Protuepidemijske mjere u žarištu. Higijenski odgoj i osposobljavanje građana u prevenciji hripavca

HRIPAVAC

Hripavac je akutna respiratorna zarazna bolest antroponoznog karaktera, koju karakterizira intoksikacija i prevladavajuća lezija dišnog trakta s osebujnim napadima konvulzivnog kašlja.

Etiologija. Veliki kašalj uzrokuje Bordetella pertussis. Predstavnik je roda Bordetella, koji pripada rodovima s nejasnim sistematskim položajem. Rod također uključuje B.parapertussis i B.bronchiseptica. Ovo je nepokretan mikroorganizam dimenzija 0,2-0,3x0,5-1,2 mikrona, gram-negativan, strogi aerob. Ne stvara spore, bojanjem po Romanovsky-Giemsi otkriva se nježna čahura koja se može izgubiti tijekom ponovne sjetve. Postoje tri serotipa uzročnika: 1,2,3; 1,2,0; 1.0.3, kao i "neispravan" - ​​1.0.0, čija je specifičnost određena aglutininima. Izolirano je ukupno 8 aglutinina, od kojih su 1 i 7 zajednički svim serotipovima. Serotip s antigenskim skupom 1,2,3 je patogeniji i uzrokuje teške oblike bolesti. Osim aglutinina, antigenska struktura uzročnika hripavca uključuje hemaglutinin, toksin, čimbenike koji stimuliraju limfocitozu i senzibiliziraju histamin, adenilciklazu i zaštitni faktor. Toksin mikroba pertusisa predstavljen je s dvije frakcije - egzo- i endotoksinom. Egzotoksin je termolabilan, djeluje na tlačne živce, izazivajući vazokonstrikciju i nekrozu tkiva, te ima imunogena svojstva. Čvrsto je povezan sa stanicom, njegova najveća količina nalazi se u logaritamskom razdoblju faze rasta, ne detektira se u umirućim stanicama. Endotoksin nastaje tijekom uništavanja mikrobnih stanica, nema imunogena svojstva. Obje frakcije toksina imaju dermatonekrotizirajuće djelovanje.

Uzročnik je nestabilan u vanjskom okruženju i brzo umire izvan tijela. U suhom ispljuvku ostaje održiv nekoliko sati, u aerosolu u obliku kapi - 20-23 sata. Štapić hripavca umire kada je izložen raspršenoj sunčevoj svjetlosti u roku od 2 sata, izravnoj sunčevoj svjetlosti - u roku od 1 sata, ultraljubičastim zrakama - u roku od nekoliko minuta. Temperatura od 56 ° C uzrokuje smrt uzročnika hripavca za 10-15 minuta, otopine dezinficijensa normalne koncentracije - za nekoliko minuta.

Mehanizam razvoja epidemijskog procesa. izvor infekcije. Izvor infekcije je bolesnik s akutnim oblikom bolesti, koji s pojavom prvih kliničkih manifestacija postaje zarazan. Zaraznost bolesnika je najveća u kataralnom razdoblju iu prvom tjednu grčevitog kašlja, kada se pertusis može izolirati u 90-100% slučajeva. U drugom tjednu grčevitog kašlja, uzročnik se izolira u 60-70% slučajeva, od trećeg tjedna infektivnost pacijenta naglo se smanjuje. U pravilu, nakon 25. dana bolesti, uzročnik se ne može izolirati. Kvaliteta etiotropne terapije također utječe na trajanje zaraznog razdoblja. Svi bolesnici s hripavcem, bez obzira na težinu kliničkih manifestacija, opasni su kao izvori uzročnika infekcije. Posebnu opasnost predstavljaju bolesnici s izbrisanim atipičnim oblicima hripavca, čiji je značaj naglo porastao nakon uvođenja aktivne imunizacije. Treba napomenuti da se u većini slučajeva dijagnoza postavlja nakon pojave konvulzivnog kašlja, a pacijenti u prodromalnom razdoblju ostaju u skupinama, aktivno zaražavajući druge. Utvrđeno je prijenos hripavca u žarištima infekcije. Nosivost se javlja rijetko - kod 1-2% starije djece koja su cijepljena protiv hripavca i imaju oslabljen imunitet, kao i kod odraslih koji njeguju djecu (do 10-12%). Prijenos se javlja samo u pogođenim ustanovama, a ne u ustanovama u kojima nema bolesne djece. Prijevoz je u pravilu kratak - ne prelazi dva tjedna i nema značajan epidemiološki značaj.

prijenosni mehanizam. Uzročnik hripavca prenosi se mehanizmom u zraku. . Bacil hripavca razmnožava se samo u dubokim dijelovima dišnog trakta (grkljan, dušnik, bronhi) i izlučuje se iz tijela sa sekretom dišnog trakta tijekom kašlja i drugih ekspiracijskih radnji. Bolesnik kašljanjem izbacuje u okolinu grubi aerosol koji se taloži u neposrednoj blizini izvora infekcije. Infekcija se javlja samo izravnim kontaktom s izvorom infekcije na udaljenosti ne većoj od 2 metra. Stoga je za širenje infekcije neophodan blizak i dugotrajan kontakt s bolesnikom. Zbog izražene nestabilnosti uzročnika u okolišu, prijenos hripavca preko kontaminiranih kućanskih predmeta ili trećih osoba praktički je isključen.

osjetljivost i imunitet. Djeca su osjetljiva na hripavac od prvih dana života. Majčinska antitijela praktički su odsutna u krvi novorođenčadi, bez obzira na njihovu prisutnost u krvi majke. To je zbog činjenice da antitijela protiv pertusisa uglavnom predstavljaju imunoglobulini klase M, koji ne prolaze kroz placentu. Trenutno postoje izvješća o otkrivanju majčinih antitijela u krvi novorođenčadi tijekom prvih 5-6 tjedana života, ali to ih ne štiti od infekcije. Prvi susret s uzročnikom obično dovodi do razvoja klinički značajne bolesti. Takav se sastanak najčešće događa u ranom djetinjstvu, što određuje "djetinjastu" prirodu infekcije. Zaštitni faktor determiniran je samo u živoj mikrobnoj stanici i antigen je koji osigurava stvaranje postojane doživotne imunosti kod preboljelih od hripavca. Ponovljene bolesti su izuzetno rijetke i očito su posljedica ranog propisivanja antibiotika, što ne samo da dovodi do učinkovitog ublažavanja procesa, već i sprječava stvaranje stabilnog imuniteta. Staničnom cjepivu protiv hripavca, koje se trenutno koristi u većini zemalja svijeta, nedostaje zaštitni faktor, što dovodi do razvoja neodgovarajućeg imuniteta.

Glavne kliničke manifestacije. Razdoblje inkubacije hripavca traje od 4 do 21 dan, u prosjeku 5-8 dana. U razdoblju prije cijepljenja pertusis je imao teški tijek i karakterizirale su ga visoke stope smrtnosti i smrtnosti. Tako je 1890. godine u pokrajini Minsk stopa smrtnosti od hripavca bila 8,32%. Prema ovim pokazateljima hripavac je na prvom mjestu među uzrocima smrti djece u prvoj godini života. To se objašnjava činjenicom da je hripavac često bio popraćen teškim komplikacijama, od kojih je glavna bila upala pluća, koja je komplicirala tijek bolesti u 70-80% slučajeva. Trenutno prevladavaju blagi i izbrisani oblici bolesti - do 95%. Srednje teški oblici javljaju se u manjeg broja bolesnika, neka djeca su bakteriolije.

Djeca prve godine života još uvijek teško podnose hripavac, budući da fenomen pasivnog imuniteta kod ove infekcije nije izražen. Još uvijek često imaju komplikacije u obliku upale pluća (do 10% slučajeva) i bronhitisa (40-45% slučajeva).

Tijekom infekcije pertusisom razlikuju se sljedeća uzastopna razdoblja: inkubacija, kataralni, grčeviti kašalj, regresija ili rezolucija. Kataralno razdoblje karakterizira uporan kašalj, traje od 3 do 14 dana i najzaraznije je. Grčevito ili konvulzivno razdoblje karakterizirano je napadima kašlja s represalijama i traje od 2 do 4 tjedna (u dojenčadi se može produžiti do 2-3 mjeseca). Ukupno trajanje hripavca ovisi o težini tijeka bolesti, ali obično ne prelazi 6-8 tjedana. Od hripavca boluju i odrasli, ali nemaju teže oblike bolesti. U odraslih prevladavaju blagi (oko 65%) i izbrisani (do 20% slučajeva) oblici bolesti. Među odraslima koji su bili u kontaktu s hripavcem značajno je više kliconoša nego među djecom - 10-12% prema 1-2%.

Laboratorijska dijagnostika. Dijagnoza hripavca temelji se na kliničkim i epidemiološkim podacima te laboratorijskim nalazima. Svaka osoba koja dugo kašlje, bez obzira radi li se o djetetu ili odrasloj osobi, sumnja na hripavac, osobito ako je u prošlosti imala aktivno cijepljenje.

