Tegobe karakteristične za sindrom krvarenja. sindrom krvarenja
Sindrom krvarenja i gubitka krvi Principi dijagnostike i liječenja. Organizacija sestrinskog procesa. Uzroci krvarenja, klasifikacija. Metode privremenog i konačnog zaustavljanja krvarenja. Značajke prijevoza žrtava. Pripremile studentice 302 SD Birulina Alena i Borodenok Daria
O učinkovitosti cirkulacije krvi ovisi ljudski život, normalno funkcioniranje svih organa. Pokazatelji adekvatnosti cirkulacije krvi su dobrobit bolesnika, normalna boja kože i sluznice, normalan puls (60-80 otkucaja u minuti), dobro punjenje, normalan arterijski i venski tlak itd. Jedan od glavnih Razlog koji dovodi do poremećaja cirkulacije je smanjenje volumena cirkulirajuće krvi (CBV). Neophodan uvjet za adekvatnost cirkulacije krvi je dovoljan BCC. Značajna promjena BCC-a, koja se najčešće opaža s gubitkom krvi, opasna je za ljudski život.
Krvarenje je izlijevanje krvi iz krvotoka u vanjsku sredinu ili tjelesnu šupljinu. Gubitak krvi je gubitak krvi iz tijela uslijed krvarenja. U krvotoku čovjeka, ovisno o tjelesnoj težini i dobi, cirkulira prosječno 2,5 do 5 litara. Približno BCC određuje se formulom: BCC \u003d tjelesna težina * 50. Približno 60% krvi cirkulira kroz krvne žile, a preostalih 40% nalazi se u krvnim depoima (slezena, koštana srž i dr.)
Klasifikacija krvarenja 1. Arterijska krvarenja karakterizirana su pulsirajućim mlazom crvene krvi; Vensko krvarenje - spor protok krvi tamne ili tamne trešnje; vrste: Kapilarni - blago krvarenje iz cijele površine rane, prestaje samo od sebe; Parenhimsko - vrsta kapilarnog krvarenja iz parenhimskih organa, ali ne prestaje samo od sebe; Mješoviti.
2. Zbog: Posttraumatskog - kao posljedica ozljede ili rane, uključujući operativnu; Erozivno - zbog nagrizanja zidova krvnih žila patološkim procesom (čir na želucu, gnojna fuzija, raspadanje tumora itd.) Dijapedetska - krvarenje bez oštećenja integriteta stijenki žile - s krvnim bolestima (hemofilija) i beriberi ( skorbut).
3. Prema komunikaciji s vanjskom sredinom: Vanjska – krv otječe u vanjsku sredinu. Unutarnja – krv koja krvari nema komunikaciju s vanjskom okolinom Latentna – krv koja krvari ima neizravnu komunikaciju s vanjskom okolinom.
Unutarnja krvarenja pak mogu biti: U tkivu: ü Hemoragije – difuzno natopljenje tkiva krvlju ü Hematom – nakupljanje krvi u tkivu uz stvaranje šupljine. U tjelesnoj šupljini: v U trbušnoj šupljini - hemoperitonij - kod oštećenja parenhimskih organa; v U šupljini zglobova – hemartoze. v U pleuralnoj šupljini – hemotoraks – s prijelomima rebara ili ubodnim ranama. v U šupljini srčane vrećice – hemoperikardu – nakupljanje značajne količine krvi u perikardijalnoj šupljini, što uzrokuje kompresiju srca.
Prikriveno krvarenje uključuje: Gastrointestinalno krvarenje (peptički ulkus, varikozne vene jednjaka, erozivni gastritis) - očituje se povraćanjem boje taloga kave ili katranastom stolicom; Plućno krvarenje očituje se hemoptizom; Krvarenje iz urinarnog trakta, hematurija.
4. Po vremenu nastanka: Primarno - neposredno nakon ozljede ili spontanog oštećenja stijenki krvnih žila; Rani sekundarni - u prvim satima nakon ozljede žile, zbog odbacivanja tromba, s visokim krvnim tlakom, klizanjem ili izbijanjem ligatura iz žila; Kasni sekundarni - nekoliko dana, tjedana nakon oštećenja plovila, zbog gnojne fuzije zidova krvnih žila i tkiva.
Kliničke manifestacije krvarenja: Lokalni simptomi: ü Kod vanjskog krvarenja dolazi do izlijevanja krvi u vanjsku sredinu; ü Kod krvarenja u trbušnu šupljinu razvijaju se simptomi iritacije peritoneuma, tupa bol u različitim dijelovima abdomena; ü Kod krvarenja u pleuralnu šupljinu primjećuje se kompresija pluća, otežano disanje, tupost udaraljke, slabljenje disanja tijekom auskultacije; ü Kod gastrointestinalnog krvarenja - mučnina, povraćanje "taloga kave", boja stolice "milena". Opći simptomi: bljedilo kože, hladan znoj, slabost, vrtoglavica, nesvjestica, suha usta, mušice pred očima, sniženi krvni tlak, tahikardija.
TEŽINA: I stupanj lak - kompenzirani šok gubitak BCC 10 -15%, otkucaja srca 80 -90 u minuti, s. BP 100 mm Hg II stupanj: umjeren - subkompenzirani šok gubitak BCC 20 -30%; Otkucaji srca 120140/min; S. Tlak 80-90 mm Hg. Umjetnost. III stupanj: teški - dekompenzirani reverzibilni šok - gubitak BCC 40 -45%; Otkucaji srca preko 140/min; S. BP 60 -70 mm Hg. Umjetnost. ; oštro bljedilo kože i sluznice, cijanoza usana, otežano disanje. IV stupanj: izrazito teški dekompenzirani šok - gubitak BCC > 45%, puls nije palpabilan niti je končast, str. PAKAO
Dodatne dijagnostičke metode Kompletna krvna slika; Fibroduadenoskopija (ako postoji sumnja na krvarenje želuca, jednjaka, crijeva tipa 12); Ispitivanje rektuma prstima; Sigmoidoskopija i fibrokolonoskopija - ako se sumnja na krvarenje iz debelog crijeva; Ultrazvuk - s nakupljanjem tekućine u trbušnoj šupljini; Punkcija stražnjeg forniksa vagine u žena - krv tijekom ektopične trudnoće, rupture ciste jajnika; Punkcija pleuralne šupljine - s hemotoraksom; Laparocenteza - laparoskopija kod sumnje na intraperitonealno krvarenje.
