Može dovesti do razvoja akutnog gubitka krvi iz rane. Tečaj predavanja o reanimaciji i intenzivnom liječenju

Krvarenje (hemoragija) - odljev krvi iz krvnih žila u slučaju oštećenja ili kršenja propusnosti njihove stijenke.

Gubitak krvi predstavlja neposrednu opasnost za život žrtve, a njegova sudbina ovisi o hitnim mjerama za zaustavljanje krvarenja.

Klasifikacija krvarenja

I. Ovisno o uzroku nastanka:

a) mehaničko oštećenje, pucanje krvnih žila (hemoragija po reksinu);

b) arozivno krvarenje (hemoragija po dijabrozinu);

c) dijapedetsko krvarenje (hemoragija po dijapedesinu);

d) kršenje kemijskog sastava krvi, promjena u koagulacijskom i antikoagulacijskom sustavu krvi.

II. Ovisno o vrsti žile koja krvari:

a) arterijski;

b) arteriovenski;

c) venski;

d) kapilarni;

e) parenhimski.

III. U odnosu na vanjsko okruženje i kliničke manifestacije:

a) vanjski;

b) unutarnji;

c) skriveni.

IV. Po vremenu nastanka:

a) primarni;

b) sekundarni.

Mehanička oštećenja plovila mogu se pojaviti s otvorenim i zatvorenim ozljedama (rupture, rane), opekline, ozebline.

Arozivno krvarenje nastaju kada je integritet vaskularne stijenke povrijeđen zbog klijanja tumora i njegovog propadanja, kada je žila uništena širenjem ulceracije u slučaju nekroze, destruktivne upale itd.

Diapedetsko krvarenje nastaju zbog povećane propusnosti malih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola), opaženih u nizu bolesti: beriberi C, hemoragijski vaskulitis (Schoenlein-Genochova bolest), uremija, sepsa, šarlah, male boginje, trovanje fosforom itd. stanje krvnih žila posljedica je molekularnih, fizičkih i kemijskih promjena u njihovoj stijenci.

Mogućnost krvarenja određena je stanjem sustav koagulacije krvi. U slučaju kršenja koagulacije krvi, moguć je veliki gubitak krvi ako su čak i male žile oštećene.

Hemofilija i Werlhofova bolest su bolesti praćene poremećajima sustava zgrušavanja krvi. Na hemofilija(nasljedna bolest) u plazmi postoje neispravni specifični faktori zgrušavanja: faktor VIII (hemofilija A) ili faktor IX (hemofilija B). Bolest se očituje pojačanim krvarenjem. Najmanja ozljeda može dovesti do velikog krvarenja koje je teško zaustaviti. Na Werlhofova bolest(trombocitopenična purpura) smanjen broj trombocita u krvi.

Opažaju se ozbiljne promjene u sustavu koagulacije krvi sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije(DIC). Stvaranje višestrukih ugrušaka i krvnih ugrušaka u krvnim žilama dovodi do smanjenja faktora koagulacije krvi, što uzrokuje kršenje njegove koagulacije, hipokoagulaciju i krvarenje: krvarenje tkiva tijekom operacije, gastrointestinalno krvarenje, krvarenje iz maternice, krvarenja na koži, potkožno tkivo i mjestu ubrizgavanja, na mjestu palpacije. Uzroci DIC-a mogu biti šok, sepsa, masivne traumatske ozljede, višestruki prijelomi, traumatska toksikoza (crush sindrom), masivne transfuzije krvi, masivno krvarenje itd.

Poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi i, kao posljedica toga, krvarenje mogu biti uzrokovani djelovanjem određenih ljekovite tvari. Primjena neizravnih antikoagulansa (etil biskumacetat, acenokumarol, fenindion i dr.), koji ometaju sintezu faktora koagulacije krvi VII, IX, X u jetri, kao i natrij heparin, koji ima izravan učinak na proces tromboze. , fibrinolitički lijekovi (streptokinaza, streptodekaza itd.), Dovodi do kršenja u sustavu koagulacije krvi. Lijekovi poput fenilbutazona, acetilsalicilne kiseline mogu pojačati krvarenje zbog oslabljene funkcije trombocita.

Krvarenje zbog poremećaja zgrušavanja uključuje kolemičko krvarenje. Odavno je uočeno da kod bolesnika sa žuticom

poremećeno je zgrušavanje krvi i mogu se javiti kako spontana krvarenja (krvarenja u mišiće, kožu, unutarnje organe, krvarenja iz nosa), tako i pojačano krvarenje tkiva tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju. Uzrok promjena u sustavu zgrušavanja krvi je smanjena sinteza faktora zgrušavanja V, VII, IX, X, XIII u jetri zbog poremećene apsorpcije vitamina K.

Za povećanje zgrušavanja krvi koriste se transfuzije plazme, krioprecipitat i uvođenje vitamina K.

Priroda krvarenja određena je vrstom oštećene žile.

Za arterijsko krvarenje krv grimizne boje bije pulsirajućim mlazom. Što je žila veća, mlaz je jači i volumen izgubljene krvi u jedinici vremena veći.

Za vensko krvarenje odljev krvi je konstantan, samo kada se oštećena vena nalazi uz veliku arteriju, moguća je prijenosna pulsacija, zbog čega će krvotok biti isprekidan. Ako su oštećene velike vene u predjelu prsnog koša, impuls srca se prenosi u krvotok ili se utječe na usisni učinak prsnog koša (pri udisaju krvarenje se usporava, a pri izdisaju se pojačava). Samo pri visokom venskom tlaku, na primjer, pri pucanju proširenih vena jednjaka, dolazi do mlaznog protoka krvi. Ako su oštećene velike vene vrata ili subklavijalne vene, mogu se razviti teške komplikacije, pa čak i smrt zbog zračne embolije. To je zbog negativnog tlaka u tim venama koji se javlja tijekom inspirija, te mogućeg ulaska zraka kroz oštećenu stijenku žile. Venska krv je tamne boje.

kapilarno krvarenje mješoviti, postoji odljev arterijske i venske krvi. U tom slučaju cijela površina rane krvari, nakon uklanjanja krvi koja istječe, površina je ponovno prekrivena krvlju.

Parenhimsko krvarenje opažaju se kada su oštećeni parenhimski organi: jetra, slezena, bubrezi, pluća itd. Oni su u biti kapilarni, ali su masivniji, teško ih je zaustaviti i opasniji zbog anatomskih značajki strukture krvnih žila ovih organa .

Za vanjsko krvarenje krv se prolijeva u okolinu.

Unutarnje krvarenje mogu se pojaviti iu šupljini iu tkivu. Krvarenja u tkivu nastaju impregnacijom potonjeg krvlju uz stvaranje otekline. Veličina krvarenja

biti različit, ovisno o kalibru oštećene posude, trajanju krvarenja, stanju sustava koagulacije krvi. Krv izlivena u tkivo upija (impregnira) međuprostorne pukotine, koagulira i postupno se otapa. Masivna krvarenja mogu biti popraćena stratifikacijom tkiva uz stvaranje umjetne šupljine ispunjene krvlju, - hematomi. Nastali hematom se može riješiti ili se oko njega formira vezivnotkivna kapsula, a hematom se pretvara u cistu. Kada mikroorganizmi prodru u hematom, potonji supurira. Neriješeni hematomi mogu urasti u vezivno tkivo i kalcificirati se.

Krvarenje je od posebne važnosti. u serozne šupljine- pleuralni, abdominalni. Takvo krvarenje je masivno zbog činjenice da rijetko prestaje spontano. To je zbog činjenice da krv koja je izlila u serozne šupljine gubi sposobnost koagulacije, a zidovi ovih šupljina ne stvaraju mehaničku prepreku krvi koja teče iz posuda. U pleuralnim šupljinama, osim toga, stvara se učinak usisavanja zbog negativnog tlaka. Zgrušavanje krvi je poremećeno zbog gubitka fibrina iz krvi, koji se taloži na seroznom omotaču, dok je poremećen proces stvaranja tromba.

Do skriven uključuju krvarenje bez kliničkih znakova. Kao primjer mogu se navesti klinički neizražena krvarenja iz želučanog i duodenalnog ulkusa. Takvo krvarenje može se otkriti samo laboratorijskom metodom - istraživanjem izmeta na okultnu krv. Neotkriveno dugotrajno okultno krvarenje može dovesti do razvoja anemije.

Primarnikrvarenje se javlja odmah nakon oštećenja žile, sekundarni- nakon određenog vremena nakon prestanka primarnog krvarenja.

Čimbenici koji određuju volumen gubitka krvi i ishod krvarenja

Uzrok smrti kod gubitka krvi je gubitak funkcionalnih svojstava krvi (prijenos kisika, ugljičnog dioksida, hranjivih tvari, produkata metabolizma, funkcija detoksikacije itd.) i poremećaj cirkulacije krvi (akutna vaskularna insuficijencija - hemoragijski šok). Ishod krvarenja određen je brojnim čimbenicima, ali volumen i brzina gubitka krvi: brzi gubitak krvi od oko trećine BCC-a je opasan po život, akutni gubitak krvi je apsolutno fatalan.

gubitak oko polovice BCC-a. U drugim nepovoljnim okolnostima smrt bolesnika može nastupiti i s gubitkom manje od trećine BCC-a.

Brzina i volumen gubitka krvi ovise o prirodi i vrsti oštećene žile. Najbrži gubitak krvi događa se kada su arterije oštećene, osobito velike. Kod ozljede arterija opasnije je rubno oštećenje žile od njenog potpunog poprečnog puknuća, budući da se u potonjem slučaju oštećena žila skuplja, unutarnja membrana se zavrće prema unutra, veća je mogućnost tromboze i vjerojatnost samozaustavljanja arterije. krvarenje je veće. Uz rubno oštećenje, arterija se ne steže - zjapi, krvarenje se može nastaviti dugo vremena. Naravno, u potonjem slučaju volumen gubitka krvi može biti veći. Arterijska krvarenja opasnija su od venskih, kapilarnih ili parenhimskih krvarenja. Na volumen gubitka krvi utječu i poremećaji koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvi.

Važan u ishodu gubitka krvi opće stanje tijela. Zdravi ljudi lakše podnose gubitak krvi. Nepovoljna stanja nastaju s traumatskim šokom, prethodnom (početnom) anemijom, iscrpljujućim bolestima, gladovanjem, traumatskim dugotrajnim operacijama, srčanom insuficijencijom, poremećajima u sustavu zgrušavanja krvi.

Ishod gubitka krvi ovisi o brzoj prilagodbi organizma na gubitak krvi. Dakle, ceteris paribus, gubitak krvi žene i darivatelji lakše podnose i na njega se brže prilagođavaju, budući da gubitak krvi tijekom menstruacije ili stalno davanje stvaraju povoljne uvjete za nadoknadu gubitka krvi u različitim sustavima, prvenstveno kardiovaskularnom.

Reakcija tijela na gubitak krvi ovisi o okolišnim uvjetima u kojima se žrtva nalazi. Hipotermija, kao i pregrijavanje, nepovoljno utječe na sposobnost prilagođavanja tijela gubitku krvi.

Čimbenici kao što su dob i spol žrtava, također igraju ulogu u ishodu gubitka krvi. Kao što je već spomenuto, žene lakše podnose gubitak krvi od muškaraca. Djeca i starije osobe teško podnose gubitak krvi. U djece je to zbog anatomskih i fizioloških karakteristika tijela. Dakle, za novorođenče je gubitak čak i nekoliko mililitara krvi opasan. U starijih osoba, zbog starosnih promjena na srcu i krvnim žilama (ateroskleroza), prilagodba kardiovaskularnog sustava na gubitak krvi znatno je manja nego u mladih ljudi.

Lokalizacija krvarenja

Čak i kod manjeg krvarenja može postojati opasnost za život žrtve, što je određeno ulogom organa u koji je došlo do krvarenja. Dakle, lagano krvarenje u supstancu mozga može biti izuzetno opasno zbog oštećenja vitalnih centara. Krvarenja u subduralnim, epiduralnim, subarahnoidnim prostorima lubanje, čak i mala po volumenu, mogu dovesti do kompresije mozga i poremećaja njegovih funkcija, iako količina gubitka krvi ne utječe na stanje cirkulacije krvi. Krvarenja u srčanoj vrećici, koja sama po sebi, s obzirom na mali gubitak krvi, nisu opasna, mogu dovesti do smrti žrtve zbog kompresije i zastoja srca zbog njegove tamponade.

AKUTNI GUBITAK KRVI

Rizik od gubitka krvi povezan je s razvojem hemoragičnog šoka, čija je težina određena intenzitetom, trajanjem krvarenja i količinom izgubljene krvi. Brzi gubitak od 30% BCC dovodi do akutne anemije, cerebralne hipoksije i može dovesti do smrti bolesnika. S blagim, ali produljenim krvarenjem, hemodinamika se malo mijenja, a pacijent može živjeti čak i ako razina hemoglobina padne na 20 g / l. Smanjenje BCC-a dovest će do smanjenja venskog tlaka i minutnog volumena srca. Kao odgovor na to, nadbubrežne žlijezde otpuštaju kateholamine, što dovodi do vazospazma, što rezultira smanjenjem vaskularnog kapaciteta i time održava hemodinamiku na sigurnoj razini.

Akutni gubitak krvi zbog smanjenja BCC može dovesti do hemoragičnog šoka, čiji je razvoj moguć s gubitkom krvi jednakim 20-30% BCC. Šok se temelji na poremećajima središnje i periferne hemodinamike zbog hipovolemije. S teškim masivnim gubitkom krvi kao posljedicom hemodinamskih poremećaja dolazi do pareze kapilara, decentralizacije krvotoka i šoka koji može prijeći u nepovratnu fazu. Ako arterijska hipotenzija traje više od 12 sati, kompleksna terapija je neučinkovita, dolazi do zatajenja više organa.

S povećanjem gubitka krvi razvija se acidoza, dolazi do oštrih poremećaja u mikrocirkulacijskom sustavu, dolazi do agregacije eritrocita u kapilarama. Oligurija (smanjenje količine mokraće) u početku ima refleksni karakter, au fazi dekompenzacije

prelazi u anuriju, koja se razvija kao posljedica poremećenog bubrežnog protoka krvi.

Znakovi gubitka krvi: bljedilo i vlažnost kože, ispijeno lice, čest i slab puls, pojačano disanje, u težim slučajevima Cheyne-Stokesovo disanje, sniženje CVP-a i krvnog tlaka. Subjektivni simptomi: vrtoglavica, suha usta, žeđ, mučnina, zamračenje pred očima, sve veća slabost. Međutim, uz spor protok krvi, kliničke manifestacije možda neće odgovarati količini izgubljene krvi.

Važno je odrediti količinu gubitka krvi, što je uz zaustavljanje krvarenja od odlučujuće važnosti za izbor terapijske taktike.

