Lokalni anestetici esterske skupine. Lokalni anestetici: podjela, mehanizam djelovanja, usporedne karakteristike

17. Lokalni anestetici: podjela, mehanizam djelovanja, usporedne karakteristike. Resorptivno djelovanje lokalnih anestetika. Primjena.

M lokalna anestezija - isključivanje osjetljivosti tijekom izravnog kontakta lijeka sa živčanim vodičima i receptorima bez isključivanja svijesti, refleksa i tonusa mišića (za razliku od anestezije). Lokalni anestetici - to su lijekovi koji uzrokuju reverzibilnu inhibiciju vodljivosti i ekscitabilnosti receptora i vodiča kada se na njih primijene.

Klasifikacija prema kemijskoj strukturi : 1) složeno Esteri amino alkohola i aromatskih kiselina kokain (derivat benzojeve kiseline), novokain, dikain, anestezin (derivati ​​para-aminobenzojeve kiseline) , 2) supstituirani amidi kiselina .- ksikain (lidokain) i trimekain (derivati ​​ksilidina), sovkain (derivat holinkarboksilne kiseline). Lijekovi s amidnom vezom imaju dulje djelovanje od anestetika s eterskom vezom, koju razaraju esteraze krvi i tkiva.

Za očitovanje anestetičkog učinka, anestetici moraju proći sljedeće koraci transformacije: 1) upotrijebljena anestetička sol je visoko topljiva u vodi, ali slabo u lipidima, stoga slabo pada kroz membrane i nema anestetički učinak; 2) u tkivnoj tekućini anestetička sol prelazi u neioniziranu lipofilnu bazu, koja dobro prodire kroz membrane; 3) baza anestetika dobiva kationski oblik, koji stupa u interakciju s receptorima unutar natrijevih kanala membrana, zbog čega je poremećen prolaz natrijevih (i kalijevih) iona kroz kanale membrana. Time se sprječava pojava akcijskog potencijala i uzrokuje blokada u provođenju i stvaranju impulsa. Važna je i kompetitivna interakcija s ionima kalcija koji reguliraju "otvaranje-zatvaranje" ionskih kanala. Ovo pokazuje analogiju s djelovanjem lokalnih i općih anestetika: oba blokiraju stvaranje ekscitacije u membranama. Dakle, opojne tvari (eter i dr.) mogu izazvati lokalnu anesteziju, a lokalni anestetici kada se daju intravenozno mogu izazvati opću anesteziju. Uz to, očito, učinak potenciranja povezan je s kombiniranom primjenom lokalnih anestetika. narkotici, hipnotici i analgetici.

Lokalni anestetici blokiraju provođenje ekscitacije u svim vrstama živčanih vlakana: osjetljivi, motorni, vegetativni, ali različitim brzinama i različitim koncentracijama. Na njih su najosjetljivija tanka nemesnata vlakna, duž kojih se odvija bolna, taktilna i temperaturna osjetljivost, zatim simpatička vlakna, što je praćeno vazodilatacijom, i na kraju dolazi do blokade motoričkih vlakana. Obnova provođenja impulsa odvija se obrnutim redoslijedom.

Lokalna anestezija se razvija samo u izravnom kontaktu s anestetikom. Uz resorptivno djelovanje, središnji živčani sustav je paraliziran prije nego što se eliminira lokalna osjetljivost.

Neutralizacija anestetika provodi biotransformacijom. Tvari s eterskom vezom hidroliziraju se esterazama: novokain plazma kolinesterazom, kokain, dikain, anestezin jetrenim esterazama. Biotransformacija anestetika s amidnom vezom događa se u jetri njezinom destrukcijom (npr. lidokain). Produkti raspadanja izlučuju se jetrenom cirkulacijom. Smanjeni protok krvi kroz jetru dovodi do produljenog poluvijeka i povećanja koncentracije u krvi, što može dovesti do intoksikacije. Anestetici lako prodiru u pluća, jetru, bubrege, središnji živčani sustav, kroz placentu. Ako značajna količina tvari uđe u krv, postoji toksični učinak: ekscitacija, zatim paraliza centara medule oblongate. To se najprije očituje tjeskobom, otežanim disanjem, povišenim krvnim tlakom, bljedilom kože, vrućicom, a zatim - depresijom disanja i cirkulacije. U slučaju intoksikacije koriste se kisik, umjetna ventilacija pluća, intravenska primjena barbiturata, sibazon, adrenalin, norepinefrin. Alergijske reakcije najčešće izazivaju esterski vezani anestetici, osobito novokain. Najopasniji od njih je anafilaktički šok.

Lokalni anestetici koriste se za sljedeće vrste anestezije:

Terminal (terminal, površina, primjena) - apliciranjem anestetika na sluznicu. Nanesite anestetike koji se dobro apsorbiraju kroz sluznicu (kokain, dikain, lidokain, anestezin). Koriste se u otorinolaringologiji, oftalmologiji, urologiji, stomatologiji, u liječenju opeklina, rana, čireva itd. Dirigent (regionalni) - blokada živčanih vlakana. U tom slučaju dolazi do poremećaja provođenja impulsa u središnji živčani sustav i gubi se osjetljivost u području koje inervira ovaj živac. Koriste se novokain, lidokain, trimekain. Jedna od mogućnosti ove anestezije je spinalna, koja se provodi uvođenjem anestetika u subduralni prostor. infiltracija anestezija se provodi slojevitom impregnacijom tkiva otopinom anestetika. Time se isključuju receptori i vodiči. Koriste se novokain, lidokain i trimekain. Ova vrsta anestezije naširoko se koristi u kirurgiji. Intraosealni anestezija se provodi uvođenjem anestetika u spužvastu supstancu kosti, iznad mjesta ubrizgavanja postavlja se podvezak. Raspodjela anestetika događa se u tkivima ekstremiteta. Trajanje anestezije određeno je dopuštenim razdobljem primjene stezaljke. Ova vrsta anestezije koristi se u ortopediji i traumatologiji. Odabir vrste anestezije ovisi o prirodi, volumenu i traumi kirurške intervencije. Za svaku vrstu anestezije postoje lijekovi po izboru i tehnika izvođenja. Izbor anestetika ovisi o sposobnosti prodiranja u sluznicu, o jačini i trajanju djelovanja te toksičnosti. Za dijagnostičke i nisko-traumatske intervencije na površinski lociranim područjima koristi se terminalna anestezija. Za infiltracijsku, provodnu i intraosealnu anesteziju koriste se niskotoksični i relativno sigurni agensi. Za spinalnu anesteziju obično se koristi scowcaine koji ima jak i dugotrajan učinak, kao i lidokain. Važno je odabrati pravu koncentraciju otopine. Slabo koncentrirane otopine, unesene u velikim količinama, šire se u tkivima, ali slabo difundiraju kroz membrane, dok se koncentrirane otopine u malim količinama slabije šire, ali bolje difundiraju. Učinak ne ovisi o ukupnoj količini anestetika, već o onom njegovom dijelu koji prodire u živčane tvorevine. Stoga povećanje količine otopine još ne znači povećanje anestetičkog učinka, često to dovodi samo do povećanja toksičnog učinka.

Kada su anestezijom dobro prokrvljena tkiva (lice, usna šupljina, ždrijelo, grkljan itd.), anestetik se brzo apsorbira, što može dovesti do intoksikacije. Da bi se smanjio ovaj učinak i produžio učinak lijeka, dodaju se vazokonstriktori (adrenalin, norepinefrin). U tom slučaju koncentracija adrenalina ne smije biti veća od 1:200 000 (1 ml na 200 ml anestetika), budući da sam adrenalin može izazvati tahikardiju, hipertenziju, glavobolju i anksioznost.

