Tema predavanja: akutni kolecistitis. Akutni kolecistitis (K81.0) Bolnička kirurgija akutnog kolecistitisa
Akutni kolecistitis- simptomi i liječenje
Što je akutni kolecistitis? Analizirat ćemo uzroke pojave, dijagnozu i metode liječenja u članku dr. Razmakhnina E.V., kirurga s iskustvom od 22 godine.
Definicija bolesti. Uzroci bolesti
Akutni kolecistitis je brzo progresivni upalni proces u žučnom mjehuru. Kamenje smješteno u ovom organu najčešći je uzrok ove patologije.
Oko 20% pacijenata primljenih u dežurnu kiruršku bolnicu su bolesnici s kompliciranim oblicima, koji uključuju akutni kolecistitis. Kod starijih bolesnika ova je bolest puno češća i teža zbog velikog broja već postojećih somatskih bolesti. Osim toga, s godinama se povećava postotak pojave gangrenoznih oblika akutnog kolecistitisa. Akutni kolecistitis bez kamenca je rijedak i posljedica je zaraznih bolesti, vaskularne bolesti (tromboza cistične arterije) ili sepse.
Bolest je obično uzrokovana pogreške u prehrani - unos masne i začinjene hrane, što dovodi do intenzivnog stvaranja žuči, grčenja sfinktera u bilijarnom traktu i bilijarne hipertenzije.
Faktori koji pridonose su bolesti želuca , a posebno gastritis s niskom kiselošću. Oni dovode do slabljenja zaštitnih mehanizama i prodiranja mikroflore u bilijarni trakt.
Na tromboza cistične arterije u pozadini patologije sustava koagulacije krvi i ateroskleroze, moguć je razvoj primarnog gangrenoznog oblika akutnog kolecistitisa.
Provocirajući čimbenici, ako postoje kolelitijaza također može poslužiti kao tjelesna aktivnost, "trzajuća" vožnja, što dovodi do pomaka kamena, začepljenja cističnog kanala i naknadne aktivacije mikroflore u lumenu mjehura.
Postojeća kolelitijaza ne dovodi uvijek do razvoja akutnog kolecistitisa, prilično je teško to predvidjeti. Tijekom života, kamenje u lumenu mokraćnog mjehura možda se neće manifestirati ili može u najnepovoljnijem trenutku dovesti do ozbiljne komplikacije s prijetnjom životu.
Ako osjetite slične simptome, obratite se svom liječniku. Nemojte se samoliječiti - opasno je za vaše zdravlje!
U kliničkoj slici bolesti razlikuju se bolni, dispeptički i intoksikacijski sindrom.
Obično se početak bolesti očituje hepatičkim kolikama: intenzivna bol u desnom hipohondriju, koja zrači u lumbalnu, supraklavikularnu regiju i epigastrij. Ponekad, u prisutnosti simptoma pankreatitisa, bol može postati šindre. Epicentar boli obično je lokaliziran u takozvanoj Kerovoj točki, koja se nalazi na sjecištu vanjskog ruba desnog rektusa abdominisa i ruba rebrenog luka. U ovom trenutku žučni mjehur je u kontaktu s prednjom trbušnom stijenkom.
Pojava jetrene kolike objašnjava se naglo rastućom bilijarnom (bilijarnom) hipertenzijom na pozadini refleksnog grča sfinktera koji se nalaze u bilijarnom traktu. Povećanje tlaka u bilijarnom sustavu dovodi do povećanja jetre i istezanja Glissonove kapsule koja prekriva jetru. A budući da kapsula sadrži ogroman broj receptora boli (tj. Noceroreceptora), to dovodi do pojave sindroma boli.
Možda razvoj takozvanog kolecistokardijalnog Botkinovog sindroma. U tom slučaju, kod akutnog kolecistitisa, javlja se bol u predjelu srca, a mogu se pojaviti čak i EKG promjene u obliku ishemije. Takva situacija može dovesti liječnika u zabludu, a kao rezultat pretjerane dijagnoze (pogrešnog liječničkog mišljenja) koronarne bolesti riskira neprepoznavanje akutnog kolecistitisa. U tom smislu potrebno je pažljivo razumjeti simptome bolesti i procijeniti kliničku sliku u cjelini, uzimajući u obzir povijest i parakliničke podatke. Pojava Botkinovog sindroma povezana je s prisutnošću refleksne parasimpatičke veze između žučnog mjehura i srca.
Nakon prestanka jetrene kolike, bol ne nestaje potpuno, kao kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Postaje pomalo dosadan, poprima trajni pucajući karakter i lokaliziran je u desnom hipohondriju.
U prisutnosti kompliciranih oblika akutnog kolecistitisa, sindrom boli se mijenja. S pojavom perforacije žučnog mjehura i razvojem peritonitisa, bol postaje difuzna po cijelom trbuhu.
Sindrom intoksikacije očituje se groznicom, tahikardijom (povećanim otkucajima srca), suhom kožom (ili, obrnuto, znojenjem), nedostatkom apetita, glavoboljom, bolovima u mišićima i slabošću.
Stupanj porasta temperature ovisi o težini tekuće upale u žučnom mjehuru:
- u slučaju kataralnih oblika, temperatura može biti subfebrilna - od 37 ° C do 38 ° C;
- s destruktivnim oblicima kolecistitisa - iznad 38 ° C;
- u slučaju empijema (apscesa) žučnog mjehura ili perivezikalnog apscesa moguća je hektična temperatura s naglim porastom i sniženjem tijekom dana i obilnim znojenjem.
Dispeptički sindrom se izražava u obliku mučnine i povraćanja. Povraćanje može biti jednokratno ili višestruko s popratnim oštećenjem gušterače koje ne donosi olakšanje.
Patogeneza akutnog kolecistitisa
Ranije se vjerovalo da je glavni čimbenik koji dovodi do razvoja akutnog kolecistitisa bakterija. U skladu s tim, propisano je liječenje usmjereno na uklanjanje upalnog procesa. Trenutno su se promijenile ideje o patogenezi bolesti i, sukladno tome, promijenila se taktika liječenja.
Razvoj akutnog kolecistitisa povezan je s blokadom žučnog mjehura, što pokreće sve naknadne patološke reakcije. Blok najčešće nastaje kao posljedica uklinjavanja kamenca u cistični kanal. Ovo je pogoršano refleksnim spazmom sfinktera u žučnim kanalima, kao i povećanjem edema.
Kao posljedica bilijarne hipertenzije dolazi do aktivacije mikroflore u bilijarnom traktu i razvoja akutne upale. Štoviše, ozbiljnost bilijarne hipertenzije izravno ovisi o stupnju destruktivnih promjena u zidu žučnog mjehura.
Povećanje tlaka u bilijarnom traktu je okidač za razvoj mnogih akutnih bolesti hepatoduodenalne zone (kolecistitis, kolangitis, pankreatitis). Aktivacija intravezikalne mikroflore dovodi do još većeg edema i poremećaja mikrocirkulacije, što zauzvrat značajno povećava pritisak u bilijarnom traktu - začarani krug se zatvara.
Klasifikacija i faze razvoja akutnog kolecistitisa
Prema morfološkim promjenama stijenke žučnog mjehura razlikuju se četiri oblika akutnog kolecistitisa:
- kataralni;
- flegmonozna;
- gangrenozan;
- gangrenozno-perforativni.
Različita težina upale podrazumijeva različitu kliničku sliku.
S kataralom upalni proces utječe na sluznicu žučnog mjehura. Klinički, to se očituje bolovima umjerenog intenziteta, sindrom intoksikacije nije izražen, javlja se mučnina.
S flegmonoznim oblikom upala zahvaća sve slojeve stijenke žučnog mjehura. Postoji intenzivniji sindrom boli, groznica do febrilnih brojeva, povraćanje i nadutost. Uvećani bolni žučni mjehur može se opipati. Pojavljuju se simptomi:
- S. Murphy - prekid inspiracije pri sondiranju žučnog mjehura;
- S. Mussi - Georgievsky, inače nazvan simptom frenikusa - bolnija palpacija desno između nogu sternokleidomastoidnog mišića (izlazna točka freničnog živca);
- S. Ortner - bol pri tapkanju po desnom rebrenom luku.
S gangrenoznim oblikom do izražaja dolazi sindrom intoksikacije: tahikardija, visoka temperatura, dehidracija (dehidracija), javljaju se simptomi nadražaja peritoneuma.
S perforacijom žučnog mjehura(gangrenozno-perforativni oblik) prevladava klinička slika peritonitisa: napetost mišića prednjeg trbušnog zida, pozitivni simptomi peritonealne iritacije (selo Mendel, selo Voskresensky, selo Razdolsky, selo Shchetkina-Blumberg), nadutost i sindrom teške intoksikacije.
Oblici kolecistitisa bez odgovarajućeg liječenja mogu teći iz jednog u drugi (od katarhalnog do gangrenoznog), a moguć je i početni razvoj destruktivnih promjena na stijenci mjehura.
