Hiperparatireoza - simptomi, liječenje, uzroci, preporuke. Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma

Hiperparatireoidizam (HPT) je klinički sindrom s karakterističnim simptomima i znakovima uzrokovan povećanim stvaranjem paratireoidnog hormona (PTH) u paratireoidnim žlijezdama (PTG), resorpcijom kosti izazvanom PTH i poremećenim metabolizmom kalcija i fosfora.

Prevalencija HPT-a je 1 : 1000, omjer žena i muškaraca je 2-3 : 1. Incidencija raste s dobi, žene u postmenopauzi obolijevaju od HPT-a 5 puta češće od muškaraca.

Opća klasifikacija HPT prema etiopatogenetskom principu:

- primarni HPT;

- sekundarni GPT;

- tercijarni HPT;

- pseudohiperparatireoza.

Klasifikacija HPT-a prema težini kliničkih manifestacija:

- manifest obrazac;

- oligosimptomatski (blagi) oblik;

- asimptomatski oblik.

Primarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Učestalost primarnog hiperparatireoidizma (PHPT) je, prema različitim autorima, od 0,0022 do 0,52%. Značajna razlika u stopama incidencije posljedica je poteškoća u dijagnosticiranju ranih oblika PHPT-a, prisutnosti normo- i hipokalcijemijskih oblika, stupnja dijagnoze PHPT-a, prisutnosti ili odsutnosti probira među populacijom na prisutnost hiperkalcijemije. Prosječne vrijednosti su 25-28 na 100.000 stanovnika godišnje, vrhunac incidencije javlja se u dobi od 40-50 godina. U isto vrijeme, PHPT je 2 puta češći kod žena, u dobnoj skupini iznad 60 godina omjer doseže 1: 3 (otprilike 190 žena starijih od 60 godina na 100 000 godišnje pati).

Etiologija

PHPT se razvija kao rezultat adenoma, hiperplazije ili raka PTG. Utvrđeno je da je najčešći uzrok PHPT adenom PTG (80-85% slučajeva), hiperplazija se javlja u 15-20%, incidencija karcinoma PTG, prema različitim izvorima, je 1-5%.

Patogeneza

U PHPT-u je poremećen mehanizam supresije lučenja PTH kao odgovor na hiperkalcemiju. Prekomjerna proizvodnja PTH uzrokuje smanjenje bubrežnog praga za reapsorpciju fosfata, što izaziva razvoj hipofosfatemije i hiperfosfaturije. Višak PTH i hiperfosfaturija stimuliraju sintezu kalcitriola l,25(OH) 2 D 3 u bubrežnim tubulima, što značajno pojačava apsorpciju kalcija u crijevu.

Uz gore opisani put, višak PTH ubrzava resorpciju kosti i stvaranje kosti putem aktivacije osteoblasta i indukcije osteoklasta posredovane citokinima. Također se vjeruje da povišene razine PTH uzrokuju povećanu proliferaciju stanica prekursora osteoklasta (nosećih receptore za PTH). Kao rezultat produljene izloženosti PTH, procesi resorpcije kosti prevladavaju nad procesima stvaranja kosti, što dovodi do osteopenije, generalizirane osteoporoze, fibrocistične displazije, stvaranja smeđih tumora, osteomalacije i osteodistrofije.

Formiranje brojnih lezija organa u PHPT-u temelji se na hiperkalcemija uzrokujući razvoj nefrolitijaze i nefrokalcinoze. U razvoju gastrointestinalnih lezija, uz hiperkalcijemiju, praćenu aterosklerozom i vaskularnom kalcifikacijom, važan je porast razine PTH, pojačano lučenje klorovodične kiseline i pepsina.

Uz hiperkalcijemiju, višak PTH utječe na razvoj sljedećih patoloških stanja kardiovaskularnog sustava: arterijska hipertenzija (AH), hipertrofija lijeve klijetke (LV), valvularne, miokardijalne, koronarne kalcifikacije, pojačana kontraktilnost srčanog mišića, aritmije. . S dugotrajnom hiperkalcemijom opaža se kalcifikacija u bubrezima, mišićima, miokardu, stjenkama velikih arterija, površinskim slojevima rožnice i prednjoj rubnoj ploči oka.

Početno razdoblje:

- opća slabost;

- malaksalost;

- gubitak apetita;

- dispeptički fenomeni;

- polidipsija;

- poliurija, hipoizostenurija;

- adinamija;

- Bolovi u mišićima i kostima;

- mentalni poremećaji;

- oštećenje pamćenja.

Koštani oblik PHPT-a:

a) osteoporotični:

- progresivno smanjenje koštane mase;

- kršenje mikroarhitektonike koštanog tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pagetoid.

Visceropatski oblik PHPT-a:

a) gastrointestinalni simptomi:

- anoreksija;

- zatvor;

- mučnina;

- nadutost;

- gubitak težine;

- peptički ulkus želuca i/ili dvanaesnika;

- pankreatitis;

- kalkuloza gušterače;

- pankreakalcinoza;

b) oštećenje kardiovaskularnog sustava:

- arterijska hipertenzija;

- aritmije;

- hipertrofija lijeve klijetke;

- ovapnjenje miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija;

c) oštećenje bubrega:

- nefrolitijaza;

- nefrokalcinoza;

- progresivno zatajenje bubrega.

Mješoviti oblik PHPT-a

Hiperkalcemijska kriza(naglo se razvija):

- mučnina;

- neukrotivo povraćanje;

- akutna bol u abdomenu;

- bolovi u mišićima i zglobovima;

- visoka temperatura;

- konvulzije;

a) pregled:

- u teškim slučajevima - deformacija kostura;

- "patka" hod;

- patološki prijelomi kostiju;

- klimanje i ispadanje zuba;

- deformacija kostiju prsa, kralježnice;

- radikularni poremećaji (simptomi napetosti, paraliza mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta, parastezija);

b) laboratorijska dijagnostika:

- određivanje razine ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi;

- određivanje razine fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze (AP) u krvi (hipofosfatemija i povećanje aktivnosti ALP za 1,5-6 puta);

- određivanje PTH u krvi;

- analiza urina: hiper- i normokalciurija, hiperfosfaturija, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povišene razine cAMP;

- određivanje razine osteokalcina, N- i C-telopeptida, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

- radiografija različitih područja kostura;

— rendgenska osteodenzitometrija;

d) preoperacijska topikalna dijagnostika:

– neinvazivne metode: ultrazvuk, scintigrafija, CT, MRI;

- invazivne metode: punkcija PTG pod kontrolom ultrazvuka, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno i neselektivno vađenje krvi tijekom angiografije s određivanjem razine PTH;

- intraoperativne metode: uvođenje bojila, određivanje gustoće odstranjenog tkiva.

- maligne neoplazme;

— sekundarni i tercijarni HPT.

a) metoda izbora: kirurško uklanjanje patološki promijenjenog PTG;

b) konzervativna destrukcija PTG:

- uvođenje radionepropusne tvari u arteriju koja opskrbljuje PTG;

- ubrizgavanje rendgenske tvari u parenhim PTG;

- perkutana ablacija etanolom;

c) medikamentozna terapija:

- fosfati;

- estrogeni (monoterapija / u kombinaciji s gestagenima) u žena s "blagim" oblikom PHPT u ranoj postmenopauzi;

- bisfosfonati;

- kalcimimetici.

Klinički znakovi i simptomi

Kliničke manifestacije PHPT-a prilično su polimorfne: od gotovo asimptomatskog prijevoza (prema studijama provedenim u zemljama s razvijenim sustavom studija probira) do teških lezija koštanog tkiva, CRF-a, pankreatitisa, depresije i fenomena hiperkalcemijske krize.

Trenutno postoje sljedeće klinički oblici PHPT:

kost:

- osteoporotični;

- fibrocistični osteitis;

- pagetoid;

b) visceropatski:

- bubrežni;

- gastrointestinalni;

- neuropsihijatrijski;

Trenutno se dijagnoza PHPT u više od 50% slučajeva postavlja u slučaju slučajno otkrivene hiperkalcijemije. Simptomi PHPT-a uglavnom se sastoje od sljedećih sindroma:

- kost;

- bubrežni;

- neuromuskularni;

- gastrointestinalni;

- dijabetes insipidus.

U početnom razdoblju bolesti, s atipičnim ili asimptomatskim tijekom, pritužbe pacijenata su nespecifične i vrlo raznolike, što nam ne dopušta da samo na ovoj osnovi pretpostavimo dijagnozu PHPT-a. U pravilu, pacijenti koji boluju od PHPT imaju sljedeće tegobe:

- opća slabost;

- malaksalost;

- gubitak apetita;

- dispeptički fenomeni;

- polidipsija;

- poliurija (često praćena hipoizostenurijom);

- adinamija;

- nejasna bol u mišićima i kostima;

- mentalni poremećaji, sve do depresivnih stanja i pokušaja suicida;

- oštećenje pamćenja.

Ovisno o kliničkom obliku, prevladavat će tegobe mišićno-koštanog sustava (slabost mišića, bolovi u kostima, poremećaji hoda), gastroenterološke (akutna epigastrična bol, gubitak apetita, mučnina, ponekad slika akutnog abdomena) ili urološke prirode.

U slučaju asimptomatskog ili slabo simptomatskog PHPT-a, klinički i laboratorijski znakovi PHPT-a nisu skloni progresiji i imaju malu dinamiku tijekom vremena.

Bubrežni simptomi su najčešća manifestacija PHPT (javlja se u 40-50% slučajeva), karakteriziran razvojem nefrolitijaze, mnogo rjeđe - nefrokalcinoze (potonji obično dovodi do progresivnog zatajenja bubrega).

Značajne koštane promjene kao što su fibrocistični osteitis, tumori divovskih stanica, ciste i epulidi nalaze se u 5-10% slučajeva. U okviru koštanog oblika razlikuju se osteoporotična varijanta, fibrocistični osteitis i pagetoidna varijanta. Osteoporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost u osoba odgovarajućeg spola i dobi, kršenje mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kostiju i povećan rizik od njihovih prijeloma od minimalne traume, pa čak i bez nje.

U posljednje vrijeme mnogi autori posebnu pozornost posvećuju oštećenju kardiovaskularnog sustava u PHPT. Promjene kao što su hipertenzija, aritmije, hipertrofija LV i, u manjoj mjeri, kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija uočavaju se čak i kod osoba s minimalnim ili asimptomatskim PHPT.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije, uzimanja apsorbirajućih antacida (na primjer, kalcijev karbonat). Razvija se iznenada, uz sljedeće:

- mučnina;

- neukrotivo povraćanje;

- akutna bol u abdomenu;

- bolovi u mišićima i zglobovima;

- visoka temperatura;

- konvulzije;

- zbunjenost, stupor, koma.

Smrtnost u hiperkalcemijskoj krizi doseže 60%.

Neki su autori posebnu pozornost posvetili značajkama tijeka PHPT-a u žena u postmenopauzi. Ozbiljnost osteoporoze značajno je veća u žena s PHPT-om u ranom postmenopauzalnom razdoblju u usporedbi s istom skupinom bez PHPT-a.

Dijagnostika PHPT-a započinje prvenstveno određivanjem razine kalcija u krvi. Normalno, sadržaj ukupnog kalcija je u rasponu od 2,5-2,85 mmol / l. Pri određivanju ukupnog kalcija ne treba zaboraviti na ovisnost ovog pokazatelja o koncentraciji ukupnih proteina i albumina. Razlog za otkrivanje normokalcemije u PHPT-u može biti i nedostatak osjetljivosti metoda za laboratorijsko određivanje kalcija u krvi, osobito u slučaju relativno male mase adenoma PTG, zatajenja bubrega, apsorpcije kalcija u crijevu, vitamina Nedostatak D, rani stadij PHPT-a.

Za razliku od ukupnog kalcija razina ioniziranog kalcija manje utječu faktori spola i dobi. S normokalcemijom zbog hipoproteinemije, povećanje razine ioniziranog kalcija pouzdano će ukazivati na PHPT.

Od javno dostupnih i informativnih laboratorijskih pretraga potrebno je istaknuti određivanje razine fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze u krvi. Za PHPT su karakteristični hipofosfatemija i povećanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 puta.

Izravni pokazatelji hiperfunkcije PTG uključuju određivanje PTH u krvi. PTH se određuje u krvnoj plazmi u obliku nekoliko frakcija: većina - oko 80% - predstavlja biološki inertni imunogeni C-terminalni fragment, 10-15% - netaknuti PTH, 5% - N-terminalni fragment. . Pouzdano važna dijagnostička vrijednost je prije svega otkrivanje intaktne molekule PTH, čija se osjetljivost metoda za određivanje u bolesnika s PTG adenomom približava 100%. Najveća dijagnostička osjetljivost tipična je za imunoradiometrijsku ili enzimsku imunološku metodu za određivanje PTH - 95,9 odnosno 97%. Također se predlaže korištenje visoko osjetljive (više od 90%) imunokemiluminometrijske metode. U većini slučajeva, istovremeno određivanje PTH i ioniziranog kalcija dovoljno je za postavljanje dijagnoze PHPT.

Analiza urina kod PHPT obično otkriva hiper- ili normokalciuriju, hiperfosfaturiju, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povišene razine cAMP. Međutim, takve se promjene ne uočavaju u svim slučajevima.

Razine osteokalcina, N- i C-telopeptida, piridinolina i deoksipiridinolina značajno su povećane u manifestnim oblicima PHPT-a, što ukazuje na visoku stopu koštanog metabolizma.

Za otkrivanje koštanih poremećaja u PHPT-u glavne metode su radiografija različitih područja kostura i rendgenska osteodenzitometrija koja je neophodna za kvantitativnu dijagnostiku ranog gubitka koštane mase i praćenje mineralne gustoće kosti (BMD) tijekom liječenja i rehabilitacije. bolesnika s PHPT-om.

Izražene razlike u gustoći kortikalnog i spužvastog koštanog tkiva, veće od 20%, karakteristične su za PHPT i ne javljaju se kod osteoporoze druge geneze. BMD u PHPT obično je smanjen u distalnom radijusu, proksimalnom femuru. Njegovo znatno manje smanjenje opaženo je u lumbalnoj kralježnici.

PHPT karakterizira određena rendgenska semiotika. Gubici koštane mase u perifernom dijelu kostura najprije se otkrivaju u krajnjim dijelovima cjevastih kostiju zbog dominacije spužvaste kosti ovdje. Endostalna resorpcija ima odlučujuću ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala uz stanjivanje kortikalnog sloja. Najčešći radiološki znak je difuzna osteopenija, češća u cjevastim kostima - u 65-70% slučajeva i znatno rjeđe u kostima kralježnice - u 10-20%. Kod teškog PHPT-a može se otkriti subperiostalna resorpcija, osobito karakteristična za falange prstiju, i akroosteoliza terminalnih falangi (osobito srednjih i terminalnih). Druga karakteristična značajka može biti pojava u dugim kostima područja prosvjetljenja, nazvanih litička polja ili ciste. Ciste u kostima zdjelice, spajajući se, mogu oblikovati uzorak pjene od sapuna s velikim mjehurićima (u pravilu, u izraženim kasnim fazama HPT-a).

U teškim slučajevima razvija se deformacija kostura, patka, patološki prijelomi kostiju. Dolazi do klimanja i gubitka zuba, deformacije kostiju prsnog koša, kralježnice, radikularnih poremećaja koji dovode do simptoma napetosti, paralize mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta, parestezije.

Za prije operacije topikalna dijagnostika PTG bolesti, koriste se mnoge suvremene metode koje se uvjetno mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne metode su ultrazvuk, scintigrafija, CT, MRI. Sve ove metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Korištenje ove ili one metode ovisi o situaciji: prirodi patološkog procesa (adenom, višestruki adenom, hiperplazija PTG), značajkama lokalizacije promijenjenog PTG, primarnoj operaciji ili recidivu PHPT.

Osjetljivost ultrazvuka je od 34 do 95%, specifičnost doseže 99%. Rezultati studije uvelike ovise o iskustvu stručnjaka u ultrazvučnoj dijagnostici, masi PTG (s masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena - do 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju PTG - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija se obično izvodi s talijem 201 T1 ili tehnecijevim pertehnetatom 99m Tc, koji se nakupljaju iu štitnjači iu povećanim PTG-ima. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija tehnetril-99m Tc (99m Tc-sestamibi-scintigrafija) - kompleks 99m Tc i metoksiizobutilizonitrila. U usporedbi s T1-201, scintigrafiju s tehnetril-99m Tc karakterizira značajno niža izloženost zračenju i veća pristupačnost, osjetljivost metode doseže 91%. Do danas je scintigrafija tehnetril-99m Tc učinkovita metoda za preoperativnu lokalizaciju adenoma težih od 1 g, lokaliziranih na tipičnim i atipičnim mjestima.

Osjetljivost CT metode je od 34 do 87% (ovisno o veličini i lokalizaciji PTG). Nedostaci metode su opterećenje u obliku ionizirajućeg zračenja, uporaba kontrastnih materijala, kirurških stezaljki i drugih artefakata koji oponašaju PTG.

Neki autori smatraju da je MRI jedna od najučinkovitijih metoda vizualizacije PTG. Ali zbog visoke cijene i vremena koje je potrebno za dobivanje slike, nema široku primjenu. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali na temelju novijih podataka možemo reći da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne dijagnostičke metode uključuju punkciju PTG pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu angiografiju, flebografiju, limfografiju, selektivno i neselektivno uzimanje krvi tijekom angiografije s određivanjem razine PTH, kao i razne intraoperativne metode: uvođenje bojila, određivanje gustoće uklonjeno tkivo. Invazivne metode koriste se u slučaju recidiva PHPT ili nakon neuspješne revizije PTG uz zadržavanje znakova PHPT.

Diferencijalna dijagnoza

Budući da je glavna manifestacija PHPT hiperkalcemija, diferencijalna dijagnoza se provodi s drugim stanjima praćenim hiperkalcemijom (Tablica 1). Najčešći uzroci hiperkalcijemije su PHPT i zloćudna bolest. Hiperkalcemija kod zloćudne bolesti može biti posljedica tumorske proizvodnje hormona sličnog PTH-u koji se naziva PTH-slični (ili srodni) peptid (PTHrP). Diferencijalna dijagnoza PHPT sa sekundarnom i tercijarnom HPT prikazana je u tablici. 2. Algoritam za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu bolesti kostiju u PHPT prikazan je na sl. jedan.

Liječenje

Trenutno postoje kirurški i terapijski pristupi liječenju PHPT-a. Metoda izbora je kirurško uklanjanje patološki promijenjenog PTG-a. Učinkovitost metode je 95-98%.

