A peritonitis fejlődési szakaszai és klinikai kép. Hashártyagyulladás

– a hasüreg savós borításának – a peritoneumnak – lokális vagy diffúz gyulladása. A hashártyagyulladás klinikai tünetei közé tartozik a hasi fájdalom, a hasfal izomfeszülése, hányinger és hányás, széklet- és gázvisszatartás, hipertermia és súlyos általános állapot. A hashártyagyulladás diagnózisa a kórelőzmény, a pozitív peritoneális tünetek azonosítása, az ultrahang, a radiográfia, a hüvelyi és végbélvizsgálatok, valamint a laboratóriumi vizsgálatok alapján történik. A hashártyagyulladás kezelése mindig sebészeti (laparotómia, hasüreg higiénia), megfelelő preoperatív és posztoperatív antibakteriális és méregtelenítő terápiával.

ICD-10

K65

Általános információ

A hashártyagyulladás a hasi szervek gyulladásos és destruktív betegségeinek súlyos szövődménye, amely súlyos helyi és általános tünetekkel, valamint többszörös szervi elégtelenség kialakulásával jár együtt. A hashártyagyulladás mortalitása a gasztroenterológiában 20-30%, a legsúlyosabb formákban pedig eléri a 40-50%-ot.

A peritoneumot (hashártyát) két savós réteg alkotja, amelyek egymásba haladnak - zsigeri és parietális, amelyek a belső szerveket és a hasüreg falait fedik le. A peritoneum egy félig áteresztő, aktívan működő membrán, amely számos fontos funkciót lát el: reszorptív (váladék, lízistermékek, baktériumok, nekrotikus szövetek felszívódása); exudatív (savós folyadék elválasztása), barrier (a hasi szervek mechanikai és antimikrobiális védelme) stb. A peritoneum legfontosabb védő tulajdonsága, hogy képes korlátozni a hasüregben a rostos összenövések és hegek miatti gyulladást, valamint sejtes és humorális mechanizmusok.

A peritonitis okai

A peritonitis etiológiai összetevője bakteriális fertőzés, amelyet a legtöbb esetben a gyomor-bél traktus nem specifikus mikroflórája képvisel. Ezek lehetnek Gram-negatív (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) és Gram-pozitív (staphylococcusok, streptococcusok) aerobok; Gram-negatív (fuzobaktériumok, bakteroidok) és gram-pozitív (eubaktériumok, clostridiumok, peptococcusok) anaerobok. Az esetek 60-80%-ában a hashártyagyulladást mikrobák – leggyakrabban Escherichia coli és staphylococcus – társulása okozza. Ritkábban a peritonitis kialakulását specifikus mikroflóra - gonococcusok, hemolitikus streptococcusok, pneumococcusok, mycobacterium tuberculosis - okozzák. Ezért a hashártyagyulladás racionális kezelésének kiválasztásához rendkívül fontos a hasüreg tartalmának bakteriológiai tenyésztése az izolált mikroflóra antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásával.

Az etiológiának megfelelően primer (idiopátiás) és másodlagos peritonitist különböztetnek meg. Az elsődleges peritonitisre jellemző, hogy a mikroflóra behatol a hasüregbe limfogén, hematogén úton vagy a petevezetéken keresztül. A hashártya közvetlen gyulladása társulhat salpingitishez, enterocolitishez, vese- vagy nemi szervek tuberkulózisához. Az elsődleges peritonitis ritkán fordul elő - az esetek 1-1,5% -ában.

A klinikai gyakorlatban sokkal gyakrabban találkozhatunk másodlagos hashártyagyulladással, amely destruktív gyulladásos betegségek vagy a hasüreg traumája következtében alakul ki. Leggyakrabban a hashártyagyulladás bonyolítja a vakbélgyulladás (perforált, flegmonos, gangrénás), perforált gyomor- vagy nyombélfekély, pyosalpinx, petefészek-ciszta ruptura, bélelzáródás, fulladásos sérv, akut bélfölér-elzáródás, gangren-kór, diphlegmonosus betegség lefolyását. súlyos epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-elhalás és egyéb betegségek.

Etiológia alapján megkülönböztetünk bakteriális és abakteriális (aszeptikus, toxikus-kémiai) hashártyagyulladást. Ez utóbbiak a peritoneum agresszív, nem fertőző ágensek (epe, vér, gyomornedv, hasnyálmirigylé, vizelet, chylous folyadék) általi irritációja következtében alakulnak ki. Az abakteriális peritonitis meglehetősen gyorsan mikrobiális jelleget ölt a gyomor-bél traktus lumenéből származó fertőző kórokozók hozzáadása miatt.

A peritoneális folyadékgyülem jellegétől függően savós, fibrines, vérzéses, epe, gennyes, széklet, putrefaktív hashártyagyulladást különböztetnek meg.

A klinikai lefolyás szerint a peritonitis akut és krónikus. Figyelembe véve az elváltozás gyakoriságát a peritoneum felszínén, korlátozott (lokális) és diffúz peritonitist különböztetünk meg. A helyi peritonitis változatai közé tartoznak a subfréniás, appendicularis, subhepatikus, interintestinalis és kismedencei tályogok. Diffúz hashártyagyulladásról akkor beszélünk, ha a peritoneum gyulladása nem hajlamos korlátozott, és nincsenek egyértelmű határai. A peritoneum károsodásának mértéke szerint a diffúz hashártyagyulladás helyi (egy anatómiai területen fejlődik ki, a fertőzés forrásához közel), széles körben elterjedt (több anatómiai területet lefed) és általános (a peritoneum teljes károsodásával).

