Problem akutne upale slijepog crijeva tijekom trudnoće. Značajke dijagnoze i liječenja upale slijepog crijeva u trudnice - je li moguće napraviti operaciju

Uzroci upale slijepog crijeva uključuju:

Ovi čimbenici dovode do začepljenja, odnosno pojave čepa u lumenu dodatka, zbog čega se patogeni mikrobi aktivno množe u ovoj zoni. Istezanjem, slijepo crijevo nije dovoljno opskrbljeno krvlju, razvija se upalni proces. Uzrokuje značajnu bol jer iritira živčane stanice. Nedostatak pravovremene dijagnoze bolesti povlači prijelaz upala slijepog crijeva u gnojnu fazu.

Neke bolesti zarazne prirode mogu doprinijeti razvoju upale slijepog crijeva:

trbušni tifus;
tuberkuloza;
jersinioze.

Uzrok ove bolesti može biti vaskulitis - upala stijenki krvnih žila.

Simptomi

Manifestacije bolesti kod dojilja ovise o stadiju. Znakovi akutne upale slijepog crijeva uključuju:

osjećaji boli - u pravilu su lokalizirani u području iznad pupka ili blizu njega, ali postoje situacije kada je teško izolirati mjesto boli. S razvojem bolesti, nelagoda se pomiče na desnu stranu trbuha. U tom slučaju bol se može opisati kao tupa, ne prestaje, ali podnošljiva, koja napreduje pokretom, pa čak i kašljanjem. Ozbiljnije faze bolesti mogu proći bez boli, što je povezano sa smrću živčanih završetaka slijepog crijeva. Takva situacija je izuzetno opasna, budući da je dojilja procjenjuje kao poboljšanje, iako se zapravo u bliskoj budućnosti mogu pojaviti značajne komplikacije u obliku peritonitisa i crijevne opstrukcije;
poremećaji u normalnom funkcioniranju želuca, što rezultira mučninom, rijetkim epizodama povraćanja, osjećajem suhoće sluznice usta, smanjenim apetitom, jednokratnim poremećajima stolice;
povećanje tjelesne temperature do 38-39 stupnjeva;
oštri skokovi krvnog tlaka;
kvarovi u procesima disanja i otkucaja srca (nestabilnost ritma).

Kronični stadij upale slijepog crijeva nema jasne simptome. Djevojčica koja doji može redovito osjećati bolove u trbuhu, koji postaju vidljiviji s intenzivnom tjelesnom aktivnošću i promjenom položaja. U pravilu, ovaj oblik bolesti nije popraćen drugim simptomima i ne otkriva se ni na koji način.

Dijagnoza upale slijepog crijeva kod dojilje

Dijagnoza bolesti temelji se na preliminarnoj zbirci anamneze, analizi pritužbi i pregledu pacijenta. Liječnik također uzima u obzir obiteljsku povijest i povijest života, odnosno zanimat će ga sljedeća pitanja:

koje su bolesti bile prisutne u djetinjstvu;
da li je bilo infekcija zaraznim bolestima;
jesu li provedene kirurške intervencije;
pate li bliski krvni srodnici od problema s gastrointestinalnim traktom.

Obavezno je provesti pregled pacijenta, uključujući:

palpacija abdomena;
mjerenje tjelesne temperature;
procjena stanja sluznice i kože.

Iskusni stručnjak može dijagnosticirati neke od posebnih simptoma upale slijepog crijeva, kao što su:

protok boli iz područja oko pupka u desni donji dio trbuha;
pojava neugodnih osjeta u desnoj ilijačnoj zoni tijekom udaraljke prednjeg trbušnog zida;
jaka bol pri podizanju ruke koja leži na desnoj ilijačnoj regiji;
progresija boli pri pokušaju prevrtanja na lijevu stranu tijela.

Na popisu obveznih laboratorijskih pretraga pri dijagnosticiranju upale slijepog crijeva su:

Komplikacije

Negativne posljedice bolesti uključuju:

peritonitis;
intraabdominalno krvarenje;
gnojenje mjesta reza;
stvaranje priraslica između trbušnih organa, peritoneuma i zdjeličnih organa;
proboj slijepog crijeva i izljev njegovog sadržaja u trbušnu šupljinu;
sepsa;
gnojni pylephlebitis;
kronični apendicitis.

Liječenje

Što možeš učiniti

Liječenje upale slijepog crijeva provodi se isključivo kirurškim putem, tako da samo-terapija može uzrokovati značajnu štetu zdravlju dojilje i izazvati ozbiljne komplikacije. Kada se pojave alarmantni simptomi bolesti, trebali biste odmah nazvati liječnika.

Što liječnik radi

Prije operacije liječnik provodi pregled i posebnu pripremu pacijenta. Tijekom operacije, slijepo crijevo se može ukloniti iz tijela na dva načina: kroz rez (laparotomija) ili kroz mali otvor (laparoskopija) u trbušnoj stijenci. Potonja opcija postaje sve popularnija i ima najmanje posljedica za zdravlje i izgled dojilje.

Postoperativno razdoblje zahtijeva smanjenje tjelesne aktivnosti za oko 1-2 mjeseca, odmor u krevetu u prvim danima, promatranje kirurga i terapeuta, kao i pravodobno liječenje rane.

U budućnosti se pacijent treba pridržavati određene dijete koja isključuje muffine, masnu, kiselu, prženu, začinjenu hranu, kavu, alkohol i gotovu hranu. Obroci bi trebali biti frakcijski i česti. Možda će biti potrebni dodatni vitamini.

Upala slijepog crijeva je upala slijepog crijeva, koji se naziva slijepo crijevo. Dugo se vrijeme smatralo da je slijepo crijevo nepotrebno. Sada su se znanstvenici predomislili: na kraju krajeva, ovaj organ je "rezervat" za crijevnu mikrofloru, zahvaljujući kojoj se oporavlja od bolesti.

Ali s upalom slijepog crijeva, operacija uklanjanja je obavezna, uključujući i tijekom trudnoće, jer bez kirurške intervencije proces će puknuti i upala trbušne šupljine, što će dovesti do smrti fetusa.

Slika 1 - Položaj slijepog crijeva u tijelu žene

Upala slijepog crijeva tijekom trudnoće: je li moguće?

Rizik od razvoja upale slijepog crijeva tijekom trudnoće veći je nego u normalnom stanju. Dakle, trudnoća je faktor za pojavu upalnog procesa u slijepom crijevu.

To je vjerojatno zbog činjenice da povećana maternica pomiče trbušne organe, vršeći pritisak na njih. Takvo stiskanje remeti cirkulaciju krvi u slijepom crijevu, zbog čega ono otekne i postaje upaljeno.

Drugi razlog za pojavu upale slijepog crijeva kod trudnica je činjenica da trudnice proizvode veliku količinu hormona progesterona, koji opušta glatke mišiće unutarnjih organa, uključujući mišiće probavnog kanala. Zbog toga dolazi do kašnjenja hrane i javlja se zatvor, zbog čega se izmet stvrdne. Ovi fekalni kamenci, zbog sporog kretanja u debelom crijevu, mogu prodrijeti i kroz slijepo crijevo, pridonoseći njegovom začepljenju i upali.

Zašto je akutni apendicitis opasan tijekom trudnoće?

Tijekom razdoblja nošenja djeteta, žena bi trebala slušati i najmanje promjene u vlastitom zdravstvenom stanju. Nespremnost trudnice da ode liječniku kada se pojave mogući znakovi upale slijepog crijeva dovest će do strašnih posljedica.

Za dijete se takav ravnodušni stav izražava u obliku gladovanja kisikom (hipoksija) i preranog odvajanja posteljice. Bebi prijeti smrt zbog neodgovornosti takve majke.

Sama žena izlaže se riziku od razvoja crijevne opstrukcije, infektivnog i upalnog procesa u peritoneumu, velikog gubitka krvi, septičkog šoka i drugih stvari.

Kod rupture procesa radi se carski rez, bez obzira na gestacijsku dob, uklanjaju se maternica i jajovodi.

Faze razvoja akutne upale slijepog crijeva

Prvi stupanj u medicini naziva se kataralni. Karakterizira ga upala procesa, bolovi u trbuhu (obično u pupku), ponekad mučnina i povraćanje. Njegovo trajanje je od 6 do 12 sati.

Ako se u ovom trenutku operacija ne izvrši, tada se pojavljuju daljnje komplikacije u obliku sekunde ( flegmonozna) stadij tijekom kojeg dolazi do razaranja tkiva dodatka, pojave čira i nakupljanja gnoja. Stalna bolna bol seli u desnu stranu, tjelesna temperatura može porasti do 38°C*. Ova faza akutnog apendicitisa traje oko 12-24 sata.

Zatim dolazi do nekroze zidova slijepog crijeva i njegovog pucanja - trećeg ( gangrenozan) pozornica. Neugodni osjećaji mogu se povući neko vrijeme, ali onda će se tijekom kašljanja pojaviti jaki bolovi u trbuhu. Trajanje treće faze upale slijepog crijeva je 24-48 sati.

Posljednja faza je ruptura slijepog crijeva i upala peritoneuma ( peritonitis) zbog ingestije sadržaja procesa u trbušnu šupljinu. Nadalje, bez kirurške intervencije, situacija završava smrću za oboje.

* Zapamtite, tijekom trudnoće normalna tjelesna temperatura je nešto viša nego kod žena koje nisu trudne i doseže 37,4 °C (kod nekih i do 37,6 °C).

Navedimo statistiku fetalne smrtnosti u slučaju upale slijepog crijeva kod majke.

Tablica pokazuje da progresija bolesti povećava rizik od smrti djeteta.

Stoga neće uspjeti čekati i leći, a liječenje narodnim lijekovima u ovoj situaciji također neće pomoći. Pri najmanjoj sumnji na upalu slijepog crijeva, odmah se obratite liječniku ili nazovite hitnu pomoć. Ignoriranje simptoma dovest će do katastrofalnih posljedica.

Ako postoji sumnja na upalu slijepog crijeva, ne možete:

stavljanje grijaćeg jastuka na trbuh - to samo ubrzava upalne procese, a takva toplina samo će naštetiti djetetu;
uzimati antispazmodike i lijekove protiv bolova - dijagnoza je teška, a kada liječnik sondira, neće biti odgovarajuće reakcije;
nešto za jelo i piće - operacija se radi na prazan želudac, inače se povećava rizik od komplikacija tijekom operacije.

Simptomi upale slijepog crijeva tijekom trudnoće

Tijekom trudnoće, upala slijepog crijeva javlja se atipično. Povraćanje i mučnina mogu izostati.

Glavni simptom upale slijepog crijeva tijekom trudnoće je bol u desnoj strani. Mjesto boli (vidi sliku 2) i njezin intenzitet variraju ovisno o razdoblju: što je dulje razdoblje trudnoće, to je bol izraženija.

U ranim fazama (prvo tromjesečje), zbog odsutnosti trbuha, bol se osjeća u blizini pupka, a zatim se pomiče u desnu ilijačnu regiju. Uz kašalj i napetost postaje sve izraženiji.

U drugom tromjesečju povećana maternica pomiče slijepo crijevo natrag i gore, pa se bolovi osjećaju u blizini jetre (u desnoj strani, negdje u visini pupka).

U zadnjim fazama trudnoće boli točno ispod rebara, osjeća se kao negdje iza maternice. Također, bol se može dati donjem dijelu leđa s desne strane.

Slika 2 - Položaj slijepog crijeva u trudnica, ovisno o trajanju trudnoće

Kako sami dijagnosticirati upalu slijepog crijeva? Simptomi upale slijepog crijeva tijekom trudnoće su zamagljeni zbog prirodnih promjena u tijelu buduće majke. Ali postoje dvije znanstvene metode ili znak prisutnosti upale slijepog crijeva kod trudnice:

Pojačana bol pri okretanju s lijeve strane na desnu (Taranenkov simptom).
Pojačana bol u položaju na desnoj strani zbog pritiska maternice na slijepo crijevo (Mikhelsonov simptom).
Mučnina, povraćanje, uz probavne smetnje (proljev) i tupu stalnu bol na desnoj strani.

Ako se dodatak nalazi u blizini mokraćnog mjehura, tada se pojavljuju simptomi cistitisa: učestalo mokrenje, bol u perineumu, zračenje u noge.

Znakovi peritonitisa (upale trbušne šupljine): visoka tjelesna temperatura, ubrzan puls, otežano disanje, nadutost.

Dijagnostika i liječenje upale slijepog crijeva tijekom trudnoće

Dijagnoza upale slijepog crijeva tijekom trudnoće donekle je teška. Obično se fekalno kamenje zaglavljeno na spoju procesa sa cekumom otkriva pomoću rendgenskih zraka. Ali tijekom trudnoće izlaganje rendgenskim zrakama je štetno, osobito u ranim fazama, jer takve zrake ometaju diobu embrionalnih stanica, što može dovesti do razvoja bolesti živčanog sustava fetusa ili rođenja teško bolesnog djeteta.

Što se tiče ultrazvuka (ultrazvuka), on se koristi samo za isključivanje bolesti unutarnjih genitalnih organa žene, jer se bolovi kod upale maternice i dodataka često brkaju s bolovima kod upale slijepog crijeva. Pa, da bi se dijagnosticirala upala slijepog crijeva, ultrazvuk nije previše informativan, budući da tijekom trudnoće maternica gura privjesak cekuma duboko, a dodatak se ne može vizualizirati.

Napominjemo da simptomi ginekoloških bolesti nisu mučnina, povraćanje i proljev. To je tipično za upalu slijepog crijeva i druge bolesti gastrointestinalnog trakta.

Nužno, ako postoji sumnja na upalu slijepog crijeva, liječnici uzimaju testove krvi i urina: svaki upalni proces povećava sadržaj limfocita u tim tvarima na visoke vrijednosti.

Pa, glavna metoda za dijagnosticiranje upale slijepog crijeva je pregled trudnice od strane kirurga koji će palpirati (opipati) želudac i ispitati pacijenticu:

koliko je jaka bol (beznačajna, nepodnošljiva);
osjeća li se pri hodu, kašlju ili podizanju desne noge u ležećem položaju;
kolika je bila tjelesna temperatura;
Je li bilo mučnine, povraćanja i sl.

Zbog blagih simptoma, žene u položaju češće idu u bolnicu u kasnijim stadijima bolesti. Trudnica s gangrenoznim upalom slijepog crijeva ima pet puta više od žena koje nisu trudne.

Jedini način liječenja upale slijepog crijeva je apendektomija (operacija uklanjanja slijepog crijeva). Izrežite slijepo crijevo na jedan od dva načina:

laparotomski - rez od deset centimetara napravljen je iznad procesa;
laparoskopski - rade se tri punkcije u abdomenu.

Tijekom trudnoće češće se koristi druga varijanta operacije.
Laparoskopija se izvodi pomoću cijevi s optičkom kamerom i dva manipulatora. Ova tehnika ne ostavlja šavove, što je važno za estetiku ženskog tijela.

