Pregled duodenuma. Kako pobijediti peptički ulkus

12 dvanaesnik (latinski duodnum)- ovo je izvorni odjel, koji se nalazi nakon želuca. U odnosu na ljudski kostur, crijevo se nalazi na razini 1,2,3 lumbalnog kralješka. Prosječna duljina crijeva je od 25 do 30 cm, što odgovara 12 poprečno presavijenih prstiju – otuda i specifičnost imena. Duodenum jedinstven po svojoj strukturi, kako izvana tako i na staničnoj razini, svira bitnu ulogu u probavnom sustavu. Sljedeći nakon duodenuma je.

Ovo je organ koji se nalazi izravno u trbušnoj šupljini, duž svoje duljine često kopča gušteraču, odnosno njegovu glavu. Duodenum ne mora biti konstantan u svom položaju i ovisi o spolu, dobi, konstituciji, debljini, položaju tijela u prostoru i tako dalje.

Skeletotopski, uzimajući u obzir četiri odjeljka crijeva, njegova gornji dio počinje od 12 prsni kralježak, proizvodi prvi (gornji) zavoj na razini 1. lumbalnog dijela, zatim se spušta dolje i doseže 3. kralježak lumbalni kralježnice, proizvodi donji (drugi) zavoj, slijedi s desna na lijevo unutra horizontalni položaj i konačno dospijeva do 2. slabinskog kralješka.

Dijelovi duodenuma

Ovaj organ leži retroperitonealno i nema mezenterija. Tijelo je uvjetno podijeljeno u četiri glavna odjela:

1. Gornji horizontalni dio. Gornji vodoravni dio može graničiti s jetrom, odnosno njezinom desni režanj a nalazi se u predjelu prvog kralješka donjeg dijela leđa.
2. Silazni dio (odjel). Silazni dio graniči s desnim bubregom, savija se i može doći do drugog trećeg lumbalnog kralješka.
3. Donji vodoravni dio. Donji vodoravni dio izvodi drugi zavoj i počinje s njim, nalazi se u blizini trbušna regija aorte i donje šuplje vene, koje se nalaze posteriorno od duodenuma.
4. Uzlazni odjel. Uzlazni dio završava s drugim zavojem, diže se i glatko prelazi u jejunum.

Organ opskrbljuje krvlju celijačni trup i gornja arterija mezenterij, koji osim crijeva opskrbljuje i bazu glave gušterače.

Građa zida dvanaesnika 12

Zid je predstavljen sljedećim slojevima:

• serozno je seroza pokrivanje crijeva izvana;
• mišićno - predstavljeno mišićnim vlaknima (smještenim kružno i duž organa), kao i živčanim čvorovima;
• submukozno - predstavljeno limfnim i krvnim žilama, kao i submukoznom membranom presavijenog oblika s polumjesecima;
• sluznica - predstavljena resicama (oni su širi i kraći nego u drugim dijelovima crijeva).

Unutar crijeva nalazi se velika i mala bradavica. smješten otprilike 7-7,5 cm izravno od pilorusa. U njega ulaze glavni kanal gušterače i zajednički žučni kanal. Otprilike 8-45 mm od Vaterove bradavice izlazi mala papila, u nju ulazi dodatni gušteračni kanal.

Funkcije

• Motorna evakuacija. To je proces guranja hrane kroz probavni kanal. Također, organ služi kao rezervoar, oslobađa žučne kiseline i razne enzime gušterače.
• Probavni. U crijevu dolazi do početne faze probave, zbog djelovanja žučnih kiselina i enzima gušterače.
• Regulatorni. Zbog regulacije žučnih kiselina i pankreasnih enzima.
• Kiselo-alkalna. U dvanaesniku se pH grude hrane dovodi do optimalnih vrijednosti za njegovu daljnju transformaciju u drugim dijelovima probavnog trakta.

bolesti

• (infektivni duodenitis, parazitski duodenitis; duodenitis uzrokovan giardijazom; duodenalna kandidijaza);
• bulbit;

Ljudsko tijelo je sklono raznim bolestima. Bolesti mogu utjecati na bilo koji unutarnji organ. Duodenum nije iznimka. Najpoznatija bolest ovog odjela probavni sustav je peptički ulkus. Mnogima se povezuje sa želucem, ali zapravo nije samo s njim. U patološki proces prilično često je zahvaćen duodenum. Kakva je to bolest? Koje druge bolesti mogu zahvatiti duodenum? Prije traženja odgovora na ova pitanja, vrijedi razmotriti strukturu navedenog dijela probavnog sustava.

Građa duodenuma

Ljudski probavni sustav je složen. Jedna od njegovih komponenti je duodenum. Smatra se početnim dijelom u tankom crijevu. Duodenum polazi od duodeno-jejunalne fleksure i završava njome, koja prelazi u sljedeći odjel tanko crijevo(u jejunum).

U duodenumu se razlikuje nekoliko komponenti:

• gornji dio, čija je duljina od 5 do 6 cm;
• silazni dio, koji je dugačak 7-12 cm;
• horizontalni dio, koji je dugačak 6-8 cm;
• uzlazni dio, jednak duljini do 4-5 cm.

Funkcije duodenuma

Neki važne funkcije duodenum obavlja:

1. Proces počinje ovdje.Hrana koja dolazi iz želuca ovdje se dovodi do alkalnog pH koji ne iritira druge dijelove crijeva.
2. Duodenum regulira proizvodnju žuči i enzima gušterače ovisno o kemijski sastav i kiselost hrane koja dolazi iz želuca.
3. Početni također obavlja funkciju evakuacije. Iz njega se kaša iz hrane koja dolazi iz želuca šalje u druge dijelove crijeva.

Neke bolesti koje mogu biti povezane s duodenumom 12

Jedna od bolesti koja se javlja u duodenumu je duodenitis. Ovaj pojam odnosi se na upalno-distrofične promjene u sluznici. Nastaju zbog učinka na tijelo štetnih faktora: trovanje hranom, otrovne tvari koji uzrokuju trovanje kada se progutaju, začinjena hrana hrana, alkoholna pića, strana tijela. Kod duodenitisa se osjeća bol epigastrična regija, mučnina, povraćanje, slabost, tjelesna temperatura raste.

U bolesti dvanaesnika spada i kronična duodenalna opstrukcija. To je proces koji dovodi do kršenja prolaska kroz duodenum, tj. Motorna i evakuacijska aktivnost u ovom dijelu probavnog sustava je poremećena. Bolest se javlja u više razni razlozi(na primjer, prisutnost tumora, kongenitalnih anomalija itd.). Znakovi ovise o uzrocima koji su uzrokovali kroničnu duodenalnu opstrukciju, o stadiju bolesti i o tome koliko dugo je duodenum zahvaćen. Simptomi bolesnih ljudi bilježe u sebi kao što su nelagoda i težina u epigastričnoj regiji, žgaravica, gubitak apetita, zatvor, šum i transfuziju u crijevima.

Liječenje duodenitisa i kronične duodenalne opstrukcije

Liječenje bolesti treba propisati liječnik. Kako bi duodenum obnovio svoje funkcije tijekom duodenitisa, mogu biti potrebne sljedeće mjere:

• glad za 1 ili 2 dana;
• ispiranje želuca;
• ugovoreni sastanak posebna dijeta(br. 1, 1a, 1b);
• imenovanje astringenta, omotača, antacida, antispazmodika, antikolinergika, ganglioblokirajućih sredstava, vitamina;
• u nekim slučajevima potrebno kirurška intervencija i antibiotsku terapiju.

