A műtét utáni szövődmények tünetei. Posztoperatív időszak

5/25. oldal

A posztoperatív szövődmény új patológiás állapot, jellemből a posztoperatív időszak normál lefolyására, és nem az alapbetegség progressziójából ered. Fontos megkülönböztetni a szövődményeket a műtéti reakcióktól, amelyek a beteg szervezetének természetes reakciói a betegségre és a műtéti agresszióra. A posztoperatív szövődmények a posztoperatív reakciókkal ellentétben élesen csökkentik a kezelés minőségét, késleltetik a gyógyulást, veszélyeztetik a beteg életét. Vannak korai (6-10% és 30% hosszú és kiterjedt műtéteknél) és késői szövődmények.
A posztoperatív szövődmények kialakulásában mind a hat összetevő fontos: a beteg, a betegség, a kezelő, a módszer, a környezet és a véletlen.
Komplikációk lehetnek:
- az alapbetegség okozta rendellenességek kialakulása;
- a létfontosságú rendszerek (légúti, szív- és érrendszeri, máj, vese) működési zavarai, amelyeket kísérő betegségek okoznak;
- a művelet végrehajtásának hibáinak vagy a hibás technikák alkalmazásának következményei.
Lényegesek a kórházi fertőzés jellemzői és az adott kórház betegellátási rendszere, az egyes állapotok megelőzésének sémája, az étrendi politika, az egészségügyi és ápolószemélyzet kiválasztása.
Nem hagyhatjuk figyelmen kívül a véletlen és talán a sors elemeit sem. Minden régóta praktizáló sebész nem felejtheti el azokat a teljesen abszurd és hihetetlen szövődményeket, amelyek az egyes betegeket nem hagyják magukra, egymásra rétegződnek, és gyakran halállal végződnek a posztoperatív időszakban.
Azonban a kóros folyamat jellemzői, a homeosztázis zavarai, fertőzések, az orvosok taktikai, technikai és szervezési hibái, a technikai támogatás szintje - ez egy tipikus okkészlet, amely kompetens megelőzést és megfelelő kezelést igényel a korai szakaszban bármely klinikán és kórház.
A posztoperatív szövődmények hajlamosak a progresszióra és a kiújulásra, és gyakran más szövődményekhez is vezetnek. Nincsenek kisebb posztoperatív szövődmények. A legtöbb esetben ismételt beavatkozásra van szükség.
A posztoperatív szövődmények gyakorisága körülbelül 10% (V. I. Struchkov, 1981), míg a fertőző szövődmények aránya 80%. (kórházi törzsek (!), immunhiány). A kockázat növekszik sürgősségi és hosszú távú műveletek során. A műtét időtartama az egyik vezető tényező a gennyes szövődmények kialakulásában - ez a trauma és a technikai problémák markere.
Technikai hibák: nem megfelelő hozzáférés, megbízhatatlan vérzéscsillapítás, traumás teljesítmény, más szervek véletlenszerű (fel nem észlelhető) károsodása, üreges szerv kinyitásakor a mező lehatárolásának képtelensége, idegen testek elhagyása, nem megfelelő beavatkozások, „trükkök” a műtétek végrehajtásában, varrathibák, nem megfelelő vízelvezetés, posztoperatív hibák kezelése

A HASI MŰTÉTEK UTÁNI NORMÁL POSTOPERATIV IDŐSZAK KLINIKÁJA magában foglalja a sebészi agressziót, amely a páciens kezdeti állapotára vonatkozik. A műtéti beavatkozás nem élettani hatás, ezért az egész szervezet, egyes rendszerei, szervei túlterheltek. A szervezet nyílt klasszikus hozzáféréssel 3-4 napon belül megbirkózik a sebészeti agresszióval. Ebben az esetben a fájdalom alábbhagy, és csak mozdulatokkal és tapintással érezhető. Jobban lenni. A hőmérséklet az alacsony vagy lázas szinttől csökken. A motoros aktivitás bővül. A nyelv nedves. A has puhává válik, a bélmozgás 3-4 napon belül helyreáll. A 3. napon, a bélgázok és az ürülék távozása előtt mérsékelt puffadás és fájdalom figyelhető meg a közérzet némi romlásával. Enyhe fájdalom csak a műtött szerv területén marad mély tapintásra.
Laboratóriumi mutatók: a műtéti vérveszteséggel arányosan hemoglobin (110 g/l-ig) és eritrociták (4·1012 l) csökkenése, leukociták növekedése (9-12·109 l) 8-ra való eltolással A sávos leukociták 10%-át rögzítik. A biokémiai paraméterek vagy a normál határokon belül vannak, vagy kezdeti megsértésük esetén normalizálódásra hajlamosak. A sürgősségi műtéten átesett betegek gyógyulása lelassul gennyes-gyulladásos alapbetegség vagy súlyos vérzés miatt. Kifejezettebb mérgezés vagy vérszegénység tünetei vannak. A belek felkészületlensége miatt a 2. napon a puffadás okozhat problémát.

A MŰTÉT UTÁNI SZÖVŐDÉSEK MEGELŐZÉSE.
Nincsenek szigorú kritériumok a határállapotú műtét tolerálhatóságára vonatkozóan. A megelőzés célja a kockázat lehető legnagyobb mértékű csökkentése.
Általános elvek:
1) szisztémás küzdelem a kórházi fertőzések ellen;
2) időtartamának csökkentése a műtét előtti (ha legfeljebb 1 nap - 1,2% gennyedések, legfeljebb 1 hét - 2%, 2 hét és több - 3,5% - Kruse, Foord, 1980) és a posztoperatív tartózkodás;
3) felkészülés a specifikus és nem specifikus rezisztencia, tápláltsági állapot erősítése szempontjából;
4) a fertőzési gócok azonosítása a szervezetben, beleértve a régi posztoperatív hegekben szunnyadókat (próba provokáció száraz hővel, UHF segít);
5) az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása a műtétek előtt és alatt;
6) kiváló minőségű varróanyag;
7) sebészek szakmai képzése;
8) korai diagnózis és a legteljesebb vizsgálat - minden hasi fájdalomban szenvedő beteget sebésznek kell megvizsgálnia;
9) időben történő felismerés és sebészeti higiénia, megfelelő terápiás kezelés - jó állami szociálpolitika;
10) a műtétet végző sebész posztoperatív kezelésében való részvétel;
11) a posztoperatív reakciók (például bélparézis) időben történő enyhítése;
12) a sebészeti beavatkozások és a posztoperatív kezelés egységes sémája a klinikán (kötözés, diéta, aktiválás);
13) „a posztoperatív időszak aktív kezelése” (korai kelés, mozgásterápia és korábbi táplálkozás) koncepció ésszerű megvalósítása.

ÁLTALÁNOS KLINIKA POSZTATI SZÖVŐDÉSEK SZÁMÁRA. Nincsenek tünetmentes szövődmények. Minden esetben vannak konkrét jelek. Vannak azonban gyakoriak is. Főleg folyamatos mérgezéssel járnak, és a megjelenés megváltozásával és az egészségi állapot romlásával nyilvánulnak meg. A tekintet aggódó, a szemek beestek, az arcvonások kiélesedtek. Száraz nyelv, tachycardia és a perisztaltika hiánya jellemzi. Folyamatos mérgezési szindróma jelei: láz, izzadás, hidegrázás, csökkent vizeletkibocsátás. Az élesen felerősödő hasi fájdalom, és ennek tompult érzékelésének hátterében, a posztoperatív hasi katasztrófa jele. A peritoneális irritáció tünetei.
Hányinger, hányás és csuklás nem jellemző a normál posztoperatív időszakra.
A szövődmények fokozatos kialakulásával a legállandóbb jel a progresszív bélparesis.
Az összeomlás jele rendkívül riasztó – belső vérzés, inkompetens varratok, akut gyomortágulat, valamint szívinfarktus, anafilaxiás sokk, tüdőembólia jele lehet.
Akciómódszertan ha posztoperatív szövődmény gyanúja merül fel:
- a mérgezési szindróma (pulzus, szájszárazság, laboratóriumi paraméterek) mértékének időbeli értékelése (figyelembe véve a folyamatban lévő méregtelenítést);
- a műtéti seb kiterjesztett kötözése szondázással (kellő fájdalomcsillapítás esetén);
- irányított és feltáró műszeres kutatás (ultrahang, röntgendiagnosztika, NMR).

SEBSZÖVŐDÉSEK. Minden seb a biológiai törvények szerint gyógyul. Az első órákban a sebcsatornát laza vérrög tölti meg. A gyulladásos váladék nagy mennyiségű fehérjét tartalmaz. A második napon a fibrin szerveződésbe kezd - a seb összetapad. Ugyanebben az időszakban alakul ki a sebösszehúzódás jelensége, amely a seb széleinek egyenletes koncentrikus összehúzódásából áll. A 3-4. napon a seb széleit fibrocitákból és finom kollagénrostokból álló finom kötőszöveti réteg köti össze. 7-9 naptól beszélhetünk a hegképződés kezdetéről, ami 2-3 hónapig tart. Klinikailag a szövődménymentes sebgyógyulást a fájdalom és a hiperémia gyors eltűnése, valamint a hőmérsékleti reakció hiánya jellemzi.
Az alternatív váladékozási folyamatokat súlyosbítják a seb durva manipulációi, kiszáradás (száraz bélés), a szövetek elektrokoagulációval történő jelentős elszenesedése, a bél tartalmával való fertőzés, tályog stb.). Általában biológiailag szükséges a mikroflóra, mert elősegíti a gyors sebtisztulást. A bakteriális szennyeződés kritikus szintje 105 mikrobatest 1 g sebszövetben. A mikroorganizmusok gyors szaporodása a műtét után 6-8 órával következik be. A 3-4 napig varratokkal hermetikusan lezárt sebben az exudatív folyamat az intersticiális nyomásgradiens mentén befelé terjed. Fertőzés esetén a seb granulációs szöveten keresztül gyógyul, amely hegszövetté alakul. A granulátumok növekedése lelassul vérszegénység és hipoproteinémia, diabetes mellitus, sokk, tuberkulózis, vitaminhiány és rosszindulatú daganatok esetén.
A kifejezett szövettel és fokozott traumával rendelkező betegek hajlamosak a sebszövődményekre.
A szövődmények szigorú sorrendje van.
Vérzés külső és belső 1-2 nap.
Hematoma- 2-4 nap.
Gyulladásos infiltrátum(8-14%) - 3-6 nap. A szövetek savós vagy savós-fibrines transzudáttal telítettek (elhúzódó hidratációs fázis). Az infiltrátum határai 5-10 cm-re vannak a seb széleitől. Klinika: fájdalom és nehézség érzése a sebben, alacsony fokú láz, akár 38°-os emelkedés. Mérsékelt leukocitózis. Helyileg: a szélek duzzanata és hiperémia, helyi hipertermia. Tapintható tömörítés.
A kezelés a seb szondázása, a váladék eltávolítása, a varratok egy részének eltávolítása a szöveti nyomás csökkentése érdekében. Alkoholos borogatás, meleg, pihenés, gyógytorna, röntgenterápia (ritkán).
A seb suppurációja(2-4%) - 6-7 nap. Általában látható hematóma, majd beszivárgás miatt. Ritkábban fordul elő, hogy a beteg nem reagál egy különösen virulens fertőzésre, de akkor nagyon gyorsan bekövetkezik.
Klinika: hektikus láz, áztató izzadság, hidegrázás, fejfájás. A seb területe domború, hiperémiás és fájdalmas. Ha a tályog a peritoneum irritációja miatt subgalealisan helyezkedik el, akkor dinamikus obstrukció léphet fel, így a posztoperatív peritonitisszel differenciáldiagnózis szükséges.
Anaerob vagy más virulens fertőzés esetén a gennyes folyamat gyorsan lezajlik, a műtét után 2-3 nappal jelentkezik. Súlyos mérgezés és helyi reakció. A perivulnáris régió emphysema.
Kezelés. Varratok eltávolítása. Zsebek és szivárgások nyílnak a tályog üregében. A sebet megtisztítják az életképtelen szövettől (lemosás) és lecsepegtetik. Ha anaerob folyamat gyanúja merül fel (a szövetek élettelen megjelenésűek, piszkosszürke színű gennyes-nekrotikus bevonattal, az izomszövet tompa, gáz szabadul fel), az összes érintett szövet kötelező széles körű kivágása szükséges. Ha széles körben elterjedt, további bemetszésekre van szükség.
A genny sárga vagy fehér, szagtalan - staphylococcus, E. coli; zöld - viridans streptococcus; piszkos szürke, bűzös szagú - rothadó növényvilág; kék-zöld - Pseudomonas aeruginosa; málna rothadó szagú - anaerob fertőzés. A kezelés során a flóra kórházi flórává változik.
Putrefaktív sebfertőzés esetén bőséges vérzéses váladék és bűzös gáz, szürke szövet nekrózissal.
A granulációk kialakulása és az exudatív fázis leállítása során vagy másodlagos varratokat alkalmaznak (a széleket kötéssel meghúzzák), vagy kenőcsös kötszerre váltanak (kiterjedt sebek esetén).

POSTOPERATIV PERITONITIS. után következik be Bármi a hasi szervek és a retroperitoneális tér műtétei. Ez új a betegség minőségileg eltérő formája. Alapvetően fontos megkülönböztetni a posztoperatív hashártyagyulladást a progresszív, folyamatban lévő vagy lassú hashártyagyulladástól, amelyben az első műtét nem old meg (néha nem is tud megoldani) minden problémát.
Etiopatogenezis. Az okok három csoportja:
- technikai és taktikai jellegű orvosi hibák (50-80%);
- mély anyagcserezavarok, amelyek az immunbiológiai mechanizmusok elégtelenségéhez és a regeneráció hibájához vezetnek;
- ritka, kazuisztikus okok.
A gyakorlatban gyakoriak a következők: a hasüregnek az enterális fertőzéstől való elégtelen elhatárolása, rendszertelen revízió, gondatlan vérzéscsillapítás (modern technika: „csipesz-olló-koaguláció”), a hasüreg higiéniájának hiánya a műtét végén ( száraz és nedves higiénia, a hasüreg zsebeinek és melléküregeinek WC-je) . A gyomor-bélrendszeri anasztomózisok meghibásodásának problémája sürgős, többek között technikai hibák miatt (megelőzés elegendő vérellátás fenntartásával, a peritoneum széles érintkezése a nyálkahártya beszorítása nélkül, ritka varratok).
Osztályozás posztoperatív peritonitis.
Genezis szerint (V. V. Zhebrovsky, K. D. Toskin, 1990):

• elsődleges - a hasüreg fertőzése a műtét során vagy a közeljövőben azt követően (akut fekélyek perforációja, a hasi szerv falának nekrózisa az életképesség helytelen értékelésével, nem észlelt intraoperatív károsodás);
• másodlagos hashártyagyulladás - egyéb posztoperatív szövődmények (varrathiány, tályogszakadás, kezelhetetlen bénulásos obstrukció, eventráció) következménye.

