Autonomna inervacija oka (oštećenje Yakubovich jezgri - Bernard-Hornerov sindrom). Autonomna inervacija oka
Razmotrit ćemo autonomni sustavi utoliko sudjeluju u građi organa vida.
Dok staro ostaje donekle na snazi pogled, prema kojoj dva sustava u tijelu – simpatički i parasimpatički – imaju suprotne uloge. Simpatički sustav je alarmni sustav. Pod utjecajem straha i bijesa aktivira se i daje tijelu sposobnost da se nosi s hitnim situacijama; u ovom slučaju, metabolizam je postavljen na povećanu potrošnju, na disimilaciju. Nasuprot tome, parasimpatički sustav je postavljen na stanje mirovanja, ekonomične potrošnje u metaboličkom procesu, asimilacije.
Na središnji neuron prenosi ekscitaciju dalje na brojne periferne neurone. Štoviše, jača stimulacija se izaziva preko nn. splanchnici oslobađanje adrenalina iz nadbubrežnih žlijezda. Na oba ova načina provode se takozvane masovne reakcije. U parasimpatičkom sustavu, nasuprot tome, krugovi neurona koriste se u redovima; zbog toga su odgovori na krajnjim organima ograničeniji i točnije tempirani (na primjer, odgovor zjenice).
Osim toga, oboje sustava međusobno se razlikuju po svojim posrednicima. Za simpatički sustav neurohumoralni transmiter ekscitacije do perifernog krajnjeg organa je adrenalin, za parasimpatički sustav to je acetilkolin. Ovo pravilo, međutim, još uvijek ne vrijedi u svim slučajevima. Tako, na primjer, kada su "simpatička" vlakna koja završavaju na pilomotorima i znojnim žlijezdama pobuđena, oslobađa se acetilkolin i prijenos pobuđenja iz preganglijskog u postganglionski neuron kroz simpatički sustav, kao u parasimpatičkom sustavu, također se prenosi van kroz acetilkolin.
Proučavanje aferentnih putova unutar autonomnih sustava tek počinje i novi fundamentalni podaci u tom smislu vjerojatno će se dobiti u nadolazećim godinama. U okviru ovog članka prvenstveno se bavimo eferentnim vodičima. Od aferentnih putova kojima se pobuđuje autonomni sustav kasnije ćemo se upoznati sa somatskim neuronima.
Oštećenje u području A uzrokovalo bi ptozu, u području B - ptozu i miozu, u području C - enoftalmus i u području D - sve komponente Hernerovog sindroma (prema Walshu)U području oči Simpatički sustav inervira sljedeće organe: m. dilatator pupillae, glatki mišić koji podiže kapak m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landschgrem - Landstrom) - obično osoba ima rudimentarno razvijen mišić koji se proteže preko fissure orbitalis inferior, suzne žlijezde (koje također imaju parasimpatičku inervaciju), krvne žile i žlijezde znojnice lica koža. Treba spomenuti da je m. sphincter pupillae, osim parasimpatičke, ima i simpatičku inervaciju; kao odgovor na simpatičku stimulaciju, on se trenutno opušta. Isto vrijedi i za cilijarni mišić.
Posljednji put izloženiČak sumnjam u prisutnost dilatatora u zeca. Širenje zjenice koje se javlja kao odgovor na simpatičku stimulaciju objašnjava se aktivnom kontrakcijom krvnih žila u stromi šarenice i inhibicijom kontrakcije sfinktera. Bilo bi, međutim, preuranjeno prenijeti te stavove na ljude.
Sve ide na gore navedeno krajnji organi postganglijski neuriti potječu iz ganglion cervicale superius. Oni prate carotis externa (žlijezde znojnice) i carotis interna; iz potonjeg po drugi put ulaze u lubanjsku šupljinu, tako da i ovdje kao simpatički pleksusi isprepliću razne druge strukture (a. ophthalmica, ramus ophthalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).
Ganglion cervicale superius je posljednji član dugog lanca ganglija, koji se u obliku graničnog debla proteže s obje strane od vrata do križne kosti duž kralježnice. Neuriti koji se protežu od ganglija graničnog debla prema periferiji nazivaju se "postganglionskim"; bez mesa su (rami communicantes grisei). Preganglionski neuriti, koji osiguravaju prijenos uzbude iz središnjeg živčanog sustava do graničnog debla, potječu iz stanica smještenih u bočnim rogovima leđne moždine. Zajedno, ove stanice čine columna intermediolateralis; prostiru se približno od prvog torakalnog do drugog lumbalnog segmenta leđne moždine. Prema tome, samo iz ovih segmenata (s prednjim korijenima) polaze preganglijska vlakna (torakolumbalni autonomni sustav); Ova vlakna su kašasta (rami communicantes albi).
