Kirurško liječenje ishemijske bolesti srca indikacije i kontraindikacije. Kirurško liječenje koronarne bolesti: povijest i suvremenost

Pitanje: Zdravo!

Moja baka ima 86 godina, dobrog je zdravlja, vesela je, ali prije godinu dana dijagnosticirana joj je koronarna bolest. Ima ingvinalnu kilu, prije toga su joj kirurzi koji su je pregledavali rekli da „budi strpljiva, ne radi ništa ili preuzmi svoju odgovornost“ - zbog njezinih godina i srca. Ali kila raste... Htio bih “drugo mišljenje” s interneta: je li sve u redu, operacija je nemoguća? i u slučaju strangulirane kile, kritično stanje, što učiniti?

Hvala unaprijed na odgovoru.

Odgovor: Dobar dan. Koronarna bolest srca (CHD) je prilično česta bolest, prema statistikama, pogađa oko 14% stanovništva Ruske Federacije, au dobnoj skupini iznad 70 godina ukupno je više - oko 50%. Jedna od posljedica tako visoke prevalencije IHD-a je stalna spremnost liječnika za liječenje različitih vrsta problema (komplikacija) ove bolesti. To jest, sama IHD nije veliki problem za liječnike, a također je kontraindikacija za operaciju i anesteziju. Važan je specifični oblik ove bolesti, pa će elektivna operacija biti kontraindicirana ako vaša baka ima anginu visoke funkcionalne klase (FC 3-4).

Starija i senilna dob svakako nisu kontraindikacija za kirurško liječenje, primjerice u Europi su bolesnici te dobi pravilo, a ne iznimka. Dakle, najvjerojatnije nema objektivnih prepreka za obavljanje potrebne operacije (pod uvjetom da baka nema drugih bolesti koje ste zaboravili prijaviti).

Što uraditi? Ako liječnici u Vašoj bolnici sumnjaju u krajnji ishod operacije i anestezije, onda ne bih izvršio operaciju na takvom mjestu, jer su, najvjerojatnije, sumnje liječnika pokazatelj njihove niske stručne razine, a ne težine zdravstveno stanje vaše bake. Stoga pokušajte potražiti savjet u klinici više razine.

Što se tiče rizika, oni uvijek postoje, bilo da se radi o mladoj apsolutno zdravoj osobi ili o starijem bolesnom pacijentu. Samo u prvom slučaju su manji, u drugom - veći, ali su i dalje prisutni u oba. Prema opisu koji ste dali („zdravlje nije loše, veselo...“), čini se da zdravlje vaše bake zapravo i nije tako loše, dakle, ona ima prosječni statistički rizik. Sve najbolje!

Pitanje: Poštovani doktore, hvala Vam na detaljnom i brzom odgovoru! Hvala vam što niste ignorirali naše probleme i pomogli vrijednim savjetima! Pisao sam ti o kratkoći daha, ako se sjećaš (pripremam se za rinoplastiku). Napisao sam da patim od čestih glavobolja. Ispostavilo se da je to bio nizak krvni tlak. Uvijek je bio 90/60 i kao da mi nije smetao, ali očito se s godinama mijenja i normalan tlak za tijelo... Kada tlak padne, počinje užasna probadajuća bol u predjelu lijeve strane sljepoočnicu i prekriva donji dio, pijem kavu - nestaje odmah. 100/70, već se dobro osjećam. Nakon što se pokazalo da je uzrok glavobolje nizak tlak - pijem kavu svako jutro na poslu, inače opet počinje... Doktore, recite mi molim vas, mogu li u ovom slučaju napraviti operaciju i dati anesteziju? Vrlo zastrašujuće. Štoviše, na operaciju se ide s praznim želucem, a mene bez kave glava ne boli. Može li krvni tlak znatno pasti tijekom anestezije? Je li sve pod kontrolom? Jako se bojim, mislim da ću umrijeti :(

Odgovor: Bok opet. Uobičajeno nizak krvni tlak nije kontraindikacija za operaciju. Svaka anestezija doista može uzrokovati smanjenje tlaka, međutim, kada se pojavi takva tendencija, anesteziolog odmah intravenski daje posebne lijekove koji trenutno povećavaju i stabiliziraju rad kardiovaskularnog sustava. Stoga, ni ovo vas ne treba brinuti. Iz znatiželje sam pregledao svoju bazu ambulantnih pacijenata (uglavnom mladih žena) i pokazalo se da 5,5% njih ima sistolički (“gornji”) krvni tlak ne viši od 90-95 mm Hg. Umjetnost. Općenito, nizak krvni tlak nije tako rijetka situacija. Sve najbolje.

Pitanje: Dobar dan, dragi doktore! Molim savjet: je li moguće napraviti kolecistektomiju kod moje majke, ona ima 63 godine, prema rezultatima ultrazvuka i MRI, žučni mjehur ne funkcionira, potpuno je začepljen kamenjem, bez praznina, popratne bolesti: ishemijska bolest srca , aritmička varijanta, NRS tipa konstantne normo-tahisistoličke forme, fibrilacija atrija, CHF 1 FC 2. Insuficijencija mitralnog zaliska 1-2 stupnja, IDC 1-2. Postoji i cista na repnoj kosti, t.j. Ne može dugo ležati na leđima. Što da radimo??? Napraviti operaciju? Hoće li njezino srce izdržati anesteziju i kako će se osjećati nakon operacije? Hoće li anestezija utjecati na zdravstveno stanje, a posebno na treperenje, kako će djelovati?

Odgovor: Zdravo. Popratne bolesti koje ste opisali nisu kontraindikacije za anesteziju i operaciju, jedina iznimka je fibrilacija atrija, odnosno njen oblik. Sigurno je izvesti planiranu operaciju pri otkucajima srca manjim od 100 u minuti, odnosno kod normosistoličkog oblika aritmije. Normo-tahisistolički oblik pokazuje da puls varira u smjeru povremenog prekoračenja granice od 100 otkucaja u minuti. Odnosno, prije odlaska na operaciju potrebno je dobro liječiti aritmiju - postići normalan rad srca (normosistolički oblik). Ovaj problem trebao bi riješiti vaš lokalni liječnik ili kardiolog.

Provođenje anestezije u pozadini bolesti srca je, naravno, određeni rizik. Prema indeksu srčanog rizika Vaša majka spada u drugu klasu, što znači da je vjerojatnost razvoja komplikacija opasnih po život oko 2,5%. Koje su to moguće komplikacije? Akutno zatajenje srca, teška aritmija, infarkt miokarda. 2,5% - vjerojatnost se ne čini velikom, ali je sasvim realna. Što je potrebno učiniti kako bi se izbjegao ovaj rizik? Prije svega, adekvatno se pripremite za operaciju (glavnu ulogu ovdje treba imati kardiolog, odnosno morate pokušati pronaći dobrog stručnjaka). I, drugo, anesteziolog koji će izvoditi anesteziju mora biti uistinu iskusan i stručan liječnik (učinit će sve da srce izdrži i izdrži planiranu operaciju).

Što se tiče ciste, morate se posavjetovati s kirurzima. To ni na koji način neće utjecati na anesteziju, ali može utjecati na tijek postoperativnog razdoblja. Važno je znati hoće li majka moći ostati na boku nakon operacije: je li to moguće nakon planirane operacije; hoće li izazvati bol; da ako postoji potreba za prebacivanjem u jedinicu intenzivne njege, gdje svi pacijenti leže na leđima, sva ta pitanja treba postaviti kirurgu. Ako nešto nije moguće, treba razmisliti o operaciji uklanjanja ciste.

Sve najbolje!

Pitanje: Utječe li anestezija na potenciju?

Odgovor: Laku noć. Ne, anestezija ni na koji način ne utječe na potenciju, na zapadu su ovoj temi posvećeni deseci studija, od kojih niti jedna nije otkrila nikakve negativne strane opće anestezije na potenciju. Što se tiče tehnika regionalne anestezije (osobito), da, postoji mišljenje da nakon njezine provedbe muškarci mogu imati problema u seksualnoj sferi.

