A méhlepény kiürülése. A vajúdás harmadik (egymást követő) szakaszának kezelése

Általános információ: A méhlepény kezeléséhez fontos ismerni azokat a jeleket, amelyek arra utalnak, hogy a méhlepény elvált a méh falától, majd külső módszereket kell alkalmazni a méhlepény felszabadítására.

Javallatok: A vajúdás 3. szakasza. A méhlepény-leválás jeleinek jelenléte.

Felszerelés: katéter hólyagkatéterezéshez, tálca, köldökzsinór bilincs.

Manipuláció végrehajtása

Előkészületi szakasz:

1. Ürítse ki a hólyagot katéterrel

2. Hívd meg a nőt, hogy tolja. Ha a méhlepény nem születik meg, a következő külső módszereket alkalmazzuk a levált méhlepény eltávolítására.

Nagyszínpad:

1. Abuladze módszere. Az elülső hasfalat mindkét kezével redőben megfogjuk úgy, hogy mindkét egyenes hasizom szorosan összekulcsolódik az ujjakkal. Ezek után a nőt megkérik, hogy tolja. az elválasztott méhlepény könnyen megszületik, köszönhetően a rectus hasizmok divergenciájának megszűnésének és a hasüreg térfogatának jelentős csökkenésének.

2. Crede-Lazarevics módszer. Egy bizonyos sorrendben végrehajtva:

a/ katéterrel ürítse ki a hólyagot

b/ hozza a méhfenéket a középvonali helyzetbe

c/ végezze el a méh enyhe simogatását /nem masszírozza!/ annak összehúzódása érdekében

d/ a szülészorvos által legjobban ismert kéz kezével összefogja a méhfenéket úgy, hogy négy ujjának tenyérfelületei a méh hátsó falán helyezkedjenek el, a tenyér a méh legalján, és a hüvelykujj az elülső falán van d/ egyszerre nyomja a méhet az egész kézzel két egymást metsző irányban (ujjak - elölről hátra, tenyérrel alulról felfelé a szemérem felé, amíg a méhlepény meg nem születik a hüvelyből

3. Genter módszere.

a/ katéterrel kiürítjük a hólyagot

b/ a méhfenék a középvonalba vezet

c/ a szülésznő a vajúdó nő oldalán áll, a lábával szemben, a kezek ökölbe szorítva, a fő phalangusok hátsó felületével a méh alján helyezkednek el (a a petevezetékek szögei) és fokozatosan nyomja lefelé és befelé

d/ a vajúdó nő ne nyomuljon

A Genter-módszert viszonylag ritkán alkalmazzák.

Az utolsó szakasz:

1. Néha a placenta születése után kiderül, hogy a membránok a méhben maradnak. Ilyenkor a megszületett méhlepényt mindkét kéz tenyerébe veszik, és lassan egy irányba forgatják. Ebben az esetben a membránok megcsavarodnak, ami megkönnyíti fokozatos leválásukat a méh faláról, és törés nélkül kívülről távolítja el őket.

2. A héjak elkülönítésének módja Genter szerint. A méhlepény születése után a vajúdó nőt megkérik, hogy pihenjen a lábán és emelje fel a medencéjét; ilyenkor a méhlepény lelóg, és súlya hozzájárul a membránok leválásához

3. A placenta felszabadulása után a méh külső masszázsát végezzük.

4. Tegyen hideget az alhasra

5. Vizsgálja meg az utószülést.

számú egyéni terhes és szülés utáni igazolvány útlevél részének kitöltése.

Általános információ: Az elsődleges dokumentációt minden terhes nő esetében a várandós klinikán történő regisztrációkor töltik ki.

Javallatok:Amikor egy terhes nőt regisztrálnak a várandós klinikán

Felszerelés: terhes és szülés utáni nő egyéni igazolványa, 111/U.

Kitöltési sorrend:

1. A regisztráció dátuma

2. Az útlevél adatait a születési előzményekbe az útlevélből kell beírni a vezetéknév, név, családnév feltüntetésével

3. Életkor - születési dátum, hónap, év. A terhes nőknél az életkor számít (a 18 éves kor előtti első terhesség „fiatal” primigravida, 30 év felett pedig „életkor” - számos szövődmény kíséri a terhesség és a szülés során). Az első terhesség legkedvezőbb életkora 18-25 év

4. Családi állapot: bejegyzett házasság, nem anyakönyvezett, hajadon (aláhúzott)

5. Cím, telefonszám, bejegyzett, életek. A lakóhely, különösen a radionuklidokkal szennyezett területen, káros hatással lehet mind a nő, mind a magzat szervezetére.

6. Munkavégzés helye, telefon, szakma, beosztás. A várandós nő egészsége és a magzat fejlődése szempontjából nagy jelentősége van a foglalkozásnak vagy beosztásnak, a munkakörülményeknek. Iskolai végzettség: általános középfokú, felső (aláhúzott)

7. Férj neve és munkahelye, telefonszáma.

Interjú egy terhes nővel:

Tábornok.

Különleges.

Vizsga első megjelenéskor: testmagasság, testsúly, vérnyomás mindkét karban, speciális szülészeti vizsgálat külső (medencei vizsgálat), belső (külső nemi szervek, méhnyak tükörvizsgálata, bimanuális vizsgálat), kenet vétel gonorrhoeára, onkocitológia, laborvizsgálat (általános vérvétel, biokémiai, glükóz, protombin index, RW, Rh és csoport, vizelet an., ürülék an. féregpetékhez), beutaló terapeutához, fogorvoshoz, fül-orr-gégészhez, szemészhez, endokrinológushoz, ultrahangra.

A III. (UTÓI) MUNKAIDŐ IRÁNYÍTÁSA

CÉL: A kóros vérveszteség megelőzése.

