Simptomi i znakovi rupture maternice. Prijeteća ruptura maternice, uzroci, klinika, dijagnoza, opstetrička taktika

Ruptura maternice jedna je od najtežih porodničkih komplikacija i nalazi se na 7.-8. mjestu uzroka smrti majki. Unatoč značajnom napretku medicine, ruptura maternice još nije izgubila svoju važnost. Do danas je učestalost ove patologije 0,1 - 0,5%.

Rupture maternice i njihova klasifikacija

Ruptura maternice je kršenje cjelovitosti njezinih zidova. Dodijelite spontani (spontani) jaz i nasilan. Diljem svijeta koristi se Persianinovljeva klasifikacija rupture maternice:

A. Po vremenu nastanka:

1. ruptura tijekom trudnoće;
2. puknuće tijekom poroda.

B. Prema patogenetskoj osnovi:

1. spontana ruptura maternice:
   1. mehanički - u prisutnosti mehaničke prepreke rođenju fetusa;
   2. histopatski - s patološkim promjenama u zidu maternice;
   3. mehanohistokemijski – kombinacija mehaničke opstrukcije i promjena stijenke.
2. nasilna ruptura maternice:
   1. traumatski (gruba intervencija tijekom poroda u odsutnosti prekomjernog istezanja donjeg segmenta ili slučajne ozljede);
   2. mješoviti (vanjski utjecaj u prisutnosti prekomjerne ekstenzije donjeg segmenta).

B. Prema kliničkom tijeku:

1. prijeteći prekid;
2. početak jaza;
3. prekid koji se dogodio.

D. Po prirodi štete:

1. pukotina (poderotina);
2. nepotpuna ruptura (ne prodire u trbušnu šupljinu);
3. potpuna ruptura (prodor u trbušnu šupljinu).

D. Prema lokalizaciji:

1. ruptura dna maternice;
2. ruptura tijela maternice;
3. ruptura donjeg segmenta;
4. odvajanje maternice od svodova.

Uzroci rupture maternice

Dva su čimbenika uključena u pojavu ruptura maternice. To su patološke promjene na stijenci maternice i mehaničke prepreke. Najčešće, ruptura maternice ima kombiniranu prirodu podrijetla. No, ne treba zaboraviti ni nasilne čimbenike, od kojih su većina jatrogeni. Uzroci rupture maternice uključuju:

• funkcionalne prepreke u prolasku fetusa kroz porođajni kanal (klinički uska zdjelica, diskordinacija poroda, cervikalna distocija i drugo);
• mehaničke prepreke (neusklađenost glave fetusa i veličine male zdjelice: velik plod, anatomski uska zdjelica; miomi maternice, osobito u donjem segmentu, anomalije u razvoju maternice, spolni infantilizam);
• strukturne promjene u miometriju (ožiljak na maternici nakon miomektomije ili perforacije, brojne i kiretaže šupljine maternice, upalni procesi maternice, komplicirani porod, veliki broj poroda u povijesti);
• opstetrička pomagala (okretanje noge, primjena opstetričkih pinceta, vakuum ekstraktor, ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice itd.);
• trauma abdomena;
• neopravdana stimulacija oksitocinom i prostaglandinima.

Klinička slika rupture maternice

Prijeti ruptura maternice

Prijeteće pucanje maternice karakterizira burna radna aktivnost ili, naprotiv, slabe i neučinkovite kontrakcije. Rodilja je nemirna, juri i vrišti od boli. Javlja se oštra bol pri palpaciji donjeg segmenta, napetost i bol okruglih ligamenata maternice. Maternica poprima oblik pješčanog sata pomicanjem kontrakcijskog prstena na ili iznad pupka, s fetusom u donjem segmentu. Također nema napredovanja glavice ploda, kada se zabije u ulaz male zdjelice, palpira se veliki porođajni tumor. Prednja usna cerviksa je povrijeđena i otečena, karakteristično je oticanje rodnice i vanjskih spolnih organa. Postoji učestalo mokrenje, znakovi intrauterine hipoksije fetusa.

Opisana slika prijeteće rupture maternice tipična je za dugotrajno praćenje trudnice s nepravilnim porodom. Ali danas su manifestacije prijetnje rupture maternice više izbrisane, što je povezano s širokom upotrebom lijekova protiv bolova.