Glavna metoda laboratorijske dijagnostike je bakteriološka. Materijal za studiju je sluz iz stražnjeg faringealnog zida. koji se uzima natašte ili 2-3 sata nakon jela. Uzimanje materijala može se provesti na dva načina: metodom "tampona" i "pločica za kašalj". Zbog sporog rasta hripavca na hranjivim podlogama, bakteriološka pretraga se nastavlja 5-7 dana, tj. preliminarni odgovor može se dobiti 3.-5. dana, konačni - 5.-7. Trenutno je predložena imunofluorescentna metoda (kao metoda ekspresne dijagnostike), koja vam omogućuje da dobijete odgovor 2-6 sati nakon uzorkovanja. Antigen je sluz iz laringofarinksa, a antitijelo suhi luminescentni pertusis globulini iz hiperimunih antibakterijskih seruma magaraca. S produljenim kašljem i nedostatkom bakteriološke potvrde dijagnoze koristi se serološka dijagnostička metoda. Koriste se reakcija aglutinacije (RA), reakcija vezanja komplementa (RCC) i reakcija pasivne hemaglutinacije (RPHA). Serološki pregled treba provoditi u dinamici, počevši od drugog - trećeg tjedna bolesti s intervalom od 1-2 tjedna. Porast titra protutijela za 4 ili više puta ima dijagnostičku vrijednost. Za djecu koja nisu cijepljena i nisu prethodno bolovala od hripavca dijagnostički je značajna prisutnost specifičnih protutijela u titrima 1:80 i više.

Manifestacije epidemijskog procesa. U razdoblju prije cijepljenja infekcije pertusisom u Republici Bjelorusiji, intenzitet epidemijskog procesa bio je karakterističan u rasponu od 120,0 do 320,0 slučajeva na 100 000 stanovništva, cikličnost u intervalima od 3-4 godine, visoka žarišta, a izražena prevalencija morbiditeta među djecom koja pohađaju dječje ustanove, više veća incidencija u gradovima nego u ruralnim područjima. Globalno, više od 80% slučajeva bila su djeca mlađa od pet godina, a djeca mlađa od 3 godine činila su oko 50% svih prijavljenih slučajeva.

Godine 1958. započela je imunoprofilaksa hripavca. Do početka šezdesetih godina 20. stoljeća koristilo se cjepivo protiv hripavca i difterije, zatim KDS-, a još kasnije DPT-cjepivo. U prvim godinama imunizacije obuhvat cijepljenja bio je mali i nije značajno utjecao na tijek epidemijskog procesa. Međutim, od 1964. godine dolazi do izraženog pada incidencije (do 77,4-12,1 slučajeva na 100 000), a od 1978. incidencija hripavca ne prelazi 2-8 slučajeva na 100 000 stanovnika.

Povećanje razine procijepljenosti popraćeno je promjenom etiološke strukture i svojstava uzročnika. Do 1970-ih dominirao je serovar 1,2,3, karakteriziran visokom virulencijom (LD50 - 3,579 MMU). Od kasnih 1970-ih, toksičnost i virulencija cirkulirajućih sojeva se smanjila. U 70-80-im godinama u etiološkoj strukturi uzročnika 93% je bio serovar 1.0.3, karakteriziran relativno niskom virulencijom (LD50 - 6,555 MEM).

U dugoročnoj dinamici očuvana je cikličnost s intervalima od 3-4 godine. Objašnjava se promjenom virulencije cirkulirajućih patogena, čiji je porast neizbježan s nakupljanjem sloja osjetljivih jedinki. Sezonalnost nije jasno izražena i donekle se razlikuje od sezonalnosti u drugim aerosolnim infekcijama: porast incidencije počinje već ljeti i doseže maksimum u jesensko-zimskom razdoblju. Promijenjena je i dobna struktura morbiditeta. Trenutno su u najnepovoljnijim uvjetima djeca prve godine života. Povećao se i udio u strukturi oboljele djece i adolescenata u dobi od 7 do 14 godina. Incidencija djece koja pohađaju jaslice značajno je niža od učestalosti djece kod kuće, što može biti posljedica većeg obuhvata organizirane procijepljenosti djece.

epidemiološkog nadzora. Svrha epidemiološkog nadzora hripavca je prevencija bolesti u rizičnim skupinama i smanjenje incidencije stanovništva.

Za procjenu epidemijske situacije hripavca treba imati podatke o učestalosti ove infekcije u prošlim godinama i sada. Osim toga, važne su informacije koje odražavaju pravodobnost i potpunost cijepljenja osoba koje podliježu cijepljenju i revakcinaciji; rezultate kontrole kvalitete pristiglih cjepiva i uvjete njihovog skladištenja, prijevoza i uporabe; podaci laboratorijskih pretraga bolesnika i osoba kod kojih se sumnja na hripavac.

Kao rezultat analize informacija, otkrivaju se najtipičnije manifestacije epidemijskog procesa, ocjenjuje se kvaliteta i učinkovitost poduzetih preventivnih i protuepidemskih mjera. Na temelju dobivenih podataka donose se upravljačke odluke o provođenju preventivnih mjera.

Prevencija. Osnova prevencije hripavca je aktivna imunizacija djece adsorbiranim cjepivom protiv hripavca, difterije i tetanusa (DPT-cjepivo). Imunizacija se provodi od navršena tri mjeseca života. Komponenta protiv pertusisa DPT cjepiva (ubijene bakterije hripavca) uzrokuje stvaranje imuniteta, što u nekim slučajevima ne sprječava razvoj bolesti. Međutim, kod cijepljenih ovim cjepivom hripavac je blag i bez komplikacija. Posljednjih godina u nekim se zemljama za cijepljenje protiv hripavca koristi acelularno cjepivo protiv hripavca, koje je niskoreaktogeno i učinkovito sredstvo.

Protuepidemijske mjere. Osoba s hripavcem mora biti izolirana. Hospitalizacija se provodi prema kliničkim i epidemiološkim indikacijama. Izolacija bolesnika traje 25 dana od početka bolesti. Osobe koje su bile u kontaktu s oboljelima od hripavca podvrgavaju se liječničkom pregledu, uzimanju epidemiološke anamneze i medicinskom promatranju. U skupinama za opsluživanje djece do 3 godine, radi aktivnog otkrivanja izvora infekcije, provodi se dvostruki bakteriološki pregled djece i osoblja. Kašalj je glavni simptom hripavca. Stoga, radi utvrđivanja izvora zaraze, svako dijete koje kašlje 5-7 dana, liječnik treba poslati na dvostruku bakteriološku pretragu (dva dana zaredom ili svaki drugi dan) i uspostaviti aktivno praćenje. Djeca koja kašlju pregledaju se u posebnoj prostoriji klinike ili kod kuće. Odrasli koji rade s djecom pregledavaju se u bakteriološkom laboratoriju CGE ili u žarištu hripavca na radnom mjestu. Identificirani kliconoše iz ovih skupina izoliraju se do dobivanja dva negativna nalaza bakteriološke pretrage koja se provodi 2 dana zaredom ili u razmaku od 1-2 dana.

Ako su djeca mlađa od 7 godina, koja nisu bila bolesna i nisu cijepljena protiv ove infekcije, komunicirala s bolesnim hripavcem u mjestu stanovanja, tada su podložna izdvajanju iz organiziranih skupina 14 dana. Za oboljelu ili cijepljenu djecu mlađu od 7 godina, kao i djecu stariju od 7 godina i odrasle osobe koje su bile u kontaktu s oboljelim od hripavca uspostavlja se zdravstveni nadzor u trajanju od 14 dana bez odvajanja od timova. U obitelji i stanu, kao iu zatvorenim dječjim skupinama, u komunikaciji s djecom mlađom od 7 godina i odraslima koji rade s djecom predškolske dobi, provodi se dvostruki bakteriološki pregled.

Uzročnik hripavca ima nisku otpornost u vanjskom okruženju, pa se konačna dezinfekcija u žarištima ove infekcije ne provodi. U izbijanjima hripavca potrebno je pojačati poštivanje sanitarnih i higijenskih mjera (mokro čišćenje, prozračivanje, obrada igračaka), kao i provođenje sanitarno-edukativnog rada.

7.1. Svrha protuepidemijskih mjera u žarištu hripavca je njegovo lokaliziranje i uklanjanje.

7.2. Primarne protuepidemijske mjere u izbijanju bolesti provode medicinski radnici medicinskih i drugih organizacija, kao i osobe koje imaju pravo obavljati privatnu medicinsku praksu i koje su dobile dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti u skladu s postupkom utvrđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, odmah nakon identificiranja pacijenta ili sumnje na hripavac.

7.3. Po primitku hitne obavijesti, stručnjaci teritorijalnih tijela saveznog izvršnog tijela ovlaštenog za obavljanje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora, u roku od 24 sata, provode epidemiološku istragu žarišta infekcije u predškolskim odgojno-obrazovnim i općim obrazovnim organizacijama, posebnim obrazovnim i odgojno-obrazovne ustanove otvorenog i zatvorenog tipa, rekreacijske organizacije za djecu i rehabilitaciju, organizacije za siročad i djecu bez roditeljske skrbi, sirotišta, lječilišta za djecu, dječje bolnice, rodilišta (odjel) za određivanje izvora infekcije, razjašnjavanje granica žarište, krug osoba koje su bile u kontaktu s oboljelom osobom, njihov cijepni status, kao i praćenje provođenja protuepidemijskih i preventivnih mjera u žarištu.

7.4. U žarištu hripavca ne provode se profilaktička cijepljenja protiv hripavca.

U sobi se svakodnevno mokro čišćenje provodi korištenjem odobrenih dezinficijensa i čestim prozračivanjem.