A baba születése után katéterrel távolítsa el a vizeletet, és válassza el a babát az anyától. Helyezze a köldökzsinór anyai végét egy tiszta szülés utáni tálcába.

A vajúdás harmadik szakasza aktív, és legfeljebb 20 percig tart (átlagosan 5-10 perc). A szülésznő figyelemmel kíséri a vajúdó nő állapotát, a méhlepény leválásának jeleit és a nemi traktusból való váladékozást.

A PLACETA VÁLASZTÁSÁNAK JELEI:

Schroeder jele– a méhfenék alakjának és magasságának változása. A magzat születése után a méh lekerekített, a szemfenék a méhlepény leválasztása után a köldök szintjén van, a méh hosszában megnyúlik, a szemfenék a köldök fölé emelkedik, és a középvonaltól jobbra eltér .

Alfeld jel– a köldökzsinór külső szegmensének meghosszabbítása. Miután a méhlepény elválik a méh falától, a méhlepény leereszkedik a méh alsó szegmensébe, ami a köldökzsinór külső szegmensének meghosszabbodásához vezet. A nemi rés szintjén a köldökzsinórra helyezett bilincs 10-12 cm-rel lejjebb kerül.

A szimfízis feletti kiemelkedés megjelenése– amikor a levált méhlepény leereszkedik a méh vékonyfalú alsó szegmensébe, az elülső fal a hasfallal együtt megemelkedik, és a szimfízis felett kiemelkedés képződik.

Dovzsenko jele– a köldökzsinór visszahúzódása és leereszkedése a mély légzés során azt jelzi, hogy a méhlepény nem vált el, és fordítva, a köldökzsinór behúzódásának hiánya a belépéskor a méhlepény szétválását jelzi.

Küstner-Chukalov teszt– ha tenyér szélével a szeméremszimfizis feletti méhre nyomjuk, a köldökzsinór nem húzódik vissza a hüvelybe.

A placenta elválasztásának megállapításához 2-3 jel elegendő.

Ha a méhlepény elvált, a vajúdó nőt megkérik, hogy tolja, és a méhlepény megszületik, és ha a tolás nem hatékony, a leszakadt méhlepény felszabadítására szolgáló módszereket alkalmaznak. A méhlepény kilökődése után a méh sűrű, kerek alakú, alja 2 haránt ujjnyival a köldök alatt van.

A méhlepény kilökődése a fiziológiás szülés utolsó szakasza. A nő egészsége és annak szükségessége szülés utáni takarítás.

Általában az utószülés elválik, és a baba születése után 30 percen belül magától megszületik. Néha ez a folyamat akár 1-2 órát is igénybe vehet. Ebben az esetben a szülész meghatározza a placenta elválasztásának jeleit.

A placenta elválásának legfontosabb jelei a következők:

Schroeder jele. A gyermek születése után a méh lekerekedik, és a has közepén helyezkedik el, alja pedig a köldök szintjén van. A méhlepény szétválása után a méh megnyúlik, beszűkül, alja a köldök felett helyezkedik el, és gyakran jobbra tér el.

Dovzsenko jele. Ha placenta elválasztva, akkor amikor veszel egy mély levegőt, a köldökzsinór nem húzódik vissza a hüvelybe.

Alfeld jele. Miután elválasztották, a placenta leereszkedik a méh vagy a hüvely alsó részébe. Ebben az esetben a köldökzsinórra helyezett bilincs 10-12 cm-rel lejjebb kerül.

Klein jele. A nő erőlködik. A méhlepény elvált a méh falától, ha az erőfeszítés befejezése után a köldökzsinór kiálló végét nem húzzuk vissza a hüvelybe.

Küstner-Chukalov jel. A tenyér szélével nyomja meg a méhet a szemérem felett; ha a köldökzsinór kiálló vége nem húzódik vissza a szülőcsatornába, akkor a méhlepény elvált.

Mikulicz-Radetzky jel. A méhfaltól elszakadva a méhlepény a szülőcsatornába ereszkedik le, és ekkor megjelenhet a tolási késztetés.

Hohenbichler jele. Ha a méhlepény nem vált el, a méh összehúzódásai során a hüvelyből kiálló köldökzsinór elfordulhat a tengelye körül, mivel a köldökvéna megtelik vérrel.

A placenta szétválását 2-3 jel alapján diagnosztizálják. A legmegbízhatóbbak Alfeld, Schroeder és Kustner-Chukalov jelei. Ha a méhlepény elvált, a vajúdó nőt megkérik, hogy tolja. Általában ez elegendő a placenta és a membránok megszületéséhez.

Ha a méhlepény megmarad, nincs jele annak szétválásának, vagy külső és belső vérzéssel a méhlepény manuális leválasztása történik.

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

• A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
• A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
• A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
• 0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a placenta elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

A hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban A szülés utáni hipotóniás vérzéses szülés kimenetelét meghatározó fő jel az elvesztett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több. A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát. A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
• masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát. A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik. Első szakasz: Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5%-át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával. Az első szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
• időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
• a vérveszteség pontos elszámolása;
• ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszírozása a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
• Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
• A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. Az anya külső nemi szervének és a sebész kezének kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják a méh falát, hogy kizárják a sérüléseket és a méhlepény megmaradt maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját. Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül. A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható. A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot alkalmaznak a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el. A hipotóniás vérzés leküzdésére alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a parametrium bilincseinek alkalmazása a méh ereinek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb. Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához. Második szakasz: Ha a vérzés nem állt el, vagy újra kiújult, és a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml) teszi ki, akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie. A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek. Amikor a bcc helyreáll, 40% -os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP, valamint antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) oldatának intravénás beadása javasolt. Harmadik szakasz: Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni nő általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni. a harmadik szakaszba, megállítva a szülés utáni hipotóniás vérzést. Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás. A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései: Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és a transzekció megkezdése endotracheális érzéstelenítéssel.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban hajtják végre. Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával. Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése). Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékkel. A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges. Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
• ne engedje, hogy a vérnyomás sokáig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vesék, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése Bizonyos esetekben a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén nem lehet elállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet ellátó nagyerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul ki: a belső pudendális artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső végbélartéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait. A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy a méh és a függelékek hosszan tartó extirpációja során az arteria méhartéria sérül. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a hegyfoktól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk. A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a hegyét a kísérő belső csípővénába, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldaláról és alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük. Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell kötni, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát. A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

A vajúdás harmadik szakaszának kezelése várható.

