Fizikalne metode za proučavanje srca. Uzroci i mehanizam nastanka akcenta II tona, cijepanje II tona Uzroci akcenta II tona preko plućne arterije

Rad srca praćen je napetošću i povremenim pokretima njegovih pojedinih dijelova i krvi koja se nalazi u srčanim šupljinama. Kao rezultat toga nastaju vibracije koje se kroz okolna tkiva prenose do površine stijenke prsnog koša, gdje se mogu čuti kao zasebni zvukovi. Auskultacija srca omogućuje vam da procijenite svojstva zvukova koji se javljaju u procesu srčane aktivnosti, odredite njihovu prirodu i uzroke pojave.

Prvo se u određenom nizu čuje srce na standardnim točkama auskultacije. Ako se otkriju auskultatorne promjene ili se otkriju drugi simptomi koji ukazuju na patologiju srca, dodatno se sluša cijelo područje apsolutne srčane tuposti, iznad prsne kosti, u lijevoj aksilarnoj jami, interskapularnom prostoru i na arterijama vrata. (karotida i subklavija).

Auskultacija srca najprije se izvodi u stojećem (ili sjedećem) položaju bolesnika, a zatim u ležećem položaju. Kako auskultacija srca ne bi ometala respiratorne zvukove, od pacijenta se traži da povremeno zadrži dah 3-5 sekundi dok izdiše (nakon prethodnog dubokog udaha). Po potrebi se koriste posebne tehnike auskultacije: u položaju bolesnika koji leži na desnom ili lijevom boku, s dubokim udahom, uključujući i naprezanje (Valsalvin test), nakon 10-15 čučnjeva.

Ako su na prednjoj površini prsnog koša obilne dlake, potrebno ih je prije auskultacije navlažiti, namastiti ili u krajnjem slučaju obrijati na mjestima gdje se čuje srce.

Obično se koriste sljedeće standardne auskultacijske točke, čiji brojevi odgovaraju redoslijedu njihovog slušanja (slika 32):

• prva točka je vrh srca, tj. područje otkucaja vrha ili, ako nije definirano, onda lijeva granica srca na razini V interkostalnog prostora (točka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora); kada se provodi auskultacija iznad vrha žene, ako je potrebno, od nje se prvo traži da podigne lijevu mliječnu žlijezdu;
• druga točka je II interkostalni prostor neposredno na desnom rubu prsne kosti (točka auskultacije aortnog zaliska i ušća aorte);
• treća točka je II interkostalni prostor izravno na lijevom rubu prsne kosti (točka slušanja ventila plućne arterije i njezina usta);

  uobičajeno je kombinirati drugu i treću točku s konceptom "baze srca";

• četvrta točka je baza xiphoidnog procesa (točka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

Treba imati na umu da se naznačene točke auskultacije ne podudaraju s projekcijom odgovarajućih srčanih zalistaka, već su odabrane uzimajući u obzir širenje zvučnih fenomena duž protoka krvi u srcu. To je zbog činjenice da su točke koje odgovaraju pravoj projekciji ventila na prednjem zidu prsnog koša smještene vrlo blizu jedna drugoj, što otežava njihovu upotrebu za auskultatornu dijagnozu. Međutim, neke od ovih točaka još uvijek se ponekad koriste za identifikaciju patoloških auskultatornih fenomena.

• peta točka je mjesto pričvršćivanja IV rebra na lijevi rub prsne kosti (dodatna točka auskultacije mitralnog ventila, koja odgovara njegovoj anatomskoj projekciji);
• šesta točka je točka Botkin-Erb - III interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti (dodatna točka auskultacije aortnog ventila, koja odgovara njegovoj anatomskoj projekciji).

Normalno se u svim točkama auskultacije srcem čuje melodija koja se sastoji od dva kratka trzajna zvuka koja se brzo nižu jedan za drugim, takozvanih osnovnih tonova, nakon kojih slijedi duža pauza (dijastola), opet dva tona, opet pauza. itd.

Po svojim akustičkim svojstvima I ton je duži od II, a po tonu niži. Pojava I tona vremenski se podudara s otkucajem vrha i pulsiranjem karotidnih arterija. Razmak između I i II tona odgovara sistoli i normalno je dva puta kraći od dijastole.

Općenito je prihvaćeno da se formiranje srčanih tonova javlja kao rezultat istodobnih fluktuacija kardiohemičnog sustava, uključujući miokard, ventile, krv u šupljinama srca, kao i početne segmente aorte i plućnog debla. Dvije komponente igraju glavnu ulogu u nastanku I tona:

1. valvular - fluktuacije u letkama mitralnog i trikuspidalnog ventila, uzrokovane njihovom napetosti pri zatvaranju na samom početku ventrikularne sistole (faza stresa);
2. mišićno - napetost miokarda ventrikula na početku razdoblja protjerivanja krvi iz njih.

Pojava tona II objašnjava se uglavnom fluktuacijama u kvržicama semilunarnih zalistaka aorte i plućne arterije, zbog napetosti ovih zalistaka kada se zatvore na kraju ventrikularne sistole. Osim toga, u nastanku i I i II tona, određeno značenje ima takozvana vaskularna komponenta - vibracije stijenki početnog dijela aorte i plućne arterije.

Zbog sinkronizma pojavljivanja zvučnih fenomena različitog podrijetla koji su u osnovi formiranja srčanih tonova, oni se normalno percipiraju kao cjeloviti zvukovi, au intervalima između tonova ne čuju se dodatni auskultatorni fenomeni. U patološkim stanjima ponekad dolazi do cijepanja glavnih tonova. Osim toga, iu sistoli iu dijastoli mogu se detektirati zvukovi slični po zvuku glavnim tonovima (dodatni tonovi) i dulje, složenije zvučne auskultatorne pojave (šumovi na srcu).

Pri slušanju srca najprije je u svakoj auskultatornoj točki potrebno odrediti srčane tonove (osnovne i dopunske) i melodiju srca (frekvenciju srca), koja se sastoji od srčanih ciklusa koji se ritmički ponavljaju. Zatim, ako se u procesu slušanja tonova otkriju srčani šumovi, auskultacija se ponavlja na mjestima njihove lokalizacije i detaljno se karakteriziraju ti zvučni fenomeni.

Zvukovi srca

Slušanjem srčanih tonova odredite ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihovu boju i cjelovitost zvuka, kao i omjer glasnoće I i II tona. Kada se otkriju dodatni tonovi, bilježe se njihove auskultatorne značajke: odnos prema fazama srčanog ciklusa, glasnoća i boja. Da bi se odredila melodija srca, treba je mentalno reproducirati pomoću slogovne fonacije.

Tijekom auskultacije iznad vrha srca, prvo se ritmičnost srčanih tonova (regularnost ritma) određuje ujednačenošću dijastoličkih pauza. Dakle, zamjetno produljenje pojedinačnih dijastoličkih pauza karakteristično je za ekstrasistolu, osobito ventrikularnu, i neke vrste srčane blokade. Za fibrilaciju atrija tipična je nasumična izmjena dijastoličkih pauza različitog trajanja.

Nakon što su utvrdili ispravnost ritma, obraćaju pozornost na omjer glasnoće I i II tona iznad vrha, kao i na prirodu zvuka (cjelovitost, timbar) I tona. Normalno, nad vrhom srca, I ton je glasniji od II. To se objašnjava činjenicom da su u formiranju prvog tona od primarne važnosti zvučni fenomeni uzrokovani mitralnom valvulom i miokardom lijeve klijetke, a mjesto njihovog najboljeg slušanja nalazi se u području vrha srce.

Istodobno, II ton u ovoj auskultatornoj točki vodi se od baze srca, pa se čuje iznad vrha kao relativno tiši zvuk. Dakle, normalna srčana melodija iznad vrha može se prikazati kao slogovna fonacija tam-ta tam-ta tam-ta ... Takva se melodija čuje posebno jasno u stanjima praćenim tahikardijom i povećanjem brzine kontrakcije ventrikularni miokard, na primjer, tijekom fizičkog i emocionalnog stresa, groznice, tireotoksikoze, anemije itd. S okomitim položajem tijela i pri izdisaju, ton I je glasniji nego u ležećem položaju i s dubokim dahom.

Uz stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora, dolazi do smanjenja dijastoličkog punjenja lijeve klijetke i povećanja amplitude kretanja kvržica mitralnog zaliska. Kao rezultat toga, u bolesnika s ovom bolešću srca, glasnoća prvog tona iznad vrha naglo se povećava i mijenja boju, dobivajući karakter tona pljeskanja. U bolesnika s potpunim atrioventrikularnim blokom, tijekom auskultacije iznad srčanog vrha, ponekad se čuje iznenadno značajno povećanje prvog tona ("ton topa" Strazhesko) na pozadini izražene bradikardije. Ovaj fenomen se objašnjava slučajnom koincidencijom kontrakcija atrija i ventrikula.

Ravnomjerno smanjenje glasnoće (stišanost) oba tona iznad srčanog vrha uz zadržavanje prevlasti prvog tona obično je povezano s nekardijalnim uzrocima: nakupljanje zraka ili tekućine u lijevoj pleuralnoj šupljini, emfizem, izljev u perikardijalnu šupljinu, pretilost itd.

U slučaju da je I ton iznad srčanog vrha jednak po glasnoći II ili čak tiši po zvuku, govore o slabljenju I tona. Sukladno tome, mijenja se i melodija srca: ta-tam ta-tam ta-tam ... Glavni razlozi slabljenja prvog tona iznad vrha su:

1. insuficijencija mitralnog ventila (deformacija ventila ventila, smanjenje amplitude njihovog kretanja, odsutnost razdoblja zatvorenih ventila);
2. oštećenje srčanog mišića sa slabljenjem kontraktilnosti lijeve klijetke;
3. povećano dijastoličko punjenje lijeve klijetke;
4. usporavanje kontrakcije lijeve klijetke s njegovom izraženom hipertrofijom.