Karakteristike pojedinih anestetika. kokain - alkaloid iz lišća Erythroxylon Coca, porijeklom iz Južne Amerike. Dobro se apsorbira, anestezija se javlja za 3-5 minuta, trajanje učinka je 30-60 minuta. Ima izražen simpatomimetički učinak, inhibirajući obrnuti neuronski unos norepinefrina, dopamina i serotonina u sinapsama. To je popraćeno stimulacijom kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava te razvojem ovisnosti. Djelovanje na središnji živčani sustav očituje se euforijom, tjeskobom, agitiranošću, koja može prijeći u psihozu s halucinacijama, smetenošću, paranoidnim razmišljanjem, konvulzijama, povraćanjem, srčanim aritmijama. To je zbog dopaminergičkih i serotonergičkih učinaka kokaina. Vaskularni grčevi, povišeni krvni tlak, tahikardija, smanjeni apetit rezultat su adrenomimetičkog učinka. Simptomi uzbuđenja tijekom intoksikacije brzo se zamjenjuju depresijom središnjeg živčanog sustava, disanja i cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na kokain. Smrt obično nastupa od paralize respiratornog centra. Za pružanje hitne pomoći intravenski se primjenjuju tiolentalni natrij, diazepam, klorpromazin, provodi se umjetna ventilacija pluća. Kokainizam se javlja kod dugotrajnog uzimanja kokaina i dovodi do intelektualne i moralne degradacije. Apstinencija (apstinencijalna bolest) manifestira se psihičkim i vegetativnim poremećajima. Novokain u smislu snage anestetičkog učinka, 2 puta je inferioran od kokaina, ali 4 puta manje toksičan. Koristi se za infiltracijsku (0,25-0,5%), provodnu (1-2%) anesteziju i za razne vrste blokada. Vrijedi oko 30 minuta. U slučaju predoziranja uzrokuje povećanje refleksne ekscitabilnosti, mučninu, povraćanje, pad krvnog tlaka, slabost i zatajenje disanja. Često postoji idiosinkrazija (osip, svrbež, oticanje potkožnog tkiva, vrtoglavica). U slučaju intoksikacije propisuju se tiopental natrij, diazepam, efedrin, strofantin i umjetno disanje.

dekain 15 puta je jači od novokaina, ali 10 puta otrovniji od njega i 2 puta otrovniji od kokaina. Koristi se za površnu anesteziju sluznice, djeca mlađa od 10 godina su kontraindicirana. Lidokain (Xycaine) djeluje jače i duže od novokaina 2-3 puta. Koristi se za sve vrste anestezije. Dobro se podnosi, ali uz brzu apsorpciju može izazvati kolaps. trimekain 2,5-3 puta jači od novokaina i manje otrovan. Njegova svojstva su bliska lidokainu. Koristi se za infiltracijsku i provodnu anesteziju, ponekad za terminalnu (2-5%). lopatice 15-20 puta jači od novokaina i 6-8 puta dulje od njegovog djelovanja, stoga je pogodan za spinalnu anesteziju. Međutim, toksičnost premašuje novokain za 15-20 puta, pa je stoga opasan za infiltracijsku i provodnu anesteziju.

Droga	Relativna snaga	Sistemski toksičnost	akcije	Trajanje anestezije
Novokain			Usporiti	Kratak
			Usporiti	dugo
trimekain
Lidokain
Artikain
Bupivakain				dugo
Ropivakain				dugo

1. Usporedite prokain i trimekain u smislu kemijske strukture, metaboličkih značajki,

trajanje djelovanja, aktivnost, toksičnost, uporaba u raznim vrstama

lokalna anestezija.

Što uspoređujemo?		trimekain
Kemijska struktura	Ester aromatskih kiselina	Aromatski amin amid
Posebnost metabolizam	Brzo se uništava u krvi butirilkolinesterazama (pseudokolinesterazama ili lažnim esterazama)	Mnogo se sporije razgrađuju mikrosomalnim enzimima u jetri
Vrijeme radnje	0,5 - 1 sat	2 – 3 sata
Aktivnost
Toksičnost
Primjena za razne vrste lokalne anestezije	1. Infiltracija 0,25-0,5%% 3. Spinalna – 5% 4. Terminal - 10%	1. Infiltracija - 0,125- 2. Provođenje i epiduralna 3. Spinalna – 5% 4. Terminal - 2-5%%

Iz udžbenika anesteziologije

lokalni anestetici. Ova sredstva, ovisno o karakteristikama kemijske strukture, podijeljena su u dvije skupine: esteri aromatskih kiselina s aminoalkoholima (novokain, dikain) i amidi, uglavnom serije ksilidina (lidokain, trimekain, bupivakain, itd.). Anestetici druge skupine imaju jače i dugotrajnije djelovanje uz relativno nisku toksičnost i mogućnost dugotrajnog očuvanja svojstava pri čuvanju u otopinama. Ove kvalitete pridonose njihovoj širokoj primjeni.

Novokain je hidroklorid dietilaminoetil estera para-aminobenzojeve kiseline. Za infiltracijsku anesteziju koristi se 0,25 - 0,5% novokain. Za provodnu anesteziju novokain se rijetko koristi, u 1-2% otopinama. Maksimalne dopuštene bolusne doze novokaina: 500 mg bez adrenalina, 1000 mg s adrenalinom.

Lidokain(ksikain ) u usporedbi s novokainom, ima izraženiji anestetički učinak, kratko latentno razdoblje i dulje djelovanje. Toksičnost u primijenjenim dozama je mala, biotransformira se sporije od novokaina. Koriste se sljedeće otopine ksikaina: za infiltracijsku anesteziju - 0,25%, provodnu, epiduralnu i spinalnu - 1 - 2%, terminalnu - 5 - 10%. Xicaine, kao i drugi lokalni anestetici amidne skupine, ima manje alergena svojstva od novokaina. Lidokain se uništava u jetri i samo 17% ga se izlučuje nepromijenjeno putem mokraće i žuči. Maksimalne dopuštene doze lidokaina: 300 mg bez adrenalina, 1000 mg s adrenalinom.

trimekain(mezokain) u smislu anestetičkog učinka je nešto inferioran lidokainu. Prema glavnim svojstvima, kao i indikacijama za uporabu, gotovo je sličan njemu. Maksimalne dopuštene doze: bez adrenalina 300 mg, s adrenalinom -1000 mg.

piromekain je i predstavnik anestetika amidne skupine. Ima snažan anestetički učinak na sluznicu, nije niži od dikaina i značajno premašuje kokain. Njegova je toksičnost niža od one navedenih anestetika. Za terminalnu anesteziju koristi se u obliku 2% otopine, ne više od 20 ml.

Bupivakain(markain) također se odnosi na anestetike amidne skupine. U usporedbi s lidokainom i trimekainom ima jače i dugotrajnije djelovanje, ali je toksičniji. Anestetik se koristi u obliku 0,5% otopine za metode provodne, epiduralne i spinalne anestezije. On se, kao i drugi anestetici ove skupine, biotransformira relativno sporo.

Bupivakain je jedan od anestetika s najduljim (do 12 sati) trajanjem analgetskog učinka. Primjenom različitih koncentracija bupivakaina za medikamentoznu blokadu pleksusa živčanog debla moguće je postići različite dubine blokade: npr. kod blokade brahijalnog pleksusa 0,25% otopinom bupivakaina postiže se potpuna „kirurška“ analgezija postiže se ud s očuvanim mišićnim tonusom. Za anesteziju uz istodobnu potpunu relaksaciju mišića koristi se bupivakain u koncentraciji od 0,5%.

Ropivakain(naropin) malo se razlikuje po kemijskoj strukturi od bupivakaina. Ali, za razliku od potonjeg, ima mnogo manje toksičnosti. Pozitivne osobine lijeka također uključuju brzo zaustavljanje motoričkog bloka s produljenim očuvanjem senzornog. Koristi se u obliku 0,5% otopine za provodnu, epiduralnu i spinalnu anesteziju.

