Pregled ORL liječnika. Metode proučavanja ENT organa Proučavanje funkcija slušnog analizatora
jaMetode pregleda nosa i paranazalnih sinusa.
Pregled pacijenata provodi se u posebno opremljenoj prostoriji, zaštićenoj od jakog sunčevog svjetla. Pacijent se smjesti na stolicu pored stola s instrumentima desno od izvora svjetla. Ispitivač stavlja čeoni reflektor na glavu i osvjetljava područje nosa snopom reflektirane svjetlosti.
Faze pregleda pacijenta:
1. Anamneza
2. Pregled vanjskog nosa - oblik, boja kože, palpacija: otok mekog tkiva, krepitacija kostiju.
3. Prednja rinoskopija - izvodi se pomoću nosnog zrcala. Pozornost se privlači na oblik septuma, stanje turbinata, boju sluznice, prisutnost sluzi, gnoja, krusta.
4. Stražnja rinoskopija - za izvođenje je potrebno nazofaringealno ogledalo i spatula. Pregledavaju se nazofarinks, hoane, ušća slušnih cijevi, vomer.
Respiratorna funkcija se ispituje pomoću Woyachekovog testa - komad pahuljaste vate prinese se jednoj nosnici, zatvori drugu i prati njezino kretanje.
Olfaktorna funkcija se utvrđuje pomoću četiri standardne otopine. To mogu biti: 0,5% otopina octene kiseline (slab miris); čisti vinski alkohol (srednji miris); tinktura valerijane (jaka); amonijak (ultrajak).
Paranazalni sinusi se ispituju pomoću radiografije, dijafanoskopije (u mračnoj sobi, transiluminacija žaruljom - metoda ima povijesnu vrijednost), punkcije sinusa Kulikovskom iglom, kao i trepanopunkcijom sinusa (frontalno).
Opći tretmani:
Liječenje se dijeli u dvije skupine - konzervativno i kirurško.
Konzervativno liječenje uključuje: toaletu nosa vatom (ili ispiranje otopinom sode i soli, infuzijama ljekovitog bilja), ukapavanje lijekova u nos kapima (3-5 kapi za odrasle, 1-3 kapi za djecu), davanje masti. (pamuk se namotava na sondu, također se ljekovite tvari unose uz pomoć turundi), insuflacija prašaka (pomoću posebne puhalice), inhalacije, toplinski postupci zagrijavanja.
Kirurški tretmani uključuju: rezanje nosnih školjki (konhotomija), resekciju devijacije nosnog septuma, ultrazvuk donjih nosnih školjki, galvanokaustiku (kauterizaciju sluznice električnom strujom), krioterapiju (kauterizaciju sluznice tekućim dušikom), kauterizaciju sluznice. s kemikalijama
II.Metode proučavanja slušnog analizatora.
・Prikupljanje anamneze
Vanjski pregled i palpacija
Otoskopija – utvrđuje se stanje vanjskog zvukovoda i stanje bubnjića. Provodi se uz pomoć ušnog lijevka.
· Funkcionalne studije uha. Uključuje proučavanje slušnih i vestibularnih funkcija.
Slušna funkcija se ispituje pomoću:
1. Šaputanje i kolokvijalni govor. Uvjeti - zvučno izolirana soba, potpuna tišina, duljina sobe je najmanje 6 metara. (norma šapnuti govor - 6m, kolokvijalni - 20m)
2. Zračna provodljivost se određuje vilicama za ugađanje - dovode se do vanjskog zvukovoda, kostiju - vilice se postavljaju na mastoidni nastavak ili na parijetalnu regiju.
3. Pomoću audiometra - zvukovi koji ulaze u slušalice bilježe se u obliku krivulje koja se naziva audiogram.
Metode proučavanja vestibularne funkcije.
Rotacijski test se provodi pomoću Barani stolice
Kalorijski test - špricom se ubrizgava topla voda (43g) u vanjski zvukovod, a zatim hladna voda (18g)
Pressor ili fistula test – gumenim balonom ubrizgava se zrak u vanjski zvukovod.
Ovi testovi omogućuju vam da identificirate autonomne reakcije (puls, krvni tlak, znojenje itd.), senzorne (vrtoglavica) i nistagmus.
Ljudsko uho opaža visinu zvuka od 16 do 20 000 herca. Zvukovi ispod 16 herca su infrazvuk, iznad 20 000 herca su ultrazvuci. Niski zvukovi uzrokuju oscilacije endolimfe, dosežući do samog vrha pužnice, visoki zvukovi - u dnu pužnice. S godinama se sluh pogoršava i pomiče prema nižim frekvencijama.
Približna granica za lokaciju glasnoće zvukova:
Govor šapatom - 30db
Konverzacijski govor - 60db
Ulična buka - 70db
Glasan govor - 80db
Vrisak u uho - do 110 dB
Mlazni motor - 120 dB. Kod ljudi ovaj zvuk uzrokuje bol.
Metode za proučavanje slušne funkcije:
1. Šaptanje i kolokvijalni govor (norma - 6 metara šaptanje, kolokvijalno - 20 metara)
2. Vilice za ugađanje
3. Audiometrija – dobivena krivulja naziva se audiogram
Metode proučavanja vestibularne funkcije:
1. Rotacijski test u Barani stolici
2. Color test (topla i hladna voda se ubrizgavaju u vanjski zvukovod Janet špricom)
3. Pressor ili fistula test (gumenim balonom upuhuje se zrak u vanjski zvukovod)
Otkrivaju se reakcije tijela: puls, krvni tlak, znojenje, vrtoglavica, nistagmus (nehotični pokreti očnih jabučica).