Pri promjeni srčanog ritma (ubrzanju ili usporavanju) uglavnom se mijenja trajanje dijastoličke pauze (odnosno skraćuje se ili produljuje), dok se trajanje sistoličke pauze ne mijenja bitno. S teškom tahikardijom i jednakim trajanjem sistoličkih i dijastoličkih pauza javlja se melodija srca, slična ritmu njihala - ritam poput njihala (s jednakom glasnoćom I i II tona) ili sličan intrauterinom srčanom ritmu fetusa - embriokardija (I ton je glasniji od II). Takvi patološki srčani ritmovi mogu se otkriti tijekom napada paroksizmalne tahikardije, infarkta miokarda, akutne vaskularne insuficijencije, visoke temperature itd.

Do cijepanja I tona iznad srčanog vrha (tra-ta) dolazi kada sistola lijeve i desne klijetke ne započne istovremeno, najčešće zbog blokade desnog kraka Hisovog snopa ili teške hipertrofije lijeve klijetke. Ponekad se kod zdravih ljudi može primijetiti i nestabilno razdvajanje I tona u vezi s fazama disanja ili promjenom položaja tijela.

U nekim patološkim stanjima, uz glavne tonove, mogu se otkriti dodatni ili ekstratonovi iznad vrha srca. Takvi se ekstratoni najčešće javljaju tijekom dijastoličke pauze, a rjeđe tijekom sistole (nakon I tona). Među dijastoličkim ekstratonima su III i IV ton, kao i ton otvaranja mitralnog zaliska i perikardijalni ton.

Dodatni III i IV tonovi pojavljuju se s oštećenjem miokarda. Njihov nastanak uzrokovan je smanjenim otporom stijenki ventrikula, što dovodi do njihove abnormalne vibracije tijekom brzog punjenja ventrikula krvlju na početku dijastole (III ton) i tijekom sistole atrija (IV ton).

Dakle, III ton slijedi nakon II, a IV ton se detektira na kraju dijastole neposredno prije I. Ovi ekstratonusi su obično tihi, kratki, niskog tona, ponekad nedosljedni i mogu se odrediti samo u petoj auskultatornoj točki. Bolje se otkrivaju auskultacijom čvrstim stetoskopom ili izravno uz uho, u ležećem položaju bolesnika na lijevoj strani, a također i pri izdisaju. Prilikom slušanja III i IV tonova, stetoskop ne smije vršiti pritisak na područje vršnog otkucaja. Dok je IV ton uvijek patološki.

III može se povremeno čuti u zdravih ljudi, uglavnom u djece i mladih muškaraca. Pojava takvog "fiziološkog III tona" objašnjava se aktivnim širenjem lijeve klijetke s njegovim brzim punjenjem krvlju na početku dijastole.

U bolesnika s oštećenjem srčanog mišića III i IV ton često se kombinira sa slabljenjem I tona iznad vrha i tahikardijom, što stvara svojevrsnu trodijelnu melodiju koja podsjeća na topot konja u galopu (ritam galopa) . Takav ritam uho percipira kao tri odvojena tona koja slijede jedan za drugim u gotovo identičnim razmacima, a trozvuk tonova se redovito ponavlja bez uobičajene duže pauze.

U prisustvu tona III javlja se takozvani protodijastolički galopni ritam, koji se može reproducirati brzim ponavljanjem tri sloga, s naglaskom na sredini: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta. ..

U slučaju da se primijeti IV ton, javlja se presistolički ritam galopa: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

Prisutnost III i IV tona obično je u kombinaciji s izraženom tahikardijom, pa se oba dodatna tona spajaju u jedan zvuk u sredini dijastole, a istovremeno se čuje i tročlani ritam (sumacijski galopni ritam).

Ton otvaranja mitralnog zaliska ("mitralni klik") karakterističan je znak stenoze lijevog atrioventrikularnog ušća. Ovaj ekstraton javlja se ubrzo nakon tona II, bolje se čuje na lijevoj strani, kao i pri izdisaju, i percipira se kao kratak, nagao zvuk, koji se po glasnoći približava tonu II, a po boji nalikuje kliku. Obično se "mitralni škljocaj" kombinira s pljeskajućim I tonom, što stvara karakterističnu trodijelnu melodiju, koja se uspoređuje s krikom prepelice ("ritam prepelice"). Takav se ritam može reproducirati pomoću slogovne fonacije ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... s jakim naglaskom na prvom slogu ili ponavljanjem izraza "vrijeme za spavanje" s naglaskom na prvu riječ. Pojava "mitralnog klika" objašnjava se napetošću kvržica mitralnog zaliska spojenih duž komisura kada strše u šupljinu lijeve klijetke tijekom otvaranja zaliska na početku dijastole.

Druga vrsta protodijastoličkog ekstratona iznad srčanog vrha može se čuti u bolesnika s konstriktivnim perikarditisom. Ovaj takozvani perikardijalni ton, poput "mitralnog klika", prilično je glasan i slijedi odmah nakon drugog tona. Istodobno, perikardijalni ton nije kombiniran s tonom I pljeskanja, pa se ne javlja melodija srca koja podsjeća na "ritam prepelice".

Glavni razlog za pojavu sistoličkog ekstratona nad srčanim vrhom je prolaps (everzija) kvržica mitralnog zaliska u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole (prolaps mitralnog zaliska). Ovaj ekstraton se ponekad naziva sistoličkim škljocajem ili škljocajem, jer je to relativno glasan, oštar i kratak zvuk, koji se ponekad uspoređuje sa zvukom pucketanja bičem.

Prilikom auskultacije nad bazom srca slušaju se jedna za drugom druga i treća auskultatorna točka. Tehnika procjene tonova ista je kao i kod auskultacije iznad vrha. Na mjestima auskultacije zalistaka aorte i plućne arterije, II ton je normalno glasniji od I, budući da upravo ti zalisci sudjeluju u formiranju II tona, dok je I ton žičani u osnovi . Dakle, normalna melodija srca preko baze srca u drugoj i trećoj auskultatornoj točki može se prikazati na sljedeći način: ta-tam ta-tam ta-tam ...

U brojnim patološkim stanjima II ton preko aorte ili plućne arterije može biti oslabljen, naglašen i rascijepljen. O slabljenju II tona u drugoj ili trećoj točki govori se u slučaju da je u datoj točki auskultacije II ton po jačini jednak I ili tiši od njega. Slabljenje II tona preko aorte i plućne arterije javlja se kod stenoze njihovog ušća ili insuficijencije odgovarajućeg ventila. Iznimka od pravila je stenoza ušća aorte aterosklerotskog podrijetla: s ovim defektom, II ton, naprotiv, obično je glasan.

Nakon procjene omjera glasnoće I i II tona u svakoj od ove dvije točke iznad baze srca, u njima se uspoređuje glasnoća II tona. Da biste to učinili, redom slušajte drugu i treću točku, obraćajući pozornost samo na glasnoću drugog tona. Ako je II ton u jednoj od ovih auskultatornih točaka glasniji nego u drugoj, govore o naglasku II tona u ovoj točki. Naglasak II tona nad aortom javlja se s porastom krvnog tlaka ili s aterosklerotskim zadebljanjem stijenke aorte. Naglasak II tona preko plućne arterije normalno se može primijetiti kod zdravih mladih ljudi, međutim, njegovo otkrivanje u starijoj dobi, osobito u kombinaciji s cijepanjem II tona (ta-tra) na ovom mjestu, obično ukazuje na povećanje tlak u plućnoj cirkulaciji, na primjer, s mitralnom bolesti srca ili kroničnim opstruktivnim bronhitisom.

U nekim slučajevima, auskultacija iznad baze srca može otkriti dodatne tonove. Na primjer, u bolesnika s kongenitalnom aortnom stenozom, sistolički ekstraton, nalik na klik, ponekad se čuje u drugoj auskultatornoj točki.

U četvrtoj auskultatornoj točki u normi, kao i iznad vrha, I ton je glasniji od P. To je zbog sudjelovanja trikuspidalnog zaliska u formiranju I tona i vodljive prirode II tona na ovu točku. Moguće promjene u glasnoći I tona u četvrtoj točki općenito su slične onima iznad vrha. Dakle, slabljenje prvog tona iznad baze xiphoidnog procesa otkriva se s insuficijencijom trikuspidalnog zaliska, a povećanje prvog tona u kombinaciji s tonom otvaranja trikuspidalnog zaliska ("trikuspidalni klik") - s izuzetno rijetka stenoza desnog atrioventrikularnog ušća.

Kao što je već spomenuto, tijekom auskultacije srca u pauzama između tonova ponekad se mogu čuti zvučni fenomeni koji se razlikuju od njih - srčani šumovi, koji su razvučeniji i složeniji zvukovi zasićeni prizvukom. Po akustičkim svojstvima šumovi na srcu mogu biti tihi i glasni, kratki i dugi, tinjajući ili pojačavajući, a po zvuku - puhanje, piljenje, struganje, urlanje, zviždanje itd.

Srčani šumovi otkriveni u intervalu između I i II tona nazivaju se sistolički, a šumovi koji se čuju nakon II tonua nazivaju se dijastolički. Rjeđe, osobito kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa, kontinuirani srčani šum nije uvijek jasno povezan s bilo kojom fazom srčanog ciklusa.

Sistolički i dijastolički šumovi proizlaze iz kršenja laminarnog protoka krvi u odgovarajućoj fazi srčanog ciklusa. Razlozi za pojavu vrtloga u krvotoku i njegovu transformaciju iz laminarnog u turbulentni mogu biti vrlo različiti. Skupina šumova koji nastaju zbog urođenih ili stečenih srčanih mana, kao i zbog oštećenja miokarda, naziva se organskom. Šumovi uzrokovani drugim uzrocima, a koji nisu u kombinaciji s promjenama tonova, širenjem srčanih komora i znakovima zatajenja srca, nazivaju se funkcionalnim ili nedužnim. Dijastolički šumovi, u pravilu, su organski, a sistolički šumovi mogu biti i organski i funkcionalni.