Komplikacije 1. Hemoragijski šok; 2. Nekroza organa lišenih cirkulacije krvi; 3. Krvni pritisak na vitalne organe; 4. Infekcija s hematomima; 5. Kronična anemija - anemija, s produljenim malim gubitkom krvi (čir na želucu, krvarenje iz maternice).
Metode zaustavljanja krvarenja: Privremene: ü Stavljanje čvrstog zavoja na pritisak; ü Povišeni položaj ekstremiteta; ü Maksimalna fleksija ekstremiteta u zglobu; ü Pritisak prstom posude na kost; ü Nametanje Esmarchovog turnira; ü Čvrsta tamponada rane; ü Postavljanje hemostatskih stezaljki; ü Privremeno ranžiranje velikih krvnih žila s različitim cijevima radi održavanja opskrbe krvlju u vrijeme transporta u medicinsku ustanovu. Završni: Mehanički: Previjanje žile u rani; Podvezivanje plovila u cijelosti; Produljena tamponada rana; Vaskularni šav. Fizički – utjecaj temperature. ü Kemijski: Ca. Cl; adrenalin; aminokapronska kiselina. ü Biološki: § Hemostatska spužva; § Fibrinski film; § Tamponada mišića; § Transfuzija krvi, plazme, trombocita, Vit. S i K, Vikasol. ü § § ü
Značajke gubitka krvi kod djece: gubitak od 500 ml može biti koban. Znakovi: Lice je blijedo, usne su plavkaste, koža je vlažna i hladna. Ako je dijete pri svijesti, stalno želi piti. Puls je čest, slab. Može početi zimica. Ako dijete može govoriti, onda se žali da nejasno vidi okolinu, uplašeno, zabrinuto, dijete može zijevati i hvatati zrak. Uz veliki gubitak krvi gubi svijest.
Značajke transporta: 1. 2. 3. Pacijent se dostavlja u zdravstvenu ustanovu što je prije moguće; Stvorite apsolutni mir; Prijevoz žrtava u stanju akutnog gubitka krvi u ležećem položaju, mlaznom intravenskom infuzijom krvnih nadomjestaka, nožni kraj nosila se podiže; Ako se sumnja na unutarnje krvarenje, potrebno je nanijeti hladnoću na područje sumnje na krvarenje; Prema preporuci liječnika, uvesti hemostatske lijekove - Ca. Cl, vitamin K i C, Vikasol. Tijekom transporta potrebno je pratiti stanje unesrećenog, izgled, svijest, kontrolirati rad srca i krvni tlak.
PLAN SESIJE #7
Datum prema kalendarsko-tematskom planu
Grupe: Medicina
Broj sati: 2
Tema lekcije:Sindrom krvarenja i gubitka krvi
Vrsta lekcije: lekcija učenje novog obrazovnog materijala
Vrsta treninga: predavanje
Ciljevi obuke, razvoja i obrazovanja: Formirati znanja o uzrocima, vrstama, kliničkoj slici,dijagnostika i principi liječenja različitih vrsta krvarenja;poznavanje pravila pružanja primarne zdravstvene zaštite kod akutnog gubitka krvi.
Formiranje: znanje o:
1 . Definicija krvarenja. Uzroci krvarenja.
2. Klasifikacija krvarenja.Gubitak krvi, težina gubitka krvi.Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode.
3. Opći i lokalni simptomi krvarenja. Principi prve pomoći kod krvarenja. Osnovni principi liječenja akutnog gubitka krvi.
Razvoj: samostalno mišljenje, mašta, pamćenje, pažnja,govor učenika (bogaćenje rječnika riječima i stručnim pojmovima)
Odgoj: osjećaje i osobine ličnosti (ideološke, moralne, estetske, radne).
SOFTVERSKI ZAHTJEVI:
Kao rezultat savladavanja nastavnog gradiva, učenici bi trebali znati: vrste krvarenja, njihovi klinički znakovi, dijagnostičke metode, pravila pružanja prve pomoći kod krvarenja, pravila pružanja primarne pomoći kod akutnog gubitka krvi. .
Logistička podrška treningu: prezentacija, situacijski zadaci, testovi
PROCES STUDIRANJA
1. Organizacijski i obrazovni trenutak: provjera prisutnosti na nastavi, izgled, zaštitna oprema, odjeća, upoznavanje s planom nastave - 5 minuta .
2. Upoznavanje s temom, pitanja (vidi tekst predavanja u nastavku), postavljanje obrazovnih ciljeva i zadataka - 5 minuta:
4. Prezentacija novog gradiva (razgovor) - 50 minuta
5. Učvršćivanje materijala - 8 minuta:
6. Refleksija: kontrolna pitanja o prezentiranom materijalu, poteškoće u njegovom razumijevanju - 10 minuta .
2. Anketiranje studenata na prethodnu temu - 10 minuta .
7. Domaća zadaća - 2 minute . Ukupno: 90 minuta.
Domaća zadaća: str.29-31, str.31-36
Književnost:
1. Kolb L.I., Leonovich S.I., Yaromich I.V. Opća kirurgija - Minsk: Vysh.shk., 2008.
2. Gritsuk I.R. Kirurgija - Minsk: New Knowledge LLC, 2004. godine
3. Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.I. Kirurgija s osnovama reanimacije - St. Petersburg: Parity, 2002. godine4. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Sestrinstvo u kirurgiji, Minsk, Viša škola, 2007.
5. Naredba Ministarstva zdravstva Republike Bjelorusije br. 109 „Higijenski zahtjevi za uređenje, opremu i održavanje zdravstvenih ustanova i provedbu sanitarno-higijenskih i protuepidemskih mjera za sprječavanje zaraznih bolesti u zdravstvenim ustanovama.