III.Metode pregleda ždrijela
1. Anamneza
2. Vanjski pregled - palpiraju se submandibularni limfni čvorovi.
3. Inspekcija srednjeg dijela ždrijela - faringoskopija. Gotovo sa spatulom. Pregledava se sluznica usne šupljine, meko nepce i uvula, prednji i stražnji lukovi, površina krajnika i prisutnost lakuna.
4. Inspekcija laringofarinksa - hipofaringoskopija. Izvodi se uz pomoć laringealnog zrcala.
5. Prsti pregled nazofarinksa provodi se u djece kako bi se odredila veličina adenoida
Opća načela terapije i njege
1. Grgljanje.
2. Udisanje
3. Ispiranje sluznice
4. Pranje lacunae tonzila posebnom štrcaljkom s mlaznicama.
5. Podmazivanje sluznice antiseptičkim otopinama (Lugolova otopina) dugom sondom s navojem, na koju je namotana vata.
6. Zagrijavajući oblog na vrat ili submandibularnu regiju kod upale grla.
IV.Pregled grkljana započeti pregledom i palpacijom hrskavice grkljana i mekih tkiva vrata. Tijekom vanjskog pregleda potrebno je palpacijom utvrditi oblik grkljana kako bi se utvrdila hrskavica, njihova pokretljivost, prisutnost boli, krepitacije.
Izravna i neizravna laringoskopija.
Druge metode za ispitivanje grkljana uključuju: stroboskopija, dajući ideju o kretanju glasnica, radiografija, tomografija, endoskopija s optikom od stakloplastike endofotografija.
Za učinkovito liječenje bolesti uha, grla, nosa potrebna je kvalitetna dijagnostika. Da biste utvrdili uzrok patologije, trebate proći čitav niz pregleda. U početku liječnik intervjuira pacijenta, razjašnjava podatke o ranijim operacijama, bolestima koje se javljaju u kroničnom obliku. Zatim se pacijent ispituje uz pomoć instrumenata, a ako je potrebno, liječnik se može dodatno uputiti na instrumentalne metode ispitivanja.
Metode inspekcije
Konzultacije ORL liječnika razlikuju se od liječnika drugog profila po tome što ORL uči kirurško i konzervativno liječenje. Ne treba "prebaciti" pacijenta drugim stručnjacima ako je potrebna kirurška intervencija u gornjim dišnim putovima i organima sluha. Liječnik sam nudi najbolju opciju liječenja. Za dijagnozu se koriste sljedeće metode:
Palpacija
Liječnik gleda na prisutnost nedostataka i boju kože, simetriju lica. Određuje stanje limfnih čvorova (cervikalnih i submandibularnih).
Endoskopija
S grčkog jezika riječ "endoskopija" prevodi se kao kako gledati iznutra. Endoskop je optička cijev koja se temelji na sustavu leća. Lijek je spojen na endovideo kameru i izvor svjetla.
- Ako se koristi kruta optika, otorinolaringolog umeće endoskop u uho, nos ili grkljan. Višestruka slika pregledanog organa prenosi se na monitor
- Kroz nosnu šupljinu fibroendoskopija omogućuje procjenu stanja grla, slušnih cijevi i krajnika. Prednost mu je što se dišni putovi pregledavaju jednim uvođenjem endoskopa.
Laringoskopija
Konzultacije s otorinolaringologom tijekom pregleda grkljana uključuju neizravnu (zrcalnu) laringoskopiju. Okruglo zrcalo umetne se u usnu šupljinu. Inspekcija se događa u vrijeme kada pacijent izgovara zvukove "E", "I"; pri izdisaju
Osobama s izraženim gag refleksom daje se anestezija (površinska) ždrijela.
Orofaringoskopija
Prilikom pregleda usne šupljine i ždrijela, stručnjak se usredotočuje na stanje jezika, obraza, zuba, sluznice desni, usana. Ispitujući grlo kako bi odredio ton i simetriju nepca, poziva pacijenta da izgovori zvuk "A".
Otoskopija
Riječ je prevedena s grčkog kao "Istražujem uho". Pomoću medicinskih instrumenata (ušni lijevak i iluminator za čelo) specijalist pregledava ušni kanal i bubnjić, kožu.
Postupak pregleda nosne šupljine:
- Otorinolaringolog utvrđuje stanje nosne pregrade, "predvorja" nosa, podižući vrh nosa prstom
- Pomoću dilatatora pregledava sluznicu, nosne prolaze
- Endoskopom se pregledavaju stražnji dijelovi nosne šupljine.
Mikrolaringoskopija i mikrootoskopija
ORL liječnik je specijalist koji liječi bolesti grla, uha i nosa. Po potrebi za bakteriološki pregled - uzima bris iz uha, nosa, ždrijela.
Dodatne metode ispitivanja
Prijem ORL liječnika je neophodan za prepoznavanje uzroka, čimbenika u razvoju bolesti i liječenja. Otorinolaringolog koristi razne metode istraživanja.