Ne feledje, hogy a gyakorlati szülészetben van egy jelmondat: „El kell távolítani a kezet a szülés utáni méhről”. Ez persze nem jelenti azt, hogy a szülés utáni időszakban ne lehetne megérinteni a méhet. Lehetséges és szükséges tisztázni a placenta elválasztásának jeleit. De ezt óvatosan kell megtenni, anélkül, hogy válogatás nélkül nyomást gyakorolna a méhre, hogy ne okozzon idő előtti összehúzódásokat, ami veszélyes vérzést okozhat.

A vajúdási időszak kezelésének alapszabálya a gondos megfigyelés:

• vajúdó nőnek (általános állapot, bőrszín, látható nyálkahártyák, pulzus, vérnyomás, közérzetről érdeklődjön),
• vérveszteség esetén (vese alakú tálcát vagy főtt edényt helyeznek a vajúdó nő medencéje alá),
• a méhlepény leválasztásához (figyelje meg a méh alakját, szemfenékének magasságát)
• figyelemmel kíséri a hólyag állapotát (megakadályozza a túlcsordulást - a túltelt hólyag egy reflex, megakadályozza a méhösszehúzódásokat és a méhlepény megszületését)

Ha a vajúdó nő jó állapotban van, ha nincs vérzés, 30 percen belül meg kell várnia a spontán leválást és a méhlepény megszületését. Aktív intézkedésekre van szükség annak eltávolítására kóros vérveszteség és a nő állapotának romlása esetén, valamint a méhlepény 30 percnél hosszabb ideig tartó méhen belüli tartózkodása esetén.

Az egészségügyi személyzet intézkedéseit ilyen esetekben a placenta elválasztásának jeleinek megléte vagy hiánya határozza meg:

• ha a méhlepény-leválás pozitív jelei mutatkoznak, a nőt megkérik, hogy tolja. Ha a vajúdó nő nyomul, de a méhlepény nem születik meg, akkor folytatják a levált méhlepény izolálását;
• a méhlepény elválasztására utaló jelek hiányában, illetve külső vagy belső vérzés jeleinek jelenléte esetén a méhlepény manuális szétválasztására és a placenta felszabadítására irányuló műveletet hajtanak végre. Ha a kivált méhlepény a hüvelyben marad, akkor azt kívülről távolítják el, anélkül, hogy megvárnák a fenti időszakot.

A méhlepény-leválás jelei

1. Schroeder jele. Változások a méhfenék alakjában és magasságában. Közvetlenül a magzat születése után a méh lekerekített alakot vesz fel, és a középvonalban helyezkedik el. A méhfenék a köldök szintjén van. A méhlepény kiválása után a méh megnyúlik (szűkül), alja a köldök fölé emelkedik, és gyakran jobbra elhajlik
2. Dovzsenko jele. A vajúdó nőt megkérik, hogy lélegezzen mélyeket. Ha belégzéskor a köldökzsinór nem húzódik vissza a hüvelybe, akkor a méhlepény elvált a méh falától; ha a köldökzsinór visszahúzódik a hüvelybe, a placenta nem vált el
3. Alfeld jele. Az elválasztott placenta a méh vagy a hüvely alsó szegmensébe ereszkedik le. Ebben a tekintetben a Kocher-bilincs, amelyet a köldökzsinórra helyeznek a lekötéskor, 8-10 cm-rel vagy annál nagyobb mértékben süllyed.
4. Klein jele. A vajúdó nőt arra kérik, hogy tolja. Ha a méhlepény elvált a méh falától, a köldökzsinór a helyén marad, miután az erőfeszítés leáll. Ha a méhlepény nem vált el, a köldökzsinór visszahúzódik a hüvelybe.
5. Küstner-Chukalov jel. Ha a szeméremcsont feletti méhen a tenyér szélével megnyomva a köldökzsinór nem húzódik vissza a szülőcsatornába, az azt jelenti, hogy a méhlepény elvált; ha visszahúzódik, az azt jelenti, hogy nem vált el
6. Mikulicz-Radetzky jel. Az elválasztott méhlepény leszáll a hüvelybe, és megjelenik (nem mindig) a lökdösődési késztetés.
7. Strassmann jele. Amikor a méhlepény nem vált el, a méh alján lévő kilengések a vérrel telt köldökvénába kerülnek. Ez a hullám a köldökzsinóron a szorítási pont feletti ujjakkal érezhető. Ha a méhlepény elvált a méh falától, ez a tünet hiányzik.
8. Hohenbichler jele. Ha a méhlepény nem vált el, a méh összehúzódása során a nemi résből lelógó köldökzsinór a köldökvéna vérrel való túlcsordulása miatt elfordulhat a tengelye körül.

   Megjegyzés: a placenta elválasztását nem egy jel, hanem 2-3 jel kombinációja alapján ítélik meg. A legmegbízhatóbbak Schroeder, Alfeld és Kustner-Chukalov jelei.