Preganglijska vlakna, opskrbljujući ganglion cervicale napuštaju leđnu moždinu s korijenima C8, Th1 i Th2. Kada su odgovarajući segmenti leđne moždine (gornja granica C6, donja granica Th4) nadraženi, dolazi do širenja zjenice. U tom smislu, gornji kraj columna intermediolateralis naziva se centrum ciliospinale (Bubge).
O višim suosjećajnim " središta“Postoje samo manje-više utemeljene pretpostavke. Iz nucleus paraventricularis hipotalamusa, koji degenerira nakon razaranja gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija (ali i nakon razaranja vagalne jezgre), čini se da impulsi idu do dubljih simpatičkih prijenosnih stanica. U srednjem mozgu u blizini jezgre okulomotornog živca iu produljenoj moždini u blizini jezgre hipoglosalnog živca također se sugerira prisutnost simpatičkih centara. Najistinitija pretpostavka je da se simpatička ekscitacija iz hipotalamusa prenosi preko lanca kratkih neurona u substantia nigra do centra ciliospinale (Budge).
Nakon već rečenog o kortikolizaciji funkcija moždanog debla, čini se samorazumljivim da moždana kora također utječe na autonomni sustav (vazomotorni, pilomotorni, gastrointestinalni trakt). Električna stimulacija drugog frontalnog girusa (područje 8, po Brodmannu) uzrokuje obostrano širenje zjenica i palpebralnih fisura, što upućuje na prisutnost neukriženih i ukriženih kortikofugalnih vlakana. Niže od hipotalamusa, kroz cijeli simpatički sustav, čini se da više nema razmjene vlakana između desne i lijeve polovice tijela.
Oštećenje Yakubovicheve jezgre ili vlakana koja izlaze iz njih dovodi do paralize sfinktera zjenice, dok se zjenica širi zbog prevlasti simpatičkih utjecaja (midrijaza). Oštećenje jezgre Perlea ili vlakana koja izlaze iz nje dovodi do poremećaja akomodacije.
Oštećenje ciliospinalnog centra ili vlakana koja iz njega izlaze dovodi do suženja zjenice (mioza) zbog prevlasti parasimpatičkih utjecaja, do uvlačenja očne jabučice (enoftalmus) i blagog spuštanja gornjeg kapka.
Ovaj trijas simptoma- mioza, enoftalmus i suženje palpebralne fisure - naziva se Bernard-Hornerov sindrom. S ovim sindromom ponekad se opaža i depigmentacija šarenice.
Bernard-Hornerov sindrom najčešće je uzrokovan oštećenjem bočnih rogova leđne moždine na razini C 8 - D 1 ili gornjih cervikalnih dijelova graničnog simpatičkog debla, rjeđe kršenjem središnjih utjecaja na cilio- spinalni centar (hipotalamus, moždano deblo). Iritacija ovih dijelova može uzrokovati egzoftalmus i midrijazu.
Za procjenu autonomne inervacije oka određuju se reakcije zjenice. Ispituju se izravne i popratne reakcije zjenica na svjetlo, kao i reakcije zjenica na konvergenciju i akomodaciju. Pri identificiranju egzoftalmusa ili enoftalmusa treba uzeti u obzir stanje endokrinog sustava i obiteljske karakteristike strukture lica.
“Dječja neurologija”, O. Badalyan
Parasimpatički sustav Inervira sfinkter zjenice, cilijarni mišić i suznu žlijezdu u području oko.
A) Sfinkter zjenice I cilijarni mišić Periferna "postganglijska" vlakna (siva, mekana) koja idu do oba glatka mišića proizlaze iz gangliona ciliare. Izvorište pregangliopairnih (bijelih, mekih) vlakana su ograničene vegetativne jezgre u srednjem mozgu u neposrednoj blizini magnocelularnih jezgri okulomotornog živca.
Ovi su " male ćelije» lateralna jezgra Edinger-Westphala za homolateralnu zjenicu i medijalna jezgra Perlia za akomodaciju (i popratnu konstrikciju zjenice u oba oka?). Ova vlakna napuštaju moždano deblo zajedno s okulomotornim živcem (III), idu dalje u njegovu trupu i granom do m. obliquus unutrašnjost do cilijarnog ganglija. Nakon uklanjanja cilijarnog ganglija može ostati reakcija zjenice na konvergenciju, au izoliranim slučajevima i reakcija na svjetlost.