- Punkcija maksilarnih sinusa, liječenje sinusitisa pomoću sinusnog katetera YAMIK-3
- rengen
- CT skeniranje
Državno sveučilište u Sankt Peterburgu
Nakatis Ya.A., Tunyan N.T., Konechenkova N.E.
METODE ISTRAŽIVANJA
ORL
Metodički vodič za studente pripravnike
te klinički specijalizanti i liječnici opće prakse.
St. Petersburg
2009 Metode pregleda ORL organa
Liječnik i pacijent sjede jedan nasuprot drugog na udaljenosti od 30-50 cm Noge liječnika i pacijenta trebaju biti zatvorene i usmjerene u različitim smjerovima (moguće je da su noge pacijenta spojene zajedno između nogu liječnik). Stol s instrumentima nalazi se lijevo od liječnika. Na njega se izvor svjetlosti postavlja s desne strane pacijenta, u visini njegova uha, nešto straga od njega. Najveći svjetlosni učinak postiže se kada su izvor svjetlosti, pacijentovo uho i liječnikove oči u istoj ravnini. Za usmjeravanje svjetla na područje koje se pregledava koristi se prednji reflektor koji se fiksira na čelu tako da je rupa u njegovom središtu nasuprot lijevog oka liječnika (slika 1).
Riža. jedan. Položaj čeonog reflektora na liječničkoj glavi
Pregled nosa i paranazalnih sinusa
Prije studije, trebali biste pažljivo pitati pacijenta o njegovim pritužbama u ovom trenutku: bol u nosu, poteškoće u nosnom disanju, prisutnost abnormalnog iscjedka, poremećaj mirisa. Zatim saznaju vrijeme i uvjete za nastanak i tijek bolesti (akutni ili kronični proces). Nadalje, s obzirom da neke bolesti nosa mogu biti posljedica niza kako zaraznih bolesti tako i bolesti unutarnjih organa, potrebno je otkriti sve prethodne bolesti nosa i utvrditi njihov odnos s ranijim ili sadašnjim općim bolestima. Prije pregleda nosne šupljine potrebno je obratiti pozornost na oblik vanjskog nosa (deformacija), stanje predvorja nosa (atrezija), kožu ovog područja (furunkuloza, ekcem, sikoza) i projekciju nosa. paranazalnih sinusa na licu. Proučavanje ulaza u nos provodi se uz nagnutu glavu pacijenta.
Prednja rinoskopija. Inspekcija nosne šupljine provodi se pod umjetnom rasvjetom pomoću prednjeg reflektora i nosnog zrcala. Prednja rinoskopija se izvodi naizmjenično na jednoj i drugoj polovici nosa.
Na otvoreni dlan lijeve ruke stavlja se nosno ogledalo s kljunom prema dolje. Prvi prst lijeve ruke stavlja se na vrh vijka nosnog zrcala, II, III, IV, V prsti trebaju omotati čeljusti nosnog zrcala izvana. Liječnik stavlja desnu ruku na čelo ili tjeme pacijenta kako bi dao glavi željeni položaj tijekom prednje rinoskopije. Nosno zrcalo pažljivo se umetne u zatvorenom stanju u desni predvorje nosa pacijenta do dubine od 0,5 cm, zatim se postupno, šireći grane, širi nosnica. Kako bi se izbjegla trauma nazalnog septuma i pojava krvarenja iz Kisselbachovog pleksusa, nosni spekulum treba umetnuti samo u pomični dio nosa do aperture periformis. Najprije se pregledavaju donji dijelovi nosne šupljine: dno nosne šupljine, nosni septum, donja nosna školjka (donji nosni hodnik). Da biste to učinili, glava pacijenta je lagano spuštena prema dolje, a nosnica je podignuta do vrha s nosnim zrcalom (prvi položaj). Zatim pregledaju srednju nosnu školjku i ostatak nosne pregrade (srednji nosni hodnik) s blago zabačenom glavom bolesnika unazad (druga pozicija). Za prikladniji pregled nosne šupljine potrebno je malo okrenuti pacijentovu glavu u jednom ili drugom smjeru. Uklanjanje nazalnog planuma iz predvorja nosa izvodi se u poluzatvorenom stanju, čime se sprječava stezanje dlake u predvorju nosa.
Inspekcija lijeve polovice nosa provodi se na sličan način - nosno ogledalo se drži u lijevoj ruci, a desno leži na čelu ili tjemenu pacijenta. Za prednju rinoskopiju u male djece, umjesto nosnog spekuluma može se koristiti ušni lijevak.
Za pregled nazofarinksa i stražnjih dijelova nosa obavezan je pregled stražnja rinoskopija (slika 2). Izvodi se na sljedeći način: lopaticom u lijevoj ruci pomiču se prednje dvije trećine pacijentovog jezika prema dolje, nudeći mu da mirno diše kroz nos.
Lopatica se drži lijevom rukom tako da je I prst pridržava odozdo, a II, III, IV, V prsti su na vrhu. Zagrijano nazofaringealno zrcalo, s površinom zrcala prema gore, uvodi se u orofarinks pacijenta do stražnje stijenke ždrijela, ne dodirujući potonju, meko nepce i korijen jezika, jer to uzrokuje refleks grčenja i ometa pregled.
sl.2. Tehnika stražnje rinoskopije.
