Danas "očni" simptomi kao znakovi oštećenja mozga uključuju (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014.):

■ krvarenja u mrežnici;
■ pojava krvi u prednjoj komori oka u staklastom tijelu (Tersonov sindrom);
■ prolazno mononuklearno sljepilo;
■ pareza pogleda zbog oštećenja kortikalnog "centra pogleda" (Prevostov simptom);
■ diplopija i strobizam;
■ paralizirani pogled u stranu dok je pri svijesti;
■ strabizam, u kojem je očna jabučica na strani lezije okrenuta prema dolje i unutra, a druga - prema gore i prema van (Hertwig-Magendie sindrom);
■ diplopija i okulomotorni poremećaji;
■ Sljepoća na oba oka ili bilateralna hemianopija s mogućim očuvanjem središnjeg tubularnog vida.

OBRAZLOŽENJE
Budući da je oko dio aparata živčanog sustava, poremećaji cirkulacije i posljedična cerebralna hipoksija su čimbenici rizika za nastanak i razvoj očnog ishemijskog sindroma. Oftalmološka arterija prva je intrakranijska grana unutarnje karotidne arterije (ICA), koja uvelike određuje njezino sudjelovanje u opskrbi mozga krvlju. Patološke promjene u ekstrakranijalnim i intrakranijalnim segmentima velikih žila negativno utječu ne samo na parametre cirkulacije krvi u cerebralnim žilama, već i pogoršavaju poremećaje parametara cirkulacije krvi u očnim žilama, što dovodi do progresije očnog ishemijskog sindroma. W. Gowers je 1875. prvi put povezao pojavu desne hemiplegije i sljepoće na lijevo oko (optičko-piramidalni sindrom) s jednostranom okluzijom ICA, što je označilo početak proučavanja problema vaskularnih lezija mozak.

Patologija ICA može biti popraćena poremećajima cirkulacije ne samo u slivu samog ICA, već iu bazenu njegovih grana uključenih u opskrbu krvlju struktura oka. Stenoza ICA može se manifestirati spektrom "očnih" simptoma, pa pacijenti s patologijom ICA mogu prvi put potražiti liječničku pomoć od oftalmologa. Otkrivanje retinalnih krvarenja u bolesnika s kliničkim znakovima akutnog poremećaja cirkulacije (ACV) omogućuje nam da proces smatramo razvijenim hemoragičnim moždanim udarom. Uz krvarenje, uz hemoragijska žarišta u mrežnici, može se pojaviti krv u prednjoj očnoj sobici u staklastom tijelu (Tersonov sindrom). Dinamički poremećaj protoka krvi u ICA proksimalno od ishodišta oftalmološke arterije očituje se Petzlovom vaskularnom krizom. Kod njega se na strani hemodinamskog poremećaja javlja kratkotrajno oštećenje vida - prolazna mononuklearna sljepoća, a na suprotnoj strani - parestezija. Formiranje lezije u bazenu srednje cerebralne arterije prati Prevostov simptom - pareza pogleda zbog oštećenja kortikalnog "središta pogleda". Godine 1952. M. Fisher opisao je pacijente s prolaznom mononuklearnom sljepoćom i naknadnom kontralateralnom hemiparezom (optopiramidalni sindrom).

Kliničke lezije vertebrobazilarnog sustava mogu imati periodične epizode diplopije i strobizma (strabizam), u kombinaciji s drugim znakovima oštećenja moždanog debla ili malog mozga, obično ukazuju na razvoj vaskularne krize u bolesnika po vrsti prolaznog ishemijskog napada u bazenu vertebrobazilarnog sustava. Neuritis je karakteriziran brzim razvojem smanjenja vidne oštrine s paralelnim promjenama u fundusu. Stupanj smanjenja vidne oštrine ovisi o intenzitetu upale i stupnju oštećenja papilomakularnog snopa. Što je više udaren, vidna oštrina je oštrija. Promjena vidnih polja kod neuritisa karakterizirana je koncentričnim suženjem i prisutnošću pozitivnih središnjih skotoma. Suženje vidnih polja može biti ravnomjerno i neravnomjerno, na što utječe i lokalizacija i težina upale. S neuritisom, središnji skotomi se bilježe rjeđe nego s retrobulbarnim neuritisom. Kod retrobulbarnog neuritisa vid obično značajno i brzo opada - unutar nekoliko sati. Češće pati jedno oko, bol u oku može biti uznemirujuća, može se primijetiti blagi egzoftalmus. S razvojem žarišta infarkta na bazi moždanog debla u razini ponsa, češće zbog okluzije paramedijalnih ogranaka bazilarne arterije (BA), moguće je razviti "locked-in" sindrom, ili sindrom ventralnog pontina ili sindrom blokade - tetraplegija, pseudobulbarna paraliza i paraliza pogleda u stranu uz očuvanu svijest i uredan elektroencefalogram. Također, u slučaju kršenja hemodinamike u moždanom deblu, moguć je Hertwig-Magendieov sindrom. Ovo je poseban oblik strabizma, u kojem je očna jabučica na strani lezije okrenuta prema dolje i prema unutra, a druga prema gore i prema van. Trombozu AD karakterizira diplopija i okulomotorni poremećaji, čija je priroda određena područjem formiranja ishemičnog žarišta u moždanom deblu, postoji paraliza pogleda prema ishemičkom žarištu koje je nastalo u moždanom mostu. Okluzija bifurkacije BA embolom ili trombom uzrokuje ishemiju u slivu obje stražnje cerebralne arterije, ovaj proces karakterizira sljepoća na oba oka ili bilateralna hemianopsija s mogućim očuvanjem središnjeg tubularnog vida.