Kod kronične duodenalne opstrukcije liječenje duodenalnog ulkusa zahtijeva individualan pristup. Ako je bolest izazvala mehaničku opstrukciju, tada se provodi kirurška intervencija. U drugim slučajevima mogu se propisati prokinetici. Ovi lijekovi imaju stimulirajući učinak na mišiće gastrointestinalni trakt, povećati kontraktilna aktivnost, tonus želuca i dvanaesnika, ubrzavaju evakuaciju želučanog sadržaja.

Što se podrazumijeva pod peptičkim ulkusom?

S obzirom na oboljenja dvanaesnika, Posebna pažnja treba dati peptičkom ulkusu. Ovaj pojam označava ozbiljna bolest koji se ulijeva kronični oblik s izmjeničnim razdobljima remisije i egzacerbacije. Etiologija ove bolesti nije dobro razjašnjena. Prije se smatralo da peptički ulkus uzrokuju tvari poput pepsina i klorovodične kiseline koje nastaju u probavnom sustavu. Međutim, studije su pokazale da mikroorganizmi igraju važnu ulogu Helicobacter pylori.

Statistike pokazuju da je prevalencija od 6 do 15%. Ne može se reći da je predstavnik određenog spola bolestan rjeđe ili češće. Muškarci i žene podjednako su osjetljivi na ovu bolest.

Značajke duodenalnih ulkusa

Ulceri su lezije u duodenumu. Mogu se usporediti s erozijom. Međutim, ove dvije vrste oštećenja imaju značajne razlike. Erozija utječe samo na sluznicu koja oblaže dvanaesnik. Ulkus prodire u submukozne i mišićne slojeve.

Studije pokazuju da su čirevi u većini slučajeva u gornjem dijelu. Oni su lokalizirani u blizini pilorusa želuca. Veličina štete varira. Najčešće postoje čirevi u kojima ovaj parametar ne prelazi 1 cm, au nekim slučajevima nalaze se veliki čirevi. Liječnici su se u svojoj praksi susreli s oštećenjem dvanaesnika, čiji je promjer dosegao 3-6 cm.

Kliničke manifestacije peptičkog ulkusa

Kod nekih ljudi bolest prolazi nezapaženo, dok se kod drugih ulkus dvanaesnika očituje sumnjivim znakovima. Najčešće uočeni simptomi su:

• ponavljajuća bol lokalizirana u gornjem dijelu trbuha;
• probavni poremećaji;
• pogoršanje apetita i gubitak težine bolesne osobe;
• katranasta stolica;
• krvarenje koje nastaje zbog erozije stijenki krvnih žila želučanim sokom;
• bolovi u leđima (nastaju zbog klijanja čira u gušterači);
• intenzivna bol u abdomenu (promatraju se kada je ulkus perforiran, razvoj peritonitisa).

Od ovih simptoma bol je najčešći. Po svojoj prirodi je različita - oštra, goruća, bolna, neodređena, tupa. Bol se u pravilu javlja na prazan želudac (ujutro nakon buđenja). Mogu se pojaviti i nakon jela za oko 1,5-3 sata. Neugodne senzacije prestala antacidima, hranom pa čak i čašom mlijeka ili Topla voda. Činjenica je da hrana i piće, kada se progutaju, djelomično neutraliziraju djelovanje klorovodične kiseline. Međutim, kroz kratki raspon kada se bol ponovno pojavi.

Dijagnostički postupci za peptički ulkus

Dijagnoza "čira na dvanaesniku" ne može se postaviti samo na temelju jednog simptoma i vanjskog pregleda bolesne osobe, jer su gore navedeni znakovi karakteristični za širok popis bolesti. Iza navedenih simptoma ne može se kriti samo duodenalni ulkus, već i kolelitijaza, pankreatitis, benigni tumori itd.

Prikladna i pouzdana metoda za dijagnosticiranje peptičkog ulkusa je fibrogastroduodenoskopija. Tijekom ove studije poseban instrument s izvorom svjetlosti i kamerom umetne se kroz usta u želudac kako bi se ispitala sluznica probavnog sustava. Slika se formira na monitoru. Liječnik procjenjuje želudac i dvanaesnik. Bolesti se dijagnosticiraju patološke promjene. Ako je potrebno, stručnjak uzima uzorak sluznice za pregled na prisutnost mikroorganizama koji izazivaju pojavu peptičkog ulkusa.

Liječenje duodenalnog ulkusa lijekovima

Peptički ulkus može se liječiti lijekovima ili kirurški. U prvoj metodi, bolesnim osobama se propisuju lijekovi koji neutraliziraju klorovodičnu kiselinu. Zovu se antacidi. Lijekovi koji pomažu u suzbijanju proizvodnje klorovodične kiseline u tijelu također pomažu kod bolesti. ljudsko tijelo. Na primjer, može se propisati omeprazol.

Ako se tijekom dijagnoze otkriju mikroorganizmi Helicobacter pylori, tada je moguće propisati trokomponentnu terapiju. "Omeprazol" ili "Ranitidine" propisani su u kombinaciji s antibioticima ("Amoxicillin" i "Clarithromycin").

Operacija peptičkog ulkusa

Kada se duodenalni ulkus dijagnosticira prekasno, propisano je kirurško liječenje. Provodi se pod određenim indikacijama:

• s perforacijom ulkusa ili teškim krvarenjem;
• česte egzacerbacije bolesti koje se javljaju unatoč tijeku liječenja lijekovima;
• sužavanje izlaznog dijela želuca, koje je nastalo zbog cicatricijalne deformacije duodenuma;
• kronična upala koja nije podložna kontinuiranoj terapiji lijekovima.

Suština kirurškog liječenja je uklanjanje.Prilikom operacije taj dio se izrezuje. unutarnji organ, koji je odgovoran za lučenje gastrina u tijelu. Ova tvar potiče proizvodnju klorovodične kiseline.

Zaključno, vrijedi napomenuti da ako osjetite sumnjive simptome karakteristične za bolesti duodenuma, trebate potražiti pomoć od stručnjaka u klinici. Samoliječenje bolesti je neprikladno, jer je pogrešno terapija lijekovima, njegova odsutnost ili nepotrebni narodni lijekovi mogu uzrokovati ozbiljnu štetu vašem tijelu, pogoršati vaše blagostanje.

Glavni znakovi duodenostaze tijekom fluoroskopije su: a) zadržavanje kontrastne suspenzije u duodenumu; b) kršenje normalnih klatna i peristaltičkih kontrakcija; c) proširenje crijeva.

U svjetlu navedenih podataka, može se smatrati da su zadržavanje suspenzije kontrasta u duodenumu dulje od 30 sekundi, prisutnost pojačanih antiperistaltičkih pokreta ili potpuna adinamija radiološki znaci. duodenalni zastoj. U nekim slučajevima, ti se poremećaji kombiniraju s izraženom ektazijom i atonijom crijeva.

Razlikuju se parcijalni i totalni duodenalni zastoj, od kojih svaki može biti hipotoničnog ili spastičnog tipa.