Laganim zaokretima zrcala zrcali se vomer koji se nalazi duž središnje linije. S obje njegove strane nalaze se hoane čiji krajevi donjih i srednjih turbinata leže u njihovom lumenu, normalno ne napuštajući hoane. Pregledavaju se i svod i bočne stijenke s faringealnim otvorima slušnih cijevi koje se nalaze u razini stražnjih krajeva donjih turbinata.
Normalno su hoane slobodne, sluznica gornjeg ždrijela je ružičasta i glatka. U svodu nazofarinksa nalazi se III nazofaringealni krajnik, normalno se nalazi na stražnjem gornjem zidu nazofarinksa i ne doseže gornji rub vomera i hoane. U nekim slučajevima, kod odraslih, ako se sumnja na tumorski proces, pribjegavaju metodi palpacije za ispitivanje nazofarinksa.
Studija nosnog disanja . Da biste utvrdili nosno disanje, prije svega promatrajte lice subjekta: otvorena usta znak su otežanog nosnog disanja. Za točnije određivanje, od pacijenta se traži da diše kroz nos, dok naizmjenično prinosi jednu i drugu nosnicu vatom, niti gazom, čije će kretanje u struji udahnutog zraka pokazati stupanj prohodnosti nosnice. jednu i drugu polovicu nosa. Istodobno, prema amplitudi pokreta "pahuljica", disanje na nos može se smatrati "slobodnim", "zadovoljavajućim", "teškim" ili "odsutnim".
Za proučavanje nosnog disanja možete koristiti ogledalo ili poliranu metalnu ploču s ručkom (Glyatselovo ogledalo). Izdahnuti topli zrak, kondenzirajući se na hladnoj površini tanjura ili ogledala, stvara mrlje zamagljivanja (desno i lijevo). Prema veličini odsutnosti mrlja zamagljivanja (desno i lijevo). Stupanj nazalnog disanja procjenjuje se prema veličini ili odsutnosti znojnih mrlja.
Za točno određivanje propusnosti zraka kroz nos tijekom znanstvenog rada koristi se (rinopneumometrija): za to se uzimaju manometri različitih modifikacija, uz pomoć kojih se određuje tlak zraka u nosu i ždrijelu tijekom disanja. Za određivanje otpora izdahnutom zraku gornjih dišnih putova i nosa koristi se metoda za određivanje funkcije vanjskog disanja (VD) pomoću računalnih programa za određivanje petlje "protok-volumen". Normalni pokazatelji nazalnog otpora su 8-23 mm vode. Art., 0,5 l / s. Ove brojke su veće kod djece nego kod odraslih.
U tom slučaju, ispitanik bi trebao sjediti u udobnom položaju i biti u stanju mirovanja bez ikakvog prethodnog čak i minimalnog fizičkog ili emocionalnog stresa. Rezervna vrijednost nosnog disanja izražava se kao otpor nosne valvule protoku zraka tijekom nazalnog disanja i mjeri se u SI jedinicama kao kilopaskal po litri u sekundi - kPa / (l s).
Suvremeni rinomanometri složeni su elektronički uređaji u čijem se dizajnu koriste posebni mikrosenzori - pretvarači intranazalnog tlaka i brzine protoka zraka u digitalne podatke, kao i posebni programi za računalnu matematičku analizu s izračunom indeksa nosnog disanja, sredstva za grafički prikaz proučavanih podataka. parametara (slika 3). Prikazani grafikoni pokazuju da pri normalnom disanju na nos ista količina zraka (os y) prolazi kroz nosne hodnike u kraćem vremenu uz upola ili tri puta manji tlak mlaza zraka (apscisa).
sl.3. Grafički prikaz parametara protoka zraka
u nosnoj šupljini tijekom nosnog disanja (prema A.S. Kiselev, 2000.):
a - s poteškoćama u nosnom disanju; b - s normalnim nosnim disanjem.
Akustična rinomanometrija. Posljednjih godina sve je raširenija metoda zvučnog snimanja nosne šupljine za određivanje nekih metrijskih parametara vezanih uz njezin volumen i ukupnu površinu.
S.R. Electronics (Danska) stvorio je komercijalno dostupan akustični rinometar "RHIN 2000", dizajniran za svakodnevna klinička promatranja i znanstvena istraživanja. Uređaj se sastoji od mjerne cijevi i posebnog nosnog adaptera pričvršćenog na njezin kraj. Elektronički pretvarač zvuka na kraju cijevi šalje kontinuirani širokopojasni zvučni signal ili niz isprekidanih zvučnih praska i registrira zvuk reflektiran od endonazalnih tkiva koji se vraća u cijev. Mjerna cijev spojena je na elektronički računalni sustav za obradu reflektiranog signala. Kontakt s mjernim objektom ostvaruje se preko distalnog kraja cijevi pomoću posebnog nazalnog adaptera. Jedan kraj adaptera prilagođava se konturi nosnice; brtvljenje kontakata kako bi se spriječilo "curenje" reflektiranog zvučnog signala provodi se medicinskim vazelinom. U ovom slučaju, važno je ne primijeniti silu na cijev kako ne bi promijenili prirodni volumen nosne šupljine i položaj njezinih krila. Adapteri za desnu i lijevu polovicu nosa su odvojivi i mogu se sterilizirati. Akustična sonda i mjerni sustav osiguravaju kašnjenje smetnji i emitiraju samo neiskrivljene signale sustavima za snimanje (monitor i ugrađeni pisač). Jedinica je opremljena mini-računalom sa standardnim diskovnim pogonom od 3,5 inča i trajnim memorijskim diskom velike brzine. Opcijski je trajni memorijski disk od 100 MB. Grafički prikaz parametara zvučne rinometrije provodi se kontinuirano. Zaslon u stacionarnom načinu rada prikazuje pojedinačne krivulje za svaku nosnu šupljinu i niz krivulja koje odražavaju dinamiku promjene parametara tijekom vremena. U potonjem slučaju, program za analizu krivulje omogućuje i usrednjavanje krivulje i prikaz krivulja vjerojatnosti s točnošću od najmanje 90%.