7.5. Djeca mlađa od 14 godina koja su bila u kontaktu s bolesnim hripavcem, bez obzira na povijest cijepljenja, podliježu suspenziji pohađanja predškolskih odgojno-obrazovnih i općih obrazovnih organizacija. U dječji tim primaju se nakon dva negativna rezultata bakterioloških i (ili) jednog negativnog rezultata molekularno-genetičkih studija.

7.6. U obiteljskim (obitelji s hripavcem) izbijanjima kontaktna djeca stavljaju se pod liječnički nadzor 14 dana. Sva djeca i odrasli koji kašlju podvrgavaju se dvostrukoj bakteriološkoj (dva dana zaredom ili s razmakom od jednog dana) i (ili) jednoj molekularno-genetičkoj studiji.

7.7. Odrasli zaposleni u predškolskim odgojno-obrazovnim i općeobrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, dječjim odgojno-obrazovnim ustanovama, organizacijama za djecu bez roditeljskog staranja, dječjim domovima, lječilištima za djecu, dječjim bolnicama, rodilištima. kuće (odjel) koji su bili u kontaktu s bolesnikom od hripavca u mjestu stanovanja / rada, uz prisustvo kašlja, podliježu suspenziji s posla. Dopušteno im je raditi nakon što dobiju dva negativna nalaza bakterioloških (dva dana zaredom ili s razmakom od jednog dana) i (ili) jednog negativnog nalaza molekularno-genetičkih studija.

7.8. Za osobe koje su bile u kontaktu s bolesnicima s hripavcem u predškolskim odgojno-obrazovnim i općim obrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, dječjim rekreacijskim i rehabilitacijskim organizacijama, organizacijama za siročad i djecu bez roditeljskog staranja, dječjim domovima, sanatorijima za djecu, dječje bolnice, rodilišta (odjeli), zdravstveni nadzor se uspostavlja u roku od 14 dana od dana prekida komunikacije. Medicinski nadzor osoba koje su komunicirale s pacijentom uz svakodnevno ispitivanje kontakata provodi medicinsko osoblje medicinske organizacije kojoj je ta organizacija pridružena.

U predškolskim odgojno-obrazovnim i općim obrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, dječjim rekreacijskim i rehabilitacijskim organizacijama, organizacijama za siročad i djecu bez roditeljskog staranja, domovima za nezbrinutu djecu, sanatorijima za djecu, dječjim bolnicama, rodilištima (odjelima) u slučaju pojava sekundarnih slučajeva bolesti, medicinsko promatranje se provodi do 21. dana od trenutka izolacije zadnje bolesne osobe.

7.9. Novorođenčad u rodilištu, djeca prva 3 mjeseca života i necijepljena djeca mlađa od 1 godine koja su imala kontakt s hripavcem ubrizgavaju se intramuskularno s normalnim ljudskim imunoglobulinom u skladu s uputama za lijek.

Karantena za hripavac traje određeno vrijeme, što ovisi o prisutnosti imuniteta na uzročnika.

Ukoliko se izvor oštećenja pronađe među djecom, tada se od tog trenutka preporuča da se svi koji su kontaktirali isključe iz tima na period od 14 do 16 dana. U slučaju da dijete s hripavcem ostane u skupini, provodi se opća izolacija u trajanju od 25 dana.

Zašto karantena zbog hripavca? Što se koristi za sprječavanje infekcije? Da biste u potpunosti razumjeli sliku, razmotrite glavne znakove i značajke utjecaja infekcije na ljude.

Bolest hripavca ima značajku koja se manifestira akutnim oštećenjem dišnog trakta. Riječ je o bakterijskoj infekciji koja se prenosi kapljičnim putem, što se utvrđuje prisutnošću uzročnika - bacila hripavca Bordetella pertussis.

Najčešće obolijevaju mala djeca od 2 do 7 godina. To je zbog imuniteta majke, koji se prenosi od rođenja do kraja dojenja. Masovno nakupljanje beba uzrokuje brzi prijenos hripavca. Ali za infekciju u djetinjstvu karakterističan je prosječan ili blagi oblik tečaja.

Specifičan simptom bakterijske infekcije je jak grčeviti kašalj koji se javlja 2 tjedna nakon infekcije (dan kada je uspostavljena karantena). Ali, osim toga, prije akutne faze bolesti, tijekom kataralnog razdoblja hripavca, znakovi kao što su:

• upala nazofarinksa - curenje nosa, kihanje;
• umjerena temperatura - povećanje očitanja na 38-38,5 C;
• kašalj - pretvara se u napadaje.

Osim toga, hripavac utječe na stanice živčanog sustava, zbog čega dijete postaje razdražljivo i hirovito.

U dojenčadi, prisutnost znakova bakterijske infekcije s hripavcem nosi opasnost u obliku respiratornog zastoja, kada grčevi kašlja dovode do poremećene funkcije pluća. Kao rezultat toga, beba može umrijeti.

U gotovo svakom slučaju hripavca potrebna je hitna antibiotska terapija. Zatim liječnik propisuje kompleks lijekova koji mogu spriječiti pojavu akutne manifestacije infekcije u obliku ozbiljnih i teških napada kašlja. Takav tretman se često provodi čak i prije nego što se potvrdi točna dijagnoza, budući da laboratorijske studije pacijentovih tkiva traju nekoliko dana. U tom slučaju osoba sa znakovima bakterijskog hripavca šalje se u karantenu.

Tijekom liječenja bilo kojeg oblika bolesti vrlo je važno stvoriti prave uvjete za oporavak, koji stvarno pomažu u suočavanju s bolestima:

• pružiti pacijentu mir, isključiti vanjske (zvučne, svjetlosne) podražaje;
• propisati štedljivu dijetu s visokim udjelom proteina - hrana ne smije biti previše začinjena, kisela ili suha, jer to može izazvati novi napad kašlja;
• redovito prozračite sobu, hodajte na svježem zraku;
• pridržavati se propisanih lijekova;
• piti više tekućine (kompoti, čajevi s malinama, lipom).

Dobro je, uz lijekove, koristiti i narodne lijekove za ublažavanje kašlja. Jedna od tih učinkovitih metoda je sljedeća: uzme se šaka suhe gorušice i stavi u čarape koje dijete obuva.

Vrlo učinkovit će biti i oblog od vune natopljen mješavinom jelinog ulja, stolnog octa i kamfora. U skladu s mirovanjem u krevetu, stavlja se na prsa djeteta radi zagrijavanja.

Prva i glavna preventivna mjera hripavca je izolacija bolesnika od tima u trajanju od 14-16 dana. Ako je bolest djeteta teška ili s komplikacijama, preporučuje se bolničko liječenje. Karantena za hripavac može se produžiti do 25 dana od pojave prvih znakova infekcije u skupini.

Nakon kontakta sa zaraznom osobom, bolesnu djecu predškolske dobi treba privremeno staviti u karantenu. U svrhu prevencije, cijepljenje imunoglobulinom provodi se za one koji prethodno nisu bili cijepljeni DTP-om. Cjepivo bez stanica sastoji se od tri injekcije, koje se daju jednokratno s pauzom od 1-3 mjeseca. Sadrži zaštitu od hripavca, difterije i tetanusa, a danas se smatra najučinkovitijim sredstvom za prevenciju hripavca. Cjepivo se daje djeci mlađoj od 5 mjeseci supkutanom metodom. U budućnosti će biti potrebno ponovno cijepljenje za podršku imunološkoj zaštiti.

Za dijagnosticiranje bolesti u ranoj fazi i isključivanje masovne infekcije, na prvi znak hripavca, potrebno je provesti laboratorijsku studiju. Posebno su ugrožena djeca prvih mjeseci života kod kojih se virus obično javlja u teškom obliku. U drugim slučajevima dječje bolesti, prognoza je povoljna. Sljedeći pacijenti podliježu obveznoj hospitalizaciji u početnoj fazi hripavca:

• djeca mlađa od godinu dana koja nisu imala bakterijsku infekciju;
• pacijenti mlađi od 3 godine iz obitelji s nepovoljnim životnim uvjetima;
• prvi slučajevi u dječjim ustanovama.

Karantena za hripavac je 21 dan od posljednjeg posjeta timu posljednjeg zaraženog djeteta.

Ispada da se karantena produljuje ako se još netko razboli u školi ili vrtiću. Ali u osnovi liječnici preporučuju kućno liječenje oko mjesec dana, ili čak i više, budući da su obrambene snage djeteta s hripavcem posebno oslabljene.

Za malu djecu s hripavcem, prije svega, provodi se tečaj vitaminske terapije. Nanesite lijekove kao što su: Passilat, Mystic, Chromvital + i drugi. Za obnavljanje crijevne mikroflore nakon uzimanja jakih antibiotika preporučuju se probiotici (na primjer, Linex). Od biljnih lijekova za poboljšanje zdravlja prikladna je tinktura ginsenga, Aralia Manchurian ili Eleutherococcus.