A peritonitis kialakulásában szokás megkülönböztetni a korai fázist (legfeljebb 12 óráig), a késői (legfeljebb 3-5 napig) és a végső (6-21 nap a betegség kezdetétől). A patogenetikai változásoknak megfelelően a peritonitis reaktív, toxikus és terminális szakaszát különböztetjük meg. A hashártyagyulladás reaktív szakaszában (24 óra a peritoneum károsodásának pillanatától számítva) hiperergikus reakció figyelhető meg a peritoneum irritációjára; Ebben a fázisban a helyi megnyilvánulások a legkifejezettebbek, és az általános tünetek kevésbé kifejezettek. A peritonitis toxikus stádiumát (4-72 óra) a mérgezés fokozódása (endotoxikus sokk), az általános reakciók fokozódása és túlsúlya jellemzi. A peritonitis terminális stádiumában (72 óra elteltével) kimerülnek a védő- és kompenzációs mechanizmusok, és a szervezet életfunkcióiban mélyreható zavarok alakulnak ki.

A peritonitis tünetei

A peritonitis reaktív időszakában hasi fájdalom figyelhető meg, amelynek lokalizációját és intenzitását a peritoneum gyulladásának oka határozza meg. Kezdetben a fájdalom egyértelmű lokalizációval rendelkezik a gyulladás forrásának területén; a vállba vagy a supraclavicularis régióba sugározhat a rekeszizom idegvégződéseinek gennyes-gyulladásos váladék általi irritációja miatt. Fokozatosan a fájdalom szétterjed a hasban, lankadatlan lesz, és elveszíti egyértelmű lokalizációját. A terminális időszakban a peritoneum idegvégződéseinek bénulása miatt a fájdalom szindróma kevésbé intenzív.

A hashártyagyulladás jellegzetes tünetei a hányinger és a gyomortartalom hányása, amelyek kezdeti stádiumban reflexszerűen jelentkeznek. A hashártyagyulladás későbbi szakaszaiban a hányási reakciót a bélparézis okozza; a hányásban epekeverék jelenik meg, majd a béltartalom (széklet hányás). Súlyos endotoxikózis következtében bénulásos bélelzáródás alakul ki, amely klinikailag székletvisszatartással és gázkibocsátás hiányával nyilvánul meg.

A hashártyagyulladásnál már a legkorábbi stádiumban is felkelti a figyelmet a páciens megjelenése: fájdalmas arckifejezés, adynámia, sápadt bőr, hideg verejték, acrocyanosis. A beteg kényszerhelyzetet vesz fel, hogy enyhítse a fájdalmat – gyakran az oldalán vagy a hátán, lábait a hasához szorítva. A légzés felületessé válik, a hőmérséklet emelkedik, hipotenzió figyelhető meg, tachycardia 120-140 ütem. percenként, nem felel meg az alacsony fokú láznak.

A hashártyagyulladás terminális stádiumában a beteg állapota rendkívül súlyossá válik: a tudat zavart, néha eufória figyelhető meg, az arcvonások kiélesednek, a bőr és a nyálkahártya sápadt, icterikus vagy cianotikus árnyalattal, a nyelv kiszárad, és a nyelvet sárgás borítja. sötét bevonat. A has feldagadt, a tapintás nem fájdalmas, hallgatáskor „halálos csend” hallatszik.

Diagnosztika

A has tapintási vizsgálata pozitív peritoneális tüneteket tár fel: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. A hasüreg ütését a hashártyagyulladás során a hang tompasága jellemzi, ami a szabad hasüregben lévő folyadékgyülemre utal; Az auskultációs kép a bélhangok csökkenésére vagy hiányára utal, „halálos csend”, „leeső csepp”, „fröccsenő zaj” tünetei hallhatók. A hashártyagyulladás rektális és vaginális vizsgálata lehetővé teszi a kismedencei hashártya gyulladásának (pelvioperitonitisz), váladék vagy vér jelenlétének gyanúját a Douglas tasakban.

Az általános vérvizsgálat változásai a peritonitis során (leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR) gennyes mérgezést jeleznek. A laparocentézis (hasüreg punkciója) és a diagnosztikus laparoszkópia olyan esetekben javasolt, amelyek a diagnózis szempontjából nem egyértelműek, és lehetővé teszik a peritonitis okának és természetének megítélését.

A hashártyagyulladás kezelése

A peritonitis kimutatása a sürgősségi sebészeti beavatkozás alapjaként szolgál. A hashártyagyulladás terápiás taktikája az okától függ, azonban minden esetben ugyanazt az algoritmust követik a műtét során: laparotomia javallt, a hashártyagyulladás forrásának izolálása vagy eltávolítása, a hasüreg intra- és posztoperatív fertőtlenítése, valamint a hasüreg dekompressziója. a vékonybél.

A hashártyagyulladás sebészeti megközelítése egy median laparotomia, amely a hasüreg minden részének megjelenítését és elérését biztosítja. A hashártyagyulladás forrásának megszüntetése magában foglalhatja a perforáció varrását, az appendectomiát, a colostomiát, a bél nekrotikus szakaszának reszekcióját stb. Minden rekonstrukciós beavatkozást későbbre halasztanak. A hasüreg intraoperatív higiéniájára +4-6°C-ra hűtött oldatokat használnak 8-10 liter térfogatban. A vékonybél dekompresszióját nasogastrointestinalis szonda behelyezésével érik el (nazointesztinális intubáció); A vastagbél elvezetése a végbélnyíláson keresztül történik. A hashártyagyulladás műtétét úgy fejezik be, hogy a hasüregbe vinil-klorid csatornákat szerelnek fel a váladék felszívásához és az antibiotikumok intraperitoneális beadásához.

A hashártyagyulladásban szenvedő betegek posztoperatív kezelése magában foglalja az infúziós és antibakteriális kezelést, az immunkorrektorok felírását, a leukociták transzfúzióját, az ozonizált oldatok intravénás beadását stb. A hashártyagyulladás antimikrobiális kezelésére gyakrabban alkalmazzák a cefalosporinok, aminoglikozidok és metronidazol kombinációját, amely hatást biztosít. a lehetséges kórokozók teljes spektrumán.

A hashártyagyulladás kezelésében hatékony az extracorporalis méregtelenítési módszerek (hemoszorpció, limfoszorpció, hemodialízis) alkalmazása.