S hemodinamskim poremećajima u hipotalamičko-mezencefaličnoj regiji ponekad se javlja Lermittova pedunkularna halucinoza: osebujne vizualne halucinacije hipnotičkog tipa. Vizualne halucinacije u cerebrovaskularnoj patologiji također se mogu pojaviti s moždanim udarom u bazenu grana stražnjih cerebralnih arterija. S visokim intrakranijalnim tlakom, kao rezultat kompresije kavernoznog ili sigmoidnog sinusa, moguće je kršenje odljeva iz venskog sinusa orbite, što dovodi do razvoja egzoftalmusa i drugih okulomotornih poremećaja. Tijekom epilepsije, s jednostavnom odsutnošću, pacijent se smrzava u istom položaju sa zamrznutim pogledom, ponekad postoje ritmički trzaji očnih jabučica ili kapaka, proširene zjenice, vizualni napadaji karakteriziraju lažne percepcije, u nekim slučajevima postoji paroksizmalni izgled od skotoma.

23376 0

Anatomija

Djelovanje vanjskih mišića oka prikazano je na sl. 1. Gornjim kosim mišićem oka upravlja trohlearni kranijalni živac, vanjskim rektusnim mišićem upravlja abducentni. Sve ostale mišiće inervira okulomotorni živac, koji također vodi parasimpatička vlakna do sfinktera zjenice i približava se mišiću koji podiže gornji kapak.

Riža. jedan. Motorički učinci i inervacija vanjskih mišića oka (lijeva očna jabučica)

Pregled

Pregled pacijenta pri svijesti uključuje procjenu praćenja predmeta (liječnički prst, čekić, olovka) koji se kreće u vertikalnom i horizontalnom smjeru. Subjekt bi trebao slijediti putanju u obliku slova H (a ne križnu) kako bi točnije procijenio pokrete očne jabučice. To omogućuje proučavanje funkcija vanjskih mišića oka relativno neovisno jednih o drugima (slika 1).

praćenje oka Praćenje objekta najbolji je način otkrivanja postojećih smetnji, budući da je normalno praćenje osigurano cjelovitošću svih putova uključenih u prijateljske pokrete očnih jabučica. Elementi ovog složenog sustava mogu se zasebno ispitivati ​​drugim kliničkim metodama:

• Sakade- brzi pokreti očiju postiže se kada liječnik traži od pacijenta da brzo pogleda desno, lijevo, gore ili dolje
• Konvergencija- sposobnost očnih jabučica da se prilagode gledanju na blizinu prijateljskom unutrašnjom konvergencijom, dok praćenje i sakade koriste kretanje na stalnoj udaljenosti od očiju
• Optokinetički pokreti uočeno tijekom rotacije cilindra s izmjeničnim bijelim i crnim prugama ispred pacijentovih očiju. U normalnom stanju primjetno je sporo praćenje koje se izmjenjuje s brzim korektivnim sakadama ( optokinetički nistagmus). Ovi pokreti su odsutni u pacijenta, s ugnjetavanjem svijesti. Proučavanje optokinetičkog nistagmusa dragocjeno je za prepoznavanje simuliranih poremećaja svijesti.
• Vestibulo-okularni refleks. Za razliku od svih gore opisanih metoda, koje zahtijevaju stalnu razinu budnosti, ovaj se test može koristiti kod pacijenata s depresijom svijesti. Putovi moždanog debla, posebno oni koji povezuju vestibularne jezgre (primaju signal iz vestibularnog aparata u unutarnjem uhu; vidi dolje) s jezgrama živaca III, IV i VI, mogu se ispitati na sljedeće načine:

Riža. 2. Proučavanje vestibulookularnog refleksa, a - netaknuto trup - okretanje glave uzrokuje prolazno kretanje očnih jabučica u suprotnom smjeru - okulocefalni refleks, ili simptom glave lutke. Ovaj refleks također je primjenjiv na vertikalne pokrete očnih jabučica tijekom naginjanja i spuštanja glave. Kalorijski test - uvođenje 50 ml hladne vode u vanjski zvukovod izaziva prijateljsku abdukciju očnih jabučica u smjeru iritacije; b — smrt moždanog debla: odsutnost okulocefalnih i kalorijskih reakcija

Ovi testovi su važni u dijagnosticiranju oštećenja moždanog debla kod pacijenata bez svijesti.