Pronašavši šum tijekom auskultacije srca na standardnim točkama, potrebno je odrediti:

• faza srčanog ciklusa u kojoj se čuje šum (sistolički, dijastolički, sistoličko-dijastolički);
• trajanje šuma (kratko ili dugo) i koji dio faze srčanog ciklusa zauzima (protodijastolički, srednji dijastolički, presistolički ili pandijastolički, rani sistolički, kasni sistolički ili pansistolički);
• glasnoća buke općenito (tiha ili glasna) i promjena glasnoće u fazi srčanog ciklusa (smanjenje, povećanje, smanjenje-pojačavanje, povećanje-smanjenje ili monotono);
• boja buke (puhanje, struganje, piljenje itd.);
• točka maksimalne jačine zvuka buke (punctum maximum) i smjer njegovog provođenja (lijeva aksilarna jama, karotidna i subklavijalna arterija, interskapularni prostor);
• varijabilnost buke, tj. ovisnost jačine, boje i trajanja zvuka o položaju tijela, fazama disanja i tjelesnoj aktivnosti.

Usklađenost s ovim pravilima omogućuje u većini slučajeva da se odluči je li buka funkcionalna ili organska, kao i da se utvrdi najvjerojatniji uzrok organske buke.

Najčešće se javljaju kod srčanih mana kao što su stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog ventila, mnogo rjeđe kod stenoze desnog atrioventrikularnog otvora, insuficijencija plućnog ventila itd.

Dijastolički šum na vrhu srca čuje se sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora iu većini slučajeva kombinira se s "ritmom prepelice". U početnim stadijima mitralne stenoze može se otkriti tek na početku dijastole neposredno nakon "mitralnog klika" (smanjenje protodijastoličkog šuma) ili tek na kraju dijastole prije pljeskajućeg I tona (pojačani presistolički šum). S teškom mitralnom stenozom, šum postaje pan-dijastolički, poprima specifičnu nisku, tutnjavu boju, a ponekad se određuje palpacijom iznad vrha srca u obliku fenomena "mačjeg predenja". Dijastolički šum kod mitralne stenoze obično se čuje u ograničenom području i ne širi se daleko. Obično se bolje otkriva u položaju pacijenta koji leži na lijevoj strani i povećava se nakon fizičkog napora.

Blagi, blagi dijastolički (presistolički) šum iznad srčanog vrha također se ponekad čuje u bolesnika s teškom insuficijencijom aortnog zaliska. To je šum tzv. funkcionalne mitralne stenoze (Flintov šum). Nastaje zbog činjenice da tijekom dijastole obrnuti protok krvi iz aorte u lijevu klijetku podiže prednji list mitralnog zaliska, sužavajući atrioventrikularni otvor.

Dijastolički šum koji se čuje na drugoj auskultatornoj točki ukazuje na insuficijenciju aortnog zaliska. Međutim, u ranoj fazi nastanka defekta, dijastolički šum aortne insuficijencije može se čuti samo u III interkostalnom prostoru lijevo od sternuma, tj. na Botkin-Erbovoj točki koja odgovara anatomskoj projekciji aortnog zaliska. Obično je "mekan", puše, smanjuje se, kao da "lije", bolje se otkriva u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim prema naprijed, kao iu ležećem položaju na desnom boku. Istodobno, nakon vježbanja, buka slabi.

S teškom insuficijencijom aortnog zaliska, dijastolički šum obično se proteže do karotidnih i subklavijskih arterija. Preko aorte, II ton kod takvih pacijenata, u pravilu, oštro je oslabljen ili čak potpuno odsutan. Iznad vrha I tonus je također oslabljen, zbog dijastoličkog preljeva lijeve klijetke.

Dijastolički šum na trećoj auskultatornoj točki se rijetko otkriva. Jedan od razloga za to može biti insuficijencija plućne valvule. Osim toga, mekani, puhajući dijastolički šum u II interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti ponekad se utvrđuje u bolesnika s teškom hipertenzijom plućne cirkulacije. Ovo je šum relativne insuficijencije plućne valvule (Graham-Still šum). Njegov nastanak objašnjava se ekspanzijom infundibularnog dijela desne klijetke i ušća plućne arterije s istezanjem prstena ventila. U prisutnosti otvorenog duktusa arteriozusa koji povezuje aortu s plućnom arterijom, na trećoj auskultatornoj točki čuje se kombinirani sistolo-dijastolički šum. Dijastolička (protodijastolička) komponenta takvog šuma bolje se čuje u ležećem položaju, ne širi se daleko i nestaje ili značajno slabi kada se bolesnik napregne na visini dubokog udaha (Valsalvin test).

Dijastolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki također se rijetko otkriva i ukazuje na prisutnost stenoze desnog atrioventrikularnog otvora. Auskultira se u ograničenom području iznad baze xiphoidnog procesa i lijevo od njega do parasternalne linije, povećava se u položaju bolesnika na desnoj strani i dubokim udahom. Uz dijastolički šum kod ovog defekta mogu se otkriti i pljeskajući I ton i "trikuspidalni klik", tj. "prepeličji ritam".

Mogu biti uzrokovani insuficijencijom atrioventrikularnih zalistaka (valvularnog ili mišićnog podrijetla), stenozom aorte i plućne arterije, defektom srčanog septuma i nekim drugim razlozima. Karakteristike organskog sistoličkog šuma su njegova glasnoća, trajanje i gruba boja. Ponekad se čuje preko cijele površine srca, međutim, maksimalna glasnoća i trajanje njegovog zvuka uvijek se određuju na mjestu auskultacije ventila ili rupe odakle je nastao ovaj šum. Osim toga, organski sistolički šumovi često imaju karakteristične zone zračenja.

Još jedna značajka takvih zvukova je njihova relativna stabilnost, budući da se dobro čuju u različitim položajima pacijenta, u obje faze disanja, i uvijek se pojačavaju nakon vježbanja.

Organski sistolički šum nad vrhom srca čuje se s insuficijencijom mitralnog zaliska. Opadajuće je prirode i obično se kombinira sa slabljenjem ili čak potpunim nestankom prvog tona. Često se u isto vrijeme javlja i III ton. Buka se povećava u položaju pacijenta koji leži na lijevoj strani, dok zadržava dah pri izdisaju, nakon fizičkog napora. Njegovo karakteristično područje zračenja je lijeva aksilarna jama. Ponekad se bolje čuje u petoj auskultatornoj točki. Sistolički šum kod insuficijencije mitralnog zaliska može biti uzrokovan strukturnim promjenama u samom zalisku (cikatricijalno pucanje listića, odvajanje akorda) ili dilatacijom šupljine lijeve klijetke s ekspanzijom fibroznog prstena zaliska (relativna insuficijencija mitralnog zaliska) . Šum valvularnog podrijetla općenito je glasniji, grublji i dugotrajniji od mišićnog i ima veliko područje zračenja. Međutim, u nekim slučajevima valvularni i mišićni šumovi imaju vrlo slične akustičke karakteristike.

Organski sistolički šum u drugoj auskultatornoj točki određen je stenozom ušća aorte. Često je toliko glasan i hrapav da se dobro čuje cijelim područjem srca, a ponekad se čak i palpacijom osjeti na dršci prsne kosti ili desno od nje u obliku sistoličkog podrhtavanja. Buka se u pravilu proteže na karotidne i subklavijske arterije, a često se također određuje u interskapularnom prostoru na razini I-III prsnog kralješka. Istodobno, u smjeru lijeve aksilarne jame, njen intenzitet se smanjuje. U stojećem položaju buka se pojačava. Preko aorte, II ton može biti oslabljen, ali s teškom aterosklerozom, naprotiv, ojačan je.

S malim stupnjem stenoze ušća aorte ili neravninama njegovih zidova uzrokovanih aterosklerotskim lezijama, sistolički šum preko aorte može se otkriti traženjem pacijenta da podigne ruke iza glave, što stvara uvjete za pristup vaskularnog snopa. na prsnu kost (Sirotinin-Kukoverov simptom).

Rijetko se čuje organski sistolički šum na trećoj auskultatornoj točki. Jedan od njegovih uzroka može biti stenoza ušća plućne arterije. U bolesnika s defektom atrijalnog septuma otkriva se i sistolički šum nad plućnom arterijom, ali u većini slučajeva nije jako glasan, kratkotrajan, ima blagu boju i ne širi se daleko, a po svojim akustičkim karakteristikama podsjeća na funkcionalni šum.

S otvorenim kanalom duktusa na trećoj auskultatornoj točki utvrđuje se sistoličko-dijastolički šum, čija je sistolička komponenta obično gruba i glasna, proteže se na cijelu prekordijalnu regiju, žile vrata, na lijevu aksilarnu jamu i interskapularni prostor. Njegova je osobitost značajno slabljenje tijekom Valsalvinog manevra.

Organski sistolički šum na četvrtoj auskultatornoj točki karakterističan je za insuficijenciju trikuspidalne valvule, koja, kao i mitralna insuficijencija, može biti valvularnog ili mišićnog podrijetla. Šum je opadajuće prirode, ne nužno u kombinaciji sa slabljenjem I tona i dodatnih III i IV tonova, provodi se s obje strane sternuma i prema gore uz njezin lijevi rub, a za razliku od ostalih srčanih šumova, pojačava se na inspiracija (Rivero-Corvallo simptom).

Jedan od najglasnijih i najgrubljih sistoličkih šumova u području srca karakterističan je za defekt ventrikularnog septuma (Tolochinov-Rogerova bolest). Epicentar njegovog zvuka nalazi se iznad sternuma ili na njegovom lijevom rubu na razini III-IV interkostalnog prostora. Šum se bolje čuje u ležećem položaju i širi se na lijevu aksilarnu jamu, interskapularni prostor, brahijalne arterije, a povremeno i na vrat. Glasnoća I tona iznad vrha obično je očuvana.

