Stargardt-kór. Stargardt-kór és sárgafoltos szemfenék Stargardt retina dystrophiája

A fiatalkori makuladegeneráció vagy Stargardt-kór a retina makula régiójának örökletes disztrófiájának egyik típusa. A betegséget 12-20 éves korban észlelik, és mindkét szem látásélességének fokozatos csökkenésében nyilvánul meg.

A patológia helyétől függően a fiatalkori makuladegeneráció 4 formáját szokás megkülönböztetni:

• A makula területén;
• A középső periférián;
• A paracentrális régióban;
• A központi és perifériás területeken (vegyes forma).

Jelenleg folyamatban lévő genetikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a fiatalkori makuladegeneráció és a Franceschetti-kór (sárga foltos szemfenék) ugyanannak a betegségnek a fenotípusos jelei.

Okoz

A betegség autoszomális recesszív öröklődés útján terjed, ritkán autoszomális domináns. A fő betegséget okozó génlókuszt pozicionális klónozással azonosították a fiatalkori makuladegenerációban. Fotoreceptorokban fejeződik ki, és ABCR-nek nevezik. Az ABCR az úgynevezett szupercsalád tagja. ATP-kötő kazettás transzporter, szekvenciáját tekintve azonos a humán RmP génnel.

A betegség autoszomális domináns öröklődési módjával meghatározták a mutációs gének lokalizációját a 13q és 6q14 kromoszómákon. Kiderült, hogy az ABCR-mutációk jelen vannak a makuladegeneráció nem exudatív formájában szenvedő betegek életkorral és kúp-rúd-degenerációval összefüggő szubpopulációjában, ami genetikailag meghatározott AMD kialakulásának kockázatára utal a betegek vérrokonaiban.

Szakértőnk videója a betegségről

A betegség tünetei

A lipofuscin intenzív felhalmozódása a retina pigmenthámjában történik. A folyamat a lizoszómák oxidatív funkciójának gyengülésével, a pigment hámsejtek pH-értékének emelkedésével jár együtt, ami a membrán integritásának megváltozásához vezet.

A juvenilis dystrophia központi formájában, ahogy a betegség kialakul, a makula terület oftalmoszkópos képe a következőképpen jelenik meg: „törött fém”, majd „bikaszem”, majd „kovácsolt bronz” és ezt követően - choroidális atrófia.

A bikaszem jelenség stádiumában végzett oftalmoszkópia egy sötét középpontot tár fel, amelyet széles hipopigmentációs gyűrű vesz körül, majd ezt követően egy másik hiperpigmentációs gyűrű. A retina erei változatlanok, a halántéki oldalon a látókorong halvány, ami a papillomacularis köteg idegrostjainak sorvadásának köszönhető. A fovealis reflex hiányzik, ahogy a makula eminencia sem.

A sárgásfehér foltok jelenléte a szem hátsó pólusának retina pigmenthámjában található. A foltok különböző méretűek, formájúak és konfigurációjúak – ez a sárga foltos szemfenék legjellemzőbb tünete. Idővel a foltok alakja, színe és mérete megváltozhat. Kezdetben sárgás foltok, jól körülhatárolható szélekkel, néhány év múlva gyakran elszürkülnek, határaik elmosódnak vagy eltűnnek.

A betegség diagnózisa

Az anamnézis gyűjtése során meghatározzák a betegség kezdetének időpontját (a megnyilvánulási kort), amely fontos szerepet játszik a diagnózisban.

A laboratóriumi szövettani vizsgálatok során a pigment növekedését, a szomszédos retina pigment epitélium atrófiáját, a pigment epitélium kombinált atrófiáját és hipertrófiáját figyelték meg a fundus központi régiójában. A sárga foltok ábrázolása lipofuscin-szerű anyaggal.

A műszeres vizsgálatok során a juvenilis makuladegenerációban szenvedő betegek perimetriája különböző méretű relatív vagy abszolút centrális scotómákat tár fel, amelyek a folyamat időzítésétől és prevalenciájától függenek - kora gyermekkortól vagy serdülőkortól. Sárga foltos szemfenék esetén a makula területén nem észlelhető elváltozás, és a látómező gyakran nem változik.

A legtöbb esetben a kóros folyamat centrális lokalizációjával rendelkező betegnél a szín anomáliák deuteranopia vagy vörös-zöld dyschromasia formájában alakulnak ki, gyakran kifejezettebbek.

A színlátás sárga foltos szemfenék esetén nem változhat. A térbeli kontrasztérzékenység minden térbeli frekvencia tartományban jelentősen megváltozik, a közepes zónában jelentősen csökken, a magas térfrekvenciás zónában pedig teljesen hiányzik (ún. minta-kúp dystrophia). A kontrasztérzékenység a retina központi zónájában 6-10 fokon belül hiányzik.

A látásélesség, a látómező és a színlátás normális. A sötét adaptáció általában normális vagy kissé csökkent.

Az FA-n tipikus „bikaszem” jelenség esetén, normál háttérrel, „hiányzónák” vagy esetenként gynofluoreszcenciás zónák, látható choriocapillaris jelenlétében, valamint „sötét” vagy „néma” érhártya feltárul. A makula területén a fluoreszcencia hiányát a lipofuscin felhalmozódása magyarázza, amely a fluoreszceint szűri. A hipofluoreszcenciás területek néha hiperfluoreszkálóvá válnak, összhangban a pigment epiteliális réteg atrófiájával.

Megkülönböztető diagnózis

A diagnózist súlyosan hátráltatja a makula számos disztrófiás betegségének klinikai képének hasonlósága. A juvenilis makuladegeneráció differenciáldiagnózisa magában foglalja a familiáris drusent, a retina Kandori foltokat, a progresszív domináns fovealis dystrophiát; fiatalkori retinoschisis; kúp, kúp-rúd, rúd-kúp disztrófiák; vitelliform makuladegeneráció; gyógyászati ​​disztrófiák.

Kezelés és prognózis

A mai napig nem létezik patogenetikai alapú kezelés a fiatalkori makuladegeneráció kezelésére. Állandó szakember felügyelete, látóteres monitorozás, ERG és EOG monitorozás szükséges.

– a retina örökletes betegsége, amely a makula zónájában dystrophiás elváltozásokban nyilvánul meg, és a központi látás elvesztéséhez vezet. A betegség kialakulása gyermekkorban vagy serdülőkorban következik be. A betegek centrális scotómákkal és színlátási zavarokkal küzdenek. A Stargardt-kór előrehaladása teljes vaksághoz vezet. A diagnózist oftalmoszkópia, fluoreszcein angiográfia és a retina EPI segítségével végzik. A kezeléshez injekciós terápiát (vitaminok, antioxidánsok, angioprotektorok), fizioterápiát alkalmaznak, revaszkularizációs műtéteket végeznek, autológ szövetterápia módszerét fejlesztik.

Általános információ

A Stargardt-kór másik neve - fiatalkori makuladegeneráció - a betegség lényegét tükrözi: fiatal (fiatalkori) korban kezdődik, és a makula - a vizuális analizátor receptor apparátusának - károsodása jellemzi. A betegséget Karl Stargardt német szemész a huszadik század elején a szem makularégiójának veleszületett elváltozásaként írta le, amely egy családban öröklődött. A Stargardt-kór tipikus oftalmoszkópos jelei polimorfok: „choroidális atrófia”, „bikaszem”, „törött (kovácsolt) bronz”. A patológia patogenetikai neve „sárga foltos retina abiotrófia” - a szemfenék változásait tükrözi.