Az elválasztott placenta izolálásának módszerei

Ha pozitív jelek mutatkoznak a méhlepény elválasztására és a méhlepény spontán születésének hiányára, kézi elválasztáshoz folyamodnak. A placenta leadásához elegendő intraabdominális nyomást kell létrehozni. Ehhez a vajúdó nőt arra kérik, hogy tolja. Ha a mesterséges lökés nem vezet a méhlepény megszületéséhez, ami a hasizmok túlfeszítésekor következik be, az elülső hasfalat az Abuladze módszerrel kell hajtogatni (csökkenteni a hasüreg térfogatát). Ezt követően egy-két próbálkozással megszületik a méhlepény.

Abuladze módszere

1. A hólyag ürítése.
2. A méh gyengéd masszírozása az elülső hasfalon keresztül.
3. Álljon jobbra, a vajúdó nő oldalára.
4. Fogja meg mindkét kezével hosszanti hajtásban az elülső hasfalat.
5. Hívd meg a nőt, hogy tolja.

Genter módszere

1. A hólyag ürítése.
2. A méh középvonali helyzetbe hozása.
3. Álljon a vajúdó nő oldalára, a lábával szemben.
4. Mindkét kezét szorítsa ökölbe.
5. Helyezze az öklök hátsó felületét a méhfenékre a petevezető szögek területén.
6. Tiltsa meg a vajúdó nőnek a lökdösődést.
7. Öklével lefelé nyomja a méhet a keresztcsont felé.

Crede-Lazarevics módszer

1. A hólyag ürítése.
2. A méh gyengéd masszírozása az elülső hasfalon keresztül.
3. A méh középvonali helyzetbe hozása.
4. Álljon a vajúdó nő bal oldalán, a lábával szemben.
5. Fedjük le a jobb kezünkkel a méhfenéket úgy, hogy a hüvelykujj a méh elülső falán, a tenyér a szemfenéken, 4 ujj pedig a méh hátsó felületén legyen.
6. Egyidejűleg nyomja meg a méhet az egész kézzel két egymást metsző irányban (ujjak elölről hátrafelé és tenyérrel felülről lefelé a szemérem irányába), hogy elérjük a méhlepény megszületését.
7. Ne gyakoroljon nyomást a méhre, és győződjön meg arról, hogy a membránok teljesen kijönnek.

A méhlepény születésekor a szülésznő kezével és karjával megragadja, és forgó mozdulatokkal zsinór formájában csavarja a membránokat (Jacobs-módszer). Ez az egyszerű technika megakadályozza, hogy a héjak leváljanak.

Jacobs módszer- vedd a kezedbe a méhlepényt, forgasd el az óramutató járásával megegyező irányba, hogy a membránok zsinórba görbüljenek és szakadatlanul kijöjjenek

Genter módszere- a méhlepény születése után a vajúdó nő a lábára támaszkodva felemeli a medencéjét; ebben az esetben a méhlepény lelóg, és súlyosságával hozzájárul a membránok leválásához és felszabadulásához.

A membránok elválasztása a méh falától a méhlepény gravitációja és a központi szétválás során a keletkező zsákban felgyülemlett vér súlyának hatására következik be. A méhlepény marginális elválasztása és elválasztása esetén a membránok leszakadhatnak és a méhben maradhatnak, központi elválasztás esetén a membránok szétválása ritka előfordulás.

A megszületett utószülés alapos vizsgálaton esik át. Az utószülést (különösen annak méhlepényi részét) nagyon alaposan meg kell vizsgálni. A placenta szövetének visszatartása a méhben súlyos szövődményekhez vezethet a szülés utáni időszakban. Ezért a méhlepényben a méhlepény-szövet visszatartásának legkisebb gyanúja esetén gondosan és gondosan ellenőrizni kell egy nagy kürettel (vagy kézzel) általános érzéstelenítés alatt. Ha közvetlenül a születés után az ilyen küretezés biztonságos, akkor 2-3 nap múlva már nem végezhető el, mivel ekkorra a méh fertőzött és nagyon puha lesz, ami nagy perforáció veszélyét okozza egy ilyen beavatkozás során.

A méhlepény vizsgálata.

1. Helyezze a méhlepényt egy sima tálcára az anyai felülettel felfelé.
2. A vérrögöket két géz törlőkendővel távolítják el.
3. Vizsgálja meg az egyik lebenyet a másik után. A méhlepény szélei simaak, és nem nyúlnak ki belőlük törött erek.
4. Megvizsgálják a membránokat – a méhlepényt anyai oldalával lefelé, termős oldalával felfelé fordítják.
5. A héjak szakadásának széleit ujjaival veszik és kiegyenesítik. Ügyeljen a víz és a gyapjas membránok integritására; derítse ki, hogy vannak-e szakadt erek a méhlepény szélétől kinyúló membránok között.
6. Meghatározzák a membránok szakadásának helyét - minél közelebb van a méhlepény széléhez a membránok szakadásának helye, annál alacsonyabban csatlakozik a méh falához.
7. Megvizsgálják a köldökzsinórt: meghatározzák a hosszát, a valódi és hamis csomópontok jelenlétét, valamint a köldökzsinór kötődését a méhlepényhez.
8. A vizsgálat után a méhlepényt lemérjük és megmérjük. Minden adat bekerül a születési előzményekbe.

A méhlepény születése véget vet a szülésnek, és a szült nő - a gyermekágy - a szülés utáni időszakba lép.

A méhlepény vizsgálata után a külső nemi szerveket az általánosan elfogadott séma szerint meleg fertőtlenítő oldattal kezeljük, majd steril ruhával szárítjuk. Segítenek a vajúdó nőnek feljutni egy csőre, a medence alá helyeznek egy vese alakú tálcát „vér” felirattal, és egy kis műtőbe irányítják. Egy kis műtőben a szülész-nőgyógyász mindent előkészít, ami a szülőcsatorna vizsgálatához és helyreállításához szükséges. A születési csatorna szöveteinek ilyen részletes vizsgálatát, beleértve a méhnyakot is, általában csak elsős anyáknál végzik el. Többszülős nőknél a perineum vizsgálatára, a méhnyak és a hüvelyfalak monitorozására korlátozódhat - indikációk szerint (vérzés).