Grubi sistolički šum u području srca također je određen koarktacijom (kongenitalnim suženjem) aorte. Može se proširiti na vrat, ali je epicentar njegovog zvuka u interskapularnom prostoru lijevo od II-V prsnog kralješka.

Najčešći u djetinjstvu i adolescenciji. Njihova pojava najčešće je uzrokovana sljedećim razlozima:

• nepotpuna korespondencija između stopa razvoja različitih srčanih struktura;
• disfunkcija papilarnog mišića;
• abnormalni razvoj akorda;
• povećanje brzine protoka krvi;
• promjene reoloških svojstava krvi.

Funkcionalni sistolički šumovi najčešće se čuju nad plućnom arterijom, vrškom srca i na lijevom rubu sternuma u III-IV međurebarnom prostoru, rjeđe nad aortom. Imaju niz značajki čije poznavanje omogućuje razlikovanje ovih šumova od sistoličkih šumova organskog podrijetla. Konkretno, sljedeće značajke su karakteristične za funkcionalne sistoličke šumove:

• čuju se samo na ograničenom području i nigdje se ne šire;
• zvuči tiho, kratko, puše; iznimke su zvukovi povezani s disfunkcijom akorda i papilarnih mišića, budući da ponekad imaju osebujnu glazbenu boju, koja se uspoređuje sa zvukom zvonjave ili slomljene žice;
• labilni, jer mogu promijeniti svoj ton, glasnoću i trajanje, pojaviti se ili, obrnuto, nestati pod utjecajem psiho-emocionalnog i fizičkog stresa, s promjenom položaja tijela, u različitim fazama disanja itd .;
• nisu popraćene promjenama u I i II tonu, pojavom dodatnih tonova, širenjem granica srca i znakovima zatajenja cirkulacije; s prolapsom mitralnog ventila može se odrediti sistolički ekstraton.

Anemični sistolički šum, otkrivena u bolesnika s teškom anemijom, može se samo uvjetno klasificirati kao funkcionalna buka, kako u pogledu mehanizma njezina nastanka, tako iu pogledu akustičkih karakteristika. U podrijetlu ove buke, uz smanjenje viskoznosti krvi i ubrzanje protoka krvi, miokardijalna distrofija, koja se često opaža kod anemije, također igra određenu ulogu.

Anemični šum se najbolje čuje na lijevom rubu sternuma ili preko cijele regije srca. Može biti glasan, ponekad prilično grub, s glazbenom nijansom, često se širi na velike krvne žile, pojačava se kada se pacijent pomakne iz vodoravnog u okomiti položaj, a također i nakon fizičkog napora.

Trenje perikardijalnog trenja odnosi se na ekstrakardijalne šumove. Normalno, glatki, navlaženi listovi perikarda tiho klize tijekom srčanih kontrakcija. Trljanje perikardijalnog trenja najčešće se javlja kod suhog (fibrinoznog) perikarditisa i njegov je jedini objektivni znak. Upaljeni listovi srčane košulje postaju hrapavi zbog prisutnosti naslaga fibrina na njihovoj površini.

Buka se također može pojaviti u akutnom razdoblju infarkta miokarda iu nekim drugim patološkim stanjima koja narušavaju glatkoću listova perikarda, na primjer, s uremijom, teškom dehidracijom, tuberkulozom ili tumorom, uključujući metastatsko, oštećenje srčane košulje.

Trenje perikarda nema tipičnu lokalizaciju, ali najčešće se otkriva u području apsolutne srčane tuposti na lijevom rubu prsne kosti ili iznad baze srca na ručki prsne kosti. Obično se čuje na ograničenom području i ne širi se nigdje, može biti tih ili glasan, a po boji nalikuje zvuku šuškanja, grebanja, struganja ili pucketanja, a ponekad je toliko grub da se osjeti i palpacijom.

Šum trenja perikarda može se otkriti iu sistoli iu dijastoli, ne podudarajući se uvijek s njima i često se percipira kao kontinuirani šum s pojačanjem u jednoj od faza. Percipira se kao zvuk koji se javlja na samoj površini stijenke prsnog koša, a pritisak stetoskopom uzrokuje povećanje glasnoće šuma. U isto vrijeme, drugi srčani šumovi se percipiraju kao da dolaze duboko u prsima.

Šum trenja perikarda se bolje čuje u stojećem ili sjedećem položaju s trupom nagnutim prema naprijed, s dubokim udahom, njegov intenzitet slabi. Osim toga, zbog svog podrijetla vrlo je nestabilan: u kratkom vremenu može promijeniti lokalizaciju, povezanost s fazama srčanog ciklusa i akustičke karakteristike. Kada se perikardijalna šupljina ispuni eksudatom, šum nestaje, a nakon resorpcije izljeva ponovno se javlja.

Ponekad se u lijevom krugu srca čuju zvukovi disanja koji su usklađeni s njegovom aktivnošću, što se može zamijeniti s šumovima srčanog podrijetla. Primjer takvog šuma je pleuro-perikardijalni šum koji se javlja s lokalnom upalom područja pleure neposredno uz srce, posebno pleure koja oblaže lijevi kostofrenični sinus. Za razliku od većine srčanih šumova, ovaj ekstrakardijalni šum se pojačava s dubokim udisajem, dok tijekom izdisaja i zadržavanja daha značajno slabi ili potpuno nestaje.

Otkrivanje i sistoličkog i dijastoličkog šuma na jednoj od auskultacijskih točaka ukazuje na kombiniranu bolest srca, tj. o prisutnosti insuficijencije ventila koji se čuje na ovom mjestu i stenoze otvora koji mu odgovara. Otkrivanje organskog sistoličkog šuma na jednom mjestu, a dijastoličkog šuma na drugom mjestu ukazuje na kombiniranu bolest srca, tj. poraziti dva različita ventila u isto vrijeme.

Prilikom slušanja na različitim točkama auskultacije šuma u istoj fazi srčanog ciklusa potrebno je ustanoviti kojem zalisku pripada, uspoređujući jačinu, boju i trajanje šuma u svakoj točki, kao i smjer njegovog kretanja. kondukcija. Ako se ove karakteristike razlikuju, tada pacijent ima kombiniranu bolest srca. Ako su šumovi sličnih akustičkih karakteristika i nemaju provodne zone, potrebno je auskultaciju srca izvesti duž linije koja povezuje dvije točke na kojima se čuju. Postupno povećanje (smanjenje) glasnoće i trajanja buke od jedne do druge točke ukazuje na njen nastanak u ventilu (rupi) kojoj pripada točka maksimalnog zvuka, a žičanu prirodu buke u drugoj točki. Naprotiv, ako se glasnoća i trajanje buke prvo smanji, a zatim ponovno poveća, vjerojatna je kombinirana bolest srca, na primjer, stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora i insuficijencija aortnog zaliska.

Metodologija proučavanja objektivnog statusa bolesnika Metode proučavanja objektivnog statusa Opći pregled Lokalni pregled Kardiovaskularni sustav 2

Na auskultacija Prije svega, čuju se pojedinačni srčani zalisci: mitralni zalistak je na vrhu srca, aortalni zalistak je u II međurebarnom prostoru desno od prsne kosti, plućni zalistak je u II međurebarnom prostoru lijevo. prsne kosti, a trikuspidalni zalistak nalazi se na bazi xiphoidnog nastavka prsne kosti (slika 2). Srce se također čuje na točki Botkin-Erb (mjesto pričvršćivanja III-IV rebra na prsnu kost s lijeve strane), gdje se često otkrivaju šumovi povezani s oštećenjem aortnog ventila. Ako se tijekom auskultacije nađu abnormalnosti na ovih pet točaka, potrebno je pažljivo preslušati cijelu regiju srca.

Normalno se pri auskultaciji srca čuju dva tona. Prvi ton nastaje tijekom sistole srca kontrakcijom srčanog mišića i lupanjem atrioventrikularnih zalistaka; drugi ton javlja se tijekom dijastole kada se zalupaju zalisci aorte i plućnog debla. Tonovi su odvojeni pauzama, između prvog i drugog tona stanka je kraća nego između drugog i prvog. Ponekad je tijekom dijastole moguće slušati dodatne treće i četvrte srčane tonove, koji nastaju kada su ventrikuli ispunjeni krvlju. Kod mladih mršavih osoba, treći i četvrti ton mogu se čuti i kod zdravih ljudi; kod starijih ljudi obično ukazuju na oštećenje miokarda (vidi).

Zvučnost srčanih tonova ovisi kako o stanju samog srca tako i o stanju organa i tkiva koja okružuju srce. Zvučnost srčanih tonova opada slabljenjem miokarda, nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini i sl. Tonovi postaju jači kod pojačanog rada srca (tjelesna i živčana napetost i dr.). Ponekad se mijenja zvučnost samo jednog tona. Dakle, prvi ton na vrhu slabi s insuficijencijom mitralnog ventila, aortalnog ventila, povećava se s mitralnom stenozom. Drugi ton nad aortom i plućnim deblom pojačava se u slučajevima kada raste pritisak u ovim žilama. S porastom tlaka u aorti pojačava se drugi ton nad aortnim zaliskom (naglasak drugog tona nad aortom). S povećanjem tlaka u plućnoj arteriji, naglasak drugog tona određuje se iznad ventila plućnog debla. Ponekad postoji bifurkacija ili razdvajanje tonova, najčešće povezano s neistodobnom sistolom desne i lijeve klijetke ili s neistodobnim lupanjem listića aortnog zaliska i plućnog trupa.

U patološkim procesima mogu se pojaviti srčani šumovi (rijetko mogu biti u zdravih ljudi). Patološki šumovi na srcu nastaju ili kada je otvor ventila sužen, ili kada su srčani zalisci deformirani, koji, kada su zatvoreni, ne zatvaraju potpuno otvor. Razlikovati (vidi) i vidjeti (vidjeti) ovisno o pojavi buke u sistoli ili dijastoli.

