Phes kliničke smjernice. Postkolecistektomijski sindrom: uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje

Postkolecistektomijski sindrom je bolest koja uključuje čitav niz različitih kliničkih manifestacija koje su nastale tijekom operacije, čija je bit bila ekscizija žučnog mjehura ili ekstrakcija kamenja iz žučnih kanala.

Mehanizam okidača je kršenje cirkulacije žuči nakon uklanjanja žučnog mjehura. Također, kliničari identificiraju niz drugih razloga, među kojima neadekvatna provedba kolecistektomije nije posljednji.

Klinička slika ovog poremećaja je nespecifična i izražava se pojavom ponavljajućih bolova u abdomenu i području pod desnim rebrima. Osim toga, postoji poremećaj stolice, gubitak težine i slabost tijela.

Dijagnoza je usmjerena na provedbu širokog spektra laboratorijskih i instrumentalnih ispitivanja, kojima nužno mora prethoditi proučavanje povijesti bolesti kako bi se utvrdila činjenica prethodne kolecistektomije.

Liječenje u potpunosti diktira ozbiljnost tijeka bolesti, zbog čega može biti i konzervativno i kirurško.

Međunarodna klasifikacija bolesti desete revizije dodjeljuje zasebnu šifru za takvu patologiju. Šifra postkolecistektomijskog sindroma prema ICD-10 je K91.5.

Etiologija

Konačna patogeneza razvoja takve bolesti ostaje nerazjašnjena, međutim, vjeruje se da je glavni uzrok neispravan proces cirkulacije žuči, koji se javlja u pozadini kirurškog uklanjanja žučnog mjehura ili kamenja lokaliziranog u žučnim kanalima. . Takva se patologija dijagnosticira u 10-30% situacija nakon prethodne kolecistektomije.

Među predisponirajućim čimbenicima koji uzrokuju sindrom postkolecistektomije, uobičajeno je izdvojiti:

• neadekvatna preoperativna priprema, što onemogućuje adekvatno izvođenje kolecistektomije;
• nedovoljna dijagnoza;
• nestručna operacija - to bi trebalo uključivati ​​nepravilno uvođenje odvoda, ozljede žila žučnog mjehura ili bilijarnog trakta, kao i djelomično uklanjanje kamenca;
• smanjenje volumena proizvedene žuči i žučnih kiselina;
• kronične bolesti probavnog sustava;
• tijek bolesti koje negativno utječu na kršenje odljeva žuči u crijeva;
• mikrobno oštećenje duodenuma i drugih organa gastrointestinalnog trakta;
• parcijalna stenoza ili potpuna opstrukcija Vaterove papile duodenuma.

Osim toga, patologije nastale prije i nakon operacije mogu utjecati na pojavu PCES-a. Takve bolesti trebaju uključivati:

• diskinezija Oddijevog sfinktera i;
• ili ;
• adhezivni proces lokaliziran ispod jetre;
• divertikule i fistule;
• ili ;
• papilostenoza;
• formiranje ciste u zajedničkom žučnom kanalu;
• infekcija žučnih kanala.

Važno je napomenuti da u oko 5% pacijenata nije moguće otkriti uzroke pojave takve bolesti.

Klasifikacija

Pojam "postkolecistektomijski sindrom" uključuje niz patoloških stanja, i to:

• kršenje normalnog funkcioniranja Oddijevog sfinktera;
• istinsko stvaranje kamenja u bilijarnom traktu, oštećeno tijekom kolecistektomije;
• lažno ponavljanje kamenja ili njihovo nepotpuno uklanjanje;
• stenozirajući tijek duodenuma, tj. sužavanje lumena velike duodenalne papile;
• aktivni ljepljivi proces s lokalizacijom u subhepatičkom prostoru;
• kronični tijek kolepankreatitisa je istovremena upalna lezija bilijarnog trakta i gušterače;
• gastroduodenalni ulkusi ili drugi nedostaci koji narušavaju integritet želučane sluznice ili duodenuma, koji imaju različite dubine;
• cicatricijalno sužavanje zajedničkog žučnog kanala;
• sindrom dugog batrljka, tj. dio cističnog kanala koji je ostao nakon operacije;
• perzistentni periholedohalni.

Simptomi

Unatoč činjenici da postkolecistektomijski sindrom ima veliki broj kliničkih manifestacija, sve su one nespecifične, zbog čega ne mogu točno ukazati na tijek ove bolesti, što također komplicira proces postavljanja točne dijagnoze.

Budući da se bol smatra glavnim simptomom bolesti, kliničari ga uobičajeno dijele na nekoliko tipova:

• žučni - žarište je gornji dio trbuha ili područje ispod desnih rebara. Često postoji zračenje boli u području leđa i u desnoj lopatici;
• gušterača - lokalizirana bliže lijevom hipohondriju i širi se na leđa. Osim toga, postoji smanjenje intenziteta simptoma kada se torzo naginje prema naprijed;
• kombinirano - često ima karakter šindre.

Bez obzira na etiološki čimbenik, simptomatska slika takve patologije uključuje:

• iznenadna pojava teških napadaja – u velikoj većini situacija traju oko 20 minuta i mogu se ponavljati nekoliko mjeseci. Često se takav sindrom boli pojavljuje nakon jela noću;
• poremećaj čina defekacije, koji se izražava u obilnom proljevu - nagoni mogu doseći 15 puta dnevno, dok izmet ima vodenastu konzistenciju i smrdljiv miris;
• povećano stvaranje plina;
• povećanje veličine prednjeg zida trbušne šupljine;
• pojava karakterističnog tutnjanja;
• stvaranje pukotina u kutovima usne šupljine;
• mršavljenje - može biti blago (od 5 do 8 kilograma), umjereno (od 8 do 10 kilograma) i jako (od 10 kilograma do izrazite iscrpljenosti);
• slabost i umor;
• stalna pospanost;
• smanjenje radne sposobnosti;
• napadaji mučnine koji završavaju povraćanjem;
• groznica i zimica;
• napetost i tjeskoba;
• gorak okus u ustima;
• oslobađanje velike količine znoja;
• razvoj ;
• i podrigivanje;
• žutost bjeloočnice, sluznice i kože - takav simptom postkolecistektomijskog sindroma razvija se vrlo rijetko.

U slučajevima takve bolesti kod djece, simptomi će u potpunosti odgovarati gore navedenom.

Dijagnostika

Imenovanje i proučavanje laboratorijskih i instrumentalnih pregleda, kao i provedbu primarnih dijagnostičkih mjera provodi gastroenterolog. Sveobuhvatna dijagnoza započinje kliničarom koji provodi sljedeće manipulacije:

• proučavanje povijesti bolesti - za traženje kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta ili jetre, koje povećavaju šanse za razvoj PCES-a;
• analiza životne i obiteljske anamneze;
• temeljit fizički pregled, koji uključuje palpaciju i perkusiju prednjeg zida trbušne šupljine, procjenu stanja izgleda i kože pacijenta, kao i mjerenje temperaturnih pokazatelja;
• detaljan pregled pacijenta - sastaviti potpunu simptomatsku sliku i utvrditi težinu kliničkih znakova.

Laboratorijska dijagnostika sastoji se u provođenju:

• biokemija krvi;
• opća klinička analiza krvi i urina;
• mikroskopske studije izmeta;
• analiza izmeta na jaja crva.

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju sljedeće instrumentalne procedure:

• radiografija i ultrazvuk;
• MSCT peritoneuma;
• CT i MRI;
• scintigrafija i gastroskopija;
• FGDS i ERCP;
• manometrija i sfinkterotomija;

Liječenje

Kao što je gore spomenuto, terapija postkolecistektomijskog sindroma može biti i konzervativna i kirurška.

Neoperabilno liječenje bolesti prvenstveno je usmjereno na korištenje takvih lijekova:

• pripravci nitroglicerina;
• antispazmodici i lijekovi protiv bolova;
• antacidi i enzimi;
• antibakterijske tvari;
• vitaminski kompleksi;
• imunomodulatori;
• adaptogeni.

Glavno mjesto u uklanjanju bolesti daje se prehrani za sindrom postkolecistektomije, koja ima nekoliko pravila:

• jesti male obroke;
• broj obroka dnevno može doseći 7 puta;
• obogaćivanje jelovnika dijetalnim vlaknima, vitaminima i mikronutrijentima;
• potpuno odbacivanje pržene i začinjene hrane, muffina i slatkiša, ulja i masti, masnog mesa, peradi i ribe, poluproizvoda i dimljenog mesa, marinada i jake kave, sladoleda i drugih slatkiša, kao i alkoholnih pića;
• jedenje velikog broja dijetalnih sorti mesa i ribe, mahunarki i mrvičastih žitarica, zelenila i ne-kiselih bobica, povrća i voća, nemasnih mliječnih proizvoda i pšeničnog kruha, slabog čaja i kompota;
• kuhanje jela na najnježnije načine - kuhanje i kuhanje na pari, pirjanje i pečenje, ali bez upotrebe masti i bez dobivanja zlatne kore;
• obilan režim pijenja;
• kontrola temperature hrane - ne smije biti prevruće ili prehladno;
• minimiziranje upotrebe soli.

Štedni jelovnik br. 5 uzima se kao osnova dijetoterapije.

