A vastagbélrák sebészeti kezelése. A keresztirányú vastagbél reszekciója A keresztirányú vastagbél reszekciója

A bélrendszeri betegségeket gyakran műtéti kezelést igénylő szövődmények kísérik. A „reszekció” kifejezés a bél érintett területének, ebben az esetben a keresztirányú vastagbélnek a kimetszését jelenti. A GMS Klinikán az ilyen műtéteket tapasztalt sebészek végzik, akik sok éves tapasztalattal rendelkeznek a hasi sebészet területén.

A keresztirányú vastagbél reszekciója végezhető laparotomiával (nyílt) vagy laparoszkópiával. Rendelőnkben a legtöbb ilyen beavatkozás endoszkópos és laparoszkópos berendezéssel történik, ami a következő előnyökkel jár:

• a beavatkozás maximális precizitása;
• a szervek és szövetek alacsony traumája;
• enyhe fájdalom szindróma;
• a posztoperatív szövődmények minimális kockázata;
• az emésztőrendszer teljes működésének gyors helyreállítása;
• a rehabilitációs időszak csökkentése;
• minimális kórházi tartózkodás.

Többszörös elváltozás, kiterjedt béltrauma, hashártyagyulladás vagy kiterjedt daganatos folyamat esetén a műtétet nyílt hozzáféréssel, a legkíméletesebb módon végezzük.

Miért van szükség műtétre?

A keresztirányú vastagbél bármely patológiás állapota, amelyet szövetkárosodás vagy a szervsejtek szerkezetének megváltozása kísér, sebészeti kezelést igényel. Bélelzáródás, divertikulák, daganatok – az ilyen patológiák nem múlnak el maguktól, és a konzervatív terápia vagy a népi gyógymódok nem segítenek ezekben az esetekben. Sebészeti beavatkozás nélkül ezek az állapotok veszélyes szövődményekkel járnak, beleértve a halált is.

Az ilyen műtétek elvégzésekor sebészeink a korszerű laparoszkópos berendezéseket, a legújabb elektrokoagulátorokat, varrókészülékeket, kiváló minőségű fogyó- és varróanyagokat alkalmazzák. A műveleti algoritmus minden klinikai esetben egyedileg kerül kidolgozásra.

A keresztirányú vastagbél reszekció költsége

Az árlistában feltüntetett árak eltérhetnek a tényleges áraktól. Kérjük, ellenőrizze az aktuális költségeket a +7 495 104 8605 telefonszámon (a nap 24 órájában), vagy a GMS Kórház klinikáján a következő címen: Moszkva, st. Kalancsevszkaja, 45 éves.

Név	Közös ár	Ár 30% kedvezménnyel
	600 000 dörzsölje.	420 000 dörzsölje.

Az árlista nem nyilvános ajánlat. A szolgáltatások nyújtása csak megkötött szerződés alapján történik.

Rendelőnk MasterCard, VISA, Maestro, MIR plasztik kártyákat fogad el fizetésre.

Időpontot foglal Szívesen válaszolunk
bármilyen kérdésre Oksana koordinátor

Milyen indikációkat kell használni

A keresztirányú vastagbél reszekcióját célzó műtét a következő esetekben javasolt:

• daganatképződés jelenléte;
• bármilyen etiológiájú mechanikus bélelzáródás;
• gyomordaganat csírázása a bélbe;

• intussuscepció (a bél egyik részének bejutása a másikba);
• különböző vastagbélsérülések;
• bélszakaszok nekrózisa és egyéb kóros folyamatok, amelyek a keresztirányú vastagbélben lokalizálódnak (colitis, diverticula).

A sebészeti beavatkozás mértéke a betegség stádiumától, a kóros folyamat mértékétől és egyéb tényezőktől függ.

Előkészítés, diagnosztika

A műtét előtti átfogó diagnosztikai vizsgálat magában foglalja:

• laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a tumormarkerek vérvizsgálatát, az általános egészségi állapot és a műtét ellenjavallatok hiányának felmérésére;
• műszeres vizsgálatok a bél patológiás területének lokalizációjának meghatározására és a közeli szervek állapotának felmérésére (kolonoszkópia biopsziával, a hasüreg ultrahangja, irrigoszkópia, CT, MRI stb.);
• konzultáció egy sebész és a kapcsolódó szakemberek - aneszteziológus, kardiológus, proktológus, gasztroenterológus, terapeuta.

A GMS Clinicben egy nap alatt műtét előtti vizsgálaton eshet át.

4394 0

Számos műtéti lehetőség létezik a vastagbélrák kezelésére.

Választásukat a daganat helye, a daganatos folyamat prevalenciája, a klinikai lefolyás jellemzői és a beteg általános állapota határozza meg.

A.M. Ganichkin (1970) az összes fő műveleti módszert 5 csoportra osztotta:

1. Egyidejű reszekciók a bélfolytonosság elsődleges helyreállításával anasztomózison keresztül.

2. Egyidejű reszekciók a bél folytonosságának elsődleges helyreállításával anasztomózison keresztül, kisülési fisztula egyidejű alkalmazásával.

3. Kétlépcsős reszekciók a béltartalom külső eltérítésével.

4. Kétlépcsős reszekciók a béltartalom előzetes belső eltérítésével anasztomózison keresztül.

5. Háromlépcsős műtétek a béltartalom előzetes külső elterelésével.

Egyidejű vastagbél reszekciók a bél folytonosságának elsődleges helyreállításával

A bélfolytonosság elsődleges helyreállításával egyidejű vastagbél reszekció a választandó módszer a szövődménymentes vastagbélrák esetében, és bizonyos szövődmények esetén is elfogadható lehet: vérzés, gyulladásos infiltrátum. A daganat helyétől függően különböző kiterjedésű műtéteket végeznek.

Vakbélrák, felszálló vastagbélrák esetén jobb oldali hemicolectomiát végeznek (18.1. ábra). Ez a műtét magában foglalja a vastagbél teljes jobb felének eltávolítását, beleértve a keresztirányú vastagbél proximális harmadát is.

Rizs. 18.1. A jobb hemicolectomia sémája

A középső kólikás erek ileocolikus, jobb oldali kólikája és jobb oldali ágai metszik egymást. Az ileum disztális, 25-30 cm hosszú szakaszát is el kell távolítani, a béllel együtt a parietális peritoneum hátsó rétegét erekkel, nyirokcsomókkal és retroperitoneális zsírszövettel egyetlen blokkként eltávolítjuk. Végről oldalra vagy oldalról oldalra anasztomózist végzünk az ileum és a keresztirányú vastagbél között.

A vastagbél jobb (máj) hajlatának és a keresztirányú vastagbél proximális (jobb) harmadának daganata esetén kiterjesztett jobb oldali hemicolectomiát kell végezni (18.2. ábra).

Rizs. 18.2. A kiterjesztett jobb hemicolectomia sémája

A reszekció határai a keresztirányú vastagbél középső harmadáig terjednek. Ebben az esetben a vastagbél középső erei metszenek. Az ileum és a keresztirányú vastagbél között anasztomózis képződik.

Azokban az esetekben, amikor a vastagbél fennmaradó részeinek vérellátása nem kielégítő, szükségessé válhat a vastagbél eltávolítása a szigmabél proximális részére (18.3. ábra). Az anasztomózist az ileum és a szigmabél között végezzük.

Rizs. 18.3. A kiterjesztett jobb hemicolectomia sémája a szigmabél proximális részére

A keresztirányú vastagbél középső harmadának rákja esetén kétféle radikális műtét végezhető. A daganat kismértékű lokális elterjedésével, a savós membrán csírázása és a regionális nyirokcsomók metasztázisainak hiánya, valamint az idős betegek súlyos állapota esetén a keresztirányú vastagbél reszekciója megengedett (18.4. ábra).

Rizs. 18.4. Keresztirányú vastagbél reszekció

A reszekció térfogata 5-6 cm hosszú bélszakasz legyen a daganat szélének mindkét oldalán. Ebben az esetben a vastagbél középső ereit a tövénél metszik, és eltávolítják a nyirokerekkel rendelkező mesenteriumot. A bél folytonosságát végponttól-végig vagy oldalirányú anasztomózissal állítják helyre.

Ez utóbbi alkalmazásakor szükség van a vastagbél máj- és léphajlatainak további mobilizálására. A keresztirányú vastagbél kis hossza és rövid bélfölje miatt technikai nehézségek léphetnek fel az ilyen anasztomózis alkalmazásakor, és fennáll a varratkimaradás veszélye.