1997-ben genetikusok egy mutációt fedeztek fel az ABCR génben, amely megzavarja egy olyan fehérje termelődését, amelynek energiát kell átadnia a fotoreceptor sejteknek. Az ATP transzporter inferioritása a retina fotoreceptorainak pusztulásához vezet. A szempatológiás esetek 50%-ában az örökletes makuladegeneráció különféle típusai fordulnak elő. Ezek közül a Stargardt-kór körülbelül 7%-át teszi ki. A nosológiai formát 1:10 000 gyakorisággal diagnosztizálják, és progresszív lefolyás jellemzi. A kétoldali szempatológia fiatal korban kezdődik (6-21 éves korig), és súlyos következményekkel jár, beleértve a látás teljes elvesztését. A betegség társadalmi jelentőséggel bír, mert fiatal korban rokkantsághoz vezet.

A Stargardt-kór okai

Az öröklés nem függ a beteg és a szülők nemétől. A patológia túlnyomórészt autoszomális recesszív módon terjed, vagyis a patológia öröklődése nem függ a nemtől (autoszomális - nem nemi kromoszómákkal társulva), és nem mindig terjed át a jövő generációjára (recesszív öröklődési mód). A genetikusok legfrissebb adatai szerint a génpatológia domináns módon is továbbadható. Az ATP transzporter fehérje szintézisét szabályozó gén hibáinak domináns típusa miatt a betegség enyhébb és ritkán vezet rokkantsághoz. A makula macula (csúcs) receptorsejtjei többsége működőképes. A domináns típusú öröklődésben szenvedő betegeknél a betegség minimális megnyilvánulásokkal jelentkezik. A betegek továbbra is munkaképesek, sőt vezethetnek járműveket is.

A makulasejtek degenerálódásának fő oka az, hogy energiahiányban szenvednek. A génhiba egy hibás fehérje szintéziséhez vezet, amely az ATP-molekulákat a makula sejtjeinek membránján keresztül szállítja - a retina középpontjában, ahol a grafikus és színes kép fókuszál. A makula területén nincsenek erek. A kúpsejteket a közeli érhártyából (choroid) származó ATP transzport fehérjék táplálják. A fehérjék az ATP-molekulákat a membránon keresztül a kúpsejtekbe szállítják.

Normál körülmények között a fotoreceptor rodopszin elnyeli a fény fotonját, transz-retinálissá és opszinné alakul. Ezután a transz-retinális a hordozófehérjék által hozott ATP energia hatására retinává alakul, amely opszinnel egyesül. Így helyreáll a rodopszin. Ha egy gén öröklődik, hibás hordozófehérje képződik. Ennek eredményeként a rodopszin helyreállítása megszakad, és a transz-retinális felhalmozódik. Lipofuscinná alakul, és közvetlen toxikus hatással van a kúpsejtekre.

A Stargardt-kór osztályozása

A betegség típusai a makula érintett területének mértékétől függenek. A szemészetben a Stargardt-kór következő formáit különböztetik meg: centrális, pericentrális, centroperifériás (vegyes). A központi formában a makula közepén lévő sejtek érintettek. Ez a központi látás elvesztését eredményezi. A betegben központi scotóma alakul ki (a gr. „skotos” - sötétségből). A központi zóna kiesik a szem elől. A páciens olyan képet lát, amelyen a tekintet rögzítési pontján sötét folt látható.

A pericentrális formát a rögzülési ponttól távol eső scotoma megjelenése jellemzi. Az ember képes összpontosítani a tekintetét, de a látómező közepén az egyik oldalon félhold formájában veszteséget észlel. Idővel a scotoma sötét gyűrű megjelenését ölti. A centro-perifériás forma a központból indul ki, és gyorsan terjed a perifériára. A sötét folt megnő, és teljesen elzárja a látómezőt.

A Stargardt-kór tünetei

A betegség megnyilvánulása 6-7 éves korban kezdődik. Az öröklődés típusától függetlenül minden betegnek centrális scotomája van. Kedvező lefolyás esetén a scotomák relatívak: a páciens világos kontúrú tárgyakat lát, és nem különbözteti meg a gyenge színtartományú tárgyakat. Sok betegnek színlátási zavara van, például a vörös-zöld diszkromázia, amelyben a személy a világoszöldet sötétvörösnek látja. Ugyanakkor egyes betegek nem észlelnek változást a színek érzékelésében.

A betegség kezdeti szakaszában a perifériás látás határai nem változnak, előrehaladtával a központi scotomák kitágulnak, ami teljes vaksághoz vezet. A központi látás elvesztésének megjelenésével egyidejűleg az élesség csökken. A Stargardt-kór végső stádiumában a látóideg elsorvad. Az ember teljesen elveszíti látását. Más szervekben nincs változás sem a betegség kezdeti, sem végső szakaszában.

A Stargardt-kór diagnózisa

A betegség gyermekkorban kezdődik - ez a differenciáldiagnózis egyik fő jele. Az oftalmoszkópia egy széles, csökkent pigmentációjú gyűrűt tár fel, amely egy sötét középpontot vesz körül. A pallidum körül egy további hiperpigmentált sejtgyűrű található. A festmény bikaszemre vagy kalapált bronzra emlékeztet. A fovealis reflex negatív. A makula emelkedése nem észlelhető. A makula vizsgálatakor különböző méretű és konfigurációjú sárgásfehér foltok figyelhetők meg. Idővel a zárványok határai elmosódnak, a foltok szürke árnyalatot kapnak, vagy teljesen eltűnnek.

Shtangardt-kór esetén a perimetria során pozitív vagy negatív (a beteg nem érzi ezeket) centrális scotomákat észlelnek. A betegség központi formájában vörös-zöld deuteranopia alakul ki. A perifériás formára nem jellemző a színérzékelés károsodása. A térbeli kontrasztérzékenység a teljes tartományban változó: a nagyfrekvenciás tartományban hiányzik (a középső régióban 6-10 fokig), a középfrekvenciás tartományban csökken.

A betegség kezdeti szakaszában a dystrophia központi formájában a makula elektrográfiai indexei csökkennek. További előrehaladással az elektromos potenciálokat nem rögzítik. Ha a disztrófia a középső perifériás zónában található, a kezdeti szakaszban normális elektrográfia és elektrookulográfia figyelhető meg. Ezután az elektroretinográfia kúp- és rúdkomponenseinek értékei szubnormálisra csökkennek. A betegség tünetmentes - a látásélesség és a színérzékelés károsodása nélkül. A látómező határai a normál határokon belül vannak. A sötét adaptáció kissé csökkent.

A fluoreszcein angiográfia segítségével a „bikaszem” hátterében nem észlelhetők a hipofluoreszcens zónák, láthatóak a kapillárisok, a „csendes” vagy a „sötét” érhártya. Az atrófiás területeken a retina pigment epiteliális sejtjeinek hiperfluoreszcens területei észrevehetők. A szövettani vizsgálat a szemfenék központi zónájában megnövekedett mennyiségű pigmentet - lipofuscint - mutat ki. Hipertrófiás és sorvadt pigmenthámsejtek kombinációja létezik.

A molekuláris genetikai elemzés lehetővé teszi a génmutáció kimutatását a betegség megjelenése előtt. A nukleotidszubsztitúciók kimutatására valós idejű PCR-t hajtanak végre számos DNS-próba - „molekuláris jelzőfények” – segítségével. A Stargardt-kór differenciáldiagnózisát szerzett gyógyszer-dystrophiák, Kandori retina foltok, familiáris drusen, juvenilis retinoschisis, domináns progresszív fovealis, kúp, kúp-rúd és rúd-kúp dystrophia esetén végezzük.