Kao alternativa kirurškom liječenju, predloženo je konzervativno uništavanje PTG-a sljedećim metodama: injekcija radioopačne tvari u arteriju koja opskrbljuje PTG krvlju kroz angiografski kateter ili pod ultrazvučnim vodstvom izravno u parenhim PTG-a; perkutana ablacija etanolom. Ove metode nisu široko korištene zbog visoke učestalosti komplikacija, posebice zbog nemogućnosti točne doze etanola i njegovog otpuštanja u okolna tkiva s nastankom paralize glasnica, fibroze oko paratireoidne žlijezde i prilično niska učinkovitost u usporedbi s konvencionalnim metodama (66-86%.

Još uvijek se raspravlja o tome trebaju li svi pacijenti s dijagnozom PHPT-a operaciju. Indikacije za uklanjanje PTG ostaju kontroverzne.

U Europi i SAD-u razvijene su stroge indikacije za kirurško liječenje PHPT-a, budući da oko 50-60% bolesnika s PHPT-om u razvijenim zemljama ima blagi tijek ove bolesti. Kirurško liječenje provodi se kod bolesnika koji zadovoljavaju jedan ili više sljedećih kriterija:

- razina ukupnog kalcija u krvi je veća od 3 mmol / l;

- izlučivanje kalcija u mokraći dnevno više od 400 mg;

- prisutnost nefrolitijaze, fibroznog osteitisa, rekurentnih želučanih ili duodenalnih ulkusa i drugih visceralnih manifestacija PHPT-a;

- smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2 SD prema Z-kriteriju;

- smanjenje klirensa kreatinina u nedostatku drugih uzroka, osim PHPT-a;

- starost manja od 50 godina.

Unatoč apsolutnoj prevladavanju (95-98%) jednostranih lezija PTG-a i nekim prednostima jednostranog pristupa (smanjenje učestalosti postoperativnih komplikacija, relativno smanjenje vremena operacije), većina istraživača nastoji zahtijevati obaveznu bilateralnu reviziju PTG-a. , budući da postoji rizik od izostanka bilateralnih ili višestrukih adenoma, hiperplazije i stoga podvrgavanja pacijenta ponovnoj operaciji zbog perzistentnog ili rekurentnog PHPT-a.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju:

- oštećenje povratnog laringealnog živca;

- prolazna ili trajna hipokalcijemija;

- hipomagnezijemija (vrlo rijetko);

- "sindrom gladnih kostiju" (može se razviti kod pacijenata koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcijemije).

Konzervativno liječenje

Liječenje lijekovima, u pravilu, propisuje se nakon neuspješne operacije, uz kontraindikacije za kiruršku intervenciju. Može se izvesti i kod bolesnika starijih od 50 godina s umjerenom hiperkalcijemijom, normalnom ili blago reduciranom koštanom masom i blago oštećenom bubrežnom funkcijom, te u slučaju odlučnog odbijanja pacijenta od operacije.

U liječenju se koriste fosfati koji mogu eliminirati hiperkalcijemiju i spriječiti stvaranje bubrežnih kamenaca od kalcijeva oksalata i hidroksiapatita. Ovaj tretman je kontraindiciran kod insuficijencije bubrega, koncentracije ukupnog kalcija u serumu veće od 3 mmol/l, dehidracije. Upotreba fosfata često povećava razinu PTH i može pridonijeti stvaranju kalcijevih fosfatnih kamenaca. U Ukrajini se fosfati ne koriste za korekciju hiperparatireoze.

Estrogeni se u kombinaciji s gestagenima ili kao monoterapija koriste u žena s blagim PHPT-om u ranoj postmenopauzi.

Bifosfonati inhibiraju resorpciju kosti. Stoga jednokratna intravenska primjena pamidronatne kiseline može normalizirati razinu kalcija do nekoliko tjedana u 80-100% bolesnika. Bisfosfonati (alendronska kiselina unutra na prazan želudac 10 mg 1 r / dan ili 70 mg 1 r / tjedan ili pamidronska kiselina 60 mg 1 puta u 4-6 tjedana) koriste se dugo vremena, 2-5 godina, pod kontrola BMD 1 jednom godišnje, biokemijski pokazatelji (kalcij, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) 1 put u 3 mjeseca. Bisfosfonati ne smanjuju razinu PTH, ali sprječavaju napredovanje osteoporoze i nastanak novih prijeloma kostiju.

Relativno nedavno u režim medikamentoznog liječenja HPT-a uvedena je nova klasa lijekova, tzv. kalcimimetici, koji značajno smanjuju razinu PTH kod osoba s primarnim i sekundarnim HPT-om. Receptori osjetljivi na kalcij nalaze se na površini glavnih stanica PTG, koje su glavni regulator lučenja PTH. Mimetici kalcija izravno potiskuju razine PTH povećanjem osjetljivosti senzornih receptora za kalcij na izvanstanični kalcij. Provedena placebom kontrolirana ispitivanja cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno u 1000 bolesnika sa sekundarnim HPT-om na hemodijalizi te u 10 bolesnika s PTG karcinomom pokazala su značajno smanjenje razine PTH i kalcija u krvi. Ova skupina lijekova još nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Procjena učinkovitosti liječenja

Nakon kirurškog liječenja. Nestanak ili smanjenje boli u kostima unutar 3-6 mjeseci, povećanje BMD-a nakon 6-12 mjeseci za 3-20% od početne razine, odsutnost recidiva peptičkog ulkusa i nefrolitijaze. Normalizacija razine kalcija i PTH događa se odmah nakon kirurškog liječenja, normalizacija sadržaja fosfora i aktivnosti alkalne fosfataze događa se unutar 6 mjeseci nakon operacije. U 70% bolesnika s manifestnim oblicima PHPT-a, nakon uklanjanja paraadenoma, uočena je hipokalcijemija, koja zahtijeva unos kalcija i vitamina D, što neizravno ukazuje na radikalnost operacije.

Na pozadini konzervativnog liječenja blagih oblika PHPT-a u osoba srednje i starije dobi. Stabilizacija razine kalcija do 3 mmol/l, aktivnost ALP do 300 U/l (pri brzini 0-270), stabilizacija BMD-a (smanjenje za 3-4% u različitim dijelovima kostura tijekom godine dana). promatranje je dopušteno), odsutnost novih netraumatskih prijeloma kostiju.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje povratnog laringealnog živca, prolaznu ili trajnu hipokalcijemiju. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Glavne pogreške u dijagnozi PHPT-a povezane su s raznolikošću kliničke slike i nedostatkom metoda za određivanje razine ioniziranog kalcija i fosfora u krvi kod rekurentnog peptičkog ulkusa, urolitijaze i sindroma dijabetes insipidusa. Prilično često u starijih pacijenata, PHPT se ne dijagnosticira u prisutnosti difuzne osteoporoze, pacijenti se dugo liječe zbog potonjeg, neopravdano primaju dodatke kalcija i vitamina D. podvrgavaju se kirurškom liječenju.

Prognoza

Većina kliničkih simptoma PHPT-a nakon uspješne operacije se povlači. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, tj. nakon eliminacije hiperprodukcije PTH, dolazi do prilično brzog obrnutog razvoja kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Dakle, razina kalcija u krvi vraća se u normalu nakon nekoliko sati (maksimalno nakon nekoliko dana) nakon operacije. Nakon adekvatno izvedenog kirurškog liječenja u većini slučajeva javlja se hipokalcijemija 6-12 mjeseci (ili više), što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i pripravaka kalcija. Hipofosfatemija i visoka aktivnost alkalne fosfataze normaliziraju se unutar 6-8 mjeseci. U 90% bolesnika s nefrolitijazom prestaje stvaranje kamenca. Značajno poboljšanje uočeno je sa strane koštanog sustava. U roku od godinu dana nakon ukidanja PHPT-a dolazi do značajnog porasta BMD-a (za 14-25%), kod trećine bolesnika ti se pokazatelji normaliziraju, a ostatak bolesnika iz kategorije bolesnika s osteoporozom prelazi u kategorija ljudi s osteopenijom. Sposobnost za rad se vraća ako prije liječenja nije bilo izraženih deformacija kostura ili teškog oštećenja bubrega koji su doveli do CRF-a.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Etiologija

SHPT karakterizira prekomjerno lučenje PTH kao odgovor na hipokalcemiju, hiperfosfatemiju i niske razine kalcitriola. Sve se to događa kod kroničnog zatajenja bubrega, što je najčešći uzrok SHPT. Ostali, rjeđi uzroci SHPT-a su malapsorpcija kalcija iz hrane u gastrointestinalnoj patologiji, nedostatak vitamina D ili poremećeni metabolizam, te visoko izlučivanje kalcija putem bubrega.

Patogeneza

Smanjenje mase aktivnih nefrona kod kroničnog zatajenja bubrega dovodi do hiperfosfatemije, praćene smanjenjem iona kalcija u krvi. Hipokalcemija i hiperfosfatemija stimuliraju sintezu PTH PTG. Kalcij utječe na procese sinteze PTH preko kalcijevih receptora prisutnih u PTG, čiji se broj i osjetljivost smanjuje. S porastom kroničnog zatajenja bubrega dolazi do nedostatka kalcitriola sintetiziranog u bubrezima, a broj receptora za kalcitriol u PTG-u se smanjuje. Zbog toga slabi supresivni učinak kalcitriola na sintezu i sekreciju PTH, te se javlja otpornost skeleta na kalcemijsko djelovanje, što je također praćeno hipersekrecijom PTH. Nedostatak kalcitriola smanjuje apsorpciju kalcija u crijevima, što dovodi do hipokalcemije i razvoja osteomalacije. Hipokalcemija dodatno potiče stvaranje PTH, što pridonosi pojačanoj resorpciji i razgradnji kosti. Dugotrajna stimulacija PTH dovodi do hiperplazije PTG.

Klinički znakovi i simptomi

Sekundarni hiperparatireoidizam

Oblici bubrežne osteodistrofije povezani s razvojem SHPT:

a) Fibrozni osteitis:

- asimptomatski dugo vremena;

- bolovi u kostima;

- svrbež kože;

- miopatija;

- difuzna kalcifikacija;

- kalcifilaksija;

- anemija;

- prijelomi kostiju;

- deformacije kostiju;

— razina PTH> 500 ng/ml;

- visoka aktivnost alkalne fosfataze;

- hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s kroničnim zatajenjem bubrega, hemodijaliza):

- kršenja mineralizacije;

oštro usporen remodeliranje koštanog tkiva;

- intenzivna ossalgija;

- česte patološke frakture;

- oštećenje središnjeg živčanog sustava (do dijalizne demencije i ugnjetavanja hematopoeze).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

- protiče kao izraziti oblik SHPT.

Određivanje razine fosfora, ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH u krvi:

a) Određivanje pokazatelja koštanog metabolizma:

— markeri formiranja kostiju: osteokalcin, alkalna fosfataza;

- markeri resorpcije kosti.

b) Metode za otkrivanje koštanih poremećaja:

- osteodenzitometrija (rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnim bedrenim kostima i kostima podlaktice);

- RTG pregled.

c) PTG vizualizacija:

— radionuklidne metode.

d) Zlatni standard za dijagnozu renalne osteodistrofije:

- biopsija kosti s morfometrijom, tetraciklinskim testom i bojenjem na aluminij.

e) Prijelaz SGPT-a u TGPT:

- spontana promjena hiponormokalcemije u hiperkalcemiju;

Diferencijalna dijagnoza:

- primarni HPT;

- sekundarni GPT;

- ograničavanje unosa fosfora hranom;

- pripravci kalcija;

- antacidi koji vežu fosfate;

- aktivni metaboliti vitamina D;

- kalcimimetici;

- lijekovi koji vežu fosfate.

Uz neučinkovitost konzervativne terapije:

— kirurški PTE;

— nekirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola/etanola u hiperplastični PTG pod kontrolom ultrazvuka).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

- kirurški PTE.

Klinički znakovi i simptomi

Glavni oblici bubrežne osteodistrofije povezani s razvojem SHPT su fibrozni osteitis i osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolest je dugo asimptomatska. Napredovanjem bolesti mogu se javiti bolovi u kostima, svrbež, miopatija, difuzna kalcifikacija, kalcifilaksija, a kod teškog hiperparatireoidizma pogoršava se anemija zbog fibroze koštane srži, dolazi do prijeloma kostiju i koštanih deformacija. Karakterizira visoka razina PTH (više od 500 ng / ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze, hiperfosfatemija.

Osteomalacija karakteriziran prvenstveno poremećenom mineralizacijom, procesi remodeliranja koštanog tkiva oštro su usporeni. SHPT svoju najveću težinu postiže u bolesnika koji su dulje vrijeme na hemodijalizi, dok se prvi znaci osteomalacije javljaju već u početnim stadijima kroničnog zatajenja bubrega. Dodatni nepovoljan učinak na kostur tijekom hemodijalize ima nakupljanje aluminija u tijelu, koji dospijeva uzimanjem gelova koji sadrže aluminij, nekih otopina te vode iz slavine koja nije pročišćena od aluminija za hemodijalizu. Aluminijska geneza osteomalacije sada je rijetka. Kliničku sliku karakterizira intenzivna osalgija, česte patološke frakture u kombinaciji s lezijama SŽS-a - od asimptomatskih promjena u elektroencefalogramu do dijalizne demencije i supresije hematopoeze.

Određivanje razine fosfora u krvi, ukupnog i ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH. Studije omogućuju procjenu ozbiljnosti poremećaja metabolizma kalcij-fosfora, njihovu orijentaciju, obavezne su za izbor terapijske taktike i kontrolu terapije. SHPT ima blagu hipokalcemiju ili normalne ukupne razine kalcija. S obzirom na mogućnost hipoproteinemije, poremećaja acidobazne ravnoteže u bolestima koje dovode do SHPT (CRF, malapsorpcijski sindrom itd.), Preporučljivo je proučiti razinu ioniziranog kalcija. Često se povećava sadržaj fosfora u krvi s SHPT uzrokovanim CRF-om. Uz SHPT uzrokovan gastrointestinalnom patologijom, razina fosfora u krvi je normalna ili niska.

Važan pokazatelj kompenzacije fosforno-kalcijevog metabolizma i prognoze SHPT je umnožak koncentracije kalcija i koncentracije fosfora, koji bi normalno trebao biti ispod 4,5 mmol/l.

Najinformativnije za predviđanje težine SHPT je određivanje PTH i alkalne fosfataze, kao i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvi.

Određivanje pokazatelja koštanog metabolizma:

— markeri formiranja kosti(osteokalcin, alkalna fosfataza i njezin koštani izoenzim, propeptid kolagena tipa I) uvijek su povišeni u terminalnom kroničnom zatajenju bubrega. Najinformativniji marker prikladan za procjenu dinamike koštanih promjena je koštani ALP;

— markeri resorpcije kosti, određeni u krvi - fosfataza otporna na kiseli tartarat, karboksi- i amino-terminalni kolagen tipa I telopeptidi - određeni su u značajno povišenim koncentracijama u bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega. Zasad njihova studija ima samo teoretsku vrijednost.

Metode za otkrivanje poremećaja kostiju:

—osteodenzitometrija otkriva smanjenje gustoće kostiju uz gubitak koštane mase od 3-5%, rani je dijagnostički test. Najinformativnija je dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnom femuru i kostima podlaktice, tj. u područjima kostura s prevlašću kortikalnog koštanog tkiva;

— rendgenski pregled- radiografija ruku, zdjeličnih kostiju, kralježaka, cjevastih kostiju - omogućuje prepoznavanje znakova HPT-a, osteoporoze ili osteomalacije i na taj način pomaže u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne osteodistrofije u fazi kliničkih manifestacija.

PTG vizualizacija ako se sumnja na njihovu hiperplaziju ili tercijarni hiperparatireoidizam, provodi se ultrazvukom, CT-om, MRI-om, radionuklidnim metodama.

Budući da je provedba invazivne studije teška, u dijagnostici poremećaja koštanog metabolizma radioimunom metodom, koštana frakcija alkalne fosfataze. S njegovom vrijednošću > 27 U/l, prognostička vrijednost porasta PTH za više od 260 pg/ml u dijagnozi patologije kosti s visokim prometom (karakteristika SHPT) raste s 84 na 94%.

Svrha liječenja:

— prevencija ili usporavanje razvoja koštanih komplikacija SHPT;

- prevencija ili usporavanje razvoja vaskularnih komplikacija SHPT;

- postizanje normalne (u slučaju gastrointestinalne patologije) ili optimalne (u kroničnom zatajenju bubrega) razine PTH;

- normalizacija sadržaja kalcija i fosfora u krvi, produkt koncentracije kalcija i fosfora do 4,5.

Liječenje hiperfosfatemije u kroničnom zatajenju bubrega

Jedan od važnih zadataka je prevencija i liječenje hiperfosfatemije.

Ograničenje unosa fosfora u prehrani. Hrana bogata fosforom uključuje mlijeko i njegove derivate, grah, soju, mahune, proizvode od soje, suhi grašak, leću, mješavine povrća, proteinske proizvode, jaja, jetru, jetru, ribu lososa, sardine, tunu, kruh i proizvode od žitarica (kukuruzni kruh, ječam, mekinje, vafli, kruh s mekinjama), neka pića (pivo, kola, kava), čokolada, orasi.

Osim toga, unos kalcijevog karbonata pridonosi smanjenju razine fosfora u krvi: unutar ili nakon obroka, pijenje 200 ml vode, 500-1000 mg 3 r / dan, zatim 1250-2500 mg 3 r / dan. , dugo vremena. Doza se može povećavati svaka 2-4 tjedna uz kontrolu razine fosfora do optimalne doze - 4 g / dan (maksimalna doza - 6 g / dan). Kalcijev citrat i drugi lijekovi koji sadrže citrat ne smiju se koristiti, kao pospješuju apsorpciju aluminija u crijevima.

Novi lijek koji veže fosfate je sevelamer. Njegov mehanizam djelovanja je vezanje fosfata u gastrointestinalnom traktu. Zbog toga se smanjuje sadržaj fosfora u krvi bolesnika s CRF-om koji su na hemodijalizi. Osim toga, sevelamer smanjuje razinu ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina niske gustoće. Do danas sevelamer nije registriran u Ukrajini.

Mogu se propisati veziva fosfata antacidi(trenutno se rijetko koristi) s teškom hiperfosfatemijom i neučinkovitošću drugih lijekova u razdoblju od 1 mjeseca.

Tijekom terapije treba izbjegavati razvoj hipofosfatemije.