Dovršena ruptura maternice

Kod završene rupture maternice pacijentica osjeća iznenadnu oštru bol u trbuhu u visini kontrakcije. Bolovi mogu biti u donjem dijelu trbuha iu donjem dijelu leđa, što se često smatra porođajnom aktivnošću. Tada prestaju kontrakcije, mijenja se oblik maternice, a dijelovi ploda se pipaju neposredno ispod kože trbuha (izlazak ploda, ponekad zajedno s posteljicom u trbušnu šupljinu). Stanje trudnice se naglo pogoršava, postaje teško. Puls je čest, slabog punjenja (filamentozan), krvni tlak progresivno pada. Može se pojaviti mali krvavi iscjedak iz vagine. Zbog oštećenja krvnih žila maternice i placente, krv se nakuplja u trbušnoj šupljini, pojavljuju se znakovi iritacije peritoneuma, urin pomiješan s krvlju. Fetalni otkucaji srca se ne čuju zbog njegove smrti nekoliko minuta nakon puknuća. Pri palpaciji maternice postoji oštra bol, oblik maternice ne odgovara normi. Postoje znakovi hemoragičnog šoka. Primjećuje se nadutost i pareza crijeva, žena zauzima prisilni položaj, svaki pokret uzrokuje bol.

Liječenje rupture maternice

Ruptura maternice, bez obzira na stadij, je hitan slučaj. Liječenje je samo kirurško. Uz prijeteću rupturu maternice, potrebno je zaustaviti porod uz pomoć intravenske anestezije i mehaničke ventilacije na mjestu, prije nego što se porodilja pripremi za. Bolesnici su netransportabilni i operiraju se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj su smješteni. Tijekom carskog reza nakon rođenja fetusa maternica se uklanja iz zdjelice radi revizije.

Uz linearne rupture maternice, mali bezvodni razmak i odsutnost infekcije, dopušteno je njihovo šivanje uz obaveznu drenažu trbušne šupljine.

Uz potpunu rupturu maternice sa značajnim oštećenjem rubova rane ili prisutnost retroperitonealnog hematoma, izraženog infektivnog procesa i oštećenih arterija maternice, opseg operacije se proširuje na uklanjanje maternice (supravaginalna amputacija, ekstirpacija, podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija). Trbušna šupljina se drenira bez greške, otopine antibiotika uvode se kroz drenažu u postoperativnom razdoblju.

Istodobno se provodi antišok terapija i nadoknađuje gubitak krvi (transfuzija plazme, eritrocitne mase, otopina dekstrana).

Rupture maternice javljaju se u 0,1-0,5% svih poroda, ali ovo stanje ugrožava život majke i fetusa i može uzrokovati smrt. Razina moderne medicine omogućuje predviđanje i smanjenje vjerojatnosti komplikacija, ali to ne mijenja statistiku. Objašnjenje leži u razlozima predispozicije za rupturu maternice tijekom poroda.

Čimbenici rizika i temeljni uzroci

Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju objasniti nastanak traume. Utemeljitelj jedne od njih je Bandl, koji je povezivao patologiju s mehaničkim uzrocima. Proces je opisao kao prenaprezanje donjeg segmenta maternice do kojeg dolazi zbog veličine ploda, a ujedno i uske zdjelice rodilje. Ali teorija nije mogla objasniti zašto dolazi do traume kad se malo dijete rodi.

Ova teorija je dopunjena studijama Ya.F.Verbova, koji je vjerovao da su patološki promijenjena tkiva neophodna za nastanak defekta zida. Stanje se javlja u pozadini kroničnog endometritisa, nakon višestrukih pobačaja i kiretaže, endometrioze ili cicatricijalnih promjena.

Trenutno su uzroci rupture maternice značajno prošireni. Smatra se da histološke promjene u stijenci predisponiraju nastanak defekta, a mehanički ili nasilni postupci pokreću proces.

Histološki razlozi uključuju sljedeće:

• nakon operacija (carski rez, plastična kirurgija kongenitalne anomalije, uklanjanje miomatoznog čvora, perforacija);
• kronični upalni proces;
• čvrsto pričvršćivanje posteljice;
• distrofične promjene nakon česte kiretaže;
• infantilizam i kongenitalne anomalije razvoja;
• biokemijske promjene u produljenom porodu.

Defekt se može formirati ne samo na mjestu ožiljka ili promijenjenog zida, već dolazi do ozljede u području rudimentarnog roga. U ovom slučaju, ruptura se javlja u 16-20 tjednu trudnoće, pod uvjetom da je fetus pričvršćen u području rudimentarnog roga. Kliničke manifestacije patologije nalikuju tubarnom pobačaju.

Mehanički uzroci ujedinjuju slučajeve koji dovode do neusklađenosti veličine fetusa i zdjelice žene:

• klinički ili anatomski uska zdjelica;
• hidrocefalus;
• frontalna prezentacija ili posteriorni pogled sprijeda;
• kršenje umetanja glave;
• poprečni ili kosi položaj fetusa;
• tumori miometrija;
• rodni kanal s cicatricijalnim promjenama;
• tumori ili deformacije kostiju u zdjelici.