A Stargardt-kór kezelése és prognózisa

Nincs etiológiai kezelés. Általános kiegészítő kezelésként taurin és antioxidánsok parabulbar injekcióit, értágító (pentoxifillin, nikotinsav) és szteroid gyógyszerek adását alkalmazzák. A vitaminterápiát az erek erősítésére és a vérellátás javítására (B, A, C, E vitamincsoport) végzik. Fizioterápiás kezelési módszerek javallt: gyógyászati ​​elektroforézis, ultrahang, a retina lézeres stimulációja. A retina revaszkularizációjára olyan technikát alkalmaznak, hogy egy köteg izomrostot ültetnek át a makula területére. Az autológ szövetterápia patogenetikai regeneratív szemészeti technológiája fejlesztés alatt áll a páciens zsírszövetéből származó őssejtek felhasználásával.

A Stargardt-kór korai életkorban kezdődik, és gyorsan látáskárosodáshoz vezet. Ritka esetekben, domináns öröklődés esetén a látás lassan romlik. A betegeknek ajánlott egy szemorvos megfigyelése, vitaminkomplexek szedése és napszemüveg viselése.

A Stargardt-degeneráció a retina túlnyomórészt központi részének (macula) diszfunkciója. Ezt a betegséget a retina makula károsodása jellemzi, ami viszont a központi látás elvesztésével fenyeget. A makula az emberi szem retinájának központi pontja, ahol a szaruhártya által megtört sugarak fókuszálnak.

A makula az, amely lehetővé teszi számunkra, hogy tisztán lássuk a minket körülvevő tárgyakat és embereket. Az egészséges ember vizuális folyamatának sajátossága, hogy a visszavert sugarak egyértelműen a makula közepére fókuszálnak, ezt a látást száz százalékosnak nevezik. Amikor a szaruhártya által visszavert sugárnyaláb a makula előtt helyezkedik el, ezt a jelenséget rövidlátásnak, ha mögötte - távollátásnak nevezik. A makula egy lekerekített sík, amely szigorúan a retina közepén helyezkedik el, sárga színű.

A 20. század elején egy németországi szemész, Karl Stargardt írt le először olyan betegséget, amely a szem retina makuláris régióját érinti. A retina abiotrófiájára való genetikai hajlamot csak a 20. század végén tudták bizonyítani. A tanulmány feltárta, hogy a Stargardt-dystrophia oka annak a génnek a mutációja, amely a fotoreceptor sejtek számára létfontosságú fehérjék termeléséért felelős.

A retina abiotrófiájára jellemző tünetek meglehetősen fiatal korban jelentkeznek - legfeljebb 20 évig. Az első tünetek megjelenésekor rendkívül fontos a betegség időben történő diagnosztizálása és kezelése, különben az ember fiatalon fogyatékossá válik (teljesen elveszíti a látást).

A Stargardt-szindrómát recesszív öröklődési mód jellemzi. Ez azt jelenti, hogy még ha a szülők egy kórosan veszélyes gén hordozói is, gyermekük nem feltétlenül örökli azt. Ezenkívül ennek a génnek az öröklődési gyakorisága nem függ a gyermek nemétől. Viszonylag nemrégiben bebizonyosodott, hogy a Stargardt-dystrophia domináns módon is átadható. De ebben az esetben a fogyatékosság kialakulásának esélye sokkal kisebb.

A Stargardt-dystrophia fő oka egy génmutáció, amely egy olyan fehérje termelődésének zavarát eredményezi, amelynek fontos funkciója van - energiát továbbítani a makulában található fotoreceptor sejtekhez. Ennek eredményeként az energiahiányban szenvedő sejtek sorvadni kezdenek, ami teljes látásvesztéshez vezethet.

A betegség tünetei a Stargardt-szindróma típusától függenek, amelyből kettő van. A Stargardt makuladegeneráció első típusa a leggyakoribb. Ez egy olyan betegség, amely férfiakra és nőkre is örökletesen terjed. Az első tünetek már megjelennek hatéves korában.

A látószervek vizsgálatakor jellegzetes kép, az úgynevezett „bikaszem” jelenik meg: a retina pigmenthámján barna pigmenthalmaz látható. A bikaszem tünet megnyilvánulása szinte minden olyan betegre jellemző, aki az első típusú Stargardt makuladegenerációban szenved. Ha a betegség előrehaladtával nem alkalmaznak megfelelő kezelést, a beteg látása gyorsan romlani kezd. A színlátás az első, amelyik kudarcot vall – a beteg nem látja a színeket. A Stargardt-degeneráció késői szakaszát a makulában található fotoreceptorok szinte teljes sorvadása jellemzi.

A Stargardt-féle degeneráció második típusát a betegség tüneteinek késői megjelenése jellemzi, aminek következtében a betegek jóval később panaszkodnak látásproblémákra a szemésznek. A Stargardt-dystrophia második típusa nemcsak a szem retináját érinti, hanem a szemfenéket is, amelyen számos folt képződik.

A típusokon kívül a Stargardt-szindróma formákra is fel van osztva. A betegségnek három formája van:

1. központi.
2. pericentrális.
3. vegyes.

A központi formánál a központi látás szenved. Ezt a jelenséget központi scotomának nevezik (a „skotos” görögül „sötétséget” jelent). A betegség pericentrális formájában a perifériás látás érintett. A legveszélyesebb forma vegyes. Jellemzője a központi látás scotoma, amely fokozatosan átmegy a perifériás látásba.

Diagnosztika

Minél hamarabb fordul a beteg a problémájával egy szemészhez, annál könnyebb lesz olyan intézkedéseket hozni, amelyek megakadályozzák a látás teljes elvesztését. Ezért már gyermekkorban kell szakember segítségét kérni, amikor a Stargardt-szindróma első jelei és tünetei még csak most kezdenek megjelenni.

A Stargardt-dystrophia betegeknél történő azonosítására szolgáló diagnosztikai intézkedések a következő típusú vizsgálatokat tartalmazzák:

• oftalmoszkópia;
• kerületi vizsgálat;
• fluoreszcein angiográfia;
• szövettani vizsgálat;
• molekuláris genetikai elemzés;
• PCR diagnosztika.

Az oftalmoszkópia a szemfenék vizsgálata. Az elemzést oftalmoszkóppal végezzük. A retina abiotrófiájának kialakulásával a szemészeti vizsgálattal kimutatható egy alacsony pigmentáltságú gyűrű, amelyet egy másik gyűrű keretez, amely magában foglalja a hiperpigmentált sejteket. Ezt a jelenséget az ún "Bikaszem".

A perimetria célja a páciens szemének látóterének meghatározása. Az elemzéshez speciális készüléket használnak - a kerületet. Ezenkívül az elemzéshez a páciens különböző színű tárgyakat mutathat be, és megfigyelheti látószerveinek reakcióját azokra. Ha a Stargardt-féle degeneráció tünetei jelentkeznek, a perimetria diagnosztizálhatja a centrális scotomát.

A fluoreszcein angiográfia segíthet a retina rendellenességeinek diagnosztizálásában. A vizsgálat elvégzéséhez a pácienst intravénásan egy speciális gyógyszerrel, a fluoreszceinnel injektálják, amely lehetővé teszi a szem érhálózatának izolálását. A vizsgálat eredményeit speciális kamerák rögzítik. Az első kép szűrő nélkül készült.