Mivel a legtöbb hashártyagyulladás másodlagos, megelőzésük megköveteli a mögöttes patológia - vakbélgyulladás, gyomorfekély, hasnyálmirigy-gyulladás, időben történő azonosítását és kezelését, epehólyag-gyulladás stb. A posztoperatív hashártyagyulladás megelőzése magában foglalja a megfelelő vérzéscsillapítást, a hasüreg fertőtlenítését és az anasztomózisok integritásának ellenőrzését a hasi műtétek során.

A peritonitis forrásai a következők:

Vermiform appendix (30-65%) - vakbélgyulladás: perforált, flegmonózus, gangrénás;

Gyomor és nyombél (7-14%) - perforált fekély, rák perforáció, gyomorflegmon, idegen testek stb.;

Női nemi szervek (3-12%) - salpingo-oophoritis, endometritis, pyosalpinx, petefészek-ciszták szakadása, gonorrhoea, tuberkulózis;

Belek (3-5%) - elzáródás, fojtott sérv, mesenterialis erek trombózisa, tífusz fekélyek perforációja, vastagbélgyulladás miatti fekélyek perforációja, tuberkulózis, Crohn-betegség, diverticula;

Epehólyag (10-12%) - epehólyag-gyulladás: gangrénás, perforált, flegmonás, izzadt epeúti peritonitis perforáció nélkül;

Hasnyálmirigy (1%) - hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-nekrózis.

A posztoperatív peritonitis az összes hashártyagyulladás 1%-át teszi ki. Ritkán előforduló hashártyagyulladás lép fel tályogok a máj és a lép, hólyaghurut, suppuration chylous ascites, áttörést paranephritis, mellhártyagyulladás, egyes urológiai betegségek és mások.

Egyes esetekben a hashártyagyulladás kiváltó okát még a boncoláskor sem lehet megállapítani; az ilyen hashártyagyulladást kriptogénnek nevezik.

Általánosan elfogadott, hogy a hashártyagyulladást a gyulladásos folyamat prevalenciája szerint osztják fel, mivel ettől függ a betegség súlyossága. A hasüreg általánosan elfogadott kilenc anatómiai régióra (hipochondrium, epigastrium, mesogastrium, hypogastrium, umbilical, pubic stb.) történő felosztása alapján megkülönböztetik a betegség széles körben elterjedt és lokális formáit. A peritonitist úgy tekintik:

lokális, ha a hasüreg kilenc anatómiai régiójából legfeljebb kettőben lokalizálódik,

minden más esetben a hashártyagyulladást széles körben elterjedtnek nevezik.

viszont a helyi peritonitisek között vannak:

korlátlan és korlátozott formák. Ez utóbbi esetben hasi tályogokról beszélünk. A gyakori hashártyagyulladás diffúz (a gyulladásos folyamat 2-5 anatómiai területet foglal el) és diffúz (több mint öt anatómiai területet) oszlik.

Az akut gennyes peritonitis során több szakaszt (fázist) különböztetnek meg. A peritonitis fázisok (stádiumok) szerinti osztályozása I. I. Grekov (1952) által javasolt időfaktoron alapult:

korai szakasz - akár 12 óra,

késő - 3-5 nap

végleges - 6 - 21 nap a betegség pillanatától számítva.

A gyakorlati munkában azonban jelentős különbség mutatkozik a kóros folyamat dinamikájában a szervezet egyéni jellemzőitől, a hashártyagyulladás kialakulásának okaitól és körülményeitől függően.

A peritonitis stádiumainak (fázisainak) meghatározása a mobilizációtól, a védőmechanizmusok gátlásától és a bélbénulás meglététől vagy hiányától függően túlságosan általánosnak tűnik, kizárva a kellően meggyőző klinikai kritériumok kialakításának lehetőségét.

A hashártyagyulladás legmegfelelőbb osztályozása a reaktív, toxikus és terminális fázisok szétválasztása (Simonyan K. S., 1971). Ennek az osztályozásnak az az előnye, hogy a klinikai megnyilvánulások súlyosságát összekapcsolják a peritonitis patogenetikai mechanizmusaival.

Az akut gennyes peritonitis betegség stádiumainak jellemzői a következők:

reaktív (első 24 óra) - a maximális helyi megnyilvánulások és a kevésbé kifejezett általános megnyilvánulások szakasza;

mérgező (24-72 óra) - a helyi megnyilvánulások süllyedésének szakasza és a mérgezésre jellemző általános reakciók előfordulása;

terminál (72 óra felett) - a mély mérgezés szakasza a visszafordíthatóság határán.

Számos szerző kísérleti és klinikai adatai, köztük I. A. Eryukhin és munkatársai által végzett tanulmányok eredményei arra a meggyőződésre vezettek, hogy a hashártyagyulladás reaktív fázisából a toxikus fázisba való átmenet patogenetikai lényege a biológiai áttörés. Az endogén mérgezést gátló gátak (beleértve elsősorban a májat, a peritoneumot és a bélfalat), a peritonitis terminális fázisába való átmenetet a védő és kompenzációs mechanizmusok kimerülése határozza meg.

Az akut, széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladás problémájával kapcsolatos kutatási eredmények objektív értékelésének szükségessége, a diagnózis összetettsége és az optimális műtéti taktika meghatározása a betegek ezen kategóriájának kezelésében, a klinikai lefolyás és a következmények szempontjából a legsúlyosabb. , és más tényezők határozzák meg a hashártyagyulladás általánosan elfogadott osztályozásának kialakítása problémájának különös jelentőségét. A modern klinikai osztályozásnak valódi segítséget kell nyújtania a gyakorlati sebész számára a betegség időben történő diagnosztizálásában, terápiás intézkedések végrehajtásában, beleértve a terápiás intézkedéseket. megfelelő kiterjedésű, optimális műtéti taktika kiválasztása. Sajnos a javasolt és a meglévő osztályozások nem oldják meg ezeket a problémákat. Így, a peritonitis osztályozása etiológiai elv szerint(kombinált, staphylococcus, streptococcus stb.) a kórokozók sokasága és társulásaik miatt rendkívül nehézkesek, nem tartalmaznak adatokat az elváltozás lokalizációjáról, prevalenciájáról, a klinikai megnyilvánulások sajátosságairól stb.

