Laparoskopija u male djece. Endoskopska kirurgija u djece

7166 0

Studija se u svim slučajevima provodi u operacijskoj sali u općoj anesteziji s mehaničkom ventilacijom, budući da pneumoperitoneum može značajno ograničiti kretanje dijafragme, osobito u male djece.

Prije početka manipulacije, u svim slučajevima, provodi se temeljita duboka palpacija trbušne šupljine pod anestezijom, koja vam često omogućuje jasnije određivanje prisutnosti i položaja natečenih crijevnih petlji, tumorskih formacija, upalnih infiltrata, invaginacije. , itd. Osim toga, tijekom palpacije, dostatnost pražnjenja želuca i mjehura.

Za inicijalni ulazak u trbušnu šupljinu naširoko koristimo posebnu metodu izravne punkcije tupim troakarom. Izvodi se rez na koži duljine nešto manje od promjera troakara, koji bi trebao biti umetnut na ovo mjesto (obično 5,5 mm, u prisutnosti peritonitisa -11 mm) - češće u području pupčanog prstena. uz njegov gornji rub (slika 7a). Tada kirurg u male djece lijevom rukom podiže prednji trbušni zid. Kroz ovaj rez umetne se oštra stezaljka tipa komarca kojom se fascija i aponeuroza rasloje bez otvaranja trbušne šupljine (Slika 7b). U istom položaju, ali uz pomoć tupe stezaljke (tip Billroth), otvara se peritoneum (Slika 7c).

Slika 7. Faze peritonealnog ulaska u trbušnu šupljinu desnom punkcijom tupim troakarom u dojenčadi

Trenutak prodiranja u trbušnu šupljinu kirurg obično jasno osjeti. U ovom slučaju, gotovo uvijek se može primijetiti karakterističan zvuk "usisavanja" zraka u trbušnu šupljinu. Ne mijenjajući položaj lijeve ruke, kojom se podiže prednji trbušni zid, kroz rez se uvodi tupi troakar (Slika 7d). U starije djece, osobito s izraženim potkožnim masnim tkivom, kirurški asistent također pomaže u podizanju prednjeg trbušnog zida (Slika 8).

Slika 8. Stadij inicijalnog ulaska u trbušnu šupljinu kod starije djece

Ispravan položaj troakara uvijek se kontrolira pomoću 5 mm teleskopa umetnutog u njega pod kutom gledanja od 30° s minijaturnom endovideo kamerom. Pažljivo poštivanje svih gore navedenih pravila za prvu punkciju trbušne šupljine omogućuje izbjegavanje ozbiljnih komplikacija - krvarenja ili ozljeda unutarnjih organa. Nakon provjere pravilnog položaja troakara, započinje insuflacija CO 2 pomoću elektroničkog insuflatora. Volumen plina koji se koristi u ovom slučaju je 1-1,5 litara u male djece, do 3-5 litara u adolescenata. Razina intraabdominalnog tlaka kreće se od 5-8 mm Hg. Umjetnost. u novorođenčadi i dojenčadi do 10-14 mm Hg. Umjetnost. u starijoj dobi.

Drugi troakar (3-5,5 mm) uvodi se u lijevu ilijačnu regiju pod kontrolom endovideo sustava. Uz pomoć videolaparoskopa i palpater sonde (ili atraumatske stezaljke) umetnute kroz naglavak trokara u lijevu ilijačnu regiju (slika 9) pregledava se trbušna šupljina. Prije svega, ispituje se mjesto ulaska u trbušnu šupljinu manipulatora, koji se, ako je potrebno, oslobađa od niti omentuma. Zatim se provodi panoramski pregled cijele trbušne šupljine, tijekom kojeg se procjenjuje prisutnost izljeva, stanje crijevnih petlji i peritoneuma.

Slika 9. Operativni pristupi dijagnostičkoj laparoskopiji. Mjesta ugradnje troakara:
1 - troakar 5,5 mm (za palpator); 2- troakar 5,5 mm (za laparoskop 5 mm, 30°)

Revizija počinje traženjem kupole cekuma. U male djece kupola se obično nalazi više, u desnom lateralnom kanalu, ponekad ispod desnog režnja jetre. Postoji i povećana pokretljivost cekuma - u tim slučajevima njegova se kupola može pronaći medijalno, među petljama tankog crijeva u srednjem katu trbušne šupljine. Često se nađe dugačak cekum s kupolom lokaliziranom u području zdjelice.Dakle, ako cekum nedostaje u desnoj ilijačnoj jami, a postoje poteškoće u pronalaženju, preporučljivo je započeti pregled od poprečnog debelog crijeva.

Uzastopnim pomicanjem laparoskopa duž tenije prema ileocekalnom kutu, pomoću manipulatora i mijenjanjem položaja pacijentovog tijela odredite lokalizaciju kupole cekuma. Dovođenje slijepog crijeva u vidno polje pri korištenju manipulatora nije teško. Neke poteškoće mogu nastati u prisutnosti kongenitalnih priraslica u ileocekalnoj regiji.To je Laneov ligament, koji fiksira distalnu petlju ileuma na mišić iliopsoas. U ovom slučaju, dodatak se može nalaziti iza ileuma. Ispitivanje također otežava Jacksonova membrana, odnosno membranske niti koje fiksiraju cekum i uzlazni kolon na parijetalni peritoneum desnog lateralnog kanala. S težinom ovih priraslica u kupoli cekuma, slijepo crijevo može biti smješteno u uskom retrocekalnom džepu.

S poteškoćama ove vrste potrebno je okrenuti pacijenta na lijevu stranu, pronaći bazu procesa i, pažljivo ga zadignuti manipulatorom (ili ga uhvatiti mekom stezaljkom), lagano povući. Obično se u ovom položaju može staviti u vidokrug.

Nakon otkrića slijepog crijeva, ono se pregledava. Normalno slijepo crijevo je pokretljivo, lako ga pomiče manipulator, njegova serozna membrana je sjajna, blijedoružičaste boje (slika 10). Prisutnost ili odsutnost upale u njemu prosuđuje se izravnim i neizravnim znakovima. U neizravne znakove ubrajamo prisutnost mutnog izljeva u neposrednoj blizini procesa, reakciju peritoneuma u obliku hiperemije, nestanak njegovog prirodnog sjaja, prisutnost fibrinskih naslaga.