Procjenjuju se (u grafičkom i digitalnom prikazu) sljedeći parametri: poprečna površina nosnih prolaza, volumen nosne šupljine, razlika između površina i volumena između desne i lijeve polovice nosa. Mogućnosti RHIN 2000 proširuju se elektronički upravljani adapter i stimulator za olfaktometriju te elektronički kontrolirani stimulator za izvođenje alergijskih provokacijskih testova i histaminskih testova ubrizgavanjem odgovarajućih tvari.
Vrijednost ovog uređaja je u tome što je uz njegovu pomoć moguće točno odrediti kvantitativne prostorne parametre nosne šupljine, njihovo dokumentiranje i istraživanje u dinamici. Osim toga, jedinica pruža široke mogućnosti za provođenje funkcionalnih testova, određivanje učinkovitosti korištenih lijekova i njihov individualni odabir.
Proučavanje mirisa (odorimetrija). Sve metode istraživanja osjeta mirisa dijele se na kvalitativne i kvantitativne. Provodi se kvalitativna studija s izlaganjem mirisnih tvari u neposrednoj blizini jedne, zatim druge nosnice, tijekom koje se od pacijenta traži da aktivno njuši i odgovori osjeća li miris, i ako da, kakav miris. Sljedeće standardne otopine mogu se koristiti za ovu svrhu, prema rastućem redoslijedu jačine mirisa:
Otopina br. 1 - 0,5% otopina octene kiseline (slab miris).
Otopina broj 2 - vinski alkohol 70% (miris srednje jačine). Otopina broj 3 - tinktura valerijane (jakog mirisa).
Otopina br. 4 - amonijak (super jak miris).
Otopina broj 5 - destilirana voda (kontrola).
Navedene standardne otopine moraju se čuvati u staklenim bočicama s brušenim čepovima, označenim odgovarajućim brojevima. Jedna nosnica se zatvori prstom i pusti da se ušmrka druga polovica nosa iz svake bočice. Kod percepcije svih mirisa - njuh 1. stupnja, srednjih i jačih mirisa - njuh 2. stupnja, jakih i superjakih mirisa - njuh 3. stupnja. Kada se percipira samo miris amonijaka, zaključuje se da ne postoji olfaktorna funkcija trigeminalnog živca, jer amonijak uzrokuje iritaciju grana potonjeg. Nemogućnost percipiranja mirisa amonijaka ukazuje i na anosmiju i na odsutnost ekscitabilnosti završetaka trigeminalnog živca. Za otkrivanje disimulacije koristi se boca vode.
Kvantitativno istraživanje olfaktorne funkcije uključuje određivanje praga percepcije i praga prepoznavanja. Za to se koriste olfaktorni, trigeminalni i miješani mirisi. Princip tehnike sastoji se u doziranju volumena zraka koji sadrži tvari mirisa u konstantnoj koncentraciji ili u postupnom povećanju koncentracije tvari mirisa dok se ne postigne prag percepcije.
Metoda kvantitativnog proučavanja osjeta mirisa naziva se olfaktometrija, a uređaji kojima se ova metoda provodi nazivaju se olfaktometri.
Endomikroskopija nosa i paranazalnih sinusa. Ove metode su najinformativnije suvremene dijagnostičke metode koje koriste sustave optičke vizualne kontrole, krute i fleksibilne endoskope s različitim kutovima gledanja, mikroskope (slika 4.5).
Indikacije za dijagnostičku endoskopiju vrlo su široke: poremećeno disanje na nos, iscjedak iz nosa, oslabljen osjet mirisa, rekurentna epistaksa, tumori nosne šupljine, polipozni maksilarni etmoiditis, disfunkcija slušne cijevi, glavobolje nepoznatog porijekla, prijeoperacijski pregled i postoperativno praćenje terapija, potreba za foto i video dokumentacijom i sl., tj. gotovo cijeli spektar patologije nosne šupljine i paranazalnih sinusa. Najčešće korišteni endoskop je kruti endoskop s nultom optikom.
sl.4. Rinoskopi (tvrdi).
sl.5. Rinoskop (fleksibilan).
Tijekom endoskopskog pregleda potrebno je prisjetiti se glavnih identifikacijskih točaka i orijentira u nosnoj šupljini, prvenstveno pojma « okoSthiominaal doomplex". To je prostor koji čine uncinatni nastavak, etmoidni mjehur, prednji kraj srednje nosne školjke i nosni septum. U prostoru koji tvore te anatomske strukture otvara se prednja skupina paranazalnih sinusa, stoga je to ključna zona koja određuje stanje prednje skupine paranazalnih sinusa.