V. S. Saveljev, B. R. Gelfond osztályozása a hashártyagyulladás alábbi formáinak azonosítását írja elő: savós-fibrines, fibrines-gennyes, gennyes, fekális, epeúti, vérzéses, kémiai hashártyagyulladás. Ez a besorolás azért vonzó, mert képes megkülönböztetni a hasi tartalom összetevőinek - váladék, genny, epe stb. - patogenetikai és prognosztikai jelentőségét, ami nagyon fontos a megfelelő műtéti taktika kiválasztásakor.

A peritonitis rendkívül fontos osztályozási jellemzője a prevalenciája. A hashártyagyulladás különböző osztályozásai gyakorlati jelentőségének felmérése alapján egyértelmű meggyőződés alakult ki, hogy a legfontosabb a hashártyagyulladás két fő formájának megkülönböztetése: a helyi és a széles körben elterjedt (Kuzin M.I., 1986; Gostishchev V.K. et al., 1992 stb.). .). Más meghatározások - diffúz, általános, teljes stb. - nem rendelkeznek egyértelmű klinikai és morfológiai jellemzőkkel, és ritkán használják őket. Ez a megközelítés nagyon fontos a műtéti taktika meghatározásához. Tehát, ha a „kiterjedt hashártyagyulladás” diagnózisa széles medián laparotomiát, a hashártyagyulladás forrásának eltávolítását és a hasüreg teljes fertőtlenítését foglalja magában, akkor

Rizs. 8.3. Hasi területek:

1 – regio epigastrico; 2 – regio hypogastrica sinistra; 3 – regio umbilicalis; 4 – regio lateralis sinistro; 5 – regio Inguinalis sinistra; 6 – regio pubica; 7 – regio Inguinalis dextro; 8 – regio lateralis dextra; 9 – regio hypogastrica dextra

a helyi hashártyagyulladás csak a helyi fókusz fertőtlenítésének szükségességét és lehetőségét biztosítja. A széles körben elterjedt hashártyagyulladás alatt a legtöbb sebész a hasüreg három vagy több hagyományosan kijelölt területének részvételét érti a gyulladásos folyamatban; a helyi hashártyagyulladás általában a fertőzés vagy traumás sérülés területére korlátozódik, ahol lehetséges a hasi tartalom más területekre való szivárgása, leggyakrabban a jobb csípőbe (8.3. ábra). A lokális hashártyagyulladás azonban lehet egyértelműen határolható vagy határtalan, ami a sebészi taktika meghatározásának vezető tényezője.

A klinikai gyakorlatban legelterjedtebb az a hashártyagyulladás osztályozása a klinikai megnyilvánulások súlyossága szerint, K. S. Simonin javaslata szerint, elnevezett Sürgősségi Orvostudományi Intézetben fejlesztették ki. N.V. Sklifosovsky, amely előírja az elosztást reaktív, toxikus és terminális fázisok hashártyagyulladás.

A klinikai lefolyás súlyossága szerinti besorolás megváltozott a „hasi szepszis” fogalmának a klinikai gyakorlatba történő bevezetése (Savelyev V. S. et al., 1999) és az 1991-ben Chicagóban elfogadott klinikai osztályozás (Bone R. S.) után. A többszörös szervi elégtelenség szindróma (MODS) megjelenése e besorolás szerint súlyos szepszisnek és 90 Hgmm alatti kontrollálatlan artériás hipotenziónak minősül. A. terminális szepszisnek - a fertőző-toxikus sokk szakaszának - értékelik. Így az elmúlt években a klinikai lefolyás súlyossága szerinti osztályozás helyett a peritonitis fázisától függően (reaktív, toxikus, terminális) a betegség fázisok szerinti megoszlása: hashártyagyulladás szepszis hiányával, peritoneális szepszis, súlyos peritoneális szepszis, fertőző-toxikus sokk.

Az utóbbi években egyre gyakoribbá vált a nyugati orvosi irodalomban. A peritonitis primer, szekunder és harmadlagos felosztása. Javasoljuk, hogy az elsődleges hashártyagyulladás magába foglalja a hashártyagyulladást, amely a mikroorganizmusok más szervekből a hasüregbe történő hematogén transzlokációja következtében fordul elő (tuberkulózisos peritonitis, ascites-peritonitis stb.). A másodlagos hashártyagyulladás kategóriájába több fajtájuk tartozik: a hasi szervek perforációja vagy gyulladásos pusztulása által okozott hashártyagyulladás, posztoperatív, poszttraumás hashártyagyulladás. A „tercier peritonitis” kifejezés a betegség azon lomha formáit jelenti, amelyek kifejezett klinikai tünetek nélkül jelentkeznek és fejlődnek ki másodlagos hashártyagyulladásban legyengült betegeknél az intenzív terápia során, általában immunszuppresszió kíséretében, ami visszatartja a sebészt az aktív műtéti taktikától. Ha a hasüregben végzett műtétről döntenek, a tompa peritoneum hátterében, kifejezett gyulladásos elváltozások nélkül, többszörös interloop tályogok, gennyes vagy savós-gennyes váladékok és fibrines rétegek derülnek ki.

A peritonitis végső osztályozási jele a szövődmények (intraabdominalis szövődmények - tályogok, retroperitoneális szövet flegmonája stb., valamint a fertőzés hematogén terjedése következtében kialakuló extraabdominalis szövődmények - tüdőgyulladás, bakteriális endocarditis stb.) elkülönítése. ) és szövődménymentes hashártyagyulladás.

Az elmúlt években gyakorlati használatra javasolták az akut hashártyagyulladás továbbfejlesztett és kissé lerövidített osztályozását, amelyet az oroszországi „Sürgősségi Sebészet” és „Gennyes sebészet” M3 problémás bizottságok közös plénuma fogadott el, Moszkva, 1999, amely szerint a hashártyagyulladás. megkülönböztetik:

I. A folyamat elterjedtsége szerint:

• 1. Helyi.
• 2. Gyakori:

■ diffúz (túlmegy a gyulladáson és átterjed a szomszédos területekre);

■ általános (nagy területekre vagy a teljes peritoneumra vonatkozik).

