Nacionalne kliničke smjernice za empijem pleure Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica. Empijem pleure (gnojni pleuritis, piotoraks) Kronični empijem pleure ICD kod 10

Listovi s daljnjim nakupljanjem gnojnih masa u pleuralnoj šupljini. Bolest zahtijeva hitno i sveobuhvatno liječenje, inače se može razviti masa komplikacija.

Kratke informacije o bolesti

Empijem pleure (ICD-10 ovoj patologiji dodijelio je šifru J86) je ozbiljna bolest koja je popraćena upalom pleure. Istodobno se gnojne mase počinju nakupljati u anatomskim šupljinama (u ovom slučaju pleuralnoj šupljini).

Prema statistikama, muškarci se suočavaju sa sličnom bolešću tri puta češće od lijepog spola. U većini slučajeva, empiem je komplikacija drugih patologija.

Razlozi za razvoj bolesti

Uzroci empijema pleure mogu biti različiti. Ako govorimo o primarnom obliku bolesti, tada su okidači u ovom slučaju aktivnost patogenih mikroorganizama, prodiranje krvi ili zraka u šupljinu, kao i značajno smanjenje imuniteta. Primarni empijem (u medicini se bolest javlja i pod nazivom "gnojni pleuritis") nastaje kada:

• kršenje cjelovitosti prsnog koša u pozadini ozljede ili ozljede;
• prethodne kirurške intervencije, ako su dovele do stvaranja bronhijalnih fistula;
• torakoabdominalne ozljede prsnog koša.

Sekundarni gnojni pleuritis razvija se u pozadini drugih patologija. Popis je prilično impresivan:

• gnojni procesi u bilo kojem organskom sustavu;
• upala plućnog tkiva;
• stvaranje apscesa u tkivima pluća;
• onkološke bolesti dišnog sustava;
• spontani pneumotoraks (povreda integriteta pleuralne šupljine);
• upala slijepog crijeva;
• peptički ulkus želuca i crijevnog trakta;
• gangrena pluća;
• kolecistitis;
• peritonitis;
• stvaranje čira u jetri;
• sepsa;
• osteomijelitis;
• ruptura jednjaka;
• upala perikarda;
• upalni procesi u gušterači;
• zarazne bolesti dišnog sustava;
• tuberkuloza.

Važno je napomenuti da bolest može biti uzrokovana aktivacijom nekih patogenih mikroorganizama, posebice pneumokoka, streptokoka, stafilokoka, bacila tuberkuloze, patogenih gljivica i anaerobnih bakterija. Patogeni mogu ući u tkiva dišnog sustava zajedno s protokom krvi i limfe iz drugih organa.

Empijem pleure: klasifikacija

Do danas postoje mnoge sheme koje vam omogućuju klasificiranje takve patologije, jer se moraju uzeti u obzir različiti čimbenici.

Na primjer, ovisno o karakteristikama i trajanju tečaja, razlikuju se akutni i kronični empijem pleure. Simptomi ovih oblika mogu biti različiti. Na primjer, kod akutnog upalno-gnojnog procesa do izražaja dolaze znaci intoksikacije, dok bolest traje manje od mjesec dana. Ako govorimo o kroničnom obliku bolesti, tada su simptomi zamagljeniji, ali dugo vremena (više od 3 mjeseca) uznemiruju pacijenta.

Ovisno o prirodi eksudata, empijem može biti gnojni, specifični, truležni i mješoviti. Postoji zatvoreni (gnojne mase nalaze se u pleuralnoj šupljini i ne izlaze van) i otvoreni oblik bolesti (postoji stvaranje fistula između pleure i pluća, bronha, kože kroz koju cirkulira eksudat).

Također se uzima u obzir volumen formiranog gnoja:

• mali empiem - volumen gnojnih masa ne prelazi 250 ml;
• srednje, pri čemu je volumen eksudata 500-1000 ml;
• veliki empijem - dolazi do nakupljanja velike količine gnoja (više od 1 litre).

Ovisno o mjestu žarišta, patološki proces može biti jednostran ili dvostran. Naravno, sve te karakteristike važne su za pripremu učinkovitog režima liječenja.

Faze razvoja bolesti

Do danas postoje tri faze u razvoju ove patologije.

• Prva faza je serozna. Serozni izljev počinje se nakupljati u pleuralnoj šupljini. Ako u ovoj fazi pacijentu nije pružena odgovarajuća pomoć, tada se piogena flora počinje aktivno razmnožavati u seroznoj tekućini.
• Drugi stadij je fibro-serozni. Eksudat u pleuralnoj šupljini postaje mutan, što je povezano s aktivnošću patogenih bakterija. Na površini parijetalnih i visceralnih listova stvara se fibrinozni plak. Postupno se stvaraju priraslice između listova. Između listova nakuplja se gust gnoj.
• Treća faza je fibrozna. U ovoj fazi uočava se stvaranje gustih priraslica koje sputavaju pluća. Budući da plućno tkivo ne funkcionira normalno, ono također prolazi kroz fibrozne procese.

Simptomi patologije

Akutni oblik empiema pluća praćen je vrlo karakterističnim simptomima.

• Tjelesna temperatura bolesnika raste.
• Postoje i drugi simptomi intoksikacije, osobito zimica, bol i bol u mišićima, pospanost, slabost, znojenje.
• Karakterističan simptom empijema je kašalj. U početku je suha, ali postupno postaje produktivna. Prilikom kašljanja ispljuvak je zelenkasto-žut, siv ili ražen. Često iscjedak ima izrazito neugodan miris.
• Kratkoća daha također je uključena u popis simptoma - u početku se pojavljuje samo tijekom tjelesne aktivnosti, ali zatim je pacijent uznemiren čak iu mirovanju.
• Kako patologija napreduje, pojavljuje se bol u prsnoj kosti, koja se pojačava pri izdisaju i udisaju.
• Promjene u radu dišnog sustava utječu i na rad srca, uzrokujući određene smetnje u njegovom ritmu.
• Pacijenti se žale na stalnu slabost, umor, smanjenu učinkovitost, osjećaj slabosti, nedostatak apetita.
• Poremećaji dišnog sustava ponekad su popraćeni nekim vanjskim simptomima. Na primjer, koža na pacijentovim usnama i vrhovima prstiju postaje plavkasta.

Prema statistikama, u oko 15% slučajeva proces postaje kroničan. Međutim, klinička slika je drugačija. Simptomi intoksikacije su odsutni, kao i groznica. Kašalj stalno uznemirava pacijenta. Pacijenti se također žale na ponavljajuće glavobolje. U nedostatku liječenja razvijaju se različite deformacije prsnog koša, kao i skolioza, koja je povezana s nekim kompenzacijskim mehanizmima.

Moguće komplikacije

Prema statistikama, pravo liječenje pomaže u borbi s pleuralnim empiemom. Komplikacije su, međutim, moguće. Njihov popis je sljedeći:

• distrofične promjene u bubrezima;
• ozbiljno oštećenje miokarda, bubrega i nekih drugih organa;
• stvaranje krvnih ugrušaka, začepljenje krvnih žila;
• zatajenje više organa;
• stvaranje bronhopleuralnih fistula;
• razvoj amiloidoze;
• tromboembolija plućne arterije povezana s trombozom (zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, jer je inače velika vjerojatnost smrti).

Kao što vidite, posljedice bolesti su vrlo opasne. Zato ni u kojem slučaju ne smijete zanemariti simptome bolesti i odbiti pomoć kvalificiranog stručnjaka.

Dijagnostičke mjere

Dijagnostika empijema pleure izuzetno je važna. Liječnik se suočava sa zadatkom ne samo potvrditi prisutnost piotoraksa, već i odrediti prirodu patološkog procesa, stupanj njegovog širenja i uzroke pojave.

• Za početak se prikuplja anamneza, proučavanje medicinskih podataka pacijenta. Vanjskim pregledom prsnog koša može se uočiti jedan ili drugi stupanj deformacije, ispupčenja ili izglađivanja interkostalnih prostora. Ako govorimo o kroničnom empijemu pleure, tada pacijent ima skoliozu. Vrlo je karakteristično spuštanje ramena i izbočenje lopatice sa strane lezije.
• Potrebna je auskultacija.
• U budućnosti se pacijent šalje na razne studije. Obavezni su laboratorijski testovi krvi i urina, tijekom kojih je moguće utvrditi prisutnost upalnog procesa. Provodi se mikroskopski pregled sputuma i aspirirane tekućine.
• Uzorci eksudata koriste se za bakterijsku kulturu. Ovaj postupak vam omogućuje da odredite vrstu i vrstu patogena, provjerite stupanj njegove osjetljivosti na određene lijekove.
• Informativni su fluoroskopija i radiografija pluća. Na slikama su zahvaćena područja zatamnjena.
• Pleurofistulografija je postupak koji pomaže u otkrivanju fistula (ako postoje).
• Također će biti omogućena pleuralna punkcija i ultrazvučni pregled pleuralne šupljine.
• Ponekad se pacijent dodatno šalje na magnetsku rezonancu i / ili kompjutoriziranu tomografiju. Takve studije pomažu liječniku procijeniti strukturu i funkcioniranje pluća, otkriti nakupljanje eksudata i procijeniti njegov volumen te dijagnosticirati prisutnost određenih komplikacija.

Na temelju dobivenih podataka liječnik odabire odgovarajuće lijekove i izrađuje učinkovit režim liječenja.

Terapeutski tretman

Liječenje empijema pleure prvenstveno uključuje uklanjanje gnojnih masa - to se može učiniti i tijekom punkcije i kroz potpuno otvaranje prsnog koša (ova se metoda pribjegava samo kao posljednjem rješenju).

Budući da je stvaranje gnojnog eksudata u određenoj mjeri povezano s aktivnošću patogenih mikroorganizama, u režim liječenja moraju se uvesti antibiotici širokog spektra učinaka u obliku tableta. Lijekovi iz skupine aminoglikozida, cefalosporina, fluorokinolona smatraju se učinkovitima. Osim toga, ponekad se antibakterijska sredstva ubrizgavaju izravno u pleuralnu šupljinu kako bi se postigli maksimalni rezultati.

Ponekad se pacijentima propisuje transfuzija proteinskih pripravaka, na primjer, posebni hidrolizati, albumin, pročišćena krvna plazma. Dodatno se uvode otopine glukoze i elektrolita koji pomažu obnoviti funkcioniranje tijela.

Obavezna je imunomodulacijska terapija, kao i uzimanje vitaminskih kompleksa - to pomaže u jačanju imunološkog sustava, što zauzvrat pridonosi brzom oporavku tijela. Na primjer, s teškom groznicom koriste se antipiretici i nesteroidni protuupalni lijekovi.