Unatoč dobro proučenom radiološki znakovi duodenalni zastoj, većina autora upozorava na uobičajene poteškoće u postavljanju dijagnoze i utvrđivanju pravog stanja duodenalnog motiliteta. Dakle, prema N. N. Elansky, na temelju rendgenskog pregleda, točna dijagnoza se otkriva u ne više od 1/3 svih slučajeva, čak i od strane stručnjaka koji imaju iskustva u dijagnostici. ovu bolest. Naglašava se da rendgenska slika kršenja prohodnosti dvanaesnika uvelike ovisi o metodologiji istraživanja, razdoblju bolesti, a također io fazi duodenalnog zastoja. Teškoće otkrivanja ove bolesti također ovise o povremenoj prirodi patnje.

Uzrok duodenalnog zastoja na temelju rendgenskih podataka također je teško utvrditi. Fournier i Guien, Mizray primijetili su da će kod funkcionalnog oblika duodenalnog zastoja antiperistaltički pokreti crijeva biti manje izraženi nego kod mehaničke funkcije. Prema Daumerie i Keerleu, od 30 bolesnika koji su proučavani kod 11 osoba, kod kojih je mehanički uzrok duodenostaze tijekom operacije pretpostavljen kao mehanički uzrok duodenostaze, tijekom operacije nisu pronađene mehaničke prepreke.

Ducasse razlikovati funkcionalne i organski oblik duodenalni zastoj preporučio korištenje blokade lijekova simpatički živci. S funkcionalnim oblicima duodenalnog zastoja, prema njegovim podacima, nakon blokade, opstrukcija se uklanja.

Najvarijabilniji su rendgenski podaci u arteriomezenterijskom obliku duodenostaze. Prema većini radiologa, intermitentna priroda opstrukcije tipična je za arteriomezenterični oblik duodenostaze. Može se radiografski ispravna dijagnoza samo tijekom napadaja bolesti, a između napada ne mogu se ustanoviti promjene u motorno-evakuacijskoj aktivnosti duodenuma.

Prema A. V. Efremovu i K. D. Eristaviju, u slučaju kronične arteriomezenterične opstrukcije s Rentgenski pregled u okomitom i vodoravnom položaju na leđima jasno je vidljivo mjesto kompresije donjeg vodoravnog dijela duodenuma uz prijelom kontrastne mase na liniji kralježnice. Pri polaganju bolesnika na trbuh ili u koljeno-lakatnom položaju kontrastna masa brzo ispunjava donji horizontalni dio crijeva do kraja i prelazi u jejunum.

Procjena motoričke funkcije duodenuma može se pouzdanije i dokumentirati pomoću rendgenske kinematografije.

Licht je proučavao 21 pacijenta s duodenalnim dismotilitetom, ponekad praćenim duodenalnom ektazijom, koristeći konvencionalnu rendgensku i radiografsku kinematografiju. Napominje da je u slučajevima kada se konvencionalnim rendgenskim pregledom moglo pretpostaviti organsku prirodu poremećaja motiliteta crijeva, rendgenskom kinematografijom ta sumnja bila isključena. Na temelju dobivenih podataka autor dolazi do zaključka da je rendgenska kinematografska metoda istraživanja preciznija i pouzdanija.

I. A. Shekhter i P. A. Rabukhina identificirali su 108 pacijenata s razne bolesti probavni organi neka ili druga odstupanja od dvanaesnika kod 42 osobe. Istodobno, u studiji istih pacijenata, rendgenska kinematografija pomoću elektroničkog optičkog pretvornika, promjene u motoričkoj funkciji duodenuma u obliku diskinezije ili fenomena duodenostaze otkrivene su u 94 osobe.

RTG pregled obavili smo u 322 bolesnika. Istodobno je kod 16 bolesnika, uz uobičajenu studiju, provedeno i ispitivanje duodenalnog motiliteta pomoću elektronsko-optičkog pretvarača i kinematografije.

Kod 8 pacijenata koji su operirani hitne indikacije Rentgenski pregled nije učinjen.

Kod 14 bolesnika rendgenskim pregledom nije dijagnosticiran postojeći ekstazi duodenuma s ustajalim sadržajem u njegovu lumenu. To se odnosi na 12 pacijenata kod kojih je duodenostaza bila u fazi kompenzacije ili subkompenzacije, ili kod kojih je istraživanje provedeno u fazi mirovanja. Promjene u duodenumu, karakteristične za duodenostazu, otkrivene su kod ovih bolesnika tijekom kirurškog zahvata s različitim prijeoperacijskim dijagnozama. U 2 bolesnika radiolog je zaključio o stenozi izlaznog dijela želuca. Tijekom operacije pokazalo se da je stenoza nastala zbog anularnog pankreasa i da je dovela do duodenalne ekstaze.

Među 90 pacijenata peptički ulkus u kombinaciji s duodenostazom, kod koje je učinjen rtg pregled, točna dijagnoza takve kombinacije postavljena je tek kod 52. Kod jednog bolesnika je dana kombinacija duodenalnog divertikuluma s duodenostazom, a kod drugog kombinacija tumor s duodenostazom (u prisutnosti ulkusa). Dat ćemo opažanje ispravnog zaključka radiologa o kombinaciji ulkusa s duodenalnim stazom.

Bolesnik V., 19 godina, već dugi niz godina boluje od peptičkog ulkusa. Nedavno je došlo do povraćanja s primjesom žuči nakon jela. Uhranjenost smanjena, blijeda. Zaključak rendgenskog pregleda: duodenalni ulkus; izražena hipotonična duodenostaza s ektazijom i produljenom stagnacijom barija u lumenu crijeva tijekom sat vremena promatranja.

Operacijom je otkriven kalozni ulkus dvanaesnika s prodorom u glavu gušterače i stenozom izlaza iz želuca. U submezokalnom području duodenum je širok 8 cm, prolabira ispod mezenterija poprečni kolon, atoničan, au njegovom lumenu nalazi se kongestivna žuč. Nema mehaničkih prepreka na putu žuči. Želudac je ektatičan. Izvedena resekcija želuca za isključivanje s dodatnom duodenojejunostomijom. PVC cijev je uvedena kroz nos u dvanaesnik.

Postoperativni tijek je gladak.

Kod 12 bolesnika dat je zaključak samo o duodenostazi, a postojeći ulkus nije otkriven. U ovih bolesnika duodenostaza je bila kratkog trajanja, nije bila praćena intestinalnom ektazijom, te je bila djelomična i hipotonična. Uzimajući u obzir kliničku sliku u nekih bolesnika, napravljena je pretpostavka o ulceroznoj prirodi bolesti, o čemu je provedeno konzervativno liječenje. Drugi rendgenski pregled otkrio je duodenalni ulkus.

U 24 bolesnika koji su imali kombinaciju ulkusa s duodenostazom, potonji nije otkriven rendgenskim pregledom. Najviše se može objasniti podcjenjivanje motorno-evakuacijske aktivnosti duodenuma u 12 bolesnika sa stenozom izlaznog otvora želuca ulcerativne prirode. Zbog postojeće stenoze procjena stanja duodenuma bila je otežana ili nemoguća. U ostalih bolesnika duodenostaza je bila u fazi kompenzacije, a istraživanje je provedeno u razdoblju remisije, stoga radiografski znakovi postojeće staze nisu otkriveni. Duodenalni ecstasy je identificiran tijekom operacije čira na želucu ili dvanaesniku.