Sadržaj eritrocita, hemoglobina (Hb), hematokrita (Ht) potrebno je odrediti odmah po prijemu bolesnika i ponoviti studiju u budućnosti. Ovi pokazatelji u prvim satima s teškim krvarenjem ne odražavaju objektivno količinu gubitka krvi, budući da se kasnije javlja autohemodilucija (najizraženija je nakon 1,5-2 dana). Najvrjedniji pokazatelji su Ht i relativna gustoća krvi, koji odražavaju odnos krvnih stanica i plazme. Uz relativnu gustoću 1,057-1,054, Hb 65-62 g/l, Ht 40-44, gubitak krvi je do 500 ml, uz relativnu gustoću 1,049-1,044, Hb 53-38 g/l, Ht 30- 23 - više od 1000 ml.

Smanjenje CVP-a u dinamici ukazuje na nedovoljan protok krvi u srce zbog smanjenja BCC-a. CVP se mjeri u gornjoj ili donjoj šupljoj veni pomoću katetera umetnutog u kubitalnu ili veliku safenu vene bedra. Najinformativnija metoda za određivanje količine gubitka krvi je određivanje nedostatka BCC-a i njegovih komponenti: volumena cirkulirajuće plazme, volumena formiranih elemenata - globularnog volumena. Metodologija istraživanja temelji se na uvođenju određene količine indikatora (Evans plava boja, radioizotopi itd.) u vaskularni krevet. Volumen cirkulirajuće plazme određen je koncentracijom indikatora razrijeđenog u krvi; uzimajući u obzir hematokrit, uz pomoć tablica izračunava se BCC i globularni volumen. Ispravni pokazatelji BCC-a i njegovih komponenti nalaze se prema tablicama koje pokazuju tjelesnu težinu i spol bolesnika. Razlikom između dospjelih i stvarnih pokazatelja određuje se deficit BCC, globularni volumen, volumen cirkulirajuće plazme, odnosno količina gubitka krvi.

Treba imati na umu da je potrebno prosuditi količinu gubitka krvi prvenstveno prema kliničkim znakovima, kao i prema ukupnosti laboratorijskih podataka.

Ovisno o volumenu istjecanja krvi i stupnju smanjenja BCC-a, četiri stupnja težine gubitka krvi:

I - blagi stupanj: gubitak 500-700 ml krvi (smanjenje BCC-a za 10-15%);

II - srednji stupanj: gubitak 1000-1500 ml krvi (smanjenje BCC

za 15-20%);

III - teški stupanj: gubitak 1500-2000 ml krvi (smanjenje BCC

za 20-30%);

IV stupanj - masivni gubitak krvi: gubitak više od 2000 ml krvi (smanjenje BCC za više od 30%).

Klinički znakovi promatrani s gubitkom krvi, omogućuju određivanje njegovog stupnja. Kod I stupnja gubitka krvi nema izraženih kliničkih znakova. S II stupnjem gubitka krvi, puls je do 100 u minuti, krvni tlak pada na 90 mm Hg, koža je blijeda, ekstremiteti su hladni na dodir. S teškim gubitkom krvi (III stupanj) primjećuje se nemirno ponašanje bolesnika, cijanoza, bljedilo kože i vidljivih sluznica, pojačano disanje i "hladan" znoj. Puls doseže 120 u minuti, krvni tlak se snižava na 70 mm Hg. Količina odvojene mokraće je smanjena – oligurija. S velikim gubitkom krvi (IV stupanj), pacijent je inhibiran, u stanju je stupora, postoji oštro bljedilo kože, akrocijanoza, anurija (prestanak mokrenja). Puls na perifernim žilama je slab, nalik nitima ili se uopće ne otkriva, s frekvencijom do 130-140 u minuti ili više, krvni tlak se snižava na 30 mm Hg. i ispod.

Počelo na vrijeme liječenje može spriječiti razvoj hemoragičnog šoka, stoga ga treba započeti što je prije moguće. U slučaju ozbiljnog gubitka krvi, odmah počinju davati tekućine za zamjenu krvi, čija se upotreba temelji na činjenici da je gubitak plazme i, posljedično, smanjenje BCC-a mnogo teži za tijelo od gubitka crvene krvne stanice. Albumin, protein, dekstran [usp. oni kažu težine 50 000-70 000] dobro se drže u krvotoku. Ako je potrebno, mogu se koristiti kristaloidne otopine, ali treba imati na umu da one brzo napuštaju vaskularni krevet. Dekstrani niske molekularne težine (dekstran [usp. mol. težina 30 000-40 000]) obnavljaju volumen intravaskularne tekućine, poboljšavaju mikrocirkulaciju i reologiju krvi. Transfuzija krvnih pripravaka nužna je kada razina hemoglobina padne ispod 80 g/l, a indeks hematokrita manji od 30. Kod teškog akutnog gubitka krvi liječenje započinje mlaznom infuzijom u jednu, dvije ili tri vene i tek nakon porasta SKT-a. iznad 80 mm Hg. prebaciti na kapaljku.

Za otklanjanje anemije koriste se infuzije eritrocitne mase, svrsishodnije ju je davati nakon infuzije krvnih nadomjestaka, jer se time poboljšava kapilarna prokrvljenost i smanjuje taloženje krvnih stanica.

Nadopunjavanje gubitka krvi

S nedostatkom BCC do 15%, volumen medija za infuziju je 800-1000 ml (kristaloidi 80% + koloidi 20%) - 100% u odnosu na deficit.

Uz gubitak krvi od 15-25% BCC, volumen transfuzije je 150% deficit - 1500-2300 ml, omjer kristaloida, koloida i plazme je 4:4:2.

Uz gubitak krvi od 25-35% BCC-a, nadomjesni volumen je 180-220% - 2700-4000 ml (kristaloidi 30% + koloidi 20%, plazma 30%, eritrocitna masa 20%).

S nedostatkom BCC-a većim od 35%, volumen transfuzije je 220% - 4000-6000 ml (kristaloidi 20% + koloidi 30%, plazma 25%, masa eritrocita - 25%).

Transfuzije krvnih pripravaka indicirane su za gubitak krvi veći od 35-40% BCC-a, kada se javljaju i anemija i hipoproteinemija. Acidoza se korigira primjenom natrijevog bikarbonata, trometamola (vidi. Transfuzija krvi). Primjena lijekova koji povećavaju vaskularni tonus (vazokonstriktori) je kontraindicirana dok se volumen krvi u potpunosti ne obnovi, jer pogoršavaju hipoksiju. Naprotiv, glukokortikoidi poboljšavaju funkciju miokarda i smanjuju spazam perifernih žila. Prikazana je terapija kisikom, hiperbarična terapija kisikom, koja se koristi nakon prestanka krvarenja.

VANJSKA I UNUTARNJA KRVARENJA

vanjsko krvarenje

Glavni znak rane je vanjsko krvarenje. Boja krvi u ovom slučaju je drugačija: grimizna - s arterijskim krvarenjem, tamna trešnja - s venskim krvarenjem. Krvarenje ne samo iz aorte, već i iz femoralne ili aksilarne arterije može dovesti do smrti unutar nekoliko minuta nakon ozljede. Oštećenje velikih vena također može brzo uzrokovati smrt. Ako su velike vene vrata i prsnog koša oštećene, moguća je takva opasna komplikacija kao što je zračna embolija. Ova komplikacija se razvija kao rezultat

ulazak zraka kroz ranu u venu (u desne dijelove srca, a zatim u plućnu arteriju) i začepljenje njezinih velikih ili malih ogranaka.

unutarnje krvarenje

S traumatskom ozljedom ili razvojem patološkog procesa u području plovila dolazi do unutarnjeg krvarenja. Prepoznavanje takvog krvarenja je teže od vanjskog krvarenja. Klinička slika sastoji se od općih simptoma zbog gubitka krvi i lokalnih znakova, ovisno o mjestu izvora krvarenja. U akutno razvijenoj anemiji (primjerice, poremećena izvanmaternična trudnoća ili ruptura kapsule slezene u prisutnosti subkapsularnog hematoma) mogu se javiti bljedilo kože i vidljivih sluznica, tamnjenje pred očima, vrtoglavica, žeđ, pospanost i nesvjestica. pojaviti se. Puls je čest - 120-140 u minuti, krvni tlak je snižen. Uz sporo krvarenje, znakovi gubitka krvi razvijaju se postupno.

Krvarenje u lumen šupljih organa

Ako dođe do krvarenja u lumen šupljih organa, a krv istječe kroz prirodne otvore, teško je utvrditi izvor takvog krvarenja. Dakle, oslobađanje krvi kroz usta može biti posljedica krvarenja iz pluća, dušnika, ždrijela, jednjaka, želuca, dvanaesnika. Dakle, bitni su boja i stanje istjecajuće krvi: pjenasto grimizna krv je znak plućnog krvarenja, povraćanje "taloga kave" - ​​želuca ili dvanaesnika. Crne katranaste stolice (melena) znak su krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta, iscjedak grimizne krvi iz rektuma - krvarenje iz sigme ili rektuma. Hematurija je znak krvarenja iz bubrega ili urinarnog trakta.

Uzimajući u obzir očekivanu lokalizaciju krvarenja, odabiru se posebne metode istraživanja kako bi se identificirao njegov izvor: sondiranje želuca i digitalni pregled rektuma, endoskopske metode, na primjer, bronhoskopija - za bolesti pluća, ezofagogastroduodeno-, sigmoidomano- i kolonoskopija - za gastrointestinalne bolesti. krvarenje, cistoskopija - za oštećenje mokraćnog sustava itd. Ultrazvuk, rendgenske i radioizotopne metode istraživanja su od velike važnosti, posebno za određivanje skrivenog krvarenja koje se javlja kod manjih

ili neobične manifestacije. Bit radioizotopne metode je da se radionuklid (obično koloidna otopina zlata) primjenjuje intravenski, dok se zajedno s istječućom krvlju nakuplja u tkivima, šupljini ili lumenu unutarnjih organa. Povećanje radioaktivnosti na mjestu oštećenja otkriva se radiometrijom.

Krvarenje u zatvorene šupljine

Teža je dijagnoza krvarenja u zatvorenim tjelesnim šupljinama: lubanjskoj šupljini, spinalnom kanalu, prsnoj i trbušnoj šupljini, perikardu, zglobnoj šupljini. Ova krvarenja karakteriziraju određeni znakovi nakupljanja tekućine u šupljini i opći simptomi gubitka krvi.

Hemoperitoneum

Nakupljanje krvi u trbušnoj šupljini - hemoperitoneum (hemoperitoneum)- povezana s ozljedom i zatvorenom traumom abdomena, oštećenjem parenhimskih organa (jetre, slezene), mezenteričnih žila, kršenjem ektopične trudnoće, rupturom jajnika, erupcijom ili skliznućem ligature nanesene na žile mezenterija ili omentuma, itd.

Na pozadini gubitka krvi određuju se lokalni znakovi. Trbuh je ograničeno uključen u disanje, bolan, mekan, ponekad se utvrđuje lagani mišićni defanziv, simptomi nadražaja peritoneuma su blagi. U kosim područjima trbuha otkriva se tupost perkusionog zvuka (s nakupljanjem oko 1000 ml krvi), perkusija je bolna, kod žena se može primijetiti izbočenje stražnjeg vaginalnog forniksa, što se utvrđuje tijekom vaginalnog pregleda. Pacijenti sa sumnjom na hemoperitoneum trebaju strogo promatranje, određivanje dinamike razine hemoglobina i hematokrita; brzi pad ovih pokazatelja potvrđuje prisutnost krvarenja. Treba imati na umu da će uz istodobnu rupturu šupljeg organa lokalni znakovi krvarenja biti maskirani simptomima razvoja peritonitisa.

Za razjašnjenje dijagnoze od velike je važnosti punkcija trbušne šupljine pomoću "pipajućeg" katetera, laparoskopija i punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa. Kada se dijagnoza postavi, indicirana je hitna operacija - laparotomija s revizijom trbušnih organa i zaustavljanjem krvarenja.

Hemotoraks

Nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini - hemotoraks (hemotoraks)- zbog krvarenja zbog traume prsnog koša i pluća, uključujući operacijsku salu, komplikacija niza bolesti pluća i pleure (tuberkuloza, tumori itd.). Značajno krvarenje se opaža kada su interkostalne i unutarnje torakalne arterije oštećene. Razlikuju se mali, srednji i veliki (totalni) hemotoraks. S malim hemotoraksom krv obično ispunjava samo sinuse pleuralne šupljine, s prosječnim doseže kut lopatice, s totalnim hemotoraksom zauzima cijelu pleuralnu šupljinu. Krv u pleuralnoj šupljini, osim u slučajevima teškog i masivnog krvarenja, ne zgrušava se, budući da se u krvi koja teče iz pluća nalaze antikoagulantne tvari.

Klinička slika hemotoraksa ovisi o intenzitetu krvarenja, kompresiji i pomaku pluća i medijastinuma. U teškim slučajevima primjećuju se tjeskoba pacijenta, bol u prsima, otežano disanje, bljedilo i cijanoza kože, kašalj, ponekad s krvlju, ubrzan rad srca i snižavanje krvnog tlaka. Tijekom perkusije utvrđuje se tup zvuk, drhtanje glasa i disanje su oslabljeni. Stupanj anemije ovisi o količini gubitka krvi. Uslijed aseptičke upale pleure (hemopleuritis) serozna tekućina također ulazi u pleuralnu šupljinu. Kada se hemotoraks inficira iz oštećenog bronha ili pluća, razvija se teška komplikacija - gnojni pleuritis. Dijagnoza hemotoraksa potvrđuje se rendgenskim podacima i pleuralnom punkcijom. Liječenje malog i srednjeg hemotoraksa provodi se pleuralnim punkcijama, s razvojem velikog hemotoraksa, indicirana je hitna torakotomija s ligacijom žile ili šivanjem plućne rane.

Hemoperikard

Najčešći uzrok hemoperikarda (hemoperikard)- nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici - krvarenja kod rana i zatvorenih ozljeda srca i perikarda, rjeđe - kod rupture aneurizme srca, apscesa miokarda, sepse itd. Nakupljanje 400-500 ml krvi u perikard ugrožava život bolesnika. Primjećuje se anksioznost pacijenta, bol u predjelu srca, uplašeni izraz lica, otežano disanje, tahikardija, često slabo punjenje pulsa. BP je snižen. Otkriva se pomicanje ili nestanak srčanog impulsa, širenje granica srčane tuposti, gluhoća srčanih tonova. S povećanjem količine krvi u perikardu dolazi do opasne komplikacije - tamponade srca.

Ako se sumnja na hemoperikard, radi se dijagnostička punkcija. S sporim razvojem hemoperikarda, malim nakupljanjem krvi, moguće je konzervativno liječenje (mirovanje, hladnoća, punkcija perikarda); u težim slučajevima radi se hitna operacija i otklanjaju uzroci krvarenja.

Nakupljanje krvi u lubanjskoj šupljini

Nakupljanje krvi u lubanjskoj šupljini (hemokranija), promatrano češće zbog traume, dovodi do pojave cerebralnih i žarišnih neuroloških simptoma.