Primjena fizioterapeutskih postupaka u procesu PCES terapije nije isključena, uključujući:

Nakon savjetovanja s liječnikom dopušteno je korištenje netradicionalnih metoda terapije. Narodni lijekovi uključuju pripremu ljekovitih dekocija na temelju:

• kalendula i cudweed;
• češeri valerijane i hmelja;
• centaury i calamus korijen;
• kukuruzne stigme i celandin;
• ptica planinar i cvjetovi kamilice;
• hipericum i korijenje elecampane.

Kirurško liječenje postkolecistektomijskog sindroma sastoji se u eksciziji novonastalih ili nepotpuno odstranjenih kamenaca ili ožiljaka tijekom prethodne operacije, te u drenaži i ponovnoj prohodnosti žučnih vodova.

Moguće komplikacije

Ignoriranje kliničkih znakova ili nevoljkost traženja ponovljene medicinske skrbi prepuno je razvoja:

• sindrom prekomjernog rasta bakterija;
• iscrpljenost ili;
• deformacije kostura;
• kod muškaraca;
• kršenje ciklusa menstruacije kod žena.

Osim toga, nije isključena mogućnost takvih postoperativnih komplikacija:

• divergencija kirurških šavova;
• infekcija rane;
• stvaranje apscesa;

Prevencija i prognoza

Glavne preventivne mjere koje sprječavaju razvoj takve bolesti smatraju se:

• pažljiva dijagnoza i priprema pacijenta prije kolecistektomije;
• pravodobno otkrivanje i uklanjanje gastroenteroloških bolesti ili patologija jetre koje mogu izazvati PCES;
• pravilna i uravnotežena prehrana;
• potpuno odbacivanje loših navika;
• redoviti kompletan preventivni pregled u zdravstvenoj ustanovi.

Prognoza postkolecistektomijskog sindroma izravno je određena etiološkim čimbenikom koji je izazvao razvoj takvog kompleksa simptoma. Međutim, u velikoj većini situacija uočava se povoljan ishod, a razvoj komplikacija uočava se u otprilike svakih 5 bolesnika.

Razgovarajmo o simptomima i liječenju sindroma postkolecistektomije. Ovo patološko stanje može se razviti nakon uklanjanja žučnog mjehura. Klinička slika očituje se bolovima i drugim neugodnim simptomima.

Ima li problema? Unesite u obrazac "Simptom" ili "Naziv bolesti" pritisnite Enter i saznat ćete sve načine liječenja ovog problema ili bolesti.

Stranica pruža pozadinske informacije. Adekvatna dijagnoza i liječenje bolesti moguće je pod nadzorom savjesnog liječnika. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Trebate konzultirati stručnjaka, kao i detaljno proučavanje uputa! .

Simptomi i liječenje

Sindrom postkolecistektomije ne uključuje posljedice operacija koje su izvedene s kršenjima, postoperativnim pankreatitisom ili kolangitisom.

U ovu skupinu nisu uključeni bolesnici s kamencima u žučnim kanalima i pri njihovom stiskanju. Otprilike 15% pacijenata razvije bolest.

Kod starijih ljudi ta brojka doseže oko 30%. Žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca.

Karakteristični simptomi

Simptomi razvoja sindroma su sljedeći:

1. Napadi boli. Prema razlici, intenziteti će biti i jako izraženi i opadajući. Tupa ili režuća bol razvija se u gotovo 70% bolesnika.
2. Dispeptički sindrom karakteriziraju mučnina, povraćanje, žgaravica, proljev i nadutost. Podrigivanje se opaža s okusom gorčine.
3. Sindrom malapsorpcije razvija se zbog poremećene sekretorne funkcije. Hrana se slabo apsorbira u duodenumu.
4. Tjelesna težina se smanjuje, i to brzinom koja nije karakteristična za karakteristike organizma bolesnika.
5. Hipovitaminoza je posljedica loše probavljivosti zdrave hrane i vitamina.
6. Povećanje temperature karakteristično je u trenucima akutnih stanja.
7. Žutica je znak oštećenja jetre i kršenja njezina funkcioniranja.

Značajke liječenja PCES-a

Načela liječenja trebaju se temeljiti na manifestaciji simptomatske slike.

Sindrom se razvija zbog poremećaja u radu probavnih organa.

Sva medicinska terapija odabire se samo u strogom individualnom redoslijedu. Gastroenterolog propisuje lijekove koji podupiru liječenje osnovne patologije.

Mebeverin ili Drotaverin pomažu u zaustavljanju napadaja boli. Kod kirurškog liječenja metode se određuju liječničkim konzilijem.

Uzroci bolesti

Operacija izaziva određeno restrukturiranje u radu bilijarnog sustava. Glavni rizik u razvoju sindroma odnosi se na osobe koje su dugo bolovale od bolesti žučnih kamenaca.

Kao rezultat toga, u tijelu se razvijaju razne patologije drugih organa. To uključuje gastritis, hepatitis, pankreatitis, duodenitis.

Ako je pacijent prije operacije ispravno pregledan, a sama kolecistektomija tehnički besprijekorno izvedena, sindrom se ne javlja u 95% bolesnika.


Postkolecistektomijski sindrom nastaje zbog:

• Infektivni procesi u bilijarnom traktu;
• Kronični pankreatitis - sekundarni;
• S adhezijama u području ispod jetre, izazivajući pogoršanje rada zajedničkog žučnog kanala;
• Granulomi ili neurinomi u području postoperativnog šava;
• Novo kamenje u žučnim kanalima;
• Nepotpuno uklanjanje žučnog mjehura;
• Ozljede u području mokraćnog mjehura i kanala kao posljedica kirurških zahvata.

Patološki poremećaji u cirkulaciji žuči izravno ovise o žučnom mjehuru.

Ako se ukloni, tada postoji kvar u funkciji rezervoara i moguće je pogoršanje općeg blagostanja.

Ne uvijek stručnjaci mogu točno odrediti uzroke razvoja ovog sindroma. Oni su raznoliki i nisu svi proučeni do kraja.

Pored opisanih razloga, nemoguće je utvrditi pravi. Sindrom se može pojaviti i odmah nakon operacije i nakon mnogo godina.

Klasifikacija prema Galperinu

Oštećenja žučnih vodova su rana i kasna. Rani se nazivaju i svježi, dobiveni tijekom same operacije uklanjanja žučnog mjehura. Kasni nastaju kao posljedica naknadnih intervencija.

Oštećenje kanala, nezamijećeno odmah nakon operacije, izaziva zdravstvene probleme.

Sindrom se može manifestirati u bilo kojem razdoblju oporavka.

Poznati kirurg E.I. Galperin je 2004. predložio klasifikaciju ozljeda žučnih kanala, koje su jedan od glavnih uzroka postkolecistektomijskog sindroma.

Prva klasifikacija određena je složenošću oštećenja i prirodom odljeva žuči:

1. Tip A se razvija kada žučni sadržaj iscuri iz kanala ili jetrenih ogranaka.
2. Tip B karakterizira značajno oštećenje kanala, uz pojačano lučenje žuči.
3. Tip C se opaža u slučaju patološke opstrukcije žučnih ili jetrenih vodova, ako su oni ošišani ili podvezani.
4. Tip D se javlja kada su žučni kanali potpuno podijeljeni.
5. Tip E je najteži tip, kod kojeg žučni sadržaj istječe van ili u trbušnu šupljinu, razvija se peritonitis.

Drugi ovisi o vremenu u kojem je oštećenje otkriveno:

• Oštećenja tijekom same operacije;
• Ozljede koje su prepoznate u postoperativnom razdoblju.

Ova klasifikacija je važna za temeljitu dijagnozu i identifikaciju metoda kirurškog liječenja postkolecistektomijskog sindroma.

Klinički i ultrazvučni znakovi

Prilikom dijagnosticiranja sindroma potrebno je analizirati povijest bolesti i pritužbe pacijenta. Koliko dugo traje simptomatska slika, u kojem periodu nakon operacije su se simptomi javili.

Konzultacije liječnika otkrivaju složenost i trajanje prethodnih kirurških intervencija.

Važno je koji je stupanj razvoja bolesti žučnih kamenaca bio prije uklanjanja žučnog mjehura kako bi se odredile glavne metode liječenja.

Za stručnjake je važno saznati o nasljednoj predispoziciji za bolesti gastrointestinalnog trakta.

Laboratorijski pregled uključuje sljedeći popis:

1. Potrebna je klinička pretraga krvi kako bi se utvrdila prisutnost upalnih lezija, otkrila razina leukocita i moguća anemija.
2. Provodi se biokemijski test krvi za praćenje razine probavnih enzima, što može ukazivati ​​na abnormalnosti u radu jetre, gušterače ili disfunkciju Oddijevog sfinktera.
3. Opća analiza urina kako bi se spriječile komplikacije u genitourinarnom sustavu.
4. Koprogram i analiza izmeta na gliste.

Ultrazvuk trbušne šupljine je neophodan za temeljito proučavanje stanja žučnih kanala, jetre i crijeva. Metoda omogućuje otkrivanje stagnacije žuči u kanalima i prisutnost njihove deformacije.

Retrogradna kolecistopankreatografija je indicirana za sumnju na prisutnost kamenaca u žučnim kanalima, moguće je njihovo istovremeno uklanjanje. Kompjuterizirana tomografija pomaže identificirati različite lezije i stvaranje tumora različite lokalizacije.