A klinikai lefolyás szerint (V.S. Savelyev et al., 1986): fulmináns, akut, lassú.
Elterjedtség szerint: helyi, általános
Mikroflóra típusa szerint: vegyes, colibacilláris, anaerob, diplococcus, pseudomonas.
A váladék típusa szerint: savós-fibrines, savós-vérzéses, fibrinos-gennyes, gennyes, epe, széklet.
Klinika. A posztoperatív peritonitisnek nincs egyetemes klinikai képe. A probléma az, hogy a beteg állapota már súlyos, műtéti betegsége van, műtéti agressziót szenvedett, intenzíven kezelik gyógyszerekkel, köztük antibiotikumokkal, hormonokkal és gyógyszerekkel. Minden esetben lehetetlen az elülső hasfal izmainak fájdalmára és feszültségére összpontosítani. Ezért a diagnózist a mikrotünetek szintjén kell elvégezni.
Klinikailag két lehetőség van:
1) akut romlás a viszonylag kedvező lefolyás hátterében (puha has, jó motoros aktivitás, de láz lehetséges). Minél később jelentkezik a hashártyagyulladás, annál jobb a diagnózis;
2) progresszív súlyos lefolyás a folyamatos mérgezés hátterében.
A peritonitis jelei:
- közvetlen (védelem), - nem mindig észlelhető mérgezés, hipoergia és intenzív kezelés hátterében;
- közvetett (!) - homeosztázis zavara (tachycardia, hypotensio), a gyomor és a belek mozgásának károsodása (nem csökken a bélreflux), a mérgezési szindróma fennmaradása vagy súlyosbodása intenzív kezelés ellenére.
Általában a vezető klinikai kép a visszatérő bélparézis és a szisztémás gyulladásos válasz szindróma progresszív kialakulása, amelyet többszörös szervi elégtelenség kísér.
Nincs tünetmentes posztoperatív peritonitis. Diagnosztikai alapelvek:

• a sebész domináns klinikai gondolkodása;
• a posztoperatív időszak előre jelzett normális lefolyásának összehasonlítása egy adott betegnél és a meglévőnél;
• a mérgezési szindróma progressziója vagy fennmaradása intenzív méregtelenítés során.

A diagnózis alapja: tartós bélparesis, nem csökkentő endogén mérgezés (láz, nyelvszárazság), hipotenzióra való hajlam, tachycardia, csökkent diurézis, vese- és májelégtelenség kialakulása és progressziója.
Kötelező szakasz a seb kiterjedt vizsgálata a szondázással.
A diagnózis következő szakasza az egyéb mérgezési források kizárása: bronchopulmonalis folyamat, gluteális tályogok stb. Röntgen (szabad gáz a hasüregben, vigyázz!), a hasüreg ultrahangja (folyadék jelenléte a hasüregben) üreg) és endoszkópia.
Kezelés. A konzervatív kezelés 100%-os halálozási arányt mutat. A kulcs a relaparotómia, amelyet intenzív méregtelenítés és egyes esetekben ismételt higiénia követ.
A műtétnek a lehető legradikálisabbnak kell lennie, de meg kell felelnie a páciens létfontosságú képességeinek - egyéni műtétnek.
Általános elvek: váladék leszívása, forrás megszüntetése, műtét utáni mosás, bélelvezetés. Néha, ha a körülmények engedik, a minimumra korlátozhatja magát. Ez utóbbi a korai diagnózissal és a károsodás mértékének pontos meghatározásával lehetséges.
Például a distalis gastrectomia során a gastrointestinalis anasztomózis meghibásodása által okozott peritonitis esetén N. I. Kanshin (1999) az anasztomózis területén kifejezett gennyes folyamat hiányában a varratok megerősítését (tachocomb fedővel) és keresztirányú perforált drenázst javasolja. az anasztomózis mentén (állandó aspiráció légszívással és időszakos öblítéssel), és helyezzen be egy szondát a dekompressziós és enterális táplálkozáshoz az anasztomózison keresztül a kimeneti hurokba. Az anasztomózis jelentős defektusa és súlyos hashártyagyulladás esetén az afferens hurokba dupla lumen csövet vezetnek be a defektus széléhez rögzítve, omentummal lefedve, és 50 cm távolságban jejunostómiát alkalmaznak.
Fontos a peritoneális méregtelenítés - 10-15 liter melegített oldatig, valamint intestinalis dekompresszió: transznazálisan akár 4-6 napig vagy bélsipolyon keresztül.
A hashártyagyulladás felfüggesztett kompressziós enterostomiájának egyik változata N. I. Kanshin szerint: a minimális enterotómiás nyíláson keresztül Petzer-katétert vezetnek be, amelynek csengőjének alja kimetszett, és egy erszényes varrattal préseljük. A katétert a hasfal átszúrásával, a beleket a peritoneumhoz nyomva hozzák ki, és egy szorosan felhúzott gumirúddal rögzítik az adott helyzetben kompresszióig.
Ha a hashártyagyulladás endovideoscopos beavatkozások után következik be, akkor ismételt beavatkozás endovideoszkóposan vagy mini-hozzáférésről is elvégezhető (nagyon fontos a kezelő professzionalizmusa, ami azonban a klasszikus ismételt műtéteknél is elengedhetetlen).

POSZTERATÍV INTRA-HASI TÁLYGOK. A hasi szervek intraperitoneális, retroperitoneális és tályogjai lehetnek. A hasüreg zsákjaiban, zsebeiben, csatornáiban és melléküregeiben, a retroperitoneális szövet sejttereiben, valamint a májban, a lépben és a hasnyálmirigyben lokalizálódnak. Hajlamosító tényezők az akut sebészeti betegségek figyelmen kívül hagyása, az elégtelen higiénia, a lomha hashártyagyulladás, a hasüreg irracionális és nem hatékony elvezetése.
Klinika. A 3-10. napon általános állapotromlás, fájdalom, láz, tachycardia. Megjelennek a bélmotoros elégtelenség jelenségei: puffadás, a bélingerlés hatásának elégtelensége, a gyomorszonda kifejezett refluxa. Az aktív keresés és a klinikai diagnózis dominánsa. A kulcs az, hogy tapintással keressük a minimális fájdalmat és beszivárgást is, a posztoperatív sebtől kezdve, az elülső, oldalsó és hátsó falak mentén, a bordaközi terek mentén. Az ultrahang, CT és NMR univerzális segítség reménye nem lehet abszolút.
Subfréniás tályogok. A tartós hányás fontos megnyilvánulása. A kulcs a Grekov-tünet - fájdalom, amikor ujjaival megnyomja az alsó bordaközi tereket a tályog felett. Szintén fontos Krjukov tünete – fájdalom a bordaívek megnyomásakor –, valamint Yaure tünete – a máj golyózása.
A függőleges helyzetben végzett röntgenvizsgálat tájékoztató jellegű (folyadékszint feletti gázbuborék, a rekeszizom kupola mozdulatlansága, egyidejű mellhártyagyulladás).
Kezelés. Jobb oldali lokalizáció esetén a magas subfréniás tályogok a 10. borda reszekciójával nyílnak A.V. Melnikov (1921), a hátsók a 12. borda reszekciójával Ochsner szerint, az elülsők - Clermont szerint.
Interintestinalis tályogok klinikai szeptikus folyamat és bélelzáródás (dinamikus és mechanikai) kombinációjával fordulnak elő. A diagnózis túlnyomórészt klinikai jellegű. A kezelés kezdete konzervatív (az infiltráció szakaszában). Egy régi trükk: röntgenterápia. Amikor a szeptikus állapot fokozódik, a boncolást gyakran medián relaparotómiával végzik. Ígéretes az ultrahangos irányítás melletti punkció és katéterezés alkalmazása.

POSZTERATÍV bélelzáródás. Vannak korai (kibocsátás előtt) és késői (kisülés után).
Korai adhezív obstrukcióról csak a gyomor-bél traktus normális működésének helyreállítása és legalább egy normális székletürítés után beszélhetünk.
A korai mechanikai elzáródás okai.

• tapadások a savós burkolat integritásának megsértése esetén (mechanikai, kémiai, termikus sérülések, gennyes-destruktív folyamat a peritoneális üregben, talkum, géz);
• anastomosis okozta elzáródás, a hurok összenyomása infiltrátum által (mint egy „kétcsövű fegyver”);
• a tamponok és a drének rossz elhelyezése miatti elzáródás (külső kompresszió, volvulus);
• a műtét végrehajtásának technikai hibáiból adódó elzáródás (anasztomózis hibái, a bélfal laparotomiás sebének varrásakor kötésbe szorulás).

Klinika. A béltartalom károsodott áthaladása gázok visszatartásával és székletürítéssel a műtét után több mint 4 napig, tartós puffadás, fokozott folyás a gyomorszondán keresztül.
Diagnosztika. Fontos megkülönböztetni a korai bélelzáródást a tényleges összenövésekből, például tamponok hatására, a bélnek a gyulladásos infiltrátumban való érintettségétől, valamint a hasi szeptikus folyamat következtében fellépő intestinalis paresistől. Nehéz észrevenni az átmenetet a dinamikusról a mechanikusra. A műtéti döntés meghozatalának kritikus időszaka 4 nap.
Nagy segítség a röntgen módszerben.
Külön-külön is nagy az elzáródás a gyomorban és a nyombélben végzett beavatkozások során (akut anasztomózis gyomorreszekció után, a duodenum átjárhatóságának károsodása perforált fekélyek varrása után, kompresszió a hasnyálmirigy fejének területén), amely tartósan jelentős váladékozásban nyilvánul meg. a gyomorszonda. A modern megoldás a gasztroszkópia elvégzése a leszűkült terület bougienázásával és a szűkületi hely alá táplálkozási szonda behelyezésével, melynek hasznosságát és biztonságosságát V. L. Poluektov még a 80-as években bizonyította.
A műtétet nasoenteralis intubációval, anorektális szondával végzett vastagbél-dekompresszióval és anális záróizom elengedésével kell kiegészíteni.
Megfelelő intenzív ellátás.

POSTOPERATIV PANCREATITIS epeutak és hasnyálmirigy-, gyomorműtétek, lépeltávolítás, papillotomia, vastagbél eltávolítása után alakul ki, amikor a hasnyálmirigy közvetlen vagy funkcionális érintkezésbe kerül.
A műtét után 2-5 nappal jelentkezik. Az epigasztrikus régió tompa fájdalmaként, puffadásként és gázvisszatartásként nyilvánul meg. Az amilasémia és az amylasuria magyarázza az állapotromlás okát. A régi orvosok a pszichotikus rendellenességek megjelenését elsősorban a posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladásnak tulajdonították.
A kulcs az antienzim gyógyszerekkel és sandostatinnal végzett aktív gyógyszeres profilaxis a fenti beavatkozásokon átesett betegeknél, melyben előre jelezhető a hasnyálmirigy reakciója.
A kezelés ugyanaz, mint a hasnyálmirigy-gyulladás egyéb formáinál, elsőbbséget élvezve az intenzív kezelésnek és az antibiotikum-terápiának.

MŰKÖDÉS UTÁNI MYOCARDIÁLIS INFRAKCIÓ. A peri- és posztoperatív infarktus előfordulása a következő kockázati tényezők mellett reális (Weitz és Goldman, 1987): szívelégtelenség; az előző 6 hónap során; instabil angina; kamrai extrasystole, amelynek gyakorisága több mint 5 percenként; gyakori pitvari extrasystole vagy összetettebb ritmuszavarok; 70 év feletti életkor; a művelet sürgősségi jellege; hemodinamikailag jelentős aorta szűkület; általános súlyos állapot. Az első hat közül bármelyik három kombinációja a perioperatív miokardiális infarktus, tüdőödéma, kamrai tachycardia vagy a beteg halálának 50%-os valószínűségét jelzi. Az utolsó három tényező mindegyike külön-külön 1%-kal növeli ezeknek a szövődményeknek a kockázatát, és az utolsó három közül kettő kombinációja 5-15%-ra növeli a kockázatot.
A szívroham általában a műtét utáni első hat napon belül alakul ki. Fontos az EKG felvétele a műtét utáni 1., 3. és 6. napon.

A LÁB MÉLYVÉNA POSZTATI TROMBÓZISA. A műtét utáni mélyvénás trombózis eseteinek körülbelül 80%-a tünetmentes (Planes et al., 1996). A láb izomvénák legveszélyesebb trombózisát a következők okozzák: 1) ágybetegeknél a lábból a vér kiáramlásának központi mechanizmusa - a láb izom-vénás pumpája; 2) a láb sípcsont- és izomvénáinak néma ektáziájának magas gyakorisága; 3) szubklinikai megnyilvánulások; 4) a láb duzzanata hiánya a végtagból való vér kiáramlása miatt.
Fontos: megelőzés tág és szűk értelemben; kockázati csoportok azonosítása; a vádli izomzatának napi tapintása a posztoperatív monitorozás standardja.

POSTOPERATIV PNEUMÓNIA - a legsúlyosabb bronchopulmonalis szövődmény . Okai: aspiráció, mikroembólia, pangás, toxikózisos állapot, szívinfarktus, gyomor- és bélszonda hosszan tartó állása, elhúzódó gépi lélegeztetés. Túlnyomórészt kis gócú jellegű, és az alsó szakaszokon lokalizálódik.
Klinika: súlyosbodó láz, amely nem jár sebleletekkel, mellkasi fájdalom légzés közben; köhögés, kipirosodott arc. Tracheobronchitisként kezdődik. 2-3 napon belül megjelenik.
A tanfolyam három változata (N.P. Putov, G.B. Fedoseev, 1984): 1) tiszta kép az akut tüdőgyulladásról; 2) a hörghurut elterjedtségével; 3) törölt kép.
A kórházban szerzett tüdőgyulladás súlyos prognózisának mutatói (S.V. Yakovlev, M.P. Suvorova, 1998): 65 év feletti életkor; gépi szellőztetés több mint 2 napig; az alapbetegség súlyossága (fejsérülés, kóma, stroke); súlyos kísérő betegségek (diabetes mellitus, krónikus obstruktív tüdőbetegségek, alkoholizmus és májcirrhosis, rosszindulatú daganatok); bakteriémia; polimikrobiális vagy problémás (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., gombák) fertőzés; korábbi hatástalan antibakteriális terápia.
A kezelés komplexumában fontos az antibakteriális kezelés, figyelembe véve az egészségügyi intézmény nozokomiális fertőzésének jellemzőit és a hörgők átjárhatóságának operatív monitorozását (bronchoszkópia).