Ezzel kapcsolatban felmerülhet a kérdés a többlépcsős műtét alkalmazása vagy a tehermentesítő sipoly felhelyezése, valamint a részösszeg colectomia jellegét alkalmazó műtét hatókörének bővítése (18.5. ábra).

Rizs. 18.5. Részösszeg kolektómia

Sokak szerint a subtotális colectómia a vastagbélrák és az onkológiai radikalitás szempontjából az optimális beavatkozás. Ismeretes, hogy a keresztirányú vastagbél középső harmadának rákos daganatai nemcsak a vastagbél középső erei mentén lévő nyirokcsomókba adhatnak áttétet, hanem a jobb és bal vastagbél erek mentén elhelyezkedő nyirokcsomókba is, sőt a nyirokcsomók cleocecalis csoportjába is. csomópontok.

A részösszeg colectomiával a jobb, a középső és a bal vastagbél ereit az alapnál metszik. A disztális csípőbél, a vakbél, a felszálló vastagbél, a keresztirányú vastagbél és a leszálló vastagbél eltávolításra kerül.

Ebben az esetben az anasztomózist az ileum és a szigmabél között végezzük. Elfogadható ennek a műtétnek egy másik változata is, amelyben a vakbél konzerválódik (18.6. ábra). Megvalósításának feltételei a vakbél mesentériumának jelenléte, valamint az a.ileocolica és ágai mentén a nyirokcsomókban lévő áttétek hiánya. Ebben az esetben anasztomózist végzünk a megőrzött vakbél és a szigmabél között.

Rizs. 18.6. Subtotális colprocectomia a vakbél megőrzésével

Egyesek szerint a subtotális kolektómia megfelelő beavatkozás a bal (a keresztirányú vastagbél disztális harmada, a vastagbél lép" (bal) hajlítása és a leszálló vastagbél rákja esetén. A legtöbb sebész azonban bal hemicolectomiát végez ezekben az esetekben.

Ha a rák a keresztirányú vastagbél bal harmadában és a léphajlat területén lokalizálódik, a reszekciót a keresztirányú vastagbél középső harmadától a szigmabél felső harmadának mozgó részéig hajtják végre ( 18.7. ábra) a középső kólikás erek és a mesenterialis artéria alsó részének metszéspontjával.

Rizs. 18.7. Bal hemicolectomia

A vastagbél a jobb oldali kólikás artéria vérellátásában proximálisan, a szigmabél középső harmadában pedig distalisan történik (18.8. ábra), ez egy kiterjesztett bal hemicolectomiának felel meg. Anasztomózist végzünk a keresztirányú vastagbél mobilizált proximális része és a szigmabél fennmaradó része között.

Rizs. 18.8. Kiterjesztett bal hemicolectomia

A leszálló vastagbél rákja a felső és középső harmadban lehetővé teszi a bal oldali hemicolectomiát (18.9. ábra), a keresztirányú vastagbél és a szigmabél közötti anasztomózissal.

Rizs. 18.9. Bal hemicolectomia

A leszálló vastagbél alsó részének és a szigmabél bármely részének rákja esetén a radikális műtét szükséges mennyisége a bal oldali hemicolectomia. A reszekciót a keresztirányú vastagbél középső és bal harmadának határán proximálisan és a sigmorectum szintjén - distalisan végezzük.

Az alsó mesenterialis erek fel vannak osztva. A bél folytonosságának helyreállítása a keresztirányú vastagbél és a végbél anasztomózisával érhető el. Ebben az esetben el kell vágni a gasztrokólikus ínszalagot teljes hosszában, és mozgósítani kell a májhajlatot.

Ritka esetekben a szigmabél középső és alsó harmadának kis méretű rákos megbetegedése esetén, és az artéria mesenterialis inferior nyirokcsomóiban lévő metasztázisok hiányában a szigmabél reszekciója lehetséges a szigmabél metszéspontjával. felső végbél artériák, de az inferior mesenterialis artéria és véna felszálló ágának megőrzésével.

A bél folytonosságát a leszálló és a végbél közötti anasztomózis állítja helyre. Minden más esetben előnyben kell részesíteni a teljes bal oldali hemicolectomiát, a nyirokcsomók kötelező eltávolításával az inferior mesenterialis artéria gyökerénél.

A sigmabél disztális harmadának daganatos megbetegedése esetén annak reszekciójának lehetősége, amelyben a szigmabél artériák az inferior mesenterialis artéria kiindulási pontján metszenek, és a felső végbélartéria megmarad, mivel nem felel meg az ablasztok követelményeinek.

Ezekben az esetekben a szigmabél reszekcióját az S.A. módszere szerint kell elvégezni. Holdina (1977). Ebben az esetben az inferior mesenterialis artériát azon a ponton metszik, ahol a bal oldali kólika artéria származik belőle. A szigmabél teljes mesenteriumát erekkel és nyirokcsomókkal eltávolítják.

A belet distalis irányban a daganat szélétől legalább 5 cm-re, a proximális irányban - a daganattól legalább 8-10 cm távolságra - reszekálják. Az anasztomózis a medencében alakul ki. Időskorú és legyengült betegeknél, ha az anasztomózis elvégzése technikai nehézségekbe ütközik, a műtétet Hartmann-módszerrel kell befejezni, amikor a bél proximális szakaszát kolosztóma formájában az elülső hasfalra hozzuk, és a a disztális szegmenst szorosan varrjuk.

Ha a szigmabél alsó harmada nagy területen érintett a végbélbe való átmenettel, akkor a szigmabél és a végbél hasi-anális reszekcióját kell alkalmazni, a szigmabél fennmaradó részét a transzektális sphincterrel redukálva. 18.10).

Rizs. 18.10. A distalis szigmabél rák műtéti köre

Primer multiplex syngeronic vastagbélrákban a radikális műtét módszerének és mértékének megválasztása nehéz feladat. A daganat helyétől függően különféle műveleteket végeznek. Többszörös szinkron daganat esetén a vastagbél jobb felében egyidejűleg kiterjesztett jobb hemicolectomiát kell végezni. Több daganat bal oldali lokalizációja esetén a bal oldali hemicolectomiát is nagyobb volumenben végezzük, mint a szoliter rák esetében.

A jobb és bal felében lokalizált elsődleges többszörös vastagbélrák, valamint a totális polipózis hátterében kialakuló rák a végbél eltávolításával, a vakbél és a felszálló vastagbél egy részének az anális záróizmán keresztül történő csökkentésével, ill. extrém lehetőségként teljes colectomia ileostomia alkalmazásával.

Ha a vastagbél egyik vagy másik részének rákja távoli metasztázisok hiányában átterjed a szomszédos szervekre és szövetekre, akkor kombinált műtétet jeleznek. Az érintett szervek és szövetek teljes vagy részleges eltávolítása a vastagbél egyik vagy másik részének reszekciójával együtt történik. Eltávolítható a vékonybél egy része, lép, máj, gyomor reszekció, elülső hasfal kimetszése stb. A vese eltávolításának kérdését alaposabban kell kezelni.

Ha a beteg legyengült állapotban vagy idős korban van, kerülni kell a kombinált műtéteket. Akkor is tartózkodnia kell a műtéttől, ha a daganat nagy erekké nő: a portális vagy inferior vena cava, aorta, közös csípőartériák és vénák.

Egyidejű műtétek a bélfolytonosság elsődleges helyreállításával tehermentesítő bélsipoly felhelyezésével

A különbség ezen műtétek és az előző csoport között az, hogy a bélreszekcióval egyidejűleg kisülési fisztulát alkalmaznak. Így a jobb oldali hemicolectomia után lehetőség van az ileumon sipoly elhelyezésére Witzel szerint, vagy függő ileosztómiára az S.S. módszere szerint. Yudina.

Javasolták, hogy fistulát helyezzenek el az anasztomózis vonala mentén vagy az anasztomizált ileum csonkján. Jelenleg ezek a műveletek elvesztették jelentőségüket, és gyakorlatilag nem használják a vastagbél jobb felének rákos megbetegedéseiben.

A helyesen alkalmazott ileotranszverzális anasztomózis gyorsan megkezdi az evakuálási funkciót. Sőt, van egy jól bevált módszer a nasogastrointestinalis elvezetésre Wangensteen szerint. A vastagbélürítés is jelentősen javítható az anális záróizom újranyújtásával.