Sistolički šum javlja se kod insuficijencije bikuspidalnog i trikuspidalnog zaliska, kod suženja ušća aorte i plućnog trupa itd.
vidi Dijastolički šum - sa suženjem atrioventrikularnih otvora, insuficijencijom ventila aorte i plućnog debla itd.

Kod (vidi) moguće je slušati šum trenja perikarda. Zvukovi koji nisu povezani s patologijom srca ponekad se javljaju sa smanjenjem viskoznosti krvi i povećanjem brzine protoka krvi (s anemijom, difuznom toksičnom gušavošću). Nakon auskultacije srca slušaju se krvne žile, osobito vrata, nad kojima se ponekad nalaze šumovi (na primjer, sistolički šum na karotidnim arterijama sa suženjem ušća aorte, šum na jugularnim venama s anemijom).

Krvni tlak se određuje sfigmomanometrijom (vidi). Normalni krvni tlak u brahijalnoj arteriji kod osoba 20-40 godina je u prosjeku 120/70 mm Hg. Umjetnost. (vidi Krvni tlak).

Jedna od glavnih metoda koja se koristi u svakodnevnoj medicinskoj praksi je auskultacija srca. Metoda vam omogućuje slušanje zvukova koji nastaju tijekom kontrakcije miokarda s posebnim uređajem - stetoskopom ili fonendoskopom.

Svrha je

Uz njegovu pomoć, pacijenti se pregledaju za otkrivanje bolesti srca i krvnih žila. Po promjenama u auskultatornoj slici može se posumnjati na sljedeće bolesti:

• malformacije (kongenitalne/stečene);
• miokarditis;
• perikarditis;
• anemija;
• dilatacija ili hipertrofija ventrikula;
• ishemija (angina pektoris, srčani udar).

Telefonendoskop registrira zvučne impulse tijekom kontrakcija miokarda, koji se nazivaju srčani tonovi. Opis njihove snage, dinamičnosti, trajanja, stupnja zvuka, mjesta nastanka važan je aspekt, budući da svaka bolest ima specifičnu sliku. To pomaže liječniku da posumnja na bolest i uputi bolesnika u specijaliziranu bolnicu.

Točke za slušanje srčanih zalistaka

U žurbi ne možete auskultirati srce. Počinje se nakon razgovora s pacijentom, pregleda, proučavanja njegovih tegoba i povijesti bolesti. U prisutnosti simptoma oštećenja miokarda (bol iza prsne kosti, otežano disanje, kompresija prsnog koša, akrocijanoza, prsti u obliku "bataka"), provodi se temeljit pregled srčane regije. Po prsima se tapka kako bi se odredile granice srca. Palpacijski pregled omogućuje vam da utvrdite prisutnost ili odsutnost drhtanja prsnog koša ili srčane grbe.

Auskultacijske točke tijekom auskultacije srca podudaraju se s anatomskom projekcijom zalistaka na prsima. Postoji određeni algoritam kako slušati srce. Ima sljedeći redoslijed:

• ventil lijevog atrija ventrikula (1);
• aortalni zalistak (2);
• plućni zalistak (3);
• desna atrioventrikularna valvula (4);
• dodatna točka za aortnu valvulu (5).

Postoji 5 dodatnih auskultacijskih točaka. Slušanje u njihovim projekcijama smatra se prikladnim za određivanje patoloških srčanih zvukova.

Auskultacija mitralnog zaliska provodi se u području otkucaja vrha, koji se ranije palpira. Normalno se nalazi u 5. interkostalnom prostoru prema van od linije bradavice za 1,5 centimetar. Zvukovi srčanih zalistaka između lijeve klijetke i aorte čuju se u drugom interkostalnom prostoru uz desni rub prsne kosti, a plućni zalistak je u istoj projekciji, ali lijevo. Proučavanje trikuspidalnog ventila provodi se u području xiphoidnog procesa sternuma. Dodatna Botkin-Erb točka omogućuje vam da u potpunosti cijenite zvuk aortnog ventila. Za preslušavanje postavlja se fonendoskop u treći interkostalni prostor od lijevog ruba prsne kosti.

Studenti medicinskih instituta proučavaju metodu auskultacije srca u normalnim i patološkim stanjima tijekom ciklusa terapije. Za početak, obuka se provodi na lutki, a zatim izravno na pacijentima.

Tehnike koje će vam pomoći da ispravno provedete anketu

Slušanje srčanih zvukova zahtijeva poštivanje određenih pravila. Ako je opća dobrobit osobe zadovoljavajuća, u vrijeme pregleda on stoji. Kako bi se smanjila vjerojatnost propuštanja patologije, od pacijenta se traži da zadrži dah nakon dubokog udaha (4-5 sekundi). Tijekom pregleda potrebno je poštivati ​​tišinu. U slučaju teške težine bolesti, auskultacija se izvodi dok sjedite ili ležite na lijevoj strani.

Nije uvijek moguće čuti srčane zvukove. Stoga liječnici koriste sljedeće tehnike:

• U prisustvu obilne dlačice - premažite kremom ili vodom, u rijetkim slučajevima obrijte se.

• S povećanim potkožnim masnim slojem - jači pritisak na prsa glave fonendoskopa na mjestima slušanja srčanih zalistaka.
• Ako se sumnja na mitralnu stenozu, slušaju se tonovi u bočnom položaju stetoskopom (uređaj bez membrane).
• Ako sumnjate na prisutnost patologije aortnog ventila - slušajte pacijenta dok izdišete dok stojite s trupom nagnutim prema naprijed.

Uz dvojbenu auskultatornu sliku koristi se test s tjelesnom aktivnošću. U tom slučaju, od pacijenta se traži da hoda dvije minute ili sjedne 5 puta. Zatim prijeđite na slušanje tonova. Povećani protok krvi zbog povećanog opterećenja miokarda odražava se na zvuk srca.

Interpretacija rezultata

Auskultacija otkriva normalne ili abnormalne srčane zvukove i šumove. Njihova prisutnost zahtijeva daljnje proučavanje standardnim laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja (fonokardiogram, EKG, Echo-KG).

Za osobu je pojava dva glavna tona (1, 2) tijekom auskultacije fiziološka. Postoje i dodatni srčani tonovi (3, 4) koji se mogu čuti u patologiji ili pod određenim uvjetima.

U prisutnosti patološkog zvuka, terapeut upućuje pacijenta kardiologu. Proučava njihovu lokalizaciju, glasnoću, boju, šum, dinamiku i trajanje.

Prvi ton nastaje tijekom kontrakcije ventrikula i sastoji se od četiri komponente:

• valvular - kretanje letaka atrioventrikularnih ventila (mitral, tricuspid);
• mišićno - kontrakcija zidova ventrikula;
• vaskularno - oscilatorna kretanja zidova plućnog debla i aorte;
• atrijal – kontrakcija atrija.

Najbolje se čuje na vrhu srca. Njegovo trajanje je nešto duže od drugog. Ako postoji poteškoća s njegovom definicijom, tada je potrebno osjetiti puls na karotidnim arterijama - 1 ton se podudara s njim.

Karakteristika drugog tona provodi se u bazi srca. Formiraju ga 2 komponente - vaskularna (vibracija stijenki glavnih krvnih žila) i valvularna (kretanje zalistaka ventila aorte i plućnog debla) u trenutku opuštanja srčanog mišića. Visokog je tona u usporedbi s prvim tonom.

Brzo punjenje klijetki krvlju potresa njihove stijenke i stvara zvučni efekt koji se naziva treći ton.

Često se može čuti u mladosti. Četvrti ton određuje se na kraju faze opuštanja srca i početka kontrakcije atrija zbog brzog punjenja ventrikularnih šupljina krvlju.

U određenim uvjetima ljudi mijenjaju karakteristike tonova (pojačanje, bifurkacija, slabljenje, cijepanje). Razlog za pojačavanje tonova može biti ne-srčana patologija:

• bolesti dišnog sustava s promjenom veličine pluća;

• bolest štitnjače (hipertireoza);
• veliki mjehurić plina u želucu;
• gustoća ljudskog kostura (djeca i starci).

Pojačani rad srca, tijekom vježbanja ili porast tjelesne temperature, uzrokuje pojačanje zvuka zbog kompenzacijskih otkucaja srca. Slabljenje tonova ukazuje na ekstrakardijalnu patologiju s velikim masnim slojem, povećanjem prozračnosti plućnog tkiva i prisustvom eksudativnog pleuritisa.

Promjene srčanih tonova u patologiji

Promjena zvuka prvog tona može se pojaviti kod sljedećih bolesti:

• Jačanje - stenoza oba atrioventrikularna ventila, tahikardija.
• Slabljenje - hipertrofija lijeve klijetke, insuficijencija srca, miokarditis, kardioskleroza, insuficijencija atrioventrikularnog ventila.
• Bifurkacija - kršenje provođenja (blokada), sklerotična promjena u zidovima aorte.

Sljedeća patologija uzrokuje varijaciju u zvuku drugog tona:

• Jačanje desno u drugom interkostalnom prostoru - hipertenzija, vaskularna ateroskleroza.
• Jačanje lijevo u drugom interkostalnom prostoru - oštećenje pluća (pneumoskleroza, emfizem, upala pluća), defekti lijevog artioventrikularnog ventila.
• Bifurkacija - stenoza lijeve atrioventrikularne valvule.
• Slabost u plućnoj arteriji - defekti plućnih zalistaka.
• Slabost na aorti - anomalije aortnog zaliska.

Prilično je teško razlikovati bifurkaciju / cijepanje glavnih srčanih zvukova s ​​pojavom dodatnih. Kada je miokard oštećen, može doći do "galopnog ritma". Karakterizira ga dodavanje trećeg tona glavnim. Njegov izgled je zbog istezanja zidova ventrikula, dolaznog volumena krvi iz atrija, uz slabljenje miokarda. Ritam se može čuti izravno uz uho pacijenta koji leži na lijevoj strani.