Pojava komplikacija ponekad je izazvana nasilnim radnjama koje su rezultat nepravilne uporabe kirurških ili opstetričkih manipulacija:

• nametanje opstetričkih pinceta;
• recepcija Christellera;
• ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice;
• unutarnji okret;
• uklanjanje glave Morisso-Levre;
• otpuštanje zabačenih ruku u stražnjem položaju;
• operacije uništavanja voća.

Nasilni uzroci uključuju slučajne ozljede koje se mogu dogoditi izvan poroda.

Značajke pokreta

Diskoordinirana vrsta rada postaje jedan od čestih uzroka komplikacija. Stanje se razvija kao posljedica stimulacije porođaja, za koju nema indikacija, ili uz individualne karakteristike organizma (pročitajte o indikacijama i kontraindikacijama stimulacije porođaja). To uključuje neravnotežu u autonomnom živčanom sustavu s prevlašću utjecaja parasimpatičkog odjela. Takav jaz javlja se u porodu na pozadini povećanog tonusa miometrija. Kontrakcije uz stimulaciju postaju sve češće i ne slabe.

Tlak u maternici se naglo mijenja, umjesto postupnog odstupanja mišićnih vlakana, oni su oštro istegnuti. U prisutnosti patoloških promjena nastaje pukotina.

Puknuće, koje nastaje pretežno zbog mehaničke prepreke, odvija se drugačijim mehanizmom. Fetus se ne može kretati kroz rodni kanal, pa je miometrij pomaknut prema dnu, a donji segment rastegnut. Glava djeteta pritišće vrat na kosti zdjelice, razvija se zastoj krvi i edem. Minimalna debljina stijenke maternice s vjerojatnošću rupture u ovom stanju je nekoliko milimetara. Kada se tkanine više ne mogu rastezati, započinje sljedeći proces:

• ruptura zidova krvnih žila;
• stvaranje hematoma;
• stvaranje pukotina;
• zaključno dolazi do nepotpune ili potpune rupture maternice.

Mehanizam nasilnog pucanja tijekom poroda povezan je s dodatnim utjecajem na maternicu koja je već u kritičnom stanju. Prenaprezanje donjeg segmenta u stanju klinički uske zdjelice i pritisak na fundus maternice dovest će do povećane napetosti tkiva i pojave defekta.

Opće je prihvaćeno da zdravi miometrij nije sklon pucanju. Ako zdrava žena ima neusklađenost između veličine glave fetusa i porođajnog kanala, tada će normalno rođenje prestati. Patološki promijenjena tkiva nakon pobačaja, kiretaže, upale karakteriziraju prisutnost vezivnog tkiva, poremećena opskrba krvlju. Histološke promjene nastaju na staničnoj razini, pa ponekad nisu vidljive pregledom.

Tako promijenjena stijenka može se rastezati tijekom trudnoće, može izdržati kontrakcije tijekom normalnog poroda, ali nije u stanju podnijeti dodatno opterećenje.

Nakon bilo kakve operacije na unutarnjim spolnim organima, koja je bila popraćena rezom zida, neke od mišićnih stanica uz rub rane umiru. U trenutku cijeljenja površina rane je ispunjena novim miocitima i vezivnim tkivom, ali se struktura ne obnavlja. Ako nije prošlo dovoljno vremena nakon formiranja ožiljka, a došlo je do trudnoće, tada inferiornost njegovih tkiva može uzrokovati rupturu maternice duž ožiljka.

Mogućnosti traume rođenja

Postoji nekoliko različitih varijanti rupture maternice, koje su bile temelj različitih pristupa klasifikaciji patološkog stanja. Na temelju značajki mehanizma formiranja, postoje:

• spontano - javlja se bez vanjskog utjecaja zbog patoloških promjena u zidu i kršenja radne aktivnosti;
• nasilno - tijekom opstetričkih manipulacija i operacija.

Klinički tijek određuje stadij:

• prijeteći;
• početak;
• ostvareno.

Priroda oštećenja može biti različita:

1. Fisura je mala pukotina u dijelu stijenke maternice.
2. Nepotpuna ruptura je pojava defekta samo na sluznici i mišićnoj membrani. Vanjski seroz ostaje intaktan. Ova vrsta oštećenja češće se opaža na bočnim površinama donjeg segmenta ili duž rebra maternice. Ozljeda je popraćena unutarnjim krvarenjem uz stvaranje ogromnog hematoma između ligamenata maternice.
3. Potpuni defekt je najčešći. Karakterizira ga oštećenje svih slojeva zida.