Nakon što simptomi empijema postanu manje izraženi, bolesnicima se preporučuje fizikalna terapija. Posebne vježbe disanja pomažu u jačanju interkostalnih mišića, normaliziraju rad pluća i zasićuju tijelo kisikom. Također će biti korisna terapeutska masaža, koja također pomaže očistiti pluća od sputuma, poboljšati dobrobit tijela. Osim toga, održavaju se sesije terapeutske gimnastike. Ultrazvučna terapija također daje dobre rezultate. Tijekom rehabilitacije liječnici preporučuju pacijentima da se podvrgnu restaurativnom tretmanu u toplicama.

Kada je operacija neophodna?

Nažalost, ponekad samo operacija pomaže nositi se s bolešću. Empijem pleure, koji karakterizira kronični tijek i nakupljanje velike količine gnoja, zahtijeva kiruršku intervenciju. Takve metode terapije omogućuju vam uklanjanje simptoma intoksikacije, uklanjanje fistula i šupljina, izravnavanje zahvaćenog pluća, uklanjanje gnojnog eksudata i saniranje pleuralne šupljine.

Ponekad se izvodi torakostomija praćena otvorenom drenažom. Ponekad liječnik odluči ukloniti neke dijelove pleure uz daljnju dekortikaciju zahvaćenog pluća. Ako postoje fistule između tkiva pleure, bronhija, pluća i kože, tada ih kirurg zatvara. U slučaju da se patološki proces nije proširio na pluća, liječnik može odlučiti o djelomičnoj ili potpunoj resekciji zahvaćenog organa.

Tradicionalna medicina

Terapija takve bolesti mora biti sveobuhvatna. A ponekad je dopuštena i uporaba raznih biljnih lijekova.

• Učinkovitim se smatra obični luk. Priprema lijeka je jednostavna. Luk srednje veličine očistite od ljuske, operite i nasjeckajte. Zatim morate iscijediti sok i pomiješati ga s prirodnim medom (u jednakim količinama). Lijek se preporuča uzimati dva puta dnevno po žlicu. Vjeruje se da se alat savršeno nosi s kašljem, olakšava ispuštanje sputuma.
• Kod kuće možete pripremiti učinkovitu mucolitičku kolekciju. Potrebno je pomiješati jednake količine rizoma divljaka, bilja podbjela, metvice, cvjetova lipe i korijena sladića. 20 g biljne mješavine treba preliti čašom kipuće vode, a zatim ostaviti da se kuha. Lijek nakon hlađenja filtriranjem i podijeljen na tri jednaka dijela - potrebno ih je piti tijekom dana. Svaki dan morate pripremiti svježi lijek.
• Učinkovitom se smatra i preslica. 20 g suhe trave biljke (zgnječene) treba preliti s 0,5 litara kipuće vode. Spremnik mora biti pokriven i ostavljen četiri sata na toplom mjestu, nakon čega se infuzija filtrira. Preporuča se uzimanje 100 ml četiri puta dnevno tijekom 10-12 dana.
• Postoji ljekovita zbirka koja olakšava proces disanja i pomaže u borbi s otežanim disanjem. Potrebno je istisnuti jednake količine trave smilja, suhih cvjetova nevena s lišćem ribiza, tansy i ptičje trešnje. Žlica mješavine prelije se čašom kipuće vode i inzistira. Trebate uzeti 2-3 žlice tri puta dnevno.
• Ako postoje problemi s radom dišnog sustava, tada morate pomiješati jednake količine prirodnog meda i svježeg soka od rotkvice. Travari preporučuju uzimanje lijeka na žlicu (stol) tri puta dnevno.

Naravno, kućne lijekove možete koristiti samo uz dopuštenje stručnjaka.

Nažalost, ne postoje specifične preventivne mjere. Ipak, liječnici savjetuju pridržavanje nekih pravila:

• sve upalne bolesti (osobito kada su popraćene gnojnim procesom) zahtijevaju pravovremenu terapiju;
• važno je ojačati imunološki sustav, jer to smanjuje rizik od razvoja takvih bolesti (morate ispravno pokušati, ubosti tijelo, uzimati vitamine, provoditi vrijeme na svježem zraku);
• ne treba izbjegavati preventivne preglede – što se bolest ranije otkrije, manja je vjerojatnost razvoja određenih komplikacija.

Treba napomenuti da u većini slučajeva takva bolest dobro reagira na terapiju. Empijem pleure nije uzalud smatran opasnom patologijom - ne smije se zanemariti. Prema statistikama, oko 20% pacijenata razvije određene komplikacije. Smrtnost kod ove bolesti kreće se od 5 do 22%.

Sastavio i uredio V. V. Lishenko, izvanredni profesor Odsjeka za kirurgiju i inovativne tehnologije VCERM-a nazvan prije podne Nikiforova iz Ministarstva za izvanredne situacije Rusije, voditeljica odjela za gnojnu plućnu kirurgiju Klinike za bolničku kirurgiju Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1991.-1998.

Zolotarev D.V., kandidat medicinskih znanosti, voditelj odjela za gnojnu torakalnu kirurgiju, Moskovska gradska klinička bolnica br. 23 nazvana po Medsantrudu, Odjel za zdravstvo Moskve; viši znanstveni suradnik, Istraživački institut "Kirurške infekcije", Istraživački centar državnog proračuna Obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po M. I. I. M. Sechenov Ministarstva zdravstva Rusije, zaposlenik Odjela za gnojnu plućnu kirurgiju Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1996.-1999.

Skryabin S.A., voditelj odjela za torakalnu kirurgiju, Regionalna klinička bolnica Murmansk nazvana po I.I. P.G. Balandin.

Popov V.I., doktor medicinskih znanosti, načelnik Odjela za gnojnu plućnu kirurgiju Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1998.-2005.

Kochetkov A.V., doktor medicinskih znanosti, profesor, glavni kirurg VTSERM-a nazvan prije podne Nikiforova, zaposlenica gnojnog plućnog odjela klinike. godišnje Kuprijanov Vojnomedicinske akademije u razdoblju 1982.-1986.

Egorov V.I., kandidat medicinskih znanosti, voditelj Centra za gnojnu plućnu kirurgiju u St.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Konzultanti: profesor Chepcheruk G.S. Profesor Akopov A.L.

ŠIFRA ICD 10

J86.0 Piotoraks s fistulom

J86.9 Piotoraks bez fistule

Definicija

Empijem pleure je gnojna (truležna) upala koja se razvija u pleuralnoj šupljini uz uključivanje parijetalne i visceralne pleure u patološki proces.

Etiologija i patogeneza

Razvoju gnojne ili truležne upale u pleuralnoj šupljini u velikoj većini slučajeva prethodi (osim proboja u pleuru apscesa iz pluća, medijastinuma itd.) primarna nebakterijska eksudativna reakcija pleure (ne -infektivni eksudativni pleuritis). Razlog tome je povećana propusnost krvnih i limfnih kapilara kortikalnih slojeva pluća uključenih u perifokalni upalni odgovor u različitim patološkim procesima, prvenstveno u plućnom parenhimu, kao i ozljedama stijenke pluća i prsnog koša. Akumulacija eksudata u pleuralnoj šupljini olakšava se oticanjem mezotelnog sloja, blokadom usisnih površina pleure naslagama fibrina na njoj.

Često je predisponirajući čimbenik za razvoj empijema pleure prisutnost neinficiranog pleuritisa drugog porijekla - infektivno-alergijskog (reumatskog, reumatoidnog), pleuritisa s kolagenozama (sistemski lupus eritematozus, periarteritis nodosa), s postembolijskim infarktom pluća, karcinomatozom i mezoteliomom pluća. pleura. Tekućina u pleuralnoj šupljini može se akumulirati s cirkulacijskim zatajenjem, hilotoraksom. Izražena eksudativna reakcija opaža se kada krv teče u pleuralnu šupljinu (tzv. Hempleuritis) sa zatvorenim ozljedama prsnog koša.

Prodiranje mikroorganizama u pleuralni eksudat - "infekcija pleuritisa" - događa se na različite načine. Limfogena infekcija pleuralne šupljine povezana je s retrogradnim protokom tkivne tekućine tijekom upalnih procesa u plućnom parenhimu (pneumonija, bronhitis, gnojni bronhitis, hilarni apscesi pluća), gnojnih procesa u trbušnoj šupljini (peritonitis, pankreatitis, subdijafragmalni apsces). ).

Neki istraživači identificiraju hematogeni put prodiranja infekcije u pleuralnu šupljinu (sepsa, septička embolija krvnih žila plućne cirkulacije), ali u tim slučajevima nemoguće je pouzdano

isključiti parapneumoničnu prirodu pleuritisa i empijema pleure zbog limfogene infekcije pleuralnog sadržaja. Izravna infekcija pleuralne šupljine s razvojem pleuralnog empijema, kada mikroorganizmi ulaze u pleuralnu šupljinu iz okoline sa zrakom, stranim tijelima, ozljeđujućim projektilima, tipična je za otvorene ozljede prsnog koša, uključujući kirurške intervencije na organima prsne šupljine. U ovom slučaju, eksudativna reakcija je posljedica i traume pleure, i iritacije njezine izlazne krvi i samog infektivnog procesa. U tim slučajevima neki autori empijem pleure nazivaju primarnim.

Kaže se da se izravni put infekcije pleuralne šupljine javlja kada se u nju probiju subkortikalno smješteni apscesi plućnog parenhima. Ulazak velike količine sadržaja apscesa u pleuralnu šupljinu izaziva burnu eksudativnu reakciju, a resorpcija mikrobnih toksina intaktnom pleurom u ranim fazama razvoja procesa dovodi do razvoja infektivnog- toksični šok. Isti mehanizam razvoja infektivnog procesa u pleuralnoj šupljini opažen je kod gangrene pluća, kada velika područja plućnog parenhima, zajedno s visceralnom pleurom, prolaze kroz truljenje. Stalna mikrobna invazija i prevalencija procesa (zahvaćenost svih dijelova pleure, uključujući i parijetalnu) uzrokuje posebnu težinu tijeka empijema pleure s takvim mehanizmom nastanka.

Daljnji razvoj i priroda infektivnog procesa u pleuralnoj šupljini nakon prodiranja mikroorganizama u nju ovisi o mnogim čimbenicima, ali stanje lokalne

i opći imunitet, vrsta uzročnika.