Komplikacije akutnog kolecistitisa
Komplikacije se mogu pojaviti s dugim tijekom neliječenih destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa.
U slučaju razgraničenja dolazi do upale perivezikalni infiltrat. Njegova obvezna komponenta je žučni mjehur, koji se nalazi u središtu infiltrata. Sastav najčešće uključuje omentum, može uključivati poprečni debelo crijevo, antrum i duodenum. Obično se javlja nakon 3-4 dana od tijeka bolesti. Istodobno, bol i opijenost mogu se donekle smanjiti, a dispeptički sindrom može se zaustaviti. Pravilnim konzervativnim liječenjem infiltrat se može riješiti unutar 3-6 mjeseci, nepovoljnim može doći do apscesa razvojem perivezikalni apsces(karakteriziran izraženim sindromom intoksikacije i povećanom boli). Dijagnoza infiltrata i apscesa temelji se na povijesti bolesti, podacima fizikalnog pregleda i potvrđuje se ultrazvukom.
Peritonitis- najteža komplikacija akutnog destruktivnog kolecistitisa. Nastaje kada se stijenka žučnog mjehura probuši i žuč otječe u slobodnu trbušnu šupljinu. Kao rezultat toga, dolazi do oštrog povećanja boli, bol postaje difuzna u cijelom trbuhu. Sindrom intoksikacije je pogoršan: pacijent je u početku uznemiren, stenje od boli, ali s progresijom peritonitisa postaje apatičan. Peritonitis je također karakteriziran teškom intestinalnom parezom, nadutošću i slabljenjem peristaltike. Pregledom se utvrđuje obrana (napetost) prednje trbušne stijenke i pozitivni simptomi nadražaja peritoneuma. Ultrazvučni pregled otkriva prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Rentgenski pregled pokazuje znakove intestinalne pareze. Potrebno je hitno kirurško liječenje nakon kratke prijeoperacijske pripreme.
Još jedna ozbiljna komplikacija akutnog kolecistitisa je kolangitis- upala ide na bilijarno stablo. Zapravo, ovaj proces je manifestacija abdominalne sepse. U ovom slučaju, stanje bolesnika je teško, izražen je sindrom intoksikacije, javlja se visoka hektička temperatura s velikim dnevnim kolebanjima temperature, jakim znojenjem i zimicom. Jetra se povećava, javlja se žutica i citolitički sindrom.
Ultrazvuk otkriva proširenje intra- i ekstrahepatičnih kanala. U krvnim pretragama - hiperleukocitoza, povećanje razine bilirubina zbog obje frakcije, povećava se aktivnost aminotransferaza i alkalne fosfataze. Bez odgovarajućeg liječenja takvi pacijenti brzo umiru od fenomena zatajenja jetre.
Dijagnoza akutnog kolecistitisa
Dijagnoza se temelji na kombinaciji anamneze, objektivnih podataka, laboratorijskih i instrumentalnih studija. Pri tome načelo od jednostavnog prema složenom, od manje invazivnog prema invazivnijem.
Prilikom prikupljanja anamneze(tijekom razgovora) pacijenti mogu ukazivati na prisutnost bolesti žučnih kamenaca, prethodne jetrene kolike, kršenje prehrane u obliku jedenja masne, pržene ili začinjene hrane.
Klinički podaci procijenjeno manifestacijama boli, dispeptičkih i intoksikacijskih sindroma. U prisutnosti komplikacija, moguća je istodobna koledokolitijaza i pankreatitis, sindrom kolestaze i umjereno izražen citolitički sindrom.
Od instrumentalnih dijagnostičkih metoda najinformativnija je i najmanje invazivna ultrazvučni postupak. Istodobno se procjenjuje veličina žučnog mjehura, njegov sadržaj, stanje stijenke, okolnih tkiva, intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova te prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.
U slučaju akutnog upalnog procesa u žučnom mjehuru, povećanje njegove veličine (ponekad značajno) određuje se ultrazvukom. Naboranost mjehura ukazuje na prisutnost kroničnog kolecistitisa.
Prilikom procjene sadržaja pozornost se obraća na prisutnost kamenaca (broj, veličina i mjesto) ili ljuskica, što može ukazivati na prisutnost stagnacije žuči (mulja) ili gnoja u lumenu mjehura. U akutnom kolecistitisu, stijenka žučnog mjehura se zadeblja (više od 3 mm), može doseći 1 cm, ponekad postaje slojevita (s destruktivnim oblicima kolecistitisa).
Kod anaerobne upale mogu se vidjeti mjehurići plina u stijenci mjehurića. Prisutnost slobodne tekućine u perivezikalnom prostoru i slobodnoj trbušnoj šupljini ukazuje na razvoj peritonitisa. U prisutnosti bilijarne hipertenzije na pozadini koledokolitijaze ili pankreatitisa, postoji ekspanzija intra- i ekstrahepatičnih žučnih kanala.
Procjena ultrazvučnih podataka omogućuje određivanje taktike liječenja čak iu fazi prijema: konzervativno liječenje pacijenta, kirurški zahvat u hitnim slučajevima, hitan ili odgođen način.
Rentgenske metode studije se provode ako se sumnja na blokadu bilijarnog trakta. Obična radiografija nije previše informativna, budući da su kamenci u lumenu žučnog mjehura obično rendgenski nekontrastni (oko 80%) - sadrže malu količinu kalcija, te se rijetko mogu vizualizirati.
S razvojem takve komplikacije akutnog kolecistitisa kao peritonitisa, mogu se otkriti znakovi pareze gastrointestinalnog trakta. Da bi se razjasnila priroda bloka bilijarnog trakta, koriste se kontrastne metode istraživanja:
- endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija - žučni vodovi se kontrastiraju retrogradno kroz Vaterovu papilu tijekom duodenoskopije;
- perkutana transhepatična kolecistokolangiografija - antegradno kontrastiranje perkutanom punkcijom intrahepatičnog duktusa.
Ako je dijagnoza i diferencijalna dijagnoza teška, CT skeniranje trbuh. Uz njegovu pomoć moguće je detaljno procijeniti prirodu promjena u žučnom mjehuru, okolnim tkivima i žučnim kanalima.
Ako je potrebno napraviti diferencijalnu dijagnozu s nekom drugom akutnom patologijom trbušnih organa, može se provesti dijagnostička pretraga. laparoskopija te vizualno procijeniti postojeće promjene u žučnom mjehuru. Ova se studija može izvesti i pod lokalnom anestezijom i pod endotrahealnom anestezijom (posljednje je poželjno). Ako je potrebno, odmah na operacijskom stolu rješava se pitanje prelaska na terapijsku laparoskopiju, odnosno izvođenje kolecistektomije - odstranjivanja žučnog mjehura.
Laboratorijska dijagnostika sastoji se u izvođenju kompletna krvna slika, gdje se otkriva leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo i povećanje ESR-a. Ozbiljnost ovih promjena ovisit će o težini upalnih promjena u žučnom mjehuru.
NA biokemijski test krvi može doći do blagog povećanja aktivnosti bilirubina i aminotransferaze zbog reaktivnog hepatitisa u susjednom tkivu jetre. Do izraženijih promjena biokemijskih parametara dolazi razvojem komplikacija i interkurentnih bolesti.
Liječenje akutnog kolecistitisa
Pacijenti s akutnim kolecistitisom podliježu hitnoj hospitalizaciji u kirurškom odjelu bolnice. Nakon provedbe potrebnih dijagnostičkih mjera određuje se daljnja taktika liječenja. U prisutnosti teških komplikacija - perivezikalnog apscesa, destruktivnog kolecistitisa s peritonitisom - pacijenti su podvrgnuti hitna operacija nakon kratke predoperativne pripreme.
Priprema se sastoji u vraćanju volumena cirkulirajuće krvi, terapiji detoksikacije infuzijom kristaloidnih otopina u volumenu od 2-3 litre. Ako je potrebno, provodi se korekcija srčanog i respiratornog zatajenja. Provodi se perioperativna antibiotska profilaksa (prije, tijekom i nakon operacije).
Operativni pristup odabire se ovisno o tehničkim mogućnostima klinike, individualnim karakteristikama pacijenta i kvalifikacijama kirurga. Najčešće korišten laparoskopski pristup, koji je najmanje traumatičan i omogućuje potpunu reviziju i sanaciju.
Mini-pristup nije inferioran laparoskopskom u smislu traume i ima prednosti u obliku odsustva potrebe za nametanjem pneumoperitoneuma (za ograničavanje pokretljivosti dijafragme). U slučaju tehničkih poteškoća, izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini i difuznog peritonitisa, svrsishodnije je koristiti laparotomski pristup: gornja medijalna laparotomija, pristup po Kocheru, Fedorovu, Rio Branca. Istodobno, gornja medijalna laparotomija je manje traumatična, jer se u ovom slučaju mišići ne presijecaju, međutim, s kosim subkostalnim pristupima, subhepatični prostor je adekvatnije otvoren za kiruršku intervenciju.