U postmorbidnom razdoblju, koje bi trebalo trajati najmanje 2 tjedna, vrlo je važan način života djeteta. Da biste isključili ponovljene napade kašlja, morate više hodati, kretati se i, ako je moguće, smanjiti negativne emocije na minimum.

simptomi hripavca

Sadržaj predmeta "Epidemiologija hripavca. Epidemiologija streptokoka.":

Kada hripavac bolesna djeca podliježu izolaciji iz dječjih ustanova. Prijem u tim provodi se nakon tijeka etiotropne terapije. Ostale skupine stanovništva iz redova bolesnika izoliraju se prema kliničkim indikacijama.

S obzirom na one koji su razgovarali sa hripavac djeca do 7 godina pruža se karantena u trajanju od 14 dana. Djeca mlađa od 7 godina koja su u kontaktu s bolesnom osobom, kao i zaposlenici rodilišta, dječjih bolnica, sanatorijuma i njegovatelji dječjih ustanova podliježu promatranju i bakteriološkom pregledu na hripavac.

U suvremenim uvjetima prevencija hripavca osigurana aktivnom imunizacijom. U Rusiji se specifična profilaksa provodi uz pomoć povezanog lijeka - adsorbiranog cjepiva protiv hripavca, difterije i tetanusa (DPT). Cijepljenje se provodi u dobi od tri mjeseca s tri injekcije lijeka u razmaku od 1,5 mjeseca. Nakon 18 mjeseci provodi se jedno docjepljivanje.

Komponenta protiv pertusisa DTP cjepiva ima dovoljnu reaktivnost; nakon cijepljenja uočavaju se lokalne i opće reakcije. Registrirane reakcije neurološke prirode, koje su izravna posljedica cijepljenja. Ove okolnosti dovele su do činjenice da su pedijatri vrlo oprezni u provođenju DTP cijepljenja, što objašnjava veliki broj nerazumnih medicinskih izazova.

Reaktogenost cjepiva protiv hripavca dovela je do činjenice da su u nekim zemljama (Japan, Švedska, Velika Britanija) općenito odbili cijepljenje, što je odmah dovelo do naglog porasta incidencije. Istodobno se u svijetu pojavilo mnoštvo novih znanstvenih podataka koji su značajno proširili opću predodžbu o hripavcu i njegovom uzročniku, posebno o ulozi i značaju pojedinih antigena u formiranju zaštite od hripavca. . Predložen je koncept vodeće uloge toksina pertusisa u patogenezi infekcije.

Nije posljednja uloga u formaciji zaštita od hripavca pripada filamentoznom heme-aglutininu, aglutinogeni 2, 3, 69KDe protein (pertaktin). Krajem XX. stoljeća. u različitim dijelovima svijeta (Australija, Sjeverna Amerika, Zapadna Europa) zabilježen je porast incidencije hripavca u pozadini masovne uporabe DPT cjepiva, dok je drift zaštitnih antigena 5. pertusisa (pertaktin, S\ i podjedinice toksina pertusisa). Prema riječima stručnjaka, pomak je posljedica utjecaja imuniteta nakon cijepljenja, a nastale promjene zaštitnih antigena u novim sojevima toliko su značajne da cjepiva iz "starih" sojeva nisu učinkovita. U tom smislu potrebno je stalno praćenje cirkulirajućih sojeva.

S obzirom na novi koncept, prvo u Japanu, a zatim u SAD-u i Švedskoj, a acelularno cjepivo protiv hripavca, na bazi toksina pertusisa i novih zaštitnih faktora. U Rusiji se također radi na stvaranju cjepiva protiv pertusisa bez stanica.

GLAVNI DRŽAVNI SANITARNI LIJEČNIK RUSKE FEDERACIJE

RJEŠENJE

O odobrenju SP 3.1.2.3162-14

U skladu sa Saveznim zakonom od 30. ožujka 1999. N 52-FZ "O sanitarnoj i epidemiološkoj dobrobiti stanovništva" (Zbirka zakonodavstva Ruske Federacije, 1999., N 14, čl. 1650; 2002., N 1 ( dio I), članak 2; 2003, N 2, točka 167; N 27 (dio I), točka 2700; 2004, N 35, točka 3607; 2005, N 19, točka 1752; 2006, N 1, točka 10; N 52 (I. dio), čl. 5498; 2007. N 1 (I. dio), čl. 21; N 1 (I. dio), čl. 29; N 27, čl. 3213; N 46, čl. 5554; N 49 , čl. 6070; 2008, N 24, čl. 2801; N 29 (dio I), čl. 3418; N 30 (dio II), čl. 3616; N 44, čl. .I), članak 6223; 2009, N 1, članak 17; 2010, N 40, članak 4969; 2011, N 1, članak 6; N 30 (I. dio), članak 4563; N 30 (I. dio), čl. 4590; N 30 (I. dio), čl. 4591; N 30 (I. dio), čl. 4596; N 50, čl. 7359; 2012, N 24, čl. 3069; N 26, čl. 3446; 2013, N 27, čl. 3477; N 30 ( Dio I), čl. 4079) i Dekret Vlade Ruske Federacije od 24. srpnja 2000. N 554 "O odobrenju Pravilnika o državnoj sanitarnoj i epidemiološkoj službi Ruske Federacije i Pravilnika o državnom sanitarnom i epidemiološkom racioniranju “ (Sakupljeno e Zakonodavstvo Ruske Federacije, 2000, N 31, članak 3295; 2004, N 8, članak 663; N 47, članak 4666; 2005, N 39, čl. 3953)

odlučujem:

1. Odobriti sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.2.3162-14 "Prevencija hripavca" (Dodatak).

2. Priznati nevažećom odluku glavnog državnog sanitarnog liječnika Ruske Federacije od 30. travnja 2003. N 84 "O donošenju sanitarnih i epidemioloških pravila SP 3.1.2.1320-03" ("Prevencija infekcije pertusisom", registrirano od strane Ministarstva pravosuđa Ruske Federacije 20. svibnja 2003., registracija N 4577).

vd načelnika
državni sanitarni liječnik
Ruska Federacija
A. Popova

Registriran
u Ministarstvu pravosuđa
Ruska Federacija
19. lipnja 2014
registarski broj 32810

Sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.2.3162-14 "Prevencija hripavca"

Sanitarna i epidemiološka pravila SP 3.1.2.3162-14

I. Opseg

1.1. Ova Sanitarna pravila utvrđuju zahtjeve za skup organizacijskih, terapijskih i profilaktičkih, sanitarnih i protuepidemskih (preventivnih) mjera koje se poduzimaju za sprječavanje pojave i širenja hripavca.

1.2. Poštivanje sanitarnih pravila obvezno je za građane, pravne osobe i samostalne poduzetnike.

1.3. Nadzor nad provedbom ovih sanitarnih pravila provode tijela ovlaštena za provođenje saveznog državnog sanitarno-epidemiološkog nadzora.

II. Opće odredbe

2.1. Hripavac je karakteriziran dugotrajnim grčevitim kašljem, oštećenjem dišnog, kardiovaskularnog i živčanog sustava. Uključen je aerosolni mehanizam prijenosa infekcije koji se ostvaruje kapljicama u zraku.

Izvori infekcije su bolesnici (djeca i odrasli) s tipičnim i atipičnim oblicima hripavca. Prijenos uzročnika infekcije vrši se zrakom putem kapljica sluzi koje bolesnik izlučuje tijekom pojačanog izdisaja (glasan govor, vrištanje, plač, kašalj, kihanje). Najintenzivniji prijenos uzročnika događa se pri kašljanju. Rizik od zaraze drugih posebno je visok na početku spazmodičnog razdoblja, zatim se postupno smanjuje i, u pravilu, do 25. dana osoba s hripavcem postaje neinfektivna. Razdoblje inkubacije traje od 7 do 21 dana. Bakterionositeljstvo u hripavcu ne igra značajnu epidemiološku ulogu.

Osjetljivost na hripavac ostaje visoka u djece mlađe od 1 godine, u osoba koje nisu cijepljene protiv hripavca i u onih koji su s godinama izgubili imunitet na hripavac.

2.2. Karakteristične kliničke manifestacije i hematološke promjene hripavca uključuju:

- subakutni početak bolesti s pojavom neproduktivnog kašlja unutar 3-14 dana u odsutnosti povišene tjelesne temperature i kataralnih pojava gornjeg dišnog trakta;

- grčeviti paroksizmalni produljeni kašalj s crvenilom ili cijanozom lica, suzenjem, reprizama, povraćanjem, zadržavanjem daha, apnejom, bistrim ispuštanjem sputuma, pogoršanim noću, nakon fizičkog ili emocionalnog stresa;

- formiranje "pluća hripavca", karakterizirano znakovima emfizema, produktivne upale u perivaskularnom i peribronhijalnom tkivu;

- leukocitoza i limfocitoza.

2.3. Prilikom postavljanja dijagnoze uzmite u obzir:

- karakteristične kliničke manifestacije;

– rezultate laboratorijskih istraživanja, uključujući izolaciju kulture uzročnika tijekom bakteriološkog pregleda ili DNA uzročnika tijekom molekularno genetskog testiranja, ili otkrivanje specifičnih protutijela tijekom serološkog ispitivanja u enzimskom imunološkom testu (ELISA);

- epidemiološke anamneze (cijepni status i kontakt bolesnika s hripavcem).

Svi slučajevi bakterionositeljstva uzročnika hripavca dijagnosticiraju se na temelju rezultata izolacije kulture uzročnika ili DNA uzročnika.