Puknuća maternice: sl. 1 - duž ožiljka nakon carskog reza; riža. 2 - nepotpuna, u donjem segmentu s razvojem hematoma

Najčešće se razderotina javlja u donjem segmentu. Ovo područje se tijekom poroda najviše stanji. Ali moguća je i druga lokalizacija:

• u dan maternice;
• duž bočnih zidova;
• u tijelu;
• odvajanje maternice od svodova vagine.

Ruptura maternice je stanje koje je povezano s razdobljem trudnoće. Stoga se uzroci rupture izvan trudnoće ne mogu razmatrati s ove točke gledišta. Povrede cjelovitosti zida kod žena koje nisu trudne češće se nazivaju perforacijom.

Kliničke manifestacije različitih faza procesa

Znakovi rupture maternice su raznoliki i ovise o stadiju procesa. Za kliničke manifestacije važan je mehanizam i vrijeme nastanka ozljede. Ponekad, kod izraženih promjena u zidu, simptomi u početnoj fazi su minimalni, dolazi do postupnog širenja tkiva, što je teško dijagnosticirati.

Prijeteći

U prisustvu insolventnog ožiljka ili upalnih promjena tkiva, može se pojaviti nakon 30 tjedana trudnoće. Istezanje miometrija tijekom tog razdoblja doseže maksimum. Žena ima sljedeće simptome:

• zračenje boli u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, koje se ne mogu jasno lokalizirati;
• snižavanje krvnog tlaka;
• oskudno krvarenje iz genitalnog trakta;
• smanjenje fetalnih vitalnih znakova.

Tijekom poroda, prijeteća ruptura očituje se drugim simptomima:

• brza radna aktivnost;
• prekomjerno rastezanje donjeg segmenta i promjena oblika trbuha;
• oštra bol pri dodirivanju maternice;
• jako oticanje vagine i oticanje genitalija;
• neprekidno istjecanje amnionske tekućine.

Simptomi porođajne traume mogu biti nejasniji zbog česte uporabe lijekova protiv bolova.

započeo

Sljedeću fazu karakteriziraju svi gore navedeni simptomi, ali se mogu promatrati u različitim kombinacijama i bit će izraženiji.

Kontrakcije dobivaju oštru bol, ponekad popraćenu konvulzijama. Oštra bol u abdomenu u maternici traje i izvan kontrakcija. Stanje žene je uzbuđeno, zjenice su proširene, pojavljuje se osjećaj straha. Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta je oskudan, može doći do zastoja mokraće ili primjesa krvi u mokraći. Glava fetusa prestaje se kretati duž porođajnog kanala, pojavljuje se vidljivo izbočenje iznad prsa.

Stanje fetusa se pogoršava. Može postati pretjerano aktivan. Prema CTG-u dolazi do usporavanja ili ubrzanja otkucaja srca, tonovi postaju prigušeni. Ako se u ovoj fazi ne pruži nikakva pomoć, u 80% slučajeva dolazi do fetalne smrti.

svršen čin

Simptomi onoga što se dogodilo odgovaraju kliničkim znakovima masivnog krvarenja. Ali prvo postoji oštra bol u trbuhu. Žena se može osjećati kao da je nešto puklo iznutra. Pritom kontrakcije naglo prestaju, a plod se umiruje i umire. Mijenja se oblik trbuha, pod kožom se osjećaju dijelovi tijela fetusa. Stanje žene je teško, prevladavaju znakovi krvarenja:

• smanjenje tlaka;
• blijeda koža;
• suha usta;
• slabost, gubitak svijesti;
• tahikardija;
• puls se slabo osjeća.

Javlja se pojačano krvarenje iz genitalnog trakta. Maternica poprima nepravilan oblik, pomiče se prema gore. Ruptura duž ožiljka daje ispupčenu konfiguraciju, pojavljuje se izbočina duž prednjeg zida. Uz nepotpunu rupturu i stvaranje hematoma, palpira se kao volumetrijska formacija, koja je uz bočnu površinu.

Ako se suza dogodila tijekom izbacivanja fetusa, tada dijete može ostati živo i nema znakova gladovanja kisikom. Ali odmah nakon rođenja, stanje trudnice se naglo pogoršava, počinje masivno krvarenje, pojavljuju se znakovi hemoragičnog šoka.

