Rendgenska diferencijalna dijagnoza traumatskih i malignih kompresivnih prijeloma kralješaka. Vrijeme zacjeljivanja prijeloma rebara
Kao rukopis KIREEVA Elena Andreevna FORENZIČKA MEDICINSKA USTANOVA PRIJELOMA REBARA 14.00.24. – Sudska medicina Sažetak disertacije za stupanj kandidata medicinskih znanosti Moskva 2008. Rad je izvela državna ustanova 3 tanatološka „Ruski centar Odjela za federalnu sudsko-medicinsku ekspertizu Roszdrava”. Znanstveni savjetnik: doktor medicinskih znanosti, profesor V.A. Klevno Službeni protivnici: počasni djelatnik znanosti RSFSR-a, doktor medicinskih znanosti, profesor V.N. Kryukov, kandidat medicinskih znanosti O.V. Lysenko Vodeća ustanova: Vojnomedicinska akademija. CM. Kirov Obrana disertacije održat će se 10. travnja 2008. u 13-00 sati na sastanku Disertacijskog vijeća D 208.070.01 u Federalnoj državnoj ustanovi "Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Roszdrava" (125284, Moskva, Polikarpova ulica, kuća 12/13). Disertacija se nalazi u knjižnici Federalne državne ustanove "Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Roszdrava". Panfilenko 4 Opće karakteristike rada Relevantnost istraživanja Jedno od aktualnih pitanja u sudskoj medicini je utvrđivanje trajanja i zastarjelosti mehaničke ozljede (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov i sur., 2007.). Većina istraživanja u ovom smjeru bila je posvećena proučavanju reaktivnih promjena u mekim tkivima i unutarnjim organima (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998., V.S. Chelnokov, 1971., 2000.). Procjena životnog vijeka i receptura prijeloma kostiju pomoću X-zraka (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995., P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001., A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004.), histološki (I.I. Angelov, 1902., A. V. Saenko i sur., 1996., 1998., 2000., T. K. Osipenkova, 2000., Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004.), elektronska mikroskopija (L. Harsanyi, 1976., 1981., V. A. Klevno, 1994.), i biofizičkim metodama (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), posvećeni su mu pojedinačni radovi. Većina navedenih radova su opisi rezultata preliminarnih studija i neprikladni su za praktičnu upotrebu (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko i sur., 1996, 1998). Ostali radovi nisu dovoljno detaljni, a njihova praktična primjena izaziva poteškoće (L. Adelson, 1989, R. Hansmann i sur., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno i sur., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Za utvrđivanje preživljenja korištena je fraktografska metoda za proučavanje tragova dinamičkog klizanja na površini prijeloma fragmenata rebara, a procijenjene su i morfološke promjene na površini prijeloma tijekom aktivnog disanja (I.B. Kolyado, 1991., V.A. Klevno, 1991., V.A. Klevno, 1994), međutim, ova metoda nije korištena za utvrđivanje zastare. Dakle, pitanje utvrđivanja zastarelosti prijeloma nije dovoljno proučeno, a njegovo rješenje je moguće sveobuhvatnom analizom promjena koje se događaju u biotribološkom sustavu, a to je prijelom rebra, uz nastavak disanja, kao i razviti kriterije za dijagnosticiranje recept prijeloma rebara. Svrha rada bila je razviti kriterije za forenzičku dijagnostiku zastarjelosti prijeloma rebara. Za postizanje ovog cilja postavljeni su sljedeći zadaci: 1. Provesti kvalitativnu analizu patomorfoloških promjena u području krajeva ulomaka i okolnih mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti. 2. Izvršiti kvantitativnu histomorfološku analizu znakova u području krajeva fragmenata i mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti. 5 3. Provedite polukvantitativnu fraktografsku studiju prijeloma rebara kako biste utvrdili morfološke značajke koje odražavaju njihovu starost. 4. Na temelju rezultata patomorfoloških, histoloških i fraktografskih studija razviti kriterije za forenzičku dijagnostiku recepture prijeloma rebara. Znanstvena novost Fraktografskom metodom po prvi put su identificirane i polukvantitativno evaluirane fraktografske značajke koje mogu poslužiti kao kriterij za sudskomedicinsku dijagnostiku recepture prijeloma rebara; po prvi put je opisana dinamika ovih znakova. Korišten je skup temeljno novih histomorfometrijskih parametara koji odražavaju dinamiku cijeljenja prijeloma. Prvi put su otkrivene značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u zoni prijeloma rebara, koje se sastoje u tome da se odvijaju nekrotične promjene u tkivima, hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva. brže, a reakcija žila kasnije nego kod oštećenja druge lokalizacije i vrste. Praktični značaj Rezultati disertacije mogu se koristiti za forenzičku dijagnostiku zastarelosti prijeloma rebara. Na temelju dobivenih podataka razvijena je složena metoda za forenzičko određivanje starosti prijeloma rebara koja uključuje regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim značajkama, kao i tablicu kvalitativnih značajki. Predložena metoda je jednostavna za izvođenje, ne zahtijeva posebnu obuku i predloženu upotrebu skupog sudsko-medicinskog potrošnog materijala. omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti sudsko-medicinske dijagnostike propisivanja mehaničke ozljede prsnog koša. Primjena u praksi Rezultati studije uvedeni su u praksu Savezne državne ustanove "Ruski centar za forenzička medicinska ispitivanja Roszdrava", u praksu Glavnog državnog centra za forenzička i forenzička ispitivanja Ministarstva obrane Ruske Federacije. Federacija; u rad tanatološkog odjela br. 6 Zavoda za sudskomedicinsko ispitivanje DZ-a Moskve. 6 Aprobacija rada Materijali disertacije prezentirani su i raspravljani na znanstvenim konferencijama Savezne državne ustanove „RC SME Roszdrava“. Provjera rada održana je 15. studenog 2007. na proširenoj znanstveno-praktičnoj konferenciji Savezne državne ustanove "RC SME Roszdrav". Publikacije O temi disertacije objavljena su 3 znanstvena članka, od kojih 1 u časopisu "Sudskomedicinsko vještačenje". Struktura disertacije Disertacija se sastoji od uvoda, pregleda literature, opisa materijala i korištenih metoda, 2 poglavlja s rezultatima vlastitog istraživanja, njihove rasprave, zaključka, zaključaka i literature (258 izvora, od čega 236 domaćih i 22 strana). ). Tekst je postavljen na 199 stranica računalnog kompleta, ilustriran s 33 mikrofotografije, 9 tablica. Glavne odredbe podnesene na obranu: 1. Stupanj ozbiljnosti promjena u kontaktnoj zoni fragmenata rebara otkrivenih fraktografskom metodom (tras, trljanje, brušenje) može se koristiti za forenzičku dijagnostiku starosti prijeloma. 2. Nekrotični, upalni i regenerativni procesi u zoni prijeloma rebra imaju značajke da se nekrotične promjene tkiva, hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, stvaranje granulacijskog tkiva i proliferacija fibroblasta odvijaju brže, a vaskularna reakcija - kasnije nego kod oštećenja druge lokalizacije i vrste. 3. Razvijena je sveobuhvatna metoda za određivanje starosti prijeloma rebara, koja se temelji na polukvantitativnoj fraktografskoj, kvantitativnoj i kvalitativnoj histološkoj procjeni znakova starosti ozljede, koja omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti utvrđivanja starosti ozljede. ozljeda. MATERIJALI I METODE ISTRAŽIVANJA Materijal istraživanja Kao materijal istraživanja korištena su 203 (213 prijeloma) rebra i meka tkiva iz područja prijeloma, od kojih je izrađeno 213 koštanih preparata i 179 histoloških isječaka. Materijal je dobiven rezultatom sekcijskog forenzičkog pregleda 84 leša (59 muškaraca i 25 žena u dobi od 25-89 godina) s ozljedom prsnog koša od 30 minuta do 27 dana (prema popratnom listu SMP (vrijeme poziva) te iz rješenja o određivanju vještačenja 7 leševa). Uzrok smrti u 8 slučajeva bile su kardiovaskularne i neurološke bolesti, u ostalima mehaničke ozljede. U alkoholiziranom stanju bilo je 25 osoba: žene 2, muškarci 23, sadržaj etilnog alkohola u krvi varirao je od 0,739 do 3,2‰, a u mokraći (bubrezi) od 0,5 do 3,3‰, u 6 slučajeva u u medicinskoj dokumentaciji stacionarnog bolesnika nalazio se zapisnik o liječničkom pregledu radi utvrđivanja činjenice konzumacije alkohola i stanja alkoholiziranosti sa zaključkom - alkoholiziranost, bez nalaza analize krvi na alkohol. Metoda sekcijskog istraživanja Forenzičko ispitivanje leševa provedeno je na temelju tradicionalnih sekcijskih metoda (A.I. Abrikosov 1939., G.G. Avtandilov, 1994.). Fraktografska metoda istraživanja Za proučavanje morfologije prijeloma rebara koristi se metoda I.B. Kolyado i V.E. Yankovsky 1990., zatim je provedena detaljna studija površine prijeloma kako bi se identificirali stručni dijagnostički kriteriji za intravitalne prijelome rebara (Klevno V.A., 1991., Kolyado I.B., 1991.), koristeći stereomikroskop LEICA EZ4D (s x 8-strukim povećanjem), dobiveni podaci upisani su u stupce: 1. TRAGOVI (tragovi su dinamičkog međusobnog sudara fragmenata rebara uz nastavak disanja) (u bodovima): 3); Sl. 1. Neugledne staze (1 bod), s receptom za ozljede od 55 minuta; x8 sl.2. Izraženi tragovi (2 boda) neupadljivo sjajno trljanje (1 bod) s receptom ozljede od 5 sati 40 minuta; x 8 2. NATIRS (ili sjajno područje - komadić koštanog tkiva uglačan do sjaja. Sjajna područja nastaju u zonama stvarnog kontakta i nalaze se međusobno izolirano, kako na površini prijeloma, tako iu regiji rubnih područja fragmenata, ovisno o njihovim uvjetima početnog klizanja.) zabilježena je prisutnost i izraženost sjajnih područja (u točkama): 3 - najizraženije (Sl. 4), 2 - izraženo (Sl. 3), 1 - jedva primjetan (slika 2), 0 - nema; 8 sl.3. Izraženo trljanje (2 boda) s receptom ozljede od 3 dana; x8 sl.4. Najizraženije trljanje (3 boda) s receptom ozljede od 7 dana; x8 3. BRUŠENJE (Brusenje ruba prijeloma nastaje kao posljedica brisanja i zaglađivanja jednog ruba prijeloma spajanjem nekoliko područja međusobno zbog povećanja stvarne površine dodira. ): 3 - najizraženije (slika 7), 2 - izraženo (slika 6), 1 - neupadljivo (slika 5), 0 - nema. sl.5. Blago brušenje (1 bod) površine prijeloma s