Hemartroza

Hemartroza (hemartroza)- nakupljanje krvi u zglobnoj šupljini zbog krvarenja do kojih je došlo tijekom zatvorenih ili otvorenih ozljeda zglobova (prijelomi, iščašenja i dr.), hemofilije, skorbuta i niza drugih bolesti. S značajnim krvarenjem, funkcije zgloba su ograničene, njegove konture su izglađene, određena je fluktuacija, a ako je zglob koljena oštećen, patela se lomi. Kako bi se razjasnila dijagnoza i isključilo oštećenje kostiju, provodi se rendgenski pregled.

Punkcija zgloba je i dijagnostička i terapijska manipulacija.

intersticijska krvarenja

Uzroci intersticijskog krvarenja hematomi, ponekad znatne veličine. Na primjer, s prijelomom bedrene kosti, količina oslobođene krvi može premašiti 500 ml. Najopasniji su hematomi koji nastaju tijekom rupture i drobljenja velikih glavnih žila. U slučajevima kada hematom komunicira s lumenom arterije, razvija se tzv. pulsirajući hematom, a kasnije, stvaranjem kapsule, nastaje lažna aneurizma. Uz opće simptome akutne anemije, dva su glavna obilježja karakteristična za pulsirajući hematom: pulsiranje na oteklini, sinkrono s kontrakcijama srca, i puhajući sistolički šum kada se auskultira. Ud u slučaju oštećenja glavne arterije je u stanju ishemije, blijed, hladan na dodir, postoje kršenja osjetljivosti, puls u distalnim dijelovima arterije nije određen. U takvim slučajevima indicirana je hitna operacija za vraćanje opskrbe uda krvlju.

Intersticijska krvarenja mogu dovesti do impregnacije (imbibicije) tkiva krvlju. Ova vrsta unutarnjeg krvarenja naziva se hemoragija. Krvarenja mogu nastati u mišićima, masnom tkivu, mozgu, srcu, bubrezima itd.

Krvarenja nisu značajna u volumenu, ali mogu dovesti do ozbiljnih posljedica (na primjer, krvarenje u supstancu mozga).

UTJECAJ GUBITKA KRVI NA ORGANIZAM. REAKCIJE ZAŠTITNOG KOMPENZATORA

Razvijena posthemoragijska hipovolemija dovodi do poremećaja cirkulacije u tijelu. Kao rezultat toga, aktiviraju se zaštitni i kompenzacijski procesi, usmjereni na obnavljanje korespondencije između BCC-a i kapaciteta vaskularnog kreveta, čime tijelo osigurava održavanje cirkulacije krvi adaptivnim reakcijama. Ove reakcije uključuju tri glavna mehanizma.

1. Smanjenje volumena vaskularnog korita povećanjem tonusa vena (venospazam) i perifernih arteriola (arteriolospazam).

2. Nadoknada izgubljenog dijela BCC-a zbog autohemodilucije zbog kretanja međustanične tekućine u krvotok i oslobađanja krvi iz depoa.

3. Kompenzacijska reakcija organa za održavanje života (srce, pluća, mozak).

Veno- i arteriolospazam temelji se na refleksnoj reakciji baro- i kemoreceptora krvnih žila, stimulaciji simpatičko-nadbubrežnog sustava. Povećanje tonusa vena nadoknađuje gubitak BCC do 10-15%. Žile kože, bubrega, jetre, trbušne šupljine prolaze kroz vazokonstrikciju, dok žile mozga, srca, pluća ostaju nepromijenjene, što osigurava održavanje cirkulacije krvi u tim vitalnim organima. (centralizacija cirkulacije krvi).

Kretanje tkivne tekućine u vaskularni krevet događa se brzo. Dakle, unutar nekoliko sati moguć je prijelaz tekućine u volumenu do 10-15% BCC-a, a do 5-7 litara tekućine može se premjestiti u 1,5-2 dana. Priljev tkivne tekućine ne dopušta potpunu obnovu izgubljene krvi, budući da ne sadrži oblikovane elemente i karakterizira ga nizak sadržaj proteina. Dolazi do hemodilucije (razrjeđivanje, razrjeđivanje krvi).

razvijena tahikardija, zbog utjecaja simpatičko-nadbubrežnog sustava, omogućuje vam održavanje minutnog volumena srca

ca na normalnoj razini. Hiperventilacija osigurava odgovarajuću izmjenu plinova, što je vrlo važno u stanjima hipoksije uzrokovane niskom razinom hemoglobina u krvi i poremećajima cirkulacije.

Aktivacija zbog hipovolemije lučenja antidiuretskog hormona hipofize i aldosterona uzrokuje povećanje reapsorpcije u bubrezima i kašnjenje iona natrija i klora u tijelu. razvijena oligurija smanjuje izlučivanje tekućine iz organizma, čime se održava razina volemije.

Takva kompenzatorna reakcija ne može trajati dugo, razvijeno stanje vaskularnog otpora dovodi do sloma kompenzacije. Hipoksija jetre, bubrega, potkožnog tkiva uzrokuje ozbiljne metaboličke poremećaje.

Do napredovanja poremećaja u organizmu dolazi zbog sljepljivanja (slijepljenja) eritrocita u kapilarama zbog njihovog spazma i usporavanja protoka krvi, kao i pojačane hipoksije tkiva. U metabolizmu anaerobni procesi prevladavaju nad aerobnim, a tkivna acidoza se povećava. Takvi poremećaji tkivnog metabolizma i mikrocirkulacije dovode do višestrukog zatajenja organa: smanjuje se ili prestaje glomerularna filtracija u bubrezima i razvija se oligurija ili anurija, javljaju se nekrotični procesi u jetri, smanjuje se kontraktilnost srca zbog oštećenja miokarda, razvija se intersticijski edem u plućima s poremećenom izmjenom plinova kroz pluća.kapilarna membrana ("šok pluća").

Dakle, čak i uz zaustavljeno krvarenje, gubitak krvi dovodi do ozbiljnih promjena u svim vitalnim sustavima tijela, što čini nužnim korištenje širokog spektra sredstava i metoda liječenja, od kojih je glavna nadoknada gubitka krvi i što se što prije izvede, to bolje za pacijenta.

ZAUSTAVI KRVARENJE

Krvarenja iz malih arterija i vena, kao i iz kapilara, u većini slučajeva prestaju spontano. Rijetko dolazi do samostalnog zaustavljanja krvarenja iz velikih žila.

Jedan od važnih obrambenih sustava organizma je sustav zgrušavanja krvi. Spontana hemostaza u nekim slučajevima omogućuje tijelu da se samo nosi s krvarenjem.

Hemostaza- složen biokemijski i biofizički proces u kojem krvna žila i okolna tkiva, tromboza,

bocita i plazma faktora koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvi.

Kontrakcija glatkih mišićnih stanica krvnih žila dovodi do vazokonstrikcije, u području oštećenja krvnih žila, poremećeni endotel stvara površinu, mjesto za stvaranje tromba. Promjene u hemodinamici, usporavanje protoka krvi omogućavaju proces tromboze, a tromboplastin oštećene žile i okolnih tkiva (tkivni tromboplastin) sudjeluje u procesu zgrušavanja krvi. Promjene u električnom potencijalu oštećene žile, izloženost kolagenu, nakupljanje aktivnih biokemijskih tvari (glikoproteini, von Willebrandov faktor, kalcijevi ioni, trombospandin i dr.) osiguravaju adheziju (lijepljenje) trombocita na izloženi kolagen stijenke žile. Prilijepljene trombocite stvaraju uvjete za agregaciju trombocita - složen biokemijski proces koji uključuje epinefrin, ADP, trombin uz stvaranje arahidonske kiseline, prostaglandina, tromboksana i drugih tvari. Agregirani trombociti, zajedno s trombinom i fibrinom, tvore trombocitni ugrušak - površinu za naknadnu trombozu uz sudjelovanje sustava koagulacije krvi.

U 1. fazi dolazi do zgrušavanja uz sudjelovanje čimbenika plazme (VIII, IX, XI, XII Hagemanov faktor) i krvnih pločica - nastaje krvni tromboplastin. Potonji, zajedno s tkivnim tromboplastinom, u prisutnosti iona Ca 2 +, pretvara protrombin u trombin (2. faza koagulacije), a trombin, u prisutnosti faktora XIII, pretvara fibrinogen u fibrin polimer (3. faza). Proces stvaranja ugruška završava povlačenjem potonjeg uz stvaranje tromba. Time se osigurava hemostaza, a krvarenje iz malih žila pouzdano zaustavlja. Cijeli proces stvaranja tromba odvija se vrlo brzo - unutar 3-5 minuta, a procesi kao što su adhezija trombocita, prijelaz protrombina u trombin i stvaranje fibrina traju nekoliko sekundi.

Nastavak krvarenja, ako se organizam nije sam nosio s njim, indikacija je za privremeni prestanak krvarenja.

Metode privremenog zaustavljanja krvarenja

Primjena zavoja

Najpouzdanija metoda je primjena podveze, ali se koristi uglavnom u udovima.

Riža. 28.Nanošenje stezaljke: a - priprema za nanošenje stezaljke; b - početak preklapanja; c - fiksacija prvog kruga; d - konačni prikaz nakon nanošenja stezaljke.

Hemostatski podvez je gumena traka dužine 1,5 m koja s jedne strane završava metalnim lancem, a s druge kukom. S utvrđenim arterijskim krvarenjem, steznik se nanosi proksimalno na mjesto ozljede.

Predviđeno područje primjene podveze omotano je mekim materijalom (ručnik, plahta itd.), tj. stvoriti meku podlogu. Podveza se rasteže, nanosi se bliže lancu ili kuki, a podvezom se naprave 2-3 kruga, primjenjuju se sljedeći zavoji, rastežući podvezu. Zatim se kuka pričvrsti na lanac (slika 28). Obavezno navedite vrijeme primjene stezaljke, jer je kompresija arterije dulje od 2 sata na donjem udu i 1,5 sata na gornjem prepuna razvoja nekroze uda. Kontrola ispravne primjene steza je prestanak krvarenja, nestanak pulsiranja periferno smještenih arterija i svjetla

Riža. 29.Nametanje vojnog podveza.

"voštano" bljedilo kože ekstremiteta. Ako transport ranjenika traje dulje od 1,5-2 sata, potrebno je povremeno skidati podvezu na kratko vrijeme (10-15 minuta) dok se ne uspostavi arterijski protok krvi. U tom slučaju se oštećena žila pritisne tupferom u ranu ili se arterija pritisne prstima. Potom se steznik ponovno stavi malo iznad ili ispod mjesta gdje se nalazio.

Nakon toga, ako je potrebno, postupak uklanjanja podveze se ponavlja: zimi - nakon 30 minuta, ljeti - nakon 50-60 minuta.

Za zaustavljanje krvarenja može se koristiti poseban vojni podvez ili improvizirani zavoj (slika 29).

Rijetko se pribjegava primjeni podveza na vratu (s krvarenjem iz karotidne arterije) remenom ili kroz pazuh na zdravoj strani. Možete koristiti Cramerovu udlagu apliciranu na zdravu polovicu vrata koja služi kao okvir (slika 30). Preko njega se navuče steznik koji pritišće valjak od gaze i stišće krvne žile s jedne strane. U nedostatku gume, možete koristiti suprotnu ruku kao okvir - ona se stavlja na glavu i zavija. Nametanje stezanja za kompresiju trbušne aorte je opasno jer može doći do ozljede unutarnjih organa.

Riža. trideset.Nametanje podveze na vratu.

Primjena podveze za krvarenje iz femoralnih i aksilarnih arterija prikazana je na sl. 31.

Nakon nanošenja podveze, ud se imobilizira transportnom udlagom, u hladnoj sezoni ud se omotava kako bi se spriječile ozebline. Zatim, nakon uvođenja analgetika, žrtva se podvezom brzo transportira u kliniku u ležećem položaju.

Gruba i dugotrajna kompresija tkiva podvezom može dovesti do pareze i paralize udova zbog traumatskog oštećenja živčanih debla i ishemijskog neuritisa koji se razvija kao posljedica gladovanja kisikom. Nedostatak kisika u tkivima koja se nalaze distalno od postavljenog steza stvara povoljne uvjete za razvoj anaerobne plinske infekcije, tj. za rast bakterija,

množeći se bez kisika. S obzirom na rizik od razvoja teških komplikacija, bolje je privremeno zaustaviti krvarenje primjenom pneumatske manšete na proksimalni dio ekstremiteta. U tom slučaju tlak u manžeti treba biti malo viši od krvnog tlaka.

Pritisak arterije prstiju

Dugotrajno pritiskanje arterije prstom, ako se pravilno izvodi, dovodi do prestanka krvarenja, ali je kratkotrajno, jer je teško nastaviti pritiskati žilu dulje od 15-20 minuta. Pritisak na arteriju provodi se u onim područjima gdje se arterije nalaze površinski i blizu kosti: karotidna arterija - transverzalni proces C IV, subklavija - rebro I, humerus - područje unutarnje površine nadlaktične kosti, femoralna arterija - stidna kost (Sl. 32, 33) . Pritisak brahijalnih i femoralnih arterija je dobar, lošiji - karotida.

Riža. 32.Mjesta pritiska arterija za privremeno zaustavljanje krvarenja.

Riža. 33.Pritisak prstom na karotidnu (a), facijalnu (b), temporalnu (c), subklavijalnu (d), brahijalnu (e), aksilarnu (f), femoralnu (g) ​​arteriju za privremeno zaustavljanje krvarenja.

Još je teže pritisnuti arteriju subklaviju zbog njezina položaja (iza ključne kosti). Stoga je u slučaju krvarenja iz potključne i aksilarne arterije bolje fiksirati ruku pomicanjem što više unazad. To uzrokuje kompresiju subklavijske arterije između ključne kosti i prvog rebra. Pritisak arterije prstima posebno je važan u pripremi za primjenu podveze ili njegovu promjenu, a također i kao tehnika za amputaciju uda.

Fleksija udova u zglobu

Fleksija uda u zglobu učinkovita je pod uvjetom da je ruka savijena do otkazivanja fiksirana u zglobu lakta u slučaju krvarenja iz krvožilnog sustava.

Riža. 34.Privremeno zaustavljanje krvarenja iz arterija maksimalnom fleksijom: a - iz femoralne arterije; b - od poplitealnog; u - od ramena i lakta.

dov podlaktice ili ruke, a noge - u zglobu koljena s krvarenjem iz žila potkoljenice ili stopala. U slučaju visokih ozljeda femoralne arterije koje su nedostupne primjeni podveza, bedro treba fiksirati na trbuh uz maksimalnu fleksiju ekstremiteta u zglobovima koljena i kuka (slika 34).

Tamponada rane i previjanje pod pritiskom

Tamponada rane i primjena tlačnog zavoja s imobilizacijom pod uvjetom povišenog položaja udova dobra su metoda privremenog zaustavljanja krvarenja iz vena i malih arterija, iz mekih tkiva koja pokrivaju kosti lubanje, zglobove lakta i koljena. Za tijesnu tamponadu, u ranu se umetne gaza koja se čvrsto napuni, a zatim se fiksira zavojem na pritisak. Čvrsta tamponada je kontraindicirana za ozljede u području poplitealne jame, jer se u tim slučajevima često razvija gangrena ekstremiteta. Pritisak utegom (sandbag) ili u kombinaciji s hlađenjem (ice pack) koristi se kod intersticijskog krvarenja, a često se koristi i kao metoda prevencije postoperativnih hematoma.