Operacija je izvršiti kolecistektomiju. Treba napomenuti da prisutnost perivezikalnog infiltrata podrazumijeva određene tehničke poteškoće u mobilizaciji vrata žučnog mjehura. To dovodi do povećanog rizika od oštećenja elemenata hepatoduodenalnog ligamenta. S tim u vezi, ne treba zaboraviti na mogućnost izvođenja kolecistektomije s dna, što vam omogućuje jasnije identificiranje elemenata vrata.
Postoji i operacija “Pribram” koja se sastoji od odstranjivanja prednje (donje) stijenke žučnog mjehura, prošivanja cističnog kanala na vratu i mukoklazije (odstranjivanja sluznice) elektrokoagulacijom stražnje (gornje) stijenke. Izvođenje ove operacije s izraženim infiltratom u vratu mjehura izbjeći će rizik od jatrogenog oštećenja. Primjenjiv je i za laparotomiju i za laparoskopski pristup.
Ako nema teških komplikacija akutnog kolecistitisa, tada kada pacijent uđe u bolnicu, konzervativna terapija usmjeren na deblokadu žučnog mjehura. Koriste se antispazmodici, M-antiholinergici, infuzijska terapija za ublažavanje intoksikacije, propisuju se antibiotici.
Učinkovita metoda je izvođenje blokade okruglog ligamenta jetre s otopinom novokaina. Blokada se može izvesti i slijepo posebnom tehnikom, i pod kontrolom laparoskopa pri izvođenju dijagnostičke laparoskopije i pod kontrolom ultrazvuka.
Uz neučinkovitost konzervativne terapije unutar 24 sata, postavlja se pitanje radikalne operacije - kolecistektomija.
Od male važnosti za određivanje taktike liječenja je vrijeme koje je prošlo od početka bolesti. Ako je interval do pet dana, kolecistektomija je izvediva, ako je više od pet dana, bolje je pridržavati se najkonzervativnije taktike u nedostatku indikacija za hitnu operaciju. Činjenica je da je u ranim fazama perivezikalni infiltrat još uvijek prilično labav, može se podijeliti tijekom operacije. Kasnije infiltrat postaje gust, a pokušaji njegovog odvajanja mogu dovesti do komplikacija. Naravno, rok od pet dana prilično je proizvoljan.
U nedostatku učinka konzervativnog liječenja i prisutnosti kontraindikacija za izvođenje radikalne operacije - teške patologije kardiovaskularnog i respiratornog sustava, prošlo je pet dana od početka bolesti - bolje je pribjeći dekompresiji žučnog mjehura. po nametanje kolecistostomije.
Kolecistom se može primijeniti na tri načina: iz mini pristupa, pod laparoskopskom kontrolom i pod kontrolom ultrazvuka. Najmanje traumatična operacija izvodi se pod kontrolom ultrazvuka i u lokalnoj anesteziji. Jednostruke i dvostruke punkcije žučnog mjehura sa sanacijom njegovog lumena pod ultrazvučnim vodstvom također su učinkovite. Nužan uvjet je prolazak punkcijskog kanala kroz tkivo jetre kako bi se spriječilo istjecanje žuči.
Nakon zaustavljanja akutnog upalnog procesa, radi se radikalna operacija u hladnom razdoblju nakon tri mjeseca. Obično je to vrijeme dovoljno za resorpciju perivezikalnog infiltrata.
Prognoza. Prevencija
Prognoza za pravodobno i adekvatno liječenje obično je povoljna. Nakon radikalne operacije potrebno je određeno vrijeme (najmanje tri mjeseca) pridržavati se dijete br. 5 s izuzetkom masne, pržene i začinjene hrane. Obroci trebaju biti frakcijski - u malim obrocima 5-6 puta dnevno. Potrebno je uzimati enzime gušterače i biljne koleretičke agense (kontraindicirani su prije operacije).
Prevencija se sastoji u pravovremenoj sanaciji kamenonosaca, odnosno planskom izvođenju kolecistektomije kod bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Čak je i utemeljitelj žučne kirurgije, Hans Kehr, rekao da “nositi kamen u žučnom mjehuru nije isto što i naušnicu u uhu”. U prisutnosti kolecistolitijaze treba izbjegavati čimbenike koji dovode do razvoja akutnog kolecistitisa - nemojte prekidati dijetu.
Akutni kolecistitis
Akutni kolecistitis je upala žučnog mjehura.
Najprihvatljivija je sljedeća klasifikacija akutnog kolecistitisa:
I. Nekomplicirani kolecistitis:
1. Kataralni (jednostavni) kolecistitis (kalkulozni ili akalkulozni), primarni ili egzacerbacija kroničnog rekurentnog.
2. Destruktivni (kalkulozni ili bekalkulozni), primarni ili egzacerbacija kroničnog recidiva:
a) flegmonous, phlegmonous-ulcerative;
b) gangrenozni;
II. Komplicirani kolecistitis:
1. Okluzivni (opstruktivni) kolecistitis (inficirana vodena bolest, flegmona, empijem, gangrena žučnog mjehura).
2. Perforirana sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa.
3. Akutna, komplicirana lezijama žučnih kanala:
a) koledoholitijaza, kolangitis;
b) striktura zajedničkog žučnog voda, papilitis, stenoza Vaterove papile.
4. Akutni kolecistopankreatitis.
5. Akutni kolecistitis kompliciran perforiranim žučnim peritonitisom.
Glavni simptom kod akutnog kolecistitisa je bol, koja se javlja, u pravilu, iznenada u punom zdravlju, često nakon jela, noću tijekom sna. Bol je lokalizirana u desnom hipohondriju, ali se može proširiti i na epigastričnu regiju, s zračenjem u desno rame, lopaticu, supraklavikularnu regiju. U nekim slučajevima, prije pojave, pacijenti nekoliko dana, čak i tjedana, osjećaju težinu u epigastričnom području, gorčinu u ustima i mučninu. Jaka bol povezana je s reakcijom stijenke žučnog mjehura na povećanje njegovog sadržaja kao rezultat kršenja odljeva tijekom upalnog edema, savijanja cističnog kanala ili kada je potonji blokiran kamenom.
Često postoji zračenje boli u području srca, tada se napadaj kolecistitisa može nastaviti kao napad angine pektoris (Botkinov kolecistokoronarni sindrom). Bol se pojačava i najmanjim fizičkim naporom - razgovorom, disanjem, kašljanjem.
Postoji povraćanje (ponekad višestruko) refleksne prirode, koje ne donosi olakšanje pacijentu.
Palpacijom se utvrđuje jaka bol i napetost mišića u desnom gornjem dijelu trbuha, osobito oštra bol u području žučnog mjehura.
Objektivni simptomi nisu jednako izraženi kod svih oblika akutnog kolecistitisa. Povećani broj otkucaja srca do 100 - 120 otkucaja u minuti, fenomeni intoksikacije (suhi, dlakasti jezik) karakteristični su za destruktivni kolecistitis. S kompliciranim kolecistitisom temperatura doseže 38 ° C i više.
U analizi krvi uočava se leukocitoza, neutrofilija, limfopenija i povećana sedimentacija eritrocita.
Specifični simptomi akutnog kolecistitisa uključuju:
1) Grekov-Ortnerov simptom - perkusiona bol koja se javlja u području žučnog mjehura laganim lupkanjem ruba dlana duž desnog obalnog luka;
2) Murphyjev simptom - povećanje boli koja se javlja u vrijeme palpacije žučnog mjehura s dubokim dahom pacijenta. Liječnik stavlja palac lijeve ruke ispod obalnog luka, na mjesto žučnog mjehura, a preostale prste - uz rub obalnog luka. Ako je pacijentov duboki dah prekinut prije nego što dosegne visinu, zbog akutne boli u desnom hipohondriju ispod palca, tada je Murphyjev simptom pozitivan;
3) Courvoisierov simptom - povećanje žučnog mjehura utvrđuje se palpacijom izduženog dijela njegovog dna, koji jasno strši ispod ruba jetre;
4) Pekarskijev simptom - bol pri pritisku na xiphoid proces. Opaža se kod kroničnog kolecistitisa, njegovog pogoršanja i povezana je s iritacijom solarnog pleksusa tijekom razvoja upalnog procesa u žučnom mjehuru;
5) simptom Mussi-Georgievsky (simptom frenikusa) - bol pri palpaciji u supraklavikularnoj regiji u točki koja se nalazi između nogu sternokleidomastoidnog mišića s desne strane;
6) Boasov simptom - bol pri palpaciji paravertebralne zone u visini IX-XI torakalnih kralježaka i 3 cm desno od kralježnice. Prisutnost boli na ovom mjestu s kolecistitisom povezana je sa zonama hiperestezije Zakharyin-Ged.
nekomplicirani kolecistitis. Kataralni (jednostavni) kolecistitis može biti kalkulozni ili bekalkulozni, primarni ili kao egzacerbacija kroničnog rekurentnog. Klinički, u većini slučajeva odvija se mirno. Bol je obično tupa, pojavljuje se postupno u gornjem dijelu trbuha; pojačavajući, lokaliziran u desnom hipohondriju.