Prikazani su aktivni metaboliti vitamina D:

- s hipokalcemijom;

- osteomalacija;

- CRF u djece;

- CRF i antikonvulzivna terapija;

- proksimalna miopatija.

Doze aktivnih metabolita vitamina D ovise o težini SHPT, pojavi nuspojava i odabiru se pojedinačno. Koriste se i alfakalcidol i kalcitriol. Postoje sljedeći načini primjene: dnevna (trajna), intermitentna, pulsna terapija - tjedna doza lijeka se primjenjuje 1-2 r / tjedan. Pulsna terapija može se provoditi i oralnim oblicima i lijekovima za intravensku primjenu. Prema različitim autorima, kontinuirani i intermitentni režimi liječenja jednako su učinkoviti u smanjenju razine PTH. Intravenska pulsna terapija najučinkovitija je kod teških oblika SHPT i PTH iznad 600 ng/mL.

Učinkovite tjedne doze za postizanje optimalne razine PTH ovise o početnoj razini PTH i iznose 1,5 mcg alfakalcidola s PTH od 260 do 400 pg/ml, s PTH od 400 do 800 pg/ml - 2,5 mcg/tjedan, s povećanje PTH više od 800 pg / ml - do 4 mcg / tjedan.

Na početku terapije alfakalcidolom ili kalcitriolom i pri odabiru doze potrebno je kontrolirati razinu ukupnog i ioniziranog kalcija i fosfora u plazmi svaka 2 tjedna, PTH - 1 puta u 3 mjeseca. Titracija doze obično traje 4-8 tjedana, tijekom kojih se primjećuje trend povećanja razine kalcija u plazmi.

Ako se pojavi umjerena hiperkalcemija, dozu aktivnih metabolita vitamina D treba smanjiti 2 puta, s teškom hiperkalcemijom - privremeno prekinuti. U procesu liječenja, praćenje razine kalcija, fosfora, alkalne fosfataze u plazmi provodi se jednom mjesečno, PTH - jednom svakih 6 mjeseci.

Novi pripravci vitamina D - 22-hidroksikalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D 2 - nisu registrirani u Ukrajini.

Kalcimimetici- modulatori receptora osjetljivih na kalcij - učinkovito smanjuju razinu PTH uz manje promjene u razini kalcija i fosfora. U pokusima na životinjama pokazalo se da kalcimimetici preko kalcijevih receptora na koštanim stanicama uzrokuju regresiju fibroznog osteitisa. Provedena placebom kontrolirana ispitivanja cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno u 1000 bolesnika sa SHPT liječenih hemodijalizom pokazala su značajno smanjenje razine PTH i kalcija u krvi. Ova klasa lijekova nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Kirurgija

Ako konzervativna terapija ne uspije, koristi se SHPT kao kirurški, i nekirurški paratiroidektomija(PTE). Nekirurški PTE uključuje perkutane injekcije kalcitriola ili etanola u hiperplastične PTG pod nadzorom ultrazvuka.

U slučaju VGTP s radiografskim manifestacijama kostiju i hiperplazijom PTG, kirurška intervencija je indicirana u sljedećim slučajevima:

- stalno povišena razina kalcija u krvi (prijelaz sekundarne HPT u tercijarnu);

- povećanje umnoška koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u serumu na 6-6,9 mmol / l ili više, u kombinaciji s progresivnom kalcifikacijom mekog tkiva, unatoč ozbiljnom ograničenju unosa fosfata;

- progresivno oštećenje kostura uzrokovano SHPT;

- stalan, bolan, nepodložan konvencionalnim metodama liječenja svrab;

- kalcifilaksa.

Procjena učinkovitosti liječenja

- optimalna razina PTH, ovisno o stadiju CRF:

a) sa smanjenjem GFR od 50 do 20 ml / min - povećava se 1-1,5 puta od gornje granice norme;

b) sa smanjenjem GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) tijekom hemodijalize ili peritonealne dijalize - povećava se za 2-3 puta;

- normalizacija razine kalcija i fosfora u krvi i produkt koncentracije kalcija koncentracijom fosfora unutar 4-5;

- uklanjanje svrbeža, smanjenje mišićne slabosti;

— stabilizacija BMD-a prema podacima denzitometrije i odsutnost novih patoloških prijeloma kostiju.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Nuspojave terapije kalcijevom solju: zatvor, pogoršanje urolitijaze, rijetko - hiperkalcemija.

Nuspojave terapije vitaminom D: hiperkalcemija, povišene razine ureje ili kreatinina, poremećaji stolice, mučnina, pospanost.

Nuspojave primjene sevelamera: nadutost, zatvor, bolovi u trbuhu, mučnina, alergijske reakcije.

Pogreške i nerazumna imenovanja

SHPT može započeti u prilično ranim, prije dijaliznim fazama razvoja CKD, već sa smanjenjem klirensa kreatinina (brzina glomerularne filtracije) ispod 60 ml / min; to mnogi internisti podcjenjuju, pa se stoga ne propisuje na vrijeme profilaktičko liječenje aktivnim metabolitima vitamina D.

Otkrivanje samo hiperplazije PTG s umjereno povišenim vrijednostima PTH, koje se mogu regulirati terapijom aktivnim metabolitima vitamina D, nije indikacija za PTE.

Nevažeći zadatak aktivni metaboliti vitamina D(alfakalcidol i kalcitriol) za hiperfosfatemiju i hiperkalcemiju. Proizvod kalcija i fosfora ne smije biti veći od 6 mmol / l, inače se rizik od metastatske kalcifikacije naglo povećava.

Prognoza

Prognoza SHPT ovisi o tijeku, trajanju i primjerenosti terapije za osnovnu bolest. Pravodobno i adekvatno liječenje SHPT uz dobro organizirano praćenje može poboljšati kvalitetu života bolesnika i spriječiti razvoj prijeloma kostiju.

Prognoza nakon PTE je povoljna: nestaju bolovi u kostima, svrbež, poboljšava se trofizam kože na mjestima ishemijske nekroze zbog kalcifilaksije. Komplikacije: hipokalcemija koja zahtijeva kontinuiranu primjenu dodataka kalcija, alfakalcidola ili kalcitriola; rijetko - postoperativno krvarenje, oštećenje povratnog živca, infekcija. Stopa recidiva SHPT nakon PTE kreće se od 15 do 40%. operacija ne uklanja glavni uzrok bolesti, a ako ostane čak i mala količina paratiroidnog tkiva, moguć je ponovni razvoj hiperplazije PTG.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Etiologija i patogeneza

Spontana promjena od niske ili normalne razine kalcija do hiperkalcijemije u SHPT ukazuje na prijelaz iz sekundarnog HRPT u tercijarni. S tercijarnim HPT-om (THPT), sadržaj PTH u krvi premašuje normalnu vrijednost za 10-20 puta.

Rijetko, pacijenti sa SHPT koji su imali hipokalcijemiju na pozadini CKD doživljavaju hiperkalcemiju koja se javlja nakon transplantacije bubrega. Novi bubreg koji dobro funkcionira normalizira koncentraciju fosfora, što dovodi do povećanja razine kalcija. Osim toga, kao odgovor na povećanje razine PTH preostalim hiperplastičnim PTG-om i smanjenjem razine fosfora, novi bubreg aktivno proizvodi kalcitriol. Tijekom vremena, u pravilu, postoji involucija hiperplastičnog PTG-a. Ovaj proces može trajati mjesecima ili ponekad godinama.

Klinički znakovi i simptomi

Klinički, SHPT protiče kao izraziti oblik SHPT.

Ako se povišene razine kalcija i PTH ne normaliziraju, klinički znakovi SHPT napreduju, a SHPT se razvije u pozadini CKD, peritonealne dijalize ili hemodijalize, PTE je jedino liječenje.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Najčešće postoperativne komplikacije su oštećenje povratnog laringealnog živca, prolazni ili perzistentni kalcij. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Pogreške i nerazumna imenovanja

Nedostatak temeljitog traženja kliničkih i laboratorijskih znakova SHPT adenoma ili hiperplazije PTG ne dopušta pravovremeno i adekvatno izvođenje PTE potrebne za ovo stanje.

Nastavak terapije aktivnim metabolitima vitamina D s trajnom sklonošću hiperkalcemiji i hiperfosfatemiji (prijelaz SHPT u SHPT se ne prati).

Prognoza

Povoljno uz pravovremeni PTE.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova knjiga, 2007. - 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Udžbenik. - 2. izd. — M.: Mediji, 2009. — 432 str.

3. Racionalna farmakoterapija bolesti endokrinog sustava i metaboličkih poremećaja / Ed. I.I. Dedova, G.A. Meljničenko. — M.: Litterra, 2006. — S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primarni hiperparatireoidizam: osnove patogeneze, dijagnostike i kirurškog liječenja. - K., 2011. (monografija).

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. to u. Klinička endokrinologija u shemama i tablicama. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 str.

6. AACE/AAES Radna skupina za primarni hiperparatireoidizam. Stajalište Američke udruge kliničkih endokrinologa i Američke udruge endokrinih kirurga o dijagnostici i liječenju primarnog hiperparatireoidizma // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - Str. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni i poremećaji mineralnog metabolizma / Ed. od Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Textbook of Endocrinology. — 12. izd. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 28.

8. Eastell R. Dijagnoza asimptomatskog primarnog hiperparatireoidizma: zbornik radova treće međunarodne radionice / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). - Str. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinologija. Integrirani pristup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Paratiroidne žlijezde, hiperkalcemija i hipokalcemija / Ed. Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24. izd. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 253.

Primarni hiperparatireoidizam (PHPT) je bolest čiji je razvoj povezan s prekomjernim lučenjem paratireoidnog hormona (PTH) i, posljedično, s povećanjem serumskog kalcija. PHPT je jedan od uzroka hiperkalcijemije, metaboličkog poremećaja koji se očituje povećanjem razine kalcija u krvnom serumu i prati različit stupanj kliničke manifestacije. Uz PHPT, hiperkalcemiju prate maligne neoplazme (osteolitičke metastaze malignih tumora u kosti); pseudohiperparatireoza; obiteljski izolirani hiperparatireoidizam; tercijarni hiperparatireoidizam; tireotoksikoza; kronična adrenalna insuficijencija; feokromocitom; VIPoma; bolesti krvnog sustava (leukemija, limfom, mijelom, limfogranulomatoza); hiperkalcijemija izazvana lijekovima; prijelomi kostiju; dugotrajna nepokretnost; akutno zatajenje bubrega i obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija.

Epidemiologija PHPT

PHPT je najčešći uzrok hiperkalcijemije. Učestalost PHPT je otprilike 25-28 slučajeva na 100.000 stanovnika. Prevalencija PHPT je 0,05-0,1%, dok se kod žena javlja 4 puta češće nego kod muškaraca. Otprilike polovica svih slučajeva bolesti javlja se u dobnoj skupini od 40 do 60 godina, vrhunac incidencije je u 60-70 godina. Tako je u skupini žena starijih od 50 godina prevalencija hiperparatireoze 1-2%. U proteklih 50 godina klinička slika ove bolesti doživjela je značajne promjene. U zemljama zapadne Europe i Sjeverne Amerike do 1965. godine prevladavali su manifestni oblici PHPT-a: 60% - patologija bubrega, 25% - koštanog sustava, a samo 2% - asimptomatski oblik PHPT-a. Do 1975. godine, oko 50% je otkriveno da je bubrežno, 15% koštano, a 20% asimptomatsko ili oligosimptomatsko; do 1990. patologija bubrega činila je 18%, manifestacije kostiju smanjile su se na 2%, a udio asimptomatskih i blagih oblika PHPT-a porastao je na 80%. U Rusiji do 2000. asimptomatski i blagi oblici PHPT-a praktički nisu otkriveni i liječeni, dok su manifestni, često teški oblici PHPT-a dijagnosticirani u 85-90% slučajeva. Prema preliminarnim podacima dobivenim u Odjelu za neuroendokrinologiju i osteopatiju Savezne državne ustanove ERC Rosmedtekhnologii, među 340 pacijenata promatranih za PHPT, udio manifestnih oblika usporediv je s udjelom asimptomatskih. Dakle, u Rusiji postoji tendencija povećanja udjela blagih i asimptomatskih oblika PHPT-a.

Etiologija i patogeneza PHPT

PHPT je posljedica adenoma ili hiperplazije i, rjeđe, karcinoma paratireoidne žlijezde (PTG). U većini slučajeva otkriven je pojedinačni paratireoidizam (80-89%), rjeđe - višestruki adenomi (2-3%), hiperplazija (2-6%) i rak PTG (0,5-3%). Hiperparatireoidizam praćen hiperplazijom PTG ili multiplim adenomima obično je povezan s nasljednim sindromima: multipla endokrina neoplazija tip 1 (MEN-1), sindrom hiperparatireoidizma s tumorom mandibule, sindrom obiteljskog izoliranog hiperparatireoidizma i obiteljska hiperkalciurija. Kod sporadičnih oblika, osim dobi i spola, značajan čimbenik rizika je izlaganje vratnog područja u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

Adenomi PTG obično su benigni. Prema sadašnjim podacima, razvoj adenoma PTG povezan je s dvije vrste mutacija: tip I - mutacija u kontroli mitoze i tip II - mutacija u mehanizmu konačne kontrole izlučivanja PTH kalcijem. PTG monoklonski tumori također uključuju adenome viđene kod MEN-1, sporadičnu (neobiteljsku) hiperplaziju i sekundarnu ili tercijarnu hiperplaziju PTG kod kroničnog zatajenja bubrega (CRF) i uremije.

U drugim slučajevima, pod utjecajem različitih čimbenika (niske razine kalcija ili kalcitriola), nastaje populacija brzo proliferirajućih PTG stanica, što može uzrokovati hiperplaziju ili hiperplastični adenom. U takvim slučajevima razvija se poliklonski adenom.

Posebnu ulogu u mutaciji gena koji kodira PTH ima specifični gen PRAD1 koji spada u protoonkogene i nalazi se na kraku kromosoma 11q13 koji također sadrži gen koji kodira PTH, 11p15. Naknadno je dokazano da onkogen PRAD1 pripada ciklinima – regulatorima staničnog ciklusa. Ciklin A je uključen u regulaciju S-faze, a ciklin B je uključen u regulaciju C2-M faze staničnog ciklusa. Proteinski gen PRAD1 ili ciklin D1 prekomjerno je izražen u PTG adenomima.

Posljednjih godina utvrđeno je da, uz navedene čimbenike nastanku PTG tumora, tome pridonosi i mikrosatelitna nestabilnost. Mikrosateliti su kratka tandemska ponavljanja u polimorfnim regijama DNA (obično CA ponavljanja). Varijacije u broju tandemskih ponavljajućih nukleotida u tumorima, ali ne i u normalnom tkivu nazivaju se mikrosatelitna nestabilnost. Mikrosatelitsku nestabilnost identificirao je L. A. Loeb kao marker mutagenog fenotipa kod raka. Ovaj koncept podupire studija M. Sarquisa i sur., koja je po prvi put pokazala da sporadični veliki PTG adenom, uklonjen iz djevojčice u dobi od 8,5 godina, sadrži nestabilnost 4 dinukleotidna markera na tri različita lokusa 1., 10. i 11. kromosoma.

Pretpostavlja se da je kršenje fiziološkog djelovanja vitamina D jedan od čimbenika koji predisponiraju razvoj PTG adenoma. Ovu pretpostavku potvrdila je studija T. Carlinga i sur., koji vjeruju da je razina mRNA receptora vitamina D značajno smanjena u PTG adenomima ili hiperplaziji (42 ± 2,8 odnosno 44,0 ± 4,0%) u usporedbi s njegovim sadržajem u normalan PTG. Smanjena ekspresija gena za receptor vitamina D vjerojatno narušava 1,25(OH)2D3-posredovanu kontrolu paratireoidnih funkcija, a to je važno u patogenezi ne samo sekundarnog hiperparatireoidizma u CKD-u, već i PHPT-u.

Klinička slika PHPT

Klinički se PHPT može manifestirati kao asimptomatski oblik, blagi oblik, klinički manifestni oblik bez komplikacija i klinički manifestni oblik s razvojem komplikacija.

Razvoj kliničkih manifestacija PHPT-a posljedica je hiperkalcijemije, koja je posljedica hipersekrecije PTH. U asimptomatskom obliku hiperkalcijemija je obično blaga, a kliničke manifestacije nespecifične.

Hiperkalcemija se očituje brojnim simptomima i znakovima bolesti, koji se mogu predstaviti sljedećim skupinama:

1) manifestacije sustavne prirode (opća slabost, dehidracija, kalcifikacija rožnice, mekih i drugih tkiva);
2) poremećaji središnjeg živčanog sustava (smanjenje koncentracije, depresija, psihoze, promjene svijesti - od sumračne svijesti do kome);
3) patologija mišićno-koštanog sustava (osteoporoza, hiperparatiroidna osteodistrofija, prijelomi, proksimalna miopatija);
4) poremećaji funkcije gastrointestinalnog trakta (mučnina, povraćanje, anoreksija, zatvor, bolovi u trbuhu s pankreatitisom i peptičkim ulkusom);
5) oštećenje funkcije bubrega (poliurija, polidipsija, izostenurija, smanjena glomerularna filtracija, nefrolitijaza, nefrokalcinoza);
6) disfunkcija kardiovaskularnog sustava (hipertenzija, skraćenje QT intervala, povećana osjetljivost na preparate digitalisa).

Postoji nekoliko kliničkih (manifestnih) oblika PHPT-a:

kosti - osteoporotični, fibrocistični osteitis, subjetoid;
visceropatski - s primarnom lezijom bubrega, gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava;
mješoviti.