Endoskopski pregled nosne šupljine sastoji se od tri glavne točke.
japozornica - opći panoramski prikaz predvorja nosa i zajedničkog nosnog hodnika. Zatim se endoskop pomiče duž dna nosne šupljine prema nazofarinksu. Procjenjuje se stanje sluznice donje nosne školjke, ponekad je moguće vidjeti usta suznog kanala; kod prethodno operiranog sinusa kontrolira se anastomoza s maksilarnim sinusom u donjem nosnom hodniku. S daljnjim pomicanjem endoskopa unatrag, procjenjuje se stanje stražnjih krajeva donje turbinate, ušća slušne cijevi, nazofaringealnog luka i prisutnost adenoidnih vegetacija.
IIpozornica - endoskop se pomakne od predvorja nosa prema srednjoj turbinati. Pregledava se srednja nosna školjka i srednji nosni hodnik. Ponekad je potrebna subluksacija srednje turbinate u medijalnom smjeru. Ispituju se uncinatni nastavak, bula etmoidne kosti, semilunarna fisura, infundibulum, prisutnost hiperplazije sluznice srednje turbinate i stupanj blokade ostiomeatalnog kompleksa. Ponekad je moguće razlikovati ekskretorni otvor sfenoidnog sinusa; prirodni otvor maksilarnog sinusa ne može se vidjeti, jer je obično skriven iza slobodnog ruba uncinatnog procesa.
IIIpozornici- pregled gornjeg nosnog hodnika i olfaktorne fisure. Ponekad je moguće vizualizirati gornju nosnu školjku i ekskretorne otvore stražnjih skupina stanica etmoidnog labirinta.
Uz endoskopski pregled nosa i paranazalnih sinusa, dodatne metode ispitivanja mogu se koristiti za razjašnjavanje prirode i lokalizacije patološkog procesa. Dakle, prisutnost upalnih bolesti paranazalnih pauza može se posumnjati neizravno, palpacijom utvrđujući prisutnost boli u prednjim zidovima maksilarnih i frontalnih sinusa. Bolnost na palpaciji na mjestu izlaza grana trigeminalnog živca ukazuje na neuritis ili neuralgiju, koja može biti sekundarna i ovisi o prisutnosti obrazovnog procesa u odgovarajućem sinusu (obično frontalnom). Pouzdanije podatke o stanju paranazalnih sinusa daju dijafanoskopija i radiološke metode istraživanja.
Dijafanoskopija - relativno jednostavna, prilično informativna metoda istraživanja, na vizualnoj komparativnoj procjeni intenziteta prozirnosti paranazalnih sinusa. Dijafanoskopija se izvodi u potpuno mračnoj prostoriji. Električna žarulja u metalnom kućištu (dijafanoskop) umetnuta je u usta subjekta strogo duž središnje ravnine, pritiskajući tvrdo nepce.
Kada se pacijentove usne sklope, vidi se kako su obje polovice lica prozirne u crvenoj boji istog intenziteta. U slučajevima kada postoje promjene u maksilarnom ili etmoidnom sinusu, odgovarajuća strana lica će biti zatamnjena, zjenica neće svijetliti, a pacijent neće osjetiti u oku na zahvaćenoj strani. Normalno, pacijent ima osjećaj svjetla u oba oka i obje će zjenice biti jarko crvene. Prilikom dijafanoskopije frontalnih sinusa, metalno kućište sa žaruljom iznutra pritisne se na unutarnji kut
Intenzitet translucencije promatra se kroz prednji zid orbite na korijenu nosa (frontalni sinus je proziran kroz orbitalni zid). Intenzitet translucencije promatra se kroz prednji zid frontalnog sinusa.
Ultrazvučni postupak provodi se u odnosu na maksilarne i frontalne sinuse; ovom metodom moguće je ustanoviti prisutnost zraka u sinusu (normalno), tekućine, zadebljanja sluznice ili guste tvorbe (tumor, polip, cista i dr.).
Uređaj koji se koristi za ultrazvučni pregled SNP-ova nazvan je "Sinusscan". Princip rada temelji se na zračenju ultrazvučne šupljine (300 kHz) i registraciji signala reflektiranog od formacija koje se nalaze na putu zrake. Metoda se temelji na svojstvu ultrazvuka da ne prodire kroz zrak, da dobro prodire kroz tekuće medije i da se reflektira od granica medija različite gustoće. To znači da kada ultrazvuk prolazi kroz heterogene slojeve tkiva, javlja se djelomična refleksija od svakog sučelja. Nakon obrade reflektiranog signala, poseban zaslon (display) prikazuje prostorno razmaknute indikacijske trake, čiji broj odgovara broju ehogenih slojeva, a udaljenost na zaslonu od nulte trake (površine kože) odražava dubinu svakog sloja. .
Rentgenski pregled nosa i paranazalnih sinusa. Rutinski rendgenski pregled nosa i paranazalnih sinusa može se ograničiti na jedan panoramski prikaz (prikaz brada-nos). Uz gnojnu upalu paranazalnih sinusa, na rendgenskoj snimci otkriva se intenzivno zasjenjenje jednog od sinusa ili njihove skupine. U prisutnosti eksudata maksilarnog ili frontalnog sinusa na rendgenskom snimku možete dobiti liniju vodoravne razine tekućine (rendgensku snimku treba uzeti u okomitom položaju pacijenta).
Kod ozljeda nosa radi utvrđivanja prijeloma koristi se lateralna rendgenska snimka kostiju nosa. X-zrake pokazuju kosti vanjskog nosa koje čine njegov stražnji dio. U prisutnosti prijeloma, bilježi se prisutnost pukotina i pomicanje fragmenata kostiju.