Minden szövettani vizsgálat elsősorban a szövetek és szervek morfológiájának elemzésére irányul. A retina abiotrófiájával a szövettani vizsgálat a szemfenék közepén található lipofuscint, valamint az elsorvadt és hipertrófiás pigmenthámsejtek észrevehető kombinációját mutatja ki.

A molekuláris genetikai elemzés korai alkalmazása lehetővé teszi a kórosan veszélyes génmutációk kimutatását még a Stargardt-dystrophia első jeleinek megjelenése előtt.

A PCR diagnosztika napjainkban a leghatékonyabb kutatási módszer, amellyel az emberi szervezetre kórosan veszélyes vírusok és baktériumok DNS-ét detektálják. Stargardt-kórban a polimeráz láncreakció képes kimutatni a nukleotid szubsztitúciókat speciális DNS-próbák használata során.

Kezelés

Sajnos ma már lehetetlen teljesen gyógyítani egy örökletes betegséget. Ez alól a retina abiotrófiája sem kivétel. A Stargardt-kór kezelése csak segédhatásokra irányulhat, vagyis a betegség tüneteinek, ill. megakadályozza a teljes látásvesztést.

A Stargardt makuladegeneráció kezelésére szolgáló intézkedések a következők:

1. taurin injekciók.
2. antioxidáns injekciók.
3. pentoxifillin.
4. egy nikotinsav.
5. szteroidok.
6. komplex vitaminterápia.

Ezenkívül a következő kezelési módszerek alkalmazhatók:

• gyógyászati ​​elektroforézis;
• ultrahang;
• lézeres stimuláció;
• retina revaszkularizáció.

A kábítószer-elektroforézis lehetővé teszi a gyógyszerek bejuttatását a páciens bőre alá az áram segítségével. Ez a módszer lehetővé teszi a gyógyszerek megtakarítását, mivel a gyógyszer-elektroforézis sokkal kisebb adag gyógyszert igényel a kívánt kezelési eredmény eléréséhez. Hozzávetőlegesen, körülbelül két napon belül Az eljárás után az orvosi gyógyszert a szervezet teljesen szintetizálja.

A retina lézeres stimulációja trofikus és reparatív hatású. A retina revaszkularizációs módszere lehetővé teszi izomrostok átültetését a makulába.

Prognózis és megelőzés

A mai napig nincs hatékony módszer az örökletes betegségek megelőzésére.

A Stargardt-kór kezelésére alkalmazott terápiás intézkedések csak megállíthatják a látásvesztés folyamatát.

A retina abiotrófiával diagnosztizált betegnek rendszeresen látogassa meg a szemészt, és viseljen napszemüveget.

STARGARDT DYSTROPHIA: KLINIKAI, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS

I.V. Zolnikova, E.V. Rohatina

Szövetségi Állami Intézmény Moszkvai Szembetegségek Kutatóintézete névadója. Helmholtz Rosmedtekhnologii

Elérhetőségek: Inna Vladimirovna Zolnikova [e-mail védett]

A terapeuták jól ismerik az olyan gyakori népbetegségek szemészeti megnyilvánulásait, mint az artériás magas vérnyomás és a diabetes mellitus - a magas vérnyomás és a diabéteszes retinopátia. Ugyanakkor a gyakorlatban előfordul, hogy a szemfenéki elváltozások még a retina betegségek diagnosztizálására és kezelésére szakosodott szemészek számára is nehezítik a diagnózis felállítását. Az örökletes retinopátia nem ismert a klinikusok előtt. Az alábbiakban a Stargardt-dystrophia, a retina egyik jól tanulmányozott örökletes betegségének patogeneziséről, diagnózisáról és klinikájáról közöljük a modern információkat. A bemutatott adatok előfeltételként szolgálnak új, bizonyított hatékonyságú, bizonyítékokon alapuló kezelési módszerek kidolgozásához.

Kulcsszavak: Stargardt-dystrophia, sárga foltos szemfenék, színérzékelés, elektroretinográfia, genetikai diagnosztika, patogenezis, kezelés

STARGARDT-DISZTROFIA: KLINIKAI KÉP, DIAGNOSZTIKA, KEZELÉS

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatina

Hemholtz Moszkvai Szembetegségek Kutatóintézete, Orosz Orvosi Technológiai Ügynökség

A terapeuták jól ismerik az olyan gyakori betegségek szemészeti megjelenését, mint az esszenciális hipertónia és a diabetes mellitus, nevezetesen a hipertóniás és diabéteszes retinopátia. Ugyanakkor a gyakorlatban még a retina betegségek diagnosztizálására és kezelésére szakosodott szemészek is szembesülnek a szem talajelváltozásaival kapcsolatos diagnosztikai problémákkal. A klinikusok nem ismerik megfelelően az öröklött retinopátiákat. A cikk frissítést ad a Stargardt-dystrophia, az egyik jól tanulmányozott öröklött retinabetegség patogeneziséről, diagnózisáról és klinikai bemutatásáról. A javasolt adatok új, indokolt, dokumentált hatékonyságú kezelési lehetőségek kidolgozásának előfeltételei.

Kulcsszavak: Stargardt-dystrophia, fundus flavimaculatus, kromatikus érzékenység, elektroretinográfia, genetikai diagnosztika, patogenezis, kezelés

A Stargardt-dystrophiát először K. Stargardt német szemész írta le 1909-ben, mint autoszomális recesszív módon öröklődő progresszív makuladegenerációt. A fundus flavimaculatus – „sárgafoltos szemfenék” kifejezést 1962-ben javasolta A. Francescetti svájci szemész, aki leírta ennek a betegségnek egy speciális formáját, amelyben a sárga polimorf gócok diffúzan szétszórtak a szemfenék hátsó pólusában. A makuladegenerációt csak a betegek 50% -ánál észlelik; a legtöbb esetben a betegség 25 éves kor felett nyilvánul meg. A Stargardt-dystrophiát és a fundus flavimaculatust ma 2 különböző fenotípusnak tekintik a betegségkontinuumban, i.e. egy nozológiai egységet alkotnak, amit molekuláris genetikai vizsgálatok is megerősítenek. A betegség prevalenciája egyes szerzők szerint 1:10 000. A Stargardt-dystrophia a retina pigmenthám és a fotoreceptorok betegségeire utal.

Etiológia

A molekuláris genetika területén végzett felfedezések az etiológiai gén (8TRY01, ABCA4, korábban ABCA, 1p21-p13-on lokalizált) azonosításához vezettek, amelyek mutációi a Stargardt-dystrophia autoszomális recesszív formájának és sárga foltos szemfenéknek a kialakulásához vezetnek. . Az autoszomális domináns öröklődésű dystrophia ritka formáját az EYUA4 (6sep^14) gén mutációi okozzák.

Patogenezis

Az ABCA4 fehérje az ABC transzporter családba tartozik, és egy retina-specifikus (retina-specifikus) membránfehérje, amely a rúd és kúp fotoreceptorok külső szegmens lemezeiben expresszálódik.

A fototranszdukció, egy látásérzetet okozó elektrokémiai folyamat eredményeként a transzretinális szabad állapotban jelenik meg a fotoreceptor foszfolipid környezetében.