NA U etiološkoj strukturi pleuralnog empijema, prema novijim studijama, dominiraju stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. U više od trećine slučajeva ti su mikroorganizmi u asocijaciji s brojnim vrstama neklostridijske anaerobne mikroflore (bakteroidi, fusobakterije, peptostreptokoki). U početnim stadijima razvoja bolesti u pravilu se uočava pojačana eksudativna reakcija pleure, koja, uz inhibiciju resorpcije zbog blokade tkivnih struktura u dubokim slojevima pleure kao rezultat upale, uzrokuje nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini. Visoki sadržaj fibrinogena u pleuralnom eksudatu dovodi do stvaranja značajnih fibrinoznih slojeva na zidovima pleuralne šupljine, stvaranja gustog detritusa, uglavnom u donjim dijelovima. Uz izraženu reaktivnost tijela, neutrofilni leukociti i makrofagi migriraju u pleuralnu šupljinu, procesi fagocitoze se povećavaju, a eksudat se brzo pretvara u gnojni. Tijekom vremena, eksudativna faza upale prelazi u proliferativnu: na pleuralnim listovima se formiraju granulacije, koje kasnije tvore priraslice (priveze). Prisutnost velikog broja

pleuralnih sidrišta, prevaga proliferativne reakcije nad eksudativnom uzrokuje povoljniji tijek empijema pleure. To je zbog razgraničenja patološkog procesa. Uz značajno smanjenje reaktivnosti tijela, inhibiciju reparativnih procesa, gnojni ili truležni proces se širi, empiem postaje potpun, što u nedostatku pravovremene pomoći dovodi do brze smrti pacijenta.

Često se razvoj pleuralnog empijema javlja u pozadini umjerenog smanjenja lokalnog i općeg imuniteta, što uzrokuje torpidnost tijeka procesa: postoji značajna količina fibrinoznih naslaga na pleuralnim listovima, adhezije između njih su rastresito, granulacije su trome, usporeno je stvaranje zrelog vezivnog tkiva. Takve značajke upalne reakcije određuju sklonost kroničnom tijeku procesa, kada se u debljini organiziranih fibrinoznih masa pojavljuju novi žarišta gnojne upale.

Međutim, najčešći uzrok prijelaza akutnog gnojnog procesa u kronični je stalna infekcija pleuralne šupljine u prisutnosti komunikacije s žarištem gnojne destrukcije u plućima (apsces, gangrena), u prisutnosti gnojni proces u tkivima prsnog koša i rebara (osteomijelitis, hondritis), uz stvaranje različitih vrsta fistula - bronhopleuralnih, pleuropulmonalnih.

Treba naglasiti da se gnojni eksudat iz pleuralne šupljine ne resorbira. Gnojni proces predstavljen prirodnim tijekom neizbježno završava probijanjem apscesa u bronhijalno stablo ili prema van tijekom rastapanja tkiva stijenke prsnog koša (empyema necessitatis). Rijetko, s malom količinom gnojnog eksudata, moguće ga je ograničiti snažnim priraslicama i dugim (godinama) postojanjem. Takvi ishodi u pravilu ne dovode do oporavka, budući da je prirodna sanacija pleuralne šupljine u tim slučajevima nemoguća i nakon određenog razdoblja kliničkog blagostanja ponovno dolazi do recidiva gnojne upale.

Unatoč navedenim značajkama tijeka upalnog procesa u pleuralnoj šupljini, postoje i opće specifične manifestacije bolesti. To uključuje, prije svega, kršenje funkcije vanjskog disanja, povezano s isključenjem iz disanja plućnog parenhima stisnutog eksudatom na zahvaćenoj strani, a kada je medijastinum pomaknut, to je suprotno. Često je uzrok po život opasnih respiratornih poremećaja potpuni kolaps pluća kada plućni apsces probije u pleuralnu šupljinu uz stvaranje ventilnog mehanizma (tenzijski piopneumotoraks). U kasnom razdoblju od početka bolesti, težinu respiratornih poremećaja određuju dva čimbenika: stupanj kolapsa pluća (volumen empijemske šupljine) i stanje plućnog parenhima, budući da produljena prisutnost pluća u kolabiranom stanju na pozadini gnojne lezije visceralne pleure dovodi do dubokih ireverzibilnih sklerotičnih promjena

plućnog tkiva (pleurogena ciroza pluća). Još jedna karakteristična opća, sustavna manifestacija gnojno-upalnog procesa u pleuralnoj šupljini je intoksikacija povezana s resorpcijom mikrobnih toksina, što dovodi na visokoj razini do teškog višestrukog zatajenja organa u akutnom razdoblju (toksični nefritis, miokarditis), a zatim dovodi do do amiloidoze.

Dakle, ključne karike u patogenezi pleuralnog empijema su:

1. Prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini kao rezultat razvoja primarnog patološkog procesa (nebakterijski pleuritis, hidrotoraks) ili traume.

2. Infekcija pleuralne šupljine i razvoj gnojne upale, čiji tijek je određen stanjem otpornosti organizma, virulentnošću mikroflore.

1. Komunikacija s vanjskim okruženjem

Empijem pleure

	zatvoreno			otvorena
				prijavio (prijavio vanjski
	nije prijavljenprijavljenexternal			vanjsko okruženje))
	vanjsko okruženje)

S pleurokutanom fistulom - s bronhopleuralnom fistulom

S bronhopleurokutanom fistulom - s pleuroorganskom fistulom - s bronhopleuroorganskom fistulom

Rešetkasta pluća (sporno pitanje)

2. Po volumenu

Empijem pleure

Ukupno		Međuzbroj		Razgraničeno
Kada Rg studija		Samo definirano		Prilikom pristajanja
plućno tkivo je
		vrh pluća		eksudat
odlučan

Lokalizacijom

Po patogenezi

- parapneumoničan;

Zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća;

- posttraumatski;

- postoperativni.

3. Većina autora razlikuje po trajanju tijeka patološkog procesa akutni, subakutni i kronični empijem pleure. Međutim, takva podjela empijema pleure samo prema trajanju bolesti, au nekim slučajevima, prisutnost morfoloških znakova kronične upale (formiranje zrelog vezivnog tkiva) je uvjetna. U nekih bolesnika s izraženom reparativnom sposobnošću dolazi do brze fibrotizacije fibrinoznih naslaga na pleuri, dok su kod drugih ti procesi toliko inhibirani da adekvatna fibrinolitička terapija omogućuje „čišćenje“ pleuralnih listova čak i dugoročno (6-8 tjedana) od početak bolesti. Dakle, kao klasifikacijski znak akutnog ili kroničnog pleuralnog empijema (u prisutnosti pluća), očito treba koristiti morfološke promjene ne u pleuri, već u plućnom parenhimu (pleurogena ciroza pluća), koje služe kao kriterij za ocjenu rezultata liječenja, odrediti adekvatan opseg operacije. znak razvoja kronične

pleuralni empijem nakon pneumonektomije treba smatrati prisustvom patoloških procesa - bronhijalnih fistula, osteomijelitisa rebara i prsne kosti, gnojnog hondritisa, stranih tijela - što onemogućuje uklanjanje gnojnog procesa u rezidualnoj šupljini bez dodatne operacije. Dakle, za izlječenje kroničnog pleuralnog empiema potreban je radikalan kirurški zahvat, a kod akutnog pleuralnog empiema izlječenje se može postići bez radikalnih operacija (pleurektomija s dekortikacijom, u kombinaciji s resekcijom pluća, rebara, prsne kosti i dr.).

Istodobno, korištenje trajanja bolesti kao orijentiranog kriterija (do 1 mjeseca - akutno, do 3 mjeseca - subakutno, više od 3 mjeseca - kronično) pri formuliranju preliminarne dijagnoze čini se opravdanim, jer vam omogućuje ocrtati niz studija potrebnih za provjeru dijagnoze i određivanje adekvatnog programa liječenja.

Uzimajući u obzir gore navedene okolnosti, patološki proces, nazvan "rešetkasta pluća", također se može pripisati kroničnom empijemu pleure. Ovaj izraz se odnosi na stanje koje se razvija nakon ozljeda (operacija) prsnog koša i pluća, kada je plućno tkivo s mnogo malih bronhijalnih fistula "zalemljeno" na opsežni defekt prsnog koša.

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Kliničke manifestacije empijema pleure vrlo su raznolike, što je posljedica različitih mehanizama razvoja patoloških promjena u pleuralnoj šupljini, karakteristika tijeka infektivnog procesa kod svakog pojedinog bolesnika i količine prethodnog liječenja. Ovise uglavnom o prevalenciji i lokalizaciji. Međutim, u velikoj većini slučajeva simptomi se jasno očituju

- opća gnojna intoksikacija

- poremećaji disanja

- različitih stupnjeva ozbiljnosti "lokalnih" manifestacija.

Unatoč zajedničkosti glavnih kliničkih manifestacija empiema pleure, potrebno je znati značajke koje imaju neke pojedinačne vrste ove bolesti.

Piopneumotoraks je vrsta akutnog pleuralnog empiema (otvorenog, s bronhopleuralnim komunikacijama, koji se javlja u pozadini akutnog gnojno-destruktivnog procesa u plućima), koji nastaje kao posljedica proboja plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. Ovaj je izraz u upotrebu uveo S. I. Spasokukotsky (1935.) kako bi označio teško, „... akutno stanje koje se javlja tijekom, kao i neposredno nakon izlijevanja gnoja i ispuštanja zraka u pleuralnu šupljinu iz apsces pluća ...” kada je “... sada više, a zatim manje jasno izraženo stanje šoka

ili u svakom slučaju značajno pogoršanje stanja bolesnika. Ove promjene u piopneumotoraksu su povezane u vrijeme njegovog

pojava s razvojem pleuropulmonalnog šoka uzrokovanog iritacijom gnojem i zrakom opsežnog pleuralnog receptorskog polja, septički šok zbog resorpcije velike količine mikrobnih toksina pleure. Međutim, najveća opasnost za život pacijenta je pojava valvularnog mehanizma, što dovodi do razvoja tenzijskog pneumotoraksa, karakteriziranog značajnim povećanjem tlaka u pleuralnoj šupljini, kolapsom pluća, oštrim pomakom medijastinuma s kršenje odljeva krvi u sustavu vena cava. Kliničkom slikom dominiraju manifestacije kardiovaskularne insuficijencije (pad krvnog tlaka, tahikardija) i respiratornog zatajenja (kratkoća daha, gušenje, cijanoza). Kašnjenje u pružanju hitne pomoći ("istovar" punkcija i drenaža pleuralne šupljine) može biti kobno za pacijenta. Stoga je uporaba pojma piopneumotoraks kao preliminarna dijagnoza legitimna, jer obvezuje liječnika na intenzivno praćenje bolesnika, brzu provjeru dijagnoze, a sve medicinsko osoblje na hitno pružanje potrebne pomoći.

Značajka kliničkih manifestacija posttraumatskog, uključujući postoperativni pleuralni empijem, je razvoj infektivnog procesa na pozadini teških promjena uzrokovanih traumom (operacija): povreda integriteta prsnog koša i povezani respiratorni poremećaji, ozljeda pluća , predispozicija za pojavu bronhopleuralne komunikacije, gubitak krvi, prisutnost krvnih ugrušaka i eksudata u pleuralnoj šupljini. Istodobno, rane manifestacije ovih vrsta pleuralnog empijema (groznica, respiratorni poremećaji, intoksikacija) maskirane su tako čestim komplikacijama ozljeda prsnog koša kao što su upala pluća, atelektaza, hemotoraks, zgrušani hemotoraks, što često uzrokuje neopravdano kašnjenje pune sanacije prsnog koša. pleuralnu šupljinu.