Gyakrabban alkalmazzák a kirakodási fisztulákat a vastagbél bal felének rákos megbetegedései miatti egylépcsős reszekció után. Ha a legcsekélyebb kétség merül fel a vérellátás és az anasztomózis varratok megbízhatóságával kapcsolatban, javasolt a műtétet egy tehermentesítő sipoly felhelyezésével befejezni. Ez a sipoly a keresztirányú vastagbél bármely, az anasztomózishoz közeli részére, valamint a vakbélre helyezhető. Jelenleg a legtöbb sebész ritkán folyamodik ezeknek a sipolyoknak az alkalmazásához. Ez különösen vonatkozik a cecostoma alkalmazására, amely sokak szerint nem képes megfelelően kiüríteni a beleket.

A posztoperatív peritonitis megelőzésére kétlépcsős vastagbélreszekciót javasoltak a béltartalom külső eltérítésével. Veszélye különösen nagy, ha a vastagbélrák bonyolult formái miatt műtétet végeznek. Első ízben Mikulicz J. fogalmazta meg a kétlépcsős műveletek elvének indoklását. Ezt követően e műveletek különféle módosításait javasolták (Grekov I. I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F. W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Művelet I.I. Grekova (1928) ötvözi a béltartalom külső és belső eltérítésének elvét. A daganat által érintett bélszakasz mobilizálása, a hashártya és a mesenterium összevarrása után a bél afferens és efferens szakasza között laterális anasztomózist végzünk. A daganat proximális bélelzáródása esetén a beleket kinyitják és az anasztomózist tehermentesítik.

Elzáródás hiányában 2-4 nap múlva elvégezhető a daganatos bélszakasz reszekciója. Levágása után a bélvégeket összevarrjuk, és fokozatosan, ahogy a seb gyógyul, fokozatosan behúzzuk a hasfalba. Ezt a műtétet ma már ritkán alkalmazzák a szigmabél daganatainál, amelyeket elzáródás, nekrózis vagy perforáció bonyolít.

A vastagbél jobb felének rákja esetén Lahey (1946) javasolta a műtét saját módosítását. A keresztirányú vastagbelet és az ileum egy részét kivezetik a sebbe, és catgut varrattal összevarrják. A varratsort omentumba csomagoljuk és bevarrjuk a hasfalba. Az ileumba egy vízelvezető csövet helyeznek az ürítéshez. 4-5 nap elteltével az ileum egy speciálisan bal oldali részét levágják. Az ileum és a vastagbél közötti septumot enterotribe segítségével osztják fel. Néhány hónap elteltével a sipoly a bél széleinek kivágásával és varrásával megszűnik.

A kétlépcsős működés további javítását 1942-ben javasolta F.W. Rankin. Először a daganat által érintett bélszakaszt eltávolítjuk a hasüregből, és a bél párhuzamos proximális és disztális szegmensére szorítót helyezünk. A kihúzott hurkot levágjuk. A bilincset több napig hagyjuk. Ezután a sarkantyút egy bilinccsel összetörjük. A második szakasz a sipoly lezárása.

A leírtaknál gyakoribb N. Hartmann (1922) művelete. Köztes pozíciót foglal el az egy- és kétlépcsős beavatkozások között a béltartalom külső elterelésével. A műtétet a szigmabél és a rectosigmoid régió rákjának kezelésére javasolják. Előnye, hogy a daganat által érintett bélterület reszekcióját a fent leírt onkológiai elvek szerint hajtják végre.

A műtét nem anasztomózissal zárul, hanem a distalis szakasz szoros összevarrásával és a proximális szakasz kolosztómaként történő kihozatalával. A bél folytonosságának helyreállítása egyáltalán nem, vagy egy bizonyos idő elteltével hajtható végre, amikor a beteg állapota javul, és bízik abban, hogy nincs visszaesés vagy daganat áttét.

A Hartmann-műtét alkalmazása legyengült idős és szenilis betegeknél indokolt, olyan szövődményekkel, mint bélelzáródás, perforáció vagy hashártyagyulladás kialakulásával járó gyulladás. Ebben az esetben a daganatot radikálisan eltávolítják, feltételeket teremtenek a béltartalom külső elvezetéséhez, és mérséklik az anasztomózissal járó veszélyeket.

Ennek a műtétnek komoly hátránya az életminőség romlása és a kolosztómia megléte miatti esetleges szövődmények. A bél folytonosságának helyreállítása ismételt laparotomiát igényel, és gyakran bizonyos technikai nehézségekkel jár a bélszakaszok mozgósítása során az anasztomózishoz és annak alkalmazásához.

A kétlépcsős műtétet követő kolosztómiás betegek rekonstrukciós műtétei azonban a legtöbb betegnél javallt és hatékonyak. Lehetővé teszik a bélműködés helyreállítását, az életminőség javítását és a munkaképesség helyreállítását, valamint fizikai és szociális rehabilitációt.

Ha az összeállított szakasz hossza meghaladja a 10 cm-t, akkor célszerű a bélfolytonosságot intraperitoneális kolorektális anasztomózisokkal helyreállítani. Ha a hossza 10 cm-nél kisebb, és az anális záróizom megmarad, extraperitonealis colorectalis és coloanalis anasztomózist kell javasolni úgy, hogy a vastagbél a medence oldalfala mentén leszorítva, a végbél fennmaradó részének mobilizálása nélkül.

A vastagbélrák szövődménymentes formáiban szenvedő betegek kezelésében ma már ritkán alkalmazzák a kétlépcsős reszekciót a béltartalom külső eltérítésével. Bonyolult formákban megvalósíthatóságukat és hatékonyságukat a következő részben értékeljük.

A vastagbél kétlépcsős reszekciója a béltartalom belső eltérítésével

A vastagbél kétlépcsős reszekciója a béltartalom belső eltérítésével bármely bélelzáródással vagy paracancrosis gyulladással szövődött daganatos megbetegedés esetén alkalmazható. Ezeknek a műveleteknek az első szakasza az interintestinalis anasztomózis végrehajtása, a daganat által érintett terület megkerülésével. A második szakasz a daganat eltávolítását jelenti. Ezt az ötletet először H. Hochenegg (1895) valósította meg.

A jobb oldali rák kétlépcsős reszekciója egy előzetes ileotranszverzális anasztomózisból áll, egy- vagy kétoldali kizárással (18.11. ábra).

Rizs. 18.11. Kétlépcsős műtét a vastagbél jobb felének rákos megbetegedésére. I. szakasz: előzetes ileotransverzális anasztomózis alkalmazása különböző változatokban (a) egyoldali (b) vagy kétoldali (c) leállítással

A bélelzáródás megszüntetése után két-három héten belül jobb oldali hemicolectomiát végzünk (18.12. ábra). A legelterjedtebb a hagyományos ileotranszverzális anasztomózis vagy az egyoldali leállás.A kétoldali leállást szinte soha nem alkalmazzák a külső sipoly összetettsége és jelenléte miatt.

Rizs. 12.18. A jobb oldali hemicolectomia lehetőségei

Háromlépcsős műtétek a béltartalom előzetes külső eltérítésével

Ezeknek a beavatkozásoknak a leggyakoribb típusa a Zeidler-Schloffer művelet. Tisztázandó, hogy a szerzők, akikről a műveletet elnevezték, két különböző, bár koncepciójukban hasonló lehetőséget javasoltak.

Schloffer (1903) javasolta, hogy a vastagbél bal felének daganatos megbetegedése esetén első stádiumban végezzenek laparotomiát, melynek során meghatározzák egy radikális műtét lehetőségét a jövőben, és külső sipolyt helyeznek a szigmabélre, ill. keresztirányú vastagbél.

A második szakaszban az érintett terület reszekcióját hajtják végre, a bél folytonosságának helyreállítása anastomosis segítségével, a harmadik szakaszban pedig a kolosztómia megszüntetése. G.F. Zeidler (1897) az első szakaszt egy kisülési sipoly felhelyezéseként javasolta a vakbélre (cecostoma), a második a vastagbél reszekciója, a harmadik pedig a sipoly lezárása.

A közelmúltban a legtöbb sebész vitatta a jó bélmozgás lehetőségét cecostomia segítségével. Ezen túlmenően hátránya a műtét többlépcsős jellege, azonban számos komplikációval járó, bal vastagbélrákos betegnél hasznos lehet ez a műtét.

Az ileocecalis szög rákja esetén, amelyet bélelzáródás bonyolít, A.M. Ganicskin eredeti, háromlépcsős műveletet javasolt. Ennek első szakasza az ileocecalis szögtől 20-25 cm távolságra kétcsöves ileostomia alkalmazása. A második szakasz jobb oldali hemicolectomiából áll, a harmadik szakasz pedig a cleotransverzális anasztomózis végrehajtását foglalja magában.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Bél reszekció.