"Ritam prepelice" je patološki zvuk srca, uključujući pljeskanje 1 tona, 2 i dodatnih tonova. Ritam ima veliko područje slušanja, provodi se od vrha srca do njegove baze i do pazuha.

Principi auskultacije srca u djece

Točke auskultacije srčanih zalistaka kod djece i postupak provođenja ne razlikuju se od odraslih. Ali dob pacijenta je važna. Djecu karakterizira prisutnost sljedećih značajki auskultatorne slike:

• Prisutnost naglaska 2 tona preko plućne arterije u osnovnoškolskoj dobi;
• Prisutnost 3, 4 tona.

• Definicija "mačjeg predenja" u dobi od 12-15 godina.
• Promjena granica srca (u centilnim tablicama možete saznati norme za svaku dob i spol).

U novorođenčadi definicija buke i abnormalnih srčanih tonova ukazuje na kongenitalne malformacije. Njihovo rano otkrivanje i zbrinjavanje povećava prognozu preživljavanja takvih bolesnika. Patologija srca određuje se čak iu razdoblju intrauterinog razvoja fetusa prema ultrazvuku.

Prednosti i nedostaci metode

Još od vremena Hipokrata perkusija, auskultacija i palpacija smatraju se glavnim metodama pregleda bolesnika. Zahvaljujući njima, može se pretpostaviti prisutnost bilo koje patologije srca. Prednost auskultacije je njezina jednostavnost i visoka specifičnost.

Ali samo na temelju slušane slike nemoguće je dati točan zaključak o dijagnozi. Glavni nedostatak metode je liječnička subjektivna procjena zvuka tona. U ovom slučaju ne možete slušati ono što je liječnik čuo. U medicini su se pojavili digitalni fonendoskopi koji mogu snimati kvalitetne audio signale. Međutim, njihov je trošak vrlo visok, što im ne dopušta primjenu u praksi.

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 2. Pacijent A., 56 godina. Primljen je u jedinicu intenzivnog liječenja s infarktom miokarda velikog žarišta u anterolateralnom zidu. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 3. Pacijent G., 60 godina, pružni radnik. Dugi niz godina boluje od kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema pluća. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II tona na plućnoj arteriji

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 4. Pacijent D., 49 godina. Dugo pati od arterijske hipertenzije s visokim krvnim tlakom. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II tona na plućnoj arteriji

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 5. Pacijent K., 23 godine. Nalazi se na Odjelu kardiologije s dijagnozom subakutni septički endokarditis, insuficijencija aortne valvule 3. stupnja. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II tona na plućnoj arteriji

Akcent II tona na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Tema 10. Auskultacija srčanih šumova

Svrha lekcije: proučavati mehanizam nastanka srčanih šumova, koristeći znanja iz normalne i patološke anatomije, normalne i patološke fiziologije krvožilnog sustava, njihovu klasifikaciju, metode slušanja.

1. Mehanizam stvaranja buke

2. Klasifikacija buke

3. Obilježja organske buke (u odnosu na faze srčane aktivnosti, prema promjeni zvučnosti tijekom vremena, točke slušanja i provođenja)

4. Funkcionalni šumovi

5. Ekstrakardijalni šumovi (šum perikardijalnog trenja, pleuroperikardijalni šum).

1. Osluškujte zvukove na pravim mjestima

2. Razlikovati sistolički i dijastolički šum; organski i funkcionalni

3. Identificirajte perikardijalno trenje i pleuroperikardijalni šum

4. Dati ispravnu karakterizaciju i dijagnostičku ocjenu srčanih šumova.

Motivacija: Auskultacija srčanih tonova jedna je od važnih dijagnostičkih metoda u kardiologiji. Ispravna dijagnoza srčanih mana nemoguća je bez pravilne interpretacije šuma. Kako bi se kvalitativno ocijenili zvukovi koji se čuju, potrebno je dovoljno teorijskog znanja i stalna obuka za stjecanje vještina auskultacije.

Početni podaci:

ELEMENTI UČENJA

Tijekom auskultacije srca, osim tonova, javljaju se i dodatni zvukovi duljeg trajanja tzv srčani šumovi .

Svi šumovi su podijeljeni u dvije skupine - intrakardijalne i ekstrakardijalne.

Intrakardijalni koji proizlaze iz anatomskih promjena u građi srčanih zalistaka (organski šumovi) ili u kršenju funkcije nepromijenjenih ventila (funkcionalna buka). Funkcionalni šumovi mogu se promatrati s povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

organski šumovi su klasificirani:

1) Prema mehanizmu nastanka (prema Zuckermanu):

a) ejekcijski (izgonski) šumovi - sa stenozom ušća aorte i plućne arterije.

b) šumovi regurgitacije (povratak) - s insuficijencijom ventila.

c) šumovi punjenja (šoka) - kod mitralne i trikuspidalne stenoze.

2) U odnosu na faze srčane aktivnosti:

a) sistolički šumovi (pojavljuju se zajedno s prvim tonom, podudaraju se s otkucajem vrha i pulsom karotidne arterije).

b) dijastolički šum (javljaju se nakon drugog tona), koji se dijeli na:

Ø protodijastolički,

Ø mezodijastolički,

Ø presistolički.

3) Promjenom glasnoće tijekom vremena razlikuju se:

a) smanjenje buke;

b) raste;

c) rastući-opadajući.

4) Prema boji boje razlikuju se:

meki, grubi, puhajući, zviždući zvukovi.

Zvukovi se najbolje čuju tamo gdje nastaju i prenose se krvotokom.

Razlikujte sistolički i dijastolički šum:

Sistolički

Na insuficijencija mitralnog zaliska šum se maksimalno auskultuje na vrhu, provodi se u lijevu aksilarnu regiju ili u drugi, treći međurebarni prostor lijevo od sternuma, šum se smanjuje.

Na stenoza aorte - šum se pojačava-smanjuje (romboidni), auskultiran u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, na točki Botkin-Erb, provodi se na karotidnoj i subklavijskoj arteriji.

Na insuficijencija trikuspidalnog zaliska Smanjenje buke čuje se na xiphoid procesu sternuma, provodi se u trećem, četvrtom interkostalnom prostoru desno od sternuma, intenzitet buke se povećava sa zadržavanjem daha na visini udaha.

Na stenoza plućne arterije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od sternuma čuje se sve slabiji (u obliku dijamanta) šum, prenesen u interskapularni prostor u predjelu trećeg, četvrtog torakalnog kralješka.

dijastolički

Na mitralna stenoza čuo:

Ø mezodijastolički šum na vrhu, smanjuje se, ne provodi se.

Ø Presistolički šum se povećava, bolje se čuje u području projekcije mitralnog zaliska, ne izvodi se.

Na insuficijencija aortne valvule čuje se protodijastolički opadajući šum, najbolje u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma i na točki Botkin-Erb.

Na trikuspidalna stenoza čuo:

opadajući mezodijastolički šum, auskultiran na dnu xiphoidnog nastavka, ne provodi se,

rastući presistolički šum, auskultiran na xiphoid procesu, ne provodi se.

Na insuficijencija plućne valvule protodijastolički šum se čuje u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, smanjuje se, ne provodi se.

Funkcionalni šumovi nije uzrokovan valvularnom bolešću.

Uzroci funkcionalne buke:

Povećanje brzine protoka krvi - anemija (istodobno se primjećuje i smanjenje viskoznosti krvi), zarazne bolesti koje se javljaju s groznicom, živčanim uzbuđenjem, tireotoksikozom.

Relativna insuficijencija ventila javlja se s dilatacijom ventrikula i istezanjem fibroznog prstena, kada nepromijenjeni ventili ne mogu pokriti povećanu rupu (s miokarditisom, distrofijom miokarda, dilatacijom šupljina sa srčanim manama).

Kada se tonus papilarnih mišića promijeni, ventili se ne drže u ispravnom položaju.

Razlike funkcionalne buke od organske:

Funkcionalan	organski
1. Najčešće sistolički osim: Austin-Flintov šum. Ovaj šum se čuje kod teške insuficijencije aortnog zaliska na vršku srca, zbog relativne stenoze mitralnog zaliska u dijastoli - rezultat pomaka prednje kvržice mitralnog zaliska prema stražnjoj kvržici strujom krvi koja teče natrag ; Graham-Still šum - s insuficijencijom plućne valvule, koja je posljedica širenja fibroznog prstena s teškom plućnom hipertenzijom.	1. Može biti sistolički i dijastolički.
2. Češće se čuje na plućnoj arteriji i vršku.	2. Auskultirano istom frekvencijom u svim točkama
3. Labilan.	3 Stabilan
4. Kratko - ne više od ½ sistole.	4. Bilo koje trajanje.
5. Nije održano.	5. Može se provesti.
6. Nije popraćeno drugim znakovima defekata ventila.	6. U pratnji drugih znakova valvularnog oštećenja (povećanje srca, promjene tonova, simptom mačjeg predenja).
7. Nisu muzikalni.	7. Može biti muzikalan.

Ekstrakardijalni šumovi (ekstrakardijalni) pojavljuju se sinkrono s aktivnošću srca, ali nastaju izvan njega.

Ekstrakardijalni šumovi uključuju šumove trenja perikarda i pleuroperikardijalne šumove.

Šum trljanja perikarda nastaje kada površine perikardijalnih listova postanu neravne, hrapave ili suhe (perikarditis, dehidracija, kristali uree, tuberkulozni tuberkulozi, kancerogeni čvorići).

Razlikovanje šuma perikardijalnog trenja od intrakardijalnih šumova:

ne podudara se uvijek točno sa sistolom ili dijastolom;

nestalan;

ne podudara se s točkama auskultacije (dobro se auskultuje u području apsolutne tuposti srca);

slabo se provodi od mjesta njegovog formiranja;

osjetio bliže uhu ispitivača;

pogoršava se pritiskom stetoskopa na prsa i naginjanjem trupa prema naprijed.

Pleuroperikardijalno trljanje trenja javlja se s upalom pleure neposredno uz srce zbog trenja pleuralnih listova, sinkrono s aktivnošću srca.