Za točniju dijagnostiku upalnih bolesti paranazalnih sinusa, kao i tumora nosa i paranazalnih sinusa, uspješno se koriste kompjutorizirana i magnetska rezonancija (slika 4.) koje imaju mnogo veću rezoluciju.
sl.5. Kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa (normalno):
a – koronalna projekcija, b – aksijalna projekcija.
sl.4. Kompjuterizirana tomografija paranazalnih sinusa
(u desnom maksilarnom sinusu patološka formacija zaobljenog oblika).
Dijagnostička punkcija maksilarnog sinusa izvodi se kroz donji nosni prolaz ispod donje školjke na mjestu njegovog pričvršćivanja na dubini od 1,5-2 cm od prednjeg kraja.
Punkciji prethodi temeljita anestezija sluznice na mjestu uboda ponovnim mazanjem 10% otopinom lidokaina s adrenalinom. Srednji nosni hodnik u području prirodne fistule maksilarnog sinusa također treba anemizirati. Za punkciju sinusa koristi se Kulikovsky igla posebno dizajnirana za to. Tijekom uboda, nakon malog otpora, osjeti se da igla pada u sinus. Zatim se pod umjerenim pritiskom u sinus uvodi tekućina za pranje (otopina furacilina 1: 5000 ili 0,9% fiziološka otopina). Ako u sinusu ima gnoja, tekućina za ispiranje postaje mutna ili je gnoj pomiješan s njom u obliku zasebnih grudica. Ako uz dostatno ispiranje tekućina cijelo vrijeme ostane bistra, rezultat se smatra negativnim.
Za proučavanje nosa i paranazalnih sinusa također se koristi citološki i histološki pregled i uzimanje razmaza za određivanje mikroflore.
Na vanjski pregled obratite pozornost na sljedeće značajke:
svojstva kože nosa i lica: gustoća, turgor, boja, oteklina, bol;
vidljive promjene u obliku struktura hrskavice i kosti povezane s kongenitalnom ili stečenom patologijom: sedlasti nos, grbasti nos, široki ili skoliotični nos; rani ili dugoročni učinci traume; bolna oteklina uzrokovana upalnim procesom; bezbolno oticanje uzrokovano infiltracijom tumora;
opipljive formacije u susjednim anatomskim strukturama, na primjer, u frontalnim i zigomatskim regijama, u području gornje usne, gornjih kapaka; proptoza, pomicanje očne jabučice ili ograničenje njezina kretanja;
sudjelovanje krila nosa u disanju, na primjer, povlačenje ili, obrnuto, napuhavanje;
stanje predvorja nosa i prednjeg ruba nosne pregrade, krova predvorja i unutarnjeg dijela nosne šupljine, pregledano kada je vrh nosa podignut;
crepitus i patološka pokretljivost nosnih kostiju;
bol na izlazu živaca na licu;
Osjetljivost na pritisak na čelu, kalvariji ili jagodicama.
a - okcipitalna regija: 1 - mali okcipitalni živac; 2 - veliki okcipitalni živac,
b - Područje lica: 3 - supraorbitalni živac; 4 - infraorbitalni živac; 5 - mentalni živac.
Izvodi se prednja rinoskopija pomoću nazalnog spekuluma, jak izvor svjetla, reflektor za glavu ili svjetlo za glavu. Tehnika korištenja nosnog spekuluma prikazana je na donjoj slici. Obično se pri pregledu obje polovice nosa ogledalo drži u lijevoj ruci. Trenutačno se samo prednja rinoskopija smatra nedostatnom, no ona je prvi korak u pregledu nosa.
Metodologija. Ogledalo se uvodi u predvorje nosa zatvorenih čeljusti. Kraj zrcala u predvorju orijentiran je nešto bočno.
Podružnice nosno ogledalo u iščekivanju se razmaknu i kažiprstom pričvrste na krilo nosa. Kada uklanjate ogledalo, držite ga malo otvorenim kako biste izbjegli izvlačenje vibrisa koje se mogu uklještiti u zatvorenim čeljustima. Desna ruka služi za davanje željenog položaja licu i glavi.
Kao što je prikazano u lik dolje, glava pacijenta na početku pregleda usmjerena je okomito tako da je smjer liječnikova pogleda paralelan s površinom poda i duž donje nosne školjke i donjeg nosnog hodnika (položaj I). Ako je nosna šupljina široka, u tom se položaju vide hoana i stražnji zid nazofarinksa.
Istražiti gornji dio nosne šupljine, pacijentova glava je lagano nagnuta unatrag. To vam omogućuje pregled srednjeg nosnog hodnika i srednje nosne školjke, koji su od velike kliničke važnosti (položaj II). Ako se glava još više zabaci unatrag, vidi se olfaktorna pukotina.
Kod djece dojenčadi i male djece prednju rinoskopiju je prikladnije izvoditi ne uz pomoć nosnog zrcala, već pomoću otoskopa.
S pravom ruka položaj glave, koji drži nosno zrcalo, istovremeno je moguće fiksirati glavu, čime se desna ruka oslobađa za rukovanje instrumentima i aspiraciju sekreta iz nosne šupljine.
a - Tradicionalna rinoskopija s frontalnim reflektorom. b - Trenutačno je korištenje prednjih svjetala s hladnim izvorom svjetlosti uvelike zamijenilo prednje reflektore.