Video

Diferencijalna dijagnoza patologije

Za postavljanje točne i ispravne dijagnoze potrebna je diferencijalna dijagnoza. Ovom metodom istraživanja moguće je razlikovati jednu bolest od druge s točnošću od 100 posto.

Slična simptomatska slika tijeka bolesti može ukazivati ​​na različite bolesti koje zahtijevaju različito liječenje.

Te je razlike ponekad teško utvrditi i zahtijevaju detaljno proučavanje cjelokupne povijesti.

Diferencijalna dijagnoza se sastoji od 3 faze:

1. U prvoj fazi važno je prikupiti sve ove podatke o bolesti, proučavanje anamneze i uzroke koji izazivaju razvoj, što je neophodan uvjet za kompetentan izbor dijagnostičkih metoda. Uzroci nekih bolesti bit će isti. Slično sindromu, mogu se razviti i drugi problemi s probavnim traktom.
2. U drugoj fazi potrebno je ispitati pacijenta i identificirati simptome bolesti. Stadij je od iznimne važnosti, posebno kod pružanja prve pomoći. Nedostatak laboratorijskih i instrumentalnih studija otežava postavljanje dijagnoze, a liječnici moraju pružiti prvu pomoć.
3. U trećoj fazi, ovaj sindrom se proučava u laboratoriju i drugim metodama. Postavlja se konačna dijagnoza.

U medicini postoje računalni programi koji olakšavaju rad liječnika. Omogućuju diferencijalnu dijagnozu u cijelosti ili djelomično.

Liječnici savjetuju da se u liječenju sindroma oslanjaju na uklanjanje uzroka koji uzrokuju bol. Funkcionalni ili strukturni poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta, jetre ili bilijarnog trakta često izazivaju paroksizmalnu bol.

Za njihovo uklanjanje prikazani su antispazmodici:

• Drotaverin;
• Mebeverin.

Nedostatak enzima je uzrok probavnih problema, te uzrokuje bol.

Tada je indicirana uporaba enzimskih lijekova:

• Kreont;
• Svečan;
• Panzinorm forte.

Kao rezultat operacije, crijevna biocenoza je poremećena.


Postoji potreba za obnavljanjem crijevne mikroflore uz pomoć antibakterijskih lijekova:

• doksiciklin;
• Furazolidone;
• Intetrix.

Tečaj terapije ovim lijekovima je potreban 7 dana.

Tada je potrebno liječenje sredstvima koja aktiviraju bakterijsku razinu:

• Bifidumbacterin;
• Linex.

Terapija lijekovima provodi se uzimajući u obzir temeljnu patologiju koja uzrokuje sindrom.

Indikacije za uporabu bilo kojeg lijeka moguće su samo na temelju preporuka gastroenterologa. Načela liječenja lijekovima mogu se zamijeniti kirurškim zahvatima.

Karakteristični znakovi egzacerbacije

Nakon uklanjanja žučnog mjehura u tijelu, proces stvaranja kamena ne prestaje. Pogotovo ako su raniji provocirajući čimbenici bili ozbiljne patologije jetre i gušterače.

Egzacerbacije postkolecistektomijskog sindroma mogu se pojaviti u pozadini nepoštivanja dijete. Prejedanje i masna hrana su opasni.

Pacijentov prehrambeni sustav ne može se nositi s probavom teške hrane. Egzacerbacija se razvija s proljevom, groznicom, pogoršanjem općeg blagostanja.

Najopasniji simptom je napad boli. Može se pojaviti iznenada, a odlikuje se snažnom, često rastućom lokalizacijom gotovo u cijelom abdomenu.

Nepravilno uzimanje lijekova, ignoriranje preporuka liječnika, korištenje narodnih lijekova također uzrokuju pogoršanje. Teški tijek karakteriziraju poteškoće u dijagnozi i liječenju.

Drugi uzrok pogoršanja ponekad postaje začepljenje kanala novim kamenjem.

Faktor napada boli razvija se iznenada i snažno. Tablete protiv bolova ne pomažu.
Pacijent se znoji, razvija se vrtoglavica, javlja se nesvjestica. Potrebna hitna hospitalizacija.

Hitna dijagnoza je važna već u prvim satima nakon egzacerbacije. Liječenje će uključivati ​​operaciju.

Značajke prehrane i prehrane

Neophodan uvjet za liječenje bolesti je poštivanje uravnotežene prehrane. Da bi se poboljšao rad probavnog sustava, prehrana je prikazana prema principu dijete br.


Njegove glavne značajke su ispunjavanje zahtjeva:

• Optimalna prehrana je u frakcijskim dijelovima, najmanje 6 puta dnevno;
• Topla i hladna jela su kontraindicirana;
• Obvezno uključivanje proizvoda koji sadrže vlakna, pektin, lipotropne tvari;
• Unos tekućine od najmanje 2 litre dnevno;
• Masti i proteini trebaju biti oko 100 g;
• Ugljikohidrati oko 450 g;
• Zabranjeno je jesti prženu, masnu i dimljenu hranu;
• Jela prikazana za konzumaciju su: juhe od povrća i žitarica, nemasno meso u kuhanom ili pečenom obliku;
• Ne preporučuje se zeleno povrće, muffini, slatka jela, masni mliječni proizvodi, mahunarke i gljive.

Pripazite na dovoljan unos vitamina, posebice skupine A, K, E, D i folne kiseline. Svakako povećajte unos preparata željeza.

Liječnici savjetuju polagano smanjenje tjelesne težine. Svaki fizički i emocionalni stres je kontraindiciran.

Potreba za kirurškim liječenjem

Konzervativno liječenje bit će neučinkovito ako se u kanalima formiraju veliki kamenci. Zatim je zakazana operacija. Ova metoda je također prikazana s brzim gubitkom težine, teškim napadima boli, u kombinaciji s povraćanjem.

Najpoštednija metoda je endoskopska papilosfinkterotomija.

Kirurškim metodama obnavljaju se i dreniraju žučni kanali. Dijagnostičke operacije propisuju se rjeđe kada već spomenute metode identificiranja problema nisu pomogle.

Kirurški zahvati propisani su za razvoj ožiljaka na prethodno operiranim područjima. Kirurško liječenje sindroma prati razne komplikacije.

Nekvalitetni šavovi koji su se razišli duž rubova rane izazivaju širenje žuči po cijelom tijelu. Potrebno ih je ponovno primijeniti. Infekcija u kirurškoj rani uzrokovat će gnojnu leziju.

Sve preventivne mjere trebaju uključivati ​​pažljivo ispitivanje pacijenta u prvim danima nakon kirurškog liječenja. Važno je izbjegavati upalne procese u gušterači, želucu i bilijarnom traktu.

5 / 5 ( 5 glasova)

Bolesti hepatobilijarnog sustava, koji je odgovoran za funkciju probave i izlučivanje metaboličkih proizvoda, podložne su konzervativnom liječenju. Samo u rijetkim slučajevima, s stvaranjem kamenja u žučnom mjehuru koji blokira izvodne kanale, pribjegavaju kirurškoj intervenciji. Postkolecistektomijski sindrom (PCS) je stanje u kojem se nakon supresije očituje kršenje motoričke aktivnosti prstenastog mišića i duodenuma (duodenuma). Patološki proces prati bol i dispepsija (probavna disfunkcija).

Uzroci postkolecistektomijskog sindroma

Patologija se razvija neko vrijeme nakon kolecistektomije (u oko 15% slučajeva). U pozadini uklanjanja organa razvija se kršenje cirkulacije u bilijarnoj regiji. Žučni mjehur je skladište i dobavljač sekreta crijevima. Posljedica nedovoljne opskrbljenosti probavnog sustava je njegova disfunkcija. Zdravstveno stanje pacijenta se pogoršava, vraćaju se prijeoperacijski simptomi temeljeni na sindromu boli. Brojni čimbenici mogu izazvati PHES:

1. Dijagnostičke mjere koje nisu provedene u potpunosti, utječu na kvalitetu kirurške intervencije.
2. Oštećenje žila ekskretornog trakta koje se dogodilo tijekom kolecistektomije, neadekvatna ugradnja odvoda.
3. Nedovoljna proizvodnja žučnih kiselina u jetri.
4. Uzrok anomalije često su kronične bolesti probavnog trakta, koje sprječavaju izvoz sekreta u dvanaesnik.
5. Vazokonstrikcija u velikoj duodenalnoj papili ili mikrobno uništavanje mikroflore.

Jedan od uzroka PCES-a je fragment guste formacije (kamena) zaostao tijekom operacije u žučnim kanalima.

Patologije u povijesti mogu poslužiti kao okidač za razvoj sindroma:

• upala crijevne sluznice (duodenitis) ili gušterače (pankreatitis);
• nedovoljno napredovanje hrane (diskinezija), disfunkcija Oddijevog sfinktera, patologija gastroezofagealnog refluksa;
• izbočenje zida duodenuma, prisutnost fistule (fistule), ulcerativne lezije;
• stvaranje adhezija u subhepatičnom području, ciste u kanalu, kila dijafragme;
• sindrom iritabilnog crijeva, disbakterioza, papilostenoza;
• hepatitis, fibroza jetre.

Na loše stanje nakon kolecistektomije može utjecati jedan ili više razloga. U 3% slučajeva ne može se utvrditi patogeneza. Manifestacija anomalije javlja se kod odraslih pacijenata. Žučni kamenci koji zahtijevaju kirurški zahvat kod djeteta izuzetno su rijetka pojava. Razvoj PCES-a u ranoj dobi zabilježen je u izoliranim slučajevima.