II. A váladék természetétől függően:

• 1. Savós.
• 2. Serous-fibrinous.
• 3. Gennyes.

Általános klinikai osztályozás, A peritonitis patológiás folyamatának főbb tényezőinek rendszerezésére és a differenciáldiagnosztikai és terápiás taktikák nagymértékben meghatározására a következők lehetnek:

Etiológiai tényező szerint:

■ elsődleges(spontán peritonitis gyermekeknél és felnőtteknél, specifikus);

■ másodlagos(hasi szervek perforációja és pusztulása okozza, posztoperatív, poszttraumás);

■ harmadlagos(kitartó, lomha).

Elterjedtség szerint:

■ körülhatárolt(infiltrátum vagy tályog);

■ korlátlan:

■ helyi (a hasüreg 9 anatómiai régiójából kevesebb, mint B-t foglal el);

■ elterjedt (a hasüreg B és több anatómiai területét foglalja el).

A kóros tartalom jellegének megfelelően

■ peritoneális üreg:

■ savós;

■ savós-fibrines;

■ fibrines-gennyes;

■ gennyes;

■ széklet;

■ vérzéses;

■ vegyi.

A mikrobiológiai tényező szerint:

■ nem specifikus – a gyomor-bél traktus mikroorganizmusai által okozott:

■ aerob Gram-negatív (Escherichia coli vagy Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

■ aerob Gram-pozitív (staphylococcus, streptococcus);

■ anaerob Gram-negatív (bakteroidok, fusobaktériumok); anaerob Gram-pozitív (clostridiumok, eubaktériumok, laktobacillusok, peptostreptococcusok, leptococcusok);

■ különleges(gonococcusok, hemolitikus streptococcusok, mycobacterium tuberculosis).

Az általános klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően:

■ a szepszis jeleinek hiánya;

■ szepszis;

■ súlyos szepszis(többszervi elégtelenség jelenléte, amely jelzi a többszörös szervi diszfunkció térfogatát és mértékét);

■ fertőző-toxikus sokk.

A szövődmények jelenlététől és jellegétől függően:

■ intraabdominális;

■ sebfertőzés;

■ felső és alsó légúti fertőzések (tracheobronchitis, nozokomiális tüdőgyulladás);

■ angiogén fertőzés;

■ húgyúti fertőzés.

A peritonitis osztályozása

Nál nél helyi peritonitis, a gyulladásos folyamat az érintett szerv körül lokalizálódik, és korlátozott vagy korlátlan lehet. Gyakori hashártyagyulladás osztva diffúz(a peritoneum gyulladása az érintett szerven túlra terjed, de a hasüreg két „emeleténél” kevesebbet fed le), kiömlött(majdnem a teljes peritoneum érintett) és általános vagy teljes

fázis szerint- reaktív, toxikus, többszörös szervi elégtelenség (terminális).

klinikai szerint folyam- akut, szubakut vagy lassú, krónikus vagy specifikus.

Által a váladék természete- savós, gennyes, vérzéses, epe, vizelet, széklet.

A posztoperatív peritonitis elsődleges és másodlagosra oszlik. Elsődleges következménye lehet az elsődleges kóros folyamat elhanyagolása, és még inkább, ha a hasüreg fertőzési forrása nem szűnik meg, valamint akkor is, ha a kezdeti beavatkozás során a hasüreget rosszul fertőtlenítik és nem megfelelően drénozzák. Ilyen helyzetben a beteg állapota fokozatosan romlik. Másodlagos a posztoperatív hashártyagyulladás klinikailag a beteg állapotának hirtelen, éles romlásában nyilvánul meg az intraabdominális katasztrófa kialakulása miatt.

A hashártyagyulladás kórokozója általában vegyes mikroflóra

klinikák A hashártyagyulladást klasszikus tüneteinek leírásával kell kezdeni: hangsúlyozni kell a tünetek dinamikáját a hashártyagyulladás előrehaladtával. A peritoneális irritációt a végbél digitális vizsgálatával könnyebb azonosítani. A hashártyagyulladás és a kialakult gennyes szövődmények korai felismerésében nagy szerepe van a kisegítő kutatási módszereknek. Először is részletes klinikai vérvizsgálatot írnak elő. Röntgenvizsgálatot végeznek a kezelőorvos kötelező részvételével: a hasi és a mellkasi üreg polipozíciós vizsgálatából áll. A hashártyagyulladás jelei a gyomor, a belek puffadása, falának és nyálkahártyájának duzzanata, elmosódott kontúrok, folyadék jelenléte a bél lumenében és a szabad hasüregben. A posztoperatív hashártyagyulladás diagnosztizálása során kontrasztanyag-kutatási módszereket is alkalmaznak: felhívják a figyelmet a rekeszizom kupolájának magas helyzetére, mobilitásának korlátozottságára, a pleurális üregben lévő folyadékgyülem jelenlétére és a porckorong alakú atelektáziára. A szonográfia lehetővé teszi a hasüregben, a tályogokban és az infiltrátumokban lévő szabad folyadék kimutatását is. A laparoszkópia nemcsak a hashártyagyulladás felismerését teszi lehetővé, hanem annak okának és előfordulásának tisztázását is.

Preoperatív felkészítés toxikus fázisban és különösen a többszörös szervi elégtelenség szakaszában szükséges, és a keringő vér térfogatának helyreállítására, a megbomlott elektrolit-egyensúly korrigálására, a vér reológiai tulajdonságainak javítására és a méregtelenítésre kell irányulni. .

A fájdalomcsillapítás választott módszere az endotracheális érzéstelenítés.

Optimális hozzáférés széles körben elterjedt hashártyagyulladáshoz - középvonali laparotomia. A helyi peritonitis kezelésére helyi módszereket alkalmaznak. Tartózkodni kell a tályogok megnyitásához használt megközelítéseken - subdiaphragmaticus, interloop és Douglas tér.