2.4. Klasifikacija slučajeva hripavca:

– »sumnjiv« je slučaj kod kojeg postoje klinički znakovi hripavca navedeni u točki 2.2. ovih Pravila;

- »vjerojatan« je slučaj u kojem postoje karakteristični klinički znakovi i utvrđena je epidemiološka povezanost s drugim sumnjivim ili potvrđenim slučajem;

- "potvrđen" je slučaj hripavca prethodno klasificiran kao "sumnjiv" ili "vjerojatan" nakon laboratorijske potvrde (uz izolaciju kulture uzročnika ili DNK uzročnika, odnosno specifičnih protutijela protiv hripavca).

U nedostatku laboratorijske potvrde dijagnoze, "vjerojatni" slučaj klasificira se kao "potvrđen" na temelju kliničkih nalaza (manifestacija).

U slučaju atipičnih oblika bolesti, laboratorijski potvrđen slučaj hripavca ne mora imati kliničke manifestacije navedene u točki 2.2. ovih Pravila.

Konačna dijagnoza postavlja se:

- klinički - na temelju karakterističnih simptoma bolesti u nedostatku mogućnosti laboratorijske dijagnostike ili s negativnim rezultatima laboratorijske pretrage;

- potvrditi preliminarnu dijagnozu laboratorijskim metodama (izolacija kulture ili DNA uzročnika, ili protutijela protiv pertusisa);

- na temelju karakterističnih simptoma bolesti, uzimajući u obzir prisutnost epidemiološke veze s izvorom infekcije.

2.5. Dijagnoza parapertusisa i bronhisepticoze, s obzirom na sličnost kliničkih manifestacija s hripavcem, postavlja se na temelju izolacije kulture ili DNA odgovarajućeg uzročnika.

2.6. Imunitet na veliki kašalj stvara se nakon preboljele bolesti ili nakon imunizacije protiv ove infekcije. Pokazatelj prisutnosti imuniteta na hripavac je prisutnost specifičnih imunoglobulina (protutijela) klase G u krvi.

III. Identifikacija bolesnika s hripavcem i osoba sa sumnjom na bolest

3.1. Identificiranje bolesnika s hripavcem i osoba kod kojih postoji sumnja na ovu bolest provode medicinski radnici medicinskih i drugih organizacija, kao i osobe koje imaju pravo obavljati privatnu liječničku praksu i dobile su dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti u u skladu s postupkom utvrđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, u sljedećim slučajevima:

- u pružanju svih vrsta medicinske skrbi, uključujući i kod kuće;

- tijekom periodičnih i prethodnih preventivnih zdravstvenih pregleda;

- tijekom zdravstvenog nadzora osoba koje su bile u kontaktu s oboljelima od hripavca;

– pri provođenju laboratorijskih pretraga u dijagnostičke svrhe i prema epidemijskim indikacijama.

3.2. Kako bi se hripavac rano otkrio, zdravstveni radnici šalju:

- svako dijete koje kašlje 7 dana ili više - za dvostruku bakteriološku (dva dana zaredom ili svaki drugi dan) i (ili) jednu molekularno-genetičku studiju, a također uspostaviti medicinski nadzor za njega;

- svaka odrasla osoba sa sumnjom na hripavac i / ili u prisutnosti kontakta s bolesnim hripavcem, koja radi u rodilištima, dječjim bolnicama, sanatorijima, predškolskim odgojno-obrazovnim i općim obrazovnim organizacijama, posebnim obrazovnim i obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, organizacijama za rekreaciju i rehabilitaciju djece, organizacije za siročad i djecu bez roditeljskog staranja - za dvostruku bakteriološku (dva dana za redom ili svaki drugi dan) i (ili) jednu molekularno-genetičku studiju.

3.3. Za diferencijalnu dijagnozu u klinički nejasnim slučajevima iu odsutnosti otkrivanja patogena pomoću bakterioloških i molekularno-genetičkih metoda istraživanja, djeca i odrasli trebaju biti ispitani dvaput u razmaku od 10-14 dana pomoću ELISA.

IV. Registracija i registracija bolesnika s hripavcem

4.1. U slučaju otkrivanja bolesnika s hripavcem (ili ako postoji sumnja na hripavac), medicinski radnici medicinskih i drugih organizacija, osobe koje imaju pravo obavljati privatnu medicinsku praksu i dobile su dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti u skladu s u skladu s postupkom utvrđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, dužni su to prijaviti u roku od 2 sata telefonom i u roku od 12 sati poslati hitnu obavijest teritorijalnom tijelu federalnog izvršnog tijela ovlaštenog za provođenje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora na mjestu gdje je pacijent otkriven (bez obzira na njegovo mjesto stanovanja).

4.2. Medicinska organizacija koja je promijenila ili razjasnila dijagnozu, u roku od 12 sati, dostavlja novu hitnu obavijest za ovog pacijenta teritorijalnom tijelu saveznog izvršnog tijela ovlaštenog za provedbu saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora, navodeći početnu dijagnozu, promijenjenu (razjašnjenu ) dijagnoza, datum njezina postavljanja i, ako su dostupni, rezultati laboratorijskih pretraga.

4.3. Teritorijalno tijelo saveznog izvršnog tijela ovlašteno za obavljanje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora, po primitku obavijesti o promijenjenoj (navedenoj) dijagnozi, obavještava medicinsku organizaciju na mjestu otkrivanja pacijenta koja je podnijela prvu hitnu obavijest.

4.4. Svaki slučaj hripavca podliježe registraciji i upisu u registar zaraznih bolesti na mjestu njihovog otkrivanja, kao iu teritorijalnim tijelima saveznog izvršnog tijela ovlaštenog za provođenje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora.

4.5. Provodi se registracija, računovodstvo i statističko praćenje slučajeva hripavca.

4.6. Odgovornost za cjelovitost, pouzdanost i pravovremenost registracije i evidentiranja slučajeva oboljenja (sumnji na bolest) hripavca, kao i pravodobno i potpuno obavještavanje teritorijalnog tijela saveznog organa izvršne vlasti ovlaštenog za provođenje savezne državne sanitarne i zdravstvene zaštite. epidemiološki nadzor, snosi čelnik zdravstvene organizacije na mjestu identifikacije pacijenta.

4.7. Po primitku hitne obavijesti o slučaju hripavca (sumnje na ovu bolest), stručnjak teritorijalnog tijela federalnog izvršnog tijela ovlaštenog za obavljanje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora provodi epidemiološku istragu ispunjavanjem kartice epidemiološke istrage. .

V. Laboratorijska dijagnostika hripavca

5.1. Za laboratorijsku dijagnostiku hripavca koriste se bakteriološke, serološke i molekularno genetske metode istraživanja. Izbor metode određen je trajanjem bolesti.

Bakteriološka metoda se koristi u ranim fazama bolesti u prva 2-3 tjedna, bez obzira na upotrebu antibiotika.

Serološka metoda (ELISA) mora se primjenjivati ​​od 3. tjedna bolesti. Prema odluci liječnika, drugi krvni test se provodi nakon 10-14 dana.

Molekularno genetička metoda koristi se u svakom trenutku od početka bolesti, neovisno o antibiotskoj terapiji bolesnika. Molekularno genetička metoda najučinkovitija je kod male djece.

5.2. Prikupljanje i prijevoz patološkog materijala za laboratorijsku dijagnostiku hripavca provodi se prema utvrđenom postupku (Dodatak 1 ovih sanitarnih pravila).

5.3. Bakteriološko ispitivanje provodi se u skladu s regulatornim dokumentima.

Molekularno genetsko ispitivanje provodi se pomoću kompleta reagensa registriranih i odobrenih za uporabu na području Ruske Federacije u skladu s postupkom utvrđenim zakonom, prema uputama za njihovu uporabu.

5.4. Serološka dijagnoza hripavca provodi se ELISA-om pomoću kompleta reagensa za određivanje razine specifičnih protutijela protiv pertusisa klasa IgM, IgA, IgG, registriranih i odobrenih za uporabu na području Ruske Federacije u skladu s postupkom utvrđenim po zakonu. Tumačenje rezultata ELISA-e navedeno je u Dodatku 2. ovih sanitarnih pravila.



Negativan nalaz serološke pretrage ne isključuje infekciju hripavcem. Rezultati seroloških studija tumače se u skladu s kliničkom slikom bolesti.

VI. Mjere u odnosu na izvor infekcije

6.1. Bolesnicima s hripavcem, osobama sa sumnjom na hripavac, ovisno o težini kliničkog tijeka, medicinska skrb se pruža u bolnici ili kod kuće. Kada se liječe kod kuće, pod liječničkim su nadzorom.

6.2. Hospitalizacije podliježu:

6.2.1. Prema kliničkim indikacijama:

- djeca prvih 6 mjeseci života;

- djeca starija od 6 mjeseci s izraženom težinom tijeka bolesti, promijenjenim premorbidnim stanjem, popratnim bolestima (perinatalna encefalopatija, konvulzivni sindrom, duboka nedonoščad, pothranjenost II-III stupnja, kongenitalna srčana mana, bronhijalna astma), istodobna pojava hripavca i akutnih respiratornih virusnih, kao i drugih infekcija, komplikacija hripavca (pneumonija, encefalopatija, encefalitis, potkožni emfizem, pneumotoraks);

- odrasli s kompliciranim tijekom.