Među pacijentima koji boluju od kolecistitisa (53 osobe), pankreatitisa (47), kroničnog gastritisa (33), duodenostaza je otkrivena u velikoj većini pacijenata, u različitim stupnjevima izrazio. Bio je kratkoročne prirode i djelomičan, hipotonični tip. Treba napomenuti da je kod ovih pacijenata otkrivena povreda motoričko-evakuacijske aktivnosti duodenuma u fazi egzacerbacije glavnog procesa. Po smirivanju upalnih promjena izazvanih osnovnom bolešću (nakon odgovarajućih konzervativnih mjera) ponovno je uspostavljena motorno-evakuacijska aktivnost duodenuma. Samo među pacijentima s dugom poviješću patnje i česti napadi otkrivena je perzistentna duodenostaza s duodenalnom ektazijom.

Predstavljamo opažanje bolesnika kod kojeg je rendgenskim pregledom otkriven perzistentni oblik duodenostaze kod kroničnog pankreatitisa.

Pacijentica C, stara 50 godina, već dugi niz godina pati od bolova u trbuhu. U posljednjih godinu dana napadi boli su sve češći. X-ray pregled otkrio hipotenziju želuca; kontrastna suspenzija se dugo zadržava u donjem horizontalnom dijelu duodenuma koji je značajno dilatiran i atoničan.

Tijekom operacije, zajedno sa kronični pankreatitis, otkrio je značajnu ektaziju i atoniju duodenuma s prisutnošću ustajalog sadržaja u njegovom lumenu, zbog čega je učinjena odgovarajuća operacija.

Među 28 bolesnika s tumorskim lezijama posebno je zanimljiv duodenalni zastoj otkriven tijekom rendgenskog pregleda kod 3 osobe oboljele od raka želuca. Radilo se o dva pacijenta s lokalizacijom raka u kardijalnom dijelu želuca i jednom - u piloroantralnom dijelu. U ovih je bolesnika tijekom primarne RTG pretrage konstatirana samo hipotonična duodenostaza. Međutim, uzimajući u obzir kliničku sliku, posumnjalo se na kancerogenu leziju želuca kao temeljni uzrok duodenostaze, što je kod jednog bolesnika potvrđeno ponovljenim i ciljanim ispitivanjem, a kod 2 tijekom operacije. V. S. Levit skrenuo je pozornost na mogućnost duodenostaze kod karcinoma kardije. Smatrao je potrebnim isključiti karcinom kardije u svim slučajevima utvrđene duodenostaze.

U 14 bolesnika s kancerogena lezijaželuca (2) i gušterače (12), RTG je dao ispravnu ocjenu postojeće patologije. U 4 osobe, kao rezultat stenoze izlaza iz želuca, nije data procjena stanja motorno-evakuacijske aktivnosti duodenuma. Postojeće promjene utvrđeni su tijekom operacije, pri pregledu potkove dvanaesnika.

U rendgenskoj kinematografiji 16 pacijenata, u 12 su podaci iz studije duodenalnog motiliteta odgovarali rezultatima konvencionalnog rendgenskog pregleda.

Kod 4 bolesnika kinematografski uz pomoć elektronsko-optičkog pretvornika utvrđeni su različito izraženi poremećaji motiliteta duodenuma koji nisu uočeni konvencionalnom fluoroskopijom. U 2 bolesnika utvrđen je mehanički uzrok duodenalne staze.

Ovdje je jedno promatranje dugotrajnog duodenalnog zastoja, snimljeno na videu.

Pacijentica K., 40 godina, uznemirena je 5 godina dispeptički poremećaji I bolna bol u epigastričnoj regiji, ponekad povraćanje žuči. Smanjena prehrana, astenično tijelo. Rentgenskim pregledom utvrđena je totalna hipotonična duodenostaza s produljenom stagnacijom kontrastne suspenzije u crijevu. Podaci rentgenske slike: petlja duodenuma je rastegnuta, atonična, njegova sluznica je promijenjena, nabori su edematozni. Tijekom studije promatraju se duboka peristaltika i antiperistaltika. U budućnosti, peristaltička aktivnost blijedi, a kontrastna masa se taloži u proširenom donjem vodoravnom dijelu crijeva, tvoreći vodoravnu razinu tekućine. Dio kontrastne mase ulazi u petlje jejunuma i ileuma, prolaz kroz koji nije poremećen. Nema podataka za mehaničku opstrukciju.

Zaključak: totalna hipotonična duodenostaza nemehaničke prirode sa značajnom intestinalnom ektazijom.

Operacijskim zahvatom utvrđeno je da je duodenum širine 12 cm atoničan, sa stagnirajućim sadržajem u lumenu. Stijenka crijeva je stanjena. Pilorični sfinkter zjapi, širina pilorusa je 6 cm.Žučni mjehur je u priraslicama, teško se prazni. Gušterača je otvrdnula. U duodenumu nema mehaničkih prepreka. Sonda od vinil klorida umetnuta je u lumen duodenuma koji se izvodi kroz nos. Unutar 12 dana duodenalni sadržaj je evakuiran kroz sondu.

Postoperativni tijek je gladak. Praćenje stanja bolesnika nakon 3 godine. Povremeno zabrinuti zbog podrigivanja, a ponekad i boli u epigastričnoj regiji. Rentgenskim pregledom utvrđena je usporena funkcija duodenojejunostome.

U velike većine bolesnika duodenalna staza bila je hipotoničnog tipa, djelomična (189 osoba), a rjeđe totalna (63). Samo 18 osoba imalo je spastički tip duodenalne staze. To se odnosilo na pacijente s organskom bolešću pankreatoduodenalne zone, proučavane u razdoblju egzacerbacije. Duodenalni zastoj bio je funkcionalne prirode i postojao je kratko vrijeme.

Sumirajući rezultate rendgenskog pregleda bolesnika s različitim vrstama duodenalne staze, možemo zaključiti da, unatoč dobro razvijenoj metodologiji za ovu studiju duodenuma, točna identifikacija pravog stanja njegove motoričko-evakuacijske funkcije i prisutnost anatomskih mjera u njemu nije uvijek lako. To uvelike ovisi o metodologiji istraživanja, kao io razdoblju bolesti (pogoršanje ili smirenje), stadiju duodenalnog zastoja (kompenzacija ili dekompenzacija).

U prisutnosti simptoma duodenostaze, neki autori smatraju važnim potvrditi ili isključiti arteriomezenterični uzrok opstrukcije pregledati bolesnika u položaju koljeno-lakat. Goin i Wilk za istu svrhu preporučuju da se studija izvodi u položaju "noge na prsima" (što uzrokuje pritisak na donji dio trbuha).

U slučaju kliničke sumnje na kršenje motorno-evakuacijske aktivnosti duodenuma, tijekom rendgenskog pregleda potrebno je obratiti pozornost na: 1) stanje tonusa želuca, snagu njegove peristaltike i veličinu, funkcija sfinktera pilorusa i početak evakuacije iz želuca u dvanaesnik; 2) o stanju potkove duodenuma (njegov tonus, snaga peristaltike i antiperistaltike, veličina crijeva itd.).

Kada se otkrije duodenalni zastoj, ne treba nasilno gurati kontrastnu suspenziju, ali je potrebno pratiti kako se ona samostalno kreće. Istodobno, proučavanje pacijenta mora se provesti ne samo u okomiti položaj, ali iu raznim položajima vodoravnog položaja (na leđima i na trbuhu). To je osobito važno za diferencijalnu dijagnozu između arteriomezenteričnog oblika duodenalne opstrukcije i njegovih drugih varijanti.