6. Naredba Ministarstva zdravstva Republike Bjelorusije br. 165 "O dezinfekciji, sterilizaciji u zdravstvenim ustanovama
Učitelj, nastavnik, profesor: L.G. Lagodich
TEKST PREDAVANJA
Tema: k sindromkrvarenje i gubitak krvi
Pitanja:
1. Definicija krvarenja. Uzroci krvarenja.Klasifikacija krvarenja.
1. Krvarenje, definicija. Uzroci krvarenja.Klasifikacija krvarenja.Opći i lokalni simptomi krvarenja.
Krvarenje- oslobađanje krvi iz krvotoka. Može biti primarna kada se javlja neposredno nakon oštećenja krvnih žila i sekundarna ako se javlja nakon nekog vremena.
Postoje arterijska krvarenja, venska, kapilarna, mješovita, parenhimska krvarenja.
O vrsti krvarenja prosuđuje se prema prirodi mlaza koji teče i boji krvi. Najopasnija arterija.
arterijsko krvarenje - grimizna krv, istječe u pulsirajućem mlazu (Sl. lijevo, a).
Venski - može lupati jakim mlazom uz buku, ali je venski mlaz uvijek slabiji od arterijskog, dok je boja krvi tamnija, tamne boje trešnje (slika lijevo, b).
kapilarna - nastaje kod oštećenja malih krvnih žila kože, potkožnog tkiva i mišića. U slučaju oštećenja, nema mlaza, krvarenja cijele površine rane. Boja krvi pomiješana s grimizom meda i tamnom trešnjom
Parenhimski - javlja se kod oštećenja unutarnjih organa. Ovo krvarenje je ionako opasno po život. U suštini se radi o kapilarnom krvarenju, ali iz unutarnjih organa, gdje je kapilarna mreža bogata i krvarenje je jako. Osim toga, teško ga je dijagnosticirati, jer nema lokalnih simptoma krvarenja.
Krvarenje može biti vanjsko i unutarnje.
Na vanjsko krvarenje - krv teče kroz ranu kože i vidljivih sluznica ili iz šupljina.Vanjska krvarenja - komplikacija su ozljeda mekih tkiva u sluznici usne šupljine, nosnih prolaza, vanjskih spolnih organa. Ozljeda velikih arterijskih i venskih debla, odvajanje udova može dovesti do brze smrti žrtve. Mjesto rane je važno. Čak i površinske rane lica i glave, dlanova, tabana, gdje postoji veliki broj krvnih žila, praćene su obilnim krvarenjem. Na intenzitet izlijevanja krvi utječe kalibar posude, razina krvnog tlaka, prisutnost odjeće, obuće.
Na unutarnje krvarenje - izlijevanje krvi u tkivo, organ ili šupljinu, što se naziva krvarenjem. Kod krvarenja u tkivu krv ih natapa stvarajući plavu oteklinu tzv modrice. Ako krv neravnomjerno impregnira tkivo i uslijed njihovog odmicanja nastaje ograničena šupljina koju ona ispunjava, tzv. hematom.
Uzroci krvarenja: ozljede, opekline, ozljede, radijacijske bolesti, nekroze (dekubitus), jednom riječju - sve što oštećuje tkiva i stijenke krvnih žila.
Ako su tkiva zasićena krvlju i na površini kože se formira "modrica", tada se ovo stanje nazivamodrice.
Ako krv izlije iz posude, ljušti tkiva i nakuplja se u nastaloj šupljini, tada se ova formacija nazivahematom.
Ako krv izlije iz posude i nakuplja se u šupljinama, tada se ovo stanje naziva:
hemiperitoneum - ako krv izlije iz posude i nakuplja se u trbušnoj šupljini;
hemotoraks - ako krv izlije iz posude i nakuplja se u pleuralnoj šupljini;
hemartroza - ako krv teče iz posude i nakuplja se u zglobnoj šupljini;
Lokalni simptomi krvarenja
Prisutnost rane;
Činjenica krvarenja;
Boja krvi koja krvari;
Priroda mlaza;
Opći simptomi krvarenja
Vrijednost općih simptoma kod krvarenja je vrlo visoka. Prvo, potrebno je dijagnosticirati unutarnje krvarenje kada je bolesnikovo stanje narušeno, a razlog tome je nejasan, budući da nema lokalnih simptoma krvarenja. Drugo, identifikacija općih simptoma neophodna je za procjenu težine (volumena) gubitka krvi, što je izuzetno važno za određivanje taktike liječenja i prirode terapije.
Klasični uobičajeni znakovi krvarenja:
1. Neuobičajeno, odmah vidljivo, bljedilo i vlažnost kože.
2. Tahikardija, puls iznad 90 otkucaja u minuti.
3. Sniženi krvni tlak (BP) ispod 120/80.
Naravno, težina simptoma ovisi o količini gubitka krvi. Pomnijim ispitivanjem klinička slika krvarenja može se prikazati na sljedeći način.
4. Prigovori:
Slabost;
Vrtoglavica, osobito pri podizanju glave, "mrak u očima", "mušice" pred očima, pri promjeni položaja tijela
Ortostatski kolaps: nesvjestica pri promjeni iz vodoravnog u okomiti položaj;
Osjećaj nedostatka zraka;
Anksioznost;
Mučnina.
5. Uz objektivnu studiju:
Blijeda koža, hladan znoj, akrocijanoza;
Hipodinamija;
Letargija i drugi poremećaji svijesti;
Tahikardija, nitasti puls;
Smanjeni krvni tlak;
dispneja;
Smanjena diureza.
Na temelju materijala sa stranice http://neboleem.net/
2. Gubitak krvi, težina gubitka krvi. Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode.
Volumen i masa krvi od mase osobe je 8%. 80% krvi radi, a 16-20% - u depou. Uz istovremeni gubitak krvi od 50%, dolazi do smrti (1-2 litre), osobito kod teških kombiniranih lezija (250 ml u 1 minuti).
Znakovi gubitka krvi (općenito):
Žeđ (usne pucaju, jezik i oralna sluznica suhi);
Buka u ušima;
Krugovi pred očima;
Pospanost (zijevanje);
Koža blijeda, hladna, hladan, ljepljiv znoj;
Pad krvnog tlaka, promjena u disanju (normalno 16 puta u minuti), ubrzan puls, bradikardija.
Proces zgrušavanja krvi događa se za 5-6 minuta.