Dijagnostičke tehnike

Čak iu razdoblju trudnoće provodi se ispitivanje trudnica koje se svrstavaju u skupinu s rizikom od anomalija rada. Ako postoji povijest pobačaja, kroničnog endometritisa, prethodnih poroda carskim rezom ili operacijama, to povećava šanse za ozljedu.

Obavezna je procjena održivosti ožiljka. Porod prirodnim putem nakon prvog carskog reza nije kontraindiciran, ali najčešće u postsovjetskim zemljama preferiraju drugi carski rez.

- Ovo je patološko stanje koje je karakterizirano kršenjem integriteta zidova maternice tijekom rada. Glavne kliničke manifestacije uključuju oštro bolne pojačane kontrakcije, poremećeno mokrenje, znakove gubitka krvi i erektilnu ili torpidnu fazu šoka. Dijagnoza ruptura maternice temelji se na preliminarnoj anamnezi i identifikaciji karakterističnih simptoma, ako je potrebno, ultrazvučnim podacima. Terapijska taktika sastoji se u porodu carskim rezom, srednjom laparotomijom ili operacijama uništavanja ploda sa zaustavljanjem krvarenja, šivanjem rupture ili ekstirpacijom maternice u budućnosti.

Liječenje rupture maternice

Terapeutska taktika za rupturu maternice svodi se na najbržu moguću isporuku i zaustavljanje krvarenja. U svim slučajevima ovo stanje je izravna indikacija za hitnu kiruršku intervenciju. Bez obzira na stadij, BCC se nadopunjuje intravenskom infuzijom krvnih pripravaka ili krvnih nadomjestaka i prevencijom bakterijskih komplikacija uz pomoć antibakterijskih sredstava.

U stanju prijeteće rupture maternice provodi se trenutni prekid porođajne aktivnosti maternice. To se osigurava opuštanjem mišića lijeka u pozadini opće anestezije. Nadalje, ovisno o prisutnosti znakova vitalne aktivnosti fetusa, izvodi se carski rez ili kraniotomija. S nastupom i dovršenom rupturom maternice indicirana je medijalna laparotomija u svrhu kompletne revizije trbušne i maternične šupljine. Također, takav pristup omogućuje eksciziju rubova i šivanje malih pukotina ili ekstirpaciju u slučaju masivnih ozljeda, infekcija ili višestrukih nagnječenja tkiva. S nepotpunim rupturama maternice, hematom se isprazni i izvrši se hemostaza.

Predviđanje i prevencija rupture maternice

Prognoza za ženu s rupturom maternice izravno ovisi o ozbiljnosti oštećenja, volumenu gubitka krvi i modernosti skrbi. Prognoza za dijete s potpunim puknućem maternice, u pravilu, ostaje nepovoljna, zbog abrupcije posteljice. Preventivne mjere u vezi s rupturama maternice podrazumijevaju prethodno isključivanje svih okolnosti u kojima postoji prekomjerni učinak na zidove organa. Da bi to učinila, trudnica treba redovito posjećivati ​​​​prenatalnu kliniku i podvrgnuti se potpunom pregledu. U prisutnosti čimbenika koji potencijalno mogu uzrokovati rupturu maternice, metodu poroda odabire pojedinačno opstetričar-ginekolog.

Prijeteća ruptura maternice u porodu. Etiologija, dijagnoza, liječenje.

Učestalost ruptura maternice je 0,1-0,05% od ukupnog broja poroda. Među uzrocima smrti majki, rupture maternice zauzimaju jedno od prvih mjesta. Svaki slučaj rupture maternice kod trudnice ili porodilje podliježe istrazi kako bi se razjasnile okolnosti koje su dovele do teške opstetričke traume kod majke ().

Klasifikacija..

ja. Po vremenu nastanka.

Ruptura tijekom trudnoće.

Ruptura tijekom poroda.

P.Na patogenetskoj osnovi.

1. Spontane rupture maternice:

a) mehanički (s mehaničkom smetnjom za porod i zdravom stijenkom maternice);

b) histopatski (s patološkim promjenama u stijenci maternice);

c) mehanički i histopatski (s kombinacijom mehaničkih prepreka i promjena na stijenci maternice).

2. Nasilne rupture maternice:

a) traumatski (teška intervencija tijekom poroda u odsutnosti prekomjernog istezanja donjeg segmenta ili slučajne traume);

b) mješoviti (vanjski utjecaj u prisutnosti prekomjerne ekstenzije donjeg segmenta).

III. Prema kliničkoj tegenie.

Prijeteći prekid.

Počela pauza.

Potpuni prekid.

IV. Priroda štete.

Pukotina (poderotina).

Nepotpuna ruptura (ne prodire u trbušnu šupljinu).

Potpuna ruptura (prodor u trbušnu šupljinu).