Pritiskanje žile u rani prstima

Pritiskanje žile u rani prstima provodi se u hitnim slučajevima, ponekad tijekom operacije. U tu svrhu liječnik brzo stavlja sterilnu rukavicu ili tretira ruku alkoholom, jodom i pritisne ili stisne posudu u rani, zaustavljajući krvarenje.

Primjena hemostata

U slučaju krvarenja iz oštećenih duboko smještenih žila proksimalnih dijelova ekstremiteta, trbušne šupljine, prsnog koša, kada se gore navedene metode privremenog zaustavljanja krvarenja ne mogu primijeniti, na krvareću žilu u rani postavlja se hemostatska stezaljka. Kako biste izbjegli ozljede obližnjih formacija (živaca), prvo morate pokušati zaustaviti krvarenje pritiskom na žilu prstima, a zatim primijeniti stezaljku izravno na krvareću žilu, nakon što ste ranu ispraznili od krvi.

Privremena vaskularna premosnica

Privremeno ranžiranje žile je način vraćanja cirkulacije krvi u slučaju oštećenja velikih arterijskih žila. U oba kraja oštećene arterije umetne se gusto elastična cijev, a krajevi žile se ligaturama učvrste na cijev. Ovaj privremeni shunt obnavlja arterijsku cirkulaciju. Šant može funkcionirati od nekoliko sati do nekoliko dana, dok se ne pojavi mogućnost konačnog zaustavljanja krvarenja.

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja dijele se u četiri skupine: 1) mehaničke, 2) fizikalne, 3) kemijsko-biološke, 4) kombinirane.

Mehaničke metode Podvezivanje žile u rani

Povijanje žile u rani najpouzdaniji je način zaustavljanja krvarenja. Za njegovu provedbu izoliraju se središnji i periferni krajevi žile koja krvari, hvataju se hemostatskim stezaljkama i vežu (slika 35).

Podvezivanje posuda u cijelosti

Ligacija cijele žile koristi se ako je nemoguće otkriti krajeve žile koja krvari u rani (na primjer, kada su vanjske i unutarnje karotidne arterije ozlijeđene), kao iu sekundarnim krvnim žilama.

Riža. 35.Metode konačnog zaustavljanja krvarenja iz žile: a - podvezivanje; b - elektrokoagulacija; c - podvezivanje i križanje posude na daljinu; d - podvezivanje plovila u cijelosti; e - usitnjavanje posude.

priljeva, kada se arrozirana posuda nalazi u debljini upalnog infiltrata. U takvim slučajevima, usredotočujući se na topografske anatomske podatke, pronalaze, izlažu i vežu žilu izvan rane. Međutim, ova metoda ne jamči prestanak krvarenja s perifernog kraja oštećene arterije i kolaterala.

Ako je nemoguće izolirati krajeve žile, žila se podveže zajedno s okolnim mekim tkivima. Ako je žila zahvaćena stezaljkom, ali je nije moguće previti, potrebno je ostaviti stezaljku u rani dugo vremena - do 8-12 dana, dok ne dođe do pouzdane tromboze žile.

Torzija žile

Oštećene žile malog kalibra mogu se uhvatiti hemostatskom pincetom i rotacijskim pokretima zakrenuti žilu.

Tamponada rane

Ponekad, u prisutnosti malih rana i oštećenja krvnih žila malog kalibra, može se izvesti tamponada rane. Tamponi se koriste suhi ili navlaženi antiseptičkom otopinom. Tipični primjeri zaustavljanja krvarenja su prednja i stražnja tamponada nosa kod epistaksa, tamponada maternice kod krvarenja maternice.

isječak

Kod krvarenja iz žila koje je teško ili nemoguće previti koristi se kliping - stezanje žila srebrnim metalnim štipaljkama. Nakon konačnog zaustavljanja unutarnjeg

Kod valovitog krvarenja uklanja se dio organa (npr. resekcija želuca s krvarećim čirom) ili cijeli organ (splenektomija u slučaju rupture slezene). Ponekad se primjenjuju posebni šavovi, na primjer, na rubu oštećene jetre.

Umjetna vaskularna embolizacija

Trenutno su razvijene i uvedene metode umjetne vaskularne embolizacije za zaustavljanje plućnog, gastrointestinalnog krvarenja i krvarenja iz bronhijalnih arterija, cerebralnih žila. Pod rendgenskom kontrolom, kateter se uvodi u žilu koja krvari, a uzduž njega se postavljaju embolusi koji zatvaraju lumen žile i time zaustavljaju krvarenje. Kao embolije koriste se kuglice od sintetičkih polimernih materijala (silikon, polistiren), želatina. Na mjestu embolizacije dolazi do stvaranja tromba.

Vaskularni šav

Glavna indikacija za nametanje vaskularnog šava je potreba za vraćanjem prohodnosti glavnih arterija. Vaskularni šav mora biti visoko hermetički zatvoren i ispunjavati sljedeće uvjete: ne smije smetati protoku krvi (nema suženja i turbulencije), u lumenu žile mora biti što manje šavnog materijala. Postoje ručni i mehanički šavovi (slika 36).

Riža. 36.Vaskularni šavovi. a - pojedinačni čvor (prema Carrelu): b - pojedinačni U-oblik; in - kontinuirano uvijanje; g - kontinuirani U-oblik; d - mehanički.

Ručni vaskularni šav se nanosi atraumatskim iglama. Idealna je veza s kraja na kraj. Kružni vaskularni šav može se primijeniti pomoću tantalovih spajalica, Donetsk prstenova. Mehanički šav je sasvim savršen i ne sužava lumen posude.

Lateralni vaskularni šav primjenjuje se s tangencijalnom ozljedom posude. Nakon nanošenja šav se učvršćuje uz pomoć fascije ili mišića.

Flasteri od biološkog materijala

Ako postoji veliki defekt u stijenci koji je posljedica ozljede ili operacije (npr. nakon uklanjanja tumora), koriste se flasteri od biološkog materijala (fascije, stjenke vena, mišići). Češće se odabire autovena (velika vena safena na bedru ili površinska vena na podlaktici).

transplantacije

Kao transplantati u vaskularnoj kirurgiji koriste se auto- i alografti arterija ili vena, široko se koriste proteze izrađene od sintetičkih materijala. Rekonstrukcija se izvodi anastomozama s kraja na kraj ili šivanjem grafta.

Fizikalne metode

Toplinske metode zaustavljanja krvarenja temelje se na sposobnosti visokih temperatura da koaguliraju bjelančevine i na sposobnosti niskih temperatura da izazovu vazospazam. Ove metode su od velike važnosti za suzbijanje krvarenja tijekom operacije. U slučaju difuznog krvarenja iz koštane rane, na nju se stavljaju maramice natopljene vrućom izotoničnom otopinom natrijeva klorida. Primjena ledenog obloga za potkožne hematome, gutanje komadića leda za želučano krvarenje naširoko se koriste u kirurgiji.

Dijatermokoagulacija

Dijatermokoagulacija, koja se temelji na korištenju visokofrekventne izmjenične struje, glavna je toplinska metoda zaustavljanja krvarenja. Široko se koristi kod krvarenja iz oštećenih žila potkožnog masnog tkiva i mišića, iz malih žila mozga. Glavni uvjet za korištenje dijatermokoagulacije je suhoća rane, a kada se provodi, tkiva se ne smiju dovesti do ugljenisanja, jer to samo po sebi može izazvati krvarenje.

Laser

Laser (elektronsko zračenje fokusirano u obliku snopa) koristi se za zaustavljanje krvarenja u bolesnika sa želučanim krvarenjem (ulkusom), u osoba s pojačanim krvarenjem (hemofilija) te kod onkoloških operacija.

Kriohirurgija

Kriokirurgija - kirurške metode liječenja lokalnom primjenom hladnoće tijekom operacija na bogato vaskulariziranim organima (mozak, jetra, bubrezi), osobito kod uklanjanja tumora. Lokalno zamrzavanje tkiva može se izvesti bez oštećenja zdravih stanica koje okružuju područje krionekroze.

Kemijske i biološke metode

Hemostatici se dijele na resorptivna i lokalna sredstva. Resorptivno djelovanje se razvija kada tvar uđe u krv, lokalno djelovanje se razvija kada dođe u izravan dodir s tkivima koja krvare.

Supstance općeresorptivnog djelovanja

Hemostatske tvari općeg resorptivnog djelovanja naširoko se koriste za unutarnje krvarenje. Najučinkovitija je izravna transfuzija krvnih pripravaka, plazme, trombocitne mase, fibrinogena, protrombinskog kompleksa, antihemofilnog globulina, krioprecipitata i dr. Ovi lijekovi učinkoviti su kod krvarenja povezanih s kongenitalnim ili sekundarnim nedostatkom određenih čimbenika zgrušavanja krvi u nizu bolesti (pernicioznih anemija, leukemija, hemofilija itd.).

Fibrinogen se dobiva iz plazme donora. Koristi se kod hipo-, afibrinogenemije, profuznog krvarenja različite prirode, sa supstitucijskom svrhom.

Trenutno naširoko korišten inhibitori fibrinolize, imaju sposobnost sniziti fibrinolitičku aktivnost krvi. Krvarenje povezano s povećanjem potonjeg uočeno je tijekom operacija na plućima, srcu, prostati, s cirozom jetre, septičkim stanjima, transfuzijom velikih doza krvi. Koriste se i biološki antifibrinolitički lijekovi (na primjer, aprotinin) i sintetski (aminokapronska kiselina, aminometilbenzojeva kiselina).

Etamzilat- lijekovi koji ubrzavaju stvaranje tromboplastina, normaliziraju propusnost vaskularnog zida, poboljšavaju mikrocirkulaciju. Rutozid, askorbinska kiselina koriste se kao sredstva koja normaliziraju propusnost vaskularnog zida.

menadion natrijev bisulfit - sintetski vodotopivi analog vitamina K. Kao terapeutsko sredstvo, koristi se za krvarenje povezano sa smanjenjem sadržaja protrombina u krvi. Indiciran je kod akutnog hepatitisa i opstruktivne žutice, parenhimskih i kapilarnih krvarenja nakon ozljeda i kirurških zahvata, gastrointestinalnog krvarenja, peptičkog ulkusa, hemoroidalnog i dugotrajnog krvarenja iz nosa.

Proces pretvorbe protrombina u trombin zahtijeva vrlo malu količinu iona kalcija, koji su obično već prisutni u krvi. Stoga je uporaba pripravaka kalcija kao hemostatskog sredstva preporučljiva samo u slučaju transfuzije masivnih doza citrirane krvi, jer kada kalcij stupa u interakciju s citratom, potonji gubi svoja antikoagulantna svojstva.

Tvari lokalnog djelovanja

Naširoko se koriste lokalni hemostatici. Kod parenhimskog krvarenja iz rane jetre koristi se neka vrsta biološkog tampona - mišićno tkivo ili omentum u obliku slobodnog režnja ili režnja na nozi. Od posebne važnosti u kirurgiji je uporaba fibrinskog filma, biološkog antiseptičkog tupfera i hemostatske kolagene spužve. Hemostatske i želatinske spužve, biološki antiseptički tampon koriste se za zaustavljanje kapilarnih i parenhimskih krvarenja iz kostiju, mišića, parenhimskih organa, za tamponadu sinusa dura mater.

Trombin - lijek dobiven iz krvne plazme donatora, potiče prijelaz fibrinogena u fibrin. Lijek je učinkovit kod kapilarnog i parenhimskog krvarenja različitog podrijetla. Prije upotrebe otopi se u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Otopinom lijeka impregniraju se sterilne maramice od gaze ili hemostatska spužva koja se nanosi na površinu koja krvari. Primjena trombina je kontraindicirana za krvarenje iz velikih žila, jer je moguć razvoj raširene tromboze sa smrtnim ishodom.

Kombinirane metode

Da bi se pojačao učinak hemostaze, ponekad se kombiniraju različite metode zaustavljanja krvarenja. Najčešći su pomatanje mišićnim tkivom ili mazanje žilnog konca ljepilom, istovremena primjena raznih vrsta konca, bioloških briseva i sl., kod parenhimskih krvarenja.

Za liječenje bolesnika s DIC-om važno je ukloniti uzrok koji ga je izazvao, uspostaviti BCC, poduzeti mjere za uklanjanje zatajenja bubrega i normalizirati hemostazu - uvođenje natrijevog heparina i (mlaz) nativne ili svježe smrznute plazme, trombocita. masa; ako je potrebno primijeniti IVL.

Za zaustavljanje krvarenja izazvanih djelovanjem lijekova koristi se nativna ili svježe smrznuta plazma, kod predoziranja neizravnih antikoagulansa - menadion natrijev bisulfit (vitamin K), kod predoziranja natrijevog heparina - protamin sulfat, za inaktivaciju fibrinolitičkih lijekova - aminokaproin. kiselina, aprotinin.

Za zaustavljanje krvarenja u bolesnika s hemofilijom koriste se krioprecipitat, antihemofilna plazma, nativna plazma, nativna plazma davatelja, svježe citrirana krv, izravne transfuzije krvi.

SEKUNDARNO KRVARENJE

Sekundarno krvarenje može biti rano(u prva 3 dana) i kasno- nakon dugog vremenskog razdoblja nakon ozljede (od 3 do nekoliko dana, tjedana). Podjela na rano i kasno određena je uzrocima sekundarnog krvarenja (u pravilu se razlikuju po vremenu manifestacije). Uzrok ranog sekundarnog krvarenja je kršenje pravila za konačno zaustavljanje krvarenja: nedovoljna kontrola hemostaze tijekom operacije ili kirurškog liječenja rane, loše vezane ligature na žilama. Povišenje krvnog tlaka nakon operacije (ako se bolesnik ili ranjenik operira pod sniženim tlakom), šok, hemoragijska anemija, kontrolirana arterijska hipotenzija, kada se krvni ugrušci mogu istisnuti iz velikih ili malih žila, klizanje ligatura može dovesti do krvarenje.

Uzrok i ranog i kasnog sekundarnog krvarenja mogu biti poremećaji u sustavu zgrušavanja ili antikoagulacije krvi (hemofilija, sepsa, kolemija i dr.), neoprezna promjena

viskozni, tamponi, drenaže, u kojima je moguće odvajanje krvnog ugruška i pojava krvarenja.

Glavni uzroci sekundarnog krvarenja su gnojno-upalne komplikacije u rani, razvoj nekroze, što može dovesti do taljenja krvnih ugrušaka. Uzrok kasnog krvarenja također mogu biti dekubitusi krvnih žila s pritiskom na njih kostiju ili metalnih fragmenata, drenaže. Nastala nekroza stijenke žile može dovesti do njenog pucanja i krvarenja.