receptom ozljede od 19 sati 20 minuta; x8 sl.6. Izraženo brušenje (2 boda) površine prijeloma s receptom ozljede od 5 dana; x8 sl.7. Najizraženije brušenje (3 boda) površine prijeloma s receptom ozljede od 6 dana; x8 9 Metoda mikroskopskog pregleda Uzeta su meka tkiva iz područja prijeloma sa zonom susjednih neoštećenih tkiva. Uzorci su fiksirani u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnuti standardnom parafinskom ožičenju (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.). Parafinski rezovi debljine 5-10 µm obojeni su hematoksilinom i eozinom te po Weigertu. Kost je najprije dekalcificirana u 7% otopini dušične kiseline dva tjedna, zatim je isprana u tekućoj vodi i također podvrgnuta standardnom parafinskom žicu, nakon čega je uslijedilo hematoksilin-eozin i Weigertovo bojanje presjeka. Primijenili smo niz novih metodoloških principa: 1. proučavanje svih reakcija povezanih s žilama (punokrvnost, leukostaza i dijapedeza bijelih krvnih stanica) zasebno za arterije, vene i kapilare, 2. uzimanje u obzir broja žila svake vrste u priprema pri procjeni reakcija povezanih s njima, 3. standardizacija svih kvalitativnih i semikvantitativnih pokazatelja u obliku jasnih unificiranih definicija svakog od njih, 4. procjena ne samo vremena pojave, već i vremena maksimalne razvoj i nestanak svake osobine, stijenke, perivaskularne lokacije, perivaskularnih nakupina (mftovi, staze, nakupine na rubu krvarenja) zasebno, 6. kvantitativna procjena broja bijelih krvnih stanica ne samo na rubu krvarenja, već također u njegovoj debljini, 7. kvantitativna procjena parametara kao što su stupanj hemolize i debljina periosta, 8. analiza svih zapažanja koja se ne uklapaju u opći zakon točnost, kako bi se utvrdio njihov broj i razlozi povećanja ili smanjenja ispitivane reakcije. Preparati su proučavani mikroskopom CETI Belgium. Studije su provedene u svim vidnim poljima histološkog presjeka, osim brojanja stanica u debljini i na granici krvarenja, ovi su znakovi promatrani u jednom vidnom polju. Znakovi - područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara; broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara; spojke staze, fibrin, hemoliza, nekroza, razgradnja leukocita, vaskularna proliferacija, praznine, periost opisani su i izmjereni pri povećanju od 100 puta, ostali znakovi - pri povećanju od 400 puta. 10 Na temelju primarnih podataka dobiveni su izračunati predznaci: 1. OMJER BROJA NEUTROFILA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila u lumenu arterija, vena, kapilara / prema ukupan broj arterija, vena, kapilara) 2. OMJER BROJA MAKROFAGEA PO SVIJETU ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj makrofaga u lumenu arterija, vena, kapilara / ukupan broj arterija, vene, kapilare) limfociti u lumenu arterija, vena, kapilara / ukupan broj arterija, vena, kapilara) vena, kapilara) 5. ODNOS BROJA MAKROFAGA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj makrofaga u stijenci arterija, in ene, kapilare / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 6. OMJER BROJA LIMFOCITA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj limfocita u stijenci arterija, vena, kapilara). / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 7 ODNOS BROJA NEUTROFILA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila uz stijenke arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterije, vene, kapilare) broj makrofaga uz stijenke arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 9. OMJER BROJA LIMFOCITA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE I BROJA ŽILA (ukupno broj limfocita u blizini stijenki arterija, vena, kapilara / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 10. OMJER BROJA FIBROBLASTA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE I BROJA ŽILA (ukupan broj fibroblasta u blizini arterija, vene, kapilare / po ukupnom broju arterija, vena, kapilara) 11. UDIO PUNOKRVNIH, PRAZNIH, SPAZMIRANIH ARTERIJA (broj punokrvnih, praznih, grčevitih arterija / ukupan broj arterija) 11 / po ukupnom broju vena) 13. UDIO PUNOKRVNIH, PUSTIH, KAPILARA (broj punokrvnih, pustih, kolabiranih kapilara / po ukupnom broju kapilara). Statistička metoda U procesu prikupljanja informacija izrađena je računalna baza podataka temeljena na programu Microsoft Access-97. Mnogi od naših parametara bili su rangirane prirode, budući da su bili mnoštvo značajki. Drugi su imali distribuciju koja se razlikovala od normalne. Stoga je provedena multivarijatna korelacijska analiza dobivenih podataka prema Spearmanu. U istraživanju korelacije fraktografskih znakova s trajanjem ozljede, provedeno je za cijeli raspon trajanja posttraumatskog razdoblja, a histomorfološki proučavani slučajevi dodatno su podijeljeni u raspone od 30 min. do 27 dana i od 30 minuta do 1 dana, te je provedena korelacijska analiza također na svakom pojasu posebno. Nakon odabira parametara koji su u najjačoj korelaciji s dobi ozljede, također je provedena multivarijatna regresijska analiza, koja je rezultirala regresijskim jednadžbama koje se mogu koristiti za određivanje starosti ozljede. Tijekom statističkog istraživanja korišteni su: - operacijska ljuska Microsoft Windows XP Professional 2002; - softverski alat za statističku analizu SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Rezultati istraživanja Rezultati fraktografskog istraživanja Traze su najraniji znak dinamičkog klizanja koštanih fragmenata koji se, prema našim podacima, jasno vidi već 30 minuta nakon ozljede i može se promatrati do kraja 1 dana. Prisutnost tragova u nedostatku drugih znakova dinamičkog klizanja ukazuje na propisivanje posttraumatskog razdoblja do 5 sati. Od 5:00 do 1:00, staze se nalaze samo u kombinaciji sa sjajnim terenima. Ova kombinacija se može pojaviti ranije, počevši od 30 minuta nakon ozljede. Dakle, nepostojanje sjajnih područja dokazuje da je ozljeda bila starija od 5 sati, ali njihova prisutnost ne znači da je posttraumatsko razdoblje bilo duže od ove vrijednosti. Počevši od 70 minuta do 24 sata, kombinacija tragova može se promatrati i s poliranim rubom prijeloma. Prvo blago trljanje (sjajna područja, 1 bod) pojavljuje se nakon 30 minuta starosti ozljede. Njihova slaba ozbiljnost može se promatrati do 8 dana, 12 značajno izraženih sjajnih područja (2 boda) otkriveno je s receptom ozljede od 3 do 27 dana. Sjajna područja vidljiva golim okom (bez mikroskopa - 3 točke) zabilježili smo u razdoblju od 6 do 27 dana. Uz tragove i trljanje uočeno je brušenje (slabo izraženo - 1 bod), u razdoblju od 1 sat 20 minuta do 7 dana, blago trljanje (1 bod) kombinirano je s blagim brušenjem (1 bod). Izraženo brušenje (2 boda) zabilježili smo u rasponu trajanja ozljede od 19,3 sata do 11 dana, uvijek s jednako izraženim sjajnim područjima, kako na površini tako i na rubu prijeloma. Brušenje ruba prijeloma, vidljivo golim okom (3 boda), uočeno je u razdoblju od 6 do 16 dana nakon ozljede i uvijek je praćeno jednako izraženim trljanjem (3 boda) i potpunim odsustvom tragova (0 bodova) . Manje izraženi znaci dinamičkog klizanja: - kod nepotpunih prijeloma; - na strani prsnog koša gdje je slomljeno više rebara; - na gornjim (od 1 do 2 rebra) i donjim rebrima (počevši od 7); - s prijelomima koji prolaze na granici koštanog i hrskavičnog tkiva. Korištenje multivarijantne korelacijske i regresijske analize znakova (fraktografskih i histoloških) recepta ozljede, uzimajući u obzir čimbenike koji utječu na dinamiku cijeljenja i, sukladno tome, težinu simptoma, omogućilo je razvoj kriterija za recept prijeloma rebara. . Utvrđeno je da sljedeće fraktografske značajke imaju najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom proučavanom rasponu trajanja posttraumatskog razdoblja: tragovi, trljanje, brušenje, kotrljanje. Na njihovoj osnovi razvijen je ekspertni model za određivanje zastarjelosti prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1), koja ima oblik: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama; k0, k1, k2, k3 - koeficijenti regresije izračunati u studiji površine prijeloma rebra s poznatom starošću oštećenja, gdje je k0=-1359, 690; kl=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - ozbiljnost osobine u točkama, gdje R1 - tragovi, R2 - trljanje, R3 - mljevenje. Dakle, T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 sati > 11 dana 2-14 dana 4 sata 40 minuta 2 sata 14 dana preko 6 sati 11 sati >24 sata 2 dana 5-10 dana 10 dana 10 dana do 27 dana 10-27 dana 5 dana 5 dana 5 dana 24 sati 14 dana 27 dana 27 dana >7 dana< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 dana 3-5 dana 3 dana 5 dana 9 dana 7 dana 27 dana 27 dana centar za sudskomedicinsko vještačenje. –M. -2006. - Str.70-74. (koautor Suvorova Yu.S.). 2. Mogućnosti sudsko-medicinskog utvrđivanja prijeloma rebara (preliminarna studija) // Aktualna pitanja sudske medicine i vještačenja u suvremenoj fazi. –M. -2006. –S.39-41. (koautor Bogomolova I.N.). 3. Sudskomedicinsko utvrđivanje zastarelosti prijeloma rebara // Sud.-med. stručnjak. - 2008. - Broj 1. - S. 44-47. (koautori Klevno V.A., Bogomolova I.N.).
Kada se opisuje kako prijelom izgleda na rendgenskoj snimci, nemoguće je čitateljima ponuditi standardnu shemu. Svaki radiolog ima svoje algoritme za donošenje zaključka na temelju rendgenskih snimaka. Radiologija ima mogućnost otkrivanja koštane patologije u traumatskim, destruktivnim, malignim procesima.
Prilikom analize slike za prijelom potrebno je isključiti mnoge čimbenike - etiologiju, distribuciju, prirodu pomaka, broj fragmenata. Postoji mnogo parametara, ali radiografija ne omogućuje uvijek uspostavljanje točnog zaključka.
Kod manjih oštećenja, koja se popularno nazivaju "pukotine", specifični znakovi se možda neće vidjeti. Ako postoji povijest traume, klinički simptomi patologije, propisana je kompjutorska tomografija. Magnetska rezonancija se radi kako bi se utvrdile promjene mekih tkiva.
Kako prijelom izgleda na rendgenskoj snimci: vrste, opis
Na rtg snimci prijelom izgleda specifično. Klasični znakovi su linearno područje prosvjetljenja, pomicanje fragmenata i kutni položaj fragmenata.