Razlika između pleuroperikardijalnog šuma i perikardijalnog šuma trenja:

Ø se čuje uz lijevi rub relativne srčane tuposti;

Ø se obično kombinira s šumom pleuralnog trenja i mijenja intenzitet u različitim fazama disanja: pojačava se s dubokim udahom, slabi s izdisajem.

Test pitanja:

1. Koje vrste srčanih šumova poznajete?

2. Kako se klasificira organska buka?

3. Kako se šumovi dijele prema mehanizmu nastanka?

4. Kako se šumovi dijele u odnosu na fazu srčane aktivnosti?

5. Koja je razlika između sistoličkog i dijastoličkog šuma?

6. Opišite šum kod insuficijencije mitralne valvule.

7. Opišite šum kod mitralne stenoze.

8. Opišite šum kod insuficijencije aortne valvule.

9. Opišite šum kod aortne stenoze.

10. Navedite glavne uzroke funkcionalne buke.

11. Koja je razlika između funkcionalne i organske buke?

12. Kako se perikardijalno trenje razlikuje od intrakardijalnih šumova?

Situacijski zadaci:

Zadatak 1. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma čuje se grubi sistolički šum sve jačeg i opadajućeg karaktera, koji se prenosi na žile vrata i Botkinovu točku. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 2. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se sistolički šum opadajuće prirode, koji zauzima 2/3 sistole i vodi se u lijevu aksilarnu regiju. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 3. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od sternuma čuje se dijastolički šum opadajuće prirode, koji počinje odmah nakon drugog tona i zauzima 2/3 dijastole. Buka se vodi do Botkinove točke. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 4. Tijekom auskultacije na razini donje trećine prsne kosti čuje se sistolički šum opadajuće prirode, koji se vodi udesno i prema gore. Buka se pojačava pri udisaju. Pod kojom se patologijom može čuti takav šum?

Zadatak 5. Auskultacijom na vršku srca čuje se sistolički šum puhajuće prirode, koji se nigdje ne provodi. Zvučnost tonova, granice srca nisu promijenjene. Razina hemoglobina u krvi 70 g/l. Koji je vjerojatni mehanizam za ovu buku?

Zadatak 6. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se dijastolički šum koji počinje kratko vrijeme nakon drugog tona, smanjuje se po prirodi i ne provodi se nigdje. U kojoj se bolesti može čuti takav šum?

Zadatak 7. Tijekom auskultacije srca na vrhu, čuje se presistolički šum sve jačeg karaktera, pljeskanje prvog srčanog tona i dodatni srčani ton.

1. Na koju se bolest možete sjetiti?

2. Kako se zove takav tročlani ritam?

Zadatak 8. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se sistolički šum koji se smanjuje u aksilarnom području, na Botkinovoj točki iu drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti - protodijastolički šum sve manja priroda, ne nosi se nigdje. Prvi i drugi ton su oslabljeni. Što pacijent ima?

Tema 11. Proučavanje krvnih žila. Puls i njegova svojstva. Arterijski i venski tlak

Svrha lekcije: proučiti tehniku ​​proučavanja krvnih žila, naučiti procijeniti svojstva arterijskog i venskog pulsa, mjeriti arterijski i venski tlak i vrednovati dobivene podatke.

Prije lekcije učenik treba znati:

1. Zone arterija dostupne palpaciji (radijalna, zajednička karotidna, brahijalna, aksilarna, abdominalna aorta, femoralna, poplitealna, tibijalna, temporalna, dorzalna arterija stopala).

2. Karakteristike svojstava arterijskog pulsa.

3. Mehanizam nastanka pulsiranja vena u normalnim i patološkim stanjima.

4. Metoda mjerenja krvnog tlaka prema N.S. Korotkov.

5. Princip rada sfigmomanometra, osciloskopa, flebrtonometra.

6. Karakteristike krvnog tlaka (sistolički, dijastolički, pulsni, srednji).

Na kraju kolegija student bi trebao moći:

1. Procijeniti sličnost pulsa na obje ruke, stanje vaskularne stijenke, sljedeća svojstva pulsa: ritam, frekvenciju, punjenje, napetost, veličinu, oblik.

2. Izmjeriti krvni tlak po N.S. Korotkov na rukama i nogama:

a. pravilno stavite manžetu

b. pronaći mjesto pulsiranja brahijalne arterije (prilikom mjerenja tlaka na rukama ili poplitealne arterije pri mjerenju tlaka na bedru)

c. odrediti vrijednost sistoličkog, dijastoličkog, pulsnog tlaka.

3. Dati potpuni zaključak o studiji pulsa i rezultatu mjerenja krvnog tlaka.

4. Procijeniti stanje vena vrata i udova.

5. Provesti auskultaciju arterija.

Motivacija: proučavanje krvnih žila u nekim slučajevima pomaže u dijagnozi različitih patologija. Zahvaljujući proučavanju pulsa, moguće je dijagnosticirati takve poremećaje ritma kao što su fibrilacija atrija, paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola; pretpostaviti prisutnost blokada različitog stupnja, sumnjati na takve bolesti kao što su tireotoksikoza, insuficijencija aortalnog ventila, stenoza ušća aorte, adhezivni perikarditis itd. Puls može grubo prosuditi veličinu udarnog volumena, mjerenja krvnog tlaka. Mjerenje krvnog tlaka omogućuje dijagnosticiranje hipertenzije, arterijske hipertenzije različitog podrijetla, hipotenzije, kolapsa različite etiologije.

Početni podaci:

ELEMENTI UČENJA

Proučavanje krvnih žila provodi se ispitivanjem i palpacijom arterija i vena, auskultacijom velikih žila i proučavanjem krvožilnog sustava pomoću instrumentalnih metoda.

Pregled krvnih žila od velike je važnosti u procjeni stanja kardiovaskularnog sustava.

Vidljive promjene na arterijama:

U drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti može se otkriti pulsiranje aorte , koji se javlja ili njegovim naglim širenjem (aneurizma uzlaznog dijela i luka aorte; insuficijencija aortnog zaliska) ili naboranošću ruba desnog plućnog krila koji ga prekriva.

U drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo, vidljivo okom mreškanje nazvao prošireni plućni trup . Javlja se u bolesnika s mitralnom stenozom, s visokom plućnom hipertenzijom, otvorenim ductus arteriosusom s velikim izljevom krvi iz aorte u plućni trup, primarnom plućnom hipertenzijom.

Uz insuficijenciju aortnog ventila, izražena pulsiranje karotidnih arterija - "ples karotide".

Oštro izbočene i zavojite temporalne arterije opažaju se u bolesnika s hipertenzijom i aterosklerozom zbog produljenja i sklerotičnih promjena.

Pri pregledu vena vidi se njihovo prelijevanje i širenje.

Opći venski zastoj uzrokovane oštećenjem desne strane srca, kao i bolesti koje povećavaju pritisak u prsima i otežavaju otjecanje venske krvi kroz šuplju venu. U tom slučaju, cervikalne vene se šire i postaju natečene.

Lokalna venska kongestija uzrokovane stiskanjem vene izvana (tumori, ožiljci) ili začepljenjem iznutra trombom.

U području vrata možete vidjeti pulsiranje vratnih vena - venski puls. Kod zdravih ljudi jedva je primjetan oku, a postaje izraženiji kada vratne vene nabreknu zbog zastoja krvi u njima.

Istraživanje kapilara.

Kapilaroskopija je metoda proučavanja kapilara intaktne površine epitelnog pokrova (koža, sluznica). Osim kapilaroskopije, postoji metoda kapilarografije koja se sastoji u fotografiranju kapilaroskopske slike pomoću posebnih mikrofoto nastavka.

Kako biste otkrili kapilarni puls, lagano pritisnite vrh nokta tako da se u sredini stvori mala bijela mrlja: sa svakim otkucajem pulsa ona će se proširiti, a zatim suziti. Na isti način, točka hiperemije će pulsirati, uzrokovana trljanjem kože, na primjer, na čelu. Kapilarni puls opažen je u bolesnika s insuficijencijom aortnog ventila, a ponekad i s tireotoksičnom gušavošću.

Auskultacija krvnih žila ima ograničenu vrijednost u kliničkoj praksi.

Obično slušaju posude srednjeg kalibra - karotidne, subklavijske, femoralne. U zdravih osoba mogu se čuti dva tona na karotidnoj i subklavijalnoj arteriji. Prvi ton nastaje zbog napetosti arterijskog zida tijekom njegovog širenja tijekom prolaska pulsnog vala, drugi ton se provodi u ove arterije iz aortnog semilunarnog ventila. Na femoralnoj arteriji čuje se jedan sistolički ton.

Kod insuficijencije aortnog zaliska na femoralnoj arteriji ponekad se čuju dva tona ( Traube dupli ton ), čije se podrijetlo objašnjava oštrim fluktuacijama vaskularne stijenke tijekom sistole i dijastole.

U slučaju insuficijencije aortnih zalistaka iznad femoralne arterije, kada se stisne stetoskopom, čuje se dvostruki šum Vinogradov - Durozier . Prvi od njih - stenotični šum - uzrokovan je protokom krvi kroz posudu suženu stetoskopom. Podrijetlo drugog šuma objašnjava se ubrzanjem obrnutog protoka krvi prema srcu tijekom dijastole.

U zdravih ljudi, preko vena, u pravilu, ne čuju se ni tonovi ni šumovi.

Pri auskultaciji vratnih vena javlja se anemija vrhunski šum (povezano s ubrzanjem protoka krvi uz smanjenje viskoznosti krvi). Najbolje se čuje na desnoj jugularnoj veni i pojačava se kada se glava okrene na suprotnu stranu.

Puls nazivaju razne fluktuacije vaskularne stijenke. Dodijeliti arterijski puls, venski puls i kapilarni.

arterijski puls nazivaju se ritmičke fluktuacije vaskularne stijenke arterija, zbog kontrakcije srca, izbacivanja krvi u arterijski sustav i promjene tlaka u njemu tijekom sistole i dijastole.