Poremećaji pokreta očne jabučice i kapaka

Simptomi

Pacijent se može žaliti na spuštanje gornjeg kapka (djelomično ili potpuno ptoza).

Diplopija, ili udvostručenje, u neurološkoj praksi nastaje zbog neusklađenosti očnih jabučica, uslijed čega svjetlost ulazi u različite dijelove dviju mrežnica i mozak ne može spojiti dvije slike. Ovo je slučaj dalekozor diplopija koja se javlja s oba otvorena oka, mora se razlikovati od monokularan diplopija koja se javlja pri gledanju jednim okom. Ovaj poremećaj nije simptom neurološke bolesti i može biti posljedica oftalmološke bolesti (npr. zamućenje leće) ili je, češće, funkcionalni nedostatak.

Uzrok binokularne diplopije je neravnoteža u radu vanjskih mišića oka i kršenje njihove inervacije. Diplopija je uvijek jasno prepoznata (ili postoji dupli vid, ili nije), ali njezina težina može varirati. Pacijent može odrediti u kojem se smjeru slika dijeli - vodoravno, okomito ili koso.

Sindromi poraza

Glavni poremećaji okulomotorne inervacije vrlo se lako otkrivaju kod svjesnog pacijenta identificiranjem klasičnih sindroma pomoću testa praćenja.

Paraliza okulomotornog živca (III živac)

Ptoza u punom obliku nastaje zbog paralize mišića koji podiže gornji kapak. Kada liječnik podigne kapak pacijenta, oko je u položaju spuštenom prema dolje i okrenuto prema van - rezultat je radnje koja ne nailazi na otpor gornjeg kosog i vanjskog ravnog mišića. Paraliza okulomotornog živca također može uključivati ​​disfunkciju parasimpatičkih vlakana, uzrokujući da zjenica ne reagira na promjene u osvjetljenju i da se proširi ( "kirurški" paraliza trećeg živca) ili oslabljeni zjenični refleksi ( "droga" paraliza). Razlozi su navedeni u tablici. jedan.

Stol 1. Uzroci oštećenja okulomotornog živca

Paraliza trohlearnog živca (IV živac)

Izolirana jednostrana prednja kosa paraliza može biti posljedica blage traume glave. Pacijent obično doživi dvoslike kada hoda niz stepenice i pokušava držati glavu pognutom kako bi kompenzirao diplopiju. Paraliza gornjeg kosog mišića otkriva se kada se provede odgovarajući test (vidi dolje).

Paraliza živca abducensa (VI živac)

Bolesnik ne može abdukirati zahvaćenu očnu jabučicu prema van zbog nekontroliranog djelovanja medijalnog rektus mišića, u ekstremnim slučajevima to dovodi do pojave konvergentnog strabizma. Gledanjem na oboljelu stranu javlja se diplopija s pojavom horizontalne bifurkacije slike. Izolirana paraliza VI živca obično je povezana s kršenjem opskrbe krvlju živca (lezija vasa nervorum) zbog dijabetesa ili hipertenzije. Obnavljanje živčanih funkcija nakon takvog mikrovaskularni bolest se javlja unutar nekoliko mjeseci. Paraliza VI živca također može biti lažni znak lokalizacije s povećanim intrakranijalnim tlakom, budući da živac ima veliku duljinu i složen put prolaska kroz kosti lubanje. Kao rezultat toga, postoji visok rizik od oštećenja zbog povećanog intrakranijalnog tlaka ili utjecaja volumena.

Hornerov sindrom

Dio mišića odgovornih za podizanje gornjeg kapka inerviraju simpatička živčana vlakna. Kao rezultat toga, poraz oralnog dijela simpatičkog živčanog sustava može se očitovati djelomičnom ptozom zajedno s mioza(suženje zjenica kao posljedica paralize simpatičkih vlakana koja inerviraju mišić koji širi zjenicu). Ostali znakovi Hornerovog sindroma - duboko ustajanje očne jabučice u orbiti (enoftalmus), smanjeno ili izostanak znojenja na zahvaćenoj strani lica (anhidroza) - rjeđi su. Izvor simpatičke inervacije zjenice je hipotalamus. Hornerov sindrom može biti uzrokovan oštećenjem simpatičkih vlakana na različitim razinama (slika 3).

