Liječenje bronhijalne astme - principi terapije. Liječenje akutnog napadaja bronhijalne astme u jedinici intenzivnog liječenja Praćenje i edukacija bolesnika

986 0

Liječenje bolesnika Bronhijalna astma (BA) je složen, uključuje medikamentozno i ​​nemedikamentozno liječenje u skladu s antialergijskim režimom.

Dvije su vrste lijekova koje se koriste za medikamentozno liječenje bolesti: lijekovi za hitnu pomoć i preventivni lijekovi za dugotrajnu kontrolu astme.

Lijekovi za hitne slučajeve

c 2 - kratkodjelujući agonisti - salbutamol, fenoterol, terbutalin - uzrokuju opuštanje glatkih mišića bronha, povećanje mukocilijarnog klirensa i smanjenje vaskularne propusnosti. Preferirani način primjene ovih lijekova je inhalacija. U tu svrhu, β-agonisti su dostupni u obliku aerosola s odmjerenim dozama, inhalatora praha i otopina za nebulizaciju. Ako je potrebno primijeniti velike doze, koristi se inhalacija salbutamola ili fenoterola kroz nebulizator.

Antikolinergici (ipratropijev bromid) manje su snažni bronhodilatatori od β-agonista i imaju tendenciju kasnijeg početka djelovanja. Treba napomenuti da ipratropijev bromid pojačava učinak β-agonista kada se koriste zajedno (fiksna kombinacija s fenoterolom - berodual). Način primjene je inhalacija.

Sustav glukokortikosteroidi (GKS)(prednizolon, metilprednizolon, triamcinolon, deksametazon, betametazon). Način primjene: parenteralno ili oralno. Prednost se daje oralnoj terapiji.

Kratkodjelujući teofilini su bronhodilatatori koji su općenito manje učinkoviti od inhalacijskih β-adrenergički stimulansi (oglasi). Teofilin ima značajne nuspojave koje se mogu izbjeći pravilnim doziranjem lijeka i praćenjem njegove koncentracije u krvnoj plazmi. Ako bolesnik prima lijekove sa sporim otpuštanjem teofilina, prije primjene obvezno je odrediti koncentraciju teofilina u plazmi.

Preventivni lijekovi za dugotrajnu kontrolu bronhijalne astme

Inhalacijski kortikosteroidi (beklometazon dipropionat, budezonid, flunisolid, flutikazon propionat, triamcinolon acetonid). Koriste se kao protuupalni lijekovi za dugotrajnu kontrolu tijeka bronhijalne astme. Doze se određuju prema težini astme. Liječenje inhalacijskim kortikosteroidima propisuje se pomoću razmaknice, što pospješuje učinkovitiju kontrolu astme i smanjuje neke nuspojave.

Kromoni (natrijev kromoglikat i nedokromil) su inhalacijski nesteroidni protuupalni lijekovi za dugotrajnu kontrolu bronhijalne astme. Učinkovito sprječava bronhospazam izazvan alergenima, tjelesnom aktivnošću i hladnim zrakom.

B2-agonisti dugog djelovanja (salmeterol, formoterol, saltos). Posebno učinkovit u sprječavanju noćnih napadaja astme. Koristi se u kombinaciji s protuupalnim lijekovima. Načini primjene: oralno ili inhalacijom.

Teofilini dugog djelovanja

Način primjene: oralno. Zahvaljujući produljenom djelovanju smanjuje se učestalost noćnih napadaja, usporavaju rana i kasna faza alergijske reakcije. Potrebno je pratiti razine teofilina u plazmi kako bi se izbjeglo predoziranje s ozbiljnim komplikacijama.

Antagonisti leukotrienskih receptora (zafirlukast, montelukast) nova su skupina protuupalnih lijekova protiv astme. Način primjene: oralno. Lijekovi se poboljšavaju funkcija vanjskog disanja (FVD), smanjuju potrebu za kratkodjelujućim 2-agonistima, učinkoviti su u prevenciji bronhospazma izazvanog alergenima i tjelesnom aktivnošću.

Kod teške astme koriste se sistemski kortikosteroidi. Treba ih propisivati ​​u minimalnoj dozi za dnevnu primjenu ili, ako je moguće, davati svaki drugi dan.

Kombinirani lijekovi

Unatoč činjenici da su inhalacijski kortikosteroidi osnova terapije BA, oni ne omogućuju uvijek potpunu kontrolu upalnog procesa u bronhijalnom stablu i, sukladno tome, manifestacije bronhijalne astme. U tom smislu, pojavila se potreba za dodavanjem dugodjelujućeg AdS inhaliranom GCS-u.

