Kirurško liječenje raka debelog crijeva. Resekcija poprečnog debelog crijeva Resekcija poprečnog kolona

Često su crijevne bolesti popraćene komplikacijama koje zahtijevaju kirurško liječenje. Pojam "resekcija" znači izrezivanje zahvaćenog područja crijeva, u ovom slučaju poprečnog debelog crijeva. Ovakve operacije u poliklinici GMS izvode iskusni kirurzi s dugogodišnjim iskustvom u području abdominalne kirurgije.

Resekcija poprečnog debelog crijeva može se izvesti laparotomski (otvoreno) i laparoskopski. U našoj poliklinici većina ovih intervencija izvodi se endoskopskom i laparoskopskom opremom, što daje sljedeće prednosti:

• maksimalna preciznost intervencije;
• nizak traumatizam organa i tkiva;
• sindrom slabe boli;
• minimalan rizik od postoperativnih komplikacija;
• brza obnova pune funkcionalnosti probavnog trakta;
• smanjenje razdoblja rehabilitacije;
• minimalni boravak u bolnici.

S višestrukim lezijama, opsežnom traumom crijeva, peritonitisom, raširenim tumorskim procesom, operacija se izvodi otvorenim pristupom, u najpoštednijem načinu.

Zašto morate ići na operaciju

Bilo koja patološka stanja poprečnog debelog crijeva, popraćena oštećenjem tkiva ili promjenama u strukturi stanica organa, zahtijevaju kirurško liječenje. Intestinalna opstrukcija, divertikula, tumori - takve patologije ne prolaze same od sebe, a konzervativna terapija ili narodni lijekovi u tim slučajevima nisu pomoćnici. Bez kirurške intervencije, ova stanja su prepuna opasnih komplikacija, čak i smrti.

Pri izvođenju takvih operacija naši kirurzi koriste suvremenu laparoskopsku opremu, najnovije elektrokoagulatore, spajalice, visokokvalitetni potrošni materijal i materijal za šivanje. Algoritam rada razvija se pojedinačno u svakom kliničkom slučaju.

Cijena resekcije poprečnog kolona

Cijene navedene u cjeniku mogu se razlikovati od stvarnih. Provjerite trenutni trošak pozivom na +7 495 104 8605 (24/7) ili u bolnici GMS na adresi: Moskva, ul. Kalanchevskaya, 45.

Ime	Uobičajena cijena	Cijena s popustom od 30%.
	600 000 rub.	420 000 rub.

Cjenik nije javna ponuda. Usluge se pružaju samo na temelju sklopljenog ugovora.

Naša klinika prihvaća MasterCard, VISA, Maestro, MIR plastične kartice.

Ugovoreni sastanak Rado ćemo odgovoriti
za sva pitanja Oksana koordinator

Koje indikacije primijeniti

Kirurški zahvat za resekciju poprečnog kolona indiciran je za:

• prisutnost tumorske formacije;
• mehanička crijevna opstrukcija bilo koje etiologije;
• klijanje tumora želuca u crijevo;

• invaginacija (ulazak jednog dijela crijeva u drugi);
• razne ozljede debelog crijeva;
• nekroza crijeva i drugi patološki procesi lokalizirani u poprečnom kolonu (kolitis, divertikula).

Volumen kirurške intervencije ovisi o stadiju bolesti, prevalenciji patološkog procesa i drugim čimbenicima.

Priprema, dijagnostika

Sveobuhvatni dijagnostički prijeoperacijski pregled uključuje:

• laboratorijske pretrage, uključujući krvne pretrage za tumorske markere, za procjenu općeg zdravstvenog stanja i odsutnosti kontraindikacija za operaciju;
• instrumentalne studije za određivanje lokalizacije patološkog dijela crijeva i procjenu stanja obližnjih organa (kolonoskopija s biopsijom, ultrazvuk abdomena, irigoskopija, CT, MRI, itd.);
• konzultacije kirurga i srodnih stručnjaka - anesteziologa, kardiologa, proktologa, gastroenterologa, terapeuta.

Preoperativni pregled u poliklinici GMS možete obaviti u samo jednom danu.

4394 0

Postoji niz kirurških zahvata za rak debelog crijeva.

Njihov izbor diktira lokalizacija tumora, prevalencija tumorskog procesa, karakteristike kliničkog tijeka i općeg stanja bolesnika.

prije podne Ganichkin (1970) podijelio je sve glavne metode operacija u 5 skupina:

1. Simultane resekcije s primarnim uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu.

2. Simultane resekcije s primarnim uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu uz istodobno nametanje fistule za istovar.

3. Dvostupanjske resekcije s vanjskim uklanjanjem crijevnog sadržaja.

4. Dvostupanjske resekcije s preliminarnim unutarnjim odvođenjem crijevnog sadržaja kroz anastomozu.

5. Trostupanjske operacije s preliminarnim vanjskim uklanjanjem crijevnog sadržaja.

Simultane resekcije debelog crijeva uz primarnu obnovu intestinalnog kontinuiteta

Jednofazne resekcije debelog crijeva s primarnom obnovom intestinalnog kontinuiteta metoda su izbora za nekomplicirani karcinom debelog crijeva, a mogu biti prihvatljive i za neke komplikacije: krvarenje, upalni infiltrat. Ovisno o mjestu tumora, provode se različite operacije.

Za rak slijepog, uzlaznog kolona, ​​izvodi se desna hemikolektomija (slika 18.1). Ova operacija uključuje uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, uključujući proksimalnu trećinu poprečnog debelog crijeva.

Riža. 18.1. Shema desnostrane hemikolektomije

Ileokolične, desne količne i desne grane srednjih količnih žila su križane. Odstranjuje se i distalni dio ileuma u dužini od 25-30 cm, zajedno s crijevom odstranjuje se kao jedan blok i stražnji list parijetalnog peritoneuma sa žilama, limfnim čvorovima i retroperitonealnim masnim tkivom. Između ileuma i poprečnog debelog crijeva postavlja se anastomoza s kraja na stranu ili sa strane na stranu.

Za rak desne (hepatične) fleksure debelog crijeva i proksimalne (desne) trećine transverzalnog debelog crijeva treba izvesti proširenu desnu hemikolektomiju (slika 18.2).

Riža. 18.2. Shema proširene desne hemikolektomije

Granice resekcije šire se do srednje trećine poprečnog kolona. Istodobno se križaju srednje žile debelog crijeva. Anastomoza se stvara između ileuma i poprečnog kolona.

U slučajevima kada je opskrba krvlju preostalih dijelova debelog crijeva nedovoljna, može biti potrebno ukloniti debelo crijevo do proksimalnog dijela sigmoideusa (Sl. 18.3). Anastomoza se postavlja između ileuma i sigmoidnog kolona.

Riža. 18.3. Shema proširene desne hemikolektomije na proksimalni dio sigmoidnog kolona

S rakom srednje trećine poprečnog debelog crijeva moguće je izvesti dvije mogućnosti radikalnih operacija. S malim lokalnim širenjem tumora, bez klijanja serozne membrane i odsutnosti metastaza u regionalne limfne čvorove, kao iu ozbiljnom stanju starijih bolesnika, prihvatljiva je resekcija poprečnog debelog crijeva (slika 18.4).

Riža. 18.4. Resekcija poprečnog kolona

Volumen resekcije trebao bi biti segmenti crijeva duljine 5-6 cm s obje strane ruba tumora. Istodobno se presjeku srednje žile debelog crijeva u bazi i odstrani mezenterij s limfnim žilama. Intestinalni kontinuitet se uspostavlja anastomozom s kraja na kraj ili sa strane na stranu.

Kod primjene potonjeg potrebno je dodatno mobilizirati jetrenu i slezensku fleksuru debelog crijeva. Uz malu duljinu poprečnog debelog crijeva i njegov kratki mezenterij, moguće su tehničke poteškoće kod primjene takve anastomoze i postoji realna opasnost od kvara šava.

S tim u vezi, može se postaviti pitanje upotrebe višestupanjske operacije ili nametanja ispusne fistule, kao i proširenja opsega operacije, koja koristi prirodu subtotalne kolektomije (slika 18.5).