Riža. 3. Uzroci Hornerovog sindroma, klasificirani prema razini oštećenja simpatičkog živčanog sustava - od hipotalamusa do očne jabučice

nistagmus

Nistagmus je nevoljno ritmičko njihanje očnih jabučica koje se javlja kada pokušavate fiksirati pogled u ekstremnim okomitim ili vodoravnim smjerovima, rjeđe se opaža kada gledate ispred sebe. Nistagmus se može pojaviti pri jednakoj brzini kretanja očnih jabučica u oba smjera ( nistagmus klatna), ali češće se spora faza (povratak u prvobitni položaj iz smjera pogleda) izmjenjuje s korektivnom brzom fazom - pokretom u suprotnom smjeru ( trzavi nistagmus). Takav se nistagmus definira kao potisak u skladu sa smjerom brze faze, iako su to gotovo normalne sakade, čija je svrha kompenzirati patološki proces predstavljen sporom komponentom.

Klasifikacija trzajućeg nistagmusa:

1. Pojavljuje se samo kada gledate prema brzoj komponenti.
2. Pojavljuje se u normalnom smjeru pogleda (pogled je usmjeren ravno naprijed).
3. Pojavljuje se kada gledate prema sporoj komponenti.

Nistagmus može biti kongenitalan, u kojem slučaju je obično pendularan. Stečeni nistagmus može biti znak bolesti unutarnjeg uha (labirinta) (vidi dolje), moždanog debla ili malog mozga, a može se pojaviti i kao nuspojava lijekova (npr. antikonvulziva). Rotacijski (rotacijski) nistagmus opaža se kada su oštećeni periferni (labirint) ili središnji (moždano deblo) dijelovi vestibularnog analizatora. Vertikalni nistagmus koji nije povezan s lijekovima obično ukazuje na zahvaćenost moždanog debla i od određene je vrijednosti za topikalnu dijagnozu lezije (na foramenu magnumu) ako je brza faza nistagmusa okrenuta prema dolje kada se gleda prema dolje. Pacijenti obično ne osjećaju nistagmus, iako može biti povezan sa sustavnom vrtoglavicom (vrtoglavicom) (vidi dolje). Ponekad se ritmički pokreti očnih jabučica s nistagmusom percipiraju subjektivno ( oscilopsija), posebno čest kod vertikalnog nistagmusa. U isto vrijeme, pacijent je svjestan da se svijet oko njega neugodno pomiče gore-dolje.

Internuklearna oftalmoplegija

Normalan prijateljski pogled s oba oka udesno ili ulijevo rezultat je koordiniranog djelovanja vanjskog ravnog mišića jedne očne jabučice, zajedno s obrnutim djelovanjem unutarnjeg ravnog mišića druge. Anatomska osnova prijateljskih pokreta očnih jabučica je medijalni uzdužni snop- traka brzoprovodljivih mijeliniziranih živčanih vlakana koja povezuju jezgre pontinskih živaca abducensa s kontralateralnim jezgrama koje osiguravaju inervaciju unutarnjih rektusnih mišića. Zbog poraza ove provodne staze gubi se mogućnost prijateljskih pokreta očnih jabučica - očuvani su uvjeti za normalnu abdukciju jednog oka prema van, uz nemogućnost kretanja drugog oka prema unutra. Moguća je i pojava nistagmusa pri pogledu u stranu, izraženijeg kod prema van uvučenog oka. Ova kombinacija simptoma poznata je kao internuklearna oftalmoplegija i često se nalazi kod multiple skleroze. Oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa također može uzrokovati drugačiji okomiti položaj očne jabučice, kod kojih je jedna očna jabučica viša od druge u svim položajima.

Potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti kretanja obje očne jabučice u određenom smjeru uzrokovan je supranuklearna lezija putovi odgovorni za kretanje očnih jabučica ( supranuklearna paraliza pogleda). Istodobno, veze jezgri III, IV i VI živaca s gornjim strukturama pate. U pravilu nema diplopije, budući da optičke osi mogu ostati poravnate jedna s drugom.

Lezija može biti posljedica i kompresije i razaranja relevantnih struktura (na primjer, krvarenje ili infarkt). Supranuklearna paraliza pogleda može biti kronična i progresivna, poput ekstrapiramidalnih poremećaja. Ako su u bolesnika s paralizom pogleda, pri ispitivanju okulocefalnog refleksa, očuvani pokreti očnih jabučica, najvjerojatnije je riječ o supranuklearnoj leziji. Opsežna oštećenja moždanog debla ili hemisfera velikog mozga značajno utječu na razinu svijesti, kao i na stanje sustava odgovornih za kretanje očnih jabučica, a mogu biti uzrok konvergentni pogled pareza(slika 4). Centar koji upravlja pokretima očiju u horizontalnom smjeru nalazi se u mostu (viši centri u hemisferama velikog mozga); centri okomitog vida nisu tako dobro poznati, ali se pretpostavlja da su smješteni u gornjim dijelovima srednjeg mozga.