Na farmaceutskom tržištu zastupljeni su s dva lijeka: formoterol i salmeterol. Dodavanje dugodjelujućih 2-agonista preporučuje se ako BA nije dovoljno kontrolirana monoterapijom inhalacijskim kortikosteroidima (počevši od koraka 2). Niz studija pokazalo je da je kombinacija inhalacijskih kortikosteroida s dugodjelujućim β2-agonistima učinkovitija od udvostručenja doze inhalacijskih kortikosteroida te dovodi do bolje kontrole simptoma astme i značajnijeg poboljšanja plućne funkcije.

Također se pokazalo da smanjuje broj egzacerbacija i poboljšava kvalitetu života bolesnika koji primaju kombiniranu terapiju. Stoga je stvaranje kombiniranih lijekova, čiji su sastojci inhalacijski kortikosteroidi i dugodjelujući β-agonisti, posljedica evolucije pogleda na liječenje bronhijalne astme.

Kao što je gore spomenuto, Seretide i Symbicort trenutno se koriste kao kombinirani lijekovi.

Stepenasti pristup terapiji

U liječenju astme trenutno se koristi stupnjeviti pristup u kojem se intenzitet terapije povećava s povećanjem težine astme (najmanja težina odgovara stadiju 1, a najveća odgovara stadiju 4). Sheme postupne terapije bronhijalne astme kod odraslih prikazane su u tablici 5.

Ozbiljnost	Osnovni lijekovi terapija	Druge opcije terapija
1. faza Intermitentna astma	Liječenje tečaja nije potreban
Faza 2 Lagan perzistentna astma	inhalacijski glukokortikosteroidi (ICS)(	Teofilini sa sporim otpuštanjem ili Cromoni odn Antagonisti leukotriena
Faza 3 Perzistentna astma umjerene težine	IKS (200-1000 mcg beklometazon dipropionata ili ekvivalentne doze drugih IKS) + dugodjelujući inhalacijski β-agonisti	IKS (500-1000 mcg beklometazon dipropionata ili ekvivalentne doze drugih IKS) + teofilini sa polaganim otpuštanjem ili IKS (500-1000 mcg beklometazondipropionata ili ekvivalentne doze drugih IKS) + dugodjelujući oralni β-agonisti ili IKS u višoj dozi (>1000 mcg beklometazondipropionata ili ekvivalentne doze drugih IKS) ili IKS (500-1000 mcg beklometazon dipropionata ili ekvivalentne doze drugih IKS) + antagonisti leukotriena
Faza 4 Teška perzistentna astma	ICS (>1000 mcg beklometazondipropionata ili ekvivalentne doze drugih ICS) + dugodjelujući inhalacijski 2-agonisti +, ako je potrebno, jedno ili više od sljedećeg: - teofilini sa sporim otpuštanjem - antagonisti leukotriena - oralni dugodjelujući 2-agonisti - oralni glukokortikoidi

Napomena: U bilo kojem stadiju, ako je kontrola bronhijalne astme postignuta i održavana najmanje 3 mjeseca, potrebno je pokušati postupno smanjiti količinu potporne terapije kako bi se odredila minimalna količina terapije potrebne za kontrolu bolesti. U bilo kojoj fazi, uz osnovnu terapiju, propisuju se lijekovi za inhalaciju. 2 -kratkodjelujući agonisti prema potrebi za ublažavanje simptoma, ali ne više od 3-4 puta dnevno.

Cilj je stupnjevite terapije postići kontrolu astme uz najmanju količinu lijekova. Količina, učestalost uzimanja i doziranje lijekova povećavaju se (pojačavaju) ako se tijek bronhijalne astme pogoršava, a smanjuju (spuštaju) ako je tijek astme dobro kontroliran. U svakoj fazi treba izbjegavati ili kontrolirati čimbenike okidača.

Stadij 1. Intermitentni (epizodni) tijek astme. Dugotrajna terapija protuupalnim lijekovima obično nije indicirana.

Liječenje uključuje profilaktičku primjenu lijekova prije tjelesne aktivnosti, kontakta s alergenom ili drugim provocirajućim čimbenikom (inhalacijski β-agonisti, kromoglikat ili nedokromil). Kao alternativa inhalacijskim kratkodjelujućim β-2-agonistima mogu se predložiti antikolinergici, kratkodjelujući oralni β-2-agonisti ili kratkodjelujući teofilini, iako ti lijekovi imaju odgođen početak djelovanja i/ili veći rizik nuspojava.