Na palpaciju bolnost u području žučnog mjehura, prisutni su i pozitivni simptomi Grekov - Ortner, Murphy. Nema peritonealnih simptoma, broj leukocita je u rasponu od 8,0 - 10,0 - 109 / l, temperatura je 37,6 ° C, rijetko do 38 ° C, nema zimice.
Napadi boli traju nekoliko dana, ali nakon konzervativnog liječenja nestaju.
Akutni destruktivni kolecistitis može biti kalkulozni ili bekalkulozni, primarni ili kao egzacerbacija kroničnog rekurentnog.
Uništavanje može biti flegmonozno, flegmonozno-ulcerativno ili gangrenozno po prirodi.
Uz flegmonous kolecistitis, bol je stalna, intenzivna. Suh jezik, ponovljeno povraćanje. Može doći do blagog žutila bjeloočnice, mekog nepca, što je posljedica infiltracije hepatoduodenalnog ligamenta i upalnog edema sluznice žučnih vodova. Mokraća tamno smeđa. Bolesnici leže na leđima ili na desnom boku, bojeći se promijeniti položaj na leđima, jer se u tom slučaju javlja jaka bol. Pri palpaciji trbuha postoji oštra napetost mišića prednjeg trbušnog zida u području desnog hipohondrija, također postoje pozitivni simptomi Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura doseže 38 ° C i više, leukocitoza 12,0 - 16,0 - 109 / l s pomakom leukocitne formule ulijevo. Širenjem upalnog procesa na cijeli žučni mjehur i nakupljanjem gnoja u njemu nastaje empijem žučnog mjehura.
Ponekad se flegmonozni kolecistitis može pretvoriti u vodenu bolest žučnog mjehura.
Gangrenozni kolecistitis u većini slučajeva je prijelazni oblik flegmonoznog kolecistitisa, ali se može pojaviti i kao samostalna bolest u obliku primarnog gangrenoznog kolecistitisa vaskularnog podrijetla.
Klinika u početku odgovara flegmonoznoj upali, zatim se može pojaviti takozvano imaginarno blagostanje: bol se smanjuje, simptomi peritonealne iritacije su manje izraženi, temperatura se smanjuje. Međutim, istodobno se povećavaju fenomeni opće intoksikacije: učestali puls, suh jezik, ponovljeno povraćanje, oštre crte lica.
Primarni gangrenozni kolecistitis od samog početka teče burno s pojavama intoksikacije i peritonitisa.
Komplicirani kolecistitis. Okluzivni (opstruktivni) kolecistitis nastaje kada je cistični kanal začepljen kamencem i isprva se manifestira tipičnom slikom bilijarne kolike, što je najkarakterističniji simptom kolelitijaze. Oštar bol se javlja iznenada u desnom hipohondriju sa zračenjem u desno rame, lopaticu, u područje srca i iza prsne kosti. Pacijenti se ponašaju nelagodno, povraćanje se pojavljuje na vrhuncu napada, ponekad višestruko. Trbuh može biti mekan, dok se palpira oštro bolan, povećan i napet žučni mjehur.
Napadaj bilijarne kolike može trajati nekoliko sati ili 1 - 2 dana, a kada se kamenac vrati u žučni mjehur, naglo prestaje. S produljenim začepljenjem cističnog kanala i infekcijom razvija se destruktivni kolecistitis.
Perforirani kolecistitis nastavlja se s pojavama lokalnog ili difuznog peritonitisa. Trenutak perforacije žučnog mjehura pacijent može proći nezapaženo. Ako su susjedni organi zalemljeni na žučni mjehur - veliki omentum, hepatoduodenalni ligament, poprečni debelo crijevo i njegov mezenterij, to jest, proces je ograničen, tada se razvijaju komplikacije kao što su subhepatični apsces, lokalni ograničeni peritonitis.
Akutni kolecistitis, kompliciran lezijama žučnih kanala, može se pojaviti s kliničkim manifestacijama koledokolitijaze, kolangitisa, strikture koledokusa, papilitisa, stenoze Vaterove bradavice. Glavni simptom ovog oblika je opstruktivna žutica, čiji je najčešći uzrok kamenac zajedničkog žučnog voda koji začepljuje njegov lumen.
Kod začepljenja zajedničkog žučnog voda kamencem, bolest počinje akutnom boli, karakterističnom za akutni kalkulozni kolecistitis, s tipičnom iradijacijom. Zatim se nakon nekoliko sati ili sljedeći dan javlja opstrukcijska žutica koja postaje uporna, praćena jakim svrbežom kože, tamnom mokraćom i diskoloriranim (akoličnim) izmetom poput gleta.
Zbog pristupanja infekcije i njenog širenja na žučne kanale razvijaju se simptomi akutnog kolangitisa. Akutni gnojni kolangitis karakterizira teška intoksikacija - opća slabost, nedostatak apetita, ikterična boja kože i sluznice. Konstantna tupa bol u desnom hipohondriju koja zrači u desnu polovicu leđa, težina u desnom hipohondriju, s kuckanjem po desnom rebrenom luku - oštra bol. Tjelesna temperatura raste u remitentnom tipu, uz obilno znojenje i zimicu. Jezik suh, obrubljen. Jetra je na palpaciju povećana, bolna, meke konzistencije. Primjećuje se leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo. U biokemijskoj studiji krvi uočava se povećanje sadržaja izravnog bilirubina i smanjenje sadržaja protrombina u krvnoj plazmi. Bolest se može zakomplicirati po život opasnim kolemičkim krvarenjem i zatajenjem jetre.
Diferencijalna dijagnoza. Akutni kolecistitis treba razlikovati od perforiranog želučanog i duodenalnog ulkusa, akutnog pankreatitisa, akutnog apendicitisa, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne intestinalne opstrukcije, upale pluća, pleuritisa, tromboze mezenterijskih žila, nefrolitijaze s lokalizacijom kamenca u desnom bubregu ili desnom uretera, kao i kod bolesti jetre (hepatitis, ciroza) i bilijarne diskinezije.
Diskineziju žuči potrebno je razlikovati od akutnog kolecistitisa, što je od praktične važnosti za kirurga u liječenju ove bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a kasnije i do bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta uglavnom se sastoji od poremećaja žučnog mjehura i pratećeg aparata donjeg kraja zajedničkog žučnog kanala.
Do diskinezija uključuju:
1) atonični i hipotonični žučni mjehuri;
2) hipertonični žučni mjehuri;
3) hipertenzija i grč Oddijevog sfinktera;
4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera.
Korištenje kolangiografije prije operacije omogućuje prepoznavanje glavnih vrsta ovih poremećaja kod pacijenata.
Duodenalno sondiranje omogućuje postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako se primijeti abnormalno obilno istjecanje intenzivno obojene žuči, koje se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće primjene magnezijevog sulfata.
Kod kolecistografije u položaju bolesnika na trbuhu, kolecistogram pokazuje sliku mlohavog izduženog mjehura, proširenog i daje intenzivniju sjenu na dnu, gdje se skuplja sva žuč.
Kada se utvrdi dijagnoza "akutnog kolecistitisa", pacijenta treba hitno hospitalizirati u kirurškoj bolnici. Sve operacije za akutni kolecistitis dijele se na hitne, hitne i odgođene. Hitne operacije provode se prema vitalnim indikacijama u vezi s jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučnog mjehura, hitne operacije - s neuspjehom snažnog konzervativnog liječenja tijekom prvih 24-48 sati od početka bolesti.
Operacije se izvode u razdoblju od 5 do 14 dana i kasnije uz povlačenje napadaja akutnog kolecistitisa i uočenog poboljšanja stanja bolesnika, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.
Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog kolecistitisa je kolecistektomija, koja se prema indikacijama nadopunjuje vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za kolecistostomiju.
Indikacije za koledohotomiju - opstruktivna žutica, kolangitis, oštećena prohodnost u distalnim dijelovima zajedničkog žučnog kanala, kamenje u kanalima.
Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala moguć je s punim povjerenjem u prohodnost kanala i, u pravilu, s pojedinačnim velikim kamenjem. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog i jetrenog kanala indicirana je u slučajevima kolangitisa s prohodnošću distalnog kanala.
Indikacije za nametanje biliodigističke anastomoze su nedostatak povjerenja u prohodnost Vaterove bradavice, indurirani pankreatitis, prisutnost više malih kamenaca u kanalima kod pacijenata. Biliodigestivnu anastomozu u nedostatku izraženih upalnih promjena u anastomoziranim organima može izvesti visokokvalificirani kirurg. U drugim uvjetima treba se ograničiti na vanjsku drenažu bilijarnog trakta.
Vođenje bolesnika u postoperativnom razdoblju mora biti strogo individualizirano. Pusti ih se da ustanu za jedan dan, otpuste ih i vade šavove nakon otprilike 10-12 dana.