Mehanizam djelovanja lokalnih anestetika trenutno se objašnjava sa stajališta membranske teorije. U skladu s tim, anestetici u zoni kontakta sa živčanim vlaknima narušavaju transmembransku propusnost za ione natrija i kalija. Kao rezultat toga, depolarizacija u ovom dijelu membrane je nemoguća i, prema tome, ekscitacija koja se širi duž vlakna se gasi. U živčanim vlaknima koja provode ekscitatorne impulse različitih modaliteta, kada živac dođe u dodir s otopinom anestetika, učinak blokade ne nastupa istodobno. Što je mijelinska ovojnica vlakana manje izražena, brže dolazi do kršenja njegove vodljivosti i obrnuto. Najprije se blokiraju tanka nemijelinizirana vlakna, koja posebice uključuju simpatička. Slijede blokada vlakana koja nose osjetljivost na bol, zatim, sekvencijalno, temperaturna i protopatska. Na kraju dolazi do prekida provođenja impulsa u motornim vlaknima. Obnavljanje vodljivosti događa se obrnutim redoslijedom. Vrijeme od trenutka primjene otopine anestetika na živac do početka učinka blokiranja razlikuje se za različite anestetike. Ovisi uglavnom o njihovoj lipoidotropiji. Koncentracija otopine također je važna: s povećanjem u svim anesteticima, ovo se razdoblje smanjuje. Trajanje učinka blokiranja izravno ovisi o afinitetu anestetika prema lipidima i obrnuto o opskrbi krvlju tkiva u području injekcije anestetika. Dodatak adrenalina otopini anestetika produljuje njegovo specifično djelovanje zbog smanjenja prokrvljenosti tkiva i usporavanja resorpcije lijeka iz njih.

Sudbina primijenjenih lokalnih anestetika dviju razmatranih skupina u organizmu bitno je različita. Anestetici serije estera prolaze kroz hidrolizu uz sudjelovanje kolinesteraze. Mehanizam biotransformacije u ovoj skupini dobro je proučen u odnosu na novokain. Kao rezultat njegove razgradnje nastaju para-aminobenzojeva kiselina i dietilaminoetanol, koji ima određeni lokalni anestetički učinak.

Lokalni anestetici amidne skupine inaktiviraju se relativno sporo. Mehanizam njihove transformacije nije dobro shvaćen. Vjeruje se da se biotransformacija odvija pod utjecajem jetrenih enzima. U nepromijenjenom obliku oslobađa se samo mala količina ovih anestetika.

Kod svih metoda lokalne i regionalne anestezije anestetik s mjesta ubrizgavanja stalno ulazi u krvotok. Ovisno o stvorenoj koncentraciji u njemu, ima više ili manje izražen opći učinak na organizam, koji se očituje u inhibiciji rada interoreceptora, sinapsi, neurona i drugih stanica. Kada se koriste prihvatljive doze, resorptivni učinak anestetika ne predstavlja opasnost. Štoviše, mali opći učinak, zbrajanjem s lokalnim, povećava učinak anestezije. U slučajevima kada se ne poštuje propisana doza ili je pacijentova osjetljivost na anestetik povećana, mogu se pojaviti znakovi intoksikacije u jednom ili drugom stupnju.

Ova sredstva, ovisno o karakteristikama kemijske strukture, podijeljena su u dvije skupine: jedna od njih su esteri aromatskih kiselina s amino alkoholima (novokain, dikain, kokain); drugi - amidi, uglavnom serije ksilidina (ksikain, trimekain, piromekain, markain itd.). Anestetici druge skupine imaju jače i dugotrajnije djelovanje uz relativno nisku toksičnost (tablica 1) i mogućnost dugotrajnog očuvanja svojstava pri čuvanju u otopinama. Ove kvalitete pridonose njihovoj široj primjeni. Ali novokain se još uvijek koristi za infiltracijsku anesteziju.

Novokain je hidroklorid dietilaminoetil estera para-aminobenzojeve kiseline. U otopini brzo smanjuje aktivnost. U tom smislu, potrebno je pripremiti otopinu neposredno prije operacije. U tijelu se novokain podvrgava intenzivnoj hidrolizi pomoću lažne kolinesteraze uz stvaranje para-aminobenzojeve kiseline i dietilaminoetanola. Utvrđeno je da se nakon intravenske primjene dva grama novokaina njegova koncentracija u krvi smanjuje 3 puta, a nakon sat vremena anestetik se više ne otkriva u krvi. Za infiltracijsku anesteziju, novokain se koristi u količini od 0,25-0,5%. Za provodnu anesteziju novokain se rijetko koristi, u 1-2% otopinama.

dekain(tetrokain, pantokain) u otopinama također brzo smanjuje svoju aktivnost. Ima snažan lokalni anestetički učinak. Donedavno se široko koristio za provodnu i spinalnu anesteziju (0,2-0,5% otopine). Posljednjih godina, zbog pojave manje toksičnih i prilično učinkovitih lijekova amidne skupine, postalo je mnogo rjeđe korišteno.

Tablica 1. Usporedne karakteristike lokalnih anestetika

Droga	Aktivnost tijekom anestezije			Toksičnost
	terminalni anest. (kokain-1)	Infiltracijski anest. (novokain-1)	provodni anest. (novokain-1)
Novokain	0, 1	1	1	1
Kokain	1	3, 5	1, 9	5
dekain	10	10-15	10-15	20
trimekain	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaine (lidokain)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xicain(lidokain, ksilokain, lignokain) je kristalni prah, visoko topiv u vodi. U otopinama ostaje aktivan dugo vremena. U usporedbi s novokainom, ima izraženiji anestetički učinak. Toksičnost u primijenjenim dozama je mala, biotransformira se sporije od novokaina. Koriste se sljedeće otopine ksikaina: za infiltracijsku anesteziju - 0,25%, provodnu, epiduralnu i spinalnu - 1-2%, terminalnu - 5%. Xicaine, kao i drugi lokalni anestetici amidne skupine, ima manje alergena svojstva od novokaina.

trimekain(mezokain) u smislu anestetičkog učinka nešto je inferioran u odnosu na ksikain. Prema glavnim svojstvima, kao i indikacijama za uporabu, gotovo je sličan njemu.

piromekain je i predstavnik anestetika amidne skupine. Ima snažan anestetički učinak na sluznice, nije inferioran dikainu i značajno premašuje učinak kokaina. Njegova je toksičnost niža od one navedenih anestetika. Za terminalnu anesteziju koristi se u 2% otopini, ne više od 20 ml.

Lokalne, regionalne i kombinirane metode anestezije:

M lokalna anestezija - isključivanje osjetljivosti tijekom izravnog kontakta lijeka sa živčanim vodičima i receptorima bez isključivanja svijesti, refleksa i tonusa mišića (za razliku od anestezije). Lokalni anestetici - to su lijekovi koji uzrokuju reverzibilnu inhibiciju vodljivosti i ekscitabilnosti receptora i vodiča kada se na njih primijene.

Klasifikacija prema kemijskoj strukturi : 1) složeno Esteri amino alkohola i aromatskih kiselina kokain (derivat benzojeve kiseline), novokain, dikain, anestezin (derivati ​​para-aminobenzojeve kiseline) , 2) supstituirani amidi kiselina .- ksikain (lidokain) i trimekain (derivati ​​ksilidina), sovkain (derivat holinkarboksilne kiseline). Lijekovi s amidnom vezom imaju dulje djelovanje od anestetika s eterskom vezom, koju razaraju esteraze krvi i tkiva.