Pacijentica se operira u općoj anesteziji tako da buduća majka ne brine. U kasnijim fazama može se učiniti hitan carski rez.

Nakon operacije trudnica se redovito pregledava kod ginekologa. Propisati odmor u krevetu. Možete ustati samo 4-5 dana.

Nakon operacije morate se pridržavati dijete koju je propisao liječnik. Prva dva dana možete ribane žitarice, pire krumpir, pileća juha, mliječni proizvodi. Zatim se u prehranu postupno uvode juhe usitnjene blenderom, kajgana bez ulja, parni kotleti, ali svježe voće uključuje se tek četvrti dan. Nakon tri mjeseca dopušteni su slatkiši, pržena hrana, pića s plinovima.

Sedmi dan bezbolno se skidaju konci (laparotomijom). Trudnice ne stavljaju led, grijaće jastučiće i druga opterećenja na trbuh.

Medicinsko osoblje provodi prevenciju komplikacija i poremećaja peristaltike probavnog trakta, propisujući:

tokolitici - lijekovi koji opuštaju mišiće maternice i sprječavaju prijevremeni porod;
vitamini koji jačaju imunitet i potrebni su za zaštitu fetusa (tokoferol, askorbinska kiselina);
antibiotska terapija (trajanje 5-7 dana);
fizioterapija.

Nakon otpusta, žena je uključena u rizičnu skupinu za pobačaj i prijevremeni porod. Prevencija fetoplacentalne insuficijencije.

Ako se porod dogodi nedugo nakon uklanjanja slijepog crijeva, tada liječnici izvode punu anesteziju i nanose zavoj na šavove, radeći sve vrlo pažljivo i pažljivo.

Upamtite, pravovremenim traženjem liječničke pomoći mogu se izbjeći posljedice opasne po život majke i djeteta.

Zdravlje vama i vašim puszozhiteley!

UVOD

Relevantnost teme diplomskog rada je zbog činjenice da je danas akutni apendicitis najčešći uzrok hitnih kirurških operacija u trudnica. Dakle, među svim trudnicama postoji od 2 do 5% žena koje još uvijek razvijaju takvo stanje kao što je upala slijepog crijeva. Glavni predisponirajući čimbenik može biti naglo povećanje volumena maternice, što, naravno, može uzrokovati određeno pomicanje cijelog slijepog crijeva i, kao rezultat toga, kršenje njegove normalne opskrbe krvlju. A to, zauzvrat, može dovesti do raznih upalnih procesa. Moram reći da postoji niz drugih stvarnih razloga za razvoj upale slijepog crijeva tijekom trudnoće. I ovo: sklonost konstipaciji, pomicanje cekuma i razni kvarovi u cjelokupnom imunološkom sustavu žene, što može dovesti do promjena u općim svojstvima krvi. Veliku ulogu u tome igra normalna uravnotežena prehrana i, naravno, nenormalno mjesto procesa izravno u trbušnoj šupljini.

Poznata je teškoća prepoznavanja akutne upale slijepog crijeva, osobito kod trudnica. Klinika, koja se razvija, na primjer, s preranim prekidom trudnoće ili njezinom prijetnjom, sposobna je, pod određenim uvjetima, potaknuti sliku akutnog upala slijepog crijeva. Isto stanje može se dogoditi s nepotpunim neinficiranim pobačajima, perforacijom maternice tijekom kriminalnog pobačaja i drugim patološkim stanjima organa (Dekhtyar E.G. Akutni apendicitis u žena. M., 1965., 194 str.; Kalitievsky P.F. Bolesti slijepog crijeva. M. , 1970, 202 str., Kasymov Sh.Kh. Neki klinički i laboratorijski pokazatelji u dijagnozi različitih oblika akutnog apendicitisa. Sažetak kandidata diss. Taškent, 1973.).

Svrha ovog rada je uloga opstetricije u vođenju trudnoće i poroda kod akutnog apendicitisa.

Predmet istraživanja su trudnice s akutnom upalom slijepog crijeva.

Predmet rada je uloga opstetricije u vođenju trudnoće s akutnom upalom slijepog crijeva.

Ciljevi istraživanja:

1.Proučiti etiologiju, patogenezu akutnog apendicitisa tijekom trudnoće

2.Razmotrite značajke tijeka trudnoće i poroda.

3.Utvrditi osobitosti vođenja trudnoće i poroda u akutnom apendicitisu i ulogu opstetricije u analizi incidencije akutne upale slijepog crijeva tijekom trudnoće i poroda.

4.Navedite kompleks terapijskih i preventivnih mjera za akutni apendicitis i njegove komplikacije tijekom trudnoće.

Dakle, integrirani pristup dijagnozi akutnog apendicitisa, razvoj algoritma pregleda, racionalno kirurško i opstetričko zbrinjavanje trudnica sa sumnjom na akutni apendicitis smanjit će učestalost opstetričkih i kirurških komplikacija, kao i perinatalnih gubitaka.

1. POGLAVLJE. UPALA SLJEPNOG CIJELUĆA U TRUDNOĆI: ZNAKOVI, SIMPTOMI I DIJAGNOZA

1Akutni apendicitis u trudnoći

Akutni apendicitis najčešći je ektopični kirurški hitan zahvat u trudnica. Prema različitim autorima, učestalost akutne upale slijepog crijeva kreće se od 0,38 do 1,41 na 1000 trudnica. Međutim, općenito se učestalost akutnog apendicitisa u trudnica ne povećava. Dijagnoza akutne upale slijepog crijeva u trudnica prilično je teška za postavljanje, osobito u trećem tromjesečju trudnoće. Glavna poteškoća je u tome što su anoreksija, mučnina, povraćanje i nejasni bolovi u trbuhu česti tijekom trudnoće. Palpacija abdomena također je znatno otežana zbog povećanja maternice. Zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida i simptomi iritacije peritoneuma su rjeđi, jer su trbušni mišići znatno oslabljeni. Osim toga, dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva u trudnica komplicirana je činjenicom da su cekum i slijepo crijevo pomaknuti zbog povećane maternice.

Godine 1932. Bayer (Baer) pregledao je 78 trudnica. Izvršio je irigoskopiju, zbog čega je primijetio stupanj pomaka slijepog crijeva ovisno o trajanju trudnoće. Nakon trećeg mjeseca trudnoće, slijepo crijevo je pomaknuto iznad McBurneyjeve točke (McBurney). Do osmog mjeseca u 93% žena crvuljak je nađen iznad kriste ilijake, a u 80% baza crvuljka bila je raspoređena u vodoravnoj ravnini.

S povećanjem maternice, dodatak se okreće u smjeru suprotnom od kazaljke na satu s pomakom vrha u smjeru glave. Kao rezultat toga, lokalizacija najveće boli otkrivene palpacijom trbuha također varira ovisno o trajanju trudnoće. Osim toga, tijekom trudnoće veliki omentum se ne može pomaknuti u desnu ilijačnu regiju, ograničavajući upalni proces, što dovodi do veće učestalosti difuznog peritonitisa. Prilikom objektivnog pregleda trudnice s bolovima u trbuhu preporuča se provesti sljedeću tehniku. Od pacijenta se traži da se okrene na lijevu stranu. Ako bolovi migriraju u isto vrijeme, onda je najvjerojatnije uzrok njihove pojave u maternici. Ako bol i dalje postoji u desnom ilijačnom području, najvjerojatnije se radi o akutnom upalu slijepog crijeva. Laboratorijski podaci ne igraju veliku ulogu u diferencijalnoj dijagnozi, budući da se umjerena leukocitoza, karakteristična za akutni apendicitis, u pravilu javlja i tijekom normalne trudnoće. Međutim, pomak leukocitne formule ulijevo nije tipičan za normalnu trudnoću.

Često kirurg ne želi operirati trudnicu zbog straha od indukcije poroda i gubitka ploda. Ovakav stav je gruba pogreška i dovodi do vrlo visoke incidencije perforiranog apendicitisa (prema literaturi do 25%). Najbolje pravilo za sumnju na akutni apendicitis je tretirati pacijentice kao da nisu trudne. Kada je slijepo crijevo perforirano, može započeti porod, što dovodi do pobačaja ili rođenja prijevremenog djeteta. Peritonitis dovodi do povećanja učestalosti gubitka ploda, koja se prema različitim autorima kreće od 35 do 70%. Između 24. i 36. tjedna trudnoće, gotovo 25% žena započne prijevremeni trud oko tjedan dana nakon apendektomije. Osim toga, postoji povećani rizik od rađanja prijevremeno rođene djece kod onih žena koje su bile podvrgnute apendektomiji tijekom trudnoće.

Bablerova izjava na samom početku stoljeća ostaje aktualna i danas: "Uzrok smrtnosti od upale slijepog crijeva u trudnica je kasna dijagnoza i nepravovremeno liječenje pacijenata."

Da biste identificirali glavne znakove upale slijepog crijeva, trebali biste saznati mehanizam nastanka bolesti. Kao što znate, maternica se tijekom trudnoće povećava u veličini, a cekum sa slijepim crijevom izdiže se iznad svog uobičajenog položaja.

Ova fiziološka promjena često dovodi do zatvora, što zauzvrat dovodi do kršenja crijevne mikroflore, kao i do stagnacije sadržaja crijeva. Kroz lumen dodatka u njega se uvode patogeni (stafilokoki i Escherichia coli), zbog tog faktora dolazi do upale slijepog crijeva tijekom trudnoće.

Osim toga, uzrok bolesti također može biti fiziološka svojstva tijela, na primjer, mjesto slijepog crijeva.

Vrste upala slijepog crijeva tijekom trudnoće

Postoji nekoliko oblika upale slijepog crijeva, od kojih su glavne razlike u tijeku bolesti.

1.Jednostavan ili kataralni upala slijepog crijeva. S ovim oblikom, proces je napet, povećan, često natečen. Obično, tijekom kataralnog apendicitisa, gnoj ne ulazi u trbušnu šupljinu, budući da slijepo crijevo ostaje netaknuto.

2.Destruktivni apendicitis (akutni). Ovaj je obrazac pak podijeljen u tri zasebne vrste:

·gangrenozan,

flegmozni

perforativni.

Flegmozni apendicitis je drugi stupanj po složenosti i opasnosti nakon jednostavnog oblika. U isto vrijeme, slijepo crijevo je maksimalno povećano i ispunjeno gnojem. Sljedeći gangrenozni oblik može se razviti doslovno unutar sat vremena.

Kod ovog oblika slijepo crijevo puca na jednom ili više mjesta, a dio gnoja ulazi u trbušnu šupljinu. Ako se ne započne pravodobno liječenje, tada će cijeli sadržaj slijepog crijeva pasti u peritonealnu regiju - ovaj oblik upale slijepog crijeva naziva se perforiranim. Kombinacija dva stanja tijela: trudnoće i akutne upale slijepog crijeva - može biti izuzetno opasna i predstavljati prijetnju životu majke i djeteta.

2 Simptomi upale slijepog crijeva tijekom trudnoće i njegova dijagnoza

Vodeći simptom akutne upale slijepog crijeva je bol u donjem dijelu desne polovice trbuha.

U pravilu, takve su bolove nastale iznenada, bile su stalne, bolne prirode; mnogo rjeđe su stekli oštar rezni karakter i postali grčeviti. U rijetkim slučajevima, akutnom napadu boli prethodila je stalna bolna bol u desnoj strani trbuha. Bol, obično umjerena, nije uzrokovala invaliditet; same pacijentice su ih objasnile razvojem trudnoće.

Postoje jednostavni (tj. kataralni) i destruktivni (flegmonozni, gangrenozni i perforirani) oblici upale slijepog crijeva. Sve su to faze u razvoju jednog procesa, a za njihov nastanak u progresivnom tijeku bolesti potrebno je određeno vrijeme: za kataralni apendicitis (kada je u proces upale zahvaćena samo sluznica procesa) ) - 6-12 sati, za flegmonozu (promjene se mogu pratiti na sluznici, submukozi i djelomično na mišićnom sloju) - 12-24 sata, za gangrenu (kada se primijeti smrt svih slojeva stijenke slijepog crijeva ) - 24-48 sati: kasnije može doći i do perforacije slijepog crijeva pri čemu crijevni sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu.

Manifestacije upale slijepog crijeva uvelike ovise o patološkim promjenama u procesu, kao io njegovom položaju u trbušnoj šupljini. Sve dok je upalni proces ograničen na sam proces, bez prelaska na peritoneum - sloj vezivnog tkiva koji prekriva stijenke i organe trbušne šupljine - manifestacije bolesti ne ovise o položaju u trbušnoj šupljini relativnog drugim organima i izražavaju se bolovima u gornjoj trećini trbuha, koji se postupno spuštaju na desnu stranu trbuha. To može uzrokovati mučninu, povraćanje. Bolovi u abdomenu mogu biti slabi i javljaju se ne samo u desnom ilijačnom području, već iu drugim dijelovima abdomena. Često se bol tijekom pregleda ne otkriva odmah i određuje se mnogo više od maternice, često se najveća bol utvrđuje u desnom lumbalnom području. Karakterizira povećana bol u ležećem položaju na desnoj strani, zbog pritiska trudne maternice na upaljeno žarište.

Daljnjim razvojem upalnog procesa javlja se bol u desnom ilijačnom području - u donjem dijelu trbuha ili više, do hipohondrija, ovisno o stupnju pomaka procesa u maternicu, odnosno o gestacijskoj dobi. Simptomi peritonealne iritacije (bolnost pri oštrom uklanjanju ruke koja pritiska prednju trbušnu stijenku) kod trudnica su odsutni ili su blagi zbog rastezanja trbušne stijenke. U trudnica svi simptomi mogu biti neizraženi i pojaviti se kasno.

Među ostalim značajkama upale slijepog crijeva može se razlikovati atipično mjesto procesa. Dakle, s "visokom" lokacijom procesa (ispod jetre), simptomi gastritisa mogu se pojaviti s bolovima u gornjem dijelu trbuha, mučninom i povraćanjem. S "niskom" lokacijom (u zdjelici), osobito ako proces graniči s mokraćnim mjehurom, može postojati slika cistitisa - upale mokraćnog mjehura, s boli koja zrači u nogu, perineum, s čestim mokrenjem u malim obrocima.

Razvoj upale slijepog crijeva kod trudnica utječe i na plod, osobito ako se upala slijepog crijeva razvije u drugom tromjesečju trudnoće. Najčešća komplikacija trudnoće je prijetnja prekidom. Ostale komplikacije uključuju postoperativne infektivne procese, crijevnu opstrukciju. U rijetkim slučajevima dolazi do prijevremenog odlijepljenja normalno smještene posteljice kada se posteljica odlijepi od stijenke maternice na više ili manje proširenom području. U ovoj situaciji, prognoza ovisi o stupnju odvajanja - s malim odvajanjem i pravodobnim liječenjem trudnoća se može spasiti. Horioamnionitis (upala ovojnica) i intrauterina infekcija fetusa zahtijevaju antibiotsku terapiju.