Sve najbolje!

Pitanje: Zdravo! Htjela bih dobiti odgovor na svoje pitanje. Moja majka ide na operaciju uklanjanja nodularne guše (4 cm), može li se operacija izvesti u lokalnoj anesteziji? Jer prije mjesec dana klinički umrla zbog koronarografije, imala je perzistentnu asistoliju nakon davanja kontrasta. U razdoblju nakon reanimacije otkrivena je prisutnost 5 prijeloma: 4 prijeloma rebara, 1 prijelom prsne kosti, pneumonija, infiltrati iz subklavije, burzitis od kontuzije ramenog zgloba, za mjere reanimacije. Psihički se boji podvrgnuti općoj anesteziji. Molim Vas da mi kažete kada, sudeći po indikacijama, mogu ići na sljedeću operaciju i koja je anestezija indicirana?

Odgovor: Dobra večer. Tipično, nodularna guša se operira u općoj anesteziji, iako neki kirurzi koriste i lokalnu anesteziju. Uglavnom, izbor metode anestezije ovisi o tri stvari: standardima prihvaćenim u bolnici (drugim riječima, tradiciji), iskustvu kirurga (ne može svaki kirurg izvesti visokokvalitetnu lokalnu anesteziju) i anatomiji guše. (veličina, odnos s obližnjim tkivima i organima). Dakle, samo kirurg koji će operirati vašu majku može vam reći može li se operacija izvesti u lokalnoj anesteziji.

Što se tiče moguće anestezije. Asistolija zbog davanja kontrasta nije rijetka situacija, te je jedna od poznatih i uvijek očekivanih komplikacija koronarografije, odnosno komplikacija je koronarografije, a ne anestezije. Stoga, asistolija koja se dogodila, naprotiv, ni na koji način nije ekvivalentna mogućim poteškoćama s nadolazećom anestezijom. Prijelomi rebara i prsne kosti, upala pluća također nisu kontraindikacija za anesteziju, jedino što će rutinska anestezija biti moguća tek nakon što prijelomi zacijele i ne prije 1 mjeseca nakon potpunog oporavka od upale pluća. "Infiltrati" nakon ugradnje subklavijskog katetera i burzitis ramenog zgloba nisu kontraindikacija za anesteziju.

Koje prepreke za anesteziju još mogu postojati? Prvo, ovo je stanje zbog kojeg je učinjena koronarna angiografija i, strogo govoreći, rezultati ove studije. Niste rekli ništa o tome, ali ova informacija je vrlo važna. Tako će nedavni srčani udar (manje od 6 mjeseci), nestabilna angina, stabilna angina funkcionalne klase 3-4 biti kontraindikacija za elektivnu operaciju i, sukladno tome, za anesteziju. Drugo, važno je znati je li izvršeno stentiranje koronarnih arterija ili ne (ako je instaliran stent, moguće je provesti planiranu operaciju ne prije 3-12 mjeseci, ovisno o vrsti stenta).

Koja će anestezija biti indicirana? Osobitostima anestezije kod bolesnika s koronarnom bolešću posvećeno je na desetke anestezioloških udžbenika, tako da njihovu suštinu jednostavno nije moguće višestruko prikazati unutar rubrike „Pitanja i odgovori“. Međutim, još uvijek je moguće odgovoriti na vaše pitanje: vašoj majci će biti prikazana profesionalno izvedena anestezija (ovo je dovoljno detaljno opisano u članku "Što je to?").

Iskreno želim vašoj majci zdravlje, sigurnu anesteziju i operaciju!

Operacija koronarne bolesti srca, kada je očuvana prohodnost distalnih koronarnih arterija, je koronarna premosnica. Operacija se izvodi pod umjetnom cirkulacijom. Operativni pristup srcu izvodi se longitudinalnom, medijalnom sternotomijom. Istovremeno sa sternotomijom izoliraju se i prepariraju vene transplantati iz velike vene safene na nozi ili bedru. Ponekad se koristi komadić unutarnje mamarne arterije. Duljina venskog grafta ovisi o broju graftova koje je potrebno koristiti. Provodi se hipotermijska perfuzija (28-30 °C) s hemodilatacijom (hematokrit 25-28%).

Primjenom farmakohladne kardioplegije i drenaže lijeve klijetke moguće je osigurati optimalne uvjete pri postavljanju distalnih anastomoza autovenske vene na koronarne arterije. Na temelju podataka preliminarnog rendgenskog pregleda (podaci koronarografije), odgovarajuća koronarna arterija se izolira iz epikardijalnog korita, njezina distalna mjesta okluzije ligiraju se i presjeku.
Ako su velike koronarne arterije potpuno začepljene, operacija se može izvesti bez spajanja aparata srce-pluća. Prije anastomoze koronarne arterije s autovenskom venom, potonja se preokrene tako da zalisci ne ometaju protok krvi, a kraj vene se prereže pod kutom od 45°. Koronarna arterija se otvara uzdužno distalno od mjesta suženja. Najprije se izvodi anastomoza s kraja na kraj između premosnice i distalnog segmenta presječene koronarne arterije. Ovu anastomozu lakše je izvesti pomoću posebnog bougiea, koji se kroz shunt uvodi u koronarnu arteriju.

Zatim se uzlazna aorta pritisne bočno, u njezinoj stijenci se izreže ovalna rupa i napravi anastomoza s kraja na stranu između šanta i aorte. Šant se postavlja pod pravim kutom u odnosu na uzdužnu os aorte. Anastomoza se izvodi kontinuiranim prepletnim šavom ili se koriste druge metode za oblikovanje anastomoze. Nakon primjene svih distalnih anastomoza šantova sa zahvaćenim koronarnim arterijama, uklonite poprečnu stezaljku s uzlazne aorte, vratite srčanu aktivnost i, pritiskom na parijetalnu uzlaznu aortu, izvedite proksimalne anastomoze. Dvije ili tri arterije mogu se premositi istovremeno.

Mamarokoronarna premosnica. Glavna značajka tehnike ove operacije je da se nakon sternotomije unutarnja mamarna arterija mobilizira od svog ušća na lijevoj subklavijskoj arteriji do dijafragme. Posebnim retraktorom se podiže rub sternuma, izolira unutarnja mamarna arterija zajedno s pratećom venom i okolnim masnim tkivom, podvezujući i križajući bočne grane. Distalni kraj arterije podveže se iznad dijafragme i podijeli. Središnji kraj se zatim priprema za anastomozu. Linearnim rezom duljine do 5 mm otvori se koronarna arterija te se napravi anastomoza. U slučaju potpune okluzije koronarne arterije, anastomoza se može izvesti s kraja na kraj nakon prelaska arterije ispod mjesta okluzije. Lijeva unutarnja mamarna arterija koristi se za revaskularizaciju jedne od grana lijevog koronarnog arterijskog sustava, desna - za prednju interventrikularnu ili desnu koronarnu arteriju.

Angioplastika koronarnih arterija. Ovo je metoda mehaničke dilatacije koronarne arterije u području stenoze pomoću posebnog balon katetera. Kateter se provuče preko žice vodilice i balon se postavi u područje suženog dijela arterije. Seldingerova tehnika koristi se za provođenje katetera kroz femoralnu arteriju. Balon se napuhuje pod pritiskom od 4-6 atm, postupno šireći stenotično područje. Cijeli postupak se izvodi u uvjetima heparinizacije pacijenta, uz primjenu antianginalnih lijekova i antagonista kalcija. Dilatacija se može izvesti u slučaju stenoze koronarne arterije duljine (0,5-1,5 cm). Međutim, tijekom dilatacije može doći do ishemije miokarda, infarkta, poremećaja ritma, pa čak i fibrilacije. Stoga se dilatacija provodi samo u operacijskoj sali kada je kardiokirurški tim spreman za hitnu kiruršku revaskularizaciju miokarda u slučaju tromboze koronarne arterije, ablacije intime i akutnog infarkta miokarda.