Za očitovanje anestetičkog učinka, anestetici moraju proći sljedeće koraci transformacije: 1) upotrijebljena anestetička sol je visoko topljiva u vodi, ali slabo u lipidima, stoga slabo pada kroz membrane i nema anestetički učinak; 2) u tkivnoj tekućini anestetička sol prelazi u neioniziranu lipofilnu bazu, koja dobro prodire kroz membrane; 3) baza anestetika dobiva kationski oblik, koji stupa u interakciju s receptorima unutar natrijevih kanala membrana, zbog čega je poremećen prolaz natrijevih (i kalijevih) iona kroz kanale membrana. Time se sprječava pojava akcijskog potencijala i uzrokuje blokada u provođenju i stvaranju impulsa. Važna je i kompetitivna interakcija s ionima kalcija koji reguliraju "otvaranje-zatvaranje" ionskih kanala. Ovo pokazuje analogiju s djelovanjem lokalnih i općih anestetika: oba blokiraju stvaranje ekscitacije u membranama. Dakle, opojne tvari (eter i dr.) mogu izazvati lokalnu anesteziju, a lokalni anestetici kada se daju intravenozno mogu izazvati opću anesteziju. Uz to, očito, učinak potenciranja povezan je s kombiniranom primjenom lokalnih anestetika. narkotici, hipnotici i analgetici.

Lokalni anestetici blokiraju provođenje ekscitacije u svim vrstama živčanih vlakana: osjetljivi, motorni, vegetativni, ali različitim brzinama i različitim koncentracijama. Na njih su najosjetljivija tanka nemesnata vlakna, duž kojih se odvija bolna, taktilna i temperaturna osjetljivost, zatim simpatička vlakna, što je praćeno vazodilatacijom, i na kraju dolazi do blokade motoričkih vlakana. Obnova provođenja impulsa odvija se obrnutim redoslijedom.

Lokalna anestezija se razvija samo u izravnom kontaktu s anestetikom. Uz resorptivno djelovanje, središnji živčani sustav je paraliziran prije nego što se eliminira lokalna osjetljivost.

Neutralizacija anestetika provodi biotransformacijom. Tvari s eterskom vezom hidroliziraju se esterazama: novokain plazma kolinesterazom, kokain, dikain, anestezin jetrenim esterazama. Biotransformacija anestetika s amidnom vezom događa se u jetri njezinom destrukcijom (npr. lidokain). Produkti raspadanja izlučuju se jetrenom cirkulacijom. Smanjeni protok krvi kroz jetru dovodi do produljenog poluvijeka i povećanja koncentracije u krvi, što može dovesti do intoksikacije. Anestetici lako prodiru u pluća, jetru, bubrege, središnji živčani sustav, kroz placentu. Ako značajna količina tvari uđe u krv, postoji toksični učinak: ekscitacija, zatim paraliza centara medule oblongate. To se najprije očituje tjeskobom, otežanim disanjem, povišenim krvnim tlakom, bljedilom kože, vrućicom, a zatim - depresijom disanja i cirkulacije. U slučaju intoksikacije koriste se kisik, umjetna ventilacija pluća, intravenska primjena barbiturata, sibazon, adrenalin, norepinefrin. Alergijske reakcije najčešće izazivaju esterski vezani anestetici, osobito novokain. Najopasniji od njih je anafilaktički šok.

Lokalni anestetici koriste se za sljedeće vrste anestezije:

Terminal (terminal, površina, aplikacija) - apliciranjem anestetika na sluznicu. Nanesite anestetike koji se dobro apsorbiraju kroz sluznicu (kokain, dikain, lidokain, anestezin). Koriste se u otorinolaringologiji, oftalmologiji, urologiji, stomatologiji, u liječenju opeklina, rana, čireva itd. Dirigent (regionalni) - blokada živčanih vlakana. U tom slučaju dolazi do poremećaja provođenja impulsa u središnji živčani sustav i gubi se osjetljivost u području koje inervira ovaj živac. Koriste se novokain, lidokain, trimekain. Jedna od mogućnosti ove anestezije je spinalna, koja se provodi uvođenjem anestetika u subduralni prostor. infiltracija anestezija se provodi slojevitom impregnacijom tkiva otopinom anestetika. Time se isključuju receptori i vodiči. Koriste se novokain, lidokain i trimekain. Ova vrsta anestezije naširoko se koristi u kirurgiji. Intraosealni anestezija se provodi uvođenjem anestetika u spužvastu supstancu kosti, iznad mjesta ubrizgavanja postavlja se podvezak. Raspodjela anestetika događa se u tkivima ekstremiteta. Trajanje anestezije određeno je dopuštenim razdobljem primjene stezaljke. Ova vrsta anestezije koristi se u ortopediji i traumatologiji. Odabir vrste anestezije ovisi o prirodi, volumenu i traumi kirurške intervencije. Za svaku vrstu anestezije postoje lijekovi po izboru i tehnika izvođenja. Izbor anestetika ovisi o sposobnosti prodiranja u sluznicu, o jačini i trajanju djelovanja te toksičnosti. Za dijagnostičke i nisko-traumatske intervencije na površinski lociranim područjima koristi se terminalna anestezija. Za infiltracijsku, provodnu i intraosealnu anesteziju koriste se niskotoksični i relativno sigurni agensi. Za spinalnu anesteziju obično se koristi scowcaine koji ima jak i dugotrajan učinak, kao i lidokain. Važno je odabrati pravu koncentraciju otopine. Slabo koncentrirane otopine, unesene u velikim količinama, šire se u tkivima, ali slabo difundiraju kroz membrane, dok se koncentrirane otopine u malim količinama slabije šire, ali bolje difundiraju. Učinak ne ovisi o ukupnoj količini anestetika, već o onom njegovom dijelu koji prodire u živčane tvorevine. Stoga povećanje količine otopine još ne znači povećanje anestetičkog učinka, često to dovodi samo do povećanja toksičnog učinka.

Kada su anestezijom dobro prokrvljena tkiva (lice, usna šupljina, ždrijelo, grkljan itd.), anestetik se brzo apsorbira, što može dovesti do intoksikacije. Da bi se smanjio ovaj učinak i produžio učinak lijeka, dodaju se vazokonstriktori (adrenalin, norepinefrin). U tom slučaju koncentracija adrenalina ne smije biti veća od 1:200 000 (1 ml na 200 ml anestetika), budući da sam adrenalin može izazvati tahikardiju, hipertenziju, glavobolju i anksioznost.

Karakteristike pojedinih anestetika. kokain - alkaloid iz lišća Erythroxylon Coca, porijeklom iz Južne Amerike. Dobro se apsorbira, anestezija se javlja za 3-5 minuta, trajanje učinka je 30-60 minuta. Ima izražen simpatomimetički učinak, inhibirajući obrnuti neuronski unos norepinefrina, dopamina i serotonina u sinapsama. To je popraćeno stimulacijom kardiovaskularnog i središnjeg živčanog sustava te razvojem ovisnosti. Djelovanje na središnji živčani sustav očituje se euforijom, tjeskobom, agitiranošću, koja može prijeći u psihozu s halucinacijama, smetenošću, paranoidnim razmišljanjem, konvulzijama, povraćanjem, srčanim aritmijama. To je zbog dopaminergičkih i serotonergičkih učinaka kokaina. Vaskularni grčevi, povišeni krvni tlak, tahikardija, smanjeni apetit rezultat su adrenomimetičkog učinka. Simptomi uzbuđenja tijekom intoksikacije brzo se zamjenjuju depresijom središnjeg živčanog sustava, disanja i cirkulacije krvi. Djeca su posebno osjetljiva na kokain. Smrt obično nastupa od paralize respiratornog centra. Za pružanje hitne pomoći intravenski se primjenjuju tiolentalni natrij, diazepam, klorpromazin, provodi se umjetna ventilacija pluća. Kokainizam se javlja kod dugotrajnog uzimanja kokaina i dovodi do intelektualne i moralne degradacije. Apstinencija (apstinencijalna bolest) manifestira se psihičkim i vegetativnim poremećajima. Novokain u smislu snage anestetičkog učinka, 2 puta je inferioran od kokaina, ali 4 puta manje toksičan. Koristi se za infiltracijsku (0,25-0,5%), provodnu (1-2%) anesteziju i za razne vrste blokada. Vrijedi oko 30 minuta. U slučaju predoziranja uzrokuje povećanje refleksne ekscitabilnosti, mučninu, povraćanje, pad krvnog tlaka, slabost i zatajenje disanja. Često postoji idiosinkrazija (osip, svrbež, oticanje potkožnog tkiva, vrtoglavica). U slučaju intoksikacije propisuju se tiopental natrij, diazepam, efedrin, strofantin i umjetno disanje.