Tako, neka parasimpatička vlakna kao da zaobilazi cilijarni ganglion. Nakon uklanjanja cilijarnog ganglija opisana je i atrofija šarenice.
b) Suzna žlijezda. Postganglijska vlakna izlaze iz ganglion spbenopalatinum. Kroz n.zygomaticus dopiru do ramus lacrimalis n.trigemini i zajedno s njim idu do žlijezde. Preganglijska vlakna polaze od nucleus salivatorius superior u meduli oblongati; Preganglijska vlakna za sublingvalnu i submandibularnu žlijezdu slinovnicu potječu iz iste jezgre. U početku idu zajedno u n. intermedins, zatim se vlakna za suznu žlijezdu granaju kao dio n. petrosus superficial major idu u ganglion.
Iz gore navedenog jasno je da su, za razliku od simpatičkih, smješteni blizu krajnjih perifernih organa, a ponekad čak i unutar potonjih. Oni u području glave također uključuju ganglion submaxillarc (za sublingvalnu i submandibularnu suznu žlijezdu) i ganglion oticum (za parotidnu žlijezdu). Također treba napomenuti da preganglijska parasimpatička vlakna izlaze samo iz moždanog debla (kraniobulbarni autonomni sustav) i sakralne leđne moždine, dok simpatička vlakna izlaze iz sternolumbalnih segmenata.
Naše znanje o suprasegmentalnim parasimpatičkim centrima još nesavršeniji nego o simpatičkim centrima. Vjeruje se da je to nucleus supraopticus u hipotalamusu, koji ima veze s hipofiznim lijevkom. Cerebralni korteks također kontrolira parasimpatičke funkcije (srce, gastrointestinalni trakt, mjehur itd.). Uz iritaciju frontalnog režnja, uz suženje zjenice, također je zabilježeno suzenje. Iritacija area peristriata (area 19, prema Brodmannu) uzrokovala je suženje zjenice.
Općenito, organizacija autonomnog sustava čini se još složenijom od organizacija somatskog sustava. Samo su obje terminalne veze jasno ocrtane u eferentnim krugovima neurona: preganglijska i postganglijska vlakna. U krajnjim organima, parasimpatička i simpatička vlakna su tako tijesno izmiješana da se histološki ne razlikuju jedna od druge.
1. Autonomna inervacija oka.
Oko je inervirano i parasimpatičkim i simpatičkim vlaknima. Prvi dolaze u sklopu okulomotornog živca iz njegove akcesorne jezgre, njihovi aksoni su prekinuti u ganglu. ciliare, postsinaptička vlakna od kojih izlaze m. sphincter pupillae. Kao rezultat impulsa koji prolaze ovim eferentnim putem dolazi do suženja zjenice. Ta su vlakna eferentni dio luka zjeničnog refleksa na svjetlost (vidi sliku 62). Kada su parasimpatički vodiči oštećeni (nuklearne stanice, preganglijska vlakna, cilijarni ganglij sa svojim postganglionskim vlaknima), zjenica postaje proširena zbog kontrakcije drugog glatkog mišića - dilatator pupillae, koji prima simpatičku inervaciju. Središnja stražnja jezgra okulomotornog živca inervira cilijarni mišić. Kada se ova inervacija poremeti, akomodacija se mijenja. Stanična tijela simpatičkih neurona nalaze se u bočnim rogovima leđne moždine. Aksoni ovih stanica (slika 83, a) kao dio prednjih korijena napuštaju spinalni kanal i, u obliku spojne grane, prodiru u prve torakalne i donje cervikalne čvorove simpatičkog debla (često su ti čvorovi kombinirani u čvor koji se naziva stelat). Vlakna, bez prekida, prolaze kroz njega i kroz srednji cervikalni ganglij i završavaju na stanicama gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija. Postganglijska (postsinaptička) vlakna pletu se oko stijenke unutarnje karotidne arterije, kroz koju ulaze u lubanjsku šupljinu, a zatim duž oftalmološke arterije-1 dopiru do orbite i završavaju u glatkim mišićima s radijalno raspoređenim vlaknima – m. dilatator pupillae, kada se skupi, zjenica se širi. Osim toga, simpatička vlakna su u kontaktu s mišićem koji širi palpebralnu fisuru (m. tarsalis superior) i s glatkim mišićima orbitalnog tkiva (tzv. Müllerovi očni mišići). Kada se impulsi koji putuju duž simpatičkih vlakana isključe na bilo kojoj razini