6.2.2. Prema epidemiološkim indikacijama:

- djeca iz odgojno-obrazovnih ustanova s ​​cjelodnevnim boravkom djece, domova za nezbrinutu djecu, organizacija za djecu bez roditeljskog staranja i djece bez roditeljskog staranja;

- boravak u hostelima (prema indikacijama).

6.3. Djecu s hripavcem prve godine života treba smjestiti u odjele u kutijama, starije u malim odjelima, osiguravajući izolaciju pacijenata s mješovitim infekcijama.

6.4. Na uputama za hospitalizaciju bolesnika s hripavcem ili sumnjom na bolest, osim osobnih podataka, navode se početni simptomi bolesti, podaci o preventivnim cijepljenjima i kontakti s oboljelim od hripavca ili bakterijonoscem.

6.5. U prva 3 dana od prijema pacijenta u bolnicu, bez obzira na propisivanje antibiotika, u razdoblju ne duljem od 3 tjedna od početka bolesti, dvostruko bakteriološko ispitivanje na prisutnost uzročnika hripavca i (ili) provodi se jedna molekularna genetička studija. U slučajevima prijema bolesnika u bolnicu 4-5. tjedna, provode se serološke (ELISA) i molekularne genetske studije.

6.6. Svi bolesnici s hripavcem (djeca i odrasli) identificirani u dječjim bolnicama, rodilištima, domovima za nezbrinutu djecu, predškolskim odgojno-obrazovnim i općim obrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, organizacijama za rekreaciju djece i njihovu rehabilitaciju, organizacijama za djeca bez roditelja i djeca ostala bez roditeljskog staranja podliježu izolaciji u trajanju od 25 dana od početka bolesti.

6.7. Bakterionosioci uzročnika hripavca iz organizacija navedenih u točki 6.6. ovih Pravila podliježu izolaciji do dobivanja dva negativna rezultata bakteriološke pretrage.

6.8. Odrasle osobe s hripavcem koje ne rade u organizacijama navedenim u točki 6.6. ovih Pravila podliježu suspenziji s posla iz kliničkih razloga.

6.9. Bakteriološki pregled onih koji su se oporavili od hripavca nakon liječenja ne provodi se, osim djece hospitalizirane iz domova za nezbrinutu djecu, općih obrazovnih ustanova s ​​cjelodnevnim boravkom djece, posebnih obrazovnih i obrazovnih ustanova zatvorenog tipa, organizacija za djecu bez roditelja. i djeca ostala bez roditeljske skrbi, ako postoje 2 negativna rezultata bakteriološkog istraživanja.

6.10. U organizaciji rekonvalescenata, hripavac je dopušten u nedostatku kliničkih manifestacija.

VII. Aktivnosti u žarištu infekcije

7.1. Svrha protuepidemijskih mjera u žarištu hripavca je njegovo lokaliziranje i uklanjanje.

7.2. Primarne protuepidemijske mjere u izbijanju bolesti provode medicinski radnici medicinskih i drugih organizacija, kao i osobe koje imaju pravo obavljati privatnu medicinsku praksu i koje su dobile dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti u skladu s postupkom utvrđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, odmah nakon identificiranja pacijenta ili sumnje na hripavac.

7.3. Po primitku hitne obavijesti, stručnjaci teritorijalnih tijela saveznog izvršnog tijela ovlaštenog za obavljanje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora, u roku od 24 sata, provode epidemiološku istragu žarišta infekcije u predškolskim odgojno-obrazovnim i općim obrazovnim organizacijama, posebnim obrazovnim i odgojno-obrazovne ustanove otvorenog i zatvorenog tipa, rekreacijske organizacije za djecu i rehabilitaciju, organizacije za siročad i djecu bez roditeljske skrbi, sirotišta, lječilišta za djecu, dječje bolnice, rodilišta (odjel) za određivanje izvora infekcije, razjašnjavanje granica žarište, krug osoba koje su bile u kontaktu s oboljelom osobom, njihov cijepni status, kao i praćenje provođenja protuepidemijskih i preventivnih mjera u žarištu.

7.4. U žarištu hripavca ne provode se profilaktička cijepljenja protiv hripavca.

U sobi se svakodnevno mokro čišćenje provodi korištenjem odobrenih dezinficijensa i čestim prozračivanjem.

7.5. Djeca mlađa od 14 godina koja su bila u kontaktu s bolesnim hripavcem, bez obzira na povijest cijepljenja, podliježu suspenziji pohađanja predškolskih odgojno-obrazovnih i općih obrazovnih organizacija. U dječji tim primaju se nakon dva negativna rezultata bakterioloških i (ili) jednog negativnog rezultata molekularno-genetičkih studija.

7.6. U obiteljskim (obitelji s hripavcem) izbijanjima kontaktna djeca stavljaju se pod liječnički nadzor 14 dana. Sva djeca i odrasli koji kašlju podvrgavaju se dvostrukoj bakteriološkoj (dva dana zaredom ili s razmakom od jednog dana) i (ili) jednoj molekularno-genetičkoj studiji.

7.7. Odrasli zaposleni u predškolskim odgojno-obrazovnim i općeobrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, dječjim odgojno-obrazovnim ustanovama, organizacijama za djecu bez roditeljskog staranja, dječjim domovima, lječilištima za djecu, dječjim bolnicama, rodilištima. kuće (odjel) koji su bili u kontaktu s bolesnikom od hripavca u mjestu stanovanja / rada, uz prisustvo kašlja, podliježu suspenziji s posla. Dopušteno im je raditi nakon što dobiju dva negativna nalaza bakterioloških (dva dana zaredom ili s razmakom od jednog dana) i (ili) jednog negativnog nalaza molekularno-genetičkih studija.

7.8. Za osobe koje su bile u kontaktu s oboljelima od hripavca u predškolskim odgojno-obrazovnim i općeobrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, dječjim rekreacijskim i rehabilitacijskim organizacijama, organizacijama za siročad i djecu bez roditeljskog staranja, dječjim domovima, sanatorijima za djeca, dječje bolnice, rodilišta (odjel), zdravstveni nadzor se uspostavlja u roku od 14 dana od dana prekida komunikacije. Medicinski nadzor osoba koje su komunicirale s pacijentom uz svakodnevno ispitivanje kontakata provodi medicinsko osoblje medicinske organizacije kojoj je ta organizacija pridružena.

U predškolskim odgojno-obrazovnim i općeobrazovnim ustanovama, posebnim odgojno-obrazovnim ustanovama otvorenog i zatvorenog tipa, organizacijama za rekreaciju i rehabilitaciju djece, organizacijama za siročad i djecu bez roditeljskog staranja, domovima za nezbrinutu djecu, lječilištima za djecu, dječjim bolnicama, rodilištima (odjelima) u u slučaju sekundarnih slučajeva bolesti, medicinsko promatranje se provodi do 21. dana od trenutka izolacije posljednjeg slučaja.

7.9. Novorođenčad u rodilištu, djeca prva 3 mjeseca života i necijepljena djeca mlađa od 1 godine koja su imala kontakt s hripavcem ubrizgavaju se intramuskularno s normalnim ljudskim imunoglobulinom u skladu s uputama za lijek.

VIII. Specifična profilaksa hripavca

8.1. Glavna metoda prevencije i zaštite stanovništva od hripavca je cijepljenje.

8.2. Imunizacija stanovništva protiv hripavca provodi se u okviru nacionalnog kalendara preventivnih cijepljenja. Za imunizaciju se koriste imunobiološki lijekovi odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji.

8.3. Preventivna cijepljenja maloljetnika provode se uz suglasnost roditelja ili drugih zakonskih zastupnika maloljetnika nakon što od zdravstvenih radnika dobiju potpunu i objektivnu informaciju o potrebi preventivnog cijepljenja, posljedicama odbijanja istih te mogućim komplikacijama nakon cijepljenja.

8.4. Pristanak ili odbijanje provođenja preventivnog cijepljenja upisuje se u medicinsku dokumentaciju i potpisuje roditelj ili njegov zakonski zastupnik i zdravstveni radnik.

8.5. Voditelj medicinske organizacije osigurava planiranje, organizaciju i provođenje preventivnih cijepljenja, cjelovitost obuhvata i pouzdanost njihovog računovodstva, pravodobno podnošenje izvješća o cijepljenju teritorijalnom tijelu saveznog izvršnog tijela ovlaštenom za provođenje savezne državne sanitarne i zdravstvene zaštite. epidemiološki nadzor.

8.6. Računovodstvo dječje populacije, organizacija i vođenje kartoteke cijepljenja, formiranje plana preventivnih cijepljenja provodi se u skladu s važećim zakonom.

8.7. Plan preventivnih cijepljenja i potreba medicinskih organizacija za imunobiološkim lijekovima za njihovu provedbu usklađuju se s teritorijalnim tijelom saveznog izvršnog tijela ovlaštenog za provođenje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora.

8.8. Medicinski radnici medicinskih i drugih organizacija, kao i osobe koje imaju pravo baviti se privatnom medicinskom praksom i dobile su dozvolu za obavljanje medicinske djelatnosti u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije, prilikom provođenja preventivnog cijepljenja protiv hripavca , upiši to u svoju medicinsku dokumentaciju. Podaci o cijepljenju protiv hripavca upisuju se u knjigovodstvenu dokumentaciju i potvrdu o obavljenim preventivnim cijepljenjima.