Riža. 18.5. subtotalna kolektomija

Međutotalnu kolektomiju mnogi smatraju optimalnom intervencijom za rak debelog crijeva i sa stajališta onkološkog radikalizma. Poznato je da kancerogeni tumori srednje trećine poprečnog debelog crijeva mogu metastazirati ne samo u limfne čvorove duž srednjih žila debelog crijeva, već i u limfne čvorove smještene duž desnih i lijevih žila debelog crijeva, pa čak i u kleocekalnu skupinu limfe. čvorovi.

Kod subtotalne kolektomije desna, srednja i lijeva žila debelog crijeva križaju se u bazi. Uklanjaju se distalni ileum, cekum, uzlazni kolon, poprečni kolon i silazni debelo crijevo.

Anastomoza se u ovom slučaju superponira između ileuma i sigmoidnog kolona. Prihvatljiva je i druga varijanta ove operacije, u kojoj se čuva cekum (slika 18.6). Uvjeti za njegovu provedbu su prisutnost mezenterija cekuma i odsutnost metastaza u limfne čvorove duž a. ileocolice i njezinih ogranaka. Anastomoza se u ovom slučaju superponira između očuvanog cekuma i sigmoidnog kolona.

Riža. 18.6. Subtotalna kolproktektomija sa očuvanjem cekuma

Neki smatraju da je subtotalna kolektomija prikladna intervencija za karcinom lijevog dijela (distalne trećine poprečnog kolona, ​​splenske (lijeve) fleksure debelog crijeva i silaznog kolona). Međutim, većina kirurga u tim slučajevima izvodi lijevu hemikolektomiju.

Ako je karcinom lokaliziran u lijevoj trećini transverzalnog debelog crijeva iu području slezene fleksure, radi se resekcija u rasponu od srednje trećine transverzalnog kolona do mobilnog dijela gornje trećine sigmoidnog kolona (Sl. 18.7) s sjecištem srednjih žila debelog crijeva i donjeg dijela mezenterične arterije.

Riža. 18.7. Lijeva hemikolektomija

Crijeva se reseciraju proksimalno u području opskrbe krvlju desne arterije debelog crijeva i distalno u srednjoj trećini sigmoidnog kolona (slika 18.8), što odgovara proširenoj lijevoj hemikolektomiji. Anastomoza se postavlja između mobiliziranog proksimalnog dijela transverzalnog kolona i preostalog dijela sigmoidnog kolona.

Riža. 18.8. Proširena lijeva hemikolektomija

Rak silaznog kolona u gornjoj i srednjoj trećini omogućuje lijevu hemikolektomiju (slika 18.9) s anastomozom između poprečnog kolona i sigmoidnog kolona.

Riža. 18.9. Lijeva hemikolektomija

U slučaju karcinoma donjeg dijela silaznog i bilo kojeg dijela sigmoidnog debelog crijeva potrebna količina radikalne operacije je lijevostrana hemikolektomija. Resekcija se izvodi na razini granice srednje i lijeve trećine poprečnog debelog crijeva proksimalno i na razini sigmorektalnog presjeka - distalno.

Donje mezenterične žile su podijeljene. Obnavljanje crijevne nepravilnosti postiže se anastomozom poprečnog debelog crijeva s rektumom. U tom slučaju potrebno je disecirati cijelu duljinu gastrointestinalnog ligamenta i mobilizirati jetrenu fleksuru.

U rijetkim slučajevima, s rakom srednje i donje trećine sigmoidnog debelog crijeva male veličine iu odsutnosti metastaza u limfnim čvorovima koji se nalaze na inferiornoj mezenterijskoj arteriji, moguća je resekcija sigmoidnog debelog crijeva s križanjem sigmoidnog i gornje rektalne arterije, ali uz očuvanje uzlazne grane donje mezenterične arterije i vene.

Kontinuitet crijeva uspostavlja se anastomozom između silaznog i rektuma. U svim ostalim slučajevima prednost bi trebala biti potpuna lijevostrana hemikolektomija s obveznim uklanjanjem limfnih čvorova u korijenu donje mezenterične arterije.

Kod raka distalne trećine sigmoidnog debelog crijeva ne smije se koristiti varijanta njegove resekcije, u kojoj se sigmoidne rektalne arterije presijecaju na mjestu polazišta iz donje mezenterične arterije, a gornja rektalna arterija je sačuvana, jer ne zadovoljava zahtjeve ablacije.

U tim slučajevima treba učiniti resekciju sigmoidnog kolona prema metodi S.A. Holdin (1977). Istovremeno se križa donja mezenterična arterija na mjestu gdje iz nje polazi lijeva arterija debelog crijeva. Uklanja se cijeli mezenterij sigmoidnog kolona s žilama i limfnim čvorovima.

Crijeva se reseciraju u distalnom smjeru na udaljenosti od najmanje 5 cm od ruba tumora, au proksimalnom smjeru - najmanje na udaljenosti od 8-10 cm od tumora. Anastomoza se formira u maloj zdjelici. U starijih i oslabljenih bolesnika, s tehničkim poteškoćama u navođenju anastomoze, operaciju treba završiti prema Hartmannovoj metodi, kada se proksimalni segment crijeva u obliku kolostome dovede do prednje trbušne stijenke, a distalni je čvrsto zašiven.

Ako je donja trećina sigmoidnog kolona zahvaćena u velikoj mjeri s prijelazom na rektum, potrebno je primijeniti abdomino-analnu resekciju sigmoideusa i rektuma s povlačenjem preostalog dijela sigmoidnog kolona na transverzalni sfinkter (Sl. 18.10).

Riža. 18.10. Opseg kirurške intervencije za karcinom distalnog dijela sigmoidnog kolona

U slučaju primarnog multiplog singeronskog karcinoma debelog crijeva izbor metode i volumena radikalnog kirurškog zahvata težak je zadatak. Ovisno o mjestu tumora, provode se različite operacije. Kod višestrukih sinkronih tumora u desnoj polovici debelog crijeva potrebno je izvesti jednofaznu proširenu desnu hemikolektomiju. S lijevom lokalizacijom višestrukih tumora, lijevostrana hemikolektomija također se izvodi u većem volumenu nego kod solitarnog raka.

Primarni višestruki karcinom debelog crijeva s lokalizacijom u desnoj i lijevoj polovici, kao i rak na pozadini potpune polipoze, indikacije su za totalnu kolektomiju s uklanjanjem rektuma i spuštanjem kroz analni sfinkter cekuma i dijela uzlaznog debelog crijeva. ili, kao ekstremna opcija, totalna kolektomija s nametanjem ileostome.

Ako se rak jednog ili drugog dijela debelog crijeva proširi na susjedne organe i tkiva u nedostatku udaljenih metastaza, tada je indicirana kombinirana operacija. Provodi se potpuno ili djelomično uklanjanje zahvaćenih organa i tkiva uz resekciju jednog ili drugog dijela debelog crijeva. Može se odstraniti dio tankog crijeva, slezena, izvršiti resekcija jetre, želuca, ekscizija prednjeg trbušnog zida itd. Pažljivije, morate odlučiti o uklanjanju bubrega.

Uz oslabljeno stanje pacijenta, starost, kombinirane operacije treba napustiti. Također se trebate suzdržati od operacije ako tumor zahvati velike žile: portalnu ili donju šuplju venu, aortu, zajedničke ilijačne arterije i vene.

Simultane operacije s primarnim uspostavljanjem intestinalnog kontinuiteta s nametanjem rasteretne crijevne fistule

Razlika ovih operacija od prethodne skupine je u tome što se, istodobno s resekcijom crijeva, primjenjuje fistula za istovar. Dakle, nakon desne hemikolektomije moguće je nametnuti fistulu na ileum prema Witzelu ili izvesti viseću ileostomiju prema metodi S.S. Yudin.

Postoje sugestije o fistulama duž linije anastomoze ili na batrljku anastomoziranog ileuma. Trenutno su ove operacije izgubile svoj značaj i praktički se ne koriste za rak desne polovice debelog crijeva.

Ispravno postavljena ileotransverzalna anastomoza brzo počinje obavljati funkciju evakuacije. Štoviše, postoji dobro dokazana metoda nazogastrointestinalne drenaže prema Wangensteenu. Pražnjenje debelog crijeva također se može znatno poboljšati pretjeranim istezanjem analnog sfinktera.