Riža. četiri. Paraliza prijateljskog pogleda. Smjer odstupanja dijagnostički je vrijedan u određivanju lezije u bolesnika s hemiparezom i poremećajem svijesti, a - parcijalna epilepsija s fokusom patološke aktivnosti u jednom frontalnom režnju; očne jabučice odstupaju prema zahvaćenim udovima, što ne odgovara hemisferi u kojoj se nalazi epileptički fokus; b - uništenje jednog od frontalnih režnja; očne jabučice odstupaju od paraliziranih udova, budući da centri koji kontroliraju pokrete očiju (frontalni centar za pogled) u nezahvaćenoj hemisferi ne šalju signale za otpor; c — jednostrana lezija moždanog debla (u području Parolian pons); očne jabučice odstupaju na zahvaćenu stranu. Lezija se nalazi iznad sjecišta piramida, pa se hemipareza otkriva na strani suprotnoj od lezije. Međutim, fokus se nalazi ispod sjecišta vlakana iz kortikalnog središta pogleda, usmjerenih prema jezgrama pons varolii i kontrolirajući horizontalne pokrete očnih jabučica. U ovoj situaciji radnja koja ne nailazi na otpor okulomotornog centra nezahvaćene polovice mosta dovodi do devijacije očnih jabučica u istom smjeru.

Složeni okulomotorni poremećaji

Kombinacije paralize više živaca koji opskrbljuju očne jabučice mogu biti različite (primjerice, oštećenje III, IV i VI živaca uzrokovano patološkim procesom u kavernoznom sinusu ili prijelomom gornjeg ruba orbite), uzroci koji nisu utvrđeni (npr. oštećenje moždanog debla nejasne prirode). Treba imati na umu izlječivi uzrok bolesti – miastenija gravis ili oštećenje mišića očne jabučice zbog bolesti štitnjače.

Diplopija

Kod mnogih bolesnika s binokularnom diplopijom njezin se mehanizam otkriva promatranjem pokreta očiju, kada se otkrije slabost pojedinih mišića. U nekim slučajevima defekt nije toliko izražen i pokreti očnih jabučica pri pregledu izgledaju normalno, iako pacijent i dalje bilježi udvostručenje. U takvim slučajevima potrebno je utvrditi u kojem je smjeru diplopija najizraženija, te ustanoviti u kojem je smjeru slika račvana - vodoravno, koso ili okomito. Oči su zatvorene i zabilježite koja od slika nestaje. Obično lažna slika(za zahvaćeno oko) udaljenije od središta. Dakle, u slučaju procjene diplopije s jednom prekrivenom očnom jabučicom kod bolesnika s blagom paralizom desnog vanjskog rektus mišića, diplopija je najveća pri pogledu udesno, dok se slika horizontalno dijeli. Kada je desna očna jabučica zatvorena, slika daleko od središta nestaje, dok kada je lijeva očna jabučica zatvorena, ona blizu nestaje.

Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg

Kada je bilo koji od vanjskih mišića oka paraliziran, razvija se posebna klinička slika sa svojim posebnim simptomima. Iako takvih slika ima dosta, sve imaju niz zajedničkih karakteristika.

Ti znakovi su sljedeći: 1) gubitak odgovarajućeg pokreta oka, 2) strabizam, 3) sekundarna devijacija zdravog oka, 4) diplopija, 5) poremećaj u percepciji prostornih odnosa ("lažna projekcija"), 6) vrtoglavica i 7) promjena položaja glave.

Pogledajmo pobliže svaki od ovih simptoma.

1. Ispustite ovaj ili onaj pokret očiju s paralizom nekog mišića je najjednostavniji i najrazumljiviji simptom. Na primjer, vanjski rektusni mišić oka - m. rectus externus, - kao što znate, okreće oko prema van. Ako se, ovisno o oštećenju živca abducensa, pokaže da je paraliziran, tada pacijent neće moći napraviti test o kojem sam govorio, odnosno okrenuti pogled u stranu. Zamislimo da se radi o paralizi desnog abducensa. Pacijent će dobro ispuniti vaš zahtjev da okrene oči ulijevo, budući da je odgovarajući mehanizam u redu. Ali kada tražite da okrenete oči udesno, lijevo oko će izvesti ovaj pokret, ali desno neće: m rectus externus neće djelovati u njemu.

Slične pojave primijetit ćete kod paralize bilo kojeg mišića, samo će se promijeniti smjer u kojem se bolno oko ne može pomaknuti.