Klasifikacija i glavni simptomi

Klinička slika patologije ovisi o uzrocima, sindrom postkolecistektomije klasificira se u tri vrste:

1. U prvu skupinu spadaju posljedice kirurškog zahvata na organima hepatobilijarnog sustava koji je poduzet nakon pogrešne dijagnoze. Kao posljedica pogreške, zdravstveno stanje pacijenta se nije poboljšalo, pojavili su se simptomi PCES-a.
2. Drugi tip je nepravilno izvedena kolecistektomija, koja je oštetila žučni kanal (choledochus) ili je pri vađenju organa ostao nedopustivo dugačak fragment. Moguća pojava fistule na šavu ili lokalizacija upalnog procesa u gušterači.
3. Treća skupina, najčešća, je disfunkcija probavnog trakta, izravno spazam sfinktera koji regulira odljev žuči u dvanaesnik.

Glavni simptom sindroma su napadi boli koji traju 15-25 minuta dva mjeseca ili dulje. Oni su lokalizirani u gornjem dijelu peritoneuma, protežu se do hipohondrija i natrag s desne strane u slučaju poremećaja koledohusa i prstenastog mišića. Ako je oštećena funkcija sfinktera gušterače, bol zrači u lijevu stranu ili je pojasne prirode, popuštajući pri saginjanju. Neugodni osjećaji mogu se pojaviti odmah nakon jela, početi naglo tijekom spavanja noću, uz povraćanje i mučninu.

Postkolecistektomijski sindrom također je popraćen sekundarnim simptomima:

1. Proljev s čestim tekućim pokretima crijeva, s oštrim specifičnim mirisom. Steatoreja, karakterizirana masnom, sjajnom stolicom.
2. Dispepsija na pozadini rasta patogenih bakterija u crijevnoj mikroflori.
3. Prekomjerno stvaranje plinova, nadutost trbušne šupljine.
4. Hipovitaminoza zbog slabe apsorpcije u duodenumu.
5. Kršenje epidermisa u kutovima usta u obliku pukotina.
6. Slabost, umor.

Popratni simptom je gubitak tjelesne težine od 5-10 kilograma, sve do iscrpljenosti.

Dijagnostika

Klinička slika abnormalnog stanja nakon uklanjanja žučnog mjehura nema specifičnu simptomatologiju karakterističnu za bolest. Stoga je potrebno dijagnosticirati postkolecistektomijski sindrom uzimajući u obzir integrirani pristup. Aktivnosti su usmjerene na otkrivanje uzroka za potpunu terapiju.

Da bi se utvrdili uvjeti u podlozi razvoja patologije, propisan je laboratorijski test krvi, rezultati potvrđuju ili isključuju prisutnost upalnog procesa. Instrumentalno istraživanje usmjereno je na prepoznavanje disfunkcije unutarnjih organa koji utječu na funkcioniranje bilijarnog sustava. Dijagnoza se temelji na primjeni:

1. X-zraka želuca uz korištenje posebne tvari za otkrivanje čira, grčeva, neoplazmi, onkoloških tumora.
2. MSCT (spiralna kompjutorizirana tomografija), koja omogućuje određivanje stanja krvnih žila i probavnih organa, činjenicu upale gušterače.
3. MRI (magnetska rezonancija) jetre.
4. Ultrazvuk (ultrazvuk) peritoneuma za otkrivanje ostataka kamenaca koji blokiraju kanale.
5. X-zraka pluća, možda je uzrok boli prisutnost abnormalnih procesa u organu.
6. Fibrogastroduodenoskopija duodenuma.
7. Scintigrafija, koja omogućuje prepoznavanje kršenja opskrbe žuči, postupak se provodi pomoću posebnog markera koji pokazuje mjesto stagnacije tajne.
8. Manometrija zajedničkog kanala i sfinktera.
9. EKG (elektrokardiogram) srčanog mišića.

Obavezna metoda za postavljanje dijagnoze i najinformativnija je endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP), koja omogućuje određivanje stanja žučnih kanala, stopu proizvodnje sekreta i mjesto kamenja.

Liječenje

Uklanjanje patologije provodi se konzervativnom terapijom, ako se temelji na kršenju unutarnjih organa. Ponovljena kirurška intervencija je indicirana kada se pronađu fragmenti kamenja ili divergencija rubova kirurškog šava bilijarnog sustava. Za normalizaciju stanja bolesnika s postkolecistektomijskim sindromom preporučuje se liječenje receptima alternativne medicine.

Pripreme

Terapija lijekovima provodi se prema dogovoru:

• enzimi: Panzinorm, Pancreatin, Creon;
• probiotici: Enterol, Laktovit, Duyufalak;
• blokator kalcijevih kanala "Spasmomen";
• hepatoprotektori: Galstena, Hofitol, Gepabene;
• protuupalni lijekovi: Ibuprofen, Paracetamol, Aceclofenac;
• antikolinergici: "Platifillin", "Spazmobru", "Atropin";
• antibakterijski lijekovi: "Biseptol", "Eritromicin", "Ceftriakson";
• antispazmodici: Gimekromon, Mebeverin, Drotaverin;
• mineralni i vitaminski kompleks u sastavu, koji sadrži željezo.

Taktika liječenja ovisi o bolesti, koja je bila okidač za razvoj postkolecistektomijskog sindroma.

Narodni lijekovi

Možete se liječiti od bolesti uz savjete alternativne medicine nakon savjetovanja s liječnikom, pod uvjetom da nema alergijske reakcije na komponente. Recepti su usmjereni na normalizaciju rada jetre i uklanjanje kamenja iz žučnog mjehura. Za dobivanje infuzija i dekocija koristi se zbirka ljekovitog bilja i prirodnih sastojaka. Preporuke narodnih iscjelitelja:

1. Za uklanjanje kamenja, korijen koprive (100 g) se zdrobi, prelije prethodno pripremljenom kipućom vodom (200 g), odstoji u vodenoj kupelji 1 sat, filtrira, pije 5 puta po 1 žličicu.
2. U slučaju bolesti jetre i žučnog mjehura preporučuje se lijek pripremljen od sjemenki svinje i meda u jednakim omjerima, koji se uzima 5 minuta prije doručka, ručka i večere, 0,5 žlice. l.
3. Svježi nasjeckani bršljan (50 g) ulijeva se u 0,5 litara suhog crnog vina, ulijeva se sedam dana, pije se u malom gutljaju nakon jela.

Za normalizaciju rada probavnog trakta, kompliciranog manifestacijom proljeva ili zatvora, preporučuje se sljedeće: za tekuću defekaciju - pomiješajte sok od preslice (50 g) sa sirupom od dunje (50 g), podijelite na tri puta, popijte tijekom dana. Kod teškog akta učinkovit način je uzimanje sezamovog ulja po jednu žličicu ujutro, popodne i navečer.

Sveobuhvatno liječenje postkolecistektomijskog sindroma (PCES) izbjeći će potpuni poremećaj probavnog sustava.

Što je postkolecistektomijski sindrom

Jedna od metoda liječenja bolesti žučnog mjehura je kolecistektomija - operacija uklanjanja ovog organa. U osnovi, provodi se s kolelitijazom.

Ali praksa pokazuje da operacija ne oslobađa uvijek osobu od tegoba, zbog kojih je uklonjen žučni mjehur. 30-40% operiranih bolesnika ponovno osjeća bolove u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, imaju probavne smetnje. Neugodni simptomi mogu se pojaviti danima ili godinama nakon operacije.

Pojam "postkolecistektomijski sindrom" kombinira skupinu bolesti koje su popraćene boli, probavne smetnje, žutica, svrbež kože u bolesnika koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji. Ovaj izraz je prikladan kao preliminarna dijagnoza i pomaže u otkrivanju uzroka ponavljanja pritužbi.

Najčešći uzrok ponovnog javljanja boli su kamenci u žučnim kanalima. U rijetkim slučajevima to je zbog prisutnosti ciste žučnog kanala. Nezadovoljavajuće blagostanje također može biti uzrokovano bolestima jetre koje se razvijaju ili povećavaju kao posljedica stagnacije žuči.

Važno je napomenuti da uklanjanje žučnog mjehura ne oslobađa pacijenta metaboličkih poremećaja i sklonosti stvaranju kamenaca.
Kako bi se izbjegao potpuni poremećaj u probavnom sustavu, potrebno je pravovremeno liječiti postkolecistektomijski sindrom (PCS).

Liječenje postkolecistektomijskog sindroma

Liječenje sindroma treba biti sveobuhvatno i usmjereno na uklanjanje poremećaja organa i sustava koji su uzrokovali neugodne simptome (jetra, bilijarni trakt, gušterača, probavni trakt).

Osnova terapije je poštivanje pravilne prehrane (tablica br. 5). Bez toga, lijek je beskoristan. Izbor liječenja lijekovima ovisi o rezultatima pregleda, stanju bolesnika, glavnim simptomima.

S povećanim tonusom Oddijevog sfinktera, propisuju se lijekovi za uklanjanje spazma:

• Mišićni antispazmodici (,).
• Nitrati: , .
• Antikolinergici:,.
• Lijek s koleretskim i antispazmodnim djelovanjem.