Glavna metoda proučavanja pulsa je palpacija. Svojstva pulsa procjenjuju se na radijalnoj arteriji, ali se proučavaju i na drugim žilama: temporalnoj, karotidnoj, femoralnoj, poplitealnoj arteriji, arteriji dorzalnog stopala i stražnjoj tibijalnoj arteriji.

1) Proučavanje pulsa počinje usporedbom pulsa na obje arterije, obično je isti na obje ruke. U patologiji, puls može biti drugačiji (pulsus differents) . Uzroci različitog pulsa: abnormalni položaj arterija, suženje arterija, kompresija arterija ožiljcima, povećani limfni čvorovi, medijastinalni tumor, retrosternalna struma, oštro povećani lijevi atrij. U tom slučaju može se uočiti i kašnjenje manjeg pulsnog vala.

2) U zdrave osobe kontrakcija srca i pulsni valovi slijede jedni druge u pravilnim razmacima, tj. ritmički (pulsus regularis) . Kod poremećaja srčanog ritma (fibrilacija atrija, blokada, ekstrasistola) pulsni valovi slijede u nepravilnim intervalima, a puls postaje nepravilan (pulsus irregularis) .

3) Puls normalno odgovara broju otkucaja srca i iznosi 60 - 80 u minuti. Uz povećanje broja otkucaja srca (tahikardija), puls česte (frekvencije pulsa) , na bradikardija - rijetko (pulsus rarus) .

4) Kod fibrilacije atrija pojedinačne sistole lijeve klijetke mogu biti slabe, a pulsni val ne dopire do perifernih arterija. Razlika između broja otkucaja srca i pulsnih valova izbrojenih u jednoj minuti naziva se deficit pulsa, a puls oskudan (nedostatak pulsa) .

5) Napetost pulsa određena je silom koja se mora primijeniti da se pulsirajuća arterija potpuno stisne. Ovo svojstvo ovisi o veličini sistoličkog krvnog tlaka. Pri normalnom tlaku puls je umjerene ili zadovoljavajuće napetosti. Kod visokog tlaka, puls tvrdi (pulsus durus) , na niskom mekan (pulsus mollis) .

6) Da bi se procijenilo stanje vaskularne stijenke, drugi i treći prst lijeve ruke stisnu arteriju iznad mjesta njenog proučavanja, nakon prestanka pulsiranja žile počinju sondirati stijenku žile, što je normalno se ne palpira.

7) Punjenje pulsa odražava punjenje proučavane arterije krvlju. Ovisi o veličini udarnog volumena, o ukupnoj količini krvi u tijelu, njezinoj raspodjeli. Normalan puls pun (pulsus plenus) , uz smanjenje udarnog volumena, puls prazan (pulsus vacuum) .

8) Vrijednost pulsa određuje se na temelju sveobuhvatne procjene napetosti i punjenja pulsa. Vrijednost je to veća što je veća amplituda pulsnog vala. S povećanjem udarnog volumena krvi, velikom fluktuacijom tlaka u arteriji, kao i smanjenjem tonusa vaskularne stijenke, povećava se veličina pulsnih valova. Ovaj puls se zove veliki (pulsus magnus) ili visok (pulsus altus) , s obrnutim promjenama, puls mali (pulsus parvus) .

U šoku, akutnom zatajenju srca, velikom gubitku krvi, puls se jedva otkriva - končasti (pulsus filiformis) .

9) Normalno su pulsni valovi isti ili gotovo isti - puls gladak (pulsus aequalis) . S poremećajima srčanog ritma, veličina pulsnih valova postaje drugačija - puls neravnomjeran (pulsus inaequalis) .

Izmjenični puls (pulsus alternans)- ritmički puls, karakteriziran pravilnom izmjenom slabih i jakih otkucaja. Razlog za izmjenični puls je brzo iscrpljivanje ekscitabilnosti i kontraktilnosti srčanog mišića, što se opaža u teškim stadijima zatajenja srca.

Isprekidani puls (pulsus intermittens) karakteriziran udvostručenjem trajanja nekih intervala između fluktuacija vaskularnog zida, promatranih s AV blokadom.

Paradoksalni puls (pulsus paradoxalis) karakteriziran smanjenjem punjenja tijekom inspiracije; promatra se kada je pokretljivost srca ograničena zbog njegove kompresije (konstriktivni perikarditis, tamponada srca). Paradoksalni puls karakterizira smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mm. rt. Umjetnost. dok duboko diše.

10) Oblik pulsa karakterizira brzina porasta i pada tlaka unutar arterije, ovisno o brzini kojom lijeva klijetka izbacuje krv u arterijski sustav. Dodijeliti ubrzan puls (pulsus celer) ili skakanje (pulsus saliens) , karakteriziran brzim porastom pulsnog vala i njegovim brzim padom. Takav se puls opaža s insuficijencijom aortnog ventila. Za suprotan oblik pulsa - spor (pulsus tardus) - karakteriziran sporim porastom pulsnog vala i njegovim postupnim smanjenjem. Takav puls se opaža sa stenozom ušća aorte.

Sa smanjenjem tonusa perifernih arterija, palpacijom se hvata dikrotični val - dikrotični puls (pulsus dicroticus) . Pojava dikrotičnog vala objašnjava se činjenicom da se na početku dijastole dio krvi u aorti kreće u suprotnom smjeru i udara u zatvorene ventile. Ovaj utjecaj stvara novi val nakon glavnog.

Sfigmografija- metoda za proučavanje arterijskog pulsa pretvaranjem mehaničkih vibracija stijenke arterije u električne signale.

S izravnom sfigmografijom bilježe se oscilacije vaskularnog zida bilo koje površinski smještene arterije, za što se lijevak ili pelota postavljaju na plovilo koje se proučava.

Volumetrijska sfigmografija bilježi ukupne fluktuacije vaskularne stijenke, pretvorene u fluktuacije volumena dijela tijela (obično uda). Registriraju se pomoću manšete koja se stavlja na udove.

Normalan sfigmogram ima strmo uzlazno koljeno - anacrota , vrh krivulje, blaže silazno koljeno - katakrot , na kojem se nalazi dodatni zub - dicrota , njegovo podrijetlo se objašnjava odbacivanjem krvi iz zatvorenih letaka aortnog zaliska na početku dijastole. Incizura - odgovara trenutku zatvaranja aortnog zaliska.

Venski puls - fluktuacije venske stijenke povezane s promjenom opskrbe krvlju velikih vena smještenih blizu srca. U predjelu srca vidi se pulsiranje vratnih vena - venski puls. Kad srce radi tijekom sistole atrija u jugularnoj veni dolazi do usporavanja protoka krvi, a tijekom sistole ventrikula ubrzavanja. Usporavanje protoka krvi dovodi do malog oticanja vena vrata, a ubrzanje do opadanja. Posljedično, tijekom sistoličke dilatacije arterija, vene kolabiraju. To je takozvani negativni venski puls.

Slične informacije.

P tonski naglasak. Procjenjuje se usporedbom volumena II tona u II interkostalnom prostoru na rubu prsne kosti, odnosno desno ili lijevo. Naglasak se primjećuje tamo gdje je ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom deblu. Prihvaćanje II tona može biti fiziološko i patološko. Fiziološki je naglasak povezan s dobi. Na plućnom trupu čuje se kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližim položajem plućnog trupa mjestu auskultacije. Na aorti se naglasak javlja do 25-30 godine života, a s godinama se nešto pojačava zbog postupnog zadebljanja stijenke aorte. O patološkom naglasku možete govoriti u dvije situacije:

1) kada naglasak ne odgovara ispravnoj točki auskultacije koja odgovara dobi (na primjer, glasan zvuk II na aorti kod mladog čovjeka) i

2) kada je glasnoća II tona veća u točki, iako odgovara dobi, ali je prevelika u usporedbi sa zdravom osobom ove dobi i tjelesne građe, ili II ton ima poseban karakter (zvoni, metalik)

Razlog za patološko prihvaćanje drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zadebljanje zalistaka i stijenke aorte.Naglasak drugog tona na plućnom deblu obično se opaža s plućnom arterijskom hipertenzijom. (mitralna stenoza, plućno srce, zatajenje lijeve klijetke)

Fiziološka bifurkacija drugog tona čuje se isključivo na dnu srca tijekom udisaja i izdisaja ili tijekom tjelesnog napora. Na kraju dubokog udaha, uz širenje prsnog koša zbog smanjenja tlaka u njemu, krv se donekle zadržava u proširenim žilama malog kruga i stoga u manjoj količini ulazi u lijevi atrij, a odatle u lijevu komoru. Potonji, zbog manje prokrvljenosti, završava sistolu ranije nego desni, a lupanje aortnog zaliska prethodi zatvaranju zaliska plućne arterije. Tijekom izdisaja stvaraju se suprotni uvjeti. U slučaju povećanja tlaka u prsima, krv, kao da se istiskuje iz žila malog kruga, u velikim količinama ulazi u lijevo srce, a sistola lijeve klijetke, a time i početak njezine dijastole, javlja se kasnije od desnog.

Međutim, bifurkacija drugog tona može biti znak ozbiljnih patoloških promjena u srcu i njegovim zaliscima. Dakle, s mitralnom stenozom čuje se bifurkacija drugog tona na dnu srca (II interkostalni prostor lijevo). To je zbog činjenice da hipertrofirana i prepuna krvi desna klijetka završava sistolu kasnije od lijeve. Stoga se aortna komponenta drugog tona javlja ranije od plućne. Bifurkacija ili cijepanje drugog tona u slučaju insuficijencije bikuspidalnog ventila povezano je s velikim punjenjem lijeve klijetke krvlju u usporedbi s normom, što dovodi do produljenja njezine sistole, a dijastola lijeve klijetke počinje kasnije od onaj pravi. Zbog toga se aortalni zalistak zatvara kasnije nego plućni zalistak.