Češće se istovarne fistule koriste nakon jednofaznih resekcija karcinoma lijeve polovice debelog crijeva. Uz najmanju sumnju u pouzdanost opskrbe krvlju i šavova anastomoze, preporuča se operacija završiti nametanjem fistule za istovar. Ova se fistula može nametnuti na bilo kojem dijelu poprečnog debelog crijeva proksimalno od anastomoze, kao i na cekumu. Trenutno većina kirurga rijetko pribjegava nametanju ovih fistula. To se posebno odnosi na nametanje cekostome, koja, prema mnogima, nije sposobna adekvatno rasteretiti crijeva.

Za prevenciju postoperativnog peritonitisa predložene su dvostupanjske resekcije debelog crijeva s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja. Njegova je opasnost posebno velika ako se operacija poduzima zbog kompliciranih oblika raka debelog crijeva. J. Mikulicz prvi je formulirao obrazloženje principa dvomomentnih operacija. Kasnije su predložene različite modifikacije ovih operacija (Grekov I.I., 1928.; Hartmann N., 1922.; Rankin F.W., 1930.; Lahey, 1939., 1946.).

Operacija I.I. Grekova (1928) kombinira principe vanjskog i unutarnjeg preusmjeravanja crijevnog sadržaja. Nakon mobilizacije crijeva zahvaćenog tumorom i šivanja peritoneuma i mezenterija, postavlja se lateralna anastomoza između aduktora i eferentnog segmenta crijeva. Sa simptomima crijevne opstrukcije proksimalno od tumora, crijevo se otvara i rasterećuje nametnutu anastomozu.

U nedostatku opstrukcije, nakon 2-4 dana, može se učiniti resekcija crijevnog područja s tumorom. Nakon što se odsiječe, krajevi crijeva se zašiju i postupno, kako rana zacjeljuje, postupno se uvlače u trbušnu stijenku. Ova operacija se trenutno rijetko koristi za tumore sigmoidnog kolona, ​​komplicirane opstrukcijom, nekrozom, perforacijom.

Za rak desne polovice crijeva Lahey (1946.) je predložio vlastitu modifikaciju operacije. Poprečni kolon i dio ileuma izvedu se u ranu i zašiju catgut šavom. Linija šava je umotana u omentum i ušivena u trbušnu stijenku. Za pražnjenje se u ileum umetne drenažna cijev. Nakon 4-5 dana odreže se posebno ostavljeni dio ileuma. Pregrada između ileuma i debelog crijeva podijeljena je enterotribom. Nakon nekoliko mjeseci, fistula se uklanja ekscizijom i šivanjem rubova crijeva.

Još jedno poboljšanje dvostupanjskog rada predložio je 1942. F.W. Rankin. Najprije se iz trbušne šupljine ukloni tumorom zahvaćeni segment crijeva, a stezaljka se postavi paralelno na proksimalni i distalni segment crijeva. Uklonjena petlja je odrezana. Stezaljka se ostavi nekoliko dana. Ostruga se zatim zgnječi stezaljkom. Fistula je zatvorena u drugom stadiju.

Češća od opisanih je operacija N. Hartmanna (1922). Zauzima srednji položaj između jednostupanjskih i dvostupanjskih intervencija s vanjskim uklanjanjem crijevnog sadržaja. Operacija se predlaže za liječenje raka sigmoidnog kolona i rektosigmoida. Njegova prednost je u tome što se resekcija područja crijeva zahvaćenog tumorom izvodi u skladu s gore opisanim onkološkim principima.

Operacija ne završava nametanjem anastomoze, već čvrstim šivanjem distalnog dijela i izvlačenjem proksimalnog dijela prema van u obliku kolostomije. Vraćanje crijevnog kontinuiteta ne može se uopće provesti ili se provodi nakon određenog vremena, kada se stanje bolesnika poboljša i postoji povjerenje u odsutnost recidiva ili metastaza tumora.

Korištenje Hartmannove operacije opravdano je kod oslabljenih starijih i senilnih bolesnika, s komplikacijama kao što su crijevna opstrukcija, perforacija ili upala s razvojem peritonitisa. Istodobno, tumor se radikalno uklanja, stvaraju se uvjeti za vanjsko uklanjanje crijevnog sadržaja, a opasnosti povezane s anastomozom su izravnane.

Ozbiljan nedostatak ove operacije je smanjenje kvalitete života i moguće komplikacije zbog postojanja kolostome. Uspostava intestinalnog kontinuiteta zahtijeva drugu laparotomiju i često je povezana s određenim tehničkim poteškoćama u mobilizaciji segmenata crijeva za anastomozu i njezinu primjenu.

Međutim, rekonstruktivni i restorativni zahvati u bolesnika s kolostomijom nakon dvofaznih operacija indicirani su i učinkoviti u većine bolesnika. Omogućuju vam vraćanje rada crijeva, poboljšanje kvalitete života i povratak na posao, pružanje fizičke i socijalne rehabilitacije.

Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta s duljinom sastavljenog dijela od više od 10 cm preporučljivo je provesti pomoću intraperitonealnih kolorektalnih anastomoza. Kod duljine manje od 10 cm i očuvanog analnog sfinktera, treba preporučiti ekstraperitonealne kolorektalne i koloanalne anastomoze sa spuštanjem debelog crijeva uz bočnu stijenku zdjelice bez mobilizacije preostalog dijela rektuma.

Dvostupanjske resekcije s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja u liječenju bolesnika s nekompliciranim oblicima raka debelog crijeva danas se rijetko koriste. Njihova svrsishodnost i učinkovitost u kompliciranim oblicima bit će ocijenjena u sljedećem odjeljku.

Dvostupanjske resekcije debelog crijeva s unutarnjim preusmjeravanjem intestinalnog sadržaja

Dvostupanjske resekcije debelog crijeva s unutarnjim odvođenjem crijevnog sadržaja mogu se primijeniti za bilo koju lokalizaciju raka kompliciranu crijevnom opstrukcijom ili parakancerogenom upalom. Prva faza ovih operacija je izvođenje interintestinalne anastomoze zaobilazeći područje zahvaćeno tumorom. Druga faza uključuje uklanjanje tumora. Tu ideju prvi je proveo H. Hochenegg (1895).

Dvostupanjska resekcija za rak desne polovice sastoji se od preliminarne ileotransverzalne anastomoze s jednostranim ili bilateralnim isključenjem (slika 18.11).

Riža. 18.11. Dvostupanjske operacije karcinoma desne polovice debelog crijeva. Stadij I: nametanje preliminarne ileotransverzalne anastomoze u različitim verzijama (a) s jednostranim (b) ili bilateralnim (c) isključenjem

Nakon uklanjanja crijevne opstrukcije, desnostrana hemikolektomija se izvodi za dva do tri tjedna (slika 18.12). Najčešća je konvencionalna ileotransverzalna anastomoza ili unilateralna ekskluzija. Bilateralna ekskluzija se gotovo nikada ne koristi zbog složenosti i prisutnosti vanjske fistule.

Riža. 18.12. Mogućnosti desne hemikolektomije

Trostupanjske operacije s preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja

Najčešći tip ovih intervencija je Zeidler-Schlofferova operacija. Pritom treba pojasniti da su autori, po kojima je operacija nazvana, ponudili dvije različite, iako koncepcijski slične opcije.

Schloffer (1903) je predložio izvođenje laparotomije u prvoj fazi za rak lijeve polovice debelog crijeva, u kojem se razjašnjava mogućnost radikalne operacije u budućnosti i vanjska fistula se superponira na sigmoidno ili poprečno debelo crijevo.

U drugom stupnju radi se resekcija zahvaćenog područja uz uspostavljanje kontinuiteta crijeva pomoću anastomoze, au trećem stupnju uklanja se kolostoma. G.F. Zeidler (1897) je predložio nametanje rasterećujuće fistule na cekumu (cekostomija) kao prvu fazu, resekciju debelog crijeva kao drugu i zatvaranje fistule kao treću.

U posljednje vrijeme većina kirurga osporava mogućnost dobrog pražnjenja crijeva uz pomoć cekostomije. Osim toga, sama višeetapnost operacije je nedostatak, ali kod određenog broja bolesnika s karcinomom lijeve polovice debelog crijeva, koji se javlja s komplikacijama, ova operacija može biti korisna.

Kod raka ileocekalnog kuta, kompliciranog crijevnom opstrukcijom, A.M. Ganichkin je predložio originalnu operaciju u tri faze. Njegova prva faza je nametanje dvostruke ileostome na udaljenosti od 20-25 cm od ileocekalnog kuta. Drugi stupanj sastoji se od desne hemikolektomije, a treći stupanj uključuje izvođenje kleotransverzalne anastomoze.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Intestinalna resekcija.