Za liječenje sindroma postkolecistektomije s povećanim tlakom unutar duodenuma propisuju se antibiotici, budući da su bakterije u crijevima te koje potiču fermentaciju i povećavaju tlak unutar ovog šupljeg organa. Za to se koriste .

Uz proljev, propisuju se bakterije mliječne kiseline ().

Svi lijekovi imaju popis kontraindikacija i nuspojava i propisuje ih samo liječnik.

Moguće su kirurške metode liječenja PCES-a koje su usmjerene na drenažu i uspostavljanje prohodnosti žučnih vodova.

Pitanja čitatelja

18. listopada 2013 Poštovani, recite mi prije 3 mjeseca sam operiran, uklonjen mi je žučni mjehur, mogu li ići u fitnes klub ili je prerano i kada je to moguće. Hvala

Pravila prehrane za postkolecistektomijski sindrom

S postkolecistektomijskim sindromom sa smanjenom stopom izlučivanja žuči, indicirana je dijeta br. 5g.

Dnevni sadržaj kalorija u hrani je oko 3000 kcal. Prehrana frakcijska, 4-6 puta dnevno. U prehrani morate obratiti pozornost na hranu koja sadrži vitamine skupine B.

Osnova prehrane:

• Pšenični i raženi kruh
• Životinjske i biljne masti u omjeru 1:1. Od životinjskih masti možete maslac, od biljnih - maslinovo i kukuruzno
• Nemasno meso (kuhano, pečeno, kuhano na pari)
• Nemasna riba
• Kuhana jaja ili kajgana
• Juhe od povrća i mlijeka
• slatko voće
• Kuhano ili pečeno povrće
• Tekućina je normalna

Zabrani su začini, luk, češnjak, začini, čokolada, kiselo voće, gazirana pića, alkohol.

S PCES u akutnoj fazi preporučuje se dijeta br. 5shch. Njegov sadržaj kalorija je 2000 kcal dnevno. Uključuje normalnu količinu proteinske hrane, smanjeni sadržaj ugljikohidrata i masti (biljno ulje je isključeno). Vlakna, začini, čokolada su zabranjeni. Obroci 5-6 puta dnevno, normalna količina tekućine.

Dopušteno:

• Jučerašnji kruh, krekeri
• Pasirane juhe od povrća
• Nemasno meso i riba u obliku parnih kotleta, soufflé
• 1 jaje dnevno
• kuhano povrće
• Slatko voće i bobice u obliku kompota, kisela, želea
• Mala količina mlijeka, nemasni svježi sir i kefir, malo kiselog vrhnja

Gotovo nemoguće jesti slatkiše. Zabranjeno je masno meso i riba, sirovo povrće i voće, juhe od mesa i gljiva, luk, češnjak i rotkvice.

Prognoza oporavka od sindroma ovisi o uspješnosti liječenja osnovne bolesti koja je uzrokovala kompleks simptoma PCES-a.

14061 0

Kirurško liječenje u velikoj većini bolesnika s kolelitijazom i CBC-om dovodi do potpunog oporavka i vraćanja radne sposobnosti. Međutim, kod određenog broja pacijenata to ne dovodi do poboljšanja stanja, a kod nekih operacija postaje uzrok novih, ne manje ozbiljnih bolesti. Nakon kirurškog liječenja (intervencije) pacijenti često zadržavaju niz simptoma bolesti koji su bili prije operacije ili se javljaju novi.

Ovo stanje bolesnika karakterizira zajednički koncept, zajedništvo simptoma koji se nazivaju postkolecistektomijski sindromi (PCES). Problem dijagnostike i liječenja PCES-a i dalje je vrlo relevantan. To je zbog stalnog povećanja broja pacijenata koji pate od kolelitijaze i bolnih pojava nakon kolecistektomije, ozbiljnih poteškoća u dijagnosticiranju i liječenju ovog sindroma. Njegova bit je relativna, a podrazumijeva zbroj raznih vrsta poremećaja i komplikacija koje se javljaju nakon operacija na žučnim putovima, a posebno kolecistektomije. PCES se razvija zbog komplikacija ili popratnih bolesti drugih organa.

Ovaj pojam također označava patološko stanje, koje ponekad nema veze s obavljenom operacijom [E.I. Galperin, 1976.; E.V. Smirnov, 1976.; I.I. Gončarik, 1980.; F.R. Burton, 1992]. Ovaj sindrom se često javlja kao rezultat dijagnostičkih, taktičkih i tehničkih pogrešaka učinjenih tijekom prve operacije [B.V. Petrovsky i dr., 1980.; Sauerbruch, 1992]. Učestalost bolnih simptoma i komplikacija (napadi boli u epigastričnoj regiji, kolangitis, stenoza CBD-a, "zaboravljeni" ili novoformirani kamenci itd.) nakon operacija izvedenih za CCC je 10-20% [B.N. Chernov i sur., 1996.; Botny et al., 1993, i operacije za CBC - oko 30% [V.M. Sitenko i A.I. Nechay, 1974].

Pojam PCES, uobičajen u kirurškoj literaturi, pokazuje da je glavni uzrok ovog sindroma gubitak žučnog mjehura, da kolecistektomija nije fiziološki zahvat, te da je uzrok onih patoloških promjena koje se razvijaju u bilijarnom traktu i susjednih organa. No, unatoč tome, neki autori [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] s pravom sugeriraju i inzistiraju na tome da se to naziva sindromom nakon kolecistektomije, želeći naglasiti činjenicu da bolna stanja jetre i bilijarnog trakta uočena nakon kolecistektomije nisu uvijek povezana s obavljenom operacijom ili s bolestima kolecistektomije. žučnog sustava.

Često tu nije "kriva" toliko odstranjenje žučnog mjehura, koliko kronično atipične bolesti jetre, gušterače, želuca, dvanaesnika, pa čak i, kako navode autori, spondilartroza. S ove točke gledišta, izraz PCES ne zvuči tako dobro, budući da uklanjanje žučnog mjehura ne uzrokuje uvijek bolna stanja. Utvrđeno je da su u 60% bolesnika postoperativne smetnje uzrokovane kamencima zaostalim u žučnim kanalima tijekom prve operacije, nedijagnosticiranim i neriješenim bolestima biliopankreatičnog sustava. Prema literaturi, učestalost (rezidualnih) kamenaca zaostalih u žučnim kanalima je 2-10% [V.N. Klimov i sur., 1982.; E. Usche i sur., 1993].

Dijagnostika anatomskih i funkcionalnih promjena koje se javljaju u hepatopankreatoduodenalnoj regiji nakon kirurškog zahvata na žučnim vodovima predstavlja značajne poteškoće. Posljednjih godina za dijagnosticiranje ovih promjena uspješno se koriste informativnije metode EI, posebice retrogradna kolangiopankreatografija, CT i ultrazvuk. Ove metode istraživanja daju vrlo vrijedne informacije za dijagnozu.

Zahvaljujući njihovom uvođenju u kliničku praksu, postalo je moguće ne samo značajno smanjiti broj ponovnih operacija ovih komplikacija, već i značajno smanjiti (7%) mortalitet. Ovisno o bolesti, uzroci PCES-a su različiti: mehanička opstrukcija žučnih vodova, upalni procesi u organima spatopankreatoduodenalne zone, bolesti drugih organa i sustava.

PCES je podijeljen u dvije skupine, zbog:
1) popratne bolesti kolecistitisa (ciroza, hepatitis, I B, CP);
2) tehničke i taktičke pogreške učinjene tijekom operacije, kao i funkcionalni poremećaji živčanog sustava i disfunkcija bilijarnog trakta [A.I. Krakowski i sur., 1978].

Bolesnicima druge skupine potrebna je samo reoperacija, kod kojih je PCES uglavnom posljedica preostalih (rezidualnih) kamenaca u bilijarnom traktu ili ponovno formiranih (recidivnih) kamenaca, cikatricijalnog suženja ili fibroze zajedničkog koledokusa, upalno-cikatricijalnih promjena u EDA. i OBD, bilijarna hipertenzija, CP, kao i vanjske žučne fistule, predugačak batrljak (više od 1 cm) cističnog kanala, posttraumatsko cikatricijalno suženje, nepotpuno uklanjanje YL, adhezivni proces u trbušnoj šupljini, upala periholedohalnih limfnih čvorova (periholedohealni limfadenitis) [V.T. Zajcev, 1982.; S.S. Balalykin, 1986].

Klinička slika PCES-a uglavnom je posljedica kršenja prirodnog odljeva žuči i njegovih karakterističnih poremećaja (jetrene kolike, žutica, svrbež). Klinički simptomi PCES-a često odgovaraju fenomenima koji su postojali u bolesnika prije operacije. Uz sindrom boli, koji se obično manifestira u obliku bilijarne ili pankreasne kolike, karakteristični su i klinički fenomeni bilijarne hipertenzije, simptomi mliječnih žlijezda i kolangitisa itd. Bol je obično lokalizirana u gornjem desnom kvadrantu abdomena.

Naša opažanja i literaturni podaci pokazuju da je razvoj PCES-a uzrokovan nizom čimbenika koji doprinose (poremećaj metabolizma kolesterola, razvoj patološkog procesa, nova anatomska i fiziološka stanja u vezi s uklanjanjem YL) [Kh.Kh. Mansurov, 1982].