Endovaskularne metode liječenja aritmija, koronarne bolesti (balonska angioplastika, stentiranje), srčanih mana (zatvaranje VSD, ASD, PDA), kirurške (aortokoronarna premosnica, minikoronarna premosnica, korekcija urođenih srčanih mana, arterijskih protetika aorte provodi se u Znanstvenom centru za kardiovaskularnu kirurgiju nazvanu po A.N. Bakulev (Moskva).

Kirurška tehnika perkutane arterijalizacije koronarne vene. Ovo je jedinstvena metoda uspostavljanja opskrbe srca krvlju, koja može zamijeniti operaciju koronarne premosnice i spasiti živote mnogih ljudi sa srčanim bolestima. Normalno, krv teče do srčanog mišića kroz koronarne arterije, koje izlaze iz aorte. Uz svaku arteriju nalazi se koronarna vena, kojom krv otječe od srčanog mišića. Kod bolesti koronarne arterije, plak se stvara u koronarnoj arteriji, blokirajući dotok krvi u srce. Plakovi se ne stvaraju u venama. Bit ove operacije je da se posebnim kateterom stvara kanal između sužene arterije i normalne koronarne vene.

Tehnika kirurške intervencije. Operacija se izvodi bez anestezije i otvaranja prsnog koša i traje oko 2 sata.Za izvođenje ovog zahvata femoralna arterija se kateterizira ili eksponira u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji. Zatim se kateter s ultrazvučnim senzorom i posebnom iglom uvodi kroz femoralnu arteriju u koronarnu arteriju, nakon čega se probija stijenka arterije i susjedna vena.

Ta se rupa zatim proširi balonom i umetne cijev, stvarajući kanal između koronarne arterije i vene. Vena iznad kanala je začepljena. Gubitak jedne vene ne utječe ozbiljno na cirkulaciju krvi u srcu. Kao rezultat operacije, krv počinje zaobilaziti suženi dio arterije i kroz venu ulazi u zahvaćena područja srčanog mišića. Ispada da je smjer protoka krvi u veni obrnut i vena počinje obavljati funkciju arterije.

Nakon ovog postupka pacijent je pod nadzorom liječnika jedan dan, nakon čega se može otpustiti iz bolnice.

Ovom metodom pomoći će se desecima tisuća pacijenata kod kojih je zbog izraženih promjena na koronarnim žilama nemoguće izvršiti angioplastiku (proširenje suženog dijela arterije posebnim balonom) i operaciju koronarne premosnice.

Terapija lijekovima za koronarnu bolest srca (CHD) ne daje uvijek rezultate. Ako se to dogodi, odlučuju se za liječenje koronarne bolesti kirurškim zahvatom. Kirurško liječenje koronarne arterijske bolesti najbolja je opcija za ljude u radnoj dobi, jer takvo liječenje pomaže u brzom rješavanju problema. To znači da će osoba s dijagnosticiranom koronarnom arterijskom bolešću moći vratiti funkcionalnost u kratkom vremenu.

Angioplastika – balon komprimira plakove

U kojim je slučajevima potrebna operacija?

Ako su uzrok razvoja koronarne bolesti aterosklerotski plakovi, nemoguće ih je medikamentozno ukloniti te se u tom slučaju preporučuje kirurško liječenje koronarne bolesti, ali to nije jedini razlog. Za provođenje takve terapije potrebno je ispuniti niz uvjeta:

1. Ozbiljnost angine pektoris, njen otpor. Na anginu pektoris ne utječu lijekovi koji su prethodno korišteni. To znači da mora postojati izražena klinička slika ishemije.
2. Dostupnost anatomskih podataka o koronarnoj ozljedi. Liječnik mora imati informacije o stupnju oštećenja, vrsti opskrbe krvlju i broju oštećenih žila.
3. Indikacija za kirurško liječenje može biti dob bolesnika.
4. Kontraktilna funkcija srca.

Bilješka! Određivanje metode liječenja bolesti temelji se na posljednja tri faktora. Oni će vam pomoći razumjeti rizik operacije i prognozu oporavka.

Indikacije za kirurško liječenje:

• Brojne ozljede koronarnih arterija.
• Prisutnost stenoze u matičnim arterijama.
• Sužavanje ušća koronarnih arterija - desno ili lijevo.

Kontraindikacije

U liječenju IHD-a, operacija se ne koristi u sljedećim slučajevima:

1. Ako je od infarkta miokarda prošlo manje od 4 mjeseca.
2. Ako je miokard oslabljen teškim zatajenjem srca.
3. Kada se smanji kontraktilna funkcija srca.
4. U slučajevima kada postoje brojne difuzne lezije perifernih srčanih arterija.

Metode liječenja

Postoji nekoliko načina da se takva bolest izliječi radikalnom metodom, uključujući:

• Angioplastika i stentiranje.
• Manevriranje.
• Vanjska kontrapulsacija i terapija srčanim udarnim valom su neinvazivne tehnike koje mogu postati alternativa medikamentoznom liječenju.

Svaka tehnika ima svoje specifičnosti i učinkovitost, sve treba detaljno razmotriti.

Angioplastika i stentiranje

Nedavno je metoda bila popularna i često korištena. Ova minimalno invazivna tehnika danas gubi na važnosti. Razlozi su prilično objektivni - rezultat ne traje dugo.

Ali moderne tehnike omogućuju produljenje učinka zbog tehnike stentiranja. Ova tehnika je slična balonskoj angioplastici, ali postoji značajna razlika - na kraju balona, ​​koji se umetne u pacijentovu žilu, nalazi se okvir koji ima sposobnost transformacije. Izrađena je od metalne mrežice, koja kada je napuhana, održava posudu u raširenom stanju. Oba zahvata su interventna, izvode se kroz žile bez otvaranja prsnog koša ili operacije na otvorenom srcu.

Ugradnja metalnog stenta u posudu

Indikacije za operaciju:

1. Nestabilna angina.
2. Aterosklerotske vaskularne lezije.
3. Infarkt miokarda, uključujući akutni.
4. Patologije karotidnih arterija.

Vojna naredba:

1. Pacijentu se daje sedativ ili lokalna anestezija.
2. Kroz bedrenu venu do mjesta suženja uvodi se kateter kojim se dovodi kontrast u ciljno područje koje se vidi rendgenski i stent.
3. Operacija se izvodi pod rendgenskom kontrolom.
4. Kada kateter dosegne ciljnu žilu, stent se širi pomoću balona dok ne dosegne veličinu žile. Kao rezultat toga, struktura se naslanja na zidove i fiksira ih u normalnom stanju.

Učinkovitost i komplikacije

Kako bi se poboljšao učinak, dizajn okvira izrađenih od različitih materijala stalno se poboljšava. Često se koriste nehrđajući čelik i legure. Danas postoje stentovi koji ne zahtijevaju balonsko širenje – oni se sami šire. Postoje stentovi s funkcijom liječenja, budući da imaju polimernu ljusku koja oslobađa određenu dozu restorativnog lijeka. Najnoviji razvoj su biološki topivi stentovi koji se otapaju nakon 2 godine.

Moguće komplikacije:

• Krvarenje.
• Disekcija plovila.
• Patologije bubrega.
• Hematomi na mjestima uboda.
• Infarkt miokarda.
• Tromboza ili restenoza.
• U manje od 0,5% slučajeva smrt.

Operacija premosnice

Ova tehnika je pravi spas ako se ne mogu koristiti druge kirurške metode. Najčešća situacija je kada je stenoza srčane arterije preteška. Tehnika je razrađivana desetljećima i mnogim generacijama liječnika.

Operacija doprinosi:

• Smanjenje ili smanjenje znakova patologije.
• Obnavljanje cirkulacije krvi u srcu.
• Poboljšanje kvalitete života.

Indikacije:

1. Akutna faza angine, ako se ne liječi lijekovima.
2. Srčani udar.
3. Akutno zatajenje srca.
4. Ateroskleroza arterija srca.
5. Sužavanje lumena za više od 50%.