A vastagbéldaganat radikális kimetszése a bélfodor megfelelő részével együtt az erekkel és a kísérő nyirokerekkel és csomópontokkal a legalkalmasabb a daganat helyi eltávolítására. Esetenként rendkívül korlátozott reszekció indokolt lehet olyan betegeknél, akik nem alkalmasak műtétre, vagy olyan esetekben, amikor a daganat széles körben elterjedt.

Klasszikus reszekcióval a bélterületet tápláló artériák mentén fekvő nyirokerek eltávolításra kerülnek, ami vastagbél ischaemiával jár, ezért jobb oldali hemicolectomiával az ileocolikus és jobb oldali kólikás artériák eltávolításra kerülnek a keresztirányú vastagbél eltávolításakor. , a középső kólikás artériát eltávolítjuk, bal oldali hemicolectomiával pedig a bal oldali vastagbélartériát. A keresztirányú vastagbél reszekciója azonban nem javasolt, mivel az anasztomózis elégtelensége elfogadhatatlanul magas, és a bal hemicolectomia és a szigmabél reszekciója közötti választás nem megfelelő, tekintettel a tumor radikális eltávolítására a tápláló érrendszerrel együtt. kocsány. Így ma már sokan azon a véleményen vannak, hogy a műtét típusának eldöntése a jobb és bal oldali colectomia között van, a daganat helyétől függően növekvő mértékű reszekció mellett.

A standard jobb oldali hemicolectomia magában foglalja az ileocolikus és a jobb oldali kólikás artériák felosztását a felső mesenterialis artériában. A szélső artériát vagy a középső kólikás artéria jobb oldali ágát szintén fel kell osztani a teljes érizolációhoz. A leszálló vastagbél és a szigmabél daganatai esetében a hagyományos bal hemicolectomia osztódást foglal magában.
az inferior mesenterialis artéria az aortából eredően.

A vastagbél lép (bal) flexure carcinomája

A fő vita a bal lép (bal) flexure területén lévő daganatokkal kapcsolatos, két lehetőség közül választhat. Az első esetben a daganatot baloldalinak tekintjük, bal oldali hemicolectomiát végzünk, az arteria mesenterialis inferiort eredeténél felosztjuk, és a középső kólikás artéria bal ágát is. Ennek a műtétnek a konzervatívabb megközelítése az inferior mesenterialis artéria törzsének megőrzése, de ez lényegében szegmentális reszekció. Egy másik megközelítés egy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia, amely kettéválasztja a középső kólika artériát és a bal oldali kólika artéria leszálló ágát.

A szakértők megosztottak abban, hogy melyik megközelítést alkalmazzák, de a bal hemicolectomia elkerülhetetlenül anasztomózist tesz szükségessé a jobb vastagbél és a végbél között, ami egyes betegeknél feszültség nélkül nehézkes lehet.

Ezenkívül a vastagbél vérellátása változó. Az esetek 6%-ában a bal oldali kólika artéria hiányzik, a léphajlat vérellátása a középső kólika artériából származik. Az esetek 22%-ában hiányzik a középső kólika artéria, a léphajlat vérellátása a bal és jobb oldali kólika artériából történik. A daganatos műtét során a daganatot a kiürítő nyirokerekkel együtt eltávolítják, és mivel a nyirokerek a tápláló artériákat kísérik, célszerű a jobb, középső és bal oldali kólika artériát lekötni, ami szükségessé teszi a jobb oldali hemicolectomiát.

Ezen okok miatt előnyben részesítem a kiterjesztett jobb hemicolectomiát a szigmabél és a mobilizált, jól vaszkularizált csípőbél közötti anasztomózissal. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az ideális műtétet az egyéni anatómia határozza meg, a legfontosabb kritérium a feszültség hiánya és a jó vérellátás, amit az élénk vérzés és a bél vágott végeinek jó színe bizonyít.

A "" program a helyi ismétlődések magas arányát és a rossz túlélést mutatta ki
lépszög karcinómában szenvedő betegek, függetlenül a stádiumtól és a klinikai megnyilvánulásoktól, ami az elsődleges sebészeti kezelés elégtelenségét tükrözheti.

Előrehaladott stádiumban lévő daganatok

Lokális tumorinvázió esetén még mindig lehetséges a radikális reszekció, ha a sebész a szomszédos érintett szerveket, így az uretert, a nyombélt, a gyomrot, a lépet, a vékonybelet, a hólyagot és a méhet felkészíti a reszekcióra. Ezenkívül a nők körülbelül 5%-ának lesz makroszkópos petefészek-áttétje, további 2%-ának pedig mikroszkopikus áttétje lesz. Emiatt egyes sebészek rutinszerű peteeltávolítást végeznek minden vastag- és végbélrákos nőnél.

Valóban nem reszekálható vastagbéldaganatban szenvedő betegeknél az ileocolicus anasztomózis megfelelő lehet jobb oldali daganatok esetén, míg a vastagbél disztális daganatainál a colostomia előnyösebb lehet. Több vastagbéldaganat esetén részösszeg vagy teljes colectomia megfontolandó.

A vastagbélrák sebészeti technikája

Jobb hemicolectomia

A középvonali bemetszést minden vastagbélreszekciónál előnyben részesítik, mert elkerüli az izomkárosodást, és hozzáférést biztosít a has és a medence minden részéhez. Jobb oldali hemicolectomia esetén jobb, ha a metszés kétharmada a köldök felett van, hogy jobban mobilizálja a májhajlítást.

Amikor a sebész a beteg bal oldalán áll, a vastagbél jobb oldalát a középvonal felé húzzuk, és a peritoneumot bemetsszük a jobb oldalsó csatornába. A bemetszés a vakbél kupolájától a májhajlatig folytatódik, e pontig disztálisan a kisebbik omentum üregébe lépünk be, és a nagyobb omentumot a gastroepiploicus árkád alatt feldaraboljuk egészen addig a pontig, ahol a keresztirányú vastagbél áthalad. Ezután a vastagbél jobb oldalát visszahúzzuk a középvonalba, és a keresztirányú vastagbél mesenteriája és a hasüreg hátsó fala közötti síkban lévő szövetet diathermokoagulátorral vagy ollóval óvatosan feldaraboljuk, ügyelve arra, hogy ne sértse meg a duodenumot. . Ha ez megtörténik, az uretert és a genitális ereket oldalra kell visszahúzni anélkül, hogy károsítaná őket.

Ezután a fent leírtak szerint át kell keresztezni a vastagbél megfelelő ereit; izolálásukat a mesenterium átvilágításával lehet megkönnyíteni. Ha ez megtörtént, a bélfalat izoláljuk, és egy zúzófogót alkalmazunk a bél kereszteződéseinél. A vékonybélen lévő zúzófogókhoz proximálisan és a vastagbélre distalisan alkalmazható lágy bélbilincs, a belet keresztezzük a zúzóbilincseken, a reszekált bélen hagyva azokat.

Bal hemicolectomia

Valamennyi bal oldali vastagbélreszekciónál javasolt a beteg Lloyd-Davis pozícióba helyezése, mivel az asszisztens elhelyezése a beteg lábai között előnyös, és a műtétet végző sebész számára is kiváló hozzáférést biztosít a léphajlathoz. (A Szent Márk Kórházban még a vastagbél jobb oldalán végzett műtéteknél is a betegeket Trendelenburg lithotómiás pozícióba helyezik, nemcsak azért, hogy a sebészt, az asszisztenseket és a műtősnővért a műtőasztal körül helyezzék el, hanem azért is, mert oldalsó daganatok vagy a Crohn-betegség a végbél érintettségét mutathatja.) Hosszú középvonali bemetszést alkalmaznak, amely a köldök felett kezdődik és a szimfízis pubisig tart. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll, és az egyik asszisztens a szigmabélt mediálisan, míg a másik az elülső hasfal bal oldalát lefelé húzza vissza.

A szigmabéltől és a leszálló vastagbéltől oldalsó peritoneumot az összefolyás „fehér vonala” közelében diathermokoagulátorral vagy szikével feldaraboljuk. Ekkor láthatóvá válik a mesenterium és a retroperitoneum struktúrái közötti terület; a jobb láthatóság érdekében a bél mediális irányú húzása az asszisztens által, és a retroperitoneumra egy csipesszel vagy bilinccsel gyakorolt ​​nyomás. a műtő sebész, kombinálni kell.