Faza 2. Lagani trajni tijek bronhijalne astme. Bolesnicima s blagom perzistentnom astmom potrebna je dnevna dugotrajna preventivna terapija: inhalacijski kortikosteroidi 200-500 mcg/dan ili natrijev kromoglikat ili nedokromil u standardnim dozama.

Ako simptomi potraju unatoč početnoj dozi inhalacijskih kortikosteroida, a liječnik je uvjeren da bolesnik pravilno koristi lijekove, dozu inhalacijskih glukokortikosteroida treba povećati s 400-500 na 750-800 mcg/dan beklometazondipropionata ili ekvivalenta. dozu drugog inhalacijskog kortikosteroida. Moguća alternativa povećanju doze inhalacijskih kortikosteroida, posebno za kontrolu noćnih simptoma, je dodavanje dozi inhalacijskih kortikosteroida najmanje 50 mcg dugodjelujućih β-agonista (formoterol, salmeterol) noću.

Ako se ne može postići kontrola bronhijalne astme, što se izražava češćim simptomima, povećanjem potrebe za kratkodjelujućim bronhodilatatorima ili padom vrijednosti PEF-a, treba prijeći na korak 3.

Faza 3. Umjereni tijek astme. Bolesnici s umjerenom težinom astme zahtijevaju svakodnevno preventivno uzimanje protuupalnih lijekova za uspostavljanje i održavanje kontrole bronhijalne astme. Doza inhaliranog GCS-a trebala bi biti na razini od 800-2000 mcg beklometazondipropionata ili ekvivalentne doze drugog inhalacijskog GCS-a.

Dugodjelujući bronhodilatatori također se mogu propisati uz inhalacijske kortikosteroide, posebno za kontrolu noćnih simptoma (mogu se koristiti teofilini i dugodjelujući β-agonisti). Simptome treba liječiti kratkodjelujućim β-agonistima ili alternativnim lijekovima. Za teže egzacerbacije potrebno je primijeniti terapiju oralnim kortikosteroidima.

Ako se ne postigne kontrola astme, što rezultira češćim simptomima, povećanom potrebom za bronhodilatatorima ili padovima vršni ekspiracijski protok (PSV), onda biste trebali prijeći na korak 4.

Stadij 4. Teška astma. U bolesnika s teškom bronhalnom astmom astma se ne može u potpunosti kontrolirati. Cilj liječenja je postići što bolje rezultate: minimalan broj simptoma, minimalnu potrebu za kratkodjelujućim β-agonistima, što bolje vrijednosti PEF-a, minimalnu varijabilnost PEF-a i minimalne nuspojave uzimanja lijekova. Liječenje se obično provodi s velikim brojem lijekova za kontrolu astme.

Primarno liječenje uključuje inhalacijske kortikosteroide u visokim dozama (800-2000 mcg/dan beklometazondipropionata ili ekvivalentne doze drugih inhalacijskih kortikosteroida). Inhalacijskim kortikosteroidima preporuča se dodati dugodjelujuće bronhodilatatore. Može se koristiti antikolinergički lijek (ipratropijev bromid), osobito u bolesnika koji prijavljuju nuspojave beta-2 agonista.

Ako je potrebno, za ublažavanje simptoma mogu se koristiti kratkodjelujući inhalacijski β-agonisti, ali učestalost doziranja ne smije prelaziti 3-4 puta dnevno. Teža egzacerbacija može zahtijevati kuru oralnih kortikosteroida.

Metode optimizacije terapije protiv astme

Metode za optimiziranje terapije protiv astme mogu se opisati u blok obliku kako slijedi.

Blok 1. Prvi posjet pacijenta liječniku, procjena ozbiljnosti, određivanje taktike upravljanja pacijentom. Ako stanje pacijenta zahtijeva hitnu njegu, bolje ga je hospitalizirati. Prilikom prve posjete teško je točno odrediti stupanj ozbiljnosti, budući da to zahtijeva poznavanje fluktuacija PEF-a i težine kliničkih simptoma tijekom tjedna. Svakako razmislite o količini provedene terapije prije prvog posjeta liječniku. Već propisanu terapiju treba nastaviti tijekom razdoblja praćenja. Ako je potrebno, mogu se preporučiti dodatni oglasi kratkog djelovanja.

Ako pacijentu sa sumnjom na astmu blage ili umjerene težine nije potrebno hitno liječenje u cijelosti, tada se propisuje uvodno jednotjedno razdoblje praćenja. U suprotnom, potrebno je osigurati adekvatno liječenje i pratiti bolesnika 2 tjedna. Pacijent popunjava dnevnik kliničkih simptoma i bilježi PEF pokazatelje u večernjim i jutarnjim satima.