V. Lokalizacijom.

Ruptura fundusa maternice.

Ruptura tijela maternice.

Ruptura donjeg segmenta.

Odvajanje maternice od svodova.

Etiologija i patogeneza. Sada je dokazano da je u patogenezi rupture maternice od velike važnosti kombinacija histopatskog čimbenika s mehaničkim. Patološke promjene u mišićima maternice su predisponirajući faktor, a mehanička prepreka je faktor rješavanja. Osobitosti patogeneze i kliničke slike jaza ovise o prevlasti jednog ili drugog.

Prema teoriji L. Bandla (1875.), ruptura maternice posljedica je prenaprezanja donjeg segmenta, povezanog s mehaničkom preprekom rađanju fetusa. Pod utjecajem porođajne aktivnosti fetus se, takoreći, izbacuje u prenapet donji segment. U ovom trenutku svaki, čak i najbeznačajniji, vanjski utjecaj dovodi do puknuća prenapetog donjeg segmenta maternice.

Prepreke u porodu koje pridonose pucanju maternice su različite: uska zdjelica, veliki plod, nepravilno umetanje glavice, nepravilan položaj ploda, tumori jajnika ili maternice fiksirani u maloj zdjelici, značajni ožiljci na cerviksu.

J. Verbov je početkom 20. stoljeća u povijesnom sporu s L. Bandlom tvrdio da su uzrok ruptura maternice morfološke promjene u stijenci maternice, što je potvrđeno histološkim studijama stijenki maternice nakon ruptura. Trenutno je utvrđeno da tijekom dugotrajnog poroda dolazi do značajnog poremećaja metabolizma energije, praćenog nakupljanjem toksičnih spojeva koji oštećuju tkiva - "biokemijska trauma maternice". Mišić maternice postaje mlohav, lako se trga. Puknuće maternice događa se u pozadini oslabljenih kontrakcija ili diskordinirane radne aktivnosti.

Razlozi inferiornosti miometrija su različiti: infantilizam i malformacije maternice (maternica je siromašna mišićnim tkivom, manje elastična), brazgotine zbog pobačaja, komplicirani tijek prethodnih poroda, infekcije. Najčešći uzrok inferiornosti mišićnog sloja maternice je ožiljak nakon prethodnog carskog reza, osobito kada je posteljica pričvršćena na ožiljak.

Klinička slika prijeteće rupture maternice. Ako postoji prepreka za prolazak ploda, simptomi se javljaju u drugoj fazi poroda. Stanje porodilje je nemirno, žali se na osjećaj straha, jake stalne bolove u trbuhu i križima, unatoč uvođenju antispazmodika. Porođaj može biti jak, a trudovi česti, intenzivni, bolni; izvan kontrakcija, maternica se ne opušta dobro. Kod višerotkinja radna aktivnost možda nije dovoljno izražena. Maternica je prenapeta, područje donjeg segmenta postaje posebno tanje, a na palpaciju se javlja bol. S punim otvaranjem ušća maternice, granica između tijela maternice i donjeg segmenta (kontrakcijski prsten) pomiče se do razine pupka, kao rezultat toga, oblik maternice se donekle mijenja - "pješčani sat" (Sl. 92), okrugli ligamenti maternice su zategnuti, mokrenje je bolno, ubrzano ili ga nema kao rezultat sindroma kompresije mokraćnog mjehura.

Kod prijeteće rupture maternice palpacija dijelova ploda je otežana zbog napetosti maternice. Donji segment je, naprotiv, prenapregnut i stanjen. Uz nesrazmjer veličine zdjelice i glave fetusa, određuje se pozitivan znak Vastena. Nema napredovanja prednosnog dijela fetusa; na glavi fetusa pojavljuje se izražen rođeni tumor; oticanje cerviksa i vanjskih genitalija. Prvi put je L. Bandl (1875.) opisao kliničku sliku prijeteće rupture maternice s mehaničkom zaprekom rađanju ploda.

Nakon toga, J. Verbov je opisao značajke rupture maternice kod višerotkinja, kada je mišićno tkivo zamijenjeno vezivnim tkivom. Klinička slika takvih ruptura nije tako svijetla kao kod mehaničke opstrukcije, a porođajna aktivnost nije nasilna, simptomi prijeteće rupture postupno se povećavaju na pozadini slabe porođajne aktivnosti.

Klinička slika početka rupture maternice isto kao i s prijetnjom. Stalno kidanje stijenke maternice dodaje nove simptome: kontrakcije poprimaju grčeviti karakter ili su slabe kontrakcije popraćene oštrom boli, iz vagine se pojavljuje krvavi iscjedak, u mokraći se nalazi krv. Postoje simptomi fetalne hipoksije, ritam i otkucaji srca su poremećeni.