Tehnika premosnice trenutno je najradikalnija metoda vraćanja cirkulacije krvi. Na oštećenoj arteriji stvara se dodatni put krvi. Štoviše, takva cesta nije izrađena od umjetnih materijala, već od vlastitih vena ili arterija pacijenta. Materijal se uzima iz femoralne, radijalne vene i aorte podlaktice.

Operacija premosnice

Postoje sljedeće vrste premosnica:

1. Srce pacijenta stane i na njega se priključi umjetna cirkulacija krvi.
2. Na funkcionalno srce. Ova metoda omogućit će vam brži oporavak i minimizirati komplikacije. Ali za operaciju je potrebno veliko iskustvo kirurga.
3. Minimalno invazivna tehnika koja se koristi kod kucajućeg i zaustavljenog srca. U tom slučaju moguće je postići manji gubitak krvi, smanjiti razne vrste komplikacija i skratiti razdoblje rehabilitacije.

Ova tehnika se smatra optimalnom u liječenju bolesti koronarnih arterija. Pozitivan ishod operacije opažen je kod većine pacijenata. Komplikacije su rijetke, ali su moguće u sljedećem obliku:

• Duboka venska tromboza.
• Krvarenje.
• Aritmija, srčani udar.
• Cerebrovaskularni poremećaj.
• Infekcija rane.
• Stalna bol na mjestima reza.

Što je učinkovitije?

Nemoguće je odgovoriti jednoznačno, jedna ili druga tehnika se može koristiti ako za to postoje jasne indikacije i nema kontraindikacija. Premosnica daje najbolji rezultat s manje komplikacija, ali nije univerzalno rješenje. Liječnik odabire jednu ili drugu metodu na temelju podataka o zdravstvenom stanju pacijenta.

Operacija će pomoći bržem vraćanju funkcionalnosti

Zaključak

Kirurško liječenje smatra se radikalnom metodom vraćanja normalne funkcije srca. Dvije učinkovite metode pokazale su se pozitivnima, ali se koriste samo ako liječenje lijekovima ne daje rezultate.

Više:

Vrste operacija srca i značajke razdoblja rehabilitacije nakon njih

Tijekom proteklih 10 godina kirurgija koronarne bolesti srca (KBS) doživjela je velike kvalitativne i kvantitativne promjene. U kontekstu značajnog napretka u medikamentoznom liječenju koronarne arterijske bolesti i njezinih komplikacija, kirurške metode ne samo da nisu izgubile na važnosti, već su postale sve šire korištene u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Povijest kirurgije koronarne bolesti srca seže oko 100 godina unatrag. Započelo je operacijama na simpatičkom živčanom sustavu i raznim vrstama neizravne revaskularizacije miokarda. U drugoj polovici 20. stoljeća započinje razdoblje razvoja izravnih operacija revaskularizacije miokarda. Prioritet u stvaranju takvih metoda pripada V. Demikhovu, koji je 1952. godine predložio anastomozu unutarnje mamimalne arterije s koronarnim arterijama srca. A 1964. V. Kolesov je prvi put u svjetskoj praksi uspješno izveo mammarokoronarnu anastomozu na kucajućem srcu, čime je označio početak minimalno invazivne kirurgije koronarnih arterija. Godine 1969. R. Favoloro predložio je novi smjer - operaciju autovenske koronarne arterijske premosnice (CABG).

Nakon širokog uvođenja koronarne angiografije u kliničku praksu, koja omogućuje točnu dijagnozu lezija koronarnih arterija, metode izravne revaskularizacije miokarda počele su se neobično široko razvijati. U nekim zemljama broj izravnih operacija revaskularizacije miokarda doseže više od 600 na milijun stanovnika. Svjetska zdravstvena organizacija je utvrdila da bi potreba za takvim operacijama, uzimajući u obzir stopu smrtnosti od koronarne arterijske bolesti, trebala biti najmanje 400 na milijun stanovnika godišnje.

Danas više nema potrebe za dokazivanjem učinkovitosti kirurškog liječenja koronarne bolesti metodama izravne revaskularizacije miokarda. Trenutačno su operacije praćene niskim mortalitetom (0,8-3,5 posto), dovode do poboljšanja kvalitete života, sprječavaju nastanak infarkta miokarda (IM) i produljuju životni vijek mnogih teško bolesnih bolesnika.

Najvažnija grana kirurgije koronarne bolesti je metoda endovaskularnog (rendgenokirurškog) liječenja bolesnika sa stenoziranim procesom koronarnih arterija.

Godine 1977. Grünzig je predložio balon kateter, koji se punkcijom zajedničke femoralne arterije uvodi u koronarni krevet i kada se napuhne, proširuje lumen suženih dijelova koronarnih arterija. Ova metoda, nazvana transluminalna balon angioplastika (TLBA), brzo je postala raširena u liječenju kronične ishemijske bolesti srca, nestabilne angine i akutne koronarne arterijske bolesti. Osim toga, široko se koristi za bolesti glavnih arterija, aorte i njezinih grana. Posljednjih godina postupak TLBA nadopunjen je uvođenjem stenta u područje proširene arterije - okvira koji drži lumen arterije u proširenom stanju.

Metode endovaskularnog liječenja i kirurgije koronarne bolesti ne natječu se, već se nadopunjuju. Broj angioplastika s stentom u ekonomski razvijenim zemljama u stalnom je porastu. Svaka od ovih metoda ima svoje indikacije i kontraindikacije. Napredak u razvoju novih metoda kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti stalno dovodi do razvoja novih smjerova i tehnologija.

Multifokalna ateroskleroza

U tom se smjeru koriste jednostupanjske i višestupanjske operacije. Na primjer, prije izravne operacije revaskularizacije miokarda može se napraviti balon dilatacija zahvaćene velike arterije, a zatim se može izvesti CABG.

Broj pacijenata s multifokalnom aterosklerozom je ogroman. U svakom konkretnom slučaju, moderni dijagnostički alati omogućuju prepoznavanje arterijskog bazena, čije je suženje najopasnije za život pacijenta. Kardiolozi i kirurzi moraju odrediti redoslijed kirurških zahvata u svakom od bazena.

Bez sumnje, najvažniji dio problema multifokalne ateroskleroze je kombinacija ishemijske bolesti srca sa suženjem arterija koje opskrbljuju mozak.

Ishemijski moždani udar (IS) na drugom je mjestu uzroka smrti u mnogim zemljama svijeta. Zajedno, MI i AI čine oko 50 posto. svih smrti na svijetu. Dakle, pacijenti s oštećenjem i koronarne i brahiocefalne arterije (BCA) imaju dvostruko veći rizik od smrti - od MI i od IS-a.

Prema našim podacima, učestalost hemodinamski značajnih lezija BCA u bolesnika s koronarnom bolešću je oko 16 posto. Proveli smo studiju na više od 3000 bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću koristeći neinvazivni probir. Uz neurološki pregled i auskultaciju BCA, program uključuje Doppler ultrazvuk kao glavnu neinvazivnu metodu proučavanja BCA lezija. Važno je napomenuti da je probir otkrio veću učestalost BCA lezija u asimptomatskim skupinama bolesnika.

Pri identificiranju hemodinamski značajnih stenoza BCA u ovih bolesnika, uključujući asimptomatsku skupinu, glavnu ulogu u dijagnozi, uz koronarografiju, igra angiografska studija BCA. Kao rezultat istraživanja, otkrili smo da je oštećenje unutarnje karotidne arterije (ICA) na prvom mjestu - 73,4 posto. Prilično značajnu skupinu čine bolesnici s koronarnom arterijskom bolešću s intratorakalnim lezijama BCA (9,9 posto).

Lezija trupa lijeve koronarne arterije (LMCA) ili višestruka lezija koronarnih arterija u teškom i nestabilnom tijeku koronarne arterijske bolesti u kombinaciji s oštećenjem BCA zahtijeva simultanu operaciju. Za to su dostupni sljedeći kriteriji: jedan pristup (sternotomija), iz kojeg se može izvesti i rekonstrukcija BCA i premosnica koronarnih arterija. Prvi smo put primijenili ovaj pristup, jer omogućuje izbjegavanje ozbiljnih komplikacija - MI i IS.