U slučajevima kada je postojala sumnja na prisutnost duodenalne staze, ali nije otkrivena tijekom početnog istraživanja, racionalno je ponoviti rendgensko snimanje, a najbolje je to učiniti u akutnoj fazi (napad). Treba imati na umu da u početno stanje duodenostazu (faze kompenzacije), au razdoblju remisije radiološki znakovi dismotiliteta mogu biti odsutni ili samo pojačana peristaltikaželudac i dvanaesnik uz zadržavanje prolaza kontrastne suspenzije kroz njega. U fazi pogoršanja procesa obično se otkrivaju znakovi poremećaja motiliteta duodenuma. U početku se to očituje pojačanom peristaltikom želuca i dvanaesnika, pri čemu peristaltički val dopire do duodenalnog kuta (mjesta fiziološke opstrukcije), te se javlja pojačana antiperistaltika, ponekad s refluksom barija u duodenalni bulbus. Malo ranije, rezervni kapacitet duodenuma je iscrpljen. S kontinuiranim utjecajem patološkog agensa na njegovu stijenku, njegova kontraktilnost slabi i crijevo se počinje širiti. Na rendgenskom pregledu to se očituje jače oslabljenom peristaltikom crijeva i antiperistaltikom, ektazijom i nakupljanjem barija u njegovom donjem horizontalnom dijelu. S vremenom se može primijetiti iscrpljivanje rezervnih kapaciteta i želuca. Ako se u početku promatra njegova aktivna peristaltika s očuvanim tonusom i veličinom, zatim se u budućnosti također širi i aktivnost njegovih kontrakcija slabi (faza sub- i dekompenzacije).

U početnom stadiju sfinkter pilorusa je grčevit, a u stadiju sub- i dekompenzacije zjapi. X-ray pregled u takvim slučajevima, postoji refluks barija iz duodenuma u želudac. Razvija se slika gastritisa i duodenitisa (oticanje nabora i njihova glatkoća).

Međutim, treba napomenuti da je rezervni kapacitet želuca mnogo veći od kapaciteta dvanaesnika. Stoga je u rendgenskom pregledu često moguće vidjeti da u prisutnosti uporne i izražene atonije i ektazije duodenuma s produljenom stagnacijom želučanog sadržaja u njemu, želudac može biti malo promijenjen i njegova kontraktilna sposobnost je sačuvan. U takvim slučajevima, zbog aktivnog kontraktilna aktivnostželudac je prolazak sadržaja kroz dvanaesnik. Tek u budućnosti, s iscrpljivanjem rezervnog kapaciteta želuca, razvija se njegova ektazija.

U vezi s razvojem rendgenske kinematografije, postalo je moguće razjasniti narav i prirodu motoričko-evakuacijske aktivnosti duodenuma u većem stupnju i snimiti cijeli proces na filmu. Studija se provodi pomoću elektronsko-optičkog pretvarača transiluminacijom pacijenta u uspravnom položaju bez upotrebe palpacije i kompresije.

Proučavanje motoričke funkcije duodenuma i aferentne petlje u bolesnika koji su bili podvrgnuti resekciji želuca prema Billroth II predstavlja određene poteškoće. Tijekom rendgenskog pregleda pacijentu se daje suspenzija barija i proučava se njegov prolaz kroz gastroenteroanastomozu. Ponekad se čak i uz takvu studiju opaža prolaz kontrastnog sredstva u aferentnu petlju jejunuma, pa čak i u duodenum. U slučajevima kada suspenzija barija ne ulazi u aferentnu petlju, izlazna petlja se može blokirati uvođenjem sonde s gumenim balonom na kraju u nju kroz usta i želudac. Nakon ulaska u izlaznu petlju, ovaj se balon napuhuje, bolesniku se daje kontrastna suspenzija, a zatim se može pratiti njegov postupni prolaz u aferentnu petlju i duodenum.

Kajas za proučavanje stanja duodenuma kod pacijenata koji su bili podvrgnuti resekciji želuca prema Billroth II, obavlja rendgenski pregled pacijenta u ležećem položaju. Nakon uzimanja barija bolesnik se postupno okreće na desni bok tako da barij prelazi u aferentnu petlju i dvanaesnik. Osim toga, Kajas uvodi tubus u želudac i manipulirajući njime pokušava ga uvesti u aferentnu petlju. Zahvaljujući ovoj tehnici uspio je dobiti dobru i zadovoljavajuću vidljivost aferentne petlje i duodenuma u 74,5%.

Za procjenu funkcionalne aktivnosti duodenuma i aferentne petlje u bolesnika koji su bili podvrgnuti resekciji želuca prema Billrothu II, pregledali smo bolesnika u okomitom i vodoravnom položaju te u različitim položajima. Uz takvu studiju, u mnogim slučajevima moguće je usmjeriti suspenziju barija u aferentnu petlju i duodenum i pratiti njegovu evakuaciju od tamo. U težim slučajevima uvodili smo sondu s balonom u želudac i kad je prošla u izlaznu petlju crijeva, napuhivali je. Nakon toga, pacijentu je dana kontrastna suspenzija i poslana u aferentnu petlju.

Od 60 bolesnika kod kojih je u prošlosti učinjena resekcija želuca ili gastroenteroanastomoza s kliničkim znakovima sindroma aferentne petlje, kod kojih je učinjen RTG pregled, dijagnoza je potvrđena u 49 bolesnika. Istodobno, u 26 od ovih 49 pacijenata radiološki je utvrđeno da je suspenzija kontrasta iz želuca prošla ne samo u izlaznu petlju anastomoze, već iu aduktor, a u 16 - čak u duodenum i zadržala se tamo. Kod 7 bolesnika uočen je „začarani krug“, tj. suspenzija kontrasta iz izlazne petlje prolazi kroz postojeću interintestinalnu fistulu u aferentnu petlju i ponovno ulazi u batrljak želuca ili (u prisutnosti gastroenteroanastomoze) iz želuca prelazi u duodenum i vraća se kroz postojeću gastroenteroanastomozu u želudac.

U 11 bolesnika s kliničkom slikom sindroma aferentne petlje RTG pregledom nije utvrđena patologija. Dijagnoza bolesti u takvim slučajevima temelji se na anamnezi i kliničkoj slici. Tijekom poduzetih operacija kod svih ovih bolesnika dijagnoza je potvrđena. Adduktorna petlja i duodenum bili su prošireni, edematozni i sadržavali su kongestivnu žuč u lumenu.

Duodenografija. Budući da konvencionalnim rendgenskim pregledom nije uvijek moguće dobiti točnu predodžbu o postojećim promjenama u duodenumu i njegovoj motoričkoj aktivnosti, korištena je duodenografija (bez hipotenzije), koja isključuje učinak kontrakcije iz želuca i omogućuje vam da uspostavite samo kontraktilnost dvanaesnika. U ovom slučaju, odgovor duodenuma na uvođenje sonde u obliku određenog povećanja njegovog tonusa neće imati značajan utjecaj na rezultat studije.