U kliničkoj slici kroničnog pleuralnog empiema prevladavaju znakovi kronične gnojne intoksikacije, bilježe se periodične egzacerbacije gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, koje se javljaju na pozadini patoloških promjena koje podržavaju kroničnu gnojnu upalu: bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara, sternum, gnojni hondritis. Neizostavan atribut kroničnog pleuralnog empiema je postojana rezidualna pleuralna šupljina s debelim zidovima, koja se sastoji od snažnih slojeva gustog vezivnog tkiva. U susjednim dijelovima plućnog parenhima razvijaju se sklerotični procesi koji uzrokuju razvoj kroničnog procesa u plućima - kronične upale pluća, kroničnog bronhitisa, bronhiektazije, koji imaju svoju karakterističnu kliničku sliku.

Na sadašnjoj razini dijagnostike, verifikacija dijagnoze empiema pleure, kao i njegovo dodjeljivanje jednoj od vrsta, nemoguće je bez

primjena metoda istraživanja zračenja. Najinformativnija metoda rendgenskog pregleda u EP je CT skeniranje, čije suvremene mogućnosti za dobivanje 3D slike, omogućuju vam dobivanje podataka tijekom studije kako biste formulirali dijagnozu za sve kategorije klasifikacije. Jednostavnija metoda rendgenskog pregleda je

polipozicijska fluoroskopija. Omogućuje vam da točno odredite lokalizaciju patološkog procesa, odredite stupanj razgraničenja eksudata (slobodan ili inkapsuliran), a također točno odredite njegov volumen.

Da bi se točno odredila veličina šupljine empiema, njegova konfiguracija, stanje zidova (debljina, prisutnost fibrinoznih slojeva), kao i provjera i pojašnjenje lokalizacije bronhopleuralne poruke, polipozicijska pleurografija, uključujući i u lateropoziciji. Da bi se to provelo, 20-40 ml kontrastnog sredstva topljivog u vodi ubrizgava se u pleuralnu šupljinu kroz drenažu (rjeđe - punkciju).

Vrlo informativna studija je ultrazvuk pleuralne šupljine.

Ova metoda omogućuje detaljniju procjenu prirode sadržaja pleuralne šupljine (broj i priroda fibrinoznih slojeva, debljina sloja tekućine neposredno prije početka punkcije itd.).

U prisutnosti pleurokutane fistule, vrijedne informacije mogu se dobiti fistulografijom koja se izvodi rendgenskim ili CT skeniranjem.

Endoskopske metode ( bronhoskopija, torakoskopija), kao i ultrazvučno skeniranje omogućuju vam da dobijete detaljniju ideju o prirodi morfoloških promjena u pleuralnim listovima, u pleuralnoj šupljini iu plućnom tkivu.

Bronhoskopija koja se izvodi u bolesnika s pleuralnim empijemom ima za cilj isključiti centralni karcinom pluća, koji često uzrokuje pleuralnu karcinomatozu (kancerozni pleuritis), koji se transformira u pleuralni empijem kada se eksudat inficira; provesti sanaciju traheobronhalnog stabla u prisutnosti destruktivnog procesa u plućima, ispitati ispiranje bronha (sjetva, itd.) kako bi se ustanovio mikrobiološki agens i odabrala racionalna antibiotska terapija. Vrijedni podaci mogu se dobiti kombinacijom bronhoskopije s uvođenjem otopine vitalne boje u pleuralnu šupljinu (retrogradna kromobronhoskopija). Načinom na koji boja ulazi u lumen subsegmentalnih i segmentnih bronha, može se točno odrediti ne samo lokalizacija, već i prevalencija bronhopleuralne poruke. U nekim slučajevima informacije o lokalizaciji bronhopleuralne fistule mogu se dobiti selektivnom bronhografijom uvođenjem kontrastnog sredstva topljivog u vodi kroz kanal fiberoptičkog bronhoskopa ugrađenog u zonski bronh, s

Bolest je komplikacija bolesti kao što su: upala pluća, oštećenje pleure i pluća, apsces, gangrena, prijelaz upale iz susjednih i udaljenih upalnih žarišta.

Vrlo često, stvaranje seroznog eksudata u pleuralnoj šupljini dovodi do poremećaja, koji postupno poprima oblik gnoja. To dovodi do intoksikacije tijela i pogoršava tijek bolesti.

Različite bolesti dišnog sustava uzrokuju niz patoloških posljedica, čija je dijagnoza i liječenje znatno komplicirano. Uzroci empijema pleure podijeljeni su u tri skupine, razmotrite ih:

1. Primarni
   • Posttraumatske - rane na prsima, ozljede, torakoabdominalne ozljede.
   • Postoperativno - patologija sa/bez bronhalne fistule.
2. Sekundarna
   • Bolesti organa sternuma - upala pluća, gangrena i apsces pluća, ciste, spontani pneumotoraks, karcinom pluća, sekundarna supuracija.
   • Bolesti retroperitonealnog prostora i trbušne šupljine - peritonitis, kolecistitis, upala slijepog crijeva, ulcerativne lezije duodenuma i želuca, apscesi.
   • Metastatski piotoraks je gnojni proces bilo koje lokalizacije, kompliciran infekcijom i sepsom (flegmon, osteomijelitis).
3. Kriptogeni empijem nespecificirane etiologije.

Bolest je povezana sa širenjem suppurationa iz susjednih tkiva i organa (pluća, prsni zid, perikard). To se događa kod bolesti kao što su:

• Perikarditis.
• Prijenos infekcije s limfom i krvlju iz drugih žarišta upale (tonzilitis, sepsa).
• Apsces jetre.
• Osteomijelitis rebara i kralježnice.
• Kolecistitis.
• pankreatitis.
• Perikarditis.
• Medijastinitis.
• Pneumotoraks.
• Ozljede, rane, komplikacije nakon operacija.
• Pneumonija, gangrena i apsces pluća, tuberkuloza i druge respiratorne infekcije.

Glavni čimbenik za razvoj bolesti je smanjenje zaštitnih svojstava imunološkog sustava, ulazak krvi ili zraka u pleuralnu šupljinu i mikrobnu floru (piogeni kokci, bacili tuberkuloze, bacili). Akutni oblik može nastati zbog mikrobne infekcije i gnojenja izljeva tijekom upalnih procesa u plućima.

Patogeneza

Svaka bolest ima mehanizam razvoja, koji je popraćen određenim simptomima. Patogeneza piotoraksa povezana je s primarnom upalnom bolešću. U primarnom obliku bolesti, upala se nalazi u pleuralnoj šupljini, au sekundarnom obliku djeluje kao komplikacija drugog upalno-gnojnog procesa.

• Primarni empijem nastaje zbog kršenja barijerne funkcije pleuralnih listova i unošenja štetne mikroflore. U pravilu se to događa s otvorenim ozljedama prsnog koša ili nakon operacije na plućima. Važnu ulogu u razvoju patologije ima primarna kirurška skrb. Ako se pruži u prvim satima slabosti, tada se piotoraks javlja u 25% bolesnika.
• Sekundarni oblik u 80% slučajeva posljedica je kroničnih i akutnih gnojnih lezija pluća, upale pluća. U početku se upala pluća može pojaviti istodobno s gnojnim pleuritisom. Druga mogućnost razvoja bolesti je širenje upalnog procesa na pleuru iz tkiva susjednih organa i stijenke prsnog koša. U rijetkim slučajevima, poremećaj je izazvan gnojnim i upalnim bolestima trbušnih organa. Štetni mikroorganizmi prodiru iz trbušne šupljine u pleuru putem limfnih žila ili hematogenim putem.

Istodobno, patogeneza akutnog hendikepa gnojne lezije pleure prilično je komplicirana i određena je smanjenjem imunobiološke reaktivnosti organizma kada prodiru štetni mikroorganizmi. U tom slučaju promjene se mogu povećavati postupno s razvojem pleuritisa (fibrinozni, fibrinozno-gnojni, eksudativni) ili akutno. Teški oblik gnojne intoksikacije uzrokuje disfunkciju endokrinih organa, što patološki utječe na rad cijelog organizma.

Simptomi empijema pleure

Simptomi poremećaja postupno se povećavaju, a eksudat se nakuplja, mehanički stišćući pluća i srce. To uzrokuje pomicanje organa u suprotnom smjeru i uzrokuje poremećaje respiratorne i srčane aktivnosti. Bez pravodobnog i pravilnog liječenja, gnojni sadržaj probija bronhe i kožu, uzrokujući vanjske i bronhalne fistule.

Klinička slika bolesti ovisi o njezinoj vrsti i uzroku. Razmotrite simptome empijema pleure na primjeru akutnog i kroničnog oblika.

Akutna upala:

• Kašalj sa smrdljivim ispljuvkom.
• Bol u prsima koji se ublažava mirnim disanjem, a pogoršava dubokim udisajem.
• Cijanoza - na koži usana i ruku pojavljuje se plava nijansa, što ukazuje na nedostatak kisika.
• Kratkoća daha i brzo pogoršanje općeg stanja.

Kronični empijem:

• Subfebrilna tjelesna temperatura.
• Bol u prsima neizraženog karaktera.
• Deformacija prsnog koša.

Prvi znakovi

U ranoj fazi svi oblici gnojnog procesa u pleuri imaju slične simptome. Prvi znakovi manifestiraju se u obliku kašlja s ispljuvkom, otežano disanje i bol u prsima, groznica i intoksikacija.

U početnoj fazi apsorbira se dio eksudata nakupljenog u prsnoj šupljini, a na stijenkama pleure ostaje samo fibrin. Kasnije su limfne fisure začepljene fibrinom i stisnute nastalim otokom. U tom slučaju prestaje apsorpcija eksudata iz pleuralne šupljine.

To jest, prvi i glavni simptom bolesti je nakupljanje eksudata, oticanje i stiskanje organa. To dovodi do pomicanja medijastinalnih organa i oštrog kršenja funkcija kardiovaskularnog i dišnog sustava. U akutnom obliku piotoraksa, upala napreduje patološki, povećavajući opijenost tijela. Na toj pozadini razvija se disfunkcija vitalnih organa i sustava.

Akutni empijem pleure

Upalni proces u pleuri, koji ne traje dulje od mjesec dana, popraćen je nakupljanjem gnoja i simptomima septičke intoksikacije - to je akutni empijem. Bolest je u bliskoj vezi s drugim lezijama bronhopulmonalnog sustava (gangrena i apsces pluća, upala pluća, bronhiektazije). Pyothorax ima širok mikrobni spektar, oštećenje pleure može biti primarno i sekundarno.