Radikalna ekscizija tumora debelog crijeva, zajedno s pripadajućim dijelom mezenterija sa žilama i popratnim limfnim žilama i čvorovima, najprikladnija je za lokalno uklanjanje tumora. Povremeno, iznimno ograničena resekcija može biti prikladna u neprikladnih pacijenata ili u raširenim tumorima.

Klasičnom resekcijom odstranjuju se limfne žile koje leže uz arterije koje hrane crijevo, što je praćeno ishemijom debelog crijeva, pa se kod desne hemikolektomije odstranjuju ilijačna i desna arterija debelog crijeva, uz uklanjanje transverzalnog debelog crijeva, uklanja se srednja arterija debelog crijeva, a lijevostranom hemikolektomijom i lijeva arterija debelog crijeva. Međutim, resekcija transverzalnog debelog crijeva nije preporučljiva zbog činjenice da je insuficijencija anastomoze s njim nedopustivo velika, a izbor između lijeve hemikolektomije i resekcije sigmoidnog kolona neprikladan, s obzirom na princip radikalnog uklanjanja tumor zajedno s hranidbenom vaskularnom peteljkom. Stoga su danas mnogi mišljenja da je odluka o vrsti operacije između desnostrane i lijevostrane kolektomije s povećanjem obima resekcije ovisno o položaju tumora.

Standardna desna hemikolektomija uključuje transekciju iliokokolične i desne količne arterije na njihovom ishodištu u gornjoj mezenteričkoj arteriji. Rubna arterija ili desna grana srednje količne arterije također se mora podijeliti za potpunu vaskularnu izolaciju. Za tumore silaznog kolona i sigmoidnog kolona, ​​konvencionalna lijevostrana hemikolektomija uključuje transekciju
inferiorna mezenterična arterija gdje polazi iz aorte.

Karcinom slezenske (lijeve) fleksure debelog crijeva

Glavni sporovi nastaju kod tumora u području lijeve slezenske (lijeve) fleksure, a moguće su dvije opcije. U prvom slučaju, tumor se smatra lijevostranim, izvodi se lijevostrana hemikolektomija, križa se donja mezenterična arterija na mjestu njezina otpusta, a također se križa i lijeva grana srednje arterije debelog crijeva. Konzervativniji pristup ovoj operaciji je očuvanje trupa donje mezenterične arterije, ali to je u biti segmentalna resekcija. Drugi pristup je izvođenje proširene desne hemikolektomije, kojom se reže srednja arterija kolika i silazna grana lijeve arterije kolika.

Mišljenja stručnjaka su podijeljena oko toga koji pristup poduzeti, ali lijevostrana hemikolektomija će neizbježno zahtijevati anastomozu između desnog debelog crijeva i rektuma, što može biti teško izvesti bez napetosti kod nekih pacijenata.

Osim toga, opskrba debelog crijeva krvlju nije stalna. U 6% slučajeva, lijeva arterija kolike je odsutna, opskrba krvlju slezenske fleksure je iz srednje arterije kolike. U 22% slučajeva srednja količna arterija je odsutna, a opskrba krvi slezene fleksure je iz lijeve i desne količne arterije. Kirurški zahvat za rak uključuje uklanjanje tumora zajedno s limfnim žilama koje ga dreniraju, a budući da limfne žile prate opskrbne arterije, ima smisla podvezati desnu, srednju i lijevu količnu arteriju, što bi zahtijevalo desnu hemikolektomiju.

Iz tih razloga preferiram proširenu desnu hemikolektomiju s anastomozom između sigmoidnog kolona i mobiliziranog, dobro vaskulariziranog ileuma. No treba naglasiti da idealnu operaciju diktira individualna anatomija, a najvažniji kriterij je odsutnost napetosti i dobra prokrvljenost, o čemu svjedoče žustro krvarenje i dobra boja odrezanih krajeva crijeva.

Program "" otkrio je visoku stopu lokalnog recidiva i slabo preživljenje.
Većina bolesnika s karcinomom slezenskog kuta, bez obzira na stadij i kliničke manifestacije, što može odražavati neadekvatnost primarnog kirurškog liječenja.

Tumori u uznapredovalim stadijima

U prisutnosti lokalne invazije tumora, još uvijek je moguće postići radikalnu resekciju ako kirurg pripremi za resekciju zahvaćene susjedne organe, kao što su ureter, duodenum, želudac, slezena, tanko crijevo, mokraćni mjehur i maternica. Osim toga, oko 5% žena imat će makroskopske metastaze na jajniku, a još 2% imat će mikroskopske. Iz tog razloga neki kirurzi obavljaju rutinsku ooforektomiju na svim ženama s kolorektalnim rakom.

U bolesnika s doista neoperabilnim tumorom debelog crijeva, ileokolična anastomoza može biti prikladna za tumor na desnoj strani, dok kolostomija može biti poželjnija za tumore distalnog dijela debelog crijeva. Za višestruke tumore debelog crijeva treba razmotriti subtotalnu ili totalnu kolektomiju.

Operativna tehnika raka debelog crijeva

Desna hemikolektomija

Srednja incizija je poželjna kod svih resekcija debelog crijeva jer ne oštećuje mišiće i omogućuje pristup svim dijelovima abdomena i zdjelice. Za desnu hemikolektomiju najbolje je imati dvije trećine reza iznad pupka radi bolje mobilizacije jetrene fleksure.

Ako kirurg stoji lijevo od pacijenta, desni dio debelog crijeva se povuče prema središnjoj liniji i disecira peritoneum u desnom lateralnom kanalu. Incizija se nastavlja od kupole cekuma do jetrene fleksure, distalno od ove točke ulazi u šupljinu malog omentuma, a veliki omentum se disecira ispod gastroepiploične arkade do točke gdje se planira presjek transverzalnog kolona. Zatim se desna strana debelog crijeva retrahira do središnje linije, a tkiva u ravnini između mezenterija transverzalnog debelog crijeva i stražnje trbušne stijenke pažljivo se prepariraju dijatermokoagulatorom ili škarama, pri čemu se mora paziti da se ne ošteti duodenum. Ako se to učini, ureter i genitalne žile treba pomaknuti u stranu bez njihovog oštećenja.

Zatim ostaje prijeći odgovarajuće žile debelog crijeva, kao što je gore opisano, njihovu izolaciju može olakšati prozirnost mezenterija. Nakon što je to učinjeno, stijenka crijeva je izložena i jedna stezaljka za gnječenje se postavlja na sjecišta crijeva. Meke intestinalne stezaljke mogu se primijeniti proksimalno od drobilice na tankom crijevu i distalno na debelom crijevu, crijevo se prelazi duž stezaljki za gnječenje, ostavljajući ih na reseciranom debelom crijevu.

Lijeva hemikolektomija

Za sve lijeve resekcije debelog crijeva preporučuje se da se pacijent postavi u Lloyd-Daviesov položaj, budući da je položaj pomoćnika između pacijentovih nogu povoljan, a također omogućuje kirurgu koji operira izvrstan pristup fleksuri slezene. (U St. Marku, čak i za operacije na desnoj strani debelog crijeva, pacijenti se postavljaju u Trendelenburgov položaj za litotomiju, ne samo da bi se kirurg, pomoćnici i operacijska sestra smjestili oko operacijskog stola, već i zato što u desnoj tumori ili Crohnova bolest, zahvaćenost može biti rektum.) Napravi se dugačak središnji rez koji počinje iznad pupka i nastavlja se do stidne artikulacije. Kirurg koji operira stoji s lijeve strane pacijenta, a jedan asistent uvlači sigmoidni kolon medijalno, dok drugi povlači lijevu stranu prednjeg trbušnog zida.

Peritoneum lateralno od sigmoidnog i silaznog debelog crijeva secira se blizu "bijele linije" konfluencije pomoću dijatermokoagulatora ili skalpela. Tada postaje moguće vidjeti područje između mezenterija i struktura retroperitonealnog prostora, za bolju vizualizaciju potrebno je kombinirati trakciju crijeva u medijalnom smjeru koju izvodi asistent i pritisak na retroperitonealni prostor s pincetom ili stezaljkom koju izvodi operativni kirurg.