és gyorsan el kell távolítani a lemez fotoreceptor membránjáról. Ha az ABCA4 fehérje hiányzik vagy hibás Stargardt-dystrophiában, ez az eltávolítás nem történik meg, ellenkezőleg, a retina N-ret-PE és származéka A2E fototoxikus metabolitjai felhalmozódnak az intradiszkális térben. Annak ellenére, hogy az ABCA4 fehérje mind a kúp, mind a rúd fotoreceptor szerkezete, a betegség legnagyobb klinikai és funkcionális megnyilvánulásai a centrális retinára jellemzőek, ahol elsősorban a látásélességet meghatározó kúpok találhatók.

J. Sparrow, 2003-ban kifejezve, a dystrophia kialakulása kifejezetten a makula régióban a retina magas fiziológiás koncentrációjával függ össze, ami a foveolában lévő kúp fotoreceptorok nagy sűrűségét tükrözi. A hibás ABCR fehérje nagy funkcionális terhelése a fototoxikus retina A2E származék koncentrációjának növekedéséhez vezethet a makula területén. Úgy gondolják, hogy a betegség súlyossága korrelál az ABCR fehérje maradék aktivitásával.

Az ABCA4 génnek több mint 400 mutációja ismert, amelyek többsége erősen konzervált aminosavszekvenciák missense mutációja.

Stargardt-dystrophia és szemfenéki sárgák klinikája

A Stargardt-dystrophiát általában az élet első vagy második évtizedében diagnosztizálják.

Szemészeti kép

A Stargardt-dystrophiát fenotípustól függően 2 fő tünet jellemzi: a makula területén bekövetkezett változások (macula degeneráció) és sárga foltok, amelyek természete és elhelyezkedése változó.

Macula degeneráció. Minden betegnél, akinek a központi látás romlása miatt panaszkodnak, szimmetrikus elváltozásokat észlelnek a makulában: a makula reflex finom pigmentszemcséjű kitágulásától a makula régió kifejezett sorvadásáig. A kezdeti szakaszban a makula elváltozásai hiányozhatnak, vagy a pigment újraeloszlására korlátozódnak. A disztrófiás elváltozások előrehaladtával súlyos diszpigmentáció lép fel: egyes területeken pigmentcsomók halmozódnak fel, másokon pedig a retina pigment epitéliumának (RPE) fokális hibái (sorvadása), amelyek a makula területén foltosodásnak vagy „bikaszem” mintázatnak tűnhetnek. A betegség előrehaladott stádiumában a makula területén szemészetileg speciális fényvisszaverődési mintázat figyelhető meg, amely „kovácsolt bronz” benyomást kelt. A betegség terminális stádiumait (30 éves korig és később, a kezdeti életkortól függően) az RPE, az érhártya choriocapilláris rétegének és a makula régiójában található neuroretina atrófiája jellemzi.

sti. A látóideg időbeli elszíneződése, amelyet a szemészek gyakran a látóideg részleges sorvadásával írnak le, a Stargardt-dystrophiára jellemző, és másodlagos. Az edények kalibere általában normális marad; nagy kiterjedésű perifériás chorioretinalis atrófia esetén a retina ereinek szűkülése lehetséges.

Sárga foltok. A fundus jellemzője a sárgás foltok, amelyek a fovea körül helyezkedhetnek el, a makula régióra korlátozódva, vagy elfoglalhatják a teljes hátsó pólust az érárkádokon belül (lásd az ábrát), vagy az egyenlítőig terjedhetnek. A foltok mérete 100 és 200 mikron között változik, a határvonalak eltérő átlátszóságúak. A betegség előrehaladtával a foltok a szemgolyó egyenlítőjére terjednek, számuk növekszik, egyesülhetnek és eltűnhetnek, így az RPE és a choriocapillaris atrófiás területei maradnak.

Szemfenék a Stargardt-dystrophia centrális formájában: a - dystrophiás elváltozások a makulaterület közepén, pigmentáció; fehér-sárga foltok jelennek meg a makula területén; b - a makula területén a dystrophiás elváltozásokat nagy területű fehér-sárga folt veszi körül, amely egészen az érárkádokig terjed

Felnőtteknél a sárgafoltos szemfenék a makula területén elváltozások hiányában jelentkezik, tünetmentes lehet, és a szemészeti vizsgálat során észlelt véletlen lelet is lehet. A látásélesség és a színérzékelés csak a makula területének változásával változik.

Az első klinikai tünetek kétoldali fehér-sárga foltok homályos határokkal az RPE szintjén a hátsó pólusban és a középső periférián. A korai szakaszban észlelt foltok világos határokkal rendelkeznek, és közelebb helyezkednek el a központhoz. Lehetnek kerek, ovális, lineáris, áttetsző vagy halfarok alakúak. Ennek előrehaladtával új foltok jelennek meg a szemgolyó egyenlítőjéhez közelebb, a régiek pedig elmosódottabb határokat és összefolyó karaktert kapnak. Egyes esetekben „földrajzi” sorvadás alakul ki. A betegség progresszív jellegével megnő a perifériás foltok száma, és a makula területén atrófiás elváltozások jelennek meg, amelyek kiterjedtebbé és egyértelműen korlátozottá válnak.

Osztályozás

A fő besorolást K. Noble és R. Carr javasolta, a szakaszok szerinti osztályozást T. Aaberg és G. Fishman. K. Noble és R. Carr (1979) a Stargardt-dystrophia oftalmoszkópos képének 3 változatát különbözteti meg (macula degeneráció sárga foltosodás nélkül, makuladegeneráció parafoveális sárga foltokkal, makuladegeneráció diffúz sárga foltokkal) és diffúz sárga foltosodás makuladegeneráció nélkül (sárga). foltos szemfenék vagy fundus flavimaculatus).

Funkcionális tünetek

Látásélesség. A Stargardt-dystrophia első tünete a látásélesség korrigálhatatlan csökkenése, kezdetben fokozatosan 0,5-re, majd gyorsan 0,1-0,05-re. Előfordulhat, hogy az alacsony látásélesség annyira nem felel meg a szemfenéki elváltozások súlyosságának, hogy a gyermeknél rosszindulatú elváltozás gyanúja merülhet fel.

Színlátás. A színlátás romlása a dystrophia kialakulásának kezdeti szakaszában, a betegség korai szakaszában fordul elő. Annak ellenére, hogy a 7-8 éves gyermekek ritkán panaszkodnak színlátásromlásra, ez korábban észlelhető, mint a látásélesség csökkenése és a kontrasztérzékenység csökkenése, ami a kezdeti diagnózis fontos kritériuma. A spektrum vörös és zöld részének érzékelése a vörös-zöld diszkromázia típusától függően romlik, és Rabkin típusú polikromatikus táblázatokkal, szerzett rendellenességekkel, Ishihara, Yustova táblázatokkal és más színlátás tanulmányozási módszerekkel mutatható ki (pl. , a 100-shade-night Farnsworth teszt). A károsodott színérzékenység topográfiájának tanulmányozása számítógépes technológia (színkampimetria) segítségével lehetséges, amely lehetővé teszi a központi látómező különböző részeinek felmérését.

A kontrasztérzékenység topográfiáját a háttérnél sötétebb és világosabb akromatikus ingerek segítségével vizsgálják - a kúprendszer on-off aktivitása (Offon program, amelyet az MBN tudományos és orvosi céggel közösen fejlesztettek ki, Orosz Föderáció)

A kezdeti szakaszban a kontrasztérzékenység nagyobb mértékben csökken a háttérnél világosabb ingerre, majd a háttérnél sötétebb ingerre csökken, ami a retina kúprendszerének fénycsatornáinak elsődleges károsodását jelzi. Topográfiailag a középponttól 1°-os zónában, kisebb mértékben a rögzítési ponttól számított 5°-os zónában jelennek meg a változások. A betegség előrehaladott stádiumában, amikor a központi régiók disztrófiáját perifériás lokalizációval kombinálják, a kontraszt- és színérzékenység csökken az 1., 5. és 10°-os zónában.