Simptomi akutnog empijema pleure:

• Bol u prsima, pojačana udisanjem, kašljanjem i promjenom položaja tijela.
• Dispneja u mirovanju.
• Plavilo usana, ušnih školjki i ruku.
• Povećana tjelesna temperatura.
• Tahikardija preko 90 otkucaja u minuti.

Liječenje mora biti sveobuhvatno. U ranim fazama terapije potrebno je ukloniti sadržaj pleure kako bi se pluća izravnala i začepile fistule. Ako je empijem raširen, tada se sadržaj uklanja torakocentezom, a zatim drenira. Najučinkovitija metoda sanitacije smatra se redovitim pranjem pleuralne šupljine antiseptičkom otopinom s antibioticima širokog spektra i proteolitičkim enzimima.

S progresivnim empijemom, raznim patološkim komplikacijama i neučinkovitom drenažom provodi se kirurško liječenje. Pacijentima se prikazuje široka torakotomija i otvorena sanitacija, nakon čega se prsna šupljina isušuje i šiva.

Kronični empijem pleure

Dugotrajno nakupljanje gnoja u prsnoj šupljini ukazuje na kongestivan upalni proces koji zahtijeva medicinsku intervenciju. Kronični empijem pleure traje duže od dva mjeseca, karakteriziran je prodorom infektivnog agensa u pleuralnu šupljinu i komplikacija je akutnog oblika. Glavni uzroci bolesti su pogreške u liječenju akutnog piotoraksa i druge karakteristike bolesti.

Simptomi:

• Subfebrilna temperatura.
• Kašalj s gnojnim ispljuvkom.
• Deformacija prsnog koša na strani lezije zbog sužavanja interkostalnih prostora.

Kronična upala dovodi do stvaranja gustih cicatricijalnih priraslica, koje zadržavaju gnojnu šupljinu, a pluća drže u stanju mirovanja. Postupnu resorpciju eksudata prati taloženje fibrinskih niti na listićima pleure, što dovodi do njihovog lijepljenja i obliteracije.

Obrasci

Piotoraks može biti obostrani i jednostrani, ali je potonji oblik češći.

Budući da postoje mnogi oblici i vrste upalnih promjena na pleuri, razvijena je posebna klasifikacija. Empijem pleure dijeli se po etiologiji, prirodi komplikacija i prevalenciji.

Po etiologiji:

• Infektivne - pneumokokne, streptokokne, stafilokokne.
• Specifični - aktinomikoza, tuberkuloza, sifilitička.

Po trajanju:

• Akutna - do dva mjeseca.
• Kronični - više od dva mjeseca.

Prema prevalenciji:

• Inkapsulirano (ograničeno) - upala samo jednog zida pleuralne šupljine.
  • Dijafragmatični.
  • Medijastinalni.
  • Apikalni.
  • Costal.
  • Interlobarni.
• Čest - patološki proces pogodio dva ili više zidova pleure.
• Ukupno - zahvaćena je cijela pleuralna šupljina.

Po prirodi eksudata:

• Gnojni.
• Serous.
• Serozno-vlaknasti.

Prema težini toka:

• Pluća.
• Srednje ozbiljnosti.
• Teška.

Bolesti se mogu klasificirati ovisno o uzroku i prirodi upalnog procesa i nizu drugih simptoma karakterističnih za bolest.

Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije empijem pleure uvršten je u J00-J99 kategoriju bolesti dišnog sustava.

Razmotrimo detaljnije kod za mikrobni kod 10:

J85-J86 Gnojna i nekrotična stanja donjeg respiratornog trakta

• J86 Piotoraks
  • Empijem pleure
  • Uništenje pluća (bakterijsko)
• J86.0 Piotoraks s fistulom
• J86.9 Piotoraks bez fistule
  • Piopneumotoraks

Budući da je piotoraks sekundarna bolest, za postavljanje konačne dijagnoze u dijagnostici se koristi pomoćna šifra primarne lezije.

Vrste kroničnog piotoraksa:

1. ograničeno
   • Apikalno - u području vrha pluća
   • Bazalno - na površini dijafragme
   • Medijastinalni – okrenut prema medijastinumu
   • Parietalni - utječu na bočnu površinu organa
2. Neograničen
   • Mali
   • Ukupno
   • Međuzbroj

Ovisno o vrsti bolesti, dobi pacijenta i drugim individualnim karakteristikama njegovog tijela, odabire se liječenje. Terapija je usmjerena na ponovno uspostavljanje normalnog funkcioniranja dišnog sustava.

Inkapsulirani empijem pleure

Ograničeni oblik gnojno-upalnog procesa karakterizira lokalizacija u određenom dijelu pleuralne šupljine okruženom pleuralnim priraslicama. Inkapsulirani empijem pleure može biti višekomorni i jednokomorni (apeksni, interlobarni, bazalni, parijetalni).

U pravilu, ova vrsta ima tuberkuloznu etimologiju, stoga se raspada u bočnom dijelu pleure ili supradiaphragmatically. Inkapsulirani piotoraks je eksudativan, s izljevom ograničenim na priraslice između pleuralnih listova. Patologija uključuje prijelaz akutne upale u kroničnu i popraćena je simptomima kao što su:

• Oštar pad zaštitnih svojstava imunološkog sustava.
• Degenerativne promjene u strukturi vezivnog tkiva i masivne priraslice.
• Snažan kašalj s iskašljavanjem.
• Bol u prsima.

Za dijagnozu se provodi ultrazvuk za otkrivanje akumulirane tekućine i rendgenskih zraka. Da bi se utvrdio uzrok bolesti, radi se pleuralna punkcija. Liječenje se odvija u bolnici i uključuje strogi odmor u krevetu. Za terapiju su propisani kortikosteroidni hormoni, razni fizioterapijski postupci i posebna dijeta.

Komplikacije i posljedice

Nekontrolirani tijek bilo koje bolesti dovodi do ozbiljnih komplikacija. Posljedice gnojnog procesa u pleuri patološki utječu na stanje cijelog organizma. Smrtni ishod je oko 30% svih slučajeva i ovisi o obliku bolesti i njenom temeljnom uzroku.

Vrlo često, gnojni pleuritis ima kronični oblik, koji je karakteriziran dugim tijekom i bolnim simptomima. Proboj gnoja kroz stijenku prsnog koša prema van ili u pluća dovodi do stvaranja fistule koja povezuje pleuralnu šupljinu s plućima ili vanjskim okolišem. Ali najopasnija posljedica je sepsa, odnosno prodor infekcije u krvožilni sustav i stvaranje gnojno-upalnih žarišta u različitim organima.

Bez obzira na oblik, piotoraks povlači niz ozbiljnih posljedica. Komplikacije se očituju od strane svih organa i sustava. Ali najčešće su to bronhopleuralne fistule, zatajenje više organa, bronhiektazije, septikopiemija. Bolest može dovesti do perforacije pluća i nakupljanja gnoja u mekim tkivima stijenke prsnog koša.

Budući da se gnojni eksudat ne rješava sam od sebe, moguće je da se gnoj probije kroz pluća u bronhe ili kroz prsa i kožu. Ako se gnojna upala otvori prema van, poprima oblik otvorenog piopneumotoraksa. U ovom slučaju, njegov tijek je kompliciran sekundarnom infekcijom, koja se može unijeti tijekom dijagnostičke punkcije ili tijekom obloga. Dugotrajno gnojenje dovodi do gnojnog peritonitisa i perikarditisa, sepse, amiloidne degeneracije organa i smrti.

Dijagnoza empijema pleure

Za prepoznavanje gnojnog pleuritisa koriste se mnoge metode. Dijagnoza empijema pleure temelji se na simptomima bolesti i, u pravilu, nije teška.

Razmotrite glavne metode za otkrivanje bolesti u ranim fazama, određujući njegovu prevalenciju i prirodu:

1. Pretrage krvi i urina pokazuju izraženu leukocitozu sa značajnim pomakom u leukocitarnoj formuli.
2. Analiza pleuralne tekućine - omogućuje vam prepoznavanje patogena i određivanje prirode eksudata. Materijal za istraživanje dobiva se pomoću pleuralne punkcije - torakocenteze.
3. X-ray - koristi se za prepoznavanje promjena karakterističnih za bolest. Na slici se vidi zamračenje, što odgovara širenju gnojnog sadržaja i pomicanju medijastinalnih organa na zdravu stranu.
4. Ultrazvuk i CT - određuju količinu gnojne tekućine i omogućuju vam da odredite mjesto za pleuralnu punkciju.
5. Pleurofistulografiya - X-ray, koji se provodi u prisutnosti gnojnih fistula. U formiranu rupu ubrizgava se rendgenski neprozirni preparat i snimaju se slike.

Analize

Uz instrumentalne dijagnostičke metode, za otkrivanje bolesti koriste se i laboratorijske metode. Analize su potrebne za određivanje patogena, stadija empijema i drugih značajki upalnog procesa.

Analize za otkrivanje gnojnog pleuritisa:

• Opća analiza krvi i urina.
• Analiza pleuralne tekućine.
• Ispitivanje aspirirane tekućine.
• bakteriološka istraživanja.
• Bakterioskopija razmaza obojenog po Gramu.
• Određivanje pH (s piotoraksom ispod 7,2)

Laboratorijska dijagnostika provodi se u svim fazama liječenja i omogućuje vam praćenje učinkovitosti odabrane terapije.

Instrumentalna dijagnostika

Za učinkovito liječenje gnojno-upalne bolesti potrebno je provesti mnogo istraživanja. Instrumentalna dijagnostika je neophodna za određivanje prirode upale, njegove lokalizacije, stupnja širenja i drugih značajki tijeka.

Glavne instrumentalne metode:

• Polipozicijska fluoroskopija - lokalizira leziju, određuje stupanj kolapsa pluća, prirodu pomaka medijastinuma, količinu eksudata i druge patološke promjene.
• Lateroskopija - određuje vertikalne dimenzije zahvaćene šupljine i omogućuje procjenu stanja bazalnih dijelova organa ispunjenih eksudatom.

Tomografija - izvodi se nakon drenaže pleuralne šupljine od gnoja. Ako je organ zaražen više od ¼ svog volumena, tumačenje dobivenih rezultata je teško. U tom slučaju na aparat za tomografiju spojeni su drenaža i aspirator.

• Pleurografija - slika pluća u tri projekcije. Omogućuje procjenu veličine šupljine, prisutnosti fibrinoznih slojeva, sekvestra i stanja zidova pleure.
• Bronhoskopija - otkriva tumorske lezije pluća i bronhijalnog stabla, što može biti komplicirano rakom.
• Fibrobronhoskopija - daje ideju o prirodi upalnog procesa u bronhima i dušniku, koji se javljaju u akutnom obliku pleuralnog empijema.