Pribram i Kleiber koristili su duodenografiju u kombinaciji s uvođenjem kontrastne suspenzije i zraka. Vjerovali su da zrak treba zadržati kontrastnu masu u dvanaesniku, blokirajući ulaz i izlaz iz njega. Međutim, S. G. Moiseev i A. P. Ivanov, koristeći ovu tehniku, došli su do zaključka da ona nema prednosti u odnosu na druge metode istraživanja.

A. D. Slobozhankin i sur. dati pozitivnu ocjenu duodenografije bez hipotenzije za ispitivanje bolesnika s duodenalnom stazom.

Pomoću ovu metodu istraživali su kod pacijenata prirodu peristaltike duodenuma, brzinu njegove evakuacije i trajanje kašnjenja kontrastne suspenzije. Prema podacima duodenografije, mogli su utvrditi, u prisutnosti duodenostaze, izražene poremećaje motoričke aktivnosti duodenuma, koji su se manifestirali u obliku različitog trajanja kašnjenja kontrastnog sredstva u lumenu crijeva.

Za proučavanje određenog broja pacijenata koristili smo i duodenografiju bez hipotenzije. U ovom postupku, liječnik mora nužno sudjelovati zajedno s radiologom. Sonda s olivom se provlači kroz usta u početni odjel duodenuma, a kroz nju se pomoću lijevka ili Janet štrcaljke polako ulijeva tekuća, dobro promiješana i topla suspenzija barija u količini od 20-30 ml. , bez ikakvog pritiska, uvodi se u lumen crijeva. Zahvaljujući ovoj metodi uvođenja kontrastne suspenzije, isključena je mogućnost aktivnog povećanja tlaka u duodenumu. U ovom trenutku postavite prave dimenzije duodenum i bilježi se vrijeme ispuštanja suspenzije u početni dio jejunuma. Nakon toga se ubrizga još 100 ml kontrastnog sredstva, nakon čega se sonda izvadi i prati se tonus duodenuma, njegova peristaltika, veličina i priroda evakuacije. Sve promjene tijekom studije bilježe se na rendgenskom filmu.

Uz duodenografiju bez hipotenzije, duodenografija u stanju umjetne hipotenzije postala je mnogo raširenija i uspješno se koristi. Uz pomoć ove metode procjenjuje se stanje sluznice duodenuma, njegovih nabora, organska bolest duodenum, razlikuju se organski i funkcionalni razlozi opstrukcije, kao i procjena stanja velike duodenalne papile i pankreasa. Ovom metodom, koristeći farmakološka sredstva smanjuje se tonus duodenuma i stvara se umjetni zastoj, nakon čega se sondom u lumen crijeva unosi 200 ml tople kontrastne suspenzije i pregledava se crijevo čvrstog punjenja. Zatim se aspirira dio suspenzije kontrasta, a zrak se uvodi u dvanaesnik kako bi se otkrio "pneumoreljef" njegove sluznice.

Proučavanje duodenuma i stanja umjetne hipotenzije prvi su napravili G. I. Varnovitsky i V. V. Vinogradov. A 1961. P. I. Rybakova i M. M. Salman objavili su svoju modifikaciju ove metode, a 1963. - L. I. Dobychina.

N. A. Rabukhina i M. M. Salman u monografiji posvećenoj duodenografiji u stanju umjetne hipotenzije posebno su ocijenili vrijednost ove metode za prepoznavanje ekstrabulboznih suženja, anomalija duodenuma, kao i za dijagnosticiranje arteriomezenterične opstrukcije. Prema njihovim podacima, među 7 bolesnika s duodenostazom, 3 bolesnika s konvencionalnim rendgenskim pregledom nisu otkrili nikakvu patologiju. Dijagnoza je potvrđena duodenografijom. Ovi autori skreću pozornost na činjenicu da se u bolesnika s kroničnom arteriomezenterijskom opstrukcijom duodenografija otkriva produženo crijevo s povećanim promjerom; na lijevom rubu kralježnice vidjeli su uski pojas prosvjetljenja, širok do 1 cm, s glatkim vanjskim granicama. Prilikom punjenja crijeva kroz sondu, uočeno je dugo kašnjenje kontrastnog sredstva na desnoj granici područja prosvjetljenja.

Ponekad je kontrastno sredstvo prolazilo kroz crijevo samo u položaju bolesnika na trbuhu. Stupanj punjenja kontrastnom suspenzijom crijeva mijenjao se s promjenom položaja pacijenta.

Iako se slaže sa zaključkom o korisnosti duodenografije s umjetnom hipotenzijom za procjenu stanja sluznice i za diferencijalnu dijagnozu prirode suženja dvanaesnika, ipak treba napomenuti da nije uvijek lako identificirati traku prosvjetljenja u crijeva na lijevom rubu kralježnice (o čemu pišu autori).

Sonda duodenografijom pregledali smo 52 bolesnika s razne opcije kršenja motorno-evakuacijske aktivnosti duodenuma. U 27 bolesnika duodenografija je učinjena bez primjene umjetne hipotenzije, au 25 bolesnika - u stanju umjetne hipotenzije.

Od 27 pacijenata koji su bili podvrgnuti duodenografiji bez umjetne hipotenzije, duodenostaza otkrivena tijekom konvencionalne fluoroskopije potvrđena je u 17 bolesnika.

U isto vrijeme, kod nekih pacijenata je bilo moguće utvrditi da je duodenum atoničan, ektatičan, njegova kontraktilna sposobnost oštro je oslabljena ili se uopće ne promatra. Barij unesen u crijevo nakupljao se u njegovom donjem vodoravnom dijelu koji je popustio. Dugo vremena nije bilo evakuacije barija iz dvanaesnika.

Ova slika je najčešće uočena u bolesnika s izraženim stadijem duodenostaze (sub- i dekompenzacija) i s kongenitalne anomalije razvoj dvanaesnika (megaduodenum). Evo podataka duodenografije pacijentice K. Dijagnoza: megaduodenum.

U 10 bolesnika s početnim stadijem duodenostaze, osobito kao popratnog stanja druge bolesti, uz uvođenje barija u lumen duodenuma, uočena je duodenostaza tijekom različita razdoblja vrijeme: od nekoliko minuta do 30-40 minuta studije, nakon čega je suspenzija kontrasta prošla u jejunum. U ovih je bolesnika tonus crijeva bio očuvan.

U 10 bolesnika duodenostaza utvrđena rentgenoskopijom nije potvrđena duodenografski. Nakon uvođenja barija zabilježena je njegova brza evakuacija. Tonus crijeva je očuvan ili je crijevo donekle spazmodično. To se najčešće odnosilo na bolesnike s početnim stadijem razvoja poremećaja motiliteta dvanaesnika.

Duodenografiju smo izvršili u stanju umjetne hipotenzije prema metodi koju je preporučio L. I. Dobychina. U tu svrhu, 30 minuta prije studije, pacijentu se ubrizgava 1 ml 0,1% -tne otopine atropina, a uz pomoć sonde u duodenum se ubrizgava 15-20 ml 2% -tne otopine novokaina, a zatim nakon 15 minuta - zagrijana suspenzija barija, nakon čega počinje rendgensko promatranje.

U istraživanju duodenuma u stanju njegove umjetne hipotenzije kod 25 pacijenata, uspjeli smo procijeniti stanje njegove sluznice, kao i identificirati interes gušterače.

Kod 4 bolesnika duodenografijom u stanju umjetne hipotenzije isključen je navodni mehanički uzrok duodenostaze, a kod 3 bolesnika potvrđeno je da je uzrokovana mehaničkom opstrukcijom.