2. Strabizam, strabizam (strabizam) - to je u biti jedna Vama već poznata pasivna kontraktura - samo ne na udovima, nego na oku. Sjećate se da kada je mišić paraliziran, njegovi antagonisti dovode ud u poseban prisilni položaj koji se naziva kontraktura.

Ovaj zakon, zajednički većini voljnih mišića, također je opravdan u očnim mišićima.

Uoči li se npr. paraliza živca abducensa, a samim tim i m. recti externi, zatim antagonist zadnjeg mišića, m. rektus

interims, povući će očnu jabučicu prema unutra i čvrsto je fiksirati u tom položaju. Ovakav položaj oka naziva se strabizam.

Budući da će u ovom slučaju oko biti blizu središnje linije, ova vrsta strabizma naziva se konvergentnim (strabismus convergens).

Naprotiv, ako m. rectus interims, njegov će antagonist povući oko prema van i fiksirati ga u tom položaju. Ova vrsta strabizma naziva se divergentnim (strabisnms divergens).

3. Sekundarna devijacija zdravog oka postat će vam jasna ako se sjetite da su pokreti očnih jabučica udruženi i izvode se uglavnom u jednom smjeru. Ako proizvoljno skrenemo desno oko udesno, onda lijevo oko skrene u istom smjeru, tj. udesno. To znači da kolika je snaga impulsa m. rectus extermis dexter, m. rectus interim sinister. I što je veći impuls za prvi mišić, to je veći za drugi.

Sada zamislite da imate paralizu desnog abducens živca. Desno oko će se pod utjecajem zdravog antagonista pomaknuti prema unutra, tj. zauzeti će položaj konvergentnog strabizma.

Što se tiče zdravog lijevog oka, ono na prvi pogled ne bi moralo pretrpjeti nikakve promjene u instalaciji, jer je u njemu sve zdravo. No, klinika će vam pokazati da to nije tako: kod paralize desnog abducens živca, očito zdravo lijevo oko će skrenuti prema unutra gotovo na isti način kao i bolesno desno.

Konvergentni strabizam će se pojaviti s obje strane, dok je jedno oko paralizirano.

Kako možemo objasniti ovaj naizgled čudan fenomen? Kada se od trenutka paralize desnog nervusa abducensa desno oko pomakne prema unutra, bolesnik će stalno inervirati oboljeli mišić kako bi oko stavio u normalan položaj.

Ali, kao što sam vam već rekao, pod ovim uvjetom, n m će dobiti pojačane impulse. rectus internus sinister. I od toga će lijevo oko biti dovedeno do središnje linije, tj. također će postati u položaju konvergentnog strabizma.

Dakle, jednostrana paraliza abducens živca će uzrokovati bilateralni strabizam.

Sada zamislite paralizu m. recti interni dextri. Pod djelovanjem antagonista, desno oko će se pomaknuti prema van, zauzeti položaj divergentnog strabizma. Da bi se oko dovelo u normalan položaj, pacijent će intenzivno inervirati paralizirani mišić. Iz toga će isti pojačani impulsi biti poslani u m. rectus externus sinister, budući da oba ova mišića djeluju usklađeno. Ali pod ovim posljednjim uvjetom, lijevo oko će biti povučeno prema van, tj. također će doći u položaj divergentnog strabizma.

Dakle, paraliza jednog t. recti interni daje bilateralni divergentni strabizam.

Mora se jasno shvatiti da je, unatoč prividnoj sličnosti fenomena u oba oka, njihova priroda duboko različita: u jednom oku, devijacija je paralitičkog podrijetla, u drugom, ako mogu tako reći, spastičnog.

4. Diplopija ili dupli vid je stanje kada bolesnik gledajući jedan predmet, vidi ga dva puta. Da biste razumjeli njegovo podrijetlo, morate se sjetiti fiziologije vizualnih radnji.

Kada gledamo predmet, svako oko ga percipira zasebno, ali ipak vidimo jedan predmet, a ne dva. Negdje u korteksu postoji proces spajanja dviju percepcija u jednu. Ne znamo mehanizam ove fuzije, ali znamo jedan od uvjeta potrebnih za to: paralelnost vidnih osi. Sve dok je ugradnja očnih jabučica takva da su vidne osi paralelne, vidimo jedan predmet s oba oka; ali čim nestane ovog paralelizma, odmah nestaje i spoja, i osoba počinje vidjeti svakim okom posebno, t j . dvostruko. Kod paralize očnih mišića, kao što već znate, dolazi do strabizma, odnosno odstupanja očiju od normalnog položaja. U ovom slučaju, naravno, povrijeđena je paralelnost osi oka, tj. Dat je glavni uvjet za razvoj diplopije.