Velika raznolikost traumatskih ozljeda zahtijeva temeljitu analizu svih simptoma patologije.
Za početak, predlažemo podijeliti sve prijelome na jednostavne i složene, zatvorene i otvorene. S jednostavnim oblikom, opaža se linija prosvjetljenja bez pomaka ili malih odstupanja (konvergencije) fragmenata.
Složenu sortu karakterizira prisutnost klinastih područja uništenja s odvojenim fragmentima, različitim vrstama pomaka.
Za određivanje taktike liječenja važno je da traumatolog zna prirodu prijeloma u odnosu na zglobnu površinu. Izvanzglobni prijelomi brže zacjeljuju i karakterizirani su manjim brojem komplikacija.
Intraartikularni prijelomi popraćeni su oštećenjem kostiju s lokalizacijom unutar zgloba. S takvom nosologijom, mobilnost je u većini slučajeva ograničena. Ako dođe do cijeljenja s prekomjernim stvaranjem kalusa, moguća je teška nepokretnost.
U odnosu na kožu, postoje 2 vrste prijeloma:
1. Zatvoreno;
2. Otvorite.
U potonjem obliku dolazi do oštećenja kože, kosti strše prema van kroz defekt. Prijelomi su popraćeni obilnim krvarenjem. Ozljeda s otvorenim defektom kože povećava rizik od bakterijske infekcije zbog kontaminacije rane iz vanjske sredine.
U djece prijelom zgloba lijevog ručnog zgloba u području metaepifizeolize kroz zone rasta raste dugo vremena. Nakon zacjeljivanja, često se prati skraćenje gornjeg uda zbog nepravilnog sraštavanja radijusa ili ulne.
20. dan područje cijeljenja ne izgleda kao svijetla traka prosvjetljenja, već pojava žarišta zamračenja u području prijeloma zbog taloženja kalcijevih soli. Na rendgenskim snimkama, zbijanje područja prijeloma zbog povećanja broja koštanih greda ukazuje na cijeljenje defekta.
Prilikom analize radiografije, stručnjak treba obratiti pozornost na raslojavanje mišićnih vlakana, pojavu mjehurića plina koji ukazuju na prisutnost zraka između mišića. Magnetska rezonancija u ovoj patologiji pokazuje razaranje mišićno-ligamentnih struktura.
Radiografija rasta kalusa radi se radi dinamičkog praćenja zdravlja kostiju. Kukuruz karakteriziraju intenzivna žarišta zamračenja.
Značajke prijeloma na rendgenskoj snimci tijekom cijeljenja
Prvo desetljeće cijeljenja popraćeno je izraženim defektnim jazom. Prosvjetljenje za 1-2 tjedna se pojačava. Proces je posljedica resorpcije koštanih greda. Između fragmenata raste vezivno tkivo. Na slici se ne vidi pa je gotovo nemoguće procijeniti cijeljenje do 20. dana.
Na slici se može pratiti osteoidno tkivo, počevši od drugog desetljeća. Ne sadrži koštane grede, pa se na radiografiji ne vidi jasno. Usporedimo li slike u prvoj i drugoj dekadi, vizualizirat će se "blatnija" točka u području prosvjetljenja. Istodobno, osteoporoza se formira u zglobnim krajevima kostiju - restrukturiranje strukture.
Gusti kukuruz se formira u 3. dekadi. Potpuna kalcifikacija nastaje 2-5 mjeseci. Dugotrajno restrukturiranje uzrokuje otvrdnjavanje mjesta oštećenja. Tako srastaju velike cjevaste kosti.
Traumatolog ili kirurg koji liječi pacijenta moći će odrediti vrijeme ponovljenih radiografija za dinamičko praćenje. Ponekad je potrebno provjeriti fiksaciju metalnih klinova, ploča. Slike su također dodijeljene za kontrolu komplikacija.
Uz slabu formaciju kalusa, ne morate razmišljati o kršenju fuzije kostiju. Između ulomaka raste vezivno, osteoidno tkivo koje čvrsto srasta ulomke. S takvom patologijom, radiolozi sugeriraju lažni zglob, ali njegova prisutnost, uz dugo očuvanje linije prosvjetljenja na rendgenskoj slici, nije nužno fiksirana. Spajanje fragmenata osigurava osteoidno tkivo. Zatvaranje koštane ploče u odsutnosti stranih tijela mogu osigurati proces ozdravljenja.
Je li prijelom vidljiv na rendgenu?
Pacijenti koji pitaju liječnika je li prijelom vidljiv na rendgenskoj snimci najčešće se susreću s problemom vizualizacije prijeloma na rendgenskoj snimci kada prvi put zatraže liječničku pomoć. Ili ponovna snimka nakon nekog vremena ili kompjutorizirana tomografija pomogli su postaviti točnu dijagnozu.
Navedimo primjer specifične povijesti bolesti.
Djetetu od 14 godina napravljena je rendgenska slika ruke nakon ozljede. Rendgenska snimka nije pokazala nikakvo čišćenje, nikakvo pomicanje fragmenata, nikakvo odvajanje fragmenata. Pregledom traumatologa i analizom RTG snimke postavljena je dijagnoza "ozljeda mekog tkiva".
Liječenje tjedan dana nije donijelo olakšanje. Primijenjen je zavoj, gips nije izveden. Nakon ponovljene radiografije utvrđen je prijelom 1. metakarpalne kosti desne ruke.
Pacijenti u takvoj situaciji često pišu pritužbe na liječnike, jer se brinu da dijagnoza nije postavljena na vrijeme. Tijekom tjedna djetetu nije pružena kvalificirana pomoć. Postoji li pogreška stručnjaka i kakvu štetu uzrokuje "pogrešno" liječenje modrice, a ne prijeloma? Hajdemo shvatiti.
RTG nije pokazao prijelom zbog malog defekta koji nije bio vidljiv na RTG snimci zbog kosog puta snopa ili nepotpunog oštećenja kosti. Kod djece koštano tkivo sadrži veliku količinu hrskavice.
Na drugoj slici pojavila se linija prosvjetljenja zbog većeg razilaženja fragmenata kosti. Ako pretpostavimo takvu situaciju, prijelom nije vidljiv na rendgenskoj snimci. U narodu se takva oštećenja jednostavno nazivaju "pukotina".
Čak i uz računalni tomogram za takve ozljede, nemoguće je točno postaviti dijagnozu. Potvrda pretpostavke je nedostatak budnosti traumatologa pri pregledu pacijenta.
Vidljivi jaz nije uvijek prijelom, budući da linije prosvjetljenja stvaraju krvne žile, krvarenja. Odsutnost defekta nije jamstvo isključenja oštećenja strukture kosti.
Prilikom izvođenja CT-a dijete bi dobilo dozu izloženosti zračenju. Kako bi to izbjegli, traumatolozi nisu propisali dodatni pregled. Tjedan dana, u nedostatku pomaka fragmenata, kvar se nije mogao povećati.
U takvoj situaciji, najispravnija odluka liječnika je ograničenje pokretljivosti čak iu nedostatku vidljivih znakova oštećenja na rendgenskoj snimci. Analizirajući povijest bolesti gore opisanog djeteta, treba razjasniti kako je pokretljivost ruke bila ograničena, budući da se u drugom tjednu pojavila linija prosvjetljenja tijekom druge radiografije.
Ako rtg snimka ne pokazuje prijelom potrebno je napraviti dinamički pregled. Niz kontrolnih radiografija pažljivo će procijeniti prirodu traumatske ozljede.
Rentgenski znakovi prijeloma u porođajnoj ozljedi
Rentgenski znakovi prijeloma u porođajnoj ozljedi ne proučavaju se u institutima za usavršavanje liječnika. Patologija ostaje slabo shvaćena, ali prema statistikama, često se javlja kod novorođenčadi kojima se naknadno dijagnosticira perinatalna encefalopatija.
Uzrok patologije u kliničkoj literaturi smatra se oštećenjem kostiju lubanje tijekom prolaska kroz rodni kanal. Tek su nedavno objavljeni morfološki markeri patologije u kojoj dolazi do biomehaničkog oštećenja živčanog sustava.
Prema tipičnim konceptima, oštećenje kostiju fetusa u području parijetalne i okcipitalne kosti događa se sljedećim redoslijedom:
Glava djeteta je pritisnuta uz porođajni kanal pod utjecajem egzorcističkih sila. U tom slučaju nastaje krvarenje u periostu, aponeurozi, vlasištu;
Otklon kostiju lubanje javlja se na "žičanoj točki", gdje se formira hiperekstenzija mozga, povećava se vjerojatnost intraduralnog krvarenja;
Napetost kralježnice u cervikalnom području povećava se zbog sinkondroze okcipitalne kosti, pomicanje kostiju dovodi do kompresije leđne moždine;
Ustavni prijelomi okcipitalne kosti mijenjaju konfiguraciju djetetove glave, rastezanje septalnih dijelova meninga nastaje s povećanjem pritiska i može dovesti do pomaka kostiju lubanje;
S daljnjim povećanjem tlaka nastaju "smični" prijelomi, prate se deformacije i sindesmoze, a krvarenja se pojavljuju u moždanim ovojnicama;
Rotacija kostiju događa se tijekom razdoblja izbacivanja fetusa;
Istovremeno s kostima lubanje moguća su oštećenja leđne moždine i vratne kralježnice.
Uz traumatsku ozljedu živčanog sustava u fetusu, nemoguće je otkriti prijelom na slici, jer radiografija nije propisana.
U slučaju porođajne ozljede, racionalno je propisati rendgensku sliku prijeloma ako pacijent ima sljedeće morfološke markere patologije:
1. Cefalhematoma u području kontakta između kostiju lubanje i organa zdjelice;
2. Krvarenje ispod aponeuroze tjemena;
3. Promjena konfiguracije glave;
4. Oštećenje moždanih ovojnica;
5. Krvarenje ispod područja ligamenata atlantoaksijalnog i atlantookcipitalnog zgloba;
6. Lokalno epiduralno krvarenje u spinalnom kanalu;
7. Deformacija kralježnice;
8. Krvarenje u interartikularne ligamente cervikalne regije;
9. Oštećenje vertebralnih arterija;
10. Pukotine, frakture sinhondroza baze lubanje;
11. Ozljeda leđne moždine;
12. Hipoksična stanja;
13. Otkinuće septalnog dijela;
14. Intraduralno krvarenje.
U rendgenskom pregledu mora se uzeti u obzir da na slici u novorođenčadi neće biti prijeloma kostiju lubanje bez oštećenja periosta. Rtg pokazuje kefalohematom. Svrha istraživanja je određivanje radioloških markera oštećenja živčanog sustava u novorođenčeta.
