korú csecsemők hipoxémiájának kezelésében. A BPD megelőzésére szolgáló késői felhasználás hatékony lehet, de további kutatásokra van szükség.

Heliox(oxigén-hélium keverék). Hélium és oxigén keverékének alkalmazása nCPAP-on 28-32 hetes RDS-ben szenvedő koraszülötteknél. vemhesség szignifikánsan csökkentette a gépi lélegeztetésre való átállást (14,8% vs 45,8%) a szokásos levegő-oxigén keverékhez képest.

Fizikoterápia. A rutinszerű mellkasi fizikoterápia jelenleg nem javasolt, mivel az RDS kezelésében még nem mutatott pozitív eredményt, és maga a beavatkozás is ellentmond a „minimális kezelés” koncepciójának.

Diuretikumok. Az RDS-ben szenvedő gyermekek furoszemid-kezelésének metaanalízisének szerzői a következő következtetéseket vonják le: a gyógyszer átmeneti javuláshoz vezet a tüdőfunkciókban, de ez nem haladja meg a tünetekkel járó PDA és a hypovolemia kialakulásának kockázatát.

Folyékony szellőztetés. Jelenleg a perfluor-szénhidrogén endotracheális beadásának egyedi eseteit írják le rendkívül súlyos DN esetén.

A koraszülöttnél röviddel a születés után egy meghosszabbított inhalációt végeznek, és 10-15 másodpercig mesterséges lélegeztetést adnak a légutakba 20-25 cm-es vízoszlop nyomással. az FRC növelése érdekében. Schmolzer et al. az élet első 72 órájában a gépi lélegeztetésre való átállás gyakoriságának csökkenését és a PDA gyakoriságának növekedését mutatta, anélkül, hogy ez befolyásolta volna a BPD-t és a mortalitást az elhúzódó belégzést kapó csoportban.

Gondoskodás

Minimális mennyiségű manipuláció; koraszülöttek gondozása lélegeztetőgépen.

Rendszeres helyzetváltoztatás: háton, oldalt, hason fekvés - javítja a perfúzió-szellőztetés arányt, elősegíti az összeesett területek (atelektázia) megnyílását, és megakadályozza az új atelektázia kialakulását.

A légzési distressz szindróma (RDS) megelőzése újszülötteknél

• Koraszülöttség megelőzése.
• A perinatális asphyxia megelőzése.
• AGK. Tanulmányok az AI K használatáról 24-34 hetes újszülötteknél. terhesség mutatta:
• az újszülöttkori mortalitás csökkentése;
• az RDS gyakoriságának és súlyosságának csökkentése;
• IVH, PDA, NEC, pneumothorax előfordulási gyakoriságának csökkenése

A légzési distressz szindróma (RDS) prognózisa újszülötteknél

Most, az AHA, a felületaktív anyagok és a továbbfejlesztett légzéstámogatási módszerek széleskörű elterjedésével az RDS és szövődményei miatti halálozási arány kevesebb, mint 10%.