Posljedice krvarenja za osobu određuju 2 faktora:količinu izgubljene krvi i vrijeme krvarenja. Najopasniji je akutni gubitak krvi.
Po volumenu, gubitak krvi podijeljen je u 3 stupnja, koji određuju njegovu težinu: I - do 15% BCC - blagi; II - od 15 do 50% teške; III gubitak krvi preko 50% smatra se previsokim, jer s takvim gubitkom krvi, čak i uz njegovu trenutnu nadopunu, nastaju nepovratne promjene u sustavu homeostaze.
Laboratorijska dijagnostika gubitka krvi provodi se prema sljedećim pokazateljima: BCC - volumen cirkulirajuće krvi, najpouzdaniji pokazatelj; hemoglobin - kod akutnog gubitka krvi ne mora se mijenjati prvi dan, hematokrit - omjer tekućeg i staničnog dijela krvi.
Hemoragijski šok je reakcija tijela na traumatski faktor (više od 10 minuta).
Kolaps je vaskularna reakcija (10 minuta).
Hemoragijski šok razvija se s brzim gubitkom velike količine krvi. Ovo je teško stanje koje nastaje iznenada.tijela, uslijed čega stradaju sve tjelesne funkcije, a osobito vitalne: puls, krvni tlak, temperatura, mokrenje, tip kože. Gubitak krvi do 15% na tijelu se ne odražava, od 15% do 25% - postoje znakovi hemoragičnog šoka. U šoku je svijest očuvana.
traumatski šok- težak proces koji se razvija kao odgovor na ozljedu i zahvaća sve organe i sustave tijela, prvenstveno krvotok. U središtu nastanka šoka je hemodinamski čimbenik (smanjenje volumena cirkulirajuće krvi) - kao rezultat njegovog istjecanja iz krvožilnog sloja i taloženja. Uz to, može doći do oštećenja unutarnjih organa. Za razliku od kolapsa (nesvjestice), traumatski šok se odvija u obliku faznog procesa.
Klasičan opis stadija šoka dao je N.I. Pirogov (1810-1881):
EREKCIJSKA FAZA “Ako se čuje jak vrisak i jauci ranjenika čije su se crte lica promijenile, lice mu je postalo grčevito zgrčeno, blijedo, modro i natečeno od plača, ako mu je puls napet i ubrzan, disanje kratko i često, onda bez obzira na njegovu štetu, treba požuriti s pomoći"
TORPIDNA FAZA “S otkinutom nogom ili rukom, takav ukočen leži nepomičan na previjalištu. Ne vrišti i ne galami, ne žali se, ne sudjeluje ni u čemu i ne zahtijeva ništa, tijelo je hladno, lice blijedo, kao u mrtvaca, pogled nepomičan i okrenut u daljinu. Puls poput niti, jedva primjetan pod prstima i s čestim izmjenama. Otupjeli uopće ne odgovara na pitanja ili samo sebi, jedva čujnim šapatom. Disanje je također jedva primjetno. Rana i koža gotovo uopće nisu osjetljivi, ali ako je bolesni živac koji visi iz rane nečim nadražen, tada bolesnik jednim blagim stezanjem osobnih mišića odaje znak osjećaja. Ponekad ovo stanje nestane nakon nekoliko sati od upotrebe stimulansa, ponekad se nastavi do smrti.
Simptomi . U početnom razdoblju šoka, osobito kod prenaprezanja, žrtva može biti uzbuđena, euforična, nesvjesna težine svog stanja i pretrpljene štete - erektilna faza. Zatim dolazi torpidna faza: žrtva postaje letargična, apatična. Svijest je očuvana, koža i vidljive sluznice su blijede.
Opis N.I. Pirogova
Postoje stupnjevi šoka:
I stupanj- možda nema očitih poremećaja geodinamike, krvni tlak nije smanjen (120/80), puls je ubrzan.
II stupanj stručne spreme- KT se smanjuje na 90-100 mm. rt. Art., puls ubrzan, periferne vene kolabirale.
III stupanj stručne spreme- teško stanje, krvni tlak - 60/80, učestali puls do 120 otkucaja u minuti, oštro bljedilo kože, hladan ljepljiv znoj.
IV stupanj stručne spreme- stanje je izuzetno ozbiljno. Svijest postaje zbunjena i nestaje. Na pozadini bljedila kože pojavljuje se uzorak na koži (cijanoza), krvni tlak je ispod 60, puls se palpira samo na velikim žilama.
Klasifikacija težine gubitka krvi, koja se temelji kako na kliničkim kriterijima (razina svijesti, znakovi periferne discirkulacije, krvni tlak, broj otkucaja srca, respiratorna frekvencija, ortostatska hipotenzija, diureza), tako i na temeljnim pokazateljima slike crvene krvi - vrijednosti hemoglobina i hematokrita (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005.). Klasifikacija razlikuje 4 stupnja ozbiljnosti akutnog gubitka krvi:
I stupanj (blagi gubitak krvi)- karakteristični klinički simptomi su odsutni, moguća je ortostatska tahikardija, razina hemoglobina iznad 100 g / l, hematokrit nije manji od 40%. BCC deficit do 15%.
II stupanj (gubitak krvi umjerene težine)- ortostatska hipotenzija s padom krvnog tlaka za više od 15 mm Hg. i ortostatska tahikardija s povećanjem broja otkucaja srca za više od 20 u minuti, razina hemoglobina u rasponu od 80-100 g/l, hematokrit u rasponu od 30-40%. Nedostatak BCC 15-25%.
III stupanj (teški gubitak krvi)- znakovi periferne discirkulacije (distalni ekstremiteti hladni na dodir, izrazito bljedilo kože i sluznica), hipotenzija (BP sustav 80-100 mm Hg), tahikardija (broj otkucaja srca preko 100 u minuti), tahipneja (frekvencija disanja iznad 25 u minuti), fenomeni ortostatskog kolapsa, diureza je smanjena (manje od 20 ml / h), razina hemoglobina je unutar 60-80 g / l, hematokrit je unutar 20-30%. Nedostatak BCC 25-35%.