Slika 10. Endoskopska slika nepromijenjenog apendiksa

Izravni znakovi otkrivaju se izravnim pregledom slijepog crijeva. To uključuje ubrizgavanje seroze, njezinu hiperemiju, nestanak prirodnog sjaja seroze, promjenu prirodne boje u pojedinim područjima i općenito, infiltraciju stijenke procesa i mezenterija, prisutnost fibrinskih naslaga. . Istodobno je moguće "pipati" napetost procesa i promatrati njegovu krutost (Slika 11). Upalne promjene češće su izražene u distalnom dijelu procesa. Osim toga, često je moguće otkriti prisutnost labavih priraslica između procesa i okolnih tkiva. U nekim slučajevima, u prisutnosti gangrenoznih promjena u zidu procesa, otkriva se perforirana rupa.

Slika 11. Endoskopska slika flegmonoznog promijenjenog apendiksa

Najveće poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi početnih stadija destruktivne upale i površinske upale crvuljka. U ovom slučaju, od svih opisanih znakova, moguće je otkriti samo blagu hiperemiju seroze, injekciju njezinih posuda. Jedini diferencijalni dijagnostički znak koji nam omogućuje razlikovanje početne faze destruktivne upale u procesu od površinske upalne reakcije je njezina krutost.

Uz pomoć ove značajke moguće je otkriti destruktivnu upalu u slijepom crijevu čak iu ranim fazama. Ovaj znak je definiran na sljedeći način: slijepo crijevo se podiže manipulatorom podnesenim ispod njega u srednjoj trećini. Ako je u isto vrijeme slijepo crijevo popustilo, kao da pada s manipulatora, ovaj se znak smatra negativnim (Slika 10). , ovaj se znak smatra pozitivnim (Slika 11).

Treba napomenuti da je ovaj simptom najpouzdaniji od svih postojećih i koristimo ga kao patognomoničan endoskopski simptom.

Značajne poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi izraženih sekundarnih promjena u slijepom crijevu od istinski destruktivnih promjena u njemu. Dakle, s primarnim pelvioperitonitisom, teškim mesadenitisom ili drugim izvorom upale trbušne šupljine, nalaze se sekundarne promjene u dodatku.

Primjećuje se oticanje serozne membrane, njezine žile su punokrvne, proširene, izgledaju kao mreža koja obavija proces. Za razliku od primarne upale, nema rigidnosti (duboki slojevi nisu uključeni u proces), također nema uniformne hiperemije i zbijanja procesa. Dakle, vidljive sekundarne promjene u apendiksu su serozitis i posljedica su kontakta s upalnim izljevom.

Ako u slijepom crijevu nema destruktivne upale, radi se pažljiva nježna revizija trbušnih organa prema sljedećoj metodi.

Budući da je pacijent tijekom pregleda slijepog crijeva u Trendelenburgovom položaju s okretom na lijevu stranu, prije svega je zgodno pregledati ileocekalni kut i mezenterij ovog dijela crijeva (Slika 12). U djetinjstvu je akutni mezenterični limfadenitis čest uzrok bolova u trbuhu. U mezenteriju ileocekalnog kuta, u mezenteriju tankog crijeva otkrivaju se povećani, edematozni i hiperemični limfni čvorovi.

Slika 12. Položaj bolesnika na operacijskom stolu pri pregledu ileocekalnog kuta i apendiksa

Ponekad povećani paketi limfnih čvorova nalikuju "grožđu". Zatim se retrogradno pregledava ileum na udaljenosti od najmanje 60-80 cm od ileocekalnog kuta. Istodobno palpatorskom sondom pregledavamo tanko crijevo petlju po petlju. To vam omogućuje prepoznavanje najrazličitije patologije: Meckelov divertikulum. angiomatoza. upalne bolesti, neoplazme itd.

Povećanje kuta stola u Trendelenburgovom položaju. pregledavaju se organi male zdjelice, gdje se kod djevojčica pozornost privlači maternici s dodacima. Prvo se ispituje desni dodatak, zatim, nakon postavljanja bočnog nagiba stola, ali, zadržavajući Trendelenburgov položaj, ispituje se lijevi dodatak maternice.

U istom položaju pregledavaju se unutarnji prstenovi desnog i lijevog ingvinalnog kanala. Pozornost se privlači njihovoj dosljednosti, osim toga, kod dječaka u tim područjima ponekad se nalazi testis, što ukazuje na prisutnost trbušnog oblika kriptorhidizma. Ovdje se ispituju sjemenovodni kanali i žile testisa.

Zatim se pacijentu daje Fowlerov položaj s okretanjem na lijevu stranu, u kojem se ispituju desni režanj jetre, žučni mjehur, hepatoduodenalni ligament, pilorični želudac, duodenalni bulbus, konture donjeg pola desnog bubrega. Uklonivši bočno skretanje stola, ali zadržavajući Fowlerov položaj, pregledavaju lijevi režanj jetre, okrugle i falciformne ligamente jetre, prednju stijenku želuca, područje malog omentuma i gastrocolic ligament.

Teže je pregledati slezenu koja se nalazi visoko ispod dijafragme i pokrivena je omentumom, a u male djece i lijevim režnjem jetre. Pacijent mora biti okrenut na desnu stranu i podignuti kraj glave stola. Pomicanjem omentuma i crijevne petlje manipulatorom, slezena se dovodi u vidokrug. Njegova pokretljivost ovisi o ozbiljnosti ligamentnog aparata, međutim, obično je moguće jasno pregledati prednji kraj, gornji rub, površinu dijafragme i područje vrata. Normalno, područje lijevog bubrega nije vidljivo. Pregledom vijuga tankog crijeva završava se revizija gornjeg i srednjeg kata trbušne šupljine. Pomoću manipulatora može se sustavno pregledati cijelo crijevo, njegov mezenterij, trbušni dio aorte, mjesto njezine bifurkacije.