A térbeli kontrasztérzékenység (a „Zebra”, „Astroinform”, Orosz Föderáció számítógépes programmal értékelve) Stargardt disztrófiájában a közepes és magas területeken csökken.

vándorlási frekvenciák a korai stádiumban, és hiányzik ezeken a frekvenciákon (akromatikus és színes - piros, zöld és kék - rácsok használatával) a betegség későbbi szakaszaiban; alacsony frekvenciákon továbbra is fennáll.

Perimetria. A Stargardt-kórban szenvedő betegek látóterének és fényérzékenységének vizsgálatakor fényérzékenység csökkenés, változó méretű relatív vagy abszolút centrális scotómák derülnek ki, attól függően, hogy a folyamat elterjedt a makula területén. Fundus flavimaculatus esetén a látómező nem változhat, különösen az élet első 2 évtizedében. A működő kúpok hiánya a foveolában egy új preferált rögzítési lókusz kialakulásához vezet, amelyet mikroperimetriával azonosítanak pásztázó lézeres ophthalmoscope (SLO) segítségével.

Elektroretinográfiai tünetek

Az elektroretinográfia (ERG) lehetővé teszi a retina működésének objektív értékelését és a disztrófia/diszfunkció különböző típusainak azonosítását - makula és generalizált kúp. A retina makuláris régiójának működésének felmérésére multifokális vagy makuláris lokális elektroretinográfia javasolt. A multifokális ERG egy új csúcstechnológiás módszer a makula régió, a retina paramakuláris szakaszai, a retina para-centrális zónái és középső perifériája bioelektromos aktivitásának topográfiájának felmérésére.

A makula ERG (M-ERG) rögzítésekor a makula terület biopotenciáljai már a Stargardt-dystrophia kezdeti, I. stádiumában szubnormálisak. Ezenkívül a Stargardt-kór I-II. szakaszában a kúp ERG komponenseinek nagyobb mértékű elnyomása figyelhető meg, mint a rúdkomponenseknél. A folyamat előrehaladtával az M-ERG mutatók csökkennek, amíg teljesen el nem tűnnek.

A bioelektromos aktivitás topográfiájának tanulmányozása során multifokális ERG-vel Stargardt-dystrophiában szenvedő betegeknél a retina központi régiójában a válasz csökkenése vagy teljes hiánya mutatkozott meg, miközben a perifériás gyűrűkben megmaradt a bioelektromos válaszok amplitúdója és látenciája. A Stargardt-dystrophia előrehaladott stádiumában a centrális 10°-on belül a makula régióban válaszhiányt, a paracentrális régiókban pedig csökkenést (17-30°) észleltek, ami a látencia meghosszabbodásával járt együtt. az N1 és P1 komponensek válasza ezekben a zónákban. Hasonló adatokat kaptunk, amikor SLO-t használtunk a tekintetrögzítés szabályozására egy 12°-os sugarú ingerrel Stargardt-dystrophiában.

A betegség I-II. szakaszában az általános ERG normális. A progresszió előrehaladtával az általános ERG amplitúdója

csökken. R. Itabashi és munkatársai kutatása szerint.

A különböző ERG komponensek csökkenése a betegség stádiumának megfelelően történik.

Szubnormális rúdreakciót regisztráltak a Stargardt-féle dystrophia/fundus flavimaculatus kevert formájában. A későbbi szakaszokban mind a fotopikus, mind a scotopikus ERG amplitúdója csökken. J.D. Armstrong et al. Egy retrospektív vizsgálat során a Stargardt-dystrophia központi formájában szenvedő betegek 5,4%-ánál észlelték a kúpos ERG csökkenését, és ebben a betegcsoportban nem mutatták ki a rúd ERG csökkenését. Sárgafoltos szemfenéken szenvedő betegeknél a rúd ERG csökkenése 21,1%-ban, a fotopikus ERG csökkenése 32,4%-ban volt kimutatható, és az ERG csökkenés mértéke korrelált a betegség időtartamával.

Kórhisztológia

A szemfenéki sárga folt fő patohisztológiai jele az RPE sejtekben lévő anyag túlzott felhalmozódása, amely jellemzőiben megfelel a lipofuscinnak. Az RPE-ben a lipofuscin a fotoreceptor külső szegmens lebomlásának emésztetlen származéka. Az RPE fénymikroszkópos vizsgálata a melanin szemcsék apikális elmozdulását mutatja, amely a RAS-pozitív szemcséket tartalmazó nagy intracelluláris vakuolák felhalmozódásával kapcsolatos.

A modern autofluoreszcencia módszert a hipo- és hiperfluoreszcencia értékelésére használják, és a Stargardt-dystrophia diagnózisának megerősítésére használják, különösen a pigment epiteliális elváltozások mértékére. A lipofuscin felhalmozódását dokumentálták egy autoszomális domináns betegségben szenvedő betegnél.

Fluoreszcein angiográfia

A fluoreszcein angiográfia a jelek hármasát tárja fel: bikaszem-maculopathia, sárga foltos gócok és érhártyacsend.

A Stargardt-dystrophia molekuláris genetikai diagnózisa

Az ABCR gén több mint 400 mutációja a Stargardt-dystrophia különböző klinikai és funkcionális megnyilvánulásaihoz vezet.

A Stargardt-dystrophia differenciáldiagnózisa és prognózisa

Meg kell különböztetni a Stargard-dystrophiát, a makula-régió betegségeit (kúp- és kúp-rúd-dystrophia, juvenilis retinoschisis, maculitis, toxikus és másodlagos (posztinflammatorikus) maculopathia, valamint achromatopsia és amblyopia) és a „foltos retina” betegségeit. ” csoport (domináns drusen, fehér foltos retinitis,

foltos szemfenék, foltos Kando-ri retina, Bietti kristályos dystrophia, oxalosis).

A látásélesség központi formában (Stargardt-dystrophia) a betegek 90% -ánál 20 évre 0,1-re, 40-50 évre 0,05-re, 60-70 évre 0,01-0,02-re csökken. A perifériás retina funkciói általában a legtöbb betegben az élet során megmaradnak, az alacsony látásélesség ellenére. A szemfenéki sárgaság prognózisa viszonylag kedvező. A tünetek sok évig nem jelentkezhetnek, hacsak nem jelennek meg foltok a foveolában, vagy „földrajzi” sorvadás alakul ki.

Jelenleg nincs hatékony módszer a Stargardt-dystrophia kezelésére, de intenzív kísérleti és klinikai kutatások folynak ebben az irányban.

A Stargardt-dystrophiában az RPE-ben és a fotoreceptorokban felhalmozódó retina származékok fototoxikus hatása igazolódott. Ezért a retina természetes fénnyel történő „helyes” megvilágításának módosító szerepe, amelyet kísérleti modellekben állapítottak meg, lehetővé teszi számunkra, hogy olyan speciális fényszűrőket ajánljunk a betegek számára, amelyek megakadályozzák a spektrum látható részének és az ultraibolya sugárzás rövidhullámú sugarainak behatolását. A fényszűrők növelik a kép kontrasztját és csökkentik a fotofóbiát, ami egy ritka tünet a Stargardt-dystrophiában. Mind a fényszűrők, mind az optikai eszközök és az elektronikus eszközök, amelyeket szisztematikusan használnak a gyengénlátás esetén, számos beteg életminőségét jelentősen javíthatják.