IV stupanj (gubitak krvi ekstremne težine)- poremećaj svijesti, duboka hipotenzija (BPsyst manji od 80 mm Hg), izražena tahikardija (HR više od 120 u minuti) i tahipneja (respiracijska frekvencija veća od 30 u minuti), znakovi periferne discirkulacije, anurija; razina hemoglobina ispod 60 g/l, hematokrit - 20%. Deficit BCC je veći od 35%.
Klasifikacija se temelji na najznačajnijim kliničkim simptomima koji odražavaju odgovor tijela na gubitak krvi. Određivanje razine hemoglobina i hematokrita također je vrlo važno u procjeni težine gubitka krvi, posebno u III i IV stupnju težine, jer u takvoj situaciji hemična komponenta posthemoragijske hipoksije postaje vrlo značajna. Osim toga, razina hemoglobina još uvijek je odlučujući kriterij za transfuziju crvenih krvnih stanica.
Ozbiljnost gubitka krvi može se grubo izračunati iz Algoverov indeks šoka (SHI):
omjer otkucaja srca i sistoličkog tlaka. Normalno je 0,5-0,6,
S blagim gubitkom krvi - 1,0;
Uz gubitak krvi umjerene težine - 1,5;
S teškim gubitkom krvi - 2,0.
Valja napomenuti da razdoblje od pojave prvih simptoma krvarenja, a još više od njegovog stvarnog početka do hospitalizacije, koje je u pravilu najmanje jedan dan, čini vrijednosti hemoglobina i hematokrita sasvim stvarnim. zbog hemodilucije koja se razvila. U slučaju da klinički kriteriji ne odgovaraju hemoglobinu i hematokritu, ozbiljnost gubitka krvi treba procijeniti prema pokazateljima koji se najviše razlikuju od normalnih vrijednosti.
Predložena klasifikacija težine gubitka krvi čini se prihvatljivom i prikladnom za kliniku hitne kirurgije iz najmanje dva razloga. Prvo, procjena gubitka krvi ne zahtijeva složene posebne studije. Drugo, određivanje gubitka krvi odmah u hitnoj službi omogućuje, prema indikacijama, započeti infuzijsku terapiju i hospitalizirati pacijenta u jedinici intenzivne njege.
3. Principi prve pomoći kod krvarenja. Osnovni principi liječenja akutnog gubitka krvi.
Prva pomoć kod akutnog gubitka krvi
1. Privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja (vidi "Metode privremenog zaustavljanja krvarenja"), isporuka bolesnika u najbližu kiruršku bolnicu radi konačnog zaustavljanja krvarenja.
2. G hospitalizacija bolesnika vozilom hitne pomoći (poziv hitnoj pomoći)
Za unutarnje krvarenje:
Vodoravni položaj za pacijenta, odmor;
Hladnoća na mjesto krvarenja, 30 minuta, svaka 2 sata;
Vikasol, decinon intramuskularno, kalcijev glukonat intravenozno;
Intravenska kapalna infuzija bilo koje zamjene za krv, aminokapronske kiseline
Hospitalizacija bolesnika vozilom hitne pomoći, u ležećem položaju (poziv hitnoj pomoći)
Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije nastaje gubitkom krvi, šokom, a uzrok mogu biti i toksični učinci (zmijski otrovi).
razlikovati 4 stadija u patogenezi DIC-a:
- 1. Stadij hiperkoagulabilnosti- u ovoj fazi dolazi do oštrog povećanja adhezivnosti trombocita, au vezi s tim, aktivacije prve faze koagulacije i povećanja koncentracije fibrinogena. Ovi se pokazatelji mogu odrediti pomoću koagulograma, koji vam omogućuje određivanje stanja koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava u perifernim žilama, nastaju krvni ugrušci: trombociti se lijepe zajedno, počinju se stvarati fibrinske globule, krvni ugrušci nastaju u malim žilama. Ova tromboza malih žila, u pravilu, ne dovodi do nekroze, međutim, uzrokuje značajnu ishemiju tkiva različitih organa, tromboza se javlja u cijelom tijelu, stoga se sindrom naziva diseminiranim (diseminiranim). Stadij hiperkoagulacije često traje kratko - nekoliko minuta, a kako ne bi izostao potrebno je svim bolesnicima koji su u fazi teškog šoka, koji koriste masivnu infuzijsku terapiju, koji imaju znakove sepse, napraviti koagulogram što je prije moguće, inače će proces prijeći u sljedeću fazu.
- 2. Koagulopatija potrošnje. Kao rezultat diseminirane intravaskularne koagulacije, glavni resursi čimbenika sustava zgrušavanja krvi (fibrinogen, protrombin) odlaze, postaju oskudni. Takva deplecija faktora zgrušavanja krvi dovodi do razvoja krvarenja, ako se ne zaustavi onda iz glavnog izvora, a moguća su i krvarenja iz drugih žila - u sluznice, u masno tkivo. Dovoljna je mala ozljeda da dođe do puknuća žile. Ali na koagulogramu postoje znakovi hipo- ili afibrinogenemije, ali još više raste koncentracija fibrinogena S, koji već prelazi u fibrin, i potiče stvaranje peptidaza, što rezultira vazospazmom, što dodatno pojačava ishemiju različitih organa. Također možete otkriti hipoprotrombinemiju, broj trombocita će se smanjiti. Zbog toga krv gubi sposobnost zgrušavanja. I u istoj fazi aktivira se fibrinolitički sustav. To dovodi do činjenice da se formirani krvni ugrušci počinju otapati, topiti, uključujući topljenje ugrušaka koji začepljuju krvareće žile.
- 3. Treća faza - fibrinoliza. Počinje kao obrambena reakcija, ali kao posljedica otapanja ugrušaka krvarećih žila dolazi do pojačanog krvarenja koje postaje obilno. Pokazatelji koagulograma u fazi fibrinolize nisu mnogo drugačiji od onih u fazi konzumne koagulopatije, stoga se ova faza prepoznaje kliničkim manifestacijama: sva tkiva, poput spužve, počinju krvariti. Ako su terapijske mjere učinkovite, tada se ovaj proces može zaustaviti u bilo kojoj fazi, uključujući ponekad i u fazi fibrinolize. Zatim se razvija - 4 faza
- 4. faza oporavka. Ovdje počinju dolaziti do izražaja znakovi zatajenja više organa. Kao posljedica dugotrajne ishemije dolazi do kardiovaskularne insuficijencije. Mogući cerebrovaskularni inzult. Stoga se početak ove faze bilježi na koagulogramu: pokazatelji se mogu poboljšati ili normalizirati.