Ez a technika biztosítja, hogy az ureter és a belső nemi szervek erei oldalra húzódjanak. A hypogastricus ideget gondosan azonosítani kell és el kell választani a mesenteriumtól, ellenkező esetben a végbél anasztomózisra való előkészítése során károsodhat. Ezután a léphajlatot mobilizálni kell, és ezt a legjobban úgy lehet elérni, hogy a keresztirányú vastagbélből levágjuk a nagyobb omentumot, és oldalirányban a hajlítás felé haladunk. Ha azonban a daganat a léphajlat területén helyezkedik el, ajánlatos a gyomorkóliás ínszalagot feldarabolni, és biopsziát venni az omentumról. Bármely módszernél fennáll a lép felszakadásának veszélye, ha a peritoneális összenövéseket húzzák, és a rendkívüli elővigyázatosság ellenére néha szükséges lehet. Kis könnyek esetén azonban hatásos vérzéscsillapító szer, például oxicellulóz alkalmazása.

A bal vastagbél mobilizálása után az inferior mesenterialis artéria eredetét úgy azonosítják, hogy a peritoneumot a leszálló duodenum közelében lévő aorta felett bemetszik, lekötik és kettéválasztják. A teljes mobilitás eléréséhez az inferior mesenterialis artériát közvetlenül a hasnyálmirigy alsó határa alatt kell felosztani. A vastagbelet ezután a jobb hemicolectomiánál leírtak szerint átvágjuk a keresztirányú vastagbél és a rectosigmoid junkció megfelelő helyein.

Érintésmentes technológia a rák kezelésére

Azt állítják, hogy az erek korai lekötése a tumor mobilizálása előtt (néha még a bél körüli proximális és disztális elzáró sávok használatával is) megakadályozza a tumorsejtek általi embolizációt, és javítja a túlélést.

A technikát a clevelandi Rupert Tumbull népszerűsítette, de egy nemrégiben Hollandiában végzett randomizált, kontrollos klinikai vizsgálat nem talált túlélési előnyt.

Anasztomózis

A vastagbélrák reszekcióját követő anasztomózisok esetén előnyben részesítik a kézi varratokat, bár elismert tény, hogy a gépi varrással kiváló eredményeket lehet elérni.

Anasztomózis a savós és submucosális rétegek összehasonlításával

Ezt a módszert eredetileg Mathewson és munkatársai írták le. (Matheson et al.), egysoros megszakított varrat használatát foglalja magában 3/0 fonott poliamid szállal. Mobil anasztomózisok (általában ileocolikus) esetén az első lépés az anasztomizált bélhurkok végeinek egyenlő átmérőjének biztosítása. Ezt úgy érik el, hogy a vékonybél antimesenterialis széle mentén bemetszenek, bár egyes sebészek szívesebben alkalmazzák a végponttól oldalig terjedő anasztomózis technikát. Az anasztomózis egyik oldala a bél savós oldalán jön létre a mesenterialis és antimesenterialis szélek között, varratokat helyezve 4 mm-es távolságra és 4 mm-es mélységre, biztosítva az izom- és nyálkahártya alatti rétegek varrását, de nem a nyálkahártyát. Az összes varrat felhelyezéséig minden varrat megkötözve marad, majd minden csomót kézzel meg kell szorítani, biztosítva a kellő feszességet, de elkerülve a túlfeszítést. A félig kész anasztomózist ezután visszahelyezzük a hasüregbe, és a folyamatot megismételjük. A mesenteriális defektus nincs varrva. Kolorektális vagy ileocolicus anasztomózis esetén először a hátsó varratsort helyezzük el, mindegyiket speciális varratbilincssel tartva, vagy minden egyes varratra külön érbilincset helyezünk. Ha artériás bilincseket használ, azokat a bilincstartóra kell felcsavarni, hogy elkerülje az összegabalyodást. A varratokat ismét kézzel kell meghúzni, miután az összes varrat összevarrta, a csomókat az anasztomózis luminális oldalán kell meghúzni, miután a bél proximális végét a varratok mentén lehúzták a végbél felső részébe. Ezután a csomópontok indáit levágjuk úgy, hogy a varratlan nyálkahártya vágott éle lefedje őket. A hátsó oldalon az anasztomózis kialakulásának befejezése után az elülső részét hasonló módon hajtják végre, de az extraluminális oldalon meghúzzák a csomópontokat. Az ilyen típusú anasztomózis kialakulását nagyban megkönnyíti az ívelt Heaney tűtartó használata, amely a tűt homorú oldalával távolabb helyezi el a tűtartó pofák domború oldalától.

A tűzőgép segítségével kialakított anasztomózis

A jobb oldali hemicolectomia után a legszélesebb körben használt hardveres anasztomózis a „funkcionális end-to-end anasztomózis”. Ebben az esetben a vastagbél és a csípőbél végeit a daganat eltávolításakor tűzővel (tűzőkészülékkel) összevarrják, és két kis enterotómiás lyukat készítenek, amelyek lehetővé teszik egy lineáris vágó-varró eszköz behelyezését a daganatok végeibe. belek. Az anasztomózist ezután úgy végezzük, hogy a tűzőgép munkafelületeit lezárjuk, ügyelve arra, hogy a mesenterium ne kerüljön az állkapcsokba, majd a varratvonal vérzésének ellenőrzése után a maradék hibát lineáris tűzőgép segítségével varrjuk. Bal oldali hemicolectomia után valódi végponttól végpontig terjedő anasztomózis hozható létre egy körkörös tűző segítségével az anasztomózisnak a végbélnyíláson keresztül történő kialakításához, bár egyes férfiaknál az ép végbél nehezen halad át.

Az anasztomózisképzés különböző módszereinek eredményei

A junkcionális seromuscularis anasztomózis a kényelmessége miatt javasolt minden vastagbélt érintő anasztomózis esetén, ráadásul az ilyen anasztomózis alkalmazásakor a nagy vizsgálatok szerint a legjobb eredmények érhetők el (a sikertelenség aránya 0,5-3%).

A hardveres varratot több randomizált kísérletben hasonlították össze a kézi varrással. Bár az eredmények eltérőek voltak, úgy tűnik, hogy nincs különbség (a hibaarányban) ezek között a módszerek között.

Egy tanulmány erős bizonyítékot talált arra, hogy a varratcsoportban kevésbé gyakori a tumor kiújulása, de nem tettek különbséget a végbél és a vastagbél reszekciója között.

Has

Miután az anasztomózis befejeződött, sok sebész hagyja azt a hasüregben, hogy minimalizálja az anasztomózis hatását, és megakadályozza a fertőző folyadék felhalmozódását.

Nincs bizonyíték ezen gyakorlat alátámasztására, és három randomizált vizsgálat nem mutatott ki semmilyen előnyt a vastagbél- vagy kolorektális anasztomózis esetén a drenázsnak.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

Rizs. 5-265. Jobb hemicolectomia. III. A hátsó hasfal peritoneumának rekonstrukciója

Sok ér táplálja a bélfalat, de a meglévő sok kis kaliberű ér, ha nincsenek lekötve, súlyos vérzést okozhat. A bélhajlat előkészítése közben balra haladva a gasztrokólikus ínszalag jobb oldali részét a kötések között kimetsszük. Most a beleket csak a felszálló és a keresztirányú vastagbél bélhártyája rögzíti.

A mesenteriumok disszekcióját az ileum hurkával kell kezdeni. 10 körül cm az ileocecalis billentyű felett lefelé haladva a ligatúrák között elkezdik boncolni a rövid csípőbél mesenteriumát, majd a cecum mesenteriumát, a felszálló vastagbélt, a májhajlatot és a keresztirányú vastagbél kezdeti szakaszát. A vastagbél ereit és mesenteriumát a lehető legcentrálisabban kell lekötni és bemetszeni (rizs. 5-264), hogy a nyirokcsomók láncolata a lehető leghosszabb ideig eltávolítható legyen.

A vastagbél középső artériájának főtörzse nincs kimetszve, csak az abból a keresztirányú vastagbél jobb felének végéig terjedő kis ágakat vágjuk le. Kivételt képez, ha a műtétet meghosszabbítják, és a májhajlat daganata van. Ebben az esetben a vastagbél középső artériájának főtörzse fel van osztva, a keresztirányú vastagbél jelentős része csontosodik, és csak körülbelül egyharmada marad meg a bal oldalon.