A tapasztalatok azt mutatják, hogy a gáthártya-repedés előfordulhat elsőszülő és többszörszülő nőknél is. Utóbbiaknál ez még inkább lehetséges a perineum szöveteiben a korábbi szülés során bekövetkezett szakadások következtében kialakult hegesedés miatt. A méhnyak szakadása gyakrabban fordul elő primigravidákban.

A méhnyak és a perineum integritásának helyreállítása kötelező. A hüvelyi nyílás nyálkahártyájának repedéseit is varrni kell. Jelentős méhnyak-szakadások varratlanul hagyása esetén a seb spontán gyógyulása lassú lehet, a seb könnyen fertőződhet, ami a szülés utáni időszakban szövődményekhez vezethet. Ezen túlmenően, ami különösen fontos, a méhnyak-repedések spontán gyógyulása mindig a nyaki deformációhoz, a nyaki csatorna nyálkahártyájának kifordulásához és ektropion kialakulásához vezet. A méhnyak ezen állapotát rákmegelőző állapotnak kell tekinteni. Ezért megelőzést igényel - a méhnyak-szakadások varrását közvetlenül a szülés befejezése után.

Régi nyaki szakadások esetén a hegeket kimetsszük és varrjuk. Ezek a tevékenységek a méhnyak rákmegelőző állapotának megelőzésére szolgáló intézkedések egyike.

A szülőcsatorna vizsgálata után „hideg” kerül az alsó hasra a pelenkán keresztül (jégcsomag vagy hűtőtáska - 20 percre, 10 percenként 2 órán keresztül), a méh aljára egy „súly” (egy zacskó homok), a medence alá helyezzünk egy vese alakú tálcát „vér” felirattal.

Gyakran a gyermek születése után (és néha a vajúdás befejezése után) egy vajúdó nő hidegrázást tapasztal. Valószínűleg ez az érzés a test válasza az elvégzett munkára, és nyilvánvalóan nagy energia- és hőpazarláshoz kapcsolódik a szülés és az érzelmi nyugtalanság során. Lehetséges, hogy a vajúdó és szülés utáni nők hidegrázásának további oka a szervezet reakciója a méh nagy sebfelületéről való felszívódásra. Ha ez a hidegrázás nem jár erős vérveszteséggel vagy fertőzéssel, akkor hamarosan elmúlik, és azon kívül, hogy a vajúdó nőt meleg takaróval takarják, nem igényel semmilyen intézkedést.

A szülészeten a szülést követő nő 2 órán keresztül szoros szülésznő felügyelete alatt áll, ami hipotóniás vérzés lehetséges előfordulásával jár.

Ha 2 órán belül a méh jól összehúzódik, akkor további relaxáció nagyon ritkán következik be, és ha mégis, akkor veszélyes vérzés nélkül.

Az újszülött a szülészeten is 2 órát tartózkodik, a köldökzsinóron lévő kötőszövet esetleges ellazulása miatt, ami életveszélyes vérveszteséggel járhat. Ha sürgős ellátásra van szükség, az utóbbit gyorsabban lehet biztosítani a szülőszobán, mint a szülés utáni osztályon és a bölcsődében.

2 óra elteltével a szülés utáni nő a szülés utáni osztályra, az újszülött pedig a gyermekosztályra kerül, a szülés és az újszülött gondosan dokumentált történetével együtt.

Fordítás előtt:

• értékelje a szülés utáni nő általános állapotát;
• az elülső hasfalon keresztül meghatározzák a méh állapotát (VDM, konfiguráció, konzisztencia, tapintási érzékenység);
• határozza meg a lochia természetét (szülés utáni váladékozás);
• egy ágytálat helyeznek a vajúdó anya medencéje alá, és megkérik, hogy ürítse ki a hólyagját; független vizelés hiányában hólyagkatéterezést végeznek;
• a húgyhólyag kiürítése után a szülés utáni nő külső nemi szervét vécézik;
• megfelelő bejegyzéseket kell tenni a születési előzményekbe; a vajúdó nő (szülött), az újszülött átkerül a szülés utáni osztályra.

Összegzésképpen meg kell jegyezni, hogy a szülés lebonyolítása megköveteli, hogy az egészségügyi személyzet megteremtse a szükséges feltételeket, hogy megvédje a szülőcsatornát a fertőző folyamat kórokozóinak esetleges behatolásától, mert a szülés aktusa mindig nagy sebfelület képződésével jár a méh belső felületén és gyakran a szülőcsatorna alsó részén.

1. A vajúdó nő az első egészségügyi kezelést követően belép a szülőszobába. A szeméremszőrzet eltávolítása kötelező.
2. Ha a vajúdás a következő néhány órán belül nem ér véget, miután a vajúdó nő a szülészetre lép, akkor a külső nemi szerveket naponta kétszer mossák ki.
3. Hüvelyi vizsgálat során a külső nemi szervek bőrét és a comb felső harmadának belső felületét alaposan fertőtlenítjük.
4. A hüvelyi vizsgálatot végző szülész kezeit ugyanúgy kezelik, mint a hasi műtétnél.
5. A vajúdás és a szülés utáni időszakban olyan feltételeket kell teremteni, amelyek megakadályozzák a fertőző folyamat kórokozóinak kívülről történő behatolását a szülőcsatornába. Egyes szülészorvosok hüvelyi vizsgálat után azt javasolják, hogy 3-4 tabletta tetraciklint vagy más antibiotikumot hagyjanak a hüvely felső részén.