Empijem pleure na rendgenskom snimku

Jedna od najinformativnijih i najpristupačnijih metoda za dijagnosticiranje upale dišnog sustava je rentgen. Empijem pleure na rendgenskoj snimci izgleda kao sjena, koja se najčešće nalazi u donjem dijelu pluća. Ovaj znak ukazuje na prisutnost tekućine u organu. Ako se uoči masivna infiltracija donjeg režnja pluća, radiografija se izvodi u ležećem položaju na zahvaćenoj strani. Dakle, eksudat je raspoređen duž stijenke prsnog koša i jasno je vidljiv na slici.

Ako je bolest komplicirana bronhopleuralnom fistulom, tada se u pleuralnoj šupljini opaža nakupljanje zraka. Na slici se vidi gornja granica izljeva i procjenjuje se stupanj kolapsa pluća. Značajno mijenja radiografiju - adhezivni proces. Tijekom dijagnoze nije uvijek moguće identificirati gnojnu šupljinu, jer može biti iu plućima iu pleuri. Ako je gnojni pleuritis popraćen destrukcijom dišnih organa, tada je deformirani parenhim vidljiv na radiografiji.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da je gnojni proces u pleuri sekundarna bolest, diferencijalna dijagnoza je izuzetno važna za njegovo otkrivanje.

Akutni empijem često je komplikacija upale pluća. Ako se tijekom studije otkrije medijastinalni pomak, to ukazuje na piotoraks. Uz to dolazi do djelomičnog širenja i ispupčenja međurebarnih prostora, boli na palpaciju, oslabljenog disanja. Tomografija, punkcija i višeosna fluoroskopija su od odlučujuće važnosti.

Gnojni proces u pleuri po radiološkoj i kliničkoj slici sličan je apscesu. Za diferencijaciju se koristi bronhografija. Tijekom studije utvrđuje se guranje bronhijalnih grana i njihova deformacija.

• Atelektaza pluća

Dijagnoza je komplicirana činjenicom da opstruktivni oblik bolesti može biti popraćen izljevom u pleuralnu šupljinu i kompresijom dijela pluća pleuralnom tekućinom. Za diferencijaciju se koristi bronhoskopija i punkcija pleuralne šupljine.

Onkologiju karakterizira periferno zasjenjenje plućnog polja i prijelaz na stijenku prsnog koša. Za otkrivanje gnojnog pleuritisa provodi se transtorakalna biopsija plućnog tkiva.

• Specifična oštećenja pleure

Govorimo o tuberkuloznim i gljivičnim lezijama, kada patologija prethodi empijemu. Za postavljanje ispravne dijagnoze provode se studije eksudata, biopsija punkcije, torakoskopija i serološki testovi.

Uz gore opisane bolesti, ne zaboravite na diferencijaciju s dijafragmalnim kilama i cistama.

Liječenje empijema pleure

Za uklanjanje gnojnog procesa u plućima koriste se samo moderne i učinkovite metode. Liječenje empijema pleure usmjereno je na uspostavljanje normalnog funkcioniranja dišnih organa i tijela. Glavni zadatak terapije je pražnjenje pleuralne šupljine od gnojnog sadržaja. Liječenje se provodi u bolnici uz strogo pridržavanje odmora u krevetu.

Algoritam za ublažavanje bolesti:

• Pročišćavanje pleure od gnoja drenažom ili punkcijom. Što je ranije postupak izveden, manji je rizik od komplikacija.
• Primjena antibiotskih lijekova. Uz opći tijek uzimanja lijekova, antibiotici se koriste za pranje pleuralne šupljine.
• Bez greške, pacijentu se propisuje vitaminska terapija, imunostimulacija i detoksikacija. Moguće je koristiti proteinske pripravke, UVI krvi, hemosorpciju.
• U procesu oporavka za normalan oporavak tijela indicirana je dijeta, terapeutske vježbe, fizioterapija, masaže i ultrazvučna terapija.
• Ako se bolest odvija u zanemarenom kroničnom obliku, liječenje se provodi kirurški.

Medikamentozno liječenje empijema pleure

Liječenje gnojno-upalne bolesti je dug i složen proces. Učinkovitost terapije uvelike je određena lijekovima koji se koriste. Lijekovi se odabiru na temelju oblika poremećaja, prirode tečaja, korijenskog uzroka i individualnih karakteristika pacijentovog tijela.

Za liječenje se propisuju sljedeći lijekovi:

• Aminoglikozidi - amikacin, gentamicin
• Penicilini - benzilpenicilin, piperacilin
• Tetraciklini – doksiciklin
• Sulfonamidi - Ko-trimoksazol
• Cefalosporini - cefaleksin, ceftazidim
• Linkozamidi - klindamicin, linkomicin
• Kinoloni/fluorokinoloni – Ciprofloksacin
• Makrolidi i azalidi - Oleandomicin

Za aspiraciju gnojnog sadržaja provodi se antibiotska terapija aminoglikozidima, karbapenemima i monobaktamima. Antibiotici se odabiru što je moguće racionalnije, uzimajući u obzir vjerojatne patogene i na temelju rezultata bakteriološke dijagnostike.

• Pomiješajte sok od luka s medom u omjeru 1:1. Uzmite lijek 1-2 žlice 2 puta dnevno nakon jela. Lijek ima antiinfektivna svojstva.
• Uklonite koštice iz svježih trešanja i nasjeckajte pulpu. Lijek treba uzimati ¼ šalice 2-3 puta dnevno nakon jela.
• Zagrijte maslinovo ulje i utrljajte ga na oboljelu stranu. Možete napraviti oblog od ulja i ostaviti preko noći.
• Pomiješajte jednake omjere meda i soka od crne rotkve. Sredstva za uzimanje 1-2 žlice 3 puta dnevno.
• Uzmite čašu soka od aloe, čašu biljnog ulja, cvjetova lipe, pupoljaka breze i čašu lipovog meda. Suhe sastojke prelijte kipućom vodom i ostavite da se kuha u vodenoj kupelji 20-30 minuta. U gotovu infuziju dodajte med i aloe, dobro promiješajte i dodajte biljno ulje. Lijek se uzima 1-2 žlice 2-3 puta dnevno prije jela.

NACIONALNE SMJERNICE

"EMPIJEM PLEURE"

Radna skupina za izradu teksta kliničkih smjernica:

Doktor medicinskih znanosti, profesor E.A. Korymasov (Samara) – izvršni urednik.

Doktor medicinskih znanosti, profesor P.K. Yablonsky (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih znanosti, profesor E.G. Sokolovich (Sankt Peterburg).

Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor V.V. Lišenko (Sankt Peterburg).

Doktor medicinskih znanosti, profesor I.Ya. Motus (Jekaterinburg).

Kandidat medicinskih znanosti S.A. Skrjabin (Murmansk).

2. Definicija

3. ICD-10 kodovi

4. Prevencija

5. Probir

6. Klasifikacija

7. Dijagnostika

8. Diferencijalna dijagnoza

9. Liječenje:

10. Što se ne može učiniti?

11. Prognoza

12. Daljnje vođenje, edukacija i rehabilitacija bolesnika

13. Bibliografsko kazalo

1. METODOLOGIJA
Empijem pleure nije neovisna bolest, već komplikacija drugih patoloških stanja. Međutim, izdvaja se kao posebna nozološka jedinica zbog ujednačenosti kliničke slike i terapijskih mjera.

U ovim kliničkim smjernicama pleuralni empijem prikazan je kao trofazna bolest u skladu s klasifikacijom Američkog torakalnog društva (1962). Ovaj se pristup razlikuje od tradicionalne gradacije empiema na akutne i kronične, usvojene u domaćoj medicinskoj praksi. U opisu liječenja bolesti uspjelo se izbjeći kontradiktornost stranih i domaćih pristupa.

Ove kliničke smjernice ne razmatraju taktiku liječenja akutne inkompetentnosti batrljka bronha nakon lobektomije i pneumonektomije kao uzroka naknadno razvijenog empijema pleure, kao ni metode prevencije insolventnosti. To je razlog za poseban dokument.

Tuberkulozni empijem pleure (kao komplikacija fibrozno-kavernozne tuberkuloze i kao komplikacija kirurškog zahvata) nije uključen u ove preporuke zbog osobitosti tijeka i liječenja.

2. DEFINICIJA
Empijem pleure (gnojni pleuritis, piotoraks) je nakupljanje gnoja ili tekućine s biološkim znakovima infekcije u pleuralnoj šupljini uz zahvaćanje parijetalne i visceralne pleure u upalni proces i sekundarnu kompresiju plućnog tkiva.

3. KODOVI ICD-10
J86.0 Piotoraks s fistulom

J86.9 Piotoraks bez fistule

4. PREVENCIJA
Uvjeti za nastanak empijema pleure su:

a) prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini kao rezultat razvoja primarnog patološkog procesa (nebakterijski pleuritis, hidrotoraks) ili traume (uključujući operacijsku salu);

b) infekcija pleuralne šupljine i razvoj gnojne upale, čiji tijek je određen stanjem otpornosti organizma, virulentnošću mikroflore;

c) nedostatak uvjeta za proširenje kolabiranog pluća i eliminaciju pleuralne šupljine (fistule, sklerotični procesi u plućnom parenhimu).

Stoga su specifične preventivne mjere za izbjegavanje pojave gnojne upale u pleuralnoj šupljini sprječavanje ovih čimbenika:

Provedba i strogo pridržavanje protokola za liječenje i prevenciju izvanbolničke i bolničke pneumonije, za perioperativnu empirijsku antibiotsku terapiju na odjelima torakalne kirurgije;

Organizacija pravovremene hospitalizacije bolesnika s upalom pluća, plućnim apscesima, bronhiektazijama, tuberkulozom u specijaliziranim odjelima za pulmologiju, torakalnu kirurgiju i tuberkulozu;

Organizacija pravovremene hitne kirurške i specijalizirane torakalne kirurške skrbi za pneumotoraks, ozljede jednjaka i ozljede prsnog koša;

b) terapijske mjere:

Racionalna empirijska antibiotska terapija supurativnih plućnih bolesti temeljena na principima deeskalacije, uzimajući u obzir podatke lokalnog mikrobiološkog praćenja pojedine bolnice;

Brza obnova drenažne funkcije bronha u bolesnika s gnojnim bolestima pluća;

Pravovremeno punkcijsko uklanjanje izljeva iz pleuralne šupljine u bolesnika s upalom pluća (ako je indicirano) uz obvezno mikrobiološko ispitivanje;

Pravovremeno punkcijsko uklanjanje transudata iz pleuralne šupljine (ako je indicirano) u uvjetima koji uzrokuju njegovo nakupljanje, uz obvezno mikrobiološko ispitivanje;

Ograničenje indikacija za drenažu pleuralne šupljine bez dobrog razloga u bolesnika s transudatom i malim (klinički beznačajnim) eksudatom u pleuralnoj šupljini;

Pravovremeni prikaz indikacija za kirurško liječenje "začepljenih" plućnih apscesa, gangrene pluća, bronhiektazija;

Provođenje vanjske drenaže "blokiranog" apscesa (ako je indicirano) samo uzimajući u obzir podatke računalne tomografije (ako postoje priraslice od slobodne pleuralne šupljine);

- racionalna perioperativna antibiotska profilaksa u torakalnoj kirurgiji;

Brzo donošenje odluke o operaciji u bolesnika sa spontanim pneumotoraksom s perzistentnim kolapsom pluća i/ili ispuštanjem zraka kroz drenažu iz pleuralne šupljine;

Primjena dodatnih metoda aerostaze plućnog tkiva i jačanja patrljka bronha tijekom operativnih zahvata;

Racionalna drenaža pleuralne šupljine tijekom kirurških intervencija;

Pažljiva briga o drenaži u pleuralnoj šupljini;

Pravovremeno uklanjanje drenaže iz pleuralne šupljine nakon kirurških zahvata na organima prsnog koša;

Pravovremeno i adekvatno liječenje patoloških procesa u subfreničnom prostoru (apscesi, akutni pankreatitis), prsni zid.
5. PROJEKCIJA
1. Redovita obična radiografija prsnog koša praćena ultrazvukom i/ili kompjutoriziranom tomografijom (ako je indicirana) za pravovremeno otkrivanje izljeva u pleuralnim šupljinama u sljedećim skupinama bolesnika:

3. Punkcije pleuralne šupljine u stanjima praćenim nakupljanjem transudata (uz postojanje kliničkih indikacija), uz makroskopsku kontrolu, opću kliničku analizu i mikrobiološki pregled.