Számos alkalmazott kezelés hatékonyságára vonatkozó információ nagyon korlátozott. Feltételezik, hogy az antioxidánsok lelassítják a peroxidációs folyamatokat, amelyek a Stargardt-dystrophia patogenetikai láncszemei. Egyes szerzők a közeljövőben olyan farmakológiai gyógyszerek megjelenésével számolnak, amelyek a szabad gyökök szintézisének fokozása nélkül növelik az oxigén hozzáférését az intracelluláris struktúrákhoz.

Számos kutató szerint a retinalamin pozitív terápiás hatást fejt ki a legtöbb korai retina dystrophiában szenvedő betegnél. A retinalamin a peptid bioregulátorok (citomedinek) csoportjába tartozik, és a szarvasmarhák retinájából izolált polipeptidek komplexe. A retinalamin pontos hatásmechanizmusa nem ismert. Feltételezhető, hogy serkenti a retina sejtelemeinek működését, javítja az RPE és a fotoreceptorok külső szegmenseinek funkcionális kölcsönhatását stb.

A dokozahexaénsav (DHA) alkalmazása nagyon ígéretes. Száj-

Felfedezték, hogy az EbOYL4 fehérje, amelynek génjében mutációkat találtak a Stargardt-dystrophia domináns formájában, szerkezetében hasonló az e sav bioszintézisében részt vevő enzimhez. Az emberi szervezetben a BNL kis mennyiségben prekurzorokból szintetizálódik, ami nem biztos, hogy elegendő a retina normál működéséhez. Ebben a tekintetben javasolt a BHA biológiai adalékanyag formájában történő alkalmazása a Stargardt-dystrophia kezelésére, amelyről a szakirodalomban eddig csak elszigetelt jelentések találhatók.

Egyes szerzők a fenretinidet ígéretes gyógyszernek tartják a Stargardt-dystrophia és a sárgafoltos szemfenék kezelésében, melynek hatása a retinilidén-foszfatidil-etanol-amin és az L2E szintézisének csökkentésére irányul, azonban a felhasználás korlátozottsága teratogén tulajdonságainak köszönhető.

A Stargardt-dystrophia kezelésében ígéretes módszernek számít a génterápia, amely a következő évtizedben bevezethető a klinikai gyakorlatba.

IRODALOM

1. Stargardt K. Uber familiare, progresszív degeneráció in der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909;71:534-50.

2. Franschetti A. Ueber tapeto-retina degeneráció kindesalterben. In: von H.

Sautter, szerkesztő. Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde. Stuttgart: Ferdinand Enke Vrlag, 1963; p.170-220.

3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. In: DA Newsom, szerkesztő. Retina disztrófiák és degenerációk. New York: Raven Press, 1988; p.135-59.

4. Noble K.G., Carr R.E. Stargardt-kór és fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol 1979;97:1281-5.

5. Nyír D. Stargardt-kór. In: J. Heckenlively, G. Arden, szerkesztők. A látás klinikai elektrofiziológiájának alapelvei és gyakorlata. 2. kiadás London: The MIT Press, 2006; r.727-34.

6. Allikmets R., Shroyer N., Singh N. et al. A Stargardt-kór génjének (ABCR) mutációja az életkorral összefüggő makuladegenerációban. Science 1997;277:1805-7.

7. Stone E.M., Nichols B.E., Kimura A.E. et

al. A Stargardt-szerű domináns progresszív makuladystrophia klinikai jellemzői a 6q kromoszómához való genetikai kötődéssel. Arch Ophthalmol 1994;112:765-72.

8. Ostrovsky MA A fény szemszerkezeteket károsító hatásának molekuláris mechanizmusai. A könyvben: A látás klinikai élettana. 3. kiadás Szerk. A.M. Shamshino-üvöltés. M.: MBN, 2006; pp.109-21.

9. Sparrow J.R. A makuladegeneráció terápiája: betekintés az aknéból. Procl Nat Acad Vis Sci 2003;100:4353-4.

10. Aaberg T.M. Stargardt-kór és fundus flacimaculatus: a morfológiai progresszió és a családon belüli együttélés értékelése. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84, 453-87.

11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.

Klinikai osztályozás. Arch Ophthalmol 1976;94:2061-7.

12. Kanski D. Klinikai szemészet: szisztematikus megközelítés. Per. angolról 2. kiadás Szerk. V.P. Ericheva. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009.

13. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Orlovskaya L.S. és munkatársai: Multifokális, makula és mintás ERG Best-féle vitelliform makuladegenerációban. Szemészet 2006;(3):29-36.

14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C. et al. Stargardts-kór/fundus flavimaculatus: pszichofizikai és elektrofiziológiai eredmények. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:555-62.

15. Deutman A.F. A szem hátsó pólusának örökletes disztrófiái. Assen, Hollandia: Van Gorcum, 1971.

16. Bogoslovsky A.I., Katsnelson L.A., Milyavskaya T.I. és mások örökletes fiatalkori makuladystrophiák klinikája, diagnosztizálása és kezelése. Az orvostudomány és az orvostechnika hírei. M., 1974; 28. szám, 26 p.

17. Zolnikova I.V., Karlova I.Z., Rogatina E.V. Makuláris és multifokális ERG a Stargardt-dystrophia diagnózisában. Journal of Ophthalmology 2009;125:41-6.

18. Shamshinova A.M., Govardovsky V.I., Golubtsov K.V. Helyi elektroretinográfia a szembetegségek klinikájában. Journal of Ophthalmology 1989;105:47-9.

19. Shcherbatova O.I. A makula régió örökletes disztrófiái. A könyvben: A retina és a látóideg örökletes és veleszületett betegségei. Szerk. A.M. Shamshinova. M.: Orvostudomány, 2001; c. 209-29.

20. Rudolf G, Bechmann M, Berninger T és munkatársai: A retina funkciójának topográfiai feltérképezése pásztázó lézeres ophthalmoscope és m-szekvencia segítségével. Journal of Ophthalmology 2001;114:32-5.

21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether

K. et al. Térbeli kúp-eloszlás a hátsó pólus betegségeiben, multifokális elektroretinográfiával meghatározva. Vision Res 1998;38:3817-28.

22. LaChapelle P., Little J.M., Roy M.S.

Az elektroretinogram Stargardt-kórban és a fundus flavimaculatusban. Doc Ophthalmol 1990;73:395-404.

23. Armstrong JD, Meyer D, Xu S, Elfervig JL. A Stargardt-kór és a fundus flavimaculatus hosszú távú követése Ophthalmology 1998;105:448-57.

24. Eagle R.C. Jr., Lucier A.C., Bernandino V.B. Jr., Yanoff M. Retina pigment epiteliális rendellenességei fundus flavimaculatusban. Ophthalmology 1980;87:1189-200.

25. Holz F.G. A makula autofluoreszcens képalkotása. Szemészet 2001;8:10-8.

26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Pattern electroretinography oflarger stimulus field size and spectral-domain optikai koherencia tomográfia Stargardt-kórban szenvedő betegeknél. Br J Ophthalmol 2009;93:1600-5.