ZNANSTVENA KNJIŽNICA - SAŽETAK - Kirurgija (akutni kolecistitis)
Kirurgija (akutni kolecistitis)
RUSKA DRŽAVA
MEDICINSKO SVEUČILIŠTE
Zavod za bolničku kirurgiju
glava Profesor odjela Nesterenko Yu. P.
Učiteljica Andreitseva O.I.
Tema: "Akutni kolecistitis".
Izvršila studentica 5. godine
medicinski fakultet
511a gr. Krat V.B.
Akutni kolecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnim putevima.
s pretežnom lezijom žučnog mjehura, u kojoj
postoji kršenje živčane regulacije aktivnosti jetre i žuči
načina razvoja, kao i promjene u samim žučnim kanalima do
tlo upale, stagnacije žuči i kolesterolemije.
Ovisno o patološkim promjenama postoje
kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforativni kolecistitis.
Najčešće komplikacije akutnog kolecistitisa su
encistirani i difuzni gnojni peritonitis, kolangitis, pankreatitis,
apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa,
postoji djelomična ili potpuna blokada zajedničkog žučnog kanala
s razvojem opstruktivne žutice.
Razlikovati akutni kolecistitis, koji se prvi put razvio (primarni
akutni kolecistitis) ili na temelju kroničnog kolecistitisa (akutni
rekurentni kolecistitis). Za praktičnu upotrebu, možete
I Akutni primarni kolecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a)
komplicirani kolecistitis (peritonitis, kolangitis, opstrukcija
II Akutni sekundarni kolecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a)
jednostavan; b) flegmonozna; c) gangrenozni; d) perforativni; e)
komplicirani (peritonitis, kolangitis, pankreatitis, opstrukcija
bilijarni trakt, apsces jetre itd.).
Etiologija i patogeneza akutnog kolecistitisa:
Upalni proces u stijenci žučnog mjehura može biti
uzrokovana ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane,
alergijski i autoimuni procesi. Međutim, pokrovni epitel
ponovno se gradi u vrčaste i sluznice, koje proizvode veliki
količina sluzi, cilindrični epitel se izravnava, gube
mikrovila, procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice
dolazi do apsorpcije vode i elektrolita, te koloidnih otopina sluzi
pretvoriti u gel. Grudice gela iskliznu iz mjehura kada se skupe.
niše i lijepe se, tvoreći početke žučnih kamenaca. Zatim kamenje raste i
impregnirajte središte pigmentom.
Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu
žučnog mjehura je prisutnost mikroflore u šupljini žučnog mjehura i
kršenje odljeva žuči. Fokus je na infekciji.
Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina:
hematogeno, limfogeno, enterogeno. Češće u žučnom mjehuru
pronaći sljedeće organizme: E.coli, Staphilococcus,
Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žuči
mjehurić je kršenje odljeva žuči i njegove stagnacije. pri čemu
mehanički čimbenici igraju ulogu – kamenci u žučnom mjehuru ili njegovom
duktusa, kinks izduženog i vijugavog cističnog duktusa, njegov
suženje. U pozadini kolelitijaze, prema statistikama,
javlja se u do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako u zidu
mjehur razvija sklerozu ili atrofiju, zatim kontraktilni i
drenažna funkcija žučnog mjehura, što dovodi do težeg
tijek kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.
Bezuvjetnu važnost u razvoju kolecistitisa igra vaskularna
promjene na stijenci mjehura. Od stupnja poremećaja cirkulacije
brzina razvoja upale, kao i morfoloških poremećaja
u zidu.
Klinika akutnog kolecistitisa:
Klinika akutnog kolecistitisa ovisi o patoanatomskoj
promjene u žučnom mjehuru, trajanje i tijek bolesti,
prisutnost komplikacija i reaktivnost tijela. Bolest je obično
počinje napadajem boli u žučnom mjehuru. bol
zračiti u desno rame, desni supraklavikularni prostor
i desna lopatica, u desnoj subklavijskoj regiji. napad boli
praćeno mučninom i povraćanjem s primjesom žuči. Obično,
povraćanje ne donosi olakšanje.
Temperatura raste na 38-39°C, ponekad uz zimicu.
starije i senilne dobi teški destruktivni kolecistitis
može se javiti s blagim porastom temperature i umjerenim
leukocitoza. Puls s jednostavnim kolecistitisom postaje sve češći.
temperatura, s destruktivnim i, osobito, perforativnim
kolecistitis s razvojem peritonitisa, tahikardija do 100-120
otkucaja u minuti.
U bolesnika se tijekom pregleda primjećuje ikterus bjeloočnice; izražena
žutica se javlja kada je zajednički žučni kanal začepljen
zbog začepljenja kamencem ili upalnih promjena.
Trbuh je bolan na palpaciju u području desnog hipohondrija. NA
isto područje određeno je napetošću mišića i simptomima iritacije
peritoneum, posebno izražen kod destruktivnog kolecistitisa i
razvoj peritonitisa.
Javlja se bol pri lupkanju po desnom rebrenom luku
(Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritisku ili kuckanju
područje žučnog mjehura (simptom Zakharyina) i s dubokim
palpacija pri udisaju pacijenta (obraztsovljev simptom). Pacijent ne može
duboko udahnite uz duboku palpaciju u desnoj
hipohondrij. Bol pri palpaciji desno
supraklavikularna regija (simptom Georgievskog).
U početnim stadijima bolesti, pažljivom palpacijom, može se
prepoznati povećan, napet i bolan žučni mjehur.
Potonji je posebno dobro konturiran tijekom razvoja akutnog
kolecistitis zbog vodene bolesti žučnog mjehura. S gangrenom
perforativni kolecistitis zbog jake napetosti mišića
prednji trbušni zid, kao i tijekom pogoršanja sklerozacije
kolecistitis palpacija žučnog mjehura ne uspije. S teškim
destruktivni kolecistitis, postoji oštra bol tijekom
površinska palpacija u području desnog hipohondrija, pluća
tapkanje i pritisak na desni rebreni luk.
Prilikom pregleda krvi uočena je neutrofilna leukocitoza (10 -
20 x 109 / l), sa žuticom, hiperbilirubinemijom.
Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u
30-50% slučajeva završava oporavkom unutar 5-10 dana
nakon pojave bolesti. Iako može doći do akutnog kolecistitisa
vrlo teško s brzim razvojem gangrene i perforacije mjehura,
osobito kod starijih i senilnih osoba. Uz egzacerbaciju
kronični kalkulozni kolecistitis kamenci mogu pridonijeti
brže razaranje stijenke mjehura zbog zastoja i
stvaranje dekubitusa.
Međutim, češće se povećavaju upalne promjene
postupno, unutar 2-3 dana, priroda kliničke
tijek s progresijom ili remisijom upalnih promjena.
Stoga obično ima dovoljno vremena za procjenu struje
upalni proces, stanje bolesnika i razumnu metodu
Diferencijalna dijagnoza:
Akutni kolecistitis razlikuje se od sljedećih bolesti:
1) Akutni apendicitis. U akutnom upalu slijepog crijeva, bol se ne događa tako
intenzivan, i što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu i
itd. Također, akutni apendicitis karakterizira migracija boli iz
epigastriju u desnom ilijačnom području ili u cijelom trbuhu, sa
bol kolecistitisa je točno lokalizirana u desnom hipohondriju; povraćanje pri
upala slijepog crijeva jednostruka. Obično postoji kvržica na palpaciji
konzistencije žučnog mjehura i lokalne napetosti trbušnih mišića
zidova. Ortnerov i Murphyjev znak često su pozitivni.
2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira šindre
priroda boli, oštra bol u epigastriju. zabilježeno
pozitivan Mayo-Robsonov simptom. Tipično teško stanje
bolestan, zauzima prinudni položaj. Odlučan pri
dijagnostika ima razinu dijastaze u urinu i krvnom serumu,
Dokazi broje preko 512 jedinica. (u urinu).
Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u
lijevi hipohondrij.
3) Akutna crijevna opstrukcija. Za akutnu intestinalnu opstrukciju
bolovi su grčeviti, nelokalizirani. Nema porasta temperature.
Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni (“šum prskanja”),
Rentgenski znaci opstrukcije (Kloiberove zdjelice, arkade,
simptom pinacije) nema kod akutnog kolecistitisa.
4) Akutna opstrukcija arterija mezenterija. Uz ovu patologiju postoje
jaka bol stalne prirode, ali obično s različitim
pojačanja, manje su izlivena nego kod kolecistitisa (više
difuzni). Obvezna je povijest patologije kardiovaskularnog sustava.
vaskularni sustav. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženosti
simptomi peritonealne iritacije. Rendgen je odlučujući i
angiografija.
5) Perforirani ulkus želuca i dvanaesnika. Češće nego ne
muškarci pate od kolecistitisa, dok žene češće pate od kolecistitisa.
Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, često
mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i
dvanaesnik; bol je lokalizirana u desnom hipohondriju i
zračiti u desnu lopaticu, itd., s čirom, bol uglavnom zrači
u stražnjem dijelu. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod ulkusa - obrnuto). razjasniti
slika prisutnosti ulcerativne anamneze i katranaste stolice.