Štedljiva tehnika laparoskopije, uzimajući u obzir dobne karakteristike kod djece, korištenje suvremenih pedijatrijskih modela laparoskopa omogućuju temeljno novi pristup dijagnozi upale slijepog crijeva. Korištenje punkcijske laparoskopije s upitnim rezultatima drugih istraživačkih metoda omogućuje ne samo točno utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti upale u slijepom crijevu, već i, uz isključenje dijagnoze akutnog apendicitisa, provođenje štedljive revizije trbušnih organa a u više od 1/3 bolesnika za prepoznavanje pravog uzroka abdominalnog bolnog sindroma. Najčešće se nalaze nespecifični mesadenitis, ginekološke bolesti u djevojčica, kriptogeni pelvioperitonitis, bolesti bilijarnog sustava i ileocekalnog kuta.

Analizirajući dobivene podatke dijagnostičke laparoskopije, mogu se razlikovati sljedeće mogućnosti daljnje taktike:

1. Studija završava u dijagnostičkoj fazi i nije otkrivena nikakva patologija.

2. Studija završava u dijagnostičkoj fazi, a otkriva se patologija trbušnih organa, koja zahtijeva konzervativno liječenje.

3. Kao rezultat dijagnostičke faze laparoskopske intervencije otkrivaju se bolesti trbušnih organa čije se liječenje može izvesti laparoskopskim intervencijama.

4. U dijagnostičkoj fazi laparoskopske intervencije otkrivaju se bolesti koje se ne mogu liječiti laparoskopski. Ovi pacijenti su podvrgnuti laparotomiji.

D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Naš stručnjak je Sergej Bondarenko, kirurg, voditelj urološkog odjela Volgogradske kliničke hitne bolnice.

Donedavno su laparoskopske operacije koje se izvode kroz jedan ili više sićušnih otvora na tijelu bile fantastične. Nešto poput rada filipinskih iscjelitelja. Danas se indikacije za takve operacije iz dana u dan šire, a same ove intervencije koriste se ne samo kod odraslih, već i kod beba.

Mali pristup - velika korist

Jednom davno liječnici su koristili sljedeću frazu: "Veliki kirurg - veliki rez." Ali ova je izjava dugo izgubila na važnosti. A sve zahvaljujući uvođenju takozvanih minimalno invazivnih (to jest, nježnih) kirurških metoda. Uostalom, takve operacije (kako kažu liječnici, s malim pristupom) ne zahtijevaju velike rezove, već se provode kroz jedva primjetna 3-4 punkture, koje su napravljene u prednjem trbušnom zidu pacijenta. Kroz ove rupe umetnuti su minijaturni instrumenti manipulatori s kojima kirurg izvodi operaciju. Kroz drugi ubod umetne se optički uređaj s izvorom svjetlosti. Moderna optika povezana je s ekranom monitora koji prikazuje detaljnu i sveobuhvatnu sliku unutarnjeg organa. Može se detaljno pregledati, osim toga, možete koristiti funkciju zumiranja. Naravno, izvrstan pregled kirurškog polja vrlo je pogodan za kirurga, što poboljšava kvalitetu njegova rada.

Pacijent također ima koristi. Gubitak krvi nakon laparoskopskih operacija je manji, bolni sindrom manji, kozmetički rezultat bolji. Zacjeljivanje je brže, razdoblje rehabilitacije lakše i kraće. I mnogo je manje komplikacija. Naravno, na prvi pogled ovakve operacije predstavljaju potpunu dobrobit i za liječnika i za pacijenta. Ali je li to stvarno tako jednostavno?

Temeljno pitanje

Pri korištenju laparoskopskih tehnika, posebice kada je riječ o dječjoj kirurgiji, moraju se poštivati ​​određena važna načela. Glavni među njima je princip sigurnosti.

Prolazak optike i instrumenata u trbušnu šupljinu pacijenta je najopasniji trenutak tijekom operacije, budući da je za kirurga ovaj proces uvijek slijep. Liječnici moraju biti posebno oprezni ako kod malog pacijenta postoje anatomske abnormalnosti - u tom slučaju je rizik od slučajnog oštećenja važnih organa i tkiva veći. Čak ni podaci dostupnih studija (ultrazvuk, MRI) ne jamče uvijek sigurnost. Tijekom laparoskopije kod odraslih, zrak se tjera u trbušnu šupljinu - to se radi kako bi se podigao trbušni zid i olakšalo uvođenje instrumenata. Ali za djecu se ova metoda, nažalost, ne može koristiti, jer za njih tlak u trbušnoj šupljini prelazi 7-8 mm Hg. Čl., štetan, može imati izuzetno negativan učinak na srce, dišni sustav i mozak djeteta. Stoga se kirurzi služe raznim trikovima prilikom umetanja instrumenata. Na primjer, koristi se tehnika "otvorenog porta" - to jest, prije uvođenja instrumenata, napravi se mali rez (5-6 mm) kroz koji će biti jasno vidljivi svi anatomski detalji od interesa. Drugi način osiguranja sigurnosti je provlačenje Veressove igle, naprave koja je šuplja igla s oprugom iznutra i kanilom. Nakon prodora u šupljinu (najčešće trbušnu šupljinu), zaštitni dio ovog instrumenta se produži i prekriva vrh igle, čime štiti organe i tkiva koji se tamo nalaze od oštećenja.

Rad na nakitu

Drugo važno načelo koje se danas primjenjuje u dječjoj laparoskopskoj kirurgiji je načelo male invazivnosti. Liječnici su sigurni da se mali pristup mora kombinirati s minimalno invazivnom (to jest, poštednom) operacijom, a to opravdava bit same metode i jamči odsutnost postoperativnih ozljeda kod pacijenta. Stoga liječnici koji izvode laparoskopske operacije kod djece pokušavaju vrlo pažljivo i doslovno raditi s nakitom. Ovo načelo također podrazumijeva najpoštedniji tretman susjednih zdravih organa i tkiva tijekom intervencije. Otvorenom operacijom to je gotovo nemoguće postići, jer oči kirurga ne mogu dati tako detaljnu sliku kao što je video kamera u stanju prikazati organ sa svih strana. Osim toga, manipulacije rukama uvijek su traumatičnije od rada s finim alatima. U tom pogledu laparoskopska kirurgija nudi velike prednosti.