Blok 2. Određivanje težine astme i odabir odgovarajućeg liječenja provodi se na temelju klasifikacije bronhijalne astme prema težini. Posjet liječniku predviđen je tjedan dana nakon prvog posjeta, ako nije propisana puna terapija.

Blok 3. Dvotjedno razdoblje praćenja tijekom terapije. Bolesnik popunjava dnevnik kliničkih simptoma i bilježi PEF vrijednosti.

Blok 4. Procjena učinkovitosti terapije. Posjetite nakon 2 tjedna tijekom terapije.

Istupiti. Volumen terapije treba povećati ako se ne može postići kontrola astme. Međutim, potrebno je procijeniti uzima li pacijent lijekove na odgovarajućoj razini i postoji li kontakt s alergenima ili drugim provocirajućim čimbenicima.

Kontrola bronhijalne astme smatra se nezadovoljavajućom ako bolesnik:

Epizode kašlja, piskanja ili otežanog disanja javljaju se više od 3 puta tjedno;
- simptomi se javljaju noću ili u ranim jutarnjim satima;
- povećava se potreba za primjenom kratkodjelujućih bronhodilatatora;
- povećava se širenje PSV indikatora.

Korak dolje. Smanjenje terapije održavanja moguće je ako astma ostane pod kontrolom najmanje 3 mjeseca. Time se smanjuje rizik od nuspojava i povećava osjetljivost pacijenta na planirano liječenje. Terapiju treba smanjivati ​​postupno, postupno snižavajući dozu ili ukidajući dodatne lijekove. Potrebno je pratiti simptome, kliničke manifestacije i pokazatelje respiratorne funkcije.

Dakle, iako je astma neizlječiva bolest, opravdano je očekivati ​​da se kod većine bolesnika može i treba postići kontrola tijeka bolesti.

Također je važno napomenuti da pristup dijagnostici, klasifikaciji i liječenju bronhijalne astme, uzimajući u obzir težinu njezina tijeka, omogućuje izradu fleksibilnih planova liječenja i posebnih programa liječenja ovisno o dostupnosti lijekova protiv astme. , regionalnom zdravstvenom sustavu i karakteristikama pojedinog pacijenta.

Treba još jednom podsjetiti da jedno od središnjih mjesta u liječenju astme trenutno zauzima edukacijski program za pacijente i kliničko promatranje.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Beta agonisti

Beta-agonisti(sin. beta-agonisti, beta-agonisti, beta-adrenergički stimulansi, beta-agonisti). Biološke ili sintetičke tvari koje stimuliraju β-adrenergičke receptore i imaju značajan učinak na glavne funkcije tijela. Ovisno o sposobnosti vezanja na različite podtipove β-receptora, razlikuju se β1- i β2-adrenergički agonisti.

Fiziološka uloga β-adrenergičkih receptora

Kardioselektivni β1-blokatori uključuju talinolol(Cordanum), acebutolol (Sectral) i celiprolol.

Primjena beta-agonista u medicini

Neselektivni β1-, β2-adrenergički agonisti izoprenalin I orciprenalin primijeniti kratko za poboljšanje atrioventrikularno provođenje i pojačani ritam tijekom bradikardije

β1-adrenergički agonisti: dopamin i dobutamin koristi se za poticanje snage srčanih kontrakcija kod akutnog zatajenja srca uzrokovanog infarkt miokarda , miokarditis ili drugih razloga.

β2-agonisti kratkog djelovanja, kao što su fenoterol, salbutamol i terbutalin koriste se u obliku doziranih aerosola za ublažavanje napada astme kod bronhijalne astme, kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i drugi bronhoopstruktivni sindromi. Za smanjenje se koriste intravenski fenoterol i terbutalin radna aktivnost a kad se prijeti pobačaj.

Dugodjelujući β2-agonisti salmeterol se koristi za prevenciju, a formoterol za prevenciju i ublažavanje bronhospazma kod bronhijalne astme i KOPB-a u obliku doziranih aerosola. Često se kombiniraju u jednom aerosolu s inhalacijom glukokortikosteroidi za liječenje astme i KOPB-a.

Nuspojave beta-agonista

Kod primjene inhalacijskih beta-agonista najčešće su tahikardija i tremor. Ponekad - hiperglikemija, stimulacija središnjeg živčanog sustava, smanjen krvni tlak. Kod parenteralne primjene svi ovi fenomeni su jače izraženi.