Primarno oštećenje kostiju lubanje tijekom izbacivanja fetusa popraćeno je pukotinama, stepenastom deformacijom. Proširenje jaza nastaje zbog prekomjernog pritiska tijekom rotacije vratnih kralješaka. Rupture, puknuća ligamentnog aparata cervikalno-okcipitalnog zgloba markeri su primarne lezije.
Ako se kefalohematom otkrije na rendgenskom snimku fetusa, rendgensko snimanje lubanje nije potrebno. Racionalnije je provesti kompjutoriziranu tomografiju ili magnetsku rezonanciju.Kliničke statistike pokazuju da je porodna ozljeda s kefalohematomom često popraćena prijelomom spužvaste kosti.
Mehanizam traumatske ozljede prati ruptura koštanih greda koje hrane periost. Do potpunih prijeloma kosti potrebno je analizirati pomak periosta i odvajanje. Prilikom pomicanja glave duž porođajnog kanala, tangencijalni pritisak pogoršava odvajanje periosta. S takvim promjenama povećava se veličina kefalohematoma.
Rentgenski znakovi prijeloma lubanje u novorođenčeta opisuju deformaciju okcipitalne sinhondroze, lateralno-bazilarnih struktura. Imenovanje snimke preporučuje se nakon identificiranja 4-5 od 12 gore opisanih znakova.
Navedeni rendgenski znakovi trebaju biti u skladu s morfološkim nalazima koji su patološki markeri traume baze lubanje.
Na slikama s porođajnom ozljedom novorođenčeta prate se određeni znakovi:
1. Deformacija skvama-lateralne sinhondroze;
2. Prijelom zatiljne kosti;
3. Vizualizacija kefalohematoma;
4. Deformacija vratne kralježnice;
5. Rendgenski markeri porođajne traume u djece;
6. Ostale biomehaničke ozljede.
Dakle, u klasičnom tijeku, prijelom na slici izgleda prilično tipično. Određivanje linije prosvjetljenja, pomicanje fragmenata, divergencija kostiju određuje specifične simptome.
S malom pukotinom, deformacijama, nije uvijek moguće otkriti prijelom tijekom primarne radiografije. Tek ponovnim pregledom moguće je utvrditi prirodu traumatske ozljede. Ako je potrebno, može se naručiti kompjutorizirana tomografija.
Odgovarajući na to je li prijelom vidljiv na rendgenskoj snimci, potrebno je uzeti u obzir značajke patologije. Na slici se ne može uvijek vidjeti pukotina.
Najslabija točka suvremene rendgenske radiodijagnostike je vizualizacija promjena u porođajnoj traumi kod djece. Zbog niske predispozicije liječnika za dijagnosticiranje oštećenja lubanje i mozga kod djeteta, rijetko je moguće jasno utvrditi prirodu prijeloma pri prolasku kroz usku zdjelicu na rendgenskom snimku.
X-zraka kralježnice s prijelomom kompresije. Znakovi su jasno definirani - smanjenje visine tijela kralješka, fragmenti, slobodni fragmenti kostiju.
X-zraka kralježnice s prijelomom kompresije. Znakovi su jasno definirani - smanjenje visine tijela kralješka, fragmenti, slobodni fragmenti kostiju
RTG prijeloma proksimalne epifize humerusa u djeteta s kutnim pomakom fragmenata
RTG velikožarišnog intraartikularnog prijeloma desne tibije
Glavni radiološki znakovi prijeloma
Rentgenski pregled je glavni u dijagnostici prijeloma. U pravilu su dovoljne radiografije u dvije standardne projekcije, iako se u nekim slučajevima koriste kose i atipične projekcije, au slučaju prijeloma lubanje i posebne projekcije. Dijagnoza prijeloma u svim slučajevima mora biti potvrđena objektivnim radiografskim nalazom. Radiografski znakovi prijeloma uključuju:
1. prisutnost linije prijeloma (linija prosvjetljenja u prikazu sjene kosti),
2. razbiti kortikalni sloj,
3. pomak fragmenata,
4. promjene u strukturi kostiju, uključujući i zbijanje kod impaktiranih i kompresijskih prijeloma te područja prosvjetljenja zbog pomaka koštanih fragmenata kod prijeloma pljosnatih kostiju,
5. deformacije kostiju, kao što su kompresijski prijelomi.
Kod djece, osim navedenih, znakovi prijeloma su i deformacija kortikalnog sloja kod prijeloma zelene grančice i deformacija hrskavične ploče zone rasta, npr. tijekom epifizeolize.
Treba uzeti u obzir i neizravne simptome prijeloma - promjene na susjednim mekim tkivima. To uključuje zadebljanje i zbijanje sjene mekih tkiva zbog hematoma i edema, nestanak i deformacija fizioloških prosvjetljenja u zglobovima, zamračenje zračnih šupljina kod prijeloma pneumatiziranih kostiju. Indirektan znak prijeloma, koji je prošao najmanje 2-3 tjedna, je lokalna osteoporoza zbog intenzivnog restrukturiranja koštanog tkiva.
Dijagnoza prijeloma u svim slučajevima mora biti potvrđena objektivnim radiografskim nalazom. Njegovi izravni znakovi uključuju prisutnost linije prijeloma (linija prosvjetljenja u prikazu sjene kosti), prekid kortikalnog sloja, pomicanje fragmenata, promjene u strukturi kosti, uključujući i zbijanje udarcem i kompresiju P. , i područja prosvjetljenja zbog pomaka fragmenata kostiju kod ravnih prijeloma kostiju, deformacije kostiju, kao što su kompresijski prijelomi. U djece, osim navedenih, znakovi P. su i deformacija kortikalnog sloja u prijelomima poput zelene grančice i deformacija hrskavične ploče zone rasta, na primjer, tijekom epifizeolize. Treba uzeti u obzir i neizravne simptome prijeloma - promjene na susjednim mekim tkivima. To uključuje zadebljanje i zbijanje sjene mekih tkiva zbog hematoma i edema, nestanak i deformacija fizioloških prosvjetljenja u zglobovima, zamračenje zračnih šupljina u P. pneumatiziranim kostima. Indirektan znak prijeloma, koji je prošao najmanje 2-3 tjedna, je lokalna osteoporoza zbog intenzivnog restrukturiranja koštanog tkiva.
Linija prijeloma odražava razmak između fragmenata i nema je ako nije prisutna (sa superpozicijom fragmenata, impaktiranim i kompresijskim P.). Da bi se identificirao ovaj simptom, potrebno je da se ravnina prijeloma dovoljno dugo podudara sa smjerom snopa zraka. Često ovaj uvjet nije ispunjen u cijeloj plohi loma, što stvara lažni dojam nepotpunog loma (pukotine). Prijelomna linija postaje bolje vidljiva zbog resorpcije rubova ulomaka u prvim tjednima nakon prijeloma. Može se oponašati linearnim prosvjetljenjima uzrokovanim tangencijalnim učinkom u superpoziciji kostiju, urođenim defektima u koštanom tkivu, artefaktima, kanalima dovodnih arterija, au kostima lubanjskog svoda - također vaskularnim žljebovima i šavovima. Rubne avulzije koštanih fragmenata treba razlikovati od nesraslih jezgri okoštavanja, prekobrojnih kostiju, paraosalnih kalcifikacija i osifikata.
Po broju i smjeru linija prijeloma prosuđuje se njegov karakter - poprečni, kosi, spiralni, usitnjeni, u obliku slova T ili U itd. Prijelaz linije prijeloma na zglobnu plohu je znak koji definira intraartikularni prijelom. Pukotina u kortikalnom sloju, koja pokazuje liniju prijeloma u kompaktnoj supstanci, naziva se pouzdanim simptomima.
Pomak fragmenata također je patognomoničan znak prijeloma. Razlikuju se sljedeće vrste pomaka: bočni (duž širine kosti), duž duljine (intruzija ili divergencija), kutni i rotacijski (duž osi kosti). U torakalnim slučajevima za dijagnozu treba obratiti pozornost na minimalni bočni pomak s formiranjem koraka duž konture kosti.
Svaka vrsta i lokalizacija P. odgovaraju određenim pomacima fragmenata zbog vuče mišića pričvršćenih na njih. Avulzija P. u području pričvršćivanja tetiva i ligamenata na kosti karakterizira pomicanje fragmenata kostiju u smjeru vuče odgovarajućeg mišića ili pomicanje ekstremiteta kao rezultat djelovanja traumatske sile.
S impaktiranim i kompresijskim P., glavni radiološki simptom je reformacija kosti. Deformacije u takvim P. razlikuju se od deformacija uzrokovanih poremećenom tvorbom kostiju po tome što postoji prekid u kortikalnom sloju i traka zbijanja koštane strukture, što odgovara kompresiji koštanih trabekula u području klinčenja fragmenata. Dakle, klinasta deformacija tijela kralješka kod kompresijskog prijeloma popraćena je lomom kompaktne ploče duž prednje ili bočne konture s stepenastom ili kutnom deformacijom potonjeg, lomom ili probijanjem krajnje ploče , te manje ili više izraženo zbijanje koštane strukture.
Rentgenska slika omogućuje procjenu mehanizma oštećenja kostiju. Brojne značajke imaju prijelomi "od preopterećenja", koje mnogi autori smatraju patološkim restrukturiranjem kosti. Teško je precijeniti važnost rendgenskog pregleda u prepoznavanju patoloških prijeloma koji nastaju s neadekvatnom traumom zbog smanjenja mehaničke čvrstoće kostiju zbog lokalnog patološkog procesa ili sustavnog oštećenja skeleta. Pritom se otkrivaju promjene u čvrstoći i strukturi kostiju, periostalna reakcija i drugi simptomi koji se ne mogu objasniti oštećenjem same kosti. Osteoporoza je najčešći uzrok P. s neadekvatnom prirodom ozljede u starijoj dobi.
Rentgenski pregled je glavna metoda praćenja repozicije ulomaka i pravilnosti njihova položaja tijekom cijelog liječenja i njegovim različitim metodama. Omogućuje procjenu rezultata osteosinteze i drugih kirurških zahvata; omogućuje procjenu cijeljenja prijeloma, koji nastaje zbog periostalnog, endostalnog i intermedijarnog kalusa. Kod dijafiznog P. nalazi se prije svega periostalni kukuruz. Dobro poravnati i sigurno fiksirani fragmenti srastaju bez periostalnog kalusa (tzv. primarno cijeljenje). Prijelomi onih dijelova kostura, koji su izgrađeni pretežno od spužvaste tvari, srastaju zbog endostalnog kalusa. U procesu njezina nastajanja, konture ulomaka i linija prijeloma postaju sve manje jasni, a zbijenost strukture uslijed klinanja ili kompresije ulomaka nestaje. Konsolidacija fragmenata karakterizira obnova kontinuirane strukture kosti, uklj. kompaktne ploče.