Potrebno je, međutim, rezervirati da diplopija nije uvijek popraćena strabizmom i gubitkom pokreta očne jabučice, koji su vidljivi tijekom normalnog testa. Vrlo često, oči tijekom studije izvode sve pokrete, a strabizam nije vidljiv, ali pacijent se i dalje žali na diplopiju. To znači da je pareza nekog mišića vrlo beznačajna i dovoljna je samo za lagano kršenje paralelizma vidnih osi. Kako bi saznali koji mišić ima parezu, koriste posebnu metodu istraživanja pomoću stakala u boji. Ova metoda, čija bi vam tehnika trebala biti poznata iz tečaja očnih bolesti, bez većih poteškoća rješava problem ako se radi o parezi bilo kojeg mišića. S kombiniranom paralizom nekoliko mišića, zadatak postaje već težak ili čak potpuno nerješiv.

5. Ispravna procjena prostornih odnosa ovisi između ostalog i o stanju mišićnog aparata oka. Kako god psiholozi gledali na ovu problematiku, za nas liječnike nedvojbeno je da u određivanju udaljenosti veliku ulogu ima stupanj napora koji istovremeno čine očni mišići.

Kada je mišić paraliziran, bolesnik ulaže neobično velike napore da stavi oko u normalan položaj. Ova prekomjerna inervacija odgovara netočnoj procjeni udaljenosti između objekata i njihovog relativnog položaja - takozvanoj "lažnoj projekciji". Kao rezultat toga, pacijent, želeći, na primjer, uzeti nož, vilicu i sl. sa stola, stalno "promašuje", ispružuje ruku u pogrešnom smjeru.

6. Udvostručenje predmeta i "lažna projekcija" izazivaju vrtoglavicu kod bolesnika. Ne znamo kako ti fenomeni slijede jedan iz drugog, koji je njihov unutarnji mehanizam, ali sama činjenica te povezanosti je nedvojbena. Često to i sami pacijenti primijete i bore se s bolnim osjećajem vrtoglavice na način da zatvore ili zavežu rupčić na bolno oko. Iz takve zaštitne tehnike dobiva se monokularni vid, u kojem više ne može biti ni diplopije ni lažne projekcije. I tada vrtoglavica prestaje.

7. Povez preko očiju je svjesna zaštitna tehnika kojom se pacijent spašava od posljedica paralize očnih mišića. Postoje i druge metode, također, u biti, zaštitne prirode, ali ne sasvim svjesno izmišljene. To su različiti osebujni položaji koje zauzima glava u takvih bolesnika.

Na primjer, s paralizom desnog abducens živca, desno oko se ne može okrenuti prema van. Pacijentu je teško vidjeti predmete koji se nalaze desno od njega. Da bi ispravio ovaj nedostatak, okreće cijelu glavu udesno i, takoreći, izlaže bolno oko vizualnim utiscima koji dolaze s desne strane,

Ova obrambena tehnika postaje trajna, tako da se subjekt s paralizom abducensa može prepoznati po načinu na koji je glava okrenuta u smjeru paralize.

Kod paralize m. recti interni dextri desno oko se ne može pomaknuti ulijevo, te bolesnik okreće cijelu glavu ulijevo kako bi zahvaćeno oko bilo izloženo odgovarajućim otiscima. Otuda i način držanja glave okrenute u stranu, tj. u biti isti kao u prethodnom slučaju.

Zbog istih mehanizama, bolesnici s paralizom m. recti superioris malo zabace glavu unazad, a kod paralize m. recti inferioris spustiti ga prema dolje.

Ovo su opći simptomi paralize vanjskih mišića oka. Poznavajući ih, kao i anatomiju i fiziologiju svakog mišića posebno, moguće je teorijski konstruirati specifičnu kliničku sliku paralize svakog mišića posebno, a te teorijske konstrukcije, općenito govoreći, opravdane su u praksi.

Od posebnosti, paraliza m. levatoris palpebrae superioris - tzv.ptoza (ptosis). To je rezultat oštećenja okulomotornog živca; ptoza se izražava u činjenici da gornji kapak pacijenta ostaje spušten, a on ga ne može podići, ne može otvoriti oči.

Osim paralize pojedinih mišića, postoji još jedna vrsta paralize ovog područja - takozvana pridružena paraliza ili paraliza pogleda. Oni su vodoravni i okomiti.

Kod horizontalne paralize pogleda bolesnikove su oči postavljene kao da gledaju ravno naprijed, a strabizma nema. Ali on nema pokreta u stranu: oba oka ne mogu prijeći središnju liniju. Zanimljivo, konvergencija ponekad može postojati.

Ovaj se poremećaj obično opaža s lezijama u ponsu; očito je povezana s oštećenjem stražnjeg uzdužnog snopa (fasciculus longitudinalis posterior).