od leđne moždine do očne jabučice, na njezinoj se strani pojavljuje trijas simptoma (Sl. 83.6): suženje zjenice (mioza) zbog paralize dilatatora; suženje palpebralne fisure (ptoza) kao posljedica oštećenja m. tarsalis; retrakcija očne jabučice (enoftalmus) zbog pareze glatkih mišićnih vlakana retrobulbarnog tkiva. Ovaj trijas simptoma naziva se Claude Bernard-Hornerov sindrom. Najčešće se javlja kod oštećenja bočnog roga leđne moždine (tumor, omekšavanje, krvarenje) u području segmenata stelatnog ili gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija, na primjer, kada je čvor blokiran s 0,25 - 0,5 % otopina novokaina (30-15 ml) , kada tumor komprimira vrh pluća itd. itd., ako je stijenka unutarnje karotidne ili oftalmološke arterije oštećena. Stanicama bočnih rogova leđne moždine (centrum ciliospinale) pristupaju vlakna iz moždane kore i hipogastrične regije. Ovi vodiči prolaze u bočnim dijelovima moždanog debla i cervikalnim segmentima leđne moždine. Stoga, s žarišnim oštećenjem jedne polovice moždanog debla, posebno posterolateralnih dijelova medule oblongate, zajedno s drugim simptomima, pojavljuje se trijada Claude Bernard-Horner (na primjer, s Wallenberg-Zakharchenko sindromom). Kod nadražaja simpatičkih vlakana usmjerenih prema očnoj jabučici dolazi do širenja zjenice, blagog proširenja palpebralne fisure, a moguć je i egzoftalmus (Pourfur du Petit sindrom). S Claude Bernard-Hornerovim sindromom ponekad se opaža depigmentacija irisa. Posljednjih godina pozornost je privukla stanje boje šarenice i mogućnost korištenja njezinih promjena za dijagnosticiranje bolesti unutarnjih organa, uključujući i glavu. Anatomska veza irisa s drugim organima i tkivima provodi se kroz sustav trigeminalnog živca koji prima impulse iz retikularne formacije moždanog debla. Informacije o stanju unutarnjih organa dopiru do retikularne formacije sustavom proprioceptivne i interoceptivne osjetljivosti u sklopu stražnjih funikula leđne moždine, a od oka vlaknima vidnog živca do talamusa. O putovima simpatičke inervacije koji imaju trofički učinak na šarenicu raspravljalo se gore. Sinaptičke veze ovih simpatičkih struktura s retikularnom formacijom i neuronima talamusa sasvim su moguće unutar moždanog debla i cervikotorakalnih segmenata leđne moždine. Pretpostavlja se da na irisu oka postoje određene projekcijske zone ljudskog tijela i organa. Mozak je prikazan u sektoru od 11 do 13 na brojčaniku sata (slika 84). Patološko značenje pridaje se promjenama u autonomnom prstenu (povlačenje i produljenje, njegova boja - pojava "šljakanja"), adaptivnom (nervoznom) prstenu (ovalni oblik, prekid luka), nedostatke u boji šarenice ( praznine, koje se procjenjuju prema mjestu, površini, dubini, obliku i boji). Distrofični znakovi šarenice otkrivaju se u obliku sunčevih zraka (pukotine tamne boje), distrofičnog ruba (tamni dimljeni rub duž periferije šarenice), limfne krunice (bijele, ružičaste i smeđe inkluzije), natrijev prsten (bijeli prsten različitih nijansi u onom dijelu bjeloočnice koji kao da prekriva rožnicu), ili natrijev lipidni prsten (kod ateroskleroze) itd.
Za procjenu autonomne inervacije oka određuju se reakcije zjenica na svjetlo (izravno i prijateljsko), kao i na konvergenciju i akomodaciju. Pri otkrivanju enoftalmusa ili egzoftalmusa treba uzeti u obzir stanje endokrinog sustava (prisutnost tireotoksikoze) i cerebralnih žila (prisutnost arteriovenske sinokarotidne aneurizme).
Argyle-Robertsonov sindrom (disocirana nepokretnost zjenice) - odsutnost izravnog i neizravnog svjetlosnog refleksa zjenice uz zadržavanje refleksa akomodacije i konvergencije. Reakcije zjenica na osjetilne i mentalne podražaje su odsutne ili smanjene. Mioza. Anizokorija ili deformacija zjenica. Patogmoničan za neurolues ili unutarnji hidrocefalus s ekspanzijom akvadukta.
S-m Eidi-tonična pupilarna reakcija, često jednostrana, arefleksija tetiva. Zjenica uključena u proces je malo proširena. Izravna i prijateljska reakcija na svjetlost je odsutna ili jedva primjetna. Pod utjecajem midrijatika zjenica se širi, a kolinergika sužava. Nema atrofije šarenice.
Parasimpatički živčani snopovi i vlakna prolaze zajedno s okulomotornim živcem i dolaze iz Yakubovich-Edinger-Westphal jezgre. Aksoni živčanih stanica iz tih jezgri, presinaptička vlakna, prekidaju se u cilijarnom gangliju koji se nalazi u orbiti. Od cilijarnog ganglija postsinaptička vlakna prolaze do mišića šarenice, zjenice konstriktora i cilijarnog mišića. Suženje zjenice nastaje kada se pod utjecajem svjetlosne stimulacije receptora mrežnice pojavi živčani impuls.
Dakle, ova skupina parasimpatičkih vlakana koja dolaze iz prednjeg dijela jezgre dio je luka pupilarnog refleksa na svjetlost.
Za različite poremećaje parasimpatičke inervacije oka, koji mogu zahvatiti različite zone puta, naime: stanične strukture Yakubovich-Edinger-Westphalove jezgre, preganglijska vlakna, cilijarni ganglij i njegova postganglijska vlakna. U tom slučaju, prolaz živčanog impulsa je poremećen ili zaustavljen. Kao posljedica takvih poremećaja dolazi do širenja zjenice zbog paralize sfinktera zjenice i poremećaja reakcije zjenice na svjetlost.
Cilijarni (cilijarni) mišić, koji se sastoji od glatkih mišićnih vlakana, dobiva inervaciju iz stražnjeg dijela jezgre Yakubovich-Edinger-Westphal. U različitim patološkim stanjima, inervacija ovog mišića je poremećena, što dovodi do slabljenja ili paralize akomodacije oka i poremećene ili odsutne konstrikcije zjenice tijekom konvergencije.
Simpatička inervacija
(modul direct4)
U bočnim rogovima vratnih kralježaka (C vIII) i prsnih kralježaka (T I) nalaze se stanice simpatičkih neurona leđne moždine. U sklopu prednjih korijenova aksoni ovih živčanih stanica izlaze iz spinalnog kanala, a potom živčana vlakna u obliku spojne grane prodiru u donje vratne i prve torakalne čvorove simpatičkog trupa. Često su ti čvorovi kombinirani u jedan veći čvor, koji se naziva "zvjezdasti". Živčana vlakna prolaze kroz zvjezdasti ganglij bez prekida.
Postganglijska simpatička vlakna obavijaju stijenku unutarnje karotidne arterije, s kojom prodiru u lubanjsku šupljinu. Zatim se odvajaju od karotidne arterije, dolaze do orbite i ulaze u nju s prvom granom trigeminalnog živca. Simpatička živčana vlakna završavaju glatkim mišićnim vlaknima šarenice, koja šire zjenicu. Kontrakcija ovog mišića uzrokuje širenje zjenice.
Simpatička živčana vlakna inerviraju i glatka mišićna vlakna m. tarsalis (Müllerov mišić). Kada se ovaj mišić kontrahira, dolazi do blagog proširenja palpebralne fisure. Simpatička živčana vlakna također inerviraju sloj snopova glatkih mišićnih vlakana u području inferiorne orbitalne fisure i nakupine glatkih mišićnih vlakana koja se nalaze oko očne jabučice.
U različitim patološkim stanjima, kada su impulsi koji putuju duž simpatičkih vlakana na bilo kojoj razini prekinuti - od leđne moždine do orbite i očne jabučice, na zahvaćenoj strani (desnoj i lijevoj) javlja se trijas simptoma, koji se naziva Bernard-Hornerov sindrom ( enoftalmus, suženje zjenice i blago spuštanje gornjeg kapka).
Za prepoznavanje patoloških stanja oka povezanih s autonomnom inervacijom potrebno je utvrditi reakcije zjenice na svjetlost (izravnu i prijateljsku), provjeriti stanje konvergencije i akomodacije, kao i prisutnost ili odsutnost enoftalmusa, te provesti farmakološke pretrage.