Oštećenje koštanog sustava jedan je od stalnih simptoma hiperparatireoze. Gubitak koštane mase u perifernom kosturu najprije se otkriva u krajnjim dijelovima cjevastih kostiju zbog dominacije spužvaste kosti ovdje. Endostalna resorpcija ima dominantnu ulogu u PHPT. Rezultat ovog procesa je proširenje medularnog kanala uz stanjivanje kortikalnog sloja. Prethodno se vjerovalo da je jedna od najčešćih lezija koštanog sustava kod hiperparatireoze generalizirani fibrocistični osteitis, koji je uočen u više od 50% bolesnika. Posljednjih godina, zbog ranijeg dijagnosticiranja bolesti, ove lezije koštanog tkiva otkrivaju se rjeđe (10-15%). Ciste i tumori divovskih stanica nalaze se, u pravilu, u dugim cjevastim kostima i otkrivaju se radiografijom. Ciste se također nalaze u kostima zapešća, rebara i kostiju zdjelice. Gigantocelularni tumori na radiografiji imaju mrežastu strukturu i karakterističan izgled saća. Histološki pregled koštanih lezija otkriva smanjenje broja trabekula, povećanje multinuklearnih osteoklasta i zamjenu staničnih elemenata i elemenata koštane srži fibrovaskularnim tkivom. Osteoporotičnu varijantu karakterizira progresivno smanjenje koštane mase po jedinici volumena kosti u odnosu na normalnu vrijednost u osoba odgovarajućeg spola i dobi, kršenje mikroarhitektonike koštanog tkiva, što dovodi do povećane lomljivosti kostiju i povećanog rizika od njihove prijelome od minimalne traume pa čak i bez nje. U PHPT-u se često bilježi difuzno smanjenje mineralne gustoće kostiju (BMD), koje je teško razlikovati od osteoporoze povezane sa starenjem ili postmenopauze. Vjeruje se da je češće otkrivanje osteoporoze povezano s ranijom dijagnozom hiperparatireoze, kada procesi karakteristični za fibrocistični osteitis još nisu u potpunosti formirani. Ovi podaci odražavaju učinak niskih koncentracija PTH koji uzrokuju difuznu osteolizu, a ne lokaliziranu osteoklastičnu proliferaciju. Uz to, u nekih bolesnika otkriva se karakteristična subperiostalna resorpcija koštanog tkiva, najčešće lokalizirana u falangama prstiju. Pritom resorpcija prevladava nad osteogenezom, što se očituje u promjenama razine markera koštane resorpcije.

U većini slučajeva, pacijenti s PHPT-om doživljavaju promjene na kostima kralježnice, koje karakteriziraju različiti stupnjevi osteoporoze od manjeg deformiteta kralježaka do karakterističnog "ribljeg kralješka", ponekad s prijelomima tijela kralježaka. U tim slučajevima pacijenti ukazuju na smanjenje rasta tijekom bolesti. Mnogi pacijenti imaju pritužbe na bolove u leđima koji se pogoršavaju nakon vježbanja, s dugim boravkom u jednom položaju (stojeći ili sjedeći). Često se kod PHPT-a opaža oštećenje zglobova - hondrokalcinoza (taloženje kristala kalcijevog fosfat hidrata).

Visceralni oblik s dominantnom lezijom bubrega javlja se u više od 60% slučajeva primarnog manifestnog hiperparatireoidizma, ponekad oštećenje bubrega može biti njegova jedina manifestacija i češće se javlja u obliku urolitijaze. U 13-15% slučajeva otkriveni su pojedinačni kamenci, u 25-30% - višestruki, au 30-32% slučajeva - kamenci u oba bubrega. U slučajevima visceralnih manifestacija hiperparatireoze, na primjer, u obliku urolitijaze, kirurško uklanjanje kamenca ne dovodi do oporavka, kamenci mogu nastati i u drugom bubregu, a često iu operiranom. Međutim, prognoza urolitijaze nakon uklanjanja adenoma PTG je povoljna ako se CRF nije razvio. Bubrežni kamenci u hiperparatireoidizmu sastoje se od kalcijevog oksalata ili kalcijevog fosfata.

U visceralnom obliku s pretežnom lezijom kardiovaskularnog sustava, PHPT je popraćen hipertenzijom, kalcifikacijom koronarnih arterija i srčanih zalistaka, hipertrofijom lijeve klijetke i taloženjem kalcijevih soli u srčanom mišiću itd. Taloženje kalcijevih soli u srčanom mišiću može uzrokovati nekrozu miokarda s kliničkom slikom akutnog infarkta miokarda. U prospektivnoj studiji T. Stefenelli i sur. otkrili su da PTH per se igra važnu ulogu u održavanju hipertrofije miokarda. Nakon paratireoidektomije i normalizacije razine kalcija u serumu tijekom 41 mjeseca, autori su uočili regresiju hipertrofije septuma, stražnje stijenke i lijeve klijetke za 6-21%.

Gastrointestinalni simptomi se otkrivaju u polovice bolesnika s PHPT-om. Pacijenti se žale na anoreksiju, zatvor, mučninu, nadutost, gubitak težine. Peptički ulkusi želuca i / ili dvanaesnika javljaju se u 10-15% slučajeva, pankreatitis - u 7-12%, rijetko pankreakalkuloza i pankreakalcinoza. Razvoj želučanog ulkusa u hiperkalcemiji povezan je s povećanjem lučenja gastrina i klorovodične kiseline pod utjecajem hiperparatireoze, koji se nakon uklanjanja adenoma PTG vraća u normalu. Tijek želučanog ulkusa kod PHPT-a karakterizira izraženija klinička slika (česte egzacerbacije s jakom boli, moguća je perforacija) nego kod želučanog ulkusa uzrokovanog drugim čimbenicima.

Osim gore opisanih simptoma, kod PHPT-a se u rijetkim slučajevima javlja nekroza kože zbog taloženja kalcijevih soli, kalcifikacija ušnih školjki, rubni keratitis (linearna keratopatija), koji se razvija zbog taloženja kalcijevih soli u kapsuli uočava se rožnica oka.

Jedna od ozbiljnih komplikacija PHPT je hiperkalcemijska kriza. Povećanje sadržaja kalcija iznad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) dovodi do razvoja znakova intoksikacije karakterističnih za hiperkalcijemiju.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije, uzimanja apsorbirajućih antacida (kalcijev karbonat). Razvija se naglo, s mučninom, neukrotivim povraćanjem, žeđu, akutnim bolovima u trbuhu, bolovima u mišićima i zglobovima, visokom temperaturom, konvulzijama, smetenošću, stuporom, komom. Smrtnost u hiperkalcemijskoj krizi doseže 60%. Na pozadini anurije pojavljuje se kardiovaskularna insuficijencija. Ako hiperkalcemija poraste na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), tada je aktivnost središnjeg živčanog sustava inhibirana s inhibicijom funkcije respiratornog i vazomotornog centra i razvija se ireverzibilni šok.

Dijagnoza i diferencijalni PHPT

Dijagnoza hiperparatireoze temelji se na anamnezi, pritužbama bolesnika, kliničkoj slici (peptički ulkus želuca, urolitijaza, pankreatitis, hondrokalcinoza, promjene na kostima - osteoporoza, koštane ciste) i rezultatima laboratorijskih pretraga.

Laboratorijska istraživanja

Tijekom laboratorijske studije, kardinalni znak u slučaju sumnje na PHPT je povećanje razine PTH, što je u većini slučajeva popraćeno hiperkalcijemijom. Stalni znak hiperparatireoze je hiperkalcijemija; hipofosfatemija je manje konstantna od porasta serumskog kalcija. Sadržaj alkalne fosfataze u krvnom serumu je povećan. Manje česta je hipomagnezijemija. Uz to, povećano izlučivanje kalcija, fosfora u urinu.

U nekih bolesnika s povišenim razinama PTH, ukupna razina kalcija u serumu je normalna. Ovo stanje se obično naziva normokalcemijska varijanta PHPT-a.

Uzroci normokalcemijske varijante PHPT:

zatajenje bubrega (poremećena tubularna reapsorpcija kalcija);
poremećena apsorpcija kalcija u crijevima;
avitaminoza D.

Kako bi se razlikovao hiperparatireoidizam s nedostatkom vitamina D i izolirani nedostatak vitamina D, provodi se probno liječenje vitaminom D. Hiperkalcemija se javlja u bolesnika s nadoknadom vitamina D, a normokalcemija se uspostavlja u bolesnika s izoliranim nedostatkom vitamina D. Prolazna normokalcemija može se pojaviti rano u razvoju PHPT-a. Za potvrdu dijagnoze hiperparatireoze u bolesnika s rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom provodi se provokativni test s tiazidskim diureticima.

Koštani i mješoviti oblici PHPT karakterizirani su značajnim povećanjem koštanog metabolizma s povećanjem učestalosti aktivacija i prevladavanjem resorpcijskih procesa. U manifestnom obliku PHPT-a, prosječna razina osteokalcina premašila je normativne vrijednosti za 2,6-20 puta, a utvrđena je značajna korelacija između aktivnosti alkalne fosfataze i PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Učinak PTH na proizvodnju osteoprotogenina (OPG) i liganda aktivatora NF-kappaB receptora (RANKL) kod ljudi nije u potpunosti utvrđen. Pokazalo se da PTH smanjuje proizvodnju OPG-a i povećava proizvodnju RANKL-a. Prije kirurškog liječenja hiperparatireoze, primijećeno je da RANKL i osteoprotogenin koreliraju s osteokalcinom u serumu. Omjer RANKL/osteoprotogenin smanjen je nakon kirurškog liječenja, što ukazuje na mogućnost njihove uporabe kao markera stanja koštanog tkiva u PHPT.

Govoreći o ulozi N-terminalnog telopeptida, treba napomenuti da je, prema istraživačima, visoka razina ovog markera čimbenik koji ukazuje na najveću učinkovitost kirurškog liječenja.

Dijagnoza hiperparatireoze potvrđuje se određivanjem sadržaja PTH u krvnom serumu. Razvijene osjetljive metode određivanja PTH u krvi: imunoradiometrijska (IRMA) i imunokemiluminometrijska (ICMA). Dakle, osnova za dijagnozu PHPT-a je perzistentna hiperkalcijemija i porast razine PTH u serumu.

Instrumentalna istraživanja

Za otkrivanje koštanih promjena radi se radiografija cjevastih kostiju, kostiju zdjelice, torakalne i lumbalne kralježnice, osteodenzitometrija lumbalnih kralježaka, proksimalnog femura i radijusa.

Razjašnjavanje prirode hiperkalcemije i postavljanje dijagnoze hiperparatireoze treba provesti na složen način, uključujući studije za određivanje lokalizacije adenoma ili hiperplazije PTG: ultrazvuk (ultrazvuk), arteriografiju, scintigrafiju, selektivnu kateterizaciju vena i određivanje sadržaj PTH u krvi koja teče iz žlijezde, kompjutorizirana tomografija (CT) , magnetska rezonancija (MRI) .

Ultrazvuk štitnjače. Osjetljivost metode kreće se od 34% do 95%, specifičnost doseže do 99%. Rezultati studije ovise o iskustvu stručnjaka u ultrazvučnoj dijagnostici, masi PTG (s masom žlijezde manjom od 500 mg, osjetljivost je značajno smanjena na 30%). Metoda nije informativna za atipičnu lokalizaciju PTG - iza prsne kosti, u retroezofagealnom prostoru.

Scintigrafija. U pravilu se izvodi s talijem 201Tl, tehnecijevim pertehnatom 99 mTc koji se nakupljaju u štitnjači i u povećanom PTG. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija pomoću Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), kompleksa tehnecija 99m i metoksiizobutilnitrila. U usporedbi s 201Tl, scintigrafiju s Technetril-99Tc karakterizira značajno niža izloženost zračenju i veća dostupnost, osjetljivost metode doseže 91%. Treba napomenuti da u prisutnosti tumora divovskih stanica u kostima, koji se javljaju u teškim oblicima PHPT-a i otkrivaju se radiografski, nakupljanje 99mTc u lezijama ovih kostiju može dati lažno pozitivan rezultat topikalne dijagnoze, što bi trebalo imati na umu pri procjeni podataka PTG scintigrafije, koje treba usporediti s rezultatima rendgenskog pregleda odgovarajućeg dijela kostura.

CT omogućuje otkrivanje adenoma PTG veličine 0,2-0,3 cm.Osjetljivost metode kreće se od 34% do 87%. Nedostaci metode su opterećenje u obliku ionizirajućeg zračenja.

Neki autori smatraju da je MRI jedan od najučinkovitijih načina snimanja PTG-a, no zbog visoke cijene i vremena potrebnog za dobivanje slike, nema široku primjenu. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali, usredotočujući se na nedavne podatke, možemo pretpostaviti da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Invazivne metode istraživanja uključuju punkciju PTG pod kontrolom ultrazvuka, selektivnu arteriografiju, kateterizaciju vene i uzimanje krvi koja teče iz žlijezde za određivanje PTH u njoj. Invazivne metode koriste se u slučaju recidiva PHPT ili nakon neuspješne revizije PTG uz zadržavanje znakova PHPT.

Međutim, ponekad, unatoč korištenju svih metoda istraživanja, nije moguće potvrditi prisutnost adenoma, a tijek bolesti ne dopušta nastavak konzervativne terapije. U tim slučajevima preporučuje se operacija tijekom koje se provodi revizija svih PTG-ova. Češće (60-75%), adenom se nalazi u donjem PTG-u, a otkrivanje tumora u jednom od njih, u pravilu, isključuje adenom u preostalom PTG-u. Međutim, potrebna je revizija preostalih žlijezda.

Liječenje primarnog hiperparatireoidizma. Izbor terapije

Izbor metode liječenja ovisi o prisutnosti ili odsutnosti PTG adenoma, o težini hiperkalcemije i prisutnosti komplikacija kao što su nefrokalcinoza, želučani ulkus itd. U prisutnosti potvrđenog tumora, hiperkalcijemije i komplikacija, preporučuje se kirurški zahvat. Prema konsenzusu o dijagnostici i liječenju bolesnika s PHPT-om, kirurška intervencija je indicirana u sljedećim slučajevima:

1) koncentracija ukupnog kalcija u krvnom serumu za 0,25 mmol / l (1 mg%) premašuje normu utvrđenu u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu;
2) smanjenje brzine glomerularne filtracije za više od 30% u usporedbi s normom utvrđenom u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu;
3) visceralne manifestacije PHPT-a;
4) dnevno izlučivanje kalcija više od 400 mg;
5) smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2,5 SD prema T-kriteriju;
6) dob mlađa od 50 godina.

Kirurški tretmani

U pravilu, tijekom operacija na PTG za PHPT, sva četiri PTG se revidiraju, budući da preoperativna lokalna dijagnostika ne otkriva uvijek višestruke adenome i hiperplaziju, adenome pomoćnih žlijezda.

Prema J. N. Attie, od 1196 bolesnika operiranih zbog hiperparatireoze, solitarni adenom nađen je tijekom operacije u 1079 bolesnika (uključujući i jednog bolesnika s MEN-2 sindromom); 41 bolesnik imao je dva adenoma; 4 - tri adenoma; 23 su imale primarnu hiperplaziju; 30 ima sekundarnu hiperplaziju; u 6 - tercijarna hiperplazija; 12 bolesnika imalo je PTG karcinom, a 1 bolesnik je imao PTG karcinom u jednog i adenom u drugom. Zanimljivo je da su od 1158 pacijenata koje je navedeni autor operirao zbog PHPT-a, njih 274 (23,7%) istovremeno imalo dijagnosticirane bolesti štitnjače: u 236 bolesnika promjene na tkivu štitnjače bile su benigne, a u 38 bolesnika papilarne ili folikularne. otkriven je rak štitnjače.žlijezde. Od 38 bolesnika sa zloćudnim tumorima štitnjače, tumori su palpirani u 26 prije operacije; u 2 bolesnika otkriveni su ultrazvukom, a u 10 su otkriveni slučajno tijekom operacije uklanjanja adenoma PTG.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Određene značajke karakteriziraju operativnu taktiku u odnosu na rak PTG. Rak PTG obično sporo raste i rijetko metastazira. Uz potpuno uklanjanje žlijezde bez oštećenja kapsule, prognoza je povoljna. U nekim slučajevima karcinom PTG je agresivniji, a već pri prvoj operaciji nalaze se metastaze na plućima, jetri i kostima. Nije uvijek moguće odmah odrediti da je primarni tumor rak; histološki pregled neinvazivnog tumora može otkriti povećanje broja mitotičkih figura i fibrozu strome žlijezde. Rak PTG često se dijagnosticira retrospektivno. Hiperparatireoidizam uzrokovan karcinomom PTG često se ne razlikuje od drugih oblika PHPT. Istodobno, poznato je da rak PTG često prati teška hiperkalcemija. Stoga, kada je razina kalcija u krvi veća od 3,5-3,7 mmol / l, kirurg mora biti posebno oprezan da ne ošteti kapsulu prilikom uklanjanja zahvaćene žlijezde.

Stopa komplikacija i smrtnost u kirurškom liječenju PHPT-a nisu visoki, a oporavak nastupa u više od 90% slučajeva. Uz uspješnu intervenciju, postoperativno razdoblje u pravilu prolazi bez komplikacija. Potrebno je odrediti sadržaj kalcija u krvi 2 puta dnevno; s njegovim brzim smanjenjem preporučuje se nadoknada kalcija. Provesti stalno praćenje EKG-a.

Najčešće postoperativne komplikacije su: oštećenje povratnog laringealnog živca, prolazna ili trajna hipokalcemija, vrlo rijetko hipomagnezijemija, pacijenti koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcemije mogu razviti "sindrom gladnih kostiju".

Liječenje postoperativne hipokalcijemije ("sindrom gladnih kostiju")

Većina kliničkih simptoma PHPT-a je reverzibilna nakon uspješne operacije. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, odnosno nakon uklanjanja hiperprodukcije PTH, dolazi do prilično brze regresije kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Nakon adekvatno provedenog kirurškog liječenja u nekim slučajevima dolazi do hipokalcijemije, što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i pripravaka kalcija. Za uklanjanje sindroma "gladnih kostiju" u koštanom obliku hiperparatireoze u postoperativnom razdoblju propisuju se pripravci kalcija u dozi od 1500-3000 mg (prema elementu kalcija) u kombinaciji s alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva). ) po 1,5-3,0 mcg dnevno i/ili dihidrotahisterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 kapi dnevno. Uz postojanu normokalcemiju, doze se postupno smanjuju do doza održavanja: 1000 mg kalcija i 1-1,5 μg alfakalcidola tijekom 0,5-2 godine. U našoj praksi često se u kombinaciji s alfakalcidolom propisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (u 1 tableti za žvakanje 500 mg kalcija i 400 IU vitamina D3). Ovi lijekovi se dobro podnose, prikladni su za upotrebu i sigurni su.

Liječenje bolesnika s blagim oblicima PHPT

Bolesnici stariji od 50 godina s blagom hiperkalcemijom, normalnom ili blago smanjenom koštanom masom te normalnom ili blago oštećenom funkcijom bubrega mogu se liječiti konzervativno. U tim slučajevima preporučuje se:

povećati unos tekućine;
ograničiti unos natrija, proteina i kalcija;
uzeti diuretike;
uzimati lijekove koji smanjuju brzinu resorpcije kostiju.