A sebészeti beavatkozás célja a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése, a hasüreg alapos fertőtlenítése és leürítése.

Tüdőtályog Akut alatt (egyszerű) tüdőtályog megérti a tüdőszövet nekrotikus területeinek gennyes vagy rothadásos olvadását, leggyakrabban egy szegmensen belül egy vagy több gennyel teli üreg kialakulásával, amelyeket a tüdőszövet perifokális gyulladásos beszűrődése vesz körül. A tüdő gennyes üregét leggyakrabban egy piogén kapszula határolja el az érintetlen területektől. Az akut tályogokat és a tüdő gangrénáját leggyakrabban staphylococcusok, gram-negatív mikrobiális flóra és az anaerob fertőzés nem-klostridiális formái okozzák. A mikrobiális flóra tüdőparenchymába való behatolási útvonalától és a gyulladásos folyamat kialakulásának okaitól függően a tüdő tályogait és gangrénáját bronchogén (aspirációs, posztpneumoniás és obstruktív), hematogén-embóliásra osztják. és traumatikus. A betegség előfordulását azonban minden esetben a kombináció és az interakció határozza meg három tényező:

1. Akut fertőző gyulladásos folyamat a tüdő parenchymában;

2. Károsodott vérellátás és a tüdőszövet nekrózisa;

3. Csökkent hörgők átjárhatósága a gyulladás és a nekrózis területén.

Fő mechanizmus a kóros folyamat kialakulása a legtöbb esetben az akut tályogok és a tüdő gangrénája esetén légzőszervi y. A betegség kialakulásához nemcsak a fertőzött anyag leszívása szükséges, hanem annak tartós rögzítése is a hörgőkben, ha tisztító funkciójuk és köhögési reflexük csökkent vagy hiányzik, amelyek a legfontosabb védekezési mechanizmus.

Klinikai kép. hirtelen: a teljes jólét hátterében hidegrázás, a testhőmérséklet 38-39 C-ra emelkedése, rossz közérzet, tompa mellkasi fájdalom jelentkezik. A beteg gyakran pontosan megnevezi a dátumot, sőt az órát is, amikor a betegség jelei megjelentek.

A beteg állapota azonnal súlyossá válik. Tachycardia és tachypnea, az arcbőr hiperémiája észlelhető. Hamarosan száraznak tűnhet. Kevésbé gyakori nedves köhögés.

a tüdő két vagy több szegmensének bevonása a folyamatba: az ütőhangok rövidülése a tüdő érintett területén, a légzési hangok gyengülése és a zsibbadás. A vérvizsgálatok neutrofil leukocitózist, a leukocitaszám balra tolódását és az ESR növekedését mutatják. A röntgenfelvételeken a betegség kezdeti szakaszában a tüdőszövet egyértelmű határok nélküli gyulladásos infiltrációját határozzák meg, melynek intenzitása és prevalenciája a későbbiekben növekedhet.

súlyos jelei gennyes mérgezés: fokozódó gyengeség, izzadás, étvágytalanság, testsúlycsökkenés, vérszegénység megjelenése és növekedése, fokozott leukocitózis és a leukocita képlet megváltozása, tachycardia, magas hőmérséklet hektikus tartományokkal. A pleurális rétegek gyulladásos folyamatban való részvétele miatt a fájdalom jelentősen megnő, különösen mély légzés esetén.

Tipikus esetekben gennyes-nekrotikus első fázisa a tüdő olvadása 6-8 napig folytatódik, majd van a tályog áttörése a hörgőkbe. Ettől a pillanattól kezdve feltételesen megkülönböztethetjük a második fázist - nyitott tüdőtályog fázisa. Ennek az időszaknak a vezető klinikai tünete a gennyes vagy rothadó köpet felszabadulása, amely vérkeveréket is tartalmazhat, edényben megtelepedve a köpet három rétegre oszlik. Alul vastagon halmozódik fel a törmelék, felette zavaros folyadék (genny) réteg, a felszínen habos nyálka található. A köpetben kis tüdőszekveszterek láthatók, a mikroszkópos vizsgálat pedig nagy mennyiségű leukocitát, rugalmas rostokat, koleszterint, zsírsavakat és különféle mikroflórákat tár fel.

Miután a tályog a kiürülő hörgőn keresztül ürülni kezd, a beteg állapota javul: csökken a testhőmérséklet, megjelenik az étvágy és csökken a leukocitózis. A fizikai adatok megváltoznak: csökken az ütőhang rövidülési területe, megjelennek a tüdőben lévő üreg tünetei. A röntgenvizsgálat során ekkor, a tüdőszövet gyulladásos beszűrődésének hátterében, általában jól látható egy vízszintes folyadékszintű tályogüreg.

Diagnózis destrukciós üregek radiográfiája, leggyakrabban vízszintes folyadékszinttel és a tüdőszövet perifokális gyulladásos infiltrációjával. A szuperexponált képek vagy tomogramok segítenek a tüdőben lévő szuvasodási üregek észlelésében. A tüdő megkötését tomográfia segítségével diagnosztizálják.

Kezelés.. A tályognak a hörgő lumenébe történő spontán felnyílása után a legegyszerűbb és leghatékonyabb drénezési módszer a posturális drenázs. A hörgőnyálkahártya duzzanata csökkenthető hörgőtágítók (efedrin, novodrin, naftizin) és antibiotikumok (morfociklin, monomicin, ristomicin stb.) helyi alkalmazásával aeroszol formájában.

a tracheobronchialis fa bronchoszkópos fertőtlenítése javasolt.

keresztül ürítse ki a tályogot mellkas. Ehhez helyi érzéstelenítésben vagy a tályog üregének ismételt szúrását hajtják végre vastag tűvel, vagy folyamatos vízelvezetést végeznek egy trokáron átvezetett katéterrel (thoracentesis). A tályogüregbe telepített vízelvezetőt a bőrre varrják, vákuumkészülékhez csatlakoztatják, és a tályogot időszakonként fertőtlenítő oldatokkal és antibiotikumokkal mossák. Tól től működési módszerek a legegyszerűbb az pneumotómia, amelyet akkor jeleznek, ha a tályog purulens-nekrotikus tartalomtól való ürítésének egyéb módjai nem járnak sikerrel. Pneumotómia végezhető általános érzéstelenítésben vagy helyi érzéstelenítésben. A tüdőben lévő tályogot thoracotomia és egy vagy két borda töredékeinek subperiostealis reszekciója után nyitják meg és drénozzák.