Opasno ponavljanje

Posebnu pozornost zahtijevaju ponovljene operacije, čija je poteškoća u činjenici da kirurg, počevši s radom, nije u potpunosti svjestan stupnja ozbiljnosti cicatricijalnog procesa koji ostaje u malom pacijentu nakon prethodne intervencije. Uostalom, svako zacjeljivanje u tijelu prolazi kroz stvaranje ožiljnog tkiva. Međutim, stupanj ožiljaka može varirati. Stoga je najteža faza takve operacije dodjela organa, jer je prilično problematično izrezati okolne ožiljke, budući da su u njima često uključena važna tkiva, na primjer, posude koje hrane organe. Stoga se rijetki kirurzi, čak iu svijetu, odlučuju na ponovljene laparoskopske operacije, koje su teške ne samo tehnički, nego i fizički i emocionalno. Međutim, ako govorimo o urologiji, onda je rizik od gubitka bubrega kod druge otvorene operacije veći nego kod druge laparoskopske intervencije. Stoga liječnici i dalje idu na ove složene metode. I često postižu izvrsne rezultate.

Za šivanje su potrebna dva instrumenta od 5 mm: držač igle Szabo-Berci (nalazi se u desnoj ruci) i atraumatski hvatač (u lijevoj).

Najčešće se koriste konvencionalni kirurški konci sa zakrivljenim iglama (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Obično se koriste sljedeće vrste šavova:

1. Pojedinačni šavovi za šivanje manjih peritonealnih defekata, šivanje i podvezivanje struktura kao što su ureter, urachus i dr., cekopeksije i dr. Shema nametanja takvog šava prikazana je na sl. 4 8;

Riža. 4 8. Shema nanošenja jednog šava.

Značajke operativne opreme

2. Kontinuirani šav, uglavnom kod zatvaranja dovoljno velikih peritonealnih defekata nakon opsežne mobilizacije debelog crijeva (tijekom operacija bubrega), tijekom laparoskopske orhidopeksije itd. (Slika 4 9).

4.2. Završne faze intervencije

Revizija trbušne šupljine 1. Pažljivo ispitivanje abdomena

šupljine počevši od male zdjelice do gornjeg kata trbušne šupljine kako bi se otkrila prethodno neprimijećena oštećenja unutarnjih organa.

2. Revizija za otkrivanje mjesta krvarenja provodi se nakon smanjenja intraabdominalnog tlaka na 5 mm Hg. Art., Dok se nastavlja vensko krvarenje, koje se tamponira pri tlaku u trbušnoj šupljini od oko 15 mm Hg. Umjetnost.

Sanacija trbušne šupljine

1. Potpuno uklanjanje izljeva iz trbušne šupljine pomoću endoskopske sukcije.

2. Prema indikacijama - ciljano dozirano ispiranje cijele trbušne šupljine ili njezinih pojedinih dijelova fiziološkom otopinom s dodatkom heparina, nakon čega slijedi potpuno uklanjanje otopine za pranje.

3. Po potrebi - dre-

Riža. 4 9. Shema nametanja kontinuiranog šava.

nirovanie trbušne šupljine silikonska drenaža. slušalica

ciljano ubrizgava u željeni dio trbušne šupljine pod kontrolom laparoskopa. Indikacija za drenažu prema našim opažanjima najčešće je prisutnost peritonitisa. Nakon "čistih" elektivnih kirurških zahvata drenaža trbušne šupljine najčešće se ne radi.

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

Uklanjanje troakara

1. Prije svega, troakari od 12 i 11 mm vade se nužno pod endoskopskom kontrolom gdje se nalaze kako bi se izbjeglo moguće krvarenje (kod troakara s konusnim oblikom stileta to se praktički ne događa) ili ulazak niti omentuma u peritonealni defekt (to se najčešće događa kada je troakar uklonjen nakon potpunog uklanjanja pneumoperitoneuma i pojave napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida nakon završetka djelovanja mišićnih relaksansa).

2. Slojno šivanje rane od 11 mm također je preporučljivo provoditi do potpunog uklanjanja pneumoperitoneuma i pod kontrolom optike. Rana se slojevito zatvara uz obavezno šivanje fascije (vikril 4 0) i kože.

3. Nakon uklanjanja pneumoperitoneuma uklanjaju se troakari od 5 mm, a kožne rane na mjestima njihova stajanja zatvaraju se ljepljivim trakama ili se stavlja jedan šav.

Književnost

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Manualni šav u laparoskopskoj kirurgiji // Endoskop, hir. - 1995. - Br. 2-3. -

str. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopska kirurgija u djece. Berlin; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. Str. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Sigurnost vezivanja krvnih žila u laparoskopskoj kirurgiji // Endoskopija. - 2001. - Vol. 23. - Str. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Obuka za napredne laparoskopske kirurške vještine. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - Str. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Obuka za laparoskopsku kirurgiju // World J. Surg. 1993. sv. 17. br. 1. str. 3 7.

POGLAVLJE 5

Laparoskopske kirurške tehnike postavljaju velike zahtjeve u pogledu odgovarajuće anestetičke potpore i intraoperativnog praćenja. Unatoč akumulaciji značajnog iskustva u pružanju odgovarajuće zaštite pacijenata tijekom kirurškog zahvata, tijekom laparoskopskih intervencija, anestezijski rizik i dalje ostaje znatno veći od kirurškog.

Sredinom 20. stoljeća liječnici su posvetili ozbiljnu pozornost promjenama u sustavu hemodinamike i izmjene plinova uzrokovanih nametanjem pneumoperitoneuma. Laparoskopija se pokazala daleko od sigurnog postupka. Izvođenje ovih operacija povezano je s pojavom manjih i većih kirurških i anestezioloških komplikacija za čiju prevenciju i ublažavanje je potrebno jasno poznavati patofiziološke mehanizme njihova nastanka.

5.1. Utjecaj laparoskopskih manipulacija na ventilaciju i izmjenu plinova

Trenutno velika većina anesteziologa primjećuje opasnost od laparoskopskih manipulacija i operacija u pozadini spontanog disanja, budući da nametanje pneumoperitoneuma ograničava pokretljivost dijafragme.