4. Punkcije pleuralne šupljine u bolesnika u ranom razdoblju nakon pneumonektomije (u prisutnosti kliničkih i radioloških indikacija).

6. KLASIFIKACIJA
6.1. Klasifikacija American Thoracic Society (1962.), općenito prihvaćena u međunarodnoj zajednici, razlikuje 3 kliničke i morfološke faze bolesti: eksudativni, fibrinozno-gnojni, organizacije.

Pozornica eksudativni karakteriziran nakupljanjem inficiranog eksudata u pleuralnoj šupljini kao rezultat lokalnog povećanja propusnosti pleuralnih kapilara. U nakupljenoj pleuralnoj tekućini sadržaj glukoze i pH vrijednost ostaju normalni.

Stadij fibrinozno-gnojni očituje se gubitkom fibrina (zbog supresije fibrinolitičke aktivnosti), koji stvara labave granične priraslice s inkapsulacijom gnoja i stvaranjem gnojnih džepova. Razvoj bakterija prati porast koncentracije mliječne kiseline i pad pH vrijednosti.

Faza organizacije karakterizira aktivacija proliferacije fibroblasta, što dovodi do pojave pleuralnih priraslica, fibroznih mostova koji tvore džepove i smanjenja elastičnosti pleure. Klinički i radiološki, ovaj stadij se sastoji u relativnom ublažavanju upalnog procesa, progresivnom razvoju graničnih priraslica (privezivanja), koji su već vezivno-tkivne prirode, ožiljcima pleuralne šupljine, što može dovesti do začepljenja pluća, i prisutnost izoliranih šupljina u odnosu na ovu pozadinu, potkrijepljenu uglavnom očuvanjem bronhopleuralne fistule.

R.W. Light je predložio klase parapneumoničnog izljeva i pleuralnog empijema, specificirajući svaki stadij gornje klasifikacije:

Eksudativni stadij:

1. razred. Manji izljev:

mala količina tekućine

klasa 2 Tipični parapneumonični izljev:

količina tekućine > 10 mm, glukoza > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. razred. Nekomplicirani granični izljev:

negativan rezultat bojenja po Gramu,

LDH > 1000 U/L, glukoza > 0,4 ​​g/L, pH 7,0–7,2.

Purulentno-fibrinozni stadij:

4. razred. Komplicirani pleuralni izljev (jednostavan):

pozitivni rezultati bojenja po Gramu,

glukoza
razred 5. Komplicirani pleuralni izljev (kompleks):

pozitivni rezultati bojenja po Gramu,

glukoza
6. razred. Jednostavan empijem:

Eksplicitan gnoj, pojedinačni gnojni džep ili slobodan

širenje gnoja u pleuralnoj šupljini.

Faza organizacije:

7. razred. Složeni empijem:

Eksplicitan gnoj, višestruka gnojna encistacija,

fibrozni šavovi.
Praktični značaj ovih klasifikacija je u tome što omogućuju objektivizaciju tijeka bolesti i određivanje faza taktike (Strange C., Sahn S.A., 1999.).
6.2. U domaćoj literaturi još uvijek je prihvaćena podjela empijema prema prirodi tijeka (a donekle i prema vremenskim kriterijima): akutne i kronične(faza egzacerbacije, faza remisije).

Kronični pleuralni empijem uvijek je neliječeni akutni pleuralni empijem (Kupriyanov P.A., 1955).

Najčešći uzrok prijelaza akutnog gnojnog procesa u kronični je stalna infekcija pleuralne šupljine u prisutnosti komunikacije s žarištem gnojne destrukcije u plućima (apsces, gangrena), u prisutnosti gnojne proces u tkivima prsnog koša i rebara (osteomijelitis, hondritis), uz stvaranje raznih vrsta fistula - bronhopleuralnih, pleuropulmonalnih.

Tradicionalno se smatra razdobljem prijelaza akutnog empiema u kronični - 2-3 mjeseca. Međutim, ova je podjela uvjetna. U nekih bolesnika s izraženom reparativnom sposobnošću dolazi do brze fibrotizacije fibrinoznih naslaga na pleuri, dok su kod drugih ti procesi toliko inhibirani da adekvatna fibrinolitička terapija omogućuje „čišćenje“ pleuralnih listova čak i dugoročno (6-8 tjedana) od početak bolesti.

Stoga su najpouzdaniji kriteriji za formirani kronični empijem (prema kompjutoriziranoj tomografiji): a) rigidna (anatomski ireverzibilna) rezidualna šupljina debelih stijenki, koja u određenoj mjeri kolabira pluća, sa ili bez bronhijalnih fistula; b) morfološke promjene u plućnom parenhimu (pleurogena ciroza pluća) i tkivima stijenke prsnog koša.

Znak razvoja kroničnog empiema pleure nakon pneumonektomije treba smatrati prisutnost patoloških procesa (bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara i sternuma, gnojni hondritis, strana tijela), koji onemogućuju uklanjanje gnojnog procesa u rezidualna šupljina bez dodatne operacije (pleurektomija, dekortikacija, u kombinaciji s resekcijom pluća, rebra, sternuma).

Korištenje faktora vremena (3 mjeseca) čini se opravdanim, jer nam omogućuje da ocrtamo niz studija potrebnih za provjeru dijagnoze i određivanje odgovarajućeg programa liječenja.

Približno kronični empijem odgovara stupnju organizacije u međunarodnoj klasifikaciji.

6.3. Prema poruci s vanjskim okruženjem postoje:

- "zatvoreno" , bez fistule (ne komunicira s vanjskim okruženjem);

- "otvorena" , s fistulom (postoji komunikacija s vanjskom okolinom u obliku pleurokutane, bronhopleuralne, bronhopleurokutane, pleuroorganske, bronhopleuroorganske fistule).
6.4. Prema volumenu lezije pleuralne šupljine:

- ukupno (plućno tkivo nije otkriveno na preglednoj radiografiji);

- međuzbroj (na preglednoj radiografiji određuje se samo vrh pluća);

- razgraničen (s inkapsulacijom i pristajanjem eksudata): apikalni, parijetalni parakostalni, bazalni, interlobarni, paramedijastinalni.

6.5. Prema etiološkim čimbenicima razlikuju se:

- para- i metapneumonični ;

- zbog gnojno-destruktivnih bolesti pluća (apsces, gangrena, bronhiektazija);

- posttraumatski (ozljeda prsnog koša, ozljeda pluća, pneumotoraks);

- postoperativni;

- zbog izvanplućnih uzroka(akutni pankreatitis, subdijafragmalni apsces, apsces jetre, upala mekih tkiva i koštanog skeleta prsnog koša).

7. DIJAGNOZA
7.1. Opće kliničke fizikalne metode pregleda.

Nedostatak specifičnih anamnestičkih i fizikalnih znakova čini dijagnozu empiema pleure, osobito parapneumoničnog, teškom bez instrumentalnih dijagnostičkih metoda.

Provjera dijagnoze "pleuralnog empiema", kao i njegovo dodjeljivanje jednoj od vrsta, nemoguće je bez upotrebe rendgenskih (uključujući kompjutoriziranu tomografiju) metoda istraživanja.

Međutim, na neke oblike (najteže i najopasnije) ove bolesti moguće je posumnjati čak i klinički.

Piopneumotoraks- vrsta akutnog pleuralnog empiema (otvorena, s bronhopleuralnim komunikacijama), koja je posljedica proboja plućnog apscesa u pleuralnu šupljinu. Glavni patološki sindromi u njegovoj pojavi su: pleuropulmonalni šok (zbog iritacije gnojem i zrakom opsežnog pleuralnog receptorskog polja); septički šok (zbog resorpcije velikog broja mikrobnih toksina pleure); valvularni tenzijski pneumotoraks s kolapsom pluća, oštar pomak medijastinuma s kršenjem odljeva krvi u sustavu šuplje vene. Kliničkom slikom dominiraju manifestacije kardiovaskularne insuficijencije (pad krvnog tlaka, tahikardija) i respiratornog zatajenja (kratkoća daha, gušenje, cijanoza). Stoga je upotreba pojma "piopneumotoraks" kao preliminarna dijagnoza legitimna, jer obvezuje liječnika da intenzivno prati bolesnika, brzo potvrdi dijagnozu i odmah pruži potrebnu pomoć ("rasterećenje" punkcije i drenaže pleuralne šupljine) .

Posttraumatski i postoperativni, empijem pleure razvijaju se u pozadini teških promjena uzrokovanih traumom (operacija): kršenje integriteta prsnog koša i povezani poremećaji vanjskog disanja, ozljeda pluća koja predisponira pojavu bronhopleuralne komunikacije, gubitak krvi, prisutnost krvnih ugrušaka i eksudata u pleuralna šupljina. Istodobno, rane manifestacije ovih vrsta pleuralnog empijema (groznica, respiratorni poremećaji, intoksikacija) maskirane su tako čestim komplikacijama ozljeda prsnog koša kao što su upala pluća, atelektaza, hemotoraks, zgrušani hemotoraks, što često uzrokuje neopravdano kašnjenje u potpunoj sanaciji prsnog koša. pleuralna šupljina.