A tüdő akut gennyedésének radikális műtétei (lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia) összetettek és veszélyesek. Tele vannak különféle szövődmények előfordulásával (empyema, bronchiális fisztula, pericarditis stb.).

. TÜDŐGANGRÉN Tüdő gangréna- ez egy elhalásos lebeny vagy az egész tüdő gennyes-rothadt bomlása, amelyet a környező szövettől nem választ el egy határoló tok, és hajlamos előrehaladni, ami általában a beteg rendkívül nehéz általános állapotát okozza.

A gangréna típusú tüdőgyulladás kialakulását a mérgezés súlyos megnyilvánulásai és a gennyes-pusztító folyamat gyors lefolyása jellemzi.

Tipikus esetekben a tüdő gangréna akutan kezdődik, éles hőmérséklet-emelkedéssel, lenyűgöző hidegrázással, mellkasi fájdalommal és súlyos mérgezéssel. Korán légzéskor rothadó szag és köhögés jelenik meg nagy mennyiségű bűzös, habos, piszkosszürke vagy piszkosbarna (a hematoidin keveredése miatt) köpettel. A tüdő gangrénája esetén a köpet három rétegre oszlik: a felső réteg nyálkahártya-gennyes, habos, a középső réteg savós, folyékony, barna színű, az alsó réteg pedig tüdőszövet-maradványokból és Dietrich gennyes dugóiból áll. A bőséges köpet köhögés ellenére a tüdőgangrénában szenvedő betegek állapota nem javul. Az ismétlődő hidegrázás hektikus lázzal és fokozódó mérgezéssel kombinálva a folyamat átterjedését jelzi a tüdő új területeire.

Egyes esetekben a tüdő gangrénája lassan, világos klinikai kép nélkül alakul ki, ami jellemző az anaerob pusztulás egyes formáira és a beteg általános reaktivitásának csökkenésével az immunhiány miatt.

A tüdő gangrénának nincsenek specifikus fizikai jelei. Az érintett tüdő felett fájdalom jelentkezik a mellkasban a mellhártyának a gyulladásos folyamatban való korai érintettsége miatt, és tompa pulmonalis hang ütőhangzáskor; Az auskultáció során a hörgőlégzés, a különböző méretű nedves hangok és a pleurális súrlódási zaj látható. A szív- és érrendszer részéről a tachycardia kifejezett, a vérnyomás csökken.

In g emogram kifejezett változásokat észlelnek - magas leukocitózis, a leukocita képlet éles eltolódása balra, a neutrofilek toxikus granularitása, a vérszegénység korán megjelenik, és a tüdő gangréna további progressziójával leuko- és limfopenia alakul ki, gyakran aneosinophilia.

Röntgenvizsgálat a tüdő gangréna kezdeti szakaszában feltárja a tüdőszövet jelentős részének masszív inhomogén árnyékolása- általában egy vagy két tüdőlebeny

Radiológiailag a betegség gyors negatív dinamikája figyelhető meg - a tüdőben többszörös pusztulási üregek megjelenése, amelyek közül a legnagyobbban meghatározzák a tüdőszövet elválasztását, az exudatív mellhártyagyulladás korán csatlakozik.

A széles körben elterjedt tüdő gangréna esetén általában pneumonectomiát végeznek.

Etiológiai jellemzők:

• · elsődleges;
• · másodlagos;
• · felsőfokú.
• - Prevalencia:
  • · helyi: korlátozott, korlátlan;
  • elterjedt (kiömlött).
• - A váladék jellege:
• · savós-fibrines;
• · fibrines-gennyes;
• · gennyes;
• széklet
• · epe;
• · vérzéses;
• · kémiai.
• - Folyamatfolyamat fázis:
• · szepszis hiánya;
• · szepszis;
• · súlyos szepszis;
• · szeptikus (fertőző-toxikus) sokk.

Az osztályozás alapja a primer, másodlagos és harmadlagos peritonitis három etiológiai kategóriájának azonosítása.

A primer hashártyagyulladás (1-5%) a betegség azon formái, amelyekben a gyulladásos folyamat az üreges szervek integritásának veszélyeztetése nélkül alakul ki, a hashártyagyulladás pedig a mikroorganizmusok spontán hematogén szétterjedésének a peritoneális fedőrétegbe vagy a hashártya transzlokációjának eredménye. más szervek specifikus monofertőzése. A primer hashártyagyulladás egyik típusaként megkülönböztetjük a spontán hashártyagyulladást gyermekekben, a spontán hashártyagyulladást felnőtteknél és a tuberkulózisos peritonitist. A kórokozókat általában monoinfekció képviseli.

• · A „spontán” hashártyagyulladás gyermekeknél az újszülött korban vagy 4-5 éves korban jelentkezik. Ez utóbbi esetben a szisztémás betegségek (lupus erythematosus) vagy a nephrosis szindróma jelenléte hajlamosító tényező lehet.
• · Spontán hashártyagyulladás felnőtteknél gyakran a májcirrhosis okozta ascites kiürülése után, valamint a peritoneális dialízishez használt katéter hosszantartó használata után alakul ki. Ez a forma magában foglalja a hashártyagyulladást is, amely a nőknél a baktériumoknak a hüvelyből a petevezetéken keresztül a hasüregbe történő áttelepülése miatt alakul ki.
• · A tuberkulózisos hashártyagyulladás a peritoneum hematogén fertőzésének következménye, specifikus bélelváltozásokkal, valamint tuberkulózisos salpingitisszel és tuberkulózisos nephritissel.