POSZTURATIV MUMPS - a parotis nyálmirigy akut gyulladása. Gyakrabban idős és szenilis, diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Hozzájárul a fogszuvasodáshoz, a nyálmirigyek csökkent működéséhez a kiszáradás, a rágás hiánya és a szondák hosszan tartó állása miatt, ami a mikrobiális flóra elszaporodásához vezet a szájüregben.
Klinika. A 4-8. napon fájdalom, duzzanat és hiperémia lép fel a parotis területeken szeptikus állapot kialakulásával vagy súlyosbodásával. Ezen kívül szájszárazság, szájnyitási nehézség.
Megelőzés: szájüreg fertőtlenítése, szájöblítés, lepedék eltávolítása a nyelvről, savanyú dolgok rágása.
Kezelés: helyi (kompressziók, száraz melegítés, öblítés) és általános (antibakteriális terápia, méregtelenítés). Amikor megjelenik a gennyedés, nyissa ki két bemetszéssel párhuzamosan az alsó állkapocs függőleges részével és a járomív mentén (digitálisan dolgozzon a mirigyen).

– sokk, vérzés, tüdőgyulladás, fulladás, hipoxia.

Sokk

Soha nem zárható ki a sokk, mint műtét utáni szövődmény veszélye. Az érzéstelenítés megszűnése és a helyi érzéstelenítés hatásának gyengülése miatt a sebből egyre nagyobb mértékben kezdenek kiáramlani a fájdalomimpulzusok. Ha erre nem figyel, másodlagos sokk alakulhat ki. Megállapították, hogy a másodlagos sokk gyakrabban alakul ki azoknál a betegeknél, akiknél a műtét során elsődleges sokkot tapasztaltak.

A sokk megelőzése érdekében a műtét végén helyi érzéstelenítést kell alkalmazni, morfiumot kell beadni, szisztematikusan oxigént adni, és az osztályon folytatni kell a csepegtető vérátömlesztést, annak ellenére, hogy a beteg vérnyomása normális.

Meg kell jegyezni, hogy a másodlagos sokk a legtöbb esetben a műtét utáni első két órában alakul ki. Ezért a csepegtető vérátömlesztést, ritka cseppekben, legalább 2 órán keresztül folytatni kell. Ha ez idő alatt a vérnyomás a normál határokon belül marad, a csepegtető transzfúzió leállítható.

Amikor másodlagos sokk alakul ki, alkalmazni kell az elsődleges sokknál alkalmazott összes intézkedést: oxigén, szív, glükóz, vérátömlesztés. IV. stádiumú sokk esetén intraartériás vérátömlesztés javasolt.

Vérzés

A műtét szövődményeként jelentkező vérzés előfordulhat egy nagy érből kicsúszott ligatúra, a sérült bordaközi artériákból, vagy az elkülönült összenövésekből származó parenchymás vérzés következtében. A műtét utáni szövődmény utóbbi típusa véralvadásgátlók túladagolásakor is megfigyelhető.

A másodlagos vérzés felismerése nem olyan egyszerű, mivel a műtét után a páciens gyakran altatásban vagy különböző fokú sokkos állapotban van.

Jelenléte megkönnyítheti a műtét utáni szövődmény felismerését a drénen átáramló jelentős mennyiségű vér alapján. Ahol nincs vízelvezetés és az üreg szorosan zárt, ott csak a belső vérzés klinikai megnyilvánulása segíthet a helyes diagnózis felállításában.

A beteg klinikai megnyilvánulásai és általános állapota alapján, lehetőség szerint a helyszínen végzett fluoroszkópia alapján meg kell határozni a vérzés mértékét és jellegét. Ha azt gyanítják, hogy egy ligatúra kicsúszik egy nagy érből, azonnali megismételt thoracotomiát kell végezni nagy mennyiségű vér egyidejű transzfúziójával. Parenchymás vérzés esetén plazmatranszfúzió és csepegtető transzfúzió javasolt a vérnyomás kiegyenlítéséig.

Fulladás

A műtét utáni szövődményként a fulladás leggyakrabban lokális eredetű - a hörgőkben felhalmozódott nyálka miatt. A műtét utáni szövődmény megelőzésére és kezelésére javasolt a műtéti beavatkozás végén, majd azt követően hörgőtükrözést végezni, és a nyálkát aspirátorral kiszívni. Tekintettel arra, hogy a bronchoszkópia korántsem közömbös esemény, ésszerűbbnek kell tekinteni, ha a műtét végén a nyálkát aspirátorral szívják el az intratracheális csövön keresztül, mielőtt eltávolítanák. A jövőben, ha nyálkahártya-felhalmozódást észlelnek, amelyet buborékos légzés vagy durva zihálás határoz meg, javasolt helyi érzéstelenítésben katétert az orron keresztül a légcsőbe vezetni, és a nyálkát aspirátorral szívni a egész tracheobronchiális fa.

Hypoxia

A posztoperatív időszakban hipoxémiát gyakran megfigyelnek a szervezet oxigénellátásának műtéti trauma által okozott megsértése következtében. Atelektázia, tüdőgyulladás és egyéb műtét utáni szövődmények esetén az oxigénhiány jelensége fokozódik. Ezért, miután a beteg felépült a sokkos állapotból, számos intézkedést kell megszervezni a fennmaradó tüdőben előforduló atelektázia és tüdőgyulladás megelőzésére és leküzdésére. A beteget nagyon korai köhögésre, mély lélegzésre kell kényszeríteni, és biztosítani kell a megszakítás nélküli elegendő oxigénellátást. A műtétet követő 2. naptól légzőgyakorlatokat kell végezni.

Atelektázia és tüdőgyulladás

A mellkasi műtétek után gyakori és veszélyes szövődmények az atelectasia és a tüdőgyulladás, amelyek jelentősen növelik a mortalitást és meghosszabbítják a gyógyulási folyamatot.

A posztoperatív pulmonalis szövődmények gyakori oka a hörgőváladék visszatartása. A hörgőfában visszatartott váladék a megmaradt lebeny hörgőcsövének elzáródását okozhatja, és atelekáziához vezethet. Ennek eredményeként a mediastinum jelentős eltolódása a fájdalmas oldal felé, és radiográfiailag - a mellkas ezen részének egyenletes árnyékolása. Ilyen esetekben a betegnek azt kell tanácsolni, hogy köhögjön erősebben, végezzen légzőgyakorlatokat, vagy kérjen fel egy gumilabdát vagy léggömböt. Gyakran ezeknek az intézkedéseknek a hatására az atelektázia eltűnik.

A műtét utáni tüdőgyulladás leggyakrabban a műtét utáni 2. napon figyelhető meg a hörgőváladéknak a tüdő mély részeibe való beáramlása következtében. Mindazonáltal akutan kialakult atelectasia és tüdőgyulladás figyelhető meg, amelyek néhány órán belül végzetesek. Az ilyen akut atelektázia és tüdőgyulladás leggyakrabban a beteg tüdő gennyes tartalmának a műtét során történő egészségesbe történő felszívásának az eredménye. Ez a műtét utáni szövődmény akkor figyelhető meg, ha a beteg egészséges oldalon fekszik, vagy nem kapja meg a Trendelenburg-helyzetet, és a beteg tüdő manipulációja során nagy mennyiségű gennyes tartalom „kipréselődik” belőle.

A műtét utáni ilyen szövődmények megelőzése érdekében javasolt, hogy ha a preoperatív időszakban nagy mennyiségű gennyes tartalom van, akkor azt javasolt csökkenteni, és a műtét során a beteget Trendelenburg helyzetbe kell helyezni anélkül, hogy a fájdalmasat élesen megemelné. oldal.

Az első napokban a mellkasi légúti mozgások csökkenése miatt a hörgőkben váladék-visszatartás lép fel, ami a posztoperatív tüdőgyulladás gyakori oka. Ezen tüdőgyulladások megelőzésében nagy jelentősége van a műtét végén aspirátorral történő hörgőváladék szívásnak és a légzőgyakorlatoknak.

Tekintettel arra, hogy a súlyosan beteg betegek rosszul tolerálják az intrabronchiális beadást, a tüdőgyulladás megelőzésére és kezelésére javasolt az antibiotikumok aeroszol formájában történő beadása.

A tüdőgyulladás megelőzése egyben a mellhártya üregének teljes kiürítése is a felgyülemlett folyadéktól, ami a tüdő összenyomásával minden bizonnyal hozzájárul az atelectasia és tüdőgyulladás kialakulásához.

Antibiotikumokat (intramuszkuláris) és szív-antibiotikumokat is alkalmaznak a tüdőgyulladás megelőzésére a posztoperatív időszakban. Ha tüdőgyulladás alakult ki, akkor azt általánosan elfogadott módszerek szerint kezelik.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

Jelenleg nincs olyan orvosi eljárás, amely ne járna szövődményekkel. Annak ellenére, hogy a modern aneszteziológia szelektív és biztonságos gyógyszereket használ, és az érzéstelenítési technikák évről évre javulnak, az érzéstelenítést követően szövődmények lépnek fel.

Az érzéstelenítés után kellemetlen következmények lehetnek

Tervezett műtétre készülve vagy annak elkerülhetetlenségével hirtelen szembesülve mindenki szorongást érez nemcsak magától a műtéti beavatkozástól, hanem még inkább az általános érzéstelenítés mellékhatásai miatt.

Az eljárás nemkívánatos eseményei két csoportra oszthatók (az előfordulásuk időpontja szerint):

1. Az eljárás során előfordulnak.
2. A műtét befejezése után különböző időpontokban fejlődnek ki.

A művelet során:

1. A légzőrendszerből: a légzés hirtelen leállása, hörgőgörcs, gégegörcs, a spontán légzés kóros helyreállítása, tüdőödéma, a légzés leállása a helyreállítása után.
2. A szív- és érrendszerből: szapora szívverés (tachycardia), lassulás (bradycardia) és zavar (aritmia). Vérnyomásesés.
3. Az idegrendszerből: görcsök, hipertermia (testhőmérséklet-emelkedés), hipotermia (testhőmérséklet-csökkenés), hányás, remegés (remegés), hipoxia és agyödéma.

A műtét során a beteget folyamatosan figyelik a szövődmények elkerülése érdekében.

Az eljárás során fellépő összes szövődményt aneszteziológus figyeli, és szigorú algoritmusokkal rendelkezik az orvosi intézkedések megállítására. Az orvosnak vannak olyan gyógyszerei, amelyek a lehetséges szövődmények kezelésére szolgálnak.

Sok beteg érzéstelenítés alatti látomásokat ír le - hallucinációkat. A hallucinációk arra késztetik a betegeket, hogy aggódjanak saját mentális egészségük miatt. Aggodalomra semmi ok, mert a hallucinációkat egyes általános érzéstelenítésre használt kábítószerek okozzák. Az érzéstelenítés alatti hallucinációk mentálisan egészséges emberekben fordulnak elő, és nem ismétlődnek a gyógyszer elmúlása után.

A művelet befejezése után

Az általános érzéstelenítés után számos szövődmény alakul ki, amelyek közül néhány hosszú távú kezelést igényel:

1. A légzőrendszerből.

Gyakran érzéstelenítés után jelennek meg: laryngitis, pharyngitis, bronchitis. Ezek az alkalmazott berendezések mechanikai hatásának és a koncentrált gáznemű gyógyszerek belélegzésének következményei. Köhögéssel, rekedtséggel, nyelési fájdalommal nyilvánul meg. Általában egy héten belül elmúlnak a betegre nézve következmények nélkül.

Tüdőgyulladás. Komplikáció lehetséges, ha hányás során a gyomortartalom a légutakba kerül (aspiráció). A kezelés további kórházi tartózkodást igényel a műtét után és antibakteriális gyógyszerek alkalmazását.

1. Az idegrendszerből.

Központi hipertermia- fertőzéssel nem összefüggő emelkedett testhőmérséklet. Ez a jelenség annak a következménye lehet, hogy a szervezet reagál a verejtékmirigyek szekrécióját csökkentő gyógyszerek beadására, amelyeket a műtét előtt adnak be a páciensnek. A beteg állapota a cselekvés megszűnése után egy-két napon belül normalizálódik.

A megemelkedett testhőmérséklet az érzéstelenítés gyakori következménye

Fejfájásérzéstelenítés után a központi érzéstelenítéshez használt gyógyszerek mellékhatásai, valamint az érzéstelenítés során fellépő szövődmények (hosszan tartó hipoxia és agyi ödéma) következményei. Időtartamuk több hónapot is elérhet, maguktól elmúlnak.

Encephalopathia(az agy kognitív funkcióinak károsodása). Kialakulásának két oka van: a kábítószerek toxikus hatásának és az altatási szövődmények következtében kialakuló elhúzódó agyi hipoxiás állapotnak a következménye. Az encephalopathia kialakulásának gyakoriságával kapcsolatos széles körben elterjedt hiedelem ellenére a neurológusok azzal érvelnek, hogy ez ritkán és csak olyan egyéneknél alakul ki, akiknek kockázati tényezői vannak (agyi háttérbetegségek, időskor, korábbi krónikus alkohol- és/vagy kábítószer-expozíció). Az encephalopathia visszafordítható jelenség, de hosszú felépülési időszakot igényel.

Az agyműködés helyreállításának folyamatának felgyorsítása érdekében az orvosok javasolják a profilaxis elvégzését a tervezett eljárás előtt. Az encephalopathia megelőzésére vaszkuláris gyógyszereket írnak fel. Ezeket az orvos választja ki, figyelembe véve a páciens jellemzőit és a tervezett műtétet. Az encephalopathia független megelőzését nem szabad elvégezni, mivel sok gyógyszer megváltoztathatja a véralvadást, és befolyásolhatja az érzéstelenítésre való érzékenységet is.

A végtagok perifériás neuropátiája. A beteg hosszú ideig tartó kényszerhelyzetének következményeként alakul ki. Érzéstelenítés után a végtagok izmainak paréziseként nyilvánul meg. Ez hosszú időt vesz igénybe, és fizikoterápiát és fizioterápiát igényel.