Nametanje pneumoperitoneuma uzrokuje sljedeće promjene u radu kardiovaskularnog sustava djeteta:

1. Smanjuje se rastezljivost plućnog tkiva.

2. Postoje atelektaze pluća.

3. Smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet pluća, javljaju se i napreduju ventilacijsko-perfuzijski poremećaji, hipoventilacija, hiperkapnija i respiratorna acidoza.

S povećanjem područja plućnog ranžiranja (tj. područja parfema jnpyeMoft, ali ne i ventiliranog plućnog tkiva), hipoksemija se povećava, što se ne ispravlja povećanjem postotka kisika u inhaliranoj smjesi. To se ogleda u smanjenju vrijednosti takvih pokazatelja kao djelomičnih

arterijski tlak kisika (pa 02 ) i zasićenost hemoglobina kisikom (S02 ). U pravilu se nedostatak kisika javlja u bolesnika s početnom disfunkcijom miokarda i/ili hipovolemijom i povezan je s kombiniranim učinkom smanjene plućne popustljivosti i smanjenog minutnog volumena (CO).

Zato je kod laparoskopskih zahvata potrebna intubacija dušnika, mehanička ventilacija i potpuna mišićna relaksacija. Međutim, čak i na pozadini mehaničke ventilacije u normoventilacijskom načinu rada s potpunim mišićnim blokom, dolazi do alveolarne atelektaze, smanjenja popustljivosti pluća

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

tkiva, smanjenje FOB-a, povećanje vršnog tlaka i plato tlaka u dišnim putevima (u prosjeku za 40%). Te su promjene jače izražene tijekom laparoskopskih operacija koje se izvode u Trendelenburgovom položaju i zahtijevaju održavanje visokog tlaka u trbušnoj šupljini (5-14 mm Hg). Poremećaji dišnog sustava mnogo su manje značajni kod laparoskopske kolecistektomije, pri kojoj se koristi obrnuti Trendelenburgov položaj, a tlak u trbušnoj šupljini ne prelazi 10-14 mm Hg. Umjetnost.

Hiperkapnija tijekom laparoskopskih manipulacija nije uzrokovana samo promjenom parametara ventilacije kao rezultat povećanja intraabdominalnog tlaka, već i apsorpcijom ugljičnog dioksida (CO2) iz trbušne šupljine. CO2 je visoko topljiv u krvi, brzo difundira kroz peritoneum.

Čimbenici koji određuju intenzitet ulaska CO2 u krv:

1. Dobra topljivost C0 2 u krvi, brza difuzija kroz peritoneum.

2. razina tlaka u trbušnoj šupljini.

3. Trajanje operacije.

4. Područje usisne površine (peritoneum).

Budući da je posljednji parametar po jedinici tjelesne težine kod djece 2 puta veći nego kod odraslih, kod djece možemo očekivati ​​brži i masivniji unos CO2 u krv. U odraslih se hiperkapnija i respiratorna acidoza obično razvijaju najranije 15 minuta nakon početka insuflacije CO2 u trbušnu šupljinu, dok se u djece te promjene javljaju odmah nakon postavljanja pneumoperitoneuma.

Apsorpcija CO2 u krv tijekom primjene pneumoperitoneuma pomoću CO2 ogleda se u porastu koncentracije CO2 na kraju izdisaja (ETC02), parcijalnog tlaka CO2 u arterijskoj krvi (pa CO2), razine produkcije CO2 plućima (VC02), u razvoju acidoze. U nekih bolesnika dolazi do povećanja razlike između pa CO2 i ETC02; istovremeno se uočava i pojava nekontrolirane acidoze. Objašnjenje ove činjenice nalazi se u prisutnosti smanjenog CO i kao posljedica toga povećanog venskog ranžiranja u plućima i smanjenog splanhničkog protoka krvi.

Neki autori bilježe povećano oslobađanje CO2 iz pluća čak i nakon uklanjanja pneumoperitoneuma. Vrijednosti VC02, ETC02, Pa CO2 koje prelaze normalnu razinu mogu se primijetiti tijekom prvih 30-180 minuta postoperativnog razdoblja. To je zbog činjenice da 20-40% apsorbiranog CO2 ostaje u tijelu pacijenta nakon uklanjanja CO2 iz trbušne šupljine.

Mogući načini sprječavanja i ispravljanja nastalih kršenja ventilacije i izmjene plinova:

1. Korištenje endotrahealne anestezije na pozadini potpune relaksacije mišića.

2. IVL u režimu hiperventilacije (uključeno 30-35% više od normale). U tom slučaju mehanička ventilacija se može nastaviti nakon završetka kirurškog zahvata do normalizacije ETC02 i RA CO2.

3. Korištenje CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Expiration Pressure) načina rada.

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

Međutim, treba imati na umu da u slučajevima kada je progresija acidoze djelomično povezana sa smanjenjem periferne perfuzije, hiperventilacija možda neće dati izražen kompenzacijski učinak, budući da sama može uzrokovati smanjenje CO. Vjerojatno najracionalnija varijanta mehaničke ventilacije je visokofrekventna injekcijska mehanička ventilacija, koja smanjuje negativan učinak karboksiperitoneuma na središnju hemodinamiku, izmjenu plinova i respiratornu funkciju.

U slučaju progresivne hiperkapnije, acidoze, hipoksemije na pozadini hiperventilacije, slijedeće mjere se poduzimaju uzastopno dok se ne postigne željeni učinak:

1. Ventilacija 100% Og

2. Održavanje CO i periferne perfuzije različitim metodama.

3. Vratiti pacijenta u horizontalni položaj.

4. Uklanjanje CO 2 iz trbušne šupljine.

5. Prijelaz s laparoskopije na laparotomiju.

5.2. Utjecaj laparoskopskih manipulacija na hemodinamiku

Povećanje tlaka u trbušnoj šupljini tijekom primjene pneumoperitoneuma može utjecati na vrijednost CO na dva načina: s jedne strane doprinosi „istiskivanju“ krvi iz trbušnih organa i donje šuplje vene u srce, s druge strane, do nakupljanja krvi u donjim ekstremitetima, nakon čega slijedi redovito smanjenje venskog povrata. Prevalencija ovog ili onog učinka ovisi o mnogim čimbenicima, posebno o veličini intraabdominalnog tlaka. Uočeno je da položaj suprotan Trendelenburgovom pridonosi razvoju ozbiljnijih hemodinamskih promjena, budući da je u ovom slučaju utjecaj visokog intraabdominalnog tlaka popraćen gravitacijskim učinkom na povratak krvi u srce s pravilan razvoj venske kongestije na periferiji i izraženo smanjenje predopterećenja za lijevu klijetku i SV. Trendelenburgov položaj, naprotiv, povoljan je za održavanje odgovarajućih vrijednosti CO jer pridonosi normalizaciji venskog povratka, a time i povećanju središnjeg volumena krvi u uvjetima pneumoperitoheja.