A másodlagos hashártyagyulladás a leggyakoribb kategória, amely többféle hashártyagyulladást kombinál.

• - A hasi szervek perforációja és pusztulása által okozott peritonitis.
• - Posztoperatív hashártyagyulladás.
• - Poszttraumás hashártyagyulladás:
• zárt (tompa) hasi trauma miatt;
• behatoló hasi sebek miatt.

A posztoperatív hashártyagyulladást a poszttraumás hashártyagyulladástól elkülönítve tekintjük, bár a műtét is sérülés. A tény az, hogy a műtét során a szövetkárosodás negatív következményei jelentősen csökkennek a műtéti technikák és műszerek fejlesztésével, és a szervezet károsodásra adott reakcióját a többkomponensű érzéstelenítés kiegyenlíti.

A harmadlagos peritonitist különösen nehéz diagnosztizálni és kezelni. Ez a kifejezés a peritoneum gyulladására utal, amely „visszatérő” jellegű, néha „perzisztens” vagy „visszatérő” hashártyagyulladásnak nevezik. Általában a posztoperatív időszakban alakul ki olyan betegeknél (vagy sebesülteknél, áldozatoknál), akik túléltek szélsőséges, kritikus helyzeteket, és akiknél a fertőzésellenes védekező mechanizmusok kifejezett kimerülése áll fenn. Az ilyen hashártyagyulladás lefolyását elmosódott klinikai kép, lehetséges többszörös szervi diszfunkció és a terápiára ellenálló endotoxikózis manifesztációja jellemzi. A harmadlagos peritonitis kialakulásának fő kockázati tényezői a beteg alultápláltsága (kimerültsége), a plazma albuminkoncentrációjának csökkenése, problémás, általában a legtöbb alkalmazott antibiotikummal szemben rezisztens kórokozók jelenléte, valamint a kialakuló szervi elégtelenség.

A fő különbség a másodlagos és harmadlagos hashártyagyulladás között az, hogy a másodlagos hashártyagyulladás klinikai képét a szervezet védekező reakciója okozza, amely nagyszámú proinflammatorikus citokin felszabadulásával reagál a fertőző ágens bejutására és a fejlődő destruktív folyamat a hasüreg egyik szakaszában. Míg a harmadlagos hashártyagyulladás a legtöbb szerző szerint a gyulladásgátló citokinek elterjedtsége következtében (a pro- gyulladásos citokinkészlet) a hasüregben kialakuló fertőző folyamatra válaszul. A műtét során nem mindig lehet meghatározni a harmadlagos peritonitis forrását.

Gyakorlatilag alapvetően fontosnak tekinthető a hashártyagyulladás helyi és elterjedt (elterjedt) felosztása. Ebben az esetben a helyi hashártyagyulladás korlátozott (gyulladásos infiltrátum, tályog) és korlátlanra oszlik, amikor a folyamat csak az egyik peritoneális zsebben lokalizálódik. Ha lokális hashártyagyulladás esetén a hozzáféréstől kezdve a forrás megszüntetésével a feladat csak az érintett terület higiéniájára redukálódik a folyamat terjedésének megakadályozására tett intézkedésekkel, akkor széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén kiterjedt higiénia szükséges, gyakran a hasüreg ismételt mosása.

A hashártyagyulladás klinikai lefolyása és a megfelelő kezelési taktika a gyulladásos váladék és a hasüreges szervekből származó kóros szennyeződések természetétől függ. Az osztályozásban felsorolt ​​váladékok jellemzői (sóros-fibrines, fibrinous-gennyes, gennyes) lefedik a gyakorlati sebészek által használt fő hashártyagyulladás-típusokat, a posztoperatív diagnózis felállításakor erre az osztályozási elvre fókuszálva.

A kóros szennyeződésektől (széklet, epe, vérzéses és kémiai peritonitis) függő jellemzők listája olyan fontos összetevőket is tartalmaz, amelyek meghatározzák a peritonitis klinikai lefolyásának minőségi különbségeit és befolyásolják a prognózist. Ezért általában a posztoperatív diagnózisban szerepelnek. A széklet hashártyagyulladás diagnózisa akkor történik, ha a váladék jelentős mértékben szennyeződött a vastagbél vagy az ileum tartalmával.

Ez a kóros keverék súlyos klinikai lefolyást jelez az anaerob és gram-negatív mikroflóra bőséges bejutása miatt a váladékba, amely tápláló fehérje táptalaj. A nem fertőzött epe keveréke rövid távú kémiai irritáló hatást válthat ki a peritoneumban, amelyhez alkalmazkodás után a hasüregben a gyulladásos folyamat viszonylag hosszú ideig (akár több hétig) nem haladhat előre, amíg a váladék másodlagos fertőzése meg nem történik. . A vérzéses hashártyagyulladás (amikor a hasüregbe ömlött vér a váladékkal keveredik) a mikroflóra gyors kolonizációjának veszélyével jár dúsított tápközeg (vér) és a test belső környezetére jellemző hőstabil rendszer esetén.

Végül érdemes beszélni a kémiai hashártyagyulladásról a nem fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis vagy a gyomor-nyombélfekély perforációjának korai szakaszában. Az agresszív kémiai szennyeződések hozzájárulnak a hashártyagyulladás ezen formájának korai klinikai megnyilvánulásához, ami korai műtéteket (perforált fekélyeknél) vagy laparoszkópos revízió során a váladék eltávolítását eredményezi (destruktív hashártyagyulladás esetén), és ez kedvezőbb feltételeket teremt a hatékony kezeléshez.

Az elmúlt években a „hasi szepszis” fogalmának a hazai szakirodalomba történő bevezetése után lehetővé vált kellő biztonsággal megkülönböztetni a kóros folyamat kialakulásának fázisait a hashártyagyulladás során, a szepszis jeleinek meglététől és annak mértékétől függően. súlyossága.

A klinikai diagnózisnak a hashártyagyulladás jelzett jellemzői mellett először annak nosológiai okát (az alapbetegséget) kell jeleznie.