Ova tehnika će osigurati da ureter i žile unutarnjih spolnih organa budu položeni u stranu. Hipogastrični živac mora se pažljivo identificirati i odvojiti od mezenterija, inače se može oštetiti tijekom pripreme rektuma za anastomozu. Zatim treba mobilizirati slezensku fleksuru, a to je najbolje učiniti odsijecanjem većeg omentuma od poprečnog debelog crijeva i nastavkom lateralno prema fleksuri. Međutim, ako se tumor nalazi u području slezenske fleksure, preporučuje se disekcija gastrointestinalnog ligamenta i uzimanje biopsije omentuma. S bilo kojom metodom postoji rizik od rupture slezene tijekom trakcije zbog njezinih peritonealnih priraslica, te, unatoč iznimnom oprezu, ponekad može biti potrebno. Za male poderotine, međutim, učinkovita je primjena hemostatskog sredstva poput hidroksiceluloze.

Nakon što se lijevo debelo crijevo mobilizira, ishodište inferiorne mezenterične arterije identificira se disekcijom peritoneuma preko aorte u blizini silaznog duodenuma, ligacijom i presjekom. Da bi se postigla puna mobilnost, potrebno je prijeći donju mezenteričnu arteriju neposredno ispod donje granice gušterače. Zatim se presječe debelo crijevo kao što je opisano za desnu hemikolektomiju na prikladnim mjestima u transverzalnom debelom crijevu i rektosigmoidnom spoju.

Beskontaktna tehnologija za rak

Tvrdi se da rano vaskularno podvezivanje prije mobilizacije tumora (ponekad čak i pojačano upotrebom proksimalnih i distalnih okluzivnih zavoja oko crijeva) sprječava embolizaciju tumorskim stanicama i poboljšava preživljavanje.

Tehniku ​​je popularizirao Rupert Tumbull iz Clevelanda, ali nedavno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje u Nizozemskoj nije pokazalo nikakvu korist u preživljavanju.

Anastomoza

Za anastomoze nakon resekcije raka debelog crijeva ručni šav je bolji, unatoč priznanju da strojni šav može dati izvrsne rezultate.

Anastomoza s usporedbom seroznog i submukoznog sloja

Ova metoda, koju su izvorno opisali Mathewson et al. (Matheson et al.), uključuje korištenje jednorednog čvornog konca s upletenom poliamidnom niti 3/0. Za mobilne anastomoze (obično ileokolične), prvi korak je osigurati da krajevi anastomoziranih crijevnih petlji imaju jednak promjer. To se postiže pravljenjem reza duž antimezenteričnog ruba tankog crijeva, iako neki kirurzi radije koriste tehniku ​​anastomoze s kraja na bok. Jedna strana anastomoze se oblikuje na seroznoj strani crijeva između mezenteričnog i antimezenteričnog ruba, postavljajući šavove u razmacima od 4 mm i dubinom od 4 mm, osiguravajući da se zašiju mišićni i submukozni sloj, ali ne i sluznica. Dok se svi konci ne postave, oni se ostavljaju nezavezani, a zatim se svaki čvor zateže rukom, osiguravajući dovoljnu napetost, ali izbjegavajući pretjerano zatezanje. Napola gotova anastomoza se zatim vraća u trbušnu šupljinu i proces se ponavlja. Mezenterični defekt nije zašiven. Kod kolorektalne ili ileokolične anastomoze, najprije se nanosi stražnji red šavova, držeći svaki posebnim stezaljkom za šav ili se na svaki šav postavlja posebna vaskularna stezaljka. Ako se koriste arterijske stezaljke, treba ih navući na držač stezaljke kako bi se izbjeglo zapetljavanje. Opet, šavovi se zatežu rukom nakon što su svi šavovi zašiveni, čvorove treba zategnuti na luminalnoj strani anastomoze nakon što se proksimalni kraj crijeva povuče prema dolje duž šavova do gornjeg rektuma. Zatim se vitice čvorova odrežu tako da ih prekrije odrezani rub nezašivene sluznice. Po završetku formiranja anastomoze uz stražnju stranu, njezin prednji dio izvodi se na sličan način, ali zatežući čvorove na ekstraluminalnoj strani. Formiranje ove vrste anastomoze uvelike je olakšano korištenjem zakrivljenog Heaney držača igle, postavljanjem igle s konkavnom stranom konveksne strane čeljusti držača igle.

Anastomoza formirana spajalicom

Nakon desnostrane hemikolektomije, instrumentalna anastomoza koja se najčešće koristi je "funkcionalna anastomoza s kraja na kraj". U ovom slučaju, krajevi debelog crijeva i ileuma se zašiju spajalicom (napravom za spajanje) u trenutku uklanjanja tumora, a naprave se dvije male enterotomije kako bi se omogućilo umetanje naprave za linearno rezanje i spajanje u krajeve od crijeva. Potom se izvodi anastomoza zatvaranjem radnih površina klamerice, pazeći da mezenterij ne uđe u čeljusti, te se nakon provjere krvarenja linije šava zašije preostali defekt linearnom klamericom. Nakon lijevostrane hemikolektomije može se formirati prava anastomoza od kraja do kraja korištenjem kružne spajalice za formiranje anastomoze umetnute kroz anus, iako kod nekih muškaraca može biti teško proći intaktni rektum.

Rezultati različitih metoda formiranja anastomoze

Nodalna seromuskularna anastomoza preporučuje se zbog svoje pogodnosti u bilo kojoj anastomozi koja uključuje debelo crijevo, osim toga, pri primjeni takve anastomoze, prema velikim studijama, uočeni su najbolji rezultati (stopa insolventnosti od 0,5-3%).

Mehanički šav uspoređen je s ručnim šavom u nekoliko randomiziranih ispitivanja. Iako su rezultati varirali, čini se da nema razlike (u stopi neuspjeha) između metoda.

Jedna je studija pronašla jake dokaze da je recidiv tumora bio rjeđi u skupini sa šavovima, ali nije napravljena razlika između resekcija rektuma i debelog crijeva.

trbušne šupljine

Nakon što je anastomoza formirana, mnogi je kirurzi ostavljaju u abdomenu, kako bi smanjili učinke curenja anastomoze i kako bi spriječili nakupljanje tekućine koja se može inficirati.

Ne postoje dokazi koji podupiru ovu praksu, a tri randomizirana ispitivanja pokazuju da nema koristi od drenaže za debelo crijevo ili kolorektalnu anastomozu.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Riža. 5-265 (prikaz, stručni). Desnostrana hemikolektomija. III. Rekonstrukcija peritoneuma stražnjeg trbušnog zida

natečene žile koje hrane crijevnu stijenku, ali postojeće mnoge žile malog kalibra, ako nisu vezane, mogu izazvati ozbiljno krvarenje. Pomicanjem prema naprijed dok se zavoj crijeva priprema ulijevo, desni dio gastrocoličnog ligamenta se secira između ligatura. Sada je crijevo fiksirano samo mezenterijem uzlaznog i poprečnog kolona.

Disekciju mezenterija treba započeti petljom ileuma. Otprilike 10 cm iznad ileocekalne valvule, krećući se prema dolje, počinju secirati između ligatura mezenterij kratkog ileuma, a zatim mezenterij slijepog, uzlaznog debelog crijeva, jetrene fleksure i početnog segmenta poprečnog debelog crijeva. Žile i mezenterij debelog crijeva treba podvezati i disecirati što je moguće centralnije. (riža. 5-264), tako da se najduži dio lanca limfnih čvorova može ukloniti.

Glavno deblo srednje arterije debelog crijeva nije secirano, samo su mali ogranci koji se protežu od njega odrezani do kraja desne polovice poprečnog debelog crijeva. Iznimka je kada je operacija produžena i postoji tumor jetrene fleksure. U ovom slučaju presječen je glavni trunkus srednje arterije debelog crijeva, značajan dio transverzalnog debelog crijeva je skeletiziran, a na lijevoj strani sačuvana je samo približno jedna trećina.

Poprečni kolon je skeletiziran na odrezane maske. Odsječna linija mezenterija iz dubine povučena je do stijenke crijeva. Uzduž iste linije u smjeru odozgo prema dolje između ligatura, veći omentum je odrezan od poprečnog debelog crijeva do slobodnog ruba. Nakon toga se resecirano crijevo oslobađa svih okolnih tvorevina. Trbušna šupljina se izolira velikim jastučićima od gaze tako da ti jastučići pokriju sve osim dijela crijeva koji se vadi. Posljednja petlja ileuma i poprečni kolon se presjeku, a mjesto tumora se ukloni. Kontinuitet probavnog trakta uspostavlja se metodom od kraja do kraja.