Vjerojatnost komplikacija posebno je velika tijekom prvog tjedna nakon operacije. U tom smislu, svim pacijentima nakon apendektomije propisani su lijekovi koji opuštaju mišiće maternice. Kako bi se spriječile zarazne komplikacije nakon apendektomije u trudnica, svim pacijentima propisani su antibiotici.

Dijagnoza upale slijepog crijeva u trudnica je kombinirana, odnosno provodi se u nekoliko faza.

1.Pregled liječnika i ispitivanje bolesnika. U ovoj fazi liječnik, na temelju primarnih znakova, postavlja pretpostavljenu dijagnozu. Često bolesnici imaju povišenu tjelesnu temperaturu, a bolovi se pojačavaju pri hodu ili promjeni položaja.Bolesnik pronalazi prisilni položaj u kojem se bol najmanje osjeća. Određivanje upale slijepog crijeva kod trudnica je izuzetno teško, jer zbog položaja slijepog crijeva i rastezanja prednjeg zida peritoneuma, neki znakovi tipični za bolest ponekad su odsutni. Međutim, u ranijim fazama trudnoće, pacijentica može osjetiti povratnu bol prilikom sondiranja.

2.Uzimanje krvne slike. Ova dijagnostička metoda je neophodna za potvrdu pretpostavljene dijagnoze koju je liječnik postavio nakon pregleda i razgovora s pacijentom. U krvi, kod upale slijepog crijeva, povećava se broj leukocita (bijelih krvnih stanica). U početnom stadiju bolesti sastav krvi može biti normalan, ali češće se može primijetiti barem blagi porast leukocita.Međutim, sama krvna pretraga ne može biti razlog za dijagnozu upale slijepog crijeva, jer kod gotovo bilo kakvog upalnog procesa povećava se broj bijelih krvnih stanica.

.Ispitivanje urina pod mikroskopom. Ova analiza može ukazivati na upalu slijepog crijeva, budući da u urinu pacijenta kod upale slijepog crijeva mogu biti bijele i crvene krvne stanice, kao i bakterije. Ali nemoguće je donositi zaključke samo na temelju ovih studija, budući da ti isti znakovi mogu ukazivati na bolesti bubrega ili genitourinarnog sustava.

.Ultrazvučni postupak. Definicija upale slijepog crijeva pomoću ultrazvučnog aparata nije uvijek učinkovita, budući da se slijepo crijevo može vidjeti u samo 50% pacijenata.

.laparoskopska metoda. Ovaj postupak je jedini način da se točno dijagnosticira upala slijepog crijeva. Tijekom laparoskopije liječnik u trbušnu šupljinu uvodi malu cjevčicu s kamerom. Na monitoru se prikazuje slika sa stanjem trbušne šupljine. Ako se pronađe upala slijepog crijeva, može se odmah izrezati. Ovaj postupak se izvodi u općoj ili epiduralnoj anesteziji.

Kod upale slijepog crijeva moguće je samo kirurško liječenje - apendektomija. Antibiotici se počinju uzimati prije operacije, čim se postavi dijagnoza, kako bi se spriječile postoperativne gnojne komplikacije.

Kod apendektomije koja se izvodi kroz rez, kroz kožu i slojeve trbušne stijenke iznad područja gdje se nalazi slijepo crijevo napravi se rez duljine 8-10 cm.Kirurg pregledava slijepo crijevo. Nakon pregleda područja oko slijepog crijeva kako bi se uvjerili da nema drugih bolesti u tom području, slijepo crijevo se uklanja. Ako postoji apsces, može se drenirati drenovima (gumenim cjevčicama) koji izlaze iz apscesa i izlaze kroz rez. Rez se zatim zašije.

3 Učestalost akutnog apendicitisa u trudnica

Podaci o učestalosti akutnog apendicitisa u trudnica u dostupnoj literaturi deskriptivnog su karaktera i svode se na donošenje slučajeva iz prakse.

Međutim, akutni apendicitis po učestalosti zauzima prvo mjesto u suvremenoj patologiji trbušnih organa, uključujući i trudnice. Prema brojnim studijama, akutni apendicitis je češći kod žena. Prevalencija morbiditeta u žena u odnosu na muškarce objašnjava se blizinom ileocekalnog kuta zdjeličnim organima, koji su često podložni upalnim bolestima zdjeličnih organa u žena, te neurohumoralnim karakteristikama ženskog tijela.

Prevalencija akutnog apendicitisa uvelike varira: prema N.A. Vinogradov (1941) - 2,5%, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92%, A.A. Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Saveliev i sur. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

G.I. Ivanov (1968) navodi da je akutni apendicitis tijekom trudnoće 1,2% od ukupnog broja trudnica.

Prema rezultatima istraživanja I. P. Korkana (1991.), akutni apendicitis javlja se u 59,2% svih akutnih kirurških bolesti u trudnica.

Još više proturječnih podataka o učestalosti upale slijepog crijeva u trudnica iznose radovi opstetričara-ginekologa. Dakle, prema G.T. Genter (1937), M. Reed i M. Irman-Wering (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), postotak pacijenata s upalom slijepog crijeva među trudnicama koje su promatrali kretao se od 0,007%) do 0,4%.

Prema N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I. Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), akutni apendicitis najčešće se javlja u dobi od 20 do 30 godina.

Tijekom poroda, akutni apendicitis je izuzetno rijedak, a svaki slučaj se opisuje kao kazuistički (Feiertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. i Martin-Laval I., 1953).

Prema stranim istraživačima (Balthazar E.J., Birnbaum B.A., Yee J., 1992.; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995.), učestalost ove patologije je od 1:700 do 1:3000 i nema tendenciju smanjenja. općenito, prva polovica trudnoće čini% svih opažanja.Najveći broj opažanja akutnog upala slijepog crijeva pada na 1 (19-32%) i 11 (44-66%) tromjesečja trudnoće, rjeđe - u III ( 15-16%) tromjesečje i postporođajno razdoblje (6-8%).

Dakle, prema literaturi, upala slijepog crijeva u trudnica je relativno česta bolest s tendencijom porasta. Najčešće se opaža kod nulliparous u dobi od 20 do 30 godina u I, II trimestru trudnoće. U gore citiranim radovima nisu navedeni pouzdani razlozi za ove značajke distribucije incidencije upale slijepog crijeva u trudnica.

2. POGLAVLJE

1 Etiologija, patogeneza i klinički i anatomski oblici upale slijepog crijeva u trudnica

Pitanja utjecaja trudnoće na nastanak, razvoj, simptome i klinički tijek akutne upale slijepog crijeva još nisu u potpunosti riješena.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924.), H. Mühler (1932.), C. Optits (1913.) razlog za pogoršanje kroničnog apendicitisa u trudnica vide kao zagušenje zdjeličnih organa. Za razliku od njih, S.S. Pevsner (1926.), K.K. Scrobansky (1946), V.R. Braitsev (1952) vjeruje da zagušenja uzrokovana trudnoćom, naprotiv, sprječava razvoj upala slijepog crijeva.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) vjeruju da hiperemija zdjeličnih organa i ileocekalnog kuta može imati blagotvoran učinak samo u kroničnim oblicima upale slijepog crijeva. U akutnim slučajevima gnojne upale slijepog crijeva, naprotiv, doprinosi širenju infekcije, odnosno razvoju peritonitisa. N.A. Vinogradov (1941) smatra da vodeću ulogu u poticanju mikroflore u slijepom crijevu ima stagnacija sadržaja u atoničnom crijevu trudnica. T. Kramer (1892.) i E. Kehrer (1925.) povećanje virulencije bakterijske crijevne flore u trudnica objašnjavaju smanjenjem kiselosti želučanog soka, odnosno smanjenjem njegove barijerne uloge.

N.L. Klado (1892.), A.V. Aleksandrov (1938), I.P. Yakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) ukazuje na mogućnost prijelaza upalnog procesa u trudnica na proces duž limfnih putova desnih dodataka maternice i obrnuto.

Međutim, ovo mišljenje ne dijele svi. CM. Rubashev (1928) negira prisutnost Clado ligamenta u žena. Prema B. V. Ognevu (1926), nalazi se na rezu u 33% svih pregledanih. A.P. Tsvetkova (1944), na temelju provedenih studija, došla je do zaključka o nemogućnosti normalne limfne veze između slijepog crijeva i desnih dodataka, budući da se ti organi razvijaju iz različitih embrionalnih rudimenata.

Trenutno, prema A.N. Strizhakova i suradnika (2004.), u etiologiji akutnog apendicitisa vodeću ulogu ima oportunistička aerobna i anaerobna flora koja vegetira u crijevu. Posebno mjesto imaju bakteroidi, anaerobni koki i Escherichia coli. Iznenadna manifestacija patogenih svojstava mikroorganizama može se objasniti prekomjernom proliferacijom bakterija uz kršenje evakuacije i stagnacije sadržaja u procesu zbog smanjenja motoričke funkcije crijeva.

Tijekom trudnoće dolazi do slabljenja regulacije motoričke funkcije crijeva zbog povećanja praga osjetljivosti.

specifični kemoreceptori za biološki aktivne tvari. Od prvih tjedana trudnoće crijevo postaje tolerantno na kemijske iritanse - prostaglandine, acetilkolin, serotonin i druge. Osim toga, tijekom trudnoće hipotonično stanje glatke muskulature probavnog trakta održava se povećanim lučenjem progesterona. Smanjenje tonusa glatkih mišića crijeva, patološki pregibi slijepog crijeva koji proizlaze iz promjene njegovog uobičajenog položaja tijekom trudnoće, kompresija crijeva povećanom maternicom dovode do kašnjenja u pražnjenju slijepog crijeva, stagnacija sadržaja, poremećena cirkulacija krvi u intramuralnim žilama, razmnožavanje bakterija, njihov prodor u stijenku slijepog crijeva i razvoj upale .

Ne zadržavajući se na svim poznatim nedostacima i prednostima brojnih klasifikacija akutnog apendicitisa, za praktične aktivnosti, klasifikacija V.M. Sedov (2002), na temelju načela klasifikacije V. I. Kolesova (1972):. Akutni apendicitis.

1.Površinski (jednostavni) apendicitis.

2.Destruktivni apendicitis:

a) flegmonous (s perforacijom, bez perforacije);

b) gangrenozni (s perforacijom, bez perforacije).

3.Komplicirani apendicitis:

a) peritonitis (lokalni, difuzni, difuzni);

b) apendikularni infiltrat;

u) periapendicitis (tiflitis, mezenteriolitis);

G) periapendikularni apsces;

e) abdominalni apscesi (subdijafragmalni,

subhepatic, interloop, recto-uterine

prostor);

e) apscesi i flegmone retroperitonealnog prostora;

g) pylephlebitis;

h) abdominalna sepsa.

II. Kronična upala slijepog crijeva.

1.Prvenstveno kronični.

2.Kronično recidivirajuće.

2.2 Klinička slika akutne upale slijepog crijeva u trudnice

Ne postoji konsenzus o utjecaju trudnoće na nastanak, klinički tijek upale slijepog crijeva u trudnica. Općenito, klinička slika akutne upale slijepog crijeva u trudnica sastoji se od višestrukih simptoma, koji se također mijenjaju pod utjecajem karakteristika trudnoće, njezinog vremena i tijeka.

Klinički simptomi

Trudnoća otežava dijagnosticiranje upale slijepog crijeva iz sljedećih razloga.

Anoreksija, mučnina, povraćanje smatraju se znakovima trudnoće, a ne upalom slijepog crijeva.

Dodatak se diže prema gore s povećanjem gestacijske dobi, što dovodi do promjene lokalizacije sindroma boli.

Umjerena leukocitoza uvijek se primjećuje u normalnoj trudnoći.

Posebno je teška diferencijalna dijagnoza akutnog apendicitisa s bolestima kao što su akutni pijelonefritis, bubrežne kolike, abrupcija posteljice, pothranjenost miomatoznog čvora.

Trudnica, osobito u kasnoj trudnoći, ne mora imati simptome koji se smatraju "tipičnim" za žene koje nisu trudne. Gotovo uvijek postoji bol u desnom donjem ili srednjem kvadrantu trbuha, ali tijekom trudnoće ponekad se smatra istegnućem okruglog ligamenta ili infekcijom mokraćnog sustava. Tijekom trudnoće, slijepo crijevo se pomiče prema gore i prema van. Nakon prvog tromjesečja trudnoće, proces je značajno pomaknut od McBurneyjeve točke uz horizontalnu rotaciju njegove baze. Ova rotacija se nastavlja do 8. mjeseca trudnoće, kada se više od 90% apendiksa nalazi iznad kriste ilijake, a 80% je rotirano anteriorno prema desnom hipohondriju. Važnu ulogu ima sklonost konstipaciji tijekom trudnoće, koja uzrokuje zastoj crijevnog sadržaja i povećanje virulencije crijevne flore, kao i hormonske promjene koje dovode do funkcionalne restrukturacije limfnog tkiva.

Najstalniji klinički simptom u trudnica s upalom slijepog crijeva je bol u desnom abdomenu, iako je bol često atipično lokalizirana. Napetost mišića i simptomi peritonealne iritacije su manje izraženi što je gestacijska dob duža. Mučnina, povraćanje, anoreksija - kao i kod žena koje nisu trudne. U početku bolesti temperatura i puls su relativno normalni. Visoka temperatura nije tipična za bolest, u 25% trudnica s upalom slijepog crijeva temperatura je normalna. Za postavljanje dijagnoze indicirana je dijagnostička laparoskopija, osobito u ranoj trudnoći.

Zbog atipične kliničke slike vrijeme od početka bolesti do kirurškog liječenja u gotovo 80% bolesnika prelazi 12 sati, a u svakog četvrtog više od jednog dana (Sl. 1.), što doprinosi povećanju učestalost kompliciranih oblika akutne upale slijepog crijeva.

Kako se gestacijska dob povećava, cekum i slijepo crijevo se nalaze visoko, stvaranje priraslica i ograničavanje infekcije velikim omentumom postaje malo vjerojatno, zbog čega se povećava učestalost destruktivnih oblika (slika 2) i difuznog gnojnog peritonitisa. .

Klinička analiza povijesti bolesti trudnica s akutnom upalom slijepog crijeva, koju su proveli djelatnici odjela, pokazala je visoku učestalost destruktivnih oblika akutne upale slijepog crijeva u trudnica.