Ovisno o fazi DIC-a u kojoj se započinje liječenje, letalitet je oko 5% u fazi hiperkoagulabilnosti, u fazi konzumne koagulopatije 10-20%, u fazi fibrinolize 20-50%, u fazi oporavka do 90%.
Osnova prevencije je pravodobno određivanje parametara koagulograma i uklanjanje etiološkog čimbenika: kontrola infekcije, terapija protiv šoka. U DIC sindromu, reopoliglukin ima izuzetno povoljan učinak ne samo kao tvar koja nadomješta plazmu koja može nadoknaditi volumen cirkulirajuće krvi, već i kao lijek koji smanjuje adheziju trombocita i smanjuje viskoznost krvi.
Liječenje:
djelovanje na koagulacijsko – antikoagulacijski sustav krvi počinje primjenom heparina. Heparin se propisuje u dozi od 20-30 jedinica po kg tjelesne težine bolesnika, a poželjno ga je davati u obliku kapalne infuzije. Primjena heparina opravdana je ne samo u fazi hiperkoagulabilnosti, već iu svim fazama DIC-a. Nedavno se koriste inhibitori proteaze. Proizvodi se iz gušterače životinja i ima depresivni učinak na proteolitičke enzime. Također se koristi i epsilon-kapronska kiselina. Primjenjuje se i intravenozno i lokalno. Ovaj lijek inhibira fibrinolizu, tako da je imenovanje aminokapronske kiseline opravdano već u drugoj fazi. Vrlo učinkovita mjera je transfuzija svježe krvi (citrata). Samo je potrebno zapamtiti da ovaj lijek ne jamči od zaraze virusnom infekcijom, stoga se može koristiti samo uz pristanak pacijenta. Transfuzija krvi treba biti jednaka volumenu izgubljenom tijekom krvarenja, inače će povećanje krvnog tlaka dovesti do pojačanog krvarenja. Ako se primijeti višestruko zatajenje organa, tada je potrebno obnoviti sve funkcije: u slučaju respiratornog zatajenja - mehanička ventilacija, lijekovi koji smanjuju adheziju alveola - tenzidi, ako zatajenje bubrega koriste se diuretici, plazmafereza itd.
Definicija krvarenja.
Ovisno o volumenu gubitka krvi, grade se terapijske mjere. Ako je krvarenje beznačajno, volumen izgubljene krvi ne prelazi 10% ukupne količine, osobi uopće nije potrebna naknada. Samo kod dojenčadi (njihovo tijelo je najosjetljivije na gubitak krvi), gubitak 5% krvi dovodi do opasnih komplikacija. Ako je gubitak krvi umjerene težine - do 25%, potrebno je nadoknaditi volumen izgubljene tekućine. Prije svega, kod krvarenja tijelo pati od hipovolemije, odnosno od smanjenja ukupnog volumena tekućine u tijelu. Uz gubitak krvi od 25% do 50%, krvarenje se naziva teškim, au tom slučaju osoba treba nadoknaditi ne samo izgubljenu tekućinu, već i izgubljene crvene krvne stanice. Ako gubitak krvi prelazi 35-40%, tada se to naziva obilno krvarenje ili transcendentalni gubitak krvi. u takvom stanju čak i najhitnije mjere pomoći mogu biti neučinkovite. Nijedna od metoda za određivanje izgubljene krvi nije točna. Tu izgubljenu krv nije moguće prikupiti da bi se odredila njena masa, volumen, pa kako plazma iscuri ostaju ugrušci.
U kirurškoj praksi pokušali su odrediti volumen gubitka krvi različitim metodama - najjednostavniji od njih je vaganje. Izvagati kirurški materijal - salvete, gaze, tupfere itd. prije i poslije operacije te po razlici u težini možete zaključiti koliko je tekućine proliveno u tampone i gaze. Ova metoda je netočna, jer su kuglice i tamponi zasićeni ne samo krvlju, već i drugim tekućinama koje se oslobađaju iz raznih organa i šupljina.
Vaganje pacijenta. Ovom metodom stopa utvrđenog gubitka krvi je oštro precijenjena, jer osoba gubi do 0,5 kg težine na sat zbog tekućine koja se oslobađa znojem i izdahnutim zrakom.
Laboratorijska dijagnostika.
Evans je predložio metodu za određivanje količine krvi u čovjeku. U venu se ubrizgava 1% otopina metilenskog modrila i nakon 10 minuta uzima se krv iz druge vene, centrifugira se i tada se utvrđuje koliko je te boje ostalo u krvi. Ali onda se pokazalo da je ova metoda vrlo netočna. Plava je strana tvar za tijelo, pa je fagociti, makrofagi, granulociti intenzivno upijaju i to podmazuje rezultat. Odredite tzv. hematokritski broj. za to se uzme tanka staklena kapilara u koju se stavi 0,1 ml krvi, zatim se kapilara stavi u malu centrifugu, centrifugira 3 minute. Nakon toga će eritrociti zauzeti određeni dio ovog volumena, a uz pomoć ravnala se utvrđuje koliki postotak ukupnog volumena krvi čine eritrociti.