Kod okomite paralize pogleda bočni pokreti očiju nisu poremećeni, ali nema pokreta gore ili dolje, ili, konačno, i gore i dolje.

Ovaj se simptom obično opaža s lezijama u kvadrigemini.

Druga vrsta okulomotornih poremećaja, donekle podsjeća na prethodnu, je prijateljsko odstupanje očiju. Najčešće se opaža prvi put nakon moždanog udara. U pravilu se kombinira s istim odstupanjem glave. Poremećaj se sastoji u tome što je glava bolesnika okrenuta u stranu, na primjer ulijevo, a oči su također okrenute ulijevo. Na zahtjev da okrene oči udesno, pacijent izvodi ovaj pokret u malom volumenu i kratko vrijeme, nakon čega se ponovno vraća u svoj prethodni položaj.

Ovaj simptom se opaža s žarištima u različitim dijelovima mozga. Oči su obično ukošene u smjeru ognjišta, rjeđe suprotno (stare formule: “bolesnik gleda u svoje ognjište”, “bolesnik se okreće od svog ognjišta”).

Opaža se još jedan poremećaj okulomotornog aparata, već s prirodom hiperkineze - to je nistagmus.

PARALIJE I PAREZE OČNIH MIŠIĆA. Etiologija i patogeneza. Nastaju oštećenjem jezgri ili debla okulomotornog, trohlearnog i abducentnog živca, kao i kao posljedica oštećenja tih živaca u mišićima ili samih mišića. Nuklearna paraliza opaža se uglavnom kod krvarenja i tumora u području jezgre, kod tabesa, progresivne paralize, encefalitisa, multiple skleroze i traume lubanje. Stabljična ili bazalna paraliza razvija se kao posljedica meningitisa, toksičnog i infektivnog neuritisa, prijeloma baze lubanje, mehaničke kompresije živaca (na primjer, tumorom) i vaskularnih bolesti baze mozga. Lezije orbite ili mišića javljaju se kod bolesti orbite (tumori, periostitis, subperiostalni apscesi), trihineloze, miozitisa, nakon ozljeda.

Simptomi. S izoliranom lezijom jednog od mišića, odstupanje bolesnog oka u suprotnom smjeru (paralitički strabizam). Kut strabizma se povećava s pomicanjem pogleda i smjerom djelovanja zahvaćenog mišića. Kod fiksiranja bilo kojeg predmeta kod paraliziranog oka dolazi do devijacije zdravog oka i to pod puno većim kutom u odnosu na onaj pod kojim je devijacija bolesnog oka (kut sekundarne devijacije veći od kuta primarne devijacije). Pokreti očiju u smjeru zahvaćenog mišića su odsutni ili jako ograničeni. Postoji dvoslike (obično sa svježim lezijama) i vrtoglavica koja nestaje kada se jedno oko zatvori. Sposobnost ispravne procjene položaja objekta koji gleda bolno oko često je oštećena (lažna monokularna projekcija ili lokalizacija). Može postojati prisilni položaj glave - okretanje ili naginjanje u jednom ili drugom smjeru.

Raznolika i složena klinička slika javlja se u slučajevima istodobnog oštećenja više mišića jednog ili oba oka. Kod paralize okulomotornog živca gornji kapak je spušten, oko je zakrenuto prema van i nešto prema dolje i može se kretati samo u tim smjerovima, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost, akomodacija je paralizirana. Ako su zahvaćena sva tri živca - okulomotorni, blok i abducentni, tada se uočava potpuna oftalmoplegija: oko je potpuno nepomično. Postoji i nepotpuna vanjska oftalmoplegija, kod koje su paralizirani vanjski mišići oka, ali nisu zahvaćeni sfinkter zjenice i cilijarni mišić, te unutarnja oftalmoplegija, kod koje su zahvaćena samo ova dva zadnja mišića.

Teći ovisi o osnovnoj bolesti, ali, u pravilu, dugoročno. Ponekad proces ostaje uporan čak i nakon uklanjanja uzroka. U nekih bolesnika dvostruki vid s vremenom nestaje zbog aktivnog potiskivanja (inhibicije) vizualnih dojmova devijantnog oka.

Dijagnoza na temelju karakterističnih simptoma. Važno je utvrditi koji je mišić ili skupina mišića zahvaćena, za što se uglavnom pribjegava proučavanju dvostrukih slika. Da bi se razjasnila etiologija procesa, potrebno je temeljito neurološko ispitivanje.

Liječenje. Liječenje osnovne bolesti. Vježbe za razvoj pokretljivosti oka. Električna stimulacija zahvaćenog mišića. Uz trajnu paralizu - operacija. Za otklanjanje dvostrukog vida koriste se naočale s prizmama ili povez preko jednog oka.