8.9. Ako dijete nema profilaktičko cijepljenje protiv hripavca, medicinski radnici organizacija utvrđuju razloge zašto dijete nije cijepljeno i organiziraju njegovu imunizaciju uzimajući u obzir zahtjeve sadržane u stavku 8.3. ova pravila.

8.10. Za osiguranje imunosti stanovništva na veliki kašalj procijepljenost stanovništva na području općine treba biti:

- završena cijepljenost djece u dobi od 12 mjeseci - najmanje 95%;

- prva revakcinacija djece u dobi od 24 mjeseca - najmanje 95%.

8.11. Imunizaciju provodi medicinsko osoblje educirano za cijepljenje.

IX. Mjere za osiguranje federalnog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora

9.1. Mjere za osiguranje saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora uključuju:

- praćenje morbiditeta;

– nadzor nad obuhvatom cijepljenja i pravodobnošću provođenja istih;

- praćenje imunološke strukture populacije i stanja imuniteta populacije;

- praćenje cirkulacije uzročnika hripavca, njegovih fenotipskih i genotipskih svojstava;

- praćenje i ocjenjivanje pravovremenosti i učinkovitosti provođenja kontinuiranih preventivnih i protuepidemskih mjera;

- procjena epidemiološke situacije u svrhu donošenja upravljačkih odluka i predviđanja incidencije.

9.2. Za procjenu stanja populacijske imunosti na pertusis provode se istraživanja intenziteta imunosti u cijepljenih osoba.

X. Higijenski odgoj stanovništva o sprječavanju hripavca

10.1. Higijensko obrazovanje stanovništva o prednostima prevencije cjepiva protiv hripavca organiziraju i provode tijela saveznog državnog sanitarnog i epidemiološkog nadzora, zdravstveni organi, zdravstveni centri i medicinske organizacije.

10.2. U svrhu promicanja prevencije hripavca koriste se kulturne i obrazovne ustanove te mediji.

Prilog 1. Zahtjevi za prikupljanje i prijevoz materijala za laboratorijsku dijagnostiku hripavca

Prilog 1
prema SP 3.1.2.3162-14

1. Uzimanje, transport i laboratorijsko ispitivanje materijala za hripavac provodi se u skladu s regulatornim dokumentima za laboratorijsku dijagnostiku hripavca.

2. Ispitni materijal je sluz iz gornjih dišnih putova koja se taloži na stražnjoj strani ždrijela pri kašljanju, a koja se uzima natašte ili 2-3 sata nakon jela, prije ispiranja ili druge vrste liječenja.

3. Uzimanje materijala provodi medicinsko osoblje medicinskih i preventivnih i dječjih organizacija koje su prošle odgovarajući brifing. Materijal se uzima u posebno određenim prostorijama medicinskih i preventivnih i dječjih organizacija. U nekim slučajevima materijal se može uzeti kod kuće. Materijal se uzima spatulom pri dobrom osvjetljenju sa stražnje stijenke ždrijela, bez dodirivanja jezika i unutarnjih površina obraza i zuba tupferom.

4. Za bakteriološku dijagnostiku uzima se materijal: stražnjim brisom ždrijela, "pločice za kašalj".

Materijal se uzima brisom stražnjeg ždrijela i za dijagnostičke svrhe i za epidemiološke indikacije. Metoda "pločice za kašalj" koristi se samo u dijagnostičke svrhe kod prisutnosti kašlja. U dojenčadi se patološki materijal uzima brisom stražnjeg ždrijela.

Za uzimanje materijala koriste se ili laboratorijski izrađeni štapići ili sterilni štapići od pamuka ili viskoze na bazi aluminija u pojedinačnoj plastičnoj epruveti. Prilikom vađenja iz epruvete, kraj štapića je savijen pod tupim kutom (110-120°).

Patološki materijal se uzima s dva obriska: suhim i navlaženim puferiranom fiziološkom otopinom. Uzimanje materijala suhim tupferom potiče iskašljavanje i povećava mogućnost izolacije uzročnika kod uzimanja materijala drugim vlažnim tupferom. Materijal iz suhog brisa sije se na Petrijevu zdjelicu s hranjivom podlogom na mjestu uzimanja, a iz vlažnog brisa inokulacija se provodi nakon dostave brisa u laboratorij.

Materijal se uzima "pločicama za kašalj" za 2 čaše s hranjivim medijem, tijekom napadaja kašlja čašica s hranjivim medijem se prinosi na udaljenost od 10-12 cm tako da kapljice sluzi iz respiratornog trakta padnu na površina medija. Čašica se drži u ovom položaju neko vrijeme (za 6-8 šokova kašlja), uz kratko kašalj, čašica se ponovno podiže. Slina, povraćanje, ispljuvak ne smiju dospjeti na hranjivi medij. Zatim se čašica s hranjivim medijem zatvori poklopcem i dostavi u laboratorij.

Brisevi i kulture s patološkim materijalom dostavljaju se u laboratorij u termos vrećicama, obavezno ih zaštitite od izravnog sunčevog svjetla i čuvajte na temperaturi od 35-37 °C, najkasnije 2-4 sata nakon uzimanja materijala.

5. Za molekularno-genetske studije, patološki materijal sa stražnje stijenke orofarinksa skuplja se uzastopno dvjema suhim sterilnim polistirenskim sondama s viskoznim štapićima, koji se kombiniraju u jedan uzorak.

Nakon uzimanja radnog dijela sonda se s tupferom stavlja na dubinu od 1,5 cm u sterilnu jednokratnu epruvetu s 0,5 ml transportnog medija ili sterilne fiziološke otopine (oba tupfera se stavljaju u jednu epruvetu). Ručka sonde s štapićem se spušta prema dolje i odlomi, držeći poklopac cijevi. Bočica je zapečaćena i označena.

Dopušteno je čuvati materijal tri dana na temperaturi od 2-8°C. Epruveta s patološkim materijalom stavlja se u pojedinačnu plastičnu vrećicu i dostavlja u laboratorij u termos vrećicama na temperaturi od 4-8°C uz priloženu dokumentaciju.

6. Za serološku studiju (ELISA), krv se mora uzeti natašte iz vene u volumenu od 3-4 ml ili iz jastučića treće falange srednjeg prsta u volumenu od 0,5-1,0 ml ( u male djece) u jednokratnu plastičnu tubu bez antikoagulansa.

Krv se uzima iz kubitalne vene za dobivanje seruma jednokratnom iglom (promjera 0,8-1,1 mm) u epruvetu bez antikoagulansa ili jednokratnu štrcaljku volumena 5 ml. Prilikom uzimanja u štrcaljku, krv iz nje se pažljivo (bez pjenjenja) prenosi u staklenu cijev za jednokratnu upotrebu. Kapilarna krv uzima se iz prsta u aseptičnim uvjetima u epruvete bez antikoagulansa, ostavlja se na sobnoj temperaturi 30 minuta ili se stavlja u termostat na 37°C 15 minuta. Zatim se centrifugira 10 minuta na 3000 okretaja u minuti, nakon čega se serum prenese u sterilne epruvete.

Svaka epruveta se označava, stavlja u plastičnu vrećicu i isporučuje u laboratorij, popraćena dokumentacijom, u termos vrećicama na temperaturi od 4-8°C, isključujući njeno smrzavanje zimi.

Krvni serum se čuva na sobnoj temperaturi 6 sati, na temperaturi od 4-8 ° C 5 dana, na temperaturi ne višoj od -20 ° C - do 3 mjeseca. Ponovljeno zamrzavanje / odmrzavanje krvnog seruma je neprihvatljivo.

7. Ispitni materijal mora biti numeriran i imati popratnu dokumentaciju, koja označava: prezime, ime, patronim; dob; adresu pregledane osobe; naziv ustanove koja šalje materijal; datum bolesti; metoda laboratorijske dijagnostike; naziv materijala i način njegovog uzimanja; datum i vrijeme uzimanja materijala; svrha ankete; učestalost pregleda; potpis osobe koja je materijal preuzela.

8. Zdravstveni radnici koji uzimaju patološki materijal instruiraju se najmanje jednom godišnje. Liječnici kliničke laboratorijske dijagnostike usavršavaju se na tematskim tečajevima usavršavanja laboratorijske dijagnostike hripavca.

Dodatak 2. Tumačenje rezultata serološke dijagnostike hripavca metodom enzimskog imunološkog testa (ELISA)

Prilog 2
prema SP 3.1.2.3162-14

Serološka dijagnoza hripavca provodi se ELISA-om pomoću kompleta reagensa za određivanje razine specifičnih protutijela protiv pertusisa klasa IgM, IgA, IgG, registriranih i odobrenih za uporabu na području Ruske Federacije u skladu s postupkom utvrđenim po zakonu. U uputama za uporabu test sustava definirana je granična razina protutijela iznad koje se rezultat smatra pozitivnim.

Studija se provodi počevši od 3. tjedna bolesti.

Taktika seroloških istraživanja treba biti izgrađena uzimajući u obzir obrasce formiranja imunološkog odgovora u necijepljenih i cijepljenih osoba.