Predozirati

Karakterizira ga pad krvnog tlaka, aritmije, smanjena ejekcijska frakcija, zbunjenost itd.

Liječenje je primjena beta blokatora, antiaritmika itd.

Primjena β2-adrenergičkih agonista kod zdravih ljudi privremeno povećava otpornost na tjelesnu aktivnost, jer oni "drže" bronhije u proširenom stanju i potiču brzo otvaranje drugog vjetra. To su često koristili profesionalni sportaši, posebice biciklisti. Treba napomenuti da kratkoročno gledano, β2-agonisti doista povećavaju toleranciju vježbanja. Ali njihova nekontrolirana uporaba, kao i svaki doping, može uzrokovati nepopravljivu štetu zdravlju. Razvija se ovisnost o β2-adrenergičkim agonistima (da biste “očuvali bronhe otvorenima” morate stalno povećavati dozu). Povećanje doze dovodi do aritmija i rizika od srčanog zastoja.

U nekim slučajevima, antikolinergici se koriste u kombinaciji s beta-2 agonistima. Međutim, kombinirani lijekovi se rijetko koriste u liječenju astme, jer Liječenje standardnim lijekovima, kao što su beta-2 agonisti ili ipratropijev bromid, učinkovitije je i omogućuje selektivno doziranje svakog lijeka. Prednost je u tome što ova kombinacija ima sinergizam i smanjuje rizik od nuspojava sastavnih komponenti. Kombinirana terapija također dovodi do većeg bronhodilatatorskog učinka u usporedbi s monoterapijom i može značajno produžiti njezino trajanje. Glavni kombinirani lijekovi ipratropija s beta-2 agonistima su ipratropij/fenoterol (Berodual®) i ipratropij/salbutamol (Combivent®). Ovi lijekovi se uglavnom koriste kao dio kompleksne terapije za teške napade gušenja - inhalacija kroz nebulizator.

Iz metilksantini U liječenju bronhijalne astme koriste se lijekovi teofilin i aminofilin.

Zbog brojnih nuspojava koje se mogu javiti kod predoziranja ovim lijekovima, potrebno je praćenje koncentracije teofilina u krvi. Aminofilin (mješavina teofilina i etilendiamina, koja je 20 puta topljivija od samog teofilina) primjenjuje se intravenski vrlo sporo (najmanje 20 minuta). Intravenski aminofilin igra važnu ulogu u ublažavanju teških napadaja astme koji su tolerantni na nebulizirane oblike beta-2 agonista. Aminofilin se također koristi kod bolesnika sa zatajenjem srca kada je u kombinaciji s astmom ili bronhitisom, te s hipertenzijom plućne cirkulacije. U tijelu aminofilin oslobađa slobodni teofilin.

Salbutamol, lijek koji se najčešće koristi u te svrhe, klasificiran je u FDA kategoriju C. Konkretno, salbutamol može izazvati tahikardiju i hiperglikemiju kod majke i fetusa; hipotenzija, plućni edem, kongestija sistemske cirkulacije u majke. Upotreba ovog lijeka tijekom trudnoće također može uzrokovati probleme retinalne cirkulacije i retinopatiju u novorođenčadi. Trudnicama s intermitentnom astmom koje trebaju uzimati kratkodjelujuće beta-agoniste više od dva puta tjedno može se propisati dugotrajna bazalna terapija. Slično, lijekovi koji modificiraju bolest mogu se propisati trudnicama s dugotrajnom astmom kada su kratkodjelujući beta-agonisti potrebni 2 do 4 puta tjedno.

Dugodjelujući β2-agonisti

Za tešku perzistentnu astmu, Asthma and Pregnancy Working Group preporučuje kombinaciju dugodjelujućih beta-agonista i ICS kao lijek izbora. Primjena iste terapije moguća je u slučaju srednje teške perzistentne astme. U ovom slučaju salmaterol je poželjniji od formoterola zbog duljeg iskustva s njegovom primjenom; ovaj lijek je najviše proučavan među svojim analozima. Sigurnosna kategorija FDA za salmeterol i formoterol je C. Primjena adrenalina i lijekova koji sadrže alfa-adrenergičke agoniste (efedrin, pseudoefedrin) za ublažavanje napadaja bronhijalne astme (efedrin, pseudoefedrin) je kontraindicirana (osobito u prvom tromjesečju), iako svi od njih također pripadaju kategoriji C. Na primjer, upotreba pseudoefedrina tijekom trudnoće povezana je s povećanim rizikom od fetalne gastroshize.