Sve trudnice s akutnom upalom slijepog crijeva žale se na bolove u trbuhu i sve imaju lokalnu bolnost. Mučnina i povraćanje u prvom tromjesečju nemaju veliku dijagnostičku vrijednost, jer su često manifestacije rane toksikoze trudnoće. U drugom i trećem tromjesečju, u pravilu, nema manifestacija toksikoze, a ti simptomi postaju važniji u dijagnozi akutnog apendicitisa, javljaju se redom: mučnina - u gotovo 70%, povraćanje - u oko 50% slučajeva. Rijetka stolica može se pojaviti u 20% bolesnika. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida i simptomi iritacije peritoneuma primjećuju se uglavnom u prvom tromjesečju (do 75%), a nakon izlaska maternice iz male zdjelice u drugom tromjesečju - u 30-50. %, u trećem tromjesečju - samo u 28% pacijenata. U dijagnozi akutne upale slijepog crijeva od velike su važnosti simptomi Rovsinga i Sitkovskog, osobito u drugoj polovici trudnoće. Vrlo često se može vidjeti povećanje boli kada se maternica pomakne prema lokalizaciji dodatka (Brandoov simptom).

Riža. 1. Vrijeme od početka bolesti do operacije apendektomije u trudnica

Riža. 2. Učestalost pojavljivanja različitih oblika akutne upale slijepog crijeva ovisno o trajanju trudnoće

Temperaturna reakcija javlja se samo u polovice bolesnika, kao i leukocitoza više od 12 000. Ali gotovo svi pacijenti imaju tahikardiju do 100 otkucaja u minuti.

Klinički simptomi akutne upale slijepog crijeva u trudnica ovisno o trajanju trudnoće

Simptomi akutnog apendicitisa Trimestar IIIIII Bol u trbuhu 100% 100% 100% Lokalna osjetljivost na palpaciju 100% 100% 100% Mučnina 83% 67% 71% Povraćanje 25% 43% 53% Rijetka stolica 8% 21% 18% Napetost mišića 75% 51 % 28% Simptomi: Shchetkin-Blumberg;47% 30% 28% Rovzing; 58% 87% 82% Sitkovsky; 50% 82% 76% Temperatura > 37 °C 67% 51% 41% Leukocitoza > 1200033% 41% 65% Tahikardija > 8092% 90% 100% Piurija010 %6%

3 Značajke liječenja akutne upale slijepog crijeva u trudnica

Liječenje upale slijepog crijeva u trudnica uključuje dva problema: kirurški i opstetrički.

Trenutno je pitanje potrebe ranog kirurškog liječenja akutnog apendicitisa u trudnica, prema A. Fabriciusu (1935.), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkan (1990), smatra se već riješenim i za kirurge i za opstetričare-ginekologe.

DVO. Efimov (1959) pokazao je da je uvođenje rane apendektomije u trudnica smanjilo učestalost postoperativnih pobačaja na 5,75%, a smrtnost majki na 1,09%.

Pitanje odabira kirurškog pristupa apendektomiji i taktike pre- i postoperativnog liječenja trudnica ostaje predmetom rasprave do danas.

Prema S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), najmanje traumatičan i najbolji pristup cekumu u trudnica daje kosi rez prema Volkovich-Dyakonovu. Uzimajući u obzir pomicanje cekuma u drugoj polovici trudnoće, N.A. Vinogradov (1941.) preporučuje izradu reza 3-4 cm iznad prednje gornje ilijačne kralježnice, nazivajući ga "unaprijed izračunatim kosim rezom".

I. I. Grekov (1952) preporučuje korištenje kosog reza prije 12 tjedana trudnoće, a pararektalni rez kasnije. N. S. Luros (1940.), N. A. Panchenko (1948.), I. I. Yakovlev (1953.) smatraju srednju donju laparotomiju najoptimalnijim.

Nasuprot tome, istraživači kao što su A. L. Pkheidze (1963), E. L. Vovchenko (1963), E. M. Kostyuchenko (1963) smatraju da izbor kirurškog pristupa nije od temeljne važnosti.

E.E.Rpgash (1922.), G.Dorzak (1929.), K.K.Vvedensky (1944.) vjeruju da je pararektalni rez, koji daje najširi pristup, najbolji. G. I. Ivanov (1968) primjećuje da pararektalni rez, kao najširi operativni pristup, nije uvijek prikladan zbog pomicanja dodatka trudnom maternicom, osim toga, s njim se češće opažaju postoperativne kile, što je objašnjeno u studije A. I. Sokolova (1960), koji je otkrio da se ovim rezom relativno velik broj trbušnih mišića isključuje iz inervacije, s ovim rezom se ne uzima u obzir tijek tzv. Langerovih linija. . G. I. Ivanov (1965) napominje da izbor kirurškog pristupa cekumu i slijepom crijevu mora biti strogo individualan i treba ga provoditi uzimajući u obzir vrijeme trudnoće, konfiguraciju trbušne stijenke i navodne patološke promjene u slijepom crijevu i okolini. tkiva.

Prema G. I. Ivanovu (1965.), u prvoj polovici trudnoće, do 20 tjedana, dobar kirurški pristup za apendektomiju daje običan kosi rez prema Volkovich-Dyakonovu. Od 21-22 tjedna trudnoće do 32 tjedna najbolji kirurški pristup osigurava se polu-poprečnim rezom duž kožnog nabora 3-4 cm iznad anterior superior iliac spine.nadolje od hipohondrija za 4-5 cm.

Sva tri dijela, prema G. I. Ivanovu (1965), imaju temeljnu sličnost: projiciraju se na najčešće mjesto cekuma u različitim gestacijskim razdobljima i njihov smjer odgovara tijeku glavnih aponeurotičkih, mišićnih i živčanih formacija prednji trbušni zid.

Dakle, uobičajeni kosi rez s povećanjem trajanja trudnoće, koji se diže nakon cekuma, razvija se poput lepeze u medijalno-gornjem smjeru. To nam omogućuje da generaliziramo predloženi rez u pojam - unaprijed izračunati stepenasti rez za apendektomiju u trudnica. Ovi rezovi, kako piše G. I. Ivanov (1965), ne samo da imaju najmanje traume, već i stvaraju najširi operativni pristup.

E.G. Dekhtyar (1971) smatra da je kosi-pararektalni rez, projiciran prema zoni najveće boli, takozvani "migracijski" kosi rez, optimalan. Prema njezinim promatranjima, samo je jedna medijalna laparotomija korištena u trećem tromjesečju trudnoće. No treba napomenuti da se prema njezinim podacima najveći postotak apendektomija dogodio u prvom tromjesečju trudnoće.

I. P. Korkan (1990) navodi da je metoda izbora desna, pararektalna incizija u općoj anesteziji, duljina incizije ovisi o prevalenciji procesa i trajanju trudnoće.

S raširenim peritonitisom u II i III tromjesečju, E. Forsman (1990) predlaže izradu pararektalnog reza s obje strane.

Stoga ne postoji konsenzus o izboru kirurškog pristupa u različitim gestacijskim razdobljima, ovisno o kliničkom i morfološkom obliku akutne upale slijepog crijeva.

2.4 Komplikacije akutne upale slijepog crijeva u trudnica

Bez obzira na gestacijsku dob, akutna upala slijepog crijeva može dovesti do ozbiljnih komplikacija ne samo za majku, već i za fetus.

Postoperativne infektivne komplikacije javljaju se u 10-14% slučajeva. Najčešće (80-90%) zarazne komplikacije razvijaju se u trudnica s perforacijom procesa. Smrtnost majki kreće se od 0% s nekompliciranim apendicitisom do 16,7% s perforacijom i peritonitisom (Strizhakov A.N. i sur., 2003.). U razvoju komplikacija povezanih s akutnom upalom slijepog crijeva, lokalizacija slijepog crijeva nije od male važnosti, osobito u trećem tromjesečju trudnoće.

Posebnu pozornost, i kirurzi i opstetričar-ginekolozi plaćaju raširenom peritonitisu. Ova komplikacija ugrožava život žene, ploda i glavni je uzrok njihove smrti u akutnim kirurškim bolestima trbušne šupljine.

Opasnost od peritonitisa za trudnice objašnjava se anatomskim i fiziološkim značajkama.

U organima trbušne šupljine pojavljuju se fenomeni venske staze, atonija crijeva s kašnjenjem njegovog sadržaja u desnoj polovici, dolazi do kršenja sekretorne funkcije gastrointestinalnog trakta, što doprinosi razvoju bakterijske flore u crijevo.

Mehaničko pomicanje crijeva maternicom dovodi do njegove kompresije i stagnacije crijevnih masa. Kada se pojavi peritonitis, gore navedeni čimbenici dovode do njegovog brzog širenja.

Stoga je glavni čimbenik u patogenezi peritonitisa u trudnica da se razvija u pozadini fiziološke venske kongestije u trbušnim organima, intestinalne atonije i zadržavanja njegovog sadržaja.

Dakle, R. Wilson (1927) (citira L. S. Persianinov, 1973) preporučuje porod carskim rezom u slučaju perforacije slijepog crijeva i prisutnosti lokalnog peritonitisa, au slučaju difuznog peritonitisa, ekstirpaciju maternice. M.Michel (1927) je zagovarao supravaginalnu amputaciju nakon apendektomije zbog peritonitisa u bilo kojem trenutku trudnoće.

N.A. Vinogradov (1941) vjeruje da je s difuznim peritonitisom indicirano "pražnjenje" maternice vaginalnim ili trbušnim putem. Prema autoru, uklanjanju maternice treba pribjeći u rijetkim slučajevima. E.G. Dekhtyar (1971.) je napisao: "Pravovremene metode liječenja peritonitisa u većini slučajeva omogućuju izbjegavanje intervencije na maternici i porođaj na prirodan način."

„Kada se radi o uklanjanju slijepog crijeva na kraju trudnoće“, piše I.I. Yakovlev (1953.), „posebno kod početnog peritonitisa ili kod zdjeličnog položaja slijepog crijeva, potrebno je osloboditi maternicu od fetalnog jajašca i drenirati trbušne šupljine kroz stražnji Douglasov prostor gumenom cijevi za povlačenje u rodnicu. S peritonitisom koji se javlja s upalom slijepog crijeva na kraju trudnoće, prvo morate isprazniti maternicu, a zatim ukloniti dodatak. U iznimnim slučajevima, operaciju carskog reza potrebno je kombinirati s operacijom supravaginalne amputacije maternice kako bi se stvorili najbolji uvjeti za otjecanje gnoja iz trbušne šupljine i stvorile maksimalne mogućnosti za „odmor“ cekuma s dodatak ”(Jakovljev I.I., 1953).

Operativno porođaj i odstranjenje maternice kod navedenih autora provedeno je kako bi se eliminiralo eventualno naknadno žarište infekcije koje bi moglo biti potencijalni uzrok nastanka ili recidiva sepse.

Pitanja vezana uz opstetričku taktiku kod akutnog apendicitisa i dalje se raspravljaju u ovom trenutku.

V.N. Serov i sur. (1997.) smatraju da se u slučaju akutnog apendicitisa abdominalni porod može izvesti samo iz zdravstvenih razloga majke. Istodobno, nakon izvođenja carskog reza, volumen kirurške intervencije se proširuje na ekstirpaciju maternice s jajovodima. A. Sugkolyug (1996) ukazuje da je histerektomija nakon carskog reza neophodna u slučajevima kompliciranog apendicitisa. V.Birshak, Eloches (1996) priznaju mogućnost izvođenja apendektomije i carskog reza (bez naknadnog uklanjanja maternice) u odsutnosti difuznog peritonitisa.

G.M. Savelyeva i sur. (2006) pokazuju da bilo koji oblik upale slijepog crijeva, uključujući i kompliciran peritonitisom, nije indikacija za pobačaj.

Prema A.N.Strizhakovu i sur. (2004), načela kirurške taktike trebaju biti maksimalna aktivnost u odnosu na peritonitis i maksimalna konzervativnost u odnosu na trudnoću. U kratkom roku trudnoće, liječenje peritonitisa treba provoditi u pozadini trudnoće koja je u tijeku kako bi se ne produljila, koliko očuvala reproduktivna funkcija. Nakon apendektomije potrebna je dugotrajna terapija za očuvanje trudnoće sa sedativima, antispazmodicima, tokoliticima i drugim lijekovima, u slučaju razvoja trudova, porod treba provesti prirodnim porođajnim kanalom. Pitanje opsega i prirode intervencije u destruktivnom upalu slijepog crijeva u pozadini dugih razdoblja trudnoće treba odlučiti zajedno s opstetričarom-ginekologom, po mogućnosti uz njegovo izravno sudjelovanje u kirurškoj intervenciji. Carski rez treba izvoditi samo prema apsolutnim indikacijama.

Promatranja A.N.Strizhakova i sur. (2004) pokazuju da je vaginalni porođaj u prisutnosti "akutnog abdomena" optimalan. Čak i kod perforiranog apendicitisa i difuznog peritonitisa, potrebno je sanirati trbušnu šupljinu, ukloniti proces, zatim provesti dinamičku produljenu sanaciju pomoću laparoskopske kanile i odbiti carski rez nakon čega slijedi ekstirpacija maternice s jajovodima.

Ostaje otvoreno pitanje treba li drenirati trbušnu šupljinu s difuznim peritonitisom. L. Site (1947), N. A. Vinogradov (1941), N. N. Mezinova (1982), I. P. Korkan (1990) predlažu drenažu trbušne šupljine. Međutim, B. I. Efimov (1959), I. I. Grekov (1952), P. S. Suleymanov (1960), M. F. Bogatyreva (1961) kategorički se protive drenaži trbušne šupljine. Prema njihovom mišljenju, u drugoj polovici trudnoće tampon ili drenaža dodatni su iritirajući čimbenici za maternicu.

Za prevenciju zaraznih komplikacija nakon apendektomije u trudnica, A.C. (1992) preporučuju antibiotike za sve operirane žene. Prema A.N.Strizhakovu (2003), kako bi se spriječile postoperativne gnojno-septičke komplikacije i infekcija fetusa u trudnica operiranih zbog destruktivnih oblika upale slijepog crijeva, indicirana je antibiotska terapija.

Anatomska i topografska blizina unutarnjih organa i slijepog crijeva stvara povoljne uvjete za hematogeni i silazni (kroz jajovode) prodor mikroba.

Prema 1. Ayb (1992), antenatalna fetalna smrt zabilježena je u 14% slučajeva nakon apendektomije.

Proučavajući tijek ishoda trudnoće i porođaja nakon apendektomije, S.F. Kiriakidi (1996) je utvrdio povećanje učestalosti preeklampsije u 52,4%, fetalne hipoksije u 16,7%, anemije u 23,8%. Istodobno, postoji izražena tendencija porasta sljedećih komplikacija: nepravodobno puštanje vode (26,6%), patološki preliminarni period (7,14%), primarna slabost porođajne aktivnosti (7,1%), djelomično gusto pričvršćivanje kostne kosti. posteljica (12%), potpuni gusti pripoj posteljice (2,4%), odgođena involucija maternice (2,4%).

Mnogi autori primjećuju da je stopa postoperativnih komplikacija kod trudnica koje su podvrgnute apendektomiji veća nego kod žena koje nisu trudne. Prema I. P. Korkanu (1991), to još jednom ukazuje na nestabilnost kompenzacijskih sposobnosti tijela trudnice i potrebu za temeljitijim terapijskim i preventivnim mjerama.