Nametanje pneumoperitoneuma pridonosi povećanju perifernog vaskularnog otpora zbog kompresije s vanjske strane arteriola, posebno splanhničkog bazena. Povećan do određene razine tlak u trbušnoj šupljini može uzrokovati kompresiju aorte. Bubrežni protok krvi također pati u velikoj mjeri.

Uz navedene čimbenike, određeni učinak na hemodinamiku imaju hipoksemija, hiperkapnija i respiratorna acidoza. S jedne strane, CO2, djelujući izravno na vaskularnu stijenku, uzrokuje vazodilataciju, čime se kompenzira povećanje perifernog vaskularnog otpora. S druge strane, i hipoksemija i smanjenje pH krvi stimuliraju simpatički nadbubrežni sustav, čime

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

snažno oslobađanje kateholamina. Sve to može dovesti do povećanja CO, perifernog vaskularnog otpora, krvnog tlaka, razvoja tahikardije, srčanih aritmija, pa čak i srčanog zastoja.

U slučaju teških poremećaja u krvožilnom sustavu, svi stručnjaci preporučuju uklanjanje pneumoperitoneuma i prijelaz na laparotomiju.

Povećanje intraabdominalnog tlaka tijekom laparoskopskih operacija stvara preduvjete za pojavu gastroezofagealne regurgitacije praćene aspiracijom kiselog želučanog sadržaja. Rizik od razvoja ove komplikacije posebno je visok u bolesnika s gastroparezom, hijatalnom hernijom, pretilošću, opstrukcijom želučanog pilorusa, izvanbolničkih bolesnika i djece (zbog nižeg pH želučanog sadržaja i većeg omjera potonjeg u odnosu na tjelesnu težinu). Vjerojatno velika vjerojatnost pojave gastroezofagealnog refluksa praćenog aspiracijom ograničava upotrebu laringealne maske koja se danas široko koristi u laparoskopskoj kirurgiji.

Predlažu se sljedeće preventivne mjere za regurgitaciju:

1. Preoperativna primjena metoklopramida (10 mg oralno ili intravenozno)

rivenno), koji povećava tonus kardijalnog sfinktera želuca, i H2 torus blok, koji smanjuje kiselost želučanog sadržaja.

2. Preoperativno ispiranje želuca praćeno ugradnjom želučane sonde (nakon intubacije dušnika); prisutnost sonde u želucu, osim toga, sprječava ozljede želuca pri primjeni pneumoperitoneuma i poboljšava vizualizaciju kirurškog polja za kirurge.

3. Trahealna intubacija je obavezna, a poželjno je da endotrahealni tubus bude s manžetnom.

Jedna od najopasnijih, smrtonosnih komplikacija šape-

roskopska kirurgija je plinska embolija. CO2 se brzo apsorbira kroz peritoneum i apsorbira u splanhničke žile. Budući da je vrlo topiv u krvi, ulazak male količine u krv

struja prolazi bez vidljivih komplikacija. Masivna apsorpcija CO2 dovodi do plinske embolije.

Preduvjeti za razvoj CO2 embolije:

1. Smanjen splanhnički protok krvi, koji se opaža s visokim intraabdominalnim tlakom.

2. Prisutnost zjapećih venskih žila kao posljedica kirurške traume. Klinički znakovi plinske embolije su značajno sniženje krvnog tlaka, poremećaji srčanog ritma, pojava novih šumova na srcu, cijanoza,

plućni edem, povećana razina ETC02, tj. postoji slika razvoja zatajenja srca desne klijetke na pozadini plućne hipertenzije i hipoksemije. Rana dijagnoza ove komplikacije zahtijeva pažljivo praćenje EKG-a, krvnog tlaka, srčanih tonova i ETC02.

Kod dijagnosticiranja plinske embolije treba imati na umu da se kolaps može promatrati i kod krvarenja, plućne embolije, infarkta miokarda, pneumotoraksa, pneumomedijastinuma, visokog intraabdominalnog tlaka, izraženih vagalnih refleksa.

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

5.3. Izbor anestetičkog pomagala

Anesteziolozi koji rade s djecom ističu potrebu pažljivog uzimanja anamneze kod pacijenata kod kojih se planira laparoskopska intervencija. Apsolutna kontraindikacija za takve operacije je fibrozna displazija pluća.

Kontraindikacije za hitnu laparoskopiju u djece:

1. Koma.

2. Dekompenzirano zatajenje srca.

3. Dekompenzirano respiratorno zatajenje.

4. Teški poremećaji krvarenja (vrijednost brzog testa ispod 30%, značajno produljenje vremena krvarenja).

5. Granična stanja u kojima laparoskopija može izazvati gore navedene komplikacije.

O primjeni različitih tehnika lokalne anestezije uz očuvano spontano disanje u odraslih još se raspravlja. U pedijatrijskoj praksi ova metoda je neprihvatljiva, jer je nemoguće i neprikladno izvesti epiduralnu anesteziju ili bilateralnu interkostalnu blokadu kod djeteta koje je pri svijesti. Primjena epiduralne anestezije u sklopu kombinirane anestezije, unatoč određenim prednostima, često je praćena hemodinamskim poremećajima, ne sprječava iritaciju freničnog živca (C1N-Cv), mučninu i povraćanje u postoperativnom razdoblju.