   Amikor az antibiotikum lassan feloldódik a hüvelyben, akkor olyan környezet jön létre, amely antibakteriális hatást fejt ki a mikroflórára, ha a vizsgáló kezével a hüvely alsó részéből a méhnyak területére vitte. Az antibiotikumok profilaktikus célú hüvelyi alkalmazásából származó, belső vizsgálatok után felhalmozódott anyag arra utal, hogy ez a módszer ismételt vizsgálatokkal is szinte teljesen kiküszöböli a szülőcsatorna fertőzés lehetőségét. Ez az esemény még fontosabb a víz korai és korai kibocsátása esetén.

6. Ha a születési csatorna fertőzött, antibiotikumokat kell alkalmazni a fertőző ágensnek azokkal szembeni azonosított érzékenységével összhangban. A modern módszerek lehetővé teszik ezen adatok 18-24 óra alatti megszerzését.

Mivel a méhlepény normál időtartama 15-20 perc, ezt követően, ha a méhlepény még nem született meg, szükséges a méhlepény elválasztásának meggyorsítása. Először is a vajúdó nőt arra kérik, hogy tolja. Ha a kísérlet ereje nem hozza létre a méhlepényt, akkor a levált méhlepény izolálásának egyik módszeréhez folyamodnak. Abuladze módszere: a hasfalat a középvonal mentén két kézzel redőbe fogjuk és felemeljük, ezután a vajúdó nőnek nyomnia kell (29. ábra). Ilyenkor könnyen megszületik az utószülés. Ez az egyszerűen megvalósítható technika szinte mindig hatékony.

29. A méhlepény izolálása Abuladze szerint. 30. A méhlepény izolálása Genter szerint. 31. A méhlepény izolálása Lazarevics - Crede szerint. 32. A membránok szétválasztását elősegítő technika.

Heter módszer technikailag is egyszerű és hatékony. Amikor a hólyag üres, a méh a középvonalban helyezkedik el. A méh enyhe masszírozása a hasfalon keresztül kell, hogy összehúzódjon. Ezután a vajúdó nő oldalán állva, a lábával szemben, ökölbe szorított kezeket kell a méh aljára helyezni a petevezető szögek tartományában, és fokozatosan lefelé kell növelni a méhre nehezedő nyomást, a kismedence kijárata felé. Az eljárás során a vajúdó nőnek teljesen ellazulnia kell (30. ábra).

Lazarevics-Crede módszer, mint mindkét előző, csak elválasztott méhlepényre alkalmazható. Eleinte hasonlít Genter módszeréhez. A húgyhólyag kiürítése után a méh a középvonalba kerül, és enyhe masszázs hatására összehúzódása következik be. Ez a pont, akárcsak a Genter módszernél, nagyon fontos, hiszen a méh ellazult falára ható nyomás könnyen megsérülhet, a sérült izom pedig nem tud összehúzódni. Az elválasztott méhlepény helytelenül alkalmazott módszere következtében súlyos szülés utáni vérzés léphet fel. Ezenkívül a nyugodt, hipotóniás méh szemfenékére gyakorolt ​​erős nyomás könnyen inverzióhoz vezet. A méhösszehúzódás elérése után a vajúdó nő oldalán állva a méhfeneket a legerősebb kézzel, a legtöbb esetben a jobb oldalával fogja meg. Ebben az esetben a hüvelykujj a méh elülső felületén fekszik, a tenyér az alján, a maradék négy ujj pedig a méh hátsó felületén található. Miután így befogta a jól összehúzódó, sűrű méhet, összenyomódik, és egyben lefelé nyomódik az alján (31. ábra). A vajúdó nő ne nyomuljon. Az elválasztott utószülés könnyen megszületik.

Néha a placenta születése után kiderül, hogy a membránok még nem váltak el a méh falától. Ilyenkor meg kell kérni a vajúdó nőt, hogy emelje fel a medencéjét, térdre hajlított alsó végtagjaira támaszkodva (32. ábra). A méhlepény a súlyával megfeszíti a membránokat, elősegíti azok elválasztását és születését.

Egy másik technika, amely megkönnyíti a visszatartott membránok megszületését, hogy a megszületett méhlepényt mindkét kezével meg kell csavarni, a méhlepényt egy irányba fordítva (33. ábra).

33. Kagylók csavarása. 34. A méhlepény vizsgálata. 35. Kagylók vizsgálata. a - a héjszakadás helyének vizsgálata; b - a membránok vizsgálata a placenta szélén.

Gyakran előfordul, hogy közvetlenül a méhlepény születése után a méh összehúzott teste élesen megdől előre, és az alsó szegmens területén inflexiót képez, amely megzavarja a membránok elválasztását és születését. Ezekben az esetekben szükséges a méh testét felfelé és kissé hátrafelé mozgatni, megnyomva a kezével. A megszületett méhlepényt gondosan meg kell vizsgálni, meg kell mérni és le kell mérni. A méhlepényt különösen alapos vizsgálatnak kell alávetni, amelyhez az anyai felülettel felfelé fektetjük egy sík felületre, leggyakrabban zománcozott tálcára, lepedőre vagy a kezünkre (34. ábra). A méhlepény lebenyes szerkezetű, a lebenyeket barázdák választják el egymástól. Amikor a méhlepény vízszintes síkban helyezkedik el, a lebenyek szorosan egymás mellett helyezkednek el. A méhlepény anyai felülete szürkés színű, mivel vékony, felületes decidua réteg borítja, amely a placentával együtt leválik.