A helyi érzéstelenítés szövődményei

Spinális és epidurális érzéstelenítés

A spinális és epidurális érzéstelenítés helyettesíti az érzéstelenítést. Az ilyen típusú érzéstelenítések teljesen mentesek az érzéstelenítés mellékhatásaitól, de végrehajtásuknak megvannak a maga szövődményei és következményei:

Az érzéstelenítés után a beteg gyakran fejfájást tapasztal.

1. Fejfájás és szédülés. Gyakori mellékhatás, amely a műtét utáni első napokban jelentkezik, és gyógyulással ér véget. Ritkán a fejfájás tartós és a műtét után is hosszú ideig fennáll. De általában egy ilyen pszichoszomatikus állapotot, azaz a páciens gyanakvást okoz.
2. Paresztézia(bizsergés, kúszó érzés az alsó végtagok bőrén) és az érzékenység elvesztése a lábak és a törzs bőrének területein. Nem igényel kezelést, és néhány napon belül magától elmúlik.
3. Székrekedés. Gyakran előfordul a műtét utáni első három napban a beleket beidegző idegrostok érzéstelenítése következtében. Ha az idegek érzékenysége helyreáll, a funkció helyreáll. Az első napokban enyhe hashajtók és népi gyógymódok szedése segít.
4. A gerincvelői idegek neuralgiája. Az idegsérülés következménye a szúrás során. Jellemző megnyilvánulása a fájdalom a beidegzett területen, amely több hónapig fennáll. A gyógytorna és a gyógytorna felgyorsítja a gyógyulási folyamatot.
5. Hematoma (vérzés) a szúrás helyén. Fájdalom a sérült területen, fejfájás és szédülés kíséri. Amikor a hematóma megszűnik, a testhőmérséklet emelkedik. Általában az állapot gyógyulással végződik.

Agytörzs és infiltrációs érzéstelenítés

1. Hematómák (vérzések). Az érzéstelenítési zónában lévő kis erek károsodása következtében fordulnak elő. Zúzódásokkal és fájdalommal nyilvánul meg. Egy héten belül maguktól elmúlnak.
2. Neuritis (ideggyulladás). Fájdalom az idegrost mentén, érzékszervi zavar, paresztézia. Neurológushoz kell fordulnia.
3. Tályogok (puffadás). Előfordulásuk további antibiotikum-kezelést igényel, valószínűleg kórházi környezetben.

A felületestől az általános érzéstelenítésig bármilyen típusú érzéstelenítés szövődménye lehet allergiás reakciók kialakulása. Az allergiák súlyossága változó, a hiperémiától és a kiütéstől az anafilaxiás sokk kialakulásáig. Az ilyen típusú mellékhatások bármely gyógyszer és élelmiszer esetében előfordulhatnak. Nem jelezhetők előre, ha a beteg korábban nem használta a gyógyszert.

Ha műtétre megy, érdemes emlékezni arra, hogy az aneszteziológusok képesítése lehetővé teszi, hogy megbirkózzon bármilyen bonyolult és előre nem látható helyzettel. A kórház rendelkezik a beteg egészségének megőrzéséhez szükséges felszerelésekkel és gyógyszerekkel. A fájdalomcsillapításból eredő halálesetek és rokkantsági esetek ritkák a világ gyakorlatában.

A műtét során előforduló komplikációk ritkák. A klasszikus műtéti módszernél technikai nehézségek adódhatnak a vakbél hasüregben való atipikus elhelyezkedése miatt. A laparoszkópos vakbélműtét során a vakbél elhelyezkedése nem befolyásolja a műtéti technikát. A posztoperatív időszakban a leggyakoribb szövődmény a hasfal műtéti sebének felszaporodása (gennyes vakbélgyulladás esetén peritonitis jelenlétében a seb suppurációjának gyakorisága elérheti a 20%). Ha a műtétet laparoszkóposan hajtják végre, jelentősen csökken a sebek gennyesedésének valószínűsége. Ritkább posztoperatív szövődmény a gyulladásos infiltrátumok és tályogok (fekélyek) kialakulása a hasüregben; ezeknek a szövődményeknek a gyakorisága klasszikus és laparoszkópos módszerekkel azonos.

Posztoperatív szövődmények

Az akut vakbélgyulladás posztoperatív szövődményei az esetek 2,5-3,0%-ában fordulnak elő.

javasolta G. Ya. Yosett a posztoperatív szövődmények osztályozása akut vakbélgyulladásban, amely azon alapul Klinikai és anatómiai elv:

• · a műtéti sebből származó szövődmények: vérömleny, gennyedés, beszűrődés, leválás eventráció nélkül, dehiszcencia eventrációval, ligatúra fisztula, vérzés a hasfali sebből;
• · akut gyulladásos folyamatok a hasüregben: infiltrátumok és tályogok az ileocecalis régióban, Douglas tasakok, interintestinalis, retroperitoneális, subfréniás, subhepatikus, lokális peritonitis, diffúz peritonitis;
• · a gyomor-bél traktusból származó szövődmények: dinamikus bélelzáródás, akut mechanikus bélelzáródás, bélsipolyok, gyomor-bélrendszeri vérzés;
• · szív- és érrendszeri szövődmények: szív- és érrendszeri elégtelenség, thrombophlebitis, pylephlebitis, tüdőembólia, vérzés a hasüregbe;
• · légzőrendszeri szövődmények: hörghurut, tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás (száraz, váladék), tüdőtályogok és gangréna, tüdőatelektázia;
• · szövődmények a kiválasztó rendszerből: vizeletvisszatartás, akut cystitis, akut pyelitis, akut nephritis, akut pyelocystitis;
• · egyéb szövődmények: akut parotitis, posztoperatív pszichózis, sárgaság

A posztoperatív szövődmények is osztályozhatók a műtét után eltelt időre:

Korai:

• 1. A hasfali seb szövődménye:
  • - hematómák;
  • - infiltrátum (a hasfalban);
  • - gennyedés;
  • - vérzés.
• 2. Komplikációk a hasüregben:
  • - az ileocecalis régió infiltrátuma;
  • - Douglas tasakjának tályogja;
  • - interintestinalis tályog;
  • - subfréniás tályog;
  • - széles körben elterjedt hashártyagyulladás;
  • - bélfisztulák;
  • - ragasztós elzáródás;
  • - intraabdominális vérzés;
  • - pylephlebitis, májtályogok.
• 3. Általános szövődmények:
  • - tüdőgyulladás;
  • - szív- és érrendszeri elégtelenség;
  • - thrombophlebitis, thromboembolia;
  • - szepszis.

Késő:

• 1. Ligatúra sipolyok.
• 2. Ragasztó elzáródás.
• 3. Posztoperatív sérvek.
• 4. Kolloid heg.

A leggyakoribb szövődmények a műtéti sebből erednek: haematómák, sebfenyősödés, hasfal infiltrátumok, ligatúra sipolyok.

Hematómák . Kialakulásának fő oka az elégtelen vérzéscsillapítás és a „holt” helyek elhagyása a hasfali seb varrásakor. A hematómákat általában a műtét utáni első napokban figyelik meg.

A hematómák megszüntetése szúrással és folyadékszívással érhető el. A szúrást aszepszis alkalmazásával kell elvégezni, a szúrás után antibiotikumot kell beadni a hematóma üregébe. Ha a szúrás sikertelen, el kell távolítani egy varratot, enyhén szét kell húzni a seb széleit, és egy gézpárnát a seb területére kell nyomni, eltávolítani a hematóma tartalmát.

Ritkább esetben jelentős bevérzések és sűrű hematómák (alvadt vér) esetén szükséges a seb részleges kinyitása, folyékony vér és vérrögök eltávolítása, esetenként a vérző ér bekötése, antibiotikumok beadása és a seb varrása. Amikor a hematóma felpúposodik, a seb szélesre nyílik, és a további kezelést a fertőzött sebekhez hasonlóan végezzük. Ezt követően lehetőség van másodlagos varrat elhelyezésére a sebre.

A seb suppurációja műtét után az akut vakbélgyulladás az esetek 1-3%-ában fordul elő. A gennyesedés megelőzése az aszepszis szigorú betartásából, a műtét során a szövetek kíméletes kezeléséből és a sebben a gondos vérzéscsillapításból áll.

Gyulladásos beszűrődések hasfal a műtéti seb területén, amelyek viszonylag gyakoriak, általában helyi antibiotikumok és fizioterápiás eljárások (sollux, UHF terápia, ultraibolya besugárzás) után rendeződnek.

Bélfisztulák . Előfordulás okai: érintettség a szomszédos bélhurkok falainak gyulladásában, későbbi pusztulásukkal; durva műtéti technika a bélfal dezerózisával vagy a vakbél csonkjának nem megfelelő kezelésével; felfekvés, amelyet a kemény drén nyomása és a hosszú ideig a hasüregben tartott tamponok okoznak.

Klinika: Vakbélműtét után 4-7 nappal fájdalom jelentkezik a jobb csípőtájban, ott mély, fájdalmas infiltrátumot állapítanak meg. Egyes betegek részleges bélelzáródás tüneteit tapasztalják. Ha a sebet nem varrták, akkor már a 6-7. napon elkezdődik a béltartalom felszabadulása a tamponon keresztül, és sipoly képződik. A seb varrásakor a klinikai kép súlyosabb: a beteg lázas, fokozódnak a hashártyagyulladás és a mérgezés tünetei, székletcseppek képződhetnek. A sipoly spontán kinyílása 10-30 nappal vagy korábban következik be, a sebész aktív beavatkozása után. Általában tubuláris sipoly képződik (a bélnyálkahártya a mélyben megnyílik, granulációkkal bélelt járaton keresztül kommunikál a külső környezettel), ritkábban labiform fisztula (a nyálkahártya összeolvad a bőrrel). Az appendicularis eredetű bélsipolyok az esetek 10%-ában végzetesek.

A kezelés egyéni. A sipolyképződés folyamatában gyulladáscsökkentő és helyreállító terápia, szivárgások felnyitása, fehérjeveszteség pótlása stb. A tubuláris sipolyokat általában konzervatív módon zárják le.

Ligatúra sipolyok gyakran maguktól záródnak a ligatúrák eltávolítása után; néha szükséges a sipoly traktus kinyitása és a ligatúra eltávolítása.

A hasüregben a fő és legsúlyosabb szövődmények, amelyek az akut vakbélgyulladás műtéte után jelentkeznek, a gyulladásos infiltrátumok, fekélyek, hashártyagyulladás, pylephlebitis, bélelzáródás és intraperitoneális vérzés.

Mély beszivárgások a jobb csípőtájban a vakbél eltávolítása után kialakulhat a vakbél területeinek elhagyása, nekrotikus szövet az ágya területén, fertőzött ligatúra, valamint idegen testek (gézgolyók, tamponok stb.) elhagyása következtében. ). A posztoperatív intraabdominális gyulladásos infiltrátumok konzervatív kezelés alatt állnak: fizioterápiás eljárások (Sollux, UHF terápia, paraffin), antibiotikumok. Az ilyen kezelés alkalmazása után a posztoperatív infiltrátumok előbb-utóbb megszűnnek (ha nem marad idegen test a sebben). Amikor az infiltrátum gennyessé válik, a tályog felnyitása javasolt.

A diagnózis és a kezelés során jelentős nehézségek merülnek fel interintestinalis tályogok . Az interintestinalis tályogok kialakulásának kezdeti szakaszában a klinikai tünetek enyhék. Csak homályosan lokalizált fájdalom jelentkezik a has tapintásakor, megnövekedett hőmérséklet, valamint leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódásával.

Ahogy a gennyes folyamat kialakul egyik vagy másik területen, lehetséges a fájdalmas infiltrátum tapintása. Ezt követően az infiltrátum tovább növekszik, gyakran a hasfalhoz tapad, és néha meg lehet határozni a fluktuációt. Ebben a fázisban a beteg állapota romlik, mérgezés és peritoneális irritáció tünetei lehetségesek.

Az interintestinalis tályog kialakulásának kezdeti szakaszában konzervatív kezelés javasolt: antibiotikumok, fizioterápiás eljárások. Ha az interintestinalis tályog jelei hangsúlyosabbá válnak, vagy mérgezési tünetek és a peritoneum irritációja jelentkezik, sebészeti beavatkozás szükséges.

A műtéti megközelítés és a műtéti technika a tályog helyétől és a hasfalhoz való viszonyától függ. A tályog tartalmának eltávolítása után az üreget megvizsgáljuk és leürítjük.

Ha a tályog mélyen helyezkedik el, nem olvad össze a hasfallal, akkor ki kell nyitni a szabad hasüreget és meg kell határozni a tályog helyét. Ezután a tályogot a helyének megfelelően külön bemetszés elől elrejtik, és a tartalmát eltávolítják. Tamponokat és vékony puha drént helyeznek be az üregbe az antibiotikumok későbbi beadásához.

Subfréniás tályogok műtétek után akut vakbélgyulladás figyelhető meg viszonylag ritkán - az összes eset 0,1-1% -ában. Felismerésük és kezelésük az általánosan elfogadott szabályok szerint történik.

Diffúz gennyes hashártyagyulladás - az akut vakbélgyulladás műtét utáni legsúlyosabb szövődménye, ebben a betegségben a leggyakoribb halálok.

A posztoperatív hashártyagyulladás tünetei megegyeznek a nem eltávolított vakbélgyulladással kialakuló hashártyagyulladáséval. A halálozási arány nagyon magas. A hashártyagyulladás kedvező kimenetele csak a lehető legkorábbi relaparotomiával lehetséges. Ez utóbbit azonnal el kell végezni, amint a hashártyagyulladást felismerik.

Pylephlebitis. Az akut vakbélgyulladás viszonylag ritka, de rendkívül súlyos szövődménye a portális rendszer gennyes thrombophlebitise - pylephlebitis. Ez a szövődmény a legtöbb esetben az akut vakbélgyulladás miatti vakbéleltávolítás után következik be; néha akut vakbélgyulladásban és műtét előtt figyelhető meg. A fertőző gyulladásos folyamat a vakbél vénáiban kezdődik, majd a felső mesenterialis véna mentén a máj portális vénájába és vénáiba halad; utóbbiban többszörös fekélyek alakulnak ki. Májtályogok fertőző embóliáknak a portális vénarendszeren keresztül a májba történő bejutása következtében is kialakulhat.

Pylephlebitis alakulhat ki a következő néhány napban vagy néhány hétben a műtét után.