Kada je ICA zahvaćena u bolesnika s koronarnom bolešću s teškom anginom i multiplim lezijama koronarnog ležišta i/ili lezijama LMCA, prvo radimo rekonstrukciju ICA kako bi se izbjegao razvoj moždanog udara, a zatim revaskularizaciju miokarda. Kako bismo zaštitili mozak, razvili smo tehniku ​​hipotermijske perfuzije u kombinaciji s drugim medicinskim metodama. Hipotermijska perfuzija uz hlađenje bolesnika na 30 C zaštita je ne samo za mozak, već i za miokard. Tijekom jednofazne operacije potrebno je pažljivo praćenje cirkulacije krvi u mozgu i miokardu. Korištenje ove taktike dalo je dobre rezultate u sprječavanju razvoja moždanog udara.

Drugi pristup je podijeliti rekonstruktivne operacije na koronarnim arterijama i BCA u dvije faze. Izbor prve faze ovisi o težini oštećenja koronarnih i karotidnih područja. U slučaju jakog suženja karotidne arterije i umjerenog oštećenja koronarnog korita, prva faza je rekonstrukcija karotidnih arterija, a zatim nakon nekog vremena revaskularizacija miokarda. Ovakav pristup odabiru indikacija otvara velike mogućnosti u liječenju ove teške skupine bolesnika.

Minimalno invazivna kirurgija za koronarnu arterijsku bolest

Ovo je nova grana koronarne kirurgije. Temelji se na izvođenju operacija na kucajućem srcu bez upotrebe umjetne cirkulacije (CPB) i korištenjem minimalnog pristupa.

Ograničena torakotomija, duljine do 5 cm, ili parcijalna sternotomija radi se radi održavanja stabilnosti prsne kosti. Kako u mnogim svjetskim klinikama, tako iu našem centru, ova metoda se koristi zadnje tri godine. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti L. Bokeria uveo je ovu metodu u praksu Znanstvenog centra za poljoprivredne znanosti. Operacija ima nedvojbene prednosti zbog niskog morbiditeta i korištenja minimalnih pristupa. Drugog-trećeg dana pacijenti napuštaju kliniku nakon što su proveli manje od jednog dana u jedinici intenzivne njege. Bolesnik se ekstubira u prvim satima nakon operacije. Indikacije za ovu vrstu kirurškog liječenja još su prilično ograničene: u vodećim svjetskim klinikama metoda se koristi u 10-20 posto. sve operacije ishemijske bolesti srca. Tipično, unutarnja mamarna arterija (IMA) koristi se kao arterijski graft, prvenstveno za premošćivanje prednje silazne arterije. Za izvođenje operacija i točnije izvođenje anastomoze na srcu koje kuca neophodna je stabilizacija miokarda.

Ove operacije su indicirane kod starijih, oslabljenih bolesnika koji ne mogu koristiti IR zbog prisutnosti bolesti bubrega ili drugih parenhimskih organa. Minimalno invazivni kirurški zahvat može se izvesti na desnoj koronarnoj arteriji ili na dvije grane lijeve koronarne arterije iz lijevog ili desnog pristupa. Nakon više od 50 operacija minimalno invazivnom tehnikom u našem centru nije bilo komplikacija niti smrtnih ishoda. Ekonomski faktor je također važan, jer nema potrebe za korištenjem oksigenatora.

Ostale minimalno invazivne kirurške metode uključuju robotsku kirurgiju. Nedavno su u našem centru uz pomoć stručnjaka iz SAD-a obavljene 4 operacije revaskularizacije miokarda. Robot, kojim upravlja kirurg, izvodi formiranje anastomoze između koronarne arterije i unutarnje mamarne arterije. Ali za sada je ova tehnika u fazi razvoja.

Transmiokardijalna laserska revaskularizacija miokarda

Metoda se temelji na ideji poboljšanja opskrbe miokarda krvlju zbog protoka krvi izravno iz šupljine lijeve klijetke. Bilo je raznih pokušaja da se izvede takav zahvat. Ali tek uz korištenje laserske tehnologije postalo je moguće realizirati ovu ideju.

Činjenica je da miokard ima spužvastu strukturu i ako se u njemu formira više rupa koje komuniciraju sa šupljinom lijeve klijetke, tada će krv teći u miokard i poboljšati njegovu opskrbu krvlju. L. Bockeria je u našem centru, nakon eksperimentalnog razvoja i stvaranja domaćeg lasera, zajedno s institutima Ruske akademije znanosti, proveo niz operacija transmiokardijalne laserske revaskularizacije (TMLR) miokarda.

Više od 10-15 posto. bolesnici s koronarnom bolešću imaju tako teška oštećenja koronarnih arterija i posebno njihovih distalnih dijelova da nije moguće izvesti revaskularizaciju premosnicama. U ovoj velikoj skupini bolesnika jedina metoda poboljšanja prokrvljenosti miokarda je transmiokardijalna laserska revaskularizacija. Nećemo duljiti o tehničkim detaljima, ali ćemo istaknuti da se transmiokardijalna laserska revaskularizacija provodi iz lateralne torakotomije bez povezivanja umjetne cirkulacije. U područjima miokarda s niskom razinom opskrbe krvlju primjenjuju se mnogi precizni kanali kroz koje krv zatim teče u ishemijsko područje miokarda. Ove se operacije mogu izvoditi samostalno ili u kombinaciji s operacijom premosnice drugih koronarnih arterija. U velikoj skupini operiranih bolesnika dobiveni su dobri rezultati, što nam omogućuje da metodu smatramo bliskom u svojoj ulozi izravnoj revaskularizaciji miokarda.

Uz izolirani TMLR, kombinacija TMLR s CABG postoji i privlači sve veću pozornost. U značajnog dijela bolesnika s koronarnom bolešću ne može se provesti potpuna revaskularizacija zbog prisutnosti difuznog oštećenja jedne od koronarnih arterija. U tim se slučajevima može koristiti kombinirani pristup - premošćivanje žila s otvorenim distalnim ležištem i laserska ekspozicija u zoni miokarda koju opskrbljuje difuzno promijenjena žila. Ovaj pristup postaje sve popularniji jer omogućuje najpotpuniju revaskularizaciju miokarda.

Dugoročne rezultate TMLR-a tek treba proučiti.

Autoarterijska revaskularizacija miokarda

Autoarterijski graftovi naširoko se koriste u koronarnoj kirurgiji od ranih 80-ih, kada je pokazano da je dugotrajna prohodnost mammarokoronarne anastomoze znatno veća od prohodnosti autovenskih graftova. Trenutno se mammarokoronarna anastomoza koristi iu svjetskoj praksi iu našem centru u gotovo svim operacijama revaskularizacije miokarda. Nedavno su kirurzi pokazali sve veći interes za druge arterijske transplantate, kao što je desna unutarnja mamarna arterija, desna ventrikularna epiploična arterija i radijalna arterija. Razvijen je niz mogućnosti potpune autoarterijske revaskularizacije, od kojih se mnoge koriste u našoj klinici.

Treba naglasiti da trenutno ne postoji optimalna shema potpune autoarterijske revaskularizacije. Svaki od zahvata ima svoje indikacije i kontraindikacije, a u svijetu se provodi usporedna procjena rezultata revaskularizacije različitim autoarterijama. Danas je opći trend povećanje udjela potpune arterijske revaskularizacije.