Sekundarna krvarenja, kao i primarna, mogu biti arterijska, venska, kapilarna, parenhimska, te vanjska i unutarnja.

Ozbiljnost stanja pacijenta određena je volumenom gubitka krvi, ovisi o kalibru i prirodi oštećenja žile. Sekundarno krvarenje je ozbiljnije u smislu utjecaja na tijelo od primarnih, jer se javlja u pozadini stanja nakon prethodnog gubitka krvi (zbog primarnog krvarenja ili operacije). Stoga, kod sekundarnog krvarenja, ozbiljnost stanja bolesnika ne odgovara volumenu gubitka krvi.

Klinička slika sekundarnog krvarenja sastoji se od općih i lokalnih simptoma, kao i kod primarnog krvarenja. Kod vanjskog krvarenja, prije svega, promatra se vlaženje zavoja: svijetlo crvena krv - s arterijskim krvarenjem, tamna - s venskim krvarenjem. Krvarenje u ranu zatvorenu šavovima dovodi do stvaranja hematoma, što je praćeno pojavom boli, osjećajem punoće u rani i otokom.

Za unutarnje sekundarno krvarenje, prije svega, karakteristični su opći znakovi gubitka krvi: sve veća slabost, bljedilo kože, povećanje učestalosti i smanjenje punjenja pulsa i pad krvnog tlaka. Prema laboratorijskim studijama, dolazi do smanjenja koncentracije hemoglobina i hematokrita. Lokalni simptomi određeni su lokalizacijom krvarenja: hemoperitoneum, hemotoraks, hemoperikard. Kod krvarenja u probavnom traktu moguća je hematemeza ili povraćanje “taloga kave”, krvave stolice i melena.

Zaustaviti sekundarno krvarenje

Principi zaustavljanja sekundarnog krvarenja isti su kao i kod primarnog krvarenja. Ako se otkrije sekundarno krvarenje, poduzimaju se hitne mjere za njegovo privremeno zaustavljanje pomoću istog

metode i sredstva, kao u slučaju primarnog krvarenja - primjena zavoja, pritisak prsta na žilu, zavoj pod pritiskom, tamponiranje. Kod masivnog krvarenja iz rane, ona se privremeno zaustavlja jednom od metoda, a zatim se uklanjaju šavovi i provodi temeljita revizija rane. Stezaljka se postavlja na žilu koja krvari, zatim se podvezuje. U slučaju kapilarnog krvarenja u ranu, ona se čvrsto nabije tamponom od gaze ili hemostatskom spužvom.

Podvezivanje žile koja krvari u gnojnoj rani nepouzdano je zbog vjerojatnosti ponovnog krvarenja zbog napredovanja gnojno-nekrotičnog procesa. U takvim situacijama primijenite podvezivanje žile u cijelosti unutar zdravih tkiva. Da biste to učinili, plovilo je izloženo iz dodatne rezerve proksimalnije, izvan mjesta oštećenja, i nanosi se ligatura. Kod konačnog zaustavljanja sekundarnog krvarenja potrebno je uzeti u obzir opće stanje bolesnika i to učiniti nakon što se pacijent izvadi iz hemoragičnog šoka. U tu svrhu provodi se transfuzija krvi, nadomjesci krvi protiv šoka.

S utvrđenim sekundarnim krvarenjem u trbušnu, pleuralnu šupljinu, gastrointestinalni trakt, kada je privremeno zaustavljanje nemoguće zbog anatomskih značajki lokacije krvareće posude, unatoč ozbiljnosti stanja pacijenta, prisutnosti šoka, hitna je operacija naznačeno - relaparotomija, retorakotomija. Kirurška intervencija za zaustavljanje krvarenja i mjere protiv šoka provode se istovremeno.

Tijekom operacije utvrđuje se izvor krvarenja i provodi se njegovo konačno zaustavljanje - podvezivanje, šivanje, podvezivanje žile zajedno s okolnim tkivima, šivanje krvarećeg parenhima organa - jetre, jajnika itd. Krv koja ima izlije u serozne šupljine, ako nije kontaminiran sadržajem gastrointestinalnog trakta i od krvarenja nije prošlo više od 24 h, prikupiti, filtrirati i uliti bolesniku (reinfuzija krvi). Nakon konačnog zaustavljanja krvarenja, nastavlja se nadoknada gubitka krvi i antišok terapija.

Mehaničke metode se kombiniraju s kemijskim i biološkim sredstvima za zaustavljanje krvarenja. Ako je uzrok krvarenja bio kršenje aktivnosti koagulacijskog ili antikoagulacijskog sustava krvi, koriste se posebni čimbenici za povećanje sustava zgrušavanja krvi ili smanjenje aktivnosti antikoagulacijskog sustava: krioprecipitat plazme, antihemofilni faktor, fibrinogen, trombocitna masa, aminokapronska kiselina. kiselina, itd.

Prevencijasekundarno krvarenje su sljedeći naglasci.

1. Pažljivo konačno zaustavljanje primarnog krvarenja u slučaju vaskularnog oštećenja i tijekom bilo koje kirurške intervencije. Prije šivanja rane potrebno je pažljivo pregledati područje kirurške intervencije (provjeriti hemostazu). Ako nema povjerenja u potpuno zaustavljanje krvarenja, provode se dodatne metode - podvezivanje, elektrokoagulacija posude, uporaba hemostatske spužve. Tek uz potpunu hemostazu, operacija se završava šivanjem rane.

2. Pažljiva primarna kirurška obrada rana, uklanjanje stranih tijela - slobodno ležećih fragmenata kostiju, metalnih stranih tijela (fragmenti granata, meci, pucnji i sl.).

3. Prevencija gnojnih komplikacija rane: strogo poštivanje pravila asepse i antisepse tijekom operacije, antibiotska terapija.

4. Drenaža rana, šupljina, uzimajući u obzir topografiju posuda, kako bi se spriječilo stvaranje dekubitusa u njihovim zidovima, erozija.

5. Studija prije svake planirane operacije stanja koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava krvi pacijenta: vrijeme zgrušavanja, vrijeme krvarenja, razina protrombina, broj trombocita. Ako se ovi pokazatelji mijenjaju, kao i kod pacijenata s nepovoljnom poviješću povećanog krvarenja ili oboljelih od bolesti krvi, žutice, potreban je detaljan koagulogram. U slučaju kršenja stanja sustava zgrušavanja krvi, provodi se svrhovita preoperativna priprema za normalizaciju ili poboljšanje njegovog stanja. Praćenje stanja hemokoagulacije u ovih bolesnika, koji su ugroženi u smislu sekundarnog krvarenja, provodi se sustavno u postoperativnom razdoblju.

Krvarenje je proces krvarenja iz oštećenih krvnih žila koji je izravna komplikacija borbenih rana i glavni uzrok smrti ranjenika na bojišnici iu etapama evakuacije. Tijekom Velikog Domovinskog rata, među ranjenicima koji su umrli na bojnom polju, oni koji su umrli od krvarenja činili su 50%, au vojnom području oni su činili 30% svih smrtnih slučajeva. U Afganistanu je 46% ranjenika umrlo od krvarenja i šoka u medicinskim ustanovama vojnog okruga (omedb, garnizonska bolnica).

Krvarenja se klasificiraju prema vremenu nastanka, prirodi i veličini oštećenih krvnih žila te mjestu krvarenja.

razlikovati primarni i sekundarni krvarenje. Primarno krvarenje javlja se odmah nakon ozljede ili u sljedećih nekoliko sati nakon nje (slabljenje tlačnog zavoja, oslobađanje krvnog ugruška iz rane krvnog suda kada se pacijent pomakne, pomicanje fragmenata kostiju, povišen krvni tlak). Sekundarna krvarenja dijele se na rana i kasna. Rano sekundarno krvarenje javlja se prije organizacije tromba. Pojavljuju se 3-5 dana nakon ozljede i povezani su s oslobađanjem labavog tromba koji ga zatvara iz rane (nezadovoljavajuća imobilizacija, šokovi tijekom transporta, manipulacije u rani tijekom previjanja).

Kasno sekundarno krvarenje nastaje nakon organizacije (klijanja granulacijskim tkivom) tromba. Povezani su s infektivnim procesom u rani, topljenjem tromba, gnojenjem hematoma, sekvestracijom ozlijeđene stijenke krvnog suda. Sekundarno krvarenje najčešće se javlja tijekom 2. tjedna nakon ozljede. Njima prethodi pojava boli u rani i povišenje tjelesne temperature bez poremećaja istjecanja iz rane, kratkotrajno naglo kvašenje obloge krvlju (tzv. signalno krvarenje), te otkrivanje krvožilnog krvarenja. šumovi tijekom auskultacije opsega rane. Sekundarno krvarenje može prestati samo od sebe; ali prijeti recidiv.

Klasifikacija krvarenja

Po uzročnom faktoru: trauma, ozljeda, patološki proces. Prema vremenu nastanka: primarni, sekundarni, pojedinačni, ponovljeni, rani, kasniji.

Prema vrsti oštećene posude: arterijska, venska, arteriovenska kapilara (parenhimska).

Prema mjestu izlijevanja krvi: vanjski, unutarnji, međuprostorni, kombinirani. Prema stanju hemostaze: u tijeku, zaustavljen. Ovisno o mjestu krvarenja razlikuje se krvarenje vanjski, zatvoreni i međuprostorni. Unutarnje (okultno) krvarenje može nastati u anatomskim šupljinama tijela i unutarnjim organima (pluća, želudac, crijeva, mjehur). Intersticijska krvarenja, čak i kod zatvorenih prijeloma, ponekad uzrokuju vrlo veliki gubitak krvi.

11.2. Definicija i klasifikacija gubitka krvi

Klinički znakovi krvarenja ovise o količini izgubljene krvi.

krvolokaizerya - ovo je stanje tijela koje se javlja nakon krvarenja i karakterizirano je razvojem niza adaptivnih i patoloških reakcija.

Uz svu raznolikost krvarenja, njihova posljedica - gubitak krvi - ima zajedničke značajke. Potrebno je poznavati znakove gubitka krvi koji omogućuju razlikovanje simptoma uzrokovanih stvarnim gubitkom krvi od drugih manifestacija (posljedice traume, bolesti itd.). Značajke svake pojedine vrste gubitka krvi razmatraju se u privatnim odjelima kirurgije.

Gubitak krvi klasificira se i prema veličini i težini nadolazećih promjena u tijelu. Razlikovati količinu izgubljene krvi i težinu post-hemoragijskih poremećaja, prvenstveno procijenjenu dubinom razvoja hipovolemije, zbog količine izgubljenog volumena cirkulirajuće krvi (BCV).

Količina gubitka krvi razmatra se sa stajališta smanjenja količine tekućine koja ispunjava krvotok; gubitak crvenih krvnih stanica koje prenose kisik; gubitak plazme, koji je od odlučujućeg značaja u metabolizmu tkiva.

Primarno u patogenezi i tanatogenezi gubitka krvi je smanjenje volumena krvi koja ispunjava vaskularni krevet, što dovodi do kršenja hemodinamike. Važan je i drugi čimbenik - promjena režima kisika u tijelu. Hemodinamski i anemični čimbenici dovode do uključivanja zaštitnih mehanizama tijela, zbog čega može doći do kompenzacije gubitka krvi. Kompenzacija postaje posljedica kretanja izvanstanične tekućine u vaskularni krevet (hemodilucija); povećan protok limfe; regulacija vaskularnog tonusa, poznata kao "centralizacija cirkulacije"; povećanje broja otkucaja srca; povećanje ekstrakcije kisika u tkivima. Nadoknada gubitka krvi provodi se to lakše, što se manje krvi gubi i što sporije ističe. Istodobno, u slučaju kršenja kompenzacije, a još više u slučaju dekompenzacije, gubitak krvi se pretvara u hemoragijski šok, koji je određen glavnim uzročnim čimbenikom.

Takozvani prag smrti nije određen količinom krvarenja, već brojem crvenih krvnih stanica preostalih u cirkulaciji. Ova kritična rezerva jednaka je 30% volumena eritrocita i samo 70% volumena plazme. Tijelo može preživjeti gubitak 2/3 volumena crvenih krvnih stanica, ali neće tolerirati gubitak 1/3 volumena plazme. Takvo razmatranje gubitka krvi omogućuje potpunije razmatranje kompenzacijskih procesa u tijelu.

Gubitak krvi je rašireno i evolucijski najstarije oštećenje ljudskog organizma koje nastaje kao odgovor na gubitak krvi iz krvnih žila, a karakterizirano je razvojem niza kompenzacijskih i patoloških reakcija.

Klasifikacija gubitka krvi

Stanje tijela koje se javlja nakon krvarenja ovisi o razvoju ovih adaptivnih i patoloških reakcija, čiji je omjer određen volumenom izgubljene krvi. Povećan interes za problem gubitka krvi posljedica je činjenice da se gotovo svi kirurški stručnjaci često susreću s njim. Osim toga, stope smrtnosti zbog gubitka krvi do danas su visoke. Gubitak krvi veći od 30% volumena cirkulirajuće krvi (CBV) u manje od 2 sata smatra se masivnim i opasnim po život. Težina gubitka krvi određena je njegovom vrstom, brzinom razvoja, volumenom izgubljene krvi, stupnjem hipovolemije i mogućim razvojem šoka, što je najuvjerljivije prikazano u klasifikaciji P. G. Brjusova (1998), (tablica 1).

Klasifikacija gubitka krvi

1. Traumatska, rana, operativna)

2. patološki (bolesti, patološki procesi)

3. umjetni (eksfuzija, terapijsko puštanje krvi)

Po brzini razvoja

1. akutni (> 7% BCC na sat)

2. subakutni (5-7% BCC na sat)

3. kronični (‹ 5% BCC po satu)

Po volumenu

1. Mali (0,5 - 10% bcc ili 0,5 l)

2. Srednje (11 - 20% BCC ili 0,5 - 1 l)

3. Veliki (21 - 40% BCC ili 1-2 litre)

4. Masivni (41 - 70% BCC ili 2-3,5 litara)

5. Smrtonosno (> 70% BCC ili više od 3,5 L)

Prema stupnju hipovolemije i mogućnosti razvoja šoka:

1. Blagi (deficit BCC 10-20%, nedostatak GO manji od 30%, nema šoka)

2. Umjeren (nedostatak BCC 21-30%, nedostatak GO 30-45%, šok se razvija s produljenom hipovolemijom)

3. Teški (deficit BCC 31-40%, nedostatak GO 46-60%, šok je neizbježan)

4. Izuzetno teške (deficit BCC-a preko 40%, deficit GO-a preko 60%, šok, terminalno stanje).

U inozemstvu je najčešće korištena klasifikacija gubitka krvi, koju je predložio American College of Surgeons 1982. godine, prema kojoj postoje 4 klase krvarenja (tablica 2).

Tablica 2.

Akutni gubitak krvi dovodi do oslobađanja kateholamina iz nadbubrežnih žlijezda, što uzrokuje grč perifernih žila i, prema tome, smanjenje volumena vaskularnog kreveta, što djelomično nadoknađuje nastali nedostatak BCC. Preraspodjela krvotoka organa (centralizacija cirkulacije krvi) omogućuje vam privremeno održavanje protoka krvi u vitalnim organima i osiguravanje održavanja života u kritičnim stanjima. Međutim, kasnije ovaj kompenzacijski mehanizam može uzrokovati razvoj teških komplikacija akutnog gubitka krvi. Kritično stanje, zvano šok, neizbježno se razvija s gubitkom od 30% BCC-a, a takozvani "prag smrti" nije određen količinom krvarenja, već brojem crvenih krvnih stanica preostalih u cirkulaciji. Za eritrocite ta rezerva iznosi 30% globularnog volumena (GO), za plazmu samo 70%.

Drugim riječima, tijelo može preživjeti gubitak 2/3 cirkulirajućih crvenih krvnih stanica, ali neće tolerirati gubitak 1/3 volumena plazme. To je zbog osobitosti kompenzacijskih mehanizama koji se razvijaju kao odgovor na gubitak krvi i klinički se manifestiraju hipovolemijskim šokom. Pod šokom se podrazumijeva sindrom koji se temelji na neadekvatnoj kapilarnoj perfuziji sa smanjenom oksigenacijom i poremećenom potrošnjom kisika u organima i tkivima. On (šok) se temelji na perifernom cirkulacijsko-metaboličkom sindromu.

Šok je posljedica značajnog smanjenja BCC-a (tj. omjera BCC-a i kapaciteta krvožilnog korita) i pogoršanja pumpne funkcije srca, što se može manifestirati hipovolemijom bilo kojeg podrijetla (sepsa, trauma, opekline itd.).

Specifični uzrok hipovolemičnog šoka zbog gubitka cijele krvi može biti:

1. gastrointestinalno krvarenje;

2. intratorakalno krvarenje;

3. intraabdominalno krvarenje;

4. krvarenje iz maternice;

5. krvarenje u retroperitonealni prostor;

6. ruptura aneurizme aorte;

7. ozljeda i sl.

Patogeneza

Gubitak BCC-a remeti rad srčanog mišića, što je određeno:

1. Minutni volumen srca (MOS): MOV = SV x HR, (SV - udarni volumen srca, HR - broj otkucaja srca);

2. pritisak punjenja srčanih šupljina (preload);

3. funkcija srčanih zalistaka;

4. ukupni periferni vaskularni otpor (OPVR) - naknadno opterećenje.

Uz nedovoljnu kontraktilnost srčanog mišića, dio krvi ostaje u srčanim šupljinama nakon svake kontrakcije, a to dovodi do povećanja predopterećenja. Dio krvi stagnira u srcu, što se naziva zatajenje srca. Kod akutnog gubitka krvi koji dovodi do razvoja nedostatka BCC-a, tlak punjenja u srčanim šupljinama u početku se smanjuje, zbog čega se smanjuju SV, MOS i AT. Budući da je razina krvnog tlaka uvelike određena minutnim volumenom srca (MOV) i ukupnim perifernim vaskularnim otporom (OPVR), kako bi se održala na odgovarajućoj razini uz smanjenje BCC-a, aktiviraju se kompenzacijski mehanizmi za povećanje brzine otkucaja srca i OPSS. Kompenzacijske promjene koje se javljaju kao odgovor na akutni gubitak krvi uključuju neuroendokrine promjene, metaboličke poremećaje, promjene u kardiovaskularnom i respiratornom sustavu. Aktivacija svih karika koagulacije uzrokuje mogućnost razvoja diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). U redu fiziološke zaštite tijelo na svoja najčešća oštećenja odgovara hemodilucijom, kojom se poboljšava fluidnost krvi i smanjuje njezina viskoznost, mobilizacijom eritrocita iz depoa, naglim smanjenjem potrebe i za BCC i za dostavom kisika, povećanjem brzina disanja, minutni volumen srca, povrat i korištenje kisika u tkivima.

Neuroendokrini pomaci se ostvaruju aktivacijom simpatoadrenalnog sustava u obliku povećanog otpuštanja kateholamina (adrenalin, norepinefrin) od srži nadbubrežne žlijezde. Kateholamini stupaju u interakciju s a- i b-adrenergičkim receptorima. Stimulacija adrenergičkih receptora u perifernim žilama uzrokuje vazokonstrikciju. Stimulacija p1-adrenergičkih receptora smještenih u miokardu ima pozitivne ionotropne i kronotropne učinke, stimulacija p2-adrenergičkih receptora smještenih u krvnim žilama uzrokuje blagu dilataciju arteriola i suženje vena. Oslobađanje kateholamina tijekom šoka dovodi ne samo do smanjenja kapaciteta vaskularnog kreveta, već i do preraspodjele intravaskularne tekućine iz perifernih u središnje žile, što doprinosi održavanju krvnog tlaka. Aktivira se sustav hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, u krv se otpuštaju adrenokortikotopni i antidiuretski hormoni, kortizol, aldosteron, što rezultira povećanjem osmotskog tlaka krvne plazme, što dovodi do povećanja reapsorpcije natrija i vode, smanjenje diureze i povećanje volumena intravaskularne tekućine. Postoje metabolički poremećaji. Razvijeni poremećaji krvotoka i hipoksemija dovode do nakupljanja mliječne i pirogrožđane kiseline. S nedostatkom ili nedostatkom kisika, pirogrožđana kiselina se reducira u mliječnu kiselinu (anaerobna glikoliza), čije nakupljanje dovodi do metaboličke acidoze. Aminokiseline i slobodne masne kiseline također se nakupljaju u tkivima i pogoršavaju acidozu. Nedostatak kisika i acidoza narušavaju propusnost staničnih membrana, zbog čega kalij izlazi iz stanice, a natrij i voda ulaze u stanice i uzrokuju njihovo bubrenje.

Promjene na kardiovaskularnom i respiratornom sustavu u šoku su vrlo značajne. Oslobađanje kateholamina u ranim fazama šoka povećava TPVR, kontraktilnost miokarda i broj otkucaja srca – cilj centralizacije cirkulacije krvi. Međutim, nastala tahikardija vrlo brzo smanjuje vrijeme dijastoličkog punjenja ventrikula, a time i koronarni protok krvi. Stanice miokarda počinju patiti od acidoze. U slučaju dugotrajnog šoka, respiratorni kompenzacijski mehanizmi postaju neodrživi. Hipoksija i acidoza dovode do povećane ekscitabilnosti kardiomiocita, aritmija. Humoralni pomaci očituju se otpuštanjem drugih medijatora osim kateholamina (histamin, serotonin, prostaglandini, dušikov oksid, faktor nekrotizacije tumora, interleukini, leukotrieni), koji uzrokuju vazodilataciju i povećanje propusnosti krvožilnog zida, nakon čega slijedi oslobađanje tekući dio krvi u intersticijski prostor i smanjenje perfuzijskog tlaka. To pogoršava nedostatak O2 u tkivima tijela, uzrokovan smanjenjem njegove isporuke zbog mikrotromboze i akutnog gubitka O2 nositelja - eritrocita.

U mikrocirkulacijskom koritu razvijaju se promjene faznog karaktera:

1. 1 faza - ishemijska anoksija ili kontrakcija pre- i post-kapilarnih sfinktera;

2. 2. faza - kapilarna staza ili ekspanzija prekapilarnih venula;

3. Faza 3 - paraliza perifernih žila ili širenje pre- i post-kapilarnih sfinktera ...

Krizni procesi u kapilari smanjuju isporuku kisika u tkiva. Ravnoteža između dostave kisika i potrebe za njim održava se sve dok je osigurana potrebna ekstrakcija kisika iz tkiva. U slučaju odgađanja početka intenzivne terapije dolazi do poremećaja dopreme kisika do kardiomiocita, povećava se acidoza miokarda, što se klinički očituje hipotenzijom, tahikardijom i otežanim disanjem. Smanjenje tkivne perfuzije razvija se u globalnu ishemiju s naknadnim reperfuzijskim oštećenjem tkiva zbog povećane proizvodnje citokina od strane makrofaga, aktivacije peroksidacije lipida, oslobađanja oksida od strane neutrofila i daljnjih poremećaja mikrocirkulacije. Naknadna mikrotromboza uzrokuje kršenje specifičnih funkcija organa i postoji rizik od razvoja zatajenja više organa. Ishemija mijenja propusnost crijevne sluznice, koja je posebno osjetljiva na djelovanje ishemijsko-reperfuzijskog medijatora, što uzrokuje dislokaciju bakterija i citokina u cirkulacijski sustav i pojavu sistemskih procesa kao što su sepsa, sindrom respiratornog distresa, višestruko zatajenje organa. Njihova pojava odgovara određenom vremenskom intervalu ili stadiju šoka koji može biti početni, reverzibilni (reverzibilni stadij šoka) i ireverzibilni. U velikoj mjeri nepovratnost šoka određena je brojem mikrotromba formiranih u kapilaronu i privremenim čimbenikom krize mikrocirkulacije. Što se tiče dislokacije bakterija i toksina zbog crijevne ishemije i narušene propusnosti njegove stijenke, ova situacija danas nije tako jednoznačna i zahtijeva dodatna istraživanja. Ipak, šok se može definirati kao stanje u kojem je potrošnja kisika u tkivima nedovoljna njihovim potrebama za funkcioniranje aerobnog metabolizma.

klinička slika.

S razvojem hemoragičnog šoka razlikuju se 3 faze.

1. Kompenzirani reverzibilni šok. Volumen gubitka krvi ne prelazi 25% (700-1300 ml). Umjerena tahikardija, krvni tlak je ili nepromijenjen ili blago snižen. Saphenous vene postaju prazne, CVP se smanjuje. Postoje znaci periferne vazokonstrikcije: hladni ekstremiteti. Količina izlučenog urina smanjuje se za pola (brzinom od 1-1,2 ml / min). Dekompenzirani reverzibilni šok. Volumen gubitka krvi je 25-45% (1300-1800 ml). Brzina pulsa doseže 120-140 u minuti. Sistolički krvni tlak pada ispod 100 mm Hg, smanjuje se vrijednost pulsnog tlaka. Javlja se teška zaduha, koja djelomično kompenzira metaboličku acidozu respiratornom alkalozom, ali također može biti znak šok pluća. Povećani hladni ekstremiteti, akrocijanoza. Pojavljuje se hladan znoj. Brzina izlučivanja urina je ispod 20 ml/h.

2. Ireverzibilni hemoragijski šok. Njegova pojava ovisi o trajanju cirkulacijske dekompenzacije (obično kod arterijske hipotenzije preko 12 sati). Volumen gubitka krvi prelazi 50% (2000-2500 ml). Puls prelazi 140 u minuti, sistolički krvni tlak pada ispod 60 mm Hg. ili nije definirano. Svijest je odsutna. razvija se oligoanurija.

Dijagnostika

Dijagnoza se temelji na procjeni kliničkih i laboratorijskih znakova. U stanjima akutnog gubitka krvi iznimno je važno odrediti njezin volumen, za što je potrebno koristiti jednu od postojećih metoda koje se dijele u tri skupine: kliničke, empirijske i laboratorijske. Kliničke metode omogućuju procjenu količine gubitka krvi na temelju kliničkih simptoma i hemodinamskih parametara. Razina krvnog tlaka i pulsa prije početka nadomjesne terapije uvelike odražavaju veličinu BCC deficita. Omjer brzine pulsa i sistoličkog krvnog tlaka omogućuje vam izračunavanje Algoverovog indeksa šoka. Njegova vrijednost, ovisno o deficitu BCC-a, prikazana je u tablici 3.

Tablica 3. Procjena na temelju Algoverovog indeksa šoka

Test kapilarnog punjenja ili simptom "bijele mrlje" mjeri kapilarnu perfuziju. Provodi se pritiskom na nokat, kožu čela ili ušnu resicu. Normalno, boja se obnavlja nakon 2 s, s pozitivnim testom - nakon 3 ili više sekundi. Središnji venski tlak (CVP) pokazatelj je tlaka punjenja desne klijetke, odražava njezinu pumpnu funkciju. Normalni CVP kreće se od 6 do 12 cm vodenog stupca. Smanjenje CVP-a ukazuje na hipovolemiju. S nedostatkom BCC u 1 litri, CVP se smanjuje za 7 cm vode. Umjetnost. Ovisnost vrijednosti CVP o BCC deficitu prikazana je u tablici 4.

Tablica 4. Procjena deficita volumena cirkulirajuće krvi na temelju središnjeg venskog tlaka

Diureza po satu odražava razinu prokrvljenosti tkiva ili stupanj ispunjenosti vaskularnog sloja. Normalno se izlučuje 0,5-1 ml / kg urina na sat. Smanjenje diureze manje od 0,5 ml/kg/h ukazuje na nedovoljnu opskrbu bubrega krvlju zbog nedostatka BCC.

Empirijske metode za procjenu volumena gubitka krvi najčešće se koriste kod trauma i politrauma. Koriste prosječne statističke vrijednosti gubitka krvi, utvrđene za određenu vrstu oštećenja. Na isti način moguće je grubo procijeniti gubitak krvi tijekom raznih kirurških intervencija.

Prosječni gubitak krvi (l)

1. Hemotoraks - 1,5–2,0

2. Prijelom jednog rebra - 0,2–0,3

3. Ozljeda abdomena - do 2,0

4. Prijelom kostiju zdjelice (retroperitonealni hematom) - 2,0–4,0

5. Prijelom kuka - 1,0–1,5

6. Prijelom ramena/potkoljenice - 0,5–1,0

7. Prijelom kostiju podlaktice - 0,2–0,5

8. Prijelom kralježnice - 0,5–1,5

9. Skalpirana rana veličine dlana - 0,5

Operativni gubitak krvi

1. Laparotomija - 0,5–1,0

2. Torakotomija - 0,7–1,0

3. Amputacija potkoljenice - 0,7–1,0

4. Osteosinteza velikih kostiju - 0,5–1,0

5. Resekcija želuca - 0,4–0,8

6. Gastrektomija - 0,8–1,4

7. Resekcija debelog crijeva - 0,8–1,5

8. Carski rez - 0,5–0,6

Laboratorijske metode uključuju određivanje hematokrita (Ht), koncentracije hemoglobina (Hb), relativne gustoće (p) ili viskoznosti krvi.

Dijele se na:

1. izračun (korištenje matematičkih formula);

2. hardver (metode elektrofiziološke impedancije);

3. indikator (uporaba bojila, termodilucija, dekstrani, radioizotopi).

Među metodama izračuna najviše se koristi Mooreova formula:

KVP \u003d BCCd x Htd-Htf / Htd

Gdje je KVP gubitak krvi (ml);

BCCd - odgovarajući volumen cirkulirajuće krvi (ml).

Normalno, kod žena, BCCd je u prosjeku 60 ml / kg, kod muškaraca - 70 ml / kg, kod trudnica - 75 ml / kg;

№d - pravilan hematokrit (za žene - 42%, za muškarce - 45%);

Nf je pacijentov stvarni hematokrit. U ovoj formuli, umjesto hematokrita, možete koristiti pokazatelj hemoglobina, uzimajući 150 g / l kao njegovu pravu razinu.

Također možete koristiti vrijednost gustoće krvi, ali ova tehnika je primjenjiva samo za male gubitke krvi.

Jedna od prvih hardverskih metoda za određivanje BCC bila je metoda koja se temeljila na mjerenju osnovne otpornosti tijela pomoću reopletizmografa (korištena je u zemljama "post-sovjetskog prostora").

Suvremene indikatorske metode omogućuju određivanje BCC promjenom koncentracije korištenih tvari i konvencionalno su podijeljene u nekoliko skupina:

1. određivanje volumena plazme, a potom ukupnog volumena krvi kroz Ht;

2. određivanje volumena eritrocita i prema njemu ukupnog volumena krvi kroz Ht;

3. simultano određivanje volumena eritrocita i krvne plazme.

Kao indikator koriste se Evansova boja (T-1824), dekstrani (poliglukin), humani albumin obilježen jodom (131I) ili krom kloridom (51CrCl3). Ali, nažalost, sve metode za određivanje gubitka krvi daju visoku pogrešku (ponekad i do litre), pa stoga mogu poslužiti samo kao smjernica za liječenje. Ipak, određivanje VO2 treba smatrati najjednostavnijim dijagnostičkim kriterijem za otkrivanje šoka.

Strateško načelo transfuzijske terapije akutnog gubitka krvi je uspostavljanje prokrvljenosti organa (perfuzije) postizanjem potrebnog BCC-a. Održavanje razine čimbenika zgrušavanja u količinama dovoljnim za hemostazu, s jedne strane, i otpor prekomjernoj diseminiranoj koagulaciji, s druge strane. Nadopunjavanje broja cirkulirajućih crvenih krvnih stanica (nosača kisika) do razine koja osigurava minimalnu dovoljnu potrošnju kisika u tkivima. Međutim, većina stručnjaka smatra da je hipovolemija najakutniji problem gubitka krvi, pa je, sukladno tome, nadopunjavanje BCC-a, što je kritični čimbenik za održavanje stabilne hemodinamike, na prvom mjestu u režimima liječenja. Patogenetska uloga smanjenja BCC-a u razvoju teških poremećaja homeostaze predodređuje važnost pravodobne i odgovarajuće korekcije volemičnih poremećaja na ishode liječenja bolesnika s akutnim masivnim gubitkom krvi. Konačni cilj svih napora reanimatora je održati odgovarajuću potrošnju kisika u tkivima za održavanje metabolizma.

Opća načela liječenja akutnog gubitka krvi su sljedeća:

1. Zaustavite krvarenje, borite se protiv boli.

2. Osiguravanje odgovarajuće izmjene plinova.

3. Nadopunjavanje deficita BCC.

4. Liječenje disfunkcije organa i prevencija višestrukog zatajenja organa:

Liječenje zatajenja srca;

Prevencija zatajenja bubrega;

Korekcija metaboličke acidoze;

Stabilizacija metaboličkih procesa u stanici;

Liječenje i prevencija DIC-a.

5. Rana prevencija infekcije.

Zaustavite krvarenje i kontrolirajte bol.

Kod svakog krvarenja važno je što prije eliminirati njegov izvor. S vanjskim krvarenjem - pritiskom na žilu, pritiskom na zavoj, podvezom, ligaturom ili stezaljkom na krvarećoj posudi. S unutarnjim krvarenjem - hitna kirurška intervencija, koja se provodi paralelno s terapijskim mjerama za uklanjanje pacijenta iz šoka.

U tablici br. 5 prikazani su podaci o prirodi infuzijske terapije akutnog gubitka krvi.

	Min.	Srednji	Sredstva.	Teška.	Nizovi
BP sustav	100–90	90–70	70–60	‹60	‹60
brzina otkucaja srca	100–110	110–130	130–140	›140	›140
Algover indeks	1–1,5	1,5–2,0	2,0–2,5	›2.5	›2.5
Volumen protoka krvi.ml.	Do 500	500–1000	1000–1500	1500–2500	›2500 ml
V krovop. (ml/kg)	8–10	10–20	20–30	30–35	›35
% gubitka bcc		10–20	20–40	›40	> pedeset
V infuzija (u % gubitka)	100	130	150	200	250
Hemotr. (% V infuzije)	-	50–60	30–40	35–40	35–40
Koloidi (%V infuzija)	50	20–25	30–35	30	30
Kristaloidi (%V infuzija)	50	20–25	30–55	30	30

1. Infuzija počinje kristaloidima, zatim koloidima. Hemotransfuzija - sa smanjenjem Hb manje od 70 g / l, Ht manje od 25%.

2. Brzina infuzije kod masivnog gubitka krvi do 500 ml/min!!! (kateterizacija druge centralne vene, infuzija otopina pod pritiskom).

3. Korekcija volemije (stabilizacija hemodinamskih parametara).

4. Normalizacija globularnog volumena (Hb, Ht).

5. Ispravak kršenja metabolizma vode i soli

Borba protiv boli, zaštita od psihičkog stresa provodi se intravenskom (in / in) primjenom analgetika: 1-2 ml 1% -tne otopine morfin hidroklorida, 1-2 ml 1-2% -tne otopine promedola, i natrijev hidroksibutirat (20-40 mg /kg tjelesne težine), sibazon (5-10 mg), moguće je koristiti subnarkotičke doze kalipsola i sedaciju propofolom. Dozu narkotičkih analgetika treba smanjiti za 50% zbog moguće respiratorne depresije, mučnine i povraćanja koji se javljaju kod intravenske primjene ovih lijekova. Osim toga, treba imati na umu da je njihovo uvođenje moguće tek nakon isključivanja oštećenja unutarnjih organa. Osiguravanje odgovarajuće izmjene plinova usmjereno je na iskorištavanje kisika u tkivima i uklanjanje ugljičnog dioksida. Svim pacijentima prikazana je profilaktička primjena kisika kroz nosni kateter brzinom od najmanje 4 l/min.

Kada dođe do zatajenja disanja, glavni ciljevi liječenja su:

1. osiguranje prohodnosti dišnih putova;

2. sprječavanje aspiracije želučanog sadržaja;

3. oslobađanje dišnog trakta od sputuma;

4. ventilacija pluća;

5. obnova oksigenacije tkiva.

Razvijena hipoksemija može biti uzrokovana:

1. hipoventilacija (obično u kombinaciji s hiperkapnijom);

2. nesklad između ventilacije pluća i njihove perfuzije (nestaje udisanjem čistog kisika);

3. Intrapulmonalna krvna premosnica (zaštićena udisanjem čistog kisika) uzrokovana sindromom respiratornog distresa kod odraslih (PaO2 ‹ 60–70 mm Hg FiO2 > 50%, bilateralni plućni infiltrati, normalan tlak punjenja ventrikula), plućni edem, teška upala pluća;

4. kršenje difuzije plinova kroz alveolo-kapilarnu membranu (nestaje pri disanju čistog kisika).

Ventilacija pluća nakon intubacije traheje provodi se u posebno odabranim režimima koji stvaraju uvjete za optimalnu izmjenu plinova i ne remete središnju hemodinamiku.

Nadopunjavanje BCC deficita

Prije svega, s akutnim gubitkom krvi, pacijent treba stvoriti poboljšani Trendelburgov položaj kako bi se povećao venski povrat. Infuzija se provodi istovremeno u 2-3 periferne ili 1-2 središnje vene. Brzina nadoknade gubitka krvi određena je vrijednošću krvnog tlaka. U pravilu, u početku se infuzija provodi mlazom ili brzim kapanjem (do 250-300 ml / min). Nakon stabilizacije krvnog tlaka na sigurnoj razini, infuzija se provodi kapanjem. Infuzijska terapija počinje uvođenjem kristaloida. A u posljednjem desetljeću ponovno se razmatra mogućnost primjene hipertoničnih otopina NaCl.

Hipertonične otopine natrijevog klorida (2,5-7,5%), zbog visokog osmotskog gradijenta, omogućuju brzu mobilizaciju tekućine iz intersticija u krvotok. Međutim, njihovo kratko trajanje djelovanja (1-2 sata) i relativno mali volumeni injekcija (ne više od 4 ml / kg tjelesne težine) određuju njihovu dominantnu upotrebu u prehospitalnoj fazi liječenja akutnog gubitka krvi. Koloidne otopine antišoknog djelovanja dijele se na prirodne (albumin, plazma) i umjetne (dekstrani, hidroksietil škrobovi). Albumin i frakcija proteina plazme učinkovito povećavaju volumen intravaskularne tekućine, jer. imaju visok onkotski tlak. Međutim, oni lako prodiru kroz stijenke plućnih kapilara i bazalne membrane glomerula bubrega u izvanstanični prostor, što može dovesti do edema intersticijalnog tkiva pluća (sindrom respiratornog distresa kod odraslih) ili bubrega (akutno zatajenje bubrega). ). Volumen difuzije dekstrana je ograničen, jer uzrokuju oštećenje epitela bubrežnih tubula ("dekstranski bubreg"), negativno utječu na sustav koagulacije krvi i imunokomponentne stanice. Stoga su danas "lijekovi prvog izbora" otopine hidroksietil škroba. Hidroksietil škrob je prirodni polisaharid dobiven iz škroba amilopektina i sastoji se od polariziranih ostataka glukoze velike molekularne težine. Sirovina za proizvodnju HES-a je škrob iz gomolja krumpira i tapioke, žitarica raznih sorti kukuruza, pšenice i riže.

HES iz krumpira i kukuruza, uz linearne lance amilaze, sadrži i frakciju razgranatog amilopektina. Hidroksilacija škroba sprječava njegovo brzo enzimsko cijepanje, povećava sposobnost zadržavanja vode i povećava koloidno-osmotski tlak. U transfuzijskoj terapiji koriste se 3%, 6% i 10% otopine HES-a. Uvođenje otopina HES-a uzrokuje izovolemijski (do 100% kod 6% otopine) ili čak inicijalno hipervolemijski (do 145% injektiranog volumena 10% otopine lijeka) volumno nadoknađujući učinak, koji traje najmanje 4 sati.

Osim toga, otopine HES-a imaju sljedeća svojstva koja nisu dostupna u drugim koloidnim preparatima koji supstituiraju plazmu:

1. spriječiti razvoj sindroma povećane propusnosti kapilara zatvaranjem pora u njihovim stijenkama;

2. modulirati djelovanje cirkulirajućih adhezivnih molekula ili upalnih medijatora, koji cirkulirajući u krvi tijekom kritičnih stanja povećavaju sekundarno oštećenje tkiva vezanjem na neutrofile ili endoteliocite;

3. ne utječu na ekspresiju površinskih krvnih antigena, tj. ne ometaju imunološke odgovore;

4. ne uzrokuju aktivaciju sustava komplementa (sastoji se od 9 serumskih proteina C1 - C9), povezanih s generaliziranim upalnim procesima koji remete funkcije mnogih unutarnjih organa.

Valja napomenuti da su posljednjih godina provedena odvojena randomizirana ispitivanja visoke razine dokaza (A, B) koja ukazuju na sposobnost škroba da uzrokuje disfunkciju bubrega i daju prednost albuminu, pa čak i želatinskim pripravcima.

U isto vrijeme, od kraja 70-ih godina XX. stoljeća počeli su se aktivno proučavati perfluorougljikovi spojevi (PFOS), koji čine osnovu nove generacije plazma ekspandera s funkcijom prijenosa O2, od kojih je jedan perftoran. . Primjenom potonjeg u akutnom gubitku krvi moguće je utjecati na rezerve tri razine izmjene O2, a istovremena primjena terapije kisikom omogućuje povećanje rezervi ventilacije.

Tablica 6. Udio upotrebe perftorana ovisno o razini nadomjestka krvi

Stopa zamjene krvi	Količina izgubljene krvi	Ukupni volumen transfuzije (% volumena izgubljene krvi)	Doza perftorana
ja	do 10	200–300	nije prikazano
II	11–20	200	2–4 ml/kg tjelesne težine
III	21–40	180	4–7 ml/kg tjelesne težine
IV	41–70	170	7–10 ml/kg tjelesne težine
V	71–100	150	10–15 ml/kg tjelesne težine

Klinički, stupanj smanjenja hipovolemije odražava sljedeće znakove:

1. povišeni krvni tlak;

2. smanjenje broja otkucaja srca;

3. zagrijavanje i ružičastost kože; - povećanje pulsnog tlaka; - diureza preko 0,5 ml/kg/h.

Dakle, sumirajući gore navedeno, naglašavamo da su indikacije za transfuziju krvi: - gubitak krvi veći od 20% od potrebnog BCC, - anemija, u kojoj je sadržaj hemoglobina manji od 75 g / l, a hematokritni broj manji je od 0,25.

Liječenje disfunkcije organa i prevencija zatajenja više organa

Jedan od najvažnijih zadataka je liječenje zatajenja srca. Ako je žrtva bila zdrava prije nesreće, onda kako bi se normalizirala srčana aktivnost, obično brzo i učinkovito nadoknađuje nedostatak BCC-a. Ako žrtva ima povijest kroničnih bolesti srca ili krvnih žila, tada hipovolemija i hipoksija pogoršavaju tijek osnovne bolesti, stoga se provodi poseban tretman. Prije svega potrebno je postići povećanje predopterećenja, što se postiže povećanjem BCC, a zatim povećati kontraktilnost miokarda. Najčešće se ne propisuju vazoaktivni i inotropni lijekovi, ali ako hipotenzija postane postojana, nije podložna infuzijskoj terapiji, tada se ti lijekovi mogu koristiti. Štoviše, njihova je primjena moguća tek nakon pune naknade BCC-a. Od vazoaktivnih sredstava lijek prve linije za održavanje rada srca i bubrega je dopamin, od kojeg se 400 mg razrijedi u 250 ml izotonične otopine.

Brzina infuzije odabire se ovisno o željenom učinku:

1. 2-5 µg/kg/min ("bubrežna" doza) širi mezenterične i bubrežne žile bez povećanja otkucaja srca ili krvnog tlaka;

2. 5-10 mcg/kg/min daje izražen ionotropni učinak, blagu vazodilataciju zbog stimulacije β2-adrenergičkih receptora ili umjerenu tahikardiju;

3. 10–20 mcg/kg/min dovodi do daljnjeg povećanja ionotropnog učinka, teške tahikardije.

Više od 20 mcg / kg / min - oštra tahikardija s prijetnjom tahiaritmije, sužavanje vena i arterija zbog stimulacije a1_ adrenoreceptora i pogoršanja perfuzije tkiva. Zbog arterijske hipotenzije i šoka u pravilu se razvija akutno zatajenje bubrega (ARF). Kako bi se spriječio razvoj oligurijskog oblika akutnog zatajenja bubrega, potrebno je kontrolirati diurezu po satu (normalno u odraslih je 0,51 ml / kg / h, u djece - više od 1 ml / kg / h).

Mjerenje koncentracije natrija i kreatina u urinu i plazmi (s akutnim zatajenjem bubrega, kreatin u plazmi prelazi 150 μmol / l, brzina glomerularne filtracije je ispod 30 ml / min).

Infuzija dopamina u "renalnoj" dozi. Trenutačno u literaturi ne postoje randomizirana multicentrična ispitivanja koja pokazuju učinkovitost primjene "bubrežnih doza" simpatomimetika.

Poticanje diureze na pozadini obnove BCC (CVD više od 30-40 cm vodenog stupca) i zadovoljavajućeg minutnog volumena (furosemid, IV u početnoj dozi od 40 mg s povećanjem ako je potrebno za 5-6 puta).

Normalizaciju hemodinamike i kompenzaciju volumena cirkulirajuće krvi (BCV) potrebno je provesti pod kontrolom DZLK (plućni kapilarni klinasti tlak), CO (minutni volumen srca) i OPSS. U šoku se prva dva pokazatelja progresivno smanjuju, a posljednji raste. Metode određivanja ovih kriterija i njihove norme dobro su opisane u literaturi, ali se, nažalost, rutinski koriste u klinikama u inozemstvu, a rijetko kod nas.

Šok je obično praćen teškom metaboličkom acidozom. Pod njegovim utjecajem smanjuje se kontraktilnost miokarda, smanjuje se minutni volumen srca, što pridonosi daljnjem smanjenju krvnog tlaka. Smanjene su reakcije srca i perifernih žila na endo- i egzogene kateholamine. Udisanje O2, mehanička ventilacija, infuzijska terapija obnavljaju fiziološke kompenzacijske mehanizme i u većini slučajeva uklanjaju acidozu. Natrijev bikarbonat se primjenjuje kod teške metaboličke acidoze (pH venske krvi ispod 7,25), izračunavši ga prema općeprihvaćenoj formuli, nakon određivanja pokazatelja acidobazne ravnoteže.

Bolus se može dati odmah od 44-88 mEq (50-100 mL 7,5% HCO3), a ostatak tijekom sljedećih 4-36 sati. Treba imati na umu da prekomjerna primjena natrijevog bikarbonata stvara preduvjete za razvoj metaboličke alkaloze, hipokalijemije i aritmija. Moguće je naglo povećanje osmolarnosti plazme, sve do razvoja hiperosmolarne kome. U šoku, popraćenom kritičnim pogoršanjem hemodinamike, neophodna je stabilizacija metaboličkih procesa u stanici. Liječenje i prevencija DIC-a, kao i rana prevencija infekcija, provodi se prema općeprihvaćenim shemama.

Opravdan je, s našeg stajališta, patofiziološki pristup rješavanju problema indikacija za transfuziju krvi, koji se temelji na procjeni transporta i potrošnje kisika. Prijenos kisika je derivat minutnog volumena srca i kapaciteta krvi za kisik. Potrošnja kisika ovisi o isporuci i sposobnosti tkiva da uzima kisik iz krvi.

Pri nadopunjavanju hipovolemije koloidnim i kristaloidnim otopinama smanjuje se broj eritrocita i smanjuje kisikov kapacitet krvi. Zbog aktivacije simpatičkog živčanog sustava kompenzacijski raste minutni volumen srca (ponekad prelazi normalne vrijednosti za 1,5-2 puta), mikrocirkulacija se "otvara" i smanjuje afinitet hemoglobina za kisik, tkiva uzimaju relativno više kisika iz krvi. (povećava se koeficijent ekstrakcije kisika). To vam omogućuje održavanje normalne potrošnje kisika s niskim kapacitetom kisika u krvi.

U zdravih osoba normovolemička hemodilucija s razinom hemoglobina od 30 g/l i hematokritom od 17%, iako je praćena smanjenjem transporta kisika, ne smanjuje potrošnju kisika u tkivima, ne povećava se razina laktata u krvi, što potvrđuje dostatna opskrba tijela kisikom i održavanje metaboličkih procesa na dovoljnoj razini. U akutnoj izovolemičkoj anemiji do hemoglobina (50 g / l), u bolesnika u mirovanju, hipoksija tkiva se ne opaža prije operacije. Potrošnja kisika se ne smanjuje, čak se malo povećava, razina laktata u krvi se ne povećava. Kod normovolemije potrošnja kisika ne trpi pri razini isporuke od 330 ml/min/m2, pri nižoj isporuci postoji ovisnost potrošnje o isporuci kisika, što odgovara približno razini hemoglobina od 45 g/l s normalnim minutnim volumenom srca.

Povećanje kisikovog kapaciteta krvi transfuzijom konzervirane krvi i njezinih sastojaka ima svoje negativne strane. Prvo, povećanje hematokrita dovodi do povećanja viskoznosti krvi i pogoršanja mikrocirkulacije, što stvara dodatno opterećenje miokarda. Drugo, nizak sadržaj 2,3-DPG u eritrocitima krvi davatelja popraćen je povećanjem afiniteta kisika za hemoglobin, pomakom krivulje disocijacije oksihemoglobina ulijevo i, kao rezultat toga, pogoršanjem oksigenacija tkiva. Treće, transfuzirana krv uvijek sadrži mikrougruške, koji mogu "začepiti" kapilare pluća i dramatično povećati plućni shunt, smanjujući oksigenaciju krvi. Osim toga, transfuzirani eritrociti počinju u potpunosti sudjelovati u transportu kisika tek 12-24 sata nakon transfuzije krvi.

Naša analiza literature pokazala je da izbor sredstava za korekciju gubitka krvi i posthemoragijske anemije nije riješeno pitanje. To je uglavnom zbog nedostatka informativnih kriterija za procjenu optimalnosti pojedinih metoda kompenzacije transporta i potrošnje kisika. Trenutačni trend smanjenja transfuzije krvi posljedica je, prije svega, mogućnosti komplikacija povezanih s transfuzijom krvi, ograničenja darivanja, odbijanja pacijenata od transfuzije krvi iz bilo kojeg razloga. Istodobno se povećava broj kritičnih stanja povezanih s gubitkom krvi različitog podrijetla. Ova činjenica diktira potrebu daljnjeg razvoja metoda i sredstava supstitucijske terapije.

Integralni pokazatelj koji omogućuje objektivnu procjenu adekvatnosti oksigenacije tkiva je zasićenost hemoglobina kisikom u miješanoj venskoj krvi (SvO2). Smanjenje ovog pokazatelja na manje od 60% u kratkom vremenskom razdoblju dovodi do pojave metaboličkih znakova duga tkiva kisikom (mliječna acidoza, itd.). Stoga povećanje sadržaja laktata u krvi može biti biokemijski marker stupnja aktivacije anaerobnog metabolizma i karakterizirati učinkovitost terapije.

Što je gubitak krvi najbolje je poznato u kirurgiji i opstetriciji, jer se oni najčešće susreću sa sličnim problemom, što je komplicirano činjenicom da nije postojala jedinstvena taktika u liječenju ovih stanja. Svaki pacijent treba individualni odabir optimalne kombinacije terapijskih sredstava, jer se transfuzijska terapija temelji na transfuziji komponenata krvi davatelja koji su kompatibilni s krvlju bolesnika. Ponekad može biti vrlo teško vratiti homeostazu, budući da tijelo reagira na akutni gubitak krvi kršenjem reoloških svojstava krvi, hipoksijom i koagulopatijom. Ovi poremećaji mogu dovesti do nekontroliranih reakcija koje prijete smrću.

Krvarenje akutno i kronično

Količina krvi u odrasloj osobi iznosi približno 7% njegove težine, u novorođenčadi i dojenčadi ta je brojka dvostruko veća (14-15%). Također se značajno povećava (u prosjeku za 30-35%) tijekom trudnoće. Otprilike 80-82% sudjeluje u cirkulaciji krvi i tzv volumen cirkulirajuće krvi(OTsK), a 18-20% je u rezervi u depozitnim tijelima. Volumen cirkulirajuće krvi osjetno je veći kod osoba s razvijenom muskulaturom i neopterećenih viškom kilograma. U potpunosti, čudno, ovaj se pokazatelj smanjuje, pa se ovisnost BCC-a o težini može smatrati uvjetnom. BCC se također smanjuje s godinama (nakon 60 godina) za 1-2% godišnje, tijekom menstruacije kod žena i, naravno, tijekom poroda, ali te se promjene smatraju fiziološkim i, općenito, ne utječu na opće stanje osobe . Drugo je pitanje ako se volumen cirkulirajuće krvi smanjuje kao posljedica patoloških procesa:

• Akutni gubitak krvi uzrokovan traumatskim utjecajem i oštećenjem posude velikog promjera (ili nekoliko s manjim lumenom);
• Akutno gastrointestinalno krvarenje povezano s ljudskim bolestima ulcerativne etiologije i kao njihova komplikacija;
• Gubitak krvi tijekom operacija (čak i planiranih), kao rezultat pogreške kirurga;
• Krvarenje tijekom poroda, koje rezultira velikim gubitkom krvi, jedna je od najtežih komplikacija u opstetriciji koja dovodi do smrti majke;
• Ginekološko krvarenje (ruptura maternice, ektopična trudnoća itd.).

Gubitak krvi iz tijela može se podijeliti u dvije vrste: akutan i kronični, a kronični bolje podnose pacijenti i ne nosi takvu opasnost za ljudski život.

Kronično (skriven) gubitak krvi obično je uzrokovan upornim, ali manjim krvarenjem(tumori, hemoroidi), u kojima se kompenzacijski mehanizmi koji štite tijelo imaju vremena uključiti, što se ne događa s akutnim gubitkom krvi. Uz skriveni redoviti gubitak krvi, BCC u pravilu ne pati, ali broj krvnih stanica i razina hemoglobina značajno pada. To je zbog činjenice da nadopunjavanje volumena krvi nije tako teško, dovoljno je popiti određenu količinu tekućine, ali tijelo nema vremena za proizvodnju novih oblikovanih elemenata i sintetiziranje hemoglobina.

Fiziologija i ne tako

Gubitak krvi povezan s menstruacijom je fiziološki proces za ženu, nema negativan učinak na tijelo i ne utječe na njezino zdravlje, ako ne prelazi dopuštene vrijednosti. Prosječni gubitak krvi tijekom menstruacije kreće se od 50-80 ml, ali može doseći i do 100-110 ml, što se također smatra normom. Ako žena izgubi više krvi od ovoga, onda o tome treba razmisliti, jer se mjesečni gubitak krvi od otprilike 150 ml smatra obilnim i na ovaj ili onaj način dovodi do i općenito može biti znak mnogih ginekoloških bolesti.

Porođaj je prirodan proces i svakako će doći do fiziološkog gubitka krvi, gdje se vrijednosti od oko 400 ml smatraju prihvatljivim. No, u opstetriciji se svašta događa, a treba reći da je opstetričko krvarenje prilično složeno i vrlo brzo može postati nekontrolirano.

U ovoj se fazi svi klasični znakovi hemoragičnog šoka jasno i jasno očituju:

• Hladni ekstremiteti;
• Bljedoća kože;
• akrocijanoza;
• dispneja;
• Prigušeni srčani tonovi (nedovoljno dijastoličko punjenje srčanih komora i pogoršanje kontraktilne funkcije miokarda);
• Razvoj akutnog zatajenja bubrega;
• acidoza.

Teško je razlikovati dekompenzirani hemoragijski šok od ireverzibilnog jer su vrlo slični. Ireverzibilnost je pitanje vremena, a ako dekompenzacija, unatoč liječenju, traje dulje od pola dana, tada je prognoza vrlo nepovoljna. Progresivno zatajenje organa, kada je oštećena funkcija glavnih organa (jetre, srca, bubrega, pluća), dovodi do nepovratnosti šoka.

Što je infuzijska terapija?

Infuzijska terapija ne znači nadoknadu izgubljene krvi krvlju darivatelja. Slogan "kap za kap", koji predviđa potpunu zamjenu, a ponekad i osvetu, odavno je otišao u zaborav. - ozbiljna operacija koja uključuje transplantaciju stranog tkiva, koje tijelo pacijenta možda neće prihvatiti. S transfuzijskim reakcijama i komplikacijama još se teže nositi nego s akutnim gubitkom krvi, pa se puna krv ne transfuzira. U suvremenoj transfuziologiji pitanje infuzijske terapije rješava se drugačije: transfuziraju se sastojci krvi, uglavnom svježe smrznuta plazma i njezini pripravci (albumin). Ostatak liječenja nadopunjuje se dodatkom koloidnih plazmonadomjestaka i kristaloida.

Zadatak infuzijske terapije kod akutnog gubitka krvi:

1. Vraćanje normalnog volumena cirkulirajuće krvi;
2. Nadopunjavanje broja crvenih krvnih stanica, budući da nose kisik;
3. Održavanje razine faktora zgrušavanja, budući da je sustav hemostaze već odgovorio na akutni gubitak krvi.

Nema smisla da se zadržavamo na tome kakva bi trebala biti taktika liječnika, jer za to morate imati određena znanja i kvalifikacije. No, zaključno, također bih želio napomenuti da infuzijska terapija predviđa različite načine njezine provedbe. Punkcijska kateterizacija zahtijeva posebnu brigu za pacijenta, stoga morate biti vrlo pažljivi na najmanje pritužbe pacijenta, jer se i ovdje mogu pojaviti komplikacije.

Akutno krvarenje. Što učiniti?

Prvu pomoć u slučaju krvarenja uzrokovanog ozljedama u pravilu pružaju osobe koje se u tom trenutku nalaze u blizini. Ponekad su samo prolaznici. A ponekad to čovjek mora učiniti sam ako ga je nevolja uhvatila daleko od kuće: na primjer, u ribolovu ili lovu. Prva stvar koju treba učiniti - pokušajte s raspoloživim improviziranim sredstvima ili pritiskom na posudu prstom. Međutim, kada koristite podvezu, treba imati na umu da se ne smije primjenjivati ​​dulje od 2 sata, pa se ispod njega stavlja bilješka koja označava vrijeme primjene.

Osim zaustavljanja krvarenja, prva pomoć sastoji se iu provođenju transportne imobilizacije ako dođe do prijeloma, te osiguravanju da pacijent što prije padne u ruke stručnjaka, odnosno potrebno je pozvati liječničku ekipu i pričekati njezin dolazak.

Hitnu pomoć pružaju medicinski stručnjaci, a sastoji se od:

• Zaustavite krvarenje;
• Procijeniti stupanj hemoragičnog šoka, ako ga ima;
• Nadoknaditi volumen cirkulirajuće krvi infuzijom krvnih nadomjestaka i koloidnih otopina;
• Provesti reanimaciju u slučaju zastoja srca i disanja;
• Prevesti pacijenta u bolnicu.

Što pacijent brže stigne u bolnicu, to ima više šanse za život, iako je akutni gubitak krvi teško liječiti iu bolničkim uvjetima, jer ne ostavlja vremena za razmišljanje, već zahtijeva brzo i jasno djelovanje. I, nažalost, nikada ne upozorava na njegov dolazak.

Video: akutni masivni gubitak krvi - predavanje A.I. Vorobjova