Često je teško razlikovati kliničke znakove započete rupture maternice od prijeteće rupture, a točna dijagnoza može se postaviti samo pregledom maternice tijekom operacije, što je omogućilo nekim opstetričarima da odbiju razdvojiti ova stanja, kombinirajući ih u jednu skupinu. - prijeteća ruptura maternice. Posebno je teško razlikovati prijeteću rupturu maternice od početne ako na maternici postoji ožiljak nakon carskog reza. Trudnica ili rodilja se žale na nelagodu (težinu, nejasnu bol) u donjem dijelu trbuha. Vanjski pregled katkada otkriva povišeni tonus maternice i uvijek bolnost duž ožiljka. U nekih se žena može napipati stanjenje nekih područja ožiljka. Kod mnogih žena (ne kod svih!) stanje ožiljka može se odrediti ultrazvučnim pregledom.

Pomozite porodilju sa znakovima prijeteće ili početne rupture maternice treba liječiti čim se dijagnoza postavi, jer može uskoro doći do rupture maternice. Prije svega treba zaustaviti trudove uz pomoć inhalacijske halotanske anestezije ili intravenske primjene β-agonista. Kada dođe do potpunog opuštanja maternice, pacijentica se može prebaciti na kolica i transportirati u operacijsku salu.

Uz prijeteću ili početnu rupturu maternice, porod završava carskim rezom. Prilikom otvaranja trbušne šupljine može se otkriti serozni izljev, oteklina prednjeg trbušnog zida, mokraćnog mjehura, sitna krvarenja na seroznoj membrani maternice. Donji segment je obično stanjen. Disekciju maternice u donjem segmentu treba obaviti pažljivo, bez forsiranja razrjeđivanja cirkularnih vlakana, jer se rez može proširiti na područje vaskularnog snopa. Dijete treba vaditi s velikim oprezom, osobito kod poprečnog položaja ploda, velikog ploda, teškog asinklitizma, ekstenzornih insercija i klinički uske zdjelice.

Nakon vađenja ploda i posteljice potrebno je izvaditi maternicu iz trbušne šupljine i pažljivo je pregledati.

Istodobno s pružanjem pomoći majci, potrebne su mjere za oživljavanje novorođenčeta, jer s prijetećom ili početnom rupturom maternice zbog teških hemodinamskih poremećaja u žilama maternice i fetoplacentarnom kompleksu, kao i kao posljedica zbog "veznog" učinka prenapetog donjeg segmenta maternice na krvne žile glave, vrata i gornjeg dijela fetalnog tijela, intrauterino dijete razvija hipoksiju, koja se pretvara u asfiksiju novorođenčeta.

Kod mrtvog prijevremeno rođenog ploda porod se može završiti operacijom uništavanja ploda u punoj anesteziji.

Klinička slika potpune rupture maternice. Simptomi su dosta izraženi, a dijagnoza, za razliku od prijeteće rupture, nije teška. Trenutak pucanja maternice prati osjećaj jake iznenadne "bodežne" boli, ponekad osjećaj da je nešto u želucu puklo, pokidalo se. Porodilja viče, hvatajući se za trbuh. Radna aktivnost, koja je do tada bila burna ili srednje jakosti, naglo prestaje. Maternica gubi oblik, palpacija postaje bolna, pojavljuju se simptomi iritacije peritoneuma.

Plod izlazi iz šupljine maternice i pipa se ispod kože uz maternicu; fetalni otkucaji srca se ne čuju. Može se pojaviti krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. Međutim, češće dolazi do krvarenja u abdomenu

šupljina. Stupanj gubitka krvi i priroda rupture maternice određuju sliku hemoragičnog (i traumatskog) šoka. Ako trudnici ne pružite hitnu medicinsku kvalificiranu pomoć, pacijent će umrijeti. Smrtnost majki s dovršenim rupturama maternice doseže 80%. Uzrok smrti je hemoragijski i traumatski šok.

Puknuće maternice može se dogoditi na kraju poroda, njegovi simptomi možda neće biti tako svijetli. Stoga, ako se tijekom druge faze porođaja pojavi krvarenje nejasnog uzroka, rodi mrtav plod (ili u stanju teške asfiksije) i stanje rodilje se naglo pogorša, potreban je temeljit manualni pregled stijenki ploda. maternica je hitno potrebna.