Ishemijska disfunkcija miokarda

Među bolesnicima s koronarnom arterijskom bolešću postoji prilično velika skupina bolesnika s oštro smanjenom kontraktilnošću miokarda. Smanjena ejekcijska frakcija lijeve klijetke (LVEF) tradicionalno se smatra glavnim čimbenikom rizika za CABG operaciju. U isto vrijeme, odgovarajuća revaskularizacija može dovesti do poništenja disfunkcije miokarda u slučajevima kada je uzrokovana ishemijom. To je temelj za sve širu primjenu izravnih operacija revaskularizacije miokarda u bolesnika s depresijom njegove kontraktilne funkcije. Najvažnija točka pri odabiru pacijenata za operaciju je diferencijacija cikatricijalne i ishemijske disfunkcije. U tu svrhu koriste se brojne tehnike, uključujući radioizotopne metode, ali danas se metoda stres ehokardiografije smatra najinformativnijom. Kako pokazuje akumulirano iskustvo kirurškog liječenja bolesnika s oštro smanjenom kontraktilnošću miokarda (a u našem je centru već učinjeno više od 300 takvih operacija), uz točno utvrđene indikacije, rizik od CABG-a u ovoj skupini nije puno veći od rizika kirurgije u skupini običnih bolesnika s koronarnom bolešću. Važno je napomenuti da je uz uspješno kirurško liječenje ovih bolesnika dugoročno preživljenje značajno veće od preživljenja uz konzervativno liječenje.

Transluminalna balon angioplastika i stentiranje

Endovaskularne metode liječenja zaseban su veliki dio problematike liječenja koronarne arterijske bolesti. Rezultati endovaskularnih metoda manje su stabilni od rezultata CABG, no njihova je prednost što ne zahtijevaju torakotomiju i kardiopulmonalnu premosnicu. Endovaskularne metode se stalno usavršavaju, pojavljuje se sve više novih vrsta stentova, a razvijena je i takozvana tehnika aterektomije koja omogućuje proširenje lumena krvne žile resekcijom dijela aterosklerotskog plaka prije ugradnje stenta. Sve ove metode će se nedvojbeno razvijati.

Jedan od novih pravaca je kombinacija kirurške i endovaskularne revaskularizacije miokarda. Ovaj pristup je postao posebno relevantan u vezi s razvojem minimalno invazivne kirurgije. Tijekom intervencija bez umjetne cirkulacije nije uvijek moguće zaobići žile koje se nalaze na stražnjoj površini srca. U takvim slučajevima, uz CABG, naknadno se radi transluminalna angioplastika i stentiranje drugih zahvaćenih koronarnih arterija. Metoda svakako ima dobre izglede.

Potrebno je privući pozornost širokog kruga liječnika na nove mogućnosti koronarne kirurgije, koja je postala snažan društveni čimbenik u životu svakog društva. Ima ogroman potencijal i vodi u prevenciji infarkta miokarda i njegovih komplikacija. U budućnosti su njegovi izgledi očiti, a uloga našeg centra kao vodeće ustanove u Rusiji uvijek će rasti, uz jasnu organizaciju, financiranje i pravodobno upućivanje pacijenata na kirurško liječenje.

Profesor Vladimir RABOTNIKOV,
Centar za kardiovaskularna istraživanja
kirurgija nazvana po A.N.Bakuleva RAMS.

Kirurška metoda postala je široko rasprostranjena i učvrstila se u arsenalu sredstava u složenom liječenju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Ideju stvaranja premosnog šanta između aorte i koronarne žile, zaobilazeći područje zahvaćeno i suženo aterosklerozom, klinički je implementirao 1962. David Sabiston, koristeći veliku venu safenu kao vaskularnu protezu, postavljajući šant između aorte i koronarne arterije. Godine 1964. lenjingradski kirurg V. I. Kolesov prvi je stvorio anastomozu između unutarnje mamarne arterije i lijeve koronarne arterije. Prethodno predložene brojne operacije usmjerene na uklanjanje angine pektoris sada su od povijesnog interesa (uklanjanje simpatičkih čvorova, transekcija dorzalnih korijena leđne moždine, periarterijska simpatektomija koronarnih arterija, tireoidektomija u kombinaciji s cervikalnom simpatektomijom, skarifikacija epikarda, kardioperikardiopeksija , šivanje omentalnog režnja na nožicu epikarda, podvezivanje unutarnjih mamirnih arterija). U koronarnoj kirurgiji, u dijagnostičkoj fazi, naširoko se koristi cijeli arsenal dijagnostičkih metoda koje se tradicionalno koriste u kardiološkoj praksi (EKG, uključujući testiranje opterećenja i testove lijekova; radiološke metode: RTG prsnog koša; radionuklidne metode; ehokardiografija, stres ehokardiografija). Kateterizacija lijevog srca omogućuje mjerenje krajnjeg dijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki, što je važno za procjenu njezine funkcionalne sposobnosti, osobito ako se ova studija kombinira s mjerenjem minutnog volumena. Lijeva ventrikulografija omogućuje proučavanje kretanja zidova i njihovu kinetiku, kao i izračunavanje volumena i debljine zidova lijeve klijetke, procjenu kontraktilne funkcije i izračunavanje ejekcijske frakcije. Selektivna koronarna angiografija, koju je razvio i uveo u kliničku praksu F. Sones 1959. godine, namijenjena je objektivnoj vizualizaciji koronarnih arterija i glavnih grana, proučavanju njihovog anatomskog i funkcionalnog stanja, stupnja i prirode oštećenja aterosklerotskim procesom, kompenzacijskih kolaterala. cirkulaciju, distalno korito koronarnih arterija itd. e. Selektivna koronarna angiografija u 90-95% slučajeva objektivno i točno odražava anatomsko stanje koronarnog korita. Indikacije za koronarografiju i lijevu ventrikulografiju:

1. Ishemija miokarda otkrivena neinvazivnim dijagnostičkim metodama
2. Prisutnost bilo koje vrste angine, potvrđena neinvazivnim metodama istraživanja (promjene u EKG-u u mirovanju, test s doziranom tjelesnom aktivnošću, 24-satno praćenje EKG-a)
3. Infarkt miokarda u anamnezi praćen postinfarktnom anginom
4. Infarkt miokarda u bilo kojoj fazi
5. Rutinsko praćenje stanja koronarnog ležišta presađenog srca
6. Prijeoperacijska procjena koronarne arterije u bolesnika starijih od 40 godina s bolestima zalistaka.

Posljednjih desetljeća, revaskularizacija miokarda transluminalnom balon dilatacijom (angioplastikom) stenoziranih koronarnih arterija koristi se u liječenju bolesti koronarnih arterija. Metodu je u kardiološku praksu uveo 1977. godine A. Gruntzig. Indikacija za angioplastiku je hemodinamski značajna lezija koronarne arterije u njezinim proksimalnim dijelovima (osim ostijalne stenoze), pod uvjetom da nema značajne kalcifikacije i oštećenja distalnog korita ove arterije. Kako bi se smanjila učestalost relapsa, balon angioplastika se nadopunjuje implantacijom posebnih atrombogenih okvirnih struktura - stentova - na mjesto stenoze (slika 1). Nužan uvjet za izvođenje angioplastike koronarnih arterija je dostupnost spremne operacijske dvorane i kirurškog tima za izvođenje hitne operacije koronarne premosnice u slučaju komplikacija.

2015 NMHC nazvan po. N.I. Pirogov.

Korištenje materijala sa stranice u cijelosti ili djelomično bez pismenog dopuštenja strogo je zabranjeno.