Važne za dijagnozu akutne upale slijepog crijeva u trudnica su perkusija i palpacija abdomena. Bez obzira na gestacijsku dob, studija počinje s lijevom ilijačnom regijom, zatim se glatko pomiče u lijevi hipohondrij, gornji dio trbuha i na kraju se određuje točka ili zona najveće boli. U prvom tromjesečju trudnoće, s tipičnim položajem dodatka, njegova lokalizacija odgovara onoj u žena koje nisu trudne. Počevši od 20-21 tjedna trudnoće, zbog promjena u topografiji cekuma, osjetljivost na bol se pomiče prema gore i postaje dosadna ili vučna.

Valja napomenuti da palpaciju trbuha ne treba vršiti vršcima prstiju, već "ravnom rukom", jer se kod akutnog apendicitisa ne traži određena bolna točka, već veliko područje bez jasno definiranih granica.

Poteškoće u pregledu ileocekalnog kuta nastaju od druge polovice trudnoće, kada trudna maternica ne samo da pomiče ileocekalni kut prema gore, već ga i prekriva. Promjenjivi položaj cekuma i slijepog crijeva stavlja ih u projekciju drugih organa, što samo po sebi može postati izvor patološkog procesa, a time i zona boli.

Prilikom pregleda abdomena potrebno je identificirati niz simptoma koji omogućuju dijagnosticiranje akutnog upala slijepog crijeva:

pojava boli tijekom mehaničkog djelovanja na dodatak, parijetalni i visceralni peritoneum susjednih organa;

prisutnost zaštitne napetosti u mišićima trbušnog zida kao odgovor na upalu peritoneuma.

Međutim, tijekom trudnoće ovi simptomi gube na značaju zbog prisutnosti trudne maternice u trbušnoj šupljini.

Najvažniji, karakterističan, rani i postojani lokalni simptom akutne upale slijepog crijeva je bol.

Za adekvatnu procjenu specifičnosti bolnog sindroma u trudnica potrebno je uzeti u obzir:

varijabilnost u položaju dodatka u 1., 11. i 3. tromjesečju trudnoće;

prisutnost posredovanog (sekundarnog) sindroma boli povezanog s hipermotilitetom crijeva u stanjima upale;

visoka učestalost simptoma prijetećeg pobačaja, često u kombinaciji s akutnim upalom slijepog crijeva ili prikrivanjem njegove kliničke slike.

U drugoj polovici trudnoće, kliničke manifestacije i tijek bolesti imaju značajne razlike i uzrokovane su nizom razloga:

s povećanjem razdoblja trudnoće, cekum s dodatkom pomiče se prema gore, nalazi se iza trudne maternice i do kraja trudnoće doseže desni hipohondrij;

zbog pomicanja velikog omentuma trudnom maternicom isključena je mogućnost omentuma omeđivanja upaljenog crvuljka od slobodne trbušne šupljine, dok se kod destruktivnih oblika akutne upale slijepog crijeva mnogo češće i brže razvijaju peritonealne komplikacije u trudnica. nego izvan trudnoće;

promjena topografije zdjeličnih organa i dna trbušne šupljine s povećanjem gestacijske dobi, uglavnom zbog zatvaranja ulaza u malu zdjelicu od strane trudne maternice, otežava lokalizaciju peritonealnog izljeva u desne ilijačne jame i male zdjelice, što se često javlja kod destruktivnih oblika akutnog apendicitisa kompliciranog lokalnim peritonitisom . S tim u vezi, peritonealni izljev se širi uz desni lateralni kanal do subdijafragmatičnog prostora i uz lijevu lateralnu

kanala, što dovodi do brzog razvoja uobičajenih oblika apendikularnog peritonitisa u drugoj polovici trudnoće;

kršenje venske cirkulacije, uzrokovano povećanim intraabdominalnim tlakom i kompresijom krvnih žila povećanom trudnom maternicom, doprinosi bržem razvoju destruktivnih promjena u procesu, povećava se učestalost gangrenozno-perforativnih oblika akutnog upala slijepog crijeva;

istezanje mišića prednjeg trbušnog zida dovodi do nestanka kliničkog simptoma akutne upale slijepog crijeva - zaštitne napetosti trbušnih mišića;

sklonost trudnica koagulopatiji, prisutnost kroničnog DIC-a pridonose trombozi, što se mora uzeti u obzir pri drenaži trbušne šupljine.

Za određivanje zone najizraženije bolne osjetljivosti u trbušnoj šupljini koristili smo se metodom „kažiprsta“.

Nismo utvrdili nikakvu pravilnost u lokalizaciji boli ovisno o trajanju trudnoće, budući da je pomak cekuma i slijepog crijeva u svake trudnice individualan i ovisi o mnogim razlozima, koji se ne mogu uzeti u obzir u svakom pojedinačnom slučaju: konstitucija, veličina zdjelice, broj trudnoća, tonus prednjeg trbušnog zida, prethodno prenesene upalne bolesti trbušne šupljine, kirurške intervencije.

Tablica 1 prikazuje lokalizaciju boli u različitim fazama trudnoće.

U prvom tromjesečju trudnoće, zona najveće boli kod akutnog apendicitisa kod trudnica projicira se u desnu ilijačnu regiju, kao i kod trudnica. Trudnice ukazuju na bolnu točku u trbuhu, koja se nalazi desno, nešto više (14 cm) od anterior superior iliac spine. Međutim, s povećanjem gestacijske dobi, bol se pomiče prema gore, lokalizirajući se na razini desnog grebena ilijake ili u desnom bočnom kanalu, bočno od desnog rebra maternice. Sve su pacijentice primijetile da sindrom boli u kasnoj trudnoći često nema jasnu lokalizaciju, manje je izražen, povlači se u pozadinu, što može biti posljedica promjene položaja slijepog crijeva i topografije trbušne šupljine s velikim maternica.

stol 1

Lokalizacija boli Termin trudnoće% omjer prema ukupnom broju žena I trimestar II trimestar III trimestar Područje postporođajnog razdoblja 20/2224/401/21/124,86/35,14 Lijeva ilijačna regija abdomen 1/28/185/10-7,57/16,22 Bez jasnog lokalizacija-9/1215/4-12,97/8,65 U lumbalnoj regiji-2/0 --- Ukupno pacijenata 41116262185

Kada se pojavi sindrom boli, u početku u epigastričnom ili paraumbilikalnom području, nakon 3-6 sati bol se pomiče prema dolje i udesno, lokalizirajući se u desnom ilijačnom području, i dalje je bolne prirode. Valja napomenuti da se migracija boli događa nakon duljeg vremenskog razdoblja, nakon 4-5 ± 0,31 sati, nego izvan trudnoće.

Lokalizacija boli kod akutnog apendicitisa u različitim fazama trudnoće

Simptom Kocher-Volkovicha otkriven je u 32,97% slučajeva. Najčešće se nalazi u prvom tromjesečju trudnoće - 46,34% promatranja, a ima tendenciju smanjenja s povećanjem gestacijske dobi, u drugom tromjesečju - 21,08% promatranja, u trećem tromjesečju - 7,69%. Budući da je pojava Kocher-Volkovich simptoma posljedica refleksne iritacije gornjeg mezenteričnog i celijačnog pleksusa uključenog u inervaciju ileocekalnog crijeva, smanjenje učestalosti ovog simptoma tijekom trudnoće može biti posljedica mehaničke kompresije ovih pleksusa od strane trudna maternica i oslabljeni impulsi. Takva migracija boli, pod uvjetom da su dosadne, bolne prirode, patognomonična je za akutni apendicitis tijekom trudnoće. Kada se simptom Kocher-Volkovich otkrije zajedno s drugim simptomima akutne upale slijepog crijeva, histološki pregled dijagnoze flegmonoznog oblika akutne upale slijepog crijeva potvrđuje se u 100%.

Treba napomenuti da učestalost pojavljivanja simptoma Kocher-Volkovich, kao i drugih simptoma, ovisi ne samo o gestacijskoj dobi, već io kliničkom i morfološkom obliku akutne upale slijepog crijeva.

Uz topografiju zone boli kod akutnog apendicitisa u trudnica, bitno je razjasniti prirodu zračenja glavnih simptoma boli.

U proučavanju simptoma Kocher-Volkovich, G. I. Ivanov (1965) otkrio je najčešći simptom kod trudnica - simptom otresh / boli u sijenu. Ovaj simptom karakterizira činjenica da tijekom palpacije ileocekalne regije u prvoj polovici trudnoće u položaju pacijenta na leđima, au drugoj polovici - na lijevoj strani, trudnica primjećuje bol u maternici i pupak, gore i dolje od njega. G. I. Ivanov (1965) objašnjava pojavu ovog simptoma refleksnim prijenosom iritacije s upaljenog slijepog crijeva duž neurorefleksnih lukova na peritoneum i korijen mezenterija tankog i debelog crijeva, a možda i na maternicu (slika 3. ).

sl.3. Smjer reflektirane boli kod upale slijepog crijeva u trudnica (prema Ivanovu G.I. 1965). a, b, c, d - smjer reflektirane boli

U kasnoj trudnoći, reflektirana bol je češća u desnom hipohondriju, kao iu pupčanoj i lumbalnoj regiji. Ističe se prevlast simptoma upućene boli u II tromjesečju trudnoće, koja je iznosila 29,2%. Promjena lokalizacije reflektirane boli s povećanjem trajanja trudnoće ukazuje na promjenu topografije dodatka.

Posljedično, gotovo polovica trudnica (52,97%) s upalom slijepog crijeva ima reflektiranu bol.

U tipičnim opažanjima, bol u akutnom upalu slijepog crijeva ne zrači, s izuzetkom onih opažanja kada je proces u neposrednoj blizini drugih unutarnjih organa (žučni mjehur, rektum, ureter, mjehur). Uključivanje zidova ovih organa u upalni proces s atipičnom lokalizacijom upaljenog procesa uzrokuje reflektiranu bol za ove organe. Tako je reflektirana bol u trudnica s akutnom upalom slijepog crijeva puno češća nego u žena koje nisu trudne (15-25%) i raznolika je.

Prisutnost simptoma reflektirane boli ne samo da može poslužiti kao neizravno objašnjenje ponekad susrećućih poteškoća u dijagnosticiranju akutnog apendicitisa kod trudnica, već nam u određenoj mjeri omogućuje razumijevanje učestalosti njihovih bolesti - "pratilaca".

Od ostalih simptoma uzrokovanih pojačanom boli uz dodatnu iritaciju mehanoreceptora ileocekalnog kuta u apendiksu u drugoj polovici trudnoće, osjet boli u desnoj strani trbuha u položaju bolesnice na desnom boku ( Mikhelsonov simptom) također zaslužuje pozornost. Ovaj simptom se javlja u 54,05% slučajeva i najtipičniji je za destruktivne oblike akutnog apendicitisa (s flegmanoznim oblikom akutne upale slijepog crijeva javlja se u 76,29% u II tromjesečju, 40% u odnosu na ukupan broj trudnica), kada je maternica oštećena. pritišće destruktivno promijenjen proces i time pojačava refleks.

Simptom Bartholomew-Michelson javlja se u 47,03% tijekom trudnoće, ali najčešće u drugom tromjesečju trudnoće (38,92%o). Pojačana bolnost pri palpaciji u položaju na lijevom boku nastaje zbog pomaka cekuma medijalno, trudna maternica također devijara, a crvuljak koji se nalazi u lateralnom kanalu i prethodno je bio prekriven cekumom i trudnom maternicom je pristupačniji. na palpaciju.

Počevši od 24. tjedna trudnoće, kada se ileocekalni kut ne može palpirati zbog prislona maternice na prednju trbušnu stijenku, ispitivan je prema metodi koju je 1891. predložio G. F. Frenkel, odnosno u položaju trudnice. s lijeve strane. U tom položaju maternica devijaira ulijevo, a time se u većoj mjeri "otvara" pristup za palpaciju cekuma. Pri ispitivanju ovog simptoma mora se uzeti u obzir da počevši od 28-29 tjedna trudnoće, ako je pacijentica položena na lijevi bok, tada desna ilijačna jama i desni lateralni kanal trbušne šupljine postaju nedostupni za palpaciju. , zbog činjenice da maternica koja se pomaknula ulijevo pridonosi napetosti desne polovice trbušnih stijenki, dajući lažni dojam mišićne zaštite. U tu svrhu, kako bismo eliminirali i oslabili napetost trbušnog zida, proveli smo istraživanje ovog simptoma na sljedeći način: valjak je stavljen ispod lijeve strane trudnice, a zatim se maternica, pomičući ulijevo, odmarala. na valjku se smanjila napetost mišića desne polovice trbušne šupljine.

U položaju koji leži na lijevoj strani, pod silom gravitacije, cekum sa dodatkom je pomaknut u medijalnom smjeru, trudna maternica također odstupa ulijevo. Bol u desnom ilijačnom području pojačava se kretanjem upaljenih organa. Simptom Sitkovskog otkriven je u 60,54% slučajeva.

Većina pacijenata obratila je pozornost na povećanje simptoma boli tijekom kašljanja, što je manifestacija simptoma Cheremsky-Kushnirenko (pojačana bol u desnom ilijačnom području tijekom kašljanja), stopa incidencije bila je 51,35%. Do pojave i jačanja boli u desnom ilijačnom predjelu pri kašlju dolazi zbog trzajne kontrakcije dijafragme i mišića prednje trbušne stijenke te prijenosa potresa mozga na područje upaljenog slijepog crijeva. Ovaj simptom može se nazvati karakterističnim za akutni apendicitis tijekom trudnoće, osobito u flegmonoznom obliku akutnog apendicitisa - u 41,62% ukupnog broja pacijenata. Međutim, ovaj simptom ne utvrđuju uvijek kirurzi, kada se otkrije, čini 79,2% slučajeva.

Također je često otkriven Rizvanov simptom, karakteriziran pojačanom boli u desnom ilijačnom području s dubokim udahom. Rivzanov simptom proučavan je kod 84 bolesnika i iznosio je 67,85%, s prevlašću u II trimestru.

Nerijetko površinskom palpacijom nije bilo moguće lokalizirati bol niti razjasniti gdje su izraženije. Da bi se razjasnila lokalizacija boli, pribjegli su perkusiji trbušnog zida na simetričnim točkama s desne i lijeve strane. Simptom Razdolskog (s perkusijom trbušnog zida, najveća bol u desnom ilijačnom području) otkriven je u 29,19%. Ovaj simptom ima manji dijagnostički značaj od 20. tjedna trudnoće.

Rovsingov simptom (pojava ili pojačanje boli u desnom ilijačnom području s kompresijom sigmoidnog debelog crijeva i trzajnim pritiskom na silazni kolon) otkriven je prilično često - u 57,3%, što je posljedica pomaka crijevnih petlji i većeg omentuma u odnosu na slijepo crijevo i dovodi do pojačane boli na mjestu palpacije. Dakle, ovaj simptom ne gubi svoj značaj tijekom trudnoće.