A méhlepény vizsgálatának célja, hogy a méhlepény legkisebb darabja se maradjon a méhüregben, hiszen a méhlepény visszamaradt része közvetlenül a születés után vagy hosszú távon szülés utáni vérzést okozhat. Emellett a méhlepényszövet kiváló táptalaj a patogén mikrobák számára, ezért a méhüregben visszamaradt lepénylebeny szülés utáni endomyometritis, sőt szepszis forrása lehet. A méhlepény vizsgálatakor oda kell figyelni a szövetében bekövetkezett esetleges elváltozásokra (degeneráció, szívinfarktus, depresszió stb.), és azokat a születési előzményben le kell írni. Miután megbizonyosodott arról, hogy a méhlepény ép-e, alaposan meg kell vizsgálnia a méhlepény szélét és a belőle kinyúló hártyákat (35. ábra). A fő placentán kívül gyakran egy vagy több további lebeny is kapcsolódik a placentához a vizes és a boholyos membránok között áthaladó ereken keresztül. Ha a vizsgálat során kiderül, hogy egy ér levált a méhlepényről a membránokra, nyomon kell követni annak lefolyását. Egy ér törése a membránokon azt jelzi, hogy a méhlepény lebenyje, amelyhez az ér eljutott, a méhben maradt.

A méhlepény mérésével elképzelhető, hogy a magzat méhen belüli fejlődésének milyen feltételei voltak, és mekkora volt a méhlepény területe. A méhlepény szokásos átlagos méretei a következők: átmérő -18-20 cm, vastagság 2-3 cm, a teljes méhlepény súlya - 500-600 g Nagyobb méhlepény-területek esetén nagyobb vérveszteséggel lehet számolni a méhből. A héjak vizsgálatakor ügyelni kell a repedés helyére. A membránok hossza alapján a méhlepény szélétől a felszakadásuk helyéig bizonyos mértékig meg lehet ítélni a méhlepény elhelyezkedését a méhben. Ha a membránszakadás a méhlepény széle mentén vagy a szélétől 8 cm-nél kisebb távolságra történt, akkor a méhlepény alacsony tapadása volt, ami fokozott figyelmet igényel a méh szülés utáni állapotára és vérveszteség. Tekintettel arra, hogy a szülés utáni időszak minden nőnél vérvesztéssel jár, a szülést vezető szülésznő feladata a kóros vérveszteség megelőzése. Eközben a vérzés a szülés utáni időszak leggyakoribb szövődménye. A kóros vérveszteség előrejelzéséhez és megelőzéséhez ismerni kell az azt kiváltó okokat. A vérveszteség mértéke elsősorban a méhösszehúzódás intenzitásától függ a szülés utáni időszakban. Minél erősebbek és hosszabbak az összehúzódások, annál gyorsabban válik le a placenta. A vérveszteség kicsi, ha a méhlepény egy összehúzódásban elválik, és kóros méretet érhet el azokban a szülésekben, amikor a méhlepény leválási folyamata három, négy vagy több gyenge erejű összehúzódás során következik be A méh kontraktilis aktivitásának elégtelensége a szülés után időszak a következő helyzetekben figyelhető meg: 1 ) a vajúdás elsődleges gyengesége miatt hosszú ideig tartó vajúdásban; 2) a méh túlnyúlása miatt nagy magzat (több mint 4 kg) születése során, többes terhesség és polihidramnion esetén; 3) patológiásan megváltozott méhfal esetén, különösen mióma csomópontok jelenlétében; 4) a szülés első két szakaszában megfigyelt erőszakos vajúdás és gyors vajúdás után; 5) endometritis kialakulásával a szülés során; 6) tele hólyaggal. A méhlepény szétválásának sebességét és a vérveszteség mértékét a baba helyének mérete befolyásolja. Minél nagyobb a placenta, annál hosszabb ideig tart az elválasztás, és annál nagyobb a méhlepény területe a vérző erekkel. Lényeges a méhlepény rögzítési helye a méhben. Ha az alsó szegmensben található, ahol a myometrium rosszul definiált, a placenta elválasztása lassan történik, és nagy vérveszteséggel jár. Szintén kedvezőtlen a szukcessziós periódus lefolyása szempontjából a méhlepény megtapadása a méhfenékben az egyik petevezető szögének befogásával. A kóros vérveszteség oka lehet a szülés utáni időszak nem megfelelő kezelése. A méhlepény elválasztásának felgyorsítására tett kísérletek a köldökzsinór meghúzásával, vagy a Genter és Lazarevics-Crede módszerek idő előtti (a méhlepény elválasztása előtti) alkalmazása a placenta szétválási folyamatának megszakadásához és fokozott vérveszteséghez vezet. A szülés utáni időszak lefolyása minden bizonnyal függ a méhlepény-tapadás jellegétől. Normális esetben a chorionbolyhok nem hatolnak mélyebbre, mint a méhnyálkahártya tömör rétege, ezért a vajúdás harmadik szakaszában a méhlepény könnyen elválik a nyálkahártya laza szivacsos rétegének szintjén. Azokban az esetekben, amikor a méhnyálkahártya megváltozik, és nincs deciduális reakció, előfordulhat a méhlepény bensőségesebb rögzítése a méhfalhoz, úgynevezett placenta accreta. Ebben az esetben a placenta független szétválása nem fordulhat elő. A placenta accreta gyakrabban figyelhető meg azoknál a nőknél, akiknek korábban volt abortusza, különösen akkor, ha a terhesség mesterséges megszakítását ismételt méhkürttel kísérték, valamint olyan nőknél, akiknek gyulladásos méhbetegsége és műtétje volt. azt a múltban. Vannak igaz és hamis placenta accreta. Hamis accretióval (placenta adhaerens), amely sokkal gyakrabban fordul elő, mint az igazi, a chorionbolyhok a nyálkahártya teljes vastagságában növekedhetnek, de nem érik el az izomréteget. Ilyen esetekben a méhlepény kézzel is leválasztható a méhfalról. A valódi placenta accreta (placenta