KIRURŠKO LIJEČENJE IHD

Liječenje kronične ishemijske bolesti srca lijekovima uglavnom se provodi na dva načina: 1) povećanje protoka krvi u koronarnim arterijama kako bi se poboljšala perfuzija ishemijskog miokarda; 2) smanjenje potrebe za kisikom ishemijskog miokarda. Nitrati su jaki koronarni vazodilatatori; vazodilatacijski učinak je pretežno na venski sloj. Smanjenje povrata venske krvi pomaže smanjiti potrebu miokarda za kisikom. Beta blokatori smanjuju učestalost i snagu srčanih kontrakcija, što također pomaže smanjenju metabolizma u miokardu. Antagonisti kalcija su snažni koronarni vazodilatatori i prvenstveno su učinkoviti u liječenju spazma koronarnih arterija. Osim toga, gore navedene skupine lijekova smanjuju krvni tlak, čime se smanjuje naknadno opterećenje. Uvođenje u praksu liječenja koronarne bolesti lijekova koji blokiraju beta-adrenergičke receptore, dugodjelujućih nitrata i antagonista kalcija značajno je poboljšalo rezultate liječenja. Međutim, postoji velika skupina bolesnika kod kojih je potrebno kirurško liječenje. Razvoj izravnih revaskularizacijskih operacija pospješio je uvođenje koronarografije. Metoda selektivne koronarografije prvi je korištena u klinici Cleveland (SAD) od strane kardiologa F. Sounesa 1959. godine. Trenutno se koronarna angiografija uglavnom izvodi Seldingerovim pristupom kroz femoralnu arteriju. U ušće koronarne arterije uvodi se poseban kateter. Zbog bočnih rupa, kateter ne ometa koronarne arterije i ne zaustavlja protok krvi u njima tijekom studije. Zatim se ubrizgava radiokontrastno sredstvo i naizmjenično se vizualiziraju sustavi lijeve i desne koronarne arterije. Studije se provode na posebnim angiografskim jedinicama (Siemens i drugi). Tijekom ovog postupka utvrđuje se i niz različitih parametara koji ukazuju na stanje srčane aktivnosti (ejekcijska frakcija, srčani indeks, kontraktilnost miokarda, naravno, dijastolički tlak u lijevoj klijetki i dr.), a radi se i lijeva ventrikulografija. Tijekom potonjeg može se dijagnosticirati prisutnost aneurizme lijevog ventrikula ili područja tromboze.

CABG operacija se izvodi pomoću ekstrakorporalne kardiopulmonalne premosnice i kardioplegije na isključenom („suhom“) srcu. Pristup srcu je longitudinalna puna medijalna sternotomija. Zatim se kanilira uzlazna aorta, šuplja vena (ili desna pretklijetka s konzolom) te se priključi kardiopulmonalna premosnica (ACB). Istodobno, glavna debla vena safene uzimaju se iz donjih ekstremiteta operiranog pacijenta. Uzlazna aorta se tada steže i izvodi se kardioplegični srčani arest. Izvode se distalne anastomoze autovenske vene i koronarnih arterija. Broj primijenjenih shuntova (2-9, u prosjeku - 4) ovisi o stanju koronarnog kreveta. Za izvođenje mamarno-koronarne anastomoze izolira se lijeva unutarnja torakalna arterija zajedno s okolnim tkivima i venama u obliku vaskularno-mišićnog režnja (in situ) ili skeletizacijom. Mobilizira se pomoću koagulatora, a njegovi mali bočni ogranci se šišaju ili kauteriziraju elektrokoagulatorom. Desna unutarnja mamarna arterija prvenstveno je izolirana skeletizacijom. Prije završetka okluzije pažljivo se poduzimaju mjere za sprječavanje nastanka zračne embolije. Stezaljka se zatim uklanja iz aorte. U pozadini stalne prevencije zračne embolije uz pomoć defibrilatora, obnavlja se srčana aktivnost. Zatim se izvode proksimalne anastomoze uzlaznom aortom i AIC se isključuje. Nakon dekanulacije vrši se sloj-po-sloj šivanja rane, ostavljajući drenažu u perikardijalnoj šupljini.

IHD - indikacije za kirurško liječenje

Godine 1962. na Sveučilištu Duke (SAD) D. Sabiston izvodi prvu izravnu kiruršku revaskularizaciju miokarda pomoću autovenskog CABG-a. Nažalost, pacijentica je umrla 2. dan nakon operacije od moždanog udara.

Godine 1964 godine dr. Garret na klinici M. DeBakey prvi put uspješno izvodi autovenski CABG desne koronarne arterije. 7 godina nakon operacije shunt je bio patentiran.

25. veljače 1964. godine godine u Lenjingradu, profesor V. I. Kolesov je prvi u svijetu izveo revaskularizaciju cirkumfleksne arterije pomoću. unutarnja mamarna arterija. On i njegova grupa kasnije su prvi put upotrijebili dvije unutarnje arterije dojke i izveli ih. operacije nestabilne angine, akutni infarkt miokarda.

Masovni razvoj autovenske koronarne premosnice povezan je s imenom argentinskog kirurga R. Favaloroa, koji je radio na klinici Cleveland kasnih 1960-ih. Od svibnja 1967. do siječnja 1971. ova je grupa izvela 741 CABG operaciju, a to je iskustvo sažeto u knjizi koja opisuje osnovne principe i tehnike CABG operacija.

U našoj zemlji veliki doprinos razvoju ove djelatnosti dali su

DOKTOR MEDICINE. Knyazev, B.V. Šabalkin, B.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Kirurško liječenje koronarne bolesti jedan je od glavnih fenomena medicine 20. stoljeća. U Sjedinjenim Američkim Državama 11% ukupnog proračuna za zdravstvo troši se godišnje na kirurško liječenje koronarne arterijske bolesti. S obzirom na prevalenciju IHD-a među stanovništvom ekonomski razvijenih zemalja, broj operacija IHD-a svake godine raste. Unatoč razvoju i raširenosti raznih vrsta koronarne angioplastike, trenutno se u SAD-u godišnje izvede 2000 operacija koronarne premosnice (CABG) na 1 milijun stanovnika, au zapadnoeuropskim zemljama 600. Štoviše, u Njemačkoj, Švedskoj, Belgiji , Norveška, U Švicarskoj ta brojka prelazi 1000 na 1 milijun stanovnika godišnje, a sada su usvojeni vladini programi za povećanje broja centara koji izvode CABG operacije. Tako je u Njemačkoj u posljednje 2 godine otvoreno 25 novih centara za kardiovaskularnu kirurgiju. Najmanji broj CABG operacija u Europi izvodi se u Rumunjskoj, Albaniji i zemljama ZND-a. Prema Znanstvenom centru za kardiovaskularnu kirurgiju nazvan. AN. Bakulev, 1996. godine u Rusiji je bilo 7 milijuna registriranih pacijenata s ishemijskom bolešću srca. To daje posebnu važnost različitim aspektima kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti u Rusiji. Prije nego što se detaljnije zadržimo na indikacijama za CABG, predstavljamo klasifikaciju American Heart Association, prema kojoj su indikacije za pojedine postupke podijeljene u sljedeće klase:

klasa I. bolesti za koje postoji opći dogovor da je određeni postupak ili liječenje korisno i učinkovito.

Klasa II: bolesti za koje postoje različita mišljenja o korisnosti ili dostatnosti izvedenih operacija ili zahvata.

Razred II a. većina mišljenja se slaže oko korisnosti ili dostatnosti izvedenih postupaka.

Razred II b: uzaludnost ili neadekvatnost postupka prevladava u većini mišljenja o ovom pitanju.

Klasa III: stanja za koja postoji opći konsenzus da će postupak biti beskoristan ili čak štetan za pacijenta.

Svrha izvođenja CABG je uklanjanje simptoma koronarne arterijske bolesti (angina pektoris, aritmija, zatajenje srca), prevencija akutnog infarkta miokarda i produljenje životnog vijeka. Prednosti izvođenja CABG moraju nadmašiti rizike operacije i uzeti u obzir potencijalnu buduću razinu aktivnosti pojedinog pacijenta. Raznolikost oblika i varijanti koronarne arterijske bolesti u kombinaciji s mnogim pridruženim čimbenicima zahtijeva pažljivije razmatranje pitanja indikacija za CABG operacije.

Indikacije za CABG operaciju u asimptomatskih bolesnika ili bolesnika s anginom napora funkcionalne klase I-II su:

1. Značajna stenoza (> 50%) trupa lijeve koronarne arterije (LCA).

2. Ekvivalent stenozi trupa LMCA - > 70% stenoza proksimalnog dijela prednje interventrikularne grane (LAD) i cirkumfleksne grane (CL) LMCA.

3. Trožilna bolest (indikacije su dodatno pojačane ejekcijskom frakcijom – EF< 0.50).

Proksimalna LAD stenoza (> 70%) - izolirana ili u kombinaciji sa stenozom druge velike grane (desna koronarna arterija - RCA - ili OB). Razred II b

Jednožilna ili dvožilna koronarna bolest koja ne uključuje LAD.