Kireeva E.A. Sudskomedicinsko utvrđivanje zastarjelosti prijeloma rebara: autor. dis. kand. med. znanosti: 14.00.24 / RC MSP. - M., 2008. - 22 str.
znanstveni savjetnik:
Službeni protivnici:
Počasni djelatnik znanosti RSFSR-a,
doktor medicinskih znanosti, prof
Kandidat medicinskih znanosti
O.V. Lysenko
Vodeća institucija: Vojnomedicinska akademija. CM. Kirov
Obrana disertacije održat će se 10. travnja 2008. u 13-00 sati na sastanku Disertacijskog vijeća D 208.070.01 u Federalnoj državnoj ustanovi "Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Roszdrava" (125284, Moskva, Polikarpova). St., kuća .12/13).
Disertacija se nalazi u knjižnici Federalne državne ustanove "Ruski centar za sudsko-medicinska ispitivanja Roszdrava"
znanstveni tajnik disertacijskog vijeća,
Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor O.A. Panfilenko
opći opis rada
Relevantnost istraživanja
Jedno od aktualnih pitanja u sudskoj medicini je utvrđivanje vijeka trajanja i zastarjelost mehaničke ozljede (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov i sur., 2007.). Većina istraživanja u ovom smjeru bila je posvećena proučavanju reaktivnih promjena u mekim tkivima i unutarnjim organima (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998., V.S. Chelnokov, 1971., 2000.). Procjena životnog vijeka i receptura prijeloma kostiju pomoću X-zraka (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995., P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001., A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004.), histološki (I.I. Angelov, 1902., A. V. Saenko i sur., 1996., 1998., 2000., T. K. Osipenkova, 2000., Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004.), elektronska mikroskopija (L. Harsanyi, 1976., 1981., V. A. Klevno, 1994.), i biofizičkim metodama (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), posvećeni su mu pojedinačni radovi. Većina navedenih radova su opisi rezultata preliminarnih studija i neprikladni su za praktičnu upotrebu (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko i sur., 1996, 1998). Preostali radovi nisu dovoljno detaljni, a njihova praktična primjena izaziva poteškoće (L. Adelson, 1989., R. Hansmann i sur., 1997., S. Bernatches, 1998., P. Di-Ninno i sur., 1998., C. Hernandez -Cueto, 2000). Za utvrđivanje preživljenja korištena je fraktografska metoda za proučavanje tragova dinamičkog klizanja na površini prijeloma fragmenata rebara, a procijenjene su i morfološke promjene na površini prijeloma tijekom aktivnog disanja (I.B. Kolyado, 1991., V.A. Klevno, 1991., V.A. Klevno, 1994), međutim, ova metoda nije korištena za utvrđivanje zastare.
Dakle, pitanje utvrđivanja zastarelosti prijeloma nije dovoljno proučeno, a njegovo rješenje je moguće sveobuhvatnom analizom promjena koje se događaju u biotribološkom sustavu, a to je prijelom rebra, uz nastavak disanja, kao i razviti kriterije za dijagnosticiranje recept prijeloma rebara.
Svrha studije- razviti kriterije za forenzičku dijagnostiku prijeloma rebara.
Za postizanje ovog cilja, sljedeće zadaci:
1. Provesti kvalitativnu analizu patomorfoloških promjena u području krajeva ulomaka i okolnih mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti.
2. Izvršiti kvantitativnu histomorfološku analizu znakova u području krajeva fragmenata i mekih tkiva prijeloma rebara različite starosti.
3. Provedite polukvantitativnu fraktografsku studiju prijeloma rebara kako biste utvrdili morfološke značajke koje odražavaju njihovu starost.
4. Na temelju rezultata patomorfoloških, histoloških i fraktografskih studija razviti kriterije za forenzičku dijagnostiku recepture prijeloma rebara.
Znanstvena novost
Fraktografska metoda prvi je put korištena za identifikaciju i polukvantificiranje fraktografskih značajki koje mogu poslužiti kao kriterij za sudskomedicinsku dijagnozu recepture prijeloma rebara; po prvi put je opisana dinamika ovih znakova.
Korišten je skup temeljno novih histomorfometrijskih parametara koji odražavaju dinamiku cijeljenja prijeloma.
Prvi put su otkrivene značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u zoni prijeloma rebara, koje se sastoje u tome da se odvijaju nekrotične promjene u tkivima, hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva. brže, a reakcija žila kasnije nego kod oštećenja druge lokalizacije i vrste.
Praktični značaj
Rezultati disertacije mogu se koristiti za forenzičku dijagnostiku zastare prijeloma rebara. Na temelju dobivenih podataka razvijena je složena metoda za forenzičko određivanje starosti prijeloma rebara koja uključuje regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim značajkama, kao i tablicu kvalitativnih značajki. Predložena metoda je jednostavna za izvođenje, ne zahtijeva posebnu obuku i korištenje skupih potrošnih materijala. Korištenje predloženih forenzičkih kriterija omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti sudsko-medicinske dijagnoze recepta mehaničke ozljede prsnog koša.
Implementacija u praksi
Rezultati studije implementirani su u praksu Savezne državne ustanove "Ruski centar za forenzičko-medicinska ispitivanja Roszdrava", u praksi Glavnog državnog centra za forenzička i forenzička ispitivanja Ministarstva obrane Ruske Federacije; u rad tanatološkog odjela br. 6 Zavoda za sudskomedicinsko ispitivanje DZ-a Moskve.
Provjera rada
Materijali disertacije prezentirani su i raspravljani na znanstvenim konferencijama Savezne državne ustanove "RC SME Roszdrava".
Provjera rada održana je 15. studenog 2007. na proširenoj znanstveno-praktičnoj konferenciji Savezne državne ustanove "RC SME Roszdrav".
Publikacije
Struktura diplomskog rada
Disertacija se sastoji od uvoda, pregleda literature, opisa korištene građe i metoda, 2 poglavlja rezultata vlastitog istraživanja, njihove rasprave, zaključka, zaključaka i literature (258 izvora, od čega 236 domaćih i 22 strana). Tekst je postavljen na 199 stranica računalnog kompleta, ilustriran s 33 mikrofotografije, 9 tablica.
Glavne odredbe za obranu:
1. Ozbiljnost promjena u kontaktnoj zoni fragmenata rebara otkrivenih fraktografskom metodom (trasa, trljanje, brušenje) može se koristiti za forenzičku dijagnostiku starosti prijeloma.
2. Nekrotični, upalni i regenerativni procesi u zoni prijeloma rebra imaju značajke da se nekrotične promjene tkiva, hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, stvaranje granulacijskog tkiva i proliferacija fibroblasta odvijaju brže, a vaskularna reakcija - kasnije nego kod oštećenja druge lokalizacije i vrste.
3. Razvijena je sveobuhvatna metoda za određivanje starosti prijeloma rebara, koja se temelji na polukvantitativnoj fraktografskoj, kvantitativnoj i kvalitativnoj histološkoj procjeni znakova starosti ozljede, koja omogućuje povećanje točnosti i objektivnosti utvrđivanja starosti ozljede. ozljeda.
Materijali i metode istraživanja
Istraživački materijal
Kao materijal za istraživanje korištena su 203 (213 prijeloma) rebra i meka tkiva iz područja prijeloma, od kojih je izrađeno 213 koštanih preparata i 179 histoloških isječaka. Materijal je dobiven kao rezultat sekcijskog sudsko-medicinskog pregleda 84 leša (59 muškaraca i 25 žena u dobi od 25-89 godina) s poviješću ozljede prsnog koša od 30 minuta do 27 dana (prema popratnom listu SMP ( vrijeme prihvaćanja poziva) i iz rješenja o određivanju sudsko-liječničkog vještačenja leša). Uzrok smrti u 8 slučajeva bile su kardiovaskularne i neurološke bolesti, u ostalima mehaničke ozljede. U alkoholiziranom stanju bilo je 25 osoba: žene 2, muškarci 23, sadržaj etilnog alkohola u krvi varirao je od 0,739 do 3,2‰, a u mokraći (bubrezi) od 0,5 do 3,3‰, u 6 slučajeva u u medicinskoj dokumentaciji stacionarnog bolesnika nalazio se zapisnik o liječničkom pregledu radi utvrđivanja činjenice konzumacije alkohola i stanja alkoholiziranosti sa zaključkom - alkoholiziranost, bez nalaza analize krvi na alkohol.
Sekcijska metoda istraživanja
Forenzičko ispitivanje leševa provedeno je na temelju tradicionalnih sekcijskih tehnika (A.I. Abrikosov 1939., G.G. Avtandilov, 1994.).
Fraktografska metoda istraživanja
Za proučavanje morfologije prijeloma rebara, metoda I.B. Kolyado i V.E. Yankovsky 1990., zatim je provedena detaljna studija površine prijeloma kako bi se identificirali stručni dijagnostički kriteriji za intravitalne prijelome rebara (Klevno V.A., 1991., Kolyado I.B., 1991.), koristeći stereomikroskop LEICA EZ4D (s x 8-strukim povećanjem), dobiveni podaci upisani su u stupce:
1. TRAGOVI (tragovi su dinamičkog međusobnog sudara fragmenata rebara uz nastavak disanja) (u točkama): 1-suptilan (Slika 1) 2-izražen (Slika 2), 0-ne (Slika 3);
Sl. 1. Neugledne staze (1 bod), s receptom za ozljede od 55 minuta; x8
sl.2. Izraženi tragovi (2 boda) neupadljivo sjajno trljanje (1 bod) s receptom ozljede od 5 sati 40 minuta; x 8
2. NATIRS (ili sjajno područje - komadić koštanog tkiva uglačan do sjaja. Sjajna područja se formiraju u zonama stvarnog kontakta i nalaze se izolirano jedno od drugog, kako na površini prijeloma, tako iu području rubna područja fragmenata, ovisno o njihovim uvjetima početnog klizanja.) primijećena je (u točkama) prisutnost i izraženost sjajnih područja: 3 - najizraženije (Sl. 4), 2 - izraženo (Sl. 3), 1 - jedva primjetan (slika 2), 0 - nema;
sl.3. Izraženo trljanje (2 boda) s receptom ozljede od 3 dana; x8
sl.4. Najizraženije trljanje (3 boda) s receptom ozljede od 7 dana; x8
3. BRUŠENJE (Brusenje ruba loma nastaje kao posljedica brisanja i zaglađivanja jednog ruba loma međusobnim spajanjem nekoliko područja zbog povećanja stvarne površine dodira.): 3 - najizraženije (slika 7) , 2 - izraženo (slika 6), 1 - neupadljivo (slika 5), 0 - br.
sl.5. Blago brušenje (1 bod) površine prijeloma s receptom ozljede od 19 sati 20 minuta; x8
sl.6. Izraženo brušenje (2 boda) površine prijeloma s receptom ozljede od 5 dana; x8
sl.7. Najizraženije brušenje (3 boda) površine prijeloma s receptom ozljede od 6 dana; x8
Mikroskopska metoda istraživanja
Uzeta su meka tkiva iz područja prijeloma s područjem susjednih neoštećenih tkiva. Uzorci su fiksirani u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnuti standardnom parafinskom ožičenju (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.). Parafinski rezovi debljine 5-10 µm obojeni su hematoksilinom i eozinom te po Weigertu. Kost je najprije dekalcificirana u 7% otopini dušične kiseline dva tjedna, zatim je isprana u tekućoj vodi i također podvrgnuta standardnom parafinskom žicu, nakon čega je uslijedilo hematoksilin-eozin i Weigertovo bojanje presjeka.
Primijenili smo niz novih metodoloških principa:
1. proučavanje svih reakcija povezanih s krvnim žilama (punokrvnost, leukostaza i dijapedeza bijelih krvnih stanica) posebno za arterije, vene i kapilare,
2. uzimajući u obzir broj posuda svake vrste u preparatu pri procjeni reakcija povezanih s njima,
3. standardizaciju svih kvalitativnih i polukvantitativnih pokazatelja u obliku jasnih unificiranih definicija svakog od njih,
4. procjena ne samo vremena pojavljivanja, već i vremena maksimalnog razvoja i nestanka svake značajke,
5. kvantitativna procjena svih faza migracije bijelih krvnih stanica (staza, prolaz kroz stijenku, perivaskularna lokacija, perivaskularni klasteri-spojnice, staze, klasteri na granici krvarenja) zasebno,
6. kvantitativna procjena broja bijelih krvnih stanica ne samo na rubu krvarenja, već iu njegovoj debljini,
7. kvantitativna procjena parametara kao što su stupanj hemolize i debljina periosta,
8. analiza svih zapažanja koja se ne uklapaju u opće obrasce, kako bi se utvrdio njihov broj i razlozi povećanja ili smanjenja reakcije koja se proučava.
Preparati su proučavani mikroskopom CETI Belgium. Studije su provedene u svim vidnim poljima histološkog presjeka, osim brojanja stanica u debljini i na granici krvarenja, ovi su znakovi promatrani u jednom vidnom polju. Znakovi - područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara; broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara; spojke staze, fibrin, hemoliza, nekroza, razgradnja leukocita, vaskularna proliferacija, praznine, periost opisani su i izmjereni pri povećanju od 100 puta, ostali znakovi - pri povećanju od 400 puta.
Na temelju primarnih podataka dobiveni su izračunati predznaci:
1. ODNOS BROJA NEUTROFILA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila u lumenu arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
2. ODNOS BROJA MAKROFAGA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj makrofaga u lumenu arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
3. OMJER BROJA LIMFOCITA PO LUMENU ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj limfocita u lumenu arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
4. OMJER BROJA NEUTROFILA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj neutrofila u stijenci arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
5. ODNOS BROJA MAKROFAGA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj makrofaga u stijenci arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
6. ODNOS BROJA LIMFOCITA U STIJENCI ARTERIJA, VENA, KAPILARA PREMA BROJU ŽILA (ukupan broj limfocita u stijenci arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
7. ODNOS BROJA NEUTROFILA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE I BROJA ŽILA (ukupan broj neutrofila uz stijenke arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
8. ODNOS BROJA MAKROFAGA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE I BROJA ŽILA (ukupan broj makrofaga uz stijenke arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
9. ODNOS BROJA LIMFOCITA UZ ARTERIJE, VENE, KAPILARE I BROJA ŽILA (ukupan broj limfocita uz stijenke arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
10. ODNOS BROJA FIBROBLASTA U BLIZINI ARTERIJA, VENA, KAPILARA I BROJA ŽILA (ukupan broj fibroblasta u blizini arterija, vena, kapilara / prema ukupnom broju arterija, vena, kapilara)
11. UDIO KREVETNIH, PRAZNIH, GRČENIH ARTERIJA (broj punokrvnih, praznih, spazmodičnih arterija / ukupan broj arterija)
12. UDIO PUNOKRVNIH, PUSTIH, KOLABIRNIH VENA (broj punokrvnih, pustih, kolabiranih žila / po ukupnom broju žila)
13. POSTOTAK PUNOKRVNIH, NAPUŠTENIH, KOLABIRANIH KAPILARA (broj punokrvnih, napuštenih, kolabiranih kapilara / ukupan broj kapilara).
Statistička metoda
U postupku prikupljanja podataka izrađena je računalna baza podataka temeljena na programu Microsoft Access-97. Mnogi od naših parametara bili su rangirane prirode, budući da su bili mnoštvo značajki. Drugi su imali distribuciju koja se razlikovala od normalne. Stoga je provedena multivarijatna korelacijska analiza dobivenih podataka prema Spearmanu. U istraživanju korelacije fraktografskih znakova s trajanjem ozljede, provedeno je za cijeli raspon trajanja posttraumatskog razdoblja, a histomorfološki proučavani slučajevi dodatno su podijeljeni u raspone od 30 min. do 27 dana i od 30 minuta do 1 dana, te je provedena korelacijska analiza također na svakom pojasu posebno.
Nakon odabira parametara koji su u najjačoj korelaciji s dobi ozljede, također je provedena multivarijatna regresijska analiza, koja je rezultirala regresijskim jednadžbama koje se mogu koristiti za određivanje starosti ozljede.
U statističkoj studiji korišteno je:
Operativna ljuska Microsoft Windows XP Professional 2002;
Alat za statističku analizu SPSS za Windows v.7.5 (SPSS Inc.).
Rezultati istraživanja
Rezultati fraktografske studije
Trag je najraniji znak dinamičkog klizanja koštanih fragmenata koji se, prema našim podacima, jasno vidi već 30 minuta nakon ozljede i može se promatrati do kraja 1 dana. Prisutnost tragova u nedostatku drugih znakova dinamičkog klizanja ukazuje na propisivanje posttraumatskog razdoblja do 5 sati. Od 17:00 do 13:00 staze se nalaze samo u kombinaciji sa sjajnim terenima. Ova kombinacija se može pojaviti ranije, počevši od 30 minuta nakon ozljede. Dakle, nepostojanje sjajnih područja dokazuje da je ozljeda bila starija od 5 sati, ali njihova prisutnost ne znači da je posttraumatsko razdoblje bilo duže od ove vrijednosti. Počevši od 70 minuta do 24 sata, možete promatrati kombinaciju tragova također s poliranim rubom prijeloma.
Prvo blago trljanje (sjajna područja, 1 bod) pojavljuje se nakon 30 minuta starosti ozljede. Njihova slaba ozbiljnost može se promatrati do 8 dana, značajno izražena sjajna područja (2 boda) otkrivena su s receptom ozljede od 3 do 27 dana. Sjajna područja vidljiva golim okom (bez mikroskopa - 3 točke) zabilježili smo u razdoblju od 6 do 27 dana.
Uz tragove i trljanje uočeno je brušenje (slabo izraženo - 1 bod), u razdoblju od 1 sat 20 minuta do 7 dana, blago trljanje (1 bod) kombinirano je s blagim brušenjem (1 bod). Izraženo brušenje (2 boda) zabilježili smo u rasponu trajanja ozljede od 19,3 sata do 11 dana, uvijek s jednako izraženim sjajnim područjima, kako na površini tako i na rubu prijeloma. Brušenje ruba prijeloma, vidljivo golim okom (3 boda), uočeno je u razdoblju od 6 do 16 dana nakon ozljede i uvijek je praćeno jednako izraženim trljanjem (3 boda) i potpunim odsustvom tragova (0 bodova) .
Manje izraženi znakovi dinamičkog klizanja:
S nepotpunim prijelomima;
Na strani prsnog koša gdje je slomljeno više rebara;
Na gornjim (od 1 do 2 rebra) i donjim rebrima (počevši od 7);
S prijelomima koji prolaze na granici koštanog i hrskavičnog tkiva.
Korištenje multivarijantne korelacijske i regresijske analize znakova (fraktografskih i histoloških) recepta ozljede, uzimajući u obzir čimbenike koji utječu na dinamiku cijeljenja i, sukladno tome, težinu simptoma, omogućilo je razvoj kriterija za recept prijeloma rebara. .
Utvrđeno je da sljedeće fraktografske značajke imaju najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom proučavanom rasponu trajanja posttraumatskog razdoblja: tragovi, trljanje, brušenje, kotrljanje.
Na njihovoj osnovi razvijen je ekspertni model za određivanje zastarjelosti prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1), koja ima oblik:
T \u003d k 0 + k 1 R 1 + k 2 R 2 + k 3 R 3,
k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - koeficijenti regresije izračunati u proučavanju površine prijeloma rebra s poznatim receptom oštećenja, gdje je k 0 = -1359, 690; k 1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3=3198,178;
R 1, R 2, R 3, - ozbiljnost značajke u točkama, gdje R 1 - staze, R 2 - trljanje, R 3 - polirano.
Na ovaj način,
T= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3
Rezultati histološkog pregleda.
Prema našim podacima, reakcija tijela na prijelom rebara razvija se u dinamici na sljedeći način.
Povećano punjenje krvlju arterija, vena i kapilara razvija se unutar 1 sata nakon ozljede prsnog koša, ali u arterijama pletora traje do 7 sati, u kapilarama - do 6 sati, au venama samo do 1,5- 2 sata. U posttraumatskom razdoblju od 1. do 27. dana ponovno se povećava vaskularna punoća: vene - od 7 do 11 dana nakon ozljede, arterije - od početka drugog dana do 8 dana nakon ozljede, kapilare - od 7 do 16 dana nakon ozljede. ozljeda.
Hemoliza eritrocita može započeti već pola sata nakon ozljede i pojačava se s produljenjem posttraumatskog razdoblja. Uz ozljedu recepta dulju od 10 dana, hemoliza se javlja u gotovo 100% eritrocita koji se nalaze u području krvarenja. Nekroza mišićnog, masnog, vezivnog i koštanog tkiva nastaje otprilike 1 sat nakon ozljede.
Odgovor leukocita na prijelom rebara može se karakterizirati na sljedeći način. Povećanje broja neutrofila u krvnim žilama i njihov rubni položaj primjetan je već 30 minuta nakon ozljede (u kapilarama - nakon 1 sata), ali u arterijama doseže najveću težinu u razdoblju od 1 do 3 sata, u kapilarama - za 3-4 sata, u venama - oko 5-7 sati nakon ozljede. Dijapedeza neutrofila u tkivu počinje već u vremenu ozljede od 35 minuta i najizraženija je u arterijama, gdje se sat vremena nakon ozljede stvaraju leukocitarne mufove i staze. U arterijama završava nakon 12 sati, u stijenkama vena nakon 4,5 sati, a u stijenkama kapilara nakon 2 sata. Perivaskularno se neutrofili nalaze u blizini vena do 6 sati nakon ozljede, u blizini kapilara do 11 sati, a u blizini arterija pojedinačni neutrofili i perivaskularne spojke mogu se otkriti čak i 24 sata nakon ozljede. Na granici krvarenja, leukociti se pojavljuju najranije 1 sat nakon ozljede. Njihov broj doseže maksimum u razdoblju od 6 do 24 sata, a od 16 sati već se prati stablo leukocita. Istodobno možete vidjeti više staza leukocita koje idu od žila do krvarenja.
Kada je ozljeda starija od 1 dana, reakcija leukocita postaje vrlo varijabilna i ovisi o očuvanju reaktivnosti organizma i prisutnosti leukocitoze kao reakcije na gnojno-upalni proces (pneumonija, meningitis i dr.). ). Ipak, mogu se uočiti neke pravilnosti. Male leukostaze u posudama različitih vrsta mogu se otkriti do 11 (kapilare), 16 (vene) i 27 dana (arterije). Leukodijapedeza, međutim, od 2. dana je odsutna ili beznačajna - u obliku pojedinačnih stanica i samo kroz arterije. Pojedinačni neutrofili u blizini žila mogu se odrediti do 27 dana nakon ozljede, ali leukocitni mufovi se ne otkrivaju u preparatima s trajanjem ozljede dulje od 1 dana. Tragovi leukocita prestaju se promatrati kada je trajanje ozljede više od 2 dana.
Leukocitarna osovina može se odrediti do 5-10 dana. Kasnije se mogu naći samo pojedinačni neutrofili u debljini granulacijskog tkiva koje nastaje na mjestu krvarenja, ali ne i na rubu.
Raspad leukocita počinje već kada je ozljeda starija od sat vremena i traje do 14 dana, nakon čega se prestaje određivati zbog slabljenja reakcije leukocita.
Prvog dana mogu se uočiti samo pojedinačni monociti u lumenu krvnih žila. Reakcija monocita postaje jasna (u obliku povećanja njihovog broja u lumenu vena) ne prije 4-6 sati nakon ozljede i ne u svim slučajevima. Dijapedeza monocita u tkivu može započeti već 1 sat nakon oštećenja u arterijama, a tek nakon 4 sata u ostalim žilama. Glavnina monocita izlazi iz krvi u tkiva kroz arterije. Pojava pojedinačnih makrofaga na rubu krvarenja iu njegovoj debljini također se primjećuje već 1 sat nakon ozljede, ali njihov broj polako raste, a njegov blagi porast postaje vidljiv tek do kraja 1 dana.
Monociti se nakupljaju u krvnim žilama (uglavnom arterijama) uglavnom u razdoblju od 5 do 10 dana. Za vene je taj interval duži - od 2 do 14 dana - ali je reakcija monocita u njima manje postojana. Diapedeza monocita se opaža uglavnom u razdoblju od 2-6 dana. Kasnije se u blizini krvnih žila mogu naći samo pojedinačni makrofagi ili ih uopće nema. Prema tome, od 5 do 10 dana nakon ozljede, najveći broj makrofaga nalazi se u debljini krvarenja, a od 2 do 7 dana - na njegovoj granici.
Tijekom prvog dana, reakcija limfocita na ozljedu je beznačajna i nije uvijek otkrivena. Međutim, prvi limfociti koji izlaze iz žila u tkiva mogu se otkriti već 1 sat nakon ozljede. Do kraja 1 dana, pojedinačni limfociti su jasno vidljivi na granici krvarenja iu njegovoj debljini.
Dijapedeza limfocita je manje intenzivna od ostalih krvnih stanica, javlja se uglavnom kroz arterije iu manjoj mjeri kroz vene u razdoblju od 1 do 10-11 dana nakon ozljede, dostižući maksimum oko 5 dana. Na granici krvarenja iu njegovoj debljini limfociti se također pojavljuju 1 dan nakon ozljede, maksimum postižu za 5 dana, a ako je ozljeda starija od 10 dana prestaju se otkrivati na granici i postaju malobrojni ili potpuno nestati u debljini krvarenja. Ponovljeni valovi povećane dijapedeze limfocita mogući su u slučajevima s trajanjem ozljede od 14 i 27 dana, ali ih je zbog rijetkosti takvih slučajeva nemoguće objasniti.
Nema pouzdanih znakova proliferacije fibroblasta ili drugih manifestacija regeneracije u slučajevima s ozljedom starijom od 24 sata.
Proliferacija fibroblasta javlja se uglavnom oko arterija (5-10 dana nakon ozljede) iu vezivnom tkivu u debljini krvarenja (počevši od 3 dana nakon ozljede). Na granici krvarenja pojedinačni fibroblasti pojavljuju se ne prije 3 dana nakon ozljede, a nakon 7 dana nakon ozljede više se ne otkrivaju. Nasuprot tome, broj fibroblasta unutar krvarenja raste kako se granulacijsko tkivo razvija.
Debljina periosta može se povećati do 3 stanice već nakon 35 minuta nakon ozljede i nastavlja se povećavati do 27 dana, međutim, ne postoji izravna povezanost između trajanja ozljede i broja slojeva kambijalnih stanica u tkivu. periosta.
Granulacijsko tkivo u obliku nakupine žila tankih stijenki, između kojih se nalaze makrofagi, limfociti i fibroblasti, pronađeno je s receptom ozljede od 5 dana do 27 dana. Dakle, stvaranje granulacijskog tkiva počinje već 5 dana nakon ozljede.
Riža. 8. Formiranje hrskavice, recept za ozljede 8 dana x200
Riža. 9. Formiranje hrskavice, trajanje ozljede 16 dana x200
S receptom ozljede od 9 dana ili više, kondrocitni proliferati se bilježe u području prijeloma, a razvijeno hrskavično tkivo otkriva se s receptom ozljede s posttraumatskim razdobljem od 27 dana (sl. 8-9).
Istraživanja su pokazala da najveće korelacijske koeficijente s trajanjem ozljede u cijelom rasponu trajanja proučavanog posttraumatskog razdoblja imaju sljedeći znakovi: udio punokrvnih arterija, udio kolabiranih vena, broj makrofaga , limfociti i fibroblasti u blizini arterija i u blizini vena, broj makrofaga u blizini kapilara, broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u debljini krvarenja, broj makrofaga na rubu krvarenja, prisutnost i težina fibrinskih naslaga, vaskularne proliferacije.
Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje zastarjelosti prijeloma rebara u vremenskom intervalu od 30 minuta do 27 dana u obliku regresijske jednadžbe (br. 2):
T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;
gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama;
k1,k2,k3,…. k8 - koeficijenti regresije izračunati tijekom histološkog pregleda osoba s poznatom starošću ozljede prsnog koša;
Q1 je broj makrofaga u blizini arterija;
Q2 je broj fibroblasta u blizini arterija;
Q3 - broj fibroblasta u blizini vena;
Q4 - broj makrofaga u debljini krvarenja;
Q5 - broj limfocita u debljini krvarenja;
Q6 je stupanj taloženja fibrina;
Q7 - stupanj ozbiljnosti proliferacije plovila;
T=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7
Uzimajući u obzir činjenicu da se reakcija leukocita povećava uglavnom prvog dana nakon ozljede, za diferencijalnu dijagnozu pokušali smo detaljnije proučiti ovaj vremenski interval. Na temelju podataka korelacijske analize otkrivena je jaka korelacija između trajanja mehaničke ozljede rebara (do 1 dana) i težine nakupljanja i raspadanja leukocita, kao i postotka hemolize eritrocita, udjela punokrvnih kapilara, broj makrofaga u debljini krvarenja, te korelacija prosječnog stupnja između zadanosti mehaničke traume prsnog koša i omjera broja neutrofila i makrofaga u blizini arterija prema broju ove žile u preparatu, omjer broja neutrofila i makrofaga u blizini kapilara prema broju tih žila u preparatu, broj limfocita u debljini krvarenja, broj makrofaga na granici krvarenja.
Na temelju njih razvijen je ekspertni model za određivanje zastarjelosti prijeloma rebara u vremenskom intervalu od 30 minuta do 24 sata u obliku regresijske jednadžbe (br. 3):
T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;
k1,k2,k3,…. k12 - koeficijenti regresije izračunati tijekom histološkog pregleda osoba s poznatom starošću ozljede prsnog koša;
G1 je omjer broja neutrofila u blizini arterija i broja arterija;
G2 je omjer broja makrofaga u blizini arterija i broja arterija;
G3 je udio punokrvnih kapilara;
G4 - omjer broja neutrofila u blizini kapilara prema broju kapilara;
G5 je omjer broja makrofaga u blizini kapilara prema broju kapilara;
G6 - stupanj ozbiljnosti osovine leukocita;
G7 - broj makrofaga u debljini krvarenja;
G8 - broj limfocita u debljini krvarenja;
G9 - broj makrofaga na granici krvarenja;
G10 je postotak hemoliziranih eritrocita;
G11 je stupanj propadanja leukocita;
Na ovaj način,
T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (standardni koeficijent korelacije za ovaj model = 9.8 greška 174.05, značaj str
Rezultati naše studije pokazuju temeljnu mogućnost utvrđivanja starosti ozljede rebara skupom kvantitativnih i polukvantitativnih histoloških pokazatelja pomoću regresijske jednadžbe koju smo razvili.
Na temelju parametara dobivenih objema metodama (histološkom i fraktografskom) izrađen je ekspertni model za određivanje zastarjelosti prijeloma rebara u vremenskom razdoblju od 30 minuta do 27 dana u obliku regresijske jednadžbe (br. 4):
T= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (koeficijent korelacije za ovaj model r = 0,877, standardna greška 2783,82, značajnost p
gdje je T predviđeno trajanje oštećenja u minutama;
k1,k2,k3,…. k8 - koeficijenti regresije izračunati tijekom histološkog pregleda osoba s poznatom starošću ozljede prsnog koša;
G1, G2, G8, G9 - ozbiljnost svojstva u točkama, gdje G1 - tragovi, G2 - polirani, G8 - fibrin, G9 - ozbiljnost proliferacijskih žila,
G3 - ukupan broj makrofaga u blizini arterija prema broju arterija,
G4 - ukupan broj fibroblasta u blizini arterija prema broju arterija,
G5 - ukupan broj fibroblasta u blizini vena prema broju vena,
G6 - broj makrofaga u debljini krvarenja,
G7 - broj limfocita u debljini krvarenja;
Dakle, trajanje ozljede u minutama može se odrediti sljedećom formulom:
T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.297G9.
Dobiveni rezultati uvjerljivo dokazuju učinkovitost fraktografskog i histološkog pregleda prijeloma rebara kao objektivne glavne metode u sudskomedicinskoj dijagnostici recepture prijeloma rebara i diferencijalne dijagnoze intravitalnih prijeloma rebara, u slučajevima kada je ozljeda nastala u uvjetima neočiglednosti. .
zaključke
1. Promjene fragmenata rebara u kontaktnoj zoni otkrivene fraktografskom metodom (tragovi, trljanje, brušenje) mogu poslužiti za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma.
2. Postoji jaka korelacija između starosti prijeloma rebara i težine trljanja i škrgutanja, a umjerena korelacija između starosti ozljede i težine tragova.
3. Slabije izraženi fraktološki znakovi zastarelosti nepotpunih prijeloma, na strani prsnog koša gdje je slomljeno više rebara, na gornjim (od 1 do 2) i donjim rebrima (počevši od 7), s nekim usitnjenim i kosim prijelomima, s frakture, prolazeći duž peristernalne linije i na granici koštanog i hrskavičnog tkiva.
4. Značajke nekrotičnih, upalnih i regenerativnih procesa u zoni prijeloma rebara su da se brže odvijaju hemoliza eritrocita, reakcija leukocita i makrofaga, nekrotične promjene tkiva, proliferacija fibroblasta i stvaranje granulacijskog tkiva, a reakcija krvnih žila - kasnije od uz oštećenje drugih lokalizacija i vrsta.
5. Prvog dana postoji jaka korelacija s trajanjem ozljede sljedećih histoloških parametara: postotak hemolize eritrocita, udio punokrvnih kapilara, prosječan broj neutrofila u blizini arterija i kapilara, broj neutrofila na granici krvarenja u vidnom polju x400, stupanj težine raspadanja leukocita, prosječan broj makrofaga oko arterija i blizu kapilara, broj makrofaga na granici krvarenja u vidnom polju x400, broj makrofaga i limfocita u debljini krvarenja u vidnom polju x400.
6. U cijelom rasponu recepture ozljede nalazi se jaka korelacija s recepturi ozljede rebra sljedećih histoloških parametara: udio punokrvnih arterija, udio kolabiranih vena, prosječan broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u blizini arterija i u blizini vena, prosječan broj makrofaga u blizini kapilara, broj makrofaga, limfocita i fibroblasta u debljini krvarenja u vidnom polju x400, broj makrofaga na rubu krvarenja. u vidnom polju x400, prisutnost i priroda naslaga fibrina, ozbiljnost vaskularne proliferacije.
7. Predložena je sveobuhvatna metoda za sudsko-medicinsko određivanje darovnosti prijeloma rebara, koja uključuje regresijske jednadžbe temeljene na histološkim i fraktološkim značajkama, kao i tablicu kvalitativnih histoloških značajki.
1. Za sudskomedicinsku dijagnostiku starosti prijeloma rebara preporuča se složeni fraktološki pregled frakturne zone i histološki pregled kostiju i mekih tkiva iz frakturne zone.
2. Budući da se formiranje znakova intravitalnog podrijetla prijeloma rebara temelji na procesima trenja, potrebno je isključiti grube manipulacije u području prijeloma prilikom pripreme preparata:
Slomljena rebra uklanjaju se u cijelosti disekcijom interkostalnih prostora i izolacijom njihovih glava, označenih;
Uklonjeni prijelomi rebara, zajedno s mekim tkivima, prethodno se stavljaju najmanje tri dana u 10% otopinu neutralnog formalina;
Fiksni fragmenti rebara peru se od formalina jedan dan u tekućoj vodi i skalpelom, bez dodirivanja rubova prijeloma, čiste se od mekih tkiva;
Rebra se ponovno stavljaju u tekuću vodu 1-2 sata i pažljivo se čiste od ostataka periosta, a spužvasta tvar se ispere od krvi;
Očišćeni prijelomi odmašćuju se u otopini eterskog alkohola (1:1), suše na sobnoj temperaturi i označavaju.
3. Za točnije određivanje recepta naznačeno je sljedeće:
Podvrsta prijeloma i njegove značajke: potpuni ili ne, položaj ravnine prijeloma u odnosu na dužu os rebra;
Serijski broj rebra i stranice;
Lokalizacija prijeloma rebara u odnosu na anatomske linije.
Za izravnu mikroskopiju koristi se stereo mikroskop (s povećanjem x 8), rotirajući rub ispod leće mikroskopa, uz rubove se otkrivaju znakovi preskripcije (tragovi, trljanje, brušenje). Nakon što ih pronađete, potrebno je fiksirati rebro na pozornici plastelinom i nastaviti ispitivanje, pazeći na sljedeće točke:
Stupanj težine tragova: 2 - izražen, 1 - jedva primjetan, 0 - ne;
Stupanj ozbiljnosti trljanja: 3 - najizraženiji, 2 - izražen, 1 - jedva primjetan, 0 - ne;
Stupanj ozbiljnosti brušenja: 3 - najizraženiji, 2 - izražen, 1 - jedva primjetan, 0 - nikakav.
4. Dobivene rezultate zamijeniti razvijenim ekspertnim modelom za određivanje dugotrajnosti prijeloma rebara u obliku regresijske jednadžbe (br. 1).
5. Za histološki pregled znakova zastarjele ozljede prsnog koša:
Uzimaju se meka tkiva iz područja prijeloma s područjem susjednih neoštećenih tkiva. Uzorci se fiksiraju u 10% otopini neutralnog formalina i podvrgnu standardnom parafinskom žicu (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996.);
Parafinski rezovi debljine 5-10 µm boje se hematoksilinom i eozinom;
Kost se dekalcificira u 7% otopini dušične kiseline dva tjedna, zatim se ispere u tekućoj vodi i također podvrgne standardnom parafinskom žicu, nakon čega slijedi bojenje sekcija hematoksilin-eozinom.
6. Područje histološkog presjeka; broj arterija, vena, kapilara; broj punokrvnih arterija, vena, kapilara, broj praznih arterija, broj arterija sa spazmom, broj kolabiranih vena, kapilara, kvačila, staza, fibrina (jačina znaka u bodovima: 0-nema, 1-nit fibrina, 2-granularni fibrin), hemoliza, nekroza, razgradnja leukocita (0-ništa, 1-nekoliko, 2-mnogo), vaskularna proliferacija (0-ništa, 1-malo, 2-mnogo), praznine, periost , opisano povećanjem od 10x, ostali znakovi: broj neutrofila, makrofaga, limfocita u lumenu /u stijenci/ uz arterije, vene, kapilare, broj fibroblasta uz arterije, vene, kapilare, broj neutrofila, limfocita, makrofagi, fibroblasti u debljini / na granici krvarenja - s porastom od 40 puta.
7. Na temelju primarnih podataka dobiti značajke dizajna (vidi poglavlje "Materijal i metode istraživanja").
8. Dobivene rezultate zamijeniti u razvijene ekspertne modele za određivanje zastarjelosti prijeloma rebara (u vremenskom intervalu od 30 minuta do 27 dana - br. 2, br. 4 ili vremenskom intervalu od 30 minuta do 24 sata - br. 3).
9. Za točniju forenzičku medicinsku dijagnozu recepta prijeloma rebara, trebali biste koristiti tablicu br. 1 kvalitativnih histoloških znakova koji karakteriziraju recept ozljede.
Tablica broj 1. Kvalitativni histološki znakovi starosti nastanka prijeloma rebara.
|
Naziv značajke |
Vrijeme pojavljivanja znak |
Vrijeme nestajanja znak |
|
Kongestija arterija |
30 minuta 30 sati |
|
|
Mnoštvo vena |
||
|
Mnoštvo kapilara |
16-27 dana |
|
|
Neutrofili u arterijskom lumenu |
||
|
Neutrofili u lumenu vena |
||
|
Neutrofili u lumenu kapilara |
16 sati |
|
|
Neutrofili u stijenkama arterija |
||
|
Neutrofili u stijenkama vena |
4 sata i 40 minuta |
|
|
Neutrofili u stijenkama kapilara |
1 sat i 10 minuta |
|
|
Neutrofili u blizini arterija |
||
|
Neutrofili u blizini vena |
preko 6 sati |
|
|
Neutrofili u blizini kapilara |
||
|
Leukocitni spojnici |
||
|
Tragovi leukocita |
||
|
Leukocitna osovina |
||
|
Neutrofili na granici krvarenja |
||
|
Neutrofili u krvarenju |
||
|
Monociti u arterijskom lumenu |
do 27 dana |
|
|
Monociti u lumenu vena |
10-27 dana |
|
|
Monociti u lumenu kapilara |
||
|
Monociti u stijenci arterija |
1 sat i 10 minuta |
|
|
Monociti u stijenci vene |
16 sati -24 sata a |
|
|
Monociti u stijenci kapilara |
1 sat 25 minuta |
|
|
Makrofagi oko arterija |
||
|
Makrofagi u blizini vena |
||
|
Makrofagi u blizini kapilara |
||
|
Makrofagi na granici krvarenja |
||
|
Makrofagi u krvarenju |
||
|
Limfociti u arterijskom lumenu |
||
|
Limfociti u lumenu kapilara |
1 sat - 24 sata |
|
|
Limfociti u stijenci arterija |
1 sat -24 sata |
2, 5, 7 dana |
|
Limfociti u stijenci vene |
24 sata i 5 dana |
|
|
Limfociti u stijenci kapilara |
1 sat - 24 sata |
|
|
Limfociti u blizini arterija |
35 minuta - 24 sata |
1 - 11 dana |
|
Limfociti oko vena |
5 sati 25 minuta - 24 sata |
2 – 10 dana |
|
Limfociti oko kapilara |
24 sata, 14 i 27 dana |
|
|
Limfociti na granici krvarenja |
||
|
Limfociti unutar krvarenja |
||
|
Nekroza masnog, mišićnog i vezivnog tkiva |
||
|
Hemoliza eritrocita |
||
|
Proliferacija fibroblasta oko arterija |
||
|
Fibroblasti unutar krvarenja |
||
|
Fibroblasti na rubu krvarenja |
||
Granulacijsko tkivo |
||
Proliferacija hondrocita |
1. Stanje problema forenzičkog određivanja trajanja života i recepta prijeloma kostiju (prema literaturi) // Zbornik radova završne znanstvene konferencije Ruskog centra za sudskomedicinsko ispitivanje. –M. -2006. - Str.70-74. (koautor Suvorova Yu.S.).
2. Mogućnosti sudsko-medicinskog utvrđivanja prijeloma rebara (preliminarna studija) // Aktualna pitanja sudske medicine i vještačenja u suvremenoj fazi. –M. -2006. –S.39-41. (koautor Bogomolova I.N.).
3. Sudskomedicinsko utvrđivanje zastarelosti prijeloma rebara // Sud.-med. stručnjak. - 2008. - Broj 1. - S. 44-47. (koautori Klevno V.A., Bogomolova I.N.).