Prednosti opće endotrahealne anestezije:

1. Poboljšanje uvjeta rada kirurga s potpunom relaksacijom mišića i prisutnošću želučane sonde. Duboka sedacija pacijenta olakšava zadavanje željenog položaja.

2. Trahealna intubacija osigurava slobodnu prohodnost dišnih putova i sprječava aspiraciju (kada je manšeta endotrahealnog tubusa napuhana).

3. Kardiopulmonalne promjene uzrokovane ubrizgavanjem CO 2 u trbušnu šupljinu može se eliminirati održavanjem minutne ventilacije, oksigenacije i volumena cirkulirajuće krvi (CBV) na odgovarajućoj razini.

Za opću endotrahealnu anesteziju različiti stručnjaci nude široku paletu shema, koje se u pravilu ne razlikuju mnogo od metoda opće anestezije u konvencionalnim kirurškim intervencijama. Nakupljeno iskustvo i proučavanje značajki ublažavanja boli u laparoskopskim operacijama kod djece omogućuju nam da formuliramo sljedeće praktične preporuke za provedbu anestezije u pedijatrijskoj klinici.

Premedikacija. U svrhu premedikacije, djeci se intramuskularno ubrizgava 0,1% atropina u dozi od 0,01 mg/kg, 0,5% relanija 0,35 mg/kg za djecu od 1-3 godine, 0,3 mg/kg za djecu od 4-8 godina i 0,2-0,3 mg/kg za starije bolesnike. Razlikovanje je zbog slabije osjetljivosti bolesnika mlađe dobne skupine na ataraktiku. Ako u anamnezi postoje indikacije alergije, premedikacija uključuje difenhidramin ili suprastin u dozi od 0,3-0,5 mg / kg.

Laparoskopska kirurgija. zajednički dio

Izbor anestetika ostaje na anesteziologu. Tradicionalno, inhalacijska anestezija s upotrebom halotana (halotan, narkotan) naširoko se koristi u dječjim klinikama. Ovaj halogenirani anestetik toliko je popularan zbog brzog uvođenja u opću anesteziju i brzog buđenja, osiguravajući dovoljnu dubinu i kontrolu anestezije. Fluorotan se koristi prema tradicionalnoj shemi, pridržavajući se minimalnih dovoljnih koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi. Primjena kombinacije s dušikovim oksidom (N02) dopuštena je samo u fazi uvoda u anesteziju. U budućnosti, uzimajući u obzir sposobnost N2 0 da se aktivno nakuplja u fiziološkim i patološkim šupljinama tijela i njegov potencijalno hipoksični učinak, ventilaciju treba provoditi na 100% Og.

Izraženo kardiodepresivno djelovanje halotana očituje se sniženjem CO, usporavanjem atrioventrikularnog provođenja i sniženjem krvnog tlaka. Diprivan i midazolam odabrani su od suvremenih i dostupnih lijekova za anesteziju kao alternativni lijekovi halotanu, koji ne daju tako izražene nuspojave.

Midazolam, sintetiziran 1976. godine, jedan je od brojnih predstavnika skupine benzodiazepina. Ima sposobnost brzog vezanja na GABAergičke i benzodiazepinske receptore. Kao rezultat toga, nekoliko (5-10) minuta nakon intramuskularne injekcije razvija se brza psihomotorna inhibicija pacijenta, a na kraju injekcije brzo se vraća normalnoj aktivnosti. Treba napomenuti izražene anksiolitičke, sedativne i antikonvulzivne učinke i nisku alergenost svojstvenu midazolamu,

a također i činjenica da je pri njegovoj uporabi značajan antero

i retrogradna amnezija. Ovaj lijek povoljno se uspoređuje s ftorotanom s minimalnim učinkom na kardiovaskularni i respiratorni sustav. Uvodna anestezija provodi se intravenskom primjenom midazolama.(0,3-0,4 mg/kg za djecu 1-3 godine, 0,2-0,25 mg/kg za djecu 4-8 godina, 0,1-0,15 mg/kg za djecu 9-14 godina) kombinacije s intravenskom frakcijskom primjenom fentanila i relaksanti mišića. Razdoblje održavanja je stalna infuzija midazolama 0,3-0,4 mg / kg na sat u kombinaciji s intravenskom frakcijskom primjenom fentanila i mišićnih relaksansa. Uvođenje midazolama se zaustavlja 8-12 minuta prije kraja anestezije.

Diprivan (propofol) po mehanizmu djelovanja sličan je benzodiazepinskim lijekovima. Njegove prednosti uključuju:

1. Brzi početak hipnotičkog učinka.

2. Visoka stopa metabolizma.

3. Meko razdoblje oporavka.

Ova svojstva osiguravaju sve veću primjenu Diprive u kliničkoj praksi. Kao i većina anestetika, Diprivan utječe na respiratornu funkciju, uzrokujući spontanu respiratornu depresiju u fazi uvođenja u anesteziju. Lijek može izazvati hipotenziju zbog smanjenja ukupnog perifernog otpora. Uvođenje diprivana u klinički učinkovitoj dozi obično je popraćeno smanjenjem brzine otkucaja srca, što se objašnjava vagotonskim učinkom lijeka i

Značajke anestezije tijekom laparoskopskih operacija

pirovani preventivnom primjenom atropina ili metacina. Uvodna anestezija provodi se intravenskom primjenom 2,5 mg/kg Diprivana. Razdoblje održavanja je stalna infuzija diprivana 8-12 mg / kg na sat u kombinaciji s frakcijskom primjenom fentanila i mišićnih relaksansa. Uvođenje Diprivana prestaje 6-10 minuta prije kraja anestezije.

5.4. Umjetna ventilacija pluća, infuzijska terapija

i praćenje

IVL. Osiguravanje odgovarajuće izmjene plinova moguće je samo pri korištenju mehaničke ventilacije u hiperventilacijskom načinu rada. U načinu ventilacije s povremenim pozitivnim tlakom, disajni volumen se izračunava iz Radfordovog nomograma. Stopa disanja odgovara dobnoj normi. Inspiracijski tlak postavlja se za svakog bolesnika ovisno o dobi i individualnim karakteristikama u rasponu od 14-22 mbara. Tlak izdisaja 0. Nakon nametanja pneumoperitoneuma povećava se minutni volumen ventilacije za 30-35%, a zbog povećanja i disajnog volumena i brzine disanja.