Poznato je da kolecistektomija izvedena za HCC ne oslobađa bolesnika od metaboličkih poremećaja, diskolije. Ti poremećaji traju i nakon kolecistektomije.

Štoviše, nakon kolecistektomije u većine bolesnika žuč je i dalje litogena, s niskim omjerom kolatokolesterola. Osim toga, nakon uklanjanja YL-a, eliminiraju se refleksni i humoralni učinci s njegove strane na sfinkter ampule jetre i gušterače te na kolekinezu, a pad ove uloge popraćen je kršenjem prolaza žuči. , probava, osobito masti i drugih lipidnih tvari. Baktericidno svojstvo žuči se smanjuje, zbog čega se mikroflora duodenuma širi, rast i aktivnost crijevnih mikroba je oslabljena, cirkulacija žučnih kiselina i drugih komponenti žuči u jetreno-crijevnoj zoni je poremećena.

Pod utjecajem patogene mikroflore, žučne kiseline prolaze kroz dekonjugaciju, što dovodi do upale crijevne sluznice, razvoja refluksnog gastritisa, duodenitisa i kolitisa. Postoje duodenalna diskinezija, hipertenzija, duodenogastrični refluks, obrnuti tok duodenalnog sadržaja u zajednički žučni kanal i kanal gušterače [PL. Grigoriev, E.P. Jakovenko, 1993]. U tom kontekstu, reaktivni pankreatitis i hepatitis pridružuju se kršenju sfinktera kanala.

Dakle, razvoj PCES-a od samog početka povezan je s kršenjem količnog sastava žuči, njegovim prolazom u dvanaesniku, motoričkom funkcijom sfinktera hepatopankreatske ampule (diskinezija), a zatim smanjenjem probavnog procesa , disbakterioza, dekonjugacija žučnih kiselina, razvoj duodenitisa i drugih poremećaja koji se javljaju u probavnom sustavu.

Uzroci PCES-a su različiti. Njihova česta kombinacija, nejasna klinička slika i neosviještenost praktičara u ovom području dovode do toga da mnogi uzroci ostaju nejasni. Uzroci razvoja sindroma boli nakon kolecistektomije podijeljeni su u dvije skupine: bol povezana s operacijom i nepovezana s njom.

Skupina rekurentnog bolnog sindroma povezanog s kirurškim zahvatom uključuje nepotpuno uklanjanje ili novoformirane CBD kamence, rezidualni GB batrljak ili dugi RA batrljak, cicatricijalnu stenozu hepatobilijarnog kanala praćenu kompresijom koledokusa, indurirani pankreatitis, cicatricijalno suženje Vaterove papile, uzlazni kolangitis koji se javlja nakon CDA , zatvaranje (obliteracija) BDA, CP, kronični kolangiohepatitis, duodenobilijarna diskinezija, paraholedohalni limfadenitis, adhezivni proces trbušne šupljine.

Uzroci boli koji nisu povezani s operacijom su hernija probavnog otvora dijafragme (HAD), duodenalni ulkus, kronični gastritis, urolitijaza, maligni tumori želuca, benigni tumori gušterače, karcinom kanala i polikhistoze jetre. .

Kako bi se izbjegli takvi propusti, preporuča se izvršiti temeljitu reviziju tijekom svake operacije na bilijarnom traktu (intraoperativna kolangiografija, sondiranje vodova, dijagnostička koledohotomija, rendgenska televizijska kolangiografija s dvostrukim kontrastom) [B.V. Petrovsky i sur., 1980].

Nema sumnje da će primjena metoda dijagnostike akutnog i kroničnog kolecistitisa i daljnje usavršavanje kirurškog liječenja dovesti do bolje uspješnosti kirurškog liječenja bolesnika s bolestima žučnog sustava.

Na temelju kliničkih podataka dokazano je da PP batrljak (kamen u batrljku ili njegova gnojna upala) nema posebnu ulogu u dijagnozi PCES-a te da je pitanje "novog mjehura" ili velikog batrljka umjetno. U većini slučajeva. Snimio više autora [P. Malle-Guy, 1973. i drugi], među uzrocima PCES-a, distonija Oddijevog sfinktera je 0,2%.

Stvaranje kamenaca u žučnim kanalima često je povezano s opstrukcijom odljeva žuči (cikatricijalna stenoza, hipertenzija Oddijeva sfinktera, skleroza glave gušterače itd.).

Zaostali žučni mjehur ili veliki batrljak PP, osobito ako u njima ima kamenaca, uzrok su bolesti bolesnika i moraju se odstraniti.

Brojni autori smatraju da nakon kolecistektomije sa slobodnim otjecanjem žuči u duodenum nema proširenja kanalića. Potonje se događa samo u slučajevima kada se prepreka otjecanju žuči ne otkloni tijekom operacije ili se pojavi nakon nje.

U tom smislu, kada se kombiniraju izražena ekspanzija kanala i sindrom boli, indicirano je izvršiti drugu kiruršku intervenciju, čija je svrha revidirati žučne kanale i ukloniti identificirane prepreke. Nakon kolecistektomije, relativno dugotrajna teška komplikacija je "ožiljak" suženja kanalića, koji u većini slučajeva nastaje kao posljedica oštećenja kanalića tijekom operacije.

Razlozi za razvoj patoloških stanja nakon operacija bilijarnog trakta i kolecistektomije podijeljeni su u tri skupine: organske lezije bilijarnog trakta, bolesti organa hepatopankreatoduodenalne zone i lezije drugih organa i sustava.

Skupina organskih lezija bilijarnog trakta uključuje: "zaboravljene kamence" u lumenu žučnih vodova, suženje OBD-a, insuficijenciju Oddijevog sfinktera, cikatricijalno suženje žučnih vodova, rezidualni žučni mjehur ili predugi batrljak žučnog mjehura. žučni kanal, jatrogeno oštećenje hepatikoholedokusa i rezultirajuće cikatricijalno suženje, IT žučnih putova, kolangitis.

Bolesti organa hepatopankreatoduodenalne zone: kronični hepatitis, bilijarna diskinezija, kronični hepatitis i ciroza, tumori biliopankreatičnog sustava, paraholedohalni limfadenitis.

Lezije drugih organa i sustava: čir na želucu i dvanaesniku, gastritis, duodenitis, tumori želuca i crijeva, kronični kolitis, kila POD, duodenalna diskinezija, refluksni ezofagitis (OC), diencefalni sindrom.

Prva skupina razloga povezana je s tehničkim nedostatkom i nedovoljnim ispitivanjem žučnog kanala tijekom operacije. Samo su uzroci ove skupine izravno ili neizravno povezani s prošlom kolecistektomijom.

Posljednja skupina uzroka povezana je s nedostacima u preoperativnom pregledu bolesnika i s nedijagnosticiranim bolestima probavnog sustava.

Bolesti drugih organa i sustava obično se otkrivaju u postoperativnom razdoblju.

Čest uzrok PCES-a je ostavljanje kamenja u kanalima, što se uglavnom događa s nedovoljnom i neispravnom intraoperativnom revizijom, kada se tijekom operacije ne koriste hitne posebne metode (kolangiografija, itd.) za proučavanje žučnog kanala, kao i zbog zbog tehničkih poteškoća i kao rezultat nedovoljnog iskustva kirurga.

Razlog za razvoj PCES-a također može biti "uronjenost" u lumen žučnih kanala i intarziranih drenaža [A.I. Krakowski i sur., 1978], što dovodi do njihove opstrukcije.

Uzrok PCES također može biti postoperativni duodenitis, koji je popraćen kršenjem motoričkih i evakuacijskih funkcija duodenuma, dispeptičkim simptomima, osjećajem težine i boli u epigastričnoj regiji.

Nakon uklanjanja žučnog mjehura u različitim vremenima, mogu se primijetiti simptomi reaktivnog pankreatitisa, u kojem postoje bolovi pojasa, praćeni mučninom, gorčinom u ustima i nadimanjem. Ovi fenomeni su posljedica aktivacije upalnog procesa u gornjem dijelu probavnog trakta, potiskivanja ekskretorne funkcije gušterače itd. Uzrok PCES-a je češće kolangitis, koledokolitijaza, cikatricijalno-upalne promjene OBD-a i dr.

Često se razvija i upala intrahepatičnih žučnih vodova (kolangitis). Nakon operacije, to se događa u prisutnosti unutarnjih fistula i BDA. Kolangitis je stalni pratilac začepljenja žučnih vodova kamencima i njihovim cikatricijalnim suženjem i očituje se hiperemijom žučnih vodova i edemom, a u težim slučajevima dolazi do flegmone žučnih vodova.

Kod potonjeg, žuč je mutna, zgušnjava se i na kraju dobiva gnojni karakter. U parenhimu jetre nastaju višestruka destruktivna žarišta, apscesi itd. S obrnutim razvojem upalnog procesa kao rezultat cicatricijalnih promjena u bilijarnom traktu, može doći do njihovog suženja, fibrozne degeneracije jetre, pa čak i bilijarne ciroze.

razlikovati:
1) akutni;
2) kronični recidiv;
3) primarni sklerozirajući kolangitis.

U patogenezi akutnog kolangitisa, glavnu ulogu igra brza obliteracija žučnih kanala, zbog čega u njima naglo raste pritisak, dolazi do masivnog prodiranja mikroba i njihovih toksina u žučne kanale. Uzrok razvoja kolangitisa često je E. coli, stafilokok, streptokok, anaerobni mikrobi, bakteroidi itd. [U I. Kochorovsts i sur., 1984; M.W. Laung et al, 1994]. Infekcija se može širiti i hematogenim putem, ali često prolazi kroz OBD.