Ukupni cirkulirajući volumen je zbroj dvaju volumena – globularnog i plazmatskog. U zdrave osobe volumen cirkulirajuće krvi ovisi o spolu i tjelesnoj težini, a hematokrit se mora individualno odrediti. Kod muškaraca je normalan hematogeni broj 49-54, kod žena 39-49%. U prosjeku, masa krvi je 1/12 mase cijelog organizma. Znajući tjelesnu težinu, možete odrediti pravilan volumen cirkulirajuće krvi. Oduzimanjem od potrebnog volumena cirkulirajuće krvi stvarni, a posebno pripadajući globularni volumen, možemo odrediti koliki je deficit krvi. Moram reći da je i laboratorijska dijagnoza netočna. Pokazatelji hemoglobina, eritrocita ovise o vremenu gubitka krvi. Činjenica je da u roku od pola sata od početka krvarenja, kompenzacijski mehanizmi još nisu imali vremena da se uključe, dolazi do postupnog zgušnjavanja krvi, jer tkiva uzimaju istu količinu tekućine iz krvotoka, ne znajući da je potrebno za uštedu tekućine. Zatim se razrjeđuje u volumenu plazme. Odnosno, ovi pokazatelji imaju vrijednost samo ako znamo koliko je vremena prošlo od početka krvarenja. Stoga kliniku treba koristiti kao osnovu za dijagnosticiranje stupnja gubitka krvi: koristi se Algoverov indeks šoka, što je brzina pulsa podijeljena sa sistoličkim tlakom. Ako je Algoverov indeks od 0,5 do 1, onda je to blagi gubitak krvi. Od 1 do 1,5 - umjereni gubitak krvi, od 1,5 do 2 - teški. Dijagnostički pokazatelj kao što je boja konjunktive je važan. Da bi se to odredilo, donji kapak se uvlači, s blagim gubitkom krvi svijetlo je ružičast, s umjerenim gubitkom krvi je blijedo narančast, ako je gubitak krvi ozbiljan, konjunktiva postaje siva.
Zaustavljanje krvarenja (hemostaza).
Hemostaza je podijeljena na spontanu (uz sudjelovanje samo sustava koagulacije krvi i kompenzacijskih mehanizama samog tijela). Aktivacija simpato-adrenalnog sustava dovodi do vazospazma. Međutim, krvarenje se može nastaviti neko vrijeme nakon prestanka.
Privremeno zaustavljanje krvarenja. Podvez se može koristiti kod arterijskog krvarenja i samo s njim. Kod venskog krvarenja dovoljan je zavoj koji pritiska da spriječi krvarenje. U slučaju oštećenja krvnih žila u kubitalnoj ili poplitealnoj jami, maksimalna fleksija uda može se primijeniti stavljanjem tampona gaze u fosu. Kada je subklavijalna arterija oštećena, maksimalna ekstenzija je učinkovita kada se zglobovi lakta konvergiraju na leđima.
Stavljanje stezaljke u ranu. Mnogo sigurnija metoda od primjene steza. Da bi se to učinilo, uzima se hemostatska stezaljka, umetne u ranu sa zatvorenim granama, dođe se do krvareće posude, grane se razrijede i polako spoje kako ne bi stegnule živčane debla. Tijekom Drugog svjetskog rata svakom trećem ranjeniku je neosnovano stavljen hemostatski stez, dok je kod svakog desetog ranjenika koji je stavljen stez razvio sindrom devaskularizacije (sindrom turnira), sličan sindromu produljene kompresije ili traumatske toksikoze. To je stanje u to vrijeme bilo neizlječivo, ranjenici su umirali od akutnog zatajenja bubrega.
Podvez se mora staviti nakon što su vene ispražnjene, kako se krvarenje ne bi nastavilo, potrebno je prvo pritisnuti prstima. S pravilno postavljenim podvezom, koža na udovima neće biti ljubičasto-plavkasta, već bijela. Na podvezu treba priložiti bilješku s naznakom vremena postavljanja podveze. Ako je trajanje stezanja isteklo, potrebno ga je ukloniti pritiskom prsta (prokrvljenost uda neko će vrijeme biti zbog kolateralne cirkulacije), a zatim se stezač ponovno zategne.
Krvarenje dijele na vanjske i unutarnje.
Vanjsko krvarenje karakteriziran protokom (izljevom) krvi prema van - kroz ranu kože, sluznice. Vanjsko latentno ("nevidljivo") krvarenje naziva se krvarenje u lumen šupljeg organa (želudac, crijeva, mjehur, dušnik), koji komunicira s vanjskom okolinom.
Unutarnje krvarenje karakterizirani protokom (izljevom) krvi u zatvorene šupljine (trbušne, pleuralne šupljine, perikardijalne šupljine, lubanje), obično se odvijaju skriveno pa je njihova dijagnoza vrlo teška.
Ovaj odjeljak ne smatrati krvarenjem uzrokovane traumatskim ozljedama. Predmet rasprave su krvarenja koja se javljaju kao komplikacije raznih bolesti i patoloških stanja organizma.
Liječnik se u svojoj praksi može susresti s bilo kakvo krvarenje: najčešće u klinici su hemoptize i plućna krvarenja, želučana, crijevna, nazalna, krvarenja iz maternice, hematurija.
Klinika akutnog gubitka krvi prvenstveno se sastoji od:
- simptomatologija akutno razvijene anemije;
- znakovi akutne vaskularne insuficijencije;
- manifestacije iz organa (sustava) krvarenja;
- hematološki sindrom.
Manje krvarenje obično slabo utječu na opće stanje bolesnika, prolaze nezapaženo ili se manifestiraju prolaznom umjerenom općom slabošću i vrtoglavicom, ubrzanim otkucajima srca i blagim padom krvnog tlaka. Značajan gubitak krvi (300-350 ml ili više) značajno utječe na stanje žrtve, u budućnosti, uz kontinuirano krvarenje, može nastati prijetnja životu pacijenta. Ponekad je krvarenje toliko jako i obilno da u kratkom vremenu dovede do smrti.
Akutni razvoj anemije kao rezultat krvarenja, karakterizira tjeskoba pacijenta, pritužbe na jaku slabost, žeđ, tinitus, zamračenje očiju, vrtoglavica, mučnina i povraćanje, zijevanje. Prilikom pregleda obraća pozornost na bljedilo kože i sluznice; ispijeno lice pacijenta sa šiljastim crtama i upalim očima; gubitak svijesti, mogu se pojaviti konvulzije.
klinika akutnog krvarenja, uz znakove anemije i različitih stupnjeva vaskularne insuficijencije, u nekim slučajevima također je popraćen manifestacijama iz organa (sustava) koji krvari - na primjer, otežano disanje, kašalj, često paroksizmalan s hemoptizom i plućnim krvarenjem; mučnina i krvavo povraćanje s želučanim krvarenjem; iscjedak krvi iz genitalnog trakta tijekom krvarenja maternice; promjena veličine (oblika) trbušne šupljine tijekom krvarenja u trbušnu šupljinu i sl.
unutarnje krvarenje može dovesti do kompresije obližnjih organa i poremećaja njihove funkcije. Dakle, krvarenje u perikardijalnu šupljinu može dovesti do kompresije srca (tamponada), au lubanjskoj šupljini - do kompresije mozga, hemotoraks može uzrokovati akutno respiratorno i srčano zatajenje itd.