RTG u trbušnoj šupljini nalazimo slobodni plin.
6) Bubrežne kolike. Obratite pozornost na urološku anamnezu. Temeljito
ispitati područje bubrega, simptom Pasternatskog je pozitivan, provesti
analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija za pojašnjenje
dijagnoza, budući da bubrežna kolika često izaziva žuč.
Ispravna procjena stanja bolesnika i tijeka bolesti
akutni kolecistitis zahtijeva kliničko iskustvo i oprez
praćenje stanja pacijenta, ponovljene studije broja
leukocita i leukocitarne formule, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i
opći simptomi.
U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija
indiciran samo kod izrazito teške bolesti, brz
razvoj destruktivnih procesa u žučnom mjehuru. S brzim
smirivanje upalnog procesa, s kataralnim kolecistitisom
operacija nije prikazana.
Konzervativno liječenje bolesnika sastoji se u upotrebi
antibiotici širokog spektra, detoksikacijska terapija.
Za ublažavanje boli, preporučljivo je provesti tijek terapije
atropin, no-shpa, papaverin, kao i blokada okruglog ligamenta
jetrena ili perirenalna novokainska blokada prema Višnevskom.
Kirurško liječenje kolecistitisa jedno je od najvažnijih
teške dijelove abdominalne kirurgije, što se objašnjava složenošću
patološki procesi, uključenost u upalni proces
bilijarnog trakta, razvoj angioholitisa, pankreatitisa, perivezikalnog i
intrahepatični apscesi, peritonitis i česta kombinacija
kolecistitis s koledokolitijazom, opstruktivna žutica.
Tijekom prva 24-72 sata nakon prijema,
hitne operacije za one bolesnike s akutnim kolecistitisom koji imaju
pogoršanje bolesti unatoč snažnom liječenju sa
korištenje antibiotika. Rani rad prikazan nakon blijeđenja
upalni proces nakon 7-10 dana od početka napada,
bolesnika koji boluju od akutnog kalkuloznog kolecistitisa, pogoršanje
kronični kolecistitis s teškim i često ponavljajućim
izbijanja bolesti. Rana operacija pridonosi najbržem
oporavak bolesnika i prevencija mogućih komplikacija u
konzervativno liječenje.
U akutnom kolecistitisu indicirana je kolecistektomija, u prisutnosti
opstrukcija žučnih kanala - kolecistektomija u kombinaciji s
koledohotomija. U vrlo ozbiljnom stanju pacijenata proizvoditi
kolecistotomija. Operacije se mogu izvesti i laparoskopski
metoda, a standardne metode s laparotomijom.
Laparoskopske operacije izvode se u lokalnoj anesteziji. Rez
Duljine 4-6 cm provodi se iznad dna žučnog mjehura, paralelno s kostalom
luk. Tkiva trbušne stijenke su slojevita i razmaknuta. Povući se na
raniti stijenku žučnog mjehura, probušiti sadržaj. žučni
mjehurić se ukloni. Provesti reviziju šupljine mokraćnog mjehura. Međutim, nakon svrš
X-ray i endoskopske studije umetnite plastiku
drenaža, postavljaju se vrećasti šavovi. Rana je zašivena.
Operacije koje zahtijevaju standardnu laparotomiju: kolecistotomija,
kolecistostomija, koledohotomija, koledohoduodenostomija.
Pristupi: 1) prema Kocheru;
2) prema Fedorovu;
3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.
Kolecistotomija - nametanje vanjske fistule na žučni mjehur. Na
ovom se operacijom dno žučnog mjehura ušije u ranu tako da je
izolirati iz trbušne šupljine i otvoriti odmah ili sljedeći dan,
kada se stvaraju priraslice stijenki mokraćnog mjehura s rubovima reza.
Ova operacija se izvodi kao prvi operativni zahvat kod starijih osoba
o akutnom kolecistitisu. Potrebna je naknadna izrada
kolecistektomija za uklanjanje bilijarne fistule.
Kolecistostomija - otvaranje žučnog mjehura, uklanjanje žučnog mjehura
i čvrsto ga zašiti. Ova operacija se izvodi u oslabljenom
bolesnika sa srčanim i respiratornim poremećajima koji
složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija
može dati naknadne recidive, budući da ostaje patološki
promijenjeni žučni mjehur, koji služi kao mjesto za razvoj infekcije i formiranje
novo kamenje. Korisnije je spriječiti komplikacije nakon operacije
uvesti i čvrsto zatvoriti u mjehurić tanku gumenu drenažu.
Kolecistektomija - uklanjanje žučnog mjehura, najčešće
operacija se izvodi u tipičnim slučajevima na dva načina: 1) iz vrata; 2) od
Kolecistektomija iz fundusa je tehnički lakša, ali se rjeđe koristi zbog
mogućnost istjecanja gnojnog sadržaja u koledoh. Kada se odvoji od
dno mjehurića je zarobljeno terminalnom stezaljkom, njegov peritoneum je zarezan sa strane
i na tup ili oštar način odvojiti mjehur od jetre, hvatanje i
vezivanje pojedinih grana a. cystica. Odvajanjem mjehurića od ležišta
jetre povezuju glavnu granu cistične arterije i cistični kanal. Na
prisutnost snažnih priraslica, metoda izolacije s dna je lakša, ali krvarenje iz
grane cistične arterije donekle komplicira operaciju, jer s
hvatanje u dubini rane žila koje krvare mogu se podvezati
prolazi u blizini cistične arterije desni jetreni kanal.
Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo u trokutu Kahlo
podvežite cistični kanal i cističnu arteriju. Zatim se počnu razdvajati
mjehura, zatim peritonizirati njegovo ležište. Ostavite dijelove dopušteno
sluznica mjehura u svom ležištu.
U slučajevima otkrivanja tijekom operacije skleroziranih i
okružen snažnim priraslicama žučnog mjehura, pri pronalasku vrata i
kanala susreće nepremostive poteškoće, primijeniti otvaranje mjehura na
cijelom dužinom i spaljivanje sluznice elektrokoagulacijom. Nakon
spaljivanje sluznice, preostala stijenka mjehura je zavrnuta i zašivena
catgut šavovi preko kraste. Pečenje sluznice je u teškim slučajevima
slučajevima, prednost u odnosu na uklanjanje mjehura na akutan način. Ova operacija
naziva se mukoklaza (prema Primbau).
Holedohotomija je operacija kojom se ispituje,
drenaža, uklanjanje kamenja iz kanala. Kanal se drenira za kolangitis
kako bi se zaraženi sadržaj kanalića odveo prema van. Postoje tri
vrste koledohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i
transduodenalni.
Nakon uklanjanja kamenca, kanal se pažljivo zašije tankim katgutom
šavova i zatvorena drugim redom šavova postavljenih na peritoneum. Na mjestu
otvaranja kanala unosi se tampon, jer kod najtemeljitijeg šivanja
žuč može curiti između šavova i uzrokovati bilijarni peritonitis.
Holedohoduodenostomija - stvaranje anastomoze između žučnog kanala i
duodenum. Ova operacija se izvodi sa sužavanjem ili
začepljene strikture žučnog kanala. Kao nedostatak
koledohoduodenostomija, treba napomenuti mogućnost udaranja dvanaesnika
sadržaj u kanalu. Međutim, iskustvo pokazuje da uz normalan odljev
žuč nije popraćena opasnim posljedicama. kratkoročni
izbijanja infekcija bilijarnog trakta liječe se antibioticima.
U postoperativnom razdoblju, prevencija akutnog
kolecistitis, korekcija koagulacijskog i fibrinolitičkog sustava, vodo-
metabolizam soli i proteina, sprječavaju tromboemboliju i
kardiopulmonalne komplikacije.
Od drugog dana počinju jesti tekuću hranu kroz usta. U 5-
dan izvadite i zamijenite drugim uskim tamponom okrenutim prema krevetu
mjehurić, ostavljajući na mjestu široki tampon koji je 5-6-
Dan se povlači i uklanja glatkim protokom 8-10. dana. K 14
dan obično iscjedak iz rane prestaje, a i sama rana
zatvara. Nakon uklanjanja žučnog mjehura, pacijentima se savjetuje
usklađenost s prehranom.
Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom ovisi o
od aktivnijeg kirurškog liječenja. kolecistektomija,
izvedena pravodobno prema dovoljnim indikacijama, štedi pacijente
od teških komplikacija i produljene patnje.
Književnost:
1. Avdey L. V. “Klinika i liječenje kolecistitisa”, Minsk, Gosizdat, 1963.
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje
kolecistitis”, M., Medicina, 1983;
3. Savelyev V. S. "Smjernice za hitnu operaciju trbušnih organa
šupljine”, M., 1986;
4. Smirnov E.V. “Kirurške operacije na bilijarnom traktu”, L., Medicina,
5. Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna kirurgija", Kijev,
Zdravlje, 1974.;
6. Hegglin R. "Diferencijalna dijagnoza unutarnjih bolesti", M.,
7. "Kirurške bolesti", uredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.