Ostali simptomi, koji se često nalaze kod žena koje nisu trudne, bili su izuzetno rijetki.

Treba napomenuti visok postotak otkrivanja Brandovog simptoma kod trudnica, karakteriziran boli s desne strane pri pritisku na lijevo rebro trudne maternice - 37,3%. Simptom Brando nisu uvijek određivali kirurzi. Ovaj simptom se ne utvrđuje u prvom tromjesečju trudnoće, au istraživanju ovog simptoma kod 100 trudnica otkriven je u 69% u II i III trimestru trudnoće.

"Ključ" dijagnoze akutne upale slijepog crijeva, "simptoma koji je spasio živote milijuna pacijenata", je zaštitna napetost mišića trbušne stijenke. Potrebno je razlikovati stupanj napetosti u mišićima trbušnog zida: od laganog otpora do izražene napetosti i, konačno, "trbuha u obliku daske". Simptom zaštitne napetosti trbušnih mišića javlja se refleksno (visceromotorni refleks) kao posljedica iritacije parijetalnog peritoneuma upalnim procesom. Njegov položaj odgovara lokalizaciji upaljenog procesa. U slučaju tipičnog položaja slijepog crijeva, simptom lokalne mišićne zaštite otkriva se samo u desnom ilijačnom području. Ovaj simptom javlja se u 62,16%, a najčešće u flegmonoznom obliku akutne upale slijepog crijeva - 48,11% od ukupnog broja iu 91,75% kod ovog histološkog oblika. Opsežnija zona mišićne napetosti ukazuje na širenje upale u peritoneumu.

Pojava zaštitne napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida, ako se slijepo crijevo obično nalazi u desnoj ilijačnoj jami, može se primijetiti tijekom vizualnog pregleda abdomena. Kod disanja dolazi do zaostajanja desne polovice trbušnog zida zbog napetosti mišića. Ponekad je moguće primijetiti blagu asimetriju trbuha zbog napetosti mišića.

Potrebno je obratiti pozornost na Obraztsovljev simptom - pojačanu bol s pritiskom na cekum i istovremeno podizanje i ispravljanje u zglobu koljena desne noge, koji se često nalazi kod žena koje nisu trudne s retrocekalnom lokacijom dodatka. U našem istraživanju, Obrazcovljev simptom otkriven je u 33,51%. Istodobno, nije bilo značajne razlike u učestalosti pojave u I i II tromjesečju i ovisnosti o histološkom obliku akutne upale slijepog crijeva. To je zbog činjenice da je slijepo crijevo stisnuto između stražnjeg zida cekuma i sh. Peorzosh, nakon čega slijedi kontrakcija potonjeg, i stražnja površina maternice. Zbog kontakta upaljenog procesa s pokretnim mišićem u ilijačnoj regiji javlja se bol. Ovaj simptom je otkriven na retrocekalnom mjestu slijepog crijeva i kod žena koje nisu trudne.

Takozvani phrenicus sindrom, koji u slučaju upale slijepog crijeva u žena koje nisu trudne, prema N.M. Volkovich i I.M. tromjesečju, u 6,48% u drugoj polovici trudnoće (uglavnom s flegmonoznim oblicima akutne upale slijepog crijeva). Učestalost simptoma frenikusa raste paralelno s vremenom trudnoće, odnosno stupanj s približavanjem ileocekalnog kuta jetri.

Kombinacija boli u desnom ilijačnom području, lokalna napetost mišića prednje trbušne stijenke i lokalna osjetljivost kombiniraju se u Dieulafoy trijas, čija prisutnost čini dijagnozu akutnog apendicitisa kod žena koje nisu trudne vjerojatnom. Ostaje značajan u trudnica samo u prvom tromjesečju trudnoće.

Nastavljajući karakterizirati sindrom boli, potrebno je zadržati se na grčevitim bolovima.

Prisutnost grčevite boli za akutni apendicitis nije karakteristična, iako nije potpuno isključena.

U prisutnosti pritužbi na bol grčevite prirode, prije svega, diferencijalna dijagnoza je provedena s prijetnjom prekida trudnoće, kao i s nizom bolesti u kojima bol nije uzrokovana upalom, već ishemijom organa, spazam glatkih mišića (bubrežne, žučne kolike itd.).

Na početku bolesti, na pozadini bolova u trbuhu, pojava takvih subjektivnih simptoma kao što su suha usta, slabost i mučnina izuzetno je karakteristična. Ti osjećaji mogu biti različite jačine, ali gotovo nikada nisu vodeća tegoba.

U prvom tromjesečju trudnoće, klinika upale slijepog crijeva je u osnovi ista kao i u odsutnosti trudnoće, ali je često maskirana obiljem pritužbi u ranoj fazi trudnoće, uključujući bolove u trbuhu, zatvor, mučninu i povraćanje - ne tako rijetko. "... Stoga podaci anamneze i objektivnog pregleda dobivenih od trudnica zahtijevaju posebno temeljitu i dubinsku analizu", napisao je N.A. Vinogradov.

Na pozadini "neugode u trbuhu" kod većine pacijenata javlja se mučnina, popraćena jednim ili dva povraćanja. Mučnina i povraćanje u bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva javljaju se već na pozadini bolova u trbuhu. Pojava povraćanja prije razvoja boli čini dijagnozu akutne upale slijepog crijeva malo vjerojatnom.

Trudnice češće iskuse mučninu, koja je trajna, a ponekad i pojačana. Povraćanje se javlja u 22,7%, to je važan diferencijalni znak, u prvom tromjesečju s ranom toksikozom, gdje su mučnina i povraćanje glavni i glavni problem trudnica. U kasnoj trudnoći ovi simptomi, u kombinaciji s bolovima u epigastričnoj regiji, mogu biti manifestacija teškog oblika preeklampsije, što zahtijeva korištenje dodatnih dijagnostičkih metoda. U tim kliničkim promatranjima u drugom i trećem tromjesečju trudnoće, kada je postojala kombinacija mučnine, povraćanja s boli u epigastričnoj regiji u nedostatku podataka o preeklampsiji, otkriven je flegmonski oblik akutnog apendicitisa.

Stoga, u nedostatku opstetričke patologije, prisutnost ova tri simptoma - mučnina, povraćanje i Kocher-Wolkovichov znak - dijagnostički je kriterij za akutni apendicitis u kasnoj trudnoći. Uglavnom je povraćanje uočeno u prvom tromjesečju s postupnim smanjenjem učestalosti pojavljivanja i povećanjem gestacijske dobi. Važan i stalni znak akutne upale slijepog crijeva je zadržavanje stolice zbog pareze crijeva, zbog širenja upalnog procesa u peritoneumu.

trudnoća akutni apendicitis

2.5 Postoperativno razdoblje

Upravljanje trudnicama u postoperativnom razdoblju, prevencija i liječenje komplikacija akutne upale slijepog crijeva provode se prema pravilima usvojenim u kirurgiji, uzimajući u obzir niz značajki. Nakon operacije nemojte stavljati utege i led na trbuh (to može izazvati komplikacije u trudnoći), budite oprezni u proširenju režima, u odabiru sredstava usmjerenih na poboljšanje rada crijeva. Koristi se fizioterapija, koja pomaže ne samo u poboljšanju rada crijeva, već iu održavanju trudnoće. Koristite antibiotike koji ne mogu naškoditi fetusu. Prevencija prijevremenog prekida trudnoće nakon operacije sastoji se u duljem ležanju i primjeni odgovarajućeg liječenja: sedativi, uz primjetne kontrakcije maternice - čepići s papaverinom ili magnezijevim sulfatom, endonazalna elektroforeza vitamina B1. .

Nakon otpusta iz bolnice takve se trudnice ubrajaju u rizičnu skupinu za prijetnju prijevremenog prekida trudnoće, što se može dogoditi i u dužem razdoblju nakon operacije, stoga se poduzimaju preventivne mjere za očuvanje trudnoće.

Vodenje porođaja koji se dogodio u ranom postoperativnom razdoblju (1-3 dana nakon operacije) odlikuje se brigom. Nanesite čvrsto zavijanje abdomena (kako bi se spriječilo odstupanje šavova), puna anestezija uz široku upotrebu antispazmatika. Tijekom poroda stalno se provodi prevencija intrauterine hipoksije (nedostatak kisika) fetusa. Razdoblje egzila skraćuje se disekcijom perineuma, jer kod pokušaja raste intraabdominalni tlak s opterećenjem prednjeg trbušnog zida, što negativno utječe na postoperativne šavove.

ZAKLJUČAK

Akutni apendicitis (AA) najčešća je kirurška bolest u trudnica koja ugrožava život majke i ploda.

Za dijagnozu akutnog apendicitisa tijekom trudnoće potrebno je koristiti složene kliničke, laboratorijske i visokotehnološke metode istraživanja (sonografija, dopplerometrija, laparoskopija, kardiotografija).

Dijagnoza akutnog apendicitisa u početnim fazama trudnoće malo se razlikuje od one kod žena koje nisu trudne, ali također može biti teško: obilje pritužbi kod žena u tim razdobljima dovodi do činjenice da im se često ne pridaje dužna pozornost. Stoga se mučnina i povraćanje kod upale slijepog crijeva ponekad pripisuju toksikozi, bolovima u trbuhu - prijeteći pobačaj, prenaprezanju peritoneuma, okruglih ligamenata itd.

Trenutno se koriste dvije metode za uklanjanje slijepog crijeva: tradicionalna operacija koja se izvodi kroz rez i endoskopska operacija koja se izvodi kroz punkcije pod kontrolom TV-a.

Novi način uklanjanja slijepog crijeva uključuje korištenje laparoskopa, koji je optički sustav povezan s video kamerom koji omogućuje kirurgu da pogleda unutar abdomena kroz malu ubodnu rupu (umjesto velikog reza). Ako se otkrije upala slijepog crijeva, slijepo crijevo se uklanja pomoću posebnih instrumenata koji se umetnu u trbušnu šupljinu, poput laparoskopa, kroz male rupice. Prednosti primjene laparoskopije: smanjenje postoperativne boli (budući da je bol uglavnom uzrokovana rezovima) i brži oporavak, kao i izvrsni kozmetički rezultati. Još jedna prednost laparoskopije je što omogućuje kirurgu da pogleda u trbušnu šupljinu i postavi točnu dijagnozu u slučajevima kada je dijagnoza upale slijepog crijeva dvojbena. Laparoskopsko uklanjanje je optimalna metoda kirurškog liječenja, posebno za trudnice.

Tako se takve trudnice nakon otpusta iz bolnice ubrajaju u rizičnu skupinu prijetnje prijevremenog prekida trudnoće, što se može dogoditi i dugoročno nakon operacije, stoga se poduzimaju preventivne mjere za očuvanje trudnoće.

Fetus kod ovih žena smatra se intrauterino infekcijom i poduzimaju se potrebne mjere za praćenje njegovog razvoja, stanja ploda i placente - (ultrazvuk, hormonalni pregled, doppler). S manifestacijama fetoplacentalne insuficijencije (kada fetus prima manje kisika i hranjivih tvari), žena je hospitalizirana i provodi se odgovarajuća terapija.

Bez obzira na to koliko je vremenski udaljen porođaj od kirurške intervencije, uvijek se provodi s dovoljnim oprezom zbog sklonosti komplikacijama: anomalije porođajnih snaga, krvarenja u porodu i ranom postporođajnom razdoblju.

1.Čimbenici rizika za perioperativne komplikacije tijekom apendektomije tijekom trudnoće uključuju ne samo klinički i morfološki oblik upale slijepog crijeva i trajanje trudnoće, već i razdoblje od početka bolesti do operacije, dob trudnice mlađa od 16 godina i više od 35 godina, prisutnost kardiovaskularnih bolesti, kroničnih upalnih bolesti organa trbušne šupljine, pretilosti, ozbiljnosti početne endotoksemije i poremećaja u sustavu hemostaze. Važni su znakovi koji se procjenjuju

2.u postoperativnom razdoblju: vrijeme pojave peristaltičkih šumova, razina perifernog vaskularnog otpora i indeks otpora arterija maternice.

.3. postoperativnog dana.

.Učestalost perioperativnih komplikacija u trudnica s akutnom upalom slijepog crijeva ovisi o početnom intraabdominalnom tlaku i metodi apendektomije. Pojačavanje negativnih učinaka intraabdominalne hipertenzije uzrokovane trudnoćom, akutnim upalnim procesom u trbušnoj šupljini i stvaranjem pneumoperitoneuma tijekom laparoskopske apendektomije dovodi do značajnih sistemskih poremećaja čija težina određuje ishod operacije. Vrijednost intraabdominalnog tlaka može poslužiti kao dodatni dijagnostički kriterij za odabir kirurškog pristupa liječenju akutne upale slijepog crijeva u trudnica.

1.Za dijagnozu akutnog apendicitisa tijekom trudnoće potrebno je koristiti složene kliničke, laboratorijske i visokotehnološke metode istraživanja (sonografija, dopplerometrija, laparoskopija, kardiotografija).

2.Za apendektomiju tijekom trudnoće odaberite kirurški pristup:

jatromjesečje trudnoće (do 12 tjedana):

-tipičan kosi varijabilni rez u desnom ilijačnom području (prema metodi Volkovich-Dyakonov);

-moguće je koristiti operativnu laparoskopiju;

IItromjesečje trudnoće (do 28 tjedana):

-pararektalni pristup;

-izvođenje apendektomije iz kosog varijabilnog pristupa u desnom ilijačnom području prema metodi Volkovich-Dyakonov do 24. tjedna trudnoće (pristup treba biti širok, 7-9 cm);

IIItrimestru trudnoće i kompliciranim oblicima akutne upale slijepog crijeva:

-medijalna laparotomija.

3. Radi prevencije postoperativnih gnojno-septičkih komplikacija i intrauterine infekcije ploda, trudnicama je, bez obzira na gestacijsku dob i kliničko-morfološki oblik akutne upale slijepog crijeva, nakon apendektomije indicirana antibiotska terapija koja se provodi u prvom tromjesečju s polusintetskim penicilinima, au II i III tromjesečju - polusintetskim penicilinima ili cefalosporinima.

Nakon apendektomije provodi se kompleksna terapija usmjerena na produljenje trudnoće u prvom tromjesečju trudnoće:

-psihoterapija, sedativi: izvarak matičnjaka, valerijane;

-antispazmodična terapija: no-shpa 0,04 g 3 puta dnevno, supozitoriji s papaverin hidrokloridom 0,02 mg 3-4 puta dnevno;

-s pojavom kliničkih simptoma prijetećeg pobačaja i ehografskih znakova povećanog tonusa miometrija nakon 7-8 tjedana trudnoće, indicirana je uporaba gestagena (utrogestan, duphaston). U prisutnosti mrljastih mrlja i ultrazvučnih znakova djelomičnog odvajanja koriona nakon 5. tjedna trudnoće, treba koristiti male doze estrogena.