Kronični empijem pleure karakteriziraju znakovi kronične gnojne intoksikacije, postoje periodične egzacerbacije gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, koje se javljaju u pozadini patoloških promjena koje podržavaju kroničnu gnojnu upalu: bronhijalne fistule, osteomijelitis rebara, prsne kosti, gnojni hondritis. Neizostavan atribut kroničnog pleuralnog empiema je postojana rezidualna pleuralna šupljina s debelim zidovima, koja se sastoji od snažnih slojeva gustog vezivnog tkiva. U susjednim dijelovima plućnog parenhima razvijaju se sklerotični procesi koji uzrokuju razvoj kroničnog procesa u plućima - kronične upale pluća, kroničnog bronhitisa, bronhiektazije, koji imaju svoju karakterističnu kliničku sliku.
7.2. Laboratorijske metode za proučavanje krvi i urina.

Opći klinički testovi krvi i urina, biokemijski testovi krvi usmjereni su na prepoznavanje znakova intoksikacije i gnojne upale, zatajenja organa.

a) U akutnom razdoblju bolesti primjećuje se leukocitoza s izraženim pomakom formule leukocita ulijevo, značajno povećanje ESR. U težim slučajevima, osobito nakon prethodne virusne infekcije, kao i kod anaerobnih destruktivnih procesa, leukocitoza može biti beznačajna, a katkada se broj leukocita čak i smanji, osobito zbog limfocita, ali te slučajeve karakterizira najdramatičniji pomak u formula (mijelocitima). Već u prvim danima bolesti, u pravilu, raste anemija, posebno izražena u nepovoljnom tijeku bolesti.

b) Primjećuje se hipoproteinemija, povezana s gubitkom proteina s ispljuvkom i gnojnim eksudatom, te s kršenjem sinteze proteina u jetri zbog intoksikacije. Povećava se razina C-reaktivnog proteina, laktat dehidrogenaze, kreatin kinaze, transaminaza. Zbog prevlasti kataboličkih procesa može se povećati sadržaj glukoze u krvi. U akutnom razdoblju sadržaj fibrinogena u plazmi značajno se povećava, međutim, s naprednom gnojnom iscrpljenošću može se smanjiti zbog kršenja sinteze ovog proteina u jetri. Promjene u hemostazi očituju se u obliku inhibicije fibrinolize. Volumen cirkulirajuće krvi smanjuje se u više od polovice bolesnika, i to uglavnom zbog globularnog volumena. Oštra hipoproteinemija (30-40 g / l) dovodi do edema. Zadržavanje tekućine u intersticijskom sektoru iznosi prosječno 1,5 litre, au najtežih bolesnika doseže 4 litre. Hiperamonijemija i hiperkreatininemija ukazuju na teški, zanemareni kronični gnojni proces, nastanak kroničnog zatajenja bubrega zbog amiloidoze bubrega.

Empijem pleure- nakupljanje gnojnog eksudata u pleuralnoj šupljini sa sekundarnom kompresijom plućnog tkiva kod pleuritisa.

Šifra prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD-10:

Klasifikacija. Lokalizacijom .. Jednostrano ili obostrano .. Ograničeno (lokalizirano u bilo kojem dijelu pleuralne šupljine, okruženo pleuralnim priraslicama); subtotalni (empijem je ograničen na dvije ili tri anatomske stijenke pleuralne šupljine, npr. kostalni i dijafragmalni, ili medijastinalni, dijafragmalni i kostalni; totalni (gnojni eksudat ispunjava cijelu pleuralnu šupljinu) .. Bazalno ili paramedijastinalno. Zbog .. Metapneumoničan, razvijen u ishodu upale pluća Parapneumoničan, koji se javlja istovremeno s upalom pluća Postoperativni, nastao kao komplikacija operacije na organima prsnog koša ili gornjeg abdomena, količina izljeva se razlikuje po malom piotoraksu - nakupljanju eksudata u pleuralnim sinusima (količina 200-500 ml); srednji piotoraks - nakupljanje eksudata do kuta lopatice u VII međurebarnom prostoru (količina 500-1000 ml); veliki piotoraks - nakupljanje eksudata iznad kuta lopatice (količina više od 1 litre).

Frekvencija- oko 320 na 100 000 stanovnika u industrijaliziranim zemljama.

Razlozi

Etiologija. Uzročnici: .. stafilokoki.. pneumokoki.. fakultativni i obligatni anaerobi. Izravan put infekcije.. Ozljeda pluća.. Rane na prsima.. Puknuće jednjaka.. Puknuće apscesa, gangrena pluća, kaverne.. Pneumonija.. Tuberkuloza.. Progresija bakterijskog oštećenja pluća (apsces ili bakterijska destrukcija).. Bronhiektazije.. Resekcija pluća i druge operacije na organima grudnog koša.. Pneumotoraks.. Akutni medijastinitis.. Osteomijelitis rebara i pršljenova. Indirektan put infekcije.. Subdijafragmalni apsces.. Akutni pankreatitis.. Apscesi jetre.. Upala mekih tkiva i koštanog okvira stijenke prsnog koša. Idiopatski empijem.

Patogeneza. Akutna (serozna) faza (do 7 dana). Primarni pleuralni izljev. Fibrinozno - gnojna faza (7-21 dan). Tekućina zauzima donje dijelove pleuralne šupljine. U nedostatku odgovarajuće drenaže nastaje multilokularni empiem. Kronična faza (nakon 21 dana). Uslijed taloženja fibrina dolazi do zadebljanja pleure duž granice pleuralnog izljeva. U susjednim područjima pojavljuju se apscesi.

Patomorfologija. Hiperemija i leukocitna infiltracija pleure. taloženje fibrina. Akumulacija tekućine u pleuralnoj šupljini. Zadebljanje pleure, stvaranje priveza. Organizacija empijema, stvaranje vezivnog tkiva.

Simptomi (znakovi)

Klinička slika

Akutni empijem pleure.Kašalj s iskašljavanjem. Dugotrajni i česti napadi kašlja s velikom količinom ispljuvka ukazuju na prisutnost bronhopleuralne fistule.. Bol u prsima je minimalno izražena s tihim disanjem, oštro se povećava tijekom potpunog dubokog udaha.. Kratkoća daha.. Kršenje glasovnog tremora ili jasno egofonija.. Tup ili tup perkutorni zvuk na zahvaćenoj strani, gornja granica tuposti odgovara liniji Ellis-Damuazo-Sokolov .. Slabljenje ili odsutnost disanja tijekom auskultacije nad područjem izljeva .. Bronhijalno disanje preko komprimiranog pluća uz izljev .. Crvenilo kože javlja se tek kada gnoj izbije iz šupljine empiema ispod kože .. Opće stanje se progresivno pogoršava: slabost, gubitak apetita, gubitak težine, hektična tjelesna temperatura, učestali puls.

Kronični empijem pleure .. Tjelesna temperatura može biti subfebrilna ili normalna, s kršenjem odljeva gnoja postaje hektična .. Kašalj s gnojnim iscjedakom sputuma .. Deformacija prsnog koša na strani lezije zbog suženja interkostalni prostori. Skolioza se razvija kod djece.Podaci udaraljki ovise o stupnju ispunjenosti šupljine gnojem, zvukovi disanja iznad šupljine se ne čuju.

Dijagnostika

Laboratorijska istraživanja. Leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, hipo- i disproteinemija, povećan ESR. Analiza pleuralne tekućine - eksudat (relativna gustoća iznad 1,015, proteini preko 30 g/l, odnos albumin/globulin - 0,5-2,0, Rivaltov test pozitivan, leukociti iznad 15).

Specijalne studije. Torakocenteza - pleuralna tekućina je mutna, gusta, postupno se pretvara u pravi gnoj, ima specifičan neugodan miris. Laboratorijska pretraga aspirirane tekućine.. Bakterioskopija razmaza obojenog po Gramu.. Bakteriološka pretraga (često se rezultati ovih metoda razlikuju).. Određivanje pH - kod empijema pH manji od 7,2.. Koncentracija glukoze niža od koncentracije. glukoze u krvi. RTG pregled.. Medijastinum je pomaknut u smjeru suprotnom od strane nakupljanja izljeva.. Bazalno zamračenje s horizontalnom razinom u slučaju truležne infekcije ili bronhopleuralne fistule. CT vam omogućuje najpreciznije određivanje prisutnosti tekućine u pleuralnoj šupljini i lokalizaciju intrapleuralne encistacije. Pleurofistulografija je kontrastna studija pleuralne šupljine kroz fistule. Ultrazvuk vam omogućuje određivanje količine izljeva, lokalizaciju mjesta punkcije i drenažu pleuralne šupljine.

Diferencijalna dijagnoza. Prijelom rebra. Kostalni hondritis. Gangrena pluća. Kazeozna upala pluća. Mezoteliom pleure. Kompresija interkostalnog živca. Šindre. Akutni bronhitis. Patologija kardiovaskularnog sustava i jednjaka.

Liječenje

LIJEČENJE

Generalni principi. Liječenje osnovne bolesti. Rano potpuno uklanjanje eksudata iz pleuralne šupljine punkcijom ili drenažom. Ispravljanje pluća pomoću stalne aspiracije, terapije vježbanjem. Racionalna antibiotska terapija.

Konzervativna terapija. Rani akutni empijem - nužne su ponavljane pleuralne punkcije uz aspiraciju gnojnog eksudata i odgovarajuću antibiotsku terapiju (klindamicin, ceftriakson u kombinaciji s metronidazolom; mogu se propisati aminoglikozidi, monobaktami, karbapenemi).krv. Infuzijska terapija i parcijalna parenteralna prehrana. Formirani empijem s gustim gnojnim eksudatom indikacija je za dugotrajnu zatvorenu drenažu.

Kirurgija

Akutni empijem .. Slobodni empijem pleure - stalno ispiranje pleuralne šupljine kroz dvije cijevi, nakon 2-3 dana sadržaj se aspirira kroz obje cijevi i pluća se potpuno rašire. i ugrušci u pleuralnoj šupljini.. U prisutnosti bronhijalna fistula - tamponada odgovarajućeg bronha.Ako su navedene mjere neučinkovite, indicirana je rana dekortikacija pluća.

Kronični empijem.. Sanacija empijema drenažom uz aktivnu aspiraciju.. U prisustvu bronhalne fistule: isto + tamponada bronha.. U slučaju neučinkovitosti kirurško liječenje: repneumoliza, dekortikacija pluća, kiretaža piogenog sloja do fibroznu kapsulu, šivanje bronhalne fistule ili resekciju zahvaćenog područja pluća.. Kod tuberkuloznog empijema povećava se volumen operacije - izvodi se totalna parijetalna pleurektomija.

Komplikacije. Perforacija.. U plućni parenhim uz stvaranje bronhopleuralnih fistula.. Kroz prsni koš uz nakupljanje gnoja u mekim tkivima stijenke prsnog koša. Septikopijemija. Sekundarne bronhiektazije. Amiloidoza.

Prognoza s pravodobnim liječenjem je povoljna, s kroničnim empiemom može biti nepovoljna.

Sinonimi. Gnojni pleuritis. piotoraks.

MKB-10. J86 Piotoraks