A pylephlebitis klinikai képét a következő tünetek jellemzik: a beteg általános állapota súlyos, kifejezett gyengeség, a beteg arca sápadt, icterikus elszíneződéssel, fájdalom a has jobb felében, a jobb hypochondriumban, kisugárzik az agyba. hát és jobb váll, remegő hidegrázás, magas hőmérséklet (39-40 °), gyakran nagy ingadozásokkal, gyakori pulzus (100-120 percenként), gyenge telődés; gyakori, nehéz légzés; a has puha, szinte fájdalommentes, nem duzzadt, a máj megnagyobbodott és fájdalmas. A májterület tapintásával és ütésével a fájdalom fokozódik. Amikor tályogok képződnek a máj jobb lebenyében, kontakt jobb oldali mellhártyagyulladás alakulhat ki. A máj bal lebenyében lévő tályogok esetén az epigasztrikus régió duzzanata észlelhető.

A vérben a leukocitózist 20-30 ezerig határozzák meg neutrofiliával és a leukocita képlet balra tolódásával, a hemoglobin és a vörösvértestek mennyisége fokozatosan csökken. Epe pigmentek jelennek meg a vizeletben, bár nem mindig.

A fluoroszkópos vizsgálat a rekeszizom magas pozícióját, mobilitásának korlátozottságát és a máj árnyékának növekedését tárja fel.

A pylephlebitisben szenvedő betegek kezelése sebészeti beavatkozást foglal magában, antibiotikumokkal kombinálva. A pylephlebitis sebészeti beavatkozása magában foglalja a trombózis helye feletti véna lekötését és a tályogok megnyitását a májban.

Intraabdominalis vérzés a vakbél eltávolítása után ritkán figyelhető meg. Ezek okai. az okok közé tartozik: a rosszul felhelyezett kötés a vakbél bélfodor csonkjára csúszik, az erek károsodása az összenövések szétválása során, végül vérbetegségek (hemofília, skorbut stb.).

Ha vérzés lép fel a ligatúra bélfodorból való kicsúszása következtében, a műtét után hamar kialakulnak az akut vérszegénység jellegzetes tünetei. A kapilláris vérzéssel a vérszegénység jelei fokozatosan alakulnak ki, és lassan növekednek.

A posztoperatív vérzés időben történő diagnosztizálásához a klinikai tünetek mellett a vérvizsgálati adatokra (vörösvértestek, hemoglobin, vér fajsúly, hematokrit) is támaszkodni kell. A felismert intraperitonealis posztoperatív vérzés sürgős relaparotomiát igényel. A vérző ér le van kötve. Ha nem észlelhető, tamponádot vagy vérzéscsillapító szivacsot kell használni. Ezzel együtt általánosan elfogadott intézkedéseket tesznek a vérveszteség kompenzálására (vérátömlesztés és vérpótlók).

6880 0

A tüdőműtét számos veszélyt rejt magában, különösen a bonyolult sebészeti technikák alkalmazásához és az érzéstelenítés nehézségeihez, amelyek néha intraoperatív szövődményekhez vezetnek (vérzés, hipoxia, szívműködési zavarok stb.).

Ebben a tekintetben rendkívül fontos a betegek műtétre való felkészítése, a szövődmények megelőzésére és a funkcionális változások gondos nyomon követésére irányuló intézkedések kidolgozása minden életfenntartó rendszerben.

A posztoperatív szövődmények megelőzésére irányuló intézkedéseket a beteg intenzív osztályra szállítását követő első órákban kezdik megtenni.

Legyengült betegeknél, akiknek kezdetben alacsony a funkcionális tartaléka az egyidejű patológia miatt, hosszan tartó és elhúzódó sebészeti beavatkozások után célszerű az asszisztált lélegeztetést folytatni.

A monitor figyeli a pulzust, a vérnyomást, a PO2-t és a PCO2-t, a kiürült vizelet mennyiségét és a centrális vénás nyomást, felméri a víz- és elektrolitháztartás állapotát, a vákuumrendszer működését, a drénen keresztül leválasztott pleurális folyadék mennyiségét és jellegét.

A röntgenvizsgálat lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a mediastinum helyzetét pneumonectomia után és a tüdő állapotát reszekció után. Minden beteg párásított oxigént kap. Korrekciót végeznek, ha változásokat észlelnek, beleértve a higiéniai bronchoszkópiát az operált tüdő hipoventilációja esetén.

Működési technológia fejlesztése

A műtéti technikák és az anesztézia fejlesztése, valamint a komplex és patogenetikai alapú intenzív ellátás a műtét előtti és korai időszakban hozzájárult a posztoperatív szövődmények előfordulásának csökkenéséhez az elmúlt években: a vezető mellkasi klinikákon ez nem haladja meg a 20%-ot.

VMNIOI őket. P.A. Herzent 3725 betegből operálták 1960-1997 között. tüdőrák esetében 711-nél (19%) figyeltek meg posztoperatív szövődményeket: 1960-tól 1979-ig a betegek 28,6%-ánál, 1980-tól 1997-ig a betegek 16,5%-ánál. A posztoperatív szövődmények természete észrevehetően megváltozott: a bronchiális fistulát és a pleurális empyemát háromszor ritkábban, a szív- és érrendszeri elégtelenséget pedig ritkábban figyelik meg.

Ugyanakkor gyakrabban alakul ki tüdőgyulladás és atelectasia, ami a tüdőreszekciók arányának növekedésével magyarázható.

A posztoperatív szövődmények gyakoriságát és jellegét jelentősen befolyásolja a műtéti beavatkozás mennyisége, az életkor és a kapcsolódó kísérő betegségek. A szövődmények gyakrabban fordulnak elő kiterjesztett és kombinált pneumonectomiák, palliatív műtétek, valamint a 60 év feletti operált betegek esetében.

V.P. anyagai alapján. Harcsenko és I.V. Kuzmina (1994) 2161 tüdőrákos beteg műtéti és kombinált kezelése után 437 betegnél (20,2%) találtak szövődményt: pneumonectomia után - 30,1%, lob és bilobectomia - 18,4%, gazdaságos reszekció - 12,4% és próba thoracotomia - 5,9%-ban.

Hasonló adatokat közöl M.I. Davydov és B.E. Polotsky (1994), amely szerint 1980-tól 1992-ig 1145 operált beteg közül 302-nél (26,4%) alakultak ki posztoperatív szövődmények: pneumonectomia után - 31,3%, lobectomia - 26,1%, gazdaságos reszekció - 18,4% és exploratory inho. 11,6%.

A világ legtöbb vezető mellkasi klinikáján, ahol a tüdőrák komplex sebészeti beavatkozásait végzik, beleértve a kiterjesztett és kombinált pneumonectomiákat a légcső bifurkációjának reszekciójával, pitvar, mellkasfal, bronchoplasztikai műtétek stb., a posztoperatív szövődmények gyakorisága továbbra is fennáll. 15-25 % között marad.

Az alacsonyabb arányok, amint azt egyes sebészek helyesen megjegyzik, „nem mindig az ideálisan szervezett sebészeti munkát jelzik, mivel jelezhetik a betegek túl szigorú kiválasztását a műtétre, a sebész túlzott óvatosságát és néha a szövődmények rossz számbavételét”.

Egyébként a posztoperatív szövődmények alacsony arányáról számolnak be standard műtétek után 60 év alatti betegeknél, ugyanakkor magas a próbathoracotomiák aránya.

A műtét után fellépő fő (kezdeti) szövődmények a bronchopleurális (bronchiális fisztula, az interbronchialis anasztomózis kudarca), a tüdő (tüdőgyulladás, károsodott hörgőelvezető funkció, atelektázia) és a kardiovaszkuláris (szív- és érrendszeri elégtelenség, a tüdőartéria és egyéb erek tromboembóliája).

Az ehhez kapcsolódó szövődmények akut légzési elégtelenség, tüdőgyulladás, pleurális empyema és arrozív vérzés formájában a pleurobronchialis swish kialakulása során meghatározhatják a fő posztoperatív szövődmény lefolyását, a beteg állapotának súlyosságát, és a halál közvetlen okai lehetnek.

Bronchopleurális szövődmények

A bronchopleurális szövődmények (hörgőcsonk-elégtelenség vagy hörgősipoly, anasztomózisos kudarc a hörgők és légcső rekonstrukciós plasztikai műtétje során, pleurális empyema) a legsúlyosabb és legveszélyesebbek közé tartoznak.

A szövődmények kialakulásának előfeltételei a műtéti technika sajátosságai és hibái, a hörgők falának csökkent vérellátása, a pleurális üreg fertőzése és a szervezet alacsony reparatív képessége. Ezek a szövődmények súlyosak és jelentős kezelési nehézségeket okoznak. A tüdőrák sebészetében a bronchopleurális szövődmények kialakulásának megelőzése a legfontosabb követelmény.

Egészen a közelmúltig a posztoperatív időszakban a mellhártya bronchiális fisztula empiémája, amelyet a pneumonectomia után a betegek 2-16% -ánál figyeltek meg.

V.P. anyagai alapján. Harcsenko és I.V. Kuzmina (1994) szerint a főhörgő csonkjának meghibásodása és a tracheobronchiális anasztomózis a betegek 9,8%-ánál alakult ki, és 25 év alatt ez a szám általában kis mértékben változott (4,6-11,6%-on belül). A palliatív pneumonectomiák után ezt a szövődményt a betegek 20% -ánál, radikális műtétek után pedig 9,3% -ánál regisztrálták.

A klasszikus dózisfrakcionálási módszerrel végzett preoperatív sugárterápia után az esetek 14,2% -ában, sugárzás hiányában - 8,4% -ban fordult elő hörgősipoly.

S.P. Vester és mtsai. (1991) 1773 különböző tüdőműtét után 33 (1,7%) bronchiális fisztula kialakulásáról számoltak be, ebből 23 506 pneumonectomia után alakult ki, ami 4,5%. 20 beteg kapott preoperatív sugárterápiát vagy kemoterápiát.

L.P. Faber és W. Piccione (1996) általános (szisztémás) és lokális tényezőket azonosít, amelyek hozzájárulnak a bronchiális sipoly kialakulásához, különösen tüdőrákos betegeknél. A gyakori tényezők közé tartozik a beteg legyengült teste és mindig a gyulladásos folyamat következményei.

Szinte minden tüdőrákos beteg alulsúlyos, és szervezetük reparatív képességei gyakran alacsonyak. Az endobronchiális daganat növekedésével járó centrális rák esetén krónikus fertőzéssel járó pneumonitis alakul ki.

A neoadjuváns sugárterápia vagy kemoterápia legyengíti és kimeríti a páciens testét, gyakran leukopéniával jár, kis erek pusztulását és szöveti fibrózist okoz, ami szintén negatív hatással van a hörgőcsonk gyógyulására.

D.K. Kaplan et al. (1987) a hörgősipolyok olyan okaira is rámutatnak, mint a peribronchiális szövetek túlzott disszekciója miatti devaszkularizáció, a nem felszívódó varróanyag használatából eredő peribronchialis fertőzés, krónikus hörghurut, a nyálkahártya rossz illeszkedése, hosszú csonk és nem megfelelő tapasztalat a sebész.

Ennek a szövődménynek az előfordulása kétségtelenül függ a sebészeti beavatkozás mennyiségétől, a hörgőcsonk varrásának és ileurizálásának módjától. Megelőzése érdekében ajánlatos a csonkot a lehető legrövidebbre hagyni, fenntartani a hörgő vaszkularizációját és a lehető legkevesebb sérülést az izolálás és feldolgozás során.

A tűzőeszközök alkalmazása és a hörgőcsonk mellhártya eltávolításának különféle módszerei, a műtét előtti előkészítés és a betegek műtét utáni kezelésének javítása (higiénés bronchoszkópia stb.) hozzájárult a hörgősipolyképződés előfordulási gyakoriságának észrevehető csökkenéséhez.

A hörgőcsonk háztartási eszközökkel történő mechanikus varrásához fűzött remények azonban nem igazolódtak teljes mértékben, mivel ennek a módszernek számos hátránya van. Ha mechanikus tantálvarratot alkalmaznak, a hörgő falait a tűzőpofák összezúzzák; gyakran nem minden kapocs van megfelelően meghajlítva, gyakran hosszú csonkot hagyva, különösen a bal oldalon.

A hörgők manuális kezelése ezeket a hátrányokat nélkülözi: lehetséges egy rövid csonk kialakítása (ami kiküszöböli a nagy vakzsák kialakulását), amelynek revascularisatiója gyorsabban, a trofizmus kevésbé megzavarásával történik; a hörgő kezelése lehet minimális traumával végezzük.

A moszkvai Ortopédiai Kutatóintézetben kifejlesztett hörgők kézi feldolgozásának technikájának alkalmazása. P.A. Herzen a pneumonectomia és a tüdőreszekció során a posztoperatív bronchopleurális szövődmények gyakoriságának jelentős csökkenéséhez vezetett: ha az 1960-tól 1980-ig terjedő időszakban a hörgősipolyképződés incidenciája 7,9% volt az operáltak számához viszonyítva, akkor a periódusban 1981-től 1997-ig. ezt a szövődményt csak a betegek 1,8%-ánál találták meg.

A varratkifejlődés vagy a bronchiális fistula továbbra is gyakori kiterjedt és kombinált pneumonectomiák után, különösen a légcső bifurkációs reszekciójával járó műtétek után.

Egy tipikus pneumonectomiát és tüdőreszekciót követően csak a betegek 1%-ánál észleltek csonk-elégtelenséget. Számos mellkasi klinikán megfigyelhető a bronchiális fisztula előfordulási gyakoriságának csökkenő tendenciája.

A hörgők körkörös reszekciójával járó lobectomiák során a fő szövődmény az interbronchialis anasztomózis kudarca: gyakorisága tág határok között változik - 2-5% (Kharchenko V.P., 1975; Rodionov V.V. et al., 1981; Luke D., 1979; Keszler). P., 1980; Tsuchiya R., 1995) 7-10%-ig (Dobrovolsky P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Ez a szövődmény általában a műtét után 2-4 héttel jelentkezik. A világ 18 klinikájának összesített adatai szerint az R.S. Dobrovolsky (1983) szerint ezt a szövődményt 1546 betegből átlagosan 63-nál (4,1%) figyelték meg.

MNIIOI-ban őket. P.A. Herzen szerint 215 hörgők körkörös reszekciójával járó lobectomia után 4 (1,9%) betegnél észlelték az interbronchialis anasztomózis kudarcát. Ennek a szövődménynek a patogenezisében jelentős jelentőséggel bírnak a műtéti technika hibái, az anastomosis kialakulása során fellépő túlzott feszültség, a hörgők varrott széleinek adaptációja, valamint a tracheobronchialis fa nem megfelelő higiéniája.