U II i III tromjesečju trudnoće provodi se tokolitička terapija koja uključuje:

-provođenje infuzijske terapije s 25% magnezijevim sulfatom na operacijskom stolu tijekom operacije, nakon čega slijedi nastavak u postoperativnom razdoblju;

-na kraju terapije infuzijskim magnezijem, primjena tabletnih oblika r 2- adrenomimetici u dnevnoj dozi od 3 mg (heksoprenalin) u kombinaciji s blokatorima kalcijevih kanala;

-kod zaustavljanja simptoma prijetećeg pobačaja primjena oblika tableta r 2- adrenomimetici unutar 21-30 dana;

-s razvojem prijevremenog poroda u ranom postoperativnom razdoblju, indicirana je prevencija sindroma respiratornog distresa u novorođenčadi s glukokortikoidnim lijekovima;

-fizički odmor, poštivanje načina "odmor u krevetu";

-p aplikacija 2- adrenomimetici i gestageni prema shemi:

o utrozhestan 400 mg jednokratno, odmah nakon operacije + infuzijska tokolitička terapija str 2- adrenomimetici za 6-8 sati;

o 1. dan, uzimanje utrozhestana svakih 6 sati + oblici tableta str 2- adrenomimetici, u naknadnoj kombinaciji; o 2. dan - svakih 8 sati; o 3. dan - 300 mg svakih 8 sati;

dodatna korektivna sredstva za prijetnju pobačaja - antispazmodici i sedativi (prema shemi, kao u prvom tromjesečju trudnoće);

5.Metoda izbora poroda u ranom postoperativnom razdoblju je vođenje poroda prirodnim porođajnim kanalom.

6.Trudnice nakon apendektomije kako bi se spriječio razvoj fetoplacentalne insuficijencije prikazano je liječenje aktoveginom od 200 mg 3 puta dnevno, u kombinaciji s zvončićima ili trentalom od 100 mg 3 puta dnevno tijekom tri tjedna.

BIBLIOGRAFIJA

1.Vvedenisky K.K. Akutni apendicitis i trudnoća. Obstetricija i ginekologija, 1953, broj 1 - str. 68-71.

2.Grekov I.I. O upali slijepog crijeva i trudnoći. U knjizi I.I. Grekov. Izabrana djela L.-1952 - S. 187.

.Dekhtyar E.G. Akutni apendicitis kod žena. M., Medicina, 1971 - S.192.

.Efimov B.I. Upala slijepog crijeva i trudnoća. Diss… cand. med. Znanosti - M., 1959.

.Ivanov G.I. Trudnoća i akutni apendicitis. Diss...doc.med.sci. M., 1965.

.Korgan I.P. Akutne kirurške bolesti trbušnih organa u trudnica. Diss…kandidat medicinskih znanosti. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Trudnoća i akutni apendicitis // Bulletin of Surgery, 1998 T155. - Broj 3. - S. 31-33.

8.Kriger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Akutni apendicitis. - M.: Medicina, 2007 - S. 234.

9.Livadny, G.V. Izbor kirurškog pristupa i metode anestezije za apendektomiju u trudnica / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezija i reanimacija u opstetriciji i neonatologiji: Zbornik radova IV Sveruskog obrazovnog kongresa. - M., 2011. - S. 63-65.

.Livadny, G.V. Značajke citokinskog profila kod akutnog apendicitisa u trudnica ovisno o razini intraabdominalne hipertenzije / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezija i reanimacija u opstetriciji i neonatologiji: Zbornik radova IV Sveruskog obrazovnog kongresa. - M., 2011. - S. 65-66.

.Livadny, G.V. Suvremene tehnologije u dijagnostici akutnog apendicitisa tijekom trudnoće / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Bilten medicinskih internetskih konferencija. - 2011. - V. 1, br. 2. - S. 29-37.

.Livadny, G.V. Značaj procjene intraabdominalne hipertenzije u izboru kirurške taktike liječenja akutnog apendicitisa u trudnica

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Majka i dijete: Zbornik radova XII Sveruskog znanstvenog foruma. - M., 2011 - S. 236-237.

.Livadny, G.V. Stanje regionalne mikrohemodinamike u trudnica s akutnim apendicitisom u uvjetima karboksiperitoneuma / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Majka i dijete: Zbornik radova XII Sveruskog znanstvenog foruma. - M., 2011 - S. 237-238.

.Livadny, G.V. Kirurška taktika kod akutnog apendicitisa u trudnica / Yu.G. Shapkin, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Anali kirurgije. - 2011. - Broj 5. - S. 24-27.

.Livadny, G.V. Utjecaj razine intraabdominalne hipertenzije na ishode apendektomije u trudnica / Yu.G. Shapkin, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Temeljna istraživanja. - 2012. - Broj 5. - S. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognoza kompliciranog ishoda apendektomije u trudnica / Yu.G. Shapkin, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // doktorand. - 2012. - Broj 3.1 (52). - S. 140-149.

.Livadny, G.V. Utjecaj metode operacije na ishode apendektomije u trudnica / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogozhina, D.V. Maršalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Temeljna istraživanja. - 2012. - Broj 8 (2). - S. 452-457.

.Rudikova A.I. Upala slijepog crijeva kod trudnica. Sažeci gradskog znanstvenog skupa praktičara. Barnaul. 1958.- str.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Praktično porodništvo. - Vodič za liječnike. - M.: Medicina, 1997 -p.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Trudnoća i akutni apendicitis. - Bilten Ruske udruge opstetričara i ginekologa, 1999 - br. 1. - S. 123-129.

Bilo bi naivno pretpostaviti da trudnoća štiti žene od bilo koje patologije koja nije povezana s porodništvom.

Neke bolesti čak se u tom razdoblju javljaju mnogo češće, budući da postoji mnogo predisponirajućih čimbenika za pojavu određene patologije.

Zapanjujući primjer je prilično visoka učestalost akutnog apendicitisa tijekom trudnoće, približno 0,3% slučajeva.

Drugim riječima, 3 od 1000 žena imaju ovu patologiju. Osim toga, prema statistikama, uklanjanje slijepog crijeva je najčešća kirurška intervencija tijekom trudnoće.

Najpopularnija klasifikacija ove bolesti prema morfološkim značajkama:

kataralni.

Karakterizira ga površinska upala sluznice apendikularnog procesa;

flegmonozna.

Izvana, dodatak izgleda značajno povećan, edematozan, postaje crven, na njegovim zidovima možete vidjeti ploču fibrinskih niti;

Gangrenozna.

Dodatak ima vrlo tamnu boju, gotovo crnu, dolazi do nekroze tkiva;

Perforiran.

Najteži oblik, budući da uslijed ireverzibilnih promjena u tkivu slijepog crijeva ono pukne (ili perforira), sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu i uzrokuje rašireni peritonitis.

Također postoji podjela akutnog apendicitisa u dva oblika: nekomplicirani (kada nema rupture) i komplicirani (s razvojem peritonitisa).

Treba imati na umu da konačnu morfološku dijagnozu postavlja histolog pregledom izvađenog tkiva pod mikroskopom!

Simptomi upale slijepog crijeva kod trudnica

Postoje značajne razlike u kliničkim manifestacijama ove bolesti u prvoj i drugoj polovici trudnoće, što je prvenstveno posljedica pomicanja trbušnih organa rastućom maternicom.

Akutni apendicitis koji se javlja prije 20. tjedna ima određene simptome.

, povratiti.

Ovaj znak upale slijepog crijeva prisutan je u 90% žena, ali poteškoća leži u činjenici da većina žena u prvom tromjesečju trudnoće pati od toksikoze, koja se manifestira istim znakovima. Iz tog razloga ovaj simptom nije vodeći i temeljni u dijagnozi ove patologije.

U akutnom upalu slijepog crijeva karakteristično je postupno povećanje temperature, u rasponu od subfebrilnih vrijednosti (37,5 ° C), u rijetkim slučajevima do teške groznice (40 ° C). Međutim, ovaj simptom je također vrlo kontroverzan, jer tijekom trudnoće dolazi do povećane proizvodnje hormona progesterona, koji ima mnoga biološka svojstva.

Jedan od njih je utjecaj na točku termoregulacije u hipotalamusu mozga i povećanje tjelesne temperature.

S time je povezana činjenica da većina trudnica ima temperaturu u rasponu od 37,1-37,5 °C.

Osim toga, tijekom razdoblja nošenja djeteta imunološki odgovor majke je potisnut. U tom smislu, tijelo trudnice rijetko reagira na akutnu upalu visokom temperaturom. Dakle, lagano povećanje temperature također nije pouzdan znak akutne upale slijepog crijeva.

Bol u želucu.

Malo ljudi zna da se upala slijepog crijeva na samom početku manifestira bolom u projekciji želuca, tek nakon nekoliko sati bol migrira u desnu ilijačnu regiju. Ova dijagnostička značajka naziva se "Kocherov simptom".

Nažalost, bol u epigastričnoj regiji vrlo je često prisutna kod mnogih trudnica, što je povezano s žgaravicama, dispeptičkim simptomima kod toksikoze.

Bol u desnom ilijačnom području.

Takva je bol klasično znak akutne upale slijepog crijeva. Ali i ovdje liječnik ima vrlo trnovit put do ispravne dijagnoze. Uostalom, poznato je da tijekom trudnoće dolazi do aktivnog rasta maternice, uganuća. A neke žene s poviješću prethodnih operacija mogu čak imati priraslice koje uzrokuju simptom boli u ovom području.

Simptom Obraztsova.

Sastoji se od izrazitog povećanja intenziteta boli kada pacijent, smješten u vodoravnom položaju, podiže desnu nogu.

Kada pritisnete trbušni zid, a zatim oštrim uklanjanjem ruke, bol se značajno povećava. Ovaj simptom ukazuje na lokalnu iritaciju peritoneuma. U naprednim slučajevima, s kasnom dijagnozom, žena može imati znakove difuznog peritonitisa. To se obično događa kada slijepo crijevo pukne.

Simptomi akutne upale slijepog crijeva nakon 20 tjedana trudnoće:

Pojava mučnine i povraćanja.

Ovaj simptom u ovom razdoblju trudnoće je vrlo informativan, jer u tom razdoblju više ne bi trebao biti. U rijetkim slučajevima, kod nekih trudnica ove su pojave prisutne tijekom cijele trudnoće, ali to obično ukazuje na probleme s trbušnim organima (čir, erozija želuca, dvanaesnika, kronični pankreatitis, kolecistitis itd.);

Povećanje temperature također nije pouzdan znak, jer se učinak na procese termoregulacije proteže na cijelu trudnoću: od trenutka začeća do poroda;
Značajka kliničke slike akutnog upala slijepog crijeva nakon 20 tjedana trudnoće je izobličenje sindroma boli.

Ovaj mehanizam je povezan s povećanjem maternice u trbušnoj šupljini. Rastuća maternica počinje se pomicati i stiskati organe, čime se slijepo crijevo počinje nalaziti iznad desne ilijačne regije.

U ovom se slučaju uočava sljedeći obrazac: što je gestacijska dob duža, to će bol biti lokalizirana.

Na primjer, u razdoblju od 28-30 tjedana, bol može biti na istoj vodoravnoj liniji s pupkom s desne strane, ali u razdoblju od 39-40 tjedana - gotovo u desnom hipohondriju.

Napetost mišića prednjeg trbušnog zida je vrlo teško procijeniti, jer je prenapregnut.

Koje su dijagnostičke metode?

Zbog kontroverzne, dvosmislene kliničke slike, neophodne su dodatne metode istraživanja:

Studija krvi.

Poznato je da se kod upale slijepog crijeva pojavljuju upalne promjene u krvi: povećanje ukupnog broja leukocita, ubrzanje ESR (brzina sedimentacije eritrocita), pomak leukocitne formule ulijevo (pojava mladih, nezrelih oblici neutrofila). Ali čak i ovdje mogu nastati dijagnostičke "škare", jer neke trudnice karakteriziraju fiziološki porast leukocita, kao i ubrzanje ESR-a.

Ultrazvučni postupak.

S dobrim aparatom stručne klase može se otkriti upala i povećanje slijepog crijeva. Međutim, tijekom trudnoće to je izuzetno teško učiniti, budući da povećana maternica zauzima veliki dio trbušne šupljine i značajno pogoršava vizualizaciju drugih organa.

Zbog toga se ultrazvukom procjenjuje neizravni znak upale slijepog crijeva: prisutnost tekućine (izljeva) u trbušnoj šupljini.

Prisutnost velike količine eksudata može ukazivati na upalni proces.

U rijetkim slučajevima sa zbunjujućim simptomima može se pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji kako bi se ispravno utvrdio uzrok, a po potrebi i kirurški zahvat i odstranilo upaljeno slijepo crijevo.

Koje komplikacije mogu biti kod akutnog apendicitisa kod majke i fetusa?

Uz ovu bolest, upala se javlja u dodatku. Ako se ne liječi, upalni proces može se proširiti na trbušnu šupljinu s peritonealnim fenomenima sve do sepse (otrovanja krvi). Svi ti toksični agensi, ulazeći u krvotok majke i fetusa, mogu izazvati nepovratne procese.

Smrtnost od akutne upale slijepog crijeva i njenih komplikacija i danas je visoka, jer se mnogi ljudi kasno obraćaju liječniku za pomoć. Drugim riječima, komplikacije ove bolesti su vrlo opasne za majku i dijete, ponekad prijeteći njihovom životu.

Međutim, čak i uz pravodobno liječenje, opasnost od sljedećih stanja je opasna:

infekcija fetusa;
upala ovojnica (chorioamnionitis);
kao rezultat infekcije;
toksično oštećenje vitalnih organa fetusa (bubrezi, jetra);
prenatalna ruptura amnionske tekućine;
intrauterina fetalna smrt.

Što učiniti s akutnom upalom slijepog crijeva tijekom trudnoće?

Ako sumnjate na ovu bolest, morate se pridržavati sljedećih pravila:

odmah nazovite hitnu pomoć;
zauzmite vodoravni položaj, ne možete ništa učiniti. Zamoli nekoga da ti spakira torbu za bolnicu.
ni u kojem slučaju ne uzimajte lijekove protiv bolova, jer mogu uzrokovati izobličenje kliničke slike.
jedino što se može učiniti je injekcija "" intramuskularno.
Ne jedite i ne pijte ništa do dolaska hitne pomoći.
među prikupljenim dokumentima nužno treba biti putovnica, polica i vaša mjenjačka kartica, kao i svi protokoli ultrazvuka.

Značajke kirurške intervencije

Najvažnije pitanje u takvoj situaciji kod pacijenata je: kako će operirati (otvorenim pristupom ili laparoskopski)? A što je s trudnoćom?

Do 20. tjedna trudnoće žena se može operirati laparoskopskom tehnikom. Međutim, vrlo je problematično to učiniti kasnije, budući da velika maternica ometa potpuni pristup instrumenata slijepom crijevu.