dekain 15 puta je jači od novokaina, ali 10 puta otrovniji od njega i 2 puta otrovniji od kokaina. Koristi se za površnu anesteziju sluznice, djeca mlađa od 10 godina su kontraindicirana. Lidokain (Xycaine) djeluje jače i duže od novokaina 2-3 puta. Koristi se za sve vrste anestezije. Dobro se podnosi, ali uz brzu apsorpciju može izazvati kolaps. trimekain 2,5-3 puta jači od novokaina i manje otrovan. Njegova svojstva su bliska lidokainu. Koristi se za infiltracijsku i provodnu anesteziju, ponekad za terminalnu (2-5%). lopatice 15-20 puta jači od novokaina i 6-8 puta dulje od njegovog djelovanja, stoga je pogodan za spinalnu anesteziju. Međutim, toksičnost premašuje novokain za 15-20 puta, pa je stoga opasan za infiltracijsku i provodnu anesteziju.

M-, N-kolinomimetici: podjela, mehanizmi djelovanja, glavni učinci, primjena, nuspojave. Klinika akutnog trovanja muskarinom i M-, N-kolinomimeticima neizravnog djelovanja. Mjere pomoći. Antikolinesterazni agensi.

M - kolinergički receptori pobuđeni su otrovom muhare muskarinom i blokirani atropinom. Lokalizirani su u živčanom sustavu i unutarnjim organima koji primaju parasimpatičku inervaciju (uzrokuju depresiju srca, kontrakciju glatkih mišića, pojačavaju sekretornu funkciju egzokrinih žlijezda) (tablica 15 u predavanju 9). M-kolinergički receptori povezani su s G-bjelančevine i imaju 7 segmenata koji poput serpentina prelaze staničnu membranu.

Molekularno kloniranje omogućilo je izolaciju pet tipova M-kolinergičkih receptora:

1. M1-kolinergički receptori CNS (limbički sustav, bazalni gangliji, retikularna formacija) i autonomni gangliji;

2. M 2 -kolinergički receptori srca (smanjuju brzinu otkucaja srca, atrioventrikularnu provodljivost i potrebu miokarda za kisikom, oslabljuju kontrakcije atrija);

3. M3-kolinergički receptori:

glatki mišići (izazivaju suženje zjenica, grč akomodacije, bronhospazam, spazam bilijarnog trakta, uretera, kontrakciju mokraćnog mjehura, maternice, povećavaju motilitet crijeva, opuštaju sfinktere);

žlijezde (uzrokuju suzenje, znojenje, obilno izdvajanje tekućine, slinu siromašnu bjelančevinama, bronhoreju, lučenje kiselog želučanog soka).

· ekstrasinaptički M 3 - kolinergički receptori nalaze se u vaskularnom endotelu i reguliraju stvaranje vazodilatacijskog čimbenika – dušikovog oksida (NO).

4. M 4 - i M 5 - kolinergički receptori imaju manji funkcionalni značaj.

M 1 -, M 3 - i M 5 -kolinergički receptori, aktivirajući kroz G q /11-protein fosfolipaza C stanične membrane, povećavaju sintezu sekundarnih glasnika - diacilglicerola i inozitol trifosfata. Diacilglicerol aktivira protein kinazu C, inozitol trifosfat oslobađa ione kalcija iz endoplazmatskog retikuluma,

M 2 - i M 4 - kolinergičkih receptora uz sudjelovanje G i - i G 0-proteini inhibiraju adenilat ciklazu (inhibiraju sintezu cAMP), blokiraju kalcijeve kanale, a također povećavaju vodljivost kalijevih kanala sinusnog čvora.

Dodatni učinci M-kolinergičkih receptora - mobilizacija arahidonske kiseline i aktivacija gvanilat ciklaze.

· N-kolinergički receptori pobuđeni duhanskim alkaloidom nikotinom u malim dozama, blokirani nikotinom u velikim dozama.

Biokemijska identifikacija i izolacija H-kolinergičkih receptora postala je moguća zahvaljujući otkriću njihovog selektivnog visokomolekularnog liganda -bungarotoksina, otrova tajvanskog poskoka Bungarus multicintus i kobre Naja naja. H-kolinergički receptori nalaze se u ionskim kanalima, unutar milisekundi povećavaju propusnost kanala za Na +, K + i Ca 2+ (5 - 10 7 iona natrija prolazi kroz jedan kanal membrane skeletnog mišića u 1 s).

1. Holinomimetici: a) m-n-kolinomimetici izravnog djelovanja (acetilkolin, karbahol); b) m-n-kolinomimetici neizravnog djelovanja, ili antikolinesteraze (fizostigmin, prozerin, galantamin, fosfakol); b) m-koliomimetici (pilokarpin, aceklidin); c) n-kolinomimetici (lobelin, cititon).

2. Antikolinergički lijekovi: a) m-antiholinergici (atropin, platifilin, skololamin, hiosciamin, homatropin, metacin); b) n-antiholinergički blokatori ganglija (benzogeksonij, pentamin, pahikarpin, arfonad, higronij, pirilen); relaksanti mišića (tubokurarin, ditilin, anatruksonij).

Kolinomimetički lijekovi. Mn-kolinomimetici izravnog djelovanja. ACH se brzo uništava kolinesterazom, stoga djeluje kratko (5-15 minuta s/c primjenom), karbaholin se razara sporo i djeluje do 4 sata. Ove tvari proizvode sve učinke povezane s ekscitacijom kolinergičkih živci, tj. nalik na muskarin i nikotin.

Ekscitacija m-XR dovodi do povećanja tonusa glatke muskulature, povećanja lučenja probavnih, bronhijalnih, suznih i pljuvačnih žlijezda. To se očituje sljedećim učincima. Postoji suženje zjenice (mioza) kao posljedica kontrakcije kružnog mišića šarenice oka; smanjenje intraokularnog tlaka, jer kada se mišić šarenice steže, kanal kacige i fontanski prostori se šire, kroz koje se povećava odljev tekućine iz prednje komore oka; grč akomodacije kao rezultat kontrakcije cilijarnog mišića i opuštanja ligamenta zone, regulirajući zakrivljenost leće, koja postaje konveksnija i postavlja se na bližu točku vida. Povećava se lučenje suznih žlijezda. Na dijelu bronha dolazi do povećanja tonusa glatkih mišića i razvoja bronhospazma, povećanja lučenja bronhijalnih žlijezda. Povećava se tonus i pojačava peristaltika probavnog trakta, pojačava se lučenje probavnih žlijezda, pojačava se tonus žučnog mjehura i žučnih putova, pojačava se lučenje gušterače. Povećava se tonus mokraćnog mjehura, uretera, uretre, povećava se lučenje znojnih žlijezda. Stimulacija m-ChR kardiovaskularnog sustava praćena je smanjenjem brzine otkucaja srca, usporavanjem provođenja, automatizmom i kontraktilnošću miokarda, vazodilatacijom skeletnih mišića i zdjeličnih organa te sniženjem krvnog tlaka. Uzbuda n-XR očituje se pojačanim i produbljenim disanjem kao rezultat podražaja receptora karotidnog sinusa (karotidnih glomerula), odakle se refleks prenosi u respiratorni centar. Povećava se otpuštanje adrenalina iz srži nadbubrežne žlijezde u krv, ali njegovo kardiotonično i vazokonstrikcijsko djelovanje je potisnuto inhibicijom srca i hipotenzijom kao rezultatom stimulacije m-ChR. Učinci povezani s povećanim prijenosom impulsa kroz simpatičke ganglije (vazokonstrikcija, pojačana funkcija srca) također su prikriveni učincima zbog ekscitacije m-ChR. Ako prvo unesete atropin, blokirajući m-XR, tada se jasno očituje učinak m-n-koliomimetika na n-ChR. ACH i karbakolin povećavaju tonus skeletnih mišića i mogu izazvati fibrilaciju. Taj je učinak povezan s povećanim prijenosom impulsa od završetaka motoričkih živaca do mišića kao rezultat stimulacije n-ChR. U visokim dozama blokiraju n-ChR, što je popraćeno inhibicijom ganglijskog i neuromuskularnog provođenja i smanjenjem lučenja adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda. Ove tvari ne prodiru kroz BBB, budući da imaju ionizirane molekule, stoga u normalnim dozama ne utječu na središnji živčani sustav. Carbacholin se može koristiti za smanjenje intraokularnog tlaka u glaukomu, s atonijom mokraćnog mjehura.

· M-n-kolinomimetici neizravnog djelovanja (antikolinesteoaza). To su tvari koje stimuliraju m- i n-ChR zbog nakupljanja ACH u sinapsama. MD je uzrokovan inhibicijom kolinesteraze, što dovodi do usporavanja hidrolize ACh i povećanja njegove koncentracije u sinapsama. Akumulacija ACh pod njihovim utjecajem reproducira sve učinke ACh (s izuzetkom stimulacije disanja). Gore navedeni učinci povezani sa stimulacijom m- i n-ChR karakteristični su za sve inhibitore kolinesteraze. Njihovo djelovanje na središnji živčani sustav ovisi o prodiranju kroz BBB. Tvari koje sadrže tercijarni dušik(fizostigmin, galantamin, fosfakol), dobro prodiru u mozak i pojačavaju kolinergičke učinke, a tvari s kvaternim dušikom (prozerin) prodiru slabo i djeluju uglavnom na periferne sinapse.

Po prirodi djelovanja na kolinesterazu dijele se na reverzibilno i ireverzibilno djelovanje. Prvi su fizostigmin, galantamin i prozerin. Oni uzrokuju reverzibilnu inaktivaciju kolinesteraze, jer s njom stvaraju nestabilnu vezu. Drugu skupinu čine organofosfatni spojevi (FOS), koji se koriste ne samo u obliku lijekova (fosfakol), već i za uništavanje insekata (klorofos, diklorvos, karbofos i dr.), kao i kao bojni nervni otrovi (sarin i dr.) . stvaraju jaku kovalentnu vezu s kolinesterazom, koja se vodom vrlo sporo hidrolizira (oko 20 dana). Zbog toga inhibicija kolinesteraze postaje nepovratna.

Antiholinesterazni lijekovi primijeniti sa sljedećim bolestima: 1) zaostali učinci nakon poliomijelitisa, ozljeda lubanje, cerebralnih krvarenja (galantamin); 2) miastenija - bolest koju karakterizira progresivna slabost mišića (prozerin, galantamin); 3) glaukom (fosfakol, fizostigmin); 4) atonija crijeva, mokraćnog mjehura (prozerin); 5) predoziranje mišićnih relaksansa (prozerin). Ove tvari su kontraindicirane kod bronhijalne astme i bolesti srca s oštećenom provodljivošću. trovanje najčešće nastaju kada FOS, koji imaju ireverzibilan učinak, uđu u tijelo. U početku se razvija mioza, poremećaj akomodacije oka, slinjenje i otežano disanje, povišen krvni tlak, nagon za mokrenjem. Mišićni tonus se povećava, bronhospazam, disanje postaje otežano, razvija se bradikardija, krvni tlak pada, povraćanje, proljev, fibrilarni trzaji mišića, napadaji kloničkih konvulzija. Smrt je, u pravilu, povezana s oštrim kršenjem disanja. Prva pomoć sastoji se u uvođenju atropina, reaktivatora kolinesteaze (diperoksim, itd.), barbiturata (za ublažavanje konvulzija), hipertenzivnih lijekova (mezaton, efedrin), umjetne ventilacije pluća (po mogućnosti s kisikom). M-kolinomimetici. Muskarin se ne koristi zbog visoke toksičnosti. Koristi se u znanstvenim istraživanjima. Korišten kao LS pilokarpin i aceklidin. MD ovih lijekova povezana je s izravnom stimulacijom m-ChR, što je popraćeno farmakološkim učincima zbog njihove ekscitacije. Manifestiraju se suženjem zjenice, sniženjem intraokularnog tlaka, grčem akomodacije, povećanjem tonusa glatke muskulature bronha, gastrointestinalnog trakta, žuči i urinarnog trakta, povećanjem sekrecije bronha. , probavne žlijezde, žlijezde znojnice, smanjenje automatizma, ekscitabilnost, vodljivost i kontraktilnost miokarda, vazodilatacija skeletnih mišića, genitalni organi, sniženi krvni tlak. Od ovih učinaka, smanjenje intraokularnog tlaka i povećanje intestinalnog tonusa su od praktične važnosti. Ostali učinci najčešće uzrokuju neželjene posljedice: grč akomodacije remeti prilagodbu vida, depresija srca može uzrokovati poremećaje cirkulacije, pa čak i iznenadni zastoj srca (sinkopu). Stoga se ne preporuča intravenska primjena ovih lijekova. Snižavanje krvnog tlaka također je nepoželjno. bronhospazam, hiperkineza.

· Utjecaj m-kolinomimetika na oko od velike je važnosti u liječenju glaukoma koji često daje egzacerbacije (krize) koje su čest uzrok sljepoće i stoga zahtijevaju hitnu terapiju. Ukapavanjem otopina kolinomimetika u oko dolazi do sniženja očnog tlaka. Također se koriste za intestinalnu atoniju. Koristi se za glaukom pilokarpin, s atonijom aceklidin,što daje manje nuspojava. M-kolinomimetici su kontraindicirani kod bronhijalne astme, poremećaja provođenja u srcu, teške srčane bolesti, epilepsije, hiperkineze, trudnoće (zbog opasnosti od pobačaja). U slučaju trovanja m-kolinomimetici(najčešće muhara) prva pomoć sastoji se u ispiranju želuca i uvođenju atropina, koji je antagonist ovih tvari zbog blokade m-ChR.

· N-holinominetika. Nikotin nema ljekovitu vrijednost. Kada se puši zajedno s produktima izgaranja duhana, doprinosi razvoju mnogih bolesti. Nikotin ima visoku toksičnost. Uz dim prilikom pušenja udišu se i drugi otrovni produkti: katran, fenol, ugljikov monoksid, cijanovodična kiselina, radioaktivni polonij i dr. Žudnja za pušenjem posljedica je farmakoloških učinaka nikotina povezanih s ekscitacijom n-ChR središnjeg živčanog sustava (korteksa, produžene moždine i leđne moždine), što je popraćeno subjektivnim osjećajem povećane učinkovitosti. Važno je i otpuštanje adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda, što pojačava cirkulaciju krvi. Veliku ulogu u razvoju privlačnosti imaju navika i psihički utjecaj okoline. Pušenje pridonosi razvoju kardiovaskularnih bolesti (hipertenzija, angina pectoris, ateroskleroza i dr.), bronhopulmonalnih bolesti (bronhitis, emfizem, rak pluća), gastrointestinalnih bolesti (peptički ulkus, gastritis). Odvikavanje od ove loše navike ovisi prvenstveno o samom pušaču. U tome mogu pomoći neki lijekovi (npr. tabex) koji sadrže citizin ili lobelin.

· lobelin i cititon selektivno stimuliraju n-ChR. Od praktične je važnosti ekscitacija n-XR karotidnih glomerula, koja je popraćena refleksnom ekscitacijom respiratornog centra. Stoga se koriste kao stimulansi disanja. Učinak je kratkotrajan (2-3 minute) i očituje se samo s / u uvodu. Istodobno se pojačava rad srca i povisuje krvni tlak kao posljedica oslobađanja adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda i ubrzanja provođenja impulsa kroz simpatičke ganglije. Ovi lijekovi su indicirani za respiratornu depresiju uzrokovanu trovanjem ugljičnim monoksidom, utapanjem, neonatalnom asfiksijom, ozljedom mozga, za prevenciju atelektaze i upale pluća. Međutim, njihova je medicinska vrijednost ograničena. Češće se koriste analeptici izravnog i mješovitog djelovanja.

Klasifikacija lokalnih anestetika

Po trajanju djelovanja

1. Kratkog dometa

o novokain,

o Artikain

2. Srednje trajanje djelovanja

o lidokain,

o mepivakain,

o trimekain,

o Prilokain

3. Dugotrajno djelovanje

o bupivakain,

o Etidokain

Po kemijskoj strukturi

1. Bitno

o novokain,

o Anestezin

2. amid

o lidokain,

o trimekain,

o piromekain,

o prilokain,

o Artikain,

o mepivakain,

o Bupivacakin,

o Etidokain

Usporedne karakteristike lokalnih anestetika za injekcijsku anesteziju (vidi također Tablicu 1)

novokain (prokain)- donedavno najčešće korišteni lokalni anestetik u Rusiji, ali sada se postupno istiskuje s tržišta i ustupa mjesto modernijim lijekovima. To je zbog sljedećih nedostataka novokaina:

Prvo, među modernim lokalnim anesteticima, novokain je najmanje učinkovit. Prema Petrikasu A. Zh. (1997), stopa uspješnosti lokalne anestezije s novokainom je oko 50% za zube s intaktnom pulpom, a kada je upaljena, učinak se smanjuje za još 20%.

Drugo, novokain karakteriziraju najveća vazodilatacijska svojstva među lokalnim anesteticima. To pak zahtijeva visoke koncentracije vazokonstriktora. Standardna koncentracija adrenalina kada se koristi zajedno s novokainom (1: 50 000), prema suvremenim konceptima, vrlo je visoka i puna komplikacija.

Treće, novokain ima najveću alergenost (prema našim podacima, dobivenim ispitivanjem pomoću upitnika za prikupljanje opće somatske anamneze, 9,1% pacijenata je alergično na novokain).

Jedina prednost novokaina u odnosu na druge lokalne anestetike je njegova niska toksičnost, pa se ovaj lijek i dalje koristi u kirurškoj stomatologiji i maksilofacijalnoj kirurgiji, kada je potrebno anestezirati veliku količinu tkiva u području kirurške intervencije, što, štoviše, imaju mnogo viši prag osjetljivosti na bol u usporedbi sa zubnom pulpom.

U terapijskoj stomatologiji novokain se sada sve manje koristi.

Lidokain (ksilokain, lignokain)- mnogo učinkovitiji i pouzdaniji lijek od novokaina. Uspješnost anestezije je 90-95% za infiltracijsku anesteziju i 70-90% za provodnu anesteziju. Lijek je manje alergičan (prema našim podacima - 1,2%), ali je inferioran u ovom pokazatelju od najsuvremenijih lokalnih anestetika. Osim toga, nedostatak svojstven lidokainu je značajan vazodilatacijski učinak ovog lijeka, pa se lidokain koristi s visokim koncentracijama adrenalina (1: 50 000) i norepinefrina (1: 25 000). Takve koncentracije kateholamina izrazito su nepoželjne u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima, tireotoksikozom, šećernom bolešću, glaukomom, istodobnom terapijom tricikličkim antidepresivima, MAO inhibitorima, klorpromazinom (i drugim lijekovima s a-adrenergičkim blokirajućim djelovanjem), tijekom trudnoće. Kada se koristi lidokain bez vazokonstriktora, trajanje anestezije ne prelazi 10-15 minuta.

trimekain (mezokain)- lijek po svojim svojstvima sličan lidokainu, usporediv s lidokainom u pogledu učinkovitosti i trajanja lokalnog anestetičkog učinka, kao i težine vazodilatacijskog učinka. Nedostatak lijeka su česte lokalne reakcije (bol tijekom i nakon injekcije, oteklina, infiltracija, gnojno-nekrotične pojave u području injekcije, otežano otvaranje usta). Kao rezultat toga, lijek se trenutno praktički ne koristi.

prilokain- ovaj lijek je otprilike 30-50% manje toksičan u usporedbi s lidokainom, nisko alergičan, ali i nešto manje aktivan. Moguće je koristiti njegovu 4% otopinu bez vazokonstriktora. 3% otopina prilokaina koristi se u kombinaciji s vazokonstriktorom felipresinom (oktapresinom) u razrjeđenju 1:1850000, pa se lijek može koristiti ako postoje kontraindikacije za primjenu kateholaminskih vazokonstriktora. Međutim, treba napomenuti da trenutno lokalni anestetici na bazi prilokaina praktički nisu zastupljeni na ruskom tržištu. Nedostatak lijeka je opasnost od stvaranja methemoglobina pri primjeni lijeka u dozi većoj od 400 mg. U tom smislu, lijek je kontraindiciran u trudnoći, kongenitalnoj ili idiopatskoj methemoglobinemiji.

mepivakain- u smislu učinkovitosti usporediv s lidokainom, niskoalergičan. Značajka lijeka je njegov minimalni vazodilatacijski učinak (Anisimova E.N. et al., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), a prema B. Bornkessel (2000) ima čak i vazokonstriktorni učinak. Stoga je moguće koristiti njegovu 3% otopinu bez vazokonstriktora, što ga čini lijekom izbora kod težih oblika kardiovaskularnih bolesti, tireotoksikoze, šećerne bolesti, glaukoma, odnosno u slučajevima kada postoje kontraindikacije za primjenu vazokonstriktor. Trajanje anestezije u ovom slučaju doseže 20-40 minuta, što je dovoljno za male količine intervencija.

Artikain- jedan od najučinkovitijih suvremenih lokalnih anestetika, ima blagi vazodilatacijski učinak, stoga se koristi s adrenalinom u razrjeđenjima 1:100 000 i 1:200 000. Njegova važna kvaliteta je kratko (oko 20 minuta) poluvrijeme (Oertel R. i sur., 1997.) i visok postotak vezanja na proteine ​​plazme (do 90-95%), odnosno ovaj lijek je najmanja je vjerojatnost da će imati toksični učinak kod slučajnog intravaskularnog ubrizgavanja. Osim toga, artikain karakterizira maksimalni kapacitet difuzije u mekim tkivima i kostima i, sukladno tome, najraniji početak anestezije nakon injekcije. Zahvaljujući ovim svojstvima, artikain je postao najrasprostranjeniji na tržištu karpularnih lijekova za stomatologiju i trenutno je anestetik izbora za većinu terapijskih, kirurških i ortopedskih zahvata.

Bupivakain (Marcaine) i Etidokain (Duranest)- učinkoviti lokalni anestetici dugog djelovanja (do 4 sata). Nedostatak ovih lijekova je njihova visoka toksičnost i dugotrajna parestezija mekih tkiva nakon stomatoloških zahvata, što stvara nelagodu za pacijenta. 0,5% otopine s adrenalinom u razrjeđenju 1:200 000 i bez vazokonstriktora u većoj koncentraciji (1,5%) koriste se za dugotrajne intervencije (uglavnom u kirurškoj stomatologiji), kao i ako je potrebna produljena postoperativna analgezija.