Klinička slika rupture maternice uz ožiljak u donjem segmentu nakon carskog reza ima svoje karakteristike. Simptomi možda nisu jako izraženi, manje je krvarenja i rjeđi razvoj šoka. To se događa ako je ruptura bila ograničena na područje starog ožiljka i nije prešla na nepromijenjeni mišić ili s rupturama prekrivenim omentumom zalemljenim na području ožiljka, crijeva i jako pomaknutog mjehura.

Teško je dijagnosticirati nepotpune rupture maternice u donjem segmentu, kada cjelovitost peritoneuma vezikouterinog nabora nije povrijeđena, a sama ruptura je nastavak rupture cerviksa. Jedan od glavnih znakova takve rupture je pojava i povećanje retroperitonealnih hematoma, koji se nalaze uz maternicu. Pacijenti razvijaju simptome unutarnjeg krvarenja do razvoja hemoragičnog šoka. Potrebno je hitno pregledati cerviks u zrcalima i, nakon što se pronađe duboka ruptura, koja prelazi na svod vagine, izvršiti ručni pregled stijenki maternice, obraćajući posebnu pozornost na donji segment na strani rupture. grlića maternice.

Glavni uzrok rupture maternice u trudnoći su histopatološke promjene u miometriju kao posljedica prethodnih kirurških zahvata na maternici (carski rez, miomektomija, šivanje perforacije nakon pobačaja), rjeđe nakon teških upalnih procesa u maternici. Klinička slika rupture maternice tijekom trudnoće nema izražene simptome, nastavlja se atipično. Olakšava dijagnozu pažljivo prikupljene anamneze, na temelju koje se može sumnjati na inferiornost ožiljka. Ova se patologija može pretpostaviti ako je pacijent imao znakove infekcije tijekom prethodnih rođenja ili u postporođajnom razdoblju. To uključuje: dugotrajni tijek porođaja, dugo bezvodno razdoblje, povećanje temperature u postoperativnom razdoblju, zacjeljivanje rane na trbušnom zidu sekundarnom intencijom.

Pacijent se žali na nelagodu u donjem dijelu trbuha, bol, osjećaj težine. Postoji slabost, vrtoglavica. Objektivnim pregledom otkriva se bljedilo kože, tahikardija, a ponekad i pad krvnog tlaka. Detaljnom palpacijom svih dijelova abdomena uočava se lokalna bol u području starog ožiljka. Auskultacija srčanih tonova fetusa otkriva znakove hipoksije. U nekim slučajevima ultrazvuk pomaže postaviti ispravnu dijagnozu, otkrivajući nejednaku debljinu ožiljka. Za detalje o kliničkom tijeku i dijagnozi rupture maternice starim ožiljkom, vidi Poglavlje 38.

Liječenje. Kada dođe do rupture maternice, odmah se izvodi abdominalna operacija u pozadini liječenja hemoragičnog šoka i pune anestezije. Prilikom otvaranja trbušne šupljine provodi se njezina revizija, uklanja se slobodno ležeći mrtvi fetus. Zatim se pregledava maternica, posebno vaskularni snopovi, s obje strane, budući da je maternica često rastrgana uz bočnu stijenku na sjecištu mišićnih vlakana. Utvrđuje se broj lezija, njihov položaj, dubina prodiranja ruptura, stanje donjeg segmenta maternice, obraćajući pozornost na strukturu stijenke. Pažljivo pregledati susjedne organe (mjehur), koji mogu biti oštećeni nasilnim pucanjem maternice. Opseg operacije (šivanje jaza, amputacija, ekstirpacija maternice) ovisi o vremenu koje je prošlo od rupture maternice, prirodi promjena na stijenci maternice, dobi rodilje, prisutnosti infekcije. . U rijetkim slučajevima moguće je zašiti maternicu. Tipična operacija za završenu rupturu maternice je njezina ekstirpacija. U nekim slučajevima dolazi do amputacije maternice. U terminalnom stanju bolesnika operacija se izvodi u dvije ili tri faze, s operativnom stankom nakon prestanka krvarenja, tijekom koje se nastavljaju reanimacijske mjere za suzbijanje šoka.

Prevencija. Kako bi se spriječila ruptura maternice, trudnice s rizikom identificiraju se i pravodobno hospitaliziraju u antenatalnom odjelu. U bolnici se pažljivo ispituju i razvija se racionalni plan poroda: planirani carski rez ili vaginalni porod. Rizičnu skupinu čine trudnice: 1) s ožiljkom na maternici; 2) višerotkinja s kompliciranim tijekom poroda; 3) s velikim brojem pobačaja ili pobačajem koji je protekao s komplikacijama; 4) s uskom zdjelicom, velikim plodom, abnormalnim položajem fetusa.