Svi bolesnici sa stenozom glavnih grana koronarnog kreveta< 50%.

Indikacije za CABG operaciju u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris III-IV funkcionalne klase su:

1. Značajna stenoza (> 50%) trupa lijeve koronarne arterije.

2. Ekvivalent stenozi trupa LMCA - > 70% zahvaćenosti proksimalnog LAD i OB.

3. Trožilna bolest (učinak kirurškog zahvata veći je u bolesnika s EF< 0.50).

4. Dvožilna lezija sa značajnom proksimalnom stenozom LAD i EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Jedno- ili dvožilna bolest bez proksimalne LAD stenoze, ali s velikom površinom ishemijskog miokarda i simptomima visokog rizika od smrtonosnih komplikacija utvrđenih neinvazivnim pretragama.

6. Stalna teška angina unatoč maksimalnoj terapiji. Ako simptomi angine nisu potpuno tipični, potrebno je pribaviti druge dokaze teške ishemije miokarda.

1. Proksimalna stenoza LAD-a s jednožilnom bolešću.

2. Jedno- ili dvožilna koronarna lezija bez značajne proksimalne stenoze LAD-a, ali sa srednjom zonom oštećenja miokarda i ishemijom, utvrđenom neinvazivnim testovima.

1. Jednožilna ili dvožilna bolest bez zahvaćanja proksimalnog LAD-a u bolesnika s blagim manifestacijama koronarne arterijske bolesti koji nisu primili odgovarajuću terapiju, imaju malu površinu oštećenja miokarda ili nedostatak potvrde miokardijalne ishemije u ne- invazivni testovi.

2. Granična koronarna stenoza (50-60% suženje s izuzetkom trupa lijeve arterije) i odsutnost ishemije miokarda u neinvazivnim testovima.

3. Koronarna stenoza manja od 50% u promjeru.

Indikacije za CABG u bolesnika s nestabilnom anginom i nepenetrirajućim AIM povezane su ne samo s boljim preživljenjem ove kategorije bolesnika, već i sa smanjenjem boli i poboljšanjem kvalitete života. Neki su istraživači izvijestili o višoj stopi smrtnosti nakon CABG-a u bolesnika s nestabilnom anginom i nepenetrantnim infarktom miokarda te su pokazali da je jedan od najvažnijih uvjeta za poboljšanje kirurških rezultata u ovih bolesnika preliminarna medicinska stabilizacija stanja ovih bolesnika. Istodobno, drugi autori nisu pronašli tako strogu ovisnost o prethodnoj stabilizaciji bolesnika lijekovima. Indikacije za CABG u bolesnika s nestabilnom anginom i nepenetrirajućim infarktom miokarda su:

1. Značajna stenoza trupa lijeve arterije.

2. Ekvivalent stenozi trupa lijeve koronarne arterije.

3. Prisutnost ishemije miokarda, unatoč maksimalnoj terapiji.

Proksimalna LAD stenoza s jedno- ili dvožilnom bolešću.

Jedno- ili dvožilna bolest bez proksimalne LAD stenoze.

Sve ostale opcije.

Posljednjih godina, zbog uspjeha trombolitičke terapije i primarne balon angioplastike, sužene su indikacije za kirurško liječenje transmuralnog akutnog infarkta miokarda (AIM). Jasne indikacije za operaciju s transmuralnim AIM su mehaničke komplikacije - akutna mitralna regurgitacija, defekt ventrikularnog septuma i ruptura stijenke lijeve klijetke srca.

Indikacije za kirurški zahvat u bolesnika s transmuralnim AIM bez mehaničkih komplikacija je:

Tekuća ishemija/infarkt otporan na

maksimalna terapija.

1. Progresivno zatajenje srca s ishemijskim miokardom izvan zone infarkta.

2. Mogućnost reperfuzije miokarda u ranim fazama (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Reperfuzija miokarda unutar više od 12 sati od početka AIM.

Nedavno se ponovno posvetila pažnja liječenju pacijenata IHD s niskom kontraktilnošću miokarda, budući da je niz studija pokazalo da je u ovih bolesnika s višežilnom bolešću često prisutna reverzibilna ishemija miokarda i CABG može dovesti do stabilizacije i poboljšanja tijeka koronarne bolesti u ovih bolesnika. Treba razlikovati stanje kada bolesnik s niskom ejekcijskom frakcijom ima simptome teške angine i ishemije i minimalne manifestacije zatajenja srca. U takvim slučajevima postoje indikacije za revaskularizaciju miokarda. S druge strane, ako bolesnik ima ozbiljne manifestacije zatajenja srca s niskom funkcionalnom klasom angine, potrebno je učiniti dodatne studije (stres ehokardiografija) kako bi se osiguralo da bolesnik ima tzv. „uspavani“ miokard, čija će revaskularizacija poboljšati stanje bolesnika. No, upravo u bolesnika sa smanjenom funkcijom miokarda i s oštećenjem debla lijeve arterije, trožilnom i dvožilnom bolešću (osobito sa zahvaćenošću proksimalnog LAD-a) treba očekivati ​​povlašteni učinak kirurškog liječenja u odnosu na medikamentozno. . S obzirom da velike randomizirane studije u SAD-u i Zapadnoj Europi, na temelju kojih su razvijene gore opisane indikacije za kirurško liječenje različitih oblika koronarne bolesti, praktički nisu uključivale bolesnike s ejekcijskom frakcijom manjom od 0,30, onda smo treba očekivati ​​još veću korist od kirurškog liječenja u ovih bolesnika u odnosu na terapijski.

Pozitivan učinak kirurške revaskularizacije miokarda također se pokazao kod bolesnika s ventrikularnim aritmijama, koji su doživjeli ventrikularnu fibrilaciju ili koji bi mogli imati ventrikularnu tahikardiju ili fibrilaciju na elektrofiziološkom pregledu. U cijeni

CABG je učinkovitiji u prevenciji ventrikularne fibrilacije od ventrikularne tahikardije jer je mehanizam potonje aritmije vjerojatnije povezan s mehanizmom "reentry" u području ožiljnog miokarda nego s ishemijom srčanog mišića. U takvim slučajevima obično je potrebna dodatna ugradnja defibrilatora-kardiovertera.

Za aneurizme lijeve klijetke srca Indikacije za kirurško liječenje su prisutnost jednog od sljedećih stanja:

1. Angina pektoris II-IV funkcionalna klasa prema klasifikaciji Canadian Heart Association ili nestabilna angina.

2. Zatajivanje srca II-IV funkcionalna klasa po NYHA.

3. Teški poremećaji srčanog ritma u obliku čestih ventrikularnih ekstrasistola ili ventrikularne tahikardije.

4. Labavi tromb u LV šupljini.

Prisutnost ravnog, organiziranog tromba u LV šupljini nije sama po sebi indikacija za operaciju. Stenoze koronarnih arterija >70% koje prate aneurizmu LV služe kao indikacija za revaskularizaciju miokarda uz resekciju aneurizme LV.

Trenutno ostaje diskutabilno pitanje indikacija za korekciju mitralne regurgitacije u stadiju II u pacijenata koji su podvrgnuti CABG. Ovo zatajenje temelji se i na disfunkciji papilarnih mišića kao posljedici infarkta miokarda ili prolazne ishemije i na dilataciji fibroznog prstena mitralnog zaliska kao posljedici remodeliranja i širenja LV šupljine.U slučajevima mitralne regurgitacije III. -IV stupnja, indikacije za intervenciju na mitralnom zalisku postaju apsolutne, s mitralnom regurgitacijom drugog stupnja, ove indikacije su manje očite. Sada je pokazano da se kod 70% takvih bolesnika izoliranom revaskularizacijom miokarda može postići značajno smanjenje stupnja mitralne regurgitacije. I samo ako se stupanj mitralne insuficijencije povećava tijekom testova opterećenja u kombinaciji s ehokardiografijom, pacijenti su obično indicirani za plastičnu operaciju mitralne valvule.