A szövődmények megelőzése érdekében a hörgőket a szalag mentén keresztezik a porcos félgyűrűk integritásának megsértése nélkül, az anasztomózis vonalát bordás mellhártya lebeny borítja egy kocsányon, amelyet külön megszakított varratokkal vagy MK-vel rögzítenek a hörgőkhöz. 8 biológiai ragasztó.

A bronchoplasztikus műtétek késői szövődményei közé tartozik az anasztomózis szűkület (granuláció, cicatricial), amely a betegek 10-30%-ánál figyelhető meg (Dobrovolsky R.S., 1983; Kharchenko V.P. et al., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L. W., 1996). A hörgők körkörös reszekciójával járó lobectomiák után ez a szövődmény 41 (19%) betegnél alakult ki, közülük 8 (3,7%) betegnél volt cicatricialis szűkület.

A granulációs szűkületet minden betegnél elektro- és (vagy) lézeres koagulációval elimináltuk merev vagy száloptikás bronchoszkópon keresztül. Egy betegnél a középső és alsó lebeny hörgőinek reszekciójával végzett középső lobectomiát követően, cicatricialis szűkület miatt, ismételt műtétet hajtottak végre - alsó lobectomiát a felső lebeny megőrzésével.

A sebészeti technikák fejlesztése, az anasztomózis jó adaptációja és a korszerű varróanyag alkalmazása hozzájárult a szűkület, különösen a cicatricialis szűkület előfordulásának jelentős csökkenéséhez. A szakirodalom megfigyeléseket tartalmaz a protézisek sikeres alkalmazásáról (Tsuchiya R., 1996) és a végleges pneumonectomia formájában történő reoperációról (Ginsberg R., 1998).

Benyújtotta: R.A. Gagua (1990) szerint a tüdőrák miatt végzett pneumonectomia után a hörgőcsonk meghibásodása az esetek 12,3%-ában fordult elő. A moszkvai Onkológiai Intézetben kifejlesztett hörgők kézi csonkmentes kezelési módszerének alkalmazása. P.A. Herzen, lehetővé tette a szerző számára, hogy jelentősen csökkentse ennek a szövődménynek az előfordulását ehhez a mutatóhoz képest a mechanikai módszer alkalmazásakor (2,3 és 15,2%). A hörgőcsonk kezelésének „patchwork” módszerével a kudarca nem következett be.

K. Al-Kattan et al. (1994) szintén a hörgőcsonk kézi feldolgozásának hívei. Polipropilénnel végzett pneumonectomiát követően ez a szövődmény az 530 betegből csak 7-nél (1,3%) fordult elő. 60 év feletti betegeknél és neoadjuváns sugárterápia vagy kemoterápia után a hörgőcsonkot pleura, azygos véna és szívburok borította.

Más sebészek erre a célra a bordaközi izmokat használják az azonos nevű artériával (Rendina E.A. et al., 1994), az elülső pikkelyizmot (Pairolero R. S. et al., 1983; Regnard J. F. és mtsai, 1994), a mediastinalis pleurát szívburok zsírszövettel vagy csecsemőmirigykel (Faber L.R., Piccione W., 1996), omentummal (Mathisen D.J., 1988).

A hörgők hardveres kezelésének technikája külföldön elterjedt. Vannak támogatói és ellenzői ennek a módszernek, akik a kézi varrást preferálják. A mechanikus és kézi varratok hatékonyságának összehasonlító értékelésének eredményeit A. Peterffy és H E. Calabrese svéd sebészek publikálták (1989).

A 298 beteg fele az amerikai TA-30 tűzőgépet használta, a másik felében a hörgőt hagyományos kézi varrással, krómozott catgut segítségével varrták. Bronchialis fisztula a betegek 1, illetve 3%-ánál alakult ki.

A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a mechanikus varratok felhelyezése gyorsabb, nem teremtenek feltételeket a mellhártya üregének fertőzéséhez, biztosítják a hörgő lumenének egyenletes és szoros záródását, csonkjában kisebb keringési zavarokkal.

A tüdőrák sebészetében vannak olyan helyzetek, amikor a pneumonectomia során a hardveres kezelési módszer alkalmazása abszolút ellenjavallt: az első a főhörgőt érintő T2 és T3 daganat, a második a neoadjuváns sugárzás vagy kemoterápia.

Az első helyzetben a hörgő varrása eszközzel nem biztosítja a szükséges onkológiai radikalizmust, és a hörgő kézi feldolgozásával és szikével (vagy plazmaszikével) történő metszésével a reszekció széle mentén elhelyezkedő szövetek sürgős szövettani vizsgálata. , szükség esetén a légcsőcsonk reszekciója vagy bifurkációja lehetséges.

A második helyzetben a hörgő manuális csonkmentes kezelésének módszere kiküszöböli a sugárkezelést követően fellépő kóros elváltozásokat, melynek következtében nem nő a hörgősipolyképződés előfordulási gyakorisága, mely adataink és az anyagok szerint sok sebésznél hardveres varrat alkalmazásakor fordul elő.

Ennek a szövődménynek a kezelési módszereit széles körben tárgyalja a szakirodalom. Csak annyit kell megjegyezni, hogy a kisméretű (4 mm-es) sipolyok esetében, különösen a lobectomia után keletkezetteknél, a krioprecipitátum és a trombin fibrobronchoszkópon keresztül történő bevezetése is hatásos (Torre M., 1994).

A mellhártya empyémája

Egy másik súlyos gennyes szövődmény, amely a rák tüdőműtéte után jelentkezik, a pleurális empyema. A pleurális empyemáról, mint önálló szövődményről csak a bronchiális fisztula jeleinek hiányában beszélhetünk. Különböző szerzők szerint ennek a szövődménynek a gyakorisága 1,2-12% között változik (Pavlov A.S. et al., 1979).

Úgy gondolják, hogy a patogén flóra behatol a pleurális üregbe a hörgőcsonkból a ligatúra „csatornákon” keresztül, vagy exogén módon olyan beavatkozás során, amikor a pleurális összenövéseket elválasztják vagy a tüdőszövetet gyulladásos gócokkal károsítják.

Megfigyeléseink szerint akut pleurális empyema bronchiális suhogás nélkül a betegek 1,6%-ánál fordult elő: kiterjesztett és kombinált pneumonectomia után 2,1%-ban, pneumonectomia után 1,9%-ban, lobectomia után 0,5%-ban. M.I. Davydov és B.E. Polotsky (1994) hasonló számokat idéz - 1,7; 1,6; 2, illetve 0,6%.

Az elmúlt években a pleurális empyema előfordulása csökkent. Ezt elősegítette a hörgőfa intraoperatív fertőtlenítése, az aszeptikus beavatkozás, a hörgőcsonk varrásának fejlettebb technikája, a tüdőszövet gondos kezelése és a pleurális üreg racionális vízelvezetése a posztoperatív időszakban.

A mellhártyaüreg vízelvezetésének szükségessége pneumonectomiák után még mindig vitatott. Nem tartjuk kötelezőnek a száraz mellhártyaüreggel rendelkező beteg kezelését, ugyanakkor a mediastinum jelentős elmozdulásának, fertőzésnek, váladékkal történő eltávolításának veszélyét nem látjuk annak elvezetésében. nagy mennyiségű fehérje, amely a pleurális üreg eltüntetése során képlékeny anyag.

A Moszkvai Ortopédiai Kutatóintézet Pulmonális Onkológiai Osztályán. P.A. Herzen szerint a pneumonectomiák után a pleurális üreget 24 órán keresztül ürítik, hogy gondosan dinamikusan szabályozzák a folyadékbevitel jellegét és sebességét. A pleurális folyadék eltávolításának célszerűségét az is indokolja, hogy gyakran az 1. napon a váladék hemoglobintartalma eléri a 150-200 g/l-t. A 2. napon szintje csökken, de a hemolízis mértéke nő, és a hemoglobin bomlástermékeinek felszívódása hipertermiát okoz.

Ezekből az álláspontokból az I.S. Kolesnikova et al. (1975) szerint a pleurális üreg levezetése pneumonectomiák után nagyon logikusnak tűnik, különösen azért, mert a modern OP típusú aspirátorok lehetővé teszik a szükséges vákuum fenntartását és a Bulau technikára jellemző veszélyek elkerülését.

A következő napokban a váladék eltávolítása csak szigorú jelzések szerint történik (váladék fertőzése, a mediastinalis szervek „egészséges” oldalra tolódása a túlzott folyadékfelhalmozódás miatti kardiopulmonális rendellenességekkel kombinálva).

A tüdő reszekciója után a pleurális üreg vízelvezetésének más céljai is vannak: a gáz és a folyadék teljes eltávolítása a pleurális üregből, a tüdő korai és teljes kitágítása.

MNIIOI-ban őket. P.A. Herzen, a mellhártya üregének elvezetéséhez a tüdő reszekciója után két gumi drént használnak, amelyeket a pleurális üreg alján és a pleura kupolájában helyeznek el. A lefolyók eltávolításának jelzése a folyadék és gáz rajtuk keresztül történő kibocsátásának megszűnése.

A vízelvezetés időtartama átlagosan 2-4 nap. A porózus mikroszerkezetű vörös gumi vízelvezetésként való alkalmazása azt eredményezi, hogy a 2-3. napon a vízelvezetést teljesen elzárja egy vérrög. Ebben a tekintetben szilikon drenázsokat alkalmaztak, amelyeket a pleurális üreg kupolájától a csont-diafragmatikus sinusig szereltek fel a tüdő elülső és hátsó felülete mentén.

A kettős lumenű polimer csöveket vízelvezetőként is sikeresen használják. Ezzel a technikával gáz és folyadék szabadul fel egy nagy dupla lumen elvezető kötél mentén. A kötelek közötti válaszfalon a vízelvezetés pleurális végének területén lévő lyukon keresztül vákuumot közvetítenek a kis kötél mentén, amelynek eredményeként légköri levegő áramlik át rajta, áthaladva az antiszeptikus oldaton. Egy lyukon keresztül egy nagy kötélbe jut, és egy szívókészülék eltávolítja.

Így a gáz-folyadék keverék kettős áramlása jön létre: levegő egy vékony csatornán, gáz és folyadék egy nagy csatornán keresztül. A mellhártya üregében a vákuumot a vízoszlop magassága szabályozza egy antiszeptikus oldattal ellátott tégelyben. A kettős áramlású szilikon vízelvezetést alkalmazó vízelvezetési módszernél általában nincs szükség utólagos szúrásra.

Ennek a vízelvezető eszköznek az előnye a többihez képest a vízelvezető lumen folyamatos tisztítása gáz-folyadék keverékkel, amely hosszabb ideig biztosítja az üreg hatékony elvezetését.

Szív rendellenességek

A posztoperatív időszakban szívműködési zavarokkal járó szövődmények - kardiovaszkuláris elégtelenség - alakulhatnak ki.

Az alapvető hemodinamikai paraméterek használata, beleértve az elektrokardiográfiás monitorozást, segíthet azonosítani a mögöttes szívelégtelenséget vagy állapotot. Kardiotoniás terápia (szívglikozidok, anabolikus hormonok - kokarboxiláz, harangjáték, verapamil, korglikon szulfhidril-csoport donor unitiollal kombinálva) elvégzése szükséges a szív- és érrendszeri elégtelenség megelőzéséhez.

A tachycardia és a vezetési zavarok, például a szívizom excitációjának méhen kívüli gócainak kezelésére kálium- és folsavkészítményeket (polarizáló keveréket, ízületi gyulladás elleni gyógyszereket) használnak.

Akut kardiovaszkuláris elégtelenséget észleltünk 75 (2%) operált betegnél. A kiterjesztett és kombinált pneumonectomiák után ez a szövődmény 2,2-szer gyakrabban alakult ki, mint a tipikus pneumonectomiák után, és 3-szor gyakrabban, mint lobectomiák után.

Általában 60 év feletti betegeknél és olyan kísérő betegségekben és állapotokban szenvedő betegeknél fordult elő, mint például koszorúér-elégtelenség, érelmeszesedés, magas vérnyomás és EKG-elváltozások szívinfarktus után. A szív- és érrendszeri elégtelenség megelőzésére és kezelésére szolgáló módszerek jól ismertek.

Ennek a szövődménynek a megelőzése magában foglalja az egyidejű szív- és érrendszeri betegségek műtét előtti kezelését, a megfelelő kezelési módszer megválasztását és a tüdőreszekció mértékét. Ez rendkívül fontos a 60 év feletti betegeknél, valamint a preoperatív sugárkezeléssel vagy kemoterápiával kombinált kezelés tervezésekor.

A kombinált pneumonectomia és a pitvar reszekciója során a posztoperatív időszak jellemzője az artériás hipotenzió, amelynek kialakulása nyilvánvalóan a reszekált bal pitvar megfelelő működésének hiánya. A kardiotonikus terápia (szívglikozidok, antiaritmiás szerek) fokozatosan a hemodinamika normalizálódásához vezet.

Tüdőműtéteket követően gyakran alakul ki akut légzési elégtelenség, melynek oka a köpet felszívása és a hörgők károsodott elvezetési funkciója, a tüdő fennmaradó részének meghibásodása miatti alveoláris-légzési elégtelenség, tüdőgyulladás, a légzési biomechanika károsodása miatt. a relaxánsok maradék hatására, és a légzőközpont fájdalomcsillapítókkal történő depressziójára. A kezelés a kiváltó ok megszüntetésén múlik.

A lobectomiák elterjedtségének köszönhetően a posztoperatív tüdőgyulladás mára a szövődmények között az egyik vezető helyet foglalja el. Kialakulásának fő okai a hörgők vízelvezető funkciójának megsértése, traumás sérülések és a megmaradt tüdőszövet vaszkularizációjának zavarai, a fel nem oldott atelectasia, és hajlamosító tényezők a krónikus gyulladásos tüdőbetegségek, emphysema és bronchitis.

A tüdőgyulladás előfordulása az érzéstelenítés mélységétől és időtartamától, valamint a végrehajtás hibáitól is függ. Ezt a tüdőreszekció utáni szövődményt 4-szer gyakrabban figyelték meg, mint pneumonectomiák után - a betegek 11,7 és 3% -ánál.

A tüdőgyulladás megelőzése

A tüdőgyulladás preoperatív megelőzése a beteg pszichológiai felkészítéséből áll, annak érdekében, hogy a korai posztoperatív időszakban biztosítsa tudatos, aktív magatartását.