Ozbiljnost kliničkih simptoma ovisi o morfološkim promjenama koje se javljaju u stijenkama žučnih vodova. Ovisno o težini ovih promjena, razlikuju se kataralni, flegmanozni, gnojni i opstruktivni kolangitis. Kataralni i flegmanozni kolangitis obično se manifestiraju groznicom, ponekad žutilom kože, umjerenom boli u desnom hipohondriju i tako dalje. Purulentni kolangitis može imati fulminantni tijek, pri čemu se već u prvim satima temperatura penje na 40 C, razvija se septički šok, NP itd.

Uz gnojni kolangitis, u jetri se stvaraju više malih ili zasebnih velikih apscesa. Ova komplikacija se očituje bolom u desnom hipohondriju, zimicama, groznicom, temperaturnim odstupanjem hektičnog tipa, obilnim znojenjem, povećanjem jetre i jakom boli u desnom hipohondriju. Krv pokazuje leukocitozu s neutrofilnim pomakom. Povećava se količina urobilina u mokraći.

Razvijajući se u pozadini koledokolitijaze i cicatricijalne stenoze kanala, kolangitis može postati rekurentan. Svaki recidiv očituje se povremenom pojavom žutice i zimice, koji nestaju kada se obnovi odljev žuči. Pri nastanku apscesa dolazi do značajnih promjena u krvi i urinu, hilereukocitoze, pomaka leukoformule ulijevo i toksične granularnosti neutrofila. Primjećuju se hiperbilirubinemija i disproteinemija.

U teškim oblicima akutnog kolangitisa može se razviti NP. Postoji osjećaj težine i boli u desnom hipohondriju. Postoje fenomeni teške intoksikacije, žutica. Ako su žučni kanali začepljeni, tada je izmet obezbojen. Dugotrajna blokada bilijarnog trakta, čak i nakon njegove eliminacije, često uzrokuje razvoj kroničnog kolangitisa i bilijarne skleroze.

Kronični rekurentni kolangitis odvija se gotovo neprimjetno. Razvija se uz djelomičnu opstrukciju i stenozu bilijarnog trakta te u prisutnosti BDA, kada dolazi do refluksa crijevnog sadržaja. S dugim tijekom takvog kolangitisa često se razvija bilijarna ciroza.

Kaledokolipijaza. Kao što je poznato, glavno mjesto formiranja kamena je GB, iz kojeg ulaze u CBD [K. Niederle i sur., 1982; A. Sobanski, 1986]. To dokazuje kemijski sastav kamenja u žučnim kanalima [S.Yu. Knubovich, 1981.; A.G. Petrosjan, 1984]. Primarno stvaranje kamenja u žučnim kanalima zabilježeno je samo u 3-5,7% slučajeva [V.V. Vinogradov i sur., 1977.; A. Sobanski, 1988].

Primarno stvaranje kamenaca u žučnim kanalima pospješuje infekcija, IT CBD, ligature na hepatikoholedokus, poremećeno otjecanje žuči i motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta, trudnoća, tumori, prisutnost pankreatitisa, suženje OBD i hepatikoholedokusa, duodenokol -dohealni refluks itd. [Yu.M. Dederer i sur., 1983].

Koledokolitijazu karakteriziraju ponavljajući napadi boli u desnom hipohondriju, koji su popraćeni žuticom, kolangitisom, svrbežom, zimicom i groznicom. Također je karakteristično povećanje razine bilirubina i prisutnost izraženog kolangitisa. U nekim slučajevima koledokolitijaza se može pojaviti bez izraženih simptoma.

Stenoza OBD-a. Među uzrocima kršenja odljeva žuči, posebno mjesto zauzima suženje BDS-a. Čini 55,4% svih intervencija izvedenih na koledokusu [AA. Movčun, 1984.; B.V. Petrovsky i sur., 1986]. Razlikovati primarno i sekundarno suženje OBD-a.

Primarno suženje nastaje bez promjena u žučnim kanalima. Sekundarno suženje nastaje na temelju već postojećih promjena u hepatoholedohealnoj regiji [V.V. Vinogradov i sur., 1973]. Ovisno o uzroku nastanka razlikuju se: a) posttraumatska suženja; b) upalna suženja i c) suženja refleksnog podrijetla. Posttraumatska suženja nastaju kao posljedica ozljeda od kamenaca i ozljeda nastalih tijekom operacija.

Suženja refleksnog podrijetla javljaju se kod kamenaca i kroničnog akalkuloznog kolecistitisa te kao posljedica dugotrajnog spazma OBD-a. OBD stenoza može nastati i kod bolesti susjednih organa [K. Fularton i sur., 1992]. Najčešće (u 26-30% bolesnika) dolazi do cikatricijalno-upalnog suženja OBD-a i amlularne kolelitijaze [B.V. Petrovsky i dr., 1980.; RA. Megrabyan i sur., 1984].

Upalna lezija OBD-a (panillitis). Javlja se u 27,5-75% slučajeva, uglavnom u bolestima biliopankreatoduodenalne zone [V. Lembke i sur., 1994]. Paggilitis se pretežno (88%) opaža u postoperativnom razdoblju. Povreda prohodnosti BDS-a s papilitisom dovodi do hipertenzije u žučnim i pankreasnim kanalima i razvoju kolangitisa. Kao posljedica papilitisa razvija se skleroza BDS tkiva, koja u 7-39,3% bolesnika uzrokuje nastanak cikatricijalne papilostenoze [A. Janaka i sur., 1992].

Dijagnostika. Za ispravnu dijagnozu bolesnika s PCES-om potrebno je pažljivo proučiti njihove uzroke kako prije operacije tako iu postoperativnom razdoblju. Pažljivo prikupljena anamneza i ispravno bilježenje podataka iz studije hepatopankreobilijarnog sustava pomažu identificirati uzroke razvoja PCES-a. U istraživanju ovih bolesnika, uz korištenje poznatih biokemijskih metoda, proučava se i aktivnost PS enzima. Za ovu skupinu pacijenata, RI gastrointestinalnog trakta, kao i kontrastna studija žučnih kanala, smatraju se obveznim. Da bi se odredilo stanje kanala gušterače, izvodi se RPCG.

Nakon kolecistektomije često se razvijaju reaktivni hepatitis, kolitis, crijevna disbakterioza i drugi patološki procesi, čija se dijagnoza temelji na podacima iz studije kliničke slike ovih bolesti. Za prepoznavanje uzroka PCES-a vrlo je važno koristiti metode kontrastnog pregleda bilijarnog trakta. U prisutnosti bilijarne fistule, smatra se obaveznim izvođenje fistulokolangiografije. Potonji omogućuje razjašnjavanje uzroka opstrukcije CBD-a i funkcioniranje fistule, određivanje razine opstrukcije, mjesto komunikacije fistule s žučnim kanalom i, na temelju toga, odabrati taktiku daljnjeg liječenje.

Za dijagnozu akutnog kolangitisa važne su kliničke i laboratorijske studije. Posebno je vrijedan kontrastni RI, kao i studija duodenalnog sadržaja. U slučaju RI, osim stanja bilijarnog trakta, uključujući Vaterovu papilu, potrebne su i infuzijska kolangiografija, endoskopski RPCP, perkutana transhepatična kolangiografija, intravenska kolangiografija, ultrazvuk, CT, fistulokolangiografija, hepatografija, magnetska rezonancija, koledokoskopija i endosonografija. informativniji [AA Pishkin et al., 1992; Rigauts et al, 1992]. Ove metode istraživanja omogućuju dobivanje jasne i cjelovite slike o stanju bilijarnog sustava, posebno prije ponovljenih operacija na njima i tijekom operacije.

Trenutno se u dijagnostici bolesti pankreatobilijarne zone, osobito nakon kolecistektomije, velika važnost pridaje endoskopskoj RPCG.

Indikacije za ovu metodu istraživanja su:
1) recidiv iz nepoznatih uzroka, žutica;
2) bol u gornjem dijelu trbuha, čiji se uzroci ne mogu razjasniti drugim metodama istraživanja;
3) postojeću sumnju na kolelitijazu, suženje CBD-a.

RPCH je učinkovita i pouzdana metoda za dijagnosticiranje žutice različite prirode. Omogućuje u velikoj većini slučajeva prepoznavanje patoloških procesa koji se javljaju u žučnim kanalima. Bez korištenja ove metode gotovo je nemoguće identificirati pravi uzrok PCES-a.

Liječenje. Liječenje bolesti bilijarnog trakta, koje su uzrok PCES-a, ima niz značajki. Vrlo je važno uspostaviti pravilnu prehranu za ove bolesnike (dijetoterapija). Prehranu treba diferencirati ovisno o vremenu proteklom nakon operacije, težini kliničkih pojava PCES-a, tjelesnoj težini i litogenim svojstvima žuči.

Terapija lijekovima je usmjerena na korekciju i uklanjanje diskinezije i drugih fenomena Oddijevog sfinktera i duodenuma. Važnu ulogu u prevenciji PCES-a ima i racionalna prehrana, osobito u ranom postoperativnom razdoblju. S kolestazom je propisana lipotropna dijeta (tablica br. 5), bogata proteinima i lipotropnim tvarima, poluzasićenim masnim kiselinama (vitamini skupine B).