Na temelju 10-godišnjeg prospektivnog istraživanja na 120 bolesnika s PHPT-om koji su bili ili nisu bili podvrgnuti kirurškom liječenju, autori su zaključili da nema značajnih razlika u biokemijskim parametrima i mineralnoj gustoći kosti u neoperiranih bolesnika s asimptomatskim i asimptomatskim hiperparatireoidizmom. Međutim, identificiran je niz pacijenata koji su tijekom praćenja imali indikacije za kirurško liječenje (nastanak ili progresija urolitijaze, negativna dinamika mineralne gustoće kostiju, niskotraumatski prijelomi). Istodobno, ako nema pogoršanja znakova bolesti u bolesnika s PHPT-om, moguće je odustati od kirurškog liječenja.

U blagim oblicima PHPT s umjerenim smanjenjem BMD-a u žena tijekom menopauze, preporučuje se imenovanje estrogenskih ili bisfosfonatnih pripravaka kako bi se spriječilo napredovanje osteoporoze. Posljednjih godina bisfosfonati se sve češće propisuju. Cilj dugoročnih bisfosfonata je ispraviti osteoporozu, a ne sniziti razine PTH, ali je moguće smanjiti hiperkalcijemiju. U terapiji bisfosfonatima koriste se pamidronska kiselina (Pamidronate medac), risedronat i alendronat. S. A. Reasner i sur. koristi se za liječenje bolesnika s osteoporozom i PHPT risedronatom, koji je unutar 7 dana normalizirao razinu kalcija u krvnom serumu uz smanjenje ne samo sadržaja alkalne fosfataze u krvi, već i izlučivanje hidroksiprolina, kao i povećanje u reapsorpciji kalcija u bubrežnim tubulima. Dobri rezultati zabilježeni su i kod alendronata.

Treba naglasiti da učinkovitost ovih metoda liječenja uvelike varira ovisno o patogenetskoj raznolikosti hiperkalcijemije i individualnoj osjetljivosti pacijenta na jedan ili drugi lijek. U taktici liječenja mora se uzeti u obzir dinamika laboratorijskih parametara i mogućnost smanjenja hiperkalcijemije.

Zaključak

Stoga ovaj pregled literature o etiologiji, patogenezi, dijagnostici i liječenju PHPT ukazuje kako na značajna postignuća, tako i na niz neriješenih problema u ovom području. Zbog poteškoća u ranoj dijagnozi PHPT-a, normokalcemijskih varijanti PHPT-a na pozadini nedostatka vitamina D, nedostatka široko rasprostranjenog određivanja kalcija u krvi i urinu u rutinskoj kliničkoj praksi, bolesnici s blagim ili asimptomatskim oblicima slabo se otkrivaju. I dalje se raspravlja o indikacijama za kirurško liječenje i konzervativnu terapiju bolesnika s blagim PHPT. Sve to zahtijeva daljnje proučavanje kliničkih manifestacija bolesti i usavršavanje metoda diferencijalne dijagnoze i optimizacije liječenja bolesnika s PHPT.

Za upite o literaturi obratite se uredniku.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor medicinskih znanosti
ENTS Rosmedtekhnologii, Moskva

Hiperparatireoza je bolest koja češće pogađa žene nego muškarce i 2-3 puta je češća. Ova bolest se odnosi na poremećaje endokrinog sustava, a uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paratiroidnog hormona (PTH) od strane paratireoidnih žlijezda. Ovaj hormon dovodi do nakupljanja kalcija u krvi, što utječe na kosti, ali i na bubrege. Kod dijagnoze hiperparatireoze, simptomi i liječenje kod žena informacija je koja je neophodna svima koji imaju poremećaj rada štitnjače, posebno ako je djevojka u rizičnoj skupini - u dobi od 25 do 50 godina.

Razlozi

Zdrava štitnjača proizvodi normalnu količinu paratiroidnog hormona, ali kada se u njoj pojave abnormalnosti, količina se može značajno smanjiti ili povećati. Na rad žlijezde utječu:

Tumori koji se pojavio u tkivu štitne žlijezde ili limfnih čvorova vrata. U ovom slučaju, kršenja uzrokuju i maligne i benigne neoplazme.
zatajenja bubrega prešla u kronični stadij.
Nasljedni autosomno dominantni sindrom, koji izaziva tumore u jednoj ili više endokrinih žlijezda. Ponekad bolesti uzrokuju hiperplaziju umjesto tumora.
Bolesti povezane s gastrointestinalni trakt.
Sekundarni hiperparatireoidizam na pozadini nedostatka vitamina D - jedan od rijetkih slučajeva bolesti, obično ima kronični oblik, što dovodi do promjena u tkivima unutarnjih organa. Najčešće, kršenje štitnjače nije njegov jedini simptom.
Alimentarni hiperparatireoidizam- bolest uzrokovana lošom ishranom. Može biti prisutan i kod raznolike i uravnotežene prehrane, ako tijelo ne apsorbira neke od hranjivih tvari.

Ovisno o uzrocima koji su uzrokovali bolest, postoje:

Primarni hiperparatireoidizam uzrokovan je poremećajima štitnjače. Najčešće su to nasljedni poremećaji koji se dijagnosticiraju u ranoj dobi.
Sekundarni - pojavljuje se kao odgovor organizma na dugotrajni nedostatak kalcija uzrokovan oskudicom hrane ili nedostatkom vitamina D. Drugi uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma su bolesti koštanog tkiva ili probavnih organa, kao i kada bubrezi uklanjaju kalcij. iz tijela prebrzo.
Tercijarni - pojavljuje se samo s dugim tijekom sekundarnog hiperparatireoidizma, koji bez odgovarajućeg liječenja izaziva pojavu adenoma u paratireoidnim žlijezdama.

Osim prave bolesti uzrokovane poremećajima u štitnjači, postoji pseudohiperparatireoza uzrokovana stvaranjem tvari slične funkcije paratiroidnog hormona. Takva se bolest pojavljuje zbog malignih tumora koji proizvode ovu tvar. U tom slučaju neoplazme zahvaćaju druge žlijezde u tijelu, a ne utječu izravno na lučenje paratiroidnog hormona.

Simptomi

Hiperparatireoza, čiji simptomi nisu specifični u ranim fazama, au nekim slučajevima bolest prolazi bez značajnih manifestacija. Stoga se kršenje rijetko dijagnosticira u blagom obliku, ako nema značajnih promjena u tkivima štitnjače.

U ranim fazama pojavljuju se:

Glavobolja i kognitivno oštećenje.
Povećani umor.
Smanjen tonus mišića, što dovodi do poteškoća s kretanjem, pacijentu je posebno teško penjati se stepenicama, čak i na malu visinu.
Pogoršanje u emocionalnoj sferi, pojava znakova neurastenije, a ponekad i depresije. Osobe oslabljenog imuniteta, kao i djeca i starije osobe, mogu razviti psihičke poremećaje koji se ne mogu objasniti genetskom predispozicijom ili vanjskim utjecajima.
Promjene u boji kože do blijede, a s produljenim kršenjem, dobiva zemljanu nijansu.
Promjena u hodu koji postaje geganje zbog smanjenja tonusa mišića zdjelice ili promjene u strukturi kostiju kukova.

U kasnijoj fazi dolazi do poremećaja u koštanom tkivu:

osteoporotičan- razvoj smanjenja koštane mase, kao i kršenja njegove strukture.
Fibrocistični osteitis- upale u kostima, što dovodi do pojave cističnih tumora.

Zbog kršenja strukture kostiju, prijelomi se često javljaju u bolesnika s normalnim pokretima koji nisu traumatični. Dakle, osoba može slomiti ruku ili nogu dok je u krevetu. U ovom stadiju bolesti bolovi se javljaju bez jasne lokalizacije, a najčešće se karakteriziraju kao “bolovi u kostima”. Prijelomi koji nastaju u ovoj fazi uzrokuju manje boli nego kod zdrave osobe, ali lošije zacjeljuju i češće su popraćeni komplikacijama. Slomljene kosti često nepravilno srastaju, što uzrokuje deformaciju udova.

Problemi s strukturom kostiju uzrokuju ne samo prijelome, već i promjene u kralježnici, zbog čega osoba može postati niža ili će joj se držanje dramatično pogoršati. Čest slučaj je povreda integriteta zuba, u kojoj oni počinju teturati, zbog kršenja alveolarne kosti i tkiva desni. Često u takvim slučajevima čak i zdravi kutnjaci počnu ispadati.

Hiperparatireoidizam, čiji su simptomi nespecifični, naziva se visceropatski. Vrlo je rijedak. Ovaj slučaj bolesti se razvija postupno, što otežava dijagnosticiranje. U početku, osoba ima znakove intoksikacije, često ponavljajuće povraćanje ili proljev, povećanu nadutost, kao i smanjeni apetit i brz gubitak težine.

U gastrointestinalnom traktu mogu se pojaviti čirevi, koji su popraćeni krvarenjem, dok je liječenje sluznice neučinkovito, što uzrokuje česte egzacerbacije i recidive. Moguće oštećenje gušterače, jetre ili žučnog mjehura. Također često povećanje količine izlučenog urina prelazi dnevnu normu, zbog čega pacijenti imaju stalnu žeđ koja se ne može utažiti. S razvojem bolesti dolazi do taloženja soli kalcija u tkivima bubrega, što uzrokuje njihovu promjenu, a na kraju i zatajenje bubrega.

Dijagnostika

U početku bolest nema specifične simptome, što otežava dijagnosticiranje. Ali postoje brojni uobičajeni testovi koji mogu pokazati povećanje kalcija u tijelu:

Opća analiza urina - tekućina postaje alkalnija, dok se u njoj nalaze kalcijeve soli, a povećava se i količina fosfora. Ponekad se u mokraći nađe bjelančevina, što ukazuje na upalu u bubrezima. Istodobno se smanjuje gustoća sekreta, ali se njihov broj povećava.
Biokemijska analiza krvi - omogućuje vam da saznate sastav krvi, da točno odredite kršenje proporcija. Kod hiperparatireoze količina ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi je povećana, a fosfora smanjena.

Specifične analize:

Kemiluminescentni imunotest- vađenje venske krvi za određivanje količine paratiroidnog hormona.
Ultrazvuk štitnjače- omogućuje određivanje promjena u tkivima, kao i otkrivanje kršenja u limfnim čvorovima.
Radiografija, CT ili MRI- provodi se iu vratu i udovima ako se pacijent žali na bolove, neočekivane prijelome ili promjene u pokretljivosti.
scintigrafija žlijezde- omogućuje određivanje normalnog položaja paratireoidnih žlijezda, kao i koja su tkiva uključena u njihov sastav, postoje li patološke promjene i kako organ funkcionira.

Uz opće i specifične testove, liječnik može propisati dodatne studije kako bi identificirao uzrok bolesti. Ovo je osobito važno ako je bolest sekundarna.

Liječenje

Ako se otkrije hiperparatireoza, liječenje bi trebalo biti sveobuhvatno, ovisit će o temeljnom uzroku bolesti. S obzirom na to da su tumori ili druge strukturne abnormalnosti štitnjače često prisutni, kombinacija kirurškog zahvata i medikamentozne terapije smatra se optimalnom.

Kod početne dijagnoze hiperparatireoze kliničke preporuke liječnika najčešće sadrže uklanjanje tumora ili displazije paratireoidnih žlijezda. Ako je veličina promijenjenih tkiva mala, tada se koristi posebna endoskopska oprema, koja smanjuje intervenciju u tijelu, što blagotvorno utječe na brzinu oporavka.

Osim toga, liječnici propisuju razne mjere koje pomažu u smanjenju kalcija u krvi. Za to se intravenski može primijeniti otopina natrijevog klorida, kao i furosemid, kalijev klorid i 5% otopina glukoze. Ali takve mjere su potrebne samo ako je sadržaj kalcija previsok, što može izazvati krizu. Time se povećava opterećenje bubrega, pa se svi lijekovi trebaju uzimati samo pod nadzorom liječnika kako bi se smanjila vjerojatnost patoloških promjena.

Ako je bolest uzrokovana malignim tumorima, tada se nakon njihovog uklanjanja provodi tijek zračenja ili kemoterapije, odabran pojedinačno, ovisno o tijeku bolesti.

Ako se bolest dijagnosticira u ranim fazama, au tijelu nema ozbiljnih kroničnih bolesti, tada je prognoza liječenja prilično povoljna. Kada je bolest počela utjecati na koštano tkivo, ali nije otišla predaleko, terapija traje od 4 do 24 mjeseca. Teži slučaj je oštećenje bubrega, zbog patoloških promjena u organima.

U bolesti hiperparatireoze, simptomi i liječenje kod žena ne razlikuju se od onih karakterističnih za muškarce, ali zbog nestabilne hormonske pozadine, endokrine žlijezde su osjetljivije na promjene. Stoga je za zrele žene važno pratiti zdravlje štitnjače i redovito kontrolirati količinu kalcija u krvi.

Pojam "hiperparatireoidizam" odnosi se na kompleks simptoma koji nastaje kao posljedica pojačane aktivnosti paratireoidnih žlijezda - njihova proizvodnja prekomjerne količine paratireoidnog hormona. Postoje 3 oblika ove patologije, ali bilo koji od njih pogađa uglavnom žene (u omjeru 2-3: 1 prema muškarcima) zrele - 25-50 godina - dobi. O vrstama hiperparatireoidizma, uzrocima i mehanizmu njegovog razvoja, kliničkim manifestacijama, načelima dijagnoze i taktikama liječenja ovog stanja naučit ćete čitajući tekst našeg članka. Ali prije svega ćemo govoriti o tome kakav je to hormon - paratiroidni hormon i koje funkcije obavlja u ljudskom tijelu.

Paratiroidni hormon: osnove fiziologije

Paratiroidni hormon proizvode stanice paratireoidnih (inače - paratireoidnih) žlijezda kada razina ioniziranog kalcija u krvi padne ispod normalnih vrijednosti. Te stanice imaju posebne receptore koji određuju koliko kalcija ima u krvi i na temelju tih podataka proizvode više ili manje paratiroidnog hormona.

Stoga je glavna funkcija ovog hormona u ljudskom tijelu povećanje koncentracije ioniziranog kalcija u krvi. Ovaj cilj se postiže na tri načina:

dobitak
aktivacija u bubrezima vitamina D. Time se potiče stvaranje posebne tvari iz vitamina - kalcitriola, koji, zauzvrat, ubrzava apsorpciju kalcija u crijevima, što znači da više ovog makronutrijenta dolazi iz hrane u krv. Ovaj put je moguć samo ako je sadržaj vitamina D u organizmu u granicama normale, a ne smanjen.
Aktivacija procesa reapsorpcije (reapsorpcije) kalcija iz urina u bubrežnim tubulima natrag u krvotok.
Stimulacija aktivnosti stanica, čija je glavna funkcija uništavanje koštanog tkiva. Zovu se osteoklasti. Dakle, pod utjecajem paratiroidnog hormona, ove stanice uništavaju kost, a kalcij, koji se stvara u ovom slučaju, šalje se u krvotok. Rezultat takvih procesa su krhke, lomljive kosti i visoka razina kalcija u krvi.

Treba napomenuti da se negativan utjecaj paratireoidnog hormona na koštano tkivo javlja samo uz stalno, produljeno povećanje njegove koncentracije u krvi. Ako razina hormona prelazi normu samo povremeno i kratko vrijeme, on, naprotiv, potiče aktivnost osteoblasta - stanica odgovornih za formiranje kostiju, odnosno jača kosti. Postoji čak i sintetski analog paratiroidnog hormona - teriparatida, koji se koristi za liječenje osteoporoze.

Vrste, uzroci, mehanizam razvoja hiperparatireoze

Ovisno o uzroku ovog sindroma, razlikuju se 3 njegova oblika. Razmotrimo svaki od njih detaljnije.

Primarni hiperparatireoidizam (Albrightov sindrom, Recklinghausenova bolest, paratiroidna osteodistrofija). Njegov uzrok je, u pravilu, hiperplazija paratireoidnih žlijezda ili tumorska formacija u području ovih organa. To mogu biti pojedinačni ili multipli adenomi, karcinomi, sindromi višestruke endokrine insuficijencije (jedna od njihovih manifestacija je hiperplazija paratireoidnih žlijezda). U bilo kojoj od ovih bolesti, funkcija receptora koji su osjetljivi na razinu kalcija je poremećena - prag njihove osjetljivosti je značajno smanjen ili potpuno odsutan. Zbog toga stanice paratireoidnih žlijezda stvaraju veliku količinu paratireoidnog hormona – javlja se hiperparatireoza.
Sekundarni hiperparatireoidizam. Smatra se kompenzacijskom reakcijom tijela kao odgovorom na smanjenje koncentracije kalcija u krvi. Javlja se kod sljedećih patologija:

bolesti probavnog trakta (patologija jetre, malapsorpcijski sindrom i drugi), koje su popraćene hipovitaminozom D i smanjenjem apsorpcije kalcija iz crijeva u krv;
(smanjenje razine kalcija u krvi razvija se zbog smanjenja broja funkcionalnih nefrona (strukturna jedinica, bubrežna stanica) i smanjenja proizvodnje kalcitriola u bubrezima);
hipovitaminoza D bilo koje prirode;
bolesti koštanog tkiva (osobito osteomalacija).

Sve gore navedene bolesti dovode do (zbog čega se smanjuje broj receptora stanica paratireoidne žlijezde koji su osjetljivi na kalcij i stupanj osjetljivosti preživjelih receptora), smanjenja razine kalcitriola (to također pomaže u smanjenju broj receptora osjetljivih na kalcij), smanjenje apsorpcije kalcija iz hrane u krv. Paratireoidne žlijezde na to reagiraju povećanjem proizvodnje paratireoidnog hormona, što uzrokuje aktivaciju procesa razgradnje kostiju kako bi se povećala koncentracija kalcijevih iona u krvi, a ako takve smetnje traju dulje vrijeme, dolazi do hiperplazije ovih žlijezda. razvija se.

3. Tercijarni hiperparatireoidizam. Transformira se iz sekundarnog, kada se adenom razvija u pozadini hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda. To je, naravno, popraćeno povećanom proizvodnjom paratiroidnog hormona.

Postoji još jedna klasifikacija hiperparatireoze, koja se temelji na težini i prirodi simptoma ove patologije. Postoje takvi oblici:

manifestna (visceralna, koštana, mješoviti oblici i hiperkalcemijska kriza); karakteriziran svijetlom kliničkom slikom;
asimptomatski (nema kliničkih manifestacija, slučajno se otkriva povećanje razine paratiroidnog hormona; naknadni ciljani pregled otkriva tumor ili hiperplaziju paratireoidnih žlijezda, kao i blago smanjenje mineralne gustoće kostiju);
asimptomatski (čini 30 do 40% slučajeva ove patologije; simptomi su umjereni, razina kalcija i paratireoidnog hormona blago povišena, mineralna gustoća kostiju umjereno smanjena, nema patoloških prijeloma, ali postoje neki spori poremećaji unutarnjih organa ).