Szükséges a fertőzési gócok fertőtlenítése, az akut hörghurut enyhítése, a hörgőfa mikroflórájának tanulmányozása a célzott antibakteriális terápia jövőbeli biztosítása érdekében, a szájüreg és a légutak higiéniája, a higiéniai bronchoszkópiáig bezárólag. Nagyon fontos, hogy megakadályozzuk a páciens hipotermiáját, miközben hosszú ideig mozdulatlan marad a műtőasztalon.

A tüdőgyulladás intraoperatív megelőzése magában foglalja a köpet és a vér beszívását a légzőrendszerbe a bronchiális lumen megnyitásakor, a kifogástalan műtéti technikát, a tüdő megőrzött részeinek gondos kezelését, a hörgőfa ismételt fertőtlenítését érzéstelenítés alatt és a tüdő kötelező kiegyenesítését. a műtéti beavatkozás végén a műtőasztalon.

A tüdőgyulladás kialakulásának megelőzésére irányuló intézkedések aktív végrehajtása a posztoperatív időszakban szintén fontos célt követ - az akut légzési elégtelenség megelőzését. A posztoperatív időszakban a légzési rendellenességek komplex halmaza alakul ki. Jellemzésükre az „obstruktív”, „korlátozó” és „vegyes” kifejezéseket használjuk.

A műtét utáni tüdőgyulladás kialakulásának megelőzésében döntő jelentőségű a légcső és a hörgők megfelelő átjárhatóságának biztosítása, különösen a tracheobronchoplasztikai műtétek után és a preoperatív besugárzáson átesett betegeknél, valamint a tüdő keringésének mikrokeringésének javítása, az immun- és reparatív folyamatok serkentése.

Légzési problémák megelőzése

A légzési rendellenességek és a tüdőgyulladás megelőzésének fő intézkedései a légzési elégtelenség kialakulásával a kiváló minőségű fájdalomcsillapítás, a hörgőfa higiéniája, a hörgőváladék hígítása, a köhögés serkentése, a vér reológiai tulajdonságainak javítása és a görcs megelőzése. a pulmonalis kapillárisok, i.e. Számos általános intézkedés létezik az obstruktív és korlátozó rendellenességek megelőzésére.

A tüdőgyulladás és a légzési elégtelenség megelőzésében különleges helyet foglal el a posztoperatív időszakban a fájdalomcsillapítás. Modern módszerei közé tartozik az érzéstelenítő állandó koncentrációjának fenntartása a vérben és az elhúzódó epidurális érzéstelenítés (lidokain, morfin). Ezeket a módszereket a műtét utáni első 3-5 napban alkalmazzák.

A jövőben célszerűbb a nem kábító hatású fájdalomcsillapítók (baralgin, analgin) alkalmazása, különösen neuroleptikumokkal és nyugtatókkal kombinálva. Az általános érzéstelenítés többkomponensű jellege minden szakaszban gátolja a szervezet különböző részeinek sebészeti traumára adott válaszát, és nem okoz hosszú távú érzéstelenítés utáni központi depressziót.

A megfelelő fájdalomcsillapítás lehetővé teszi a beteg aktiválásának korábbi megkezdését (a 2. napon ágyban kell ültetni, a 3. napon pedig mozogni kell az osztályon), légzőgyakorlatokat végezhet, és lehetőséget ad az intrathoracalis jelentős növekedésére. nyomás, ami a köhögés szükséges összetevője.

A tüdő szellősségének növelését segíti a mesterséges lélegeztetés, a gumijátékok felfújása a páciens számára, valamint a kilégzés során fokozott ellenállás. Ugyanezen intézkedések nagy jelentőséggel bírnak a légutak kilégzési elzáródásának megelőzésében.

Fokozott kilégzési ellenállású légzés alkalmazásakor számos szerző javasolja a fitoncidek (hagyma, fokhagyma, fenyőtűből származó illóolaj-kivonat) használatát félig nyitott rendszerekben, amelyek segítenek csökkenteni a felszálló hörghurut gyakoriságát és súlyosságát, valamint az inhalációs terápiát.

Az utóbbi időben széles körben használjuk az ultrahangos inhalátorokat, amelyek számos előnnyel rendelkeznek a gőz-oxigén-inhalátorokkal szemben. Az aeroszol maximális diszperziója (1-2 mikron) és a több gyógyszer használatának lehetősége és a melegítés megszünteti a tracheobronchiális fa nyálkahártyájának irritációját.

Magas viszkozitású köpet esetén, ha az antiszeptikum belélegzése hatástalan, célszerű mucolitikumokat (mukomist, acetidcisztein, mistabron, dornáz, kimotripszin) használni, amelyek a savas poliszacharidok és muco hidrogén-szulfid kötéseinek lebontásával hígítják a köpetet.

Trachsobronchitis esetén ezeknek a gyógyszereknek a kombinációja hörgőtágítókkal (alupent, euspiran, novodrin, xantinok) és antihisztaminokkal hatékonyabb. A mosószerek (Thermopsis, jodidok) és a felületaktív anyagok aeroszoljai (Admovon, Elivir) is hatással vannak a hörgőváladékra. Ez utóbbi gyógyszerek az emulziós hatás miatt elősegítik a köpet szétválását.

A vér mikrokeringési rendellenességeinek és a posztoperatív tüdőgyulladás kialakulásának megelőzésére irányuló intézkedések olyan gyógyszereket tartalmaznak, amelyek javítják a vér reológiai tulajdonságait - trental, aminofillin, acetilszalicilsav, dibazol, reopoliglyukip.

A tüdőműtét után a keringési homeosztázis zavarai leggyakrabban a műtét során bekövetkező nem megfelelő vérpótlás következményei. Ebből következően a vérveszteség állandó meghatározása és a megfelelő kompenzáció a fő feltétele a keringési zavarok megelőzésének.

A jelenleg létező műtéti vérveszteség mérési módszerek közül a súlymódszer módosítása meglehetősen pontos. MNIIOI-ban őket. P.A. A Herzen erre a célra egy tartályt használ a használt anyagok összegyűjtésére és egy platformot a steril anyagok számára, amelyeket az emelőkaros mérlegek mérőplatformjának két szintjére szerelnek fel.

A speciális ellensúlyok lehetővé teszik akár 3 kg veszteség meghatározását a tartály ürítése nélkül. A vérveszteség folyamatosan mérhető, speciális személyzet nélkül.

Az infúziós közeg összetételét a műtéti vérveszteség mennyiségétől függően választják ki. Amikor csökken keringő vérmennyiség(OTSK) 25-50%-nál a transzfundált vér és kolloidok térfogatának aránya nem alapvető fontosságú, célszerű nem engedni, hogy a hematokrit szám 30% alá csökkenjen.

Jobb, ha a hemodilúciót 20%-ra hozzuk, és a vérveszteség 20-25%-át friss vérrel pótoljuk. A vérpótlás egy ilyen taktikája lehetővé teszi, hogy elérjük, hogy lobectomiák után 8%, pneumonectomiák után 5,5% a vértérfogat deficit a kezdeti állapothoz képest. A vérmennyiség hiánya nagymértékben függ a műtét traumás jellegétől, valamint a vérveszteség mértéke és a vérpótlás sebessége közötti összefüggéstől.

Az infúziós oldatok felmelegedése a perifériás szövetek hőmérsékletének jelentős növekedéséhez és a műtét végén a vérmennyiség csökkenéséhez vezet. A műtéti vérveszteség átfogó pótlása biztosítja a zavartalan működést és a posztoperatív időszak lefolyását.

Az immunerők és a reparatív folyamatok stimulálása immunizált plazma, gamma-globulin, frissen citrált vér transzfúziójával, immunofan, T-aktivin, vitaminkomplex adásával, a beteg megfelelő táplálásával történik.

A tüdőartéria és az agyi erek tromboembóliája

A tüdőartéria és az agyi erek tromboembóliája a tüdőrák műtétek egyik legveszélyesebb szövődménye. Egészen a közelmúltig ez a szövődmény szinte minden esetben végzetes volt. Kialakulásának gyakori oka az alsó végtagok vénáinak trombózisa.

V.P. anyagai alapján. Harcsenko és V.P. Kuzmina (1994) szerint tüdőembólia 624 beteg közül 12-nél (1,9%), lobectomia után 1198-ból 15-nél (1,3%) fordult elő; minden beteg, akinél ez a szövődmény kialakult, meghalt. Kialakulásának oka a véralvadási rendszer megsértése, az alsó végtagok és a medence vénáinak thrombophlebitise, valamint a pitvarfibrilláció.

Az 1960-tól 1997-ig operált 3725 beteg közül 20-nál (0,5%) észleltünk thromboemboliát, közülük 13-nál (0,3%) ez a szövődmény volt a halál oka. Gyakrabban fordult elő hosszabb műtétek után és 60 év feletti betegeknél.

A thromboembolia megelőzése a következő intézkedéseken alapul. Benyújtotta: B.C. Savelyeva (1978), a reopoliglucin (10 ml/kg) heparinnal (0,7-1,4 U/kg) kombinálva blokkolja a vérlemezkék adhéziós-aggregációs funkcióját, és megakadályozza a vénás trombózis kialakulását még akkor is, ha a vénás törzs és a rajtuk lévő érvarrat sérült.

A homeosztázis rendszer zavarainak megelőzésében fontos pont a plazma koagulációs faktorok és prokoagulánsaik aktivitásának csökkenése. Erre a célra K-vitamin antagonistákat használnak, a választott gyógyszerek a syncumar és a neodikumarin.

Ennek a szövődménynek a megelőzésében a fő irány a heparin küszöb alatti dózisainak beadása (2500 egység 6 óránként). Az ilyen dózisokban alkalmazott heparin nem okoz vérzéses szövődményeket, normalizálja a véralvadást és kiküszöböli az antikoaguláns rendszerrel való egyensúlyhiányt a visszacsatolás típusa szerint.

MNIIOI-ban őket. P.A. A Herzen a trombózis és a tromboembólia megelőzése érdekében, különösen a 60 év feletti betegeknél, a következő heparinterápiás módszert alkalmazza. 2 órával a műtét előtt a betegnek 5000 egység heparint kell beadni szubkután. A gyógyszer feltüntetett dózisban történő alkalmazása nem vezet a sebészeti vérveszteség mennyiségének növekedéséhez.

A posztoperatív időszakban a heparin adagolása napi 4 alkalommal 2500 egységben folytatódik 5-7 napig. Természetesen a gyógyszeres korrekciót kombinálják a beteg korai fizikai aktivitásával (végtagok mozgatása, korai felkelés), az alsó végtagok izommasszázsával, a hipocirkuláció korrekciójával és a keringési rendszer hipodinamikájával. Az alsó végtagok visszér esetén rugalmas kötést kell használni a műtét előtt, alatt és után.

Az átfogó megelőző intézkedések végrehajtása lehetővé tette az elmúlt két évtizedben (1980-1997) ennek a súlyos szövődménynek a gyakoriságának jelentős csökkentését, amely 1971 betegből mindössze 2-nél alakult ki, és sikeresen megszűnt.

Intrapleurális vérzés

A tüdőműtét után intrapleurális vérzés a betegek 1,1-2,7%-ában fordul elő. A vérzés forrásai a pleurális összenövések és a mediastinalis szövet erei, az intercostalis artéria vagy véna, az alsó tüdőszalag ereje, az artéria hörgő és ritkán a pulmonalis artéria.

A posztoperatív intrapleurális vérzés oka véralvadási zavar is lehet - disszeminált intravaszkuláris koaguláció (JÉG)- szindróma. Ennek a szövődménynek az előfordulása nem függ a beteg életkorától, a rák klinikai és anatómiai formájától, a daganat elhelyezkedésétől, a műtét jellegétől és mértékétől. Megállapították, hogy a preoperatív besugárzás során megnőtt az intrapleurális vérzés előfordulási gyakorisága.

Tehát V.P. Harcsenko és I.V. Kuzmina (1994) szerint a pneumonectomia után ez a szövődmény a betegek 2,4%-ánál, műtéti kezelés 1,5%-ánál és kombinált kezelés 5,4%-ánál, lobectomia után 1,7, illetve 2,3%-ánál fordult elő.

MNIIOI-ban őket. P.A. Herzen szerint 3725 tüdőrákos műtét után 55 (1,5%) betegnél diagnosztizáltak intrapleurális vérzést. 10 betegnél a vérzés forrása a mellkasfal és a rekeszizom pleurális összenövéseinek kis erei, egyben az interkostális artéria, egyben a pulmonalis artéria csonkja, 18 betegnél lokális fibrinolízis és konszumptív koagulopathia, 25 betegnél pedig A retorakotómia során fellépő vérzés okát és nyilvánvaló forrását sikertelenül állapították meg, és a műtét után a vérzés megszűnt.

A vérzés korai diagnosztizálását elősegíti a mellhártya üregében lévő elvezetés, amely lehetővé teszi a vérveszteség mértékének és a pleurális folyadék hematokritszámának időbeli meghatározását. A hipovolémia később jelentkező klinikai tünetei arra utalnak, hogy a kardiovaszkuláris rendszer kompenzációs mechanizmusainak meghibásodása már megtörtént (hemikus és keringési hipoxia).

33 betegnél az infúziós kezelést követő hemodinamikai paraméterek instabilitása, a drenázson keresztüli vérveszteség mértékének csökkenése (200 ml/h a műtét utáni első 4 órában), magas hematokritszám a pleurális folyadékban. (ennek a mutatónak több mint 50%-a a keringő vérben) és hiánya Coagulopathia (DIC-szindróma) javallata esetén a műtétet követő 8 órán belül jó eredménnyel retorakotómiát végeztünk.

A vérzés megszűnt, gennyes szövődmény (empyema) nem volt. Csupán egy betegnél végeztek reretorakotomiát kedvező eredménnyel.

16 betegnél a vérveszteség mértéke átlagosan 190 ml/óra volt, és a terápia során csökkent, a keringő vérben a pleurális folyadék hematokritja ennek a mutatónak a 15-20%-a volt. Konzervatív taktikát alkalmaztak. A konzervatív kezelés (friss donorvér infúziója, frissen fagyasztott koncentrált plazma, fibrinolízis-gátlók adása, krioprecipitátum, thrombocytatömeg) hatékonyságát a vérveszteség ütemének csökkenése, a pleurális folyadék hematokritjának csökkenése és a vérben mért növekedése igazolta. a keringő vér.

Röntgen-ellenőrzést végeztünk az alvadt vérzés kizárására. A vérzést ezeknél a betegeknél leállították.

Végül 6 betegnél későn, intrapleurális vérzést pedig későn észleltek, vagy téves diagnózist állítottak fel. A kezelést akut szívelégtelenség esetén végeztük, amelynek kialakulásában a fő patogenetikai tényezők a hypovolaemiás hipotenzió és a mediastinalis szervek masszív koagulált hemothorax általi elmozdulása voltak.

Mindezek a betegek a tüdőrák sebészetének első időszakába tartoznak (1947-1972). 3 betegnél a szövődmény késői diagnosztizálásának oka a mellhártya üregének elvezetésének hiánya volt pneumonectomia után, 2 betegnél a drenázs lumen vérrögök általi elzáródása.

Egy betegnél a tüdőartéria csonkjából származó bőséges vérzés okozta a halált. A tüdőgyökér ereinek az elmúlt években végzett varrása az UO-40 eszközzel, a készülék ágaihoz közeli lekötéssel, megbízható módszer a bőséges vérzés megelőzésére.

Az intrapleurális vérzés megelőzése a mediastinumban és a tüdőszalag zónájában található tüdőgyökerek, bordaközi és hörgők ereinek gondos kezelésén, a mellhártya parietális, különösen a rekeszizom összenövéseinek ereinek elektrokoagulációján alapul. kifejezett összenövések esetén a tüdő extrapleurális izolálása.

Hosszú távú, nagy vérveszteséggel járó műtétek során a fibronolitikus vérzés megelőzése érdekében egyes sebészek profilaktikus célból 100 ml 6%-os epszilon-aminokapronsav oldatot adnak át a műtéti beavatkozás előestéjén vagy első felében ( Wagner E.A., Tavrovsky V.M., 1977).

Az intrapleurális vérzés azonnali észlelésére és jellegének megállapítására szolgáló intézkedések a következők:

1) a pleurális üreg elvezetése pneumonectomiák után (az 1. napon);
2) a drenázson keresztüli vérveszteség mértékének és a pleurális folyadék relatív hematokritjának alapos felmérése;
3) a mellkas kötelező röntgenvizsgálata a koagulált hemothorax kizárására;
4) szilikon vízelvezetők használata, amelyek a kettős áramlás elvén működnek, és biztosítják az összes folyadék folyamatos eltávolítását a pleurális üregből;
5) a hypovolemia klinikai tüneteinek felmérése (tachycardia, artériás hipotenzió, csökkent centrális vénás nyomás, EKG-változások);
6) a hemosztatikus rendszer kötelező vizsgálata elektrokoagulográfia segítségével, valamint a vérplazma fibronogén tartalmának és a vérlemezkék számának meghatározása.

A felsorolt ​​intézkedések lehetővé teszik a hipovolémia klinikai tüneteinek megjelenése előtt a vérveszteség mértékének és jellegének meghatározását, infúziós terápiás program kidolgozását, és azonnali döntést a kezelési mód (sebészeti vagy konzervatív) megválasztásáról.

Befejezésül ismételten bemutatjuk a sürgősségi retorakotómia indikációit tüdőműtét utáni intrapleurális vérzés esetén:

Nem csökken a véres váladék felszabadulási sebessége a csatornákon keresztül (200 ml/óra vagy több a műtétet követő 4 órán belül);
magas hematokrit (több mint 50%) és hemoglobinszint a pleurális folyadékban, megközelítve a páciens perifériás vérében hasonló mutatókat;
a hemodinamikai paraméterek instabilitása infúziós terápia után (hipotenzióra való hajlam, tachycardia, pulzusváltozások és a központi vénás nyomás csökkenése);
jelentős koagulált hemothorax, még a pleurális üregből a váladék felszabadulásának sebességének csökkenésével vagy megszűnésével, a mediastinum eltolódásával az „egészséges” oldalra;
coagulopathia hiánya - disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma.

Az intrapleurális vérzés és az alvadt hemothorax kezelésének leghatékonyabb módja az időben történő retorakotómia, még a hipotenzió és a hypovolemia kialakulása előtt.

A tüdőrákos műtétek után kialakuló összeesett hemothorax jelentősen megnehezíti a posztoperatív időszak lefolyását, mivel a korai stádiumban a tüdőszövet összenyomásával a tüdő összeomlásához és a mediastinum elmozdulásához vezet, hozzájárulva a tüdőrák kialakulásához. légzési és szívelégtelenség.

Egy későbbi időpontban a koagulált hemothorax kedvezőtlen prognózisát a pleurális empyema kialakulása határozza meg a betegek 50% -ánál. Az alvadt hemothorax kezelésének általánosan elfogadott módszere a sebészi (rethoracotómia), amelyet a mellhártya üregéből származó vérrögök eltávolítása kísér.

Ez azonban nem zárja ki a gennyes bronchopleurális szövődmények kialakulásának lehetőségét. A korai (első 3 napban) alvadt hemothorax miatt elvégzett retorakotómia utáni pleurális empyema a reoperált betegek 70-80%-ában alakul ki a késői retorakotómiát követően.

Az elmúlt években publikációk jelentek meg a koagulált hemothorax fibrinolitikus terápiájáról proteolitikus gyógyszerekkel (ribonukleáz, fibrinolizin, sztreptáz, terrilitin). Az utolsó két gyógyszer tűnik a leghatékonyabbnak.

Az irodalmi adatok elemzése és saját megfigyeléseink eredményei azt mutatták, hogy a jelentős koagulált hemothorax a mediastinalis szervek keveredésével és az akut légzési elégtelenség klinikai képével a műtéti kezelés abszolút indikációja.

Az 1. napon végzett rethorakotomia lehetővé tette a koagulált hemothorax megszüntetését mind a 12 betegnél, akiknél nem voltak gennyes bronchopleurális szövődmények. Kis és közepes méretű koagulált hemothorax esetén a mediastinalis szervek keveredése nélkül, fibronolitikus intrapleurális vérzéssel kombinálva, valamint masszív hemothorax esetén a légző- és keringési szervek alacsony funkcionális tartalékaival rendelkező betegeknél konzervatív trombolitikus terápia javasolt.

Streptáz (250 000 egység) intrapleurális beadásával hatékonyan kiküszöbölhető a szövődmény, és az empyema előfordulási gyakorisága sem haladja meg a műtéti kezelést. A gyógyszert 50-100 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban oldjuk, és 15-20 percig a pleurális üregbe injektálják vízelvezető rendszeren keresztül.

1-2 órás expozíció után a lefolyókat az aktív aspirációs rendszerhez (OP-1) csatlakoztatják. A gyógyszer ismételt beadásának szükségességét radiográfiával határozták meg. A konzervatív streptázzal végzett kezelés minden (7) betegnél gennyes szövődmények nélkül megszüntette a hemothoraxot.

A pleurális üregből 500-2100 ml vérzéses folyadékot (hematokrit 15-20%) nyertünk. A vérzéscsillapító rendszer vizsgálata nem mutatott ki kifejezett elváltozásokat a koagulációs és antikoagulációs rendszerben, és nem volt vérzéses diatézis.

A tüdő parenchyma szivárgása

A tüdőparenchyma szivárgását szövődménynek kell tekinteni, ha a levegő áramlása a dréneken keresztül nem áll le a műtét utáni első 7 napban (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

A tüdő parenchyma - alveolopleurális fisztula - szivárgásának okai a visceralis pleura hibái, amelyek a tüdő elszigetelése során keletkeznek az obliteráció során, kikötések és összenövések a pleurális üregben, az interlobar barázdák összeolvadása vagy anatómiai változata, elvégzése lob( bilob)ectomia, klasszikus segmentectomia vagy atípusos szublobar reszekció.

A tüdő parenchyma károsodása tűzőgépek használatával és anélkül is előfordul. A tüdőparenchyma szivárgását a thoracotomiás seb varrása előtt állapítják meg a megmaradt tüdőszövet vizes teszttel történő kiegyenesítésével - kis légbuborékok bejutásával.

A tüdő „átfújásának” oka a rosszul elhelyezett varratok. Ebben a helyzetben a sebész emellett megerősíti a tantál varratokat különálló nyolc alakú varratokkal egy atraumatikus tűn. Célszerű a defektust parietális mellhártya lebenyvel lefedni, amelyre külön felszívódó anyagból készült varratokat szorítanak.

Ez különösen szükséges a 60 év feletti betegek tüdőemphysema és pneumosclerosis esetén. A tüdőparenchyma varratainak szivárgásának második oka lehet a barotrauma - a lélegeztetőgép nyomásának nem megfelelő növekedése vagy a fennmaradó lebenyek manuális kiegyenesítése az aneszteziológus által.

A levegőnek a pleurális üregből való nem megfelelő evakuálásával a tüdő fennmaradó részének összeomlása következik be, amelyet a kezdeti alacsony külső légzésfunkciójú betegeknél a légzési elégtelenség súlyos tünetei kísérnek.

A konzervatív terápia hatástalansága időnként arra kényszeríti az embert, hogy sürgősségi retorakotómiához folyamodjon. L.P. Faber és W. Jr. Piccione (1996) ismételt műtétet javasol, ha a tüdőszövet 14 napig vagy tovább szivárog.

Az 1960-tól 1997-ig tartó időszakban 52 (2,7%) operált betegnél figyeltük meg a tüdőparenchyma szivárgását különböző típusú tüdőreszekció után. Túlnyomó többségükben a műtétet követő 2-5. napon leállt a levegőáramlás a dréneken, általában a vákuum növelésére volt szükség (vákuum 40 cm-ig vízoszlopig), 9 betegnél további drénezés ( katéter) került beépítésre az izolált maradék levegő üregébe .

12 betegnél szövődménynek tekintették a tüdő hosszan tartó „kifújását”, majd visszamaradó üreg képződését, amelyet ismételt szúrással, folyadék- és levegőelszívással, de ismételt sebészeti beavatkozás nélkül sikerült megszüntetni.

A drénen keresztül jelentős mennyiségű levegő bejutása a lebenyes hörgő csonkjának varratainak meghibásodása vagy az interbronchialis anasztomózis következménye lehet. Ha a műtét utáni 1. napon a sipoly gyanúja bronchoszkópiával igazolódik, akkor retorakotómia javasolt a hiba megszüntetésére.

Chylothorax

A hylothorax a rosszindulatú tüdődaganatokkal végzett műtétek ritka szövődménye, és gyakrabban figyelhető meg pneumonectomia után. A chylothorax előfordulásával a mellkasi csatorna vagy mellékfolyóinak károsodásának fő okai a következők: a mellkasi csatorna bonyolult topográfiai kapcsolatai a metasztatikusan érintett mediastinalis nyirokcsomókkal, amelyek gyakran szervekké és struktúrákká nőnek (nyelőcső, aorta, azygos véna stb.) ; a csatorna kis átmérője és az azonosítás nehézségei az éhség miatti nyirokhiány miatt a beteg műtétre való felkészítése során; üzemi berendezések hibái.

A klinikai tüneteket a „folyadék” felhalmozódása a pleurális üregben, a tüdő összeomlása és a mediastinum „egészséges” oldalra történő elmozdulása okozza, valamint a nagy mennyiségű nyirok elvesztése és összetevői: rövidség. légszomj, általános gyengeség, fogyás, bőr sápadtsága, tachycardia, pulmonalis szívelégtelenség jelei, hipovolémia, hipolipoproteinémia stb. A tünetek súlyossága közvetlenül függ a felszabaduló nyirok mennyiségétől.

A chylothorax diagnózisa klinikai adatokon és röntgenvizsgálati eredményeken alapul, de a pont (a folyadék sárgás árnyalatú tejszerű megjelenésű) makroszkópos felmérése és laboratóriumi vizsgálata döntő szerepet játszik.

Ha a pneumonectomia után a beteg nem fogyaszt szilárd ételt, akkor a folyadék nem rendelkezik tejjellegű megjelenéssel. Ezekben az esetekben a napi több mint 1000 ml folyadék evakuálása lehetővé teszi a mellkasi csatorna fisztulájának gyanúját.

A chylothorax kezelése konzervatív intézkedésekkel kezdődik: a pleurális üreg elvezetése a nyirok eltávolítása, a megmaradt tüdőszövet kiegyenesítése és a mediastinum stabilizálása érdekében; az orális bevitel leállítása és a beteg parenterális táplálásra való áthelyezése; a nyirokvesztés következményeinek kezelése (javallatok szerint); a vénás nyomás csökkentése, hogy megkönnyítse a nyirok kiáramlását a mellkasi csatornából; szklerotizáló anyagok helyi alkalmazása, amelyek elősegítik a pleurális üreg obliterációját és a mediastinumban a cicatricialis folyamat kialakulását.

A chylothorax konzervatív kezelésének maximális időtartama 2 hét, azonban ha nincs hatás, és a nyirokszekréció sebessége 7 napig folytatódik, ismételt műtétre van szükség (Faber L.P., Piccione W. Jr., 1996). J.I. megfigyelései szerint. Miller (1994) szerint a mellkasi ductus defektus műtét utáni spontán záródása csak a betegek felénél figyelhető meg.

Ha a nyirokáramlás sebessége 7 napon belül nem csökken, a sebészeti kezelés indikációja. M.A. Sarsam et al. (1994) 9 betegnél számoltak be chylothorax előfordulásáról pneumonectomia után: 5 esetben sikerült konzervatív kezeléssel megszüntetni, 4 esetben reoperációra volt szükség.

A fő művelet a mellkasi csatorna lekötése a nyirokáramlás helye felett (proximális vég) és alatt (distalis vég). Az azonosítás érdekében a betegnek tejszínt vagy olívaolajat kínálnak 2-3 órával a thoracotomia előtt. A mellkasi csatorna károsodásának területén a szövetek duzzanata miatt L.P. Faber és W. Jr. Piccione (1996) a diafragma feletti régió lekötését javasolja R. S. Lampson (1948) leírása szerint.

2 betegnél észleltünk chylothoraxot pneumonectomia után. Az egyikben a szövődményt konzervatív módszerekkel küszöbölték ki, a másodikban a mellkasi ductus lekötését végezték el a sérülés helyétől proximálisan és disztálisan.

Egyéb szövődmények közé tartozik a műtéti seb felszaporodása, cerebrovaszkuláris baleset, vese-máj elégtelenség, stresszes gyomorfekély vérzéssel, traumás szívburokgyulladás és hepatitis.

Kifejlődésük gyakorisága jelentős mértékben függ a műtéti beavatkozás mennyiségétől, a betegek életkorától és a preoperatív konzervatív daganatellenes kezeléstől (sugárzás,