Svim pacijentima nakon trahealne intubacije preporučuje se ugradnja sonde u želudac i kateterizacija mokraćnog mjehura. Time ne samo da se sprječavaju opasne komplikacije (aspiracija želučanog sadržaja, perforacija šupljih organa troakarom), već se i poboljšava vizualizacija kirurškog polja od strane kirurga.

infuzijska terapija. Korištenje režima prisilnog infuzijskog opterećenja omogućuje sprječavanje razvoja hemodinamskih poremećaja uzrokovanih stanjem relativne hipovolemije izazvane pneumoperitoneumom. Intravenska infuzijska terapija može se provoditi kristaloidnim otopinama (npr. Inosteril od Friseniusa). Ako je potrebno korigirati intraoperacijski gubitak krvi, provodi se infuzijska transfuzijska terapija. U tim slučajevima koriste se jednoskupinska svježe smrznuta plazma, plazma protektori (reopoligljukin, poliglukin), otopine poliionskih kristaloida, 5-10% otopine glukoze. Ako je vrijednost Hb manja od 100 g/l i SH manji od 30%, preporučuje se transfuzija jednoskupinske eritrocitne mase.

Istraživanja su pokazala da, neovisno o odabranom anestetiku, standardna infuzijska terapija (8-10 ml/kg po satu za elektivne operacije i 12-14 ml/kg po satu za hitne) ne sprječava razvoj stanja relativne hipovolemije. uzrokovan preraspodjelom krvi na periferiju sa smanjenjem venskog povrata, padom CO i udarnog volumena nakon nametanja pneumoperitoneuma. Za ispravljanje ovog stanja koristi se sljedeća shema infuzijske terapije. Od trenutka kateterizacije periferne vene u operacijskoj sali do trenutka postavljanja pneumoperitoneuma, brzina infuzije treba biti 10-15 ml / kg po satu za elektivne operacije i 15-28 ml / kg po satu za hitne. Nakon insuflacije plina u trbušnu šupljinu, preporučljivo je smanjiti brzinu infuzije na 10-12 ml/kg na sat.

Klinika za dječju kirurgiju "MedicaMente" u Korolev (Moskovska regija) provodi kirurško liječenje ingvinalne kile u djece laparoskopijom (kroz punkcije).

Laparoskopija ingvinalne kile: kako se izvodi operacija?

Danas se u dječjoj kirurgiji sve više koriste endoskopske metode pomoću minijaturne video kamere i mikrokirurških instrumenata. Roditelji su zainteresirani kako se takve operacije provode, budući da u profesionalnim rukama kirurga tehnika omogućuje postizanje učinkovitog rezultata liječenja s dobrim kozmetičkim učinkom.

Laparoskopija ingvinalne kile kod djece izvodi se isključivo u općoj anesteziji. Trajanje operacije je u prosjeku 40-50 minuta. Uz pomoć posebnog laparoskopskog uređaja, kroz manje ubode trbušne stijenke, kirurg provodi potpuni pregled trbušne šupljine, otkriva patološki proces i poduzima potrebne mjere za njegovo uklanjanje.

Pedijatrijski kirurzi u MedicaMenteu prikupili su značajno praktično iskustvo u korištenju laparoskopskih tehnika, uključujući i liječenje ingvinalne kile u djece. Operacijski blok naše klinike opremljen je svom potrebnom medicinskom opremom za laparoskopske operacije, uključujući i najsuvremeniju endoskopsku opremu namijenjenu posebno djeci.

Na slici ispod prikazani su rezultati liječenja ingvinalne kile kod djevojčice laparoskopijom.

Inguinalna kila kod djevojčice. Laparoskopija

Na fotografiji: ingvinalna kila kod djevojčice lijevo. Laparoskopska kirurgija. Šavovi nakon laparoskopije ingvinalne kile kod djeteta (širina instrumenta 11 mm)

Otvorena operacija ili laparoskopija ingvinalne kile kod djeteta?

Otvoreni tretman:

• ZA: brzo 30-40 minuta, aparat-maska ​​za anesteziju,nema bolova u abdomenu.
• PROTIV: ožiljak do 2-5 cm (ovisno o kirurgu). Pedijatrijski kirurg klinike MedicaMente u Koroljovu stavlja intradermalni šav koji ne treba uklanjati. Dijete više ne doživljava neugodne postupke. Nakon operacije ostaje neupadljiv ožiljak dug svega 2 cm.

Laparoskopija:

• ZA: vrijeme oko 45 minuta, bez šavova instrumentima od 3 mm (ima još 6 mm), ožiljak: od tri uboda po 3 mm. Mogućnost izvođenja operacije kile s dvije strane odjednom.
• PROTIV: dijete je pod endotrahealnom anestezijom, povremeno ima bolova u trbuhu, najčešće visoka cijena kirurškog liječenja (čak iu državnim strukturama pod politikom CHI).

Odluku o izboru metode operacije donosi dječji kirurg nakon temeljitog pregleda bolesnika, procjene popratnih bolesti i razgovora s roditeljima.

Laparoskopija ingvinalne kile: cijena operacije

U nastavku su navedene cijene laparoskopskog liječenja ingvinalne kile kod djece. Možete se upoznati s cijenama za operaciju ingvinalne kile kod odraslih.

* Cijena uključuje:

• stacionar 1 dan (dvokrevetna soba s wc-om, TV, crtani film)
• anestetička pomoć: anestetik Sevoran, izvođenje lokalne blokade - Naropin
• kirurgija, sav potreban operativni potrošni materijal
• nametanje intradermalnog kozmetičkog šava - šav se ne mora uklanjati
• stalna telefonska komunikacija s liječnikom
• pregled bilo kojeg dana u klinici unutar 30 dana nakon operacije

Trošak operacije ne uključuje:prijeoperacijski pregled (pretrage se mogu obaviti u poliklinici u mjestu stanovanja, u našem medicinskom centru - panel "Za operaciju" ili u bilo kojem komercijalnom laboratoriju)

** Nije ugovor o javnoj ponudi. Navedite cijenu usluge na dan tretmana.