Simptomi

Klinička slika primarnog hiperparatireoidizma obično je svijetla. Simptomi su posebno izraženi u njezinom teškom tijeku, koji je karakteriziran i pojavom niza znakova hiperkalcijemije. Glavne manifestacije su poremećaji kostiju i bubrega, ali postoje i znakovi patologije iz drugih organa i sustava.

Simptomi iz mišićno-koštanog sustava:

deformacije kostiju, bolovi u njima, česti prijelomi, giht i pseudogiht;
slabost u mišićima, njihova atrofija;
ciste u kostima;
u teškim oblicima - osjećaj puzanja, pečenja, utrnulosti pojedinih dijelova tijela (znakovi radikulopatije), paraliza mišića zdjelice;
ako se hiperparatireoza formira u mladoj dobi - kobilica prsa, mala duljina cjevastih kostiju, deformacije kralježnice i rebara, labavljenje zuba.

2. Na dijelu bubrega, postoji kršenje njihove funkcije, rekurentna nefrolitijaza (), kalcifikacija nefrona.

3. Na dijelu probavnog trakta mogu se pojaviti takvi poremećaji:

simptomi, česti recidivi istih;
kalcifikacija stanica gušterače;
stvaranje kamenja u kanalima gušterače;
simptomi dispepsije (mučnina, povraćanje, smanjen apetit, poremećaji stolice (konstipacija)), kao i gubitak težine.

4. Oštećenje krvnih žila (kalcifikacije u području srčanih zalistaka, koronarnih žila, žila oka i mozga).

5. Na dijelu psihe: depresivni poremećaji, razdražljivost, pospanost, oštećenje pamćenja.

6. Jaka žeđ, izlučivanje velike količine urina, učestalo noćno mokrenje.

8. Sa strane zglobova - znakovi, taloženje kalcija u zglobnoj hrskavici.

Manifestacije sekundarnog hiperparatireoidizma razlikuju se ovisno o bolesti koja ih uzrokuje. Tercijarni hiperparatireoidizam odgovara kliničkim manifestacijama sekundarnom hiperparatireoidizmu koji mu prethodi - teškom obliku ove patologije. Razlika je u tome što koncentracija paratiroidnog hormona u krvi u isto vrijeme ide daleko iznad normalnih vrijednosti - prelazi ih 10 ili čak 20 puta.

Komplikacije

Najstrašnija komplikacija hiperparatireoze je hiperkalcemijska kriza. Dugotrajno ležanje bolesnika u krevetu, neadekvatan unos lijekova koji sadrže kalcij, vitamina D i tiazidnih diuretika doprinose njegovom razvoju.

Kriza se javlja iznenada s porastom razine kalcija u krvi na 3,5-5 mmol / l (norma je 2,15-2,5 mmol / l). Njegove manifestacije su pogoršanje svih simptoma hiperparatireoze, visoka tjelesna temperatura, akutna bol u želucu, pospanost, povraćanje, poremećaj svijesti do kome. Atrofija mišića. Mogu se razviti opasna stanja kao što su plućni edem, krvarenje, tromboza i perforacija ulkusa probavnog trakta.

Dijagnostički principi

Dijagnoza se temelji na otkrivanju povišene razine paratiroidnog hormona u krvi bolesnika i daljnjem razjašnjavanju uzroka ovog stanja.

Koncentracija paratiroidnog hormona mora se odrediti u sljedećim slučajevima:

ako se otkriju bilo kakva kršenja metaboličkih procesa u koštanom tkivu;
nakon otkrivanja povećanja ili smanjenja u krvnom serumu iona fosfora i natrija;
ako pacijent primijeti česte prijelome kostiju koji nisu povezani s ozljedama;
ako pacijent pati od rekurentne urolitijaze;
ako pacijent pati od kroničnog zatajenja bubrega bilo koje faze;
ako postoje česti recidivi želučanog ulkusa i duodenalnog ulkusa;
ako pacijent pati od srčanih aritmija, kroničnog proljeva ili dugotrajnih neuropsihijatrijskih poremećaja.

Algoritam za dijagnosticiranje hiperparatireoze

Na hiperparatireozu se može posumnjati u bilo kojoj fazi dijagnoze. Razmotrimo svaki detaljnije.

Zbirka anamneze

Ako liječnik, uzimajući anamnezu, ustanovi da bolesnik boluje od urolitijaze, koja se često ponavlja, ili od kroničnog zatajenja bubrega, treba odmah pomisliti da bolesnik ima i hiperparatireozu. Isto vrijedi i za situacije kada pacijent opisuje česte prijelome kostiju koji se pojavljuju kao sami od sebe, a kojima nije prethodila trauma.

Objektivno ispitivanje

Osobe s hiperparatireoidizmom mogu imati:

slabost mišića;
pačji hod;
deformacije u području lubanje lica, cjevastih kostiju i velikih zglobova;
letargija;
bljedilo, često siva nijansa kože (primjećuje se kod osoba s zatajenjem bubrega);
drugi znakovi bolesti koje su dovele do hiperparatireoze.

Laboratorijska dijagnostika

Glavni simptom hiperparatireoze je povećana koncentracija paratiroidnog hormona u krvi.

Da bi se utvrdio uzrok ovog povećanja, provode se sljedeće studije:

opća analiza krvi;
analiza urina prema Zimnitskom, određivanje diureze;
određivanje razine kreatinina i uree u krvi, kao i brzine glomerularne filtracije;
istraživanje razine ioniziranog kalcija i fosfora u krvi i urinu;
proučavanje razine alkalne fosfataze u krvi;
određivanje koncentracije u krvi hidroksiprolina, osteokalcina.

Instrumentalna dijagnostika

Pacijentu se može propisati:

Ultrazvuk paratireoidnih žlijezda;
vlastito računalo ili magnetska rezonanca;
scintigrafija ovih organa s talij-tehnecijem, oktreotidom ili drugim tvarima;
rendgenska slika zahvaćenih kostiju;
biopsija koštanog tkiva s određivanjem morfološke strukture kosti, bojenje za aluminij i tetraciklinski test;
Ultrazvuk bubrega;
gastroskopija i druge studije.

Diferencijalna dijagnoza

Neke bolesti se odvijaju slično hiperparatireoidizmu, pa je ovdje vrlo važna pažljiva diferencijalna dijagnoza. Provodi se sa:

maligni tumori i njihove metastaze;
Pagetova bolest.

Načela liječenja

Ciljevi liječenja su:

normalizirati razinu kalcija, a idealno - paratiroidnog hormona u krvi;
ukloniti simptome hiperparatireoze;
spriječiti daljnje pogoršanje poremećaja kostiju i drugih unutarnjih organa.

Kod sekundarnog hiperparatireoidizma jedan od ciljeva liječenja je i otklanjanje hiperfosfatemije, odnosno normalizacija prethodno povišene razine fosfora u krvi. U tu svrhu, pacijentima se savjetuje da slijede dijetu: ograničite upotrebu hrane koja sadrži fosfor (to su mlijeko i proizvodi od njega, soja, mahunarke, jaja, jetra, sardine, losos, tuna, hrana koja sadrži puno proteina, čokolada , kava, pivo, orasi i drugo).

Medicinsko liječenje primarnog hiperparatireoidizma

Asimptomatski i blagi oblici patologije u starijih bolesnika podliježu konzervativnoj taktici liječenja. U roku od 1-2 godine, pacijent je pod promatranjem, povremeno se podvrgava pregledu. Na temelju njegovih rezultata liječnik utvrđuje napreduje li proces, treba li pacijentu liječenje.

Ako ne možete bez uzimanja lijekova, pacijentu se propisuje:

lijekovi iz skupine (alendronska, ibandronska ili pamidronska kiselina);
kalcitonin;
estrogensko-gestagenski lijekovi (u žena u postmenopauzi);
kalcimimetici (cinakalcet).

Ako je uzrok hiperparatireoze karcinom, a njegovo kirurško liječenje nije moguće, bolesnicima se propisuju bisfosfonati u kombinaciji s kalcimimeticima, organizira se forsirana diureza, a provodi se i kemoterapija.

Medicinsko liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma

Ovisno o tome koja je patologija dovela do hiperparatireoze, pacijentu se mogu propisati sljedeći lijekovi:

kalcijev karbonat (veže fosfor, smanjujući njegovu razinu u krvi);
sevelamer (veže fosfor u probavnom kanalu, normalizira metabolizam lipida);
metaboliti vitamina D - kalcitriol, parikalcitol ili alfakalcidiol (doprinose povećanju koncentracije kalcija u krvi, a time i smanjenju razine paratiroidnog hormona u njemu);
kalcimimetici (cinakalcet); normalizirati razinu paratiroidnog hormona i kalcija u krvi.

Kirurgija

Indiciran je za tercijarni hiperparatireoidizam, koji se razvio u pozadini terminalnog kroničnog zatajenja bubrega, s progresijom simptoma. Također se koristi kod primarnog hiperparatireoidizma ako postoje znakovi oštećenja ciljnog organa. Još jedna indikacija: nedostatak učinka konzervativnog liječenja sekundarnog oblika patologije.

Postoje 2 mogućnosti intervencije: kirurška i nekirurška paratireoidektomija.

Bit nekirurškog je uvođenje u regiju paratireoidnih žlijezda injekcijom kalcitriola ili etilnog alkohola. Zahvat se izvodi pod kontrolom ultrazvuka. Kao rezultat toga, stanice žlijezde postaju sklerozirane i njezina je funkcija, sukladno tome, oštećena. Ova tehnika se koristi u rekurentnom sekundarnom hiperparatireoidizmu kao alternativa kirurškoj intervenciji, dok je u primarnom obliku patologije neučinkovita.

Kirurško liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma može se provesti u različitom volumenu:

uklanjanje triju žlijezda i gotovo potpuno uklanjanje četvrte žlijezde, najmanje veličine (ostalo je samo oko 50 mg njezina tkiva);
potpuno uklanjanje paratireoidnih žlijezda s transplantacijom jedne od njih (najzdravije) u podlakticu;
potpuno uklanjanje svih paratiroidnih žlijezda.

Kao rezultat takvog liječenja, glavne kliničke manifestacije patologije, u pravilu, regresiraju. U budućnosti, pacijent je pod dispanzerskom registracijom (povremeno se podvrgava pregledu) i prima konzervativno liječenje (za hipokalcemiju - pripravci kalcija i vitamina D, kao i kalcijev glukonat).

a CJ 1^ ® Poslijediplomsko obrazovanje

/Poslijediplomsko obrazovanje/

Međunarodni časopis za endokrinologiju

SIMPOZIJ "HIPERPARATIREOZA: DIJAGNOSTIKA, SUVREMENI PRISTUPI LIJEČENJU"

Provodi: Donetsk National Medical University. M. Gorki. Preporučeno za: endokrinologe, terapeute, obiteljske liječnike.

PANKIV V.I.

Ukrajinski znanstveni i praktični centar za endokrinu kirurgiju, transplantaciju endokrinih organa i tkiva Ministarstva zdravstva Ukrajine

HIPERPARATIREOZA: DIJAGNOZA, KLINIČKI ZNAKOVI I SIMPTOMI, SUVREMENI PRISTUPI LIJEČENJU

Prevalencija HPT-a je 1 : 1000, omjer žena i muškaraca je 2-3 : 1. Incidencija raste s dobi, žene u postmenopauzi obolijevaju od HPT-a 5 puta češće od muškaraca.

Opća klasifikacija HPT-a prema etiopatogenetskom principu:

Primarni HPT;

Sekundarni HPT;

tercijarni HPT;

Pseudohiperparatireoza.

Klasifikacija HPT-a prema težini kliničkih manifestacija:

manifestni oblik;

Asimptomatski (blagi) oblik;

Asimptomatski oblik.

Primarni hiperparatireoidizam

Epidemiologija

Učestalost primarnog hiperparatireoidizma (PHPT) je, prema različitim autorima, od

0,0022 do 0,52%. Značajna razlika u stopama incidencije posljedica je poteškoća u dijagnosticiranju ranih oblika PHPT-a, prisutnosti normo- i hipokalcijemijskih oblika, stupnja dijagnoze PHPT-a, prisutnosti ili odsutnosti probira među populacijom na prisutnost hiperkalcijemije. Prosječne vrijednosti su 25-28 na 100.000 stanovnika godišnje, vrhunac incidencije javlja se u dobi od 40-50 godina. U isto vrijeme, PHPT je 2 puta

češći u žena, u dobnoj skupini iznad 60 godina omjer doseže 1:3 (približno 190 žena starijih od 60 godina na 100 000 godišnje pati).

Etiologija

Patogeneza

U PHPT-u je poremećen mehanizam supresije lučenja PTH kao odgovor na hiperkalcemiju. Prekomjerna proizvodnja PTH uzrokuje smanjenje bubrežnog praga za reapsorpciju fosfata, što izaziva razvoj hipofosfatemije i hiperfosfaturije. Višak PTH i hiperfosfaturija stimuliraju sintezu kalcitriola 1,25(0H)^03 u bubrežnim tubulima, što značajno pojačava apsorpciju kalcija u crijevu.

Uz gore opisani put, višak PTH ubrzava resorpciju kosti i stvaranje kosti putem aktivacije osteoblasta i indukcije osteoklasta posredovane citokinima. Također se vjeruje da povišene razine PTH uzrokuju povećanu proliferaciju stanica prekursora osteoklasta (koje nose PTH receptore). Kao posljedica produljene izloženosti PTH, procesi resorpcije kosti prevladavaju nad procesima izgradnje kosti, što dovodi do osteopenije, generalizirane osteoporoze, fibrocistične displazije, stvaranja smeđih tumora, osteomalacije i osteodistrofije.

©Pankiv V.I., 2013

Stvaranje brojnih lezija organa u PHPT-u temelji se na hiperkalcijemiji, koja uzrokuje razvoj nefrolitijaze i nefrokalcinoze. U razvoju gastrointestinalnih lezija, uz hiperkalcijemiju, praćenu aterosklerozom i vaskularnom kalcifikacijom, važan je porast razine PTH, pojačano lučenje klorovodične kiseline i pepsina.

Klinički znakovi i simptomi

Početno razdoblje:

Opća slabost;

Slabost;

Gubitak apetita;

Dispeptički fenomeni;

polidipsija;

Poliurija, hipoizostenurija;

Adinamija;

Bolovi u mišićima i kostima;

Mentalni poremećaji;

Pogoršanje pamćenja.

Koštani oblik PHPT-a:

a) osteoporotični:

Progresivno smanjenje koštane mase;

Kršenje mikroarhitektonike koštanog tkiva;

b) fibrocistični osteitis;

c) pagetoid.

Visceropatski oblik PHPT-a:

a) gastrointestinalni simptomi:

Anoreksija;

Mučnina;

Nadutost;

gubitak težine;

Peptički ulkus želuca i / ili dvanaesnika;

pankreatitis;

Kalkuloza gušterače;

pankreakalcinoza;

b) oštećenje kardiovaskularnog sustava:

Arterijska hipertenzija;

aritmije;

Hipertrofija lijeve klijetke;

Kalcifikacija miokarda, srčanih zalistaka i koronarnih arterija;

c) oštećenje bubrega:

Nefrolitijaza;

nefrokalcinoza;

Progresivno zatajenje bubrega.

Mješoviti oblik PHPT-a

Hiperkalcemijska kriza (naglo se razvija):

Mučnina;

neukrotivo povraćanje;

Akutna bol u abdomenu;

Bolovi u mišićima i zglobovima;

visoka temperatura;

konvulzije;

a) pregled:

U teškim slučajevima - deformacija kostura;

- "patka" hod;

Patološki prijelomi kostiju;

Rasklapanje i gubitak zuba;

Deformacija kostiju prsa, kralježnice;

Radikularni poremećaji (simptomi napetosti, paraliza mišića zdjeličnog pojasa, donjih ekstremiteta, parastezija);

b) laboratorijska dijagnostika:

Određivanje razine ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi;

Određivanje razine fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze (AP) u krvi (hipofosfatemija i povećanje aktivnosti AP za 1,5-6 puta);

Određivanje PTH u krvi;

Analiza urina: hiper- i normokalciurija, hiper-fosfaturija, povećano izlučivanje hidroksiprolina i povišene razine cAMP;

Određivanje razine osteokalcina, peptida N i C tijela, piridinolina, deoksipiridinolina;

c) instrumentalne metode:

Radiografija različitih područja kostura;

X-zraka osteodenzitometrija;

d) preoperacijska topikalna dijagnostika:

Neinvazivne metode: ultrazvuk, scintigrafija, CT, MRI;

Invazivne metode: punkcija PTG pod kontrolom ultrazvuka, selektivna angiografija, flebografija, limfografija, selektivno i neselektivno vađenje krvi tijekom angiografije s određivanjem razine PTH;

Intraoperativne metode: injekcije boja, određivanje gustoće odstranjenog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza:

Maligne neoplazme;

Sekundarni i tercijarni HPT.

a) metoda izbora: kirurško uklanjanje patološki promijenjenog PTG;

b) konzervativna destrukcija PTG:

Uvođenje radiokontaktne tvari u arteriju koja opskrbljuje PTG;

Uvođenje radiopakne tvari u parenhim PTG;

Perkutana ablacija etanolom;

c) medikamentozna terapija:

Fosfati;

Estrogeni (monoterapija / u kombinaciji s gestagenima) u žena s "blagim" oblikom PHPT u ranoj postmenopauzi;

bisfosfonati;

Kalcimimetici.

Klinički znakovi i simptomi

Trenutno se razlikuju sljedeći klinički oblici PHPT-a:

kost:

osteoporotičan;

Fibrocistični osteitis;

Pagetoid;

b) visceropatski:

Bubrežna;

Gastrointestinalni;

Neuropsihički;

c) mješoviti.

Neki autori inzistiraju na dodjeli rjeđih kliničkih varijanti: zglobni, kardiovaskularni, mialgični, kožno-alergijski, reumatski oblici. Zasebno se razmatra hiperkalcemijska kriza.

Trenutno se dijagnoza PHPT u više od 50% slučajeva postavlja u slučaju slučajno otkrivene hiperkalcijemije. Simptomi PHPT-a uglavnom se sastoje od sljedećih sindroma:

Kost;

Bubrežna;

Neuromuskularni;

Gastrointestinalni;

Dijabetes insipidus.

Za opću slabost;

Slabost;

gubitak apetita;

Dispeptički fenomeni;

polidipsija;

Poliurija (često praćena hipoizostenurijom);

Adinamija;

Neizvjesni bolovi u mišićima i kostima;

Mentalni poremećaji, sve do depresivnih stanja i pokušaja suicida;

Pogoršanje pamćenja.