A keresztirányú vastagbél csontvázas, hogy vágómaszkok. A bélfodor mélyből történő levágásának vonala a bélfalhoz húzódik. Ugyanezen vonal mentén a ligatúrák között fentről lefelé haladva a nagyobb omentum le van vágva a keresztirányú vastagbéltől a szabad élig. Ezt követően a kimetszett beleket megszabadítjuk minden környező képződménytől. A hasüreget nagy gézpárnák választják el úgy, hogy a párnák mindent lefedjenek, kivéve a bél eltávolítandó részét. Az ileum utolsó hurkát és a keresztirányú vastagbélt átmetsszük, és a daganat helyét eltávolítjuk. Az emésztőrendszer folytonosságát ulsotransverzális zostmia állítja helyre a „végtől a végéig” módszer szerint).

Az anasztomózis befejezése után széles rés képződik az ileum utolsó hurkának mesenteriája és a vastagbél mesenteriumának fennmaradó része között, amelyen keresztül a vékonybél hurkai áthaladhatnak és becsíphetők. Ennek megakadályozására a vastagbél és a bélfodor 6-8 csomós savós varrattal összevarrjuk.

A hátsó hasfalon a vastagbél eltávolított jobb fele helyett egy hosszú hashártya nélküli szakasz marad. A peritoneum széleit alulról felfelé összefüggő szürke-savas varrással varrjuk (rizs. 5-265). A felső végén, a bélhajlítás helyén a peritoneum általában nem rekonstruálható, de ennek nincs különösebb következménye. "

A legtöbb sebész több napra vízelvezető csövet helyez a reszekált vastagbél területére, de ez nem szükséges, ha a varratok biztonságosak.

A csigolya- és vastagbél reszekciója

Ennek során az általános elvek alapján felnyitják a hasüreget, megvizsgálják és a kapott adatok alapján eldöntik a keresztirányú vastagbél reszekció kérdését.

Mivel a daganat a legtöbb esetben a vastagbelet borító nagyobb omentumra terjed, ezért a keresztirányú vastagbélvel együtt a nagyobb omentum is reszekcióra kerül.

A gasztrokólikus ínszalag teljes szélességében a ligatúrák között szét van vágva, így a gyomor nagyobb görbülete mentén a gastroepiploikus artéria és a véna érintetlen marad. A keresztirányú vastagbél két helyen van lekötve, távol a daganattól. A keresztirányú vastagbél mesenteriumában ideiglenes kötéseket helyeznek el a daganathoz vezető és onnan kivezető ereken. A jobb oldalon a máj-kólikás-nyaki szalagot boncoljuk ki a ligatúrák között, a bal oldalon pedig a rekeszizom-kólikás-nyaki szalagot vágjuk el, ezáltal a mobil

Rizs. 5-266. A keresztirányú vastagbél reszekciója. A gasztrokólikus ínszalag és a popsocolicus vastagbél mesenteriumának átmetszése

a vastagbél mindkét sarkát nevezik. A keresztirányú vastagbél mesenteriáját a vastagbéltől távolabb, a lehető legközelebb kimetszjük Nak nek hátsó hasfal, a ligatúrák között, teljes szélességében (rizs. 5-266).

A hasüreg alulról és felülről történő gondos elkülönítése után a vastagbelet levágják. A bélrendszer folytonosságát anastomosis állítja helyre - colo-colmto.ti a „end to end” módszerrel. Az anasztomózis után a keresztirányú vastagbél bélfodorjában maradt lyukat több szürkés-savós varrattal varrják, hogy a vékonybél hurka ne kerülhessen bele és becsíphető legyen. A hasüreg rétegesen, vízelvezetés nélkül szorosan záródik.

A vastagbél lépszögének reszekciója

A műtét intraabdominalis része a bél két helyen történő lekötésével, valamint a levezető vénák és a nyirokpályák központi lekötésével kezdődik. Azt követően a lépszög mobilizálódik kettőspont. A rekeszizom-kólikás ínszalagot a ligatúrák között feldaraboljuk. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy ne sértse meg a lépkapszulát. Ha ez nem kerülhető el, akkor a vérzés megelőzése érdekében lépeltávolítást kell végezni. A bélmobilizáció felfelé folytatódik, a bal oldalon a gasztrokólikus ínszalag körülbelül egyharmadának ligatúrái között bemetszéssel. A lefelé irányuló mobilizáció valamivel könnyebb, mivel itt csak a vékony hátsó parietális peritoneumot kell levágni a vastagbél leszálló részének bal oldaláról fentről lefelé. Ezen a területen nincs szükség az erek lekötésére.

A lép szöge és a vastagbél leszálló része, valamint a hozzájuk tartozó brisz-

Rizs. 5-267. A lépszög reszekciója. A bél folytonosságának helyreállítása keresztirányú sigmoidostomiával

a méhnyak tompán elválik a hátsó hasfaltól, és jobbra és lefelé visszahúzódik. A hátsó hasfalon láthatóvá válik a psoas major izom, a spermiumzsinór erei, a vese és az ureter. A disszekció és a mobilizálás a keresztirányú vastagbél közepétől és a mesenteriumától kezdődően körülbelül a szigmabél felső és középső harmadának határáig, valamint a bélfodoráig folytatódik. A belet és a bélfodort úgy boncolják ki, hogy a bélfodor ék alakú részének csúcsa legyen a vastagbél bal artériájának alapja. A bélrendszer folytonosságát a „végtől a végig” módszerrel végzett transzverso-sigmoidostomia alkalmazásával állítják helyre.

Az anasztomózis után a mesenteriumban lévő lyukat több savós varrattal varrják. Összefoglalva, a cél a hátsó parietalis peritoneum defektusának megszüntetése vagy legalább csökkentése (rizs. 5-267). A hasüreg szorosan zárva van, vízelvezetés nélkül.

A szigmabél reszekciója

A hasüreg megnyitása és felülvizsgálata után a kapott adatok (rák, volvulus, szigmabél divertikulózisa) alapján eldől a szigmabél reszekció kérdése. Szigmabélrák esetén a vastagbelet két helyen kötik le a tervezett reszekció vonala mentén. A szigmabél bélfodor bal oldalán, a jól látható fehér vonal mentén

Rve. 5-268. A szigmabél reszekciója

ollóval szabadították ki embrionális kötődéséből. A mesenterium tövében lévő erek le vannak kötve. A szigmabél mobilizált hurkát a hasüreg mélyéről kiemeljük, és a reszekciós vonalat kijelöljük. Ezt úgy kell megtenni, hogy a mesenterialis háromszög csúcsa képezze a szigmabél 2-4 artériájának alapját, amelyek az inferior mesenterialis artériából vezetnek. (rizs. 5-268).

A tervezett vonal mentén levágjuk a szigmabél mesenteriumát a ligatúrák között, a vastagbelet pedig elektromos késsel. A fennmaradó két mozgékony bélcsonk között végponttól végpontig terjedő anasztomózist végzünk. A sigmabél mesenteriumán kialakult lyuk lezárása és a hátsó hasfalon a peritoneális defektus megszüntetése több savós varrat alkalmazásával nem nehéz. A hasüreg rétegesen, vízelvezetés nélkül szorosan záródik.

Bal hemicolectomia

Boncolásra és hasüreg vizsgálatra kerül sor, amely után a kapott eredmények alapján eldől a bal oldali hemicolectomia elvégzésének kérdése. A laparotomiás bemetszést szükség esetén lefelé és/vagy felfelé lehet folytatni.

A tervezett műtét valójában nem sokban különbözik a lép fent leírt reszekciójától.

Rizs. 5-269. Bal hemicolectomia

az éjszakai szög és a szigmabél, ha együtt jönnek létre. Így a gasztrokólikus ínszalag bal harmadát és a phrenocolic szalagot a ligatúrák között feldaraboljuk. A vastagbél leszálló része, akárcsak a szigmabél mesenteriumának bal oldala, az erek linea alba mentén történő lekötése nélkül szabadul fel. A preparációt mediális irányban folytatva tompán válassza el a felszálló vastagbél mesenteriáját a hátsó hasfaltól, egészen a hasi aorta bal széléig. A mobilizált vastagbél bélfodorral eltávolítjuk a hasüregből, és a mesenterialis inferior artéria a mesenterialis alján helyezkedik el. Ez az artéria az aorta elülső falán keletkezik, az 5-6 cm bifurkációja felett. Az artériát közvetlenül a tövénél készítik elő, és biztonságos kötések között vágják el. Óvatosan boncolgatva eltávolítjuk a körülötte fekvő megnagyobbodott nyirokcsomókat. Ezt követően vágási vonalat húzunk a vastagbélre és a mesenteriumára. Ezt a vonalat úgy határozzuk meg, hogy a mesenterium eltávolítandó része tartalmazza a mesenterialis inferior artéria törzsét és annak összes ágát, a Riolan ív bal felét és a vastagbélt a keresztirányú vastagbél közepétől a mesenterialis alsó széléig. szigma alakú (rizs.. 5-269).

A disztális reszekciós vonal a bélen úgy van megjelölve, hogy a megmaradt bélcsonk (a szigmacsont alsó vége vagy éppen

a végbél felső vége) jó volt a vérellátása. A bél disztális részét csak a középső (a hipogasztrikus artériából kiinduló) és alsó végbélartériák látják el vérrel, ennek ellenére biztos lehet benne, hogy 10 cm Douglas tasakja felett a vastagbélnek jó a vérellátása.

A vastagbél reszekciójának befejezése előtt a vastagbél hepatikus szögét mobilizálják (az előző részekben leírtak szerint). belekés növekvő vastagbél. A vastagbél bal felének és mesenteriumának módszer szerinti reszekciója után "végtől végig" előírni anasztomózis a keresztirányú vastagbél mobolizált csonkja és a bél disztális csonkja között (sigma-vid, rectum).

A vastagbél mesenteriumában lévő lyuk lezárása és a hátsó hasfal peritoneális defektusának csökkentése után a hasüreget rétegesen, vízelvezetés nélkül szorosan lezárjuk.

Teljes proctocolectomia

Az alábbiakban ismertetjük ennek a beavatkozásnak a legáltalánosabb módját, majd néhány változatának rövid összefoglalását.

A beteget a műtőasztalra helyezik, és a műtéti területet izolálják, mint a végbél peritoneális-perineális amputációja esetén, amelyet két operátorcsoport végez (lásd 563. oldal) A teljes elülső hasfal izolált. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll.

A hasüreget bal oldali paramedialis laparotomiával nyitjuk, a bemetszést a bordaívtől csaknem a szeméremcsontig. A művelet négy fő szakaszra osztható:

1.Jobb hemicolectomia. A műtőasztal balra billen, a vékonybél hurkai a hasüreg bal felébe tolódnak. Az ileum utolsó hurkát, a vakbélt, a felszálló vastagbelet, a májszöget és a keresztirányú vastagbél jobb felét az 505. oldalon leírtak szerint mobilizáljuk. A hepatocolicás szalagot és a gastrocolic ínszalag jobb felét a ligatúrák között feldaraboljuk. Utóbbit a vastagbélhez közel keresztezzük, a gyomor felőli csonkon a ligatúra szálakat hosszan hagyjuk, és megragadja a műszer.

A vastagbél jobb felének csontvázasodása csak annyiban tér el a jobb hemicolectomia során végzetttől, hogy a vastagbél mesenteriumát a vastagbélhez közel metszik, a benne található nyirokcsomókat nem távolítják el, és arra törekszenek, hogy a peritoneálisból minél nagyobb részt megtartsanak. felülete lehetőleg sértetlen, mivel nem a rákos daganatok eltávolításáról beszélünk.

10 körül cm az ileocecal szelep fölé tűzővel Petz vagy UKL, kapcsokkal egymás mellé helyezve a belet összevarrjuk, majd a kapcsok sorai között elektromos késsel elvágjuk. A vastagbél csontvázas jobb felét a hozzá kapcsolódó csípőcsonkkal együtt kiemeljük a hasüregből, és szalvétába csomagoljuk. A parietális peritoneum hátsó részét lehetőség szerint rekonstruáljuk a megmaradt oldalsó parietális peritoneum és a felszálló vastagbél bélfodor széleinek varrásával. A májszög helyén a hátsó parietális peritoneum helyreállítása nem teljesen lehetséges (rue. 5-270). A jobb oldali bél csontvázának és a parietális peritoneum rekonstrukciójának befejezése után a műtét második fázisába lépnek.

2.Bal oldali hemicolectomia. A műtősebész jobb oldalra mozdul, a műtőasztal jobbra dől, a vékonybél hurkait a hasüreg jobb felébe tolják. A keresztirányú vastagbél bal felét, a lépszöget, a vastagbél leszálló részét és a szigmabélt mobilizáljuk az 508. oldalon leírtak szerint. A vastagbél közelében a gastrokólikus ínszalag bal fele kereszteződik a ligatúrák között, a ligatúrák a a gyomorból származó csonkot hosszúra hagyják és befogják

Rizs. 5-270. Teljes proctocolectomia, 1. A vastagbél jobb felének mobilizálása

Rizs. 5-271. teljes proctocolectomia, II. A vastagbél bal felének mobilizálása

eszköz. A rekeszizom-kólikás szalagot is elvágjuk a ligatúrák között.

A vastagbél bal felének csontvázasodása onnan folytatódik, ahol a műtét első fázisában abbamaradt. A keresztirányú vastagbél, a leszálló és a szigmabél mesenteriumát a vastagbél közelében mindenhol a ligatúrák keresztezik. A mesenterium ezen részein elhelyezkedő nyirokcsomókat nem távolítják el, ezen az oldalon is igyekeznek minél többet kímélni a hashártya felszínéből.

A vastagbél felszabadult bal felét eltávolítjuk a hasüregből, és teljes mobilizált területét az utolsó csípőhuroktól a szigmabélig szalvétába csomagoljuk. Posterior parietalis peritoneum rekonstruált

Rizs. 5-272. Teljes proctocolectomia. III. Az ileostomia helye a hasfalon

ugyanúgy folyik, mint korábban, amennyire csak lehetséges - feszültség nélkül. A keresztirányú vastagbél területén a következőképpen járjon el: a gyomor- és ínszalagok csonkját hosszú ligatúrákkal lefelé veszik, és a keresztirányú vastagbél mesenteriumának széléhez varrják. A lépszög helyén a hátsó parietális hashártya teljes rekonstrukciója nem lehetséges, de ez alatt a hely alatt könnyebbé válik az oldalsó parietális hashártya varrása a leszálló és szigmabél mesenteriumának oldalsó élével (rizs. 5-271). A bal oldali bél csontvázának és a parietális peritoneum rekonstrukciójának befejezése után a műtét harmadik fázisába lépnek.

3.A végbél peritoneális-perineális amputációja. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalára költözik. A műtőasztalt visszahelyezzük vízszintes helyzetbe, majd áthelyezzük a Trendelenburg, hogy a vékonybél hurkai a hasüreg felső részébe költözzenek. A végbél teljes hosszában mobilizálódik. A végbélnyílás körül határos bemetszést végeznek, megszabadítva a végbelet a környező képződményektől. A vastagbelet teljes hosszában az ileumtól a végbélnyílásig egy blokkban eltávolítjuk a hasüregből. A medencefenék peritoneumát a hasüregből rekonstruálják. A kiterjedt perineális sebüregből aktív szívás csatlakozik (lásd 572. oldal), a teljes proctocolectomia után a műtét negyedik, rekonstrukciós fázisába lépnek.

4.Ileostomia. Az ileostomiát különös körültekintéssel kell elvégezni, hogy még sok év után se jelenjenek meg a szövődmények cicatricialis szűkület, vagy éppen ellenkezőleg, a vékonybél prolapsusa a megnagyobbodott nyílás következtében stb., és a beteg könnyen tartsa tisztán a kiszabott nyílást.

Az ileostomia helyét az elülső hasfalon előre kiválasztják egy olyan bőrfelületen, amelyen nincs heg, ahol már a műtét előtt is a legsikeresebben helyezték el a kolosztómiás zsákot. Ez a hely meg van jelölve. A sztómának a kolosztómiás táska közepén kell lennie, ezért a kolosztómiás zsákhoz kell igazítani, és nem fordítva. Általában ez a hely a jobb oldalon található a köldök felett, kissé mediálisan a jobb egyenes hasizom oldalsó széléhez képest (rizs. 5-272).

Ezen a helyen egy kerek alakú bőrterületet vágnak ki körülbelül 3 átmérőjű bőr alatti szövettel. cm. Az izmos aponeurotikus rétegből egy valamivel kisebb kört is kimetszenek. Innen néhány centiméterre a parietális hashártya oldalirányban elválik az elülső hasfal belső felületétől, és amint azt az 1. ábrán látható kör mutatja. 5-272, a hasüreg a bőrmetszés oldalára nyílik. Az így kialakított hasfal alagútján keresztül húzzuk

az ileum vége, tantál klipekkel lezárva, ügyelve arra, hogy a bél és a mesenterium ne csavarodjon meg. A beleket úgy húzzuk ki, hogy egy körülbelül 5-6 hosszúságú darabja túlnyúljon a bőrfelület szélén. cm, jó vérellátású és elég életképes.