Akutni kolecistitis, odnosno upala žučnog mjehura, ostaje jedna od najčešćih bolesti s kojom se susreću općenito.
U većini slučajeva (>90%) dolazi do začepljenja cističnog kanala kamencem. Za razliku od bilijarne kolike, zabilježena je konstanta (a ne povremena) u hipohondriju, groznica, leukocitoza, a postoji i promjena u razini jetrenih enzima u testu krvi. Nakon začepljenja cističnog kanala, mjehur se širi, što rezultira subseroznim, venskim i limfnim zastojem, staničnom infiltracijom i ograničenim područjima ishemije. U 50-75% slučajeva bakterije imaju određenu ulogu u razvoju akutnog kolecistitisa. Među njima: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. i Proteus spp. Antibakterijski lijekovi koji se koriste u liječenju trebaju imati dovoljan spektar djelovanja. Ako se ne liječi, akutni gangrenozni kolecistitis (najčešći u bolesnika s dijabetesom) može razviti perforaciju žučnog mjehura ili sepsu, a smrtnost se povećava. Druga moguća komplikacija kolecistitisa je probijanje žučnog mjehura u stijenku susjednih šupljih organa (dvanaesnik, jejunum ili debelo crijevo). U tom slučaju nastaje veziko-intestinalna fistula. Ako kamenac migrira u lumen crijeva, može se razviti žučni kamenac. U slučaju neliječenog akutnog kolecistitisa može se razviti gangrenozni kolecistitis (najčešće u dijabetičara) koji dovodi do perforacije žučnog mjehura ili sepse, čime se povećava morbiditet i mortalitet.
Simptomi akutnog kolecistitisa
Većina bolesnika s akutnim kolecistitisom imat će anamnezu abdominalnih simptoma koji se mogu povezati sa žučnim kanalima, iako je u nekim slučajevima akutni kolecistitis prva manifestacija kolelitijaze. U svim opažanjima akutnog kolecistitisa, najkarakterističniji simptom je stalna bol u desnom hipohondriju, simptomi peritonealne iritacije (Blumbergov simptom, Murphyjev simptom). U početku se bolovi javljaju zbog začepljenja cističnog kanala i širenja žučnog mjehura, no s razvojem upale, edema i ishemije bolovi nastaju zbog iritacije peritoneuma. Kao i kod bilijarne kolike, bol je obično lokalizirana u desnom hipohondriju, ali se također može razviti u epigastriju, a ponekad zrači u rame i leđa. Za razliku od bolova žučne kolike, koji obično traju samo nekoliko sati, bolovi kod akutnog kolecistitisa mogu trajati nekoliko dana. Međutim, vrijedno je napomenuti da bolesnici s akutnim kolecistitisom i žučnim kolikama imaju mučninu, povraćanje i anoreksiju.
Objektivnim pregledom kod akutnog kolecistitisa obično se otkriva povišena temperatura. Često se upaljeni mjehur može palpirati kao osjetljiva natečena masa, ali to nije uvijek slučaj. Osobito bolesnici s dijabetesom mogu imati teški kolecistitis s minimalnim nalazima objektivnog pregleda. Murphyjev simptom smatra se pozitivnim s naglim povećanjem boli pri palpaciji u desnom hipohondriju tijekom udisaja, što je posljedica kontakta upaljenog žučnog mjehura s prednjim trbušnim zidom, skrenutim palpirajućom rukom. Pacijenti često zadržavaju dah tijekom udisaja. Sličan fenomen tijekom desnog gornjeg kvadranta naziva se Murphyjev ultrazvučni simptom (ulogu palpirajuće ruke obavlja senzor).
Dijagnoza akutnog kolecistitisa
Podaci iz laboratorijske studije u akutnom kolecistitisu otkrivaju leukocitozu, povećanje AsAT i ALT, alkalne fosfataze. Obično se razina ukupnog bilirubina blago povećava (1-2 puta), iako značajan porast (> 2 puta) može ukazivati na istodobnu opstrukciju koledoha. Iznenađujuće, kod bolesnika s otkrivanjem bolesti, čak iu vrlo kasnoj fazi, biokemijski test krvi može ostati potpuno normalan.
Dva najčešća načina snimanja koji se koriste u dijagnostici akutnog kolecistitisa su ultrazvuk abdomena i biliocintigrafa. Obične rendgenske snimke imaju ograničenu primjenu jer je samo oko 15% žučnih kamenaca rendgenski neprozirno, a žučni mjehur uopće nije vidljiv. Prvi korak je obično ultrazvuk. Daje odgovore na sljedeća pitanja: "Jesu li prisutni žučni kamenci?" "Je li žučni mjehur povećan?" i "Jesu li intrahepatalni ili ekstrahepatalni kanali prošireni?". Glavni kriterij za postavljanje dijagnoze kolecistitisa često se smatra zadebljanje stijenke mjehura. Kao rezultat takvog pregleda javljaju se mnogi lažno pozitivni i lažno negativni rezultati. Na primjer, u bolesnika s niskim serumskim albuminom i normalnim žučnim mjehurom, perivezikalna tekućina može se otkriti kao rezultat anasarke u odsutnosti upale. Osim toga, pacijenti s teškim kolecistitisom mogu imati normalnu debljinu stijenke žučnog mjehura na ultrazvuku. Najpouzdaniji simptomi bolesti koji se mogu otkriti ultrazvukom su kamenci, povećanje žučnog mjehura i Murphyjev ultrazvučni znak. Također je potrebno uvijek odrediti promjer ekstrahepatičnih vodova kako bi se isključila koledokolitijaza.
Za pacijente kod kojih je dijagnoza akutnog kolecistitisa dvojbena, provodi se radioizotopska studija. Ako nema opstrukcije cističnog kanala, identificiraju se ekstrahepatični žučni vodovi i mjehur.) Ako postoji opstrukcija, tada žučni mjehur neće biti vidljiv. Metoda je vrlo osjetljiva kod pacijenata koji su nedavno jeli, ali ima stopu lažno pozitivnih rezultata od 10-15% kada su gladovali nekoliko dana. Stoga je njegova uporaba u jedinici intenzivne njege donekle ograničena. U bolesnika s tipičnim akutnim kolecistitisom potvrđenim ultrazvukom ova dijagnostička metoda se ne koristi.
Diferencijalna dijagnoza
Akutni kolecistitis može oponašati niz drugih akutnih bolesti trbušne šupljine, kao što su perforirani želučani ulkus, opstrukcija tankog crijeva, hepatitis i. Osim toga, diferencijalna dijagnoza se provodi s upalom pluća, koronarnom arterijskom bolešću i herpes zosterom (šindre). Obično pažljiva anamneza i pregled mogu potvrditi dijagnozu. Povećanje serumske amilaze, koje se ponekad javlja kod akutnog kolecistitisa, može otežati razlikovanje od pankreatitisa. U tom slučaju potrebno je učiniti CT trbušne šupljine.
Liječenje akutnog kolecistitisa
Bolesnici sa sumnjom na akutni kolecistitis trebaju biti hospitalizirani. Propisani su gladovanje i terapija infuzijom. Ako je dijagnoza potvrđena, potrebna je intravenska primjena širokog spektra.
U nedostatku kontraindikacija (CHD, pankreatitis,) kolecistektomija se izvodi unutar 24-36 sati. Ako se bolesnica kasno obratila za pomoć (nakon 4-5 dana), potrebno je započeti liječenje antibioticima i odgoditi laparoskopski zahvat za 6 tjedana. Budući da je upalni proces najizraženiji između 72 sata i 1 tjedna od početka bolesti, uspjeh je doveden u pitanje, te se skloniji odlučiti za otvoreni kirurški zahvat. Osim u bolesnika s vrlo niskim rizikom, uklanjanje žučnog mjehura uvijek je potrebno. Takvim se bolesnicima može učiniti perkutana kolecistostoma pod ultrazvučnim nadzorom i lokalnom anestezijom.
drobljenje kamenja
Izvantjelesna ekstrakorporalna litotripsija udarnim valom u prošlosti se koristila za liječenje bolesti žučnih kamenaca. Suština metode je djelovanje udarnog vala na kamen. Cilj je bio zdrobiti kamence u komade (otprilike 5 mm) koji mogu proći kroz cistični kanal i Oddijev sfinkter. Nažalost, postotak uspješnosti bio je nizak, a postotak komplikacija visok, pa je metoda prekinuta.
Liječenje akutnog kolecistitisa kompliciranog bilijarnim pankreatitisom
Vrijeme kolecistektomije u potpunosti ovisi o kliničkom tijeku bolesti. Obično se prvo pregledaju bolesnici s blagim ili umjerenim tijekom. Ako se simptomi povuku unutar prvih 48 sati pankreatitisa žučnog kamenca, obično se izvodi laparoskopska kolecistektomija. Ako žutica prati pankreatitis, tada se izvodi kako bi se isključili koledohalni kamenci. Osim toga, ako se stanje bolesnika pogorša unutar 48 sati, radi se i ERCP radi traženja kamenca u ampuli Vaterove papile. Postupak se provodi pažljivo zbog rizika od pogoršanja tijeka pankreatitisa. Čim se opstrukcija (ako je bila) otkloni, započinje liječenje prema općeprihvaćenim načelima. Kada se pankreatitis riješi (što može potrajati nekoliko tjedana), pacijent se otpušta iz bolnice i priprema za planiranu kolecistektomiju za nekoliko mjeseci kako bi se spriječilo buduće pogoršanje bolesti.