U slučaju asimptomatskog ili slabo simptomatskog PHPT-a, klinički i laboratorijski znakovi PHPT-a nisu skloni progresiji i imaju malu dinamiku tijekom vremena.

Hiperkalcemijska kriza je teška komplikacija PHPT-a koja se javlja u pozadini prijeloma, zaraznih bolesti, trudnoće, imobilizacije, uzimanja apsorbirajućih antacida (na primjer, kalcijev karbonat). Razvija se iznenada, uz sljedeće:

Mučnina;

neukrotivo povraćanje;

Akutna bol u abdomenu;

Bolovi u mišićima i zglobovima;

visoka temperatura;

konvulzije;

Zbunjenost svijesti, stupor, koma.

Smrtnost u hiperkalcemijskoj krizi doseže 60%.

Za razliku od ukupnog kalcija, na razinu ioniziranog kalcija manje utječu faktori spola i dobi. S normokalcemijom zbog hipoproteinemije, povećanje razine ioniziranog kalcija pouzdano će ukazivati na PHPT.

Od javno dostupnih i informativnih laboratorijskih pretraga potrebno je istaknuti određivanje razine fosfora i aktivnosti ukupne alkalne fosfataze u krvi. Za PHPT su karakteristični hipofosfatemija i povećanje aktivnosti alkalne fosfataze za 1,5-6 puta.

Izravni pokazatelji hiperfunkcije PTG uključuju određivanje PTH u krvi. PTH se određuje u krvnoj plazmi u obliku nekoliko frakcija: većina - oko 80% - predstavlja biološki inertni imunogeni C-terminalni fragment, 10-15% - netaknuti PTH, 5% - K-terminalni fragment. Pouzdano važna dijagnostička vrijednost je prije svega otkrivanje intaktne molekule PTH, čija se osjetljivost metoda za određivanje u bolesnika s PTG adenomom približava 100%. Najveća dijagnostička osjetljivost tipična je za imunoradiometrijsku ili enzimsku imunološku metodu za određivanje PTH - 95,9 odnosno 97%. Također se predlaže korištenje visoko osjetljive (više od 90%) imunokemiluminometrijske metode. U većini slučajeva, istovremeno određivanje PTH i ioniziranog kalcija dovoljno je za postavljanje dijagnoze PHPT.

Razine osteokalcina, K- i C-telopeptida, piridinolina i deoksipiridinolina značajno su povećane u manifestnim oblicima PHPT-a, što ukazuje na visoku stopu koštanog metabolizma.

Najčešći radiološki znak je difuzna osteopenija, češća u cjevastim kostima - u 65-70% slučajeva i znatno rjeđe u kostima kralježnice - u 10-20%. Kod teškog PHPT-a može se otkriti subperiostalna resorpcija, osobito karakteristična za falange prstiju, i akroosteoliza terminalnih falangi (osobito srednjih i terminalnih). Druga karakteristična značajka može biti pojava u dugim kostima područja prosvjetljenja, nazvanih litička polja ili ciste. Ciste u kostima zdjelice, spajajući se, mogu oblikovati uzorak pjene od sapuna s velikim mjehurićima (u pravilu, u izraženim kasnim fazama HPT-a).

Za preoperativnu topikalnu dijagnostiku bolesti PTG koriste se mnoge suvremene metode koje se uvjetno mogu podijeliti na neinvazivne i invazivne. Neinvazivne metode su ultrazvuk, scintigrafija, CT, MRI. Sve ove metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Korištenje ove ili one metode ovisi o situaciji: prirodi patološkog procesa (adenom, višestruki adenom, hiperplazija PTG), značajkama lokalizacije promijenjenog PTG, primarnoj operaciji ili recidivu PHPT.

Scintigrafija se obično izvodi s talijem 201T1 ili tehnecijevim pertehnetatom 99mTc, koji se nakupljaju iu štitnjači iu povećanim PTG-ima. Jedna od najnovijih metoda je scintigrafija tehnetrilom-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), kompleksom 99mTc i metoksiizobutilizonitrila. U usporedbi s T1-201, scintigrafiju tehnetril-99mTc karakterizira značajno niža izloženost zračenju i veća pristupačnost, osjetljivost metode doseže 91%. Do danas je scintigrafija s tehnetril-99mTc učinkovita metoda za preoperativnu lokalizaciju adenoma težih od 1 g, lokaliziranih na tipičnim i atipičnim mjestima.

primijenjen dosta široko. Postoji mišljenje da je PTG smještene u tkivima štitnjače mnogo teže razlikovati MRI nego ultrazvukom, ali na temelju novijih podataka možemo reći da je MRI prilično osjetljiva metoda (50-90%).

Diferencijalna dijagnoza

Tablica 1. Patološka stanja karakterizirana hiperkalcemijom

Stanja praćena razvojem hiperkalcemije Uzroci stanja praćena razvojem hiperkalcijemije

Primarno zahvaćanje paratireoidnih žlijezda Primarni hiperparatireoidizam (adenom, rak ili hiperplazija paratireoidnih žlijezda) Hiperparatireoidizam kao dio sindroma multiple endokrine neoplazije

Zloćudne novotvorine Osteolitičke metastaze malignih tumora u kostima Pseudohiperparatireoidizam s ektopičnim lučenjem PTH tumorom Hematološki maligni procesi (multipli mijelom, limfom, leukemija, limfogranulomatoza)

Zatajenje bubrega Adinamična bolest kostiju Tercijarni hiperparatireoidizam

Bolesti endokrinog sustava Tirotoksikoza Akromegalija Feokromocitom Kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde

Obiteljska hipokalciurijska hiperkalcijemija

Hiperkalcemija izazvana lijekovima Predoziranje vitamina D i A Litijevi pripravci Tiazidni diuretici Mliječno-alkalni sindrom

Imobilizacija Prijelomi kostiju Somatske bolesti, dugo prikovan za krevet

Trenutno postoje kirurški i terapijski pristupi liječenju PHPT-a. Metoda izbora je kirurško uklanjanje patološki promijenjenog PTG-a. Učinkovitost metode je 95-98%.

dozu etanola i njegovo oslobađanje u okolna tkiva uz nastanak paralize glasnica, fibroze oko PTG-a i relativno niske učinkovitosti u usporedbi s konvencionalnim metodama (66-86%).

Još uvijek se raspravlja o tome trebaju li svi pacijenti s dijagnozom PHPT-a operaciju. Indikacije za uklanjanje PTG ostaju kontroverzne.

Tablica 2. Koncentracija PTH, kalcija i fosfora u krvi u različitim oblicima hiperparatireoze

Hiperparatireoza PTH Kalcij Fosfor

Primarni tH t i

Sekundarni tt IN tHi

Tercijar ttt t tH

Napomene: ^ - smanjena koncentracija; H je normalni pokazatelj; T - visoki sadržaj; TT - značajno povećanje; TTT - naglo povećanje (10-20 puta).

mačka; PN; PTH 4-N

Bolovi u kostima, patološki prijelomi

Agrafski položaji zdjelice, ciste< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

mijelom

Metastaze u kostima ■ g

R-značajke

difuzno

osteoporoza

C03t; Cant; PN; M-gradijent (krv); Bence-Jones protein u urinu

Hiperparatiroidna osteodistrofija

nadvišenje 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrija

Osteomalacija

mačka; Pi; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Promatranje Prevencija OP Liječenje OP

cai; PtN; SHF; PTH t; imaju kronično zatajenje bubrega

Operacija

Aktualno Aktualno

Cal]PtN; SHF; Sami; PTH t CatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Tretman vitaminom D + Ca

bisfosfonati,

kalcitonin

Operacija

Aktivan konzervativac

metaboličko liječenje

prema vitaminu O

Slika 1. Shema algoritma za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu koštanog oblika primarnog hiperparatireoidizma s drugim osteopatijama

Razina ukupnog kalcija u krvi je veća od 3 mmol / l;

Izlučivanje kalcija u urinu dnevno više od 400 mg;

Prisutnost nefrolitijaze, fibroznog osteitisa, rekurentnih želučanih ili duodenalnih ulkusa i drugih visceralnih manifestacija PHPT-a;

Smanjenje BMD kortikalnih kostiju za više od 2 SD prema /-kriteriju;

Smanjeni klirens kreatinina u nedostatku drugih uzroka osim PHPT-a;

Starost manja od 50 godina.

Ako se PHPT dijagnosticira tijekom trudnoće, paratireoidektomija je prihvatljiva u drugom tromjesečju trudnoće.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju:

Oštećenje rekurentnog laringealnog živca;

Prolazna ili trajna hipokalcijemija;

Hipomagnezijemija (vrlo rijetko);

- "sindrom gladnih kostiju" (može se razviti kod pacijenata koji su prije operacije bolovali od teške hiperkalcijemije).

Konzervativno liječenje

Estrogeni se u kombinaciji s gestagenima ili kao monoterapija koriste u žena s blagim PHPT-om u ranoj postmenopauzi.

Bisfosfonati inhibiraju resorpciju kosti. Stoga jednokratna intravenska primjena pamidronatne kiseline može normalizirati razinu kalcija do nekoliko tjedana u 80-100% bolesnika.

Bisfosfonati (alendronska kiselina unutra na prazan želudac 10 mg 1 r / dan ili 70 mg 1 r / tjedan ili pamidronska kiselina 60 mg 1 puta u 4-6 tjedana) koriste se dugo vremena, 2-5 godina, pod kontrola BMD 1 jednom godišnje, biokemijski pokazatelji (kalcij, fosfor, aktivnost alkalne fosfataze, kreatinin) 1 put u 3 mjeseca. Bifosfonati ne smanjuju razinu PTH, ali sprječavaju napredovanje osteoporoze i nastanak novih prijeloma kostiju.

Procjena učinkovitosti liječenja

Nakon kirurškog liječenja. Nestanak ili smanjenje boli u kostima unutar 3-6 mjeseci, povećanje BMD-a nakon 6-12 mjeseci za 3-20% od početne razine, nema recidiva peptičkog ulkusa i nefrolitijaze. Normalizacija razine kalcija, PTH javlja se odmah nakon kirurškog liječenja, normalizacija sadržaja fosfora i aktivnosti alkalne fosfataze - unutar 6 mjeseci nakon operacije. U 70% bolesnika s manifestnim oblicima PHPT-a, nakon uklanjanja paraadenoma, uočena je hipokalcijemija, koja zahtijeva unos kalcija i vitamina D, što neizravno ukazuje na radikalnost operacije.

Na pozadini konzervativnog liječenja blagih oblika PHPT-a u osoba srednje i starije dobi. Stabilizacija razine kalcija do 3 mmol/l, aktivnost ALP do 300 U/l (pri brzini 0-270), stabilizacija BMD-a (smanjenje za 3-4% u različitim dijelovima kostura tijekom godine dana). promatranje je dopušteno), odsutnost novih netraumatskih prijeloma kostiju.

Najčešće postoperativne komplikacije uključuju oštećenje povratnog laringealnog živca, prolaznu ili trajnu hipokalcijemiju. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Glavne pogreške u dijagnozi PHPT povezane su s raznolikošću kliničke slike i nedostatkom metoda za određivanje razine ionizacije.

kupka kalcija i fosfora u krvi s rekurentnim peptičkim ulkusom, urolitijazom, dijabetes insipidus sindromom. Vrlo često, kod starijih pacijenata, PHPT se ne dijagnosticira u prisutnosti difuzne osteoporoze, pacijenti se dugo liječe zbog potonjeg, neopravdano primajući dodatke kalcija i vitamina D. liječenje.

Većina kliničkih simptoma PHPT-a nakon uspješne operacije se povlači. Nakon kirurškog liječenja PHPT-a, tj. nakon eliminacije hiperprodukcije PTH, dolazi do prilično brzog obrnutog razvoja kliničkih simptoma i biokemijskih parametara. Dakle, razina kalcija u krvi vraća se u normalu nakon nekoliko sati (maksimalno nakon nekoliko dana) nakon operacije. Nakon adekvatno izvedenog kirurškog liječenja u većini slučajeva javlja se hipokalcijemija 6-12 mjeseci (ili više), što zahtijeva primjenu vitamina D ili njegovih aktivnih metabolita i pripravaka kalcija. Hipofosfatemija i visoka aktivnost alkalne fosfataze normaliziraju se unutar 6-8 mjeseci. U 90% bolesnika koji su imali nefrolitijazu prestaje stvaranje kamenca. Značajno poboljšanje uočeno je sa strane koštanog sustava. U roku od godinu dana nakon ukidanja PHPT-a dolazi do značajnog porasta BMD-a (za 14-25%), kod trećine bolesnika ti se pokazatelji normaliziraju, a ostatak bolesnika iz kategorije bolesnika s osteoporozom prelazi u kategorija ljudi s osteopenijom. Sposobnost za rad se vraća ako prije liječenja nije bilo izraženih deformacija kostura ili teškog oštećenja bubrega koji su doveli do CRF-a.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Etiologija

Patogeneza

Smanjenje mase aktivnih nefrona kod kroničnog zatajenja bubrega dovodi do hiperfosfatemije, praćene smanjenjem iona kalcija u krvi. Hipokalcij

emija i hiperfosfatemija stimuliraju sintezu PTH PTG. Kalcij utječe na procese sinteze PTH preko kalcijevih receptora prisutnih u PTG, čiji se broj i osjetljivost smanjuje. S porastom kroničnog zatajenja bubrega dolazi do nedostatka kalcitriola sintetiziranog u bubrezima, a broj receptora za kalcitriol u PTG-u se smanjuje. Zbog toga slabi supresivni učinak kalcitriola na sintezu i sekreciju PTH, te se javlja otpornost skeleta na kalcemijsko djelovanje, što je također praćeno hipersekrecijom PTH. Nedostatak kalcitriola smanjuje apsorpciju kalcija u crijevima, što dovodi do hipokalcemije i razvoja osteomalacije. Hipokalcemija dodatno potiče stvaranje PTH, što pridonosi pojačanoj resorpciji i razgradnji kosti. Dugotrajna stimulacija PTH dovodi do hiperplazije PTG.

Klinički znakovi i simptomi Sekundarni hiperparatireoidizam Oblici bubrežne osteodistrofije povezani s razvojem SHPT:

a) Fibrozni osteitis:

Dugo asimptomatski;

Bolovi u kostima;

Svrbež kože;

miopatija;

Difuzna kalcifikacija;

kalcifilaksija;

prijelomi kostiju;

Deformacije kostiju;

razina PTH > 500 ng/ml;

Visoka aktivnost alkalne fosfataze;

Hiperfosfatemija

b) Osteomalacija (s kroničnim zatajenjem bubrega, hemodijaliza):

Poremećaji mineralizacije;

Dramatično usporena pregradnja koštanog tkiva;

Intenzivna ossalgija;

Česti patološki prijelomi;

Oštećenje središnjeg živčanog sustava (do dijalizne demencije i ugnjetavanja hematopoeze).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

Protiče kao izraziti oblik SHPT.

Određivanje razine fosfora, ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH u krvi:

a) Određivanje pokazatelja koštanog metabolizma:

Markeri formiranja kostiju: osteokalcin, alkalna fosfataza;

Markeri resorpcije kosti.

b) Metode za otkrivanje koštanih poremećaja:

Osteodenzitometrija (rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnim kostima bedrene kosti i podlaktice);

Rentgenski pregled.

c) PTG vizualizacija:

radionuklidne metode.

d) Zlatni standard za dijagnozu renalne osteodistrofije:

Biopsija kosti s morfometrijom, tetraciklinskim testom i aluminijskom bojom.

e) Prijelaz SGPT-a u TGPT:

Spontana promjena hiponormokalcemije u hiperkalcemiju;

Diferencijalna dijagnoza:

Primarni HPT;

Sekundarni HPT;

Sekundarni hiperparatireoidizam:

Ograničenje unosa fosfora u prehrani;

Pripravci kalcija;

Antacidi koji vežu fosfate;

Aktivni metaboliti vitamina D;

Kalcimimetici;

Lijekovi koji vežu fosfate.

Uz neučinkovitost konzervativne terapije:

Kirurški PTE;

Nekirurški PTE (perkutane injekcije kalcitriola/etanola u hiperplastične PTG pod nadzorom ultrazvuka).

Tercijarni hiperparatireoidizam:

Kirurški PTE.

Klinički znakovi i simptomi

Glavni oblici bubrežne osteodistrofije povezani s razvojem SHPT su fibrozni osteitis i osteomalacija.

Fibrozni osteitis. Bolest je dugo asimptomatska. Napredovanjem bolesti mogu se javiti bolovi u kostima, svrbež, miopatija, difuzna kalcifikacija, kalcifilaksija, a kod teškog hiperparatireoidizma pogoršava se anemija zbog fibroze koštane srži, dolazi do prijeloma kostiju i koštanih deformacija. Karakterizira visoka razina PTH (više od 500 ng / ml), visoka aktivnost alkalne fosfataze, hiperfosfatemija.

Osteomalaciju karakterizira prvenstveno oštećena mineralizacija, procesi remodeliranja koštanog tkiva oštro su usporeni. SHPT svoju najveću težinu postiže u bolesnika koji su dulje vrijeme na hemodijalizi, dok se prvi znaci osteomalacije javljaju već u početnim stadijima kroničnog zatajenja bubrega. Tijekom hemodijalize dodatni nepovoljan učinak na kostur ima nakupljanje aluminija u tijelu, koji tamo dospijeva uzimanjem gelova koji sadrže aluminij, nekih otopina i kod onih koji ne sadrže aluminij.

voda iz slavine koja se koristi za hemodijalizu. Aluminijska geneza osteomalacije sada je rijetka. Kliničku sliku karakterizira intenzivna osalgija, česte patološke frakture u kombinaciji s lezijama SŽS-a - od asimptomatskih promjena u elektroencefalogramu do dijalizne demencije i supresije hematopoeze.

Određivanje razine fosfora u krvi, ukupnog i ioniziranog kalcija, alkalne fosfataze, PTH. Studije omogućuju procjenu ozbiljnosti poremećaja metabolizma kalcij-fosfora, njihovu orijentaciju, obavezne su za izbor terapijske taktike i kontrolu terapije. SHPT ima blagu hipokalcemiju ili normalne ukupne razine kalcija. S obzirom na mogućnost hipoproteinemije, poremećaja acidobazne ravnoteže u bolestima koje dovode do SHPT (CRF, malapsorpcijski sindrom itd.), Preporučljivo je proučiti razinu ioniziranog kalcija. Često se povećava sadržaj fosfora u krvi s SHPT uzrokovanim CRF-om. Uz SHPT uzrokovan gastrointestinalnom patologijom, razina fosfora u krvi je normalna ili niska.