Nakon završetka anastomoze, između mezenterija zadnje petlje ileuma i preostalog dijela mezenterija debelog crijeva nastaje široki razmak kroz koji mogu prolaziti i zahvatiti petlje tankog crijeva. Da bi se to spriječilo, mezenterij debelog crijeva i mezenterij međusobno se zašiju sa 6-8 čvorastih seroznih šavova.

Na stražnjoj trbušnoj stijenci, na mjestu odstranjene desne polovice debelog crijeva, ostaje dugačak dio bez peritoneuma. Rubovi peritoneuma šivaju se odozdo prema gore kontinuiranim sivo-seroznim šavom. (riža. 5-265). Na gornjem kraju, na mjestu intestinalne fleksure, peritoneum se obično ne može rekonstruirati, ali to nema posebnih posljedica. "

Većina kirurga dovodi drenažnu cijev na mjesto reseciranog debelog crijeva nekoliko dana, ali to nije potrebno kod pouzdanih šavova.

Resekcija stražnjeg debelog crijeva

Tijekom ove operacije, na temelju općih načela, otvara se trbušna šupljina, vrši se njezina revizija i na temelju dobivenih podataka odlučuje se o resekciji poprečnog debelog crijeva.

Budući da se tumor u većini slučajeva širi i na veliki omentum koji pokriva debelo crijevo, veliki omentum se također resecira zajedno s poprečnim kolonom.

Gastrocolični ligament po cijeloj širini se disecira između ligatura tako da gastroepiploična arterija i vena uzduž velike krivine želuca ostanu intaktne. Transverzalni kolon podveže se na dva mjesta udaljena od tumora. U mezenteriju poprečnog debelog crijeva, privremene ligature se primjenjuju na žile koje vode do i od tumora. S desne strane, između ligatura, disecira se jetreno-kolonski ligament, a s lijeve strane dijagmatično-kolonski ligament, te je stoga pokretan.

Riža. 5-266 (prikaz, stručni). Resekcija poprečnog kolona. Transekcija ventrikularno-količnog ligamenta i mezenterija pops-kolika

naziva oba kuta debelog crijeva. Mezenterij poprečnog debelog crijeva secira se od debelog crijeva, što je moguće bliže do stražnji trbušni zid, između ligatura, cijelom širinom (riža. 5-266).

Nakon pažljivog izdvajanja trbušne šupljine odozdo i odozgo, debelo crijevo se odsiječe. Anastomozom se uspostavlja kontinuitet intestinalnog trakta - colo-kolmto.ti prema end-to-end metodi. Otvor koji je ostao u mezenteriju poprečnog kolona nakon anastomoze zašije se s više sivo-seroznih šavova tako da petlja tankog crijeva ne može ući u njega i biti ukočena. Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zatvorena, bez drenaže.

Resekcija slezenskog kuta debelog crijeva

Intraabdominalni dio operacije započinje podvezivanjem crijeva na dva mjesta, kao i središnjim podvezivanjem drenažnih vena i limfnih vodova. Nakon slezenski kut je mobiliziran debelo crijevo. Freničko-kolonski ligament se presijeca između ligatura. Mora se paziti da se ne ošteti kapsula slezene. Ako se to ipak ne može izbjeći, tada je potrebno učiniti splenektomiju kako bi se spriječilo krvarenje. Mobilizacija crijeva nastavlja se prema gore rezom na lijevoj strani između ligatura oko jedne trećine gastrocoličnog ligamenta. Mobilizacija u smjeru prema dolje je nešto lakša, jer je ovdje potrebno samo prerezati tanki posteriorni parijetalni peritoneum lateralno odozgo prema dolje na lijevoj strani silaznog dijela debelog crijeva. Nema potrebe podvezivati ​​krvne žile u ovom području.

Slezenski kut i silazni dio debelog crijeva, zajedno s njima povezanim spa-

Riža. 5-267 (prikaz, stručni). Resekcija slezenskog kuta. Uspostavljanje kontinuiteta crijeva transverzalnom sigmoideostomijom

vrat je glupo odvojen od stražnjeg trbušnog zida i odveden udesno i dolje. Na stražnjoj trbušnoj stijenci postaju vidljivi veliki mišić psoas, žile sjemene vrpce, bubreg i ureter. Preparacija i mobilizacija, počevši od sredine poprečnog kolona i njegovog mezenterija, nastavlja se približno do granice gornje i srednje trećine sigmoidnog kolona i njegovog mezenterija. Crijevo i njegov mezenterij se seciraju tako da je vrh klinastog dijela mezenterija baza lijeve arterije debelog crijeva. Kontinuitet intestinalnog trakta se uspostavlja nametanjem transverzo-sigmoideostomije prema metodi "od kraja do kraja".

Nakon nanošenja anastomoze rupa u mezenteriju se zašije s nekoliko seroznih šavova. Zaključno, nastoje ukloniti ili barem smanjiti defekt na stražnjem parijetalnom peritoneumu. (riža. 5-267). Trbušna šupljina je čvrsto zatvorena, bez drenaže.

Resekcija sigmoidnog kolona

Nakon otvaranja trbušne šupljine i njene revizije, na temelju dobivenih podataka (karcinom, volvulus, divertikuloza sigmoidnog kolona) odlučuje se o resekciji sigmoidnog kolona. U slučaju karcinoma sigmoidnog kolona, ​​crijevo se podveže na dva mjesta duž linije predviđene resekcije. Na lijevoj strani mezenterija sigmoidnog kolona, ​​duž dobro vidljive bijele linije

Jarak. 5-268 (prikaz, stručni). Resekcija sigmoidnog kolona

osloboditi škarama od njegovog embrionalnog pričvršćivanja. Žile na dnu mezenterija su podvezane. Mobilizirana petlja sigmoidnog kolona se podiže iz dubine trbušne šupljine i označava se resekcijska linija. To treba učiniti tako da vrh trokuta mezenterija tvori bazu 2-4 arterije sigmoidnog kolona, ​​povezane s donjom mezenterijskom arterijom (riža. 5-268).

Mezenterij sigmoidnog debelog crijeva presiječe se duž označene linije između ligatura, crijevo se odsiječe elektrokauterom. Između preostala dva mobilna crijevna batrljka izvodi se anastomoza metodom od kraja do kraja. Zatvaranje rupe nastale na mezenteriju sigmoidnog kolona i uklanjanje peritonealnog defekta na stražnjem trbušnom zidu primjenom nekoliko seroznih šavova nije teško. Trbušna šupljina zatvorena je slojevito čvrsto, bez drenaže.

Lijeva hemikolektomija

Provodi se obdukcija i revizija trbušne šupljine, nakon čega se na temelju dobivenih rezultata odlučuje o provođenju lijevostrane hemikolektomije. Laparotomski rez može se proširiti prema dolje i/ili prema gore ako je potrebno.

Planirana operacija se zapravo ne razlikuje puno od gore opisane resekcije slezene.

Riža. 5-269 (prikaz, stručni). Lijeva hemikolektomija

noćni kut i sigmoidni kolon ako bi se proizvodili zajedno. Dakle, lijeva trećina gastrocolic ligamenta, diaphragmatico-tols-intestinalni ligament, secira se između ligatura. Silazni dio debelog crijeva, poput lijeve strane mezenterija sigmoidnog debelog crijeva, oslobađa se bez vezivanja krvnih žila duž bijele linije. Nastavljajući preparaciju u medijalnom smjeru, mezenterij uzlaznog kolona tupo se odvaja od stražnje trbušne stijenke, do lijevog ruba trbušne aorte. Mobilizirano debelo crijevo s mezenterijem uklanja se iz trbušne šupljine, a donja mezenterična arterija nalazi se na dnu mezenterija. Ova arterija ostavlja na prednjem zidu aorte, 5-6 cm iznad njegove bifurkacije. Arterija se secira izravno na svojoj bazi i prereže između pouzdanih ligatura. Pažljivo secirajući, uklanjaju se povećani limfni čvorovi koji leže oko njega. Nakon toga se na debelom crijevu i njegovom mezenteriju ocrtava rezna linija. Ta je linija određena tako da dio mezenterija koji se uklanja sadrži stablo donje mezenterične arterije i sve njezine grane, lijevu polovicu Riolanova luka i debelo crijevo od sredine poprečnog debelog crijeva do donjeg ruba sigmoida (riža.. 5-269).