Laparoskopska kolecistektomija za akutni kolecistitis
Godine 1992., na konferenciji NIH Consensus, znanstvenici su zaključili da laparoskopska kolecistektomija pruža siguran i učinkovit tretman za pacijente sa žučnim kamencima i da je tretman izbora za te pacijente. Ova operacija danas je široko rasprostranjena, iako se radikalna metoda u kirurgiji bilijarnog sustava koristi više od jednog stoljeća. Prethodno je postupak bio vrlo traumatičan. Pristup je bio kroz srednji ili dugi rez u desnom hipohondriju, što je zahtijevalo vrlo dug period oporavka. Sada se koriste minimalno invazivne metode. To omogućuje pacijentima da se puno ranije vrate normalnim aktivnostima. Uz izuzetak nekoliko relativnih kontraindikacija (portalna hipertenzija, prethodna operacija desnog hipohondrija, ciroza), laparoskopsko uklanjanje žučnog mjehura može se izvesti u većine pacijenata. Pojava laparoskopskih metoda učinila je operaciju bilijarnog sustava manje traumatičnom. Međutim, nisu svi pacijenti u mogućnosti izvesti laparoskopsku operaciju. Ponekad je tijekom operacije potrebno dodatno izvesti standardnu laparotomiju. Dok je postotak prijelaza na elektivnu kolecistektomiju 1-2%, u bolesnika s akutnim kolecistitisom varira od 5 do 10%. Taj je broj čak i veći kod istodobnog dijabetes melitusa.
Tehnički aspekti laparoskopske kolecistektomije
Ako planirana laparoskopska kolecistektomija prođe bez komplikacija, tada se može koristiti. Prije operacije nije potrebna posebna priprema crijeva. Nakon uvođenja u anesteziju, pacijent se postavlja na operacijski stol u ležećem položaju. Želučana sonda mora biti umetnuta radi dekompresije i uklonjena na kraju operacije. Kateterizacija mjehura nije potrebna ako se koristi otvorena metoda umetanja troakara. Trbuh se tretira i oblaže na uobičajeni način. Napravi se mali rez ispod pupka do fascije. Zatim se fascija hvata Kocherovim stezaljkama, podiže i secira. Umetne se i učvrsti troakar (obično 10 mm). Ugljični dioksid se ubrizgava pod niskim tlakom (15 mm Hg). Zatim se umetnu tri troakara u desni hipohondrij. Koristite instrumente namijenjene isključivo laparoskopskoj kirurgiji. Žučni mjehur se uklanja s ruba jetre, a manipulacije počinju u Kahlovom trokutu. Nakon pažljive izolacije, revizije i izrezivanja cističnog kanala i cistične arterije, mjehur se disecira i uklanja iz trbušne šupljine. Provodi se pažljiva hemostaza, a svi troakari se uklanjaju pod kontrolom oka. trbušna šupljina se ne izvodi ako ne postoji vjerojatnost postoperativnog istjecanja žuči (iz ležišta mokraćnog mjehura ili neuspješno odrezanog cističnog kanala). Zatim se mjesta umetanja troakara zašiju. Pacijent se odvodi u sobu za oporavak gdje mu je dopušteno da nastavi s normalnim hranjenjem kada bude potpuno svjestan kako bi se spriječila aspiracija. Nakon otpusta, većina pacijenata može nastaviti normalne aktivnosti 5 dana nakon operacije.
Korištenje intraoperativne kolangiografije za laparoskopsku kolecistektomiju je kontroverzno. Većina kirurga koristi ga za sumnju na koledokalne kamence ako ERCP nije izveden prije operacije, drugi za sve slučajeve. Njegova kontinuirana uporaba povećava troškove operacije i nije indicirana za sprječavanje oštećenja žuči. Međutim, ako je anatomija nejasna, kolangiografija može pomoći u identificiranju ekstrahepatičnih žučnih vodova. Ako se izvodi, kolangiogram moraju ispravno protumačiti i kirurg i.
Tehnički aspekti identifikacije struktura kod otvorene kolecistektomije odgovaraju onima laparoskopskog pristupa. Korištenje laparoskopskih instrumenata i malih troakarskih incizija poželjnije je od tradicionalnih kirurških instrumenata koji se koriste u otvorenoj kolecistektomiji i rezu u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili srednjem pristupu.
Članak pripremili i uredili: kirurg Akutna upala žučnog mjehura- jedna od najčešćih komplikacija kapkuloznog kolecistitisa. Glavni razlozi za razvoj akutnog upalnog procesa u zidu žučnog mjehura su prisutnost mikroflore u lumenu žučnog mjehura i kršenje odljeva žuči. Mikroflora dospijeva u žučni mjehur uzlaznim putem iz duodenuma, rjeđe silaznim putem iz jetre, gdje mikroorganizmi dospiju limfogenim i hematogenim putem. Već u kroničnom obliku upale žuč sadrži mikroorganizme, no akutna upala ne javlja se kod svih bolesnika. Vodeći čimbenik u razvoju akutnog kolecistitisa je kršenje odljeva žuči iz žučnog mjehura, što se događa kada kamenac začepi vrat žučnog mjehura ili cistični kanal. Od sekundarne važnosti u nastanku akutne upale su poremećena prokrvljenost stijenke žučnog mjehura kod ateroskleroze visceralnih ogranaka trbušne aorte i štetno djelovanje pankreasnog soka na sluznicu žučnog mjehura tijekom refluksa pankreasnog sekreta u žučne vodove.Klinika akutnog kolecistitisa
Dodijeliti kataralni, flegmonozna i gangrenozan (perforiranžučni mjehur i bez njega) klinički oblici akutnog kolecistitisa Kataralni kolecistitis karakterizira prisutnost intenzivne, stalne boli u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji. Bol se širi u desnu lopaticu, lumbalnu regiju, rameni obruč, desnu polovicu vrata. Na početku razvoja akutnog kataralnog kolecistitisa, bol može biti paroksizmalne prirode zbog pojačane kontrakcije stijenke žučnog mjehura, s ciljem uklanjanja okluzije vrata mokraćnog mjehura ili cističnog kanala.Često postoji povraćanje želučanog sadržaja, a zatim sadržaj duodenuma, koji ne donosi olakšanje pacijentu. Tjelesna temperatura raste do subfebrile. Postoji umjerena tahikardija (do 100 u 1 minuti), ponekad povećanje krvnog tlaka. Jezik je vlažan, obložen bjelkastom ili sivom prevlakom. Trbuh je uključen u čin disanja, njegova desna polovica je nešto iza. Pri palpaciji trbuha postoji oštra bol u desnom hipohondriju, osobito u projekciji žučnog mjehura. Napetost mišića trbušnog zida je slabo izražena ili je uopće nema. Određeni su pozitivni simptomi Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Ponekad je moguće palpirati povećan, umjereno bolan žučni mjehur. U nalazu krvi umjerena leukocitoza (10-12-109/l).
kataralni kolecistitis
Kataralni kolecistitis, kao i jetrena kolika, kod većine pacijenata izazvan je greškama u prehrani. Za razliku od kolike, napad akutnog kataralnog kolecistitisa je dulji (traje nekoliko dana) i popraćen je nespecifičnim simptomima upale (leukocitoza, povećan ESR, edem i hiperemija).Flegmonozni kolecistitis
Flegmonous kolecistitis ima izraženije kliničke simptome. Bolovi su znatno intenzivniji nego kod kataralnog oblika upale, pojačavaju se kašljanjem, dubokim udahom, promjenom položaja tijela. Mučnina i ponovljeno povraćanje javljaju se češće, opće stanje bolesnika se pogoršava, tjelesna temperatura raste na 38-38,5 ° C, javlja se tahikardija (110-120 u 1 minuti). Trbuh je nešto otečen zbog pareze crijeva, pri disanju bolesnik štedi desnu polovicu trbušnog zida, crijevni šumovi su oslabljeni. Pri palpaciji abdomena javlja se oštra bol u desnom hipohondriju, izražena je mišićna zaštita, često je moguće utvrditi upalni infiltrat ili povećani žučni mjehur. Pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom u desnom hipohondriju. Pozitivni simptomi Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.U testu krvi, leukocitoza (do 20-22 109 g / l) s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanje ESR. Makroskopski žučni mjehur je povećan, stijenka mu je zadebljana, ljubičastoplavkaste boje, u lumenu - gnojni eksudat s primjesom žuči. Na zidu izvana - fibrinozno-gnojni plak. Stijenka je zasićena leukocitima, gnojni eksudat, ponekad se u stijenci stvaraju zasebni mali apscesi.