Za uklanjanje boli i dispeptičkih pojava kako bi se ispravila funkcija sfinktera žučnih kanala i duodenuma, propisani su nitroglicerin, raglan, cerukal, sulpirid, a za adsorpciju žučnih kiselina - almagel, fosfalugel, kolesteramin, bilignin. Za suzbijanje upalnih pojava, CO se propisuje dynod, vikair i dr., a za suzbijanje aktivnosti patogene mikroflore - enteroseptol, biseptol, furazolidon i eritromicin.

Kod kolangitisa važni zadaci liječenja su: uništavanje infekcije, detoksikacija i podizanje otpornosti i regenerativnih sposobnosti organizma, osiguranje slobodnog odljeva žuči itd.

S gnojnim kolangitisom provodi se vanjska drenaža bilijarnog trakta i njihova periodična sanacija.

S razvojem nespecifičnog reaktivnog hepatitisa propisuju se Essentiale, legalen, lipamid, au prisutnosti pankreatitisa propisuju se i inhibitori enzima gušterače. Za suzbijanje procesa stvaranja kamenca i sprječavanje pretilosti, koja je usko povezana s tim, propisana je niskokalorična dijeta. Za regulaciju kemijskog sastava žuči preporučuju se žučni pripravci (liobil, holonerton, ruganol). Ovi lijekovi doprinose normalizaciji kolesterola u žuči, korekciji koeficijenta holat-kolesterol, razgradnji kolesterolskih kamenaca itd. Ako je PCES uzrokovan organskim bolestima biliopankreato-papilarne zone, tada je indiciran ponovni kirurški zahvat.

Glavni cilj ponovljenih operacija je vratiti slobodan odljev žuči u DP koledohotomijom ili BDA. U prisustvu cikatricijalne stenoze ili višestrukih malih kamenaca, mase poput kita, kao i u prisustvu dijela žučnog mjehura ili prisutnosti predugog batrljka PP, oni se uklanjaju.

Značajke ponovne operacije uzrokovane su promjenama topografskih i anatomskih uvjeta, razvojem opsežnog ljepljivog procesa, što značajno povećava rizik operacije i unaprijed određuje mogućnost tehničkih i taktičkih pogrešaka. Tehničke pogreške povezane su s oštećenjem žučnih vodova i susjednih organa, a nastaju kao posljedica neadekvatne pripreme bolesnika i odabira neadekvatne metode operacije. Opseg prijeoperacijske pripreme bolesnika s PCES-om ovisi o težini kliničkih oblika bolesti, dobi bolesnika i popratnom patološkom procesu. Opseg i priroda ponovne operacije ovise o specifičnom uzroku PCES-a.

Ako je ostao dugačak batrljak PP-a ili ako žučni mjehur nije potpuno uklonjen, uklanjaju se. U takvim slučajevima, preostali dio GB se odvaja i uklanja, ostavljajući kratki batrljak PP. S dugim patrljkom PP-a izvodi se njegova resekcija. Operacija je apsolutno indicirana kod hepatoholedokolitijaze, suženja jetrenih, zajedničkih žučnih vodova i OBD-a, kao i kod prisutnosti CP [A.I. Krakowski i dr., 1978.; E.I. Galperin i sur., 1982].

Kamenje preostalo u CBD-u često se može ukloniti kroz drenažnu cijev holsdohostomije pomoću Dormia košarice, balon katetera i drugih sličnih instrumenata. Mali kolesterolni kamenci mogu se smanjiti u veličini ili potpuno lizirati, a zatim, svakodnevnim pranjem toplom otopinom 0,25% novokaina i uvođenjem metode kapanja 40-60 tisuća IU heparina, istisnuti u lumen dvanaesnika. Paralelno s tim, propisuju se antispazmodici (no-shpa, atropin, platafilin). U nekim slučajevima, kamenje se može ukloniti iz lumena kanala posebnim uređajem.

Posljednjih godina endoskopska metoda uklanjanja kamenja iz lumena bilijarnog trakta postala je široko rasprostranjena. Zahvaljujući korištenju ove metode, učinkovitost liječenja koledokolitijaze trenutno doseže 80-95%. U novije vrijeme počinje se primjenjivati ​​i metoda ekstrakorporalne litotripsije, osobito u slučajevima kada nije moguće izvaditi kamence endoskopskom metodom [O.V. Sarukhanyan i sur., 1991.; DB. Kolesnikov i sur., 1993.; B.S. Briskin i sur., 1997.; CD. Becker i sur., 1987; K. Ukushima i sur., 1992].

Ove beskrvne intervencije rade se nakon 3-4 tjedna. nakon operacije. Uz njihovu neučinkovitost nakon 2-3 mjeseca. nakon prve operacije izvodi se druga operacija. U prisutnosti rezidualnih i rekurentnih koledohalnih kamenaca, kao i stenozirajućeg pankreatitisa, ponovljena operacija u većini slučajeva završava unutarnjom drenažom žučnih vodova.

Ako se u postoperativnom razdoblju otkrije suženje OBD-a, osobito u prisutnosti pankreatitisa, izvodi se transduodenalna papilosfinkterotomija kao racionalnija i fiziološki opravdanija operacija [B.V. Petrovsky i dr., 1980.; SA. Jones, 1978]. Učestalost ove intervencije je 30% reoperacija [AS. Movčun, 1984].

Zadnjih se godina u kliničkoj praksi počela izvoditi endoskopska palilotomija elektrokoagulacijom. U procesu endoskopije (duodenoskopije) identificirane FB se također uklanjaju.

Endoskopska papilosfinkterotomija je indicirana za:
1) choledocholithiae, suženje završnog dijela CBD-a;
2) primarna i sekundarna (postoperativna) stenoza OBD-a;
3) stenozirajući palitis ili prisutnost impaktiranih OBD kamenaca. Zahvaljujući primjeni ove metode, kao i uklanjanju kamenaca iz CBD-a endoskopskom metodom, često je moguće spasiti pacijente od abdominalnih operacija.

Nakon pravilno izvedene endoskopske papilosfinkterotomije obično se uklanjaju simptomi bilijarne hipertenzije, nestaju laboratorijski i klinički znakovi raka dojke, značajno se smanjuju simptomi CP, smanjuju se ili potpuno nestaju simptomi kolangitisa. Literaturni podaci pokazuju da je endoskopska papilosfinkterotomija učinkovit tretman za žuticu koja je posljedica opstruktivne stenoze, koledokolitijaze i drugih uzroka.

U slučajevima posttraumatskog suženja ekstrahepatičnog bilijarnog trakta BDA se aplicira između koledohusa i duodenuma ili TC. Posljednjih godina, tijekom operacija cikatricijalne stenoze OBD-a, počeli su koristiti laserski skalpel i posebne alate [AA Movchun, 1986; R. Saner i sur., 1986], uz pomoć kojih se izvodi beskrvna disekcija OBD-a i “lijepljenje” sluznice duodenuma i koledokusa, bez šivanja (sfinkteroplastika bez šavova).

U slučaju visokog suženja CBD-a, BDA se primjenjuje za uspostavljanje odljeva žuči, a ako je nemoguće izvesti takav zahvat, suženo područje se rekanalizira, ostavljajući na tom mjestu drenažu vinil klorida. Potonji se izlučuje prema Felkeru (Slika 38) ili kroz jetreni parenhim. Drenaža se ostavlja 4-6 mjeseci.

Slika 38. CBD drenaža po Felkeru

Tijekom ponovljenih operacija na bilijarnom traktu, u pravilu se bilježe cicatricijalne promjene u hepatoduodenalnom ligamentu, što stvara značajne poteškoće u kirurškoj intervenciji u području koledokusa i PA.U prisutnosti kroničnog hepatitisa izvodi se paraarterijska simpatektomija za poboljšanje cirkulacije krvi u jetri [B.V. Petrovsky i sur., 1988]. Čest pratilac bolesti bilijarnog trakta je periholedohalni limfadenitis, koji ne nestaje uvijek nakon uklanjanja žučnog mjehura, a često kasnije postaje uzrok disfunkcije Oddijevog sfinktera, uzrokuje kompresiju zajedničkog žučnog mjehura i pridonosi razvoju pankreatitisa. .

Nezadovoljavajući rezultati kirurškog liječenja XX otkriveni su tijekom prve godine nakon operacije. Dinamičko dispanzersko promatranje ovih pacijenata pomaže u pravodobnom prepoznavanju određenih poremećaja u hepatoduodenalnoj zoni i provođenju dosljednog dugotrajnog liječenja lijekovima i sanatorijuma, a po potrebi i ponovljene kirurške intervencije. Ovakav pristup omogućuje poboljšanje rezultata liječenja ovih bolesnika.

U prevenciji PCES-a, vodeće mjesto zauzima temeljit postoperativni pregled pacijenata i pravovremena provedba kirurške intervencije za kolelitijazu, tijekom koje se smatra obaveznim provođenje studije ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Također je važna pravovremena kirurška intervencija za kolelitijazu. I neposredni i dugoročni rezultati liječenja ovih bolesnika su povoljniji, a PCES je relativno manje izražen ako se kolecistektomija izvede u ranom razdoblju bolesti, čak i prije razvoja komplikacija.