27. Koskas G., Koskas F., Zurdan A. A szemfenék komplex patológiája. Színes szatén. M.: Gyakorlati Orvostudomány, 2007.

28. Egorova T.S. Gyermekek gyengénlátása, korrekciójának módszerei és módszerei. A könyvben: Vizuális funkciók és korrekciójuk gyermekeknél. Alatt. szerk. E. Avetisova, T. Kascsenko, A. M. Shamshinova. M.: Orvostudomány, 2005; p.14-38.

29. Dufier J.L. A retinitis pigmentosa korai terápiás kísérletei. Bull Acad Natl Med 2003;187:1685-92.

30. Racionális farmakoterápia a szemészetben: Útmutató a szakemberek számára. Általános alatt szerk. E.A. Egorova. M.: Litterra, 2004.

31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. et al.

A dokozahexaénsav-kiegészítés hatása a retina működésére egy autoszomális domináns Stargardt-szerű retina dystrophiában szenvedő betegnél. Br J Ophthalmol 2004;88:305-6.

7496 0

Meghatározás

A Stargardt-kór egy degeneratív makulabetegség, amelyet egyedi, hal alakú sárga foltok jelenléte jellemez a retina pigmenthám szintjén. Jelenleg a Stargardt-kór (Stargardfs-kór) és a fundus flavimaculatus (sárgafoltos szemfenék) ugyanazon betegség változatainak tekinthetők. A fundus flavimaculatus kifejezést főleg akkor használják, ha jellegzetes foltok jelennek meg szétszórtan a szemfenéken. Ha az ilyen elváltozások lokalizációja a hátsó pólusra korlátozódik, és a folyamatot makula atrófia kíséri, ezt az állapotot Stargardt-kórként írják le.

Epidemiológia és etiológia

Kor. A betegség általában az élet első vagy második évtizedében nyilvánul meg.

Padló. Mindkét nem azonos gyakorisággal betegszik meg.

Genetika. A Stargardf-kór általában autoszomális recesszív módon öröklődik, bár leírtak domináns öröklődés eseteit is. Az autoszomális recesszív Stargardt-betegség génje a kromoszómán lokalizálódik

1. Ez a gén az ATP-kötő transzportfehérjét (ABCR) kódolja, amely a pálcikák belső szegmenseiben expresszálódik, a retina pigmenthámjában azonban nem. A gén homozigóta mutációja (ASTP/ABC) a fundus flavimaculatus megjelenését okozza.

Anamnézis

A Stargardfs-kórban szenvedő gyermekeket általában a szülők által észlelt vagy az iskolai látásvizsgálat során észlelt fokozatos látásromlás miatt küldik szemészhez.

Klinikai tünetek

A betegség kezdeti szakaszában a látásélesség alig változik, de a későbbi szakaszokban jelentősen csökken. Az egyetlen kezdeti klinikai tünet a fovealis reflex elvesztése lehet. A betegség lefolyásának egy bizonyos pontján egyedi sárgás „hal alakú” foltok megjelenése figyelhető meg, amelyek a retina pigment epitéliumának szintjén lokalizálódnak. A makula részt vehet a folyamatban, vagy érintetlenül marad (6-9. ábra, A, B). A betegség előrehaladtával a retina pigment epitéliumának perifoveális foltosodása egyre jobban megkülönböztethetővé válik.

Rizs. 6-9. Stargardt-kór.
A. Több, különálló, sárga halszerű folt (a kinagyított képen egy ilyen folt látható) a retina pigmenthám szintjén lokalizálódik, és a bal szem hátsó pólusában oszlik el.
B. A fluoreszcein angiogram fényképén az érhártya sötét háttere látható, foltok „fenestrált” hiperfluoreszcenciája a makula területén, és változások figyelhetők meg a retina pigment epitéliumában. (Retina Slide Collection, Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania, összeállította: Dr. Tamara Vrabec és Or Gordon Byrnes.)

Rizs. 6-10. Stargardt-kór.
A. Előrehaladott Stargardt-kór, "kovácsolt bronz" makulát.
B. A megfelelő fluoreszcein angiogram a hipofluoreszcencia központi zónáját mutatja (a retina pigment epitélium felhalmozódása), amelyet egy hiperfluoreszcencia gyűrű veszi körül (a retina pigment epitélium atrófiája). Sötét vagy „néma” érhártya figyelhető meg (fluoreszcens blokád).
B. Stargardt-kór bikaszem-mintával a makulában. Hasonlítsa össze az ábrával. 6-5, D. A makulában „kovácsolt bronz” megjelenése figyelhető meg (nagyított kép). (Közzétéve: Dr. Eric Shakin és a Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Philadelphia. Pennsylvania, összeállította: Dr. Tamara Vrabec és Dr. Gordon Byrnes.)

Rizs. 6-11. Stargardf-kór.
A. A retina pigment epitéliumának súlyos földrajzi elvesztése a központi makula régióban előrehaladott Stargardt-kórban szenvedő betegnél. A látásélesség 20/200-ra csökkent.
B. A megfelelő fluoreszcein angiogram a hipofluoreszcencia és a hiperfluoreszcencia egyenetlenül elhelyezkedő területeit mutatja, a retina pigment epitéliumának földrajzi sorvadásának területén a hiperfluoreszcencia egyértelmű peremével. A makulán kívül jól látható a sötét érhártya.

Rizs. 6-12. Stargardfs-kór, elektronmikroszkópos felvétel. Az elektronmikroszkópos felvételen a retina pigmenthámsejtek megnagyobbodása látható a lipofuscin-szerű anyag intracelluláris felhalmozódása miatt. (Közzétéve: Dr. Ralph Eagle. Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania.)

A pigment epiteliális sorvadás „bikaszemű” megjelenése fordulhat elő, különösen a fluoreszcein angiográfiánál. A betegség előrehaladott stádiumában a makula a „kovácsolt bronz” klasszikus megjelenését veszi fel, amelyet a retina pigmenthámsorvadása okoz a központi szakaszokon (6-10. ábra, A-C és 6-11, A, B) . A kórszövettani vizsgálat kóros lipophyscin-szerű anyag felhalmozódását mutatta ki a retina pigmenthám sejtjeiben (6-12. ábra).

Megkülönböztető diagnózis

Kúp dystrophia. Gyermekeknél normál szemfenéki kép esetén csökkent látás figyelhető meg.

Bikaszem makulopátia. Az ilyen változások a klorokin toxikus hatásai miatt következnek be. Batten-kór, jóindulatú koncentrikus gyűrűs makuladegeneráció.

Diagnosztika

Látómezők.Általában centrális scotoma fordul elő, de előfordulhat paracentrális scotoma és ring scotoma is, különösen a betegség korai szakaszában.

Színlátás. A vörös és zöld színeknél enyhe diszkromatopszia figyelhető meg.

Sötét adaptometria. A sötét alkalmazkodás lelassul.

Fluoreszcein angiográfia. A Stargardf-kór diagnózisának megerősítését segítő jelek közé tartozik a sötét vagy „néma” érhártya; szabálytalan alakú, aszimmetrikus hiperfluoreszcens foltok, amelyek nem felelnek meg pontosan a szemészetileg látható foltoknak; és hiperfluoreszcencia („fenestrációs” hiba) „bikaszem” formájában a makulában.

Elektroretinográfia.Általában normális, de csökkenhet a perifériás elváltozások számának növekedésével és az atrófia terjedésével.

Elektrookulográfia: általában kissé megváltozott.

Prognózis és kezelés

A legtöbb beteg átlagos látásélességét (20/70-20/200) tartja legalább az egyik szemében. A Stargardt-kórra nincs hatékony kezelés.

S.E. Avetisova, V.K. Surgucha