Bilješka. Sluznica nosa često je edematozna i ograničava preglednost nosne šupljine. Stoga se u takvim slučajevima sluznica ispere dekongestivnim sprejom i pričeka 10 minuta, nakon čega se obično može uspješno pregledati nosna šupljina.
Na prednja rinoskopija obratite pozornost na značajke kao što su:
količina i priroda sekreta (sluzav, gnojni), njegova boja, prisutnost kora u nosnoj šupljini:
mjesto nakupljanja patološke sekrecije;
oticanje turbinata, sužavanje ili širenje nosnih prolaza;
svojstva površine sluznice (uključujući boju), kao što je mokra, suha, glatka, keratinizirana ili neravna;
položaj nosnog septuma, njegovu moguću deformaciju;
mjesto velikih posuda (na primjer, pleksus Kisselbach);
neobična pigmentacija ili boja nosne sluznice;
prisutnost patološkog tkiva;
ulceracija i perforacija;
strana tijela.
Klinički važno područje srednji nosni prolaz može biti sužen i stoga težak za proučavanje. Može se pregledati dugim Killianovim nazalnim spekulumom nakon prethodne aplikacije otopine lidokaina (Xylocaine) ili 1% otopine pantokaina uz dodatak otopine adrenalina u omjeru 1:1000 brzinom od 1 kapi po 1 ml otopine lokalnog anestetika, ili primjenom 5% otopine lidokaina u obliku spreja koji sadrži 0,5% fenilefrina.
Gustav Killian razvio ovo ogledalo za medijalnu rinoskopiju, već prije 100 godina uvidjevši važnost bočne stijenke nosne šupljine u patogenezi njezinih lezija. Relativno nedavno u kliničku praksu uvedena je metoda prednje rinoskopije pomoću nazalnog endoskopa.
a Pozicija I. b Pozicija II.
Stražnja rinoskopija
Na lik u nastavku je prikazana metoda pregleda nazofarinksa pomoću ogledala i kombinirane slike ovog područja. Za pregled stražnje nosne šupljine koristi se stražnja rinoskopija; choanae, stražnji kraj turbinata i stražnji rub nosne pregrade, kao i nazofarinks (uključujući krov i ušća slušnih cijevi).
Endoskopija nosa, uključujući pregled nazofarinksa, danas je postao sastavni dio ili dodatna studija u pregledu bolesnika s bolešću ORL organa. Ona je istisnula stražnju rinoskopiju i može se prihvatiti kao referentna metoda istraživanja (zlatni standard) koja omogućuje procjenu stanja nosne šupljine, neovisno o daljnjem liječenju.
Metodologija. Izvođenje stražnje rinoskopije zahtijeva značajno iskustvo liječnika, kao i dobru komunikaciju s pacijentom. Lopaticom koja se nalazi na sredini korijena jezika polako ga pritisnite i pomičite prema dolje, povećavajući udaljenost između površine jezika, mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela. Zagrijte staklenu površinu malog ogledala i dodirom ruke isprobajte je li prevruće. Slobodnom rukom spekulum se umeće u prostor između mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela.
Ogledalo ne bi trebalo dodirnuti sluznicu inače će izazvati refleks gagnuća. Ako meko nepce ostane napeto, od bolesnika se traži da mirno udahne kroz nos, ušmrkavajući ili aspirirajući "ha" kako bi se meko nepce opustilo i omogućio nesmetan pogled na nazofarinks. Pomicanjem i naginjanjem zrcala u različitim smjerovima pregledavaju različite dijelove nazofarinksa.
Stražnji uspravan smješten rub nosne pregrade koristi se kao vodič za prepoznavanje normalnih anatomskih struktura. Ako zbog gag refleksa nije moguće u potpunosti pregledati nazofarinks, studija se može uspješno izvesti primjenom otopine lokalnog anestetika (npr. 1% otopine lidokaina) na sluznicu nazofarinksa, a posebno meko nepce i stražnju stijenku ždrijela. .
Ako je nemoguće istražiti nazofarinksa ovom se metodom može koristiti ili endoskop ili palatinalni retraktor (ili oboje), iako je pregled endoskopom sada uvelike istisnuo pregled s palatinalnim retraktorom.
Na obavljanje stražnje rinoskopije treba obratiti pozornost na sljedeće karakteristike:
prohodnost i širina choanae;
oblik stražnjeg kraja donjih i srednjih turbinata;
prisutnost ožiljaka u nazofarinku i njegove deformacije, na primjer, zbog traume;
oblik stražnjeg nosnog septuma;
prisutnost polipa;
oblik oba ušća slušnih cijevi i Rosenmullerove jame (ždrijelni džep);
moguća opstrukcija nazofarinksa velikim adenoidima u djece;
tumori nazofarinksa;
patološka tajna u choanae;
svojstva sluznice stražnje i nazofarinksa (vlažnost, suhoća, zadebljanje, boja.
CT koristi se za procjenu stupnja širenja oštećenja paranazalnog sinusa na susjedne anatomske strukture, posebno na bazu lubanje, lubanjsku šupljinu, retromaksilarni prostor i orbite. CT se također koristi za traume; Ova metoda istraživanja neophodna je za diferencijaciju koštanih struktura. MRI ga nadopunjuje i informativniji je u proučavanju mekih tkiva.