Naši podaci pokazuju da je primjena duodenografije bez umjetne hipotenzije učinkovita za procjenu motoričke aktivnosti duodenuma samo u izraženom stadiju duodenostaze (stadij sub- i dekompenzacije), dok u početnom stadiju, osobito ako je staza od refleksnog podrijetla, na temelju podataka duodenografije bez hipotenzije možda neće otkriti nikakve znakove dismotiliteta.

Duodenografija u stanju umjetne hipotenzije omogućuje procjenu stanja sluznice dvanaesnika, njegovih nabora, kao i diferencijalnu dijagnozu između mehaničkih i funkcionalnih oblika duodenostaze. S duodenografijom u stanju umjetne hipotenzije moguće je identificirati interes gušterače.

Stranica 22 od 65

Poglavlje VIII
Pregled duodenuma
A. Mogućnosti i metode ispitivanja
Pristup duodenumu je prilično otežan, jer je smješten duboko i prekriven parijetalnim peritoneumom, koji je u tom području djelomično fiksiran za gušteraču i stražnji zid trbušne šupljine. Silazna grana (D2), donja horizontalna grana (D3) i uzlazna grana (D4) poprečno su presječene bazom mezenterija debelog crijeva i u sagitalnoj ravnini mezenterijem tankog crijeva.
Također treba naglasiti da je obično pregled duodenuma tijekom operacije nepotpun, ograničen samo na područje iznad mezenterija debelog crijeva, pristupačnije kod konvencionalnih intervencija (želudac, jetra, žučni trakt).
Subpilorički dio (D1), okružen peritoneumom, jedini je koji se bez posebnih tehnika može pregledati sa svih strana. U drugim slučajevima može se vidjeti i opipati samo ventralni polukrug zida.
Ovoj poteškoći pridružuju se varijante oblika koje mijenjaju veličinu i omjer različitih segmenata, te različita konfluencija mezenterija poprečnog debelog crijeva ili mezenterija tankog crijeva, koja mijenja, ovisno o slučaju, pristup različitim segmentima. Prije prelaska na kirurško liječenje, morate pažljivo razmotriti ove mogućnosti, voditi se anatomskim mjestom i prilagoditi svakom pojedinačnom slučaju.
Za pregled segmenta D1 i dijela segmenta D2, koji se nalazi iznad mezenterija debelog crijeva, potrebno je pomaknuti jetru kranijalno (nakon disekcije mogućih priraslica između duodenuma i žučni mjehur) i kaudalno debelo crijevo s mezenterijem transverzalnog kolona. Što se tiče segmenta D2, koji se nalazi ispod mezenterija debelog crijeva, kao i D3 i D4, za njihov pregled potrebno je pomaknuti omentum, debelo crijevo i mezenterij debelog crijeva kranijalno, pomičući početni dio jejunuma s mezenterijem. lijevo ili desno.
Ako je potrebno pregledati dorzalnu (retroperitonealnu) stijenku duodenuma, potrebne su dodatne tehnike abdukcije.
Za D2, kao i za terminalni dio koledokusa ili dorzalnu plohu glave gušterače, koristi se klasična abdukcija duodenuma i gušterače (Kocher-Jourdan), koja se sastoji u disekciji parijetalnog peritoneuma u diedralnom kutu, koji nastaje kada prijeđe na ventralnu granu D2. Zatim se uz pomoć disecirajućeg tufera ili prsta mobiliziraju horizontalne i silazne grane duodenuma.
U praksi mobilizacija može biti mala i produžena. Kako ističe Fruchaud (1960.), uobičajena mobilizacija duodenuma i gušterače, koja je ograničena na disekciju peritoneuma duž vanjskog ruba segmenta D2, koji se nalazi iznad mezenterija debelog crijeva, daje slabu vidljivost ovog dijela i završni dio zajedničkog žučnog voda. U biti, ova tehnika se svodi na preparaciju preduodenalnog dijela, koji je nastavak Treitzova ligamenta, i disekciju retroperitonealnog prostora, čime se Treitzov ligament samo produljuje (Slika 5a).

Riža. 5. Duodeno-pankreasna mobilizacija.
a - jednostavna disekcija peritoneuma duž vanjskog ruba D2 - niska mobilizacija; b - disekcija parijetalnog peritoneuma u desnom hipohondriju, retrakcija uzlaznog i poprečnog debelog crijeva prema dolje i medijalno omogućuje izlaganje cijelog segmenta D2 - prednja površina zajedničkog žučnog voda - proširena mobilizacija (prema Fruchaudu).
Za potpuno otkrivanje dorzalnog dijela D2 i donjeg dijela zajedničkog žučnog voda potrebno je nastaviti inciziju peritoneuma i disecirati duodeno-kolonske ligamente (sl. 5,6). Stupanj mobilizacije pankreatoduodenalne zone mora se odrediti ovisno o uvjetima i karakteristikama danog slučaja, tim više što se ova tehnika ne odlikuje uvijek jednostavnošću i kvalitetom koju joj pripisuju autori radova iz anatomije. Ovaj pristup je posebno težak kada adhezijski postupak I značajna količina novoformirane posude.
Za ispitivanje D3 potrebno je povećati mobilizaciju duodenuma i gušterače do središnje linije, do razine zavoja koji ga povezuje s D2, dopunjujući ga u određenim anatomskim varijantama rezom susjednog parijetalnog peritoneuma ili kaudalnog lista mezenteriju debelog crijeva. Što se tiče segmenta, može se dovesti do središnje linije nakon reza u lijevom listu baze mezenterija i disekcije Tradeovog ligamenta na njegovom spoju sa zidom crijeva. Pod tim uvjetima, D4 se čak može pomaknuti posteriorno i desno od debla mezenterične žile. Sve ove tehnike moraju se koristiti pažljivo kako se ne bi oštetile susjedne žile (gornja mezenterična vena i arterija, donja mezenterična vena, prvi luk jejunuma).
Za široko izlaganje D3 i D4 bez opasnosti od ozljede krvnih žila, Catell preporučuje abdukciju uzlazni odjel debelo crijevo u ravnini Toldtove fascije, lijevo od gornje mezenterične arterije.

Dosljedna primjena, ovisno o slučaju, ovih tehnika omogućuje vam da ispitate cijeli opseg duodenuma i, kroz zid, njegovu šupljinu, s izuzetkom područja uz gušteraču. Na taj način se može prepoznati bradavica - ključni orijentir u kirurgiji bilijarnog trakta i gušterače – palpacijom kroz vanjski zid nakon uklanjanja duodenuma – gušterače. Daje osjećaj "zrna olova", obično se nalazi u središnjem dijelu. medijalni zid D2.
U normalnim uvjetima prepoznavanje Vaterove bradavice vanjskom palpacijom je teško, jer može biti prekrivena naborima sluznice, a njezin položaj je vrlo različit. Obično se bradavica nalazi unutar D2, u zoni koja počinje na udaljenosti od 2 cm od gornjeg koljena i završava na udaljenosti od 1 cm od donjeg koljena; u nekim slučajevima može biti na D1 ili D3 (slika 6). S obzirom na ove razlike i činjenicu da u patološkim uvjetima retraktilna skleroza može deformirati orijentire, pravi put za prepoznavanje mjesta bradavice (bez duodenotomije), tijekom operacije ostaje kolangiografija.