accreta) jellemzője a bolyhok behatolása a méh izomrétegébe, esetenként még a teljes méhfal (placenta percreta) kicsírázása is. Valódi placenta accreta esetén lehetetlen elválasztani a méhfaltól. Ezekben az esetekben a méh supravaginális amputációját végzik. A placenta accreta, hamis és igaz is, teljes hosszában megfigyelhető, de gyakoribb a részleges accreta. Ezután a placenta egy része elválik a méhtől, majd vérzés kezdődik a placenta terület edényeiből. Hamis placenta-accreta esetén a vérzés megállítása érdekében manuálisan kell szétválasztani a hozzátartozó részt, és eltávolítani a méhlepényt. Ha a műtét során kiderül, hogy a bolyhok mélyen beágyazódnak a méh falába, azaz valódi placenta accreta van, azonnal abba kell hagyni a méhlepény szétválasztásának próbálkozását, mert ez fokozott vérzést okoz, azonnal hívjunk orvost. és felkészülni a supravaginális amputációra vagy méheltávolításra irányuló műtétre. Nagyon ritka esetekben valódi accreta alakul ki az egész méhlepényben. Ebben az esetben a szülés utáni időszakban nincs vérzés - a placenta nem válik el. A szemmel jól látható méhösszehúzódások hosszú ideig követik egymást, és a méhlepény nem válik szét. Ilyen esetekben mindenekelőtt orvost kell hívni, és körülbelül egy órával a gyermek születése után, miután mindent előkészítettek a méh supravaginális amputációjához, meg kell kísérelni a méhlepény manuális szétválasztását. Ha megbizonyosodott arról, hogy a méhlepény teljes valódi accreta-ja van, azonnal el kell kezdenie a keresztmetszési műveletet. Már a vajúdó nővel első találkozáskor, az anamnézis összegyűjtése és a nő részletes vizsgálatakor is szükséges a kapott adatok alapján előrejelzést készíteni a következő időszak lehetséges szövődményeiről, és ezt tükrözni a munkaerő-gazdálkodási terv. A következő nőket kell a szülés utáni időszakban a vérzés szempontjából magas kockázatú csoportba sorolni: 1) többszülő nők, különösen a szülések közötti rövid időközökkel; 2) többszörszülő nők, akiknek a méhlepény leterhelt lefolyása és a szülés utáni időszak a korábbi szülés során; 3) azok, akiknek a terhesség kezdete előtt abortuszuk volt súlyosbított abortusz utáni lefolyással (ismételt méhküret, edomyometritis); 4) korábban méhműtéten esett át; 5) túlfeszített méh (nagy magzat, többszülés, polihidramnion); 6) méhmiómákkal; 7) a vajúdás anomáliáival a vajúdás első két szakaszában (összehúzódások gyengesége, túl erős összehúzódások, diszkoordinált szülés); 8) endometritis kialakulásával a szülés során. Azoknál a nőknél, akiknél a szülés harmadik szakaszának bonyolult lefolyása várható, profilaktikus céllal a vizelet felszabadulása mellett méhösszehúzódás is alkalmazható. Az elmúlt években a metilergometrin vagy az ergotamin használata nagyon jól bevált. Ezen gyógyszerek intravénás beadása 3-4-szeresére csökkentette a kóros vérveszteség előfordulását. A gyógyszert lassan, 3-4 perc alatt kell beadni. Ehhez 1 ml metilergometrint kell felszívni egy fecskendőbe 20 ml 40%-os glükózzal együtt. Abban a pillanatban, amikor a fej elkezd kinyúlni, és a vajúdó nő nem nyomja, a második szülésznő vagy nővér lassan elkezdi beadni az oldatot a cubitalis vénába. Az adagolás röviddel a baba születése után véget ér. Az intravénás metilergometrin célja, hogy fokozza és meghosszabbítja a magzatot kilökő összehúzódást, és ugyanezen prolongációs kontrakció során a méhlepény is elválik. A baba születése után 3-5 perccel a méhlepény már leválik, és már csak a méhlepény születésének felgyorsítása szükséges. Az anyarozs-készítmények, köztük a metilergometrin negatív tulajdonsága, hogy nemcsak a méh testére, hanem a méhnyakra is csökkentik. Ezért, ha az elválasztott méhlepényt nem távolítják el a méhből 5-7 percen belül a metilergometrinnek a vajúdó nő vénájába történő beadása után, az a görcsösen összehúzódó garatban megfojtható. Ebben az esetben meg kell várni, amíg a garat görcsje elmúlik, vagy 0,5 ml atropint kell alkalmazni intravénásan vagy szubkután. A megfojtott méhlepény már idegen test a méh számára, megakadályozza annak összehúzódását, és vérzést is okozhat, ezért el kell távolítani. A méhlepény megszületése után a méh a metilergometrin hatására még 2-3 órán keresztül jól összehúzódik, a metilergometrinnek ez a tulajdonsága is segít csökkenteni a szülés során a vérveszteséget. Többek között a méhösszehúzó szereket használják széles körben az oxitocint vagy a pituitrin M-t, azonban ez utóbbi belsőleg beadva megzavarja a méhlepény fiziológiáját, mivel a metilergometrinnel ellentétben nem fokozza az izomvisszahúzódást, hanem kis amplitúdójú összehúzódásokat okoz. a méh magas tónusánál. Az oxitocin 5-7 percen belül elpusztul a szervezetben, így a méhizom újra ellazulhat. Ezért a szülés utáni időszakban az oxitocin és a pituitrin „M” helyett jobb profilaktikus célokra metilergometrint használni. Azokban az esetekben, amikor a szülés utáni időszakban a vérveszteség meghaladta a fiziológiás mértéket (0,5% az anya testtömegéhez viszonyítva), és nincs jele a méhlepény leválásának, a méhlepény kézi leválasztásával kell eljárni. Ezt a műtétet minden független szülésznőnek el kell tudnia végezni.

53. A placenta kézi leválasztása és felszabadítása