Hematološki sindrom akutnog gubitka krvi karakteriziran progresivnim smanjenjem hemoglobina, broja crvenih krvnih stanica, hematokrita. Međutim, treba imati na umu da se pad hemoglobina i broja eritrocita u krvi može nastaviti i nakon prestanka krvarenja zbog kompenzacijske hidremije.
Bolesnici s krvarenjem mogu se uvjetno podijeliti u dvije skupine:
I grupa krvarenja- očita ("vidljiva") krvarenja, gdje dijagnoza nije teška (krvavo povraćanje, plućno krvarenje i dr.) - ovdje je potrebna hospitalizacija i razjašnjenje lokalizacije krvarenja, određivanje težine krvarenja, anemija.
Uz kontinuirano krvarenje, ponavljajuće krvarenje s utvrđenom lokalizacijom lezije može postaviti pitanje kirurške intervencije. O pružanju hitne kirurške ili medicinske skrbi u svakom pojedinom slučaju odlučuje se pojedinačno, na temelju specifičnih situacija. Na primjer, kod trombocitopenične purpure, u slučajevima oštrog pogoršanja s obilnim krvarenjem, kada su sve medicinske metode neučinkovite, postoji potreba za splenektomijom. Ili drugi primjer: ako je krvarenje iz nosa uzrokovano oštećenjem nosne sluznice, traumom, tada će se hitna pomoć sastojati od upotrebe kirurške pomoći (nadležnost ORL liječnika); ako se uz hipertenziju javlja epistaksa - pojačana antihipertenzivna terapija.
II grupa krvarenja- Bolesnici sa sumnjom na krvarenje. Dijagnoza okultnog unutarnjeg krvarenja pretpostavlja se na temelju sindroma vaskularne insuficijencije i znakova anemije, specificira se (potvrđuje) dijagnostičkim studijama - endoskopskim, punkcijskim metodama itd.; konzultacije specijalista: kirurga, ginekologa, urologa itd.
U tim slučajevima, značajka rada liječnika je da specijaliste treba pozvati "k sebi", a ne nositi (voziti) pacijenta specijalistima.
Pitanje o količini gubitka krvi, o intenzitetu krvarenja također treba odlučiti na temelju anamneze, opće kliničke slike, težine kolapsa, razine hemoglobina i broja eritrocita u perifernoj krvi te hematokritskog indeksa.
Kod vanjskog krvarenja dijagnoza je vrlo jednostavna. Gotovo uvijek je moguće prepoznati njegovu prirodu (arterijska, venska, kapilarna) i adekvatno, prema količini iscurele krvi, odrediti količinu gubitka krvi.
Dijagnoza unutarnjeg očitog krvarenja je nešto teža, kada krv u jednom ili drugom obliku ulazi u vanjsko okruženje ne odmah, već nakon određenog vremena. Kod plućnog krvarenja uočava se hemoptiza ili se pjenasta krv oslobađa iz usta i nosa. Kod krvarenja iz jednjaka i želuca dolazi do povraćanja krvi ili taloga kave. Krvarenje iz želuca, žučnih vodova i dvanaesnika obično se očituje katranastom stolicom. Malina, trešnja ili grimizna krv mogu se pojaviti u stolici iz različitih izvora krvarenja u debelom ili rektumu. Krvarenje iz bubrega očituje se grimiznom bojom mokraće – hematurijom. Treba napomenuti da s očiglednim unutarnjim krvarenjem, oslobađanje krvi postaje vidljivo ne odmah, već nešto kasnije, što čini nužnim korištenje općih simptoma i korištenje posebnih dijagnostičkih metoda.
Najteža dijagnoza latentnog unutarnjeg krvarenja. Lokalni simptomi s njima mogu se podijeliti u 2 skupine:
Otkrivanje prolivene krvi
promjena u funkciji oštećenih organa.
Znakove istjecanja krvi možete otkriti na različite načine, ovisno o mjestu izvora krvarenja. Kod krvarenja u pleuralnu šupljinu (hemotoraks) dolazi do prigušenosti perkusijskog zvuka iznad odgovarajuće površine prsnog koša, slabljenja disanja, pomaka medijastinuma i zatajenja disanja. Uz krvarenje u trbušnu šupljinu - nadutost, slabljenje peristaltike, tupost perkusionog zvuka u kosim područjima trbuha, a ponekad i simptomi iritacije peritoneuma. Krvarenje u zglobnu šupljinu očituje se povećanjem volumena zgloba, jakom boli, disfunkcijom. Krvarenja i hematomi obično se očituju oteklinama i jakim bolnim sindromima.
U nekim slučajevima, promjene u radu organa koje su posljedica krvarenja, a ne sam gubitak krvi, uzrok su pogoršanja, pa čak i smrti bolesnika. To se odnosi, na primjer, na krvarenje u perikardijalnu šupljinu. Razvija se takozvana tamponada perikarda, što dovodi do oštrog smanjenja minutnog volumena i srčanog zastoja, iako je količina gubitka krvi mala. Izuzetno je teško za tijelo imati krvarenje u mozgu, subduralne i intracerebralne hematome. Gubitak krvi ovdje je beznačajan i svi simptomi povezani su s neurološkim poremećajima. Dakle, krvarenje u bazenu srednje cerebralne arterije obično dovodi do kontralateralne hemipareze, poremećaja govora, znakova oštećenja kranijalnih živaca na strani lezije itd.
Za dijagnostiku krvarenja, osobito unutarnjeg, od velike su vrijednosti posebne dijagnostičke metode.
Opći simptomi krvarenja.
Klasični znakovi krvarenja:
Blijeda vlažna koža.
· Tahikardija.
Sniženi krvni tlak (BP).
Ozbiljnost simptoma ovisi o količini gubitka krvi. Pomnijim ispitivanjem klinička slika krvarenja može se prikazati na sljedeći način.