Kontraindikacije i ograničenja za primjenu lokalnih anestetika

Sve kontraindikacije i ograničenja za uporabu lokalnog anestetika svode se na tri glavna stava (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) alergijske reakcije na lokalni anestetik

Alergijska reakcija u anamnezi je apsolutna kontraindikacija za primjenu lokalnog anestetika. Na primjer, prema našim podacima dobivenim pomoću upitnika, intoleranciju na novokain primijetilo je 9,1% pacijenata. Međutim, valja napomenuti da intolerancija na lokalni anestetik, koju navode mnogi pacijenti, često nije prava alergijska reakcija, već je stresne prirode ili je povezana s intravaskularnom primjenom vazokonstriktora. Ovu činjenicu ističu različiti autori (Baluga J. C. i sur., 2002.). Ova stanja treba jasno razlikovati. Najčešće se opažaju alergijske reakcije na novokain i druge lokalne anestetike esterske skupine, s takvom alergijom dopušteno je koristiti anestetike amidne skupine. Međutim, treba napomenuti da je, u načelu, moguća alergijska reakcija na bilo koji lokalni anestetik, moguća je križna reakcija na nekoliko lokalnih anestetika, na primjer, na anestetike amidne skupine (Bircher A. J. et al. , 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997.), kao i polivalentna alergija na različite lokalne anestetike i druge tvari.

2) insuficijencija metaboličkih i izlučujućih sustava

Lokalni anestetici mogu imati toksični učinak u slučaju predoziranja, kao i insuficijencije njihovog metabolizma i sustava izlučivanja. Esencijalni lokalni anestetici se inaktiviraju izravno u krvotoku pomoću enzima pseudokolinesteraze. Metabolizam amidnih lokalnih anestetika odvija se u jetri. U maloj količini (ne više od 10%), i amidni i eter lokalni anestetici izlučuju se nepromijenjeni putem bubrega. Dakle, relativne kontraindikacije za primjenu amidnih lokalnih anestetika su - bolest jetre, eter - nedostatak plazmatske pseudokolinesteraze i (za sve lokalne anestetike) - bolest bubrega. U tim slučajevima trebate koristiti lokalni anestetik u malim dozama, poštujući sve potrebne mjere opreza.

3) dobna ograničenja

Treba imati na umu da su za djecu minimalne toksične doze svih lokalnih anestetika znatno manje nego za odrasle. Kako bi se postigla zajamčena potpuna anestezija i smanjila vjerojatnost toksičnih učinaka, najučinkovitiji i najsigurniji suvremeni lokalni anestetici temeljeni na artikain, mepivakain ili lidokain, ograničavanje doze korištenog lijeka.

Lidokain - maksimalna doza od 1,33 mg lijeka po 1 kg težine djeteta.

(Kao primjer: dijete težine 20 kg, što odgovara dobi od pet godina.

1,33 mg * 20 \u003d 26,6 mg., Što odgovara 1,3 ml. 2% otopina lidokaina)

Mepivakain - maksimalna doza od 1,33 mg lijeka po 1 kg. dječja masa

Articaine - maksimalna doza od 7 mg lijeka po 1 kg. dječja masa

Artikain je kontraindiciran u djece mlađe od 4 godine.

Vazokonstriktori

Adrenalin- najsnažniji je kateholaminski vazokonstriktor. Može izazvati nuspojave zbog djelovanja na adrenoreceptore srca (tahikardija), krvnih žila (vazokonstrikcija), jetre (povećanje šećera u krvi), miometrija (izaziva kontrakcije mišića maternice) i drugih organa i tkiva. Posebno je opasno zbog djelovanja na b-adrenergičke receptore srca, može uzrokovati dekompenzaciju srčane aktivnosti s popratnim bolestima kardiovaskularnog sustava. Također, moguće povećanje očnog tlaka pod utjecajem egzogenog adrenalina kod glaukoma uskog kuta može biti vrlo opasno.

Na temelju toga može se razlikovati relativne kontraindikacije za primjenu epinefrina kao vazokonstriktor u lokalnoj anesteziji:

• kardiovaskularne bolesti (hipertenzija (AH), koronarna bolest srca (CHD), zatajenje srca)
• trudnoća
• istodobna terapija glukokortikosteroidima, tricikličkim antidepresivima, MAO inhibitorima, klorpromazinom (i drugim lijekovima s a-adrenergičkim blokirajućim djelovanjem)

U isto vrijeme, relativno sigurno razrjeđenje adrenalina je 1: 200 000. Prema Anisimova E.N. i suradnici (1997.) već pri koncentraciji adrenalina 1:100 000, nakon lokalne anestezije, mogu biti uočljive promjene u sistemskoj hemodinamici (povišenje krvnog tlaka za 10-30 mm Hg). Neki strani autori daju podatke o odsutnosti zabilježenih promjena u sustavnoj hemodinamici čak i uz razrjeđenje adrenalina 1: 100 000 (Sack U., Kleemann P. P., 1992.). No, prema većini domaćih autora, razrjeđenje adrenalina 1:200000 je maksimum pri kojem je prihvatljiva njegova primjena u navedenih skupina bolesnika (rizičnih bolesnika).

Ovako niska koncentracija može se postići samo u karpuliranim (gotovim) pripravcima, Dodavanje epinefrina ex tempore ne daje točnu dozu i stoga je izuzetno opasno! Za liječenje rizičnih pacijenata koji su kontraindicirani u visokim koncentracijama adrenalina, preporuča se koristiti samo karpularne pripravke.

Apsolutne kontraindikacije za primjenu adrenalina:

• dijabetes
• glaukom (forma uskog kuta)
• tireotoksikoza
• dekompenzirani oblici kardiovaskularnih bolesti (HA stadij III, paroksizmalna tahikardija, tahiaritmije).

norepinefrin- sličan adrenalinu, ali je učinak slabiji, stoga se koristi u visokim koncentracijama. Prevladava učinak na a-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija), stoga je kod primjene norepinefrina veći rizik od razvoja hipertenzivne krize s popratnom hipertenzijom.

Korištenje norepinefrina umjesto adrenalina moguće je s tireotoksikozom i dijabetes melitusom. Međutim, brojni autori ukazuju da norepinefrin daje mnogo više nuspojava zbog jake periferne vazokonstrikcije (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000.) i od njegove uporabe treba se suzdržati.

Primjena noradrenalina u glaukomu (oblik uskog kuta) je kontraindicirana.

Mezaton- katekolamin sa svojstvima sličnim adrenalinu i norepinefrinu, ali djeluje samo na β-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija). Vazokonstrikcijski učinak je 5-10 puta slabiji od adrenalina. Kontraindiciran kod hipertenzije i hipertireoze. Koristi se u razrjeđenju 1:2500 (0,3-0,5 ml 1% otopine na 10 ml otopine anestetika).

felipresin(Oktapresin) nije kateholamin, ne djeluje na adrenoreceptore, stoga je lišen svih gore navedenih nedostataka. To je analog hormona stražnje hipofize - vazopresina. Izaziva samo venulokonstrikciju, pa hemostatsko djelovanje nije izraženo, zbog čega se malo koristi. U trudnoći je kontraindiciran, jer može izazvati kontrakcije miometrija, ima i antidiuretski učinak, pa se bolesnicima s koronarnom bolešću i zatajenjem srca ne smije davati više od jednog uloška lijeka koji sadrži Felipressin.

Imajte na umu da je uporaba svih gore navedenih vazokonstriktora kontraindicirana kod djece mlađe od 5 godina (Kononenko Yu. G. i sur., 2002.)