Stoga je u drugoj polovici trudnoće poželjno koristiti otvorenu metodu.

Pitanje trudnoće i njezine daljnje "sudbine" mora se pristupiti pojedinačno:

Ako se akutni apendicitis pojavi prije 37. tjedna, tada je potrebno održati trudnoću.
Ako se napad slijepog crijeva pojavio nakon 37 tjedana, tada se žena može poroditi carskim rezom.

Kako upravljati razdobljem nakon operacije?

Ženu koja je podvrgnuta operaciji tijekom trudnoće treba promatrati kirurg i ginekolog.

U postoperativnom razdoblju potrebno je:

odmor u krevetu prvog dana;
imenovanje tokolitika (lijekova koji opuštaju ton maternice): "" intravenozno kapanje.
pratiti stanje fetusa (ako je potrebno, registracija kardiotokograma, auskultacija otkucaja srca stetoskopom, u vrlo ranoj fazi trudnoće - morate istražiti).
Budite oprezni pri propisivanju antibiotika. Dopušteni su cefalosporinski antibiotici i penicilini.
ne smije se davati nakon operacije "Cerukal" s mučninom i povraćanjem, budući da ovaj lijek može uzrokovati malformacije neuralne cijevi fetusa u prvom tromjesečju.

Što učiniti ako se upala slijepog crijeva pojavi tijekom poroda?

Važno je zapamtiti da je upala slijepog crijeva bolest u kojoj je kašnjenje vrlo opasno. Stoga, kada se pojavi simptom ove bolesti, nemoguće je nastaviti porođaj prirodnim putem, jer tijekom pokušaja intraabdominalni tlak značajno raste, a dodatak može puknuti.

Stoga je u ovoj situaciji potrebno hitno poroditi ženu, a zatim istim kirurškim pristupom odstraniti upaljeno slijepo crijevo. Operacijski tim trebao bi se sastojati od kirurga i opstetričar-ginekologa. U ovom slučaju vrlo je važno slijediti slijed: prvo vađenje djeteta i šivanje reza na maternici, a zatim apendektomija. U takvoj situaciji liječnici moraju djelovati brzo i učinkovito.

slučaj iz prakse

Trudnica je primljena na odjel u razdoblju od 18-19 tjedana. Bolesnik se žalio na bolove u želucu, temperaturu do 38°C, opću slabost, slabost.

Na općem pregledu: maternica je povećana do 18 tjedana, na palpaciji bol je lokalizirana u epigastričnoj regiji.

Vaginalni pregled: cerviks je zatvoren, duljina vaginalnog dijela je 3 cm.

Urađen je ultrazvuk: otkucaji srca fetusa čisti, ritam 140 u minuti, razvoj fetusa bez patologije. U trbušnoj šupljini otkrivena je tekućina u volumenu od 20 ml.

U testu krvi: razina leukocita je gotovo dvostruko veća od norme, ESR je 40 mm / h, pomak leukocitne formule.

Kirurg je pozvan da pojasni dijagnozu.

Nakon zajedničkog pregleda postavljena je pretpostavljena dijagnoza: akutni apendicitis.

Odlučeno je napraviti dijagnostičku laparoskopiju.

Tijekom operacije nađeno je slijepo crijevo s upalnim promjenama, edematozno, s hiperemijom.

Učinjena je apendektomija.

Nakon operacije davani su lijekovi za očuvanje trudnoće, te je provedena kratka antibiotska terapija ceftriaxonom.

Stanje fetusa promatrano je u dinamici.

Sedmog dana bolesnica je otpuštena s odjela.

Naknadno je ova pacijentica uspješno sama rodila zdravo dijete u razdoblju od 38-39 tjedana bez ikakvih komplikacija.

Naravno, akutni upala slijepog crijeva tijekom trudnoće prilagođava taktiku liječenja, au nekim slučajevima čak i način poroda pacijenta.

Osim toga, vrlo zbunjujuća klinička slika, odsutnost pouzdanih simptoma komplicira dijagnozu. Ali kašnjenje je u ovom slučaju još opasnije. Stoga, kada se pojave prvi znakovi, potrebno je konzultirati liječnika kako bi ishod bio povoljan za sve.

Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama; Za potvrdu se često radi CT ili ultrazvuk.

U SAD-u je akutni apendicitis najčešći uzrok akutne abdominalne boli koja zahtijeva kirurško liječenje. U populaciji učestalost upale slijepog crijeva prelazi 5%. Najčešće se javlja u adolescenata i tijekom 3. desetljeća života, ali se može zabilježiti u bilo kojoj životnoj dobi.

Ostali bolesni procesi koji se mogu pojaviti u slijepom crijevu su karcinoid, rak, adenomi vila, divertikuli. Slijepo crijevo također može biti zahvaćeno kod Crohnove bolesti i ulceroznog pankolitisa.

Uzroci upale slijepog crijeva

Upala slijepog crijeva (upala crvuljka slijepog crijeva) češća je kod djece i adolescenata - oko 50% svih slučajeva pada prije dobi od 20 godina; međutim, upala slijepog crijeva može se prvo pojaviti kod starijih osoba.

U podrijetlu bolesti od najveće važnosti su: kršenje procesa pražnjenja i bakterijska infekcija (zbog začepljenja stranim tijelom, fekalnim kamenom, kao i s anomalijama odredbi); autoinfekcija iz crijeva (E. coli, streptokok, enterokok, stafilokok, anaerobi, proteus); uvođenje u proces crva - whipworm, pinworms, pridonoseći bakterijskoj infekciji. Rjeđe, slijepo crijevo je zahvaćeno specifičnim infekcijama - tuberkulozom, aktinomikozom, širenjem iz susjednih žarišta. Streptokoki i druge bakterije mogu ući u proces bogato limfnim tkivom iz udaljenih žarišta (tonzilitis i dr.), te putem krvi.

Patološki razlikuju:

akutni kataralni apendicitis s punokrvnošću i infiltracijom mukoznih leukocita, kao i upalnom reakcijom limfnih folikula i submukoznog tkiva;
kronično rekurentni apendicitis s formiranim ožiljnim tkivom, unakaženjem i pretjeranim rastom slijepog crijeva;
gnojni apendicitis s stvaranjem intraparijetalnog apscesa, nekrozom, masivnom gangrenizacijom i perforacijom ili razvojem akutnog periapendicitisa.

Simptomi i znakovi upale slijepog crijeva

Klasične manifestacije akutne upale slijepog crijeva uključuju bol, mučninu, povraćanje i anoreksiju. Dodatni znakovi su pojačanje boli tijekom pasivne ekstenzije u desnom zglobu kuka, što je popraćeno istezanjem mišića iliopsoasa, kao i bol uzrokovana pasivnom rotacijom flektiranog bedra prema unutra (simptom opturatornog mišića). Često se primjećuje niska temperatura.

Nažalost, klasične manifestacije javljaju se učestalo< 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Upala slijepog crijeva počinje iznenadnim bolovima u desnom ilijačnom području, često najprije u epigastričnom području (zbog refleksnog spazma pilorusa) ili u pupku. Bolovi se od djelomičnog zatvaranja i burne peristaltike procesa mogu širiti u perineum, testis ili imati karakter kolike (apendikularna kolika-colica appendicularis), nalik bubrežnoj ili jetrenoj kolici. Bolovi mogu biti manji, čak i kod razvoja gangrene, osobito u djece. Mučnina, povraćanje se opažaju na početku bolesti, ali obično traju; većinom postoji zatvor, čak i kod polipa zadržavanja plinova, ali u djece upala slijepog crijeva može započeti s proljevom. Groznica bez početnih zimica, umjerena, praćena blagom neutrofilnom leukocitozom. U teškim slučajevima, čak i kod gangrene slijepog crijeva, te kod općeg peritonitisa, temperatura može ostati nepovišena, kada drugi teški fenomeni (adinamija, tahikardija) govore o progresiji procesa. Opće stanje je teško, lice je blijedo; tipičan položaj u krevetu na leđima sa savijenom desnom nogom (iritacija m. psoas), iako neki bolesnici mogu dugo ostati na nogama.

Trbuh je otečen, posebno desno: preosjetljivost kože u predjelu X-XII torakalnog segmenta. Duboki stalni pritisak jednim prstom u području procesa uzrokuje bol, ponekad vrlo jaku. Bolnost tijekom brzog uklanjanja prsta (simptom Shchetkin B. Tyumberg) govori o uključivanju peritoneuma u proces. Obično postoje različiti stupnjevi mišićne zaštite u donjem kvadrantu abdomena. Ponekad se otkriva bol. Bolje je pri pregledu kroz rektum. Karakterizira ga povećanje boli u području slijepog crijeva kada se pacijent nalazi na lijevoj strani (simptom Sitkovskog) ili kada se vrši pritisak na lijevu stranu crijeva koje ne prolazi (guranje plinova).
Kada se proces nalazi iza uzlaznog debelog crijeva, upala slijepog crijeva može simulirati leziju žučnog mjehura s oštrom napetosti boka. Mogu postojati simptomi zdjelice i mjehura kada se izljev pomiče prema dolje ili kada je proces prikladno lociran; bolovi mogu biti lijevostrani, posebno kada se nalaze od kopanja kn bliže sredini pisati.

Osim lokalne boli, često je moguće palpirati u području procesa i kroz trbušnu stijenku i kroz rektum, a kod žena kroz rodnicu, upalni tumor (infiltrat), u početku bez jasnih granica, a zatim ograničen, što ukazuje na nastanak periapendikularnog apscesa.

Tijek, oblici i komplikacije upale slijepog crijeva

Površinska upala slijepog crijeva može uskoro završiti oporavkom. Međutim, varljivo smanjenje tegoba ne isključuje uvijek progresiju procesa. Širenje infiltrata prema mokraćnom mjehuru, u malu zdjelicu, do bubrega ili jetre sukladno tome mijenja sliku bolesti.

Pernapendikularni apsces, probijajući se u šupljinu peritoneuma, dovodi do nasilnog perforiranog peritonitisa; ako apsces prodre u proces, crijevo, mokraćni mjehur, rodnicu, može doći do postupnog oporavka ili se razvija subdijafragmalni apsces, paranefritis, kolangitis i apsces jetre, pijemija sa žuticom. Nakon akutnog ili rekurentnog apendicitisa mogu ostati cicatricijalne promjene u procesu, peritonealne priraslice, koje se često tumače kao kronični apendicitis.

Kronični apendicitis kao kronični upalni proces rijetko se primjećuje, posebice neispunjeno slijepo crijevo s kontrastnom netvorinom na radiografiji nije ekvivalent dijagnozi kronične upale.

Dijagnoza upale slijepog crijeva

Klinička procjena.
Po potrebi CT abdomena.
Ultrazvuk je alternativa CT-u.

U prisutnosti klasičnih manifestacija, dijatonski se temelji na kliničkim podacima. A u takvim slučajevima odgađanje kirurškog zahvata zbog korištenja slikovnih tehnika samo povećava rizik od perforacije i naknadnih komplikacija. Za atipične ili upitne manifestacije treba odmah potražiti slikovnu pretragu. CT s kontrastom ima dovoljnu točnost u dijagnozi upale slijepog crijeva. Ultrazvuk s doziranom kompresijom je jednostavan za izvođenje i ne nosi izloženost zračenju; međutim, u nekim je slučajevima njegova primjena ograničena prisutnošću plinova u crijevima, također je manje informativan u prepoznavanju neapendikularnih uzroka boli. Dijagnoza upale slijepog crijeva ostaje pretežno klinička. Selektivno i razumno korištenje metoda dijagnostike zračenjem pomaže smanjiti učestalost neopravdane laparotomije.

Laparoskopija se izvodi u svrhu dijagnostike, ali i terapijske intervencije; ova intervencija je posebno vrijedna kod bolova nepoznatog porijekla u donjem dijelu trbuha kod žena. Tipičan laboratorijski znak je leukocitoza, ali ta brojka može značajno varirati; s normalnim sadržajem leukocita u krvi ne može se isključiti prisutnost upale slijepog crijeva.

Prognoza upale slijepog crijeva

Prognoza ozbiljne čak i s naizgled blagim tijekom, budući da može iznenada doći do perforacije.

Bez kirurškog zahvata i primjene antibiotika (na temelju promatranja u udaljenim područjima i promatranja proteklih godina), stopa smrtnosti je > 50%.

Rana kirurška intervencija ima stopu smrtnosti od< 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Liječenje upale slijepog crijeva

Kirurško uklanjanje slijepog crijeva.
Intravenska primjena otopina i antibiotika.

Liječenje akutne upale slijepog crijeva uključuje otvorenu ili laparoskopsku apendektomiju; jer kašnjenje povećava stopu smrti, stopa od 15% nerazumne apendektomije smatra se prihvatljivom. U pravilu se može ukloniti i perforirano slijepo crijevo. U nekim slučajevima teško je utvrditi mjesto slijepog crijeva. Kontraindikacija za apendektomiju - upalna bolest s oštećenjem cekuma. Međutim, ako postoji terminalni ileitis i nema promjena u cekumu, slijepo crijevo treba ukloniti.

Apendektomiji prethodi davanje antibiotika. Dodijelite cefalosporine 3. generacije. Kod upale slijepog crijeva bez perforacije daljnja primjena antibiotika nije indicirana. U slučaju perforacije slijepog crijeva, primjena antibiotika se nastavlja do normalizacije temperature i broja leukocita ili se provodi kura određenog trajanja prema želji kirurga. Kada kirurška intervencija nije moguća, uvođenje antibiotika značajno povećava preživljenje, iako ne dopušta postizanje izlječenja. Ako se utvrdi veliki upalni infiltrat koji zahvaća slijepo crijevo, poželjno je resecirati cijelu formaciju mase uz nametanje ileostome. U uznapredovalim slučajevima, kada je završeno formiranje perikoličnog apscesa, on se drenira kroz kateter perkutanim pristupom pod kontrolom ultrazvuka ili otvorenom metodom (nakon čega slijedi odgođena apendektomija).

Ključne točke

U klasičnim prikazima treba dati prednost laparotomiji bez pribjegavanja dodatnim modalitetima snimanja.
U slučaju nedovoljnog informativnog sadržaja podataka, treba pribjeći vizualizaciji procesa pomoću CT-a ili, osobito u djece, ultrazvuka.
Prije kirurškog liječenja potrebno je propisati cefalosporin 3. generacije, a ako je došlo do perforacije slijepog crijeva, nastaviti s njegovom primjenom nakon operacije.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Deset znakova muškarčeve ljubavi prema ženi - Ponašanje ljubavnika
	Četiri faze života i smrti u Ayurvedi
	Najromantičniji i najljubazniji znakovi zodijaka
	Kako razumjeti da vas žena ne voli (oznake da je vrijeme da potražite novu)?
	"Bijeli šum" i pregovori sa svijetom mrtvih

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa