Prednji i stražnji medijastinum. Granice stražnjeg medijastinuma

Tumor medijastinuma je relativno rijetka patologija. Prema statistikama, formacije ovog područja nalaze se u ne više od 6-7% slučajeva svih ljudskih tumora. Većina ih je benigna, samo petina ih je inicijalno zloćudna.

Među bolesnicima s neoplazmama medijastinuma približno je podjednak broj muškaraca i žena, a pretežna dob oboljelih je 20-40 godina, odnosno obolijeva najaktivniji i mlađi dio populacije.

S gledišta morfologije, tumori medijastinalne regije izrazito su heterogeni, no gotovo svi, čak i benigni, potencijalno su opasni zbog moguće kompresije okolnih organa. Osim toga, zbog specifičnosti lokalizacije teško ih je ukloniti, zbog čega su jedan od najtežih problema u torakalnoj kirurgiji.

Većina ljudi koji su daleko od medicine imaju vrlo nejasnu ideju o tome što je medijastinum i koji se organi tamo nalaze. Osim srca, strukture dišnog sustava, velika vaskularna stabla i živci, limfni aparat prsnog koša, koji može uzrokovati sve vrste formacija, koncentrirani su u ovom području.

Medijastinum (mediastinum) je prostor, čiji prednji dio čine prsna kost, prednji dijelovi rebara, prekriveni iznutra retrosternalnom fascijom. Stražnji medijastinalni zid je prednja površina kralježnice, prevertebralne fascije i stražnjih segmenata rebara. Bočne stijenke predstavljene su listovima pleure, a odozdo je medijastinalni prostor zatvoren dijafragmom. Gornji dio nema jasnu anatomsku granicu; to je zamišljena ravnina koja prolazi kroz gornji kraj prsne kosti.

Unutar medijastinuma nalaze se timus, gornji segment gornje šuplje vene, luk aorte i arterijske vaskularne linije koje izlaze iz njega, torakalni limfni kanal, živčana vlakna, vlakna, jednjak prolazi iza, srce se nalazi u srednjoj zoni u perikardijalnoj vrećici, zoni podjele dušnika na bronhije, plućne žile.

U medijastinumu se razlikuju gornji, srednji i donji kat, te prednji, srednji i stražnji dio. Za analizu opsega tumora, medijastinum je uvjetno podijeljen na gornju i donju polovicu, granica između kojih je gornji dio perikarda.

U stražnjem medijastinumu karakterističan je rast neoplazije iz limfoidnog tkiva (), neurogenih tumora, metastatskih karcinoma drugih organa. U prednjem medijastinalnom području nastaju limfomi i teratoidni tumori, mezenhimomi iz komponenti vezivnog tkiva, dok je rizik od maligniteta neoplazije prednjeg medijastinuma veći nego u drugim odjelima. U srednjem medijastinumu nastaju limfomi, cistične šupljine bronhogene i disembriogenetske geneze i drugi karcinomi.

Tumori gornjeg medijastinuma također su timomi, limfomi i intratorakalna struma. U srednjoj etaži nalaze se timomi, bronhogene ciste, a u donjoj medijastinalnoj regiji perikardijalne ciste i masne neoplazme.

Klasifikacija medijastinalne neoplazije

Tkiva medijastinuma izuzetno su raznolika, pa su tumori na ovom području ujedinjeni samo zajedničkim mjestom, inače su raznoliki i imaju različite izvore razvoja.

Tumori medijastinalnih organa su primarni, odnosno u početku rastu iz tkiva ovog područja tijela, kao i sekundarni - metastatski čvorovi raka druge lokalizacije.

Primarne medijastinalne neoplazije razlikuju se po histogenezi, odnosno tkivu koje je postalo predak patologije:

• Neurogeni -, ganglioneuroma - rastu iz perifernih živaca i živčanih ganglija;
• Mezenhimalni -, fibrom, itd.;
• Limfoproliferativni - Hodgkinova bolest, limfom, limfosarkom;
• Dysontogenetic (formiran u kršenju embrionalnog razvoja) - teratoma, chorionepithelioma;
• - neoplazija timusa.

Medijastinalne neoplazme su zrele i nezrele, dok medijastinalni karcinom nije sasvim ispravna formulacija, s obzirom na izvore njegovog nastanka. Rak se naziva epitelna neoplazija, au medijastinumu se nalaze tvorbe vezivnotkivne geneze i teratoma. Rak u medijastinumu je moguć, ali će biti sekundaran, odnosno nastat će kao posljedica metastaze karcinoma drugog organa.

Timomi- To su tumori timusa koji pogađaju osobe od 30-40 godina. Oni čine oko petinu svih tumora medijastinuma. Razlikuju se maligni timom s visokim stupnjem invazije (klijanja) okolnih struktura i benigni. Obje se varijante dijagnosticiraju s približno jednakom učestalošću.

Disembrionalna neoplazija- također nije neuobičajeno u medijastinumu, do trećine svih teratoma su maligni. Nastaju od embrionalnih stanica koje su tu ostale od fetalnog razvoja, a sadrže komponente podrijetla epidermalnog i vezivnog tkiva. Obično se patologija otkriva kod adolescenata. Nezreli teratomi aktivno rastu, metastaziraju u pluća i obližnje limfne čvorove.

Omiljena lokalizacija tumora neurogenog porijekla- živci stražnjeg medijastinuma. Nositelji mogu biti vagusni i interkostalni živci, spinalne membrane, simpatički pleksus. Obično rastu bez ikakve brige, ali širenje neoplazije u spinalni kanal može izazvati kompresiju živčanog tkiva i neurološke simptome.

Tumori mezenhimalnog porijekla- najšira skupina neoplazmi, raznolika u strukturi i izvoru. Mogu se razviti u svim odjelima medijastinuma, ali češće u prednjem dijelu. Lipomi - benigni tumori masnog tkiva, obično jednostrani, mogu se širiti gore ili dolje po medijastinumu, prodiru iz prednje u stražnju regiju.

Lipomi imaju meku teksturu, zbog čega se ne pojavljuju simptomi kompresije susjednih tkiva, a patologija se otkriva slučajno tijekom pregleda organa prsnog koša. Maligni analog - liposarkom - rijetko se dijagnosticira u medijastinumu.

miomi nastaju od fibroznog vezivnog tkiva, dugo rastu asimptomatski, a klinika se javlja nakon postizanja velike veličine. Mogu biti višestruki, različitih oblika i veličina, imaju kapsulu vezivnog tkiva. Maligni fibrosarkom brzo raste i izaziva stvaranje izljeva u pleuralnoj šupljini.

Hemangiomi Tumori iz krvnih žila prilično su rijetki u medijastinumu, ali obično zahvaćaju njegov prednji dio. Neoplazme iz limfnih žila - limfangiomi, higromi - obično se nalaze u djece, tvore čvorove, mogu prerasti u vrat, uzrokujući pomicanje drugih organa. Nekomplicirani oblici su asimptomatski.

Medijastinalna cista- Ovo je proces sličan tumoru, a to je zaobljena šupljina. Cista je urođena i stečena. Kongenitalne ciste smatraju se posljedicom kršenja embrionalnog razvoja, a njihov izvor može biti tkivo bronha, crijeva, perikarda itd. - bronhogene, enterogene cistične formacije, teratomi. Sekundarne ciste nastaju iz limfnog sustava i tkiva koja su ovdje normalno prisutna.

Simptomi tumora medijastinuma

Dugo vremena, tumor medijastinuma može rasti skriveno, a znakovi bolesti pojavljuju se kasnije, kada se okolna tkiva stisnu, njihovo klijanje i metastaze počinju. U takvim slučajevima, patologija se otkriva tijekom pregleda organa prsnog koša iz drugih razloga.

Položaj, volumen i stupanj diferencijacije tumora određuju trajanje asimptomatskog razdoblja. Maligne neoplazme rastu brže, pa se klinika pojavljuje ranije.

Glavni znakovi tumora medijastinuma uključuju:

1. Simptomi kompresije ili invazije neoplazije u okolne strukture;
2. Opće promjene;
3. specifične promjene.

Glavna manifestacija patologije smatra se sindromom boli, koji je povezan s pritiskom neoplazme ili njegovom invazijom na živčana vlakna. Ova značajka je karakteristična ne samo za nezrele, već i za potpuno benigne tumorske procese. Bolovi smetaju na strani rasta patologije, ne previše intenzivni, povlačeći, mogu se dati u rame, vrat, interskapularnu regiju. Kod boli na lijevoj strani može biti vrlo slična onoj kod angine pektoris.

Pojačana bol u kostima smatra se nepovoljnim simptomom, što najvjerojatnije ukazuje na moguće metastaze. Iz istog razloga mogući su patološki prijelomi.

Karakteristični simptomi pojavljuju se kada su živčana vlakna uključena u rast tumora:

• Spušteni kapak (ptoza), retrakcija oka i proširena zjenica na strani neoplazije, poremećaj znojenja, fluktuacije temperature kože ukazuju na zahvaćenost simpatičkog pleksusa;
• Promuklost glasa (zahvaćen laringealni živac);
• Povećanje razine dijafragme tijekom klijanja freničnih živaca;
• Poremećaji osjetljivosti, pareza i paraliza tijekom kompresije leđne moždine i njegovih korijena.

Jedan od simptoma kompresijskog sindroma je suženje venskih vodova tumorom, češće gornje šuplje vene, što je praćeno otežanim venskim otjecanjem iz tkiva gornjeg dijela tijela i glave. Pacijenti se u ovom slučaju žale na buku i osjećaj težine u glavi, koji se povećava sa savijanjem, bol u prsima, otežano disanje, oticanje i cijanozu kože lica, širenje i zagušenje cervikalnih vena krvlju.

Pritisak neoplazme na dišne ​​putove izaziva kašalj i otežano disanje, a kompresija jednjaka je popraćena disfagijom, kada je pacijentu teško jesti.

Uobičajeni znakovi rasta tumora su slabost, smanjena izvedba, groznica, znojenje, gubitak težine, što ukazuje na malignost patologije. Progresivno povećanje tumora uzrokuje intoksikaciju produktima njegovog metabolizma, što je povezano s bolovima u zglobovima, edematoznim sindromom, tahikardijom i aritmijama.

Specifični simptomi karakterističan za određene vrste neoplazmi medijastinuma. Na primjer, limfosarkomi uzrokuju svrbež kože, znojenje, a fibrosarkomi se javljaju s epizodama hipoglikemije. Intratorakalna gušavost s povišenom razinom hormona popraćena je znakovima tireotoksikoze.

Simptomi medijastinalne ciste povezan s pritiskom koji vrši na susjedne organe, pa će manifestacije ovisiti o veličini šupljine. U većini slučajeva, ciste su asimptomatske i ne uzrokuju nelagodu pacijentu.

Pri pritisku velike cistične šupljine na medijastinalni sadržaj može doći do otežanog disanja, kašlja, poremećaja gutanja, osjećaja težine i boli u prsima.

Dermoidne ciste, koje su posljedica poremećaja intrauterinog razvoja, često daju simptome srčanih i vaskularnih poremećaja: otežano disanje, kašalj, bol u srcu, ubrzan rad srca. Kada se cista otvori, pojavljuje se kašalj u lumenu bronha s ispljuvkom, u kojem se razlikuju dlake i mast.

Opasne komplikacije cista su njihove rupture s povećanjem pneumotoraksa, hidrotoraksa i stvaranjem fistula u prsima. Bronhogene ciste mogu supurirati i dovesti do hemoptize kada se otvore u lumen bronha.

Torakalni kirurzi i pulmolozi češće se susreću s tumorima medijastinuma. S obzirom na raznolikost simptoma, dijagnoza medijastinalne patologije predstavlja značajne poteškoće. Za potvrdu dijagnoze koriste se radiografija, MRI, CT, kao i endoskopski postupci (bronho- i medijastinoskopija). Biopsija omogućuje konačnu provjeru dijagnoze.

Video: predavanje o dijagnostici tumora i cista medijastinuma

Liječenje

Kirurška operacija je priznata kao jedina prava metoda liječenja tumora medijastinuma.Što se prije provede, to je bolja prognoza za pacijenta. Kod benignih formacija provodi se otvorena intervencija s potpunim izrezom mjesta rasta neoplazije. U slučaju malignog procesa indicirano je najradikalnije uklanjanje, a ovisno o osjetljivosti na druge vrste antitumorskog liječenja propisuje se kemoterapija i zračenje, samostalno ili u kombinaciji s kirurškim zahvatom.

Pri planiranju kirurškog zahvata iznimno je važno odabrati pravi pristup, koji će kirurgu dati najbolji pregled i prostor za manipulaciju. Vjerojatnost recidiva ili progresije patologije ovisi o radikalnosti uklanjanja.

Radikalno uklanjanje neoplazmi medijastinalne regije izvodi se torakoskopijom ili torakotomijom - anteriorno-lateralnom ili bočnom. Ako je patologija locirana retrosternalno ili s obje strane prsnog koša, preferira se longitudinalna sternotomija s disekcijom prsne kosti.

Videotorakoskopija- relativno nova metoda liječenja tumora medijastinuma, u kojoj je intervencija popraćena minimalnom kirurškom traumom, ali u isto vrijeme kirurg ima priliku detaljno pregledati zahvaćeno područje i ukloniti promijenjena tkiva. Videotorakoskopija omogućuje postizanje visokih rezultata liječenja čak i kod bolesnika s ozbiljnom pozadinskom patologijom i malom funkcionalnom rezervom za daljnji oporavak.

U teškim popratnim bolestima koje kompliciraju operaciju i anesteziju, provodi se palijativno liječenje u obliku uklanjanja tumora ultrazvukom transtorakalnim pristupom ili djelomične ekscizije tumorskih tkiva radi dekompresije medijastinalnih tvorbi.

Video: predavanje o kirurgiji tumora medijastinuma

Prognoza u tumorima medijastinuma je višeznačan i ovisi o vrsti i stupnju diferencijacije tumora. Kod timoma, cista, retrosternalne gušavosti, zrele neoplazije vezivnog tkiva povoljno je, pod uvjetom da se odstrane na vrijeme. Maligni tumori ne samo da stisnu i klijaju organe, narušavajući njihovu funkciju, već i aktivno metastaziraju, što dovodi do povećanja intoksikacije karcinomom, razvoja ozbiljnih komplikacija i smrti pacijenta.

Autor selektivno odgovara na odgovarajuća pitanja čitatelja u okviru svoje nadležnosti i samo u granicama resursa OncoLib.ru. Konzultacije licem u lice i pomoć u organizaciji liječenja trenutno nisu osigurane.

Medijastinum je anatomski prostor, središnja regija prsnog koša. Medijastinum je sprijeda omeđen prsnom kosti, a straga kralježnicom. Na stranama ovog organa nalaze se pleuralne šupljine.

U različite svrhe (kirurška intervencija, planiranje terapije zračenjem, opis lokalizacije patologije), medijastinum, u skladu sa shemom koju je predložio Twining 1938., podijeljen je na gornji i donji, kao i na prednji, stražnji i srednji dio. .

Prednji, srednji, stražnji medijastinum

Prednji medijastinum je sprijeda omeđen sternumom, a straga brahiocefaličnim venama, perikardom i brahiocefaličnim trupom. U tom prostoru nalaze se unutarnje torakalne vene, torakalna arterija, medijastinalni limfni čvorovi i timus – timusna žlijezda.

Građa srednjeg medijastinuma: srce, šuplja vena, brahiocefalne vene i brahiocefalni trunkus, aortni luk, uzlazna aorta, dijafragmalne vene, glavni bronhi, dušnik, plućne vene i arterije.

Stražnji medijastinum je u prednjem dijelu omeđen dušnikom i perikardom, a u stražnjem dijelu kralježnicom. U ovom dijelu tijela nalaze se jednjak, silazna aorta, torakalni limfni kanal, poluneparne i neparne vene, kao i stražnji limfni čvorovi medijastinuma.

Gornji i donji medijastinum

Sve anatomske strukture koje se nalaze iznad gornjeg ruba perikarda pripadaju gornjem medijastinumu: njegove granice su gornja apertura sternuma i linija povučena između kuta prsnog koša i intervertebralnog diska Th4-Th5.

Donji medijastinum ograničen je gornjim rubovima dijafragme i perikarda, a zauzvrat je također podijeljen na prednji, srednji i stražnji dio.

Klasifikacija neoplazmi medijastinuma

Neoplazme organa smatraju se ne samo pravim tumorima medijastinuma, već i tumorskim bolestima i cistama koje su različite u etiologiji, lokalizaciji i tijeku bolesti. Svaka od neoplazmi medijastinuma dolazi iz tkiva različitog podrijetla, ujedinjujući se samo anatomskim granicama. Dijele se na:

Tumori medijastinuma otkrivaju se uglavnom u mlađoj i srednjoj dobi s istom učestalošću, kako u muškaraca tako iu žena. Unatoč činjenici da se bolesti medijastinuma možda neće dugo manifestirati i otkriti samo u preventivnoj studiji, postoji nekoliko simptoma koji karakteriziraju kršenja ovog anatomskog prostora:

• Neintenzivna bol, lokalizirana na mjestu neoplazmi i zrači u vrat, rame, interskapularnu regiju;
• Proširenje zjenice, spuštanje kapka, povlačenje očne jabučice – može se dogoditi ako tumor preraste u granično simpatično deblo;
• Promuklost glasa - nastaje zbog oštećenja povratnog laringealnog živca;
• Težina, buka u glavi, otežano disanje, bol u prsima, cijanoza i oticanje lica, oticanje vena na prsima i vratu;
• Povreda prolaska hrane kroz jednjak.

U kasnim stadijima medijastinalnih bolesti uočava se povećanje tjelesne temperature, opća slabost, artralgični sindrom, poremećaj srčanog ritma i oticanje ekstremiteta.

Medijastinalna limfadenopatija

Limfadenopatija ili povećanje limfnih čvorova ovog organa opaža se s metastazama karcinoma, limfoma, kao i nekih netumorskih bolesti (sarkoidoza, tuberkuloza, itd.).

Glavni simptom bolesti je generalizirano ili lokalizirano povećanje limfnih čvorova, međutim, medijastinalna limfadenopatija može imati dodatne manifestacije kao što su:

• Povećana tjelesna temperatura, znojenje;
• gubitak težine;
• Česte infekcije gornjeg dišnog trakta (tonzilitis, faringitis, tonzilitis);
• Hepatomegalija i splenomegalija.

Poraz limfnih čvorova, karakterističan za limfome, može se izolirati ili kombinirati klijanje tumora u druge anatomske strukture (dušnik, krvne žile, bronhije, pleura, jednjak, pluća).

21.02.2017

Medijastinum, mediastinum, je dio prsne šupljine, omeđen s gornje strane gornjim prsnim otvorom, s donje strane dijafragmom, sprijeda prsnom kosti, straga kralježničnim stupom, sa strane medijastinalnom pleurom.

Medijastinum, medijastinum - dio prsne šupljine, ograničen na vrhu gornjim otvorom prsnog koša, odozdo - dijafragmom, ispred - prsnom kosti, iza - kralježničnim stupom, sa strane - medijastinalnom pleurom. Medijastinum sadrži vitalne organe i neurovaskularne snopove. Organi medijastinuma okruženi su rastresitim masnim tkivom, koje komunicira s tkivom vrata i retroperitonealnog prostora, a preko vlakana korijena - s intersticijskim tkivom pluća. Medijastinum odvaja desnu i lijevu pleuralnu šupljinu. Topografski, medijastinum je jedan prostor, ali se u praktične svrhe dijeli na dva dijela: prednji i stražnji medijastinum, mediastinum anterius et posterius.

Granica između njih odgovara ravnini bliskoj frontalnoj, a prolazi u razini stražnje površine dušnika i korijena pluća (Sl. 229).

Riža. 229. Topografski omjeri u medijastinumu (lijevi pogled prema V. N. Shevkunenko)

1 - jednjak; 2 - vagusni živac; 3 - torakalni limfni kanal; 4 - luk aorte; 5 - lijevi povratni živac; 6 - lijeva plućna arterija; 7 - lijevi bronh; 8 - polu-neparena vena; 9 - simpatički deblo; 10 - dijafragma; 11 - perikard; 12 - torakalna aorta; 13 - plućne vene; 14 - perikardijalno-frenične arterije i vena; 15 - vrisberg čvor; 16 - pleura; 17 - frenični živac; 18 - lijeva zajednička karotidna arterija; 19 - lijeva subklavijalna arterija.

U prednjem medijastinumu nalaze se: srce i perikard, uzlazna aorta i njezin luk s mrežama, plućno deblo i njegove grane, gornja šuplja vena i brahiocefalne vene; bronhijalne arterije i vene, plućne vene; dušnik i bronhije; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži iznad razine korijena; frenični živci, limfni čvorovi; kod djece u hioidnoj žlijezdi, a kod odraslih masno tkivo koje je zamjenjuje.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: jednjak, silazna aorta, donja šuplja vena, neparne i poluneparne vene, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi; torakalni dio živaca vagusa, koji se nalazi ispod korijena pluća; granični simpatički trunk zajedno sa celijačnim živcima, živčani pleksusi.

Limfni čvorovi prednjeg i stražnjeg medijastinuma anastomoziraju međusobno i s limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Uzimajući u obzir osobitosti položaja pojedinih anatomskih formacija i patoloških procesa, osobito limfnih čvorova, u praktičnom radu prihvaćeno je podijeliti prednji medijastinum u dva dijela: prednji, zapravo retrosternalni prostor, i stražnji, nazvan srednji medijastinum, u kojem se nalaze dušnik i okolni limfni čvorovi. Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma je frontalna ravnina povučena duž prednje stijenke dušnika. Osim toga, konvencionalno nacrtana vodoravna ravnina koja prolazi na razini bifurkacije dušnika, medijastinum je podijeljen na gornji i donji.

Limfni čvorovi. Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi razlikuju se sljedeće skupine limfnih čvorova: trahealni, gornji i donji traheobronhalni, bronhopulmonalni, plućni, prednji i stražnji medijastinalni, peristernalni, interkostalni i dijafragmalni. Međutim, u praktične svrhe, s obzirom na različitu lokalizaciju pojedinih skupina limfnih čvorova u odgovarajućim dijelovima medijastinuma i karakteristike regionalnog limfnog odljeva, smatramo prikladnim koristiti klasifikaciju intratorakalnih limfnih čvorova koju je predložio Rouviere i dopunio D. A. Ždanov.

Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se parijetalni (parijetalni) i visceralni (visceralni) limfni čvorovi. Parietalni se nalaze na unutarnjoj površini stijenke prsnog koša između unutarnje torakalne fascije i parijetalne pleure, visceralni - gusto uz medijastinalne organe. Svaka od ovih skupina sastoji se od zasebnih podskupina čvorova, čiji su naziv i položaj prikazani u nastavku.

Parijetalni limfni čvorovi. 1. Prednji, parasternalni, limfni čvorovi (4-5) nalaze se s obje strane prsne kosti, duž unutarnjih torakalnih krvnih žila. Oni primaju limfu iz mliječnih žlijezda i prednjeg zida prsnog koša.

Stražnji, paravertebralni, limfni čvorovi nalaze se ispod parijetalne pleure duž bočnih i prednjih površina kralježaka, ispod razine VI torakalnog kralješka.

Interkostalni limfni čvorovi nalaze se duž brazda II - X rebra, svaki od njih sadrži od jednog do šest čvorova.

Stražnji interkostalni čvorovi su konstantni, lateralni čvorovi su manje konstantni.

Peristernalni, perivertebralni i interkostalni limfni čvorovi primaju limfu iz stijenke prsnog koša i anastomoziraju s limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Unutarnji limfni čvorovi. U prednjem medijastinumu razlikuje se nekoliko skupina limfnih čvorova.

Gornji prevaskularni limfni čvorovi raspoređeni su u tri lanca:

a) prevenous - duž gornje šuplje vene i desne brahiocefalne vene (2-5 čvorova);

b) preaortokarotidne (3-5 čvorova) počinju čvorom arterijskog ligamenta, prelaze luk aorte i nastavljaju do vrha, lobarne karotidne arterije;

c) transverzalni lanac (1-2 čvora) nalazi se duž lijeve brahiocefalne vene.

Preaskularni limfni čvorovi primaju limfu iz vrata, dijelom iz pluća, štitnjače
i srca.

Donja dijafragma - sastoji se od dvije skupine čvorova:

a) preperikardijalni (2-3 čvora) nalaze se iza tijela prsne kosti i xiphoidnog procesa na mjestu pričvršćivanja dijafragme na sedmu obalnu hrskavicu;

b) kasnijeoperikardijalni (1-3 čvora) sa svake strane su grupirani iznad dijafragme, duž bočnih površina perikarda; desni čvorovi su trajniji i nalaze se uz donju šuplju venu.

Donji dijafragmalni čvorovi primaju limfu iz prednjih dijelova dijafragme i djelomično iz jetre.

Sljedeće skupine limfnih čvorova nalaze se u srednjem medijastinumu.

Peritrahealni limfni čvorovi (desni i lijevi) leže duž desne i lijeve stijenke dušnika, nestalni (stražnji) - stražnji od njega. Desni lanac peritrahealnih limfnih čvorova nalazi se iza gornje šuplje vene i brahiocefaličnih vena (3-6 čvorova). Najniži čvor ovog lanca nalazi se neposredno iznad ušća neparne vene u gornju šuplju venu i naziva se čvor neparne vene. S lijeve strane, peritrahealna skupina sastoji se od 4-5 malih čvorova i usko je uz lijevu stranu u povratnom živcu. Limfni čvorovi lijevog i desnog peritrahealnog kruga anastomoziraju.

Traxeo - bronhijalni (1-2 čvora) nalaze se u vanjskim uglovima koje tvore dušnik i glavni bronhi. Desni i lijevi traheobronhijalni limfni čvorovi uglavnom su uz anterolateralne površine dušnika i glavnih bronha.

Bifurkacijski čvorovi (3-5 čvorova) nalaze se u intervalu između bifurkacije dušnika i plućnih vena, uglavnom duž donje stijenke desnog glavnog bronha.

Bronho - plućni leži u području korijena pluća, u uglovima podjele glavnog, lobarnog i segmentalnog bronha. U odnosu na lobarne bronhe razlikuju se gornji, donji, prednji i stražnji bronhopulmonalni čvorovi.

Čvorovi plućnih ligamenata su nestabilni, smješteni između listova plućnog ligamenta.

Intrapulmonalni čvorovi nalaze se duž segmentnih bronha, arterija, na uglovima njihovog grananja u subsegmentalne grane.

Limfni čvorovi srednjeg medijastinuma primaju limfu iz pluća, dušnika, grkljana, ždrijela, jednjaka, štitne žlijezde i srca.

U stražnjem medijastinumu postoje dvije skupine limfnih čvorova.

1,0 koloezofagealni (2-5 čvorova u) smješten uz donji dio jednjaka.

2. Interortoezofagealni (1-2 čvora) duž silazne aorte na razini donjih plućnih vena.

Limfni čvorovi stražnjeg medijastinuma primaju limfu iz jednjaka i dijelom iz trbušnih organa.

Limfa iz pluća i medijastinuma skuplja se eferentnim žilama, koje se ulijevaju u torakalni limfni kanal (ductus thoracicus), koji se ulijeva u lijevu brahiocefaličnu venu.

Normalno, limfni čvorovi su mali (0,3-1,5 cm). Bifurkacijski limfni čvorovi dosežu 1,5-2 cm.

oznake: medijastinum
Početak aktivnosti (datum): 21.02.2017 11:14:00
Izradio (ID): 645
Ključne riječi: medijastinum, pleura, intersticijsko tkivo

Medijastinalna kirurgija, jedna od najmlađih grana kirurgije, doživjela je značajan razvoj zahvaljujući razvoju anesteziologije, kirurških tehnika te dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Nove dijagnostičke metode omogućuju ne samo točno određivanje lokalizacije patološke formacije, već također omogućuju procjenu strukture i strukture patološkog fokusa, kao i dobivanje materijala za patološku dijagnozu. Posljednjih godina karakterizira proširenje indikacija za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvoj novih visoko učinkovitih niskotraumatskih metoda liječenja, čije je uvođenje poboljšalo rezultate kirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Ozljede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i ozljede medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Prema kliničkom tijeku:

A) akutni negnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

C) kronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične ciste perikarda;

B) cistični limfangitis;

C) bronhogene ciste;

D) teratom

D) iz embrionalnog zametka predželuca.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao rezultat kolapsa perikardijalnog tumora;

D) medijastinalne ciste koje izlaze iz rubnih područja.

• Tumori medijastinuma:

1. Tumori koji izlaze iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus itd.);

2. Tumori koji izlaze iz stijenki medijastinuma (tumori stijenke prsnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji potječu iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće skupine su pravi tumori medijastinuma. Prema histogenezi se dijele na tumore iz živčanog tkiva, vezivnog tkiva, krvnih žila, glatkog mišićnog tkiva, limfnog tkiva i mezenhima.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokalizacije).

I. Tumori porijeklom iz živčanog tkiva:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitom;

D) kemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz ovojnica živaca.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

C) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondrom;

C) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

E) tumori koji izlaze iz krvnih žila (dobroćudni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusa:

A) timoma;

B) ciste timusne žlijezde.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnog tkiva.

A) retrosternalna guša;

B) intrasternalna guša;

C) adenom paratiroidne žlijezde.

Medijastinum je složena anatomska tvorevina smještena u sredini prsne šupljine, zatvorena između parijetalnih listova, kičmenog stupa, prsne kosti i ispod dijafragme, koja sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu dosta su složeni, ali je njihovo poznavanje obvezno i ​​neophodno sa stajališta zahtjeva za kirurško zbrinjavanje ove skupine bolesnika.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Uvjetna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlijezda, dio luka aorte s ograncima, gornja šuplja vena s ishodištima (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni dio živaca vagusa, frenični živci, dušnik. i početni dijelovi bronha, živčanih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: silazni dio aorte, neparne i poluneparne vene, jednjak, torakalni dio živaca vagusa ispod korijena pluća, torakalni limfni vod (torakalna regija), granični simpatičko deblo sa celijakijskim živcima, živčanim pleksusima, limfnim čvorovima.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos prema susjednim organima, u bolesnika s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti kompletan klinički pregled. Treba napomenuti da je bolest u početnim fazama asimptomatska, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o mjestu, veličini i morfologiji patološkog procesa. Obično se pacijenti žale na bolove u prsima ili području srca, interskapularnoj regiji. Često boli prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili strane mase u prsima. Često postoji nedostatak zraka, nedostatak zraka. Uz kompresiju gornje šuplje vene, može se primijetiti cijanoza kože lica i gornje polovice tijela, njihovo oticanje.

Pri pregledu medijastinalnih organa potrebno je provesti temeljitu perkusiju i auskultaciju, kako bi se utvrdila funkcija vanjskog disanja. Važne u pregledu su elektro- i fonokardiografske studije, EKG podaci, rendgenski pregled. Radiografija i fluoroskopija izvode se u dvije projekcije (izravna i bočna). Ako se otkrije patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, nadopunjuje pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na retrosternalnu gušu ili aberantnu štitnjaču, radi se ultrazvuk i scintigrafija s I-131 i Tc-99.

Posljednjih godina, pri pregledu pacijenata, naširoko se koriste instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućuju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa, te uzimanje materijala za morfološki pregled.

Trenutno su glavne metode za dijagnosticiranje bolesti medijastinuma, uz radiografiju, kompjutorizirana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.

Značajke tijeka određenih bolesti medijastinalnih organa:

Ozljeda medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih penetrantnih ozljeda prsnog koša. Oštećenja se dijele na otvorena i zatvorena. Značajke kliničkog tijeka uzrokovane su krvarenjem s stvaranjem hematoma i njegovom kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: lagani nedostatak zraka, blaga cijanoza, otok jugularnih vena. Kod rendgenske snimke - zamračenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija u pozadini potkožnog emfizema.

S imbibicijom krvi vagusnih živaca razvija se vagalni sindrom: zatajenje disanja, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi, upala pluća konfluentne prirode.

Liječenje: adekvatno ublažavanje boli, održavanje srčane aktivnosti, antibakterijska i simptomatska terapija. Kod progresivnog medijastinalnog emfizema indicirana je punkcija pleure i potkožnog tkiva prsnog koša i vrata kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kada je medijastinum ozlijeđen, klinička slika se nadopunjuje razvojem hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna kirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje funkcije vanjskog disanja i kontinuirano krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može biti uzrokovano:

1. 1. zatvorena ozljeda prsnog koša;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tijekom intratorakalnih operacija.

U pravilu ih prati teška i opasna komplikacija hilotoraksa. S neuspješnom konzervativnom terapijom tijekom 10-25 dana potrebno je kirurško liječenje: podvezivanje torakalnog limfnog kanala iznad i ispod oštećenja, u rijetkim slučajevima, parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u nesparenu venu.

Upalne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala tkiva medijastinuma, uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene ozljede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronha.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, instrumentalna ozljeda, oštećenje stranim tijelima, raspadanje tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do različitih kliničkih manifestacija. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojne infekcije. Drugi je povezan s lokalnom manifestacijom gnojnog fokusa. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koja je prethodila razvoju medijastinitisa ili je bila njegov uzrok.

Uobičajene manifestacije medijastinitisa: groznica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, snižavanje krvnog tlaka, žeđ, suha usta, otežano disanje do 30 - 40 otkucaja u minuti, akrocijanoza, uznemirenost, euforija s prijelazom na apatija.

Kod ograničenih apscesa stražnjeg medijastinuma, disfagija je najčešći simptom. Može se javiti suhi lavež kašlja do gušenja (zahvaćanje traheje u procesu), promuklost (zahvaćanje povratnog živca), kao i Hornerov sindrom - ako se proces širi na simpatički živčani trup. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do oticanja vrata i gornjeg dijela prsa. Pri palpaciji se može javiti krepitacija zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znakovi: bol u prsima je najraniji i najstalniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava gutanjem i zabacivanjem glave unatrag (Romanovljev simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o lokalizaciji procesa.

Prednji medijastinitis	Stražnji medijastinitis
Bol iza prsne kosti	Bol u prsima koja se širi u interskapularni prostor
Pojačana bol pri tapkanju po prsnoj kosti	Povećana bol s pritiskom na spinozne procese
Pojačana bol pri naginjanju glave - Gerckeov simptom	Pojačana bol prilikom gutanja
Pastoznost u prsnoj kosti	Pastoznost u području torakalnih kralježaka
Simptomi kompresije gornje šuplje vene: glavobolja, tinitus, cijanoza lica, oticanje vena vrata	Simptomi kompresije parnih i poluneparnih vena: proširenje interkostalnih vena, izljev u pleuru i perikard.
CT i NMR - zona zamračenja u projekciji prednjeg medijastinuma	CT i NMR - zona zamračenja u projekciji stražnjeg medijastinuma
Rtg – sjena u prednjem medijastinumu, prisutnost zraka	RTG – sjena u stražnjem medijastinumu, prisutnost zraka

U liječenju medijastinitisa koristi se aktivna kirurška taktika, praćena intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Kirurško liječenje sastoji se u provedbi optimalnog pristupa, ekspoziciji ozlijeđenog područja, šivanju jaza, drenaži medijastinuma i pleuralne šupljine (ako je potrebno) i postavljanju gastrostome. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Kod drenaže medijastinuma najbolje je koristiti tehniku ​​N. N. Kanshina (1973): drenaža medijastinuma cjevastim drenažama, nakon čega slijedi frakcijsko pranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Kronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. U aseptičke ubrajamo idiopatske, posthemoragijske, koniotičke, reumatske, dismetaboličke. Mikrobi se dijele na nespecifične i specifične (sifilitične, tuberkulozne, mikotične).

Kroničnom medijastinitisu zajedničko je produktivna priroda upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Najveću kiruršku vrijednost ima idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza). S lokaliziranim oblikom, ova vrsta medijastinitisa nalikuje tumoru ili cisti medijastinuma. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza se kombinira s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tireoiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinika je zbog stupnja kompresije medijastinalnih organa. Identificiraju se sljedeći kompresijski sindromi:

1. sindrom gornje šuplje vene
2. Sindrom kompresije plućnih vena
3. Traheobronhijalni sindrom
4. Sindrom jednjaka
5. Sindrom boli
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa uglavnom je konzervativno i simptomatsko. Ako se utvrdi uzrok medijastinitisa, njegovim uklanjanjem dolazi do izlječenja.

Tumori medijastinuma. Svi klinički simptomi različitih volumetrijskih formacija medijastinuma obično se dijele u tri glavne skupine:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, stisnutih tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji su posljedica vaskularne kompresije;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja živčanih debla

Sindrom kompresije očituje se komprimiranim organima medijastinuma. Prije svega dolazi do kompresije vena brahiocefalne i gornje šuplje vene - sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija dušnika i bronha. To se očituje kašljem i otežanim disanjem. Kada je jednjak stisnut, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Kada se komprimira tumor povratnog živca, dolazi do poremećaja fonacije, paralize glasnice na odgovarajućoj strani. S kompresijom freničnog živca - visoki položaj paralizirane polovice dijafragme.

S kompresijom graničnog simpatičkog debla Hornerovog sindroma - spuštanje gornjeg kapka, suženje zjenice, povlačenje očne jabučice.

Neuroendokrini poremećaji manifestiraju se u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma, poremećaja emocionalno-voljne sfere.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u dijagnostici, osobito u ranim stadijima prije pojave kliničkih simptoma, ima kompjutorizirana tomografija i rendgenska metoda.

Diferencijalna dijagnoza vlastitih tumora medijastinuma.

		Mjesto		Sadržaj		zloćudnost	Gustoća
Teratom	Najčešći tumor medijastinuma	Prednji medijastinum	Značajan	Sluznica, mast, kosa, rudimenti organa	Usporiti		elastičan
neurogeni	Drugi po učestalosti	Stražnji medijastinum	Značajan	homogena	Usporiti			Nejasno
Vezivno tkivo	Treći po učestalosti	Razni, češće prednji medijastinum	Razni	homogena	Usporiti
Lipoma, hibernoma		Razni	Razni	Mješovita struktura	Usporiti			Nejasno
Hemangioma, limfangioma		Razni						Nejasno

Timomi (tumori timusa) nisu klasificirani kao pravi medijastinalni tumori, iako se zbog lokalizacije smatraju zajedno s njima. Mogu se ponašati i kao benigni i kao maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se ili iz epitelnog ili iz limfoidnog tkiva žlijezde. Često prati razvoj miastenije gravis (Miastenia gravis). Maligna varijanta javlja se 2 puta češće, obično se odvija vrlo teško i brzo dovodi do smrti pacijenta.

Kirurško liječenje je indicirano:

1. s utvrđenom dijagnozom i sumnjom na tumor ili cistu medijastinuma;
2. s akutnim gnojnim medijastinitisom, stranim tijelima medijastinuma, uzrokujući bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana u:

1. utvrđene udaljene metastaze u druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza glasnice u prisutnosti malignog tumora, koja se očituje promuklošću glasa;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. opće ozbiljno stanje bolesnika sa simptomima kaheksije, zatajenja jetre i bubrega, zatajenja pluća i srca.

Treba napomenuti da pri odabiru opsega kirurškog zahvata u onkoloških bolesnika treba uzeti u obzir ne samo prirodu rasta i prevalenciju tumora, već i opće stanje bolesnika, dob i vitalno stanje bolesnika. organa.

Kirurško liječenje malignih tumora medijastinuma daje loše rezultate. Liječenje zračenjem dobro reagira na limfogranulomatozu i retikulosarkom. S pravim tumorima medijastinuma (teratoblastomi, neurinomi, tumori vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode liječenja malignih pravih tumora medijastinuma također su neučinkovite.

Gnojni medijastinitis zahtijeva hitnu operaciju kao jedini način spašavanja bolesnika, bez obzira na težinu njegova stanja.

Za otkrivanje prednjeg i stražnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti operativni pristupi: a) potpuna ili djelomična uzdužna disekcija sternuma; b) transverzalna disekcija prsne kosti, dok su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i stražnji medijastinum mogu se otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomiju sa i bez otvaranja trbušne šupljine; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se penetrirati ekstrapleuralno straga duž lateralne površine kralježnice uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica u blizini sternuma, a ponekad i djelomičnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje zapošljivosti.

Klinički pregled bolesnika

Za određivanje radne sposobnosti pacijenata koriste se opći klinički podaci uz obvezni pristup svakoj pregledanoj osobi. Prilikom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, dob, komplikacije liječenja, au prisutnosti tumora - i moguće metastaze. Prijenos u invaliditet prije povratka na profesionalni rad je uobičajen. Kod benignih tumora nakon njihovog radikalnog liječenja, prognoza je povoljna. Kod malignih tumora prognoza je loša. Tumori mezenhimalnog podrijetla imaju tendenciju razvoja recidiva s naknadnom malignošću.

U budućnosti je važna radikalna priroda liječenja, komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfostazu ekstremiteta, trofične čireve nakon liječenja zračenjem, oslabljenu funkciju ventilacije pluća.

ispitna pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumora medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnostike neoplazmi medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje tumora i cista medijastinuma.
5. 5. Operativni pristup prednjem i stražnjem medijastinumu.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja apscesa s medijastinitisom.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog voda.

12. Klinika hilotoraksa.

13. Uzroci kroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 24 godine primljen je s pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolesna 2 godine. Štitnjača nije povećana. Glavna mjenjačnica +30%. Fizikalnim pregledom bolesnika nije utvrđena patologija. Rentgenski pregled u prednjem medijastinumu na razini II rebra desno određuje tvorbu zaobljenog oblika 5x5 cm s jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koje su dodatne studije potrebne za razjašnjenje dijagnoze? Koja je vaša strategija u liječenju bolesnika?

2. Bolesnik ima 32 godine. Prije tri godine iznenada je osjetila bolove u desnoj ruci. Liječena je fizioterapijom - bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Naknadno je primijetila gustu kvrgavu tvorbu na desnoj strani vrata u supraklavikularnoj regiji. Istodobno se pojačala bol u desnoj polovici lica i vrata. Zatim je primijetila suženje desne palpebralne fisure i izostanak znojenja na desnoj polovici lica.

Pregledom u desnoj klavikularnoj regiji nađen je gusti, gomoljasti, nepomični tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela naprijed. Lagana atrofija i smanjena snaga mišića desnog ramenog obruča i gornjeg uda. Tupost perkusijskog zvuka iznad vrha desnog plućnog krila.

Kakvog tumora možete zamisliti? Koja dodatna istraživanja su potrebna? Koja je vaša taktika?

3. Bolesnik ima 21 godinu. Žalila se na osjećaj pritiska u prsima. Rtg s desne strane na gornji dio medijastinalne sjene nadovezuje se na dodatnu sjenu ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutarnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

Koje se bolesti možete sjetiti? Koja je vaša strategija u liječenju bolesnika?

4. Tijekom posljednja 4 mjeseca kod bolesnika se javlja nejasna bol u desnom hipohondriju, praćena sve većim disfagijskim promjenama. Rentgenskim pregledom desno otkrivena je sjena u desnom plućnom krilu, koje se nalazi iza srca, jasnih kontura promjera oko 10 cm. Jednjak je na ovoj razini stisnut, ali njegova sluznica nije promijenjena. Iznad kompresije, postoji dugo kašnjenje u jednjaku.

Vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Bolesnica stara 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije javila se retrosternalna bol i otok na vratu desno.

Koje komplikacije možete smisliti? Koje ćete dodatne studije provesti kako biste razjasnili dijagnozu? Koja je vaša strategija i tretman?

6. Bolesno 60 godine. Prije neki dan u bolnici je izvađena riblja kost u visini C 7. Nakon toga pojavio se edem u predjelu vrata, temperatura do 38°, obilno slinjenje, počeo se otkrivati ​​infiltrat 5x2 cm, bolan. na palpaciju desno. Rentgenski znakovi flegmone vrata i širenje tijela medijastinuma odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Za razjašnjenje dijagnoze intrasternalne gušavosti potrebno je provesti sljedeće dodatne metode ispitivanja: pneumomedijastinografija - kako bi se razjasnila lokalizacija i veličina tumora. Kontrastna studija jednjaka - kako bi se identificirala dislokacija medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se identificiralo sužavanje ili pomicanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopsko ispitivanje funkcija štitnjače s radioaktivnim jodom. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne guše u ovoj lokalizaciji manje je traumatično za provođenje cervikalnim pristupom, slijedeći preporuke V. G. Nikolaeva za križanje sternohioidnih, sternotiroidnih i sternokleidomastoidnih mišića. Ako postoji sumnja na prisutnost fuzije guše s okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete misliti na neurogeni tumor medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled potrebna je radiografija u frontalnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks i angiokardiopulmografija. Za utvrđivanje poremećaja simpatičkog živčanog sustava koristi se Linara dijagnostički test koji se temelji na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako su tijekom znojenja škrob i jod reagirali i poprimili smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju živčanih završetaka je kirurško.

3. Možete misliti na neurogeni tumor stražnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnozi tumora je utvrditi njegovu točnu lokalizaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Bolesnik ima tumor u stražnjem medijastinumu. Najvjerojatnije neurogeni. Dijagnoza vam omogućuje da razjasnite višestrani rendgenski pregled. Istodobno se može identificirati interes susjednih organa. S obzirom na lokalizaciju boli, najvjerojatniji uzrok je kompresija freničnog i vagusnog živca. Kirurško liječenje, u nedostatku kontraindikacija.

5. Možete misliti na jatrogenu rupturu jednjaka s nastankom cervikalnog medijastinitisa. Nakon RTG i RTG pretrage jednjaka indicirana je hitna operacija - otvaranje i drenaža rupturne zone, te debridman rane.

6. Bolesnik ima perforaciju jednjaka s naknadnim stvaranjem flegmone vrata i gnojnim medijastinitisom. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmone vrata, gnojna medijastinotomija, nakon čega slijedi debridman rane.

Medijastinum je skup organa, živaca, limfnih čvorova i žila koji se nalaze u istom prostoru. Sprijeda je ograničen prsnom kosti, sa strane - pleurom (membrana koja okružuje pluća), iza - torakalnom kralježnicom. Odozdo je medijastinum odvojen od trbušne šupljine najvećim dišnim mišićem - dijafragmom. Odozgo nema granice, prsa glatko prelaze u prostor vrata.

Klasifikacija

Za veću pogodnost proučavanja organa prsnog koša, cijeli je njegov prostor podijeljen na dva velika dijela:

• prednji medijastinum;

Prednji dio je pak podijeljen na gornji i donji. Granica između njih je baza srca.

I u medijastinumu se izoliraju prostori ispunjeni masnim tkivom. Nalaze se između omotača krvnih žila i organa. To uključuje:

• retrosternalni ili retrotrahealni (površinski i duboki) - između prsne kosti i jednjaka;
• pretrahealno - između dušnika i luka aorte;
• lijevi i desni traheobronhijalni.

Granice i glavni organi

Granica stražnjeg medijastinuma ispred je perikard i dušnik, iza - prednja površina tijela torakalnih kralježaka.

Unutar prednjeg medijastinuma nalaze se sljedeći organi:

• srce s vrećicom koja ga okružuje (perikard);
• gornji dišni putevi: dušnik i bronhi;
• timus ili timus;
• frenični živac;
• početni dio živaca vagusa;
• dva odjela najveće žile tijela - dio i luk).

Stražnji medijastinum uključuje sljedeće organe:

• silazni dio aorte i žile koje se protežu od nje;
• gornji dio gastrointestinalnog trakta - jednjak;
• dio vagusnih živaca, koji se nalazi ispod korijena pluća;
• torakalni limfni kanal;
• neparena vena;
• polu-neparena vena;
• trbušni živci.

Značajke i anomalije strukture jednjaka

Jednjak je jedan od najvećih organa medijastinuma, odnosno njegov stražnji dio. Njegova gornja granica odgovara VI torakalnom kralješku, a donja odgovara XI torakalnom kralješku. Ovo je cjevasti organ koji ima zid koji se sastoji od tri sloja:

• sluznica iznutra;
• mišićni sloj s prstenastim i uzdužnim vlaknima u sredini;
• serozna membrana izvana.

Jednjak je podijeljen na cervikalni, torakalni i trbušni dio. Najduži od njih je prsa. Njegove dimenzije su približno 20 cm, dok je cervikalna regija duga oko 4 cm, a trbušna regija samo 1-1,5 cm.

Atrezija jednjaka najčešća je malformacija organa. To je stanje u kojem navedeni dio probavnog kanala ne prelazi u želudac, već slijepo završava. Ponekad atrezija stvara spoj između jednjaka i dušnika, koji se naziva fistula.

Moguće je formiranje fistula bez atrezije. Ovi prolazi mogu se pojaviti s dišnim organima, pleuralnom šupljinom, medijastinumom, pa čak i izravno s okolnim prostorom. Osim kongenitalne etiologije, fistule se formiraju nakon ozljeda, kirurških intervencija, kancerogenih i zaraznih procesa.

Značajke strukture silazne aorte

S obzirom na anatomiju prsnog koša, treba ga rastaviti - najveću žilu u tijelu. U stražnjem dijelu medijastinuma nalazi se njegov silazni dio. Ovo je treći dio aorte.

Cijeli sud je podijeljen u dva velika dijela: prsni i trbušni. Prvi od njih nalazi se u medijastinumu od IV torakalnog kralješka do XII. Desno od nje je neuparena vena, a na lijevoj strani je polu-neparena vena, ispred - bronh i srčana torba.

Daje dvije skupine grana unutarnjim organima i tkivima tijela: visceralne i parijetalne. Druga skupina uključuje 20 interkostalnih arterija, po 10 sa svake strane. Unutarnje pak uključuju:

• - najčešće ih ima 3, koji nose krv u bronhije i pluća;
• arterije jednjaka - ima ih od 4 do 7, opskrbljujući krvlju jednjak;
• žile koje opskrbljuju krv perikarda;
• medijastinalne grane – nose krv do limfnih čvorova medijastinuma i masnog tkiva.

Značajke strukture nesparene i polu-neparne vene

Neparena vena je nastavak desne uzlazne lumbalne arterije. Ulazi u stražnji medijastinum između nožica glavnog dišnog organa – dijafragme. Tamo, na lijevoj strani vene je aorta, kralježnica i torakalni limfni kanal. U njega se s desne strane ulijeva 9 interkostalnih vena, vene bronha i jednjaka. Nastavak neparne vene je donja šuplja vena, koja prenosi krv iz cijelog tijela izravno u srce. Ovaj prijelaz nalazi se na razini IV-V torakalnih kralješaka.

Polu-neparena vena također se formira iz uzlazne lumbalne arterije, samo se nalazi lijevo. U medijastinumu se nalazi iza aorte. Nakon što dolazi do lijeve strane kralježnice. U njega se ulijevaju gotovo sve interkostalne vene s lijeve strane.

Značajke strukture torakalnog kanala

S obzirom na anatomiju prsnog koša, vrijedi spomenuti torakalni dio limfnog voda. Ovaj odjel nastaje u aortnom otvoru dijafragme. I završava na razini gornje torakalne aperture. Prvo je kanal prekriven aortom, zatim stijenkom jednjaka. U nju se s obje strane ulijevaju interkostalne limfne žile koje nose limfu iz stražnjeg dijela prsne šupljine. Također uključuje bronho-medijastinalni trup, koji prikuplja limfu s lijeve strane prsnog koša.

Na razini II-V torakalnih kralježaka, limfni kanal oštro skreće ulijevo, a zatim se približava VII vratnom kralješku. U prosjeku, njegova duljina je 40 cm, a širina lumena je 0,5-1,5 cm.

Postoje različite varijante strukture prsnog kanala: s jednim ili dva debla, s jednim deblom koje se račva, ravno ili s petljama.

Krv ulazi u kanal kroz interkostalne žile i ezofagealne arterije.

Značajke strukture vagusnih živaca

Izolirani su lijevi i desni živac vagus stražnjeg medijastinuma. Lijevo živčano deblo ulazi u prostor prsnog koša između dvije arterije: lijeve potključne i zajedničke karotidne. Lijevi povratni živac polazi od njega, obavija aortu i naginje prema vratu. Nadalje, vagusni živac ide iza lijevog bronha, a još niže - ispred jednjaka.

Desni nervus vagus najprije se nalazi između subklavijske arterije i vene. Od njega polazi desni povratni živac, koji se, kao i lijevi, približava prostoru vrata.

Torakalni živac daje četiri glavne grane:

• prednji bronhijalni - dio su prednjeg plućnog pleksusa zajedno s granama simpatičkog debla;
• stražnji bronhijalni - dio su stražnjeg plućnog pleksusa;
• do srčane vrećice - male grane nose živčani impuls do perikarda;
• ezofagealni - tvore prednji i stražnji ezofagealni pleksus.

Medijastinalni limfni čvorovi

Svi limfni čvorovi koji se nalaze u ovom prostoru podijeljeni su u dva sustava: parijetalni i visceralni.

Visceralni sustav limfnih čvorova uključuje sljedeće formacije:

• prednji limfni čvorovi: desni i lijevi prednji medijastinalni, poprečni;
• stražnji medijastinalni;
• traheobronhijalni.

Proučavajući ono što je u stražnjem medijastinumu, potrebno je obratiti posebnu pozornost na limfne čvorove. Budući da je prisutnost promjena u njima karakterističan znak zaraznog ili kancerogenog procesa. Generalizirano povećanje naziva se limfadenopatija. Dugo se može odvijati bez ikakvih simptoma. Ali dugotrajno povećanje limfnih čvorova na kraju se osjeća s takvim poremećajima:

• gubitak težine;
• nedostatak apetita;
• povećano znojenje;
• visoka tjelesna temperatura;
• angina ili faringitis;
• povećanje jetre i slezene.

Ne samo medicinski radnici, već i obični ljudi trebali bi imati ideju o strukturi stražnjeg medijastinuma i organa koji se nalaze u njemu. Uostalom, ovo je vrlo važna anatomska formacija. Kršenje njegove strukture može dovesti do ozbiljnih posljedica koje zahtijevaju pomoć stručnjaka.