Distalna linija resekcije na crijevu planira se tako da se preostali dio crijeva (donji kraj sigme ili samo

gornji kraj rektuma) imao dobru prokrvljenost. Distalni dio crijeva opskrbljuje krvlju samo srednja (koja polazi od hipogastrične arterije) i donje arterije rektuma, unatoč tome možete biti sigurni da do 10. cm Iznad Douglasovog prostora debelo crijevo je dobro prokrvljeno.

Prije dovršetka resekcije debelog crijeva, mobilizirajte (kako je opisano u prethodnim odjeljcima) jetreni kut debelog crijeva. crijeva i uzlazni kolon. Nakon resekcije lijeve polovice debelog crijeva i njegovog mezenterija prema metodi "od kraja do kraja" nameće anastomoza između mobiliziranog batrljka transverzalnog debelog crijeva i distalnog dijela crijeva (u obliku sigme, rektuma).

Nakon zatvaranja rupe u mezenteriju debelog crijeva i smanjivanja defekta peritoneuma stražnje trbušne stijenke, trbušna šupljina se slojevito čvrsto zatvara bez drenaže.

Totalna proktokolektomija

U nastavku je opisan najčešći način izvođenja ove intervencije, nakon čega slijedi kratki sažetak nekih njezinih mogućnosti.

Bolesnik se polaže na operacijski stol i izolira se operacijsko polje, kao kod peritonealno-perinealne amputacije rektuma koju izvode dva tima operatera (vidi str. 563.) Izolira se cijela prednja trbušna stijenka. Kirurg koji operira stoji s lijeve strane pacijenta.

Trbušna šupljina otvara se lijevostranom paramedijalnom laparotomijom, rez se izvodi od rebarnog luka gotovo do pubične kosti. Operacija se može podijeliti u četiri glavne faze:

1.Desnostrana hemikolektomija. Operacijski stol je nagnut ulijevo, petlje tankog crijeva pomaknute u lijevu polovicu trbušne šupljine. Posljednja petlja ileuma, cekuma, uzlaznog debelog crijeva, jetrenog kuta i desne polovice transverzalnog debelog crijeva mobilizirani su kao što je opisano na stranici 505. Hepakokolonični ligament i desna polovica gastrocolikalnog ligamenta se diseciraju između ligatura. Potonji se križa blizu debelog crijeva, niti ligatura na batrljku sa strane želuca ostaju dugačke i hvataju se instrumentom.

Skeletizacija desne polovice debelog crijeva razlikuje se od one koja se izvodi desnom hemikolektomijom samo po tome što se mezenterij debelog crijeva križa u blizini debelog crijeva, limfni čvorovi koji se nalaze u njemu se ne uklanjaju i nastoje zadržati što veću veličinu. površina peritoneuma netaknuta, budući da se ne radi o uklanjanju kancerogenih tumora.

Otprilike 10 cm iznad ileocekalne valvule spajalicom Petz ili UKL, spajalicama položenim jedna do druge, crijevo se zašije, nakon čega se disecira elektroknemijem između redova spajalica. Skeletizirana desna polovica debelog crijeva, zajedno s batrljkom ileuma koji je na njoj pričvršćen, odiže se iz trbušne šupljine i umota u ubrus. Stražnji parijetalni peritoneum se rekonstruira koliko je to moguće šivanjem preostalog lateralnog parijetalnog peritoneuma i rubova mezenterija uzlaznog kolona. Na mjestu jetrenog kuta restauracija stražnjeg parijetalnog peritoneuma nije u potpunosti moguća. (rue. 5-270). Nakon završene skeletizacije crijeva s desne strane i rekonstrukcije parijetalnog peritoneuma, pristupa se drugoj fazi operacije.

2.Lijeva hemikolektomija. Kirurg koji operira prelazi na desnu stranu, operacijski stol se naginje udesno, petlje tankog crijeva pomiču se u desnu polovicu trbušne šupljine. Lijeva polovica transverzalnog debelog crijeva, slezenski kut, silazni kolon i sigmoidni kolon mobiliziraju se kako je opisano na stranici 508. U blizini debelog crijeva, lijeva polovica gastrocolicnog ligamenta je ukrštena između ligatura, ligatura na batrljku od strana želuca ostavlja se dugačka i hvata se

Riža. 5-270 (prikaz, stručni). Totalna proktokolektomija, 1. Mobilizacija desne polovice debelog crijeva

Riža. 5-271. totalna proktokolektomija, II. Mobilizacija lijeve polovice debelog crijeva

alat. Dijafragmatično-kolonski ligament također se prereže između ligatura.

Skeletizacija lijeve polovice debelog crijeva nastavlja se od mjesta gdje je stala u prvoj fazi operacije. Mezenterij poprečnog debelog crijeva, silaznog i sigmoidnog je posvuda u blizini debelog crijeva ukršten između ligatura. Limfni čvorovi koji se nalaze u tim dijelovima mezenterija se ne uklanjaju, a s te strane također nastoje poštedjeti što je moguće više peritonealne površine.

Oslobođena lijeva polovica debelog crijeva vadi se iz trbušne šupljine i cijeli njen mobilizirani dio od zadnje ilijačne petlje do sigmoidnog crijeva omota se ubrusom. Rekonstruiran stražnji parijetalni peritoneum

Riža. 5-272 (prikaz, stručni). Totalna proktokolektomija. III. Mjesto ileostome na trbušnoj stijenci

teče na isti način kao i prije, koliko je to moguće - bez napetosti. U području poprečnog kolona postupa se na sljedeći način: batrljak gastro-kolona se dugim ligaturama povuče prema dolje i prišije na rub mezenterija poprečnog debelog crijeva. Na mjestu slezenskog kuta nije moguće u potpunosti rekonstruirati stražnji parijetalni peritoneum, ali ispod ovog mjesta postaje lakše prešiti lateralni parijetalni peritoneum s lateralnim rubom mezenterija silaznog i sigmoidnog kolona. (riža. 5-271). Nakon završene skeletizacije crijeva s lijeve strane i rekonstrukcije parijetalnog peritoneuma, pristupa se trećoj fazi operacije.

3.Peritonealno-perinealna amputacija rektuma. Kirurg koji operira pomiče se s lijeve strane pacijenta. Operacijski stol vraća se u vodoravni položaj, a zatim se pomiče u položaj trendelenburg, tako da se petlje tankog crijeva pomaknu u gornji dio trbušne šupljine. Rektum se mobilizira cijelom dužinom. Rubni rez okružuje anus, oslobađajući rektum od okolnih formacija. Debelo crijevo cijelom svojom dužinom od ileuma do anusa vadi se u jednom bloku iz trbušne šupljine. Peritoneum dna zdjelice se rekonstruira sa strane trbušne šupljine. Iz opsežne šupljine perinealne rane izvodi se aktivna sukcija (vidi str. 572).Nakon totalne proktokolektomije prelazi se na četvrtu, rekonstruktivnu fazu operacije.

4.Ileostoma. Ileostomiju treba izvoditi s velikom pažnjom kako i nakon mnogo godina ne bi došlo do komplikacija u vidu cikatricijalne stenoze ili, obrnuto, prolapsa tankog crijeva kao posljedice proširene rupe i sl., te kako bi bolesnik mogao lakše održavajte postavljenu rupu čistom.

Mjesto za ileostomu na prednjem trbušnom zidu bira se unaprijed na području kože bez ožiljaka, gdje je i prije operacije najuspješnije pričvršćena kolostomska vrećica. Ovo mjesto je označeno. Stoma mora biti u središtu kolostomske vrećice, tako da se mora prilagoditi kolostomskoj vrećici, a ne obrnuto. Obično se to mjesto nalazi desno iznad pupka, nešto medijalno u odnosu na lateralni rub desnog rektusa abdominisa. (riža. 5-272).