Na početku akutnog stadija hripavca u necijepljene djece i odraslih stvaraju se protutijela IgM koja se mogu detektirati već od 2. tjedna bolesti. Negativan rezultat za ovu klasu antitijela u prva dva tjedna ne isključuje infekciju hripavcem, budući da negativan rezultat testa može biti posljedica niske razine antitijela. Akutni proces i napredovanje bolesti praćeno je pojavom IgA i IgG protutijela 2-3 tjedna od početka bolesti.

Potvrda kliničke dijagnoze hripavca u necijepljenih bolesnika je otkrivanje IgM protutijela ili IgM protutijela s različitim kombinacijama IgA i IgG protutijela u jednoj studiji krvnog seruma. Ako se dobiju negativni rezultati, studija se ponavlja nakon 10-14 dana.

U djece cijepljene protiv hripavca, koja su s vremenom izgubila postcijepna protutijela, imunološki odgovor se formira prema sekundarnom tipu: 2.-3. tjedna bolesti dolazi do intenzivnog porasta IgG protutijela, čija razina prelazi prag za 4 ili više puta, ili na pozadini niske proizvodnje IgM antitijela dolazi do brzog porasta IgA antitijela, a zatim IgG antitijela u pokazateljima koji prelaze razinu praga za 4 ili više puta.

Za procjenu povećanja razine specifičnih protutijela u cijepljene djece potrebno je proučavati uparene serume u intervalu od 10-14 dana. Pri planiranju ispitivanja uparenih seruma od cijepljenih osoba dopušteno je uzeti prvi uzorak, bez obzira na vrijeme bolesti. Ako se tijekom početnog ispitivanja krvnog seruma djeteta cijepljenog protiv hripavca otkriju IgG protutijela u količini koja premašuje graničnu razinu 4 ili više puta, drugo ispitivanje se ne provodi.

Proučavanje uparenih uzoraka seruma uzetih i od necijepljenih i od cijepljenih pojedinaca preporučuje se provesti na istoj ploči.

U slučaju bolesti u djece tijekom prvih mjeseci života, uzimajući u obzir osobitosti imunogeneze u ovoj dobi (odgođena serokonverzija), preporučljivo je provesti studiju uparenih krvnih seruma i djeteta i majke.

Prilog 3. Kratak opis kliničkih oblika hripavca u djece

Prilog 3
prema SP 3.1.2.3162-14

Odvojite tipične i atipične oblike hripavca.

Tijekom hripavca razlikuju se 4 razdoblja: inkubacija, prodromalno, grčevito i razdoblje obrnutog razvoja.

Razdoblje inkubacije za sve oblike hripavca traje od 7 do 21 dan.

Tipični oblici hripavca dijele se na laki, srednje teški, teški, atipični, hripavac u djece prvih mjeseci života i bakteriokalije.

1. Tipični oblici:

- U blage oblike tipičnog hripavca spadaju bolesti kod kojih broj napada kašlja ne prelazi 15 dnevno, a opće stanje je neznatno poremećeno.

Prodromalno razdoblje traje prosječno 10-14 dana. Glavni simptom početnog hripavca je kašalj, obično suh, opsesivan u polovici slučajeva, češće se javlja noću ili prije spavanja. Dobrobit djeteta i njegovo ponašanje u pravilu se ne mijenjaju. Kašalj se postupno pojačava, postaje uporniji, opsesivni, a zatim paroksizmalan, a bolest prelazi u grčevito razdoblje.

Paroksizmalni kašalj karakterizira niz ubrzanih ekspiracijskih potiskivanja, praćenih grčevitim zviždukavim dahom - repriza. U izolirane djece dolazi do povraćanja s odvojenim napadima kašlja. Konstantniji simptom je lagano oticanje lica, a posebno vjeđa, koje se nalazi u gotovo polovice bolesnika.

Auskultacija otkriva oštro disanje u određenog broja djece. Zviždanje se obično ne čuje.

U krvnim pretragama samo dio bolesnika s blagim oblikom pokazuje sklonost porastu ukupnog broja leukocita i limfocitozu, međutim promjene su beznačajne i ne mogu se koristiti u dijagnostičke svrhe.

Unatoč blagom tijeku, grčevito razdoblje ostaje dugo i prosječno traje 4,5 tjedna.

U razdoblju povlačenja, koje traje 1-2 tjedna, kašalj gubi tipičan karakter i postaje rjeđi i lakši.

- Srednje teški oblik karakterizira povećanje broja napadaja kašlja od 16 do 25 puta dnevno ili više rijetkih, ali teških napadaja, česte odmazde i osjetno pogoršanje općeg stanja.

Prodromalno razdoblje je kraće, u prosjeku 7-9 dana, grčevito razdoblje 5 tjedana ili više.

Postoje promjene u ponašanju i dobrobiti pacijenta, postoji povećanje mentalne razdražljivosti, razdražljivosti, slabosti, letargije, poremećaja spavanja. Napadi kašlja su dugotrajni, praćeni cijanozom lica i uzrokuju umor djeteta. Fenomeni hipoksije mogu trajati i izvan napadaja kašlja.

Gotovo stalno se promatra natečenost lica, pojavljuju se znakovi hemoragičnog sindroma.

U plućima se često čuju suhi i mješoviti vlažni hropci koji mogu nestati nakon napadaja kašlja i ponovno se pojaviti nakon kratkog vremena.

S velikom postojanošću otkrivaju se promjene u bijeloj krvi: leukocitoza do 20-30 na 10 / l, apsolutno i relativno povećanje limfocita s normalnim ili smanjenim ESR.

- Za teške oblike karakteristična je značajnija težina i raznolikost kliničkih manifestacija. Učestalost napadaja kašlja doseže 30 dnevno ili više.

Prodromalno razdoblje obično je skraćeno na 3-5 dana. S početkom spazmodičnog razdoblja, opće stanje djece značajno je poremećeno. Dolazi do smanjenja tjelesne težine. Djeca su letargična, moguća je inverzija sna.

Napadi kašlja su dugi, popraćeni cijanozom lica. U pozadini rastuće hipoksije razvija se respiratorna, a kasnije i kardiovaskularna insuficijencija. U djece prvih mjeseci života može doći do zaustavljanja disanja - apneje povezane s prekomjernom ekscitacijom respiratornog centra i spastičnim stanjem dišnih mišića. U nedonoščadi, kao i kod oštećenja središnjeg živčanog sustava, apneja se češće javlja i može biti dugotrajna. U nekim slučajevima postoje poremećaji mozga ("pertusisna encefalopatija"), popraćeni konvulzijama kloničkog i kloničko-toničkog karaktera, depresijom svijesti.

Zajedno s produljenim respiratornim zastojem, teški poremećaji mozga najopasnije su manifestacije hripavca i, u pozadini oštro smanjene smrtnosti, ostaju jedan od glavnih uzroka smrti od hripavca.

Auskultatorna slika odgovara kliničkim manifestacijama "pertusisa pluća".

U grčevitom razdoblju češće se uočavaju simptomi poremećaja kardiovaskularnog sustava: tahikardija, povišeni krvni tlak, natečenost lica, ponekad otekline na rukama i nogama, petehije na licu i gornjem dijelu tijela, krvarenja u bjeloočnici, krvarenje iz nosa. .

U većini slučajeva postoje promjene u krvi: izražena leukocitoza do 40-80 tisuća u 1 mm krvi. Specifična težina limfocita je do 70-80%.

2. Atipični oblik karakterizira atipičan kašalj, odsutnost dosljedne promjene u razdobljima bolesti.

Trajanje kašlja je od 7 do 50 dana, prosječno 30 dana. Kašalj je u pravilu suh, opsesivan, s napetošću lica, javlja se uglavnom noću i pojačava se u vrijeme prijelaza kataralnog razdoblja u grčevito (2. tjedan od početka bolesti). Ponekad je moguće uočiti pojavu pojedinačnih tipičnih napadaja kašlja kada je dijete uznemireno, dok jede ili u vezi s naslagivanjem interkurentnih bolesti.

Od ostalih značajki atipičnog oblika, treba istaknuti rijetko povećanje temperature i slabu težinu katara sluznice nosa i grla.

Fizikalnim pregledom pluća otkriva se emfizem.

3. Hripavac u djece tijekom prvih mjeseci života karakterizira značajna ozbiljnost. Prodromalno razdoblje je skraćeno na nekoliko dana i jedva primjetno, dok se grčevito razdoblje produljuje na 1,5-2,0 mjeseca. Značajka grčevitog kašlja je odsutnost karakterističnih repriza. Napadaji kašlja sastoje se od kratkih izdisaja. Prvo se javlja hiperemija supercilijarnih lukova i očnih orbita, zatim hiperemija lica, koju zamjenjuje difuzna cijanoza lica i oralne sluznice. Napadi kašlja praćeni su zadržavanjem daha do pojave apneje. Apneja kod djece mlađe od tri mjeseca opažena je u gotovo polovici slučajeva, au djeci druge polovice godine rijetko se opaža. Mala djeca imaju 6-8 puta veću vjerojatnost za razvoj neuroloških poremećaja.

4. Bakterionositeljstvo uzročnika hripavca uočeno je kod odraslih i starije djece cijepljene protiv hripavca ili koja su preboljela ovu infekciju. Trajanje bakteriocarrier, u pravilu, ne prelazi dva tjedna.



Elektronski tekst dokumenta
pripremio CJSC "Kodeks" i verificirao prema.