Riža. 6. Operativna kolangiografija. Nisko ušće zajedničkog žučnog voda u duodenum.

Interni pregled duodenalnog lumena može se izvesti u izvanrednim uvjetima bez duodenotomije, i to samo djelomično. U tom smislu podsjećamo da je dijagnostičkom gastrotomijom ili nakon disekcije duodenuma tijekom gastrektomije moguće vizualno pregledati proksimalni dio duodenalne šupljine, potiskujući stijenke s malim zaliscima pomoću optičkog aparata Th. Firica ili palpacijom (uvođenjem prsta u pilorus). Na isti način radimo i biopsije za prepoznavanje nekih tumora koji se vanjskom palpacijom ne otkrivaju, ponekad strana tijela vadimo pincetom. Obično sustavno provodimo kroz rez duodenuma tijekom hladnog kanala digitalni pregled fater bradavica.
Osim u takvim iznimnim slučajevima, pribjegavamo dijagnostičkoj duodenotomiji, koja se može učiniti u bilo kojem segmentu, ali češće zbog potrebe pregleda papile odabiremo drugi dio dvanaesnika.
Prva faza sastoji se u povlačenju duodenuma - gušterače, što olakšava kako sam pregled, tako i šivanje reza. U istu svrhu treba odvojiti mezenterij debelog crijeva kad god se on više ulijeva u D2. Rez se radi na ventralnoj strani D2 - može biti u uzdužnom (McBurney) ili u poprečnom (Kocher) smjeru. U prvom slučaju prednost je što se rez može nastaviti ako je potrebno (niska lokalizacija bradavice); Nedostatak takvog reza je mogućnost razvoja stenoze. Podložno primjeni ispravna tehnika oba su rezova prihvatljiva. S obzirom na to da je bradavicu obično moguće locirati prije duodenotomije, koristimo transverzalni rez koji štedi žile.
Nakon utvrđivanja položaja papile, rez se usmjerava prema njoj. Rezovi su mali. Kako biste izbjegli daljnje lomove u zidu, rubovi reza moraju se ojačati šavom. Duodenotomska rana može se zašiti jednorednim ili dvorednim prekidnim šavom. U tim uvjetima učinjeno je 96 dijagnostičkih duodenotomija, od kojih su u dva slučaja komplikacija bile fistule koje su se spontano zatvorile. U oba slučaja nakon eksploracijske duodenotomije uslijedila je kompleksna sfinkterotomija.
Osim u slučaju kada se vodimo sondom vodilicom uvedenom kroz koledokus, papilu moramo pažljivo tražiti među spojenim mukoznim naborima koji je prekrivaju i koje treba izravnati. Za prepoznavanje papile možete koristiti različite orijentire ili tehnike: palpaciju (čvor poput "zrna olova"), kolangiografiju tijekom operacije, kompresiju žučnog mjehura, eventualno u kombinaciji s uvođenjem otopine metilenskog modrila u njegovu šupljinu. . Papila nalikuje stožastom uzvišenju koje je kranijalno prekriveno poprečnim naborom sluznice, a kaudalno uzdužnim naborom sluznice (frenulum). Na kraju papile vidi se rupica koja se otvara u ampulu, u koju ulazi obična žučni kanal i Wirsungov kanal.
Kroz otvor bradavice možemo uvesti stilet ili tanku plastičnu cjevčicu u Wirsungov kanal ili u zajednički žučni kanal kako bismo pregledali te kanale, napravili kolangiografiju i prema tome Wirsungografiju. Iskustvo je pokazalo da sonda lakše prodire u Wirsungov kanal nego u koledokus, čija je kateterizacija znatno teža bez sfinkterotomije. To je zbog smjera oba kanala (Wirsungov kanal se nalazi kaudalno i ide u poprečnom smjeru).
Mali karunkul (ušće santorinijevog kanala) ima oblik točkaste, jedva primjetne formacije, otvor u kojem se nalazi 2-3 cm ventralno i kranijalno od Vaterove papile. Pronalaženje ovog karunkula je vrlo teško.
Ako nakon toga ne pronađemo bradavicu temeljito ispitivanje, moramo ili pretpostaviti abnormalno mjesto ili jednu od morfoloških varijanti (odsustvo ampule, odvojeno ušće zajedničkog žučnog i Wirsungovog kanala na vrhu karunkule; ušće Wirsungovog voda u terminalni segment zajedničkog žuči) kanal, itd.). Najbolji način otkrivanja bradavice u takvim slučajevima je kolangiografija koja se izvodi tijekom operacije ili uvođenje katetera u koledokus (nakon koledohektomije).

Duodenum je lako dostupan rendgenski pregled, a prepoznavanje njegovih bolesti zauzima istaknuto mjesto u rendgenskoj dijagnostici.

Oblik dvanaesnika najčešće se približava potkovi (slika 94), ali varira ovisno o konstituciji i položaju tijela, varirajući u širokim rasponima, poprimajući ili oblik prstena, ili savijanje, ili tvoreći figuru u obliku petlje. trčanje. Položaj i oblik duodenalnog bulbusa također varira ovisno o konstitucijskim značajkama (Slika 95).

Riža. 94. Normalan rad dvanaesnika (RTG).

Riža. 95. Normalan duodenalni bulbus (RTG).

Oblik žarulje može varirati različite faze proučava ovisno o kontraktilnoj aktivnosti mišića. Prema tijeku zakrivljenosti želuca u lukovici razlikuju se velika i mala zakrivljenost. Veličina žarulje varira ovisno o tonu. Može biti mala s normalnim tonom i povećana sa smanjenim tonom, dok ponekad poprima velike veličine.

Prilikom pregleda duodenuma u stanju umjetne hipotenzije, moguće je vidjeti Vaterovu bradavicu, koja na unutarnjoj konturi tvori dvostruko udubljenje, nalik latiničnom slovu W (slika 96). U Vaterovim patološkim stanjima, bradavica je deformirana, povećana, au slučaju tumora stvara defekt punjenja duž unutarnje konture duodenuma.

Riža. 96. Normalan duodenum u stanju umjetne hipotenzije (RTG).

Strelica označava Vaterovu papilu.

Ton žarulje može se procijeniti prema prirodi njegovog pražnjenja. Ako se žarulja brzo isprazni, čak i prije nego što se postigne čvrsto punjenje, to ukazuje na povećanje tonusa. Sporo pražnjenje, popraćeno značajnim ostatkom, može ukazivati ​​na smanjenje tonusa.

Često postoji takozvana duodenoptoza. Istovremeno, osim nizak položaj, duodenum je produžen i proširen. U takvim slučajevima bilježe se ekspanzija i žarulje. Duodenoptoza se javlja zajedno s općom splanhnoptozom ili u prisutnosti mezenterija duodenuma.

Reljef sluznice bulbusa i ostatka duodenuma ima drugačija vrsta. U području žarulje prevladavaju uzdužni nabori, ponavljajući reljef sluznice želučanog otvora. Nabori žarulje jasno su vidljivi bilo u trenutku njegove kontrakcije ili tijekom kompresije. Počevši od gornjeg koljena dvanaesnika, već postoje tipični Kerckringovi nabori, koji imaju poprečni raspored i tvore perasti reljefni uzorak, sličan onom kako se to događa u tankom crijevu.