Na ovom mjestu, područje kože okruglog oblika s potkožnim tkivom promjera oko 3 cm. Iz mišićno-aponeurotičnog sloja izrezuje se i nešto manji krug. Nekoliko centimetara odavde, parijetalni peritoneum odvaja se lateralno od unutarnje površine prednjeg trbušnog zida i, kao što je prikazano krugom na Sl. 5-272, trbušna šupljina se otvara lateralno od reza kože. Kroz tako formiran tunel trbušne stijenke protežemo se

kraj ileuma zatvoriti nizom tantalskih spajalica, pazeći da crijevo i mezenterij nisu uvrnuti. Crijeva se izvlače tako da se segment duljine oko 5-6 inča proteže izvan ruba površine kože. cm, s dobrom prokrvljenošću i prilično održiv.

U tom je položaju crijevna cijev fiksirana za otvor u parijetalnom peritoneumu. U to vrijeme operativni kirurg stoji s lijeve strane pacijenta, a asistent, koji stoji s desne strane, energično podiže desni rub laparotomske rane. Nakon toga operacijski kirurg zašije ileum na parijetalni peritoneum s nekoliko serozno čvorastih šavova u trbušnu šupljinu gdje izlazi kroz otvor. Stvaranje tunela ima dvije svrhe. S jedne strane, podupire ileum koji leži u njemu, sprječava ga da se previše rastegne, a zatim, čak pomaže crijevu, ograničenom ovim tunelom, da obavlja određenu funkciju sličnu sfinkteru. S druge strane, kožni otvor (i otvor crijeva) i trbušni otvor udaljeni su jedan od drugoga, što dodatno smanjuje mogućnost infekcije peritoneuma.

Međutim, treba napomenuti da se sličan dobar rezultat može postići ako se rupa u svim slojevima trbušne stijenke napravi na istom mjestu i ileum se provuče ravno bez tunela.

Između petlje ileuma koja se proteže kroz trbušnu stijenku i bočnog trbušnog zida pojavljuje se uski razmak kroz koji petlje tankog crijeva mogu prodrijeti i ozlijediti se. Kako bi se spriječila mogućnost takvog oštećenja, mezenterij posljednje petlje ileuma, zajedno s crijevom, zašiven je s nekoliko seroznih šavova na bočnu površinu parijetalnog peritoneuma, čime se zatvara praznina. (riža. 5-273). Nakon toga se laparotomska rana slojevito čvrsto zatvori, ne drenira.

Nakon toga prelaze na nametanje trajne ileostome. Neposredno ispod niza spajalica napravi se kružni rez u sivo-mišićnom sloju, stezaljke za komarce se nametnu na žile submukoze, sluznica se kružno prereže, a vrh crijeva odstrani zajedno s tantalovim spajalicama, nakon čega se stegnute posude pletu. Odstranjeni kraj crijeva dugačak je 5 6 cm ispada kao manšeta. U ovom položaju crijevo se kružno fiksira: rub kože se zašije - probije se i serozni sloj crijeva u razini kože, nakon čega se također probije izvijeni kraj crijeva u cijeloj debljini. (riža. 5-274).

Precizna prilagodba crijevne sluznice i kože sprječava nastanak ožiljaka i suženja

Riža. 5-273 (prikaz, stručni). Totalna proktoklaktimija, IV. Povlačenje petlje ileuma kroz trbušnu stijenku

stoma kasnije. Cijela vanjska površina batrljka crijeva, strši iznad razine prednjeg trbušnog zida za 2 3 cm, prekriven sluzi.

Ovako postavljena ileostoma vrlo je prikladna za nošenje kolostomske vrećice.

metoda Turnbull razlikuje se od opisanog po tome što se sivo-mišićni sloj (manžeta) odstranjuje iz crijeva iznad trbušne stijenke, tek nakon toga se sluznica izvrće i prišije na kožu.

Ileostoma na trbušnom zidu, unatoč svim poteškoćama s njom, pogodna je za pacijenticu, lako joj je napraviti toaletu, a uz odgovarajući rad na objašnjenju i psihološku pripremu omogućuje aktivan

riža. 5-274 (prikaz, stručni). Totalna proktokolektomija, V, Izrada ileostome

Resekcija poprečnog debelog crijeva izvodi se s velikim oštećenjem njegove stijenke, ranama srednje arterije debelog crijeva, kao i s malignim tumorima. Indikacija za ovu operaciju također je klijanje raka želuca u stijenku crijeva ili njegov mezenterij. Resekcija poprečnog debelog crijeva u takvim se slučajevima izvodi u kombinaciji s resekcijom želuca zbog raka.

Tehnika operacije. Trbušna šupljina otvara se gornjim srednjim rezom. Poprečni kolon se uvodi u kiruršku ranu. Na mjestu predložene resekcije odsiječe se gastrocolični ligament, a mezenterij transverzalnog kolona također se podveže i prekriži. Podvezivanje mezenterija treba obaviti pažljivo da se ne ošteti a. colicae mediae i njezine grane koje hrane preostale dijelove crijeva. Dio crijeva koji se vadi steže se s jedne i s druge strane gnječenjem crijevnog sfinktera, a na preostale dijelove crijeva po slobodnom i mezenterijskom rubu nanose se svileni šavovi. Uz rub usitnjene pulpe, crijevo se križa i lijek se uklanja. Primjenu stezaljki i presjek crijeva treba izvesti nešto ukoso, uklanjajući velike dijelove crijeva uz njegov slobodni rub tako da promjeri lumena obaju krajeva budu jednaki. Kako bi se izbjegla napetost preostalih dijelova crijeva tijekom anastomoze, kružna resekcija ne smije se izvoditi više od 20 cm (A. V. Melnikov). Oba kraja crijeva se spajaju jedan s drugim držanjem šavova.

Zatim nastavite s nametanjem anastomoze. Na stražnje usne anastomoze nanosi se kontinuirani rubni catgut šav (Slika 465). Istim koncem na prednje usne anastomoze stavlja se krzneni šav (slika 466). Nakon završetka nametanja kontinuiranog šava, početna i završna nit su vezane i njihovi krajevi su odrezani. Promijenite salvete, alat i operite ruke. Nakon toga se serozno-mišićni prekinuti šavovi nanose prvo na stražnju, a zatim na prednju stijenku anastomoze (sl. 467, 468). Odvojenim prekidnim šavovima zašije se rupa u mezenteriju poprečnog debelog crijeva i gastrocoličnog ligamenta. Rana trbušnog zida je čvrsto zašivena.

465. Resekcija transverzalnog kolona. Anastomoza kraj na kraj. Nametanje kontinuiranog šava na stražnjim usnama anastomoze.

466. Resekcija transverzalnog kolona. Anastomoza kraj na kraj. Nametanje krznenog šava na prednjim usnama anastomoze.

467. Resekcija transverzalnog kolona. Anastomoza kraj na kraj. Nametanje prekinutih šavova na stražnjoj stijenci anastomoze.

468. Resekcija transverzalnog kolona. Anastomoza kraj na kraj. Nametanje prekinutih šavova na prednjem zidu anastomoze i šivanje rupa u gastrocoličnom ligamentu i mezenteriju poprečnog kolona.

Kod resekcije poprečnog debelog crijeva zbog klijanja malignih tumora želuca u crijevnu stijenku ili njegov mezenterij, gastrocolični ligament se prvo secira s obje strane mjesta klijanja tumora. Zatim se dvanaesnik mobilizira, prekriži i zašije prema općeprihvaćenoj tehnici. Nakon toga se mobilizira i resecira poprečni kolon. Želudac se zajedno s odsječenim dijelom poprečnog debelog crijeva povuče prema gore i umota u salvete. Između proksimalnog i distalnog kraja poprečnog debelog crijeva primjenjuje se anastomoza s kraja na kraj (sl. 469, 470). Zatim se želudac resecira i postavlja gastroenteroanastomoza. Petlja jejunuma se provuče ispred transverzalnog debelog crijeva i postavi lateralna interintestinalna fistula po Brownu.

469. Kombinirana resekcija želuca i transverzalnog kolona (shema). Područja koja treba ukloniti obojena su ružičasto.

470. End-to-end anastomoza transverzalnog debelog crijeva tijekom kombinirane operacije (shema).

S opsežnim lezijama poprečnog debelog crijeva, resekcija se izvodi u nekoliko faza (A. V. Melnikov). Najprije se resecira poprečni kolon i izvuče vodeći kraj (anus praeternaturalis), a izlazni otvor čvrsto zašije (sl. 471, 472). U drugom stadiju uspostavlja se prohodnost debelog crijeva primjenom bočne anastomoze između uzlaznog i sigmoidnog kolona (slika 473). Treća faza je zatvaranje anusa praeternaturalisa.