Ebben a helyzetben a bélcső a parietális peritoneum nyílásához van rögzítve. Ekkor a műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll, a jobb oldalon álló asszisztens pedig energikusan emeli fel a laparotomiás seb jobb szélét. A műtétet végző sebész ezután a hasüregben több savós megszakított varrat segítségével összevarrja az ileumot a parietális peritoneumhoz, ahol az a nyíláson keresztül kilép. Az alagút létrehozásának kettős célja van. Egyrészt megtámasztja a benne fekvő csípőbélt, megakadályozva, hogy túlságosan megnyúljon, majd segíti, hogy az alagút által elzárt bél elkezdjen egy bizonyos záróizom-szerű funkciót ellátni. Ezzel szemben a bőrnyílás (és a bélnyílás) és a peritoneumban lévő nyílás egymástól távol helyezkedik el, ami tovább csökkenti a peritoneum fertőzésének lehetőségét.

Megjegyzendő azonban, hogy hasonló jó eredmény érhető el, ha a hasfal minden rétegében ugyanott készítjük el a lyukat, és az ileumot egyenesen, alagút nélkül húzzuk át.

A hasfalon átnyúló csípőbélhurok és az oldalsó hasfal között egy keskeny rés jelenik meg, amelyen keresztül a vékonybél hurkai áthatolhatnak és becsípődhetnek. Az ilyen sérülés lehetőségének megelőzése érdekében az ileum utolsó hurkának mesenteriumát a béllel együtt több savós varrattal a parietális peritoneum oldalsó felületére varrják, ezzel lezárva a rést. (rizs. 5-273). Ezt követően a laparotomiás sebet rétegesen szorosan lezárjuk, és nem ürítjük ki.

Ezt követően folytatják az állandó ileostomia bevezetését. Közvetlenül egy sor áttört kapocs alatt körkörös bemetszést ejtenek a szürke-izmos rétegben, szúnyogbilincseket helyeznek a nyálkahártya alatti erekre, körülmetélik a nyálkahártyát, és eltávolítják a bélcsúcsot tantál kapcsokkal együtt, majd a befogott edényeket megkötik. Az eltávolított bélvég 5 6 hosszú cm olyan, mint egy mandzsetta. A bél ebben a helyzetben körkörösen rögzítve van: a bőr szélét összevarrják, a bél savós rétegét is bőrszinten átszúrják, majd a bél fordított végét a teljes vastagságban átszúrják. (rizs. 5-274).

A bélnyálkahártya és a bőr precíz adaptációja megakadályozza a hegesedést és a szűkületet

Rizs. 5-273. Total proctoplecthymia, IV. Az ileális hurok áthúzása a hasfalon

sztóma egy későbbi időszakban. A bélcsonk teljes külső felülete, 2 3 -al az elülső hasfal szintje fölé emelkedve cm, nyálkahártyával borított.

Az így kialakított ileostomia nagyon alkalmas kolosztómiás táska viselésére.

Módszer Turnbull abban különbözik a leírtaktól, hogy a hasfal felett eltávolított bélből a szürke-izmos réteget (mandzsetta) eltávolítják, csak ezt követően fordítják ki a nyálkahártyát és varrják a bőrre.

A hasfali ileostomia minden ezzel járó gond ellenére kényelmes a beteg számára, könnyen vécézhető, megfelelő magyarázó munkával és pszichológiai felkészítéssel aktív

rizs. 5-274. Teljes proctocolectomia, V, ileostomia létrehozása

A keresztirányú vastagbél reszekcióját falának kiterjedt károsodása, a középső vastagbélartéria sebei, valamint rosszindulatú daganatok esetén végezzük. A műtét indikációja a gyomorrák bélfalba vagy annak bélfodorjába történő növekedése is. A keresztirányú vastagbél reszekcióját ilyen esetekben a rákos gyomor reszekciójával kombinálva végezzük.

Működési technika. A hasüreget felső középvonali bemetszéssel nyitjuk meg. A keresztirányú vastagbelet eltávolítják a műtéti sebbe. A tervezett reszekció helyén levágják a gastrocolic ínszalagot, a keresztirányú vastagbél mesenteriáját lekötik és átmetszik. A mesenterium lekötését óvatosan kell végezni, hogy ne sértse meg a. colicae mediae és ágai, amelyek a bél többi szakaszát táplálják. Az eltávolított bélrészt az egyik, a másik oldalon zúzó bélsínekkel rögzítjük, a bél többi szakaszára a szabad és a mesenterialis szélek mentén selyemtartó varratokat helyezünk. A beleket a zúzópép széle mentén keresztezzük, és a gyógyszert eltávolítjuk. A pép felvitelét és a bélmetszéspontot kissé ferdén kell elvégezni, a bél nagy részeit a szabad széle mentén eltávolítva úgy, hogy mindkét végén a lumen átmérője azonos legyen. Annak elkerülése érdekében, hogy anasztomózis során a bél többi szakaszán ne feszüljenek, a körkörös reszekciót nem szabad 20 cm-nél tovább végezni (A.V. Melnikov). A bél mindkét végét tartóvarratok segítségével hozzák egymáshoz.

Ezután kezdődik az anasztomózis. Az anasztomózis hátsó ajkain folyamatos marginális catgut varratot alkalmazunk (465. ábra). Ugyanezt a cérnát alkalmazzák az anasztomózis elülső ajkain a szőrös varrat felhordására (466. ábra). A folytonos varrat felhordása után a kezdő és a záró szálakat megkötik, és a végüket levágják. Cserélje ki a szalvétát, a szerszámokat és mosson kezet. Ezt követően a seromuscularis megszakított varratokat először az anasztomózis hátsó, majd elülső falára helyezzük (467., 468. ábra). A keresztirányú vastagbél és a gasztrokólikus ínszalag bélfodorában lévő lyukat külön megszakított varratokkal varrják. A hasfali sebet szorosan összevarrjuk.

465. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Végtől a végéig anasztomózis. Folyamatos varrat alkalmazása az anasztomózis hátsó ajkain.

466. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Végtől a végéig anasztomózis. Prémes varrat alkalmazása az anasztomózis elülső ajkain.

467. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Végtől a végéig anasztomózis. Megszakított varratok alkalmazása az anasztomózis hátsó falára.

468. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Végtől a végéig anasztomózis. Megszakított varratok elhelyezése az anasztomózis elülső falán és lyukak varrása a gasztrokólicus ínszalagban és a keresztirányú vastagbél mesenteriumában.

A gyomor rosszindulatú daganatainak a bélfalba vagy a bélfodorba való csírázása miatti keresztirányú vastagbél reszekciója során először a gasztrokólikus ínszalagot a daganat csírázási helyének mindkét oldalán feldarabolják. Ezután a duodenumot mobilizálják, átvágják és összevarrják standard technikákkal. Ezt követően a keresztirányú vastagbél mobilizálása és reszekciója történik. A gyomrot a keresztirányú vastagbél levágott részével együtt felfelé húzzuk, és szalvétákba csomagoljuk. A keresztirányú vastagbél proximális és disztális vége között end-to-end anasztomózist végzünk (469., 470. ábra). Ezután a gyomrot eltávolítják, és gasztroenteroanasztomózist végeznek. A keresztirányú vastagbél előtt jejunumot vezetnek át, és Brown szerint laterális interintestinalis anasztomózist alkalmaznak.

469. A gyomor és a keresztirányú vastagbél kombinált reszekciója (diagram). Az eltávolítandó területek rózsaszínűek.

470. A keresztirányú vastagbél end-to-end anasztomózisa kombinált műtét során (diagram).

A keresztirányú vastagbél kiterjedt elváltozásai esetén a reszekciót több szakaszban hajtják végre (A.V. Melnikov). Először a keresztirányú vastagbélmetszet reszekciója, adduktor végének kiemelése (anus praeternaturalis), az efferens végét pedig szorosan összevarrva (471., 472. ábra). A második szakaszban a vastagbél átjárhatóságát a felszálló vastagbél és a szigmabél között oldalirányú anasztomózis alkalmazásával állítják helyre (473. ábra). A harmadik szakaszban az anus praeternaturalis záródik le.