Važan pokazatelj kompenzacije fosforno-kalcijevog metabolizma i prognoze SHPT je umnožak koncentracije kalcija i koncentracije fosfora, koji bi normalno trebao biti ispod 4,5 mmol/l.

Najinformativnije za predviđanje težine SHPT je određivanje PTH i alkalne fosfataze, kao i produkt koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u krvi.

Određivanje pokazatelja koštanog metabolizma:

Markeri formiranja kosti (osteokalcin, alkalna fosfataza i njen koštani izoenzim, propeptid kolagena tipa I) uvijek su povišeni u terminalnoj CRF. Najinformativniji marker prikladan za procjenu dinamike koštanih promjena je koštani ALP;

Markeri resorpcije kosti, određeni u krvi - fosfataza rezistentna na kiseli tartarat, telopeptidi kolagena tipa I na karboksi i aminoterminalnom kraju - određuju se u značajno povišenim koncentracijama u bolesnika s terminalnim zatajenjem bubrega. Zasad njihova studija ima samo teoretsku vrijednost.

Metode za otkrivanje poremećaja kostiju:

Osteodenzitometrija otkriva smanjenje gustoće kostiju uz gubitak koštane mase od 3-5%, rana je dijagnostička pretraga. Najinformativnija je dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija s mjerenjem BMD-a u proksimalnom femuru i kostima podlaktice, tj. u područjima kostura s prevlašću kortikalnog koštanog tkiva;

Rentgenski pregled - radiografija ruku, kostiju zdjelice, kralježaka, cjevastih kostiju

stey - omogućuje prepoznavanje znakova HPT-a, osteoporoze ili osteomalacije i na taj način pomaže u diferencijalnoj dijagnozi bubrežne osteodistrofije u fazi kliničkih manifestacija.

Vizualizacija PTG s sumnjom na njihovu hiperplaziju ili tercijarni hiperparatireoidizam provodi se pomoću ultrazvuka, CT, MRI, radionuklidnih metoda.

Budući da je teško provesti invazivnu studiju, koštana frakcija ALP se određuje u dijagnostici poremećaja koštanog metabolizma radioimunom metodom. S njegovom vrijednošću > 27 U/l, prognostička vrijednost porasta PTH za više od 260 pg/ml u dijagnozi patologije kosti s visokim prometom (karakteristika SHPT) raste s 84 na 94%.

Svrha liječenja:

Prevencija ili usporavanje razvoja koštanih komplikacija SHPT;

Prevencija ili usporavanje razvoja vaskularnih komplikacija SHPT;

Postizanje normalne (s gastrointestinalnom patologijom) ili optimalne (s kroničnim zatajenjem bubrega) razine PTH;

Normalizacija sadržaja kalcija i fosfora u krvi, produkt koncentracije kalcija i fosfora do 4,5.

Liječenje hiperfosfatemije u kroničnom zatajenju bubrega

Jedan od važnih zadataka je prevencija i liječenje hiperfosfatemije.

Ograničenje unosa fosfora u prehrani. Hrana bogata fosforom uključuje mlijeko i njegove derivate, grah, soju, mahune, proizvode od soje, suhi grašak, leću, mješavine povrća, proteinske proizvode, jaja, jetru, jetru, ribu lososa, sardine, tunu, kruh i proizvode od žitarica (kukuruzni kruh, ječam, mekinje, vafli, kruh s mekinjama), neka pića (pivo, kola, kava), čokolada, orasi.

Moguće je propisati antacide koji vežu fosfate (trenutačno se rijetko koriste) s teškom hiperfosfatemijom i neučinkovitošću drugih lijekova u razdoblju od 1 mjeseca.

Tijekom terapije treba izbjegavati razvoj hipofosfatemije.

Prikazani su aktivni metaboliti vitamina D:

S hipokalcemijom;

osteomalacija;

kronično zatajenje bubrega u djece;

kronično zatajenje bubrega i antikonvulzivna terapija;

proksimalna miopatija.

Doze aktivnih metabolita vitamina D ovise o težini SHPT, pojavi nuspojava i odabiru se pojedinačno. Koriste se i alfakalcidol i kalcitriol. Razlikuju se sljedeći načini primjene: dnevna (stalna), intermitentna, pulsna terapija - tjedna doza lijeka se daje 1-2 r / tjedan. Pulsna terapija može se provoditi i oralnim oblicima i lijekovima za intravensku primjenu. Prema različitim autorima, kontinuirani i intermitentni režimi liječenja jednako su učinkoviti u smanjenju razine PTH. Intravenska pulsna terapija najučinkovitija je kod teških oblika SHPT i PTH iznad 600 ng/mL.

Ako se pojavi umjerena hiperkalcemija, dozu aktivnih metabolita vitamina D treba smanjiti 2 puta, s teškom hiperkalcemijom - privremeno prekinuti. Tijekom liječenja, praćenje razine kalcija, fosfora, alkalne fosfataze u plazmi provodi se jednom mjesečno, PTH - jednom svakih 6 mjeseci.

Novi pripravci vitamina D - 22-hidroksikalcitriol, parikalcitriol, 1a-hidroksivitamin D2 - nisu registrirani u Ukrajini.

Kalcimimetici - modulatori receptora koji osjete kalcij - učinkovito snižavaju razinu PTH uz manje promjene u razini kalcija i fosfora. U pokusima na životinjama pokazalo se da kalcimimetici preko kalcijevih receptora na koštanim stanicama uzrokuju regresiju fibroznog osteitisa. Provedene placebom kontrolirane studije cinakalceta u dozi od 30 do 180 mg dnevno za

1000 bolesnika sa SHPT liječenih hemodijalizom pokazalo je značajan pad razine PTH i kalcija u krvi. Ova klasa lijekova nije registrirana u Ukrajini za kliničku uporabu.

Kirurgija

Kada je konzervativno liječenje SHPT neučinkovito, koristi se i kirurška i nekirurška paratireoidektomija (PTE). Nekirurški PTE uključuje perkutane injekcije kalcitriola ili etanola u hiperplastične PTG pod nadzorom ultrazvuka.

U slučaju VGTP s radiografskim manifestacijama kostiju i hiperplazijom PTG, kirurška intervencija je indicirana u sljedećim slučajevima:

Stalno povišene razine kalcija u krvi (prijelaz sekundarnog HPT-a u tercijarni);

Povećanje umnoška koncentracije kalcija i koncentracije fosfora u serumu na 6-6,9 mmol / l ili više, u kombinaciji s progresivnom kalcifikacijom mekog tkiva, unatoč ozbiljnom ograničenju unosa fosfata;

Progresivno oštećenje kostura uzrokovano SHPT;

Konstantan, bolan, svrbež koji nije podložan konvencionalnim metodama liječenja;

Kalcifilaksija.

Procjena učinkovitosti liječenja

Optimalna razina PTH, ovisno o stadiju CRF:

a) sa smanjenjem GFR od 50 do 20 ml / min - povećava se za 1-1,5 puta od gornje granice norme;

b) sa smanjenjem GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) tijekom hemodijalize ili peritonealne dijalize - povećava se za 2-3 puta;

Normalizacija razine kalcija i fosfora u krvi i produkt koncentracije kalcija koncentracijom fosfora unutar 4-5;

Uklanjanje svrbeža, smanjenje mišićne slabosti;

Stabilizacija BMD-a prema denzitometriji i odsutnost novih patoloških prijeloma kostiju.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Nuspojave terapije kalcijevom solju:

zatvor, pogoršanje urolitijaze, rijetko - hiperkalcemija.

Nuspojave terapije pripravcima vitamina D: hiperkalcemija, povišene razine ureje ili kreatinina, poremećaji stolice, mučnina, pospanost.

Nuspojave sevelamera: nadutost, zatvor, bolovi u trbuhu, mučnina, alergijske reakcije.

Pogreške i nerazumna imenovanja

Otkrivanje samo hiperplazije PTG s umjereno povišenim vrijednostima PTH, koje se mogu regulirati terapijom aktivnim metabolitima vitamina D, nije indikacija za PTE.

Neprihvatljivo je propisivati aktivne metabolite vitamina D (alfakalcidol i kalcitriol) s hiperfosfatemijom i hiperkalcemijom. Proizvod kalcija i fosfora ne smije biti veći od 6 mmol / l, inače se rizik od metastatske kalcifikacije naglo povećava.

Prognoza nakon PTE je povoljna: nestaju bolovi u kostima, svrbež, poboljšava se trofizam kože na mjestima ishemijske nekroze zbog kalcifilaksije. Komplikacije: hipokalcemija koja zahtijeva kontinuiranu primjenu dodataka kalcija, al-fakalcidola ili kalcitriola; rijetko - postoperativno krvarenje, oštećenje povratnog živca, infekcija. Stopa recidiva SHPT nakon PTE kreće se od 15 do 40%. kirurški zahvat ne uklanja glavni uzrok bolesti, a ako ostane čak i mala količina paratiroidnog tkiva, hiperplazija PTG može se ponovno razviti.

Tercijarni hiperparatireoidizam

Etiologija i patogeneza

Rijetko, u bolesnika s SHPT koji su imali hipokalcemiju na pozadini CRF-a, hiperkalcemija se javlja nakon transplantacije bubrega. Novi bubreg koji dobro funkcionira normalizira koncentraciju fosfora, što dovodi do povećanja razine kalcija. Osim toga, kao odgovor na povećanje razine PTH preostalim hiperplastičnim PTG-om i smanjenjem razine fosfora, novi bubreg aktivno proizvodi kalcitriol. Tijekom vremena, u pravilu, postoji involucija hiperplastičnog PTG-a. Ovaj proces može trajati mjesecima ili ponekad godinama.

Klinički znakovi i simptomi

Klinički, SHPT protiče kao izraziti oblik SHPT.

Ako se povišene razine kalcija i PTH ne normaliziraju, klinički znakovi SHPT napreduju, a SHPT se razvije u pozadini CKD, peritonealne dijalize ili hemodijalize, PTE je jedino liječenje.

Komplikacije i nuspojave liječenja

Najčešće postoperativne komplikacije su oštećenje povratnog laringealnog živca, prolazna ili perzistentna kalcijemija. Rijetko se javlja postoperativno krvarenje.

Pogreške i nerazumna imenovanja

Nedostatak temeljitog traženja kliničkih i laboratorijskih znakova SHPT adenoma ili hiperplazije PTG ne dopušta pravovremeno i adekvatno izvođenje PTE potrebne za ovo stanje.

Nastavak terapije aktivnim metabolitima vitamina D s trajnom sklonošću hiperkalcemiji i hiperfosfatemiji (prijelaz SHPT u SHPT se ne prati).

Povoljno uz pravovremeni PTE.

Bibliografija

1. Endokrinologija / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova knjiga, 2007. - 344 str.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinologija: Udžbenik. - 2. izd. - M.: Mediji, 2009. - 432 str.

3. Racionalna farmakoterapija bolesti endokrinog sustava i metaboličkih poremećaja / Ed. I.I. Dedova, G.A. Meljničenko. - M.: Literra, 2006. - S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primarni hiperparatireoidizam: osnove patogeneze, dijagnostike i kirurškog liječenja. - K., 2011. (monografija).

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. to u. Klinička endokrinologija u shemama i tablicama. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 str.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni i poremećaji metabolizma minerala/Ur. Kronenberg H.M., Schlo-mo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - 12h izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 28.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinologija. Integrirani pristup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 str.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Paratiroidne žlijezde, hiperkalcemija i hipokalcemija / Ed. Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. izd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: pogl. 253. str

Dragi kolege!

Ispitne zadatke za simpozij možete odgovoriti isključivo online na www.mif-ua.com do 31.12.2013. i dobiti certifikate sudionika.

Pitanja za simpozij br. 83 Hiperparatireoidizam: dijagnoza, klinički znakovi i simptomi, suvremeni pristupi liječenju

TESTOVI

1. Nedostatak paratiroidnog hormona karakterizira prisutnost:

□ a) toničke konvulzije;

□ b) povišena temperatura;

□ c) proljev;

□ d) žeđ;

□ e) pojačana konvulzivna aktivnost mozga.

2. Primarni hiperparatireoidizam karakteriziraju:

□ a) smanjenje kalcija u krvnom serumu;

□ b) povišen kalcij u krvnom serumu;

□ c) povišen fosfor u krvnom serumu;

□ d) smanjenje fosfora izlučenog putem bubrega;

□ e) smanjena aktivnost alkalne fosfataze.

3. Primarni hiperparatireoidizam se razvija:

□ a) u prisutnosti paratiroidnog adenoma;

□ b) aplazija paratireoidnih žlijezda;

□ c) metastaze tumora u paratiroidnoj žlijezdi;

□ d) paratiroidna amiloidoza;

□ e) krvarenja u paratiroidnoj žlijezdi.

4. U kostima s hiperparatireozom bilježe se sve sljedeće promjene osim:

□ a) ciste;

□ b) osteoporoza;

□ c) stanjenje kortikalnog sloja kosti;

□ d) suženje medularnog kanala;

□ e) prijelomi.

5. Sekundarni hiperparatireoidizam javlja se u svim sljedećim stanjima, osim:

□ a) sindrom intestinalne malapsorpcije;

□ b) kronično zatajenje bubrega;

□ c) dojenje;

□ d) Itsenko-Cushingova bolest;

□ e) duodenalni ulkus.

6. U primarnom hiperparatireoidizmu najčešće su zahvaćeni svi navedeni sustavi i organi osim:

□ a) koštani sustav;

□ b) bubrezi;

□ c) gušterača;

□ d) želudac;

□ e) jetra.

7. Hiperparatireoza se najčešće javlja u dobi od:

□ a) do 20 godina;

□ b) od 20 do 50 godina;

□ c) 60 do 65 godina;

□ d) 70 do 75 godina;

□ e) 80 do 85 godina

8. Najraniji simptomi hiperparatireoze uključuju sve sljedeće simptome, osim:

□ a) opća mišićna slabost;

□ b) brzo zamaranje;

□ c) smanjenje neuromuskularne ekscitabilnosti i razvoj hipotenzije u pojedinim skupinama

□ d) pojava bolova u stopalima;

□ e) prijelomi kostiju.

9. Kao rezultat razvoja hiperparatireoze, pacijenti mogu doživjeti sve od sljedećeg, osim:

□ a) iscrpljenost;

□ b) gruba, suha, gruba koža;

□ c) zakrivljenost kralježnice;

□ d) zvonoliki sanduk;

□ e) povećanje trbuha zbog nakupljanja tekućine u njemu.

10. Oštećenje kosti u bolesnika s hiperparatireozom može se otkriti rendgenskim pregledom samo ako gubitak koštane mase nije manji od:

11. Bubrežni oblik hiperparatireoze karakterizira sve navedeno osim:

□ a) bilateralno stvaranje kamenaca;

□ b) recidivno stvaranje kamenaca;

□ c) izlučivanje kamenca;

□ d) kliničke manifestacije hiperkalcijemije;

□ e) odsutnost hiperkalcijemijskih kriza.

12. Vodeći simptom sekundarnog hiperparatireoidizma je:

□ a) hiperkalcijemija;

□ b) hiperfosfatemija;

□ c) hiperkalemija;

□ d) hipernatrijemija;

□ e) hiperkloremija.

13. Sekundarni hiperparatireoidizam može se pojaviti u svim sljedećim bolestima, osim:

□ a) rahitis;

□ b) multipli mijelom;

□ c) sarkoidoza kostiju i metastaze raka u kostima;

□ d) akutno i kronično zatajenje bubrega;

□ e) difuzna toksična struma.

14. Učinkovitost liječenja primarnog hiperparatireoidizma može se dokazati:

□ a) nestanak žeđi;

□ b) prestanak mučnine i povraćanja;

□ c) normalizacija metabolizma fosfora i kalcija;

□ d) nestanak bolova u kostima;

□ e) povećanje tjelesne težine.

15. Oštećenje koštanog sustava kod hiperparatireoze očituje se svim navedenim simptomima, osim:

□ a) bol u kostima;

□ b) produljeno cijeljenje prijeloma;

□ c) bolni prijelomi;

□ d) deformacije kostiju zbog neravnomjernog srastanja prijeloma;

□ e) višestruka iščašenja kostiju.

16. Kod hiperparatireoze najčešće se opažaju svi sljedeći bubrežni simptomi osim:

□ a) smanjenje koncentracijske sposobnosti bubrega;

□ b) oksalaturija;

□ c) žeđ i poliurija;

□ d) uraturija;

□ e) fosfaturija.

17. Bolesnici s hiperparatireozom mogu imati sve od sljedećih tegoba gastrointestinalnog trakta, osim:

□ a) mučnina;

□ b) povraćanje;

□ c) smanjen apetit;

□ d) zatvor;

□ e) gastrointestinalno krvarenje.

18. Vanjskim pregledom bolesnika s hiperparatireozom može se utvrditi sve navedeno osim:

□ a) prijelomi ili deformiteti udova i kralježnice;

□ b) prisutnost žarišta krvarenja u mekim tkivima vrata;

□ c) epulide gornje i donje čeljusti;

□ d) sivo-zemljasta boja kože;

□ e) neusklađenost težine pacijenta sa standardima visine i težine.

19. U bolesnika s hiperparatireozom rendgenske snimke koštanog sustava pokazuju sve navedene promjene osim:

□ a) prisutnost sustavne osteoporoze;

□ b) prisutnost udubljenja završnih falangi prstiju, subperiostalna resorpcija glavnog i

srednje falange prstiju;

□ c) prisutnost fino izdubljene strukture lubanje;

□ d) stanjenje kortikalnog sloja dugih cjevastih kostiju, njihovi prijelomi, prisutnost cista i

smeđi tumori;

□ e) sklerotične promjene na kostima sa smanjenjem njihove veličine.

20. Najvrjednije pretrage u dijagnozi hiperparatireoze su sve navedene, osim utvrđivanja:

□ a) hiperkalcijemija u kombinaciji s hiperfosfatemijom;

□ b) hiperkalciurija, hipoizostenurija na pozadini poliurije;

□ c) visoke razine 17-KS i 17-OKS;

□ d) povećana aktivnost alkalne fosfataze;

□ e) karakteristična RTG slika koštanog sustava.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Deset znakova muškarčeve ljubavi prema ženi - Ponašanje ljubavnika
	Četiri faze života i smrti u Ayurvedi
	Najromantičniji i najljubazniji znakovi zodijaka
	Kako razumjeti da vas žena ne voli (oznake da je vrijeme da potražite novu)?
	"Bijeli šum" i pregovori sa svijetom mrtvih

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa